Классическая техника массажа при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Частные методики массажа при лечении пациентов травматолого-ортопедического профиля

Методика и техника массажа определяются клиническими проявлениями заболевания, локализацией патологического процесса, возрастом больного и рядом других факторов.

В процессе восстановительных мероприятий, как при консервативном, так и при оперативном лечении травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) классическая техника массажа применяется преимущественно в фазе течения репаративных процессов, характеризующейся рубцеванием поврежденных мягких тканей и началом консолидации костных отломков после перелома. В остром периоде (ближайшие сроки после травмы) при наличии отека тканей, болевого напряжения мышц показания к применению такого массажа весьма ограничены, так как дополнительное механическое раздражение массажными приемами может повести к усилению реактивных явлений и дополнительной травматизации тканей.

Тем не менее для улучшения кровообращения поврежденной конечности могут использоваться несколько методик:

• Массаж рефлекторной зоны (при травмах верхних конечностей — массаж воротниковой зоны, при травмах нижних конечностей — пояснично-крестцовой зоны);

• Массаж контралатеральной конечности (при травмах правой конечности массируют левую и наоборот);

• Массаж проксимальных участков поврежденной конечности («отсасывающая» методика).

В более поздние сроки для улучшения кровообращения в глубоких венах конечности может быть применено также легкое разминание мышц вне очага повреждений, выполняемое в продольном направлении.

При лечении переломов скелетным вытяжением интенсивный массаж, повышающий тонус мышц конечности, нецелесообразен, показано лишь применение приемов, улучшающих кровообращение (поглаживание, легкое продольное разминание типа «выжимание»),

В случае замедленной консолидации дли стимуляции образования костной мозоли местно (над областью травмы) может быть использован прием «поколачивание» (рукой и с помощью специально приспособленного молоточка (по Турнеру)). Однако при внутрисуставных переломах механическое воздействие массажными приемами на сустав в процессе консолидации отломков может вызвать усиление мозолеобразовання с гиперпродукцией костной ткани и усиление периартикулярной оссификации мягких тканей, что затруднит последующее восстановление движений. В особенности при внутрисуставных переломах костей, образующих локтевой сустав, массаж в ранние сроки после травмы противопоказан в связи с частым развитием периартикулярной оссификации мягких тканей и с крайней осторожностью применяется (вне сустава) в более поздние сроки. При резко выраженном отеке мягких тканей после вывиха в локтевом суставе допустим легкий «отсасывающий» массаж надплечья и верхней трети плеча.

Следует также помнить, что при травматических поражениях массаж должен применяться в более поздние сроки, чем лечение физическими упражнениями.

В любом случае после прекращения иммобилизации пораженной конечности, на ранних этапах восстановительного лечения классическая техника массажа выполняется по единой (недифференцированной) седативной методике, преследуя такие цели, как снижение болезненности и рефлекторного напряжения мышц, улучшение условия оттока венозной крови и лимфы, улучшение трофики тканей.

По мере восстановления функции травмированной конечности приступают к выполнению дифференцированных методик массажа, сочетающих как седативное, так и тонизирующие воздействие на разные области и мышечные группы, направленных на регуляцию прежде всего мышечного тонуса.

При оперативной тактике лечения массаж начинают после снятия швов, исключая область послеоперационного рубца.

Имеются определенные особенности в проведении методик с использованием классической техники массажа при различных по характеру и локализации повреждениях опорно-двигательного аппарата.

При травматических вывихах плеча в случаях выбора консервативной тактики лечения массаж начинают через 2–3 недели после травмы. Процедуру проводят в положении пациента сидя, не снимая отводящей шины. Вначале выполняют приемы поглаживания и растирания области надплечья и дельтовидной мышцы.

Показанием к раннему применению массажа уже в период иммобилизации является повреждение плечевого сплетения, нередко сопровождающее травматический вывих плеча. Методика построения процедуры массажа при этом дополняется вибрацией паравертебральных точек уровня C2-D3, по ходу плечевого сплетения и мест прикрепления дельтовидной мышцы, так как чаще других страдает функция подкрыльцового нерва. При более обширном поражении плечевого сплетения производят вибрацию по ходу основных нервных стволов травмированной руки, точек выхода (поверхностного расположения) периферических нервов, а при появлении признаков восстановления их функции — мест прикрепления мышц сухожилий и двигательных точек мышц дистальных отделов руки, иннервацию которых они осуществляют.

В раннем постиммобилизационном периоде процедуру массажа проводят в положении пациента сидя с опорой больной руки на массажный столик. Массажист помешает ладонь в подмышечную впадину пациента (рис. 38).

Рис. 38. Проработка области плеча

В ходе первых процедур массажист поддерживает рукой головку плечевой кости. Акцент делают на мышцы, обеспечивающие стабилизацию головки плечевой кости — надостную, подостную, малую круглую, двуглавую мышцу плеча (длинную головку). При массаже пояса верхних конечностей выполняют вибрацию и пассивные повороты лопатки, после чего приподнимают ее вверх и назад, а затем проводят глубокое растирание позвоночного края лопатки.

При оперативном лечении посттравматической нестабильности плечевого сустава массаж начинается в позднем послеоперационном периоде. Процедура проводится в положении пациента сидя, полусогнутая оперированная рука укладывается на массажный столик с несколько большей, чем обычно, внутренней ротационной установкой. Первые сеансы массажист выполняет, поместив одну руку в подмышечную впадину пациента и снизу поддерживая головку плечевой кости. Используются все основные массажные приемы (поглаживание, растирание, разминание и вибрация). Исключаются пассивные движения и типичные исходные положения для растирания капсулы сустава, например, закладывание пораженной руки за спину. Вообще растирать капсулу сустава в этом периоде не следует.

В середине курса массажа процедуру заканчивают пассивной мобилизацией и вибрацией лопатки. Для этого массажист встает позади пациента, одной рукой захватывает нижний угол лопатки, а другой — надплечье. Верхняя рука производит легкий накат лопатки на нижнюю руку. В это время она слегка приподнимает вверх отошедший от грудной клетки угол лопатки и выполняет небольшие возвратно-поступательные движения по касательной (рис. 39).

Рис. 39. Проработка мышц лопатки

При недостаточной релаксации мышц в положении сидя эту манипуляцию можно проводить в положении пациента лежа на животе с помещенной под грудь большой подушкой, полусогнутую пораженную руку кладут под таз (рис. 40). В некоторых случаях удается столь эффективно мобилизовать лопатку, что возможно не только растирание позвоночного края лопатки, но и массаж ее вентральной поверхности (разминание подлопаточной мышцы).

Рис. 40. Проработка мышц лопатки

После переломи диафиза плечевой кости в стадии консолидации отломков (через 2–2,5 месяца после травмы) производится массаж надплечья, легкий массаж, тонизирующий мышцы плеча (растирание, разминание). Весьма желательно проведение массажа суставов (плечевого, локтевого) после длительной иммобилизации по поводу диафизарных переломов костей конечностей.

При выборе оперативной тактики лечения массаж начинается после снятия швов, вначале с использованием недифференцированной седативной методики и в дальнейшем переходя к дифференцированному воздействию (над областью суставов и переартикулярных мышц — седативное воздействие, над областью перелома — тонизирующее).

Особенно показан массаж при сопутствующей перелому плеча травме лучевого нерва — применяется прием вибрации в области задней поверхности плеча, в области головки лучевой кости, по ходу лучевого нерва, а также массаж тыльной поверхности предплечья.

Как упоминалось ранее, классическая техника массажа в форме локального воздействия при повреждениях локтевого сустава не используется.

При переломе лучевой кости в «типичном месте» массаж показан по окончании периода иммобилизации руки (через 6–8 недель после перелома) — первое время небольшой интенсивности, сначала проксимальнее места повреждения и затем в районе повреждения. Используются приемы поглаживания, растирания, легкого продольного разминания мышц предплечья. В случаях развития после перелома лучевой кости в нижней трети трофо-невротического синдрома (стойкий отек, остеопороз, болевые ощущения, ограничение движений в суставах пальцев и др.) массаж должен производиться осторожно, без большого давления на ткани, вначале только проксимальнее пораженного отдела конечности (преимущественно поглаживание, поверхностное растирание), а затем в области плеча, предплечья и кисти («отсасывающая» методика), в сочетании с теплой водяной ванной и физическими упражнениями. Категорически запрещается вызывать болезненные ощущения.

После переломов пястных костей, фаланг пальцев, повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев на поздних этапах реабилитации применяют дифференцированную методику массажа всей верхней конечности, с акцентом на мышцы предплечья и кисти (тонизирующего характера на мышцы разгибатели кисти и пальцев и седатирующего — на сгибатели).

Массаж при компрессионных переломах позвоночника применяется начиная с момента, когда больному разрешаются повороты на живот. Вначале используется единая седативная методика, а когда пациент переходит к выполнению упражнений лечебной гимнастики в коленно-локтевом исходном положении (конец 1 — начало 2 месяца после травмы) — тонизирующая.

Производится массаж мышц спины (разгибателей туловища, трапециевидной и широчайшей мышц), а у лиц пожилого возраста — и мышц нижних конечностей. Ладонной и тыльной поверхностью кистей левой и правой рук поглаживают мышцы, расположенные вдоль позвоночника, производят их растирание приемом «пиление» и выполняют поперечное разминание. При массаже трапециевидных и широчайших мышц используют все массажные приемы. Интенсивность воздействия вначале небольшая, прием «поколачивание» применяется лишь на поздних сроках после перелома (позвоночник при этом не затрагивается).

При переломах шейки бедра в процессе консервативного лечения на этапе иммобилизации конечности (шина Белера, вытяжение) или после оперативного вмешательства (эндопротезирование головки бедра, металлоостеосинтез) показан массаж ягодичных мышц, мышц бедра (особенно передней поверхности), области коленного сустава, мышц голени и с целью подготовки к нагрузке — основных антигравитарных мышц неповрежденной ноги (ягодичной, четырехглавой, икроножной мышц).

При переломах диафиза бедренной кости массаж может быть начат через 3–4 недели после травмы, в период образования первичной спайки между отломками, и проводится в процессе скелетного вытяжения. Применять массаж, приводящий к повышению тонуса мышц, на более раннем этапе лечения больных с переломами диафиза бедра (при наличии выраженных реактивных явлений, в период репозиции отломков путем вытяжения) нецелесообразно.

При замедленной консолидации перелома бедра показано поколачивание в области перелома концами разведенных пальцев или с помощью специальных молоточков.

После прекращения иммобилизации в случае выраженного отека тканей производят массаж, улучшающий отток венозной крови и лимфоотток — поглаживание и продольное разминание (выжимание) в области проксимального отдела бедра, массаж области тазового пояса (ягодичные мышцы).

На этапе восстановления движений в коленном суставе производят массаж самого сустава (поглаживание, растирание), массаж, снижающий тонус контрагированных мышц бедра (четырехглавой, икроножной) и улучшающий их трофику с помощью приемов поглаживания и энергичного растирания, продольного и поперечного разминания, потряхивания.

При травмах коленного сустава (внутрисуставные переломы, повреждения хрящевых структур и связочного аппарата) область его в ближайшие сроки после повреждения не массируют, однако с 10–12 дня массажу подвергается область бедра (периартикулярные мышцы). В отдаленные сроки (через 3–4 недели после травмы или оперативного вмешательства) может быть применен массаж области надколенника, боковых поверхностей сустава, а также массаж вдоль суставной щели с использованием приемов поглаживания, растирания.

Переломы костей голени (диафиза берцовых костей, заднего края большеберцовой кости, лодыжек) обычно сопровождаются длительно сохраняющимся отеком тканей. При повреждениях данной локализации применяется «отсасывающая» методика массажа бедра и длительно проводится массаж голени — используются поглаживание (особенно внутренне-задней поверхности голени) и легкое продольное разминание мышц (выжимание).

При лечении контрактур суставов различной локализации в процессе восстановления амплитуды движений наиболее рационален следующий порядок применения восстановительных мероприятий в фазе консолидации костных отломков: теплая ванна или парафино- и озокеритолечение, массаж, физические упражнения, лечение положением.

Методики массажа при деформациях опорно-двигательного аппарата врожденной, паралитической и статической этиологии, деформациях, развивающихся на почве дегенеративных процессов в суставах, а также заболеваниях системного характера имеют определенные особенности.

У больных с врожденными деформациями массаж применяется как в процессе консервативной терапии, так и при хирургической тактике лечения. При консервативном функциональном лечении врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста (с помощью шины ЦИТО, гипсовой повязки-кроватки и др.) показан по окончании применения шины курс массажа с акцентом на ягодичные мышцы и мышцы бедра с целью поддержания мышечного равновесия и лучшей стабилизации тазобедренного сустава. Как правило, с использованием методики тонизирующего характера.

При хирургическом лечении детей с врожденным вывихом бедра, болезнью Пертеса (деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости, остеотомия таза и др.) массаж показан после прекращения иммобилизации оперированной конечности, начиная со второго месяца после операции, периодическими курсами на протяжении года. С целью повышения тонуса мышц, участвующих в поддержании общего баланса тела, и подготовки нижних конечностей к выполнению опорной функции производят массаж мышц тазового пояса, бедра и мышц живота, используя главным образом тонизирующие приемы разминания, различные способы ударной вибрации. Не следует забывать, что у детей до 3 лет проводится общий массаж в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики.

При врожденной мышечной кривошее в процессе консервативного лечения детей грудного возраста (1–2 месяца) показан массаж шеи на стороне поражения с помощью приемов поглаживания и растирания, способствующих рассасыванию образовавшейся ретростернальной гематомы. В более поздние сроки производят массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней порции трапециевидной мышцы на непораженной стороне (преимущественно тонизирующего характера) и массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы и мышц лица на стороне поражения для улучшения питания костей лицевой части черепа и более симметричного их роста. При этом используются приемы седативного воздействия, включая и интенсивное разминание.

В случае хирургического лечения врожденной мышечной кривошеи через 1,5–2 месяца после операции пересечения ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы приступают к массажу мышц шеи: производят легкое поглаживание и вибрацию на стороне поражения с целью расслабления мышц шеи, массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы на противоположной стороне с целью их тонизации (поглаживание, растирание, разминание), массаж лица на стороне поражения и массаж мышц спины при наличии компенсаторного сколиоза (асимметричного дефекта осанки).

При врожденном сколиозе в системе комплексного лечения периодически — 2–3 раза в год — курсами по 10–15 процедур проводят массаж преимущественно мышц разгибателей туловища (мышц, расположенных паравертебрально, симметрично справа и слева от позвоночника), а также других мышц спины с использованием всех массажных приемов для улучшения трофики мягких тканей и поддержания создавшейся компенсации в форме недифференцированной седативной методики.

Ввиду биомеханической сложности и неоднородности сколиотической деформации позвоночника рационально условно различать массажное воздействие со стороны выпуклости и со стороны вогнутости искривленной дуги позвоночника. Так, при асимметричном дефекте осанки и I степени диспластического сколиоза (идиопатический юношеский сколиоз) седативная методика выполняется со стороны вогнутости, а тонизирующая — со стороны выпуклости деформации. При сколиотической деформации позвоночника II степени показан массаж мышц спины и живота с более интенсивным тонизирующим воздействием на вогнутой стороне искривления и седативным — на выпуклой. При III–IV степенях используется симметричный массаж (одинаковой интенсивности справа и слева) в форме недифференцированной методики седативного или тонизирующего характера (в зависимости от функционального состояния мышечного корсета).

Следует отметить, что у пациентов зрелого возраста с диспластическим сколиозом массаж выполняется также симметрично, но с приемами седативного характера, в особенности на паравертебральных зонах, так как основной жалобой у них является не косметический дефект, а болевой синдром. При массаже стороны как вогнутости, так и выпуклости искривленной дуги позвоночника рекомендуется активно использовать приемы растирания, включающие смещение подкожной клетчатки для профилактики развития рефлекторных зон напряжения.

В ряде случаев при значительном снижении силы и выносливости мышечных групп спины на первых процедурах более правильно использовать недифференцированную седативную методику массажа, впоследствии постепенно переходя к дифференцированному воздействию.

Больным сколиозом паралитической этиологии (возникновение которого чаще связано с поражением мышц живота) назначают строго избирательный массаж пораженных мышц спины и живота, более интенсивный (тонизирующий) — на выпуклой стороне искривления.

При паралитических деформациях конечностей (вялых параличах) на почве перенесенного полиомиелита (в восстановительном и резидуальном периодах) показан строго избирательный массаж парализованных мышц — поглаживание, глубокое растирание, разминание, легкое поколачивание (концами разведенных полусогнутых пальцев) тонизирующего характера. Интенсивность воздействия должна регулироваться в соответствии с глубиной поражения мышц. При наличии контрактур и деформаций суставов производят массаж, способствующий расслаблению укороченных мышц (седативная методика), а также массаж сустава — связочного аппарата, суставной сумки (с использованием приемов поглаживания и растирания).

При послеродовых («акушерских») парезах, возникающих в результате травматизации плечевого сплетения, выполняется массаж пораженных мышц, а именно обычно ослабленных мышц, расположенных на задней поверхности лопатки (подостной, малой круглой мышц), дельтовидной мышцы, трехглавой мышцы плеча, супинаторов предплечья, мышц разгибателей кисти и мелких мышц кисти. Область воздействия массажными приемами зависит от того, какой отдел оказывается преимущественно пораженным — проксимальная часть верхней конечности и плечевой пояс (тип поражения Эрба-Дюшена) или предплечье и кисть (тип поражения Клюмпке-Дежерина). Помимо приемов поглаживания, глубокого растирания, разминания, применяется ручная вибрация (поколачивание) по ходу нервных стволов и в точках их наиболее поверхностного расположения (задняя поверхность плеча, область головки лучевой кости, тыльная поверхность предплечья).

При детском церебральном параличе и травмах спинного мозга (спастической форме) массаж также должен носить дифференцированный характер и проводиться в соответствии с клинической картиной заболевания и локализацией параличей. Применяется легкое поверхностное поглаживание спастически напряженных мышц и более интенсивный массаж (поглаживание, разминание) мышц с пониженным тонусом. Больным с церебральными парезами массаж производят осторожно, теплыми руками, медленно, строго соблюдая общие методические требования (правильное положение туловища и конечностей больного). Массаж, направленный на расслабление мышц, должен тесно сочетаться с лечебной гимнастикой предшествовать выполнению физических упражнений.

При деформациях вследствие хронического дегенеративного процесса в суставах и позвоночнике показания к массажу особенно широки. В разные фазы развития коксартроза целью массажа является улучшение кровообращения и питания тканей в области тазобедренного сустава, улучшение функционального состояния мышц, окружающих сустав. При болезненном напряжении мышц бедра применяются приемы, способствующие расслаблению приводящих мышц бедра, сгибателей и разгибателей коленного сустава (поглаживание, поглаживание в сочетании с лабильной вибрацией). Для улучшения устойчивости в тазобедренном суставе, повышения тонуса мышц после купирования болезненности производится массаж ягодичных мышц и мышц бедра с широким использованием приема разминания (в том числе с отягощением рукой) и прерывистой вибрации с акцентом на средней ягодичной мышце. Аналогичная методика используется при гонартрозе, но с акцентом на внутренней головке четырехглавой мышцы бедра.

При дискогенном (рефлекторном) болевом синдроме на почве межпозвонкового остеохондроза массаж должен проводиться в два этапа. При выраженных болях и напряжении мышц спины целью его является расслабление мышц (производится поглаживание, энергичное растирание, лабильная вибрация паравертебральных мышц). После снижения болевых ощущений с целью повышения стабильности позвоночника применяется более интенсивный массаж, преимущественно включающий приемы разминания в сочетании с поглаживанием.

При рефлекторных и миоадаптивных (постуральных) синдромах остеохондроза позвоночника, массаж, как правило, сочетается с постизометрической релаксацией.

В стадии обострения при компрессионных синдромах остеохондроза массируется только свободная конечность, при этом область шеи или поясницы исключается, так как массажное воздействие в этих зонах может привести к затруднению венозного оттока и тем самым еще более усугубить состояние пациента.