История шизофрении

История шизофрении

Гаррабе Жан

Глава 1. Шизофрения до шизофрении. Ангелы Сведенборга.

«Ламбер не ответил. Я смог, наконец, его увидеть, и он представил мне одно из таких зрелищ, которые навсегда запечатлеваются в памяти. Он стоял, опершись обоими локтями на выступ, образованный деревянной панелью стены таким образом, что его торс казался согнувшимся под тяжестью его склоненной головы. Его волосы, длинные, как у женщины, падали на его плечи и обрамляли его фигуру, придавая ему сходство с бюстами, которые представляют великих людей эпохи Людовика XIV. Его лицо было абсолютной белизны. Он привычно тер одну из своих голеней о другую машинальными движениями, которые ничто не могло остановить, и это непрерывное трение двух костей производило ужасный звук. Рядом с ним находился лежащий на доске матрац, набитый мхом.

— Он очень редко ложится спать, — сказала мне мадемуазель де Вильнуа, — хотя каждый раз он спит в течение нескольких дней.

Луи продолжал стоять, как я его видел, и день и ночь, с неподвижным взглядом, не опуская и не поднимая веки, как мы это обычно делаем… Я пытался несколько раз с ним заговорить, но он не слышал меня. Это был обломок, вырванный из могилы, нечто вроде победы, одержанной жизнью над смертью или смертью над жизнью. Я там находился приблизительно в течение часа, погруженный в необъяснимую задумчивость, во власти тысячи печальных мыслей.

Я слушал мадемуазель де Вильнуа, которая мне описывала эту жизнь от ребенка в колыбели во всех подробностях. Вдруг Луи прекратил тереть свои ноги одна о другую и произнес медленным голосом: «Ангелы — белые!"» /11/.

Вот так Оноре де Бальзак описывал одноименного героя, погруженного в состояние умопомешательства, в автобиографическом романе «Луи Ламбер», одном из своих философских этюдов, опубликованном в 1832 году.

В наши дни мы заговорили бы о шизофрении, потому что находим в этом описании ряд симптомов, которые были впоследствии сохранены в памяти клиницистами для описания этого психоза: сохранение поз, двигательные стереотипии, нарушение цикла сна и бодрствования, мутизм, внезапно прерываемый фразой, внешне лишенной смысла, и т. д. Наблюдение романиста предшествовало наблюдению психиатра, поэтому картина настолько точна, что она не может быть плодом воображения, и Бальзак должен был описать ее с натуры.

Именно для придания подлинности художник вводит сцену подтверждения диагноза на воображаемой консультации Луи Ламбера у J. Esquirol /1772—1840/. Последний давал современное определение понятия деменции в то самое время, когда последовательно выходили семь изданий романа, т. е. то, которое соответствует медицинскому значению этого термина: «Деменция — это хроническое церебральное заболевание, обычно без лихорадки, характеризующееся ослаблением душевной чувствительности, умственных способностей и воли. Инкогеренция мыслей, недостаток умственной и морально-волевой спонтанности — вот признаки этого заболевания. Человек, находящийся в состоянии деменции, утрачивает способность воспринимать объекты, улавливать их связи, сравнивать их, сохранять о них полное воспоминание, откуда вытекает невозможность правильно рассуждать» /70, т. П, с. 43/.

Главным образом, он установил различие между деменцией, понимаемой таким образом, и тем, что он предложил называть идиотией, — термин, произведенный им от слова «идиот», которое «выражает состояние человека, лишенного рассудка, в одиночестве изолированного от остальной окружающей природы» /70, т. П, с. 76/, оставляя идиотизм одним лишь грамматистам; различие, сконденсированное в образном сравнении: «Человек в состоянии деменции лишен благ, которыми он наслаждался ранее, это богатый, ставший бедным. Идиот же всегда был в несчастье и нищете. Состояние человека в деменции может изменяться, состояние идиота никогда не меняется» /70, т. П, с. 77/. Иными словами, не говоря, что деменция неизлечима, J. Esquirol полагает, что она может изменяться. Вот почему он, без сомнения, не заключил бы, если бы у него действительно на консультации оказался Луи Ламбер, что лишенный интеллектуального богатства, которым он обладал ранее, этот больной погиб бы непоправимо.

Бальзак поступает как врач, который описывает новую болезнь, т. е. он не только указывает, какие у нее характерные признаки, но и дает ей интерпретацию и объясняет ее с помощью теории. Он делает из мадемуазель Вильнуа, супруги-девственницы, и терапевта Луи Ламбера, своего глашатая: «Без сомнения, — сказала мне она, — Луи должен казаться сумасшедшим, но он не сумасшедший, если слово «безумный» относится только к тем, у кого по неизвестным причинам повреждается мозг и кто не отдает себе отчета в своих поступках. У моего мужа все совершенно скоординировано. Если он Вас не узнал физически, не думайте, что он Вас вообще не видел. Ему удалось отделиться от своего тела и он Вас видит в другой форме, но я не знаю, в какой».

«Когда он говорит, он высказывает удивительные вещи. Однако довольно часто он заканчивает словом мысль, начатую в его рассудке, или начинает фразу, которую заканчивает мысленно. Другим людям он покажется больным, для меня, живущей в его мыслях, все его идеи ясны. Я прохожу по дороге, проложенной его духом, и, хотя я не знаю всех ее поворотов, тем не менее мне удается встретиться с ним у цели»/11, с. 161/.

Здесь Бальзак завершает свое описание клинической картины этой идеовербальной дискордантностью и представляется почти последователем Ph. Pinel /1745-1826/: умопомешательство имеет рассудок, и сумасшедший не бессмыслен для того, кто сумеет воспринять его рассуждения.

Психическое расстройство соответствует «той концепции, что помешательство не есть потеря интеллекта ни со стороны умственных способностей, ни со стороны проявления воли, но есть расстройство духа, противоречие в рассудке, который все еще существует», — основание по Г. Гегелю /1770-1831/ для «такого гуманного обращения и лечения…, которое предполагает больного разумным и отыскивает в нем прочную точку опоры, чтобы подойти к нему с этой стороны, за что Ph. Pinel имеет право на самую большую признательность» /Энциклопедия философских наук/.

Мы взяли за отправную точку нашей истории литературное описание болезни, культурную эволюцию которой мы хотим проследить, потому что оно было дано одним из первых, потому что Бальзак может на этом основании рассматриваться как один из предшественников ее исследования, а также и потому, что оно показывает лучше, чем первое медицинское описание, данное ей в ту же самую эпоху, эпоху июльской монархии, какие у нее есть соответствия в других сведениях о культуре того времени. Открыть болезнь не означает на самом деле только идентифицировать некоторое количество симптомов (которые, впрочем, другие наблюдатели уже могли заметить) и объединить их в связное целое, в структуру, но также предложить теорию, объясняющую ее генез, теорию, находящуюся в соответствии с научными знаниями и философией данного времени. Так, если взять пример болезни, которую мы часто будем встречать в ходе этой истории — «дрожательный паралич», описанный в 1817 г. сэром James Parkinson, еще рассматриваемой в эпоху, о которой мы говорим как невроз в смысле, придававшемся этому термину после Ph. Pinel, — то она будет «открыта» в качестве неврологической болезни J. Charcot /1825-1893/ только в 1868 г., когда последний поставит ее в связь с поражениями центральных серых ядер головного мозга и предложит называть ее по фамилии своего предшественника.

Болезни в современной научной медицине действительно могут быть названы именем того, кто дал им первое клиническое описание, или того, кто объяснил удовлетворительным образом механизмы, вызывающие их. По крайней мере, для их обозначения придумывается адекватный неологизм, предпочтительно с греческими или латинскими корнями. Семантическая эволюция терминов, под которыми известна болезнь, подобна отражению ее культурной истории.

В средние века болезни носили имя святого покровителя, которому следовало молиться, чтобы предохранить себя от нее или излечиться, и значимость святого была пропорциональна опасности болезни. Так же обстоит дело и с современными наименованиями. Название, данное болезни, может способствовать тому, чтобы запустить ее ход, если можно так выразиться.

История данной болезни, которую мы уже заранее называем шизофренией в этой первой части, является хорошей иллюстрацией этого. Как мы увидим, известная под названием «деменция прекокс» в течение более чем полувека, она будет полностью распознана только тогда, когда в 1911 г. E. Bleuler обозначит ее этим неологизмом, созданным для выражения пояснительной теории, предложенной им, и которую мы рассмотрим в третьей главе, где увидим, как была принята эта новая концепция.

Но очевидно, что шизофрения существовала до этого открытия, как существовал в Атлантическом океане континент между Европой и Азией до того, как Христофор Колумб открыл Новый Свет, который был назван Америкой. Поэтому мы должны рассмотреть этапы этого доблейлеровского периода, этапы истории «деменции прекокс», с которой началось исследование этого Нового Света человеческого рассудка.

Необходимость пояснительной теории не ускользнула от внимания Бальзака, чтобы истолковать умопомешательство Луи Ламбера, но та, которую он выбрал, удивительна в наших глазах, если не в глазах его современников.

Он фактически придумывает сделать из героя своего романа адепта шведского теософа E. Swedenborg /1688-1772/, труды которого он изучал сам, превращая этот «философский этюд» в подлинный самоанализ, где повествователь, ведущий речь от первого лица о жизни своего безумного альтер эго, исследует теневые стороны своей собственной психики. «Внутри нас якобы существуют два разных создания. Согласно E. Swedenborg, ангел — это индивидуум, в котором внутреннее «Я» одержало победу над существом внешним. Человек хочет повиноваться своему призванию — быть ангелом, и как только мысль покажет ему двойственность его существования, он должен устремиться формировать чудесную природу ангела, находящегося в нем же. Если, при невозможности предугадать свою дальнейшую судьбу, человек позволит господствовать телесному, вместо того чтобы укреплять свою духовную жизнь, то все его силы уходят на игру его внешних чувств, и ангел медленно погибает вследствие этой материализации двух начал.

В противном случае, если человек поддерживает свой внутренний мир по природе, свойственной ему, душа поднимается над материей и старается от нее отделиться. Когда их разделение совершается в той форме, которую мы называем смерть, ангел, достаточно сильный, чтобы отделиться от своей оболочки, продолжает существовать, и начинается его новая жизнь.

Бесконечные особенности, которые делают людей различными, не могут быть объяснены ничем, кроме этой двойственности бытия…» /11, с. 65/.

Таким образом, этот триумф внутреннего «я» над внешним существом, а затем разделение еще до смерти превратили Луи Ламбера в одного из этих ангелов, живущих в духовном мире, о которых говорит Swedenborg, но существуя в материальном мире в форме живого мертвеца, замурованного внутри самого себя.

Одновременно ссылка на шведского теософа ставит этот странный духовный опыт под знак двойственности бытия. Глубокие медитации, экстазы, которые являются дорогой, ведущей к этой метаморфозе, не суть ли зачаточные формы каталепсии? Таков вопрос, который ставит себе Бальзак при чтении одной медицинской книги, автора которой он, к сожалению, не указывает, потому что каталепсия будет как раз находиться в центре клинических описаний, тогда начавшихся. Littre отметит в своем словаре каталепсию, «болезнь, характеризующуюся способностью, которую имеют конечности и даже туловище, сохранять в продолжении всего припадка положение, имевшееся в его начале, или такое, которое удастся заставить принять» — определение, иллюстрируемое цитатой из Амбруаза Паре и показывающее, что уже с эпохи Возрождения она отличалась от эпилепсии и катаплексии — «внезапной утраты мышечного тонуса и чувствительности».

Таким образом, начиная с 1863-1873 гг., эти два научных слова вошли в живую речь, показывая, что вопрос, который задавал себе Бальзак, составлял часть актуальных проблем того времени. Одним штрихом романтического гения писатель делает положения E. Swedenborg непосредственно объектом бреда Ламбера, предвидя некоторым образом сегодняшние формы шизофренического бреда, когда больной, читавший или слышавший разговоры о трудах S. Freud, объясняет самим психоанализом, на который направлен его бред, расстройства, которыми он страдает.

Benedict Augustin Morel. He он ли первый описал "деменцию прекокс"?

Любопытно установить, что в то время как все современные англоязычные авторы без колебаний приписывают заслугу первого описания «деменции прекокс» нашему соотечественнику Benedict Augustin Morel /1809-1873/, возможно, чтобы подчеркнуть в этом его заслугу, как Alexander и Selesnick /4/, или наоборот, чтобы разоблачить непоследовательность описанной клинической картины, как это делают британские антипсихиатры, французские историки психиатрии оспаривают этот приоритет.

Так, Pierre Morel в биографической заметке, которую он посвящает своему однофамильцу в «Новой истории психиатрии», где он поясняет однако, что Benedict Augustin, родившийся в Вене как плод солдатской любовной связи своего отца, поставщика наполеоновской армии, овладел в совершенстве немецким языком, позволившим ему получить глубокие знания трудов немецкой психологической школы и быть вызванным в качестве эксперта в 1858 г. в Мюнхен на громкий судебный процесс, пишет, что именно атмосфера шовинизма и реваншизма в 1874 г. «без сомнения способствовала тому, чтобы приписать BA. Morel авторство описания «деменции прекокс» для противопоставления E. Kraepelin. Однако следует признать, что если B. A. Morel случилось присоединить к слову «деменция» определение «прекокс» или «юношеская», то это только для хронологического уточнения, а вовсе не помышляя об особой нозологической единице» /171/. Нам кажется, что реваншистский шовинизм после 1870 г. был скорее антипрусским, чем антигерманским, т. к. культурные обмены между Францией и Баварией или Австрией, например, благополучно продолжались, особенно в психиатрии, вплоть до начала XX века. Нужно было дождаться I мировой войны, чтобы оказался катастрофически прерван этот плодотворный диалог между школами французского и немецкого языков, создавший современную психиатрию, какова бы ни была ее родина.

Противостояние, созданное между B. A. Morel и E. Kraepelin, относится не к первенствованию их трудов по вопросам деменции. Это было бы абсурдно по причине временного разрыва, разделяющего их: работы первого относятся к 1832 г., а работы второго, которому мы посвятим главу ниже, к 1899 году. Противопоставление относится к двум существенным теоретическим положениям: расширению новой изолированной концепции и ее предположительной этиологии.

E. Regis, «Краткий курс» которого пользовался во Франции авторитетом между войнами 1870 и 1914 гг., писал в четвертом издании этой книги, вышедшем в 1909 году2: «B. A. Morel… ясно различал этот дементирующий процесс и набросал его первое описание. Он не ограничивался в самом деле, как это утверждают свежие исторические обзоры по этому вопросу, тем, что сделал в различных местах своего «Трактата о психических заболеваниях» /1860/ /150/ несколько коротких намеков на то, что он сам называет состоянием ранней деменции. Уже за десять лет до того в своих «Клинических этюдах» /148/ он выделил и обрисовал яркими штрихами последовательные этапы этого любопытного умственного снижения в зрелом возрасте, начиная с внезапного острого приступа с его часто обманчиво доброкачественным, неопасным течением и заканчивающимся терминальной фазой психического распада после минования последовательных этапов оцепенения и ажитации».

«Кажется, что B. A. Morel уже в то время все видел и все отмечал, в особенности симптомы, рассматриваемые сегодня как характерные для «деменции прекокс»: внушаемость, стереотипия поз, жестов, речи, кататония, странные гримасы и тики, негативизм, который он называет очень сходным словом нигилизм — все, вплоть до странной манеры ходьбы, которую он сравнивает у одной из своих пациенток «с движениями некоторых автоматов под действием пружины» и у другой «с прыжками убегающего молодого животного, которое внезапно обрело свободу»» /148, т. И, с. 257-303/.

Это действительно главные признаки, которые мы найдем в последующих описаниях, и поэтому не может не удивить, что ставится под сомнение приоритет описания B. A. Morel. Эта дискуссия объясняется, может быть, расхождением в публикациях его трудов о ранней деменции между двумя его сочинениями: «Клиническими этюдами» /148/ и «Трактатом о психических заболеваниях» /150/.

В самом деле, в «Этюдах» 1851-1852 гг. B. A. Morel описал впервые «еще молодых умалишенных, которые представляются наблюдателю имеющими все шансы на выздоровление. Но после внимательного исследования убеждаешься, что исход в идиотию и деменцию является печальным завершением развития». (Можно понять, что он подразумевает здесь: если развитие болезни приводит к умственному оскудению до конца детства, т. е. пубертатного периода, то ее результатом будет идиотия, а если завершается в более позднем возрасте, то к деменции.) И наоборот, в «Трактате о психических болезнях» в 1860 г. он назвал «деменцию прекокс» «внезапным сковыванием всех способностей».

Больше того, В. А. Моге1 известен прежде всего другим сочинением — «Трактатом о физических, умственных и духовных дегенерациях человеческого рода» /149/, вышедшем в 1859 г. между вышеупомянутыми двумя трудами, в которых он рассматривает «деменцию прекокс». Зато здесь он ее не упоминает, доказывая, что для него эта этиология не является существенной характеристикой в определении описанной им клинической единицы. Отсюда понятно, что историки смешивают два «Трактата» в зависимости от того, на который они ссылаются, а некоторые из них выносят разноречивые суждения о месте, которое следует отвести термину B. A. Morel «деменция прекокс» в истории шизофрении: это основной источник или первостепенный приток, дающий, по недоразумению, свое имя основному повороту реки.

Так, Eugene Minkowski /1885-1972/ в книге «Происхождение понятия шизофрения» /143/ написал: «Кажется, что пропасть разделяет раннюю деменцию B. A. Morel и раннюю деменцию E. Kraepelin. Ручей превратился в могучий поток, который, позабыв о своих скромных истоках, грозит затопить все на своем пути. B. A. Morel говорит о ранней деменции в своих «Клинических этюдах» в главе, названной «Глупость», где речь идет о случаях, встречающихся у молодых людей с типичным «быстрым переходом к деменции»». В «Трактате» ранняя деменция играет еще незначительную роль, она даже не упоминается в алфавитном указателе. Впервые речь о ней заходит вскользь на 119-й странице в связи с двумя наблюдениями Ph. Pinel, наблюдениями малохарактерными и не позволяющими поставить ретроспективный диагноз.

«В сущности, раннее проявление болезни в молодом возрасте больного, быстрота развития заболевания и реальная деменция как конечное состояние — таковы три существенные характеристики, которые очерчивают понятие ранней деменции у B. A. Morel. Дифференциальная симптоматика, можно сказать, не обсуждается».

Любопытно в критическом анализе E. Minkowski то, что он как раз демонстрирует оригинальность описания B. A. Morel, сумевшего сразу подчеркнуть существенные черты, которые действительно представляет источник потока, превратившегося в настоящую большую реку.

Здесь можно бы, как нам кажется, сопоставить француза и немца в том, что первый довольствуется, в согласии с французской традицией клинической нозологии «деменции прекокс», («изучением отличительных признаков, позволяющих определять болезни»), тогда как другой, как мы увидим во второй главе, попытается заняться систематической нозографией «деменции прекокс» («описанием и методической классификацией болезней»). Мы увидим также, какова этиология, которая будет рассматриваться как специфическая для этой деменции.

Франко-прусские ссоры по поводу теории дегенерации

Позиция авторов в оценке вклада B. A. MoreI в изучение ранней деменции зависит от позиции, которой они придерживаются относительно теории дегенерации и этиологии этого заболевания, хотя, как мы уже отметили, об этом нет речи в «Трактате о физических, умственных и духовных дегенерациях человеческого рода», и для самого B. A. Morel эта теория не позволяла объяснить «деменцию прекокс».

P. Guiraud, ссылаясь исключительно на «Клинические этюды», полагает в «Происхождении и эволюции понятия шизофрении», что «B. A. Morel делает хорошее описание того, что мы называет гебефренокататонией (мы к этому еще вернемся), и «рассматривает это заболевание как деменцию прекокс» /99/. Antony Clare, размышляя «Что такое шизофрения?», не ставит под сомнение приоритет описания В. А. Моге1, ссылаясь только лишь на «Этюды», и подчеркивает двойной смысл термина «ранняя» в отношении возраста и в отношении развития болезни, что надлежит учитывать при чтении описания /39/.

Зато Y. Pelicier, который писал в своей «Истории психиатрии», что «доктрина B. A. Morel совпадает по направлению с дарвинизмом» и что она «имела чрезвычайное распространение прежде всего в Германии, где такие авторы как R. V. Krafft-Ebing объясняли ею причины большинства болезней» (164) — не говорит о клиническом описании «деменции прекокс», разъединяя таким образом эти два понятия.

P. Pichot считает, что «весомость трудов B. A. Morel в психиатрической истории не ограничивается двойным отцовством «дегенерации» и «деменции прекокс», к которому прежде всего их сводят во Франции» /169, с. 17/, а в то же время полагает, что именно базируясь на дегенерационной этиологии, «французская школа сделает из морелевской «деменции прекокс»… бастион сопротивления проникновению немецкого нозологизма» /169, с. 20/.

Paul Bercherie в своих превосходных «Основах клиники» анализирует теорию дегенерации в двух «Трактатах». Он пишет: «Заметим по этому поводу, что приписывая B. A. Morel первую идентификацию «деменции прекокс» E. Kraepelin, французские психиатры начала XX в. не основываются ни на чем, кроме омонимии (и упорном шовинизме) — B. A. Morel говорит о раннем наступлении деменции, которое подстерегает наследственно больных и истериков, а не о клинической единице, которая и не фигурирует в его нозологии» /22/. Может быть, от его проницательности ускользнуло, что фундаментальным в клинических этюдах B. A. Morel как раз является выявление этой эволюции в помешательствах, до тех пор характеризовавшихся только как наследственные или истерические? И что клиническое описание, повторим это еще раз, было сделано в ином месте, а не в двух «Трактатах».

Итак, в момент вторжения или наводнения, которое как мы это увидим, E. Kraepelin развяжет в 1899 г., теория дегенерации во Франции была уже давно отброшена, a J. Christian /38/ и В. П. Сербский /196/ (который, с этой точки зрения, может быть отнесен к французской школе) будут использовать другие аргументы, чтобы возвести плотины и попытаться сдержать могучий поток, который, родившись из скромного морелевского источника, будет угрожать поглотить хрупкие конструкции, возведенные клиническими наблюдениями.

История теории дегенерации B. A. Morel сама по себе заслуживает отдельного тома. Она прослежена в «Новой истории психиатрии» F. Bing /171/ и так резюмирована в одной фразе E. H. Ackerknecht /2/: «Дегенерация — это отклонение от нормального человеческого типа, которое передается по наследству и мало-помалу усугубляется вплоть до вымирания семьи»6 /2/. Мы должны кратко напомнить некоторые пункты этой теории, имеющие отношение к нашей истории.

Первое — B. A. Morel имел на этом пути предшественников в лице других авторов. Его «Трактат о дегенерации…» /149/ является продолжением труда Prosper Lucas /1808-1885/ «Философский и физиологический трактат о природной наследственности в состоянии здоровья и болезни» /138/, вышедшего в 1847-1850 годах Jaques Moreau de Tours /1804-1884/ также интересовался наследственной предрасположенностью, свойственной для некоторых болезней, хотя его сегодня знают главным образом по его книге «О гашише и об умопомешательстве». Историки психиатрии видят в этом труде одновременно первый опыт динамического описания психической активности, установление идентичности, а не простой аналогии между сновидением и психическим расстройством и утверждение преобладания физических причин над причинами моральными в генезе помешательства в противоположность мнению его учителя E. Esquirol… «Если очень малое число этих причин нам известно, то мы находимся в абсолютном неведении относительно намного большего количества таких причин, например, которые таятся и вырабатываются в глубине наших тканей, выделяются, так сказать, из одного организма в другой и передаются наследственным путем… По нашему мнению, нравственные причины, которые кажутся такими частными в развитии помешательства, в большинстве случаев имеют, если можно так выразиться, случайное значение… Почти всегда существует более или менее выраженная органическая предрасположенность — это очевидно… Это нам, может быть, также объяснит, почему, как мы видим, моральные причины так легко вызывают умственные расстройства, а средства той же природы бывают так бессильны, чтобы их излечить» /147, с. 398/.

Эти заключения Jaques Moreau de Tours вывел из наблюдения за действием гашиша на самого себя и на своих друзей из «Клуба курильщиков гашиша», заседания которого были описаны среди прочих Теофилем Готье /1811-1872/. Однако, после этих экспериментов, которые мы посчитали бы в наши дни опытами над добровольцами, Jaques Moreau de Tours захотел проводить опыты в лечебных целях. Для этого он придумал так называемый заместительный метод, по которому гашиш применялся для лечения тех психопатологических состояний, которые обнаруживали наибольшее сходство с состояниями, вызываемыми этим наркотиком, чем заслужил обоснованную иронию Шарля Бодлера /1821-1867/, так завершившего свое эссе «О вине и о гашише, сравниваемых как средство умножения индивидуальности»7: «Не стоит упоминать, кроме как для сведения, сделанную недавно попытку применить гашиш для лечения помешательства. Умалишенный, который принимает гашиш, заражается помешательством, изгоняющим другое. Когда опьянение проходит, действительное помешательство, являющееся нормальным состоянием умалишенного, возвращает свое влияние, как у нас это делают рассудок и здоровье. Кто-то дал себе труд написать об этом книгу. Врач, который изобрел эту прекрасную систему, ничуть не является философом» /20/. Но пусть не прогневается автор «Искусственного рая»; если этот заместительный метод покажется терапевтическим абсурдом современному врачу-философу, это не может помешать ему увидеть в экспериментах Jaques Moreau de Tours предпосылки психофармакологии, а в этих заменяющих помешательствах предпосылки тех искусственных психозов, которые определили возникновение этой науки.

Много позже, когда появятся описания каннабических психозов в результате хронической интоксикации индийской коноплей, то будет замечено сходство между их симптоматикой и симптоматикой шизофренических психозов. Исследователи начнут задумываться, как и Jaques Moreau de Tours, желая узнать, не возникают ли последние в результате воздействия некоей субстанции, продуцируемой организмом под влиянием наследственных факторов.

Во-вторых, относительно роли теории дегенерации в возникновении понятия «деменция прекокс», и это мы должны подчеркнуть, теория была главным образом развита после B. A. Morel и V. Magnan /1835-1916/. Однако, для последнего психозы, или «собственно говоря помешательство», заключаются в помешательстве дегенерантов, являясь уделом наследственных дегенерантов, группы, состоящей из высших дегенерантов, среди которых можно наблюдать психоз сразу, острую форму, впрочем, наиболее характерную именно для этого дегенеративного помешательства.

Это предшественник приступа полиморфного бреда — клинической единицы, свойственной французской школе, которая отказывалась и продолжает отказываться от смешивания острых психозов с хроническим бредом и сразу согласиться рассматривать их как «острые шизофрении», как это будут делать одно время другие школы.

Устанавливая это абсолютное противоречие между острыми и хроническими психозами, радикально различными не только в том, что касается их продолжительности, или по сути временности, антиномия «острый — хронический» действительно имеет тот двойной смысл, когда эти слова квалифицируют психозы. В то же время такое их восприятие поднимает вопрос о соотношении, существующем между ними.

В Австрии учитель S. Freud Meynert /1833-1892/ выделит таким же образом острое помешательство, аменцию, которую снова обнаружат в аналитической теории /142/.

Magnan противопоставляет этим помешательствам дегенерантов хронический систематизированный бред, новое перевоплощение бреда преследования Lasegue, который может обнаружиться у субъектов, не демонстрирующих какой-либо дегенеративной стигматизации, и который впредь не определяется больше только лишь своей темой — преследованием, но течением, описываемым, это нас не удивит, по модели общего паралича в четыре фазы: дебют, бред преследования, характеризующийся богатой галлюцинаторной активностью (это различительное новшество), мания величия и, наконец, деменция.

BA. Morel прибегает к теории дегенерации, чтобы попытаться объяснить наследственные помешательства. Известный факт, который и до наших дней еще не полностью прояснен, — некоторые семьи отмечены повышенной повторяемостью психопатологических проявлений в нескольких поколениях не только в идентичной форме — что называют сходной наследственностью, но гораздо более часто в иных формах — так называемой несходной наследственностью.

Мы могли бы для иллюстрации этой главы, посвященной романтическому периоду в истории шизофрении, в котором совершалось возникновение понятия «деменция прекокс», выбрать вместо воображаемого случая Луи Ламбера вполне реальные случаи, наблюдавшиеся в тот же самый период в двух известных семействах — Гюго и Виттельсбах, пораженных наследственным умопомешательством.

Эжен Гюго, впавший в помешательство в октябре 1822 г. во время свадебного пиршества по случаю женитьбы своего младшего брата Виктора на Адели Фуше, умрет 5 марта 1837 г. в Шарантоне, в отделении, основанном Royer-Collard /1768-1825/, от «приобретенного идиотизма», оставив в соответствии с правилами передачи испанских дворянских титулов своему младшему брату титул графа де Сигуэнца, пожалованный генералу Гюго Жозефом II Бонапартом, «королем-самозванцем». Предположительный портрет Эжена Гюго кисти T. Gericault является одной из жемчужин Национальной библиотеки.

Его племянница Адель, последняя дочь четы Виктор — Адель (потому что супруга, первая и до того времени единственная любовь Виктора, вскоре после ее рождения изменила своему мужу с лучшим его другом Сент-Бевом, крестным отцом новорожденной), после долгих эротоманиакальных блужданий в преследованиях лейтенанта Пэнсона, как это показано в фильме Трюффо «Адель Г.», возвратившись в Париж 17 февраля 1872 г., была доставлена врачами Алике и Аксенфельдом в лечебницу Сен-Менде, руководимую сестрой Бриер де Буамон. Адель Гюго умерла в клинике замка Сюрен, основанной Magnan, 22 апреля 1925 г., через сорок лет после смерти ее отца Виктора Гюго, которую она, говорят, едва осознавала.

"Черный бык безумия сквозь свой рассудок - это напор"

Генеалогия помешательства в правящей династии Баварии еще более известна, потому что это генеалогия того королевского помешательства, которое передает голубая, наиболее чистая кровь. Виттельсбахи, без всякого сомнения, унаследовали это ужасное проклятие, как и большинство царствовавших семейств, от обаятельных португальских инфант из дома дАвиш (Авишская династия происходит от Капетингов через первый Бургундский дом), и можно понять нерешительность Рудольфа II Габсбурга или Людвига II Баварского в вопросах женитьбы на одной из их обворожительных кузин. Шедевр Лукино Висконти «Людвиг» сделал популярной одну романтическую версию любовной связи безумного короля с Сисси, Елизаветой Австрийской, сестрой его официальной невесты Софии и будущей императрицы Австро-Венгерской империи и еще более обширной империи Сплина (хандры), поскольку она простирается, как пишет поэт: «Повсюду…, неважно где…, вне мира».

С материнской стороны наследственность была еще более отягощенной, потому что матерью Людвига II была Мария фон Гогенцоллерн. J. Ades /3/ напомнила, какой была наследственность этой княжеской фамилии.

В так оспариваемой экспертизе, которую проведет von Gudden, и будет обвинен после финальной драмы в том, что находился на содержании у прусской партии, акцент будет поставлен на психопатологии членов этой ветви генеалогического древа.

Согласно R. Semelaigne, в 1864 г. В. А. Могеl, который тогда был приглашен в Мюнхен в качестве эксперта на громкий процесс графа Хорински, «увидел наследного принца Баварского, и взгляд последнего поразил его». Король Людвиг I, восклицал, восхищаясь своим сыном: «Это страстные глаза Адониса», B. A. Morel же сказал просто: «Это глаза, которые предвещают безумие» /195/. Этот рассказ ошибочен по крайней мере в одном пункте: Людвиг I — не отец, а дед Людвига II, и генеалогический ляпсус R. Semelaigne знаменателен. Скорее можно представить себе этого суверена, который вынужден был отречься в 1848 г. ради прекрасных глаз Лолы Монтес, ослепленным перед взглядом своего внука, чем его сына Максимилиана П. Сравнение с Адонисом понятно в устах основателя Мюнхенской глиптотеки9, но оно удивительно в устах деда, сравнившего своего внука с героем мифа, который осуждается на смерть за то, что был рожден от кровосмесительной любовной связи.

Мы можем более правдоподобно предположить, что это Максимилиан II хотел узнать мнение BA. Morel о психическом равновесии наследника трона. Впрочем, Людвиг II стал наследником отца, которого ненавидел, в тот же год, когда психиатр определил этот мрачный прогноз. Не отсюда ли губительная страсть, которую можно было прочесть в его взгляде?

Его младший брат, принц Отто, предшествовал ему в помешательстве и поэтому его вынуждены были поместить в психиатрическую больницу после возвращения с Франко-Прусской войны, в которую Бисмарк вовлек Баварскую армию, где служил принц. Войну, которая потрясла его до степени погружения в состояние, которое мы без анахронизма можем квалифицировать как гебефрению (сам термин, мы это сейчас увидим — был создан в 1871 г.). Von Gudden /-1824-1886/, который занимал престижную кафедру в Цюрихской клинике Бургхельцли, где будет выработана современная доктрина шизофрении (это составляет тему третьей главы настоящего труда), был приглашен в 1872 г. в Мюнхен. Не беспокойство ли, которое могло иметь Баварское правительство в отношении психического здоровья царствующей фамилии, сделало из этого города Мекку немецкоязычной психиатрии?

Von Gudden (он был тем временем пожалован дворянством) было поручено в 1886 г. возглавить комиссию, задачей которой было определить, не обнаруживает ли поведение короля психическую патологию. Он совершил серьезную деонтологическую ошибку, работая в ходе этой экспертизы только лишь с документами и полагаясь на свидетельские показания, а не обследуя самого царственного пациента, психическое состояние которого ему было поручено оценить. Эксперты сделали заключение, что король страдает паранойей, более точно — врожденной паранойей, идиопатическим помешательством, которую R. V. Krafft-Ebing рассматривал как характерную для дегенерации и отличающуюся хроническим бредом, однако без развития деменции.

Согласно P. Rauchs /176/, который тщательно изучил экспертизу von Gudden, государственные соображения привели к тому, чтобы спрогнозировать психотическое развитие у короля и сделать возможным отстранение его от власти. Здесь источник того критерия в последующей концептуализации его ученика E. Kraepelin, который включит в категорию «деменция прекокс» ее параноидную форму /123/.

Членам комиссии было поручено отправиться в замок Нойшванштайн, в резиденцию Людвига II, для того, чтобы отвезти его в замок Берг на берегу озера Штарнбергер-Зее и поселить его там. В ночь с 12 на 13 июня 1886 г. больной получил от von Gudden разрешение прогуляться вдвоем с ним по берегу озера. Как предполагает в своих «Мемуарах» /78/ Auguste Forel, ученик von Gudden, унаследовавший клинику в Бургхельцли, ассистент и санитар, следовавшие на почтительном расстоянии за парой душевнобольной — психиатр, истолковали жест von Gudden как приказание удалиться. Мы не должны забывать, что von Gudden, сам ученик Jacobi, ратовал за «нестеснение». Больной бросился в волны, увлекая на смерть врача, который пытался помешать его самоубийству. Это тогда некоторые баварцы, отказываясь признать умопомешательство своего короля, станут обвинять von Gudden в убийстве его по приказу Пруссии, что приведет к рождению мифа о короле-мученике.

Комплекс Адониса может, подобно комплексу Эдипа, вызывать жертвы

Это два примера фамильных преданий об умопомешательствах, которыми B. A. Morel и Magnan пытались объяснить свою теорию дегенерации. В дальнейшем будет предложено много других объяснений с использованием в наши дни всего, что касается шизофрении, и даже таких отдаленных теорий, как общая теория систем von Bertalanffy или менделевской генетической теории. Но теория B. A. Morel дегенерирует, осмелюсь так сказать, во франко-прусской распре о дегенеративности рас. Военные действия были развязаны, и мы должны это признать ударом ниже пояса со стороны выдающегося французского ученого Armand de Quatrefages /1810-1892/, профессора антропологии в Музее естественной истории в Париже. После осады Парижа, когда артиллерийские обстрелы армии Вильгельма I нанесли ущерб собраниям этого благородного учреждения, он опубликовал памфлет «Прусская раса», в котором научно доказывал, что пруссаки — это не германская раса, а потомки пруссов, варваров-язычников финно-славянского происхождения, христианизированные добровольно или принудительно тевтонскими рыцарями, навязавшими им употребление немецкого языка. Они приобрели лоск цивилизации от французских эмигрантов-гугенотов, принятых в Берлине Фридрихом-Вильгельмом, курфюрстом Бранденбургским. «Наиболее высокий прусский авторитет в этом вопросе, как и во многих других, Rudolf Virchow, дал на это подробный и достойный ответ», — пишет Ф. Шиллер, который объективно освещает эту полемику в своей мастерски написанной биографии Р. Broca /190/. Психиатр Karl Stark опубликовал в свою очередь в 1871 г. памфлет «Психическая деградация французского народа» /206/, на который в свою очередь ответил B. A. Morel. Очевидно, что психические или моральные деградации прусской и французской «рас», которые приписывались друг другу взаимно с одной и с другой стороны Рейна, не имели больше ничего общего с теорией, призванной объяснить наследственное помешательство высших дегенерантов.

Quatrefages в определенной мере спохватился, защищая в 1879 г. в труде «Род человеческий» /60/ тезис о единстве его и об отсутствии неполноценности смешанных рас. Эти раздоры заблокируют на время культурные обмены между Францией и Германской империей, провозглашенные в Версале, хотя они и будут продолжаться с Баварией или Австрией, оставшимися достаточно самостоятельными до периода национал-социализма, который аннексирует их к Третьему Рейху во имя превосходства чистой арийской расы.

Однако, труды B. A. Morel не могли держаться, только базируясь на теории дегенерации. Его «Трактат о душевных болезнях» имел претензию предложить революционную классификацию нозологических единиц, основываясь на их этиологии, а не на одной лишь клинике, как это делала школа Сальпетриер со времени J. E. Esquirol. Это начинание, преждевременное по всему положению дел, было обречено на неудачу относительно деменции прекокс вследствие того, что B. A. Morel, который первым открыл ее клинические признаки, не смог классифицировать ее в числе наследственных помешательств из-за отсутствия сходной наследственности. Эта неудача принизила роль B. A. Morel как первооткрывателя. Проблема выбора критериев классификации психических болезней будет атакована немецкоязычной психиатрией — прусской, а затем баварской, — что приведет ее в конце XIX в. к значительному расширению понятия «деменции прекокс».

Вопрос, который мы можем теперь поставить, — это вопрос о том, почему в определенный момент в нескольких странах «заметили» впервые, что существуют молодые люди, которые после первоначального периода нормального и даже блестящего интеллектуального развития более или менее быстро теряли при вступлении во взрослый возраст возможность пользоваться своими приобретениями, а затем возможность использовать свои умственные способности. Какому культурному изменению это соответствует? Или это наблюдатели, которые, располагая новыми концептуальными средствами, включая ложную теорию, как например теорию дегенерации, получили способность различать феномены, происходившие до тех пор незамеченными, но которые, тем не менее, проявлялись уже ранее? Или же это действительно новые явления, а в этом случае — чему обязано их появление в эту эпоху?

Можно заметить, что «изобретение» «деменции прекокс» совпадает с переходом от сельской цивилизации к цивилизации городской, а развитие буржуазного образования, которое видоизменяло содержание и продолжительность обучения, приобретавшего все более светский характер, поощряло точные науки в ущерб гуманитарным. Бальзак делает, между прочим, своего героя подобным самому себе — бывшим воспитанником ораторианцев в маленьком провинциальном городке, которые давали образование такого типа и были лишены духовного сана во время революции. Посещение семинарий этого ордена могло ориентировать на изучение душевных болезней, если судить по Philippe Pinel, который поступил в возрасте восемнадцати лет в такое заведение в городе Лавор, и по Anastase Royer-Collard, который учился в таком же училище в Лионе. Его личный враг, г-н de Coulmier, директор Шарантона, которого он упрекал в скандальных публичных театральных представлениях в этой психиатрической больнице, организованных маркизом де Сад с его разрешения, наоборот являлся бывшим премонтрантом. Бальзак связывает начало неприятностей Луи Ламбера в Париже, куда тот приехал, чтобы получить высшее образование, с тем, что он оказывается неспособен заниматься учебой вследствие невозможности адаптироваться к жизни в этой громадной метрополии с населением свыше 800 000 человек, какой стала столица в период Реставрации. Университетская неудача, неумение адаптироваться к иной общественной формации — были ли это симптомы или причины «деменции прекокс»? Этот вопрос остается все еще открытым и в наши дни.

Сколько существует психозов?

Прежде чем атаковать классификацию психических болезней, немецкоязычные психиатры должны были разрешить предварительный вопрос: существует ли единый психоз, или можно различать их несколько. Вопрос, который разделял их на протяжении всего XIX столетия. Середина века была отмечена триумфом «соматиков», защитников органической этиологии психозов, благодаря их поборнику W. Griesinger /1817-1868/, над «психиками», сторонниками их психического происхождения, что вскоре начнут называть вместе с Moebius их психогенезом, в соответствии с мнением романтической школы, господствовавшей в течение первой половины XIX в.

Как мы это напомнили в нашем докладе «Понятие о психозе» на XXV Конгрессе франкоязычной психиатрии /87/, термин «психоз» был применен впервые в 1845 г. представителем этой романтической школы бароном Ernst von Feuchtersleben /1806-1849/, деканом медицинского факультета Венского Университета, в его «Учебнике медицинской психологии» для обозначения проявлений психической болезни. В то время как термин «невроз» обозначал поражения центральной нервной системы, хотя они могли в определенном случае вызвать эти же проявления. Нужно будет дождаться J. M. Charcot и S. Freud и перехода к XX в., чтобы смысл термина «невроз» изменился полностью и стал означать наоборот психопатологические состояния без органического поражения нервной системы. Отсюда афоризм, иногда еще цитируемый, который иллюстрирует эту первую концепцию: «Любой психоз — это в то же время невроз, потому что любое вмешательство в высшую нервную деятельность проявляется изменением психики, но всякий невроз не есть равным образом психоз». Следовательно, можно описывать и классифицировать различные психозы в соответствии с проявлениями, которые их характеризуют, не будучи сильно озабоченным поражениями нервной системы, которые их вызывают. В противоположность тому, что можно представить в наши дни: мандаринами тогда были «психики», а бунтовщиками — «соматики». B. A. Morel хорошо знал первых, потому что превосходное знание им немецкого языка, вследствие его происхождения, привело к тому, что Claude Bernard, с которым он, молодой безденежный врач, проживал в одной комнате, представил его своему патрону Jean-Pierre Falret, «тогда искавшему переводчика для своих трудов о немецкой психологической школе» /171/.

Но успех трактата W. Griesinger «Патология и терапия психических болезней», вышедшего в том же 1845 г., второе издание которого /1861/ было переведено на французский язык в 1864 г., сделал из концепций автора актуальную научную истину, а самого автора, который до тех пор имел карьеру несколько хаотичную, — авторитетным мандарином. Своеобразие этого труда в том, что клинические наблюдения, содержащиеся в нем, заимствованы у авторов школы Сальпетриер, сторонников роли духовных причин и страстей в возникновении помешательства, но автор находился в Париже в 1838 г., том самом году, когда были опубликованы два тома, в которых J. Esquirol собрал все свои труды под заглавием «О душевных болезнях, рассматриваемых в медицинском, гигиеническом и судебно-медицинском отношении» /70/ и которые составляют некоторым образом его научное завещание. Издания книги W. Griesinger на немецком языке следовали одно за другим, и резонанс ее был таков, что автор был в 1860 г. назначен заведующим кафедрой медицинской клиники в Цюрихе и директором медицинской клиники в Бургхельцли, первым занявшим эту должность и таким образом оказавшим влияние на это учреждение, которое вскоре увидит рождение термина «шизофрения». В 1865 г., когда он был назначен профессором медицинской клиники в Берлине, его преемником стал не кто иной, как von Gudden.

W. Griesinger внедрил в немецкоязычные школы идею, что существует только единый психоз, причем модель этого унитарного психоза не могла быть иной, чем модель общего паралича. Французский перевод содержит в качестве приложения текст Baillarger «О симптомах общего паралича и сходстве этой болезни с умопомешательством», свидетельствующий, что в ту эпоху аналогия представлялась очевидной.

Bayle /1799-1858/, интерн у Royer-Collard в Шарантоне, сумел в своей диссертации «Исследования душевных болезней», подсказанной его патроном и защищенной в 1822 г., установить корреляцию между специфическими психическими проявлениями — мегаломаническим бредом и поражением паутинной оболочки. W. Griesinger определенно ссылается на эту работу. Как мы заметили во введении, общий паралич постепенно становился в течение второй половины XIX в. прототипом «подлинного» психического заболевания, с которого должны будут копироваться описания вновь распознаваемых болезненных состояний до того момента, когда открытие его сифилитической этиологии позволит ему далее служить моделью только для психических соматических проявлений токсико-инфекционных энцефалитов, и он должен будет уступить место истерии в качестве символического образа помешательства. «Отсюда следует, — пишет сам W. Griesinger, — способ рассматривать помешательство, в различных психических формах которого распознаются различные периоды одного болезненного развития…, которое в целом следует последовательным и постоянным путем, приводящим к полному разрушению психической жизни» /97/.

Таким образом, не существовало бы отдельных душевных болезней, но только лишь различные формы, соответствующие последовательным этапам одного и того же неизбежного процесса. Так как классически в эволюции общего паралича распознают четыре фазы, неумолимо переходящие одна в другую, продромальную, дебют, состояние, отмеченное сочетанием мегаломанического бреда и паретических нарушений, и наконец терминальная фаза «паралитической деменции», то терминальная фаза этого монопсихоза, которая сама должна была непременно насчитывать четыре фазы, не могла не быть деменцией, по крайней мере потенциально.

Идея единого психоза действительно неразрывно связана с идеей о его неизлечимости и неизбежности его эволюции в направлении необратимой деменции.

Никому никогда не удалось различить, какие были бы эти три первые фазы — продромальная, дебют, фаза бредово-паретического состояния — которым должны были бы соответствовать столько различных форм этого единого психоза. Таким образом, он представлял собой разнородную совокупность, которую квалифицировали как паранойю, термином уже старым, поскольку он был введен в медицинский язык Vogel в 1772 г. и в общем и целом был синонимом помешательств. Именно в этом смысле комиссия под руководством von Gudden могла сделать заключение, что Людвиг II страдал паранойей, уточнив тем не менее, о какой разновидности паранойи шла речь.

Это понятие единого психоза, между тем, осталось дорого немецкоязычным авторам, как это можно было видеть на VIII Всемирном психиатрическом Конгрессе в Афинах в 1989 г., где ему был посвящен симпозиум и где можно было констатировать, что современные концепции, а их было несколько, очень отличаются не только от идей W. Griesinger, но также и между собой. Дни Истории психиатрии в 1991 г. в Отель-Дье сделали попытку подвести итог по этому вопросу /98/. Однако, если мы напоминаем здесь об идее единого психоза, собственно помешательства, то, как мы увидим, «деменция прекокс» E. Kraepelin и последовавшая за ней шизофрения E. Bleuler могут рассматриваться как его перевоплощения.

Классификация Ludwig Kahlbaum

L. Kahlbaum /1828-1899/ после учебы в Берлине для того, чтобы стать приват-доцентом в Кенигсберге, защитил в 1863 г. диссертацию на тему «Классификация душевных болезней», что свидетельствует о том (пусть не обижается г-н de Quatrefages), что пруссаки, хотя они и не являются чистой германской расой, не были такими уж варварами. Подзаголовок более подробен: «Опыт обоснования психиатрии как клинической дисциплины на основе эмпиризма и естественных наук».

Действительно, находясь еще под влиянием идей W. Griesinger, он полагал, что можно руководствоваться положениями французской школы Сальпетриер и, основываясь только на клинике и эволюции, различать если не подлинные психические болезни (для этого нужно было бы разработать диагностику на основе патологической анатомии,

что было бы невыполнимо для большинства из них), то специфические единицы, которые соответствуют чему-то иному, чем простые последовательные этапы в неотвратимой эволюции гипотетического единого психоза. Он приводил в пример Jean-Pierre Falret /1794-1870/ — патрона, который поручил B. A. Morel перевод трудов романтической немецкой школы и в 1854 г., меньше чем за десять лет до того, показал в своем труде «Мемуары о циркулярном помешательстве, форме заболевания, характеризующейся последовательным и регулярным повторением маниакального состояния, меланхолического состояния и более или менее продолжительного светлого промежутка», что было возможно выделить и определить надежным способом психическую болезнь только лишь по ее течению.

Два состояния — маниакальное и меланхолическое, рассматривавшиеся до тех пор как имеющие различную природу, даже когда они возникали поочередно у одного и того же лица, отныне рассматривались только лишь как две стороны одной и той же болезни, само единство которой вытекало из их повторяющейся последовательности, чередующейся или нет. Jean-Pierre Falret имел определенную черту гениальности учитывать в развитии заболевания светлые промежутки, свидетельствующие о своеобразии ранее существовавшей личности, участвующей в проявлениях психической болезни.

Разумеется, это циркулярное помешательство, которое в наши дни продолжают представлять себе таким же образом, никогда более не смешивалось с тем, историю которого мы сейчас прослеживаем. С другой стороны, циркулярное помешательство отныне давало исследователям иную модель, нежели модель единой психической болезни, принятой во внимание как аутентичная болезнь, поскольку она соответствовала так называемой анатомо-клинической модели, где клиническим проявлениям соответствовали органические поражения, т. е. общему параличу. Циркулярное помешательство давало новую модель, базирующуюся на одном клиническом описании, включающем течение болезни, и, если хотите, исторически последовательном, а не просто одномоментном.

L. Kahlbaum предложил в своей классификации различать особый класс психозов, связанных с определенной фазой физиологического развития и обозначить их как «парафрения». «Деменция прекокс» здесь естественным образом находит свое место как пубертатная парафрения, а сенильная деменция — как сенильная парафрения, сохраняя таким образом возраст проявления деменции, который является одним из существенных моментов описания B. A. Morel, в качестве важного различительного критерия этих нозологических единиц. В дальнейшем, в ходе истории шизофрении E. Kraepelin, а затем S. Freud придадут или скорее попытаются придать термину «парафрения» совсем другой смысл, что успеха иметь не будет, но заставит забыть первоначальный и основной смысл.

Геба - богиня юности

Ученик L. Kahlbaum Edward Hecker /1843-1909/ опубликовал в 1871 г. монографию, где он сделал клиническое описание «гебефренической парафрении», текст которой, впрочем, был опубликован во французском переводе только в… 1985 г.! Он дает в качестве основных характеристик этой новой нозологической единицы «ее возникновение в период наступления половой зрелости… ее быстрый исход в состояние психической слабости и особую форму конечной тупости, признаки которой можно было распознать на первых стадиях заболевания» /101/. Таким образом, на первый взгляд ничего не изменилось в сравнении с первым описанием B. A. Morel в том, что касается возраста проявления и конечного состояния. Этимология неологизма, придуманного для обозначения этого заболевания, хорошо подчеркивает важность, придаваемую первому пункту, потому что Геба — законная дочь, если можно так сказать, Зевса и Геры и супруга своего незаконнорожденного сводного брата Геракла, сына Зевса и Алкмены — это богиня юности.

Для E. Hecker эта болезнь есть болезнь молодости, она возникает «между 18 и 23 годами, в период, когда обновление и психологическая перестройка «Я» (W. Griesinger), которые совершаются в пубертатный период, едва лишь завершаются в нормальных условиях». Новизна заключается в том, что умственное ослабление, которым завершается течение болезни, выражается в симптомах-предшественниках, которые можно наблюдать, начиная с первых стадий болезни и прежде всего в самой природе этих симптомов: аномалии синтаксической конструкции, меняющейся несколько раз во время составления длинных фраз, однако без прерывания нити мысли; неспособности сформулировать эту мысль в сжатой форме… Больной обнаруживает тенденцию оставаться фиксированным на одной теме и, выражаясь словами Гамлета, «преследовать до смерти» некоторые обороты и формулировки. Наконец, «выраженная склонность к отклонению от нормальных устных и письменных форм, к изменению манеры говорить и к употреблению в речи и письме непонятного жаргона» /101/.

Snell уже за двадцать лет до этого привлекал внимание к «изменениям манеры говорить» и к «образованию новых выражений и слов при бредовых состояниях» /198/.

Но еще большая заслуга E. Hecker состоит в том, что он понял — эти формальные затруднения непосредственно передают драму крушения «Я». Здесь лежит начало концепции, которая отдает этим моральным морфологическим затруднениям, этой неологии11 центральное место в самом генезе гебефрении.

Другие авторы, как мы это увидим позднее у E. Bleuler, признавая их большую семиологическую ценность, рассматривают неологизмы только лишь как дополнительные, побочные симптомы, выражающие затрудненность мышления при психозе, главная движущая сила которого для них находится в другом месте.

От каталепсии к кататонии

В 1874 г. L. Kahlbaum /111/ опубликовал в свою очередь монографию, посвященную другому заболеванию, проявляющемуся кататонией. Эта «деменция напряжения» характеризуется расстройствами произвольной двигательной активности. E. Regis, которого мы уже упоминали, подчеркивал, что можно отыскать в описании B. A. Morel симптомы, чрезвычайно ее напоминающие. Для кататонии L. Kahlbaum как самостоятельного заболевания является ее своеобразная динамика. К сожалению, он описывал это течение по модели общего паралича или как гибрид между ним и протеканием циркулярного помешательства с четырьмя фазами: инициальный ступор, затем фаза меланхолии, фаза мании и наконец — фаза деменции. Если исходить из того факта, что клиническая картина неоспорима, то ее развитие представлялось особенно причудливым и непредсказуемым. Каталепсия была известна уже с давних пор; мы видели, как Бальзак задавался вопросом: может ли ее вызвать экстаз или глубокая медитация; и иногда ее смешивают с кататонией, по крайней мере, по одному из элементов — восковой гибкости с сохранением позы. Тогда как они различаются между собой по существенному пункту — продолжительности. При кататонии речь больше не идет о приступах или кризах, а имеют место почти непрерывные негативизм, экспрессивная пассивность, пароксизмальные приступы ступора или наоборот, ярости, описанные впоследствии в весьма отличной от L. Kahlbaum манере. И это своеобразное развитие заставляет поставить вопрос о выяснении, какому душевному состоянию, какой психической активности могут соответствовать эти эффектные двигательные проявления.

О гебоидофрении

В 1889 г. L. Kahlbaum /112/ описал состояние, которое он назвал гебоидофренией или гебоидом, чтобы подчеркнуть как их родство (на что указывает суффикс — оид-), так и различия с гебефренией. Действительно, это патологическое состояние появляется также в молодости, но его симптоматика совершенно иная. Расстройства имеют отношение прежде всего к поведению, к тому, что составляет индивидуальность человека в социальном аспекте, они состоят из отклонений в жизни, определяемой импульсами, влечениями, в морали, доходя в крайних случаях до криминальных актов. Здесь не обнаруживаются формальные нарушения речи, которые при гебефрении указывают на дальнейшее разрушение «Я». Для L. Kahlbaum, таким образом, речь не идет о клинической форме гебефрении, но о другой разновидности группы гебоидных психозов. Эта нозологическая единица поставит большие проблемы перед авторами, которые вскоре затем будут предлагать синтетические концепции, перегруппировывая совокупность этих разрозненных данных, и не могут включить в свой синтез гебоидофрению. Некоторые, между тем, сохранят клиническую картину, описанную под этим наименованием, и снова включат ее под другим названием в свою нозологию. Необходимость классификационной системы дала себя почувствовать перед лицом изрядно запутанной ситуации в отношении этой главы психической патологии, возникшей после франко-прусской войны. Эту ситуацию можно схематизировать следующим образом:

— клиническое описание состояния, квалифицируемого как «ювенильная» или «ранняя» деменция, по причине возраста проявления и быстроты дементирующего развития. Состояние, которое невозможно объяснить теорией, к тому же ошибочной, применяемой к наследственным помешательствам;

— убеждение, что различные формы, которые может принимать паранойя, «помешательство мышления», суть лишь последовательные этапы деградации в четыре фазы, практически неразличимые, из которых терминальная, дементирующая аналогична такой же фазе

общего паралича, единого психоза, без сомнения, органического происхождения, но этиологию которого еще нужно прояснить;

— идентификация помешательства молодого взрослого возраста с быстрым проявлением формальных нарушений речи, как бывает возможно распознать циркулярное помешательство, начиная с первых приступов;

— попытка присоединить к той же группе другие клинические картины:

«тоническое помешательство», «помешательство социального бытия» и др., проявляющиеся также у молодых взрослых, но причудливое течение которых остается непредсказуемым.

Парижский конгресс 1900 года.

Понятно, почему организаторы XII Международного Медицинского Конгресса, состоявшегося в Париже в 1900 г. по случаю Всемирной выставки и в котором приняли участие не менее 8 000 врачей — цифра, заставляющая нас восхищаться той эпохой, — записали среди тем докладов «психозы пубертатного периода». Мы восхищаемся еще больше в наши дни, когда видим, что в 1900 г. они не поколебались представить на Медицинском Конгрессе доклады о психопатологических проблемах. Назначенными докладчиками были Ziehen, Marro и Jules Voisin.

Ziehen был первым, кто использовал тест на ассоциацию слов для исследования аффективных комплексов (эмоциональные комплексы воображения). Мы найдем эту методику и эти комплексы в трудах по деменции прекокс, подсказанных C Jung его учителем E. Bleuler.

Marro, главный врач психиатрической больницы в Турине, только что опубликовал важный труд «Изучение пубертатного периода у мужчины и у женщины».

Что касается Jules Voisin /1844-1920/, врача из Сальпетриера, он был тогда президентом Медико-психологического общества и одновременно председательствовал на другом конгрессе, организованном во время той же Всемирной выставки, на II-м Международном Конгрессе по гипнотизму. Гипнотизм в 1900 г. в целом был тождествен нашему современному психоанализу.

Таким образом, докладчики казались особенно хорошо выбранными для того, чтобы, если не разрешить проблему этих пубертатных психозов, то по крайней мере, ясно изложить данные. Отметим мимоходом интернационализацию исследований, которые не сводились

больше к франко-немецкому диалогу. Однако ни их доклады, ни их дискуссии не вошли в историю, потому что память о них оказалась стерта полемикой, в которой участвовала вся научная психиатрия Европы, начавшейся после появления в 1899 г. двух томов 6-го издания Руководства по психиатрии E. Kraepelin, слишком поздно, для того чтобы быть принятыми для рассмотрения участниками Конгресса. Каковы же были «возмутительные» предложения, которые он сделал в отношении нозологии деменции прекокс?

Глава II. E. Kraepelin и "деменция прекокс. 5-е и 6-е издания "Руководства" E. Kraepelin, 1896-1899 гг.

Крепелиновская нозология, на которую мы продолжаем ссылаться и в наше время, для того чтобы согласиться с ней или же отвергнуть, была составлена как абсолютно жесткая система. Однако, как мы это увидим в отношении «деменции прекокс», которая является ее основным элементом, она была в сущности разработана путем эмпирического подхода с последовательными обобщениями, достаточно отличными друг от друга, в зависимости от установок, к которым приходил сам E. Kraepelin на протяжении своего профессионального пути или критических комментариев, которые он учитывал.

E. Kraepelin /1856-1926/ с 1878 г. по 1882 г. работал с von Gudden в Мюнхене, а затем начал свою университетскую карьеру в Дерпте. Этот город, в настоящее время Тарту, находится в Эстонии, принадлежал России со времени Ништадтского мира, подписанного в 1721 г. после победы Петра Великого в Северной войне. Шведы в 1632 г. основали там немецкоязычный университет, который был воссоздан в 1802 г. Здесь, вблизи Тарту, на Чудском озере произошло «Ледовое побоище», в котором Александр Невский разбил тевтонских рыцарей-крестоносцев, и восславленное в фильме Эйзенштейна и в музыке Сергея Прокофьева. В 1890 г. E. Kraepelin оставил Дерпт, видимо, из-за разногласий с царем Александром III, и в 1891 г. был приглашен на кафедру в Гейдельбергский университет, где в числе прочих его ассистентом был Альцгеймер, который затем последовал за ним в Мюнхен. Именно в Гейдельберге он опубликовал два издания своего «Руководства», которые нас здесь интересуют. В самом деле, в 5-м издании, вышедшем в 1896 г., E. Kraepelin сохраняет в качестве фундаментального признака эволюционный критерий: «… Настоящее издание представляет собой последний, решающий шаг, ведущий от концепции симптоматической к концепции клинической… Повсюду важность внешних признаков болезни должна отступить перед оценкой, которая вытекает из условий ее появления, протекания и исхода…». Следовательно, возможно определять истинные психические болезни, а не просто синдромы, беря за основу клинику и, в частности, ее эволюцию и в особенности ее исход.

Среди приобретенных заболеваний фигурируют метаболические заболевания, между которыми можно встретить сгруппированными вместе «деменцию прекокс», кататонию и параноидную деменцию, то есть часть вышеупомянутой паранойи. Не всю паранойю, а ту часть, которая часто заканчивается интеллектуальным снижением. Это группирование трех болезней в самом деле оправдывается — поскольку речь идет все же о трех различных заболеваниях — частотой однообразного исхода. Заболевание, которое французская школа знала как «хронический систематизированный бред развития» Magnan и где не было интеллектуального снижения, какова бы ни была интенсивность галлюцинаторной активности, продолжает составлять часть паранойи, которая сама рассматривается как конституциональное заболевание, подобное циркулярному помешательству.

Шестое издание, вышедшее в 1899 г. (то, которое докладчики на Конгрессе 1900 г. в Париже не имели времени принять во внимание), идет много дальше. Различие между болезнями приобретенными и конституциональными исчезает. Одна глава, пятая, посвящена «деменции прекокс», рассматриваемой отныне как единая болезнь, проявляющаяся в трех клинических формах: гебефренической, кататонической и параноидной, причем эта последняя охватывает почти всю паранойю полностью, включая «хронический систематизированный бред развития» Magnan /139/. Основной различающий признак этой «деменции прекокс» — течение, часто связанное с исходом в состояние психического снижения. Против этого расширения, неправомерно рассматриваемого в отношении паранойи, и против этого признака, используемого для оправдания единства «деменции прекокс», будет протестовать французская школа, как нам это покажет изучение трудов J. Christian и В. П. Сербского. Они считают, что протекание ряда форм бреда, квалифицируемых как паранойяльные, не ведет к исходному психическому снижению; таков, в частности, «хронический систематизированный бред развития» Magnan. Когда же такое снижение наблюдается, оно не является ни ранним в смысле возраста появления симптомов психоза, ни в смысле стремительности эволюции. В дополнение к этому следует учитывать и тот факт, что симптоматика параноидного бреда очень отличается от таких психозов, начинающихся в молодом возрасте, как гебефрения и кататония, и мешает принять идею, что крепелиновская «деменция прекокс» может быть одним и тем же заболеванием. Оно представляется скорее как воскрешение единого психоза Griesinger, паранойи в старом смысле с ее неизбежным развитием в сторону конечной деменции исхода. Предложение сблизить параноидную деменцию и собственно «деменцию прекокс», сделанное E. Kraepelin тремя годами раньше в издании 1896 г., допускается французской школой. Эта школа обозначает их нозологическое различие посредством употребления двух различных прилагательных — паранойяльный и параноидный — для квалификации хронического бреда в зависимости от того, составляет ли он часть паранойи или он близок к «деменции прекокс».

В противоположность этому, употребление в английском языке одного лишь прилагательного «параноидный» будет способствовать принятию английской и североамериканской школами концепции еще более расширительной, чем крепелиновская концепция, потому что в пределе вся паранойя будет охватываться понятием «paranoid states», в результате чего будет возникать недоразумение при буквальном и невнимательном переводе этого термина на романские языки, когда имеется ввиду понятие «паранойяльный».

E. Kraepelin, который в 1903 г. покинул Гейдельберг, переехав в Мюнхен, учтет возражения, которые будут ему сделаны, начиная с 1900 г., изменит главу, посвященную параноидной форме «деменции прекокс» в последующих изданиях своего «Руководства» и особенно в восьмом, вышедшем в 1908-1915 гг., где он также даст свою концепцию маниакально-депрессивного психоза, которая останется неоспоримой настолько, что не появится никакой другой. Изложение истории параллельной эволюции идей E. Kraepelin в отношении «деменции прекокс» и маниакально-депрессивного психоза до этого восьмого издания сделал Jacques Postel в «Новой истории психиатрии» /171/. Что касается интересующего нас сюжета, то ход истории коренным образом изменится в 1911 г. после публикации текста Eugene Bleuler о «группе шизофренических психозов» /28/, текста революционного, изучению которого мы посвятим следующую главу, но который опирается в нозологии на издание «Руководства» E. Kraepelin 1899 г. или даже скорее 1886 г. Мы ограничиваемся в данный момент кратким изложением крепелиновской концепции «деменции прекокс» в том виде, как она могла представиться в 1900 г. читателю, который открыл ее впервые. Далее мы вернемся к изменениям, внесенным в ответ на возражения, выдвинутые его читателями, изменениям, которые не будут восприняты психиатрическим миром, усвоившим тем временем блейлеровские идеи, или во всяком случае более заинтересованным ими, чем автором, который казался уже отжившим свое время.

E. Kraepelin фактически выделил в конце XIX в. из области психозов или «собственно помешательства» границу между маниакально-депрессивным психозом, с одной стороны, и паранойей, с другой стороны, которая долго соблюдалась. Вопреки самому себе он заставил колебаться другую границу между паранойей и пространством, где развернулась третья линия психозов — «деменция прекокс» и далее шизофренические психозы.

Возражения на концепцию "деменции прекокс" 1899 года и В.П. Сербский.

Крепелиновская концепция «деменции прекокс» будет очень скоро представлена французским читателям, потому что начиная с 1899 г. публикуются в «Медико-психологических анналах» очерки J. Christian о «Деменции прекокс молодых людей» /38/, а в 1903-1904гг. статьи Владимира Сербского «К вопросу об изучении «деменции прекокс»» /196/. Seglas J. поставит себе целью исследовать концепцию E. Kraepelin в отношении паранойи /194/.

J. Christian /1840-1907/ родился в Эльзасе и поэтому знал немецкий язык в совершенстве, что открыло ему прямой доступ к трудам гейдельбергского мэтра. Но, возможно, тот факт, что ему пришлось после войны 1870 г. покинуть аннексированный Эльзас и продолжать свою деятельность во внутренней Франции, даст основание обвинять его в антикрепелиновских позициях. Однако, его критицизм будет вполне умеренным в сравнении с резкими высказываниями Сербского, антитевтонизм которого следует отнести восходящим еще к Александру Невскому.

В. П. Сербский /1858-1917/ сделал практически всю свою карьеру в Москве в царское время. Имя его в наше время известно на Западе только потому, что у советского правительства появилась неудачная идея дать после смерти его имя Московскому Центральному научно-исследовательскому институту судебной психиатрии, и с тех пор это «Институт им. В. П. Сербского12», где судебные медики при экспертизе в отношении диссидентов нередко диагностировали так называемую «вялотекущую шизофрению», допуская злоупотребления психиатрией в политических целях. Его либеральные позиции привели, между прочим, к отрешению его от должности правительством Николая II, и можно не сомневаться, что именно это увольнение привело к посмертному чествованию его советским правительством. Он был знаком с немецкоязычной школой Дерпта, где начинал преподавать E. Kraepelin, и с Венской школой, где он проходил стажировку у Майнерта в то время, когда там находился сам Freud. Таким образом, дискуссии могли быть очень интернациональны и, как мы думаем, были гораздо меньше националистичны, чем после I Мировой войны, вот что можно было бы сказать по этому поводу. (Мы уже видели, что на Международном медицинском Конгрессе в Париже 1900 г. докладчики представляли различные европейские национальности.)

Возражения, выдвинутые против концепции E. Kraepelin, которая, впрочем, не будет принята без дискуссии с его оппонентами, немецкими же авторами, такими как, например, Alfred Hoche, совпадают по нескольким пунктам:

— во-первых, трудно согласиться, что состояния, клиника которых так различна, — гебефрения с ее формальными нарушениями речи, кататония с ее яркими психомоторными манифестациями и параноидный бред с его интенсивной галлюцинаторной активностью, — суть только лишь просто формы единого заболевания. В. П. Сербский иронизирует над разнородным симптоматологическим каталогом, который предлагает E. Kraepelin, чтобы дать полный список симптомов «деменции прекокс»;

— во-вторых, это критерий исхода, применяемый для оправдания этого объединения. Не эволюционный критерий сам по себе, общепризнанный как превосходный нозологический критерий, но факт того, что объединяет их только лишь терминальная стадия.

Это приводило к абсурдности в медицинских умозаключениях: согласно формальной логике, диагноз «деменции прекокс» мог быть поставлен только ретроспективно, в то время как диагноз болезни должен быть возможно более ранним, чтобы правильно предвидеть прогноз. Кроме того, как это признавал сам E. Kraepelin во «Введении в психиатрическую клинику», опубликованном в 1901 г., второе издание которого в 1905 г. будет переведено на французский язык в 1907 г. /123/, течение болезни не всегда приводит к интеллектуальному снижению, т. е. это снижение не является подлинной деменцией. Поэтому В. П. Сербский насмехается над этой деменцией без деменции — наименование «деменция прекокс» является особенно неадекватным для обозначения этой новой болезни, по утверждению E. Kraepelin, выделившего ее в 1899 г., тогда как она полностью соответствовала описанию, дефинированному в конечном счете и гораздо более строгим методом, на полстолетия раньше в клиническом трактате В. А. Моге1.

Наконец, в завершение здесь ставится под вопрос предполагаемая этиология «деменции прекокс». E. Kraepelin в самом деле думал, что она возникает вследствие аутоинтоксикации субстанциями полового происхождения, природу которых он естественно не мог уточнить в ту эпоху, когда эндокринология еще не родилась. Субстанциями, которые, накопившись в организме, как говорится, «бросаются в головной мозг». J. Christian замечает, что если сексуальность у больных с «деменцией прекокс» нарушена, то в подавляющем большинстве случаев «кандидаты на гебефрению в любви обнаруживают почти полную фригидность. Они предаются онанизму или другим половым отклонениям, но влечение к противоположному полу, которое в их возрасте должно бы пробуждаться и даже проявляться в непреодолимой форме, почти не обнаруживается». Термин «нарциссизм» применил впервые в том же самом 1899 г. Naecke для обозначения «поведения, при котором индивидуум обращается со своим собственным телом подобно тому, как обычно обращаются с телом сексуального партнера». Миф о Нарциссе одержал верх над мифом об Адонисе в ученом изображении гибельной любви к самому себе. Мы скоро увидим, какой смысл он примет в психоаналитической теории, когда S. Freud ответит на заключения, которые, как полагал C. G. Jung, он сумел сделать о природе либидо, исходя из отсутствия половой жизни у шизофреников. Ремарка о либидо перед письмом J. Christian в журнал интересна тем, что показывает его предвидение о необходимости искать нарушения сексуальности гебефреников в психике, а не наоборот, что здесь причина в эротической организации. Ремарка показывает также, что роль онанизма в генезе помешательства, которую в век братьев Люмьер защищал R. Tissot, полностью отброшена франкоязычными авторами столетие спустя. Она все еще признается в викторианской Англии, и любопытно, что Maudsley /1835-1918/ видит в этом причину невозможности разделять различные формы умопомешательства. (Разумеется, мы здесь далеки от инсинуаций, что в основе неприятия, которое англоязычная психиатрия испытывает к нозологии, лежит пуританизм: «Трудность составления точной клинической картины симптомов пубертатного помешательства, четкого ограничения территории, которую оно занимает, чтобы можно было его распознать, увеличивается еще тем, что оно осложняется мастурбацией и психическими расстройствами, являющимися ее следствием» /140/.) У молодых женщин это еще более сложно, т. к. «психические изменения, связанные с пубертатным периодом, часто сочетаются с расстройствами, являющимися следствием нарушения или прекращения менструаций настолько, что на практике их невозможно различить». Поэтому Maudsley осмотрительно полагает, что «при нынешнем состоянии наших знаний может быть лучше объединить в более обширную группу случаи душевного расстройства, свидетельствующие о влиянии репродуктивных органов на психику, и удовлетвориться обозначением их разновидностей, а не давать точного описания их симптоматики». Таким образом, Maudsley не включил в «клинические группы душевных болезней», которые он распознавал, «деменцию прекокс», тогда как он тщательно описал помешательство мастурбации у молодых людей. Эти «неприятные случаи» помешательства протекают в форме, очень напоминающей «деменцию прекокс», когда (его концепция решительно моральна в религиозном смысле слова, а не в представлении противника плотского аспекта жизни) тайный порок практикуется субъектами определенного нервного темперамента. Maudsley отмечает у них отсутствие интереса к женскому обществу и полагает, что напрасно многие врачи рекомендуют этим индивидуумам женитьбу в целях их излечения. Их женитьба редко дает что-либо иное, кроме раздражения и страданий. «Закоренелый грешник нисколько не желает, не может иметь естественных отношений и не находит в них никакой радости: удовлетворение извращенного аппетита разрушает естественный аппетит».

К счастью, «не установлено точно, что мастурбация вызывает у женщин такие же специфические душевные расстройства, как у мужчин, или что она бывает так же опасна». Фактически Maudsley описал в помешательстве женской мастурбации очень разные картины, между тем, если быстро не разлучить этих молодых девушек с их родителями, то «они постепенно погружаются в неизлечимую деменцию. Реальная серьезность и прогноз симптомов не пропорциональны их кажущейся незначительности» /140/. Одна эта последняя фраза показывает, что автор «Патологии разума», находясь во власти своего нравоучительного представления, едва заметил лишь один аспект клинической проблематики пубертатного помешательства.

Английская или лондонская психиатрия оказалась пришедшей в упадок после XVII века, когда Эдинбургская школа, славно представленная в этой области Cullen /1710-1790/ изобретателем термина «неврозы» и вдохновителем Ph. Pinel, была первой в Европе. Понятно, что в конце XIX в. франко-английский диалог трансформировался во франко-германский, что обеспечило новый прогресс, поскольку психиатрия, как и другие дисциплины, никогда не могла бы продвигаться вперед без наличия обмена между различными научными школами. E. Kraepelin учтет после 1900 г. в последних изданиях своего «Руководства» возражения, сделанные его франкоязычными собеседниками. Читая J. Christian, мы констатируем, что последние не сохраняли больше дегенерацию, так же, как и мастурбацию, в качестве этиологии «деменции прекокс». J. Christian проводит различие между дегенерантами и наследственными больными, чтобы подчеркнуть, что «деменция прекокс» у них не наблюдается, и что франкоязычные авторы, не ссылаясь на эту отброшенную теорию, выступают против крепелиновских концепций, к которым, однако, они подчеркивали свой интерес и отмечали ее новаторский характер.

Сближение между «деменцией прекокс» B. A. Morel, гебефренией E. Hecker и кататонией L. Kahlbaum казалось им совершенно оправданным, но они не могли признать их слияния со всеми видами хронического бреда и галлюцинаторной активностью в единое заболевание, являющееся следствием аутоинтоксикации таинственными продуктами полового происхождения. J. Christian связывал возникновение «деменции прекокс» у своих больных, рожденных в 1871 г., с факторами, которые рассматривались бы в наше время как психосоциальный стресс: «Зачатые в последние месяцы 1870 г., они были произведены на свет посреди тяжелейших тревог, всевозможных лишений, вызванных войной, осадой, Коммуной» /38/.

Наконец, последняя критика крепелиновской концепции, высказанная В. П. Сербским, относится к самому методу, использованному для ее формулирования: отказу от психологического анализа. Действительно, E. Kraepelin гордился тем, что отказался искать смысл наблюдаемых симптомов и рассматривал их только как признаки, объективные или почти объективные для той или другой болезни. В. П. Сербский был в выгодном положении, указывая, что он неспособен описать патогномоничные признаки «деменции прекокс», как это можно было бы сделать, если бы психиатрия располагала такими же объективными признаками, как соматическая медицина. Когда E. Kraepelin говорил о негативизме для обозначения двигательного поведения, очевидно, какой он придавал смысл этому поведению и, следовательно, он отказался только от внешнего вида психологического анализа. В. П. Сербский советовал ему вернуться к доброму старому методу, зарекомендовавшему себя.

Небезынтересно напомнить эту фундаментальную критику в ту эпоху, когда в американской психиатрии развивалось течение, которое обоснованно можно было квалифицировать как неокрепелиновское, утверждавшее, что придерживается чисто объективных данных. К тому же в наши дни эта мнимая объективность наталкивается на сильное сопротивление во Франции. В конечном счете, без сомнения, именно это не могла принять у E. Kraepelin франкоязычная психиатрическая школа, которая со времени своего рождения, еще с J. Esquirol, развивалась, целиком обосновывая клинику психологическим анализом, и таким образом добилась своего первенства. В то же время, когда E. Kraepelin хотел отбросить этот исключительно полезный в изучении «деменции прекокс» инструмент, ученики Charcot — Pierre Janet и Sigmund Freud — как раз стремились прояснить при помощи психологического анализа или психоанализа — в 1900 г. (еще почти одно и то же) тайны истерического помешательства, открыв при этом, первый — диссоциацию сознания, а второй — вытеснение в подсознание (в наше время это то же самое). Но как раз приближается время, когда E. Bleuler, приложив этот рождающийся психоанализ к «деменции прекокс», превратит ее в шизофрению.

В Германии даже E. Kraepelin сталкивается по этому вопросу с психодинамическим течением, которое возглавлял P. — J. Moebius /1853-1907/. Последний, происходящий из той же семьи, что и математик, изобретатель знаменитой ленты, названной его именем, интересовался психогенезом (изобретенный им термин) душевных болезней, иначе говоря, психологическим анализом их манифестаций. Он признавал между тем существование высших дегенерантов, считая себя таковым, и составил «патографию» выдающихся художников, с учетом которой изучение индивидуальной биографии позволяет понять творческую личность. Но в наши дни Moebius известен только своим сексологическим сочинением «О физиологической слабости рассудка женщины».

"Деменция прекокс" и паранойя

В 1900 г. Seglas неуклонно обозначит другую границу, которую французская школа проводит вокруг крепелиновской «деменции прекокс», и которая отделяет ее от паранойи, в частности в том, что касается «хронического систематизированного бреда развития». Для него в паранойю входит только лишь «параноидная деменция», т. е. бредовые психозы, которые развиваются быстро, с полиморфными бредовыми идеями, выражаются в странных высказываниях, в ранних галлюцинациях и которые очень быстро завершаются состоянием интеллектуального снижения, наиболее ярким симптомом которого является инкогеренция мыслей и речи /194/.

Serieux и Capgras, несомненно вдохновленные трудами E. Kraepelin, начинают в 1902 г. серию работ о «Помешательствах резонерства» /197/, где наиболее наглядный пример — это интерпретативный бред, который есть «хронический систематизированный психоз, характеризующийся:

1) множественностью и упорядоченностью бредовых интерпретаций;

2) отсутствием или скудностью галлюцинаций, их случайностью;

3) сохранением ясности ума и психической активности;

4) развитием с последовательным вовлечением новых обстоятельств;

5) неизлечимостью без терминальной деменции».

Восьмое издание "Руководства" E. Kraepelin

E. Kraepelin примет во внимание некоторые из этих критических замечаний французских авторов в 8-м и последнем издании своего «Руководства», выход в свет которого растянулся с 1909 г. до 1913 г. Глава «Эндогенные деменции» заменит прежнюю «Деменцию прекокс», что будет означать деменцию или снижение, «ослабление ума», которая охватывает «деменцию прекокс» в строгом смысле и новую группу — группу парафрений. Здесь мы увидим появление термина, который некогда употреблял L. Kahlbaum в совершенно ином смысле, ибо E. Kraepelin предлагает теперь обозначить так хронические психозы, которые не относятся ни к «деменции прекокс», ни к паранойе. Среди четырех разновидностей парафрений одна систематическая соответствует «хроническому систематизированному бреду развития» Magnan.

Паранойя, ясно отделенная от «деменции прекокс» и парафрений, включается в группу конституциональных дегенеративных нарушений. Понять ее психогенез возможно, проведя психологический анализ. Таким образом, E. Kraepelin учитывает также замечания немецкоязычных авторов психодинамической школы — Bleuler и Moebius. Но в том, что касается клиники, отныне паранойя в современном смысле, придаваемом ей E. Kraepelin, очень точно соответствует интерпретативному бреду Serieux и Capgras.

Семантическое поле термина значительно сужено и уточнено с того времени, когда он обозначил весь комплекс области психотической патологии единого психоза. Мы скоро увидим, что это сужение оставит свободное поле для неологизма «шизофрения», только что придуманного E. Bleuler, и этот неологизм, утратив первоначальный смысл, приданный ему автором, в конце концов станет синонимом психоза.

Это восьмое издание «Руководства» увенчало завершение труда E. Kraepelin. В 1903 г. он покинул Гейдельберг и принял в Мюнхене руководство новой Университетской Королевской психиатрической клиникой, которая приобретает, благодаря ему, международную известность.

Когда в 1918 г. династия Виттельсбахов перестанет править Баварией, клиника превратится в Германский научно-исследовательский институт психиатрии, спасенный во время экономического развала послевоенного времени, благодаря вмешательству Фонда, созданного восходящей династией Рокфеллеров за несколько месяцев до смерти E. Kraepelin.

В этой полностью пересмотренной и исправленной форме восьмого издания, ограничивающего «деменцию прекокс» гебефренией, кататонией и параноидными деменциями, она четко дифференцируется от паранойи. Паранойя представлена лишь интерпретативным бредом, и признается существование хронических галлюцинаторных бредовых психозов, не входящих ни в «деменцию прекокс», ни в паранойю. Крепелиновские концепции уже превосходно соответствовали подходу франкоязычных школ, сопротивление которых первой концепции единой и всеобъемлющей «деменции прекокс» представлялось тем более оправданным, что оно заставило E. Kraepelin включить в окончательный вариант последовательные клинические описания представителей этих школ, начиная от «деменции прекокс» B. A. Morel и кончая интерпретативным бредом Serieux и Capgras. Это решение E. Kraepelin свидетельствует, что не вследствие шовинизма, как мы указывали, или только лишь во имя теории дегенеративности была отвергнута первая формулировка 1896 г. и тем более 1899 г., а потому, что она не находила своего места в нозологии психозов, созданной классической французской психиатрией, основывающихся на их клинических характеристиках.

Но тем временем линии обороны будут обойдены вследствие неожиданной помощи психоанализа, и франкоязычные школы будут вынуждены противостоять новому вторжению, исходящему из Швейцарии. Действительно, Eugen Bleuler публикует в 1911 г. свой знаменитый текст о «группе шизофренных психозов», рассматриваемый как акт рождения современной шизофрении и закрывающий эту эру, которую мы рассматривали как эру шизофрении до шизофрении. Однако, этот текст предлагает нозологию, берущую за основу предложенную E. Kraepelin в 1896 г. группу из трех психозов: гебефренического, кататонического и параноидного, где последний охватывает почти полностью прежнюю паранойю, даже если нозологические критерии, как мы это увидим сейчас, уже не те самые, учитывая дальнейшие изменения, внесенные самим E. Kraepelin. Так что до наших дней продолжается дихотомия понятия «шизофрения», это можно встретить даже в последних изданиях «Диагностического Руководства Американской Психиатрической Ассоциации» между двумя смысловыми значениями, соответствующими, с одной стороны, расширенному представлению о группе шизофренических психозов, а с другой стороны, редуцированному понятию «деменции прекокс» или гебефрении. Следствием этого будет проблематичность сопоставления сравнительных исследований между трудами школ, которые ссылаются, как это обычно делают немецкоязычные, англоязычные и особенно русская или московская13, на первое смысловое значение, и школ, придерживающихся второго смыслового значения шизофрении. Как возникло это различие и какую роль играли по этому поводу объяснительные теории, которые наследовали старинной теории дегенеративности?

Глава III. 1911 год. Группа шизофрении E. Bleuler

1911 г., в котором премьера балета «Петрушка» с танцевавшим Нижинским, будущим шизофреником, обозначила вступление музыки в современность, отмечен публикацией трех знаменитых текстов E. Bleuler, S. Freud и C. Jung и четвертого текста неизвестного автора-женщины, которые аналогично будут обозначать вступление психиатрии в эру современного изучения психозов, и все четыре, в особенности наиболее забытый, обозначат переход от старой «деменции прекокс» к современной шизофрении.

Группа шизофрении E. Bleuler

Первый из этих текстов — глава, которую E. Bleuler /1857-1939/ сформулировал для «Трактата» Aschaffenburg после своей работы в Париже у Magnan, в Мюнхене в институте von Gudden и руководя клиникой Бургхельцли в Цюрихе.

E. Bleuler изобретает этот неологизм, чтобы обозначить отличие своей концепции от концепции E. Kraepelin. Как мы могли видеть, это не отход от нозологии, на которой он базируется, и созданной еще пятнадцать лет назад, когда она представлялась революционной, а приложение психологического анализа, который в это время превращался в психоанализ, к изучению «деменции прекокс».

E. Bleuler больше не претендует, как его выдающийся предшественник, на описание объективных признаков болезни, наоборот — он возвращается к психопатологии для того, чтобы описать определенное количество основных симптомов, которые создают единство этой группы психозов с общими характеристиками. Это некоторым образом срединная позиция между сторонниками единого психоза и противниками объединения отличных друг от друга психозов, которое они считали искусственным, в понятии «деменции прекокс» /28/.

Эти шизофренические психозы протекают либо непрерывно, либо толчками, но таким образом, что не бывает полного выздоровления. Критерий конечного исхода в ухудшение сохраняется; разумеется, речь не идет больше о неизлечимом интеллектуальном снижении, но все же о невозможности полного выздоровления. Эта группа имеет три общих характеристики.

1. «Расщепление» психических функций на независимые комплексы, разрушающие единство личности, которая попеременно Находится то во власти одного, то другого комплекса.

2. Ассоциативные нарушения.

3. Аффективные расстройства.

Таким образом, мы видим впервые появляющееся здесь знаменитое (Spaltung) «расщепление», которое выражается греческим корнем «схизис» и которое создало столько трудностей для французских переводчиков. Переводимое то близким по этимологии французским словом «распадение», то как «диссоциация» или «дислокация», то, наконец, в психоаналитической терминологии как «расщепление», оно приобретет на один год в качестве синонима французское слово «дискорданс». Но основным является результат раскола психических функций, независимость комплексов, в которых, властвуя поочередно над личностью, они разрушают ее целостность.

Мы видим вновь появившиеся в самом определении шизофренических психозов «комплексы», или представления бессознательных комплексов Ziehen, теория которых была передана E. Bleuler, C Jung, которые Freud окрестил в предшествующем 1910 г. именем героя трагедии Софокла «Царь Эдип» и которые получат высшее признание — переход из научного языка в народную речь: в обиходном выражении — «иметь комплексы».

Второй элемент триады в определении группы шизофренических психозов имеет тот же самый источник происхождения — использование Ziehen, а затем Jung ассоциативного теста Gallon для исследования этих понятий о бессознательных комплексах.

Что касается третьего — аффективных расстройств — мы увидим, каковыми бывают повреждения сложных функций комплексов, вызывающие их.

E. Bleuler предлагает разделить «деменцию прекокс» на четыре подгруппы:

— параноидная форма;

— кататония, соответственно тому или другому классическому описанию;

— гебефрения, где проявляются признаки, которые он рассматривает как дополнительные;

— простая шизофрения, при которой не наблюдалось ничего, кроме основных симптомов.

Две последние формы заключают в себе проблему, во-первых, вследствие их противоречия: что могут иметь общего две формы, характеризующиеся — одна дополнительными признаками, а вторая, наоборот, основными симптомами, которые сами по себе совершенно различны?

Далее, поскольку эти дополнительные признаки соответствуют симптоматике, до сих пор сохраняющейся в описаниях, то непонятно, какой клинической картине может соответствовать эта простая шизофрения, при которой, как говорит нам E. Bleuler, наблюдаются только основные симптомы, к сожалению, без уточнения их клинических проявлений. То, что E. Bleuler именует «основными симптомами» шизофрении, не составляет симптоматику в собственном смысле, т. е. совокупность проявлений, которые можно непосредственно воспринимать или наблюдать в клинике, скорее это толкование знаковых систем, психопатологическая интерпретация, которая может быть дана этим проявлениям. Он фокусирует свой анализ на выявленных при тестировании нарушениях ассоциаций, которые объясняют нарушение элементарных функций, на аффективных расстройствах, которые объясняют кажущееся безразличие или скорее дискордантность чувств, наконец, амбивалентность или «тенденцию шизофренического рассудка, рассматривающего различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах — негативном и позитивном», которая не всегда сильно выражена, но которая всегда присутствует.

Но E. Bleuler старательно отмечает сохранные простые функции. Решающим является анализ комплексных функций?

Аутизм

«Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношения внутренней жизни к внешнему миру. Внутренняя жизнь приобретает патологически повышенную значимость — аутизм» /28/.

Примечание E. Bleuler уточняет и поясняет различия между тем, что он здесь в точности подразумевает, и близкими понятиями, которые выдвигались другими современными ему авторами:

«Аутизм аналогичен тому, что Freud именует аутоэротизмом. Но для Freud эротизм и либидо имеют гораздо более расширенное значение, чем для других школ.

Аутизм выражает позитивную сторону того, что Janet негативно именует потерей чувства реальности. Это название мы не можем принять без обсуждения, т. к. оно очерчивает данный симптом в слишком общем виде. Чувство реальности не отсутствует у шизофреника полностью. Оно у него отсутствует только для определенных вещей, которые находятся в противоречии с его комплексами. Шизофреники обнаруживают каждый раз, что чувство реальности у них не потеряно, что оно утрачено только в отношении некоторых контактов».

Вот, стало быть, что такое для E. Bleuler аутизм в точности. Это слово станет знаменитым и породит целое лексическое семейство (аутист, аутистический), перейдет в словарный состав языка, когда через несколько десятилетий Kanner использует это понятие в описании детского психоза, который носит его имя. Мы могли бы в несколько пародийном смысле сказать, что в основе имеет место потеря контакта с реальностью, рассмотренная посредством психоанализа, но психоанализа соответствующе направленного на смягчение сексуального аспекта либидо, причем, существование комплексов у шизофреников приемлемо и очень удобно для объяснения этой утраты либидо к некоторым объектам внешнего мира.

Замена «деменции прекокс» на шизофрению позволяет E. Bleuler доказать, что это «слабоумие» есть только лишь псевдодеменция, равнодействующая взаимного влияния нарушения ассоциаций, аффективной дискордантности и аутистического ухода, ее появление в стадии исхода не может быть больше общим критерием группы. В этом заключается один из революционных аспектов концепции E. Bleuler, что фактически делает ее современной нам.

Другое, что остается удивительным и трудно поддается обоснованию, это ощущение, что теоретические соображения одержали верх над клинической реальностью. Все симптомы, которые E. Kraepelin так тщательно брал на учет в различных формах «деменции прекокс», становятся просто дополнительными признаками, включая такие существенные, как галлюцинаторная активность и бредовые идеи.

Различные формы шизофренического психоза

Во второй части E. Bleuler выделяет четыре подгруппы шизофренических психозов, основываясь на симптоматике, описанной в гораздо более традиционной манере.

Параноидная форма изложена в расширительной манере, потому что она включила в себя все состояния, соответствующие прежней паранойе, согласно крепелиновской нозологии 1899 г., до внесения в нее исправлений, в том числе вследствие возражений французских авторов. Теперь они возобновят ту же самую критику по этому пункту в

отношении E. Bleuler, и это станет одной из причин усилий, которые будет прилагать между двумя войнами его ученик Eugene Minkowski, чтобы добиться признания во Франции его концепции шизофрении.

Описание кататонии сделано в классической манере.

В противоположность этому, гебефрения характеризуется только тем фактом, что интеллектуальное снижение является признаком первого ранга, без маломальского принятия во внимание возраста ее проявления. Впрочем, согласно E. Bleuler, хотя и редко, могут иметь место случаи поздней гебефрении, проявляющейся на пятом или шестом десятке лет. Он признает, что в этом случае такое наименование будет совершенно нецелесообразным.

Но наиболее спорная форма — это простая шизофрения, о которой E. Bleuler нам говорит, что больные обнаруживают только основные симптомы, а поскольку лишь признаки, которые он квалифицирует как дополнительные, позволяют клинически распознать различные формы шизофренического психоза, то мы не знаем, как поставить диагноз этой простой формы шизофрении без шизофренических симптомов. Он только говорит, что она редко встречается в психиатрических больницах, но он достаточно уверен, что наиболее распознаваемая манифестация этой формы в социальной маргинализации: «Эти простые шизофреники составляют большую часть всех «мозгов набекрень» (реформаторы, философы, артисты, дегенераты, чудаки). Существует также латентная шизофрения, и я на самом деле думаю, что это наиболее частые случаи» /28/.

Эта загадочная фраза, подчеркнутая самим E. Bleuler, позволит несколькими десятилетиями позже московской школе А. В. Снежневского защищать свое положение о латентной шизофрении, опираясь на авторитет мэтра из Бургхельцли, но мы должны будем шире вернуться к этому серьезному вопросу в X главе. Отметим, однако, что с самого начала для E. Bleuler эта форма не освобождала от госпитализации в психиатрическую больницу, т. к. он говорит, что там эти больные редко встречаются.

Различие между первичными и вторичными симптомами имеет важное значение для построения теоретической модели шизофрении, которую вскоре предложит E. Bleuler. Он признает существование процесса, который непосредственно вызывает первичные симптомы, тогда как вторичные симптомы вызываются отчасти косвенными изменениями психических функций, а отчасти реакциями или даже попытками адаптации к первичным нарушениям. Мы встречаем здесь впервые идею, которая заставит в психоаналитической теории рассматривать бред как попытку выздоровления, попытку либидинального перевоплощения внешней действительности.

E. Bleuler признавал свою неосведомленность в отношении природы шизофренического процесса. Если вначале он как бы признавал идею чисто психогенетического процесса, то в дальнейшем он, кажется, придерживался идеи существования двойной, психической и органической, причинности. Но в том, что касается последней, если он тщательно перечисляет многочисленные исследования, уже проведенные в его время, то лишь для того, чтобы подчеркнуть, что ни одно из них не было доказательным, и чтобы со скептицизмом заметить, что «на данный момент в моде интоксикационные теории». Таким образом, этиологический аргумент, который использовал E. Kraepelin, чтобы защитить единство «деменции прекокс», а именно — аутоинтоксикация полового происхождения, теперь оставлен. С такой же честностью E. Bleuler, изучая начальную симптоматику, показывает, что течение болезни совершенно непредсказуемо и абсолютно невозможно прогнозировать, каким будет исходное состояние. Критерий предсказуемости завершающей стадии слабоумия, используемый von Gudden в экспертизе Людвига II, также отпадает.

Однако, если E. Bleuler использует психоанализ как пояснительную теорию в своем описании группы шизофренических психозов, то он не упоминает его как терапевтическое средство. С этой точки зрения он ограничивается лишь упоминанием, чтобы, впрочем, подчеркнуть их неудачу, что «хлороформизацию» можно рассматривать как предшественницу современной химиотерапии психозов, которая использовалась для купирования бреда, вызванного гашишем, и в промежутке между двумя войнами — этап лечения сном.

Первые попытки лечения шизофрении психоанализом

Тем не менее еще до 1911 г. в самой клинике Бургхельцли больных с диагнозом шизофренического психоза уже лечит психоанализом собственный приват-доцент E. Bleuler Carl Gustav Jung /1875-1961/. Он состоит в переписке с Freud, начиная с 1906 г., и выйдет в отставку только в 1909 г. Одна из наиболее известных его пациенток, существование которой долго скрывалось в истории психиатрии (ее имя даже не упоминается ни в «Истории психиатрии» Alexander и Selesnick, ни в «Новой истории психиатрии» Postel и Quetel, и если Ellenberger цитирует ее в «Открытии бессознательного» /67/, то только как открывателя принципа смерти по статье «Разрушение как причина становления», ею напечатанной в следующем 1912 г., но не объясняя нам жестоких обстоятельств ее создания), — Sabina Spielrein (Сабина Шпильрейн). Нам следует напомнить, какую существенную роль сыграла она в истории шизофрении. А это замалчивание является результатом вторжения ЖЕНЩИНЫ в труды, которые тогда создавали три наших доктора. Новое открытие Сабины Шпильрейн сделали A. Carotenuto и C. Trombetta в «Дневнике секретной симметрии Сабины Шпильрейн» и в сборнике, дополненном на следующий год Michel Guibal и Jacques Nobecourt, во французском переводе изданном под заглавием «Сабина Шпильрейн между Фрейдом и Юнгом» /204/. J. Bruno Bettelheim посвятит в 1983 г. статью этому семейному скандалу. Удивительное дело, В. Dalle, который только что сделал замечательный обзор истории отношений между «психоанализом и шизофренией» /52/, по-прежнему не упоминает ее имени.

Ищите женщину

Итак, мы теперь знаем, что Сабина Шпильрейн, родившаяся в 1885 г. в Одессе в богатой еврейской семье, поехала в Цюрих, чтобы пройти курс лечения и одновременно самой изучать медицину. Она находилась в клинике Бургхельцли с 17 августа 1904 г. по 1 июня 1905 г., т. е. в тот период, когда там исследовались ассоциации. 23 октября 1906 г. Jung писал Freud: «Я лечу… в настоящее время истеричку по Вашему методу. Случай тяжелый… русская студентка, больна в течение шести лет. Первая травма — в возрасте трех и четырех лет она видела, как отец шлепал ее старшего брата по голому заду», — в письме содержалось описание странного ритуала аутоэротической дефекации, по поводу чего Jung спрашивает мнение Freud, который отвечает ему в очень менторском тоне, цитируя свои собственные труды об анальном аутоэротизме («Три очерка о теории сексуальности», 1905 г.). Так здесь вновь появляется аутизм E. Bleuler под названием аутоэротизма, которое дал ему Freud. Последний вернется к этому предмету двумя годами позже в статье «Анальный эротизм и характер» (1908 г.). Он сообщает C. Jung о своем предположении, что в случае с его больной «травма, перенесенная в возрасте четырех лет, должна была оживить мнестический след, восходящий к возрасту 1-го и 2-го года, или фантазм, отнесенный к этому периоду» /84/.

В настоящее время, когда мы все более углубляемся в историю шизофрении, становится очевидным, что будет исследоваться не ранняя деменция, а психическая травма как предполагаемый генератор психозов на все более и более ранней стадии психической жизни.

Диагноз истерии, даже квалифицированный как тяжелая, удивляет в случае Сабины Шпильрейн. C. Jung опубликует наблюдения, свидетельствующие об истерическом психозе, на I Международном Конгрессе психиатров и неврологов в своем сообщении о «фрейдовской теории истерии». Кажется, что в этот период он ссылается только на первоначальную теорию Freud об истерии, которая все еще рассматривается в соответствии с концепцией Charcot как результат травматизма с тем различием, что отныне рассматриваемый как патогенный травматизм, — это психосоциальная травма, пережитая в детстве и вытесненная в подсознание. Это все, чтобы лечить своих больных, включая тех, кто, как в рассматриваемом случае, обнаруживает признаки психоза.

Разумеется, в этот период современная нозология психозов, которая как раз находится в процессе становления, еще не функционирует, и C. Jung не может преждевременно квалифицировать психотический эпизод, который продемонстрировала в начале века его пациентка как шизофренический. Он однако уже опубликовал свое исследование о «психологии «деменции прекокс»», где обильно цитирует первые труды Freud, но без сомнения не осмеливается еще утверждать свои собственные теории рядом с теориями своего нового учителя. Он приступает к психоаналитической дифференциации между «деменцией прекокс» и истерией — дифференциации, которую продолжит Abraham. Последующие собственные труды Сабины Шпильрейн заставят поднять вопрос о шизофренической природе расстройств, которыми она страдала, начиная с пятнадцатилетнего возраста, того психоза, который привел ее в Бургхельцли. Jung держал Freud в курсе прогресса лечения, однако не называл ему имени пациентки и, прежде всего, не сообщал ему, что анализ закончился любовной связью. (Напомним, что терапевт был в возрасте тридцати, а пациентка — двадцати лет.) По той или иной причине, состояние Сабины Шпильрейн значительно улучшилось и до такой степени, что позволило завершить обучение медицине и защитить в 1911 г. диссертацию на тему «Психологическое содержание одного случая шизофрении», работу, которая будет опубликована в знаменитом «Ежегоднике психоанализа» за тот же самый год, содержавшем также труды S. Freud и C. Jung, о которых мы уже упоминали, а влияние их на историю шизофрении мы покажем далее. Диссертация Сабины Шпильрейн, разумеется, не использует в качестве клинического материала ее самонаблюдения, а исследует самонаблюдения другой больной, которую лечил C. Jung, и в которых отразилась, как в зеркале, ее собственная страсть: «Женщина, захваченная своей любовью к C. Jung, слушает другую женщину, захваченную своей любовью к C Jung . Первая — это врач, вышедшая из психотического эпизода, вторая — пациентка в состоянии полного потрясения. Какой странный вызов! И какое призрачное испытание самоанализа» /204, с. 186/. Зато выводы диссертации, предлагающие поразительную теорию шизофрении, без сомнения представляют ценность как для нее самой, так и для ее больной: «Бессознательное растворяет настоящее в прошлом… Будущее также трансформируется в прошлое, так как конфликты представлены античными символами… Бессознательное отнимает у будущего его автономный смысл: индивидуальное будущее совершается в общем филогенетическом прошлом, а это последнее приобретает в то же время для индивидуума значение будущего. Таким образом, мы видим в бессознательном нечто, пребывающее вне времени, одновременно представляющее из себя настоящее, прошлое и будущее» /204, с. 189/. Индивидуальное будущее Сабины Шпильрейн закончится в самой большой коллективной драме, которую когда-либо знало человечество.

Между тем, 7 марта 1909 г. C. Jung счел себя обязанным открыть правду, или скорее полуправду, Freud, хотя он говорит о трудном разрыве любовной связи, но все же не сообщает ему ни имени покинутой, ни даже, что речь идет о больной, относительно которой он настойчиво спрашивал мнение у S. Freud за три года до этого: «Один комплекс в настоящее время ужасно держит меня за уши, а именно — пациентка, которую я как-то однажды с огромной самоотверженностью вытащил из очень тяжелого невроза, обманувшая мою дружбу и мое доверие самым оскорбительным образом, который только можно вообразить. Она мне устроила неприличный скандал только лишь потому, что я отказался зачать с ней ребенка» /84, с. 283/. Фактически C. Jung зачал ребенка, но со своею женой, которая в 1908 г. подарила ему сына, конечно, получившего имя Зигфрид, героя «Песни о Нибелунгах», как мы это скоро обнаружим.

30 мая 1909 г. Сабина Шпильрейн пишет, в свою очередь, непосредственно Freud, сделавшему на этот раз сопоставление между этой новой корреспонденткой и молодой женщиной, о которой ему говорил C. Jung. Третья переписка, между Freud и Сабиной Шпильрейн, добавляется к двум уже ведущимся — между Freud и Jung, с одной стороны и между Jung и Сабиной, с другой, причем, каждый передает своему корреспонденту часть того, что написал ему третий, или что он ответил третьему. Поскольку анонимное письмо, написанное, как думает Сабина, госпожой Jung, тоже бывшей пациенткой своего мужа, извещает о ситуации родителей Шпильрейн, в свою очередь выходящих на сцену, то можно подумать, что читаешь один из тех романов в письмах, которые когда-то были в моде. Читатель, интересующийся этими опасными связями, сможет узнать их детали в упоминавшемся выше произведении, где он найдет материал для чтения в освещении Jacques Lacan, приготовленный из этой истории Guibal и Nobecourt.