Энциклопедия начинающего психолога

Помогая ребенку, делайте акцент не на симптомах, а на его разногласиях с родителями. Перед началом работы возьмите с родителей обещание не перебивать ребенка, не преследовать его за прямые высказывания в их адрес. В работе с семьей учитывайте следующие фазы:

1. Фаза концентрации на ребенке. Цель этой фазы – дать понять ребенку, что в вашем лице он имеет сильную поддержку и должен высказать свои проблемы. Во время первых встреч в беседе с родителями определите суть проблемы, заключите общее соглашение с семьей о содержании и характере последующих встреч, выявите суть отношений в семье, ее проблематику.

В начале каждой встречи выясняйте чувства ребенка и родителей, интересуйтесь изменениями в семье. Нередко мать говорит о ребенке безлично: он, она, сын или дочь. В такой семье все регламентировано, как на службе. Поищите компромиссы, на которые могли бы пойти родители, удовлетворяя те или иные просьбы ребенка. Желательно, чтобы уже ко второй встрече в семье произошли положительные сдвиги.

2. Фаза детско-родительских отношений. Ваша основная задача в этой фазе заключается в том, чтобы дать возможность высказаться детям и родителям. Поддерживайте каждого члена семьи, который не может высказать свои мысли и чувства – говорите от его лица. Удерживайте родителей на этой фазе до тех пор, пока не отреагированы негативные эмоции; поддерживайте баланс высказываний в ходе дискуссий и не давайте слишком рано интерпретаций всего услышанного.

Родители бывают уже достаточно напряжены и раздражены претензиями ребенка, объединяются в своих жалобах на него, стремлении взять реванш и высказывают ребенку собственные претензии. Постарайтесь придать им эмпатический характер. Результативность этого этапа зависит от того, насколько члены семьи раскрыли, отреагировали свои негативные переживания и при этом не оказались во власти собственной неуправляемой агрессии.

3. Переломной фазой, фундаментом семейной психотерапии является переход на родительские и супружеские отношения, прояснение которых приводит родителей к пониманию того, что нарушение поведения ребенка вызывается всем комплексом семейных взаимоотношений. Устанавливайте логические цепочки из слов и событий, обнаруживайте эмоциональные связи настоящего и прошлого, проводите аналогию с другими семьями и общими нормами. Если в семье несколько детей, то рассмотрите отношения между детьми.

Конечная фаза определяется наличием определенных признаков:

✶ симптомы, с которыми обратилась семья, постепенно исчезают;

✶ все чаще на встречах члены семьи оживлены и смеются;

✶ все чаще члены семьи обсуждают дома свои проблемы, в семье происходят приятные события;

✶ все члены семьи начинают признавать и понимать независимость друг друга;

✶ семья отмечает, что в ней все наладилось, и отпадает необходимость встреч.

Аутизм и задержка развития

Детский аутизм характеризуется врожденным нарушением социального поведения. Ребенок не откликается на свое имя, не смотрит в глаза, не хочет, чтобы его брали на руки. Он не боится посторонних, одиночества или реальной опасности, проявляя в то же время страх по отношению к безвредному предмету. Высказывания ребенка являются монологом и ограничены рамками собственного интереса к конкретному предмету. Он не просит о помощи, не пользуется мимикой и жестами, выражает лишь крайнюю степень аффекта криком или плачем, а позднее – хватает других за руку и направляет в нужное место, используя человека как инструмент. В ответ на малейшие изменения внешней обстановки и привычного порядка, на попытку вовлечь в какую-либо деятельность у ребенка может возникнуть дисфорическая реакция.

Определите факторы, запускающие проблемное поведение и предупреждающие сигналы. Оставайтесь спокойными, мягкими и терпеливыми. Дайте ребенку четкие инструкции на простом, понятном языке, – например, предложите глубже дышать. Обеспечьте ему пространство, отвлеките успокаивающей тихой деятельностью или предметом или уведите в менее стрессовое место. Как только ребенок успокоится, подскажите ему более приемлемую реакцию на будущее.

Родители аутичных детей редко говорят об их несостоятельности в бытовых вопросах, делая все за них и не обучая их навыкам опрятности самообслуживания. В развивающих играх с ребенком применяйте постоянное поощрение, но такое, которое хоть немного нравится ему: погладьте по спинке, дайте маленькую конфетку или кусочек печенья, покачайте или покружите на руках. Каждое поощрение сопровождайте краткой и эмоциональной оценкой: «Молодец!», «Умница!», «Замечательно получается!» и т. п.

Важнее не что вы сказали, а как, с каким эмоциональным зарядом. Ребенок должен воспринимать вас как источник приятных впечатлений, хотя бы физических. Постепенно вы и ваши слова станут той основой, на которой можно будет попытаться создать более сложные формы контакта и деятельности, прежде всего навыков самообслуживания.

Задержка психического развития (ЗПР) – это нарушение нормального темпа психического развития, в результате чего ребенок ведет себя в классе так же, как в обстановке игры в группе детского сада или в семье. По сравнению с одноклассниками такие дети отличаются особой замедленностью восприятия нового материала, несформированностью представлений и понятий, связанных с пространственными и количественными отношениями, трудностями установления логических связей и взаимозависимостей и т. п.

В отличие от умственной отсталости, при ЗПР трудности в овладении элементарной грамотой и счетом сочетаются с относительно хорошо развитой речью. Дети с ЗПР используют оказанную им в процессе работы помощь, усваивают принцип решения задания и переносят этот принцип на выполнение других сходных заданий.

При обследовании обратите внимание на состояние различных сторон психической деятельности ребенка: памяти, внимания, мышления, речи. Отметьте такие его личностные характеристики, как отношение к учению, другим видам деятельности, работоспособность, усидчивость, темп работы, умение преодолевать затруднения в решении поставленных задач, использовать разнообразные способы умственных и предметно-практических действий для выполнения заданий.

Психолого-педагогическая коррекция на протяжении всего ее срока должна быть систематической, комплексной, индивидуализированной. Предлагайте задания, максимально возбуждающие активность ребенка, требующие для их выполнения разнообразной деятельности и пробуждающие его любознательность.

Ребенок не может правильно понять большое задание целиком, поэтому давайте ему доступные инструкции по отдельным звеньям. Используйте наводящие вопросы, аналогии, наглядный материал. Ограничьте время занятия 15–20 минутами, так как затем наступает утомление и интерес к занятиям пропадает. Для закрепления успеха требуются многократные указания и упражнения. Чаще используйте поощрения, укрепляя веру ребенка в свои силы.

Используйте яркие предметы в разнообразных связях друг с другом (отношениях общности, последовательности, зависимости и др.). Формируйте пространственные представления, умение сравнивать и обобщать предметы и явления, анализировать слова и предложения различной структуры; осмысливать учебные и художественные тексты. Обучите ребенка приемам пользования алгоритмами действия по определенным правилам и образцам, приемам запоминания стихотворений, таблицы умножения. Развивайте навыки планирования ребенком собственной деятельности, контроля и словесного отчета.

Групповые занятия способствуют коррекции недостатков памяти, внимания, развитию мыслительной деятельности, закреплению в речи поставленных логопедом звуков, обогащению и систематизации словаря.

Возбудимые дети

Гиперактивное расстройство у младших школьников больше всего проявляется невнимательностью, неусидчивостью и неуправляемостью. В подростковом возрасте расстройство часто осложняется употреблением психоактивных веществ, соматизацией, асоциальным и суицидным поведением. К этому времени двигательная гиперактивность может пройти, но неуправляемость у многих сохраняется. Мальчики вспыльчивы, агрессивны, часто импульсивно совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам). При этом они не ищут приключений или острых ощущений. У девочек более выражена тревога, колебания настроения, нарушения мышления и речи. Последними компенсируются нарушения внимания.

Порекомендуйте родителям ребенка выкрасить комнату ребенка в спокойные тона, обставить ее простой и прочной мебелью. Следует поощрять игры и занятия, развивающие терпение и точные движения, ограничить число используемых одновременно игрушек, приучить ребенка убирать их на место. Необходимо избегать большого скопления людей и ограничивать число приходящих друзей. Желательно пребывание ребенка в небольшой школьной группе (с самообслуживанием в классе и продуманным рассаживанием детей), где ребенку будет оказано индивидуальное внимание.

Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используйте поведенческие техники. Для когнитивной коррекции сниженной самооценки, дезадаптивных социальных установок и улучшения импульсивного контроля разработайте индивидуальную программу постепенного приближения к сложным ситуациям межличностного взаимодействия, которую реализуйте в процессе ролевых игр с тренировкой внутреннего контролирую– щего диалога.

Групповую арт-терапию направьте на снижение повышенной возбудимости подростков, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост. Научите социально-приемлемым средствам снятия физического и эмоционального напряжения. Развивайте коммуникативную культуру подростков, обучая их невербальным контактам с партнером, прорабатывая различные эмоциональные состояния и расширяя репертуар эмоций и физических движений. Формируйте множественность, импровизационность поведенческих реакций, реконструируйте поведенческие стереотипы.

Количество участников не должно превышать 6 человек, предпочтительнее короткие и частые встречи. Опробование участниками группы не свойственных им поведенческих ролей проходит в несколько этапов и на уровнях разной модальности: движение (я как то или иное животное) – звучание (нахождение образа себя в звучании музыкальных инструментов) – рисование – рефлексия.

На первом этапе в программу занятий с целью снижения физического и эмоционального напряжения включите катарсические техники. Начинайте и заканчивайте встречи рисунками «Мое настроение». Для двигательной разрядки предложите ребятам выбрать и побыть в роли любого животного. Через несколько занятий предложите каждому выбрать животное, в повадках которого есть что-то близкое его характеру. Позже подростки выбирают и проживают роли животных, характеры которых противоположны их характерам. Затем ищут такого животного, в котором совмещались бы повадки первого и второго.

Используйте на каждой встрече прослушивание музыки. На первых встречах подбирайте спокойные, неконфликтные, медленные музыкальные произведения: органные прелюдии Баха, отрывки из фортепианного концерта Шопена, медленные части концертов Вивальди. Упражнение «Животные» проводите под музыку Сен-Санса из сюиты «Карнавал животных», финал которой звучит в быстром темпе и способствует бурному взаимодействию, раскрепощению и двигательному катарсису участников. Поскольку каждый отрывок сюиты носит вполне конкретное название («Черепаха», «Слон», «Антилопа» и т. д.), она используется затем при постановке танцев зверей, птиц, рыб. Когда подростки, исполняя роль того или иного животного, следуют характеру соответствующего музыкального отрывка, проживание ими не характерных для них поведенческих ролей существенно облегчается. Этот цикл упражнений завершите обсуждением, как перенести полученный опыт в жизнь.

На втором этапе в программу включите техники, поощряющие участие подростков в коллективных творческих актах. Особое внимание уделите техникам и упражнениям, направленным на трансформацию образа Я, реконструкцию поведенческих стереотипов, расширение репертуара эмоций и спектра физических движений. Здесь важны импровизация, множественность проявлений и предпочтений ребят. Используйте медитативную музыку, адресованную глубинным слоям психики. Отсутствие конкретных музыкальных образов позволяет привнести в прослушиваемое произведение собственное содержание. Полезны также упражнения, помогающие более глубокому знакомству подростков друг с другом: разговор при помощи музыкальных инструментов в трио, квартетах, оркестре. Упражнение «Оркестр» позволяет участникам группы выплеснуть через игру на инструментах негативные переживания, поделиться чувствами, накопившимися в результате проживания привычных групповых ролей. Необычный язык общения, метафоричность высказываний позволяют участникам облечь в слова те мысли о себе, о которых не принято говорить в компании подростков. Завершите терапию интеграцией личностных и групповых процессов и созданием ресурсной зоны. Последнее занятие посвятите устному рефлексивному самоанализу динамики изменений участников группы, обмену мнениями и впечатлениями от работы (Герасимова, Чернавцева, 2002).

Больные нередко являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. У отцов пациентов обнаруживаются признаки антисоциального расстройства личности и алкоголизм, у матерей нередко выявляются соматоформные расстройства. В семейной терапии сделайте акцент на тренировке ведения переговоров с больным и оптимизации системы поощрения и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения больных. Родителям не следует все позволять ребенку и освобождать его от ответственности. Разработайте вместе с ними предсказуемую для ребенка систему поощрений и наказаний с четким подкреплением желательного и торможением нежелательного поведения.

При затяжном течении и стойкой школьной дезадаптации необходима госпитализация. В стационаре проводят систематические лечебно-педагогические мероприятия, занятия лечебной физкультурой, игротерапию, музыкотерапию, трудотерапию. С помощью приемов когнитивной терапии улучшается организация внутренней речи, способность формулировать самоинструкции, замечать свои ошибки и исправлять их.

Тревожные дети

Фобическое расстройство детского возраста проявляется чаще всего как страх темноты, одиночества, замкнутого пространства. Реже наблюдается навязчивый страх высоты, крови, покойников, покраснения, зеркал. Ребенок засыпает только с матерью, не дает выключить свет и закрыть дверь. Нарастают заторможенность, неустойчивость настроения, повышенная обидчивость и капризность. Особенностями детских фобий являются: отчетливая связь с пережитым испугом; легкая обратимость при нормализации ситуации и быстрое появление при ее ухудшении, конкретный образный характер представлений и ощущений, выраженное нарушение настроения и общего благополучия.

Фобии у ребенка нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти с магическими действиями, защищающими от смерти (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья). В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды в поезде, особенно в метро, где больной нередко боится пользоваться эскалатором. При остановке поезда в туннеле метро может впервые развиться паническая атака.

Если у отца нет эмоционального, и в то же время спокойного, уверенного контакта с детьми, то мать чрезмерно тревожно опекает их. Постоянное нахождение рядом матери, предупреждающей каждый самостоятельный шаг ребенка, формирует у него выученную беспомощность. Нерешительные родители, постоянно сомневающиеся в правильности своих действий и непоследовательные в своих решениях и требованиях, заражают ребенка своей тревожной мнительностью и неуверенностью. Он не видит в них надежных защитников и остается со своим страхом один на один. Ребенок чувствует себя слабым и беззащитным перед окружающим миром, полным неизвестности и опасности. Дети, имеющие возможность общаться со сверстниками, более самостоятельны и уверенны за счет приобретенных навыков защиты от страха, адекватного восприятия неудачи и гибкости поведения в целом.

Необходимо формирование самостоятельности и самоутверждения ребенка. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью. Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе – возможность контролировать таким образом поведение родителей. В ряде случаев приходится вскрывать и разрешать семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия.

С помощью индивидуальной психодинамической терапии исследуйте бессознательное значение симптомов, выявите источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. Особое внимание уделите подготовке фазы окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги в связи с прекращением поддержки).

Рекомендации родителям. Посидите с ребенком, который боится засыпать один, почитайте добрую сказку, нежно поговорите, успокойте, погладьте, поцелуйте и уверенным тоном пожелайте спокойной ночи. Не помогает? Постарайтесь выяснить, чего или кого именно боится ваш ребенок. Как ЭТО выглядит, можно ли его нарисовать? Что оно может сделать, какие у него привычки, чего оно хочет? Что можно сделать, чтобы уменьшить его силу? Мама не смеется, мама не боится, мама рядом и она уверена, что с ЭТИМ можно справиться. А маме можно верить, она никогда не обманывает. Кроме того, проговаривание (а еще лучше – изображение на бумаге) страха сильно уменьшает его силу.

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте. В основе расстройства лежит чрезмерная привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка, чрезмерно опекает его. У ребенка формируется патологическая подчиняемость, невыносливость к лишениям и стремление к совершенству. В своем развитии он не проходит эдипову стадию, поскольку отделение от матери кажется ему слишком сильной угрозой собственной безопасности. Ребенок растет пугливым, в 5–8 лет он боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет у него наблюдаются соматические симптомы и прогулы занятий.

Школьная фобия представляет собой особую форму страха разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для более старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной системы с головокружением, слабостью, удушьем.

После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния, психосоматические нарушения и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что вернувшись в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Чтобы разорвать его, как можно скорее верните ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо, организовать периодический телефонный контакт с родителями). Окончательно проясните вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости следует соблюдать рекомендации врача. Помогите родителям найти убедительные доводы для посещения ребенком школы, детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Обеспечьте согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за соматических жалоб).

Социальное тревожное расстройство детского возраста преобладает у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Наблюдается стойкая боязливость и избегающее поведение в социальных ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми, в том числе со сверстниками. Ребенок испытывает смущение, замешательство или преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних. Отчетливо нарушаются и снижаются социальные контакты, в новых или вынужденных социальных ситуациях ребенок испытывает отчетливый дискомфорт, плачет, молчит или уходит. В незнакомой обстановке ребенок краснеет, говорит шепотом или молчит, пытается прятаться. Дома он навязчив и требователен. Расстройство в первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта, особенно в подростковом возрасте, когда возрастают требования к навыкам общения.

Генерализованное тревожное расстройство детского возраста. Ребенок ведет себя в обществе напряженно, робко, он склонен к самоуничижению и в то же время не по годам серьезен. Его чрезвычайно ранит критика, он стремится к совершенству и гордится своим чрезмерным послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки деятельности ребенка, его социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих. У больных отмечается повышенная внушаемость к влиянию родственников. Расстройство обычно сопровождается обгрызанием ногтей, сосанием большого пальца, вырыванием волос и энурезом. Со временем развиваются тревожные, аффективные и соматоформные расстройства.

Постепенно приучите ребенка справляться с все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности проведите тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Корригируйте неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки. Эффективна также индивидуальная психодинамическая терапия, которая не должна быть ни слишком краткой, ни слишком долгой.

Родители ребенка, как правило, отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными ожиданиями, предъявляемыми детям. В воспитании преобладает тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика.

Антисоциальные подростки

Антисоциальное поведение чаще наблюдается у мальчиков. Пациент часто спорит со взрослыми, активно отвергает их пожелания и предписания, преднамеренно стремится рассердить окружающих. Перекладывает на других ответственность за свои ошибки и неправильное поведение. Постоянно лжет или не выполняет обещаний для получения материальной выгоды, привилегий или освобождения от ответственности. Часто вопреки запретам родителей находится вне дома в темное время суток. Подделывает подписи, крадет ценности (дома, в магазине, в чужой квартире). Прогуливает школу, совершает побеги из дома. Подросток часто недоволен, рассержен, не по возрасту грубо выражает ярость, часто затевает драки, используя оружие и потенциально опасные предметы. Совершает прямые нападения на окружающих (вымогает, вырывает из рук сумочки на улице и т. п.). Он часто чувствует, что окружающие ему досаждают, испытывает ненависть и желание отомстить. Проявляет физическую жестокость к окружающим (связывает, наносит порезы, причиняет ожоги). Мучает животных, издевается над детьми (умышленно запугивает, причиняет боль и т. д.). Совершает взлом помещений, автомобилей. Умышленно портит чужую собственность, совершает поджоги с целью причинить серьезный ущерб.

Дети, как правило, попадают под влияние уличной асоциальной субкультуры, плохо успевают в школе, рано начинают курить, употреблять алкоголь и наркотики. Пациенты играют роль «крутого парня» в поверхностных отношениях с похожими на них антисоциальными детьми, чтобы компенсировать свою низкую самооценку. Они эпизодически дружат с теми, кто намного младше или старше их, причем крайний эгоцентризм исключает чувство благодарности за добро. Подростки проявляют открытую сексуальную агрессию, принуждают к сексуальному контакту. С возрастом учащаются конфликты с законом, правонарушения становятся все тяжелее. Часто формируется антисоциальное расстройство личности с последующим снижением социальной адаптации.

На попытки коррекции поведения пациенты реагируют отрицанием фактов, бурным раздражением или бегством. Обычные наказания лишь усиливают их враждебность к окружающему миру, которую они направляют не только на авторитарные фигуры, но и на тех, кто младше и слабее. Кратковременное пребывание в исправительном заведении вызывает страх наказания, который впоследствии способствует компенсации расстройства, особенно при поддержке семьи или браке со стабильным партнером. В легких случаях может быть эффективно недирективное психодинамическое консультирование. Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используйте поведенческие техники. В тяжелых случаях изолируйте пациента от асоциальной среды и проведите групповую терапию широкого спектра с акцентом на индивидуальных конфликтах и модификации поведения.

Предложите ребенку заполнить следующую анкету:

✶ Когда я злюсь, я обычно… (опиши, что ты делаешь).

✶ Это тебе помогает?

✶ Почему да или почему нет?

✶ Как выражают гнев в моей семье: мама, папа, братья и сестры.

✶ Что я могу сделать, чтобы лучше справляться с гневом, обидой и т. п.?

Спросите у матери ребенка:

Провоцировали ли Вы проступки ребенка:

✶ Употребляя слова «ты», «твой», «твоя» и т. п.?

✶ Задавая вопросы?

✶ Отдавая распоряжения?

✶ Выражая недовольство?

✶ Делая пренебрежительные замечания?

✶ Делая первой то же самое, чем Вы недовольны в Вашем ребенке?

Подкрепляли ли Вы проступки ребенка после их совершения, фиксируя на них отрицательное внимание:

✶ Ругая?

✶ Наказывая?

✶ Отчитывая?

✶ Плача?

✶ Расстраиваясь?

✶ Тревожась?

Не провоцируете ли Вы грубость, когда говорите с ребенком пренебрежительно, резко? Не забывайте о законе: «Действие равно противодействию». Враждебность ребенка может быть также реакцией на то, что Вы расцениваете как недружелюбие его мрачность и отгороженность, а он просто занят своими переживаниями. Или молчаливость, склонность к уединению, скрытность являются качествами его личности, и тогда это нужно принять как норму. Ведь на самом деле подобное поведение не угрожает Вашему благополучию.

Энурез, тики, заикание

Психогенный энурез во многих случаях развивается при неблагоприятных бытовых условиях, при воспитании ребенка вне семьи. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии младенца.

Порекомендуйте на ужин сухую бессолевую диету, на ночь – соленый продукт (для задержки воды в организме). Полезен тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Проведите также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Введите жетонную систему: чтобы получить вознаграждение, ребенку нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо от того, мочился ли он в промежутках. Страх неудачи можно ослабить с помощью гипносуггестии[4] с элементами программирования.

Развитие энуреза у ребенка из дисфункциональной семьи после периода установления контроля за мочеиспусканием является показанием к проведению семейной терапии. Родителям следует доверить контроль мочеиспускания самому ребенку, отстранившись от этой проблемы. Необходимо прекратить напоминания, побудки по ночам, расспросы и тем более – насмешки и ворчание по поводу энуреза. Ребенка, которого на прием сопровождала мать, пригласите прийти без нее. Для повышения самоконтроля поручите ребенку самому заменять мокрую постель (это не должно выглядеть наказанием). Если ребенок уже может самостоятельно помыться и постирать белье, пусть сам делает и это. Желательно, чтобы ребенок старшего возраста принимал решения о проведении свободного времени, ночевке вне дома.

Ребенку, находящемуся в открытой оппозиции к родителям, дайте парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Применение этого приема требует установления дружелюбных отношений с пациентом, позволяющим использовать его чувство юмора и уверенность, что вы хотите помочь ему. Можно предложить ребенку пари: вы будете давать ему конфету или жвачку за каждый раз, когда тот сможет помочиться в постель. При этом мотивация поведения изменяется с вызова родителям на шутливое противодействие психотерапевту, а подсознательный контроль за сфинктером мочевого пузыря заменяется на сознательный. Указанный прием может быть эффективным лишь на фоне успешной семейной терапии.

Тики – непроизвольные, внезапно возникающие стереотипные и ограниченные мышечные движения. Поражаются преимущественно мимические мышцы. От тиков следует отличать стереотипные действия, связанные с фиксацией на определенном объекте, которые наблюдаются у аутичных детей. Такие дети не страдают от необходимости выполнять подобные действия и испытывают страх, когда кто-то мешает их ритуалу.

Важной является реакция родителей на развившееся у ребенка нарушение. При незначительной выраженности расстройства его лучше игнорировать, поскольку усиление внимания к тикам может усилить их. Если тики выражены и сопровождаются эмоциональными расстройствами, проведите поведенческую терапию, включающую три компонента.

1-й компонент – тренировка несовместимой с тиком реакции с помощью зеркала, например, напряжение затылочных мышц больного с подергиванием головы, прижимание рук к бедрам или спинке стула с подергиванием плеч вперед.

2-й компонент – тренировка улучшения восприятия собственного тика с целью научиться замечать его еще до его внешнего проявления. При этом пациент повторно описывает свой тик, глядя в зеркало, выполняет его произвольно и пытается заранее заметить его наступление.

3-й компонент – соединение упражняемых несовместимых реакций с тиком или его предчувствием. Кроме того, предложите пациенту описывать ситуации, при которых тики бывают особенно часто, обсудите с ним тяжесть тиков, проводите упражнения на релаксацию, указывайте на незамеченные тики, привлеките к терапии членов семьи.

Заикание манифестирует обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный круг. Расстройство подкрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.

Установите с ребенком доверительные отношения, уменьшающие его напряжение и облегчающие готовность к занятиям со специалистами. Совместно с логопедом выработайте цикл речи, включающий: спокойствие, хладнокровие, уверенность – ритмичное дыхание – плавную интонацию – непрерывное течение речи – вживание в речевой процесс. Обучите ребенка речи только на выдохе, при полном звуке голоса, мягком произношении согласных и замедленном темпе речи. Применяйте модификацию речевого стиля: произношение слов нараспев, шепотом, ритмичная речь, остановка речи при появлении симптомов.

Добейтесь того, чтобы ребенок осознал циклический механизм заикания: мысленное представление неудачи – состояние возбуждения – задержка дыхания – торможение голоса – торможение речи. Установите связь логофобии с подтруниваниями и переживаниями, понижающими самооценку. Доведите до сознания ребенка понимание смысла заикания как средства власти. Дайте ребенку парадоксальное предписание «обзаикать» собеседника: терапевта, друга, родителя, прохожего. Проводите функциональные тренировки с постепенным повышением уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц.

Используйте ролевые игры в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пусть пациенты выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незнакомыми людьми. Выработайте «запас прочности» с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные высказывание в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций.

При проведении гипнотерапии эффективны следующие формулы внушений.

«В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Дыхание спокойное, ровное. При любом разговоре дышится спокойно и легко. Выдох долгий, непрерывный. Слова льются на выдохе сразу, без задержек. Сливаются в одно большое слитное слово. Гласные тянутся достаточно долго, создавая как бы смазку для согласных. Вовремя начинается новый вдох – спокойный, беззвучный. На вдохе молчишь, успокаиваешься. Говоришь только на выдохе – плавно, слитно, неторопливо. Волнения перестают мешать дыханию и речи. При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связкам. Это происходит само собой, совсем легко.

При любых обстоятельствах дыхание спокойное, ровное, глубокое. Речь начинается на выдохе сразу, льется легко, неторопливо, плавно. В груди и горле легко и свободно. На душе спокойно и легко, тепло и уютно. Случайные запинки легко оставлять без внимания. Как ни в чем ни бывало, продолжаешь говорить – смело и уверенно до конца. И тогда окружающие не замечают этих запинок. Случайные запинки престают мешать твоей речи, перестают вызывать опасение новых запинок. При трудностях автоматически включается запас силы, смелости и бодрости.

Когда ты засыпаешь так, тебе легко может присниться или представиться, что ты стоишь в классе у доски. Все смотрят на тебя. И ты смотришь на всех спокойно и внимательно. Находишь поддерживающие и ободряющие глаза. Чувствуешь, что освобождаешься от скованности и страха. Держишься спокойно и уверенно. Говоришь, отвечаешь на вопросы легко и громко. Случайные запинки безразличны, они бывают у всех людей. Говоришь смело и уверенно до конца.

Сейчас ты чувствуешь себя хорошо отдохнувшим, спокойным. Твое тело, твой мозг, твоя речь хорошо отдохнули. Все время до следующего сеанса сохраняется спокойное, ровное настроение, спокойная, плавная речь. Начинаешь просыпаться, легко повторяешь за мной вслух: Я говорю легко и свободно. Я говорю плавно и слитно. Речь льется свободно, без задержек. Мне легко так говорить. Я везде могу так говорить. Мне легко и свободно с людьми. И людям приятно со мной. Я легко владею собой и своей речью. Я спокоен. Я уверен. Я легко владею собой. На счет от 5 до 1 проснешься полностью с чувством бодрости и уверенности, со спокойной уверенной речью. 5–4–3–2–1. Отлично!»

Приведенные формулы закрепляйте на занятиях аутотренингом. Наиболее эффективны групповые занятия с последующим обсуждением успешного применения навыков аутотренинга во время речевого общения.

Формулы самовнушения могут быть следующими:

«Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. Врастаю в скалу, как могучее дерево. Стальная пружина разворачивается во мне. Я спокоен! Стою в переполненном зале. Все смотрят на меня. И я смотрю на всех спокойно и внимательно. Держусь с уважением и достоинством. Я такой же, как все. Я свободен от скованности и страха. Говорю, отвечаю легко и громко. Случайные запинки безразличны. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю смело и уверенно до конца. (Хором вслух) Я говорю легко и свободно! Я говорю плавно и слитно! Речь льется свободно, без задержек! Мне приятно так говорить! Я везде могу так говорить! Я легко владею своей речью! Мне легко и свободно с людьми! И людям приятно со мной! Я спокоен! Я уверен! Я легко владею собой! (Громко вслух) Я спокоен!!!»

Инцест

Ребенок, переживший инцест, испытывает боль, страх, грусть, резкое снижение самооценки, чувство бессилия и отверженности. Он чувствует себя глубоко порочным и не заслуживающим заботы или помощи. Нарушение родительских обязанностей и недостаток ответственности у взрослых ведет к тому, что ребенок принимает на себя ответственность за родителя, инициировавшего инцест, и обвиняет в нем себя. У ребенка может развиться депрессия с нарушением сна и аппетита, снижением успеваемости, отказом от учебы в школе, социальной отгороженностью, суицидными тенденциями. Может возникнуть истерическая и псевдоневрологическая симптоматика, оппозиционное поведение с отказом от любых семейных взаимодействий и уходами из дома.

Рассказ ребенка о событии переведите с описания деталей к описанию чувств. Повторяйте, что чувствовать беспомощность, страх, гнев совершенно нормально. Покажите, что вы серьезно относитесь к переживаниям ребенка, расскажите о его сверстнике, который мужественно перенес подобную ситуацию. Помогите ребенку построить адекватную самооценку, развить самостоятельность и способность принимать решения с целью преодолеть чувство беспомощности. Посмотрите вместе с ребенком «хорошие» фотографии из его прошлой жизни. Помогите ему поставить себе конкретные задачи на конкретные сроки.

Во время инцеста фиксируется связь между половым возбуждением, запретом и болью, что приводит к формированию защитного поведения, отрицающего любовь. Половая близость ассоциируется у ребенка с чувством принуждения и использования, беспомощности и поражения, навсегда окрашивается чувством вины. Впоследствии необходимым условием получения чувственного наслаждения становится причинение боли себе или партнеру, наличие у партнера дефекта, насилие, оплата секса или воровство, дистанцирование с помощью наблюдения со стороны (секс втроем, групповой секс) и т. д.

На последнем этапе индивидуальной терапии подготовьте ребенка к адекватным сексуальным отношениям в будущем. Облегчите ему разговор об анатомии половых органов и сексуальном развитии. При распаде семьи устраните у ребенка чувство его вины за инцест и семейный кризис. Создайте доверительные терапевтические отношения как основу для возможной будущей терапии и как базис для адекватных отношений со взрослыми.

В семейной терапии инцест рассматривается не как отклонение у одного из членов семьи, а как очередное звено в цепи неадаптивных внутрисемейных взаимодействий. Инцестуозное насилие обычно совершает отец над дочерью (чаще – падчерицей), которой бывает 8–12 лет. В семье наблюдается изоляция от внешнего мира и высокая внутренняя взаимозависимость. В результате сглаживаются границы между поколениями и между ролями, выполняемыми отдельными членами семьи. Дети отчасти принимают на себя роль взрослых, взрослые относятся к детям как к равным, вплоть до удовлетворения своих эмоциональных и эротических потребностей. Симбиотические детско-родительские отношения облегчают инцест и в то же время затрудняют огласку, тем более, что мать ребенка находится в сильной зависимости от мужа.

Матери, мужья которых совершают инцест, в детстве, как правило, сами перенесли инцест. Они бывают отстранены от семьи в силу депрессии или развлечений, которые ищут вне дома. Отец запрещает дочери выдавать его матери, что грубо нарушает отношения дочери с матерью. Узнав о свершившемся, мать покрывает мужа, боясь потерять его. Кроме того, она опасается огласки и позора для семьи и экономических последствий в случае осуждения мужа. В некоторых случаях мать устраивает сохранение инцестуозных отношений, избавляющее ее от исполнения своих супружеских обязанностей.

Направьте семейную терапию на устранение жестких границ между семьей и внешним миром и укрепление автономии отдельных членов семьи. На 1-м этапе семейной терапии отделите отца от семьи. На 2-м этапе он должен признать свою вину и взять на себя ответственность за случившееся.

На 3-м этапе от обоих родителей требуется, чтобы они взяли на себя ответственность за воспитание ребенка и заботу о нем. Это не противоречит тому, что отец временно живет вне семьи из соображений безопасности дочери. Предложите матери как можно чаще обнимать ее, разговаривать с ней, принимать участие в ее играх, особенно с песком и глиной, чтобы она могла вынести свои переживания вовне в виде образов. Чаще хвалить дочь за хорошие поступки и не исполнять любые ее желания из чувства жалости.

4-й этап посвятите нормализации отношений между дочерью и матерью. Мать должна признать свою вину за то, что не уберегла дочь от сексуального злоупотребления и наладить доверительные отношения с ней, чтобы ребенок в случае опасности нового эпизода смог искать защиту у матери.

Задачей 5-го этапа является работа с супружеским конфликтом, который обостряется после инцеста. У отца в это время возможны суицидные попытки, запои или паническое бегство из семьи, у матери появляется намерение развестись или разъехаться. После ослабления симптомов, связанных с ситуационным обострением конфликта, вскройте его глубину, приведшую в конечном счете к инцесту. На последнем этапе терапии постарайтесь нормализовать отношения между отцом и дочерью. Отец часто нуждается в дополнительной когнитивно-поведенческой терапии.