История шизофрении

В отношении того, что нас здесь интересует, мы видим, что Сабина Шпильрейн собрала на своем примере богатый и болезненный психологический материал, выведенный самоанализом из опыта, который она только что пережила. Это замечательно, что она смогла отразить его в тексте, в своем шедевре, содержащем важнейший вклад в психоаналитическую теорию: «Разрушение как причина становления» /204/.

И вы найдете ИМПУЛЬС смерти.

Размышляя о страхе, который внушает человеку сексуальность, и о чувствах защиты, таких как тревога и отвращение, порождаемых инстинктом размножения, Сабина Шпильрейн выдвигает предположение, что их провоцируют «чувства, связанные с разрушительной составляющей самого полового инстинкта». Опираясь на индивидуальную психологию (она повторяет случай мадам М., исследованный в ее диссертации), литературу (Фауст, Ромео и Джульетта), мифологию (здесь мы и встретим Зигфрида), она предпринимает попытку продемонстрировать, что согласие на индивидуальное саморазрушение неотделимо от полового инстинкта, который сам направлен на выживание рода. Для С. Шпильрейн «очень поучительно изучать представления смерти, которые сопутствуют различным формам самоудовлетворения» /204, с. 231/, что она делает специально для Nietzsche, который «представляет показательный случай психического аутоэротизма».

«Поэт был настолько мучим одиночеством, что он дал себе идеального друга, Заратустру, с которым он идентифицировался. Потребность, испытываемая в том, чтобы найти объект для своей любви, привела к тому, что он разделил себя на мужчину и женщину и стал Заратустрой, в котором соединились эти два персонажа» /204, с. 232/. Аутоэротизм (или аутизм, если так предпочтительнее) не опасен сам по себе, он опасен раздвоением половой идентичности, приводящим к тому, чтобы любить свой собственный образ, преображенный в другой пол. Субъект готов к саморазрушению в своей собственной плоти. Это то, что выражает миф о Нарциссе в версии «Метаморфоз» Овидия, где прекрасный юноша умирает от созерцания собственного отражения, в которое он влюблен, игнорируя любовь нимфы Эхо, чахнущей, пока от нее не останется только лишь голос. Сабина Шпильрейн «убеждена, что описанный здесь процесс позволит нам выявить эту гомосексуальную составляющую, которую мы встречаем так часто, если не сказать систематически, у больных, страдающих «деменцией прекокс», которые живут в таком отсечении эротического характера» /204, с. 233/. Неудивительно, что она цитирует здесь Otto Rank, который только что опубликовал свой труд «К вопросу о нарциссизме» /175/.

Она выбрала другой мистический пример смертельной любви — пример Брунгильды в вагнеровской версии, очаровавшей в 1878 г. Людвига II Баварского так, что потом он приказал полностью представить тетралогию четыре раза для одного лишь зрителя — самого себя. У Вагнера, как известно, Зигфрид родился от кровосмесительной любовной связи Зиглинды и Зигмунда, детей Вотана (во время разрыва Сабины Шпильрейн с C Jung никто не упоминает имени отца Зигфрида, так же как Freud никогда не объяснил, почему он изменил свое первоначальное имя Сигизмунд на Зигмунд). Любовь валькирии Брунгильды, любимой дочери Вотана, к Зигфриду нарцисстична, потому что это любовь к желанному сыну, которого имела сестра и соперница, и может привести только к уничтожению самой себя, чтобы сохранить жизнь своего возлюбленного.

«Желание умереть — это наиболее часто не что иное, как желание истребить себя в любви:

— Знаешь ли, любимая, куда я тебя веду?

— Туда, где твое сердце, о прекрасный Зигфрид, ты мой герой, сверкающее в самой глубине пламени покоится…

— Вот тот, к кому тебя призывает это пламя радости.

— Ощути же мою грудь, как она горит, она тоже!

— Я хочу его обнять, хочу умереть в нем, я хочу в непреодолимой любви соединиться с ним».

«Смерть здесь — это подлинный гимн любви. Брунгильда, можно сказать, погружается в Зигфрида, который есть огонь, спасительный жар солнца и, совершая это, она возвращается в свою первоначальную стихию, сама превращаясь в пламя. Смерть у Вагнера — наиболее часто не что иное, как негативная составляющая инстинкта жизни» /204, с. 247/.

Paul Federn дает об этой работе относительно хвалебную рецензию, показывая во введении «на месте простого либидо диалектическую игру между разрушением и созиданием» /204, с. 258/ и подчеркивая, что «в случае «деменции прекокс» индивидуальное «Я» неспособно противостоять, вследствие инерции, инстинкту разрушения, поскольку мы действительно видим этот последний за работой. Он отделяет все более многочисленные фрагменты от «Я», которые с этого времени рассматривает только как простые предметы, обреченные все больше и больше терять свои аффективные способности и свой мучительный характер, причем боль находится в зависимости от связи с индивидуальным «Я». Вопреки сопротивлению последнего, распад комплексов продолжается, заставляя представления терять весь дифференцированный характер и все больше и больше уподобляя их архаическим представлениям, лежащим в основе целых культур, то есть типическим представлениям, являющимся уделом всего рода» /204, с. 259/.

Federn здесь делает ссылку на коллективное бессознательное и на архетипы C. Jung, не называя их, а поскольку он противопоставляет концепцию «деменции прекокс» С. Шпильрейн концепции Freud, он в действительности противопоставляет последнюю C. Jung. He здесь ли лежит то, что заставляет его завершить рецензию этого текста двусмысленной похвалой, представляя его, по причине чувствительности автора к аффективным ассоциациям, «как вклад в анализ этой такой важной для рода человеческого идеи, каковой является мистическая идея» /204, с. 262/. Но импульс смерти разделил судьбу той, которая первая выявила его; оказавшись сначала забытым, а затем осужденным по неожиданным причинам, — судьбы, которые мы проследим, подойдя к истории шизофрении после Второй Мировой войны.

Метаморфозы либидо

Текст, который опубликует в том же самом 1911 г. C. G. Jung, ставит его рядом с мистическими аналитиками, о которых говорил Federn. Вышедший сначала под заглавием «Метаморфозы и символы либидо», он будет глубоко переработан через сорок лет и превратится в «Метаморфозы души и их символы» /110/, причем это изменение заглавия полностью отражает изменение содержания.

Часть, нас интересующая, — это та, которая посвящена метаморфозе фрейдовского понятия либидо, которым оперирует Jung. В самом деле, для него этот термин, «введенный Freud, конечно не лишен сексуальных представлений, но в то же время, абсолютно необходимо отбросить любое исключительно и односторонне сексуальное определение этого понятия» /110, с. 233/. Оно должно восприниматься в том смысле, который дал ему классический язык, то есть «влечение и, согласно стоикам, отличающим его от желания, алчность без тормозов» /110, с. 234/. Но для C Jung Оно соответствует, прежде всего, энергетической концепции психической жизни: «Можно сказать, что в сфере психологической жизни понятие либидо имеет то же значение, что и понятие энергии в сфере физики со времени Robert Mayer» /110, с. 237/. C Jung задается вопросом, не может ли быть утрата реальности, на которую он обращал внимание в своей «Психологии «деменции прекокс»», сведена только лишь к ослаблению «либидинозного состояния», или наоборот, она смешивается с тем, что называют объективный интерес вообще. Нельзя полностью согласиться, что нормальная «функция реальности» (Janet) поддерживается только отношениями с либидо, то есть эротическим интересом.

«По правде говоря, в очень многих случаях реальность вообще исчезает… Поэтому приходится говорить, что существует не только эротический интерес, но наверное интерес вообще, то есть любая связь с реальностью…, которая исчезла», и он прибавляет такой удивительный аргумент: «Если либидо в самом деле только сексуальность, то что можно сказать о кастратах? У них определенно больше нет «либидинозного» интереса к реальности и совсем не обязательно, чтобы они реагировали по-шизофренически» /110/. Если такова идея человеческой сексуальности, которая создается C. Jung, то понятно, что он предпочел бы говорить о психической энергии: «Сдержанная позиция, которую я занял в предисловии к «Психологии «деменции прекокс»» по отношению к сексуальной теории…, была продиктована тем, что концепция либидо не позволяла мне односторонне объяснить сексуальной теорией функциональные расстройства, касающиеся и области других устремлений, кроме сексуальных».

«Вместо сексуальной теории «Трех очерков«14 мне казалась более подходящей энергетическая концепция. Она мне позволяет определить выражение «психическая энергия» и термин «либидо»» /110, с. 242/.

Для C Jung представляется искусственным отличать друг от друга различные инстинкты, такие как самосохранения или сохранения рода, и он видит только один постоянный жизненный инстинкт, который в его понимании совпадает с понятием воли Шопенгауэра.

То, что выделяет шизофрению, так это возрождение древней психологии: «Отсюда многочисленные сходства с произведениями мифологии и то, что мы часто принимаем за индивидуальное оригинальное творчество, зачастую не что иное, как построения, сравнимые с дошедшими из самой отдаленной античности» /ПО, с. 254/. Эту склонность к формированию античных представлений или эти универсальные структуры психического C Jung назвал позднее коллективным бессознательным: «… Вследствие исчезновения функции реального при шизофрении появляется не интенсификация сексуальности, а воображаемый мир, обнаруживающий очевидные черты архаичности» /110, с. 248/. Этот воображаемый мир населен первоначальными образами имаго — термин, выбранный C Jung сознательно, как воскрешающий в памяти психологию суеверий средних веков. Термин перейдет в психоаналитический лексикон, однако в дальнейшем C Jung заменит его на понятие архетипа. Имаго, так же как комплекс — это бессознательное представление, но он есть действие системы межличностной ситуации на субъекта, имаго же независимо от ситуации — это предсуществовавшая, некоторым образом филогенетическая система. Шизофрения есть форма психической жизни, характеризующаяся преобладанием этих архетипов.

Невозможность, согласно C Jung , объяснить сексуальной теорией либидо, аутизм или аутоэротизм, которые, как мы видели, его учитель E. Bleuler рассматривал как фундаментальное расстройство отношений с внешним миром при шизофренических психозах, привела к тому, что он изменил их психоаналитическую интерпретацию, потому что последняя более не основывается на анализе либидо, а строится на анализе неизменных структур человеческой души.

Неудивительно, что C Jung в этом труде упоминает Шпильрейн в связи с шизофренией только в отношении того, что касается ее диссертации 1911 г., тему которой он сам посоветовал, и не намекает, даже после пересмотра, осуществленного им позже, на ее очерк «Разрушение как причина становления», появившийся на следующий год.

Если для него было невозможно признать исключительно сексуальную природу либидо, то несомненно он еще менее мог бы принять идею саморазрушения в половом влечении. Зато он многократно ссылается на исследование Freud о мемуарах судьи Шребера.

Был ли судья Шребер шизофреником

В вышеупомянутом «Ежегоднике психоаналитических и психопатологических исследований» за 1911 г. Freud опубликовал текст, известный под заглавием «Судья Шребер», тогда как его точное и полное название — «Психоаналитические заметки к автобиографии параноика (Параноидная деменция)» /82/. Как известно, речь идет об исследовании «Записок нервнобольного», которые были переведены на французский язык под заглавием «Мемуары невропата» /193/, опубликованных в 1903 г. саксонским судьей Daniel-Paul Schreber, председателем апелляционного суда Дрездена, для получения отмены признания недееспособным, принятого судом малой инстанции этого города в связи с психотическими эпизодами, которые он обнаруживал в 1884 и 1893 гг. Freud еще не знал, когда было опубликовано это исследование, сделавшее из Шребера самого знаменитого психически больного в истории психиатрии, что Шребер умер только 14 апреля 1911 г. Так как Freud изложил в своем исследовании психоаналитическую теорию паранойи, интерпретируя бред преследования как результат проекции бессознательной гомосексуальности: «Я (мужчина) люблю его (мужчину)» трансформируется сначала в «я его не люблю, я его ненавижу», затем в «он меня ненавидит (меня преследуют), и это оправдывает мою ненависть к нему» /82, с. 308/, то она дала повод для бесчисленных комментариев. Целые симпозиумы посвящались случаю Шребера, публиковались сборники и статьи, обсуждавшие тот или иной пункт мемуаров или их интерпретацию. Мы отсылаем читателя к такому, например, сборнику, изданному в Париже в 1979 г. Prado de Oliveira под заглавием «Случай Шребера» /172/ и содержащему статьи англоязычных психоаналитиков. Но многие из этих современных комментаторов делают ошибку в исторической перспективе: они думают, что «Паранойя» и «параноидная деменция» в 1911 г. под пером Freud имели то же значение, что и в наши дни. Поэтому одни упрекают его в совершении диагностической ошибки, в том, что он рассматривал как параноика больного, который в действительности страдал шизофреническим психозом. Так же поступает C. Jung, когда размышляя о понятии либидо, он задается вопросом, не признал ли Freud в конце концов его совпадение с интересом вообще. При этом C. Jung цитирует пассаж, где Freud говорит об отрыве либидо от внешнего мира, что могло бы объяснить испытанное Шребером ощущение «конца света», и замечает, что последний не был параноиком. Для C. Jung это ощущение на самом деле соответствует потере реального у шизофреника, на которую он обращал внимание в «Психологии «деменции прекокс»». Так же и французские переводчики текста Freud, принцесса Marie Bonaparte и R. Loewenstein сопровождают обозначение «паранойя (параноидная деменция)» следующим примечанием: «Freud употребляет здесь эти термины, чтобы обозначить случай, который французская психиатрическая клиника отнесла бы к галлюцинаторным типам бреда или параноидным психозам Claude» /82, с. 263/. Однако, в противоположность тому, что думают эти переводчики, Freud здесь как раз очень близок к позициям французской школы начала века, которая отрицает, как мы сказали, что вся в целом паранойя (параноидная деменция) переходит в «деменцию прекокс», как это предполагал E. Kraepelin в шестом издании /1889 г./ своего «Руководства». Эту концепцию E. Kraepelin принял также и E. Bleuler в своей статье 1911 г. о группе шизофренических деменции, одна из форм которых — параноидная. Историческое формирование группы паранойяльных психозов рассматривал еще в 1932 г. Jacques Lacan в первой главе своей медицинской диссертации /126/, где можно найти следующее похвальное высказывание: «В конце концов пришел E. Kraepelin, скажем мы, чтобы пояснить немецкие концепции». Но для изложения современной концепции паранойи J. Lacan ссылается только на восьмое и последнее издание, в котором E. Kraepelin отделяет парафрении от «деменции прекокс».

Другие комментаторы случая Шребера, особенно англоязычные, очевидно полагают, что когда Freud считает, что больной, самонаблюдения которого он анализирует, параноик, то это то же самое, как если бы он сказал, что это шизофреник, и они не колеблясь просто-напросто делают из фрейдовской теории паранойи теорию шизофрении.

Однако, помимо того, что на основании документов, которыми мы располагаем, ничто не позволяет сказать, что судья Шребер страдал «деменцией прекокс», поскольку первые психопатологические проявления появились в возрасте сорока двух, а затем сорока шести лет, то он был еще способен десятью годами позже написать свои мемуары. Freud показывает себя очень внимательным к нозологическому различию между паранойей и шизофренией и очень четко разъясняет свою позицию по этому вопросу в последней части своего исследования. При наличии сходства, которое связывает «деменцию прекокс» и паранойю, невозможно не спросить себя, до какой степени наша концепция паранойи будет оказывать влияние на концепцию «деменции прекокс». Я думаю, что E. Kraepelin был совершенно прав, выделив большую часть того, что до тех пор именовалось паранойей, и объединив все это вместе с кататонией и другими заболеваниями в новую клиническую единицу, хотя по правде говоря, название «деменция прекокс» выбрано чрезвычайно неудачно для ее обозначения. Термин «шизофрения», созданный E. Bleuler для обозначения той же совокупности патологических единиц, равным образом дает повод для этой критики: термин «шизофрения» не кажется нам пригодным, потому что мы уже давно забыли его буквальное значение. А без этого он отражает природу теоретически постулированного заболевания, применяя его для обозначения признак, который не принадлежит одному лишь этому заболеванию и не может рассматриваться как его основное свойство» /82, с. 318-319/. Этим напоминанием этимологии неологизма, созданного E. Bleuler, Freud косвенно указывает, что для него основное свойство блейлеровской концепции — «шпальтунг» (немецкое «расщепление») — схизис (греческое значение), что означает разделять на части, раздроблять, раскалывать. «Шпальтунг», то что по существу свойственно спектру хронических бредовых психозов, а не шизофрении в узком смысле. Но напомним еще раз, что текст 1911 г. базируется на концепции E. Kraepelin 1899 г., которая объединяет всю паранойю в параноидных формах «деменции прекокс». Для нас его оригинальность заключается во введении понятия аутизма, происходящего от фрейдовского аутоэротизма, который позволяет выделить внутри гетерогенной совокупности крепелиновской «деменции прекокс», собственно говоря, аутистические или шизофренические психозы. Восстановление паранойи (или, если это предпочтительнее ее современного определения после того, как из ее состава были окончательно изъяты в пользу шизофрении параноидные формы) E. Kraepelin осуществит только в восьмом издании своего «Руководства» в 1908-1915 гг., и только в период между двумя войнами будет проведено разделение их путем противопоставления паранойи в значении E. Kraepelin, как мы это проиллюстрировали примером из первой главы диссертации J. Lacan, и шизофрении в значении E. Bleuler. Но мы к этому вернемся, когда будем изучать эволюцию его идей относительно аутистического мышления. Уже в 1911 г. в связи со случаем Шребера, Freud требует, чтобы было установлено это различие во имя сексуальной теории либидо: «Мне казалось более существенным сохранить паранойю как независимую клиническую единицу, несмотря на тот факт, что ее клиническая картина так часто осложняется шизофреническими чертами. Ибо, с точки зрения теории либидо, ее можно отделить от «деменции прекокс» и по другой локализации предрасполагающей фиксации, и по другому механизму возврата вытесненного (формирования симптомов), хотя собственно вытеснение в этих двух случаях обнаруживает один и тот же существенный и особый признак: отрыв либидо от внешнего мира и регрессию его в направлении «Я»».

«Я полагаю, что наиболее подходящим названием было бы «па-рафрения», термин несколько неопределенного смысла, который однако выражает сходство, существующее между этим заболеванием и паранойей (название которой уже не подлежит изменению), и который напоминает гебефрению, теперь им охватываемую. Правда, уже было предложено применить этот термин для обозначения других состояний, но это неважно, потому что попытки применить этот термин в ином значении оказались безуспешными» /82, с. 319/. Не намекает ли здесь Freud на создание и применение этого термина E. Kraepelin, который рассматривал гебефрению как «гебетическую парафрению»?

Его предложение не получило признания. Но когда термин «парафрения» используется в наше время и наиболее часто в форме производного — «парафренизация», то именно чтобы обозначить виды хронических психозов, которые развиваются ни по типу паранойи, ни по типу шизофрении — психозы, которым E. Kraepelin дал место в последнем издании своего «Руководства» под этим наименованием.

О сексуальной природе либидо

Freud недостаточно справедливо упоминает Abraham /1877-1925/ как впервые установившего факт, что либидо отворачивается от внешнего мира, составляя несомненный признак «деменции прекокс». В самом деле, он уже в своем очерке 1908 г. «Психосексуальные различия между истерией и деменцией прекокс» /1/ писал, что ««деменция прекокс» разрушает способность сексуального переноса любви к объекту» /1, с. 40/, и что завышенная оценка, отраженная на собственное «Я», или аутоэротика, является источником бреда величия при «деменции прекокс» /1, с. 44/. Это приводит его к заключению, что «аутоэротизм определяет отличие «деменции прекокс» от истерии: здесь отрешенность от либидо, там — чрезмерная привязанность к объекту; здесь утрата способности к сублимации, там — усиленная сублимация» /1, с. 45/. A C. Jung уже в 1906 г. развил эту идею ухода либидо от внешнего мира в своей «Психологии «деменции прекокс»». Притом Abraham сам отмечает, что если его работа вдохновляется опубликованными тогда концепциями Freud и идет еще дальше, то «некоторые аспекты подтвердились в контакте с доктором E. Bleuler и доктором C. Jung в период моей работы в психиатрической клинике Цюриха» /1, с. 36/. Abraham действительно начал свою карьеру в качестве ассистента в Бургхельцли, которую он покинет именно в 1908 г. после встречи с Freud в предыдущем году, чтобы обосноваться в качестве психоаналитика в Берлине, где он завершит свою карьеру. Но верно и то, что тогда как C. Jung полагал, что этот уход при «деменции прекокс», касающийся всей совокупности внешнего мира демонстрировал, что либидо не является исключительно сексуальным, Abraham считал, что аутоэротическое либидо все же сексуальное явление, и оставался в глазах Freud на позициях самой строгой ортодоксальности. Зато Freud признавал за Jung полную заслугу в том, что тот распознал «с необычайной аналитической остротой», что бредовые идеи суть результат отчаянных усилий восстановить утраченные привязанности объекта. Но если эта попытка исцеления, иногда принимаемая наблюдателями за саму болезнь, имеет при паранойе в качестве механизма проекцию, то при шизофрении она прибегает к галлюцинаторному механизму: «В этом заключается один из важных отличительных признаков «деменции прекокс» от паранойи, поддающийся генетическому истолкованию. Течение в исход при «деменции прекокс»… предоставляет нам второй отличительный признак. Оно вообще менее благоприятно, чем при паранойе; победа остается при этом заболевании не за восстановлением, а за вытеснением. Регрессия не довольствуется достижением стадии нарциссизма (что проявляется в форме бреда величия), а она доходит до полного отказа от любви к объекту и до возвращения к детскому аутоэротизму. Предрасполагающая фиксация вследствие этого окажется далеко позади, тогда как при паранойе существование будет находиться где-то в начале примитивной эволюции, которая пойдет от аутоэротизма до любви к объекту. Кроме того, совершенно невероятно, что гомосексуальные влечения, встречаемые часто, даже неизменно при паранойе, играют равную по важности роль в этиологии «деменции прекокс», заболевания бесконечно менее ограниченного» /82, с. 320/. Это позволяет ему утверждать, что клиническая картина, подобная той, которую обнаружил Шребер, «заслуживает названия параноидной деменции. Образность влечения и галлюцинации с одной стороны, в самом деле черты парафренического порядка, но случайность причины и исход болезни Шребера, так же как и механизм проекции, имеют паранойяльную природу» /82, с. 320/.

Таким образом, психоаналитическое исследование «деменции прекокс» представляло для Freud возможность изучать с точки зрения их генеза примитивные стадии сексуальности, обусловленные дальнейшим развитием человеческого либидо. В глубине, в чем он упрекает C. Jung, — предпочтение этим исследованиям анализа символизма шизофренической бредовой продукции, раскрывающей существование архаической психической деятельности иного происхождения, чем сексуальное.

Таким образом, Freud сам возвратился к этой стадии нарциссизма, с тем затруднением, что не будет располагать клиническим материалом из первых рук, с исследованием, которое вводит до некоторой степени официально это понятие в психоаналитическую теорию и опубликованном в тот же год, когда разразилась Первая мировая война. Так как он вернется непосредственно после войны к инстинкту смерти, описанному Сабиной Шпильрейн в исследовании, подсказанном психологией «деменции прекокс», которое мы уже анализировали, то в период между двумя войнами эти фрейдовские исследования окажут влияние на историю шизофрении, дав импульс изучению патологии нарциссизма. Во время войны научные обмены, по крайней мере, между воюющими странами, прервутся, хотя диалог между Францией и немецкоязычными странами и был тогда двигателем прогресса психиатрии. Некоторые из авторов, о которых мы говорили выше или будем говорить далее, были мобилизованы: так

Abraham находился во главе психиатрической службы 20-го армейского корпуса в Восточной Пруссии; Wilhelm Reich воевал на итальянском фронте, в результате чего он как ветеран войны получил стипендию для приобретения медицинского образования; Gatian de Clerambault получил ранения на фронте и был награжден орденом Почетного легиона; E. Kretschmer был прикомандирован к военному госпиталю, куда поступали больные с эпизодами военной истерии; Eugene Minkowski, ассистент в клинике Бургхельцли, поступит в марте 1915 г. добровольцем во французскую армию, будет участвовать в битвах на Сомме и при Вердене, а после войны обоснуется в Париже. Он станет популяризатором трудов E. Bleuler во Франции. Сабина Шпильрейн, по поощряющему совету Freud, после Октябрьской революции возвратится в СССР.

Шизофрения и дискордантные помешательства.

В 1912 г. Ph. Chaslin /1857-1923/, один из последних психиатров Сальпетриера, опубликует свой труд «Элементы семиотики и клиники душевных болезней» /35/, где изложит свою концепцию дискордантных помешательств, которая обращала на себя внимание тем, что выступала пункт за пунктом против концепции шизофрении E. Bleuler. В самом деле, Chaslin, который рекомендует свою книгу как исключительно дидактическое, поучительное произведение, предназначенное для неспециалистов, придерживается клинических фактов, ограничиваясь комментарием 350 наблюдений, не признавая и даже не обсуждая какую-либо теорию, а цитируя только очень немногих авторов. Однако, он упоминает шизофрению E. Bleuler в XIII главе своей книги, посвященной «предварительной группе дискордантных помешательств». Chaslin полагает, что в психиатрии возможно составить только приблизительную классификацию «клинических типов», учитывая недостаточность наших знаний об истинной природе душевных «болезней». «Может ли считаться четко отграниченной группа, которую я буду описывать как «предварительную группу дискордантных помешательств»? Является ли каждое из этих дискордантных помешательств особым видом или единственной в своем роде формой, как это, кажется, допускает E. Kraepelin под названием «деменция прекокс» (и опять здесь я решительно вывожу за рамки этой «деменции прекокс», вопреки этому автору все систематизированные помешательства)»? /35, с. 14/.

Таким образом, систематической нозологии немецкоязычных авторов Chaslin противопоставляет нозологический скептицизм французской клинической школы, которая озабочена прежде всего тем, чтобы дать как можно более точные описания психопатологических явлений, не особенно беспокоясь о связях, существующих между выделенными таким образом нозологическими единицами. И наконец, из некоторого языкового кокетства, Chaslin, испытывая угрызения совести при использовании технических терминов, тем более при создании на основе греческого языка неологизмов, которые ему как эллинисту кажутся варваризмами, пользуется только словами своего языка: вот почему он говорит о дискордантности. Историческая семантика слова «дискордантность» в психиатрии была прослежена G. Lanteri-Laura и M. Gros /133/. Для Chaslin «дискордантные помешательства имеют в качестве главного общего признака появление дискордантности, дисгармонии между симптомами, кажущимися независимыми до определенной степени один от другого, и это прежде подтверждения деменции» /35, с. 831-832/. Впрочем, для него это не подлинная деменция, а некоторое подобие деменции, имитируемое этой дискордантностью симптомов, которые могут после кажущегося периода деменции «отступать, исчезать, уступать место более или менее полному, более или менее продолжительному выздоровлению» /35, с. 831/.

Chaslin распознавал четыре формы дискордантных помешательств: три, соответствующих классическим единицам, — гебефрения или ослабленная гебефрения, параноидное помешательство и кататония; и четвертую форму, которая гораздо более интересна, потому что совершенно оригинальна — это вербальное дискордантное помешательство. «В чистых случаях… помешательство проявляется в совершенно бессвязной, непоследовательной речи, с постоянно придумываемыми словами, видимостью смысла в рассуждениях, интонациях, смехе, улыбках, жестах, одним словом, мимика речи сохранена, контрастируя с непонятностью смысла… И все же, время от времени, осмысленная фраза, прежде всего в начале разговора, указывает, что может быть собственно рассудок менее нарушен, чем речь, и может быть это речевое расстройство мешает мышлению (?)» /35, с. 836-837/. Попав в свою собственную западню теоретического скептицизма, Chaslin не может дать ответа на революционный вопрос, который он ставит со скромным вопросительным знаком: может ли быть, что речевые расстройства при некоторых психозах не являются выражением расстройства мышления, а наоборот, причиной этого расстройства, когда утрата смысла слов препятствует мыслительной деятельности? Это представляет собой первую формулировку того, что мы можем назвать семантической теорией психоза. Chaslin остается сторонником сохранения понятия истинной «деменции прекокс» в смысле B. Morel, которую он предлагает сохранить для гебефрении, при которой действительно можно наблюдать проявления деменциального синдрома, очень раннего и очень выраженного у молодых людей и, таким образом, отличать ее от других форм, характеризующихся прежде всего дискордантностью или, если более предпочтительно, расщеплением по E. Bleuler.

Конфронтация между концепциями Chaslin и Bleuler будет иметь место в 1926 г. через три года после смерти первого. Это произошло в Женеве, где во время XXX заседания Конгресса психиатров и невропатологов Франции и франкоязычных стран ему будет предложено в качестве второго докладчика сделать сообщение о шизофрении, основные данные которого мы приведем в шестой главе, посвященной периоду между двумя войнами.

Глава IV. Шизофрения после Первой мировой войны.

После Первой мировой войны в культурном кипении этих Безумных годов15, видевших рождение современного искусства и наук из катаклизмов, которые едва не поглотили европейскую цивилизацию, проблема шизофрении достигла своего апогея. Казалось, что изучение ее монополизировало интерес психиатров и психоаналитиков, углублявших предложенные пояснительные теории. Используются новые философские системы с целью добиться понимания шизофрении. Высказываются утверждения о возможности путем ее психологического анализа, посредством психопатологического искусства объяснить сам процесс художественного творчества и возникновение современного искусства. Одни обеспокоены и выступают против этого неудержимого потока нового единого психоза, затопляющего нозографические конструкции, которые в течение столетия сооружала клиника. Другие предлагают, наоборот, новые терапевтические направления с использованием методов, якобы подсказанных открытиями современной биологии и предназначенные для того, чтобы «научно» специфическими способами лечить шизофрению. Исторический обзор направлений, которые возникают в этот период, может быть, поможет нам понять их противоречия и, по крайней мере, уловить их диалектику.

Нарциссизм: либидо "Я" и либидо объекта.

В 1914 г. Freud ввел понятие нарциссизма в психоаналитическую теорию /81/. Этот термин был создан, как мы ранее отметили, в 1899 г. R. Naecke для обозначения перверсии, при которой индивидуум обращается со своим телом подобно тому, как обычно относятся к телу сексуального партнера. Все в том же ежегоднике 1911 г. Otto Rank обратил внимание на то, что нормальное половое развитие человека включает в себя фазу, когда либидо может рассматриваться как нарциссическое /175/. Но как писал S. Freud: «У нас появился императивный мотив заинтересоваться идеей нормального первичного нарциссизма, когда была предпринята попытка подчинить концепцию «деменции прекокс» (E. Kraepelin) или шизофрении (Bleuler) гипотезе теории либидо. Больные, которых я предложил обозначить наименованием «парафреники», обнаруживают две основные черты характера: бред величия и фактический уход в своих интересах от внешнего мира» /81/. Кажется, что парафреник «действительно отстраняет свое либидо от лиц и вещей внешнего мира без замещения другими объектами в своих фантазмах» /81/. Тогда возникает вопрос: какова при шизофрении участь либидо, отделенного от объектов? «Либидо, отделенное от внешнего мира, было перенесено на собственное «Я», так что обнаружилась позиция, которую мы можем назвать нарциссической» /81/. Freud понимает этот нарциссизм, появившийся вследствие интроверсии, переноса привязанностей от объектов на собственное «Я», как вторичное состояние, построенное на основе первичного нарциссизма. Его исследование, выясняющее, что может быть этим первичным нарциссизмом, заставляет его различать в либидо, противопоставляя друг другу, либидо к «Я» и либидо к объекту — неизбежное продолжение разделения между сексуальными влечениями и влечениями к «Я», которое он сделал, анализируя истерию и невроз навязчивых состояний.

S. Freud недвусмысленно здесь признает, соответственно его собственным терминам, что «гипотеза о раздельных влечениях к собственному «Я» и сексуальных влечениях в очень малой части построена на психологическом фундаменте, а опирается в основном на биологию» /81/. Поэтому он готов отказаться от идеи двойственности влечений, если бы, например, было получено доказательство, что теория либидо потерпела неудачу при объяснении шизофрении. Freud уточняет, что это написано именно в расчете на ответ C. Jung, который, по его мнению, поспешно рассудил, что был вынужден развить свою концепцию нарциссизма. Согласно Freud, «исследования швейцарской школы, несмотря на их достоинства, осветили только два аспекта «деменции прекокс»: существование комплексов, уже выявленных у здоровых субъектов и невротиков, и аналогию их фантастических образований с мифами народов, но эти исследования не смогли пролить свет на механизм входа в болезнь» /81/.

В связи с особыми трудностями прямого изучения нарциссизма Freud считает, что «главным путем доступа к нему, несомненно, остается изучение парафрений», но, тем не менее, чтобы приступить к этому, он прибегает к изучению органической болезни, ипохондрии, и любовной жизни двух полов, подтверждая таким образом, что путь подхода к нарциссизму посредством изучения группы шизофренических психозов может быть еще более труден, чем прямой путь. По его мнению, «часто — если не наиболее часто — либидо при парафрений только частично отходит от объектов, что позволяет нам различать в картине этого заболевания три группы манифестаций:

1) те, которые соответствуют сохранению нормального состояния или невроза (резидуальные манифестации);

2) манифестации патологического процесса (т. е. отстранение либидо от объектов и то, что за этим следует: бред величия, ипохондрия, расстройство аффектов, все регрессии);

3) манифестации, соответствующие восстановлению, которые вновь фиксируют либидо к объектам…» /81/.

Но он почти не развивает этот способ видения, что делает в сумме из шизофрении подобие парциального аутизма. Еще раз мы констатируем нежелание S. Freud вторгаться в область патологии психозов. Единственный вклад в психопатологию шизофрении, который мы находим в этом этюде, впрочем, мастерски выполненном, — это замечание о «самолюбии» или самооценке: «Если мы вводим здесь различие между сексуальными влечениями и влечениями к собственному «Я», то мы должны признать, что ощущение самооценки самым тесным образом зависит от нарциссического либидо» /81/, в котором он подчеркивает как существенный факт, что это чувство самооценки при парафрении возрастает.

Ответом на возражение C Jung , согласно которому исключительно сексуальная концепция либидо не позволяла понять шизофрению, явилось возведение теоретической горы нарциссизма, которая, как кажется, закончилась рождением мыши: различением между сексуальным либидо и нарциссическим либидо, возрастающем при тех психозах, которые S. Freud называет парафрениями, или нарциссическими неврозами. Потребуется, чтобы война, ниспровергнув видение смерти, вновь пробудила интерес к вопросу, который Сабина Шпильрейн пророчески поставила в своем очерке в 1912г.: существует ли в сексуальном влечении составляющая саморазрушения? Интерес, который не изменит того, что личность этой гениальной предшественницы продолжает находиться в забвении, что дает нам возможность предпринять здесь попытку вызволить ее из забвения!

Существует ли влечение к смерти?

Freud, как мы это увидим, отвечая на этот вопрос утвердительно в статье «По ту сторону принципа наслаждения», опубликованной в 1920 г., ограничивается замечанием: «В работе, полной интереса и идей, но которой, к сожалению, как мне показалось, не хватает ясности, Сабина возобновила большую часть этих умозрительных построений. Она дает садистскому элементу сексуального влечения наименование «разрушитель»» /80/.

Однако, Сабина Шпильрейн не возобновила прежние размышления, но выразила оригинальные идеи, a Freud находился в благоприятном положении, чтобы знать происхождение этих идей и присвоить себе. Аналитики, впоследствии интересовавшиеся влечением к смерти или к разрушению, почти все продолжали игнорировать имя той, которая его открыла в период любовного опыта со своим терапевтом. Так, Laplanche, Pontails не упоминают ее в соответствующих статьях своего «Словаря психоанализа» /135/. Roland Jaccard, хотя и указывает в своем труде «Влечение в смерти у Melanie Klein», что «В 1912 г. Сабина Шпильрейн опубликовала в «Ежегоднике» исследование «Разрушение как причина становления», пункт за пунктом предвосхищая будущие идеи Freud» /105/, но она не уточняет, что развила это понятие, основываясь на изучении «деменции прекокс», в то время, как Melanie Klein придет к нему через изучение детских психозов. После своей практики в Швейцарии, а именно в Женеве, где она, между прочим, проводила анализ Jean для Piaget, Сабина Шпильрейн после Октябрьской революции по совету S. Freud возвратится в СССР. Психоанализ был признан в России со времен старого режима, и например в Москве В. П. Сербский, один из оппонентов E. Kraepelin в отношении чрезмерного расширения «деменции прекокс» и директор Университетской психиатрической клиники, утверждал, что «психоанализ, фрейдовская теория, заслуживает самого пристального внимания, потому что лежит в основе терапевтического лечения (sic), которое часто приносило важные и даже поразительные результаты», (но В. П. Сербский умер в 1917 г.).

Вначале казалось, что большевистская партия поощряет психоанализ, и в 1921 г. в Москве было основано Русское психоаналитическое общество /159/. Но, начиная с 1924 г., первые же аналитики были вынуждены задать себе вопрос о взаимоотношениях между марксизмом и психоанализом и о противоречиях между материалистическими посылками первого и идеалистическими второго. Яблоком раздора Удивительным образом оказалось влечение к смерти, неприемлемое Для психоаналитиков-марксистов, которые оставались приверженными идее, что тревога, связанная с сексуальностью, является лишь следствием социального подавления половой жизни буржуазной моралью. Наиболее неистово выступал против влечения к смерти Wilhelm Reich /1897-1957/, оппозиция, которая приведет его к разрыву с Freud: «… Примыкание, по-видимому полное, Wilhelm Reich к политическим позициям Германской коммунистической партии, его твердая вера в «блестящие достижения» Советского Союза (даже когда зловещая тень Сталина уже простиралась над ним самим) могли только раздражать желчный и скептический ум Freud, успевшего заметить фидеистическую и иррациональную сторону коммунистической тактики» /57, с. 238/. В 1932 г. Freud хотел опубликовать следующее предупреждение перед статьей о мазохизме, в которой Reich опровергал теорию влечения к смерти: «В случае д-ра Reich необходимо предупредить читателей, что автор состоит в большевистской партии. А ведь известно, что большевизм устанавливает очень жесткие пределы для научного исследования, точно так же, как это делает католическая церковь. Повиновение партии заставляет большевиков опровергать все то, что противоречит утверждениям их теории спасения. Оставим читателям журнала заботу решать, должен ли д-р Reich быть освобожден или нет от всех подозрений этого рода. Что касается главного редактора, то он также поместил подобное вводное примечание в начале статьи, которая была ему представлена одним из членов «Общества Иисуса»» /57, с. 238/. В конце концов статья, написанная Bernfeld, с «защитой инстинкта влечения к смерти» была опубликована. Согласно March!, именно тогда «руководители психоаналитического движения начали акцию, направленную на то, чтобы избавиться от человека, все более и более опасного для судьбы modus vivendi, которого они пытались добиться у германского и утверждающегося австрийского фашизма» /57, с. 239/, исключив Reich из упомянутого движения в 1934 г.

Сабина Шпильрейн, возвратившись в СССР и работая с детьми, публикует кроме того в 1931 г. в одном международном журнале доклад, сделанный в Ростове. Затем ее имя появилось в последний раз в списках русских психоаналитиков в 1937 г., поскольку психоанализ только что был решительно осужден в 1936 г. Сталиным. Затем ее след потерялся. Как мрачный парадокс истории, больная, излечившаяся от психотического эпизода и сама ставшая врачом, первой открывшая в манифестациях «деменции прекокс» саморазрушающий компонент полового влечения, возможно исчезла в Гулаге вследствие осуждения во имя сталинизма теории влечения к смерти. Aldo Carotenuto, который опубликовал под заглавием «Понимание шизофрении» /205/ итальянский перевод трудов Сабины Шпильрейн, указывает, что на самом деле она была расстреляна нацистами в 1941 г. Эту же версию принимает историк Peter Gay в недавно изданной биографии S. Freud, где он пишет: «После 1937 г. о ней больше ничего не известно, кроме того, что она и две ее дочери были убиты в 1941 г. после нацистского вторжения немецкими солдатами» /93, с. 455/.

Эрос и Танатос

В своем тексте 1920 г. Freud признает, «что существует резко выраженная противоположность между влечениями к собственному «Я» и половыми влечениями, причем первые определяют тенденцию к смерти, а последние — к продолжению жизни» /80/; первичный нарциссизм при этом, как следствие, сближается с влечением к саморазрушению соответственно тому, о чем нам повествует миф. Как он замечает с беспокойством, «существует одно обстоятельство, которое мы не можем скрыть от себя: не замечая того, что мы запутались в убежищах шопенгауэровской философии, согласно которой смерть — это «собственно результат», и будучи таковым, является целью жизни, тогда как сексуальное влечение представляет воплощение воли к жизни» /80/. Действительно, нигде больше фрейдизм не обнаруживает такого влияния идей Шопенгауэра /1788-1860/, который столетием ранее установил эту дихотомию влечений. Сексуальное либидо «соответствует Эросу поэтов и философов, Эросу, который обеспечивает связь всего живого» /80/. S. Freud «обязан признать, что критики были правы, особенно утверждая, как это делали самые первые, что психоанализ стремился все объяснить сексуальностью, и поступая как самые недавние, и C. Jung среди них, не задумываясь говорили «либидо» каждый раз, когда дело касается влечения» /80/. Поскольку в отношении шизофрении C. Jung критиковал исключительно сексуальную концепцию либидо, которую Freud защищал, то ясно, что психологический анализ этой группы психозов вынудил последнего радикально модифицировать теорию либидо, которая не только становится дуалистической — либидо прекращает быть исключительно сексуальным и разделяется на сексуальные влечения и влечения к собственному «Я». Оно становится самой силой, противодействующей инстинктам жизни и инстинктам смерти, это борьба между Эросом и Танатосом: «Мы скорее начали с четкого и резкого разделения между влечением к собственному «Я» — инстинктами смерти и сексуальными инстинктами — инстинктами жизни… Наша концепция была дуалистической с самого начала и она такова еще больше сегодня, после того, как мы заменили противоречие между влечением к собственному «Я» и примитивными инстинктами на противоречие между инстинктами жизни и инстинктами смерти. Теория C Jung , напротив — это монистическая теория…» /80, с. 61/.

Историки психоанализа недостаточно подчеркивали, что большой поворот, совершенный фрейдизмом в 1920-х гг. после Первой мировой войны, который без этого необъясним и предстает только как возвращение к древним философским размышлениям о Любви (Эрос) и Ненависти (Полемос) Эмпедокла (умер около 490 г. до Р. Х.) или о жизни и смерти Шопенгауэра, есть на самом деле прямой результат невозможности объяснить психопатологию шизофренических психозов теорией либидо, ранее сформулированной Freud, как единым и исключительно сексуальным влечением.

Это клинические, а не догматические соображения принудили его пересмотреть и принять дуалистическую точку зрения Сабины Шпильрейн, а не монистическую C Jung , полагавшего, что достаточно было понимать либидо как волю Шопенгауэра. Любопытно, но оба полемиста ссылались на одного и того же философа, хотя их ссылки относятся к различным частям его труда. Freud будет продолжать эти размышления о двойственности влечений, особенно в его известном письме Альберта Эйнштейна в ответ на вопрос «Почему война?», написанном в 1933 г., в момент, когда подъем национал-социализма в Германии (Гитлер становится в этом году канцлером) начинает вызывать опасения Второй мировой войны. Но философские размышления, внушенные шизофренией, продолжались и далее, продолжаются они и в наше время.

Эпидемия шизофрении?

Тень смерти, которая покрывала Европу в конце Первой мировой войны, распространилась еще больше и накрыла весь мир, когда, начиная с 1917 г., возникли две эпидемии, из которых по крайней мере одна зародилась в Вене — та, которая в народном языке получила название «испанка», и другая, которую научный язык узнал как «летаргический энцефалит». Эпидемии, которые вызвали больше жертв, чем было погибших на полях сражений. В самом деле, количество умерших от первой оценивают в двадцать миллионов человек, что касается второй, то она привела к десяти миллионам жертв, из которых треть умерли. Но нас здесь интересует странная участь многих выживших. Странно, что история этих двух эпидемий, таких же смертоносных, как большие эпидемии чумы средних веков или периода Возрождения, никогда не была описана в углубленном и полном виде, к тому же их иногда смешивают одну с другой.

В отношении летаргического энцефалита, эпидемия упоминается редко, и большинство американцев, по-видимому, забыли ее. Это неудивительно. «Человеческий рассудок всегда старается изгладить из своей памяти воспоминания, которые ему невыносимы, точно так же он пытается скрыть от себя нетерпимое, когда оно случается», — замечает H. L. Mareken, процитированный Oliver Sacks в его книге «Пробуждение (пятьдесят лет сна)» /183/, ставшей популярной после выхода фильма, созданного Peony Marshall по ее мотивам, и в которой он приводит основные хронологические ориентиры.

В 1916-1917 гг. в Вене появилась новая болезнь, характеризовавшаяся летаргической лихорадкой (отсюда неправильное французское название «сонная болезнь»17, которым она иногда обозначается) и сопровождавшаяся острым галлюцинаторным бредом и приводившая в одной трети случаев к смерти. Оставшиеся в живых продолжали находиться погруженными в странное состояние: пребывая в сознании и здравом уме, они выглядели только что пробудившимися и обнаруживали своеобразное двигательное поведение. Понятно, что в начале эпидемии при наличии этих кататонических симптомов можно было бы говорить об «эпидемической шизофрении». Эти резидуальные симптомы будут в дальнейшем отнесены к синдрому паркинсонизма. (Болезнь Паркинсона, описанная этим врачом в 1817 г., составляет пример, который мы привели в первой главе для иллюстрации факта, что можно говорить об открытии болезни на основании описания клинических феноменов, но важнее всего — только после разработки теоретической модели, способной их объяснить.)

Constantin von Economo /1876-1931/ показал, что этот «летаргический энцефалит» (он так обозначил эту болезнь в двух трудах, озаглавленных «Летаргический энцефалит» и опубликованных в 1917-1918 и 1929 гг., где он изложил результаты своих исследований) возникает в результате воздействия ультрафильтрующегося фактора, то есть вируса, который, впрочем, никогда еще не был обнаружен и, так сказать, остается неизвестным до сего дня, и что синдром паркинсонизма был связан с избирательным поражением подкорковых образований мозга, в частности черного тела (ядро, расположенное в части головного мозга, называемой мезенцефалоном и именуемое так потому, что оно образовано сильно пигментированными клетками).

Эпидемия прекратилась в 1927 г. так же таинственно, как и началась. Oliver Sacks полагает, что ей предшествовали несколько других менее значительных эпидемий: в 1850 г., в 1672-1673 гг. в Тюбингене, в 1773-1775 гг., когда Sydenham говорил о «коматозной лихорадке»; в конце XIX в. во Франции, когда Charcot говорил о «ювенильном паркинсонизме» у некоторых его больных. «В Италии после крупной эпидемии инфлюэнцы в 1888-1890 гг. вскоре последовала знаменитая нона, невероятно жестокая сопорозная болезнь, которая оставила паркинсонические осложнения и различные неврологические расстройства почти у всех выживших» /183/. Было сделано предположение, что совпадение в 1917 г. эпидемий гриппа и летаргического энцефалита объясняется тем фактом, что первая эпидемия, ослабив иммунные защитные механизмы переболевших, делала их легкой добычей для второй.

Здесь нас интересует будущее оставшихся в живых. Продолжительность у некоторых из них бредовых состояний, расстройств настроения, изменения аффекта или характерологические расстройства представляли модель для психиатров, которые в этот период прилагали усилия, как это делал Kleist /1879-1960/, к тому, чтобы в результате изучения нервно-психических расстройств, вызванных мозговыми повреждениями вследствие ранений, полученных на войне, разработать «общую психопатологию на основе церебральной патологии» /169, с. 122/. Впрочем, многие авторы полагают, что частота чисто психических осложнений летаргического энцефалита переоценивалась и что ее иногда приписывали возможному церебральному поражению при психических расстройствах иного происхождения.

Выводы, сделанные von Economo, и произведенное Greenfield наблюдение аналогичных поражений черного тела у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, предполагали существование «нейронной системы, у которой черная субстанция образует узловую точку» /Greenfield/.

Супружеская чета двух исследователей, немец Oskar Vogt /1870-1959/ и его жена француженка Cecile Mugnier, выдвинула поразительно проницательную гипотезу, согласно которой эта анатомически и функционально отличающаяся система могла бы соответствовать системе, отличающейся химически, продуценту еще не установленного химического вещества, которое, если бы оно могло быть выделено и введено пациентам, может быть, сделало бы возможным специфическое лечение паркинсонизма и ассоциированных с ним расстройств. Они пишут: «Исследования должны позволить ответить на вопрос и узнать, является или нет стриарная система или ее часть особенно восприимчивыми к некоторым факторам, способным вызвать поражения… Можно предположить, что существование или отсутствие таких тенденций приведет к последнему анализу соответствующего центра» /183, с. 43/.

Эта первая формулировка теоретической модели заболевания в отношении летаргического энцефалита, основанная на том представлении, что можно было бы назвать биохимической анатомией головного мозга. Подобная модель для шизофрении будет предложена через сорок лет в виде так называемой дофаминергической гипотезы. Как мы увидим в главе IX, существует много точек пересечения в представлениях о том, что касается церебральной биохимии, между лечением синдромов паркинсонизма при помощи L-ДОПА и формулированием самой этой гипотезы, рожденной, между прочим, из установления паркинсонического действия первых веществ, имеющих антипсихотическое действие.

История учреждений, в которых работали супруги Vogt, заслуживает специального отступления. Oskar Vogt, выступавший в качестве эксперта в суде по поводу гомосексуализма в отношении одного из членов семейства Krupp и давший заключение в благоприятном для обвиняемого смысле, был взят под покровительство этой могущественной династией. Последняя помогла ему в финансовом отношении создать первую лабораторию нейробиологии, а затем авторитетный «Институт Кайзера Вильгельма по исследованию мозга», который в 1930 г., благодаря поддержке Фонда Рокфеллера /169/, расширился и обосновался в Берлине, в районе Берлин-Бух. Он включал в себя помимо отдела патанатомии также отделы физиологии, фармакологии, электрофизиологии, генетики человека, экспериментальных изменений, зоологии, фонетики, психологии и 60 коек для клинических исследований. Более обширный и разносторонний, чем Мюнхенский институт, он был превзойден по значению в мире только после 1945 г. после создания института в Бетесде в Соединенных Штатах. Выводы Vogt, представленные в Москве в 1929 г., в которых на основе выраженного развития пирамидальных клеток III слоя он квалифицировал Ленина как «богатыря ассоциаций», привели к тому, что в период национал-социализма его называли «белым евреем» /169, с. 128/. В то время как нацисты нападали на Vogt, Krupp создали для него третий институт — «Институт исследования мозга и общей биологии», который после Второй мировой войны будет продолжать получать дотации с двух сторон Железного занавеса: от Knipp и от Германской Демократической Республики.

Эта показательная история относительно сложных связей, существующих между исследованием, экономической мощью, политической властью и идеологией, иллюстрирует также, как исследования в области патологии распадутся на разнообразные специальности, которые, даже когда они сосуществуют в стенах авторитетного института, кажутся движущимися каждая в своем направлении. Что касается шизофрении, то, начиная с этого периода, мы констатируем, что образуется расхождение между фундаментальными исследованиями и психопатологическими рассуждениями клиницистов и потребуется подождать несколько десятилетий, прежде чем появится возможность заново навести мост между этими двумя направлениями. Под впечатлением модели, предлагаемой этой новой болезнью, эпидемическим энцефалитом Экономо, способным вызывать в виде осложнений исключительно разнообразные психические или моторные проявления, имеющие более или менее отдаленное сходство с описанными при шизофренических психозах, исследователи устремятся на поиски гипотетического вируса шизофрении. Искали, по крайней мере гистологически, специфические церебральные поражения, тогда как казалось очевидным, что невозможно, чтобы единый механизм мог вызывать такую разнообразную совокупность клинических картин, какую образует эта группа психозов, особенно если придерживаться в этом расширительной концепции (совокупность, единство которой базируется только на психопатологических соображениях). Поэтому и в противоположность этому другие авторы, например Minkowski во Франции и Jaspers в Германии, будут настаивать на более тщательном уточнении и отграничении специфического поля шизофренической патологии, продолжая опираться на психопатологию, пересмотренную с феноменологической точки зрения.

Но эпидемия энцефалита Экономо имела следствием также другие прямые или косвенные обращения к истории шизофрении или психозов вообще. Она с самого начала вызвала большой интерес к физиологии сна и сновидений и повлекла за собой разработку многочисленных теоретических гипотез по этому вопросу, гипотез преждевременных, потому что только тогда, когда через двадцать или тридцать лет станет возможным проводить электроэнцефалографическую запись мозговой активности в течение ночи, станет возможным также выяснить нейрофизиологию сна. Можно задать себе вопрос, не были ли некоторые способы лечения шизофрении, которые начали тогда предлагаться, также подсказаны этой эпидемией, согласно принципу, который осуждал Baudelaire в связи с тем, как использовал гашиш Moreau de Tours, то есть использование вещества, искусственно вызывающего бредовые состояния, для излечения их же, причем натуральный психоз заменяется искусственным, потому что эти новые лекарственные средства заведомо погружают больного в сон и даже в искусственную кому, которые до некоторой степени аналогичны таким же состояниям, вызываемым летаргическим энцефалитом, в надежде, что шизофреник выйдет из этих состояний, пробуждаясь от летаргии, но также и от того промежуточного мира между бодрствованием и сном, который и составляет психоз. Уже в древнегреческой мифологии Лета, река забвения, имела источник, находившийся в преисподней, откуда умершие пили воду, чтобы забыть свою земную жизнь. И наоборот, сообщает нам Платон, души перед тем, как вернуться к жизни и обрести тело, пьют эту же самую воду, которая забирает у них память о том, что они видели в загробном мире.

В оракуле Трофония (Юпитера, — прим. переводчика) существуют два источника, назначения из которых ставят консультантов перед деликатным терапевтическим выбором: источник забвения (Лета) и источник памяти (Мнемозина). Но средства, используемые в период Безумных годов с целью вызвать это исчезновение психической жизни, необходимое для забвения, будут следовать за достижениями современных фармакологии и технологии.

Глава V. Первые методы лечения шизофрении. Лечение сном - специфический метод лечения шизофрении

После того, о чем мы писали выше, неудивительно, что первым предложенным методом лечения шизофрении был сон, наступавший при помощи имевшихся тогда в распоряжении снотворных средств, барбитуратов (барбитуровая кислота или малонилмочевина была синтезирована в 1903 г.). Как пишут P. Morel и Cl. Quetel в книге «Лекарства против умопомешательства» /151/,… констатация факта, что «продолжительный наркоз при помощи «Сомнифер Рош» барбитурового соединения освобождал шизофреников от их автоматизмов /118/», навела Jacob Klaesi. директора клиники Бургхельцли в Цюрихе, на мысль ввести в 1921 г. наркотерапию, или лечение сном, хотя этот метод, применяемый без достаточных предосторожностей, был небезопасен: статистические данные за 1925 г. сообщают о 15 смертельных случаях в серии из 311 пролеченных! /151/. Лечение сном было принято в терапевтический арсенал именно как специфический метод против шизофрении, потому что, согласно самому изобретателю, к тому же говорящему из Мекки, как рассматривали клинику Бургхельцли, «оно направлено на то, чтобы избавить шизофреников от автоматизмов». Однако в наше время нелегко понять, в чем состояла идея инициаторов этого лечебного метода. Может быть, они представляли себе его как нечто вроде наркоанализа, позволяющего посредством применения медикаментозного вещества заставить выйти из подсознания эти знаменитые понятия комплексов, которые согласно E. Bleuler, лежали в основе утраты контакта с внешним миром? Или же они видели в них средства восстановления у больных, проходящих лечение, функции сна и сновидений? Но в то же время совершенно отсутствовало представление о нейрофизиологии сна и сновидений, хотя по этому вопросу создавались многочисленные теоретические гипотезы, и тем более функция сна могла быть нарушена при шизофренических психозах, при которых действительно — это стало известно в последние годы — она глубоко поражена. Само собой разумеется и давно наблюдалось, что больные, страдающие «деменцией прекокс», не спят по ночам, как все люди. О. Бальзак сделал это одной из черт портрета Луи Ламбера, которым начинается настоящее исследование, а романтические ночные прогулки в экстравагантных санях чисто в стиле Людовика XV с электрическим освещением, которые устраивал Людвиг Баварский, это нечто подобное сновидениям, когда видящий сон не спит.

История лечения сном любопытна: оно будет претерпевать важные изменения как с точки зрения технической, так и с теоретической, что заставит его выйти из лечебного арсенала шизофренических психозов, но, несомненно, в связи с фактом его происхождения, для широкой публики оно продолжает составлять часть этого арсенала, причем до такой степени, что и в наше время нередко можно услышать просьбы о его применении от семьи больного, в отношении которого возникает вопрос о таком диагнозе, и даже от самого больного, который надеется обрести наконец способность спокойно заснуть.

Как пишут P. Morel и Cl. Quetel, «начиная в 1930 г. в результате работ Cloetta, профессора фармакологии Цюрихского университета, снотворное средство заменяют на менее токсичную смесь, содержащую барбитуровый паральдегид амиленгидрата и хлоралгидрата, вводимую на этот раз ректально» /151/. В этот период начинают подозревать, что барбитуровые производные вызывают тяжелые токсикомании, однако это приведет к отказу от применения их в лечебных целях только через полвека, но изменение в рецептурной книге, используемой в наркотерапии шизофреников, показывает, что перед войной они еще используются и не будут вытеснены лечебным методом M. Sakel, о котором мы скажем далее.

После Второй мировой войны лечение сном снова войдет в моду, в особенности во Франции, но при других показаниях, отличных от шизофренических психозов, и при совершенно других теоретических установках. Дело в том, что 28 июня 1950 г. в ходе совместного заседания Академии Наук и Академии Медицинских Наук СССР, «павловизм» был утвержден как официальная доктрина советской психиатрии. По правде говоря, докладчики опирались на прежние труды И. П. Павлова, самым последним из которых было сообщение, сделанное им на Международном Конгрессе физиологов в 1932 г. Но автор идеи обещал много преимуществ, если сделать из его теории официальную современную доктрину: его международный престиж, связанный с получением Нобелевской премии в 1904 г. еще при царском режиме; его естественная смерть в 1936 г., гарантировавшая, что он не будет пытаться противодействовать сталинистам узурпации его работ. Тогда, как кажется, согласно признаниям, сделанным в настоящее время в Санкт-Петербурге, смерть его соперника и друга В. М. Бехтерева /1857-1927/ несомненно была спровоцирована И. В. Сталиным в тот самый год, когда И. П. Павлов представлял СССР на Международном Конгрессе /238/. А труды В. М. Бехтерева логически должны были бы служить теоретической базой современной русской психиатрии, потому что речь идет о новаторских трудах в сфере социальной психиатрии, и в особенности в том, что касается восстановительного лечения шизофреников, тогда как труды И. П. Павлова касаются исключительно физиологии.

«Начиная с 1952 г. и под влиянием рефлексологических павловских теорий», врачи будут стремиться вызвать «легкий прерывистый сон (пятнадцать часов в сутки), продолжительностью до трех недель, достигаемый путем добавления к смеси Cloetta средств плацебо и монотонных слуховых и визуальных раздражителей, действующих как условные индукторы», но они сохранят это рефлексологическое лечение сном только для шизофрении. Можно сказать, что павловский рефлексологизм окажет также влияние на бихевиористскую англоязычную школу; так Watson опубликует первое наблюдение искусственно вызванной фобии в 1920 г. в то время, когда появились труды И. П. Павлова об экспериментальных неврозах, но применение в лечебных целях англо-американского бихевиоризма распространяется все же гораздо позднее.

Шоковые методы: терапия M. Sakel

Пролонгированный наркоз J. Klaesi в лечении шизофрении будет вытеснен другими методами, которые будут рассматриваться некоторое время как основные лечебные способы для этой группы психозов, прежде чем начнут использоваться при других показаниях. Методы, которые хотя и имеют между собой общее в том, что снова прибегают к вызванным шокам, используют для достижения этого самые разнообразные средства.

В 1933 г. Manfred Sakel /1900-1957/ представляет Венскому Медицинскому обществу, в городе, где он учился и получил образование, сообщение, утверждающее, что гипогликемические шоки, вызываемые инсулином и влекущие за собой кому и судороги, имеют благотворное влияние на психическое состояние шизофреников, подвергнутых такому лечению. У M. Sakel появилась идея использовать этот способ, когда он руководил в Берлине частным учреждением, специализировавшимся на дезинтоксикации морфинистов; как известно, морфинизм являлся берлинской токсикоманией 30-х гг. Инсулин, который незадолго до этого в 1922 г. открыли Banting, Best, McLeod, использовался тогда для улучшения аппетита, но M. Sakel полагал, наблюдая, как он сглаживает психические расстройства, связанные с синдромом отнятия, что он будет облегчать более или менее аналогичные расстройства, наблюдаемые при шизофренических психозах.

M. Sakel эмигрирует как раз накануне Второй мировой войны в Соединенные Штаты Америки, где он не только разработает свой метод, но еще и получит возможность изложить свои идеи в Париже в 1950 г. во время I Всемирного Конгресса психиатров, когда заседание по «биологическим методам терапии» было еще полностью посвящено «соответствующим показаниям методов шока», что напоминает нам, как еще недавно врачебное решение часто сводилось лишь к выбору между этими методами. M. Sakel защищал на Конгрессе инсулинотерапию, с резкостью противопоставляя ее судорожной терапии, «неудача которой угрожает триумфом тенденции лечить психиатрические расстройства легким психоанализом» /184, с. 232/. M. Sakel откорректировал таким образом свои первоначальные выводы: по его мнению, лечебное действие оказывают не судороги, как он думал вначале, а только лишь продолжительная гипогликемическая кома; поэтому он предпочитает свой метод тем, которые мы будем рассматривать далее и которые вызывают только судороги без комы. Очевидно, что M. Sakel убежден в подлинно биологическом эффекте гипогликемии и намечает контуры смешанной биологической или эндокриновегетативной концепции шизофрении: «Инсулин рассматривается как специфически ваготонический медикамент или гормон. Благодаря своему безотказному свойству вызывать в очень высоких дозах упорядочивание всей эндокринной системы, он восстанавливает равновесие системы. Автономная нервная система очень тесно связана с адреналин-инсулиновым равновесием… Сам тот факт, что инсулин — ваготонический гормон и воздействует на центральную нервную систему, объясняет отчасти, почему судороги, применяемые без инсулина, не оказывают терапевтического эффекта при шизофрении, заболевании центральной нервной системы… Только лишь классическое лечение инсулиновым шоком признано эффективным против наиболее грозного изо всех психических заболеваний — шизофрении» /184, с. 236/. Возможно, этот завещательный текст M. Sakel показывает, что у него было предчувствие скорого отказа от инсулинотерапии как биологического метода лечения шизофрении, что повлечет за собой введение двумя годами позже, в 1952 г., нейролептиков — новшества еще более революционного, чем открытие, которое он сделал двадцать лет тому назад. Разрешит ли это новшество окончательно давний спор о наиболее эффективном шоковом методе в лечении шизофрении?

Судорожная терапия и электрошок.

/1896-1964/, предложил другое средство для вызывания судорог, которые, как считалось, имеют благотворное влияние на шизофрению. После патологоанатомических исследований этого заболевания венгерская школа стала очень органицистичной, особенно после революционного периода 1918 г., когда при правительстве Белы Куна впервые в мире была создана для Ferenszi кафедра психоанализа в Будапештском Университете. Именно тогда von Meduna пришел к заключению, что существует биологический антагонизм между эпилепсией и шизофренией: он полагал, что удалось наблюдать на уровне коры головного мозга эпилептиков пролиферацию нейроглии, в противоположность ее разрежению в коре шизофреников. Отсюда он сделал вывод, что возможно лечить шизофрению, искусственно вызывая судорожные приступы, способные стимулировать продукцию этой нейроглиальной ткани.

Эти теоретические предпосылки, совершенно отличные от тех, которые сформулировал M. Sakel, в дальнейшем оказались такими же ошибочными, как и последние, но они привели von Meduna к восхвалению судорожной терапии посредством инъекций камфары, которую в дальнейшем заменил пентиленэтразол или кардиазол. Von Meduna опубликовал в 1937 г. труд «Судорожная терапия шизофрении», в котором излагал полученные результаты, и в этом же году в Швейцарии, где M. Muller стал популяризатором метода M. Sakel, состоялось первое международное собрание по вопросу сравнения этих «современных» методов лечения шизофрении. Итальянец Lucio Bini /1908-1964/, ассистент Hugo Cerletti /1877-1963/, профессора невропатологии и психиатрии Римского Университета, сообщил собранию, что имеется еще более новое средство вызывания судорог — электричество.

Годом позже Cerletti смог изложить свой «Новый метод шоковой терапии. Электрошок» в Римской Академии медицины и сообщить результаты, достигнутые в ходе лечения электрошоком первого больного. Это был не кто иной, как шизофреник, у которого была отмечена эффектная ремиссия. Cerletti полагал, что полученный результат обусловлен секрецией мозга в виде реакции на шок, вызванный судорогами, таинственных оживляющих веществ «акроагонинов». Следовательно, по его представлению, терапевтическим фактором был не электрический ток, а имела место именно судорожная терапия. Практика проведения электрошоков под действием кураре, подавлявшего судороги, которую пропагандировал, начиная с 1940 г., A. E. Bennet, показала, что терапевтический эффект сохранялся в их отсутствии, и что, следовательно, Cerletti заблуждался в отношении их роли. Таким образом представлялось, что электрошок был более эффективным при меланхолической депрессии, чем при шизофрении. Однако в 1950 г. на Парижском Конгрессе Cerletti продолжал придавать тот же самый биологический смысл судорожному припадку, который он уподобляет «синдрому страха», описанному некогда Ч. Дарвином, а впоследствии Connan (работы H. Selye по стрессу были еще мало известны), стараясь подчеркнуть его роль и выделить гипотетические «акроагонины». Но уже тогда он согласился, что сфера применения электрошока — это тимические расстройства, а не шизофрения: «шизофреническая атимия представляет собою гораздо менее надежную область. Иногда электрошок дает отличные результаты при первых приступах болезни, но известно, как легко наступают рецидивы. Однако всегда следует повторять лечение в разновидности, соответствующей различным случаям. Было бы лучше сочетать его с курсом лечения инсулиновыми комами, которые все еще остаются наиболее важным методом при этой болезни» /34, с. 30/. Таким образом, M. Sakel увидит свой метод оставленным после того, как будет признано его превосходство в лечении шизофрении над электросудорожной терапией одним из изобретателей последней. Однако и в этом ему можно сделать существенный упрек, Cerletti продолжал думать, что аннигиляция (это название он сам дает рекомендуемой Bird форме применения электрошока, даже нескольких электрошоков ежедневно), приводящая к «почти полному уничтожению психической жизни пациента», была оправдана при некоторых параноидных формах шизофрении. Курьезный лечебный метод, состоящий в замене тяжелых проявлений естественного психоза искусственным уничтожением психической жизни! Это та позиция, которая привела к дискредитации метода и осуждению с этической точки зрения такого злоупотребления им.

В еще более удивительной манере Cerletti пишет, что электрошок в любом случае хорошее средство, «чтобы деблокировать (растормозить) шизофрению и — совсем как наркоанализ — чтобы сделать ее восприимчивой к другим лечебным методам, среди которых хорошо понятная психотерапия не будет применена последней» /34, с. 31/. Можно задаться вопросом, какие формы психотерапии Cerletti рекомендует для шизофреника, расторможенного электрошоком? Проблема, которая встанет в конечном счете при использовании электрошока в лечении шизофренических психозов на десятилетия, следовавшие за Второй мировой войной, — это то, что его простота и, в конце концов, его безопасность более высокие, чем эти же показатели у инсулинотерапии, сделали его обычным, тогда как сложность лечебного метода M. Sakel защитила больных от такой обычности.

Как пишут P. Morel и Cl. Quetel: «Курьезна судьба метода, теоретические основы которого оказались ложными, способ действия остается мало известным, примитивное показание при лечении шизофрении непригодно, но который в течение более сорока лет и несмотря на новые формы химиотерапии остается все еще и в настоящее время наиболее быстродействующим и эффективным методом лечения меланхолии, для которой он первоначально не предназначался» /151, с. 123/.

И, наконец, нам кажется, что эти новые шоковые лечебные методы, представленные вначале как специфические методы лечения шизофрении, в действительности косвенно, по смыслу подсказаны методом лечения прогрессивного паралича прививкой малярии, открытие которого принесло Нобелевскую премию по медицине в 1917 г. Julius von Wagner — Jauregg, соученику, другу и сопернику S. Freud (между прочим, M. Sakel был приват-доцентом в его отделении). И заодно можно также задать вопрос, не было ли так, что в ожидании, пока будет обнаружено в 1943 г. воздействие пенициллина на бледную трепонему, присутствие которой в головном мозге больных прогрессивным параличом показал в 1913г. Noguchi, в период между двумя мировыми войнами, прогрессивный паралич по-прежнему продолжал представлять из себя модель «типичной» психической болезни и подсказывать терапевтические методы, копирующие те, которые используют для ее лечения.

Доказательство эффективности пенициллинотерапии, подлинно специфического метода лечения церебрального сифилиса, дало последнее свидетельство его достоверности, потому что, в конечном счете, подтверждение существования болезни как раз определяется возможностью устранить ее при помощи соответствующего этиологического лечебного метода. Это приведет к утрате прогрессивным параличом своего места в пользу шизофренических психозов, против которых пока что в распоряжении только лишь истинно-ложные специфические лечебные методы.

Психохирургия

Согласно P. Morel и Cl. Quetel, швейцарец Gottlieb Burckhardt /1836-1907/, у которого Eugen Bleuler был интерном в 1881 г., представляется как подлинный «основатель» того, что станет психохирургией. Исходя из принципа, что психическая жизнь составляется из элементов, локализованных в головном мозге, он полагал возможным лечить некоторых душевно больных, рассматриваемых как некурабельные, путем иссечения более или менее обширных зон коры головного мозга. В 1888 г. этот психиатр без специального хирургического образования не колеблясь удалил часть правой височной доли у больной галлюцинаторным бредом. «При этом первом вмешательстве, потому что несчастная больная в возрасте пятидесяти четырех лет перенесет еще три других операции в течение двух лет, у нее было удалено приблизительно пять граммов серого вещества». Будут прооперированы пять других пациентов, прежде чем G. Burckhardt опубликует свои результаты — «четыре очень относительных улучшения, один суицид и один послеоперационный смертный случай» — на Международном Конгрессе в Берлине в 1890 г., сопроводив их следующим замечанием относительно одного из своих прооперированных пациентов: «Если рассудок не возвратился, то он не разрушился полностью» /151/. G. Burckhardt не стал продолжать дальше, поскольку его начинание шокировало большинство психиатров, особенно во Франции, где Semelaigne протестовал против использования церебральной хирургии при психических расстройствах. Само собой разумеется, что в тот период это «лечение» не имело своим объектом ни специально шизофрению, ни даже крепелиновскую «деменцию прекокс», но единый психоз. Зато когда этот метод возродится через полвека, то показания психохирургии при шизофренических психозах будут обсуждаться, основываясь вновь на соображениях, внешне научных, потому что они базируются на данных, как нельзя более объективных, а именно на данных церебральной анатомо-физиологии.

В Соединенных Штатах начали исследовать функции префронтальных долей, особенно в Йельском Университете, где Fulton, Jacobson «заметили, что обезьяны, у которых были рассечены волокна префронтальных долей, оказались лучше переносящими фрустрацию и были более послушными» /4, с. 302-303/. Таким образом, здесь Идет речь о вмешательстве на белом веществе, о лейкотомии. С другой стороны, «Richard Brickner, который удалил части префронтальных долей, проводя операцию по удалению опухоли, сообщил, что после этого больной стал менее встревоженным и менее заторможенным и не выглядел сниженным интеллектуально» /4, с. 303/. Таким образом, здесь идет речь о частичной лобэктомии.

В 1935 г. на Международном Конгрессе неврологов в Лондоне один доклад был посвящен физиологии лобных долей.

Португальский невролог Antonio Caetano de Abren Freire /1874-1955/, более известный под именем Egas Moniz, которое он взял для своей политической деятельности, преклоняясь перед одноименным героем борьбы за независимость Португалии, получив неврологическую, а также психиатрическую подготовку в Париже и Бордо у Babinski и Regis, приобрел известность благодаря сделанному им в 1927 г. описанию техники церебральной артериографии, позволившей добиться достижений в нейрохирургии. Он выдвинул гипотезу о том, что определенные психические расстройства могли быть следствием патологически устойчивых межнейронных связей, и назвал их «сложившиеся группировки». Эта гипотеза была, как заметил Pishot, перемещением в психологическую сферу нейронального ассоциационизма по Ramon у Cajal и нейрофизиологическим толкованием условных рефлексов И. П. Павлова /169/.

Роль лобной доли, филогенетически самой новой и, следовательно, с наиболее высоким уровнем торможения, представлялась первостепенной. Egas Moniz сумел убедить нейрохирурга Alencido Lima произвести лейкотомию, рассечение белых волокон, соединяющих лобные доли с центральными структурами головного мозга. Передние части этих долей, называемые префронтальными, рассматриваются как ассоциативные зоны, не имеющие собственных функций, но интегрирующие деятельность головного мозга. Результаты этой операции были представлены 5 марта 1936 г. в Парижском Обществе неврологии и опубликованы в этом же году в издательстве «Masson» в труде, озаглавленном «Попытки операций в лечении некоторых психозов». За эти работы Egas Moniz в 1949 г. была присуждена Нобелевская премия по медицине. Действительно, в европейских странах этот метод начал использоваться главным образом после войны. В Соединенных Штатах Америки его распространяли Freeman и Watts, которые опубликовали в 1942 г., то есть в разгар войны, свою «Психохирургию». В СССР, наоборот, психохирургия была осуждена во имя павловизма, когда последний был объявлен коммунистическим правительством в качестве официальной доктрины советской психиатрии, тогда как Egas Moniz думал, что руководствовался трудами И. П. Павлова. К счастью, требования операционной техники ограничили применение психохирургии так называемыми развитыми странами, тогда как шизофреники из стран, находящихся на пути развития, оказались защищены от этого лечения недоразвитостью. Как отмечает Constans, «согласно оценкам, полученным на основании переписи, проведенной в 1971 г., общее количество больных, прооперированных во всем мире за период в двадцать пять лет по этим методикам, составляет 100000 человек» /43/. Трудно установить, сколько было шизофреников в числе этих 100000 больных и какие в точности производились вмешательства, потому что, как кажется, каждый нейрохирург разрабатывал свою собственную технику. В некоторых странах ограничиваются первоначальными показаниями — депрессии и тяжелые формы обсессивных неврозов, но «шизофрения с ее патологическими способами поведения представляла класс пациентов в особенности поставлявшихся к хирургическому разрешению главным образом в англосаксонских странах» /43/. Согласно докладу, сделанному Valenstein в 1976 г. Американской Национальной Комиссии по этике, за три года (1971-1973 гг.) были прооперированы от 400 до 500 больных. Для всех остальных стран, согласно оценкам, это число составляет несколько десятков. Во Франции Генеральная Инспекция по социальным вопросам, проводившая исследование в 1986 г., пришла к заключению, что «практика проведения лоботомий если не прекратилась, то стала очень редкой».

Но начиная с 1950 г., особенно в нашей стране, разработка стереотаксической нейрохирургии, в настоящее время строго ограниченной неврологическими показаниями, позволяет представить, что внутримозговые пересадки эмбриональных клеток, уже практикуемые для больных с болезнью Паркинсона, неизбежно приведут к попыткам других пересадок для страдающих шизофреническими психозами, поднимая таким образом значительные этические проблемы.

Мы видим таким образом, что изучение шизофрении продолжает колебаться между гипотетическими биологическими или, может быть, такими же рискованными нейрофизиологическими теориями, и никому не удается разработать новую модель соотношения физики и морали, как говорили в начале XIX в. идеологи (Cabanis, Destutt de Tracy, Volney), или взаимоотношений органогенеза и психогенеза, как говорят сегодня, какими они представляются в группе шизофренических психозов. Замешательство E. Bleuler, когда он столкнулся с этим вопросом, очевидно.

Глава VI. Шизофреническое мышление и бытие. Аутистическое мышление.

В 1919 г. E. Bleuler опубликовал книгу, озаглавленную «Аутистически недисциплинированное мышление в медицине и его преодоление». Это сочинение вызвало скандал, потому что в нем автор развивал идею о том, что медицинское мышление — это в значительной степени нереалистическое мышление, лишенное логики, принимающее желаемое за действительное, не допускающее противоречий и т. д. Некоторые из работ, касающихся шизофрении, которые мы выше упоминали, могли бы подтвердить эту мысль. В предисловии ко второму изданию E. Bleuler смягчил критику, выразив сожаление, что использовал термин «аутистическое», имеющий психопатологическое значение для квалификации медицинского образа мышления, и предложил термин «дереистическое мышление», что является более нормальным эквивалентом аутистического мышления. Но он очень скоро вернулся на прежние позиции, поскольку в третьем издании своего трактата, появившегося в 1920 г., E. Bleuler рассматривает аутистическое мышление не в разделе, посвященном патологическим проявлениям, а в разделе, посвященном общим психическим функциям. Конечно, он приводит примеры аутистического мышления, полученные и при наблюдении больных шизофренией, но главным образом из нормальных мечтаний и античной мифологии. Результаты этого аутистического мышления, рассмотренные с логической точки зрения, представляются как постоянное противоречие смыслу. На бессознательном уровне они имеют значение выражения или реализации желаний и как бы символов некоторых вещей, имеющих некоторую ценность истины, «психическую реальность». Таким образом, концепция шизофрении E. Bleuler привела его к открытию психической реальности. Аутистическое мышление создает новый, фантастический мир, который для шизофреников так же реален, как и другой. В некоторых случаях больной осознаёт то, что относится к обоим мирам; в других случаях более реален аутистический мир, а реальный мир — это только видимость. Это позволяет E. Bleuler различать в шизофренических психозах степень тяжести соответственно степени реальности, которую имеет для больного один или другой мир.

Доклад E. Bleuler на Конгрессе франкоязычных психиатров 1926 г.

Как уже было сказано, по нашему мнению, война 1870 г. вызвала во Франции антипрусские настроения, а не антигерманские, поэтому Людвиг II мог также приезжать во Францию и в 1874, и в 1875 гг., для того чтобы искать в Версале и Реймсе вдохновение китчем22 и бредовое наслаждение строителя замков в Баварии; причем, когда его инкогнито было раскрыто, то его визиты не вызвали враждебных реакций толпы, скорее удивленной и польщенной целью этих паломничеств. Труды же E. Kraepelin, мюнхенского профессора, читаются внимательно и обсуждаются как достойные интереса.

В противоположность этому, после Первой мировой войны французский культурный патриотизм отбросит все, что приходит из германского мира, в том числе и то, что приходит из Вены и даже из Цюриха, прервав тем самым плодотворный диалог между франкоязычными и немецкоязычными школами, диалог, явившийся причиной появления современной психиатрии. Для шовинистов Австрийская империя совершила предательство, вступив в союз с Германской империей. S. Freud, который после своих первых работ, опубликованных к тому же на французском языке в «Неврологическом обозрении», и который рассматривался во Франции как один из наиболее одаренных последователей A. Charcot, был оскорблен, увидев себя отвергнутым вместе с тевтонами. Он пишет в своей автобиографии «Моя жизнь и психоанализ»: «Латинский гений абсолютно не переносит психоанализ… надо думать, естественно, что тевтонский гений прижал к своему сердцу психоанализ с самого его рождения, как свое любимое дитя» /83/.

Мы уже видели, как Regis, «Руководство» которого пользовалось авторитетом перед 1914 г., с интересом рекомендовал как раз накануне войны труды S. Freud по психоанализу и E. Kraepelin по «деменции прекокс», хотя и провозглашая при этом первенство клинического описания B. A. Morel. С выходом в свет в 1922 г. книги «Психиатрия для практикующего врача», которая заменит труд Regis в качестве справочника для французских врачей, тон совершенно меняется. Авторы Dide и Guiraud предупреждают нас во введении: «Что касается психоанализа S. Freud и E. Bleuler, то будет видно, как особые свойства нашей расы позволят нам их использовать» /64/. Мы с тревогой спрашиваем себя, каковы эти галльские свойства, которых были лишены этот венский еврей и этот швейцарский немец, объединенные намерением которое в наше время рассматривалось бы как расистское. Мы также удивлены, видя поставленными на одну ногу эти два имени в качестве создателей психоанализа. Мы лучше поймем эту курьезную ассоциацию, когда обратимся к главе, посвященной «деменции прекокс», и сможем установить, что для французских психиатров Dide и Guiraud в период между двумя войнами психоанализ представляется поистине революционным прежде всего потому, что он служил теоретической моделью, соответствующей новой концепции «деменции прекокс», то есть шизофрении E. Bleuler: «Цюрихская школа распространила на «деменцию прекокс» общие методы психоанализа. Не придавая значения наследственности и физическим причинам, она старается допустить чисто психологическое объяснение, в котором духовные причины играют основную роль… Эта «психогенная» концепция могла бы объяснить в лучшем случае оттенок или чистый аспект некоторых психозов, но для «деменции прекокс» в том виде, как мы ее отграничиваем, эта концепция неприемлема» /64, с. 208/.

Мы видим, как здесь впервые появляется идея, объясняющая основной психологический механизм шизофрении — устранение либидинального окружения внешнего мира. Психоанализ якобы утверждает, что этиология шизофрении исключительно психологическая, что речь идет о чисто психогенетической концепции. Однако во фрейдовской концепции ничто не противоречит тому, что это удаление либидо может быть связано с биологическим явлением.

Dide и Guiraud добавляют: «Но следует признать, что клинический анализ Цюрихской школы представляет собой большой прогресс, он осветил серию важных симптомов. Во Франции особенно запомнили идею дислокации, диссоциации психических функций, и во многом это основное в болезни (дискордантное помешательство Chaslin)…» /64, с. 208/. Эта цитата показывает также, что для французских авторов того времени психоанализ показал серьезную значимость основного симптома, который перестает таким образом быть простым признаком и принимает смысл перехода от медицинской семиологии к психиатрической семиотике, позволяя допустить сближение между шизофренией E. Bleuler и дискордантным помешательством Chaslin, поскольку оба эти расстройства психогенетические, по крайней мере в отношении этого симптома.

В конце концов E. Bleuler был определен в качестве докладчика по шизофрении на Конгрессе франкоязычных психиатров в 1926 г., и это было минимальным изо всего, потому что XXX заседание того года, происходившее в романской Швейцарии в Женеве и Лозанне, еще больше дегерманизировало эту манифестацию. Текст его доклада, написанный по-французски, интересен потому, что показывает эволюцию его концепций после предыдущих публикаций, хотя, очевидно, E. Bleuler был вынужден, в соответствии с законами такого своеобразного ритуала, как доклад на Конгрессе, упростить и утрировать свои позиции.

Вначале он обосновывает новое название, предложенное вместо «деменции прекокс», данного E. Kraepelin этой группе психозов, необходимостью обозначить, что развитие в сторону деменции — слабоумия — не неотвратимо. Он уточняет при этом, что если бы термин Chaslin «дискордантное помешательство» тогда уже существовал, то его точно так же можно было бы выбрать, разрешая таким образом более элегантно этот терминологический конфликт. E. Bleuler подтверждает, что не принимая больше во внимание критерий терминальной стадии, шизофрения в том виде, как он ее себе представляет, вполне соответствует описанию, которое дал в шестом издании /1899 г./ своего «Руководства» E. Kraepelin, и что он не одобряет включения им в восьмое издание /1909-1913/ группы парафрений. Он соглашается только лишь на то, и этим ограничивается, чтобы от шизофрении отличали паранойю, которую он рассматривает теперь как психогенную реакцию, по причине отсутствия анатомических коррелятов и ряда иной специфической для шизофрении симптоматики. Можно сказать, что понятие шизофрении к тому времени уже значительно расширилось, охватывая почти полностью область хронических бредовых психозов, что будет продолжаться в ряде школ до нашего времени. С другой стороны, E. Bleuler больше не думает, что речь идет о группе психозов, обладающей общими, вполне определенными клиническими характеристиками, но лишь об истинной болезни, к которой только и можно было бы применить анатомо-клиническую модель: «Клинические формы, которые мы объединили под названием шизофрения, представляют в действительности одну и ту же единицу одинаково с клинической, наследственно-биологической, этиологической и анатомической точек зрения» /27, с. 12/.

Клиника включает в себя симптомы, которые E. Bleuler квалифицирует отныне как основные, потому что они позволяют поставить диагноз, точно так же, как классические основные признаки, описанные в органической патологии, и дополнительные симптомы. Описание основных симптомов — одно из самых неопределенных; количество их, к тому же, равно трем, тогда как традиция требовала бы, в соответствии с этимологией (латин.: cardo, inis, gond, pivot — дверной крюк, петля для крюка, дверная петля, ось дверной петли), четыре основных признака, чтобы дверь диагностики могла открыться. Вот они:

1) особое расстройство мышления, характеризующееся расслабленностью ассоциаций;

2) поражение аффективной сферы, которое может быть настолько выраженным, что инстинкт самосохранения кажется полностью утраченным;

3) наконец, в достаточно ясно выраженных случаях определяется недостаточность контакта с окружением, тогда как напротив, внутренняя жизнь сосредоточена на самом себе (аутизм).

Другие признаки, по которым E. Kraepelin разделял клинические формы, — это только дополнительные в том смысле, что в действительности соответствуют различию между формами (с деменцией и без деменции). Чтобы подтвердить свое мнение о единстве шизофрении и невозможности прогнозировать на основании инициальной симптоматики ее исход, E. Bleuler опирается на авторитет одного французского автора, Rogues de Fursac, который действительно в своем руководстве описывает «деменцию прекокс» как отдельную единицу, способную, однако, иметь очень различное течение, совершенно непредсказуемое в дебюте болезни, соответствующей классическим клиническим формам /179/.

По его (E. Bleuler) мнению, стало быть, шизофрения включает в себя все степени, которые переходят незаметно от нормального состояния до самых тяжелых форм деменции, спутанности сознания и кататонии /27, с. 15/. Обследование иногда случайно обнаруживает наличие бредовой идеи или галлюцинаций у человека, который в то же время ведет себя нормально. E. Bleuler говорит нам в заключение, что он понимает под этим сбивающим с толку понятием «латентная шизофрения». Хотя диагноз шизофрении становится возможным только тогда, когда появляется неотвратимый признак психоза, то, все же, главным образом изучая ретроспективно прошлое истинных шизофреников, у которых болезнь стала очевидной, можно обнаружить продромы латентной формы. Эта идея о диагнозе задним числом выглядит странно, даже если полагать, как E. Bleuler, что медицинское мышление дереистично.

Согласно E. Bleuler, представляется, что основные симптомы находятся в прямой связи с патологоанатомическими изменениями головного мозга, о которых он неоднократно утверждает, что они обнаруживаются во всех выраженных случаях шизофрении, но не при других психозах, не давая нам ни малейшего указания об их природе. Они не того же порядка, как, например, изменения при эпидемическом энцефалите, потому что там, напротив, он не забывает уточнить, что симптомы кататонической походки, наблюдаемые при этой болезни, заметно отличаются от симптомов шизофренической кататонии. Они, несомненно, могут быть аналогичны симптомам при эпилепсии, потому что E. Bleuler. в противоположность венгерской школе, допускает, что эти два заболевания коморбидны, а это приводит к тому, что сразу же он вынужден был осудить судорожную терапию, во всяком случае основанную на гипотезах von Meduna. Он вынужден признать: «Мы еще ничего не знаем точно о природе органического процесса, лежащего в основе шизофрении. Некоторые обстоятельства говорят в пользу первичного нарушения химического порядка» /27, с. 18/. Он не возвращается к идее E. Kraepelin о половом гормоне, модернизируя ее, благодаря зарождающейся эндокринологии, и ничего не говорит о роли, приписываемой M. Sakel вегетативной нервной системе. E. Bleuler предлагает, наконец, амбивалентную модель, если мы можем позволить себе это определение, согласно которой «шизофрения — это биологическое заболевание, так сказать, имеющее органическую основу, но которое обладает, однако, такой психогенной надстройкой, что преобладающее большинство явных симптомов этого заболевания, например, галлюцинации, бредовые идеи, а также все манеры поведения больного зависят от психологических факторов и механизмов. Некоторые психоаналитики даже доходят до утверждения, что шизофрения — это полностью психогенное заболевание. Это, конечно, ошибочное мнение. Шизофрения имеет общее, с одной стороны, с органическими психозами в плане существования симптомов, производных от церебрального процесса непосредственно, а с другой стороны, с неврозами, имеющими развитие психогенных симптомов на основе определенной конституции» /27, с. 17/; но почитаем-ка немного дальше, «большинство симптомов имеют, впрочем, смешанное происхождение» /27/.

Наличие этой психогенной надстройки позволяет E. Bleuler парадоксально утверждать, что «шизофрения — это единственный психоз, при котором врач действительно может сделать что-либо эффективное для восстановления важнейших способностей индивидуума» /27, с. 20/, причем, испуганный дерзостью своего утверждения, он тут же делает шаг назад, отдавая дань уважения вкладу психоанализа: «Знание психологических механизмов, открытых S. Freud, оказывается здесь особенно важным… Все эти фрейдовские механизмы, то есть вытеснение аффективных факторов, символизм, сгущение обнаруживаются при шизофрении. То же самое имеет место в отношении преобладающей роли сексуальности…. Я являюсь адептом концепций S. Freud. Но я не могу принять его теорию развития сексуального инстинкта и еще менее теорию исключительно психогенного происхождения шизофрении. Здесь только часть симптомов психогенные, и это наиболее очевидные симптомы, но они далеки от того, чтобы быть основными и первоначальными проявлениями шизофренического процесса» /27, с. 21/. Мы видели, что он признает в качестве чисто психогенного психоза только паранойю, область которой он значительно ограничивает.

По причине неспособности E. Bleuler уточнить в своем докладе, каков в точности этот органический процесс, сомнительно, что ему удалось убедить участников конгресса в полезности понятия шизофрении и еще больше в целесообразности применения психоанализа при лечении болезни, определенной так расплывчато. Чтобы добиться того и другого, потребуется, чтобы его ученик Eugene Minkowski и группа «психиатрической эволюции», которая образуется вокруг него в том же 1926 г., смогли представить эти положения подходом, приемлемым для французских умов, особенно в философском плане, чтобы шизофрения была включена в число хронических бредовых психозов, и еще при условии, чтобы она сосуществовала с другими бредовыми состояниями, реагирующими на иные психологические механизмы. Но прежде чем показать, как развивалась эта «шизофрения по-французски», мы должны вернуться к эволюции, которую претерпело это понятие в Германии под влиянием Гейдельбергской школы, принимавшей во внимание две точки зрения, на вид совершенно различные: изучение проявлений помешательства и экзистенциальный анализ, хотя с самого начала очевидно, что обе они рассматривают феномен креативности психоза. После рассмотрения трудов H. Prinzhorn и Kjaspers на эту тему, изменивших культурное видение шизофрении, мы сможем вернуться к психопатологическим дискуссиям. Внедрение иного культурного видения шизофрении во Франции будет продолжать вызывать дискуссии в период между двумя мировыми войнами.

Шизофреническое искусство.

В 1922 г. Hans Prinzhorn /1886-1933/ опубликовал свой труд «Художества душевнобольных» /173/, переведенный несколько лет тому назад на французский язык в замечательном оформлении Marilene Weber, под заглавием «Проявления безумия» (термин «Bildnerei» — художества, — мало применяемый в немецком языке, не имеет эквивалента во французском). Труд посвящен изучению произведений пластических искусств, созданных психически больными, из которых H. Prinzhorn собрал крупную коллекцию в несколько тысяч экземпляров в Гейдельбергской клинике. Эта тема не была новой и уже исследовалась ранее, в частности в Италии, где Lombroso опубликовал в 1880 г. труд «Об искусстве помешанных», и во Франции, где Max Simon опубликовал «Сочинения и рисунки душевнобольных» /1888 г./, Rogues de Fursac — «Сочинения и рисунки при психических и нервных болезнях» /1905 г./ и Marcel Reja — «Искусство помешанных» /1905 г./24. Новое у H. Prinzhorn, помимо огромного количества проанализированных произведений, то, что если предшествовавшие авторы изучают эти произведения с точки зрения строго семиологической в том же плане, что и другие психопатологические проявления, он рассматривает их как совершенно особые произведения искусства, имеющие собственную экспрессивную значимость. Мы не можем излагать здесь все подробности его исследования, что вышло бы за рамки нашей темы. Нас интересует сопоставление, сделанное между современным искусством, как квалифицировали тогда в Германии искусство экспрессионизма, включавшее под этим наименованием не только называемую так школу, но также и кубизм, фовизм, неоимпрессионизм и т. д., а также проявления помешательства, которые он окрестил шизофреническим искусством, — сопоставление, в дальнейшем оказавшее влияние на историю искусства.

Каким образом H. Prinzhorn оправдывает это определение, поскольку сам уточняет, что только 75 % исследованных произведений принадлежат больным, которые входят в группу шизофренических психозов? «Нам следует, — говорит он, — отказаться от того, чтобы занимать позицию над нерешенными проблемами, которые ставит шизофрения… Если вначале понятие «шизофрения» использовалось как синоним «деменции прекокс», следовательно, исключительно как понятие патологии, то с годами оно стиралось, все больше обнаруживая тенденцию превращения в термин психологии… В настоящее время проводится переориентация всех проблем, которые ставит шизофрения. С одной стороны, предпринимаются усилия, направленные на то, чтобы добиться психологического понимания всех возможных форм поведения, причем в этих случаях все больше прибегают к сравнительному исследованию. Таким путем по большей части приходят к лучшему пониманию проявлений, которые раньше рассматривались только как симптомы, сравнивая их с аналогичными манерами поведения мастеров примитива, детей и взрослых (особенно если говорить в общей форме о случаях своеобразных склонностей последних и чрезвычайных состояний)». Это сопоставление в том, что касается создания пластических произведений, станет классическим до такой степени, что превратится в штамп. «Очевидно, что такие усилия стирают контуры любого понятия патологии, потому что они ищут общий элемент во всех психических явлениях. Поэтому в конце концов они непременно разрушают «патологические картины» и постоянно рискуют выйти на простор общечеловеческих стремлений» /173, с. 99/.

Труды H. Prinzhorn, конечно, являются вкладом в усилия, направленные на то, чтобы шизофрения перестала быть клинической единицей, а термин «шизофренический» обозначал разновидность психоза. Его психопатологический анализ, тем не менее, позволил описать способ психического функционирования, который обнаруживается (или предположительно обнаруживается) в первопричине форм поведения, которая не является патологической, но все-таки аномальной, поскольку она исключительная, как, например, художественное творчество. Этот способ психического функционирования заключается в отказе от рационального и утилитарного способа мышления, который нам навязывает цивилизация в пользу другого способа мышления, который в сумме является спонтанным мышлением, как его представляли в период Безумных годов, мышления, общего для детей, для мастеров примитива, для творческих личностей и для помешанных, а также доведенное до крайности у умалишенных художников. Наиболее утонченное искусство — это шизофреническое искусство, именно потому, что оно наиболее спонтанно, и можно понять, почему H. Prinzhom настойчиво подчеркивает в нем аналогии между творчеством детей, произведениями примитивного искусства и наиболее авангардистскими изысками современного искусства. Но эта отправная точка в направлении исследования радикально новых способов выражения — одновременно точка разрыва в культурной истории шизофрении. Отныне прилагательное «шизофренический» применяют как для психологического объяснения некой манеры поведения, иррациональной по внешнему виду, стигматизируя тех, кто ведет себя как шизофреник, а также для определения манеры творчества ряда живописцев или писателей, сходной с творчеством больных шизофренией, так и для обозначения своеобразной формы психоза, стараясь дать ему более точное определение. H. Prinzhorn критикует эту позицию, противоречащую его собственной, использует аргумент, на удивление общий как для биологически ориентированных специалистов, так и для приверженцев антипсихиатрии, согласно которому нельзя точно определить болезнь в медицинском смысле термина в отсутствие патогномоничных физических признаков и что, следовательно, невозможно дать определение шизофреническому психозу. Эта позиция совершенно недооценивает специфичность психиатрии в качестве медицинской дисциплины, способной выделять клинические единицы, соответствующие психопатологическим критериям, принимая во внимание не только объективное значение симптомов, но и их значимость для пациента, который их испытывает.

Об этом свидетельствует стабильность клинических описаний, сделанных более ста лет тому назад в случаях интересующих нас психозов, которые контрастируют с непрерывной сменой гипотез, почти всегда заимствованных из научных областей, не имеющих отношения к объекту исследования и выдвигаемых для объяснения доказываемых проявлений.

И, наконец, жаль, что H. Prinzhorn отказался, как он это признает сам, от всех психопатологических или нозографических материалов в своем анализе проявлений помешательства. Даже если бы он ограничился исследованием произведений только лишь творческих личностей, рассматриваемых с клинической точки зрения как больных шизофренией, конечно, это была бы очень трудная задача, он несомненно сделал бы большой шаг вперед в понимании экзистенциального значения этого психоза.

Гений и безумие в понимании K. Jaspers.

Когда Karl Jaspers /1883-1969/ еще был ассистентом в психиатрической клинике медицинского факультета в Гейдельберге, он опубликовал в 1913 г. свою знаменитую «Общую психопатологию», в которой впервые предлагался феноменологический подход к психическим заболеваниям. К сожалению, в этом труде он мало что говорит нам о характерных чертах шизофренической психической жизни, которые, как он пишет, «в настоящее время четко не зафиксированы и не имеют хорошего определения» /106, с. 533/. Наибольшее, что мы можем обнаружить среди пунктов, достойных внимания, так это то, что в комплексе паранойяльных симптомов (паранойя здесь еще понимается в старом смысле) K. Jaspers рассматривает «группу важных ощущений» — ощущения сделанности мыслей и кражи мысли, которыми очень интересовался в этот же период Gatian de Clerambault. Что касается психологического изучения кататонических синдромов, то K. Jaspers ограничивается констатацией того, что здесь речь идет о «наиболее таинственных состояниях души, которые нам известны. Они кажутся такими же таинственными для психиатра, как и для профана, или еще более таинственными» /106, с. 537/. Только после того, как K. Jaspers получит в 1921 г. кафедру философии в этом же университете (он был отстранен от должности национал-социалистами по причине его брака с Гертрудой Майер//Gertrud Mayer, сестрой философа Эрнста Майеpa//Ernst Mayer. Восстановленный в 1945 г. на своей кафедре предпочел преподавать философию в Базеле) он осмелится покуситься на проблему витального шизофренического опыта неожиданным на вид окольным путем сравнительного патографического анализа четырех шизофреников с высоким духовным уровнем: Strindberg, Van Gogh, Swedenborg, Hoelderlin. Он возрождает здесь в новой форме германскую традицию патографий (Moebius). Согласно K. Jaspers, «если мы хотим составить более ясное представление о предмете, не следует удовлетворяться клиническими наблюдениями над обычными больными, а мы должны обратиться к людям, одаренным творческим талантом и страдающим шизофренией» /106, с. 166/. Если два последних имени из этой четверки нас не удивляют, то мы будем поражены, увидев двух первых фигурирующими в заглавии сравнительного патографического исследования шизофрении, более того, французский перевод был опубликован с сохранением в заглавии только этих двух имен. Мы сами указывали, что мысль Бальзака сделать из Луи Ламбера адепта положений Swedenborg казалась нам проницательной интуицией, которая позволяет ему приписать в качестве темы бреда своему больному философскую систему, о которой можно спросить себя, не была ли она подсказана ее создателю шизофреническим эпизодом?

Что касается Hoelderlin /1770-1843/, то его умопомешательство Дало повод для бесчисленных исследований, и после патографий Lange /132/ стало общепринятым думать, что речь шла действительно о шизофреническом психозе. Laplanche в своей диссертации «Hoelderlin и вопрос об отце» /134/ датирует с определенной точностью начало этого психоза «тем периодом с 1794 по 1800 гг., который, по мнению литературных критиков, соответствует нарастающей эволюции и приводит к появлению великого поэтического произведения». Достаточно необъяснимым образом, если только это не было непроизвольным чествованием эмпедоклова комплекса, воспетого поэтом, поминовение столетия со дня смерти Hoelderlin, наступившей после тридцати шести лет его аутистического затворничества в башне в Тюбингене, стало для нацистского режима поводом к устройству грандиозного чествования, в котором, в числе других, участвовал Heidegger /75/. Наиболее примечательным из многочисленных венков, покрывавших тогда его могилу, был тот, который возложен был от Адольфа Гитлера.

Ты обладал интуицией, что для нас родина — это Запад.

Ты ее принял полностью, Аполлон или Христос. Ты чувствовал, в чем мы нуждаемся.

Это вновь революция, ибо ты во главе нас.

Германия — это эпоха,

И не было эпохи такой немецкой.

Веди нас, гений.

Слушай: кто погибает в бою,

Обращают тебе, герой, клики ликованья. (J. Weinheber)

Помешательство Hoelderlin было неоспоримо шизофреническим, хотя Peter Weiss дал ему в послевоенный период марксистскую интерпретацию, в которой оно представлялось как политический выбор. И наоборот, возникает вопрос, почему K. Jaspers полагает, что бредовые эпизоды, перенесенные August Strindberg /1849-1912/, были шизофреническими. Без сомнения, он был соблазнен богатством психологического материала, содержащегося в повествовании, сочиненном шведским драматургом. Он особенно подробно рассматривает самонаблюдение эпизода бреда преследования, перенесенного драматургом в 1896 г. в Париже, который расценивает как кульминационный пункт психоза. Известно, что A. Strindberg написал на французском языке, по причинам, в которые было бы интересно углубиться, некоторые из произведений, составляющих его психопатологическую автобиографию, и особенно «Исповедь безумца» /1887/ и «Ад» /1897/, которые, кстати, только что были переизданы в издательстве «Французский Меркурий» /208/. Если они и являются образцами пережитой паранойяльной мании преследования и заслуживают в этом качестве быть представленными в учебнике психиатрии, то мы не обнаруживаем в них никакого признака шизофренического психоза. Ограничимся замечанием, что после второго из этих психотических эпизодов, которые были к тому же поздними (A. Strindberg был в возрасте около сорока лет во время первого), писатель создавал еще в течение пятнадцати лет обильную литературную продукцию. Это идет совершенно вразрез с мнением самого K. Jaspers, который полагает, что только инициальная фаза шизофрении может быть творческой, заставляя проявиться прежде, чем она его потопит, глубокое и демоническое содержание души художника: «Кажется, что душа в состоянии распада позволяет выйти на поверхность ее глубинам, а затем, когда распад завершается полностью, она каменеет и представляет из себя только хаос и руины» /107, с. 165/.