Итоги № 44 (2011)

Палата выживания / Общество и наука / Здоровье

В кардиологию деда устроила внучка. Для своих 80 лет он держался молодцом. Правда, пошаливало сердце, и поэтому его решили подлечить. На третий день в больнице у старика подскочила температура. А еще через несколько дней, выдавая свидетельство о смерти, где в качестве причины было указано заболевание сердца, врачи разводили руками. Дескать, что поделаешь, возраст... Но перед смертью пожилого человека лечили от пневмонии. Типичная история, но, по словам президента Лиги защитников пациентов Александра Саверского, подобные редко доходят до суда. Большинство врачей, говоря об инфекциях, подхваченных пациентами в больнице, отводят глаза. «А зачем вам это знать? — отреагировал на мои расспросы руководитель одной из российских хирургических клиник. — Это закрытая информация». Скрытность медиков понятна: на самом деле мы просто не знаем, каким количеством смертей обязаны обычным больничным микробам.

Цена молчания

Во второй половине прошлого века Леонид Генчиков, заведующий лабораторией эпидемиологии внутрибольничных инфекций Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи, долго обивал пороги министерств и ведомств, добиваясь разрешения работать в больничных архивах. В конце концов ему удалось проникнуть в святая святых медицинской статистики. Лично просмотрев более ста тысяч (!) историй болезни, историй родов и карт развития новорожденных, он пришел к поразительным выводам: многие пациенты перенесли госпитальные инфекции. Но официальная статистика в 3—10 раз преуменьшала реальные данные. Генчиков долго пытался донести эти данные до руководителей здравоохранения, но его не услышали. «Сегодня высказанные им мысли стали общим местом для экспертов, — говорит руководитель лаборатории молекулярной эпидемиологии госпитальных инфекций НИИ имени Гамалеи Игорь Шагинян. — Исследователи пишут записки, обосновывают предложения, а воз и ныне там. Родственники пациента часто даже не догадываются, что причиной его смерти стало не основное заболевание и что, не случись госпитальная инфекция, он прожил бы еще».

По мнению специалистов, количество госпитальных инфекций сейчас не уменьшается, а растет — это плата за высокотехнологичную медицину. Количество разнообразной медицинской техники, которая используется для лечения больного, увеличивается. На таких приборах многоразового использования неминуемо образуется биопленка из бактерий, которые могут вызвать инфекцию. Возьмем, например, отделения реанимации, буквально напичканные техникой.

«Если пациент находится в реанимации больше десяти дней, возможность заразиться госпитальным штаммом составляет для него больше 50 процентов, — говорит президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов Сергей Яковлев. — Если человек попал в отделение интенсивной терапии с инсультом, то вполне возможно, что он умрет не от основного заболевания, а от пневмонии, вызванной внутрибольничной инфекцией. Но это нигде не будет указано как причина». По словам Игоря Шагиняна, каждая пятая смерть в отделении интенсивной терапии случается именно из-за инфекций.

Еще один источник неверных записей в свидетельстве о смерти — сфера онкологии. «На фоне лечения у пациентов часто наблюдается недостаток лейкоцитов, — рассуждает сотрудник одной из онкологических клиник, пожелавший остаться неизвестным. — И здесь любая инфекция становится губительной. К сепсису может привести банальный микроб, который при других обстоятельствах не принес бы человеку вреда». Что считать причиной смерти в этом случае? Рак или инфекцию? Собеседник «Итогов» смиренно разводит руками: «Тут может быть двоякое понимание того, что является причиной — основное заболевание или осложнение». Что назовут причиной в свидетельстве о смерти? Врач соглашается: только основное заболевание. Никому не захочется объясняться с убитыми горем родственниками и растолковывать, почему онкобольной умер от инфекции.

Конечно, не все согласны с таким подходом. «Если больной умирает не от основного заболевания, надо иметь мужество это признать. Только так можно строить доказательную медицину, — считает хирург-онколог Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, директор Евразийской федерации онкологии Сомасундарам Субраманиан. — Ведь так можно узнать, какие микроорганизмы вызвали осложнение, предсказать, каких неприятностей от них ожидать, и выяснить, как с ними бороться».

Чудеса статистики

В мире доказательной медицины подсчитан демографический ущерб, наносимый госпитальными инфекциями. В США, например, они ежегодно уносят 90 000 жизней. А выявляют их еще больше — около двух миллионов случаев в год. В России совсем другая картина. У нас регистрируется всего 30 тысяч таких случаев, о смертельных исходах — ни слова. И это при том, что количество людей, попадающих в больницу, в обеих странах примерно одинаковое — около 30 миллионов человек в год. Есть еще одна странность. «На Западе в больницах больше всего распространены инфекции мочевого тракта, их 40 процентов. А у нас их нет вообще!» — удивляется Игорь Шагинян. Может, наши стационары более чистые? Или пациенты более здоровые? Верится с трудом.

Причина, как выясняется, чисто российская. Выявив госпитальную инфекцию, медики обязаны сообщить об этом в органы эпиднадзора. Однако делать это себе дороже. «В России медиков по старинке наказывают за каждый выявленный случай госпитальной инфекции, думая, что виной всему немытые руки, грязные стены, а не больничные штаммы бактерий или проблемы с иммунитетом у самого больного», — рассказывает Сергей Яковлев. Естественно, что неприятностей на свою голову не хочет никто. И об инфекциях просто умалчивают. «Несколько лет назад мне удалось выиграть в суде дело о том, как пожилая женщина с переломом бедра поступила в московский стационар без признаков инфекции и вскоре умерла от сепсиса, вызванного золотистым стафилококком», — рассказывает Александр Саверский. Правозащитник сумел доказать, что пациентка заразилась в больнице. Но он до сих пор негодует при мысли, что об этом случае так и не сообщили в эпиднадзор.

В США, наоборот, поощряют «доносительство» на больничные штаммы. Это даже выгодно. Если врачи вовремя сообщают о них, то страховые компании выделяют больницам специальное финансирование для лечения пострадавших от инфекции. Поэтому регистрируется буквально каждый случай. Если бы такую систему удалось наладить и у нас, картина была бы иной. «По нашим экспертным оценкам, число случаев госпитальных инфекций в России больше, чем в США, и приближается к 2 миллионам 250 тысячам в год», — говорит Сергей Яковлев. Есть и другие расчеты. За океаном производят больше высокотехнологичных медицинских манипуляций. Поэтому количество госпитальных инфекций в нашей стране должно быть немного меньше, примерно полтора миллиона в год. В любом случае реальный счет должен идти на миллионы.

«Когда мы предлагаем главным врачам стационаров наладить эффективный мониторинг, в половине случаев они отвечают, что этой проблемы у них просто нет, — говорит Шагинян. — Например, в таком большом многопрофильном стационаре, как МОНИКИ, в позапрошлом году было выявлено всего четыре случая госпитальных инфекций, в прошлом году — три. Получается, что за год руководству больницы удалось снизить эту цифру на 25 процентов. Все в порядке, все довольны. Но так просто не может быть!»

Многие скажут — какая разница? Пациентам больниц не до статистики, лишь бы вылечили... Все не так просто. Нет проблемы — нет финансирования. «В бюджетах российских больниц статья расходов на лечение внутрибольничных инфекций вообще не предусмотрена. Ведь инфекций-то нет!» — говорит Яковлев. Что это означает для конкретного больного? Врач вынужден откуда-то взять лекарство, значит, он попросит родственников больного купить антибиотик, но это незаконно, и его могут обвинить в поборах. Или потратит на лечение человека с внутрибольничной инфекцией средства, которые должны пойти на других пациентов. В результате их будут лечить хуже. Насколько? «Давайте посчитаем, — предлагает Сергей Яковлев. — Лечение госпитальной пневмонии в среднем обходится в 5—10 тысяч рублей, а на один день содержания пациента в отделении хирургии по ОМС выделяется 200—300 рублей. Представляете, до какого минимума нужно довести лечение остальных больных, чтобы выходить того, что с пневмонией?» Умножим эти 10 тысяч хотя бы на миллион и представим, какая дыра существует в бюджете российского здравоохранения. Но министерство этой дыры не видит и предпочитает о ней не говорить. Как и о тех пациентах, которых не вылечили от госпитальных инфекций, потому что не нашлось денег. Если даже в США, где эти инфекции усиленно выявляют и лечат, от них умирают 90 тысяч человек, то какие потери из-за них должна нести наша страна?

Выход есть

Парадокс в том, что речь идет о вещах, уже достаточно хорошо изученных. Больничным инфекциям столько же лет, сколько самим больницам. Они досаждали еще раненым римским легионерам и пациентам средневековых госпиталей. Проблема по-новому зазвучала в эру антибиотиков, когда выяснилось, что микробы очень легко вырабатывают механизмы устойчивости к ним. Позже ученые обнаружили, что не все опасные микроорганизмы больной получает в госпитале. Есть эндогенные формы внутрибольничной инфекции. Из-за болезни или особенностей лечения иммунитет человека претерпевает изменения. В этом случае вред ему могут принести свои же собственные микробы, которые до этого присутствовали в организме. Именно поэтому, по мнению специалистов, полностью искоренить госпитальные инфекции нельзя. «Сейчас известно, что количество инфицированных в любом стационаре не может быть меньше одного процента», — говорит Игорь Шагинян. Известно, откуда берется эта цифра. Человеческая популяция неоднородна. У одного из ста пациентов, поступивших в стационар, обязательно будут проблемы с иммунитетом, или он окажется пожилого возраста (это группа риска), или будет страдать ожирением, диабетом, другими хроническими заболеваниями, резко увеличивающими риск заражения. В некоторых случаях вероятность развития у больного госпитальной инфекции становится практически стопроцентной. Конечно, это не значит, что ситуация безнадежная и ее нельзя улучшить. Но в реальности ориентироваться нужно на этот один процент. «Если количество зараженных близко к проценту, больница «чистая», если их значительно больше — надо принимать меры, — говорит Шагинян. — Если учесть, что в самых лучших стационарах Европы и США заболевают и два, и три процента пациентов, медикам есть над чем работать».

Впрочем, для начала нужно подсчитать эти самые проценты в нашей стране. «В ближайшее время мы начнем мониторинг ситуации в 25 различных стационарах страны от Москвы до Владивостока, чтобы потом экстраполировать данные на всю Россию и получить объективные оценки распространенности госпитальных инфекций», — говорит Сергей Яковлев. Лаборатория молекулярной эпидемиологии госпитальных инфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи уже проводит молекулярно-генетический мониторинг внутрибольничных микроорганизмов в отделении реанимации ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова, где под наблюдением находятся пациенты после трансплантации, и в отделении медицинской генетики Российской детской клинической больницы: там лечат детей, больных муковисцидозом. Биологи впервые смогли разделить микроорганизмы по способности образовывать биопленки на поверхности приборов. Оказалось, что одни более склонны к этому, другие менее. Теперь, выделив определенные штаммы микроорганизмов и проведя молекулярно-генетический анализ, биологи могут дать врачам особые рекомендации. Например, они уже доказали, что для борьбы с золотистым стафилококком в роддомах полезнее не только стены мыть, а и следить за личной гигиеной рожениц: бактерии, колонизирующие кишечник ребенка, имеют происхождение из слизистой носа матери. Если нужно, ученые смогут быстро наладить подобный мониторинг и в других стационарах.

Теперь дело за Минздравсоцразвития: нужно, чтобы оно наконец признало существование проблемы госпитальных инфекций и перестало хоронить ее в больничных архивах.

Алла Астахова