История шизофрении

Однако, поскольку, «как правило, психическое заболевание может стать хроническим и злокачественным, только если оно начинает Моделироваться по… преобладающему этническому психозу», и так как «этническая личность современного человека, по существу, шизоидная», то прогноз шизофрении будет особенно мрачным в обществах, которые сами могут быть квалифицированы как шизофренические. Эти общества, по G. Devereux, ожидает такая же мрачная коллективная участь, как и индивидуумов, пораженных этническим психозом: «Я убежден, что, когда будет написана история психического заболевания, то, при необходимости, можно будет доказать, что общества, которые, как, например, доплатоновские Афины, имевшие почти оптимальное функционирование, знали только этнические расстройства доброкачественного типа, например, истерию, тогда как общества в периоде своего упадка — Спарта, начиная с IV века до Р. X., Рим в эпоху самого худшего распада — страдали от тяжелых этнических психозов, таких, как шизофрения» /63, с. 273 — 274/.

После этого можно было бы полагать, что появление юношеской деменции в начале XIX века или описание шизофрении в 1911 г., в связи с чем B. Morel или E. Bleuler приписывают заслугу открытия нашего этнического психоза, соответствует началу конца нашего общества, избежать которого можно только путем культурной революции, и что под видом истории шизофрении мы описываем величие и упадок Западного мира.

Не заходя так далеко, мы покажем теперь, как будут развиваться транскультуральные исследования шизофрении, и дискуссии по ее поводу будут смещаться из области культуры в область политики.

Первая встреча Восток - Запад

Первые официальные встречи между советскими и западными психиатрами будут иметь место в 1966 г., в Мадриде, по случаю IV Всемирного конгресса психиатров. Л. И. Брежнев был тогда у власти уже два года, а в Испании еще существовал франкистский режим, значит, только научное мероприятие такого масштаба могло создать возможность выезда за пределы СССР делегации, несомненно, тщательно составленной, чтобы отправиться в страну, считавшуюся фашистской. В политическом отношении этот первый контакт можно было бы интерпретировать либо как признак разрядки в ходе холодной войны, либо как свидетельство разделения мира по равновесию страха между двумя сверхдержавами. Французский психиатр Leon Chertok /1911-1991/, член группы «Психиатрическая эволюция», был ответственным за организацию симпозиума «Понятия психиатрии: Восток и Запад. Различия и согласия между Востоком и Западом в отношении этиологии и лечения поведенческих расстройств» /37/; (отчет был опубликован только на английском языке). Он сравнивает себя в своей автобиографии «Воспоминания еретика» /36/ с шабесгоем, инаковерующим, допускаемым в еврейские семьи в субботу, чтобы делать там то, что запрещено евреям. Родившийся в Лиде, в Литвакии49, он изучал медицину на немецком факультете Пражского университета и приехал во Францию в 1939 г. Его участие в Сопротивлении в еврейской секции M. O. I. (Международное рабочее движение) позволило ему после войны получить французское гражданство и заниматься медицинской практикой в Париже. Пройдя курс психоанализа у Jacques Lacan, он, однако, стал сторонником лечения гипнозом и опубликовал по этой проблеме несколько книг, после чего его стали рассматривать как еретика в отношении ортодоксального психоанализа.

Он был еретиком вдвойне, потому, что будучи «попутчиком» французской коммунистической партии (L. Chertok, утверждает в своих «Воспоминаниях», что никогда не принадлежал к ней), он прилагал усилия к тому, чтобы внедрить в СССР фрейдовское бессознательное под видом гипноза, который, неизвестно почему, никогда не осуждался советской психиатрией. Может быть, потому, что И. П. Павлов, В. М. Бехтерев и В. П. Сербский когда-то его использовали, как это делали в свое время Janet или S. Freud. Политические привязанности L. Chertok позволили ему поддерживать контакты с советскими психиатрами, и его основной труд «Гипноз. Практическое и техническое руководство», первое издание которого вышло в Париже, в издательстве «Masson», в 1959 г., будет переведен на русский язык, благодаря А. В. Снежневскому. Неудивительно также видеть его в качестве «сопредседателя» симпозиума «Восток — Запад» вместе с J. H. Masserman из Чикаго. Хотя сущность этого первого сопоставления достаточно разочаровывающая Для сюжета, который нас интересует, мы можем, однако, найти проявления теоретического разногласия, которое выявляется через несколько лет в форме осуждения противозаконного использования психиатрии в целях политических репрессий. А. В. Снежневский ограничился тогда высказыванием, что существует тенденция приписывать Востоку идею органического происхождения делириев, а Западу — идею психосоциального, но что обе эти позиции ошибочны, потому что эти оба процесса фактически находятся в сочетании друг с другом. Более интересно указание, которое он делает относительно частоты диагнозов шизофрении в зависимости от школы, к которой принадлежит тот, кто ставит этот диагноз; поэтому она намного выше в Москве, чем в Ленинграде, что свидетельствует о значительных различиях между концепциями этих двух школ даже внутри самого СССР.

J. H. Masserman ограничивается юмористическим ответом L. Chertok, попросившему, по словам J. H. Masserman, в типично галльской манере (хорошо известно, что предки всех французов, даже родившихся в Литвакии, были галлами), показать, в чем состоят различия между Востоком и Западом, даже когда они не существуют (вопрос касается психотерапевтических методов) — «также и президент де Голль просит Восток и Запад внести ясность в их разногласия, чтобы Франция могла их обойти и сделать мир более рациональным». Мы еще вернемся к политическому смыслу, который надлежит придавать этому конгрессу, изменившему соотношение сил в рядах Всемирной психиатрической ассоциации.

В сообщении А. В. Снежневского о «Классификации форм шизофрении» /199/, основанной, по словам автора, на продолжительном исследовании 5000 больных, где он предлагает классифицировать их по критериям развития, мы видим появившуюся, как форму дебюта параноидных психозов и гебефрении с непрерывным развитием, латентную шизофрению. «Вялое течение» (англ, термин) было переведено на французский язык как «торпидная» шизофрения (по справочнику «Larusse»: «Это означает хронические поражения, которые не развиваются ни в сторону ухудшения, ни в сторону выздоровления»). Согласно месту, определенному в своей классификации ее автором, эта новая форма шизофрении была бы по модели латентной шизофрении E. Bleuler, формой дебюта. Но, в противоположность латентной шизофрении E. Bleuler, при которой дальнейшее появление манифестных расстройств позволяет диагностировать ее только задним числом, эта форма не развивалась бы и оставалась ограниченной клинически только лишь этими инициальными проявлениями, мало характерными для такого психоза, как шизофрения, потому что речь идет о псевдоневротических или псевдопсихопатических способах поведения, когда трудно уловить признаки, которые позволили бы утверждать, что это шизофренические проявления. Предполагается, что пользуясь такими критериями, диагноз шизофрении гораздо более часто ставится в Москве, чем в Ленинграде, или более часто на Востоке, чем на Западе.

Диагностированная у самого больного эта «торпидная» или латентная шизофрения не имеет ничего общего с «латентной» шизофренией, которая, по словам G. Bateson, существует у родственников «манифестных» шизофреников.

Между тем, на том же конгрессе, другой советский участник, работающий также в Институте психиатрии Академии Медицинских Наук, Марат Э. Вартанян, опубликовывает обзор, касающийся взаимосвязей между определенными биохимическими и иммунологическими изменениями, которые наблюдались при шизофрении, и наследственностью /218/; это показывает, что на Востоке, так же, как и на Западе, задаются вопросом о поддержке идеи наследственной передачи.

Два других советских представителя, Г. В. Морозов и И. П. Анохина, работающие в Институте имени В. П. Сербского, том самом Московском институте судебно-медицинской психиатрии, получившем это имя в 1917 г., под которым он станет печально известным, — изучают изменения ретикулярной формации у больных шизофренией /152/.

Эти два примера показывают, что представление, которое сложилось на Западе о советской или московской психиатрии, придающей большое значение биологическим факторам в происхождении шизофрении, более обоснованно, чем это утверждает А. В. Снежневский. Впрочем, здесь наблюдается нечто вроде концептуальной неизбежности: если психические болезни являются следствием противоречий капитализма, которые разрешаются в ходе построения коммунистами социалистического общества, то сохранение у некоторых индивидуумов каких-либо проявлений торпидной шизофрении можно объяснить только биологическими нарушениями, которые надлежит выявить. Отсюда до утверждения, что субъекты, которые после доклада Н. С. Хрущева на XX съезде, осуждавшего преступления сталинизма, начинают открыто заявлять, что построенное общество — это, в действительности, не что иное, как тоталитарный режим, сами поражены психической болезнью вследствие этих таинственных биологических расстройств, — только один шаг, который скоро будет сделан, но пока еще этого нет. Химиотерапия шизофрении, открытая на Западе, очень быстро была принята советской психиатрией, поскольку казалось, что она подтверждает биологизаторскую концепцию болезни.

Впрочем, в 1966 г., работы, примеры которых мы привели, не выделяются из сравнимых работ, опубликованных западными авторами, среди которых они представлены в материалах конгресса. Зато можно заметить, что в них еще нет никакого упоминания о современных теориях шизофрении. Таким образом, единственную ссылку на теорию двоякого принуждения, сформулированную G. Bateson уже за десять лет до этого, содержит лишь исследование L. Kanter, посвященное синдрому лагерей уничтожения /113/.

Нужно будет дождаться взрыва антипсихиатрии после 1968 г., чтобы эти понятия дошли до широкой публики и вызвали дискуссию между специалистами, например, на V Всемирном конгрессе психиатров в 1971 г. в Мехико, о котором мы напомним в XI и последней главе этой книги.

Но IV Конгресс будет отмечен политическим событием в рядах самой Всемирной Психиатрической Ассоциации: Устав, который предоставляет каждому национальному обществу количество голосов, пропорциональное количеству его членов, позволит влиятельной Американской Психиатрической Ассоциации, намного более многочисленной, чем другие, отныне контролировать научную или иную деятельность, в частности, связи с Федерацией советских психиатров и наркологов.

Ничто, как казалось, не предвещало ученых споров, которые будут неистово сотрясать психиатрию в 70-х гг., споров, центр циклона которых был образован предлагаемыми концепциями шизофрении…

Антипсихиатрия и шизофрения

Слово «антипсихиатрия» вошло в обиход из заглавия труда David Cooper /1930 — 1986/, психиатра, родившегося в Кейптауне и умершего в Париже, «Психиатрия и антипсихиатрия», опубликованного в 1967 г. в Лондоне и переведенного на французский язык в 1970 г. на удивление в серии «Фрейдовское поле», руководимой Jacques Lacan /46/.

D. Cooper действительно никоим образом не ссылается в своей книге на S. Freud, в особенности в том, что касается шизофрении. Это, в самом деле, сторонник семейной теории: 2-я глава, которая является стержнем труда, озаглавлена «Семья и шизофрения». Семья играет существенную роль в отчуждении, потому что это она заставляет индивидуума направлять вовнутрь социальное отчуждение: «Семья осуществляет посредничество между социальной реальностью и своими детьми. Если рассматриваемая социальная реальность богата общественными формами отчуждения, тогда это отчуждение будет для ребенка опосредоваться и восприниматься как странность в семейных отношениях» /46, с. 64/. D. Cooper приводит как пример отчужденных семейных отношений супружескую чету в «Лысой певице». По правде говоря, если Eugene lonesco, изобретатель антитеатра, неоспоримо вводит в сцену своей антипьесы, как он называет свое произведение, английскую чету, господина и госпожу Смит («Буржуазный английский интерьер с английскими креслами. Английский вечер. Английский мистер Смит, в своем английском кресле и английских туфлях, курит свою английскую трубку и читает английскую газету возле английского очага. У него английские очки, маленькие седые английские усы. Рядом с ним, в другом английском кресле, английская госпожа Смит штопает английские носки. Долгая минута английской тишины. Английские часы с маятником бьют семнадцать английских ударов»), то можно задаться вопросом, не будет ли, согласно английской антипсихиатрии, скорее Алиса, в которой, как полагают господин и госпожа Мартин, они опознали свою дочь, в опасности превратиться в шизофреничку? Бонна Мэри (настоящее имя которой — Шерлок Холмс) раскрывает нам семейную тайну: «Элизабет — это не Элизабет, Дональд — это не Дональд. И вот доказательство этого: ребенок, о котором говорит Дональд, — это не Элизабет, это не та же самая персона… Несмотря на необычные совпадения, которые кажутся окончательными доказательствами, Дональд и Элизабет, не будучи родителями одного и того же ребенка, — это не Дональд и Элизабет… Но кто же настоящий Дональд? Какова же настоящая Элизабет? Кто же заинтересован в продолжении этой путаницы? Я об этом ничего не знаю. Не будем стараться это узнать. Оставим вещи таковыми, каковы они суть» /104/.

Следуя этому мудрому совету, оставим этот клубок семейных противоречий таким, каков он есть, и вернемся к описанию D. Cooper. «Семьи пациентов, которых называют шизофрениками, обнаруживают эту форму отчуждения и странности в особенно напряженной манере. В определенном, очень реальном аспекте вещей, проблема шизофрении, проблема отчуждения и странности внутри семьи одинаковы» /46, с. 65/. D. Cooper употреблял термин «отчуждение» в его философском значении, ссылаясь на Фихте, на Гегеля (кажется, что он не ведает, что последний вдохновлялся идеями Пинеля), на К. Маркса и, главным образом, на Ж. Сартра. Как он пишет, последний «исследовал онтологическую53 основу отчуждения, полагая, что данное К. Марксом определение, основанное на эксплуатации и на общественных продуктах, которые отсюда проистекают, принимает в расчет только вторичное отчуждение» /46, с. 66/. Стало быть, отчуждение, которое J. P. Sartre квалифицирует как «необходимую форму всей деятельности» и которую он определяет «в терминах отчуждения» (факт, что мои «поступки для себя» становятся «поступками для других») и «объективации» (факт, что мои действия реально и прочно запечатлеваются на физической и общественной реальности мира) — и экзистенциальная геморрагия, которую философ так описывал уже в 1943 г. в труде «Бытие и небытие» /187/: «Когда меня рассматривает другой человек, то происходит движение кнаружи, как бы «кровотечение» моего внутреннего состояния бытия-для-себя к внешнему состоянию бытия-для-других как к объекту внешнего мира», что служит D. Cooper для феноменологического описания шизофренического опыта. Но он прибегает к теории двоякого принуждения G. Bateson для объяснения, что «дилемму, вследствие которой оказывается запертым потенциальный шизофреник… невозможно разрешить до такой степени, что единственная ответная реакция, которую он может дать, обычно рассматривается как психиатрическая» /46, с. 71/. D. Cooper, безусловно, сторонник семейной теории шизофрении.

Он напоминает к тому же американские работы 50-60-х гг., например, Bowen об «Эмоциональном разводе» родителей шизофреников или L. L. Wynne о «псевдовзаимопомощи» семей шизофреников, и полагает, что школа Palo Alto добилась решающего прогресса. Однако он расходится с ней по основному пункту: употребление понятия «логический тип» в том смысле, как оно было сформулировано в «Основах математики» Bertrand Russell, чтобы объяснить противоречивый характер двух обращений, адресованных пациенту. Как мы видели, согласно G. Bateson, это противоречие связано с фактом, что они соответствуют двум логическим типам. Любопытно констатировать, что D. Cooper, для которого философский ориентир в том, что касается онтологии, — это «Бытие и небытие», — не прибегает к понятию «сокрытие истины от самого себя», которое J. P. Sartre ввел здесь, чтобы заменить фрейдовское «бессознательное», которое он отказывался признавать. В самом деле, он мог бы полагать, что в семьях пациентов, которых называют шизофрениками, «сокрытие истины от самого себя» — это семейная черта, а не индивидуальная. Для D. Cooper правда заключается в том, что те, кто «оказывает двоякое принуждение, в действительности сами испытывают двоякое принуждение на себе вследствие совпадения в месте их проживания противоречивых общественных сил… Подлинная непоследовательность, или болезнь логики, проявляется, таким образом, в поведении родителей в той мере, как они прибегают к неадекватной аргументации… для защиты своей позиции» /46, с. 74/.

Практическое значение этой теоретической позиции значительно: она ведет к исключению любой возможности лечения этой совершенно душевнобольной семьи вследствие подчиненности ее самой двоякому принуждению.

Единственный способ разрешить проблему шизофрении — это разрушить семью, все семейные образования, которые соответствуют супружеской семье капиталистического мира, потому что они, по определению, душевнобольные, и потому, что все мы с того времени, как | научились любить в таких семьях, — шизофреники: «Если определять проблему шизофрении… как проблему личности, высасываемой другими из нее самой, или выдавливаемой самой себя наружу (во влюбленной покорности прожорливо вмешиваясь в дела другого) таким образом, что, в конце концов, ей больше ничего от нее самой не остается, потому что она полностью принадлежит другому, тогда мы должны установить, что госпитализация представляется особенной судьбой, а шизофрения вовсе не является нашей общей участью» /46, с. 74/. Это несколько вампирическая концепция шизофрении, потому что мы рискуем стать шизофрениками и заставить других стать ими, так же как рискуем стать вампирами в результате укуса другого вампира, старающегося выпить нашу кровь вследствие экзистенциальной геморрагии. Она заставляет нас выдерживать прожорливость других вследствие геморрагического вакуума, который мы должны заполнить, поглощая существо, которое, в свою очередь, покорясь нашей любви, приводит к абсолютной антипсихиатрии. Больше невозможно почти ничего, кроме, как попытаться создать так называемые «терапевтические сообщества». Эти сообщества должны быть направлены, с одной стороны, на то, чтобы заменить в духовном плане больную семью, которую, к тому же, следует разрушить, и, с другой стороны, психиатрические учреждения, в которые общество запирает тех, кого оно сделало сумасшедшими.

Разумеется, D. Cooper последовал за G. Bateson в дальнейших разработках его теории, в частности, относительно латентной шизофрении родителей и манифестной — у детей, а также наследственной передачи болезни. Поэтому было бы парадоксом полагать, как это делают некоторые, что это антипсихиатрия распространила системный подход на шизофрению, или, что осуществлять семейную терапию — это заниматься антипсихиатрией. Другой парадокс состоит в том, что вместе с самой радикальной антипсихиатрией понятие шизофрении познало свое самое значительное расширение, выйдя далеко за пределы того, что в него вкладывали иногда психиатры-ретрограды, обвинявшие в этикетировании шизофрениками пациентов, которые таковыми не являются.

В дальнейшем D. Cooper в своих трудах больше не занимался вопросами шизофрении, заглавие следующего — «Смерть семьи» /47/ — ясно указывает тему. Что касается «Грамматики, предназначенной для живых», то это — эссе о политических документах, в частности, о высказывании Neil Middleton, назвавшего политику грамматикой жизни. Однако нужно заметить, что во введении D. Cooper говорит, что рассматривает эссе, написанное J. — P. Sartre в молодости, «Трансцендентность эго», более важным, чем «Бытие и небытие», которое, тем не менее, дало ему онтологическую основу понятия шизофренического отчуждения. Эти труды будут опубликованы во Франции у того же издателя, но в другой серии — «Combats» (битвы, поединки, споры).

Одно из последних произведений, написанных D. Cooper, — это небольшой по объему труд «Кто такие диссиденты»? /48/, в котором он упрекает психиатров, принадлежащих к капиталистическому миру, за их беспокойство по поводу положения, в котором находятся диссиденты на Востоке, тогда как, по его мнению, «сотни тысяч людей на Западе подвергаются социальной инвалидизации». Так, западные антипсихиатры, провозглашающие, что мы все шизофреники, потому что воспитаны в душевнобольных семьях капиталистического мира, и советские психиатры, считающие, что оппозиция коммунистическому режиму может быть только лишь признаком «латентной шизофрении», сходятся менее удивительным образом, чем это кажется на первый взгляд. Стоит принять во внимание, что и те, и другие вследствие отсутствия строгой концепции, то есть основанной на клинике и психопатологии, точно соответствующей психиатрической модели заболевания, — чрезмерно расширили понятие шизофрении, сделав из него нечто совсем иное, чем строго определенная нозологическая единица.

Разделенное "Я" и ложное "Я"

Другой основоположник английской антипсихиатрии — Ronald David Laing /1927-1989/, родившийся в Шотландии, а умерший во Франции, в Сент-Тропезе, равным образом опирается на экзистенциализм J. P. Sartre, разрабатывая свою собственную теорию шизофрении, которую он в основном изложил в книге «Разделенное «Я»» /129/, опубликованной в 1960 г. и переведенной на французский язык в 1970 г. Как известно, J. P. Sartre в предисловии к философскому труду «Разум и насилие», написанному совместно двумя Дэйвидами55 и посвященному его творчеству с 1950 по 1960 гг., дал свое благословение на эту экзистенциалистскую концепцию психической болезни: «Я считаю, — как и вы, я верю, — что психическая болезнь есть выход, когда свободный организм, в своем полном единстве, изобретает, как суметь выжить в невыносимой ситуации» /131/. Книга R. D. Laing представляется попыткой приложить эту общую формулу к случаям тех, кого он именует шизоидами и шизофрениками. Она начинается эпиграфом в виде цитаты, заимствованной из введения к книге «Шизофрения» Eugene Minkowski, имеющей подзаголовок «Психопатология шизоидов и шизофреников»: «Я предлагаю здесь субъективный труд, который, однако, во всех своих положениях имеет тенденцию к объективности». Eugene Minkowski — это практически единственный классик психиатрии, которого R. Laing цитирует не для того, чтобы критиковать его, а чтобы опираться на авторитет, в частности, трудов «Шизофрения» или «Прожитое время». Книга «Разделенное «Я» построена из трех частей, с пунктуальностью традиционной диссертации. Первая посвящена феноменолого-экзистенциальным основам. Если R. Laing использует термины «шизоид» и «шизофреник» для обозначения здоровых и психотических способов поведения, то он рассматривает их не в обычном, логическом и психиатрическом значении, а в их феноменологическом и экзистенциальном понимании: «Только экзистенциальное мышление попыталось выразить первоначальный опыт отношений «Я-и-другие» при помощи термина, который адекватно отражает его полноту: с экзистенциальной точки зрения, конкретное — это существование (фр. «экзистанс») человека, его «бытие-в-мире»».

Понимание психозов с феноменолого-экзистенциальной точки зрения позволяет обойти препятствие, с которым сталкивается ортодоксальный психоанализ вследствие свойств переноса у психотика, и не может дать больному толкования его проявлений, имеющее терапевтический эффект. В самом деле, согласно R. Laing, психотерапевт должен не интерпретировать, а понимать, благодаря «способности вживаться в другую концепцию мира, чуждую для него. Делая это, он обращается к своим собственным психотическим возможностям, не отказываясь, тем не менее, от своего психического здоровья. Только таким путем он достигает понимания экзистенциальной позиции пациента».

Это понимание не является чисто интеллектуальным процессом: «Можно бы также говорить о любви, если бы это слово не было так опошлено» /129, с. 31/, но «нельзя любить совокупность «признаков шизофрении». Шизофрения — это не что-то вроде насморка, пациент не «подхватил» шизофрению, он — шизофреник. Шизофреник — это отчаявшийся человек… Но собственный опыт, который имеет шизофреник, нам неизбежно непонятен и таким останется для нас, пока мы находимся в здравом уме, а он — нет… Мы не должны прекращать сознавать это отличие… и его отчаяние» /129, с. 34/. R. D. Laing настаивает на этом отчаявшемся взгляде: «Шизофрения не может быть понятна, если не понять, что такое отчаяние», — и отсылает по этому вопросу к «Трактату об отчаянии» Soren Kierkegaard.

Он характеризует экзистенциальную позицию онтологической неуверенности тремя формами тревоги, а именно, поглощением, развалом и оцепенением или деперсонализацией. Мы можем сказать здесь только лишь несколько слов о последней, потому что она показывает, как онтологическая неуверенность, которую R. Laing помещает в самом центре проблемы, связана с сартровским экзистенциализмом: «Большинство человеческих взаимоотношений основано на определенной тенденции к деперсонализации, в той мере, что с другим человеком обращаются не как с проблемой, исходя из того… чем он может быть сам по себе, а… как… с занимающим место в машине, частью которой является сам наблюдатель».

Однако «обычно принято питать иллюзию, что существует ограниченная сфера жизни, где эта дегуманизация не действует» — но, возможно, что именно в этой сфере человек, подверженный онтологической неуверенности, особенно ощущает опасность. Опасность «состоит в следующем: если рассматривать другого как существо, наделенное свободной волей, то это означает признание возможности рассматривать себя самого как объект эксперимента этого другого и отныне чувствовать себя лишенным своей собственной индивидуальности… В контексте этой тревоги даже само рассмотрение другого человека как личности представляется самоубийственным». Эта фраза, которая могла бы дать экзистенциальное определение аутистического опыта и которая служит ссылкой для R. D. Laing, взята из III части «Бытия и небытия», озаглавленной «Для других» /187/.

Во второй части своего собственного труда он изучает взаимоотношения внутреннего «Я» и ложного «Я». Он опять делает ссылку на J. P. Sartre, а также на S. Kierkegaard, Heidegger и Roland Kahn («феноменология маски»), из числа философских исследований о шизофреническом ложном «Я» — понятие, которое R. D. Laing ставит в центр своей концепции бытия. Он ссылается, впрочем, также на психоаналитические этюды о ложном «Я» таких авторов, как Deutsch, Fairbairn, Guntrip, Winnicott, Wolberg, Wolf. Представление R. D. Laing можно рассматривать как попытку (безнадежную?) установить связь между экзистенциализмом J. P. Sartre и психоанализом через свою концепцию разделенного «Я» при шизофрении. Этот вопрос о ложном «Я» представляется исторически как продолжение дискуссии о слабости «Я» классического психоанализа или дискуссии о психологии «Я» Hartmann. Мы, к сожалению, не можем здесь развивать его, и должны придерживаться того, что об этом говорит R. D. Laing в изложении своей теории шизофрении. «Ложное «Я» имеет тенденцию все больше и больше перенимать характерные черты личности или личностей людей, которым оно покоряется, и это может закончиться почти полным подражанием другому. Цель подражаний становится очевидной, когда это подражание начинает принимать вид карикатуры» /129, с. 89/. «Подчинение системы ложного «Я» воле другого достигает своей крайней формы в автоматическом повиновении, эхолалии и миметизме кататоника». Таким образом, R. D. Laing признает, по крайней мере, клиническую реальность этой формы шизофренического психоза, давая ей оригинальное пояснение: «Здесь… послушание, подражание, копия доводятся до такой степени, что возникающая в результате гротескная пародия становится скрытым обвинением собеседника». Он сближает ее с другой классической формой психоза: «Гебефреник часто использует насмешку и пародирование лиц, которых он ненавидит и боится, как свое любимое средство нападения на них, единственное, впрочем, чем он располагает».

«Внутреннее «Я»» втайне питает отвращение к свойствам ложного «Я». В третьей и последней части R. D. Laing старается, насколько возможно, исходя из философско-психоаналитических основ, осмыслить психотические проявления: «Психотик использует… последнюю защиту, наиболее парадоксальную и абсурдную… В общих чертах можно сказать, что это отрицание бытия, рассматриваемое как средство сохранения существования. Шизофреник имеет ощущение, что он убил свое «Я», избегая быть убитым. Он умер, чтобы остаться живым» /129, с. 135/.

«В хронических шизофренических состояниях «Я» кажется расчлененным на несколько частей, каждая из которых имеет определенное осознание «Я» и рассматривает другие части как разновидности «не-Я». «Мысль», принадлежащая «другому Я», обычно представляется как внешнее восприятие, потому что «Я» не рассматривает ее ни как продукт своего воображения, ни как ему принадлежащую. В этом отношении другое «Я» является местонахождением галлюцинации… для того, что продолжает существовать от сознания «Я»» /129, с. 161/.

Это расчлененное «Я», которое, согласно R. D. Laing, характеризует хронических шизофреников — единственно истинных шизофреников для французской школы, не допускающей существования острых шизофрении, единственно истинных шизофрении, — идет много дальше, чем блейлеровское «скиссион» (фр. — распадение, раскол). В этом случае надо было бы говорить о хлазмофрении (от греч. хлазма — фрагмент). Подобная точка зрения R. Laing, как кажется, основана на взглядах Bion. R. Laing также принимает во внимание семейные факторы, но в своей концепции меньше придает значения двоякому принуждению, чем D. Cooper в своей. Он кладет в свой теоретический коктейль больше психоанализа и экзистенциализма, меньше — марксизма, и только ложечку школы Palo Alto. Если мы излагали достаточно подробно ту и другую концепции, то это чтобы, сравнивая их, показать, что английская антипсихиатрия не однозначна в отношении проблемы шизофрении.

Метанойя и энантиодромия

В дальнейшем R. D. Laing разовьет понятие «метанойи» /129/ — от «мета», что в научных неологизмах означает «выходящее за пределы» (например, метапсихология — психология, которая выходит за пределы психологии сознания, или метаязык), и «нойя», мышление, разум — или метанойякальное путешествие. Он применял его только к тому, что именует острой шизофренией, которая, отметим это еще раз, не может рассматриваться франкоязычными авторами как шизофренический психоз, так как они полагали, что эта группа психозов входит в хронические делирии. Впрочем, модель, с которой R. D. Laing сравнивает эту «острую шизофрению», — это модель фармакопсихоза, вызванная употреблением LSD. Употребление этого токсического вещества может повлечь за собой «хорошее» или «плохое» путешествие, в зависимости от окружения, где оно развертывается. Однако, согласно R. D. Laing, среда психиатрического учреждения видоизменяет психическую структуру персонала и больных таким образом, что она неизбежно превращает это метанойякальное путешествие (своеобразное исследование, потенциально освобождающее самого себя) в патологический процесс, из которого больной может выйти только путем выздоровления, в медицинском смысле термина. Отсюда целесообразно создание «терапевтических» сообществ, подобных Kingsley Hall, где пациент сможет сделать из своей метанойи «хорошее» путешествие, благодаря поддержке, которая ему будет предложена без стремления его излечить. Эта техника (психотерапевтическая), несомненно, проистекает из практики сообществ наркоманов, которые надеются, превращая употребление токсических веществ в путешествие приобщения, таким образом магически защитить посвящаемого от их пагубного действия.

Что касается нас, то мы думаем, что метанойя, хотя R. D. Laing, конечно, ничего подобного определенно не говорит, — это только антипсихиатрическое перевоплощение того, что Jung, позаимствовав термин у Гераклита (около 540-480 гг. до Р. Х.), назвал энантиодромией — возвращением к противоположному состоянию. Согласно C Jung , это перемещение регрессии и прогрессии позволяет исследовать бессознательное; тот же опыт лежит в основе древних повествований о путешествиях в страну мертвых. «Давнее предание, истоки которого восходят, вероятно, к путешествиям шаманов в мир духов, нашло свое выражение в эпосе о Гильгамеше, в «Одиссее» Гомера, «Энеиде» Вергилия, «Божественной комедии» Данте. Оно встречается также в новых формах и в современную эпоху», — пишет H. Ellenberger, который приводит в качестве примера Жюля Верна /1828-1905/. «Его «Путешествие к центру Земли» можно истолковать во всех подробностях как путешествие через бессознательное, с открытием все более глубоких архетипов, вплоть до встречи с огненным шаром (символ разума), которая означает начало энантиодромии, то есть противоположность регрессии и возвращения к обычному образу жизни» /67, с. 589/. Путешественники, совершающие энантиодромию, возвращаются без особого вреда для себя, как, если бы, при сошествии в ад их сопровождал бы Ментор, образ которого любит принимать богиня мудрости Афина.

Была ли Mary Barnes шизофреничкой

Одно из классических произведений английской антипсихиатрической литературы хорошо иллюстрирует, как указывает уже его заглавие, концепцию шизофренического опыта в форме энантиодромии. Речь идет о «Путешествии через безумие» /12/, в котором сама героиня этой одиссеи Mary Barnes, в сотрудничестве с психиатром Joseph Berkes, который сопровождал ее при метанойе в Kingsley Halle, ведет повествование об этих годах «сошествия», а затем «восхождения». По правде говоря, диагноз шизофрении, применительно к этому психотическому эпизоду, озадачивает классическую психиатрию, во всяком случае, ту, которая имеет для этой группы психозов ограничительную концепцию, как, например, франкоязычная школа. Читая самонаблюдения Mary Barnes, можно с удивлением узнать, с одной стороны, что первые симптомы ее психоза появились только в возрасте сорока двух лет, а это, по меньшей мере, поздно для шизофренических расстройств, и, что, с другой стороны, фактически симптомы «деменции прекокс» обнаружил ее брат, который, следовательно, был бы настоящим «предназначенным больным» семьи Barnes, согласно терминологии школы Palo Alto.

Можно задаться вопросом, не рассматривалось ли во Франции путешествие, или опыт Mary Barnes, как «истерический психоз». Этот термин вновь применили Follin, Chazoud, Pilon в 1961 г. /77/, чтобы подчеркнуть, что значительное количество состояний, рассматривавшихся современными авторами, в особенности англоязычными, как шизофренические психозы, рассматривались бы немецко- или франкоязычными авторами на стыке XIX и XX веков как «истерические помешательства» или как проявления психического состояния больных истерией, описанного Pierre Janet в его медицинской диссертации. Опять напомним, что C. Jung говорил о психотическом эпизоде Сабина Шпильрейн как об истерии.

В Соединенных Штатах Hollander и Hirsch вскоре заинтересовались этими «истерическими психозами» /103/. Это выражение имело определенный успех у тех, кто хотел отметить, что каждый психоз или каждый бред не бывает непременно шизофреническим, особенно, если он проявляется в форме острых приступов (острая истерия из первых работ E. Bleuler). Но оно повлекло за собой неудобство, особенно среди франкоязычных авторов, внеся путаницу между диссоциацией психических функций (той, что описал Pierre Janet в истерии, близкой к фрейдовскому вытеснению) и расщеплением («Spaltung»), описанным E. Bleuler в шизофренических психозах. Это произошло потому, что при переводе на французский язык данного слова, применили термин «вытеснение», вместо «скиссион» (расщепление, раскол),

что было бы предпочтительнее58. Это было сделано именно для того, чтобы лучше подчеркнуть: в так называемых истерических психозах этого расщепления (скиссион) «Я» не происходит. Скоро мы увидим, как авторы прилагают усилия, чтобы дифференцировать по новым критериям современные шизофренические и истерические психозы.

"Семейная жизнь"

Несомненно, что в наши дни наиболее распространенный в широкой публике образ шизофрении — это тот, который стал популярным после выхода на экраны фильма Kenneth Loach «Семейная жизнь».

Кинематографические достоинства сделали его одним из тех сенсационных фильмов, которые, без сомнения, являются типичными продуктами индустрии культуры. В фильме спутаны все категории, посвященные этому психозу, и он имел самую большую аудиторию, оказав влияние на целое поколение молодежи и внушив им дорогую для D. Cooper идею, являющуюся самой основой антипсихиатрии. Идея состоит в том, что шизофрения — это наша общая участь, и только произвол семьи и психиатров приводит к тому, что некоторые, не более больные, чем другие, оказываются помещенными в психиатрическую больницу или подвергаются псевдомедицинским видам лечения.

Это упрощенное понимание произошло, очевидно, потому, что большинство зрителей не воспринимало тонкостей «двойного принуждения», все-таки точно представленного в сценарии.

Даже если «Семейная жизнь» была манной небесной для клубов любителей кино, желающих организовать для более или менее подготовленной публики дискуссии о теориях школы Palo Alto, фильм, несомненно, привел к значительному количеству бунтов подростков, стремящихся избежать шизофрении, против семейной среды, которая, в их понимании, угрожала им. Но фильм также способствовал выходу шизофрении из узкой области изучения специалистами, которые до сих пор только одни интересовались ею и не находили отклика на свои исследования даже среди образованной публики. Шизофрения превратилась в вопрос, по которому каждый — журналист, писатель, философ — будет считать должным иметь свое мнение, даже если никогда не имел непосредственных отношений с людьми, страдающими подобными расстройствами. Каждый будет находиться в лагере сторонников той или другой теории. Здесь проявился парадоксальный эффект этого антипсихиатрического фильма, который, будучи, очевидно, направленным на то, чтобы заставить исчезнуть психиатрическое понятие шизофрении, наоборот, поставил ее в самый центр современных онтологических размышлений и, в результате, представляет собой важнейший поворот культуральной истории этого психоза.

Имеется ли концепция шизофрении в итальянской антипсихиатрии?

Этот вопрос должен быть поставлен, потому что большая антипсихиатрическая школа, итальянская, является намного менее философской и намного более политической, чем английская. Ее «отец», Franco Basaglia /1926-1980/, никогда не публиковал теоретических трудов с изложением концептуальных основ его деятельности. В сборнике «Что такое психиатрия?», опубликованном в 1973 г. под его редакцией, Michel Riso косвенно затрагивает этот вопрос через «допущения/предпосылки институциональной психотерапии» /13/. И это почти не удивительно, потому что политические пререкания психиатрических учреждений, несомненно, зародились в Италии вследствие того, что в этой стране не существовало, как во Франции после Освобождения, движения реформ. Движения, направленного на реорганизацию общественной жизни таким образом, чтобы сделать ее психотерапевтической, или, по крайней мере, позволить, или не препятствовать, психотерапевтическому лечению больных, страдающих различными формами шизофренического психоза и помещенных в больницы. Daumeon и Koechlin в 1952 году по этой причине обоснованно определили это движение как «институциональная психотерапия» (в англоязычных странах скорее говорят о «милье-терапии»).

M. Riso цитирует E. Bleuler, который во введении к своему знаменитому труду «Деменция прекокс или группа шизофрении» в 1911 г. пишет: «Значительная часть попыток развить наши познания в этой области патологии не содержит ничего другого, кроме, как приложения идей S. Freud к «деменции прекокс»», — чтобы противопоставить его авторитетным итальянским психиатрам Tanzi, Lugaro, которые в третьем издании своего «Трактата о психических болезнях» /1923/ все еще решительно защищают органицистическую концепцию «деменции прекокс» и возражают против психоанализа.

Таким образом, вначале кажется, что он придерживается первой концепции шизофренических психозов — концепции E. Bleuler, который сам полагал, что новизна понятия, создаваемого им, состоит в психоаналитическом подходе к «деменции прекокс» E. Kraepelin. На самом деле, это новшество есть ничто иное, как радикальная революция, о которой в наше время часто забывают. В результате, как мы видели в предыдущей главе, становится возможным посвятить целый монографический номер медицинского журнала шизофрении, не упоминая о психоанализе.

Но M. Riso выражает разочарование терапевтической неэффективностью психоанализа в случаях хронической шизофрении. Эту неэффективность он относит на счет психиатрических учреждений, в которых практикуется психоанализ: «На основе другого недоразумения со стороны психоаналитиков, делается попытка части психоаналитиков доказать, что хронические шизофрении можно излечивать при помощи терапевтических инструментов психоанализа. Эта тенденция привела психоаналитиков к спорам об этиологической проблеме психического заболевания… Таким образом, бесплодная полемика… противопоставляющая психогенетиков и соматогенетиков смогла продолжаться. А в это время психиатрические больницы продолжают оставаться тем, чем они являются: местами охраны психически больных и их возможного восстановления» /13, с. 241/. Напрашивается вывод: поскольку «психотерапия может быть осуществлена только в таком месте, которое само по себе обладает психотерапевтическими свойствами, она должна, главным образом, привести к кризису психиатрические учреждения и навязать необходимость создания радикально новых психиатрических больниц» /13, с. 245/.

Как известно, итальянский парламент пойдет гораздо дальше и проголосует не за закон о реформе психиатрических больниц, которая, может быть, была невозможна при том состоянии, в котором они находились на полуострове, а за их упразднение. Голосование, несомненно, вдохновлялось антипсихиатрическим радикализмом, а также убеждением, что закон может волшебным образом ликвидировать психические болезни в стране путем упразднения психиатрических больниц.

Миф об антипсихиатрии.

Замешательство итальянских психиатров в отношении шизофрении хорошо проявляется в том, что нам говорит Giovanni Jervis в статье, озаглавленной «Миф об антипсихиатрии», появившейся в № 60-61 за октябрь 1976 г. журнала «Quaderni Piacentieri», самого влиятельного теоретического и культурного органа «внепарламентских» левых марксистов и итальянских «леваков». Он полагает, что рассматривать шизофрению как болезнь — это политически несостоятельная и неприменимая гипотеза. По его мнению, в настоящее время современная психиатрия, в результате ряда критических высказываний в отношении этой концепции (среди которых хорошо известны высказывания R. D. Laing), все больше и обоснованнее проявляет тенденцию рассматривать слово «шизофрения» только как условный термин, служащий для обозначения некоторых способов поведения… Вероятно, большое количество людей, «диагностированных» как шизофреники, тем не менее, имеют общие «предопределенные» психологические проблемы. Достойно сожаления, в частности, что G. Jervis нам ничего не говорит, в чем именно заключаются эти психологические проблемы, «общие для большого количества шизофреников», тем более что он добавляет: «Это потому продолжают несколько неуместным образом говорить о «шизофрении», что этого «расщепления» (Spaltung), на которое ссылается E. Bleuler в начале века, создавая термин, вероятно, не существует. Шизофреник не диссоциирован; он кажется диссоциированным в том смысле, что если проблема серьезна, то его личность спутывается, распадается, разлагается. Психологические ощущения тех, кто принимает LSD или предается глубокой медитации, имеют иногда некоторое сходство с шизофренией и могут привести к ней». Трудно понять, каким образом психологические испытания, какие бы они ни были по природе, смогут привести к состоянию, которого не существует, и, в любом случае, понимаемому в качестве болезни, причем это формирование понятия было бы политическим актом, достойным осуждения. Удивительно видеть, что, как и у R. D. Laing, модель, выбранная, чтобы представить психический распад при подлинной шизофрении, — это модель интоксикации посредством LSD, т. е. самая биохимическая модель заболевания, какая только может быть.

Зато не удивительно, что, зайдя в этот теоретический тупик, антипсихиатрия в 70-х годах начала задаваться вопросом о разновидностях шизофрении. Как мы увидим в следующей, последней главе, современная психиатрия также, хотя и по иным причинам, была вынуждена задать себе этот же вопрос.

Диссоциация сердца и рассудка

Другая концепция шизофрении, которая, может быть, получит еще более широкое распространение, ибо средства массовой информации популяризировали ее, — это та, которую сформулировал Bruno Bettelheim в своих трудах. Его наиболее важные работы были переведены на французский язык уже в начале 70-х годов. Так, «Пустая крепость», опубликованная в 1967 г., была переведена уже в 1969-м. Но, в 1974 году, серия телепередач, озаглавленных «Другой взгляд на помешательство», посвященная Ортогенетической школе в Чикаго и поставленная Daniel Karlin. получит значительный резонанс. Она заставит широкую публику одновременно осознать проблему детского аутизма и принять сторону «за» или «против» теоретических позиций В. Bettelheim, более или менее хорошо принятых, тем более что большинство телезрителей, разумеется, не могли понять различия между разными формами детских психозов, которые были представлены им на экране. За успехом этой серии среди зрителей последует публикация в переводе на французский язык всех, даже самых ранних работ В. Bettelheim большими тиражами. Это сделает популярного 70-летнего автора олицетворением победоносного анализа наихудшей шизофрении из существующих, которая препятствует онтологическому развитию ребенка.

В «Сознающем сердце» /25/ В. Bettelheim объясняет нам это заглавие, говоря, что «Мы не можем больше удовлетворяться жизнью, при которой сердце имеет свои резоны, которых рассудок не знает. Наши сердца должны знать мир рассудка, а разум должен иметь своим гидом знающее сердце», ибо в глубине для него шизофрения — это паскалевская диссоциация между сердцем и сознанием. Автор напоминает, что, когда он формулировал в 1943 г. свой доклад о шизофрении, вызываемой экстремальными ситуациями, он не основывался на теоретических данных анализа и, в частности, на психологии «Я» Hartmann, о которой, по его словам, в период его заключения в Дахау и в Бухенвальде он не знал, а на анализе лично приобретенного опыта глубоких изменений личности в целях выживания.

Он приводит, таким образом, в качестве примера тех, кого он называет «избранными» — личностей, по существу, устанавливающих дистанцию между собой и окружением; в нормальных обстоятельствах эта сдержанность рассматривалась бы как доказательство слабости «Я».

«С момента моего ареста, и особенно во время перевода меня в Дахау… я быстро заметил, что то, что происходит внутри меня, например, диссоциация наблюдателя и человека, который участвует в событиях, было типичным для шизофреника. Поэтому я спрашивал себя: «Превращаюсь ли я в помешанного или я уже помешанный?"» /25, с. 161/. Усилия понять, что происходит в его сознании и в сознании заключенных, которые, по существу, ведут себя как помешанные, и ответить, таким образом, на вопрос о собственном помешательстве, позволили ему выжить. В. Bettelheim настаивает на важности запоминания настоящего, которое в экстремальных ситуациях настолько мучительно, что люди стараются вытеснить его из сознания и забыть. В то же время у заключенного развивается «опустошительный опыт констатации, что его рассудок действовал, когда дело касалось вещей, не имеющих отношения к жизни в лагере, и что он ему изменял в вопросах жизни или смерти. Еще хуже то, что усилия, которые он совершал для того, чтобы сохранить рассудок, тренируя память, обнаруживали процесс ее ухудшения» /25, с. 261/.

В этом состоит результат дегуманизации, которой добивались концентрационные лагеря или лагеря уничтожения, где задачей СС было «заставить заключенных рассматривать смерть не как исход, а как единственный способ положить конец этим нечеловеческим условиям существования» /25/.

Параллель с тем, как R. Laing понимает шизофрению — смерть рассудка, которую больной вызывает у себя самого, чтобы выжить, — напрашивается, несмотря на то громадное различие, что в экстремальных ситуациях концентрационного лагеря речь идет о тотальной смерти, о настоящем уничтожении, и что этого желают и это совершают другие люди.

Терапия, которая для B. Bettelheim вытекает из этой концепции шизофрении, как защиты с целью выживания в экстремальных ситуациях, проста: надо поместить больного в среду, которая была бы точной противоположностью той, где он их пережил. Возражение, которое можно сделать против подобных теорий, также понятно, а именно, что большинство больных детей и взрослых, которые страдают шизофренией, никогда не испытывали реально таких травматических эпизодов в своей семейной среде.

Подход B. Bettelheim, содержащий, как представляется, обвинение против такой среды, тем не менее, был воспринят широкой публикой как близкий к школам (в том числе английской антипсихиатрии), придающим большое значение семейным факторам в генезе шизофрении. Широкому распространению взглядов B. Bettelheim также, несомненно, способствовало осуждение общественным мнением, набиравшим в это время размах, использования психиатрии для содействия функционированию тоталитарных систем, а не для исправления медицинским путем бедствий, причиненных ими.

Глава XI. 1971 год

В течение 1971 года должны были состояться два события, заведомо совершенно различные по сути: в апреле в Москве XXIV съезд КПСС и в ноябре в Мехико V Всемирный конгресс психиатров. Все-таки имея в виду именно оба этих события, Владимир Буковский составил сборник документов, опубликованный во Франции, под недвусмысленным заглавием: «Новая психическая болезнь в СССР: оппозиция» /30/, свидетельствующий о все более частом использовании в СССР психиатрии в целях политических репрессий, о принудительном помещении диссидентов в специальные психиатрические больницы.

В. Буковский сам к тому же был помещен в психиатрическую больницу в Ленинграде, где находился с декабря 1963 по февраль 1965 года, а затем подвергнут экспертизе… в октябре 1971-го! Сведения об этих фактах, встреченные вначале с недоверием западными психиатрами (и, нужно это признать, не понимавшими, как их советские коллеги могли оказаться виновными в подобной практике в тот самый момент, когда они восстанавливали контакты с международным научным сообществом), вызвали в дальнейшем бурные дискуссии среди членов Всемирной Психиатрической Ассоциации (ВПА).

На своем конгрессе в Гонолулу в 1977 г. ВПА приняла резолюцию, так называемую Гавайскую декларацию, которая осуждала эту практику и учредила Комитет по этике, с обязанностью расследовать некоторые жалобы. Чтобы избежать этого, Советская Ассоциация, отрицавшая использование психиатрии в целях политических репрессий, предпочла выйти в 1983 г. из ВПА, уведя вместе с собой Ассоциации социалистических стран. В 1989 г., во время IX конгресса ВПА в Афинах, она попросила о повторном принятии, после того, как «перестройка» вынудила признать, что действительно, такие злоупотребления совершались, и принять обязательства о возмещении ущерба жертвам, а также осуществить юридические и медицинские меры, чтобы избежать их повторения.

На этих условиях Советская Ассоциация была вновь принята во Всемирную Психиатрическую Ассоциацию (ВПА), впрочем, одновременно с Независимой Психиатрической Ассоциацией, которая тем временем была создана в СССР. Распад Союза Советских Социалистических Республик заставляет думать, что на предстоящем Всемирном Конгрессе психиатров в Мадриде должны быть рассмотрены просьбы о принятии от стольких Ассоциаций, сколько образовалось независимых республик (Украинская Психиатрическая Ассоциация образовалась в то самое время, когда мы писали эти строки).

Эта глава истории советской психиатрии интересует нас здесь потому, что, как это мы увидим, частое применение диагноза «вялотекущая шизофрения» в экспертизах диссидентов привело к помещению их в пресловутые специальные психиатрические больницы. Как ни странно, но судебно-медицинская процедура формально соблюдалась, тогда как в этическом отношении она была неадекватной.

Понятно, что вследствие этого в других странах заинтересовались тем, насколько точно можно определить, учитывая современные познания, различные формы шизофренического психоза. Поэтому Всемирная Психиатрическая Ассоциация в 1977 году, на том же самом конгрессе в Гонолулу, где была принята голосованием Гавайская декларация, рекомендовала различным национальным ассоциациям принять классификации психических болезней, совместимые с международной классификацией, для возможности сравнения между собой концепций различных школ. По правде говоря, этой рекомендации последовала только АПА (Американская Психиатрическая Ассоциация) в Соединенных Штатах.

Со своей стороны Всемирная Организация Здравоохранения, которая в 1966 году организовала в девяти странах, в том числе в СССР, международное пилотное исследование по вопросам шизофрении (EPIS), опубликовала в 1979 г. 9-е издание «Международной классификации болезней». Пятая глава МКБ-9, посвященная психическим расстройствам, содержит чрезвычайно подробный глоссарий, в частности для рубрики «шизофренические психозы» /160/.

Таким образом, все было готово, чтобы началось это сопоставление между различными культуральными концепциями шизофрении, которое, по нашему мнению, свидетельствует о последнем этапе истории шизофрении — ее исчезновении. Но нам необходимо будет сказать в виде заключения, что мы под этим понимаем.

Вялотекущая шизофрения

История русской психиатрии до революции /120/, советской психиатрии /122/ и, в особенности, ее политическое использование /121/ были прослежены во Франции в серии статей Cyrille Koupernik, французского психиатра, родившегося в Петрограде, и одного из главных организаторов Международной ассоциации против политического использования психиатрии (IAPUP). Читатель смог бы также обратиться к интервью, которое он дал газете «Монд», опубликованному 11 сентября 1991 года под заголовком «Психиатрическое преступление против человечности» /157/, и которое представляет собой замечательное обобщение этого драматического вопроса.

В 1978 г. мы могли прочитать свидетельство о жизни диссидента, опубликованное В. Буковским, «обменянным» на руководителя чилийской компартии Луиса Корвалана, под заглавием, заимствованным из стиха Экклезиаста (1.6): «…И ветер возвращается на круги своя» /31/.

Публикация документов ускоряется.

В 1979 г. «Международная Амнистия» опубликовала материалы «Психиатрические злоупотребления в СССР» /6/.

В 1989 г. IAPUP опубликовала брошюру «О советской тоталитарной психиатрии» /94/ д-ра Семена Глузмана, украинского психиатра, приговоренного к семи годам ГУЛАГа за проведение им контрэкспертизы генерала П. Г. Григоренко.

Изданный Van Voren сборник «Советские злоупотребления в эпоху М. С. Горбачева» /217/ утверждал, что злоупотребления продолжались, несмотря на перестройку, в противоположность Элеоноре Горбуновой, которая, наоборот, утверждала, что в этот период был достигнут прогресс: «Советская психиатрия: уроки перестройки» /95/. Вскоре после Афинского конгресса David Cohen рассмотрел эти положения в книге «Советская психиатрия» /42/.

Но авторы большинства этих публикаций рассматривают вопрос в общем виде, подходя к нему с этической точки зрения, и не подвергают научному критическому анализу понятие вялотекущей шизофрении.

С другой стороны, руководящие деятели Советской Психиатрической Ассоциации, как в тот период, когда они отрицали злоупотребления, так и тогда, когда они их признали, не завязывали дискуссию, которая могла бы им позволить частично оправдаться, представив некоторые случаи этих незаконных госпитализаций как результат применения ошибочной диагностической категории.

Как мы сказали в предыдущей главе, А. В. Снежневский представил западным психиатрам эту вялотекущую шизофрению как форму дебюта, аналогичную латентной шизофрении E. Bleuler, но имеющую любопытную особенность — не развиваться, оставаясь ограниченной только лишь продромальными проявлениями. Таким образом, проявления, обычно рассматриваемые как шизофренические, в строгом смысле, не появлялись никогда. Эта концепция, которую А. В. Снежневский с М. Вартаняном имели возможность представить более детально по-английски, рассматривалась западными психиатрами как неприемлемая, поскольку она значительно расширяла понятие шизофрении, по мнению франкоязычных психиатров, и так уже чрезмерно расширенное в англоязычных школах. Разумеется, что пациенты, которым был поставлен диагноз латентной шизофрении в Москве, не рассматривались как шизофреники на Западе на основании принятых там диагностических критериев, которые будут вскоре официально закреплены в 9-м издании Международной классификации болезней (МКБ-9).

Превосходный пример этого дает нам экспертиза, проведенная 6 апреля 1970 г., в отношении поэтессы Н. Горбаневской, обвиненной в связи с манифестацией на Красной площади 25 августа 1968 года по статье 190.1 Уголовного Кодекса РСФСР. Если бы обследуемая неоспоримо страдала психопатологическими расстройствами, обуславливающими необходимость медицинской помощи и госпитализации (генетик Ж. Медведев65, который сам был помещен в психиатрическую больницу, и генерал П. Г. Григоренко отмечают, что «замечательное» развитие государственной системы здравоохранения после Октябрьской революции, гарантирующее медицинскую помощь широким массам граждан, позволило также использовать ее в репрессивных целях, когда все медицинские записи предоставлялись в распоряжение судебных экспертов при отсутствии «буржуазной» врачебной тайны), то это должно быть видно при чтении их клинического описания. Но в этом случае, советские эксперты, — говорящие только об «изменениях мышления, эмоций и способностей к критике, характерных для шизофрении», как раз ничего подобного и не показывающих, — делают вывод о шизофрении с медленным развитием. Если нельзя сказать определенно, что это шизофрения, то, наоборот, несомненно, что это «нечто» развивается медленно, потому что через пятнадцать лет, после первых депрессивных проявлений, нет никакого признака диссоциации! Кроме того, эта экспертиза грешит в судебно-медицинском плане, поскольку она не установила связи между действием, повлекшим за собой обвинение, и психической болезнью, могущей его объяснить, в соответствии с принципами, которые защищал тот, имя которого было присвоено институту, в котором проводилась эта экспертиза — В. П. Сербский. И наконец, лечение расстройств, указываемых экспертами, в обосновании вывода о юридической невменяемости, по всей видимости, не требует помещения обследуемой (Н. Горбаневской) в психиатрическую больницу.

Этот пример показывает, что осуждение имевшего место в СССР использования психиатрии в политических целях должно опираться не только на этические соображения, но и на научную критику понятия вялотекущей шизофрении.

Это хорошо понял В. Буковский, который сам был объектом перебранки экспертов, и остроумно рассказывает нам об этом: «Что касается меня, то я рисковал навечно застрять между Москвой и Ленинградом. Борьба между школами психиатрии двух столиц достигала тогда своей высшей точки. Ленинград не признавал ни авторитета А. В. Снежневского, ни его скрытой шизофрении… Вопреки своему желанию я превратился в объект их научной ссоры, и пока она продолжалась, я должен был оставаться запертым. Я не думаю, что Снежневский создал свою теорию скрытой шизофрении специально для нужд КГБ, но она чрезвычайно хорошо отвечала потребностям хрущевского коммунизма».

Что касается нас, то мы готовы разделить мнение В. Буковского по этому вопросу и думать, что репрессивный аппарат проник в теоретически слабое место, а не московская психиатрия умышленно совершила научный подлог, чтобы сделать возможным использование психиатрии для репрессий против диссидентов. Впрочем, это не мешает В. Буковскому говорить о ней с сарказмом: «Согласно этой теории, это социально опасное заболевание могло развиваться крайне медленно, не проявляясь внешне никаким образом и не ослабляя интеллект больного, и только А. В. Снежневский и его ученики были способны его диагностировать. Естественно, КГБ старался сделать так, чтобы последователи мэтра фигурировали как можно чаще в числе экспертов, привлекаемых для участия в политических делах, и постепенно, к 70-м годам, А. В. Снежневский практически подчинил себе всю советскую психиатрию. Но в 1964 году его рассматривали в Ленинграде как простого шарлатана, и все его «шизофреники», когда они приезжали из Москвы, немедленно выздоравливали!..».

Сегодня, когда А. В. Снежневского уже нет, и он больше не может защищаться, легко можно сделать его единственно ответственным за все то зло, которое явилось следствием сущности того, что он описал; это, впрочем, и делали некоторые уполномоченные представители Советской Психиатрической Ассоциации на Афинском Конгрессе. Но следовало бы узнать, не разделяли ли некоторые из его учеников эти взгляды искренне, и не было ли обратных случаев, когда другие «эксперты», не одобряя эти взгляды, остерегались их критиковать, по крайней мере, публично. Такова, опять же, согласно В. Буковскому, позиция пресловутого профессора Лунца, подполковника КГБ. Диссидент, рисующий такой же удивительный портрет Даниила Романовича Лунца, как описание их взаимоотношений, пишет: «Он не признавал теорию А. В. Снежневского, согласно которой существовали только шизофреники, по крайней мере, маскированные, то есть, такие, у которых один только А. В. Снежневский мог распознать шизофрению. В этой теории Лунц вполне обоснованно видел угрозу для своего «ювелирного» мастерства. Кому он мог быть полезен со всеми его тонкостями, если любой пациент становился шизофреником, когда его показывали А. В. Снежневскому?» /31, с. 381/.

Harold Merskey, Bronislava Shafran, которые посвятили «вялотекущей шизофрении» обзор в «Британском журнале психиатрии», обнаруживают не менее 19 публикаций по этому вопросу в «Журнале невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова» между 1980 и 1984 гг., из которых 13 подписаны советскими авторами, причем, эти статьи не вносят ничего нового по сравнению с докладом об этом А. В. Снежневского. Эта верность Московской школы в отношении спорной концепции, в тот самый момент, когда она вызывает такую критику со стороны научного сообщества, удивительна. C. Koupernik указывает в библиографии к своей статье «Политическое использование психиатрии в Советском Союзе» /121/ на опубликованный в 1987 г. труд А. Б. Смулевича, который тогда был одним из руководителей Института психиатрии Академии Медицинских Наук в Москве. Заглавие этого труда — «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния» — указывает направленность, принимаемую Московской школой: сближение вялотекущей шизофрении и пограничных состояний. Но описание этих состояний как раз имело целью обосновать то, что называемые до сих пор псевдоневротические шизофрении должны теперь считаться входящими в группу шизофренических психозов.

Международные исследования по вопросам шизофрении

Эта полемика не мешала СССР входить в группу стран, участвовавших в сравнительных исследованиях, предпринятых Всемирной Организацией Здравоохранения в конце 60-х гг. Понятно, что ВОЗ была заинтересована знать, говорят ли при постановке диагноза шизофрении в разных странах о тех же самых больных. Важно было также, после того, как будут сформулированы приемлемые для всех характерные признаки диагноза, узнать инцидентность шизофренических психозов в каждом регионе мира. Очевидно, что эти исследования брали за образец теории, рассматривающие шизофрению как этнический психоз, и относившие ее этиологию к культуральным факторам или к своеобразной семейной структуре; существенные различия в инцидентности могли бы подтвердить правильность этих гипотез. Но результаты этих исследований не были такими, как это ожидалось, и, главным образом, выводы, которые отсюда можно было сделать, преподносились средствами массовой информации широкой публике в противоречивой форме.

Первое же исследование, которое впервые использовало стандартные процедуры диагностической оценки, позволило установить, что в исследуемых культурах, хотя и очень различных, люди обнаруживали одинаковые расстройства, которые можно было назвать шизофренией. Первым крупным сюрпризом было то, что прогноз этих расстройств был более благоприятным в так называемых развивающихся странах, чем в промышленно развитых.

Международное пилотное исследование шизофрении — EPIS /222/, предпринятое в 1966 г., заключалось в транскультуральном исследовании 1202 больных, проведенном в девяти очень различных странах: Китай/Тайвань, Колумбия, Дания, Италия, Нигерия, Соединенное Королевство (Великобритании и Северной Ирландии), Чехословакия, США и СССР. Затем в дальнейших исследованиях примут участие другие страны, общее количество которых составит 17 государств.

Анкетирование касалось людей, впервые в своей жизни обращавшихся к психиатрическим службам, а в некоторых странах — к лекарям, использующим религиозные обряды и так называемые традиционные методы лечения, и даже к религиозным группам, когда у обращавшихся обнаруживались симптомы, указывающие на возможность наличия у них шизофренического психоза.

Сбор клинических данных производился в соответствии с двойной диагностической процедурой: «широкой», с критериями международной классификации, о которой мы будем говорить ниже, и «ограничительной», со стандартным психиатрическим обследованием (PSE) в сочетании с компьютеризованным «деревом решений», системой CATEGO — инструментом, который разработан в Лондонском институте психиатрии. Эти методы представлены французской публике в переводе труда J. K. Wing, J. E. Cooper, N. Sartorius /221/. Разумеется, этот лондонский J. E. Cooper не имеет никакого отношения к антипсихиатру D. Cooper, который, несомненно, пришел бы в ужас от этой компьютеризации помешательства. Norman Sartorius руководил этими международными исследованиями, проводимыми под эгидой ВОЗ. Система CATEGO включает в себя класс S+ (S означает шизофрению), диагностическими критериями которого являются так называемые симптомы первого ранга Kurt Schneider, который дал им клиническое описание (как мы это упоминали в гл. VIII), чтобы проводить дифференциальный диагноз между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, а не для установления позитивного диагноза первой. Таким образом, симптомы первого ранга претерпели изменение их семиологического значения. Они соответствуют, как мы тоже говорили, для франкоязычной школы синдрому психического автоматизма Gaetan de Clerambault и заранее не указывают для этой школы, что больной, страдающий ими, является шизофреником.

Более 80 % больных находилось под наблюдением и повторно обследовалось через два года, а затем через пять лет. В завершение анализа N. Sartorius сделал вывод, что «сходства преобладают над различиями», иначе говоря, что диагноз шизофрении в соответствии с «ограничительным» определением ставится с одинаковой частотой в различных странах, развитых или неразвитых, тогда как существуют значительные различия в инцидентности среди пациентов, отвечающих «широкому» определению (например, 4,2 на 10000 в сельской местности Индии и 1,5 на 10000 в Дании в возрастной популяции от пятнадцати до пятидесяти четырех лет). Установлены существенные различия даже внутри одной страны, и не вызывает удивления, после того, что мы только что сказали о советской психиатрии тот факт, что шизофрения, отвечающая «широкому» определению, более часто отмечается в Москве, чем в Ленинграде. Но для больных, диагностируемых как шизофреники в соответствии с «ограничительным» определением, принимаемые во внимание симптомы — не одни и те же в разных странах, хотя около половины этих больных обнаруживают симптомы первого ранга. Например, определенный тип галлюцинаторной активности, рассматриваемый как якобы патогномоничный в одной стране, не имеет такого значения во всех других. Точно так же не вызывает удивления, если исследование EPIS показало, что шизофреники в Москве обнаруживают гораздо меньше эмоционального безразличия, чем пациенты в других обществах.

Иначе говоря, если во всем мире (в разных регионах) отмечается одинаковое количество людей, страдающих психозами этого типа, то симптомы, на основании которых ставится диагноз, изменяются в определенной мере, в зависимости от культуры. Хотя, по-видимому, существует основной универсальный синдром шизофрении, который в большей своей части соответствует той концепции, которую мы упомянули в IX главе, и которую Henri Ey изложил в 1955 г. в статье «Психопатологические проблемы и общие концепции шизофренического процесса» в разделе «Медико-хирургической энциклопедии», посвященном психиатрии, где он сформулировал три важных вопроса:

— Каково «основное расстройство», которое может определять болезнь?

— Какова глубинная (внутренняя) структура шизофренической личности и шизофренического мира?

— Каков должен быть психологический анализ, который позволит понять двойственный аспект болезни: психогенетический и органо-генетический? /71/.

На эти вопросы должны постараться ответить все культуры, каждая по-своему, потому что эта проблема касается их всех.

Можно было бы резюмировать этот пункт, сказав, что, если культуральные факторы, по-видимому, не определяют болезнь, вопреки надеждам тех, кто думал найти здесь ее этиологию, если они не патогенны, то все же они патопластические, то есть, видоизменяющие формы ее выражения.

Культуральная среда вмешивается и другим способом, поскольку из полученных ответов на поставленные повсеместно три вопроса по поводу шизофрении, вытекает концепция болезни, приемлемая для соответствующей культуры, причем формы выражения и концептуализация, несомненно, взаимодействуют между собой.

Кроме того, согласно данным EPIS, культуральные факторы, оказывается, влияют на развитие болезни, даже если выводы, особенно J. Westermeyer, относительно более благоприятного прогноза в странах, находящихся на пути развития, подвергались критике. H. M. Murphy, который признает, что «в большем числе не западных обществ шизофрения обычно менее хронизирована, чем в технически более развитых обществах» (так, если в Нигерии и в Индии более половины больных через два года больше не обнаруживали симптомов, то это наблюдалось только у 10 % больных в Дании или в СССР, или 25 % в других центрах исследования), также полагает, что из различных объяснений, предложенных на сегодняшний день, ни одно не является приемлемым. Но он все же заявляет, что «западные общества» (западные в культуральном значении, а не в географическом или политическом, поскольку так квалифицируется и советское общество) обычно имеют более сложные требования, чем не западные общества.

«Они предоставляют меньше ролей, связанных с избеганием, и отвергают более легкие и часто сверхъестественные отговорки, которыми шизофреники хотят объяснить свое поведение» /154, с. 2/.

Сам он на основе показателя распространенности полагает, что «колебания совершаются в узких пределах, подтверждающих распознание шизофрении во всех культурах», даже если существуют региональные различия внутри каждой группы.

Так, исследование, которым он лично руководил в Ирландии, показывает исключительно высокий процент шизофрении. Интересно, что ни одно из предложенных объяснений (генетические факторы, голодовка в XIX в., культуральные факторы с поздними браками и родами, гипотезы, выведенные из теории двоякого принуждения) не может быть принято, тем более что показатель гораздо более высок на юге острова, чем на севере, где факторы идентичны, и что уязвимость к заболеванию исчезает в случае эмиграции во втором или третьем поколении.

Таким образом, хронизацию шизофрении, если не собственно ее некурабельность, можно было бы рассматривать как ятрогенный эффект, поскольку она была более выражена в странах, где медицина наиболее развита. По крайней мере, надо признать, что в этих странах в отношении критериев выздоровления предъявляются более высокие требования, особенно, что касается социального выздоровления, а также существует меньшая терпимость в отношении сохранившихся остаточных симптомов.

Степень терпимости семьи, оказывается, играет большую роль в развитии болезни, и большие семьи традиционных обществ были гораздо более терпимыми, чем малые семьи западного типа.

Таким образом, исследования ВОЗ отвечали на регулярно дебатировавшийся вопрос о всеобщности шизофрении. E. Fuller Torrey сформулировал его в номере «Schizophrenia Bulletin» за 1973 г., оставив открытым: «Универсальна ли шизофрения? Открытый вопрос» /86/.

Цитата из J. C. Prichard, заимствованная из «Трактата об умопомешательстве» /1835/, которая фигурирует в начале этой статьи, показывает, что уже полтора столетия ранее возникал вопрос о всеобщности помешательства: «…Помешательство существует только в цивилизованных обществах, оно не часто встречается у дикарей, и редко у варваров». ВОЗ подтвердит право всех культур на шизофрению, что до сих пор ограничивалось индустриальными культурами.

«Результаты этих исследований ВОЗ были известны широкой публике во Франции по статье в газете «Монд», обычно мало склонной к сенсационности, которая украсила первую страницу своего номера от 27-28 июля 1986 г. большим заголовком: «Шизофрения, всеобщее умопомешательство». На с. 7, где был помещен конец статьи, этот заголовок изменился следующим образом: «Шизофрения — это всеобщая болезнь, которая никак не зависит ни от общества, ни от семьи»» /68/.

Доктор Escoffier-Lambiotte, который сформулировал этот заголовок, видел в выводах международных исследований крушение этнопсихиатрических теорий G. Devereux и антипсихиатрических R. D. Laing и D. Cooper, а также доказательство, что специфические расстройства, характеризующие шизофрению, имеют общую патофизиологическую основу и являются общими для всех. Эта статья вызвала бурные протесты многих читателей, которые заметят, с одной стороны, что всеобщность шизофрении могла бы свидетельствовать о культуральной всеобщности символического, и, с другой стороны, что исследования ВОЗ выявили также воздействие культуральных факторов на существенный пункт — развитие. Это заставило автора статьи уточнить свою первоначальную позицию следующим образом: «Изменение, которое вызывает в характере развития шизофрении социальное, семейное или культуральное окружение и которое документально продемонстрировано в отчетах ВОЗ, приводит к важному выводу о возможной эффективности внедрения психотерапевтических методов (или семейной терапии), которые дополнили бы химические способы лечения шизофрении» /69/.

Эта полемика иллюстрирует тот факт, что отныне проблема шизофрении перестала быть только проблемой специалистов и превратилась в вопрос, по которому интеллигенция или культурная часть широкой публики признает должным иметь свое мнение. Это, несомненно, является следствием широкого распространения, в особенности, благодаря фильмам, пересмотренных антипсихиатрией семейных теорий, а также свидетельских показаний диссидентов, «тех, кто мыслит иначе», по словам C. Koupernik, так это звучит в русском переводе, — свидетельств, которые поразили общественное мнение на Западе. Все это привело к тому, что от международных сравнений ожидали ответа на многие вопросы, для чего требовалось предварительно договориться относительно согласованного определения шизофренических психозов. Именно это попытается сделать ВОЗ, опубликовав в 1979 г. 9-е издание «Международной классификации болезней».

Но прежде, чем представить читателю это определение по МКБ-9, мы хотели бы ниже изложить одну, особенно оригинальную концепцию, в дальнейшем разработанную во Франции (стране, которая, как можно было заметить, не участвовала в этих международных исследованиях), Gisele Pankow — автором, сформировавшимся, впрочем, в нескольких европейских школах.

Образ тела и семейные структуры

Gisele Pankow, ученица E. Kretschmer, получившая образование в Тюбингене, после того как она преподавала в Бонне с 1960 по 1979 гг., в течение многих лет практиковала во Франции. В тот же период она расширила контакты с англоязычными авторами в Великобритании и Соединенных Штатах, еще до того, как их труды стали известны во Франции. Поэтому она уже давно приобрела глубокие знания всей современной международной литературы о шизофренических психозах, как психоаналитической, так и психиатрической. Это позволило ей разработать в серии публикаций, собранных в полудюжине трудов, переведенных на несколько языков /161/, совершенно оригинальную концепцию шизофренических психозов, которую можно определенным образом рассматривать как попытку синтеза достижений различных школ.

Она определила образ тела через основные функции, которые являются символическими функциями: «Первая функция образа тела имеет отношение только к его пространственной структуре как форме (Gestalt — фигура, образ), поскольку эта структура выражает динамическую связь между частями и целым».

«Вторая функция образа тела больше не имеет отношения к структуре как форме, а относится к содержанию и смыслу».

С другой стороны, G. Pankow полагает, что она смогла «продемонстрировать, что зоны разрушения структуры в образе тела психотиков соответствуют зонам распада в семейном устройстве этих больных» /161/. Это позволяет ей определить, исходя из поражений, полученных этим семейным устройством, которая из этих двух символических функций образа тела разрушена и какой тип психоза развивается в результате этого.

Так, в случае шизофренического психоза пораженной оказывается первая функция образа тела («при шизофрении образ целостности тела сам бывает разрушен»). Это разрушение соответствует символическому отсутствию одной роли и функции, в семейном устройстве — роли и функции отца. (В том, что касается устройства (структуры) семей шизофреников, г-жа G. Pankow ссылается, с одной стороны, на труды Theodore Lidz из Нью-Хейвена, а с другой, на труды R. Schindler, которые были представлены во время II Всемирного конгресса психиатров в Париже в 1957г). Но она распространила свое представление на те бредовые состояния или «истерические психозы», клинику которых, как мы говорили, изучали Follin и др. /77/ и которыми, как она напоминает нам, в то же самое время интересовались Baso в Швейцарии, а в Германии — Conrad, говоривший о «злокачественной истерии».

По ее мнению, истерический психоз — это «нешизофреническое бредовое состояние, связанное с расстройствами второй функции образа тела».

Что касается семейного устройства, то, хотя отец и занимает в нем свое символическое место, «но это — извращенный и слабый отец; он создает зоны разрушения в эмоциональной жизни своих детей, дочерей и сыновей, потому что он не способен принять на себя сексуальную и детородную роль /161/».

Таково элегантное решение, предложенное G. Pankow, для разрешения трудной проблемы точного описания истерических психозов по отношению к шизофреническим психозам. Понятно, что по причине самой их оригинальности выдвинутые аргументы не были внесены в официальную классификацию.

Официальное международное определение шизофренического психоза

Пятая глава 9-го издания «Международной классификации болезней» (МКБ-9) посвящена психическим расстройствам /160/. Она составлена с участием экспертов из тридцати стран и имеет ту особенность, что содержит глоссарий, дающий определение включенных в нее тридцати диагностических критериев, чего нет в других главах, посвященных общей патологии.

Эти тридцать диагностических категорий, обозначенных каждая кодом из трех цифр, разделены на четыре больших класса:

— Органические психотические состояния /290-294/;

— Другие психозы /295-299/, где пункт 295 — шизофренические психозы;

— Невротические расстройства личности и другие непсихотические расстройства /300-316/;

— Умственная отсталость /317-319/.

Определение категории 295, шизофренических психозов, которые рассматриваются в соответствии с концепцией E. Bleuler как группа из нескольких психозов, производится на основе тетрады симптомов, затрагивающих соответственно личность, мышление, бредовую активность и эмоциональность: «группа психозов, с характерными основными расстройствами личности, типичным изменением мышления или частым ощущением воздействия посторонних сил, бредовыми идеями, которые могут быть причудливыми; расстройствами восприятия, необычной эмоциональностью без связи с актуальной ситуацией, аутизмом». Затем непосредственно уточняются негативные критерии, указывающие на то, что шизофренические психозы являются только деменциальными, вероятно, что свидетельствует об окончательном отказе от прежнего представления о «деменции прекокс»: «Сознание и умственные способности сохраняются».

Далее последовательно детализируются эти четыре группы симптомов. Первая группа имеет отношение к личности: «Расстройства личности затрагивают основные функции, которые дают нормальному индивидууму ощущение его индивидуальности, его уникальности, его автономии».

Вторая группа симптомов, которые в общих чертах соответствуют так называемым симптомам первого ранга Kurt Schneider, определяются так: «Больной часто ощущает, что его мысли, его чувства, его самые сокровенные поступки известны другим и используются другими. Причем, бредовые объяснения развиваются вокруг темы естественных или сверхъестественных сил, часто причудливым образом влияют на его мышление и его поступки. Он может представлять себя центром всего, что вокруг происходит».

«Галлюцинации, особенно слуховые, наблюдаются часто и выражаются в форме приказов или комментариев, касающихся пациента. Восприятие часто бывает нарушено в иной форме: незначительные факты могут приобретать основное значение и, сочетаясь с чувствами пассивности, они могут привести больного к убеждению, что повседневные объекты и ситуации обнаруживают для него особое, обычно зловещее значение».

Расстройства мышления, которым E. Bleuler придавал такое большое значение, составляют третью группу симптомов: «При искажении мышления, характерном для шизофрении, второстепенные и неуместные элементы общего понятия, подавляемые при нормальной психической деятельности, выходят на передний план и используются вместо элементов, соответствующих ситуации. Вследствие этого мысль становится расплывчатой, обтекаемой, неясной, и ее словесное выражение часто бывает непонятным. Часто наблюдаются разрывы и вставки в течение мыслей, и у больного может возникнуть убеждение, что внешняя сила похищает у него мысли».

Четвертая группа синдромов связана с настроением и эмоциональностью: «Его настроение может быть поверхностным, капризным или нелепым. Амбивалентность и расстройства воли могут проявляться в форме инертности, негативизма или ступора».

Таким образом, клиническое описание, на которое опирается современное официальное международное определение шизофрении, до сих пор является достаточно классическим. Но, в то же время, в этом общем определении указано: «Может проявляться кататония», несмотря на то, что кататония обычно рассматривается как отдельная форма.

Для установления диагноза необходимо, чтобы в ходе развития болезни проводилось наблюдение нарушений, по крайней мере, в двух из следующих пяти сфер: личность, восприятие, мышление, настроение и поведение.

Особенно уточняется — «диагностика не должна ограничиваться заболеваниями с продолжительным…, вызывающим дефект, или хроническим развитием», что поставит проблему перед франкоязычными авторами, потому что это означает возможность существования «острой шизофрении». И действительно, можно видеть, что среди десяти форм, на которые Международная классификация предлагает подразделить рубрику 295, появился пункт: острый шизофренический эпизод (295.4), который не соответствует острым формам шизофрении простого типа — 295.0, гебефренической — 295.1, кататонической — 295.2 и параноидной — 295.3.

Эти формы могут наблюдаться у взрослых. Но как же у детей? Для детского возраста определены специфические психозы — 299, в том числе детский аутизм — 299.0 и детская форма шизофрении — 299.9, о которой не сказано, чем она отличается от других форм шизофрении, помимо ее появления до пубертатного возраста.

Поскольку мы долго развивали эту тему, чтобы показать, каким могло бы быть в 1979 г. международное соглашение по вопросу общего определения группы шизофренических психозов, то мы не будем останавливаться на определениях, данных для каждой из форм, что было бы особенно скучно, но только укажем, что гебефрения (295.1) характеризуется среди прочих возрастом дебюта, между пятнадцатью и двадцатью пятью годами, что, как нам кажется, задерживает пределы пубертатного возраста, и что включена шизоаффективная форма (295.7) с маниакальными и депрессивными симптомами.

Напротив, в данный момент нашего повествования необходимо дословно изложить то, что говорила тогда ВОЗ в своем глоссарии о латентной шизофрении (295.5), которая, таким образом, находит место в Международной классификации, хотя это было с очень большими оговорками: «Невозможно дать приемлемое для всех описание этого диагноза. Его применение не рекомендуется, но нижеследующее описание дается для тех, кто верит в его полезность. Эта форма характеризуется чудаковатым или непоследовательным поведением с эмоциональными аномалиями, что заставляет предполагать шизофрению, хотя не существует какого-либо симптома, типичного для шизофрении ни в настоящем, ни в прошлом».

После этой первой крупной уступки — включения в Международную классификацию диагностической категории, для которой невозможно дать приемлемого описания, эксперты ВОЗ предлагают компромисс, еще более затуманивающий вопрос, заявляя: «Следующие термины указывают, что в эту рубрику должны быть включены некоторые другие, плохо определяемые формы шизофрении».

Но термины, которые они приводят далее, за исключением первого — «скрытые шизофренические реакции», — насколько можно судить, не являются плохо определяемыми и как раз не должны ни в коем случае смешиваться с латентной шизофренией.

Действительно, это начинающаяся шизофрения, пограничная и препсихотическая, неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения. Эти единицы соответствуют той главе психической патологии, которую в наше время обозначают как «пограничные состояния», но эта категория еще не фигурировала в 9-м издании «Международной классификации болезней». Такова весьма двусмысленная позиция, которую занимали в 1979 г. эксперты Всемирной Организации Здравоохранения в отношении латентной шизофрении. Этот дипломатический компромисс позволяет еще остающимся редким московским защитникам своего видения шизофрении утверждать, что она соответствует патологическим состояниям, признанным на Западе.

Зато МКБ-9 очень отчетливо дифференцирует латентную шизофрению (295.5) от шизоидной личности (301.2).

ДСМ-III ликвидирует шизофрению

Как мы говорили выше, на Конгрессе в Гонолулу в 1977 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация рекомендовала входящим в нее национальным обществам принять классификации болезней, соответствующие Международной классификации ВОЗ, или изменить уже существующие, чтобы сделать их таковыми.

Во Франции I.N.S.E.R.M. (Национальный институт здоровья и медицинских исследований) опубликовал за десять лет до этого, в декабре 1968 г., классификацию с двадцатью диагностическими категориями, где десятой под кодом 02 была хроническая шизофрения. Мы подчеркиваем прилагательное, чтобы показать, что, в соответствии с концепцией французской школы, только хронические психозы могут рассматриваться как шизофренические. Они отличаются от других хронических психозов (03) и острых бредовых психозов (04).

К сожалению, эта классификация не включала в себя диагностических определений, и французские психиатры не сочли необходимым видоизменить ее, чтобы привести в соответствие с международной.

Рекомендации, принятой в Гонолулу, строго последовала только Американская Психиатрическая Ассоциация, которая, полностью переработав 2-е издание своего «Диагностического и статистического справочника», по правде говоря, довольно рудиментарное, сделала из 3-го издания, известного под аббревиатурой DSM-III, радикально новый труд, который был опубликован в 1980 г., через год после МКБ-9, и переведен на французский язык в 1983 г. /8/. Мы не можем даже кратко рассказать здесь, каким образом этот справочник произвел революционный переворот в психиатрической таксономии71. Эту революцию руководители специальной группы, которая ее успешно завершила, сами сравнивали с культурной революцией, которая под руководством Мао опрокинула старый порядок, заменив его новым мышлением. В данном случае, впрочем, переворот вызвал полемику, протесты и многочисленные критические выступления, настолько активные, что вскоре было признано необходимым произвести пересмотр справочника, который был затем опубликован в 1987 г. под названием «DSM-III-R», т. е. пересмотренный /9/.

Чтобы помочь пониманию того, что мы будем говорить относительно шизофренических психозов, упомянем только, что, по словам авторов «Справочника», для достижения как можно более широкого согласия психиатров — членов АПА, к какой бы школе они ни принадлежали, — авторы отказались от всех теоретических или философских ориентиров. Это доходило до исчезновения если не самих нозологических единиц, то, во всяком случае, их традиционных наименований, причем наиболее эффектным был отказ от терминов «психоз» и «невроз», замененных более нейтральным «disorder» (англ.: расстройство, нарушение и др., во французском переводе — «trouble»).

Как следствие, в противоречие традиционному обычаю в медицине, больше не будут делаться ссылки на пояснительные теории различных авторов, включая тех, кто открыл или описал болезнь. Редкие упоминания авторов делаются вскользь и без изложения концепций, которые они последовательно выдвигали. Это привело к тому, что «Справочник» настолько же неисторичен, как и нетеоретичен, что странно в такое время, когда, особенно в Соединенных Штатах, зарождается интерес к исследованиям по истории психиатрии и по историческому развитию медицинских понятий.

Диагностические критерии были выбраны в соответствии с основными положениями школы г. Сент-Луиса (Миссури), изложившей их в ряде работ, публиковавшихся, начиная с 1972 года73.

Авторы, представляющие эту школу, давали определение психической болезни только лишь по наличию совокупности симптомов и/или признаков, заставляющих обратиться за консультацией к психиатру. Определения, которые предлагает Сент-Луисская школа для четырнадцати болезней, по ее мнению, достоверно идентифицированных, состоят из ряда главных и второстепенных утверждений, именуемых «диагностические критерии», совокупность которых образует алгоритм1* («последовательность рассуждений или операций, которая приводит к решению определенных проблем», справочник «Larousse»).

Два ряда критериев — включения и исключения — составляют определения: первые служат для как можно более точного описания совокупности симптомов и признаков, характеризующих данное заболевание; вторые — для отграничения этого заболевания по отношению к другим. Мы сможем указать примеры этого, когда увидим, что дает приложение этих критериев к шизофреническим психозам.

Разумеется, это основывается на очень старой идее, которая восходит к E. Kraepelin и за которую его упрекали, что в психиатрии существуют объективные признаки, которые можно было бы наблюдать нейтральным образом, как наблюдают физические признаки соматических болезней, не придавая им какого-либо значения.

Алгоритмы Сент-Луисской школы могут быть преобразованы в древа решений, пригодных для использования непосредственно в компьютере. Однако очевидно, что большинство авторов, ссылающихся на DSM-III, продолжают выполнять диагностику традиционными способами, и затем преобразуют данные на язык информатики.

Что же дало применение алгоритмов, чтобы определить шизофрению в классификации, которую стремились привести в соответствие с МКБ-9?

Авторы DSM-III начали с того, что ликвидировали сам термин «шизофрения», заменив его якобы «технически тождественным» — «шизофренические расстройства». Но, прежде всего, относительно смысла, который могло заключать в себе это прилагательное, образованное от существительного, которое только что было исключено, может быть, по причине его этимологии. Прилагательное, которое, кроме того, до сих пор образовывало словосочетание с другим существительным — психоз, которое тоже было отброшено. Этот самый термин вновь появился в пересмотре 1987 г., где глава, посвященная интересующей нас единице, опять названа «Шизофрения», с прописной буквы, и традиционно по-английски — в единственном числе. Окончательный отказ от термина «психоз» навсегда устранил возможность говорить о шизофренических психозах во множественном числе.

Это исчезновение представляется попыткой упразднить, если не реальность, то, во всяком случае, понятие, как это делают, вычеркивая слово в словаре; попытка эта, несомненно, провалилась вследствие невозможности найти равноценный термин, выражающий новую идею, поскольку эта идея не сформулирована.

Если DSM-III указывает на то, что «границы понятия шизофрении неопределенны», — указание, впрочем, было пропущено при пересмотре, — то, в конце концов, эти границы были намечены ссылкой на классические позиции, даже если выделялось то, что противопоставляет якобы новую нетеоретическую концепцию тем, которые опирались на теорию. Так, например, напоминаем, что E. Kraepelin пытался дать определение понятия по тенденции к дефицитарному типу развития (термин «деменция прекокс» не упоминается), E. Bleuler — по «наличию некоторых нижележащих расстройств определенных психологических процессов» (можно подумать, что здесь имеет место литота75, чтобы говорить о психоанализе, не нарушая табу, которое запрещает открыто упоминать в этом «Справочнике» какую-либо теорию, особенно эту) и, наконец, K. Schneider — по «наличию патогномоничных симптомов» (можно подумать, что здесь речь идет о так называемых симптомах первого ранга этого автора, который, как мы это видели в главе VIII, не рассматривал их как патогномоничные для шизофрении, а как позволяющие произвести дифференциальный диагноз между шизофреническими и маниакально-депрессивным психозами, не прибегая к критерию развития).

DSM-III не ограничивает это понятие шизофрении заболеваниями с дефицитарным развитием, «а группой заболеваний, действительность которой обосновывается:

1) специфичностью реагирования (отличительная реакция, англ.) на биологические методы лечения;

2) особыми аспектами семейных отношений (семейная модель, англ.);

3) тенденцией к возникновению в юношеском возрасте, с рецидивированием и ухудшением социального и профессионального функционирования» /8/.

Как следствие, если крепелиновское понятие дефицитарного развития исключается, то блейлеровское понятие шизофрении как группы заболеваний — больше нельзя говорить о психозах — узаконивается, но единство этой группы оправдывается следующими новыми аргументами.

1) Характерный ответ на биологические методы лечения, то есть, на психотропные препараты; этот аргумент заставляет думать о дофаминергической гипотезе.

2) Особое семейное устройство (структура), что, в свою очередь, заставляет вспомнить теорию двоякого принуждения G. Bateson.

3) Наконец, появление расстройств в конце пубертатного периода, что представляет собой подлинное возвращение к источникам первых описаний B. A. Morel и Hecker, даже если завершением этих расстройств теперь будет не деменция, а ухудшение социального и профессионального поведения (но разве деменция была чем-то иным в определении J. Esquirol, которое мы упомянули в начале, и на которое ссылаются эти авторы?).

Этот последний пункт вызывает в памяти вопрос, поднятый E. P. I. S., а именно, не вызывается ли это повреждающее развитие социо-культуральными факторами?

Ограниченная, таким образом, симптоматика шизофрении окончательно описывается в DSM-III в достаточно классической манере.

«Отличительные симптомы, затрагивающие многочисленные психологические процессы» в гораздо большем количестве, чем приведенные в описании E. Bleuler, которые соответствуют только лишь некоторым из этих процессов, распределены на восемь групп синдромов.

Две первые группы касаются мышления, будь то его содержания (сюда относится большинство симптомов первого ранга или психического автоматизма, как мы увидим далее) или его течения (таким образом, блейлеровское «расстройство течения мыслей» дифференцируется от расстройства содержания мыслей).

Третья группа, связанная с восприятием, в общих чертах соответствует галлюцинаторной активности, потому что галлюцинации все еще рассматриваются как восприятие без объекта; она включает в себя галлюцинаторную составляющую психического автоматизма.

В четвертой группе, где говорится об аффекте, указывается, что, если эмоциональные нарушения «почти что постоянны, они имеют ограниченную пользу для диагностики, принимая во внимание, что их наличие часто бывает трудно определимо, кроме тех случаев, когда они крайне выражены», — и особенно важен факт, что «антипсихотические препараты вызывают последствия, которые могут показаться подобными эмоциональному притуплению или снижению, отмечаемому при шизофрении».

Пятая группа симптомов — это расстройство сознания своего «Я», которое соответствует утрате границ «Я», по P. Federn.

Шестая группа затрагивает волю, но речь идет, прежде всего, о нарушении поведенческой инициативы.

Седьмая группа связана с отношением к внешнему миру, поэтому говорится, что крайние формы ухода от внешнего мира в свой внутренний называются «аутизм».

И наконец, восьмая, и последняя группа, которая рассматривает «расстройства психомоторного поведения», описывая под этим наименованием симптомы кататонии.

Все эти симптомы затем будут формализованы в диагностические критерии, в соответствии с алгоритмической системой Сент-Луисской школы.

DSM-III описывает также сопутствующие характеристики, которые нас здесь не интересуют, поскольку, по мнению авторов «Справочника», они не существенны для их общей концепции, именно о которой мы стараемся дать представление.

Мы также не замедлим представить различные клинические формы или запомнившиеся образцы, потому что, как и в МКБ-9, здесь можно найти классические формы: параноидную, кататоническую, резидуальную. Единственное заметное видоизменение — это гебефрения, называемая «шизофренией дезорганизованного типа» (295.1), без какого-либо объяснения причин такого переименования.

В этой связи гораздо более интересно будет узнать, что в ДСМ-1П исключено из категории «Шизофрения» (295). Это, прежде всего, более короткие заболевания, средней продолжительностью в шесть месяцев, которые «Справочник» предлагает именовать шизофреноформными расстройствами и кодировать номером 298.80; в МКБ-9 этот код соответствует реактивному, или истерическому психозу.

Шизофреноформные расстройства не входят в состав шизофрении

Это изъятие может только порадовать франкоязычную психиатрию, которая никогда не признавала понятия острой шизофрении и которая видит во включении новой единицы в классификацию АПА признание автономии полиморфного бредового приступа, описанного уже сто лет назад V. Magnan и Legrain. Тем более, ДСМ-1П уточняет, что этот предельный период в шесть месяцев соответствует непрерывному течению и «простой факт, что продолжительность заболевания превышает шесть месяцев, недостаточен для постановки диагноза шизофрении» /8/. Также комиссия по пересмотру стремится выявить факторы хорошего и плохого прогноза этого шизофреноформного расстройства. Зато этот же самый пересмотр восстанавливает его в шизофрению, по крайней мере, в смысле кодификации, потому что он опять кодируется как форма шизофрении — 295.40, несомненно, в заботе о совместимости с МКБ-9, где этот код обозначает «острый шизофренический эпизод».

Однако шизофреноформное расстройство остается описанным в DSM-III-R не в главе «Шизофрения», а в главе «Психотические расстройства, не классифицированные в других разделах», что свидетельствует о некотором таксономическом замешательстве /9/.

Правда и то, что выбор термина «шизофреноформное» также был не очень удачным, поскольку, помимо его этимологической некорректности — соединения двух греческих слов и одного латинского, он сохраняет связь между шизофреническими психозами и диагностической единицей, которую как раз хотят исключить под этим обозначением из этой же группы.

DSM-III исключил также из главы «Шизофрения» своей классификации то, что называли поздними шизофрениями, потому что указывает: «Болезни, начинающиеся во второй половине жизни, также исключаются — они могут быть отнесены к числу атипичных психозов».

ДСМ-III и латентная шизофрения

Понятно, что осуждение конгрессом в Гонолулу использования психиатрии в политических целях, заставило АПА занять позицию в отношении понятия «вялотекущая шизофрения», которое позволило подвергать незаконным судебно-психиатрическим экспертизам советских диссидентов.

ДСМ-III указывает, что «принятый подход… исключил болезни без очевидных психиатрических признаков, на которые ссылаются, применяя термины «латентная», «пограничная» (борделайн) или «простая» шизофрения (напомним, что МКБ-9 включает простую шизофрению — 295.0, и дает среди синонимов латентной шизофрении — 295.5, принятой с колебаниями, термин «пограничная шизофрения»). Для подобных случаев в этом «Справочнике» представлялось предпочтительным выносить диагноз расстройства личности, например, «шизотипическая личность»».

Здесь речь идет о категории, которую ДСМ-III, применяющий многоосевую классификацию, относит не к оси I, предназначенной для психических болезней в строгом смысле слова, а к оси II, которая в его терминологии соответствует «расстройствам личности», то есть, в европейской терминологии — к патологии личности, к патологическим характерам или личностям.

Согласно ДСМ-III, «черты личности представляют собой расстройства личности только тогда, когда они ригидны, препятствуют адаптации и вызывают либо значительное ухудшение социального или профессионального функционирования, либо субъективное страдание».

Шизотипическая личность — 301.22 — это новая диагностическая категория, введенная впервые в ДСМ-III и характеризующаяся, в основном, «различными странностями мышления, восприятия, речи и поведения недостаточной степени тяжести, чтобы отвечать критериям шизофрении».

Аргументом в пользу этого нововведения было бы то, что хроническая шизофрения была бы более частой в семьях, где отдельные члены обнаруживают «шизотипическую личность».

Эта последняя соответствовала бы той латентной шизофрении, которую, по мнению G. Bateson, он обнаружил у некоторых родственников шизофреников.

Впрочем, в ДСМ-III указывается: «Некоторые случаи, рассматривавшиеся ранее как пограничная (борделайн), латентная или простая шизофрения, должны быть, вероятно, отнесены в этом «Справочнике» к рубрике «Шизотипическая личность»».

Дифференцирование с пограничными состояниями не ясно, поскольку «часто присутствуют черты пограничной личности, и, в некоторых случаях, могут быть обоснованы два диагноза».

Введение этого нового патологического характера — шизотипической личности — создает путаницу в терминологии, потому что в линии, которую E. Kretschmer описал у субъектов лептосомной типологии — шизофренический психоз; шизоидия, патологический характер; и шизотимия = нормальный характер, — он занимает место шизоидии, которая, в свою очередь, в качестве шизоидной личности, превратится в ДСМ-III в нормальный характер, вместо шизотимии. К тому же, ДСМ-III подвергает точно симметричной трансформации другую линию, описанную симметрично, у субъектов пикнической морфологии, а именно

— маниакально-депрессивный психоз,

— патологическая личность = циклоидная,

— нормальный характер = циклотимический.

Путаница увеличивается еще больше ввиду того, что МКБ-9, с которой надлежит привести в соответствие ДСМ-Ш, сохранила шизоидную личность — 301.2 как патологический характер.

Не вызывает удивления установление, что подобные концептуальные различия будут также встречаться в оценке распространенности шизофрении, о чем ДСМ-Ш говорит: «Исследования, проведенные в Европе и в Азии, исходя из относительно ограниченного понятия шизофрении, нашли ее распространенность в течение всей жизни в пределах от 0,2 % почти до 1 % популяции. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах с помощью более широких критериев и среди городских популяций, показали более высокие частоты». Говоря прямо, это означает, что оценка частоты шизофрении может изменяться в разных странах, причем простой формы, — в десятки раз.

Можно полагать, что культуральные различия позволят объяснить такие значительные расхождения так же тем фактором, что, в зависимости от чрезвычайно разнообразных теоретических концепций, как мы стараемся это показать на протяжении всей этой истории, диагноз шизофрении выносится с большей или меньшей легкостью в разных странах, как и в случае более или менее высокой частоты появления болезни в разных культурах.

Час решающих сравнительных международных исследований еще не пришел, если только не ограничить их больными, у которых диагноз поставлен на основании самых строгих критериев, что можно было бы назвать твердым ядром шизофрении.

В 1987 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация опубликовала на французском языке дополнительную версию справочника «Диагностические критерии шизофренических психозов», опубликованного на немецком и английском языках в 1983 г. и содержащего не менее шестнадцати различных диагностических систем, принятых во всем мире.

Диссоциация и шпальтунг

Другое интересное нововведение ДСМ-III, которое должно было бы рассеять терминологическое недоразумение, представленное в 10-й главе, — это введение категории, именуемой «Диссоциативные расстройства», «основная характеристика которых — это внезапное и преходящее нарушение нормальных функций включения сознания, тождественности двигательного поведения». Описанные проявления соответствуют психическим расстройствам при истерии.

К тому же, они закодированы номером 300, который в МКБ-9 соответствует невротическим расстройствам, среди которых истерия обозначена кодом 300.1.

Однако, ДСМ-III, отказавшись от этих обозначений, распределила соответствующие расстройства между несколькими новыми категориями. То, что эти расстройства квалифицируются как диссоциативные, вначале удивляет, так как психическая диссоциация была постепенно полностью ассимилирована в «шпальтунг» (расщепление), рассматривавшееся E. Bleuler как один из основных симптомов группы шизофрении, до такой степени, что диссоциативный психоз превратился во французском языке в синоним шизофренического психоза.

Но диссоциация представляет здесь патологический механизм, который P. Janet описал в 1889 г. при истерии, основной признак которого, по его словам, — это «формирование в сознании двух групп явлений: одна, представляющая собой обыкновенную личность, и вторая, способная к подразделению, образующая ненормальную личность, отличную от первой, полностью ею игнорируемая».

Freud сделает из этой истерической диссоциации вытеснение в бессознательное /88/.

Совершив неожиданный экскурс в область нетеоретической классификации психических расстройств, мы вернулись к самым истокам психоанализа, делавшего еще первые шаги в теоретическом плане, но, будучи приложенным Bleuler к «деменции прекокс» Kraepelin, вызвавшего появление шизофрении.

Не является ли ее история историей вечного вращения?

Аутизм как феномен

Хороший пример одного из таких возвращений к истокам, которыми богата, являет собою интерес, вновь проявляемый в течение последних двух десятилетий феноменологической психиатрией к аутизму, рассматриваемый теперь не как симптом, а как явление в значении Husserl /1859 — 1938/, раскрывшего нам, таким образом, самую сущность шизофрении, независимо от каких-либо концептуальных конструкций.

С этой точки зрения, аутизм может рассматриваться как «надежная путеводная нить в феноменологии и развитии шизофрении» /211/ — писал A. Tatossian. В своем докладе о «феноменологии психозов» /210/ он изложил историю феноменологической психиатрии, позволив нам, таким образом, ограничиться здесь указанием основных вех истории шизофрении, следуя за драгоценной нитью Ариадны, которую он протягивает.

По его мнению, собственно психиатрическая феноменология зародилась в Цюрихе, родном городе шизофрении, 25 ноября 1922 г., во время того заседания Швейцарского психиатрического общества, на котором E. Minkowski представил исследование о расстройстве чувства прожитого времени у одной шизофренички, a Binswanger — доклад о феноменологии. Слово, часто употреблявшееся в философском языке XIX-го века перешло в язык психиатрии начала XX-го века. И мы видели в VIII главе, как труды Гегеля, и особенно «Феноменология духа» /1807/, были вновь открыты французскими психиатрами, а в VI-й главе «Шизофреническое мышление и бытие» — первые «феноменологические» работы в области психиатрии E. Minkowski и K. Jaspers. Но «феноменология» в духе K. Jaspers исторически не восходит к той феноменологии, а наставляет ее последователей, и, в особенности, Kurt Schneider, «представителя немецкой «классической» психопатологии,

подготовившего психиатрическую феноменологию и «анализ бытия», только как возбудителя ее критики» /210, с. 19/. Таким образом, создателем психиатрической феноменологии была якобы не эта первая Гейдельбергская школа, а вторая, труды которой появились после публикации книги Heidegger «Бытие и время» /1927/.