Когнитивная терапия депрессии

По мере ослабления депрессивных симптомов фокус терапии смещается на изменение ошибочных предположений или тех базовых убеждений, которые предрасполагают человека к депрессии. Модификация ошибочных и дисфункциональных убеждений оказывает прямое влияние на то, будет человек испытывать депрессию в будущем или нет.

Хотя системы убеждений депрессивных пациентов построены вокруг нескольких общих тем, каждый пациент имеет свой уникальный набор персональных правил. Требуется немало времени и усилий, чтобы вскрыть и модифицировать конкретные дисфункциональные убеждения пациента. Практические и терапевтические соображения диктуют необходимость активного участия пациента в этом процессе. Чтобы доказать пациенту необходимость модификации депрессогенных убеждений, терапевт может сказать ему, что, несмотря на ослабление симптомов депрессии, он не застрахован от будущих депрессий, если его убеждения останутся неизменными.

Эти «нечленораздельные», почти несформулированные персональные правила, в соответствии с которыми индивидуум пытается интегрировать и оценить сырые данные опыта, вырастают из фундаментальных предположений, определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума. По мере развития каждый человек усваивает определенные правила, или формулы, посредством которых он пытается осмыслить действительность. Эти формулы определяют, какие цели ставит перед собой человек, как он оценивает и изменяет свое поведение, как он объясняет происходящие с ним события и как относится к ним. В сущности, из этих базовых правил формируется персональная матрица значений и смыслов, тот «задник», на фоне которого повседневные факты действительности приобретают важность и значимость. Дезадаптивные правила отличаются от адаптивных косностью и чрезмерностью. Бек (1976) пишет о природе этих дезадаптивных правил:

«Такие характерные аберрации мышления, как преувеличение, генерализация и абсолютизм, складываются в правило и подталкивают человека к преувеличенным, генерализованным, абсолютистским выводам … Поскольку эти правила сформулированы в экстремистских терминах, они приводят к экстремистским заключениям. Эти правила применяются подобно силлогизму:

Большая посылка: «Если меня не любят, я — ничтожество».

Малая посылка: «Раймонд не любит меня».

Заключение: «Я — ничтожество».»

Разумеется, последовательность мыслей пациента не разворачивается в форме силлогизма. Большая посылка уже является частью его когнитивной организации и применяется в отношении текущих обстоятельств. Пациент может размышлять о малой посылке (конкретной ситуации), заранее зная вывод.

Эти правила действуют в ситуациях, затрагивающих те или иные зоны уязвимости человека, такие как «принятие–отвержение», «успех–поражение», «здоровье–болезнь», «приобретение–потеря». Например, пациент, убежденный в том, что он обязан быть во всем совершенным, придавал большое значение достижениям. Он судил о своем достоинстве по тому, насколько хорошо он справлялся с тем или иным делом. Его самооценка находилась в прямой зависимости от его убеждений, которые диктовали ему, на какие события следует обращать внимание и как нужно оценивать их.

Подобные убеждения формируются из детских впечатлений или перенимаются от родителей и сверстников. В основе многих из них лежат семейные правила. Например, мать говорит дочери: «Если ты не будешь хорошей девочкой, Нэнси разлюбит тебя». Девочка сначала повторяет это вслух, а потом начинает говорить это себе. Через некоторое время эта заповедь трансформируется в правило: «Моя ценность зависит от того, что думают обо мне другие».

В работе Бека (1976) приведен перечень дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии. Вот некоторые из них.

1. Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.

2. Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.

3. Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.

4. Я не могу жить без тебя.

5. Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.

6. Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.

Пациент, имеющий большой «стаж» депрессии, крепко держится за свои негативные убеждения и выводы. Он не хочет исследовать или подвергнуть их сомнению. Они стали такой же частью его сущности, каковой является, например, половая принадлежность. Попытка терапевта оспорить эти убеждения может быть воспринята пациентом как демонстрация неприязни или недостатка эмпатии. По нашим наблюдениям, упорство, с которым пациент держится за свои негативные убеждения, коррелирует с интенсивностью депрессии.

Выявление дисфункциональных убеждений.

Задача обнаружения дисфункциональных убеждений требует объединения усилий терапевта и пациента. Необходимость сотрудничества в этом начинании обусловлена рядом причин. Во–первых, она продиктована практическими соображениями, такими как экономия времени и сил терапевта. Поскольку когнитивная терапия представляет собой активный и директивный подход, она является более трудоемкой по сравнению с другими формами терапии.

Пациент, в свою очередь, также выигрывает, если принимает активное участие в выявлении и коррекции своих дисфункциональных убеждений. В отношении некоторых пациентов будет справедливо сказать, что их проблемы вызваны главным образом тем, что они не привыкли думать сами, слишком часто полагаясь на мнение других. Выявляя и проверяя свои заблуждения, пациенты таким образом учатся мыслить самостоятельно.

Исследование базовых убеждений происходит под руководством терапевта. Терапевт направляет пациента, помогая ему обнаружить, каким убеждением вызвана та или иная дисфункциональная мысль, и затем побуждая его проверить достоверность этих базовых убеждений.

Терапевт не должен спешить самостоятельно формулировать убеждение пациента, ибо существует опасность, что пациент примет предложенную ему формулировку только из желания подчиниться терапевту или, напротив, решительно отклонит ее, что сделает невозможным дальнейшее исследование соответствующего убеждения. Следует помнить, что у человека, не обладающего навыками интроспекции, базовые убеждения, как правило, не сформулированы. Терапевт наверняка столкнется с проблемами, если заявит пациенту: «Вы говорите себе: "Я должен быть безупречным во всем"» или «У вас есть убеждение: "Все должны любить меня"». Дело в том, что пациенту гораздо легче отслеживать свои автоматические мысли, нежели убеждения.

Убеждения — вещь абстрактная и трудноуловимая. По мере того как терапия выходит за пределы исследования конкретных автоматических мыслей пациента, мишень терапевтического вмешательства становится все менее осязаемой и возникает опасность промаха. На этом этапе особенно велик риск того, что терапевт спроецирует на пациента свои предубеждения, навяжет ему свои идеи о его убеждениях. Чтобы избежать этого, терапевт должен слушать пациента и работать вместе с пациентом.

Наблюдая за тем, как пациент объясняет конкретные когниции и какое воздействие оказывают на него эти когниции, терапевт собирает информацию и выдвигает гипотезу об убеждениях пациента. Терапевт должен обуздывать желание сделать окончательный вывод об убеждениях пациента и должен сохранять позицию наивной любознательности, дабы понять, какая формула скрывается за беспокоящей пациента когницией.

Выявление базовых убеждений предполагает постепенный переход от частного и явного к общему и неявному. Этот процесс складывается из трех стадий. На первой стадии пациент отслеживает и записывает свои автоматические мысли. На второй стадии определяются генеральные темы, представленные в этих мыслях. И наконец, на завершающей стадии исследования формулируются центральные правила, которыми руководствуется пациент в своей жизни.

Зарегистрировав достаточное количество автоматических мыслей, пациент под руководством терапевта может обнаружить основные темы этих мыслей. Например, 38-летний пациент, инженер, представил терапевту следующий перечень автоматических мыслей.

1. Я плохо справляюсь со своей работой.

2. Я не могу починить велосипед.

3. Я не в состоянии подстричь газон.

4. Я не могу ничего продать.

5. Я плохо поклеил обои.

Центральным содержанием его мыслей были: а) качество исполнения и б) перфекционистские стандарты. Последние стали очевидными, когда терапевт спросил пациента, на каких фактах основаны его выводы. Оказалось, что вывод «Я не в состоянии подстричь газон» основывался на том, что пациент не смог закончить стрижку газона из–за сломавшейся газонокосилки. Что касается плохо поклеенных обоев, то выяснилось, что никто, кроме самого пациента, не заметил изъянов в его работе. Терапевт предположил, что за этими мыслями скрываются следующие убеждения: «Если я не могу достичь во всем совершенства, значит, я неумеха» и «Не довести начатое дело до конца или не выполнить его идеальным образом — так же плохо, как вообще ничего не сделать». Чтобы точно определить убеждения пациента, терапевт должен иметь «тонкий слух».

Ошибки мышления, отмечаемые у пациента (генерализация, произвольные умозаключения, дихотомизм), могут служить ключом к пониманию его базовых убеждений. Другим ключом может быть частое использование пациентом определенного рода слов. Поскольку базовые убеждения обычно формируются в детстве, пациенты нередко прибегают к таким глобальным инфантильным определениям, как «дурак» или «тупица». В этом случае важно побудить пациента расшифровать значение этих слов.

Хотя когнитивная терапия представляет собой достаточно структурированный подход, иногда бывает полезно позволить пациенту говорить бессвязно, перескакивая с одной мысли на другую, поскольку это может подвести к пониманию базовых убеждений. В данном случае терапевт скорее ставит себе задачей понять внутренний мир пациента, нежели скорректировать допускаемые пациентом искажения. Аналогичным образом, при всей сосредоточенности когнитивной терапии на текущих проблемах, небесполезно обсудить с пациентом важные моменты его прошлого. Детские воспоминания, сказки, которые рассказывали ему перед сном, поговорки, звучавшие в его семье, — все это может быть полезным подспорьем в выявлении базовых убеждений.

События и обстоятельства, доставляющие пациенту удовлетворение и радость, также подлежат исследованию. Например, человек, идентифицирующий себя со своей работой, бурно радуется, когда окружающие высоко оценивают его труд. (Его проблемы начинаются тогда, когда ему кажется, что его исполнение не отвечает высоким стандартам.)

И наконец, еще одним ключиком к пониманию системы убеждений является то, как пациент воспринимает поведение окружающих. В этом отношении чрезвычайно полезными могут быть умозаключения типа: «Мэри — счастливый человек, ибо у нее есть муж». Такое умозаключение может свидетельствовать о наличии убеждения: «Я не буду счастлива, пока не выйду замуж».

В описанном ниже случае терапевт, используя разные методы, вскрывает первичные и вторичные убеждения депрессивной пациентки. Пациентка — 33-летняя женщина, разведенная, имеет двоих детей. Депрессия развилась у нее вскоре после развода, когда женщина переехала с детьми из загородного дома в городскую квартиру. У нее возникли проблемы с детьми, которые не могли свыкнуться с новой жизнью.

На первом этапе терапии пациентка, выполняя задание терапевта, записывала те свои мысли, которые вызывали у нее негативный аффект. Некоторые из этих мыслей приведены на рис.1.

Рис. 1. Диаграмма «Когниции–Аффект»

На следующем этапе были выявлены сквозные темы этих негативных автоматических когниций. Одна из тем касалась того, как пациентка выглядит в глазах окружающих. Женщина считала, что обязана быть «хорошей» с людьми. Слово «хорошая» было одним из самых востребованных слов в ее лексиконе. Терапевт попросил пациентку объяснить, какой смысл она вкладывает в это слово. В ее понимании быть «хорошей» означало быть любезной, участливой, привлекательной.

Логическим продолжением этой темы была тема самообвинения. В любой неприятности, случившейся с ней, женщина усматривала свою вину, причем диапазон этих неприятностей был крайне широк — от развода с мужем до проколотой автомобильной шины. У сына пациентки возникли проблемы в школе, и поэтому она считала себя плохой матерью. Естественно, что эти мысли вызывали у пациентки печаль и усугубляли ее депрессию.

Другой сквозной темой была тема «несправедливости» жизни. Женщина считала, что она незаслуженно лишена того, что есть у других людей, — мужа, хорошего самочувствия, денег, и эти мысли порождали у нее гнев.

Ниже приведена выдержка из интервью, где терапевт вскрывает базовое убеждение пациентки.

Терапевт. Автоматически вы думаете: «Дети не должны так плохо вести себя». А поскольку они не слушаются вас и перечат вам, вы думаете: «Я — плохая мать». Почему вы полагаете, что дети не должны перечить вам?

Пациентка. Они не должны перечить мне… Я же стараюсь быть хорошей с ними.

Т. То есть?

П. Ну если ты хороший, с тобой не может произойти ничего плохого. (На этой фразе у женщины засияли глаза.)

Терапевт спросил пациентку: «От кого вы узнали, что если быть хорошим, с тобой не случится ничего плохого?» Пациентка ответила, что так ей всегда говорила мать. То же самое ей внушали в школе учителя — они называли ее хорошей девочкой и прочили ей блестящее будущее.

Уже на ранних стадиях терапии терапевт разъясняет пациенту, какую роль играют подобные формулы в развитии депрессии, и поручает ему отслеживать свои базовые убеждения. Он может сказать пациенту: «Я думал о вас, пытаясь понять, каким убеждением или правилом вы руководствуетесь в своей жизни. Это убеждение, как мне кажется, может звучать так. Пожалуйста, запишите это и подумайте об этом в промежутке между сессиями. Запишите также, что вы думаете об этом убеждении и как его можно изменить».

Для большей наглядности можно использовать схемы, подобные той, что представлена на рис.1. Терапевт может дать пациенту незаполненный или частично заполненный бланк диаграммы, с тем чтобы пациент самостоятельно занес туда свои автоматические мысли и негативные эмоции.

Модификация убеждений.

Выявление дисфункциональных убеждений служит первым шагом к их изменению. Когда эти убеждения сформулированы и таким образом извлечены на свет, их абсурдность или дезадаптивный характер становятся очевидными для многих пациентов.

Можно воспользоваться различными аргументами и прибегнуть к помощи разнообразных упражнений, чтобы побудить пациента исследовать достоверность его убеждений. Однако следует помнить, что решающее значение имеет не количество, а точность аргументов. Если в результате одного–двух аргументов пациент начинает совершенно иначе смотреть на ситуацию, это обычно приводит к изменению базовых убеждений. Зачастую изменить убеждения пациента оказывается на удивление просто. И всякий раз, когда это происходит, терапевт должен поинтересоваться, что именно привело к пересмотру убеждений.

Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он находит самостоятельно или совместно с терапевтом. Поэтому не следует читать пациенту лекции — надо просто задавать ему вопросы и предлагать альтернативные формулы. Терапевт скорее добьется успеха, если будет черпать свою аргументацию из имеющихся у пациента адаптивных убеждений. Например, один из наших пациентов считал, что люди, которые не соглашаются с его мнением, плохо относятся к нему. Но он также был убежден в том, что невозможно угодить всем сразу. Сопоставив второе убеждение с первым, он пришел к выводу, что для него не должно иметь большого значения, согласны с ним другие или нет.

Убеждения как «мишень».

Многие из ранее описанных когнитивных и поведенческих техник, применяемых в целях модификации автоматических мыслей, могут быть использованы для изменения базовых убеждений пациента. Однако, как показывает приведенный ниже пример, существующие различия между двумя мишенями диктуют необходимость применения сугубо специфических методов вмешательства.

Нашей пациенткой была молодая привлекательная женщина. Восемнадцать месяцев назад ее бросил друг, что спровоцировало у нее развитие депрессии. Ее автоматические мысли вращались вокруг того, что она «уродина» и не вызывает интереса у мужчин. Работа с этими автоматическими мыслями строилась следующим образом.

Терапевт. Оставляя в стороне ваше субъективное мнение, что доказывает, что вы уродина?

Пациентка. Ну моя сестра, например, всегда дразнила меня уродиной.

Т. Она всегда права в этих вопросах?

П. Нет. На самом деле у нее были свои причины говорить мне так. Но основное, почему я знаю, что я некрасивая, это потому, что мужчины не проявляют никакого интереса ко мне. Если бы я не была уродиной, мне назначали бы свидания.

Т. Возможно. Но можно выдвинуть и другое объяснение. Вы рассказывали мне, что целыми днями работаете одна в офисе, а по вечерам сидите дома. Похоже, вы ограничиваете для себя возможность знакомства с мужчинами.

П. Я понимаю, но, тем не менее, если б я была хоть чуточку красивее, мужчины искали бы знакомства со мной.

Т. Давайте проведем эксперимент. Вы начнете вести более активный образ жизни, перестанете отклонять приглашения подруг на вечеринки, и мы посмотрим, как будут разворачиваться события.

Когда пациентка начала «выходить в свет» и завела новые знакомства, мужчины стали назначать ей свидания. Мысли о том, что она уродина, перестали тревожить ее.

После преодоления автоматических мыслей фокус внимания сместился на ее убеждение в том, что достоинство человека определяется внешностью. Пациентка охотно согласилась, что это убеждение ошибочно. Она также признала, что для завоевания внимания или любви мужчины не обязательно быть красавицей. Эта дискуссия позволила вскрыть базовое убеждение пациентки. Она считала, что женщина не может быть счастлива, если ее не любят мужчины. Остаток терапии был посвящен работе по изменению этого убеждения.

Терапевт. Что дает вам основания считать, что вы не можете быть счастливой без мужчины?

Пациентка. У меня полтора года не было мужчины, и все это время я была в депрессии.

Т. Есть ли другие причины вашей депрессии?

П. Как мы говорили с вами, я воспринимала все в искаженном свете. Но все равно, я не знаю, смогу ли я чувствовать себя счастливой без мужской любви.

Т. Я тоже не знаю. Можно ли как–то выяснить это?

П. Можно опять провести эксперимент. Положим, я некоторое время не буду встречаться с мужчинами. Посмотрим, как я буду чувствовать себя тогда.

Т. Неплохая идея. Экспериментальный метод хотя и имеет свои изъяны, остается на сегодняшний день лучшим способом познания фактов. Вам повезло, что вы способны решиться на такой эксперимент. Итак, впервые в своей взрослой жизни вы не будете связаны отношениями с мужчиной. Если вы обнаружите, что можете быть счастливой без мужчины, вы станете крепче, сильнее и это, несомненно, пойдет на пользу вашим будущим отношениям с мужчинами.

Пациентка нашла в себе силы прекратить всякие отношения с мужчинами и после непродолжительного периода дисфории с удивлением и радостью обнаружила, что ее благополучие не зависит от других людей.

Эти два типа вмешательства имеют общие черты. В обоих случаях терапевт сначала выявляет искаженное мнение или убеждение и затем просит пациента подтвердить его фактами. И в том, и в другом случае объективные данные собираются посредством эксперимента. Однако для достижения желаемых результатов потребовалось применение противоположных вариантов одной и той же экспериментальной ситуации.

Модификация «долженствований».

Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения. Они составляют часть когнитивной структуры, с помощью которой он упорядочивает и организует свой повседневный опыт. Очень часто пациент сопоставляет «должное» с тем, что происходит на самом деле. Он оценивает себя и свое поведение на предмет соответствия недостижимым идеальным стандартам, сформулированным в абсолютистских терминах. Он явно злоупотребляет этими правилами, что выражается и в энергии, с которой он отстаивает свои «дóлжно» и «надо», и в огромном количестве ситуаций, к которым он относит их.

Обычно терапевту не составляет труда распознать пациента, управляемого долженствованиями. В мыслях, записанных пациентом дома, как и в его высказываниях во время сессии, часто встречаются формулировки типа «я должен», «я обязан», «мне следует». В силу действия этих деспотических правил пациент: а) не замечает своих достижений, б) не может расставить приоритеты и в) не может решить, чего ему хочется. Постоянно отдавая себе приказы и будучи не в силах выполнить их, он впадает в тревогу, испытывает хроническую неудовлетворенность и разочарование.

Существует несколько техник модификации долженствовании. Одна из бихевиоральных техник, называемая «предупреждение реакции», успешно применяется при лечении навязчивостей. Ее суть сводится к тому, что пациенту поручается эмпирическим путем выяснить, что произойдет, если он противостоит навязчивому побуждению, например: «Мне надо мыть руки каждые десять минут. Иначе я подцеплю какую–нибудь заразу».

Разновидность этой техники может быть использована в терапии депрессий. Терапевт побуждает пациента: а) вербализовать долженствование, б) спрогнозировать, что произойдет, если он не последует долженствованию, в) провести эксперимент для проверки правильности прогноза и г) в соответствии с результатами эксперимента пересмотреть свое правило.

Проиллюстрируем применение данной процедуры конкретным примером. Депрессивный пациент испытывал тревогу и хроническое раздражение в связи с тем, что постоянно был вынужден уступать жене. Терапевт спросил его, что случится, если он скажет жене о том, что она свои деспотизмом причиняет ему страдания? Пациент ответил, что жена рассердится и начнет угрожать ему разводом. Правило, довлевшее над пациентом, можно сформулировать так: «Если хочешь нравиться людям, всегда и во всем уступай им. Никогда не проявляй недовольства, не указывай людям на их ошибки — иначе будешь наказан». Пациент считал, что это правило действует всегда и при любых обстоятельствах.

Чтобы приостановить действие этого правила, была использована серия заданий, идущих вразрез с долженствованием. Сначала пациенту было поручено отстоять свое мнение в разговоре с женой по какому–нибудь пустяковому вопросу, а затем он должен был высказать свое несогласие в более важных вещах. Подготовка к конфронтации проводилась посредством когнитивной репетиции. Терапевт предложил пациенту представить, как он выскажет жене свое недовольство, и последующую реакцию жены. Как долго она будет сердиться? Ухудшатся ли их отношения в результате конфронтации, и если да, то на какое время? Когнитивная репетиция позволила выявить и исследовать страхи, связанные с нарушением долженствования. Пациенту представилось, как жена уходит от него. После первой их конфронтации жена страшно рассердилась, что вызвало у пациента мысль: «Зачем я затеял это? Надо быть добрым с людьми». Однако вскоре, поостыв, жена сказала ему, что он был прав.

Воодушевленный такой поддержкой, пациент решился на еще больший риск. Он преодолел внутреннее сопротивление, создаваемое прочно укоренившимся правилом, и поднял в разговоре с женой более существенные вопросы, касавшиеся принципов их совместной жизни. Жена, как и в прошлый раз, отреагировала гневом, но довольно скоро признала, что их семейное счастье зависит от проработки существующих проблем, и им удалось прийти к компромиссу по некоторым вопросам. В результате этого эксперимента пациент сделал для себя следующие выводы: а) правило «всегда и во всем уступай людям» является ловушкой; б) нарушение этого правила не вызывает никаких ужасных последствий; в) отказ от жестких принципов и выработка более гибких правил могут способствовать улучшению отношений с людьми.

Убеждения как «персональные контракты».

Предметом терапии может быть изменение условного характера убеждений. Многие депрессогенные убеждения имеют под собой «контрактную» основу: «Если я сделаю X (завоюю одобрение других, никогда не буду совершать ошибки, покажу наилучшие результаты), то произойдет Y (я буду счастлив, у меня не будет проблем, меня будут уважать)».

При обсуждении данной концепции можно процитировать работу канадского социального психолога Лернера (Lerner, 1969), который, опираясь на экспериментальные данные, утверждает, что понятие «заслуженность» и сопутствующее ему понятие «справедливость» составляют центральную организующую тему в жизни большинства людей. Он пишет:

«Можно предположить, что понятие заслуженности приобретает для человека значение в детстве, когда он сталкивается с окружающей его физической и социальной средой… По мере того как ребенок начинает ориентироваться в мире, все больше сообразуясь с принципом «реальности», нежели с принципом «удовольствия», он заключает своего рода контракт с собой. В соответствии с условиями этого «персонального контракта», он обязуется не применять имеющуюся у него силу для немедленного удовлетворения собственных желаний и потребностей. Чем больше самоограничений он налагает на себя, то есть чем выше сумма его капиталовложений, тем более высокими должны быть дивиденды.»

Проблемы многих депрессивных пациентов вызваны чрезмерной строгостью и жесткостью их персональных контрактов. Задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту «пересмотреть условия» контракта или побудить аннулировать негодный контракт.

Следующая выдержка из интервью показывает один из способов презентации данной концепции пациенту.

Терапевт. Вы понимаете, как понятие контракта соотносится с вашей системой убеждений?

Пациент. Мой контракт звучит так: «Если я буду много работать, люди будут уважать меня» и «Без уважения окружающих я не смогу чувствовать себя счастливым человеком».

Т. Когда был заключен этот контракт?

П. Вероятно, как мы говорили с вами, это убеждение сформировалось у меня в довольно юном возрасте.

Т. Если бы у вас был свой бизнес, вы бы позволили ребенку заключать контракты, определяющие функционирование и развитие вашего бизнеса?

П. Похоже, этим я и занимался всю свою жизнь, и в результате контрольный пакет акций находится в руках других людей.

Неэффективность и дезадаптивность подобного рода контрактов в значительной мере объясняется тем, что они не содержат четко прописанных условий. В данном случае весьма относительной является формулировка «много работать», как и относительно понятие «уважение окружающих». Непонятно, сколько же все–таки должен работать человек и сколько уважения ему требуется от окружающих, чтобы чувствовать себя счастливым.

Понятие «заслуженности» тесно связано с понятием «справедливости», которое нередко трактуется людьми в терминах вознаграждения. Не получая «заслуженного» вознаграждения, многие пациенты считают, что жизнь, Бог и общество чудовищно несправедливы к ним.

Довольно часто приходится наблюдать, как пациент огорчается в связи с бедами и страданиями знакомых. Его огорчение как будто говорит о сочувствии к людям, однако предметный опрос нередко показывает, что пациент проецирует свои идиосинкразические убеждения на других. Например, одна пациентка очень расстроилась, когда у ее приятельницы умер муж. При опросе обнаружилось, что женщина терзалась мыслью: «А вдруг я тоже потеряю мужа? Это самое ужасное, что может случиться со мной!» Пациентка исходила из негласного убеждения, что все происходящее должно находиться под ее контролем. Для нее утрата контроля над происходящим, невозможность предотвратить неприятное событие были равнозначны краху.

В терапии существует несколько способов проработки темы справедливости. Можно продемонстрировать пациенту, что жизнь по сути своей — несправедливая штука. В мире много несправедливости, ибо жизненные блага не распределяются симметрично между людьми. Люди наделены разными способностями. Удачи и неудачи во многом определяются случаем. Никто не застрахован от бед и несчастий, и никому не гарантировано постоянное благоволение судьбы.

Можно также попросить пациента составить список «несправедливых» ситуаций и затем спросить, как он может изменить их. Полезно также побудить пациента поразмышлять о том, каким образом его беспокойство или огорчение помогают ему изменить ситуацию в лучшую сторону. Как правило, в результате таких размышлений пациент заключает, что если даже он не в состоянии изменить саму ситуацию, он может поменять отношение к ней. Однако нередко обнаруживается, что пациент способен повлиять на ситуацию.

Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:

«Я знаю, вы считаете, что люди не воздают вам должного, относятся к вам хуже, чем вы заслуживаете. Однако, думая так, вы наживаете себе дополнительную головную боль. Что толку постоянно пережевывать поступки и поведение других людей? Пусть это будет их проблемой. Направьте свою энергию в более конструктивное русло. Это не значит, что вы должны отказаться от попыток усовершенствовать мир, — пытайтесь, если чувствуете в себе силы».

Важно также подвести пациента к осознанию того, что справедливость — вещь относительная и что у каждого свое понимание справедливости. Наемный работник, например, рассуждает так: «Я работаю. Я своими руками произвожу товар. Я должен получать больше денег. Это несправедливо — платить мне такую маленькую зарплату». Однако его работодатель рассуждает иначе, он думает: «Я произвожу капитал. Я вкладываю деньги в производство. Я рискую своими деньгами. Поэтому я должен получать неизмеримо больше, чем мои работники». Вопрос о справедливости почти всегда предполагает как минимум две отличные друг от друга точки зрения.

И наконец, чтобы преодолеть огорчение пациента по поводу «несправедливости жизни», можно обсудить понятие справедливости как абстракцию. Действительно, за этим понятием не стоит ничего реального, ничего конкретного. Справедливость — это гипотетический конструкт, абстракция. Никто не может определить, что есть справедливость и несправедливость, и все равно эти абстракции вызывают у людей неудовлетворенность и раздражение. Терапевт может сказать пациенту, что взгляд на мир сквозь призму этих туманных, абстрактных понятий ограничивает его восприятие и потому является непродуктивным. Человек, несомненно, выиграет, если примет более прагматичный подход, который заключается в том, чтобы определять, чего ты хочешь и что нужно предпринять для удовлетворения этих желаний.

Случай одной пациентки служит иллюстрацией того, как поведение человека подчиняется усвоенным долженствованиям. Пациентка считала, что если она будет жертвовать своими интересами в угоду желаниям и интересам окружающих (коллег, мужа, детей), она заслужит их любовь. Терапевт решил показать пациентке, что она обманывает себя, руководствуясь этим правилом. Он дал ей следующее задание. На протяжении недели пациентка должна была отмечать в своем дневнике, как окружающие реагируют на ее жертвы. Иными словами, ей поручалось следовать диктату «я должна», регистрируя при этом результаты своего поведения.

Пациентка обнаружила, что ее жертвенное поведение не вызывает ожидаемых последствий. Окружающие не только не проявляли признаков любви и благодарности, но, напротив, начинали игнорировать ее. Исходя из этого женщина заключила, что философия «Да воздается тебе за добро» ошибочна и что люди не умеют ценить доброту другого. Терапевт объяснил пациентке, что подобная смена позиции тоже грешит экстремизмом. Он подчеркнул, что поведение человека обычно вызывает не одно, а несколько последствий — и желаемых, и нежелательных — и что невозможно спрогнозировать все последствия.

Убеждения как самореализующиеся пророчества.

Многие депрессогенные убеждения, если не большинство, имеют характер самореализующихся пророчеств. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания. Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Задача терапевта — показать пациенту, что он загоняет себя в ловушку, питая подобные убеждения, что последние, имея характер самореализующихся пророчеств, не только не помогают избежать нежелательных последствий, а напротив, творят эти последствия.

Пациент. Если тебя не любят, это автоматически делает тебя несчастным.

Терапевт. Нелюбовь со стороны окружающих не есть событие. Каким образом то, что не является событием, может вызвать какие–либо последствия?

П. Я просто не верю, что можно быть счастливым, если тебя не любят.

Т. Иными словами, вы считаете, что счастье невозможно без любви. Таково ваше убеждение. И оно диктует вам эмоциональную реакцию.

П. Не понимаю.

Т. Если вы твердо убеждены в чем–то, ваше поведение и ваши чувства определяются этим убеждением независимо от того, верное оно или нет.

П. Вы хотите сказать, что я, будучи убежден в том, что счастье невозможно без любви, сам делаю себя несчастным?

Т. Да. А когда вы чувствуете себе несчастным, вы, вероятно, говорите себе: «Ну вот. Я был прав. Без любви я обречен быть несчастным».

П. И как же выбраться из этого порочного круга?

Т. Можно провести эксперимент, чтобы проверить истинность этого убеждения. Откажитесь от него на время и посмотрите, что произойдет. Сосредоточьте внимание на реальных последствиях, а не тех, что диктуются вашим убеждением. Можете ли вы, к примеру, мысленно перенестись на какой–нибудь тропический остров, где полно чудесных фруктов и прочих экзотических радостей?

П. Да. Картина получается весьма приятная.

Т. А теперь представьте, что на этом острове есть туземцы. Они дружелюбны и готовы прийти на помощь, но они не любят вас. Ни один из них не проявляет к вам любви.

П. Да, представил.

Т. И как вы чувствуете себя там?

П. Мне хорошо и спокойно.

Т. Как видите, нелюбовь окружающих не обязательно делает вас несчастным.

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.

Когнитивные ошибки депрессивных пациентов основаны на дисфункциональных убеждениях. Например, такое когнитивное искажение, как генерализация (Beck, 1963) базируется на убеждении, что правило, применимое в одном случае, верно во всех других случаях. В табл.3 представлены основные типы когнитивных ошибок, соответствующие им убеждения и рекомендуемые методы терапевтического вмешательства.

Таблица 3. Когнитивные ошибки и дисфункциональные убеждения

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.

Иной раз пациенту бывает трудно отказаться от своих дисфункциональных убеждений. Ему кажется, что в этом случае он лишится чего–то важного для себя. В его сознании субъективные потери перевешивают объективные выгоды, и объясняется это тем, что в депрессии человек структурирует мир и все происходящее как «безвыигрышную» ситуацию, видя одни только «минусы» и игнорируя очевидные «плюсы».

В данном случае мы рекомендуем применить стандартную процедуру, используемую для проработки «безвыигрышных» ситуаций. Пациент по просьбе терапевта перечисляет все «плюсы» и «минусы» своего убеждения или же приводит соображения в пользу отказа от убеждения и в пользу его сохранения, после чего они обсуждают составленный перечень и корригируют искажения (если таковые имеются).

Ниже приведен пример, показывающий применение данной процедуры для модификации базового убеждения пациентки: «Всегда и во всем будь на высоте. Никогда не делай ошибок».

Пациентка привела следующие соображения в пользу отказа от этого убеждения.

1. Если бы не это убеждение, я могла бы перепробовать кучу всяких занятий, например научилась бы водить машину.

2. Если бы я была более открытой, у меня было бы больше друзей.

3. Я бы не боялась допустить ошибку и не огорчалась бы из–за каждого промаха.

4. Я смогла бы наконец примириться с тем, что я несовершенна, как всякий человек.

Доводы в пользу сохранения данного убеждения звучали так.

1. Благодаря этому убеждению я прекрасно училась и сейчас отлично справляюсь со своей работой.

2. Все, за что я берусь, я делаю хорошо.

3. Не позволяя себе браться за то, в чем я не сильна, я избегаю неприятностей и проблем.

Терапевт обсудил с пациенткой приведенные ею доводы.

Терапевт. Возможно, это убеждение помогает вам в вашей нынешней работе, но насколько оно полезно с точки зрения будущей вашей карьеры?

Пациентка. Ну на самом деле оно связывает меня. Я чувствую, что я переросла мою нынешнюю должность. Будь я посмелее, я бы работала сейчас в какой–нибудь крупной компании и на более высокой должности.

Т. Боязнь сделать ошибку часто останавливает людей от использования имеющихся возможностей. Как вам такой принцип — «Если берешься за что–то, нужно делать это хорошо»?

П. Это правильно. Взять, к примеру, меня. У меня самые высокие показатели на работе.

Т. Не слишком ли велика цена, которую вы платите за это?

П. Да, мне приходится многим жертвовать. Я уже говорила вам, что беру работу домой и работаю вечерами и по выходным. Я делаю гораздо больше того, что от меня требуется.

Т. Иногда полезно переиначить собственные убеждения, так сказать, поставить их с ног на голову и посмотреть, не обретут ли они при этом новый смысл. Возьмем хотя бы ваше убеждение «Я должна быть совершенной» и переиначим его в «Я должна быть несовершенной».

П. По–вашему получается — то, что ты делаешь, ты можешь делать плохо?

Т. Позвольте спросить вас — если человек учится кататься на лыжах или учится знакомиться и поддерживать отношения с людьми, то стоит ли ему делать это, если у него плохо получается?

П. Я полагаю, лучше делать, чем не делать.

Т. Вот и я о том же. И потом, у вас сформировались хорошие, прочные рабочие навыки. Они никуда не денутся, они всегда останутся с вами. Если вы перестанете предъявлять слишком жесткие требования к себе, это не значит, что вы станете хуже работать.

П. А как насчет того, что я оградила себя от неприятностей и проблем?

Т. Пытаясь оградить себя от определенного рода проблем, вы создаете себе другие проблемы. Для душевного здоровья необходимо иногда идти на риск. Можете ли вы избежать всех проблем?

П. Нет.

Данная процедура, при всей своей простоте, в долгосрочной перспективе является одной из самых эффективных техник модификации дисфункциональных убеждений. Она помогает пациенту преодолеть узость мышления и открывает ему возможность апробации новых подходов и способов решения проблем.

Роль действия в изменении убеждений.

В ходе терапии терапевт побуждает пациента активно подвергать сомнению свои базовые убеждения, постоянно сверять их с повседневным опытом. Пациент должен: а) отслеживать свои автоматические мысли и стоящие за ними убеждения и б) действовать вопреки своим убеждениям.

Действие вопреки убеждению — самое мощное оружие в борьбе с убеждением. После выявления и анализа убеждений терапевт рекомендует пациенту определенную линию поведения. Например, тому, кто боится сделать ошибку, советуют специально искать ситуации, в которых велика вероятность ошибки с его стороны. Пациенту, испытывающему потребность постоянно находиться среди людей, поручается как можно большее время проводить в одиночестве. Тому, кто превыше всего ценит расположение окружающих, дается задание посещать такие места, где он рискует столкнуться с неприятием или отвержением. Систематически выполняя подобного рода задания, пациент получает доказательства ошибочности своего убеждения. Так например, пациенту, который боялся показаться смешным или глупым, было поручено сделать что–нибудь «из ряда вон выходящее». Пациент заставил себя отправиться на первый в своей жизни маскарад. Ему казалось, что в «этом дурацком наряде» он будет выглядеть идиотом, но, к его удивлению, никто из присутствовавших на вечеринке не обратил внимания на его наряд.

Об изменении убеждений Эллис и Гарпер (Ellis A., Harper R. А., 1975) пишут следующее:

«Здесь не обойтись самоувещеваниями. В конечном счете нередко приходится побуждать себя, подталкивать себя к действию. Подчас нужно заставить себя — да–да, именно заставить — совершить пусть незначительный, но мужественный акт: вступить в спор с начальником, пригласить на танец понравившуюся девушку, предложить издателю свою книгу. Заставляйте себя снова и снова, и вам будет все легче и легче, и, быть может даже, вы начнете получать удовольствие от подобных действий.»

Обычно пациенты крайне неохотно соглашаются на рекомендуемые им действия. Пациент должен мотивировать пациента совершить то, что противоречит его убеждению. Одни пациенты принимают рекомендованную линию поведения постепенно, переходя от простых заданий к более сложным, другим проще действовать по принципу «чему быть, того не миновать». Но в любом случае пациент испытывает дискомфорт, действуя вразрез с прочно укоренившимся правилом.

Приведенная ниже выдержка из интервью показывает, как терапевт может убедить пациента предпринять необходимое действие.

Терапевт. Вы можете поставить себе целью хотя бы раз в день делать нечто, что шло бы вразрез с вашим стремлением завоевать одобрение окружающих?

Пациентка. Я говорю себе, что мне нужно делать это, но это не помогает.

Т. Надо заставить себя. Скажите себе: «Будь что будет, но я сделаю это».

П. Знаете, всякий раз, когда я собираюсь нарушить мое правило, меня охватывает жуткая тревога.

Т. Естественно. Вы столько лет руководствовались этим правилом, что оно стало частью вас самой — ваших мыслей, эмоций, всего организма. Но от тревоги не умирают. Тревога подобна вялым мышцам. Тренируйте в себе способность переносить тревогу, и вы обретете смелость.

П. Мне бывает трудно сориентироваться на месте. Только потом, задним числом до меня доходит, что я могла бы повести себя иначе.

Т. Вы должны быть настороже, чтобы не пойти на поводу у внутреннего голоса, который нашептывает вам: «Сейчас не время. Не делай этого по такой–то и такой–то причине». Он подбрасывает вам разные отговорки и предлоги, чтобы свести на нет вашу решимость. Вы должны игнорировать этот голос и должны заставить себя поступать иначе. Учтите также — поскольку вы привыкли к другому поведению, вам поначалу будет не по себе. Но если вы продолжите действовать в нужном русле, ощущение дискомфорта в конце концов пройдет.

Пациентка опробовала предложенную ей линию поведения сначала в общении с коллегами, а затем — со своими близкими, и через некоторое время обнаружила (как и предсказывал терапевт), что ей становится все легче действовать вразрез со своим убеждением.

Пациент как источник контраргументов.

Чтобы оспорить дисфункциональные убеждения, необходима объективная информация. Источником этой информации может быть сам пациент. Задача терапевта — извлечь информацию из пациента путем целенаправленных расспросов. Следующих два примера показывают, как терапевт с помощью нескольких точных вопросов извлекает из пациента полезную информацию.

Пациент. Только социально незрелому человеку безразлично мнение окружающих.

Терапевт. Есть ли среди ваших знакомых люди, которые вызывали бы у вас восхищение? (Из прошлых дискуссий терапевт знал, каким будет ответ.)

П. Да. Например, мой друг и мой начальник.

Т. Скажите, эти двое очень озабочены мнением окружающих?

П. Да нет. Не думаю, чтобы они вообще задумывались об этом.

Т. Можно ли назвать их социально незрелыми людьми?

П. Я понимаю, к чему вы ведете. Нет. Они оба умеют прекрасно ладить с людьми.

В следующем случае воздействие инсайта было значительно сильнее, так как пациентка сама генерировала информацию.

Пациентка. Я не буду счастлива, если не стану великой писательницей.

Терапевт. Какого уровня вы хотите достигнуть?

П. Я должна выйти на уровень (называет имя поэтессы).

Т. Она была счастлива?

П. Нет. Думаю, что нет. Она покончила с собой.

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств.

Многие склонные к депрессии люди полагают, что их человеческое достоинство определяется исключительно внешними факторами, например одобрением или неодобрением окружающих. Они чувствуют себя счастливыми или несчастными в зависимости от того, как их оценивают другие.

Терапевт должен обсудить с пациентом последствия такого рода формул. Если человек все время смотрит на себя глазами других, он невольно ставит себя в подчиненную позицию. Пожалуй, одну из наиболее уязвимых позиций занимает тот, кто считает, что не может быть счастливым, если его не любят. Для него источником самопринятия и самоуважения является любовь другого человека. У такого пациента полезно спросить, был ли он когда–либо счастлив вне любовных отношений. Как правило, выясняется, что в его жизни бывали периоды, когда он не был любим, однако чувствовал себя счастливым.

Терапевт может также поинтересоваться, что в повседневной жизни обычно доставляет пациенту удовольствие и радость. Здесь помогает знакомство с распорядком дня пациента. При этом важно объяснить пациенту, что счастье — вещь мимолетная, что никто не пребывает в постоянно счастливом расположении духа.

Можно привести в пример супругов, которые живут в любви и согласии, однако не чувствуют себя счастливыми. Романтический миф о том, что любовь является лекарством от всех проблем, опровергается хотя бы тем очевидным фактом, что любовь может быть сопряжена не только с радостью и счастьем, но также с печалью и страданием.

Склонность оценивать себя исходя из внешних факторов выявляется, в частности, у того, кто считает себя «брошенным». Следующий пример иллюстрирует один из возможных подходов к этой проблеме.

Пациент. Само собой разумеется, что ты впадаешь в уныние, когда тебя бросает любимая.

Терапевт. Брошенным чувствует себя тот, кто опирается на других. Зависеть от чьей–то любви или одобрения — значит оценивать себя только исходя из мнения или расположения других. «Если он любит меня, значит, я хороший, если нет — я ничтожество». Самодостаточный человек — тот, кому не нужно расположение других, чтобы жить в ладу с собой, — не впадает в депрессию, если от него уходит любимая женщина.

П. Но она отвергла меня.

Т. Никто не может отвергнуть вас. Она просто решила не встречаться с вами.

П. Если б я был в порядке, она была бы со мной.

Т. Все дело в личных предпочтениях. Кому–то нравится «Кадиллак», а кому–то «Фольксваген». Дело вкуса. Одни любят классическую музыку, другие — нет. Это никак не связано с вашими личными достоинствами.

П. Я все же думаю, что я сделал что–то не так.

Т. Возможно… Но можно относиться к этому иначе. Например: а) «Мне не хватает ее», б) «Я найду себе другую», в) «Все к лучшему» или г) вообще не думать об этом.

Существуют по меньшей мере три прямых, не опосредованных мнением других, подхода к оценке своего достоинства. Можно попытаться соотнести свои положительные качества с отрицательными. Можно просто считать себя «хорошим». А можно вообще не обременять себя подобными проблемами, поскольку личное достоинство — это гипотетический конструкт, не поддающийся измерению.

В период депрессии человек обычно затевает своего рода инвентаризацию: он начинает копаться в себе и пытается оценить себя и свою жизнь. Ясно, что это не самое удачное время для инвентаризации, поскольку велика вероятность когнитивных искажений. Как правило, попытка выставить себе оценку ухудшает состояние пациента. Чтобы разъяснить пациенту непродуктивность такого подхода, терапевт может воспользоваться следующим примером.

«Когда некто говорит, что такой–то доктор хороший, что это значит? Значит ли это, что он хорош во всех областях медицины или в какой–то отдельно взятой области? Может, имеется в виду, что он хороший клиницист? Или он добр и внимателен к пациентам? Может быть, он хороший исследователь? Или же он хороший муж, отец, сосед, прихожанин?»

При желании можно измерить отдельную личностную характеристику или оценить поведение, но попытка измерения человеческого достоинства не только не имеет смысла, но и может стать причиной несчастья.

Пациент, который использует только внешние критерии при оценке собственного достоинства, постоянно сравнивает себя с другими людьми, и это сравнение нередко оказывается не в его пользу. Практически всегда найдется кто–то, кто имеет больше денег, признания, любви, успеха. Выпускник школы, не поступивший в колледж, сравнивает себя с более удачливым соперником. Декан физического факультета сравнивает себя со знаменитым физиком, нобелевским лауреатом. Терапевт должен объяснить пациенту, сколь непродуктивны подобного рода сравнения.

Поскольку критерии личного достоинства размыты и не поддаются четкому определению, пациент никогда не бывает удовлетворен. В вечной погоне за бóльшим он упускает те маленькие радости и удовольствия, что сокрыты в отдельных моментах человеческого существования и которые в конечном счете приносят ощущение счастья.

Приведенная ниже выдержка из интервью показывает, как терапевт может проработать эту проблему с пациентом.

По убеждению пациента, чтобы быть счастливым, ему нужно заработать много денег.

Терапевт. Сколько денег вам нужно для счастья?

Пациент. Ну я не знаю. Во всяком случае больше, чем я имею сейчас.

Т. Вероятно, раньше вам казалось, что для счастья достаточно тех денег, которые есть у вас сейчас?

П. Да, наверно.

Т. Погоня за успехом, достижениями, деньгами бесконечна. Это недостижимые цели. Это совсем иное, нежели, например, покрасить стену или сколотить стол. Здесь нет конца.

П. Но я буду доволен, если заработаю столько, сколько мне нужно.

Т. Насколько реальна эта нужда? Если вы считаете, что вам нужно нечто, в чем на самом деле вы не испытываете нужды, вам всегда будет мало. Невозможно удовлетвориться, получив то, в чем ты не нуждаешься.

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений.

Как правило, пациенту не приходит в голову, что внутренние правила, или убеждения, которыми он руководствуется, имеют произвольный и предвзятый характер. Терапевт помогает пациенту модифицировать эти правила, разоблачая и обсуждая их предвзятость.

Многие пациенты путают убеждения с фактами. Поэтому важно обсудить, чем отличается убеждение от факта. Терапевт может сказать, что догматизм ограничивает восприятие человека. Человек исключает из сферы восприятия и осмысления факты, идущие вразрез с его убеждением. Поскольку любое убеждение может охватить лишь небольшую часть истины, оно скорее мешает, нежели помогает приблизиться к ее пониманию. Здесь полезно вспомнить замечание Бертрана Рассела, утверждавшего, что степень убежденности обычно обратно пропорциональна справедливости убеждения. Непоколебимой убежденностью отличаются фанатики — ученым свойственно сомневаться.

Предвзятость легко обнаруживается в убеждениях, касающихся счастья. Многие пациенты считают, что если бы они имели X (любовь, красоту, известность), это сделало бы их счастливыми. Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во–первых, она основана на ошибке «либо–либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во–вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей).

И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Эта ошибка нередко приводит к «кольцевым» умопостроениям, которые усугубляют депрессию: «Если я буду достоин, я буду счастлив. Я несчастлив, значит, я не заслуживаю счастья. Я не заслуживаю счастья и поэтому никогда не буду счастлив».

В заключение терапевт может сказать пациенту, что единственным позитивным аспектом таких убеждений является возможность их изменения.

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений.

Терапевт должен побуждать пациента исследовать, насколько эффективными являются его убеждения в долгосрочной перспективе. Это особенно важно в тех случаях, когда текущее положение дел как будто бы подтверждает справедливость дисфункционального убеждения. Например, многие из тех, кто считает, что для счастья необходимо одобрение или признание окружающих, ощущают необыкновенный прилив сил и душевный подъем, когда получают желаемое признание. Те, кто склонен оценивать себя только по результатам своей работы, бурно радуются своим успехам и достижениям. Задача терапевта — помочь пациенту понять, что, несмотря на видимые позитивные эффекты, в долгосрочной перспективе эти убеждения являются дисфункциональными и неэффективными.

Ниже приведена выдержка из беседы терапевта с пятидесятилетним пациентом, страховым агентом. На момент беседы симптомы депрессии отсутствовали — напротив, пациент переживал душевный подъем в связи с тем, что у него хорошо шли дела. Выяснилось, однако, что он по–прежнему связывает свою самооценку с качеством своей работы и признанием окружающих.

Терапевт. Я рад, что ваше самочувствие улучшилось и что ваши дела идут в гору. Однако из этого не следует, что вы стали достойным человеком.

Пациент. То есть? Я не понимаю. Почему вы так говорите?

Т. Ровно потому же, почему я сказал бы, что если люди не покупают ваши страховки, это не значит, что вы недостойный человек. Или вы не согласны с последним?

П. Если люди не покупают мои страховки, это не значит, что они отвергают меня. Они отказываются от предлагаемых мною страховок. Умение продавать страховки — это еще не весь я. Это лишь одна из моих способностей.

Т. Верно. Не существует способа оценить себя как личность, как человека. Мы можем оценить только свои умения, способности, черты. Отождествлять себя с какой–то своей чертой или способностью — это чудовищная ошибка, которая может стать причиной многих неприятностей.

П. Уж не хотите ли вы сказать, что нужно игнорировать свои успехи, что не надо радоваться, когда дела идут в гору?

Т. Нет. Если у вас получается что–то, если вы хорошо справляетесь со своей работой, этому стоит порадоваться. И разумеется, нужно отмечать свои достижения, чтобы продолжать хорошо работать. И точно так же, если вы в чем–то терпите неудачу, вы должны отметить свои ошибки и промахи, чтобы избежать их впредь. Но в любом случае ваши рабочие показатели не являются мерилом вашего человеческого достоинства. Последнее невозможно измерить или оценить.

П. Вы опасаетесь, что если я вырастаю в своих глазах, когда добиваюсь высоких показателей, я буду плохо думать о себе, если мои показатели вдруг упадут?

Т. Совершенно верно. Поскольку вы, как всякий человек, несовершенны, в вашей жизни наверняка будут периоды неудач… Лучше относиться к этому так: «Я умею продавать и испытываю удовольствие, когда мне удается продать страховку. Но мое человеческое достоинство не измеряется этим умением. Точно так же, если бы я не обладал этим умением или если бы мои рабочие показатели вдруг упали бы по какой–то причине, это не означало бы, что я плохой или неспособный человек. В худшем случае это значило бы, что я не умею продавать». Чтобы чувствовать себя счастливым, просто делайте то, что вам нравится делать.

Мы обнаружили, что пациенты, которым удается отойти от своих дисфункциональных убеждений, становятся менее склонными к депрессии. Однако у пациента нет мотивации к изменению убеждения, если он видит, что лежащая в его основе формула «пока срабатывает». Поэтому терапевт должен разъяснять и демонстрировать пациенту, что в долгосрочной перспективе эти убеждения оказываются неэффективными.