История шизофрении

Возникает вопрос, почему K. Jaspers считал, что жизнь и творчество Ван Гога /1853-1890/ были шизофреническими? Тем не менее, эта этикетка окончательно отметит то, что подписал Винцент, ставший в популярной легенде и особенно кинематографическом изображении символической фигурой художника гениального и отмеченного проклятием по причине шизофрении. Причем, психозом объясняется как невероятное обилие его творческой продукции Оверского периода, так и его самоубийство, подтверждение чему можно было видеть во время юбилейных мероприятий по случаю столетия со дня его смерти.

Во время публикации своей патографии K. Jaspers имел в своем распоряжении только малую часть документов, касающихся переписки или медицинских наблюдений, которыми мы располагаем сейчас. Вопрос нозографического диагноза, хотя и не представляя главного интереса, кажется был окончательно разрешен в исследовании Gastaut /92/, который на совокупности убедительных аргументов сделал вывод о височной эпилепсии, психические проявления которой действительно могут быть приняты поверхностным клиницистом за проявления шизофренического психоза. Психопатологическое исследование этого случая, которое еще надо провести, касается едва ли не близнецовой связи, которая соединяла Ван Гога и его брата Тео. Разрыв ее вследствие самоубийства Винсента вызовет у нормального до того времени двойника загадочное сокрушительное умопомешательство, которое в свою очередь приведет его к смерти. K. Jaspers, когда он писал свое Исследование, видел только несколько картин Ван Гога, экспонировавшихся в числе других на знаменитой выставке «экспрессионистского» искусства в Кельне в 1912 г. с неточно указанными датами — погрешность, которая привела его к ошибочному выводу об оскудении полотен, написанных после 1890 г., по его мнению, представлявших из себя только лишь «мазню без формы», тогда как мы, наоборот, рассматриваем картины, написанные в Овере, как вершину мастерства художника. Но для К. Jaspers, как мы только что видели, шизофрения способствует творчеству только в начальной стадии, затем же душа погружается в конечный хаос. Это заставляет его удивляться тому, что свое отношение к болезни Ван Гог сохранил до своей смерти, и это действительно поведение совсем не шизофреника: «Он контролирует её полностью» /107, с. 215/, — непостижимая стойкость для разрушенной души.

Однако из патографий Hoelderlin и Van Gogh K. Jaspers полагает возможным сделать вывод, что «существует духовная жизнь, которой шизофрения завладевает, чтобы производить свои эксперименты, создавать свои фантазмы и внедрять их в ней; может быть, задним числом можно думать, что этой духовной жизни достаточно, чтобы их объяснить, но без помешательства они не смогли бы проявиться таким вот образом» /107, с. 166/. Он считает, что эти два художника представляют тип шизофрении, диаметрально противоположный тому, который олицетворяют A. Strindberg и Swedenborg, которые «не идут навстречу подлинному разрушению, их литературные способности сохраняются и в конечном состоянии. Hoelderlin и Van Gogh создают все больше и больше во внутренней буре, которая их ведет вплоть до момента, когда факторы распада становятся все более сильными, и в конечном состоянии исчезает вся способность к творчеству. У них художественные дарования расцветают именно в начальной фазе и в первые годы кризиса. У A. Strindberg период обострения 90-х годов бесплодный, а свои наиболее характерные произведения он пишет почти все в период конечного состояния» /107, с. 226/. Как мы только что отметили, это действительно серьезный аргумент против шизофренического характера бредовых эпизодов, перенесенных A. Strindberg; что же касается убеждения о непродуктивном характере последних дней жизни Ван Гога, когда его творчество наиболее плодотворно, то, как мы видели, оно вызвано неосведомленностью, имевшейся в 1920 г. относительно точной хронологии творчества художника. Но интересно, что сравнительное исследование увело K. Jaspers в оппозицию к тому, чтобы с такой частной точки зрения, как «аспект» духовности, выступить против двух форм шизофрении или, более точно, болезни и эпизода. ««Шизофрения» не есть хорошо определенное понятие, и даже поэтому ей будут давать интерпретации, меняющиеся в зависимости от контекста. Иногда этим термином обозначают весь необратимый процесс, за исключением болезней, вызванных известными церебральными травмами или эпилепсией; иногда будут говорить о своеобразном характере психической жизни, добиться понимания которого можно лишь при помощи психофизиологического метода, или обо всей массе странных переживаний» /107, с. 224/. K. Jaspers возобновляет здесь противопоставление, которое он ввел в свою «Общую психопатологию» в отношении различия, сделанного Dilthey между терминами «понимать» и «объяснять». Имеется ввиду понимание изменений личности и психических процессов, наглядной моделью которых может быть шизофреническая болезнь, и невозможность объяснить физико-психические процессы, которые соответствовали бы болезням вследствие церебральных поражений. Первая формулировка — понимание — соответствует подлинно нозографическому определению психоза, который, по K. Jaspers, не характеризуется органическими поражениями, в противоположность мнению E. Bleuler. Вторая — невозможность объяснить — есть констатация до некоторой степени даже нормального аспекта психической жизни — существование у каждого человека необычного внутреннего мира, который был обнаружен при изучении психозов. Здесь, напротив, K. Jaspers очень близок к блейлеровской психической реальности.

Произведения, именуемые шизофреническими, трогают нас тем, что заставляют ощутить существование внутри нас этого мира. Интерес работы K. Jaspers заключается в том, что сравнивая два положения, он впервые задается вопросом о месте шизофрении в современной культуре. Он указывает, что вплоть до XVIII в. невозможно найти в мировой истории личность первого плана, которую можно было бы считать шизофреником. «И наоборот, видно, что истерия играет громадную роль; без нее невозможно объяснить ни мистицизм средневековых монастырей — особенно мистицизм женских монастырей, — ни жизней, подобных жизни святой Терезы. Напротив, в наши дни истерия больше не появляется на переднем плане духовных феноменов подобного рода» /107, с. 233/. По мнению K. Jaspers, Калиостро, которого он, впрочем, почему-то считает обманщиком, был одним из последних истериков, которые имели влияние на своих современников. «Можно было бы поддаться искушению говорить о своеобразном сродстве между истерией и духом, господствовавшим до XVIII века, и сродстве, которое как бы существует между шизофренией и духом нашего времени» /107, с. 233/. Но следует вспомнить, что еще в конце XIX и в начале XX веков встречались истерические мистики, из которых самой знаменитой в истории психиатрии была Madeleine, которую долго наблюдал Pierre Janet, опубликовавший ее психологический анализ в первом томе

своей книги «От тревоги к экстазу», вышедшей в 1926 г.; правда, известно, что они не имели такого влияния, как великие мистики прежних времен, или какое отныне будут иметь великие шизофреники. Однако не следует смешивать дух времени и какую-либо болезнь, которая его воплощает. «Ни Майстер Экхарт, ни святой Фома Аквинский не были истериками. Но дух выбирает «психопатологические» и нормальные формы, чтобы воплотиться в те, которые ему подходят наилучшим образом. Мистицизм существовал бы и без истерии, но его проявления были бы менее богатыми, менее распространенными — на поверхности, а не в связи со значением и духовным смыслом отдельных личностей и произведений» /107, с. 233/. Задаваясь вопросом о связи, которая таким же образом могла бы существовать между нашим временем и шизофренией, K-Jaspers спросит себя, не будем ли мы, воспитанные в духе высоко интеллектуальной культуры и живущие во времена искусственности, «считать, что аутентичность той глубины, где разрушается «Я», это осознание божественного присутствия может встретиться только у душевнобольных» /107, с. 235/. Но он остерегается дать ответ, предоставляя каждому из нас возможность размышлять об этом влечении к нашему глубинному бытию, которое вызывает случайная встреча с шизофреником. В следующем разделе мы встретим это «ощущение», испытанное врачом при контакте с больным, как существенную характеристику понятия шизофрении в психопатологическом исследовании, которое провел Eugene Minkowski, ученик E. Bleuler, в Цюрихе перед Первой мировой войной, в которой он принял участие в рядах французской армии. После войны он останется во Франции и будет внедрять труды своего учителя, модифицируя их.

Шизофрения в понимании E. Minkowski: Психоанализ и бергсонизм

Eugene Minkowski начинает работу по внедрению блейлеровского понятия шизофрении во Франции, опубликовав в первом номере журнала «Психиатрическая эволюция» за 1925 г. статью, озаглавленную «Возникновение понятия шизофрения и его основные характеристики (страница современной истории психиатрии)» /143/. Очерк содержит историю идеи, которую мы уже упоминали в связи с дискуссией об описании «деменции прекокс» B. A. Morel. E. Minkowski подчеркивает, ссылаясь на труд Binet, Simon, что к наружному наблюдению присоединится теперь то, что они называют «проникновением». Ему кажется, что проникновение есть не что иное, как немецкое «Einfiihlung» (проникновение), введенное в психологию Lipps, и, вероятно, то же самое, что «интуиция» Bergson. Действительно, он будет развивать свою концепцию, опираясь на авторитет этого философа. Это проникновение дает нам почувствовать отсутствие контакта, невозможность установить эмоциональный контакт с больным, что, согласно E. Minkowski, составляет для E. Bleuler одно из основных расстройств при шизофрении, что не совсем точно.

Значение, придаваемое этим нарушениям в ущерб классическим симптомам, приводит к разговорам о существовании латентной шизофрении. E. Minkowski соглашается с тем, что расширение, которое претерпевает понятие шизофрении, начинает вызывать беспокойство. Валидность здесь гарантирует не что иное, как психоанализ, который показал, что разнообразные проявления «деменции прекокс» не лишены смысла, а напротив, имеют точный смысл, если их отнести на счет скрытых комплексов. Комплекс оказывает патопластическое влияние на симптомы, то есть можно сказать, что комплекс определяет содержание психоза (C. G. Jung). В то же время факт, что комплекс патопластичен, не должен определять его в качестве патогенного, т. е. фактора, приводящего к возникновению психоза. Таким образом, E. Minkowski отмежевывается от своего учителя E. Bleuler, который полагал, что психоаналитическая концепция с этиологической точки зрения есть исключительно психогенетическая; в действительности, этиопатогенез психоза — это иной вопрос, чем его патопластика, и они не должны смешиваться: «Хорошо бы сказать…, что этиологическая проблема «деменции прекокс» или шизофрении здесь вообще не обсуждается; это делается сознательно, поскольку знания о них, с нашей точки зрения, недостаточны; с другой стороны, наши суждения независимы от этого вопроса» /143, с. 230/. E. Minkowski здесь только упоминает аутизм, не развивая пока что в этом тексте свою концепцию. Он заканчивает его, подчеркивая, что после неудачи понятия шизофрении психопатология ориентируется на все, что еще есть в нас «психического», на человеческую личность. К этому исследованию можно подойти с двух точек зрения, независимо от того, нормальная эта личность или морбидная — со структуральной и аналитической точек зрения. Обе эти точки зрения, по мнению E. Minkowski, были приняты во внимание в трудах E. Bleuler, но несомненно, он хочет показать себя его непосредственным учеником и прямым продолжателем. Он действительно в дальнейшем будет интересоваться как структурным анализом, который имеет своим объектом актуальное поведение индивидуума и в силу этого движется исключительно в настоящем времени, так и психоаналитическим исследованием личности, которое гораздо больше занимается прошлым индивидуума. Он пытается отыскать в прошлом «элементы, которые будут отражаться в настоящем, определяя психологическое содержание симптомов» /143, с. 236/. Свои исследования он публикует в двух трудах, которые станут классическими в психиатрии: «Шизофрения» (1927 г.) /144/ и «Прожитое время» (1933 г.) /144/. Придерживаясь темы нашего исследования, мы ограничимся здесь лишь рассмотрением элементов, которые в первом из них иллюстрируют развитие идей.

E. Minkowski начинает с выражения почтения к В. А. Моге1, которое обнаруживаем неожиданным образом. B. A. Morel в своем «Трактате» 1860 г., посвященном психическим болезням, говорит о темпераменте как о предрасполагающем факторе умопомешательства, принимая на собственный счет наблюдение родственников, согласно которому «помешательство есть не что иное, как акцентуация существующего характера». Он представляется, таким образом, первым выразителем идеи, что психические болезни, по крайней мере некоторые из них и, в частности, ряд психозов, с психологической точки зрения являются только лишь акцентуация прежней личности, развитием ее преморбидной структуры. B. A. Morel даже указывает, что большое количество лиц страдает всю свою жизнь от невропатического состояния, сравнимого с состоянием инкубационного периода помешательства: «не переходя никогда демаркационную линию, отделяющую рассудок от безумия, которую иногда так трудно точно провести». E. Minkowski опирается на авторитет этого большого ученого, чтобы добиться признания латентной шизофрении E. Bleuler, о которой он говорит, что она, по крайней мере, частично уступает место шизоидии E. Kretschmer.

Типология E. Kretschmer.

Часть, посвященная взаимоотношению между личностью и психозом, практически повторяет описание, которое E. Kretschmer /1888-1964/ делает в своем труде «Структура тела и характер», вышедшем в 1921 г. /124/, — описание двух параллельных и симметричных серий для каждого из двух больших психозов, разделявшихся и противопоставлявшихся немецкоязычной психиатрией со времени E. Kraepelin, т. е. маниакально-депрессивного психоза и шизофрении. Описание идет от явного психоза нормальной личности, проходя через патологический характер: с одной стороны — маниакально-депрессивный психоз, циркулярный психоз, циклотимия, с другой стороны — шизофрения, шизоидия и шизотимия.

E. Kretschmer, которого мы оставили в период Первой мировой войны военным врачом отделения, принимающего больных со случаями военной истерии, займет в 1929 г. кафедру психиатрии Марбургского университета. Публикация в том же году его книги «Гениальные люди», в которой он защищает пользу смешения рас, приведет его к конфликту с национал-социалистическим режимом. Он будет вынужден уйти в отставку с поста президента Германского общества психотерапии после прихода к власти Гитлера. На этом посту его преемником будет C. Jung, а новое Международное общество психотерапии будет слито в 1936 г. с Германским институтом психотерапевтических исследований, руководимым профессором M. H. Goering.

После Второй мировой войны E. Kretschmer при поддержке союзнических властей сыграет важную роль в восстановлении медицинских факультетов в Марбурге и Тюбингене, городе, в котором нацистская пропаганда, отмечая столетие со дня смерти Hoelderlin, пыталась аннексировать этого гениального шизофреника. Типология E. Kretschmer продолжает труды французской антропологической школы и противопоставляет «пикническую» конституцию (от греческого «пикнос» — сильный) из циклотимического ряда так называемой «лептосомной» (от греческого «лептос» — тонкий и «сома» — тело) из шизотимического ряда. В дальнейшем третий конституциональный тип, «атлетический», будет описан как характерный для эпилепсии — эпилептоидии. Незадолго до этого C. Jung опубликовал свои «Психологические типы», где он сопоставлял интроверсию и экстраверсию. В это же время и также в Цюрихе Hermann Rohrschach /1884-1921/, который глубоко исследовал личность при помощи своего знаменитого теста с чернильными пятнами, пользовался в своей книге «Психодиагностика», вышедшей в год его смерти, аналогичными понятиями.

E. Bleuler присоединился к идеям E. Kretschmer о взаимосвязях между шизофренией — шизоидней (или латентной шизофренией) и шизотимией, поэтому E. Minkowski включает их в свое изложение блейлеровской концепции, оправдывая замену термина «синтония» на циклотимию.

В противоположность этому, Kurt Schneider /1887-1967/, ученик K. Jaspers, будет сильно противиться этой идее непрерывности, идущей от психоза к нормальной личности, и в соответствии с различием, сделанным его учителем между психическим процессом и развитием личности, строго разделит психические заболевания и патологические личности или патологические психические отклонения — с одной стороны, и психические отклонения нормальной личности — с другой. Но только гораздо позже, в 1946 г. K. Schneider, назначенный на кафедру в Гейдельбергском университете, приобретет значительное влияние на некоторые современные концепции шизофрении после публикации его книги «Клиническая психопатология» /192/.

Аутизм и утрата жизненного контакта с действительностью

Но вернемся к исследованию E. Minkowski и поведаем, что в нем он говорит об аутизме. Он определяет его как утрату жизненного контакта с действительностью и полагает, что это основное расстройство при шизофрении. Здесь он удаляется одновременно от S. Freud, полагавшего, что аутизм — это либидинальный феномен, и от E. Bleuler, считавшего основным расстройство ассоциаций. Понятие жизненного контакта с действительностью, конечно, непосредственно подсказано трудами Bergson /1859-1941/. Либидо стало, следовательно, жизненным порывом. E. Minkowski повторяет противопоставление, сделанное философом между инстинктом, «отлитым непосредственно по форме жизни», и рассудком, который отворачивается от видения времени и уплотняет все, чего он касается, «мы не мыслим в реальном времени, но мы в нем живем». Он считает, что «шизофреник, лишенный способности усваивать все, что есть движение и время, тенденциозно строит свое поведение собственно из области нормальной жизни, только по факторам и критериям логики и математики». Однако, «жизнь постоянно опрокидывает эти факторы. Всякая попытка их постоянного и абсолютного применения может привести только к душевному расстройству» /144, с. 80/. Здесь имеет место патологический рационализм, который E. Minkowski опишет вместе с Rogues de Fursac и который для нас превосходно описал один из его больных: «Я существую с физической точки зрения, но у меня нет никакого внутреннего ощущения жизни. Я больше не чувствую вещей… Я заменяю это отсутствие ощущений рассудком».

Таким образом, опираясь на бергсоновское различие между инстинктом и рассудком, E. Minkowski пытается осуществить синтез между фрейдовской инстинктивной или либидинальной концепцией аутизма и блейлеровским пониманием, которое характеризует его прежде всего как способ мышления.

Интерес этого понятия утраты контакта с действительностью состоит в том, что оно заключает в себе идею о возможности восстановления контакта. По существу — для E. Minkowski, прежде всего, терапевтический смысл понимания шизофрении представляет поворот в истории психиатрии: «В психиатрии наши нозологические концепции могут сами по себе иметь терапевтическую ценность» /144, с. 183/. Это на вид парадоксальное утверждение становится понятным, если учесть, что мы несомненно впервые оказываемся в этой медицинской дисциплине «перед лицом понятия (шизофрения), которое охватывает не только симптомы больного, но также и наше отношение к нему, и содержит, таким образом, указание о поведении, которое мы должны соблюдать при контакте с ним в качестве врачей-психиатров и прежде всего — в качестве психотерапевтов» /144, с. 184/.

Используя психоаналитическую терминологию, можно было бы сказать, что это понятие охватывает не только клинику проявлений заболевания как такового, но также и бессознательное, которое проявляется в отношении переноса и контр-переноса. Психиатр при контакте с шизофреником прежде всего психотерапевт, потому что по причине неосведомленности о природе возможного биологического расстройства он может воздействовать только на то, что E. Bleuler называет психогенной надстройкой, на психоз в этимологическом смысле. Но для этого нужно в диагностических мероприятиях заменить им критерий необратимости и неизбежности эволюции в сторону конечной стадии умственного ослабления с утратой жизненного контакта с действительностью, придающего вид дементности, из которой больного можно вывести, если удается установить с ним связь, восстанавливающую этот контакт. Еще для этого нужно, чтобы психиатр, убежденный в глубине души, что шизофрения — это излечимое заболевание, думал, что это возможно. «В психиатрии понятие курабельности иногда само по себе может иметь целебную силу» /144, с. 184/. К сожалению, можно задать вопрос, воспринят ли реально и в наши дни этот урок E. Bleuler, или же во многих случаях было усвоено только изменение терминологии без понимания ее значения. Тогда становится понятным, почему диагноз шизофрения еще иногда рассматривается как разрушительный диагноз и вследствие чего от него предлагают отказаться.

E. Minkowski остается скептически настроенным в отношении биологических методов лечения шизофрении того периода — продолжительный наркоз снотворными средствами, предложенный J. Klaesi за несколько лет до этого. Более определенно он выражает свой скептицизм не в отношении эффекта, а в отношении биологического или психологического механизмов этих методов. «Цюрихская школа добивается благоприятных результатов, впрочем, непостоянных, получаемых в некоторых случаях не за счет фармакологических свойств применяемых медикаментов, но вследствие видоизменения всей психологической ситуации в результате их применения» /144, с. 190/. Это суждение можно вынести также и по отношению к другим лечебным методам того времени, называемых биологическими, и, может быть, по отношению к современной фармакологии, часть эффектов которой обусловлена психотерапевтической связью, которую позволяет установить с больными применение психотропных средств. Между прочим, отсутствие этой связи, возможно, объясняет трудность перехода от экспериментирования с этими препаратами на животных к использованию в клинике человека. Как бы то ни было, в дальнейшем психиатры, усвоившие блейлеровскую концепцию шизофрении, будут продолжать ее изучение, отдавая предпочтение прежде всего психотерапии больных методами, заимствованными из психоанализа. Во Франции это будет основным содержанием трудов группы «Психиатрическая эволюция», публиковавшихся в журнале с тем же названием, одним из редакторов которого станет E. Minkowski, член-основатель общества. 23 августа 1943 г. он с трудом избежал депортации, благодаря вмешательству Michel Cenac, который напомнил французской полиции, имевшей приказ арестовать E. Minkowski, о заслугах этого ветерана Первой мировой войны и знаменитого ученого. После войны он продолжит свою деятельность. Журнал, который в 1932 г. по инициативе Henri Ey стал ежеквартальным, перестал выходить во время войны. Но в том, что касается распространения понятия шизофрения среди французских психиатров, его редакторам нужно было обойти препятствие, воздвигнутое некоторыми трудами G. Gatian de Clerambault, который в тот же период установил совсем другую связь между нормальной преморбидной личностью и развитием различных психотических процессов.

Психический автоматизм G. de Clerambault.

В 1927 г., т. е. на следующий год после представления доклада E. Bleuler, Конгресс франкоязычных психиатров записал в свою повестку дня вопрос о психическом автоматизме. Назначенным докладчиком не был на этот раз, как этого можно было ожидать, G. Gatian de Clerambault /1872-1934/, главный врач специальной медчасти тюрьмы предварительного заключения при полицейской префектуре Парижа. В то время он был на вершине своей славы и, начиная с 1909 г., опубликовал в нескольких журналах около двадцати статей на тему психического автоматизма, что дало ему возможность кратко изложить свою теорию, собрав воедино свои разрозненные труды в статье, озаглавленной «Психозы на основе автоматизма и синдром автоматизма» и опубликованной в «Медико-психологических анналах» за 1927 г. /40/, которая представляет своего рода антидоклад Конгресса. Конечно, симптомы, составляющие этот синдром, были уже известны: так, мы уже видели, что K. Jaspers сохранил в комплексе паранойяльных симптомов ощущение сделанности мыслей и кражи мыслей. И если G. de Clerambault превосходно дополняет его клиническое описание, различая малый автоматизм, элементарное молекулярное расстройство мышления, которое может оставаться таковым или составляет инициальную стадию большого или тройного автоматизма — идеовербального, сенсорно-чувственного и психомоторного, то все же наибольший интерес его исследования состоит в другом, в предлагаемой им теории генеза психозов. Ограничимся в данный момент тем, что отметим здесь семиологическое богатство синдрома, описанного G. de Clerambault, который содержит не менее двадцати разнообразных симптомов, все из которых имеют общее качество принудительности (сделанности), они как бы навязаны больному извне. В самом деле, для него психический автоматизм — это первичный феномен, вначале анидеический, т. е. без психологического содержания, вслед за которым как вторичное явление развивается бред: «В сущности, бред — это обязательная реакция рассуждающего и часто неповрежденного интеллекта на феномены, которые выходят на поверхность из подсознания». Говоря по-иному, преморбидная личность определяет сознательное содержание бреда, являющегося реакцией на психический автоматизм, чистый продукт бессознательного. И если синдром выражается преимущественно одинаковым образом, поскольку «автоматическая организация есть естественный результат самой церебральной конституции», и, как следствие, у всех больных обнаруживается в более или менее полном виде тот же самый синдром, то психоз, развивающийся на почве проявления автоматизма, наоборот, будет зависеть от личности больного, от его возраста, от его предыдущей истории, от материала, заимствованного из культуры его времени (бесы, животные, гипнотизм, а в 20-30-х годах — радио, как и в наши дни больные объясняют свои «автоматические» мысли действием телевидения или электроники), которым он располагает, чтобы «объяснить» ощущаемые им феномены. Таким образом, налицо разделение между сознательно бредящим «Я» и этой автоматической подсознательной мыслью, которое, конечно, не имеет ничего общего с блейлеровским расщеплением (шпальтунг). Такова в очень кратком изложении теория G. Gatian de Clerambault. Согласно этой концепции, очевидно, что невозможно было бы различать специфические формы, шизофренические или другие, среди «психозов на основе автоматизма». Если мы здесь их упоминаем, то это только потому, что французская школа видела в этом возможную теоретическую поддержку для понятия хронического галлюцинаторного психоза, которое было и остается для нее существенным. И это несмотря на то, что вся последняя североамериканская классификация, как кажется, отводит хроническим галлюцинаторным психозам мало места, т. е. той группе психозов, которые не являются ни паранойяльными, ни шизофреническими, соответствуя приблизительно парафрениям из последнего издания «Руководства» E. Kraepelin — группе, нозологическая основа которой слаба, потому что диагностические критерии ее определяются только с отрицательным знаком, как не связанные ни с одним из этих двух больших бредовых психозов.

Международное будущее этого вклада G. Gatian de Clerambault окажется одним из самых странных. В самом деле, русские примут описание этого явления в том виде, как его дал в конце XIX в. для «псевдогаллюцинаций» Виктор Кандинский /1849-1899/, двоюродный брат художника Василия Кандинского /1866-1944/, теоретика абстрактного искусства, в труде, который будет переиздан в Москве в 1952 г., через два года после провозглашения павловизма в качестве официальной доктрины сталинской психиатрии и через семь лет после осуждения А. А. Ждановым абстрактной живописи в пользу социалистического реализма. Таким образом, психический автоматизм стал известен в наше время в СССР и в России как синдром Кандинского-Клерамбо.

Наоборот, в странах английского языка описание психического автоматизма, данное G. de Clerambault, не удержалось, тогда как мы будем удивлены, встретив его элементы среди диагностических критериев шизофрении самых последних американских классификаций; но они пришли к этому на основании другого источника. Мы видим синдром психического автоматизма упомянутым в исследовании Kaplan, Freedman и Sadock в числе «необычных психиатрических расстройств» только лишь для предостережения от возможного смешения с другой клинической единицей, описанной G. de Clerambault и повсеместно включенной в нозологию, — эротоманией (впрочем, это смешение коснулось бы только эпонимии, потому что в этом случае речь идет об аффективном психозе, который относится к паранойяльным психозам и который поэтому в понимании G. de Clerambault не имеет ничего общего с психозами на основе автоматизма). Таким образом, это исследование советует рассматривать синдром психического автоматизма как относящийся к симптоматике параноидной шизофрении. Все труды G. de Clerambault, и особенно часть их, посвященная психическому автоматизму, в самой Франции окажутся в забвении, которое будет продолжаться еще долго после Второй мировой войны, тогда как сам этот выдающийся клиницист, установив, что он полностью лишился зрения, покончит жизнь самоубийством, застрелившись в 1934 г. из своего служебного револьвера. Правда, его ученики опубликуют сборник его основных текстов под заглавием «Труды по психиатрии» /41/, но эта книга будет выпущена в Париже лишь в 1942 г. в период немецкой оккупации.

Henri Ey подвергнет энергичной критике это понимание психозов на основе автоматизма как представляющее чисто механистическое и одномерное понимание генеза психозов, согласно которому церебральные повреждения непосредственно вызывают психотические симптомы. Критика эта была по большей части необоснованной по причинам, которые мы не можем здесь подробно рассматривать. Потребуется, чтобы Jacques La can отдал дань уважения G. de Clerambault, назвав его своим единственным учителем в психиатрии, тем самым вновь оживив интерес к истории психического автоматизма. Ему был посвящен День истории психиатрии в Центральной Больнице в 1991 г., а также заседание конгресса Итальянского общества истории психиатрии в Сиенне в том же году.

Медицинская диссертация J. Lacan

Диссертация «О паранойяльном психозе в его взаимоотношениях с личностью» /126/, которую Jacques Lacan /1901-1981/ защитил в октябре 1932 г. на медицинском факультете Парижского университета, представляется как завершение полемики, продолжавшейся в Европе на протяжении всего периода между двумя мировыми войнами, по вопросу о психогении психозов. Диссертация посвящена не шизофрении, а паранойе, которая, как известно, останется для Jacques Lacan образцом «истинного» психоза и его исключительным объектом исследований. Речь идет, можно сказать, о паранойе в доблейлеровском смысле, хотя даже E. Kraepelin дал ее определение только в последнем издании своего «Руководства», т. е. после того, как E. Bleuler ввел в 1911 г. понятие шизофрении. J. Lacan повторяет различие, сделанное K. Jaspers в первой работе между психозом-процессом и психозом-развитием, которое он предложил, изучая четыре случая бреда ревности (мы только что показали, как это различие было повторено в «Общей психопатологии»). J. Lacan сохраняет это различие для проведения дифференциации между подлинными паранойяльными психозами, развитием личности, как в знаменитом случае «Эме», который он анализирует, и другими психозами, связанными с процессом в ясперсовском смысле, которые J. Lacan, однако, колеблется рассматривать как шизофренные. Он присоединяется, таким образом, к позиции, которую незадолго до своей смерти защищал E. Kraepelin: «Теоретический интерес понимания процесса не менее значителен. Представляется, что эта позиция действительно позволяет противопоставить формам паранойи, детерминированным психогенетически, группу заболеваний, более близких к парафрениям. И, по-видимому, такая классификация в самом деле более соответствовала бы истинному характеру действующих механизмов, даже если мы пока еще не вполне точно представляем его себе» /126, с. 147/. Понятно, что в дальнейшем J. Lacan поставил себе целью анализ этой психогенетически детерминированной паранойи. Используя различие, сделанное в структурной лингвистике Ferdinand de Saussure /1857-1913/ между обозначающим и обозначаемым, с одной стороны, а также понятие отказа или отречения от реальности, описанное S. Freud, — с другой стороны, он сформулировал собственную гипотезу. Суть гипотезы в том, что этот отказ может относиться не к элементу, воспринятому во внешней действительности, а к фундаментальному элементу, составной части психической действительности, «определяющему», которое будет исторгаться, лишаться права на существование в символическом мире больного; и этот процесс представляет из себя специфический механизм психоза, чтобы быть точными, мы должны добавить — паранойи.

Таким образом, вопрос нозологии хронических бредовых психозов в конце периода между двумя мировыми войнами был далек от разрешения, хотя в то же время действительная природа, повторяя выражение J. Lacan, метапсихологического механизма некоторых из них, была установлена.

Это не всегда были случаи шизофренических психозов. Исследования, проводившиеся непосредственно накануне Второй мировой войны и продолжавшиеся во время войны в самой Европе или в Соединенных Штатах в очень различных областях, в ряде случаев, очень отдаленных от этой главы психической патологии, позволят продвинуться дальше. Но обращение к тому, что касается шизофренических психозов, получит при этом повсеместное распространение только после войны, когда эти идеи будут восприниматься как открытия, предлагаемые американскими освободителями или победителями, и признаваться или отвергаться как таковые, даже если возникновение этих идей, давно уже забытых, имело место на старом континенте.

Глава VII. 1943: ночь, следующая за ночью.

Хорошо известно, что Вторая мировая война вызвала не просто бегство, но настоящий исход умов из числа психиатров и еще больше из числа психоаналитиков, многие из которых были еврейского происхождения. Некоторым бежавшим от нацистского режима удалось покинуть Германию и Австрию и найти убежище во Франции, а затем, когда Франция оказалась под угрозой, подверглась нападению и оккупации, — в Англии, Соединенных Штатах или в нейтральных странах. Наиболее известен пример самого S. Freud, его дочери Анны и Melanie Klein, которые, обосновавшись в Лондоне, сделали из этого города новую Мекку психоанализа, открыв, таким образом, после венской главы английскую главу истории этой дисциплины. Но для нашей темы еще более важной является эмиграция Bruno Bettelheim /1903-1990/. Найдя убежище в США в 1939 г., после того, как в течение одного года он был заключенным в концентрационных лагерях Дахау и Бухенвальд, он найдет в себе мужество использовать этот страшный личный опыт для разработки и предложения новой теоретической модели шизофрении.

Мы уже называли имена некоторых ученых, которые в период между двумя войнами занимались в Германии исследованиями шизофрении и которые в результате преследований по причине их антинацистских взглядов вынуждены были, как K. Jaspers или E. Kretschmer, после начала войны отказаться от своих университетских обязанностей и прекратить научную деятельность. Что касается тех, кто жил в оккупации, то они оказались в этот мрачный период в тяжелой ситуации — под постоянной угрозой депортации или, как минимум, в полной научной изоляции, когда какой-либо научный обмен стал невозможным из-за прекращения выпуска журналов в оккупированных странах, или невозможности публиковаться в журналах свободных стран. Любопытно, однако, что именно во время войны начнет распространяться применение новых методов лечения шизофрении — электрошока, а также и психотерапии, или же впервые будут использованы радикальные средства; но возможность довести это до сведения всего научного сообщества появится только после установления мира.

Действительно, за этим периодом культурного паралича, после Освобождения последовало чрезвычайное стремление узнать, что за это время произошло в странах, от которых Франция была отрезана, и необычайное усиление международных научных обменов. Об этом свидетельствует в интересующей нас области создание таких организаций, как Всемирная Организация Здравоохранения, а затем, когда это стало возможным, — проведение в Париже 1-го Всемирного Конгресса психиатров, после которого была основана Всемирная психиатрическая Ассоциация. Эти организации станут местами конфронтации различных современных концепций шизофрении.

Потрясения, которые претерпела в дальнейшем Центральная и Восточная Европа, сопровождались новыми волнами эмигрантов. Это были или отъезжающие на Запад с целью бегства от коммунистических режимов, или люди, пережившие заключение в концентрационных лагерях и совершившие бегство из стран, где они чудом спаслись от уничтожения. Эти ужасные переживания и менее драматические, но гораздо более частые случаи пребывания в плену глубоко изменили тех, кто испытал их на себе. Изменились и представления, которые они имели ранее о психопатологических феноменах, хотя не все пришли к такому философскому развитию, как это сделал B. Bettelheim.

Рассматривая историю шизофрении, было бы необходимо изучить, были ли пациенты, страдающие шизофреническими психозами, особо намечены в качестве цели при систематическом уничтожении психически больных; были ли среди них заведомо неизлечимые больные или пораженные расстройствами, связанными с расовой дегенерантностью, что было бы желательно для национал-социалистической идеологии; сколько их могло таким образом погибнуть?27 Но это останется запретной темой до наших дней, и мы не нашли исследований, рассматривающих этот вопрос. Согласно свидетельству B. Bettelheim, в период концентрационных лагерей необъяснимым образом в качестве категорий, подлежащих ликвидации, рассматривались прежде всего половые преступники и гомосексуалисты. Во второй период — период лагерей уничтожения, как кажется, никакой особый нозологический критерий не принимался в расчет для выбора жертв Холокоста путем специального лечения /169, T. IV, с. 13/.

Точно так же практически невозможно определить, не рассматривались ли в программах стерилизации психически больных по соображениям евгеники, введенных в действие перед войной и продолжавшихся во время нее и даже после нее в некоторых демократических государствах, шизофренические психозы как одно из тех наследственных заболеваний, которые следовало искоренять любой ценой, препятствуя их передаче через родителей, и тем более оценить, сколько шизофреников могло быть стерилизовано таким образом. Поскольку эти программы в наше время единодушно осуждены в этическом плане в тех самых странах, где они были предприняты, то практически невозможно узнать, до какого времени точно они проводились и сколько стерилизаций шизофреников было выполнено /66/.

Обратная ситуация в том, что касается явления, которое было названо, без сомнения неточно, «мягким уничтожением» психически больных в оккупированных странах, потому что в данном случае речь не идет о намеренном стремлении к геноциду со стороны политической власти, но об уклонении гражданских властей от своей обязанности по обеспечению защиты для тех, кто в результате своего психоза стал неспособен защитить себя сам. Мы можем определить, что шизофреников умерло от голода в пропорциональном отношении большее количество, чем других психически больных или чем было смертных случаев среди населения вообще. Мы основываем эту оценку на свидетельстве одного автора, который по своим обязанностям близко соприкасался с этой драматической ситуацией. Мы приведем также горестные слова, сказанные по этому поводу одним знаменитым больным, может быть шизофреником, Antonin Artaud, который во время войны был стационарным пациентом психиатрической больницы в городе Родез.

Смерть шизофреников от голода.

Начиная с сентября 1940 г., официальный рацион в оккупированной части Франции был снижен для всего населения до 1800 калорий в сутки для взрослого, причем, сами германские власти признавали, что 1700 калорий составляют голодный рацион, неотвратимо ведущий к медленной смерти вследствие истощения. В тех французских психиатрических больницах, где стационарные больные будут получать только этот официальный рацион выживания, если они не располагали собственной фермой или не утаивали ранее продукты от реквизиций, что позволило бы тайно снабжать продовольствием госпитализированных больных, смертность увеличится ужасающим образом. Так, доктор Scherer, который руководил психиатрической больницей в городе Осер (Бургундия) во время оккупации, сообщает, что начиная с 1941 г., который был наиболее мрачным годом, среди 797 больных, находившихся в больнице на 1 января, имели место 293 смерти, из которых 163 — от кахексии. В этой же больнице в 1941 г. среди смертей от кахексии «шизофреники (особенно мужчины) заплатили наиболее тяжелую дань: 40 умерли в конце зимы 1941 года» /188/. В 1943 г. больница приняла больных, эвакуированных из заведений, где голод был еще тяжелее. По оценкам очевидцев, доля шизофреников среди больных, умиравших от кахексии, была порядка от 20 до 30 %, т. е. более высокая, чем пропорция этой диагностической категории по отношению к другим видам патологии. Когда в конце 1944 г. ситуация с питанием немного улучшится, то туберкулез будет продолжать косить больных шизофренией, пока не появятся новые лекарственные средства против этой белой чумы. Между прочим, это приведет некоторых авторов к тому, чтобы задаться вопросом о возможных связях между шизофренией и туберкулезом, а других, много позже (в 1958 г.) — к констатации эйфоризирующего эффекта двух активных субстанций против бациллы Коха: изониазида и ипрониазида. Последний будет впоследствии признан как первый антидепрессант из семейства медикаментов, действующих посредством ингибиции моноаминоксидазы, которое станет известным под сокращенным обозначением ИМАО. Но, хотя эти вещества излечивают от туберкулеза шизофреников, как, впрочем, и заведомо психически здоровых пациентов, они не оказывают воздействия на их симптоматику.

Против такой участи, уготовленной психически больным голодным рационом, выступил Конгресс франкоязычных психиатров, проводившийся в Монпелье в так называемой свободной зоне в октябре 1942 г., т. е. как раз перед тем, как она была в свою очередь оккупирована. Один из докладчиков на этом Конгрессе, доктор Cremieux, еврей по происхождению, был арестован а заключен в Освенцим.

Эти рассуждения касательно лечения туберкулеза у шизофреников и голода среди них могли бы показаться нам очень удаленными от темы, но мы не должны забывать, что Ph. Pinel, великий Ph. Pinel, обоснованно меньше гордился тем, что он поддержал действия Pussin, снявшего цепи с умалишенных в Бисетре на VI году Республики, чем своей борьбой во время голодовки на IV году, чтобы они не умирали в таком большом количестве от голода. Он пишет в XVIII главе V раздела своего «Медико-философского трактата об умопомешательстве» /170/, озаглавленной «Губительные последствия неурожая, имевшего место на IV году, в приютах для душевнобольных»: «Я оставляю политике заботу бичевать в истории революции этот пагубный закон, которого самый крайний деспотизм никогда не посмел бы себе позволить. Я хочу сказать — отчуждение недвижимости от больниц и приютов — это скорее акт бесчеловечности и варварства, который привязывает бедственное состояние неимущего инвалида или больного ко всем превратностям общественной судьбы». «… В результате разумного, обоснованного подсчета потребностей душевнобольных ежедневный рацион хлеба пациентов в Бисетре в период Учредительного собрания был доведен до одного килограмма, и в течение двух лет подряд я видел пользу этого благотворного постановления. Я перестал быть врачом этой больницы, но при одном из визитов вежливости, которые я время от времени наносил душевнобольным (4 брюмера IV года), я узнал, что рацион хлеба был снижен до 750 граммов, и я увидел некоторых бывших выздоравливающих, впавших в состояние маниакальной ярости, неистовства, кричавших, что их заставляют умирать от голода. Губительные последствия неурожая стали еще более выраженными в дальнейшем, потому что рацион хлеба последовательно снижался приблизительно до пятисот, четырехсот, трехсот и даже двухсот граммов… Результат был таким, какой и следовало ожидать, — в конечном счете было засвидетельствовано, что только в течение двух месяцев (плювиоз и вантоз IV года) общее число смертей в этой больнице для умалишенных-хроников составило 29, тогда как за весь II год это число составляло только 27. Аналогичный результат, но еще более быстрый и более прискорбный, был для душевнобольных Сальпетриера…» /170/.

Другое событие, связанное с войной, которое было положено в основу романов и даже по крайней мере одного произведения кинематографии, почти не было исследовано с медицинской точки зрения. Верно то, что сами условия, при которых оно происходило, не позволяли провести точное исследование: речь идет об эвакуации в период катастрофы28 госпитализированных психически больных из психиатрических больниц в связи с военными действиями или бомбардировками, которые вызвали массовое бегство психически нормального, если можно так сказать, населения. Некоторое количество больных при этом было размещено в семьях, которые дали им приют, и даже у некоторых из них состояние улучшилось. Но, к сожалению, невозможно определить даже приблизительно, сколько больных могло оказаться охваченными этим неожиданным включением в «нормальную» социальную среду, которая сама была полностью дезорганизована, и тем более, каким могло оказаться воздействие на психическое состояние больных, которые страдали шизофреническим психозом. Но хотя в конечном счете это было только незначительное количество больных, оно оказалось достаточным, чтобы заставить задуматься тех, кто за ними ухаживал, о влиянии психосоциальных факторов на развитие и, может быть, на происхождение их расстройств.

Химия головного мозга и война.

В 1938 г. Stoll и Hoffmann осуществили синтез диэтиламида лизергиновой кислоты, который через четверть века приобретет известность в виде аббревиатуры ЛСД. Подчеркнем, что лизергиновая кислота является характерным ядром алкалоидов пурпурной спорыньи. Впервые была установлена точная химическая структура молекулы в веществе растительного происхождения, способная вызывать галлюцинации у того, кто это вещество съедает. Это открытие осталось незамеченным, может быть, вследствие времени, когда оно было сделано. Верно то, что это отравление, эрготизм или «антонов огонь» было редчайшим, и ни одна из воюющих сторон не догадалась использовать ЛСД как химическое оружие, способное вызвать у противника умопомешательство.

Другой галлюциногенный алкалоид был хорошо известен до начала Второй мировой войны — алкалоид пейотля или мескалин. Pierre Janet заинтересовался им во время своей триумфальной поездки в Мексику в 1925 г. и, по словам Guevara Oropesa, еще выращивал совершенно противозаконно пейотль в 1946 г. в цветочном горшке на своем балконе на улице де Варенн.

Не Христос ли дал нам пейотль?

История болезни Antonin Artaud /1896-1948/ представляет из себя прекрасный пример роли химических веществ в возникновении психотических расстройств. Употребление им различных токсических веществ в различные моменты его жизни привело к развитию бредового состояния, которое расценивалось как шизофреническое. Это сделало из него символическую фигуру безумного поэта нашего времени, тогда как лично мы думаем, что в наши дни это расстройство рассматривалось бы как фармакопсихоз, т. е. как психоз, вызванный веществами, которые в медицине называют фармакологическими. В

этимологическом смысле фармакологические вещества — это «вещества, которые излечивают или которые приносят вред (яд)» и которые сейчас обозначаются словом «драг», заимствованным из английского языка — «drugs» — в качестве синонима для лекарственных средств и наркотиков. Фармакопсихозы ставят перед исследователями два вопроса. Во-первых, неясно, почему они развиваются у одних токсикоманов, а у других — нет, иначе говоря, какова здесь роль самих токсичных веществ, и в какой мере это связано с типом преморбидной личности наркомана, который впадает в умопомешательство. В том, что касается интересующей нас темы, здесь будет уместно задаться вопросом, не существует ли у некоторых личностей, как это полагал уже E. Bleuler, латентная шизофрения, которая может проявиться под действием алкогольной интоксикации. Во-вторых, представляет интерес, обладают ли определенные вещества большей способностью вызывать шизофрению, чем другие; определяет ли химическая структура нозологическую форму психоза; являются ли они только патогенными, или также патопластическими. Если ответы на эти пункты будут положительными, то это приводит к мысли, что естественные, спонтанные случаи шизофрении таким же образом вызываются одним или несколькими веществами, имеющими определенную химическую формулу. В целом это было бы подтверждением этиологической гипотезы аутоинтоксикации, выдвигавшейся в начале нашего века в отношении «деменции прекокс». Для обсуждения этой проблемы мы возьмем в качестве примера известную историю Antonin Artaud.

Artaud в течение многих лет принимал опиаты. Он приехал в Париж в 1920 г., чтобы лечиться у доктора Toulouse /1865-1947/, марсельца, как и он сам, который чтобы занять его, сделал Artaud своим «частным сотрудником», а последний, в свою очередь, издал сборник медицинских трудов Toulouse со своим предисловием. Artaud отправился в 1936 г. в Мексику с официальным поручением изучать ритуалы солнцепоклонников, а на самом деле для того, чтобы попытаться еще раз провести себе дезинтоксикацию посредством замены опиатов на пейотль. «Моя жизнь на протяжении нескольких лет — это только длительная неудачная дезинтоксикация» (письмо к доктору Д., 1935 г.). Таким образом он приступил к осуществлению идеи, общей для наркоманов и врачей, что можно излечить токсикоманию, заменяя одно токсическое вещество на другое, которая привела S. Freud еще в 1884 г. к попытке лечить при помощи кокаина от морфиномании его друга Ernst von Fleischl-Marlow и которая заставляет в наши дни предлагать различные препараты для замены героина.

Публикация сборника очерков Artaud о поездке к индейцам гор Тараумара, намеченная на 1948 год, ставший годом его смерти, была осуществлена только посмертно, в 1955 г. Но наиболее важный очерк «Ритуал пейотля у индейцев Тараумара» был написан в 1943 г., когда поэт был пациентом психиатрической больницы в городе Родез, потому что хронология его истории болезни странным образом соответствует хронологии войны. Artaud писал тогда, что «индеец племени Тараумара не придает своему телу того значения, которое придаем ему мы, европейцы. Он имеет о нем совсем другое представление. Кажется, он говорит: «Это совсем не я, это не мое тело». И если он «враг своего тела, кажется, он в придачу приносит Богу в жертву и свой рассудок, а привычка к пейотлю управляет им в этом занятии» /10, с. 20-21/. Чувства, которые он ощущает во время молитвы, не его собственные, а приходят от Бога (Сигури). Обнаруживает ли Artaud в своих воспоминаниях о культе Сигури с употреблением пейотля ощущение мистической деперсонализации, которая являлась образом жизни? Жрецы Солнца учили его: «Дело в том, что в печени человека образуется скрытая алхимия и работа, посредством которой «Я» каждого индивидуума выбирает то, что ему подходит среди ощущений, эмоций, влечений, формирующих его бессознательное, и составляет его желания, его понятия, его поверил и его идеи. — Это здесь «Я» становится сознательным, появляется собственная способность к суждению, предельно раскрываются основные способности различения. Потому что здесь действует Сигури, отделяя то, что существует, от того, что не существует. Представляется, что печень — это органический фильтр Бессознательного» /10, с. 40/.

Таким образом, Artaud может логически объяснить уничтожение «Я», которое он ощущает (невозможность отличить реальное от воображаемого), с помощью факта, увы, вполне реального — голода, который испытывали тогда госпитализированные психически больные: «… Для того, чтобы печень могла исполнять свою функцию, нужно, по крайней мере, чтобы тело получало хорошее питание. Нельзя упрекать человека, запертого в течение шести лет в сумасшедшем доме, недоедающего три года, в скрытом ослаблении воли. Случается, что мне месяцами не приходится съесть куска сахара или шоколада. Что касается сливочного масла, то я не знаю, сколько времени я его уже не пробовал. Я никогда не встаю из-за стола без ощущения голода, потому что рационы, как вы знаете, очень сокращены. И особенно не хватает хлеба. До того, как мне дали позавчера кусок шоколада, я не ел Шоколада в течение восьми месяцев» /10, с. 40/.

Artaud просит, чтобы ему не делали больше электрошоков, потому что упадок энергии, который якобы лечат этим методом, в действительности вызван нехваткой питания: «Каждая процедура электрошока погружала меня в ужас, который продолжался каждый раз несколько часов. И я уже не мог без отчаяния ожидать приближения очередной процедуры, потому что знал, что опять потеряю сознание и что увижу себя в течение целого дня задыхающимся внутри меня, не узнавая себя и зная абсолютно точно, что я где-то существую, но черт знает где, и что я как будто мертв» /10, с. 41/. Он по-прежнему надеется на излечение с помощью пейотля, потому что жрецы Солнца ему «точно показали на печени точку, где Сигури… создает это синтетическое сгущение, которое прочно удерживает в сознании чувство желания истинного и дает ему силу вверяться истинному, автоматически отбрасывая остальное» /10, с. 41/.

Каким образом от молитвы культа Сигури он пришел к отчаянию этой «ночи, следующей за ночью» 1943 г.?

После неудачного лечения пейотлем Artaud отправился искать исцеления, на этот раз в Ирландию, несомненно потому, что слово «Тара» означает там место пребывания верховных королей Ирландии (в древнем индейском языке науатль оно означает «нога», а слово «тараумара» переводится как «пеший гонец, связной»), прекрасный пример сгущения звуковых форм слова. Он думал завладеть там посохом святого Патрика, в форме которого слишком легко можно было разглядеть символ фаллоса, характеризующего влечение, согласно J. Lacan. Artaud признает Сигури в образе Иисуса Христа и сам идентифицируется с этим двойным божеством. Поведение его, связанное с этим, заставило власти Дублина арестовать и отправить его на родину по медицинским соображениям. Госпитализированный в Гавре, затем в Сент-Анн и наконец помещенный в психиатрическую больницу города Вилль-Эрвар 27 февраля 1939 г., он будет переведен в 1943 г. в Родез, где ситуация, особенно с питанием, менее драматична. Там наш коллега и друг, доктор Gaston Ferdiere /1907-1991/ будет лечить его электрошоком. Artaud попросил прекратить лечение и потом будет упрекать практикующего врача за его применение. Следует заметить,

что речь шла о передовом методе лечения, единственном известном против таких состояний, и что в самом деле, оно, по крайней мере, улучшило на короткое время состояние поэта, позволив ему при содействии Ferdiere возобновить литературную деятельность. Он напишет, в частности, свое «Дополнение к путешествию в страну (индейцев) Тараумара», где ясно показано отождествление Иисуса Христа и Сигури. Это было сделано посредством определения «тара» во время богослужения: «… Им был показан подлинный отпечаток лица Христа, тот самый, который остался запечатленным на покрывале святой Вероники во время восхождения на Голгофу; и после таинственных переговоров жрецы Тутугури сказали мне, что таким действительно было его лицо, и что таким некогда явился предкам их отцов Сын Божий» /10, с. 112/. Исцелитель из бесконечного дает людям растение пейотль, которое открывает душе врата Вечности. «И на поиски этого Бога вечного милосердия я отправился на следующий год к ирландцам» /10, с. 120/.

Artaud в своем письме к доктору Ferdiere от 11 декабря 1943 г. сообщает, что собирается написать это «Дополнение» и настаивает на христианизации Тутугури, что излагает также Henri Parisot. Бред проявляется заметно, согласно гипотезе C. Jung, как попытка выздоровления, восстановления смысла во внешнем мире, который в первый период психоза, вследствие утраты заинтересованности в окружающем, несомненно связанной в случае Artaud с состоянием синдрома отмены, потерял всякую значимость.

7 сентября 1945 г. в другом письме к Henri Parisot он отрекается: «… Я имел глупость сказать, что я обратился к вере в Иисуса Христа, тогда как я всегда больше всего питал отвращение к Христу, и это обращение было только результатом ужасного колдовства, которое заставило меня забыть мою сущность… и оно должно удерживать меня как можно дольше и, если возможно, вечно, ведущим не свое существование. Это бытие состоит в том, чтобы подниматься духом к небу, вместо того, чтобы все больше и больше опускаться телом в преисподнюю, т. е. в сексуальность всей (оставшейся) жизни» /10, с. 66/. С этого времени непонятным объектом бреда станет та, чья сексуальность дает жизнь, — Мать. Мы ограничимся этой частью истории болезни Artaud, совпадающей с периодом войны, которую мы выбрали, чтобы показать, что психогенез бреда сложен, даже когда его появление вызвано токсическим веществом. Но изучение биохимии этого вещества совсем непросто.

Пейотль, мескалин и амины

Основное активное вещество пейотля, содержащееся в верхушках этого вида кактусов (почки мескаля), — это мескалин. Его галлюциногенное действие изучалось, начиная с 20-30-х годов и даже использовалось тогда для диагностических и терапевтических целей. Но когда его химическая структура была выяснена, то с удивлением констатировали, что речь идет о фенилэтиламине, т. е. веществе, близком по структуре к адреналину, эфедрину и бензедрину. Однако адреналин — это хорошо известное природное вещество, биоамин, секретируемый симпатическими волокнами вегетативной нервной системы, о котором уже было известно, что оно играет роль в передаче нервных импульсов. Ацетилхолин, присутствие производного которого в пурпурной спорынье Dole открыл в 1914 г., играет аналогичную роль для парасимпатических волокон той же вегетативной нервной системы. Что касается эфедрина и бензедрина, — это синтетические вещества из семейства, именуемого амфетамины, потому что их химическая структура обладает свойствами аминов, или амины пробуждения (по характеру их действия на психику). Действие пробуждения было хорошо известно еще с 30-х годов и использовалось во время Второй мировой войны в действующих воинских частях. Утверждают, что во время французской кампании германские танковые дивизии смогли продолжать свое молниеносное сокрушительное наступление в мае 1940 г. днем и ночью, потому что танкисты принимали амфетамины. В другом лагере пилоты союзников использовали их таким же образом, чтобы избежать засыпания за штурвалами самолетов при рейдах на большие расстояния. Это объясняет, впрочем, неточность некоторых бомбардировок, когда бомбы неудачно сбрасывались не над намеченными военными объектами, а рядом с ними. Действительно, не замедлило последовать объяснение, что применение амфетаминов влечет за собой не только быстрое опьянение со спутанностью сознания, а настоящие долгосрочные психозы, симптоматика которых странным образом напоминает симптоматику параноидных шизофренических психозов. Эти амфетаминовые психозы будут позднее изучаться в Швеции и других скандинавских странах во время эпидемии амфетаминовой токсикомании, которой эти страны подвергнутся в 60-х годах. Мы увидим, как эта аналогия внешних симптомов внесет вклад в биохимическую гипотезу шизофрении, тогда же предложенную. «Амфетаминовый шок», вызываемый внутривенной инъекцией этого препарата, будет пропагандироваться Jean Delay как диагностический метод, провоцирующий проявление бреда у шизофреников, которые по причине патологической скрытности или по совсем другой причине не высказывают открыто его содержания.

В настоящее время психическими эффектами амфетаминов интересуются главным образом в Японии, где торговлю ими контролирует японская мафия, договорившаяся с полицией более или менее закрыть глаза на употребление этих наркотиков в обмен на обязательства не внедрять на архипелаге другие препараты, заведомо более опасные.

С другой стороны, также во время Второй мировой войны впервые был применен наркоанализ для лечения состояний, именуемых «военными неврозами». Предполагалось, что в период сонливости, вызванной барбитуратами, пациент «абреагирует», т. е. освободится от психической травмы, вытесненной в бессознательное. Этот метод, который станет известен под обманчивым названием «сыворотка истины», станет еще одним примером смешанных терапевтических методик, предполагавших, что химический агент облегчит психотерапевтическую работу. Эти методики являются прямым продолжением использования хлороформизации в лечении шизофрении, о которой с некоторым скептицизмом говорил E. Bleuler и которая предположительно позволяет вскрыть бессознательные комплексы.

Чтобы закончить этот скорый обзор сведений, которые имелись к периоду Второй мировой войны о том, что после войны превратится в психофармакологию и нейробиологию, напомним, что синтез фенотиазинового ядра, осуществленный в 1883 г. Bernthsen, позволил уже в 1937 г. установить некоторые производные фенотиазина, обладающие антигистаминным действием (гистамин — это еще один из биогенных аминов, присутствующих в организме и играющий роль в возникновении аллергии). Один из антигистаминных препаратов, фенерган, будут использовать Guiraud, Daumezon в течение десяти лет, начиная с 1940 г., в психиатрической лечебной практике в связи с его седативным действием при состояниях возбуждения, причем никто не заметит, что в этом заложены предпосылки революционной новации. Не связано ли это с тем, что эпоха, препятствующая международным научным связям, послужила преградой тому, чтобы разглядеть новаторский характер этого лечебного метода, или же тогда еще не имелось концептуальных инструментов, позволяющих понять теоретический интерес этого нововведения?

Другой фенотиазин уже использовался в неврологии, благодаря его антипаркинсоническому эффекту, причем в этом случае также не-возможно было объяснить его действие вследствие незнания биохимических механизмов болезни Паркинсона. Однако, потребуется подождать еще десятилетие, пока не будет выявлено специфическое антипсихотическое действие других производных фенотиазина, синтезированных в конце войны, чтобы можно было сделать сравнение с действием «травы для сумасшедших» (праглакадава), известной в Индии на протяжении тысячелетий, что позволит совершить «открытие» нейролептиков. Но мы вернемся более подробно к этому научному процессу развития, который вскоре позволит психофармакологам предложить биохимические модели шизофрении, вводя таким образом ее в эру церебральной нейробиологии.

Пока что мы еще видим, что лечение психозов методами химиотерапии колеблется в выборе между двумя путями: во-первых, — это использование химических средств для изменения общей психической активности, чтобы позволить вести психотерапевтическую работу над психологическим материалом — барбитуратный наркоанализ или амфетаминовый шок; и во-вторых, применение их ввиду непосредственного воздействия на церебральные биохимические механизмы, о существовании которых позволяет предположить действие этих наркотиков.

Но продолжение войны не прервало проведения в свободных странах ни терапевтических исследований в других областях, помимо химиотерапии, ни философских размышлений, которые возможны даже в оккупированной стране, и, может быть, даже стимулируются этим обстоятельством, будучи средством обретения свободы.

1943 год: амфетамины и экзистенциальная тревога

В том же самом 1943 г., когда в Родезе Antonin Artaud боготворит в одном и том же культе Христа и пейотль, а в Тюбингене нацистский режим, отмечая с большой помпой столетие со дня смерти Hoelderlin, прославляет культ саморазрушающей смерти, в оккупированном Париже вышла книга «Бытие и небытие» Жан-Поля Сартра /1905-1980/ /187/. Поражение и плен, которые пришлось пережить философу лично, по-видимому, не слишком помешали написанию этого очерка феноменологической онтологии. Ж. — П. Сартр жил в то время, по его собственному выражению, «как писатель, который сопротивлялся, а не как участник Сопротивления, который писал». За эту позицию его впоследствии упрекал, в числе других, Andre Malraux, когда много позже Ж. — П. Сартр без колебаний принял участие в политических акциях протеста против французского колониализма. Однако труд писателя не был слишком легким, потому что, как кажется, это привело Ж. — П. Сартра к необходимости принимать ортедрин из группы амфетаминов. Однако, по свидетельству Simone de Beauvoir, только в 1958 г. во время еще более напряженной работы над «Критикой диалектического разума» зависимость Ж. — П. Сартра от этого амфетамина станет такой, что она вызовет у него эпизод онейроидной спутанности сознания, после которого сохранятся и будут продолжаться некоторое время галлюцинации. Ж. — П. Сартр сможет освободиться от них только путем переноса их на Franz von Gerlach, героя пьесы «Затворники Альтоны», которую он тогда писал. Интересно, что вследствие нарушения памяти он выбрал в качестве имени вымышленного семейства крупных капиталистов, симпатизирующих нацизму, фамилию реального германского участника сопротивления нацизму начального периода. Мы воздержимся от того, чтобы подвергать строгому анализу этот удивительный механизм литературного творчества. Но мы хотим показать при помощи этого характерного приема, насколько эффективным может быть применение некоторых наркотических средств для выхода на поверхность бессознательного психического материала, даже если это не было целью, которую преследовали их потребители, вызывая таким образом подлинный экспериментальный психоз.

Выход в свет книги «Бытие и небытие» в 1943 г., разумеется, не имел никакого немедленного резонанса по причине даты и места публикации. Памфлет, циркулирующий в свободной зоне в 1942 г., заранее осудил Ж. — П. Сартра как последователя Heidegger и как адепта национал-социализма. Между тем, Gabriel Marcel в конце года ввел в обращение слово «экзистенциализм» для обозначения этого нового философского течения, вызвав ответ: «Моя философия — это философия существования; я не знаю, что такое экзистенциализм». Несмотря на это отрицание рождения экзистенциализма даже его собственным отцом, через два года после Освобождения экзистенциализм известен повсюду. Его повсеместное распространение будет таким, что через двадцать пять лет английская антипсихиатрия сделает из «Бытия и небытия» философское обоснование концепции шизофрении как экзистенциального опыта, предложенного в смелом обобщении, которое мы рассмотрим в IX главе.

Описание детского аутизма

Также в 1943 г. вышел в свет труд совсем другого характера, но разделивший судьбу с онтологическим очерком Ж. — П. Сартра, оказавшись практически незамеченным после опубликования в связи с датой публикации и получивший впоследствии такое распространение (хотя по непонятным причинам он никогда, например, не был переведен на французский язык), что впервые употребленное в нем слово, если не понятие, им выражаемое, перешло в разговорный язык. Мы хотим поговорить о работах Kanner по поводу раннего детского аутизма. В статье, озаглавленной «Аутистическое расстройство эмоционального контакта», этот американский автор предлагает название «ранний детский аутизм» для синдрома, характеризующегося неспособностью к усвоению речи детьми, которых по этой причине до сих пор считали умственно отсталыми, хотя в действительности они обладают нормальным интеллектом.. По его мнению, это на самом деле аутизм. Т. е. в соответствии с блейлеровским пониманием утрата контакта с реальностью в одном аспекте — эмоциональности — ведет к аутистическому мышлению как следствию этого. Они (расстройства эмоционального контакта) приводят к нарушениям в манипуляции символами и могли бы объяснить эту неспособность к усвоению речи, а не умственные расстройства. Таким образом, один из основных симптомов, который в 1911 г. E. Bleuler описал как характерный для всей группы взрослых шизофренических психозов, отныне был возведен в качество автономной нозологической единицы в близкой, но, тем не менее, совсем другой области детских психозов, и тем самым было высказано утверждение о ее связи с шизофренией в широком смысле

Функции и патология "Я".

В том же 1943 г. Bruno Bettelheim, присоединившийся к школе, основанной Kanner в Чикаго, опубликовал первый из своих очерков, основанных на опыте пребывания в концентрационных лагерях, где он описывает то, что он называет экстремальными ситуациями. Как утверждают, Дуайт Эйзенхауэр рекомендовал читать этот очерк «Индивидуальное и массовое поведение в экстремальных ситуациях» /24/ своим офицерам, готовясь к битве с нацизмом. В своих рассуждениях B. Bettelheim берет за основу психологию «Я» H. Hartmann /1894-1970/, любимого ученика S. Freud, который опубликовал свой труд — книгу «Психология «Я» и проблема приспособления» /100/ в 1939 г. в Германии, незадолго до своей эмиграции в Соединенные Штаты, где его труд окажет влияние на многих американских аналитиков. Непосредственно перед началом войны европейские аналитики прилагали усилия к тому, чтобы лучше определить понятие «Я», введенное S. Freud в области, которую принято называть второй топикой, исходя из психоаналитической клиники психозов. Сообщения на эту тему были представлены на XI конгрессе психоанализа в Оксфорде в 1929 г. /182/. Симпозиум, посвященный теме «Сильное «Я» и слабое «Я»», был проведен во время XV конгресса в Париже в 1938 г. Доклад по теме «Роль «Я» в психоаналитической терапии» представил Sacha Nacht /156/ на первом франко-британском собрании по психоанализу в июне 1939 г. Во время войны это исследование было продолжено и углублено в США, и после войны дискуссия возобновилась, но она стала американо-европейской. В этом первом исследовании, которое также осталось неизданным на французском языке, если B. Bettelheim описывает влияние заключения в концентрационный лагерь на поведение, то он еще не выдвигает новой теоретической модели шизофрении на основе этого анализа. Это он сделает только в 1960 г. в книге «Сознающее сердце» /25/ и в 1969 г. в книге «Пустая крепость» /26/, опираясь также на клинический материал, собранный в Институте Sonia Schankman при Чикагском университете. В 1944 г. он принял руководство этим институтом и в 1947 г. преобразовал его, в соответствии со своими принципами, в Чикагскую школу одаренных детей, которая станет всемирно известной и окажется в центре полемики, развернувшейся вокруг методов, используемых для лечения детского аутизма. Мы увидим, чем теоретическая модель, на которой они основываются и которую часто рассматривают как строго психоаналитическую, заметным образом отличается от той, которую S. Freud предложил для шизофренических психозов у взрослых, поскольку основатель психоанализа лично не занимался лечением детей, страдающих детскими психозами, и, следовательно, не изучал их.

От детских психозов - к шизофрении взрослых

Интерес английских психоаналитиков к детским психозам пробудила ссора, поскольку полем битвы была их страна, между Anna Freud и Melanie Klein /1882-1960/ по вопросу психоанализа детей. В книге по детскому психоанализу, так же озаглавленной, которую Melanie Klein, обосновавшаяся в Лондоне в 1926 г., опубликовала в 1932 г., она защищала оригинальные взгляды, подвергнутые строгой критике Anna Freud, приехавшей туда в 1938 г. в изгнание из Германии вместе со своим отцом. Эта ссора двух дам или эта вторая битва за Англию была изложена как в истории психоанализа, так и в биографиях, посвященных обоим главным действующим лицам, что не касается непосредственно нашей темы. Но факт, что Melanie Klein описала в развитии ребенка в течение первых четырех месяцев жизни типичную стадию с формами преследования или даже проекции отношений к объекту (иначе говоря, субъект проецирует, удаляет из себя и локализует на другом чувства или желания, которые он не осознает или отрицает в себе). Большую путаницу повлекло за собой то, что она неудачно выбрала для себя обозначения этой стадии — определение «paranoid», ошибочно переведенное на французский язык словом «paranoide» (параноидная), тогда как в английском языке это слово означает «параноическая». Несомненно и то, что, в противоположность некоторым случаям упрощенческого понимания, взрослый, страдающий шизофреническим психозом в параноидной форме, — это не просто индивидуум, который регрессировал на стадию развития грудного ребенка первых четырех месяцев жизни.

Зато труды Melanie Klein окажут благотворное влияние в отношении того, что заставят некоторых психоаналитиков, практиковавших в Великобритании в период Второй мировой войны, посвятить себя лечению психоанализом взрослых психотиков. Таким образом, вокруг клиники Тависток сформируется вторая, Лондонская, школа психоанализа. Она станет для психоанализа психозов тем же, чем была в начале века первая, Венская школа, созданная S. Freud, для психоанализа неврозов, или тем, что пытался осуществить в Бургхельцли E. Bleuler для группы психозов, которые он идентифицировал как шизофренические. Психоаналитики приезжали в Лондон со всех концов света, во всяком случае, из всех стран Британского Содружества. Многие из них вместе служили в британской армии и таким образом в качестве военных психиатров они имели двойной опыт — лечения состояний «военных неврозов», представлявших из себя гораздо более жестокие переживания, чем в невротическом конфликте, а также применение методов групповой психотерапии в военных госпиталях, которые после наступления мира будут перенесены в гражданские психиатрические больницы. Многие авторы попытаются осуществить синтез этих данных, полученных из весьма разнообразных источников, предлагая новые теоретические модели и новые психотерапевтические методы для лечения шизофренических психозов.

Наиболее выдающимся представителем этой британской школы психоаналитиков является Wilfred Ruprecht Bion /1897-1979/. Родившийся в Индии W. R. Bion уже приобрел травматический опыт войны, поскольку в 1914 г. в возрасте восемнадцати лет он добровольцем вступил в армию и при этом «отмечался» в приказах за храбрость в боях. Его медицинское и психоаналитическое образование приходится на 30-е годы. Биографы писателя Сэмюэля Беккета /1906-1989/ указывают, что он проходил психоанализ у W. R. Bion в 1933-1935 гг. после психопатологического эпизода, вызванного смертью его отца; природа этого эпизода установлена плохо, но то, что его самоощущение доходило до иллюзии переживания смертельной интраутеральной регрессии, дает основания считать его, вероятно, психотическим. Таким образом, будущий французско-ирландский нобелевский лауреат по литературе доверился с ощутимым терапевтическим результатом начинающему психоаналитику, поэтому осознание себя не полностью родившимся позволит ему показать на сцене нелепость человеческого состояния при возможности выражать свои мысли в театре другим языком, чем родной язык. W. R. Bion имел возможность осуществить идеи, зародившиеся в период его обучения, когда ему приходилось в Нортфильде лечить в качестве психиатра солдат-жертв «травматических военных неврозов», используя групповую динамику и групповой психоанализ — исследования, которые он продолжит в клинике Тависток. Странно, но когда гораздо позже, в 1968 г., придет официальное признание, W. R. Bion уедет в Калифорнию, где он посвятит свою «мысль в изгнании» писательской деятельности. Если можно осмелиться резюмировать труды W. R. Bion в одной фразе, скажем, что Для него «психотический процесс представляется связанным с процессом возникновения мысли» (Kress).

Таким же образом и Paul Federn /1871-1950/, основная часть карьеры которого развертывалась в качестве верного помощника S. Freud в Вене, где в 1934 г. он опубликовал статью, посвященную технике психоанализа с психотическими больными, после своего отъезда в Соединенные Штаты из-за аншлюса оказал влияние на американских психоаналитиков, которые интересовались тогда изучением шизофренических психозов. P. Federn был среди учеников S. Freud, как, впрочем, и Anna Freud, одним из сторонников анализа «Я» и несомненно содействовал вместе с Hartmann ориентации американского психоанализа в направлении так называемой школы психологии «Я». Эта ориентация, которая приобретет известность после войны, даст повод для энергичной критики во Франции со стороны J. Lacan, который, чтобы оказать ей сопротивление, будет проповедовать возвращение к S. Freud. Мы не можем излагать здесь эту дискуссию, которая, впрочем, вышла бы за рамки нашей темы; но если мы вспоминаем теоретическую позицию P. Federn, то это потому, что она важна для понимания предлагаемой им модели шизофренических психозов. Согласно его взглядам, «Я» имеет границы, которые нужно понимать не как статические, а как динамические, а шизофрения характеризуется утратой, ослаблением этих границ, что влечет за собой мучительное ощущение психической деперсонализации, исчезновения «Я». Впрочем, P. Federn сам испытал воздействие трудов Paul Schilder /1886-1940/, невролога, психиатра и психоаналитика, который создал понятие «Образ тела» /189/, дающее, так сказать, опору для «Я» в повышении сознания индивидуума. Этот образ тела серьезно искажается при шизофренических психозах, а это искажение объясняет большую часть кататонической симптоматики и способствует распадению «Я» путем стирания его границ. Поэтому схематически, согласно P. Federn и тем, кто следовал за ним по этому пути, психотерапевтическое лечение шизофренических психозов должно прежде всего быть направлено на восстановление этих пределов для границ «Я».

Мы могли бы сказать, что в Соединенных Штатах Frieda Fromm-Reichmann /1899-1957/ была для P. Federn — в том, что касается психоаналитического лечения психически больных, — тем же, кем был W. R. Bion в Великобритании для Melanie Klein. После опубликования в 1939 г. статьи о явлении переноса у шизофреников, поскольку это было камнем преткновения классической техники, — S. Freud считал, что при этих психозах свойство переноса не позволяет использовать его в терапевтических целях (не вспоминал ли он о мучительной любовной связи C Jung и Сабины Шпильрейн?) — F. Fromm-Reichmann начнет, руководствуясь трудами H. S. Sullivan, разрабатывать свою технику. Описание этой так называемой техники интенсивной психотерапии будет приведено в статье, опубликованной в 1943 г., поистине решающем, критическом году в истории шизофрении. Она будет развивать эту технику в серии статей, которые станут следовать одна за другой вплоть до ее смерти. F. Fromm-Reichmann сама кратко излагала развитие идей относительно психоанализа шизофреников следующим образом: десятилетие, чтобы понять и исчерпывающе истолковать; десятилетие, чтобы установить связь; десятилетие, чтобы научиться ее использовать. По ее мнению, фактически основным является установление значимой связи с пациентом. Она полагает, что «когда эта связь установлена, а в этом вся трудность, «психотерапия психоаналитической ориентации» может во многих случаях шизофрении привести к хорошим результатам. Прочная эмоциональная связь с больным способствует разрушению тенденции психического больного к самоизоляции от окружающей среды. Поскольку уход в себя составляет сущность шизофренического процесса, представляется, что личная значимая связь может вызвать у больного новое примирение с действительностью и стать исходным пунктом его выздоровления».

Неудивительно, что с подобной концепцией F. Fromm-Reichmann была одним из первых психоаналитиков, заинтересовавшихся обстановкой, в которой живет шизофреник, средой, которая его окружает. А это была, особенно в то время, обстановка психиатрической больницы. Она также пробовала анализировать то, что происходит в течение так называемых «других двадцати трех часов», т. е. остального времени, кроме психотерапевтического сеанса, составлявшего почти полностью день больного.

В 1947 г. она публикует статью о «Терапевтическом ведении в психоаналитической больнице» /85/, в которой она показывает, какие изменения следует осуществить в психиатрическом учреждении, чтобы госпитализированные там больные и в особенности шизофреники могли извлекать пользу из аналитической психотерапии.

Многие учреждения были организованы по этому принципу в Соединенных Штатах, но наиболее престижным стал фонд, организованный в 1930 г. в Топике (Канзас) супругами Menninger и Chestnut Lodge (Вашингтон). В 1943 г. William Menninger опубликовал свои «Основы (принципы) психиатрии», в которых он изложил основные идеи этой психиатрии, основанной на психоаналитическом подходе к психозам. Что касается работ госпожи Fromm-Reichmann, то они имели такой резонанс, что позже на их основе был создан сценарий фильма «Я тебе никогда не обещал (а) сад, полный роз». Фильм является несколько романтизированным повествованием о психоаналитической психотерапии госпитализированной больной шизофренией с неизбежными трудностями, которые возникают при проведении психоаналитической терапии в такой среде. Психотерапевтическое лечение шизофреников или описание жизни больных в психиатрических больницах станут с течением лет излюбленными темами голливудских, а затем и европейских сценаристов. Например, мы можем упомянуть такой классический образец, как «Яма, полная змей» Литвака.

В это же время в Европе, особенно в Швейцарии, были применены аналогичные методы лечения. Но они, как и английские и американские достижения, начнут распространяться в международном масштабе только после войны и так же явятся основой фильмов. Примером тому «Дневник шизофренички» по книге M. A. Sechehaye. Но мы предпочтем пока что поговорить о других исследованиях, выполненных в период Второй мировой войны также в англоязычных странах антропологами, которые со временем отразятся на концепциях шизофрении.

"Я" и культура.

Очевидно, что ориентация, принятая американской психиатрией под влиянием упомянутых нами выше авторов, отдает приоритет в том, что касается шизофренических психозов, с одной стороны, расстройствам функции «Я» — в противоположность классическому психоанализу неврозов, который больше интересуется конфликтами этой инстанции с «Оно» («Это») и «Сверх-Я», — и с другой стороны, отношениям этого «Я» с миром или внешней действительностью. Поэтому неудивительно, что в лечении шизофренических психозов она отдавала предпочтение так называемой терапии средой или «милье-терапии», как обозначают по-английски и во французском написании эту форму терапии. Но не удивительно также, что психиатры стремились понять культуру, на этот раз в английском смысле термина, который, впрочем, в конце концов перешел во французский язык, — социальной среды, т. е. структуру и составляющие части общества, в котором живут больные. Очень рано они старались установить, не являются ли некоторые структуры социальной среды более шизофреногенными, чем другие, сравнивая, например в Чикаго, заболеваемость шизофренией в бедных и богатых кварталах. Но эти исследования, приведшие, впрочем, к достаточно противоречивым результатам, были довольно рудиментарными и не принимали во внимание ничего, кроме социально-экономических критериев. Постепенно эти исследования культур и субкультур, склонных благоприятствовать развитию шизофренических психозов, начнут проводиться с этнографической точки зрения, а работы будут выполнять профессионалы этой дисциплины, а не психиатры. В 1939 г. Georges Devereux /1908-1985/, этнолог и психоаналитик венгерского происхождения, предложил «социологическую теорию шизофрении» /62/. Приехав в 1926 г. в Париж, чтобы изучать ядерную физику с Мари Кюри и Jean Perrin, он открыл, благодаря Marcel Mauss из Музея Человека, что его настоящее призвание — этнология. После пребывания у индейцев хопи в Аризоне и у могавков (тема его диссертации, которую он защищал в Калифорнии), а также у папуасов Новой Гвинеи и у племени седанг мои G. Devereux участвовал в войне в составе военно-морского флота. В Нью-Йорке вместе с Geza Roheim /1899-1953/, пионером психиатрической этнологии, который после публикации в 1943 г. своего труда «Возникновение и функции культуры» опубликовал там книгу «Магия и шизофрения» /180/. Он продолжил на венгерском языке анализ, начатый на немецком языке, который завершит в Париже на французском языке, — прекрасный пример неосознанного полиглота. После семи лет практики в психиатрической больнице в Топике, которую, как мы говорили, супруги Menninger сделали центром «милье-терапии» для шизофреников, G. Devereux действительно вернулся в 1963 г. во Францию, чтобы преподавать в Школе высших наук этнопсихиатрию, дисциплину, основателем которой считают его. Поскольку свою точку зрения на шизофрению он разовьет полностью после этого возвращения, то мы изложим эти идеи в главе X, которая для этого подходит по содержанию.

Многие из этих исследований по вопросам национальных культур или менталитета были выполнены мобилизованными антропологами по требованию американского правительства или генерального штаба, которые старались узнать состояние духа наций, с которыми они вели войну, для более успешного ведения боевых действий. Мы уже упоминали, что Д. Эйзенхауэр советовал своим офицерам читать исследование B. Bettelheim. Таким образом, эти исследования проводились на расстоянии. Наиболее известный пример работ такого рода — это исследование Ruth Benedict «Хризантема и сабля» /21/, которое позволило американцам установить, что у японцев нет понятия «Я», или, во всяком случае, оно очень отличается от западного «Я». Это представляет затруднение, если считать, что шизофренические психозы — это психопатологические проявления, характеризующиеся прежде всего определенными изменениями «Я». Например, если японское «Я» отличается от западного «Я», то японский психоз должен быть отличным от одноименного западного заболевания. Однако они напоминают друг друга, как две капли воды, используя соответствующий образ в японской культуре, как две дыни. Как известно, E. Kraepelin ездил в Индонезию на остров Яву проверить, что клинические картины, которые он описал в своем «Руководстве», проявляются идентичным образом на Востоке и на Западе; поэтому можно считать его подлинным основателем этнопсихиатрии или — более точно — транскультуральной психиатрии.

Gregory Bateson /1905-1980/ будет думать, что он открыл этиологию шизофрении после выхода в свет труда, ставшего классикой антропологии и посвященного балийской культуре, который он опубликовал в 1942 г. вместе с Margaret Mead, тогда его женой /19/. Он также опубликовал во время Второй мировой войны целую серию работ, посвященных раскрытию загадок национальных характеров: «Мораль и национальный характер», «Анализ выходок молодого Гитлера», «Психология во время и после войны: материал по современным народам», «Культуральные детерминанты личности» и т. д. После войны G. Bateson работал с 1949 по 1962 годы в калифорнийском госпитале для ветеранов, госпитале Palo Alto, название которого станет известно всему миру. Оно будет обозначать школу, которая на основе этиологической гипотезы шизофрении, постулированной этнологией, построит импозантное здание системной теории. Основы ее мы изложим в главе X.

Мы можем назвать среди авторов, которые интересовались в этот период культуральными факторами в формировании личности, последнее имя — Erich Fromm /1900-1980/. После изучения философии в Гейдельберге он работал в 30-е годы в Институте психоанализа во Франкфурте, где сотрудничал с представителями этой школы Marcuse и Adorno. Эмигрировав в Соединенные Штаты после прихода к власти Гитлера, он будет сотрудничать с Karen Horney и Sullivan, вследствие чего его будут причислять к представителям культурального или «неофрейдистского» течения, что он всегда отрицал. По его мнению, эта психоаналитическая школа мыслит культуральными схемами в терминах традиционной антропологии, тогда как его подход включает кроме психологии экономические и политические силы, которые составляют основы общества. Он никогда не откажется от своих марксистских ориентировок в своем понимании человека (таково даже заглавие одного из его последних трудов), и по этой причине его рассматривают как маргинала фрейдизма. Но самая большая часть его педагогической деятельности протекала в Мексике, где он преподавал в Автономном университете Мехико, и поэтому в этой стране психоанализ оказал влияние на психиатрию при посредстве его трудов. Мало кто из авторов обнаруживает такой синкретизм, потому что, не удовлетворяясь попытками примирить марксизм и фрейдизм, Е. Fromm пробовал сблизить психоанализ и дзен-буддизм. Это привело к тому, что два подхода к человеку, такие различные в культурном отношении, по странной случайности истории идей встретились в Куэрнаваке, или древнем Куаунауаке ацтеков. По его мнению, существует аналогия между сознанием, придти к которому позволяет психоанализ, и буддистским озарением, в частности, медитацией дзен-буддизма.

Здесь мы очень далеко ушли от изучения клиники и психопатологии шизофренических психозов, но эти умозрительные построения дают представление о концепциях, которые будут рассматривать эти патологические манифестации как духовные, если не мистические, эпизоды. Находим ли мы здесь в другой форме идеи, которые уже давно высказал по этому поводу в Гейдельберге K. Jaspers? В любом случае, это вклад в новое проявление желания поразмыслить о психике и психической патологии в соответствии с различными культуральными точками зрения и поискать при их помощи сравнение, что есть универсального в помешательстве или общего в его проявлениях, несмотря на их кажущееся различие, в зависимости от места и времени.

Японские психиатры, для которых западным ориентиром был исключительно E. Kraepelin, после оккупации их страны американской армией узнают о влиянии, которое в Соединенных Штатах психоанализ оказывает на психиатрию, но это будет не психоанализ Восточного побережья США, еще частично европеизированный, а психоанализ Западного побережья. Некоторые из них приедут туда обучаться и смогут осознать на личном опыте модификации «Я» в зависимости от культуры и психопатологические феномены, которые может порождать аккультурация.

Во Франции антропология имела, в особенности вследствие влияния работ Levi-Strauss, решительно структуральную ориентацию, поэтому ее влияние на психоанализ и психиатрию не будет ощущаться, но она достигнет своего апогея тогда, когда структурализм заменит экзистенциализм в качестве господствующей философской системы.

Глава VIII. Шизофрения по ту сторону границ и границы шизофрении

После Второй мировой войны международные научные обмены возобновились с удивительной быстротой и возросшей интенсивностью, как будто их паралич в течение предыдущих мрачных лет с приходом мира настоятельно дал почувствовать их необходимость и пожелать, чтобы была ликвидирована задержка, произошедшая в распространении знаний. Все то новое, о котором мы упоминали и которое оставалось ограниченным в пределах одной страны, теперь будет стремительно распространяться во всем мире. Много других школ, помимо немецкоязычной и французской, единственно представленных в начале этой истории, теперь вступят в полемику, и движение, родившееся в результате этих, иногда бурных конфронтации, будет ускорять разработку новых теоретических моделей шизофрении. Таким образом, шизофрения или шизофрении вступают в международную эру их истории, но в то же время само увеличение количества ее моделей, к тому же в некоторой своей части противоречивых или чрезмерно суженных, будет препятствовать их повсеместному признанию. Какая-либо одна национальная или идеологическая школа принимает какую-либо теоретическую посылку и энергично отвергает другую, причем разногласия меньше касаются клиники (различные клинические формы признаны почти всеми и повсюду) или психопатологического содержания психоза, чем его этиологии. Распространилась идея многофакторной этиологии, которая и заменила представление о существовании единой причины шизофрении; споры идут о соответствующей доле различных факторов — биологических, психологических и культурных; соотношения психогенеза и органогенеза, как продолжают говорить. Хотя, конечно, при этом никто не полагает, что шизофрения является следствием поражения какого-либо органа, что пояснительная модель, на которую мог бы сослаться врач при этой форме болезни, может быть клинико-анатомической моделью. Но именно на это будут указывать некоторые антипсихиатры для того, чтобы отвергнуть само существование шизофрении. Они забыли, что в медицине может существовать много разных моделей, но что в болезни единственная реальность — это реальность страдания, и что факт страдания шизофреников весьма реален. Не следует смешивать шизофренический психоз, влекущий за собой это страдание, и его моделирование, которое мы можем осуществить. Не существующая реально абстрактная конструкция болезни нужна нам только для упорядочения имеющихся у нас знаний о ней и определения терапевтического ведения, позволяющего, благодаря этим знаниям, наилучшим образом облегчить страдания, приносимые болезнью.

Следует сказать, что интенсификация международных обменов приняла вначале характер строительства Вавилонской башни после того, как Иегова путем смешения языков расстроил старания сыновей Ноя возвыситься до неба. Когда психиатры говорили о шизофрении друг с другом через Рейн, через Ла-Манш, через Атлантику или Тихий океан, то почти никогда они не были достаточно уверены, что говорят об одном и том же. В большинстве своем они хорошо знали, что то, о чем они говорят, зависит от концепций, принятых ими по этому вопросу, и одновременно старались сразу же понять, чем эти концепции различались. Эти различия действительно затрудняли проведение серьезного сравнительного исследования между различными странами, будь то в области эпидемиологии шизофрении, или в области прогнозирования развития болезни, или в области оценки терапевтических результатов, потому что больные, которых считали шизофрениками в одной стране, могли быть не диагностированы как таковые в другой. Поэтому работа по уточнению понятий в дальнейшем должна была проводиться на двух уровнях: вначале внутри каждой страны, где национальные психиатрические общества будут стараться добиться согласованного мнения по логически последовательной нозологии, а затем на международном уровне, где Всемирная Организация Здравоохранения будет стремиться вполне определенным исчерпывающим образом в последовательных изданиях Международной классификации болезней (МКБ) предлагать для категории шизофренических психозов согласованное определение, совместимое с различными национальными нозологиями. Только когда эта работа будет завершена, а по правде говоря, она продолжается и в наше время, станет возможным приступить к точным сравнениям между разными странами. Неожиданным образом усилия Всемирной Психиатрической Ассоциации в этом смысле столкнулись с этическим препятствием, которое вначале потребуется устранить: противозаконным использованием психиатрии в целях подавления политического инакомыслия, диссидентства, с применением по меньшей мере спорной в научном плане концепции «вялотекущей шизофрении».

Шизофренические симптомы первого ранга

В 1946 г. Kurt Schneider, приглашенный в предыдущем году на кафедру психиатрии в Гейдельбергский университет с согласия союзников30, оценивших позицию, занятую им в отношении нацистского режима, опубликовал труд, скромно озаглавленный вначале «Вклад в психиатрию», но который, начиная с третьего немецкого издания в 1950 г., получит более амбициозное заглавие «Клиническая психопатология». Издания этой «Клинической психопатологии» будут следовать друг за другом не только на языке оригинала, но также и в переводах на испанский, итальянский, французский /192/, английский, японский и греческий языки, свидетельствуя об интенсивности международных контактов и о резонансе во всем мире на работу Kurt Schneider. Отдаленный преемник идей E. Kraepelin пытается добиться возвращения к его методу, поэтому ясно указывает заглавием книги намерение основывать психопатологию исключительно на клинике. Он сооружает таким образом тупик вкладу позднейших философских течений, в частности, вкладу второго мэтра Гейдельберга K. Jaspers, учеником которого был K. Schneider. «Клиническая психопатология» — это возражение через полвека на «Общую психопатологию», опубликованную в 1913 году K. Schneider возвращается без сомнений в отношении психопатологии шизофрении с позиции E. Bleuler на позицию Ph. Chaslin, который полагал, что определить психические болезни и, в частности, психозы, названные им дискордантными, можно лишь на основании клиники.

Действуя таким образом, K. Schneider к тому же больше придерживается линии французской школы, которая считает, что психопатология — это изучение психологических феноменов такими, какими они проявляются в болезненных состояниях, — то, что Moreau de Tours называл «морбидная психология». На основе этого изучения, впрочем, можно сделать заключение о нормальной психологии, феномены которой не отличаются по природе от описываемых психиатрической клиникой; только лишь интенсивность последних делает их более заметными, чем первые. Theodule Ribot ясно сформулировал этот способ видения: по его мнению, можно понять, что такое нормальная психическая функция, наблюдая изменения, которые она претерпевает вследствие психической патологии. По взглядам немецкой школы — и лучший пример здесь K. Jaspers — общая психопатология является, в противоположность общей психологии, приложением к патологии, выведенной из изучения психики нормального человека.

В VI главе, названной в последних изданиях книги «Шизофрения и циклотимия», K. Schneider описывает то, что он называет шизофреническими симптомами первого ранга, не потому, что он считает их основными симптомами этого психоза, но потому, что они имеют особое значение для его диагностики. Причем, не столько той, которую в медицине считают позитивной и которая может опираться только на основные симптомы, сколько дифференциальной диагностики между перенесенным шизофреническим эпизодом и другими перенесенными патологическими эпизодами, даже непсихотическими или находящимися в связи с циклотимией. Видно, что K. Schneider в соответствии с немецкой традицией продолжает стремиться как можно лучше различать психоз от того, что не является таковым, а в области психоза провести различие между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. «Эта оценка (симптомов, относящихся к I рангу) относится… только лишь к диагностике: она не имеет отношения к теории шизофрении, как основные симптомы и «дополнительные» симптомы E. Bleuler или «первичные» и «вторичные» симптомы E. Bleuler и других авторов» /192, с. 131/.

По K. Schneider шизофренические симптомы первого ранга — это следующие (мы приводим, в соответствии с 4-м изданием французского перевода, точный перечень, составленный им самим, потому что важно видеть, как этот список вставляется, подобно шарниру, между прошлым шизофрении и ее будущим): «Звучание мыслей, слышимость голосов в форме разговора; слышимость голосов, сопровождающих примечаниями действия больного; ощущения физического воздействия; кража мыслей и другие воздействия на мысли; расплывающееся мышление; бредовое восприятие, а также то, что вызывают и на что оказывают влияние другие из области чувств, наклонностей (импульсов) и воли» /192, с. 131/. K. Schneider не может, вопреки своему желанию, придерживаться чистой клиники и избежать того, чтобы немного не заняться теорией. Он замечает, что некоторые из симптомов первого ранга можно понять, прибегнув к представлению об утрате границ «Я», проницаемости барьера между «Я» и окружающим миром; сюда относятся физическое воздействие, кража мыслей и расплывающееся мышление и «все то, что «сфабриковано» из области чувств, импульсов и воли» /192, с. 131/. Таким образом, K. Schneider описывает феномен, когда больной воспринимает то, что он ощущает, как исходящее не от него самого, не от его внутреннего существа, а навязываемое ему другими — то, что классическая психиатрия определила как «ксенопатию».

Существуют также галлюцинации другого типа, не имеющие этого ксенопатического характера, с другими проявлениями, которые здесь бесполезно детализировать. Они, согласно K. Schneider, должны рассматриваться как симптомы второго ранга, потому что имеют гораздо меньшее значение для диагностики шизофрении, когда присутствуют только они; диагноз можно поставить, принимая во внимание только всю совокупность клинического контекста. Таким образом, для предположительной диагностики шизофрении не обязательно, чтобы присутствовали симптомы первого ранга. Это их присутствие необходимо для дифференциальной диагностики и таксономии: «В дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией, рассматриваемой в их тесной взаимосвязи, шизофренические симптомы первого ранга имеют решающее значение, какого не приобретает никакой другой симптом. В вопросе классификации они имеют неоспоримое преимущество» /192, с. 132/. Интересно, что они не имеют для себя соответствия в виде диагностической единицы, с которой можно было бы провести различие: «В области циклотимии мы не знаем какого-либо симптома, который могли бы отнести к первому рангу… В лучшем случае можно было бы рассматривать как таковой лишь витальный характер дистимии» /192, с. 132/. Мы должны признаться, что не слишком улавливаем практическую пользу этого различия между шизофреническими симптомами первого и второго ранга даже для отдельного конкретного диагноза. Можно поставить диагноз шизофрении на основании одного лишь присутствия симптомов второго ранга, если клинический контекст подтверждает это. Но в этом случае нельзя быть уверенным, что эта диагностированная «шизофрения второго ранга», если можно так выразиться, не является циклотимией, потому что только наличие симптомов первого ранга позволяет наверняка провести различие.

Как можно видеть, дела в психиатрии не становятся все более простыми, когда пробуют, как это делает здесь K. Schneider, придерживаться только клинических данных для того, чтобы отличать психопатологию различных диагностических категорий. Достаточно непонятным для нас образом он отказывается от важнейшего критерия, даже если придерживаться только лишь клиники — критерия течения болезни. На этом критерии Falret основывал свое описание «помешательства в двойной форме», предшественника циклотимии. Критерий течения применял и E. Kraepelin для осуществления перегруппировки в составе «dementia praecox» тех психозов молодого возраста, где возможно развитие к ослаблению умственных способностей. Клиника шизофренических симптомов первого ранга K. Schneider — это клиника момента, поперечника, непосредственного наблюдения, только лишь синхроническая. Неудивительно, что он не находит ей эквивалентов в циклотимии, кроме витального характера дистимии, т. к. только лишь диахроническая клиника (клиника в динамике) позволяет достоверно дифференцировать хронические бредовые и периодические психозы.

Достойно упоминания, что симптомы, которые фигурируют в списке так называемых шизофренических симптомов первого ранга K. Schneider, уже почти полностью фигурируют в описании синдрома психического автоматизма, составленном G. de Clerambault. Последний также основывал свою клинику на непосредственных наблюдениях в поперечнике, поскольку уже по роду своей деятельности в специальной медчасти тюрьмы предварительного заключения при полицейской префектуре Парижа он не имел возможности проследить за развитием болезни у проходивших перед ним. Но, хотя эти два наблюдателя описывают аналогичным образом одни и те же клинические факты, которые и не могли бы в чем-то отличаться, они придают им совершенно различный смысл. Для G. de Clerambault симптомы, составляющие психический автоматизм, являются основным свидетельством бреда, главной движущей силой психоза. Они не определяют форму этого психоза, которая в действительности зависит от предшествующей структуры личности, в которой он проявляется, и от способа, которым здоровая часть этой личности будет реагировать на это автоматическое мышление и стараться логически объяснить его возникновение. Для K. Schneider присутствие этих же самых симптомов вполне достаточно само по себе, чтобы определить шизофрению, по крайней мере, для дифференциальной диагностики с маниакально-депрессивным психозом.

Наконец, мы увидим, что эти так называемые симптомы первого ранга фигурируют на этот раз как диагностические критерии утвердительного диагноза шизофрении в третьей классификации психических расстройств, которую примет в 1980 г. Американская Психиатрическая Ассоциация. Это произошло после того, как Всемирная Психиатрическая Ассоциация на своем VI конгрессе в Гонолулу в 1977 г. порекомендовала национальным обществам применять классификации, совместимые с Международной классификацией болезней ВОЗ 9-го пересмотра.

Проблема психогенеза

В том же 1946 г. в больнице Бонневаля, теперь это больница имени Henri Ey, по инициативе этого выдающегося психиатра, нашего учителя и недавнего предшественника в генеральном секретариате «Психиатрической эволюции» — пост, который он унаследовал от E. Minkowski, — состоялся коллоквиум, посвященный «проблеме психогенеза неврозов и психозов».

Первое собрание проводилось в Бонневале в 1943 г., и вступительное слово Н. Еу на коллоквиуме 1946 г. «Границы психиатрии. Проблема психогенеза» восходит к этому году. Немного позже Н. Еу будет руководителем I Всемирного Конгресса психиатров, который соберет в Париже в 1950 г. несколько сотен психиатров из всех стран, а затем одним из основателей и первым генеральным секретарем Всемирной Психиатрической Ассоциации, которая родилась, благодаря успеху первого Конгресса. Но в данный момент нас интересует доклад Jacques Lacan, сделанный им на втором Бонневальском коллоквиуме, и озаглавленный «К вопросу о причинности в психиатрии», текст которого он включает в свои «Сочинения» /127/. В нем действительно можно найти в зачаточном состоянии все идеи, которые он впоследствии разовьет в своем труде, посвященном не шизофрении (по его мнению, не она, а паранойя, которую он уже тщательно исследовал в своей медицинской диссертации, составляет парадигматическую модель психоза), даже не концепции психоза вообще, но помешательству, потому что он выбрал этот более философский или более архаический термин, чтобы говорить о психогенезе. Но поскольку этот текст, важнейший для исторического очерка о лакановском понимании психоза, будет служить также справочным материалом по шизофрении для тех его учеников, которые не будут больше проводить различия между клиническими видами психозов, как это всегда делал J. Lacan, мы прокомментируем его.

Изложив свои возражения по поводу органодинамизма Н. Еу, модель которого обрисована во введении к изданию 1943 г. и которая, по нашему мнению, несправедливо рассматривается как чистый органицизм, J. Lacan сразу же связывает проблему помешательства с человеческой речью: «… Феномен помешательства неотделим от проблемы обозначения для существа вообще, т. е. от проблемы речи для человека». В отношении структуры речи, предвосхищая заимствование, которое он сделает в дальнейшем у Ferdinand de Saussure /1857-1913/ о семантической двойственности звуковой формы и смыслового содержания слова означающего (означаемого), он утверждает, что «слово — это не знак, а узел обозначений». С этого момента началось произведенное J. Lacan, благодаря соссюровской структурной лингвистике, сближение фрейдовского психоанализа со структурализмом. Этот основной клинический феномен в семиотике психозов — речевые расстройства — побудил его вступить на этот путь, чтобы изучать обозначения помешательства и затем, позже, раскрывать структуру психозов. Анализ речевых расстройств, которые он при этом констатирует, показывает, что они имеют связность, логику, позволяющую характеризовать каждую форму бреда. В противоположность некоторым утверждениям, J. Lacan никогда не был приверженцем единого психоза, хотя и старался отыскать общую формулу помешательства и проводил сравнение между паранойей и шизофренией. Вот почему он с похвалой отзывается о своем учителе G. de Clerambault и тоже восхищается Guiraud, самым искусным образом проанализировавшим клинику этих речевых расстройств, хотя они оба (второй — в большей степени) были убежденными «органицистами» в том, что касается этиологии шизофрении. Фактически, проявляя интерес к речи психически больных, J. Lacan является продолжателем традиции французской психиатрии, всегда рассматривавшей хронические бредовые состояния прежде всего как речевой акт, как бредовые повествования, семантические особенности которых не соответствуют просто расстройствам логической формы повествования, а представляют из себя перевод в речь и выражение посредством речи самой структуры бреда. Понятны заинтересованность и восхищение структурной лингвистикой, когда в 50-х годах труд Ferdinand de Saussure будет открыт психиатрами, верными этой традиции.

В понимании J. Lacan основная неправильность суждения при помешательстве «… проявляется в бунте, при помощи которого помешанный хочет навязать закон своего сердца тому, что ему представляется мировым беспорядком, — предприятие безрассудное… в том…, что больной не распознаёт в этом мировом беспорядке проявления собственного нынешнего состояния, и то, что он ощущает как закон своего сердца — это только перевернутый, как виртуальный, образ того же самого существа… Таким образом, его существование заключено в круг, за исключением того момента, когда он разрывает этот круг при помощи некоторого насилия, нанося свой удар против того, что ему представляется беспорядком. Он бьет самого себя посредством контрудара со стороны общества». Эта формулировка вполне подходит к параноическому помешательству, при котором действительно больной правильно воспринимает реальность внешнего мира, ощущая его полным угроз для своего «Я», не осознавая, что сам населяет его этими грозными врагами. Дела обстоят совсем по-иному в случае шизофрении, когда «Я» замыкается от внешнего мира и ощущает закон своего сердца в своем собственном внутреннем беспорядке. J. Lacan уточняет происхождение этой формулировки, на авторство которой он не претендует: «Такова общая формула помешательства, которую мы находим у Гегеля, поэтому не думайте, что я вношу новшество» /127/. Мы это подчеркиваем, чтобы лучше показать, как это уже сделано в нашем докладе о «понятии психоза» /87/, представленном в 1977 г. на LXXV заседании Конгресса франкоязычных психиатров, что основной авторитет для J. Lacan в этом вопросе, как и во многом другом, — это Г. Гегель и его труды. Это скорее возвращение к Гегелю, чем возвращение к S. Freud. Эта идея более приемлема сегодня, чем пятнадцать лет тому назад. Следовательно, его понятие помешательства — это скорее философская концепция, чем строго медицинская, но это, по нашему мнению, не уменьшает ее интереса. Не нужно, впрочем, забывать, что сам Г. Гегель при формулировании своего собственного понятия умопомешательства руководствовался положением «Медико-философского трактата о психическом умопомешательстве или мании» Ph. Pinel /170/ в немецком переводе Heinroth, что показывает уже упоминавшийся его похвальный отзыв, данный в «Энциклопедии философских наук» доброжелательному лечению душевнобольных, которое пропагандировал Ph. Pinel. Особенно обращает внимание предложенное им представление о помешательстве: «Истинное психическое лечение придерживается… той концепции, что помешательство не есть потеря рассудка ни со стороны умственных способностей, ни со стороны воли, а состоит просто в расстройстве сознания, в противоречии рассудка, который еще существует… Гуманное лечение помешательства есть как благожелательное, так и разумное. Ph. Pinel имеет в этом отношении полное право на самую большую признательность. Он предполагает больного благоразумным и находит точку опоры для подхода к нему с этой стороны». Психотерапия правильно предполагает не только психогенез психических расстройств, на излечение которых она претендует, но также сохранение, вопреки этим расстройствам, неповрежденной части «Я» или, если хотите, рассудка. В 1946 г. это было признано в отношении неврозов, но, вопреки Ph. Pinel, Гегелю, J. Lacan и всем прочим, было еще далеко от этого в отношении психозов.