Когнитивная терапия депрессии

Печаль.

Подавляющее большинство депрессивных пациентов сообщают о более или менее выраженном снижении настроения и утрате чувства счастья. У некоторых пациентов периоды печали имеют кратковременный, приступообразный характер, другие постоянно пребывают в тоскливом, угнетенном настроении. Довольно часто пациенты описывают эти чувства в терминах соматических ощущений («Все внутри сжимается от тоски»). Ослабление болезненных ощущений и физического дискомфорта является одной из первоочередных задач в терапии депрессий.

Дисфория нередко поддерживается и усугубляется мрачными мыслями («Я умру от тоски», «Мое состояние ужасно», «Я никогда не буду счастлив»). Терапевт может воспользоваться любым из вышеописанных когнитивных/поведенческих методов, чтобы скорригировать эти искажения.

Когниции, ассоциированные с тоской и печалью, не всегда очевидны. Некоторые пациенты затрудняются сказать, какие мысли вызывают у них печаль. В таких случаях терапевту приходится искать другие методы для смягчения дисфории пациента. Иногда бывает полезно вызвать у пациента жалость к самому себе. Этот прием описан у Бека (1976):

«Побуждая пациента выплакаться или рассказать о своих неприятных эмоциях, терапевт ослабляет их интенсивность. Многие пациенты отмечают, что после эмоционального выплеска они «как будто оживают». (Разумеется, этот прием должно использовать с осторожностью, ибо высвобождение эмоций может вызвать и ухудшение состояния.) Когда пациент плачет, он начинает испытывать жалость и симпатию к себе, что способствует изменению когнитивного настроя и ослаблению самообвинительных тенденций.»

Этот процесс может быть ускорен применением других техник. Можно, например, рассказать пациенту историю другого человека, имевшего схожую проблему. Пациент, идентифицируя себя с этим человеком, начинает испытывать сочувствие к самому себе. Драматические приемы, например ролевые игры, когда терапевт играет роль депрессивного человека, также способны изменить когнитивный настрой пациента.

Процедуры, направленные на пробуждение аутосимпатии, особенно показаны при работе с пациентами, которые хотят, но не могут плакать. Эта проблема традиционно приписывается мужчинам, однако с изменением полоролевой структуры общества мы обнаруживаем ее и у женщин. Иногда в таких случаях может оказаться полезной некоторая доля самораскрытия со стороны терапевта. Например, один пациент, тяжело переживая смерть жены, не мог позволить себе заплакать. Его жена скончалась после долгой и болезненной госпитализации. Только когда терапевт рассказал о собственных переживаниях в связи с госпитализацией своей жены, по щекам мужчины потекли слезы.

Индуцированный гнев.

Печаль и тоска могут быть нейтрализованы эмоцией гнева. Во время сессии терапевт с помощью различных приемов искусственно возбуждает у пациента гневные чувства, с тем чтобы ослабить его печаль. Его задача — научить пациента этим приемам, чтобы впоследствии пациент мог самостоятельно регулировать свое настроение. Для предотвращения негативных эффектов (обострение самообвинительных тенденций, развитие злобной дисфории) терапевт инструктирует пациента о необходимости строго ограничивать продолжительность гневных чувств.

Отвлечение внимания.

Практически любая форма болезненного аффекта может быть смягчена путем отвлечения внимания пациента. Эта техника особенно эффективна при работе с эмоцией печали. Сначала терапевт просит пациента оценить интенсивность переживаемой им эмоции, а затем велит ему сосредоточить внимание на каком–нибудь предмете и детально описать этот предмет. После этого пациент повторно оценивает интенсивность эмоции и, как правило, обнаруживает, что его настроение улучшилось.

В случае успешного выполнения «упражнения» во время сессии пациенту дается задание отработать этот прием в промежутках между сессиями. Возникновение эмоции печали должно служить сигналом к тому, чтобы заняться каким–нибудь делом. Это может быть прогулка, чтение, телефонный разговор или наблюдение за окружающими. На первых порах пациенту, как правило, не удается отвлечься от своей печали более чем на несколько минут, но в результате систематических тренировок продолжительность процедуры обычно возрастает.

Можно научить пациента отвлекаться путем переключения на сенсорные модальности и концентрации внимания на различных средовых стимулах, таких как звуки, запахи, цвета и т. п. Эта процедура применяется в тех случаях, когда пациента преследуют навязчивые негативные мысли и образы. Чем больше модальностей задействует пациент, тем скорее он испытает облегчение.

Для отвлечения пациент может также вызвать в своем воображении какую–нибудь приятную картинку, например представить себя играющим в теннис во Флориде или помечтать о том, как он выиграет в лотерею. Чем больше деталей содержит образ, тем выше его эффективность. Можно также посоветовать пациенту вспомнить счастливые моменты его жизни или представить себя здоровым. Однако в случаях глубокой депрессии мы не рекомендуем прибегать к этим приемам, поскольку существует опасность вторжения негативных образов в фантазии пациента.

Польза юмора.

Несмотря на безрадостное настроение, многие пациенты сохраняют чувство юмора. Обращая внимание пациента на забавные стороны той или иной ситуации, терапевт может добиться некоторого улучшения настроения, пусть даже временного. Способность подметить и оценить юмористические аспекты ситуации является одним из первых признаков позитивных сдвигов в состоянии пациента.

Техника использования юмора сводится к тому, что при возникновении отрицательной эмоции пациент должен попытаться найти забавные стороны ситуации. Так например, один из наших пациентов рассказал, как однажды утром, направляясь к своей машине, он поймал себя на том, что испытывает ужасную тоску. Он остановился, желая понять, чем вызвана эта тоска, и сообразил, что только что видел, как из мусороуборочной машины на проезжую часть высыпается мусор. Эта картина подействовала как пусковой механизм, вызвав у мужчины мысли о том, как ему опротивел этот район. Вспомнив инструкции терапевта, пациент стал искать в ситуации смешные стороны и тут же заметил, что мусороуборочная компания называется «Вайл и сыновья».[9] Это совпадение развеселило мужчину, и его раздражение улеглось.

Разумеется, юмор и другие формы отвлечения — не идеальное решение проблем пациента. Для достижения устойчивых результатов необходимо изменить установки. Однако зачастую изменение установок невозможно без предварительного улучшения самочувствия и повышения адаптивных способностей пациента. Знание о том, что ты можешь хотя бы частично управлять своими чувствами, само по себе способно дать человеку ощущение самоконтроля, которое, в свою очередь, повышает его чувство защищенности и благополучия.

Дозированное выражение чувств.

Люди, страдающие от душевной боли, находят облегчение, когда рассказывают о своих страданиях окружающим. Внимание окружающих не является причиной печали и других негативных эмоций, как полагают многие, но продолжительные разговоры об этих чувствах могут неблагоприятно сказаться на состоянии пациента. Рассказывая о своих страданиях, пациент концентрируется на них и невольно преувеличивает их интенсивность. Кроме того, «душевные излияния» могут утомить родственников и друзей пациента и привести к ухудшению отношений. Поэтому мы рекомендуем пациентам ограничить обсуждение своих страданий.

Объяснив пациенту необходимость «дозированного» выражения чувств, терапевт просит его проследить, сколько времени он тратит ежедневно на разговоры о своих страданиях. Чтобы изменить поведение, пациенту необходимы понимание и поддержка близких. Пациент может поблагодарить близких за заботу и обеспокоенность его самочувствием и информировать их о том, что в настоящее время он пытается ограничить частоту «эмоциональных замеров». При необходимости терапевт может провести разъяснительную беседу с родственниками пациента.

Некоторым пациентам мы советовали выделить специальное время для «плохого самочувствия», например предлагали отложить все неприятные переживания на промежуток времени с 4 до 5 часов вечера. Зная, что у него будет время «дать волю» чувствам, пациент может спокойно сосредоточиться на поставленных перед ним задачах.

Повышение толерантности к дискомфорту.

Пациент может улучшить свое самочувствие путем повышения толерантности к дисфорическим чувствам. Вместо того чтобы думать: «Я не вынесу этого», пациент должен сказать себе: «У меня хватит сил вынести это» или: «Посмотрим, как долго я смогу вытерпеть». Систематические упражнения позволяют пациенту повысить свою толерантность практически к любым формам дискомфорта.

Обосновывая применение данной техники, терапевт может сказать пациенту, что развитие выносливости служит «вакцинацией» против будущих приступов дисфории. Когда пациент видит, что он действительно способен без ажитации переносить негативные эмоции, у него появляется чувство самоконтроля, которое, в свою очередь, препятствует винтообразному развитию печали, тоски и иных неприятных чувств. Внутренний дискомфорт толкает многих пациентов к дезадаптивному поведению: они начинают переедать, злоупотреблять алкоголем или впадают в спячку. В подобном случае полезно порекомендовать пациенту постепенно увеличивать интервалы между возникновением неприятных ощущений и его обращением к этим «лекарствам». Даже адаптивные средства борьбы с дискомфортом и те могут быть отсрочены с целью повышения толерантности пациента.

Поскольку в депрессии человек всегда испытывает более или менее выраженное чувство душевного и соматического дискомфорта, важно научить пациента способам блокирования этого чувства во избежание его аггравации или отягчения.

Пациентам, испытывающим дискомфорт ежедневно в одно и то же время суток (например, по утрам), можно посоветовать запланировать на это время какое–то занятие. Так, например, одна из наших пациенток, писательница, давала себе задание — утром, между шестью и восемью часами (для нее это было худшее время суток), сесть за письменный стол и сделать набросок главы. Другая пациентка, домохозяйка, посвящала это время уборке и стирке, а на выходные, когда она чувствовала себя особенно плохо, она планировала «выходы в свет» и прочие социальные мероприятия.

Эта тактика не только позволяет пациенту отвлечься от своих страданий, но и снижает их субъективную значимость.

Другая, чисто когнитивная, техника может быть использована при работе с теми пациентами, которые придают «катастрофическое» значение своему плохому настроению. Некоторые пациенты ругают себя за то, что испытывают печаль или тоску, и тем самым усугубляют свое плохое настроение. Проиллюстрируем это конкретным примером. Пациентка X. переехала из городской квартиры, которую она в течение нескольких лет снимала вместе с мужем и детьми, в новый дом в пригороде. Однако это событие нисколько не радовало женщину, а напротив, повергло ее в депрессию, и она ругала себя за это. Она говорила себе: «Теперь у нас так просторно, у каждого есть своя комната, дети могут играть в саду. Я должна быть счастлива». На самом деле женщина скучала по бывшим соседям, с которыми успела сдружиться. Кроме того, ее утомили сопряженные с переездом хлопоты, которым, казалось, не будет конца. Таким образом, если посмотреть на ситуацию объективно, женщина не только многое приобрела, но и кое–что потеряла в результате переезда.

Перед терапевтом стояла задача показать пациентке, что, занимаясь самобичеванием, она усугубляет свою печаль. Он обратился к пациентке с такими словами.

«Людям свойственно испытывать самые разные эмоции и чувства. Переживание утраты обычно сопровождается чувством печали. Поначалу вы отреагировали на переезд совершенно нормально — вас опечалило то, что вы потеряли соседей и друзей. Но затем, вооружившись разного рода «должно» и «следует», вы начали ругать себя за эту печаль и тем самым вогнали себя в депрессию. Вы говорите себе: «Я должна быть счастлива… Почему меня не радует этот чудесный дом? Что со мной происходит?»»

Поначалу пациентке было странно слышать, что грусть по поводу переезда является нормальной реакцией. Но впоследствии она согласилась с оценкой терапевта и даже сумела взять под контроль свою печаль, говоря себе: «Это естественно — грустить, когда ты лишился друзей. На самом деле было бы странно, если бы я только радовалась в этой ситуации… Но зато теперь я познакомлюсь с новыми людьми и, быть может, приобрету новых друзей».

Этот случай показывает, сколь большую власть имеют над человеком разнообразные долженствования, диктуемые обществом. Так например, считается, что факт переезда в новый дом непременно должен вызывать радость, тогда как на самом деле более естественной реакций является печаль, по крайней мере кратковременная. В данном случае пациентка в силу склонности к самоуничижению решила, что отсутствие «должной» радости есть свидетельство ее ущербности или дурного характера и что она никогда не будет счастлива. После того как женщина осознала, что ее печаль не фатальна и что утрата будет компенсирована многочисленными приобретениями, она смогла умерить свою грусть.

Приступы «неконтролируемого» плача.

Слезливость — один из обычных симптомов депрессии. Этот симптом чаще наблюдается у женщин. Иногда пациенты испытывают облегчение после того, как поплачут, но чаще плач вызывает дальнейшее снижение настроения. Некоторые плачут так часто и много, что не в состоянии нормально общаться с окружающими.

Обычно плач не представляет проблемы ни для пациента, ни для терапевта. Однако если симптом становится помехой для вербальной коммуникации и мешает терапевту получить от пациента необходимые сведения, на него следует обратить отдельное внимание. Работа с этим симптомом включает обучение пациента техникам отвлечения и установление лимита времени для плача.

Одна из пациенток так много плакала во время терапевтических сеансов, что терапия стала практически невозможной. Слезливость мешала ей и в обыденной жизни, затрудняя ее общение с людьми. Попытки научить пациентку техникам самоконтроля не увенчались успехом, и тогда терапевт договорился с пациенткой о том, что в начале, в середине и в конце каждого сеанса ей будет выделено по три минуты на то, чтобы поплакать. После нескольких попыток «структурированного плача» пациентка обнаружила, что способна контролировать свой плач. Это достижение придало женщине уверенности и позитивно сказалось на ее самооценке.

Чувство вины.

Поскольку самообвинения депрессивного пациента базируются на идиосинкразических и весьма произвольных стандартах, терапевт должен быть осторожен в своих заключениях относительно источника вины. Например, одна пациентка утверждала, что ее половая жизнь вызывает у нее чувство вины. Дальнейшие расспросы показали, что пациентку беспокоили не ее многочисленные измены мужу, а то, что она регулярно занималась мастурбацией.

Некоторые пациенты винят себя не за свои поступки, а за те или иные мысли и желания. Так, у одной пациентки был роман с женатым мужчиной. Этот факт сам по себе не вызывал у женщины чувства вины, но она винила себя за то, что желала смерти больной жене любовника. Терапевт объяснил пациентке, что мысль — не то же самое, что поступок, и что она, не будучи всемогущей, не может своими желаниями повлиять на ход вещей. Он также подчеркнул, что это ее желание хотя и входит в противоречие с ее ценностями, вполне объяснимо, ибо она хочет выйти замуж за любимого человека.

Нередко чувство вины проистекает из склонности человека считать себя ответственным за поведение и поступки других людей. Просто спросив пациента, в чем конкретно его вина, терапевт может побудить пациента исследовать природу этого гипертрофированного чувства ответственности. Иногда бывает полезно просветить пациента, предоставив ему релевантную информацию, чтобы изменить его восприятие ситуации. Именно такой подход был использован при работе с пациенткой, испытывавшей чувство вины в связи с самоубийством дочери.

Терапевт. В чем ваша вина?

Пациентка. Я должна была догадаться, что она собирается покончить с собой.

Т. Психиатры и психологи уже много лет бьются над проблемой суицида, однако до сих пор мы не можем точно сказать, что толкает человека на самоубийство.

П. Но я должна была знать.

Т. Вы не можете знать непознаваемое. Это противоречит человеческой природе. Все, что мы знаем, это то, что ваша дочь совершила ошибку, решив покончить с собой, и что вы сейчас тоже совершаете ошибку, возлагая на себя ответственность за ее решение.

По нашим наблюдениям, склонность винить себя за реальные или мнимые недостатки и неудачи детей скорее свойственна женщинам; у мужчин чувство вины чаще бывает связано с профессиональной деятельностью. Комплекс «виноватой матери» обычно наблюдается у женщин среднего возраста. Женщина винит себя за то, что не уделяла в свое время должного внимания детям, и изо всех сил стремится наверстать упущенное, невзирая на то что дети уже стали взрослыми людьми.

Некоторые пациенты ошибочно полагают, что чувство вины удерживает человека от саморазрушительного и антисоциального поведения. Они упускают из виду тот факт, что в «здоровом» (просоциальном) поведении заключена естественная выгода для человека и что чувство вины, напротив, может укрепить негативные тенденции. Классический пример — алкоголик, который ругает себя за то, что пьет, и пьет, чтобы заглушить чувство вины. Если источником вины являются вредные привычки, такие как алкоголизм или курение, необходимо объяснить пациенту, каким образом его самообвинения способствуют закреплению этих привычек.

Стыд.

Многие депрессивные пациенты испытывают стыд за свои мнимые прегрешения и недостатки. В отличие от чувства вины, которое связано с предполагаемым попранием моральных, этических или религиозных норм, чувство стыда проистекает из убежденности пациента в том, что окружающие считают его глупым, слабым или ничтожным. Механизм возникновения эмоции стыда у депрессивного пациента выглядит примерно так: «Я выгляжу глупцом» —> «Это ужасно — выглядеть глупцом» —> стыд. Терапевт должен объяснить пациенту, что он сам вызывает в себе эмоцию стыда, постоянно ориентируясь на оценки и мнение окружающих, и что, приняв на вооружение философию «антистыда», он может значительно облегчить свои страдания и дискомфорт. Так например, если пациент совершает ошибку, которую считает постыдной, то следуя философии антистыда, он должен открыто заявить о своей ошибке, вместо того чтобы скрывать ее.

Ниже приведена запись беседы с пациентом, стыдившимся своей депрессии.

Пациент. Если на работе узнают, что я лечусь от депрессии, они будут плохо думать обо мне.

Терапевт. Более десяти процентов населения подвержено этому недугу. Что стыдного в депрессии?

П. На депрессивных людей обычно смотрят как на слабаков…

Т. Но это не ваша проблема. Даже если кто–то из коллег изменит отношение к вам — в силу собственного невежества или незрелости, вы не обязаны соглашаться с их мнением. Вы испытываете стыд потому, что принимаете их систему ценностей и, следуя ей, начинаете считать свой недуг постыдным.

Гнев.

Гневные вспышки относятся к разряду нетипичных симптомов депрессии. У некоторых пациентов улучшение самочувствия сопровождается более частыми переживаниями гнева. Как правило, «гневный период» бывает непродолжительным и его наступление свидетельствует о том, что пациент идет на поправку. Однако у отдельных пациентов гнев является одним из основных компонентов в структуре депрессии. В этом случае могут быть применены многие из ранее упомянутых процедур, например техника отвлечения или техника повышения толерантности. Голдфрид и Дэйвисон (Goldfried, Davison, 1976) говорят о возможности обучения пациента методам релаксации для нейтрализации гнева.

Сосредоточенность на конкретной задаче помогает предотвратить развитие гневной реакции. Как указывает Новако (Novaco, 1975), рассерженный человек обычно обуреваем желанием отомстить обидчику. Терапевт побуждает пациента не распалять себя негативными мыслями, а напротив, вызывать в своем сознании мысли и образы, способные «утихомирить» возникшую эмоцию гнева. Полезно также развивать у пациента способность к эмпатии, ибо эмпатия несовместима с гневом.

Пациентка, студентка колледжа, злилась на своего отца за то, что тот «брюзжал» по поводу ее нетрадиционного образа жизни. В ходе ролевых игр, играя роль отца, пациентка поняла, что отец воспринимает ее стиль жизни как «большую ошибку», способную негативно сказаться на ее будущем. Таким образом девушка осознала, что «брюзжание» отца является отражением его беспокойства и заботы о ней, и ее злость улеглась.

Тревога.

Тревога, сопровождающая депрессию, часто представляет проблему для пациента. Нередко симптомы тревоги вызывают беспокойство у пациента только потому, что ему непонятна их природа. Терапевт может успокоить пациента, просто обозначив эти симптомы как тревогу и заверив его в том, что, несмотря на вызываемый ими дискомфорт, они не представляют опасности для человека. Эти разъяснения помогают ослабить склонность пациента к катастрофическому восприятию тревоги и предотвращают ее дальнейшее развитие.

Первым шагом в преодолении тревоги является наблюдение за симптомом. Пациента просят отмечать, когда, где и при каких обстоятельствах он испытывал тревогу и насколько выраженной была эта тревога. Выраженность тревоги оценивается с точки зрения «субъективного дискомфорта» по шкале от 0 до 100 баллов. Помимо того что этот «дневник наблюдений» несет важную информацию о состоянии пациента, он помогает пациенту понять, что его тревога обычно связана с внешними ситуациями и ограничена по времени. Последнее крайне важно, так как в разгар тревоги многим пациентам кажется, что тревога никогда не отпустит их.

Существует целый ряд способов, с помощью которых пациент может контролировать свою тревогу. В целом наиболее эффективным средством в борьбе с тревогой является двигательная активность. Многим пациентам помогают монотонные физические упражнения, например подбрасывание мяча, прыжки на месте или бег трусцой. Некоторые получают облегчение, занимаясь уборкой дома или садовыми работами.

В целях снижения уровня тревоги могут быть использованы различные техники отвлечения внимания. Например, двое из нас, застряв однажды в автомобильной пробке и беспокоясь о том, что опоздают на поезд, вывели сложную формулу, позволявшую рассчитать пропускную способность перекрестка. Можно порекомендовать пациентам носить с в кармане какую–нибудь головоломку вроде «пазла» или отвлекаться от тревожных мыслей, читая рекламные объявления в метро. Если пациент всецело охвачен тревогой, он может прибегнуть к более драматическим средствам, например использовать колокольчик.

Многие из техник, применяемых с целью модификации депрессивных мыслей, могут быть с успехом использованы для преодоления тревоги. Обычно пациента просят оценить степень тревоги в связи с ожидаемой неприятной для него ситуацией. После обсуждения с терапевтом и выработки более реалистической точки зрения на ситуацию пациент вновь оценивает степень предполагаемой тревоги. И наконец, когда ситуация миновала, пациента просят отметить, насколько сильной была его тревога на самом деле. Многие пациенты упускают из виду тот факт, что даже в состоянии тревоги человек может действовать адекватно и добиться желаемого результата.

Зачастую пациенты преувеличивают степень угрозы и не учитывают того, что из любой, даже самой неприятной ситуации, может быть найден выход. Тот, кто панически боится, что его автомобиль сломается на пустынной трассе, забывает о существовании аварийных телефонов–автоматов на загородных трассах и возможности вызова спасательной службы. Более того, в тревоге человек обычно упускает из виду, что в подавляющем большинстве ситуаций заключена возможность нейтрального, а то и позитивного исхода событий.

Работая с чувством тревоги, терапевту приходится проявлять настойчивость и выспрашивать пациента о визуальных образах, ассоциированных с тревогой, ибо пациенты обычно не слишком охотно сообщают о своих фантазиях. Мы обнаружили, что воображение тревожных пациентов заполнено яркими образами «катастрофы» (Beck, 1976). Меняя содержание образов, пациент может научиться контролировать свою тревогу. Так например, пациентка, панически боявшаяся своего начальника, представляла его в виде чудовища. Терапевт посоветовал ей при возникновении тревоги представить, как чудовище превращается в ягненка.

Как и в случае других негативных аффектов, терапевт должен выяснить, какие аспекты ситуации вызывают страх или тревогу у пациента. Мало констатировать у пациента «самолетобоязнь» или «школьную фобию» — подобные категории, будучи слишком расплывчатыми, неприемлемы в терапии. Иногда, чтобы выявить основной страх, полезно попросить пациента во всех деталях описать пугающую ситуацию. Например, пациента, владельца магазина, пугала предстоящая поездка в Нью–Йорк за товаром. В результате расспросов обнаружилось, что мужчина боялся сказать «нет» продавцам. Точное определение проблемы позволило выбрать адекватный метод для ее решения (ролевую игру).

В некоторых случаях бывает необходимо повысить толерантность пациента к тревоге. Если человек все время избегает тревожных ситуаций, у него нет возможности убедиться в необоснованности своих негативных мыслей и ожиданий.

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.

Депрессия характеризуется значительным снижением мотивации. В глубокой депрессии пациент не может заставить себя выполнить даже простейшее задание. Он знает, что ему нужно сделать то–то и то–то, но не имеет желания или не видит стимула к выполнению своих обязанностей. Обычно пациента сковывает убежденность в том, что он не справится с заданием или не получит удовлетворения от деятельности. Утрата позитивной мотивации, как правило, сопровождается настойчивым стремлением уклониться от конструктивной деятельности, которое со всей очевидностью обнаруживается в негативном отношении пациента к домашним заданиям (см. главу 13).

Описанные в предыдущих главах когнитивные и поведенческие техники могут быть использованы и для того, чтобы помочь пациенту преодолеть эти мотивационные преграды. Общая стратегия заключается в том, чтобы побудить пациента попробовать заняться тем, от чего он настойчиво уклоняется. В результате такого рода «экспериментов» пациент корригирует свои ошибочные представления и приобретает опыт успешной деятельности. Ясно, что успех может служить мощным стимулом к активности. Если человек видит, что он в состоянии контролировать один аспект своей жизни, у него возникает желание расширить сферу самоконтроля.

В наиболее тяжелых случаях, когда мотивационные проблемы приобретают крайнюю выраженность, может оказаться полезным метод, разработанный Лоу и его коллегами (Low, 1950). Суть метода в том, что пациент директивным образом приводит в движение свое тело. Если, например, ему трудно вставать по утрам, он может давать себе такие инструкции: «Ноги… двигаются… достают до пола… Мышцы напрягаются…» Подробнее метод Лоу обсуждается в главе 13.

Повышенная зависимость.

Повышенная зависимость — один из распространенных симптомов депрессии. Депрессивный пациент ищет помощи других людей, и это желание, выраженное в форме требования или беспрестанных жалоб, как правило, превосходит истинную потребность пациента в помощи. Хотя помощь со стороны окружающих может привести к временному улучшению эмоционального состояния пациента, она также укрепляет его зависимость и неуверенность в собственных силах.

Полезно объяснить пациенту разницу между «конструктивной» и «регрессивной» зависимостью. Желание научиться преодолевать депрессию представляет конструктивную зависимость: пациент не может самостоятельно справиться с проблемой депрессии и обращается за помощью к специалисту. О регрессивной зависимости можно говорить тогда, когда человек в состоянии сделать нечто сам, но ищет помощи других.

Некоторых пациентов беспокоит, что они, как им кажется, становятся зависимыми от терапевта. В этом случае терапевт должен разъяснить, что цель терапии — научить пациента самостоятельности. Вырабатывая новые способы мышления и приобретая навыки преодоления трудностей, пациент становится все менее зависимым от окружающих.

Однако следует помнить, что конструктивная зависимость может легко переродиться в деструктивную. Свидетельством этой тенденции являются случаи, когда пациент, научившись справляться с депрессией, продолжает искать встреч с терапевтом и пытается переложить на него свои проблемы.

Тренинг самостоятельности помогает преодолеть проблему зависимости. Цель тренинга — научить пациента брать на себя ответственность за собственное поведение и эмоциональное состояние. Сначала пациенту дается задание восстановить прежние навыки и умения, например поручается самостоятельно застилать по утрам свою постель. Когда эти действия перестают быть проблемой, диапазон самостоятельности пациента подлежит постепенному расширению. Если пациент убежден в невозможности приятного времяпровождения в одиночестве, терапевт предлагает ему сходить в одиночку в кино, в музей или в ресторан. Важно, чтобы пациент пытался сделать как можно больше сам, не ожидая помощи от окружающих. Возможно даже преодоление полоролевых стереотипов: мужчине полезно попытаться приготовить обед или постирать белье, а женщина может попробовать устранить неполадку в автомобиле.

Любая из когнитивных техник может быть использована с целью повышения самостоятельности и уверенности пациента в собственных силах. Полезно проведение различных «экспериментов», позволяющих пациенту проверить свои возможности, а также регистрация и последующее обсуждение дисфункциональных мыслей, таких как «Зачем пытаться?», «Я не смогу», «У меня нет времени» и т. п. Подчас пациент способен коренным образом изменить свою самооценку, намеренно поместив себя в такую ситуацию, когда он вынужден полагаться только на себя, например проведя уик–энд в незнакомом городе. Поскольку любому человеку ежедневно приходится делать выбор между зависимым и независимым поведением, терапевт может попросить пациента отмечать, сколько раз в течение дня он проявляет самостоятельность, одновременно поставив перед ним задачу постепенного улучшения результата.

В когнитивной терапии тренинг самостоятельности несет ту же функцию, что и тренинг ассертивности. До депрессии пациенты, как правило, имели в своем поведенческом репертуаре навыки ассертивного и самостоятельного поведения, однако с развитием депрессии эти навыки были утрачены. Поэтому зависимость и неуверенность выступают как симптомы–мишени и детерминируют необходимость специального тренинга. Когда депрессия отступает, необходимость в этой форме вмешательства обычно отпадает.

Однако некоторые пациенты, даже выбравшись из депрессии, остаются зависимыми от мнения или помощи окружающих. Таким пациентам нужен дополнительный тренинг ассертивности или самостоятельности. Первый может помочь пациенту, излишне ориентированному на мнения и оценки окружающих; вторая разновидность тренинга показана, когда пациент убежден в своей беспомощности.

В главе 1 мы обсудили роль когниций в поддержании и обострении депрессий. Различные техники преобразования дисфункциональных и искаженных представлений описаны в главах 2–8. В этом разделе мы затронем только те когнитивные проблемы, о которых не говорилось ранее.

Нерешительность.

Необходимость принимать решения представляет проблему для депрессивного пациента. Зачастую пациент считает, что в его депрессии повинны семейные, служебные или иные неурядицы, и полагает, что его выход из проблемной ситуации приведет к ослаблению депрессии; однако пациент обычно бывает неуверен в правильности такого решения. Или возьмем другую распространенную ситуацию. Человек что–то меняет в своей жизни, например находит новую работу или переезжает в другой район, и вдруг испытывает разочарование. Ему кажется, что если он аннулирует эти изменения, он тут же поправится. Обычно терапевт предупреждает пациента о том, что неразумно принимать важные решения, находясь в состоянии депрессии. По нашим наблюдениям, у пациента почти всегда есть возможность отложить решение, не вызвав непоправимых последствий.

В тех редких случаях, когда решение должно быть принято незамедлительно, можно посоветовать пациенту расписать на бумаге все плюсы и минусы альтернативных вариантов, чтобы затем выбрать наиболее благоприятную альтернативу.

Зачастую пациент не может принять никакого решения, опасаясь негативных последствий. Если рассмотренные варианты представляются терапевту одинаково приемлемыми, он побуждает пациента выбрать любой из них. Существует целый ряд нехитрых приемов, с помощью которых можно подтолкнуть человека к выбору. Пациент может, например, перечислить альтернативы в алфавитном порядке и затем выбрать вторую или пятую или же просто бросить жребий. Главное, чтобы он принял решение и начал действовать в соответствии с ним.

Некоторые пациенты хотят получить гарантию того, что принятое решение окажется правильным. Терапевт должен объяснить пациенту, что абсолютные гарантии здесь невозможны. Человеку не дано предусмотреть все благоприятные и неблагоприятные последствия того или иного решения. Однако это не освобождает терапевта и пациента от необходимости анализа имеющихся альтернатив. В ходе анализа нередко обнаруживается, что ни одно из возможных решений нельзя отмести как «плохое» — просто потому, что речь идет о разных возможностях, за которыми стоят разные последствия. Терапевт должен также проверить, не воспринимает ли пациент необходимость принятия решения как «безвыигрышную» ситуацию. Например, один из наших пациентов не мог решить, в какой из двух колледжей ему поступить, ибо в каждом решении он усматривал одни только минусы, не замечая плюсов.

Проиллюстрируем работу с безотлагательными решениями следующим примером. Пациентка в течение двух или трех недель терзалась сомнениями, будучи не в силах выбрать, в какую из двух одинаково привлекательных аспирантур отправить документы. В одном колледже предлагали хорошую стипендию, другой считался более престижным. Кроме того, девушка боялась, что родители сочтут ее эгоисткой, если она не посчитается с их мнением, а с другой стороны, ей казалось неправильным идти на поводу у родителей. Таким образом она превратила изначально беспроигрышную ситуацию в безвыигрышную.

Пациентка как будто бы остановилась на более престижном колледже, однако в тот день, когда нужно было принять окончательное решение, ее охватила страшная паника. Терапевт объяснил ей следующие моменты.

1. Сам по себе акт принятия решения в данном случае важнее, чем содержание решения.

2. Она не в силах сделать выбор потому, что ищет абсолютную гарантию «правильности» выбора.

3. Никто не может дать ей таких гарантий. Никто не может быть до конца уверенным в правильности того или иного решения. Человеку не дано предугадать будущее. Каким бы ни был ее выбор, он повлечет за собой непредусмотренные последствия (как положительные, так и отрицательные).

4. Незачем стремиться к абсолютной уверенности. Она должна принять решение и затем работать на это решение.

5. Какое бы решение она ни приняла, она должна быть готова к тому, что какое–то время будет жалеть о нем. Не следует бояться этого чувства, а нужно преодолевать его, используя различные когнитивные приемы.

После этого терапевт вытащил монету и предложил бросить жребий. Терапевт сам подбросил монету и, быстро накрыв ее ладонью, спросил девушку, на что она надеется. Девушка призналась, что ей хочется, чтобы выпал колледж А. Терапевт тут же убрал монету в карман и сказал: «Вы приняли решение». В этот же день девушка позвонила в колледж и подтвердила свое согласие. Как видим, терапевт структурировал ситуацию таким образом, чтобы не оставить пациентке времени на раздумья и вынудить ее принять решение. Такая стратегия повышает вероятность того, что пациент примет решение исходя из своих желаний, а не страхов.

Кроме того, использование данной техники показало пациентке, как одним махом разорвать опутавшую ее паутину сомнений.

Нерешительность депрессивного пациента бывает часто обусловлена чувством вины. Один пациент, например, никак не мог решиться на покупку новой машины, так как боялся обделить семью, хотя машина была нужна ему для дела. Поэтому для преодоления нерешительности подчас требуется работа с чувством вины.

Преувеличивание проблем.

Когнитивная триада складывается из негативных представлений человека о мире, собственной персоне и своем будущем. О негативном восприятии будущего («безысходности») мы поговорим в следующей главе. Два других аспекта триады будут рассмотрены в следующих разделах данной главы.

Стратегия работы с этим симптомом заключается в том, чтобы побудить пациента обозначить каждую проблему и затем выработать способы ее решения. По сути пациент переформулирует свое видение ситуации: ситуация, казавшаяся безвыходной, разбивается на конкретные задачи, которые подлежат решению. Можно объяснить пациенту, что никто не в состоянии делать несколько дел одновременно и что поэтому ему лучше сконцентрироваться на какой–то одной задаче, забыв на время об остальных. Однако пациент может составить список задач, расположив их в порядке приоритетности. В тех случаях, когда по каким–то причинам пациенту трудно следовать намеченному плану, помогает составление распорядка дня. Терапевт должен объяснить пациенту, что самое трудное в любом деле — это взяться за него, а когда дело начато, человеку становится легче.

Иногда от терапевта требуется изобретательность. Депрессивные пациенты в силу ограниченности мышления зачастую не видят выхода из ситуации, который здоровому человеку кажется очевидным. Одному коммерсанту нужно было посетить множество клиентов, но он не мог позволить себе покинуть офис, так как должен был отвечать на телефонные звонки. Терапевт посоветовал ему купить автоответчик, и это нехитрое предложение помогло разрешить проблему. В качестве альтернативной стратегии можно было бы спросить пациента, что бы он посоветовал другому человеку, окажись тот на его месте. В такой диспозиции пациент выступает в роли консультанта по отношению к самому себе.

Многие пациенты взваливают на себя слишком много дел, ошибочно полагая, что от них ожидают этого. Так например, одна пациентка, домохозяйка, занявшись волонтерской работой и посвящая ей все свое время, стала президентом крупной общественной организации и намеревалась заняться политической деятельностью. Она полагала, что она не вправе даже частично сложить с себя груз многочисленных обязанностей.

Нередко пациент бывает подавлен навалившимися на него проблемами только потому, что преувеличивает трудности и недооценивает свою способность справиться с ними; в результате он просто бездействует. Терапевт должен совместно с пациентом наметить пути преодоления трудностей. Проиллюстрируем это следующим примером.

Депрессивная пациентка призналась, что ей хочется ходить в бассейн. Однако воображаемые трудности мешали ей реализовать это желание.

Пациентка. В нашем районе нет бассейна.

Терапевт. Но вы можете найти бассейн в другом районе?

П. Я знаю один спортивный клуб, но он довольно далеко от моего дома… Туда неудобно добираться. Кроме того; я могу простудиться, если поеду домой с мокрыми волосами.

Т. Как вы могли бы туда добраться?

П. В принципе, муж мог бы отвезти меня на машине.

Т. А как насчет мокрых волос?

П. Я не смогу взять с собой фен. Его украдут.

Т. И как же решить эту проблему?

П. Не знаю. Кажется, там нет запирающихся шкафчиков.

Т. Откуда вы знаете?

П. Ну я так думаю.

Т. Может быть, для начала вы позвоните туда и выясните все точно?

Пациентка последовала совету терапевта и в конце концов возобновила занятия плаванием. Детальная «расшифровка» проблемы позволила пациентке исследовать возможности преодоления отдельных трудностей.

Самокритика.

Как и большинство людей, депрессивный пациент пытается найти причины своих проблем. Однако его понимание причинно–следственных связей вырастает из убежденности в собственной неполноценности. Эта присущая депрессивному пациенту склонность нередко поддерживается значимыми другими, которые заявляют, что он «мог бы поправиться, если бы захотел». При глубокой депрессии самообвинительные мысли пациента приобретают абсурдное звучание. Например, мужчина, госпитализированный в состоянии тяжелой депрессии, увидев, как чихнул его сосед по палате, подумал: «Это из–за меня. Я заражаю всех окружающих». Ясно, что подобные самообвинения усугубляют и без того тяжелое состояние пациента. Однако терапевт должен воздерживаться от прямых опровержений, ибо они способны породить у пациента мысль: «Он не понимает меня». Один пациент отреагировал на заявление терапевта о дезадаптивности его мышления тем, что начал ругать себя за самообвинения.

Работа с самокритикой в рамках когнитивной модели терапии предполагает, что терапевт побуждает пациента сначала осознать свои самообвинительные мысли и затем объективно оценить их содержание. Обычно пациенту не составляет труда поймать себя на самокритике, ибо она, как правило, вызывает мгновенное ухудшение самочувствия. Пациенту говорится, что всякий раз, когда он чувствует дисфорию, он должен «отмотать назад» свои мысли и вычленить самообвинительные.

Следующим шагом является выработка у пациента объективного отношения к своим мыслям. Этот момент является решающим, поскольку пациент обычно твердо верит в обоснованность своей самокритики. Терапевт может пошатнуть это убеждение, задав такой вопрос: «Предположим, я совершил те же самые ошибки, какие вы замечаете за собой. Будете ли вы презирать меня за них?» Обычно пациент признает, что ошибки другого вызывают у него гораздо более снисходительное отношение, и таким образом начинает осознавать чрезмерность своей самокритики. В случаях мягкой и умеренной депрессии бывает достаточно разъяснить пациенту разрушительный характер самокритики. Это может быть сделано, например, так:

«Как, по–вашему, будет чувствовать себя человек, если некто встанет у него за спиной и будет постоянно оценивать и критиковать его действия?. А ведь именно такую позицию, сами того не желая, заняли вы по отношению к себе… В конечном итоге вы не только ухудшаете свое самочувствие, но и не даете себе возможности спокойно заниматься делами.»

Ролевая игра. Процесс осознания разрушительного характера самокритики может быть ускорен с помощью ролевой игры. Терапевт исполняет роль слабого, беспомощного, ни к чему не способного человека, намеренно выпячивая все негативные представления пациента о собственной персоне. Пациенту отводится роль сурового критика, который ругает своего визави за любую оплошность или ошибку. Другой вариант игры — когда пациент и терапевт меняются ролями. В этом случае перед пациентом ставится задача помочь человеку, склонному к самоуничижению.

Нижеприведенная запись беседы иллюстрирует применение ролевой игры. Пациентка, 27-летняя домохозяйка, после трех терапевтических сессий продолжала критиковать себя за «тупость» и «глупость».

Пациентка. Теперь, когда я знаю, что человек может контролировать свои мысли, я чувствую себя настоящей тупицей. Мне не удается справиться с депрессией.

Терапевт. Вам еще многому предстоит научиться, прежде чем вы сможете управлять своим состоянием. До терапии вы ничего не знали о способах контроля над мышлением, и поэтому не стоит критиковать себя за то, что у вас развилась депрессия.

П. Но я, должно быть, действительно слишком глупа, что не смогла додуматься до этого сама.

Т. Не кажется ли вам, что вы слишком часто ругаете себя за «глупость»?

П. Но это на самом деле так. Я никогда не отличалась сообразительностью. В школе, например, я была последней в классе по математике.

Т. Возможно, я бы понял вас, если бы вы ругали себя за неуспеваемость по математике, хотя и тут самокритика — не лучший помощник. Но ведь вы критикуете себя всякий раз, когда беретесь за что–то новое. Хотите, я покажу, как самокритика мешает вам?

П. Покажите.

Т. Давайте разыграем сценку. Я знаю, что вы хорошо плаваете. Поэтому представьте себя в роли инструктора по плаванию. Я буду учеником, и вам нужно научить меня плавать. Итак, давайте, учите меня.

П. Хорошо. Самое важное — научиться расслабляться в воде.

Т. Ну я слишком глуп, чтобы научиться этому. В школе я был отстающим учеником.

П. Это не страшно. Вам нужно только попробовать, а я буду инструктировать вас.

Т. Я буду выглядеть глупо в воде.

П. Но вы должны войти в воду, если хотите научиться плавать.

Т. Я обязательно сделаю что–нибудь не так и опозорю вас. Со мной так всегда.

П. Ну знаете! Вы разочаровываете меня!

Т. Почему? Вы думаете, я не смогу научиться плавать? Вы считаете меня тупицей?

П. Нет, это вы считаете себя тупицей. А я даже ни разу не видела вас в воде. (Смеется.)

Другая стратегия работы с самокритикой — это обучение пациента рациональным ответам на свои негативные мысли. Перед пациентом ставится следующая задача: всякий раз, когда он начинает мысленно осуждать или ругать себя за что–то, он должен проверить, на каких фактах основаны его выводы о собственной «плохости», и найти более рациональное объяснение фактам. Здесь помогает техника регистрации дисфункциональных мыслей, описанная в главе 8. Следующий случай из практики позволяет проиллюстрировать применение данной техники.

Депрессивная пациентка считала себя плохой женой и матерью. Это базовое убеждение проявлялось в том, как она оценивала качество выполнения ею домашних обязанностей. Всякий раз, подавая обед семье, она говорила: «Надеюсь, это съедобно. Если нет, я приготовлю что–нибудь другое». Систематически обесценивая результаты своего труда, женщина все больше утверждалась в представлении, что она «никудышная» хозяйка, и поскольку семья и дом были для нее превыше всего, она была крайне низкого мнения о себе как о личности. Муж и дети хотя и привыкли к ее самокритичным высказываниям, при всяком удобном случае старались подбодрить и похвалить ее, однако женщина не верила их похвалам.

Пациентка выделила два аспекта свой самокритики, имеющих автоматический характер. Во–первых, за какое бы дело она ни бралась, ей всегда представлялось разочарованное лицо мужа. В результате она пребывала в постоянной тревоге и была убеждена, что муж уже не ждет от нее ничего хорошего («Разве можно ждать чего–то от такой неумехи»). Во–вторых, при общении с мужем и старшими детьми она автоматически озвучивала свои самокритичные мысли, как будто стремясь опередить близких, чтобы критика прозвучала не из их, а из ее собственных уст. И мало того, она ругала себя за эту оборонительную позицию.

Чтобы решить проблему пациентки, терапевт счел необходимым исследовать значение ее самокритичных высказываний. Первым делом была предпринята попытка объективного анализа негативных мыслей посредством их регистрации и последующего обсуждения фактов, которые могли бы опровергнуть убежденность пациентки в том, что она «не справляется с домашними обязанностями». Женщина вспомнила, например, что гости частенько хвалили ее выпечку. Тщательный анализ фактов позволил пациентке понять, что ее самоосуждение возникает в результате того, что она придает чрезмерно большое значение мелким ошибкам (например, однажды она положила слишком много красителя в глазурь для торта, и хотя краситель не имел вкуса, она решила, что торт «несъедобен»).

Следующим шагом был поиск альтернативных реакций на самоосуждающие мысли. Терапевт попросил пациентку припомнить, что именно она хочет сообщить близким, когда принимается критиковать себя. Пациентка призналась, что на самом деле она, возможно, хочет сказать «Как вы относитесь к моим стараниям?» и/или «Обратите внимание на то, что я делаю». Для проработки этой ситуации было решено использовать метод ролевой игры. Согласно инструкции, пациентке дозволялись любые высказывания, кроме самокритичных. В ситуации семейного обеда пациентка обратилась к терапевту, игравшему роль мужа, с такими словами: «Я испекла твой любимый торт. Я немного переборщила с красителем, но это не страшно — вкус от этого не пострадает». Высказавшись в таком духе, пациентка неожиданно расстроилась и заявила: «Ему наплевать на торт. На самом деле он, скорее всего, недоумевает, что происходит с его женой и почему она никак не может выкарабкаться из депрессии». Пациентка сумела преодолеть эту мысль и сказала: «Надеюсь, тебе понравится торт, хотя он и не идеальный».

Абсолютистское мышление.

Как уже говорилось в главе 1, нарушения мышления при депрессии могут быть поняты в контексте противопоставления примитивного и зрелого способов структурирования реальности. Депрессивные пациенты склонны к чрезмерно обобщенным, категориальным суждениям. Значения и смыслы, представленные в потоке их сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося друг с другом, а не с абсолютными стандартами.

Существует несколько способов модификации депрессивного мышления.

Поиск положительных моментов в неудаче. Для депрессивных людей типичной является оценка событий по принципу «все или ничего». Любое мало–мальски неблагоприятное событие символизирует для них утрату. На самом же деле даже отрицательное событие может содержать в себе положительные моменты. Пациентка, начавшая было выбираться из депрессии, вновь впала в уныние после того, как поговорила со своим начальником о повышении жалованья и получила отказ. Терапевт спросил пациентку, не находит ли она чего–нибудь позитивного в этом событии. Первой реакцией пациентки было «нет», она сказала, что отказ начальника означает, что она «потерпела полное фиаско». Терапевт попросил женщину не торопиться с ответом и в качестве домашнего задания велел перечислить гипотетические выгоды от данной ситуации. На очередной сессии пациентка представила терапевту следующий список.

1. Я впервые в жизни осмелилась затеять такой разговор, так что в следующий раз мне, наверное, будет легче. Надеюсь, когда–нибудь я научусь отстаивать свои интересы.

2. Начальник был очень любезен со мной, и я теперь не боюсь обратиться к нему с просьбой.

3. Если подумать, то он ведь не отказал мне окончательно. Он просто сказал, что пока рано говорить об этом, и предложил отложить разговор на несколько месяцев. Так что нынешний разговор можно считать шагом вперед.

Другой пример абсолютистского мышления — это ожидание того, что событие вызовет только одно (обязательно плохое) последствие. Пациент, владелец небольшого предприятия, оказался в затруднительном положении в связи с ростом производственных затрат, повлекшим за собой резкое снижение прибыли. Он с ужасом ждал банкротства, пока терапевт не задал ему вопрос: «Можно ли извлечь из сложившейся ситуации нечто полезное для себя?» По зрелому размышлению пациент пришел к выводу, что настоящая ситуация дает ему блестящую возможность продать собранные за многие годы оборудование и производственные материалы, ставшие препятствием для открытия нового дела, о котором он мечтал в последнее время.

Опрос и самоопрос. Когда пациент становится способен принять более объективный взгляд на вещи, терапевт обучает его применению различных техник, в частности техники самоопроса, помогающих сделать мышление более зрелым.

Ниже приведен пример использования данной техники.

Суждение пациента: Я — полный неудачник.

Вопросы.

1. Что такое неудача? Каковы критерии неудачи?

2. Если сравнить между собой отдельные неудачи и поражения, то отличались ли они по степени?

3. Если какие–то ситуации можно оценить как частичную неудачу или частичное поражение, то не содержалось ли в них и частичных успехов и побед?

4. Есть ли какие–то стороны в вашей жизни (друзья, семья, учеба, развлечения), в которых вы никогда не терпели неудач и, быть может, достигали поставленных целей?

5. Даже если вы терпите в чем–то неудачу, означает ли это, что вы никогда не добьетесь в этом успеха?

6. Если вы не достигли какой–то цели, значит ли это, что вы не состоялись как личность?

7. Можно ли презирать человека за то, что он потерпел неудачу?

8. Если вы потерпели неудачу, разумно ли заниматься самобичеванием и усугублять тем самым свои страдания?

Мы обнаружили, что уже сам факт обращения к себе подобных вопросов позволяет пациенту выйти за рамки сложившихся у него предубеждений. Попытка заново осмыслить свои проблемы помогает ему сформировать новые, менее предвзятые и более адаптивные суждения.

Нарушения внимания и памяти.

Между нарушениями внимания и памяти, наблюдаемыми при депрессии, существует тесная взаимосвязь. Информация не откладывается в памяти депрессивного пациента в силу того, что он не может сконцентрироваться на ней. Терапевт должен объяснить пациенту, что нарушения внимания и памяти есть типичный симптом депрессии. Эти проблемы относятся к разряду «обязательных» и ни в коей мере не свидетельствуют о повреждении рассудка.

Основная проблема в том, что депрессивный пациент так поглощен мрачными раздумьями, что не обращает внимания на внешние стимулы. Терапевт может помочь пациенту перенаправить внимание с помощью серии структурированных упражнений, например попросив ежедневно читать вслух по несколько коротких абзацев из книги или решать несложные математические задачи. После успешного выполнения подобных заданий пациент, считающий себя неспособным сосредоточиться, обычно меняет мнение о себе в лучшую сторону. Когда терапевт видит, что пациент легко справляется с этими заданиями, он советует ему купить кухонный таймер и поручает попрактиковаться в выполнении других, более сложных заданий, постепенно наращивая продолжительность концентрации внимания.

Так например, одна пациентка жаловалась, что она не в состоянии что–либо делать по дому, ибо, за что бы она ни взялась, ее хватало только на несколько минут. В качестве домашнего задания пациентке было поручено вымыть машину; при этом она должна была следовать инструкции, которую она составила под руководством терапевта и в которой была подробно расписана вся последовательность шагов. К своему удивлению, женщина обнаружила, что она посвятила этому делу целых три часа и справилась с ним блестяще.

В тех случаях, когда пациенту нужно запомнить какой–то материал, связанный с его работой или учебой, он может воспользоваться методом SQ3R.[10] Сначала пациент просматривает материал, чтобы получить общее представление о нем. Затем он составляет план, чтобы сосредоточиться на основных положениях и осмыслить материал. После этого он внимательно прочитывает материал, а затем воспроизводит его либо в письменном виде, либо путем устного пересказа. И в завершение пациент снова просматривает материал (Robinson, 1950). Побочным результатом применения данных техник является то, что, сосредоточиваясь на каком–то деле, пациент отвлекается от навязчивых негативных мыслей.

Пассивность, инертность, избегание.

Бездеятельность и пассивность являются центральными симптомами депрессии. Некоторые подходы к решению этой проблемы обсуждаются в главах 7 и 13. Более подробно проблема раскрывается в работе Cognitive Therapy and Emotional Disorders (Beck, 1976).

Пассивность депрессивного пациента принято считать формой нейрофизиологического или психомоторного торможения. Занимая пациента какой–либо деятельностью, терапевт может ослабить эти симптомы.

Разработка программы и плана действий. Правильно спланированная программа может иметь целый ряд позитивных последствий. Назовем только некоторые из этих последствий.

1. Изменение образа Я пациента. Пациент начинает гораздо более реалистически оценивать свой опыт и свои перспективы.

2. Занимаясь некой деятельностью, пациент отвлекается от болезненных, депрессогенных мыслей и неприятных переживаний.

3. Конструктивная деятельность пациента способствует улучшению его отношений с близкими.

4. Если занятие доставляет пациенту удовольствие, то это удовольствие становится стимулом к продолжению деятельности.

Тот, кому доводилось иметь дело с депрессивным человеком, знает, как тяжело побудить его к активности. На какие только уловки ни идут родственники и друзья пациента, пытаясь занять его каким–нибудь делом. Как правило, их старания оказываются безуспешными, и происходит это потому, что люди не понимают психологию депрессии. Чтобы помочь пациенту стать более активным, нужно создать мотивацию к деятельности, логически обосновав ее необходимость. Но для начала терапевт должен узнать, как сам пациент объясняет свою пассивность, чем он оправдывает свой бездеятельный образ жизни.

Это можно сделать, например, так. Терапевт рекомендует пациенту некое занятие, которое тот явно способен осилить. Если пациент говорит, что он не хочет или не может заниматься этим, терапевт просит его четко сформулировать причины нежелания. Эти «причины» рассматриваются как подлежащие эмпирической проверке гипотезы.

Обычно пациенты приводят следующие «аргументы»: а) «бесполезно пытаться»; б) «я не умею»; в) «если я попробую и у меня не получится, я буду чувствовать себя еще хуже»; г) «я чувствую себя слишком усталым, чтобы заниматься чем–то»; д) «мне легче, когда я лежу».

Подобные объяснения кажутся пациенту убедительными; он даже на секунду не допускает, что они могут оказаться ложными или как минимум дисфункциональными. Позже, когда терапевт разработает программу деятельности, они вместе проверят валидность этих «обоснований».

Прежде чем приступать к реализации программы, терапевт должен выяснить и обсудить с пациентом коннотативное значение симптома. Иначе говоря, необходимо узнать, что означает для пациента его пассивность. Например, пациент, который целыми днями лежит в постели, нередко выглядит в своих собственных глазах и глазах окружающих «лентяем». Вовлекая пациента в деятельность, терапевт помогает пациенту повысить самооценку.

Поскольку депрессивные люди в силу прочно укоренившихся представлений о собственной недееспособности изо всех сил пытаются уклониться от повседневных дел и обязанностей, терапевт должен со всей возможной прямотой объяснить пациенту, что, идя на поводу у негативных установок и потакая своим регрессивным желаниям, он только ухудшает свое состояние.

При исследовании регрессивных идей и желаний пациента нужно воздерживаться от оценочных высказываний — в противном случае у пациента может сложиться впечатление, что терапевт ругает его, что неизбежно приведет к укреплению или усилению самообвинительных тенденций. Более того, терапевт обязан постоянно проверять, как истолковывает пациент его вопросы и комментарии, не обращает ли он их «против себя». Терапевт должен объяснить пациенту, что перед ними стоит общая задача — вычленить проблему и найти способ ее решения.

Следующим шагом в работе с симптомом пассивности является пробуждение интереса или любопытства у пациента и получение его согласия на участие хотя бы в одном несложном «проекте». Эта предварительная цель может быть достигнута посредством увлекательной, внятной и убедительной презентации проекта. Необходимо разъяснить пациенту значение конкретных процедур и подвести его к осознанию того, что единственной и гораздо менее болезненной альтернативой его плохому самочувствию является сотрудничество с терапевтом и попытка выполнения конкретного задания.

Конечная цель проекта состоит в том, чтобы научить пациента идентифицировать негативные мысли, посещающие его перед началом и в процессе деятельности. Поняв, сколь разрушительное воздействие оказывают эти мысли на поведение, пациент начнет подвергать их сомнению, а в последующем научится корректировать свое мышление.

Таким образом, терапевтическая программа предполагает следующие шаги: 1) терапевт предлагает пациенту принять участие в конкретном проекте; 2) в случае отказа выясняет причины нежелания; 3) просит пациента оценить степень обоснованности приведенных доводов (или негативных установок); 4) указывает на возможную несостоятельность этих доводов и объясняет, сколь пагубное воздействие оказывают негативные установки на самочувствие пациента; 5) пробуждает у пациента интерес к проекту; 6) ставит перед пациентом задачу проверить обоснованность негативных идей.

Следует иметь в виду, что пациент может не справиться с каким–то заданием. Поэтому нужно довести до сведения пациента, что важна сама попытка выполнения задания независимо от того, увенчается она успехом или обернется «провалом». В последнем случае можно поручить пациенту более простое задание.

Следующий пример иллюстрирует использование данной техники при лечении 48-летнего пациента с тяжелой депрессией.

Пациент был госпитализирован после попытки самоотравления угарным газом. Ранее он прошел курс лечения трициклическими антидепрессантами и затем восьмимесячный курс поддерживающей психотерапии. Пятикратное применение электросудорожной терапии не вызвало заметного улучшения в состоянии пациента (за исключением незначительного улучшения настроения в вечерние часы). Из наблюдений медперсонала терапевт узнал, что пациент в состоянии выполнять достаточно сложные задания, например мог иногда постирать свою одежду, однако большую часть дня просто сидел на диване в холле. Терапевт решил совместно с пациентом разработать программу занятий.

Терапевт. Насколько я знаю, большую часть времени вы проводите в холле. Это правда?

Пациент. Да. Мне спокойнее в тишине.

Т. Когда вы сидите там, какое у вас настроение?

П. Паршивое. Мне все время паршиво. Я хочу только одного — спрятаться куда–нибудь и умереть.

Т. Вам становится легче, когда вы просидите в холле два–три часа?

П. Нет. Все одно.

Т. Если я правильно понял, вы сидите там, надеясь получить облегчение, но это не приносит вам облегчения.

П. Да. Меня гложет скука. И еще, я все время чувствую раздражение.

Т. Вы не думали о том, чтобы найти себе какое–нибудь занятие? Я убежден, ваше настроение улучшится, если вы займетесь чем–нибудь.

П. Да чем тут заниматься?

Т. А если я составлю список возможных занятий, вы согласитесь попробовать?

П. Ну если вы думаете, что это поможет… Но честно говоря, мне кажется, вы понапрасну потеряете время. Мне ничего не интересно сейчас.

Т. Ну что ж, давайте проверим, действительно ли мои усилия окажутся напрасными. Я хочу посмотреть, что станет с вашим настроением, улучшится оно или ухудшится, когда вы испробуете какое–нибудь занятие… посмотреть, что станет с вашей скукой и раздражением. Что касается отсутствия интересов, то я просто попрошу вас вспомнить ваши прошлые интересы. Вы попробуете заняться тем, что раньше доставляло вам удовольствие, и мы посмотрим, как у вас получится.

Терапевт перечислил пациенту, чем он мог бы занять себя в больнице. Пациент отверг все предложенные занятия, опять сославшись на отсутствие интереса. Однако терапевт вновь разграничил две цели — заниматься чем–то интересным и заниматься чем–то, чтобы поломать сложившийся паттерн пассивности.

Терапевт. В какое время вы обычно решаете отправиться в холл и сесть на диван?

Пациент. Сразу после завтрака.

Т. Хорошо, значит, именно на этом времени нам нужно сконцентрироваться сейчас. Выберите дело, которым вы могли бы заняться сразу после завтрака.

П. Ну только не физкультура… Мне станет плохо, если буду делать зарядку после завтрака.

Т. Может быть, какие–нибудь умственные занятия? А физические упражнения, если не возражаете, мы запланируем на более позднее время.

П. Можно послушать радио.

Т. Это было бы неплохо, если бы программа смогла отвлечь вас от мрачных мыслей. Но я бы вам посоветовал выбрать такое занятие, которое уведет вас из холла.

П. Можно сходить на трудотерапию, но я там быстро начинаю скучать.

Т. Прекрасная мысль. На трудотерапии вы могли бы смастерить что–нибудь нужное для себя. У вас есть какие–нибудь идеи на этот счет?

П. Я мог бы сделать ремень для сына.

Т. Хорошо. А потом мы обсудим, что вызывает у вас скуку и раздражение. Вы помните, о чем вы думаете, когда вам становится скучно или когда вы испытываете раздражение?

П. Не знаю.

Т. Ну так давайте выясним это. Во–первых, занесем в ваше расписание посещение трудотерапии. Во–вторых, перед вами будет стоять задача отмечать мысли, которые крутятся у вас в голове, когда вам становится скучно. Как только почувствуете скуку или раздражение, постарайтесь «поймать» свой мысли и запишите их. После трудотерапии можно заняться чем–то другим, например физическими упражнениями, а потом послушать радио. (Терапевт вносит эти занятия в расписание.) Опять же, если вам станет скучно, прислушайтесь к своим мыслям и запишите их… Ну как вам нравится такой план?

П. Я, конечно, попробую, но мне все равно кажется, что вы напрасно тратите на меня ваше время.

На следующий день после разговора с терапевтом пациент, к немалому удивлению медперсонала, отправился на трудотерапию, где провел около 40 минут. Ему удалось записать две «раздражающие» мысли: «Надо поскорее выбираться отсюда. У меня так много работы дома» и «Знал бы мой босс, какой ерундой я занимаюсь тут, он бы не раздумывая уволил меня». Эти мысли стали предметом обсуждения на следующей терапевтической сессии. По словам пациента, в первые полчаса трудотерапии он чувствовал себя лучше, чем обычно, но затем, когда он начал думать о последствиях госпитализации, его настроение резко ухудшилось.

Надо отметить, что пациенту удалось идентифицировать чрезвычайно информативные когниции, ассоциированные со скукой и раздражением. Эти депрессивные когниции, скорее всего, остались бы невыявленными, если бы терапевт не вовлек пациента в деятельность и не поставил перед ним задачу распознания депрессогенных мыслей. Резкое снижение настроения пациента после тридцатиминутного пребывания на трудотерапии нельзя считать отрицательным опытом, ибо в результате у пациента появилась возможность выявить свои негативные когниции. Как выяснилось, пациент был убежден, что работодатель будет относиться к нему хуже, когда узнает о его депрессии. Две последующие терапевтические сессии были посвящены проработке и преодолению этого убеждения. Следуя рекомендации терапевта, пациент ежедневно составлял для себя распорядок дня и придерживался намеченных планов. Через некоторое время он отметил, что не испытывает прежней скуки, а позже даже стал получать удовольствие от некоторых занятий.

Потенциальная проблема, связанная с планированием активности, заключается в том, что слишком жесткий распорядок дня или включение в него чересчур сложных заданий могут вызвать негативную реакцию у пациента.

1. Отступление от намеченных планов и невыполнение отдельных заданий могут быть восприняты пациентом как «тревожный знак».

2. Необходимость составления распорядка дня нередко истолковывается пациентом как доказательство того, что он «регрессирует».

Исходя из клинических наблюдений и данных исследований мы разработали специальную технику (градуированные задания). Как и техника планирования активности, она применяется в целях повышения степени активности и улучшения настроения пациента: справляясь с данными ему заданиями, пациент убеждается в безосновательности своих прогнозов относительно собственной недееспособности.

Техника градуированных заданий. Терапевт принимает решение о применении стандартной процедуры планирования активности или техники градуированных заданий исходя из статуса пациента. Вторая обычно применяется в случаях тяжелой депрессии, когда необходимо контролировать каждый шаг пациента. Терапевт разбивает задание на простейшие компоненты, или подзадания, и пациент последовательно выполняет эти подзадания, переходя от простого к более сложному. Стандартная процедура планирования активности используется тогда, когда терапевт считает, что пациент способен к регулярным занятиям. Возможно также одновременное применение двух техник в тех случаях, когда пациент достаточно активен и берется за выполнение нового или сложного задания.

Ослабление способности к решению «житейских» проблем.

Многие пациенты жалуются на неспособность справиться с разного рода житейскими проблемами. У некоторых никак не получается найти работу, другие испытывают трудности при воспитании детей, третьи разрываются между работой и домом, и т. д. и т. п. Хотя эти проблемы не являются симптомами депрессии, мы сочли необходимым поговорить о них в этой главе, так как для преодоления подобных затруднений пациенту нужно каким–то образом изменить свое поведение.

Терапевт не должен уклоняться от обсуждения этих практических проблем, ссылаясь на то, что они не имеют под собой психологической подоплеки. Преодоление житейских затруднений нередко способствует ослаблению психологических проблем. Более того, психологическая проблема может быть порождена неразрешенной практической проблемой. В сущности, это разновидность того, что Бек называет синдромом «песчинки в глазу»: «…человек корчится от боли, он не может есть, ходить, долго говорить — и все из–за того, что в глаз попала песчинка. У психиатрических пациентов синдром "песчинки в глазу" встречается гораздо чаще, чем мы думаем».

Приведем в пример случай, когда пациентке удалось избежать длительной терапии благодаря одному–единственному вмешательству со стороны терапевта. Пациентка пришла с жалобами на усталость. Она сказала, что перестала справляться с повседневными обязанностями. Анализ проблемы показал, что женщина большую часть времени проводит за рулем, развозя своих пятерых детей по школам и различным кружкам, а затем встречая их. У нее просто не оставалось времени и сил на другие дела. Когда пациентка, последовав совету терапевта, наняла шофера для детей, беспокоившие ее симптомы исчезли.

Если проблема выходит за рамки компетенции терапевта, следует без колебаний рекомендовать пациенту проконсультироваться у специалиста. Это может быть медицинская, юридическая, финансовая или профессиональная консультация.

Ослабление социальных навыков.

Депрессия негативно сказывается на всех аспектах жизнедеятельности человека, и в частности на его социальной жизни. Пациент может активно избегать людей или всецело подчиняться желаниям окружающих. Такое поведение вызвано не дефицитом социальных умений, а их ослаблением. Поэтому задача терапевта не в том, чтобы научить пациента новым умениям, а в том, чтобы реактивировать уже имеющиеся навыки и умения.

Многие из ранее описанных когнитивных/поведенческих техник, например техника градуированных заданий, поведенческая репетиция, могут быть использованы для реактивации социальных умений. Безусловно полезными являются также стандартные методы ассертивного тренинга. Мы воздержимся от описания этих методов, поскольку существует множество подробных руководств по проведению ассертивного тренинга.

Расстройства сна.

Расстройства сна являются одним из самых характерных симптомов депрессии и наблюдаются у большинства депрессивных пациентов. Эти расстройства включают нарушенное засыпание, беспокойный, поверхностный сон и раннее пробуждение.

При лечении этих расстройств обычно возникает необходимость в проведении просветительской беседы с пациентом. Хотя депрессивные пациенты действительно спят меньше, чем здоровые люди, многие из них преувеличивают степень своей бессонницы. Пациент, который утверждает, что он не сомкнул ночью глаз, в действительности, скорее всего, провел ночь в тревожном, прерывистом сне. Это нарушение чувства сна часто соседствует с неверными представлениями об опасности бессонницы. Многие пациенты считают, что снижение общей продолжительности сна представляет серьезную угрозу для здоровья. Подобные мысли, естественно, усугубляют бессонницу. Терапевт должен скорректировать это заблуждение и объяснить пациенту, что потеря сна — не катастрофа и может быть с легкостью скомпенсирована.

Важно довести до сведения пациента тот факт, что повышение общей активности обычно приводит к улучшению сна. Если человек большую часть дня проводит в кресле или в постели, время от времени впадая в дремоту, то вряд ли ему захочется вечером спать. Если же он начнет вести более активный образ жизни и будет заниматься какой–нибудь физической деятельностью, он, естественно, будет лучше спать по ночам. Однако следует предупредить пациента о том, что физические упражнения нельзя выполнять непосредственно перед сном, так как они могут оказать возбуждающее воздействие.

Лечение бессонницы включает обучение пациента способам релаксации. В дополнение к стандартным методам релаксации пациента обучают визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги также способствуют расслаблению.

Пациент должен знать свой естественный цикл сна и отправляться ко сну только тогда, когда чувствует усталость. Для лучшего засыпания можно посоветовать пациенту выполнять какой–нибудь «ритуал» перед отходом ко сну, например выпивать стакан молока. Следует исключить прием стимуляторов (чай, кофе) перед сном. И наконец, если пациент не может заснуть, ему лучше встать и заняться чем–нибудь, чем лежать без сна и пережевывать одни и те же тягостные мысли.

Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.

Снижение аппетита и утрата интереса к сексу часто являются первыми признаками депрессии. Оба симптома можно рассматривать как частное выражение утраты чувства удовольствия. По мере ослабления депрессии аппетит и сексуальное влечение, как правило, восстанавливаются.

Обычно эти симптомы не вызывают у пациента большого беспокойства, и поэтому редко избираются в качестве мишеней терапии. В этих редких случаях обычно используется техника сенсорного осознания. Кроме того, полезно научить пациента выявлять и опровергать мысли, которые «убивают радость».

В структуре депрессивных состояний возможен, однако, и резко повышенный аппетит. Переедая, пациент обычно набирает вес, и это обстоятельство вызывает у него беспокойство. Терапевт нацеливает пациента на то, чтобы просто поддерживать текущий вес. Позже, когда самочувствие пациента улучшится, он может попытаться сбросить вес. Снижение веса достигается посредством специальных когнитивных и поведенческих методов, которые подробно описаны в работах Махони (Mahoney, 1976) и Эмери (1977).