Когнитивная терапия депрессии

Оценка суицидального риска.

Чрезвычайно серьезной проблемой при депрессии являются суицидальные желания пациента. Чтобы выбрать правильные и эффективные техники для работы с данной проблемой, терапевту прежде всего необходимо выяснить, почему пациент совершает или обдумывает возможность совершения столь страшного шага.

Среди профессионалов до сих пор бытует миф о том, что, расспрашивая пациента о наличии суицидальных желаний, терапевт рискует «подбросить» ему эту идею и тем самым подтолкнуть к самоубийству. Однако, по нашему убеждению, эти опасения являются беспочвенными. Мы обнаружили, что обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для терапевта; первый принимает более объективный взгляд на вещи и, поделившись своими идеями, испытывает некоторое облегчение, а второй извлекает из разговора ценную информацию, необходимую для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства.

Терапевты, так же как друзья и родственники пациента, часто бывают удивлены, узнав о совершенной пациентом попытке самоубийства. Это удивление вызвано тем обстоятельством, что они учитывают только те факторы, которые (с их точки зрения) должны были бы поддерживать в пациенте желание жить. Заявления вроде: «У него было неплохое настроение в последнее время», «Он добился прогресса в терапии» или «Ведь у него было все, чтобы жить» свидетельствуют либо о невнимательности терапевта и близких пациента, либо о том, что последний искусно скрывал свои суицидальные мысли. Кроме того, подобные утверждения показывают, насколько различно воспринимают пациент и его окружение одни и те же обстоятельства.

При оценке степени суицидального риска терапевт должен учитывать, каким способом человек намеревается покончить с собой, знает ли он летальные дозы лекарств и отравляющих веществ и имеет ли доступ к огнестрельному оружию и химическим препаратам. Степень суицидального риска зависит также от наличия средовых ресурсов для вмешательства. Иными словами, нужно учитывать, насколько велика вероятность выявления суицидальных намерений близкими пациента, способны ли они помешать совершению самоубийства и оказать своевременную и адекватную медицинскую помощь в случае совершения суицидной попытки. Очевидно, что надежная система социальной поддержки в данном случае является мощным терапевтическим ресурсом.

О наличии суицидальных намерений можно судить по поведению и высказываниям человека. Повышенная скрытность или внезапное составление завещания должны насторожить близких пациента. Такие заявления, как: «Я не хочу больше жить», являются прямым выражением суицидных мыслей. Самого серьезного отношения заслуживают и такие высказывания, как: «Я устал от этой жизни», «От меня одни только неприятности», «Мои дела никогда не поправятся», «Я жил напрасно». Иногда человек выражает свои суицидальные намерения в столь завуалированном виде, что смысл его намеков может быть понят только ретроспективно. Так например, депрессивный пациент, уходя из клиники домой на выходные дни, может сказать: «Думаю, мы больше не увидимся с вами» или «Спасибо, что пытались помочь мне». Или, отправляясь спать, человек вместо «спокойной ночи» говорит своим близким «прощайте». Примечательно, что 40% людей, совершивших самоубийство или пытавшихся покончить с собой, предприняли суицидную попытку в течение недели после посещения медицинского или психиатрического заведения (Yessler, Gibbs, Becker, 1961).

Как показывают данные некоторых систематических исследований, решение о совершении самоубийства может сопровождаться периодом умиротворения (Keith–Spiegel, Spigel, 1967). Спокойствие, внезапно охватывающее ранее тревожного пациента, является опасным знаком, хотя окружающие нередко трактуют его как признак выздоровления. Это неверное понимание приводит к снижению бдительности и в конечном счете облегчает совершение суицида.

Суицидальное намерение как континуум.

Силу суицидального намерения или степень его выраженности можно рассматривать как точку континуума. Один полюс данного континуума — это твердое намерение покончить с жизнью, другой — представлен твердым намерением продолжать жить. В этом интенциональном континууме обнаруживаются самые разные формы суицидального намерения. Одной из форм может быть русская рулетка, воплощение готовности полностью отдаться воле случая. Или звонок женщины, принявшей смертельную дозу снотворного, покинувшему ее возлюбленному. Таким образом она перекладывает на него решение проблемы, жить ей дальше или нет. Впрочем, многие депрессивные пациенты искренни в своих стремлениях, они не преследуют иных желаний, кроме желания положить конец своим мучениям. Хотя за такими высказываниями, как: «Я не в состоянии больше терпеть такую жизнь», не обязательно стоит намерение убить себя, они, несомненно, свидетельствуют о том, что человек испытывает сильнейшее желание отключиться, хотя бы на время, от тягостных раздумий и переживаний.

Реализация суицидального намерения подчас зависит от случайных факторов. Например, хронически депрессивному пациенту удавалось сдерживать свои суицидальные импульсы, пока жена не сообщила ему о том, что она беременна. Перспектива отцовства подтолкнула мужчину к совершению суицидной попытки, которая оказалась фатальной. Другой пациент, периодически страдавший от депрессии, при обострении суицидальных желаний привык обращаться за поддержкой к семейному врачу. Когда врач однажды, сославшись на болезнь, отменил назначенную встречу, пациент покончил с собой. В предсмертной записке он написал, что отмена встречи явилась «последней каплей», переполнившей чашу неудач и разочарований.

Или приведем противоположный пример. Депрессивный пациент, собираясь повеситься, уже достал веревку, когда к нему неожиданно пришел друг. Это случайное подтверждение дружбы подтолкнуло его пересмотреть свое отношение к жизни.

Исследование мотивов суицида.

Как будет показано в следующей главе, терапевтическая работа с суицидальными желаниями начинается уже в ходе первой беседы терапевта с пациентом. Перед терапевтом стоит задача понять, какими мотивами руководствуется пациент, совершивший суицидную попытку или вынашивающий подобные планы.

Как показывают наши наблюдения, депрессивные пациенты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своим страданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти пациенты обычно говорят о «невыносимости» и «бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постоянной борьбы».

Другие пациенты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто–то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки. Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно мотива бегства от жизни и манипулятивных стремлений. У пациентов с преимущественно манипулятивной мотивацией суицидные попытки обычно носят менее серьезный характер.

Из двухсот обследованных нами пациентов, госпитализированных в связи с суицидной попыткой, 111 (56%) в качестве объяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, и только 13% объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/или изменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов (31%) обнаружилась та или иная комбинация мотивов. У пациентов с высокими показателями безысходности и депрессии превалировали мотивы «бегства от жизни» и «избавления», а пациенты с низкими показателями по данным шкалам объясняли суицидную попытку преимущественно манипулятивными мотивами (Kovacs, Beck, Weissman, 1975).

Первым и важнейшим шагом в работе с суицидальным пациентом является проникновение в его мир. Направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения пациента. Если, например пациент ищет избавления от тягостной ситуации, узловым моментом вмешательства будет работа с чувством безысходности и негативными ожиданиями. Если обнаруживается, что у пациента есть реальные основания для отчаяния, например он стоит на грани нищеты или страдает серьезным заболеванием, необходимо принять меры социального порядка. Но если всеобъемлющие негативные ожидания и чувство безысходности вырастают из искаженного или патологического самовосприятия и восприятия мира, то терапевтические усилия должны быть направлены на исправление ошибочных представлений и иррациональных убеждений пациента.

В тех случаях, когда суицидная попытка совершена с целью оказания воздействия на окружающих, необходимо понять, какие конкретно желания побуждали человека к действию. Хотел ли он добиться любви и понимания от окружающих, или желал отомстить кому–то, или пытался таким образом выразить свои враждебные чувства? Не связано ли это с распадом конвенциональных способов межличностной коммуникации? Если обнаруживается, что суицидная попытка вызвана недостаточным развитием коммуникативных и межличностных умений, необходимо показать пациенту, что его способы межличностной коммуникации имеют дезадаптивный характер, и научить его более адаптивным способам общения с людьми.

Терапевт должен уметь «вжиться» во внутренний мир пациента, должен уметь «прочувствовать» его отчаяние и безысходность. Польза такого рода эмпатии в том, что она позволяет адаптировать терапевтические стратегии к нуждам пациента и дает пациенту ощущение, что он «понят» терапевтом. Терапевт должен «вжиться» в образ мыслей пациента настолько, чтобы не считать его суицидальные намерения «ненормальными». Напротив, он должен понять и принять логику суицидальных причинно–следственных связей. И только после этого он вместе с пациентом может начать работу по поиску ошибок в посылках и умозаключениях, лежащих в основе суицидального импульса.

Склонить чашу весов против суицида.

Рост суицидальных желаний в ходе терапии.

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом пациента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить пациенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов. Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:

«Одна из важных целей терапии — научить вас эффективным способам совладания с суицидальными импульсами. Вы должны быть все время начеку, чтобы вовремя заметить возникновение или обострение этих желаний. При первом же появлении суицидальных мыслей вы должны проделать процедуру, направленную на их устранение. Таким образом вы научитесь преодолевать эти мысли и желания. Если хотите, мы можем прямо сейчас порепетировать, что вам следует делать в случае возникновения суицидальных желаний.»

Терапевт должен быть настороже к эффектам травмирующих ситуаций, не связанных с терапией, которые могут привести к обострению суицидальных желаний. В нашей практике бывали случаи, когда пациент, ранее не обнаруживавший суицидальных намерений, задумывался о самоубийстве уже в процессе терапии под воздействием какого–нибудь неприятного события. Так например, одна пациентка решила покончить с собой, когда ее бросил друг. Терапевту пришлось тщательно проанализировать, почему разрыв с другом привел пациентку к такому решению, и в результате этого анализа открылся ворох нерациональных убеждений, например: «Я не могу жить без любви», «Если меня не любят, значит, я ничтожество».

Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у пациентов, совершивших суицидную попытку до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые пациенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо пациент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.

Ценность любой психотерапевтической системы определяется тем, насколько широк диапазон ее применимости. Чтобы выдержать этот тест, психотерапевтическая система должна иметь гибкую концептуальную структуру и широкий ассортимент методов, позволяющих удовлетворить и запросы конкретного пациента в отдельный момент времени, и запросы различных пациентов.

Пожалуй, самый серьезный вызов для когнитивной терапии заключен в вопросе о ее эффективности в терапии суицидальных пациентов. При лечении суицидального пациента терапевт часто вынужден переключаться с одной проблемы на другую; он обязан действовать чрезвычайно активно, чтобы сломать воздвигнутые пациентом барьеры отчаяния и безысходности. Поскольку от его вмешательства может зависеть жизнь пациента, он должен задействовать все свое мастерство, дабы решить одновременно или в скорой последовательности несколько актуальных задач, а именно установить рабочие отношения с пациентом, оценить тяжесть депрессии и серьезность суицидальных намерений, ознакомиться с текущей жизненной ситуацией пациента, уяснить его «доводы» в пользу суицида и найти лазейку, через которую можно проникнуть в феноменологический мир пациента, чтобы ввести в него элемент объективности.

Как явствует из нижеприведенной записи интервью, для осуществления этого непростого начинания требуются качества «хорошего терапевта» — теплое отношение к пациенту, принятие и эмпатия, а также совершенное владение методами когнитивной терапии.

Пациентка, женщина 40 лет, по профессии клинический психолог, недавно рассталась с другом. Пациентка страдала интермиттирующей депрессией с 12 лет, неоднократно получала курсы психотерапии, фармакотерапии, электросудорожной терапии, несколько раз подвергалась госпитализации. В течение 7–8 месяцев пациентка имела пять встреч с нынешним терапевтом (А. Т. Б.). На момент данной встречи было очевидно, что женщина пребывает в депрессии и, возможно, имеет суицидальные намерения.

В первой части беседы важно было задать пациентке верные вопросы, чтобы провести клиническую оценку ее состояния и выявить основные психологические проблемы. Терапевту нужно было оценить степень тяжести депрессии и серьезность суицидальных намерений. Кроме того, он должен был выяснить ожидания пациентки в связи с предстоящей беседой (T1; T8). В этот период для поддержания диалога терапевту приходилось повторять высказывания пациентки.

Оценив серьезность суицидальных желаний пациентки, терапевт предложил ей отнестись к ним как к предмету исследования и обсуждения: «Мы можем обсудить, что вы приобретете и что потеряете, если убьете себя» (Т 11). Это предложение вызвало у женщины улыбку (добрый знак). Терапевт также пытался проверить, способна ли пациентка посмотреть на себя и свои проблемы с некоторой долей объективности. Кроме того, он старался понять, насколько прочны иррациональные убеждения пациентки и насколько она принимает его желание помочь ей (Т 13-Т 20).

В первой части интервью терапевт не смог добиться существенного прогресса, поскольку пациентка держалась убеждения, что она обречена на страдания. Она заключила, что ей не остается ничего иного, как покончить с собой, и отвергала попытки терапевта «отговорить» ее от этого шага.

В следующей части беседы терапевт выделил и исследовал один из факторов ее нынешней депрессии и суицидальных намерений, а именно разрыв с другом. Исследование показало, что значение данного события для пациентки описывается словами «У меня ничего нет» (П 23). Именно этот вывод был выбран в качестве мишени исследования. Терапевт попытался вытянуть из пациентки информацию, противоречащую этому выводу. Он расспрашивает ее о тех временах, когда она, живя одна, без мужчины, думала совершенно иначе. Он спрашивает ее, что было значимым для нее тогда и в чем она находила удовлетворение (Т 24-Т 33). Он старается показать, что у нее «есть кое–что», но пациентка обесценивает все позитивное, что присутствует в ее жизни (П 32).

Однако мало–помалу пациентка начинает сотрудничать с терапевтом. Вторая половина беседы показывает, что пациентка готова отстраниться от своих проблем и обдумать способы их решения. Терапевт переходит к исследованию базового убеждения, лежащего в основе чувства безысходности, убеждения, которое звучит так: «Я не могу быть счастливой без мужчины». Он апеллирует к прошлому опыту пациентки и указывает на факты, опровергающие это заблуждение. Он также объясняет пациентке необходимость принятия более конструктивной позиции «Мое счастье зависит только от меня». Он доказывает ей, что она только выиграет, если перестанет зависеть от прихотей других и сама начнет искать источники удовлетворения.

Ниже приведена почти дословная запись беседы с пациенткой. (Незначительные изменения были сделаны в целях сохранения анонимности.) Интервью делится на пять частей.

Часть 1. Опрос с целью получения информации

1. Насколько депрессивна пациентка? Какова степень суицидального риска?

2. Отношение к интервью (ожидания в связи с терапией).

3. Терапевт обнаруживает суицидальные желания (неотложная проблема).

4. Терапевт пытается найти фокус вмешательства: чувство безысходности — негативное отношение к будущему (П 7).

5. Оценивает серьезность суицидальных желаний, однако видит в них предмет дальнейшего исследования — «Обсудить плюсы и минусы» (Т 11).

6. Проверяет, способна ли пациентка принять объективный взгляд на вещи; проверяет устойчивость ее иррациональных идей (Т 13-Т 20).

Часть 2. Определение проблемы

1. Терапевт выделяет провоцирующий фактор депрессии — разрыв с другом.

2. Устанавливает значение этого события для пациентки.

3. Неотложная психологическая проблема: «У меня ничего нет».

4. Терапевт подвергает сомнению правомерность данного вывода.

5. Побуждает пациентку вспомнить о других значимых для нее вещах (Т 24-Т 33).

Часть 3. Поиск альтернативных решений

1. Терапевт очень активен; старается вызвать у пациентки интерес к пониманию и исследованию проблемы. Побуждает пациентку рассмотреть альтернативные решения. «Исключение» суицида как возможности.

2. Оспаривает абсолютистский образ мыслей («все или ничего») пациентки (Т 45).

3. Обратная связь. Информация об успешности интервью: а) изменение настроения пациентки, б) ее позитивные утверждения о самой себе, в) достижение консенсуса по поводу путей решения проблемы (П 47).

Часть 4. Уточнение данных

1. Расширение терапевтического сотрудничества: обсуждение и обоснование терапевтических методик.

2. Проверка вывода и косвенное опровержение вывода об отсутствии удовлетворения.

3. Спонтанное заявление пациентки: «Хотите, я скажу вам кое–что позитивное?»

4. Периодические попытки вызвать у пациентки улыбку.

Часть 5. Завершение интервью

1. Поощрение независимости (Т 106) и оптимизма.

Терапевт (Т 1). Как вы чувствовали себя после нашей последней встречи?

Пациентка (П 1). Плохо.

Т 2. Чувствовали себя плохо… Ну что ж, расскажите подробнее о вашем самочувствии.

П 2. Это началось в выходные… Мне дается все с таким трудом. Я просто не вижу смысла браться за какое–либо дело.

Т 3. Итак, у нас есть две проблемы: любое дело требует напряжения усилий и вы не видите смысла браться за что–либо.

П 3. Именно потому, что все кажется бессмысленным, мне трудно заниматься чем–либо.

Т 4. (Повторяет ее слова, чтобы поддержать диалог и лучше понять ее чувства.) Потому что все кажется бессмысленным… А сегодня, когда вы шли сюда, вы чувствовали то же самое?

П 4. Знаете, в рабочие дни я чувствую себя лучше. Мне бывает плохо в выходные и особенно в праздники. Поэтому я всегда с ужасом жду выходных.

Т 5. Вы боитесь выходных, зная, что вам будет плохо… А как вы чувствовали себя сегодня, когда вышли из офиса и отправились на встречу со мной?

П 5. Да примерно так же, как всегда. Я чувствую, что я могу делать то, что мне нужно делать, но не хочу.

Т 6. Вам не хочется делать то, что вам нужно делать.

П 6. Мне ничего не хочется делать.

Т 7. Понятно… И все–таки как вы чувствовали себя? Были расстроены? Подавлены?

П 7. Я чувствую какую–то безысходность. Мне кажется, что все тщетно. Я уже ни на что не надеюсь.

Т 8. Чего вы ждете от сегодняшней нашей встречи?

П 8. Я полагаю, она поможет мне, как это бывало раньше… что мне станет полегче — на какое–то время. Но в том–то и беда, ибо я знаю, что потом мне опять будет плохо.

Т 9. «Беда» в смысле вашего самочувствия?

П 9. Да.

Т 10. Правильно ли я понял, что после наших бесед вы некоторое время чувствуете себя лучше, а затем снова падаете духом?

П 10. (Неотложная проблема — риск суицида.) Да. Мне кажется, что этому нет конца, что так будет всегда, что я никогда не поправлюсь… Я по–прежнему думаю о том, чтобы покончить с собой. Это желание не только не ослабло, но, напротив, мне кажется, я сейчас как никогда близка к самоубийству.

Т 11. Наверное, нам стоит поговорить об этом подробнее. Мы ведь с вами еще не обсуждали, что вы выиграете и что потеряете, если покончите с собой.

П 11. (Улыбается.) Вы всегда рассуждаете так здраво, так логично.

Т 12. Разве это плохо? Вспомните, вы ведь сами написали однажды, что здравый смысл — ваш главный союзник. Или у вас развилась аллергия к здравому смыслу?

П 12. Я просто устала.

Т 13. Вам трудно рассуждать здраво?

П 13. (Типичный пример «автоматических мыслей».) Я понимаю, что мои мысли лишены логики, но они кажутся мне такими реальными, правдоподобными, что мне трудно изменить их.

Т 14. Вам пока не удается сделать это, и вы полагаете, что эти мысли будут всегда с вами?

П 14. Наверное, нет, не всегда… Послушайте, возможно, ваш метод годится для других пациентов, но в моем случае он, по–моему, не срабатывает.

Т 15. Но ведь бывали случаи, когда он срабатывал и с вами?

П 15. Да, срабатывал на какое–то время, и тогда мне казалось, будто я начинаю обретать себя, свое истинное Я.

Т 16. Может быть, произошло нечто такое, что нарушило этот процесс?

П 16. Вы имеете в виду в эти выходные?

Т 17. Не обязательно. Вспомните, у вас было чувство, что вы добились прогресса в терапии, и вы тогда сказали, что будете действовать как тот Трусливый Лев, который искал свое Сердце. Что же случилось после этого?

П 17. Это слишком трудно… Легче умереть.

Т 18. (Пытается воссоздать объективную картину событий.) Да, в настоящий момент смерть представляется вам самым приемлемым решением. Но давайте вернемся в прошлое. Вспомните, мы говорили с вами, и наша беседа была записана на магнитофон. Вы прослушали запись, и вам понравилось, как прошел наш разговор. На следующий день вы написали мне, что вам кажется, будто вы обрели свое сердце, и это не потребовало от вас больших усилий. После этого вы чувствовали себя вполне сносно, пока у вас не возникли отношения с Джимом. Так? И вот возобновляется ваш роман с Джимом. Через некоторое время, когда он приходит к концу, вы, как и следовало ожидать, впадаете в уныние. И каков же ваш вывод из всего этого?

П 18. (С тоской.) Вывод, что я обречена на одиночество, так как не способна сохранить отношения с мужчиной.

Т 19. Допустим. Но это одно из объяснений. Какие еще объяснения вы можете привести?

П 19. Других объяснений нет.

Т 20. Может быть, вы просто не были готовы к тому, что ваши отношения закончатся разрывом?

П 20А. Я никогда не буду готова. (Рыдает.)

П 20В. Я никогда не могла отказаться от него. Даже в тот год, когда мы не встречались, он присутствовал в моей жизни, в моих мыслях, наконец. Я не могу так просто перестать думать о нем.

Т 21. Но прошлые ваши размолвки и разрывы не были окончательным. Всегда была надежда, что…

П 21. Да не было никакой надежды. Он с самого начала ясно дал мне понять, что не может связать со мной свою жизнь.

Т 22. Верно, но до января вы жили достаточно спокойно. Вы не были так уж захвачены этими отношениями. Все началось в январе, когда он проявил серьезный интерес к вам.

П 22. Впервые за четыре года.

Т 23. Именно тогда вы снова оказались захваченной этими отношениями. До января вы не думали ежесекундно о Джиме, вы не были в той ситуации, в какой пребываете сейчас. Временами вы даже чувствовали себя счастливой. Ведь вы же писали мне тогда, что вы счастливы, не так ли? Итак, это было в январе. Вы были вполне довольны жизнью, хотя у вас не было Джима. Потом наступает май. Вы чувствуете себя несчастной, потому что только что пережили разрыв с Джимом. Но почему, скажите на милость, вы продолжаете чувствовать себя несчастной в июле, августе, сентябре?

П 23. Потому что я осталась ни с чем. У меня ничего нет.

Т 24. Но в январе вы же не были удручены отсутствием Джима?

П 24. Поначалу была. Поэтому–то я и позвонила вам тогда.

Т 25. Допустим. А в декабре? В декабре вы совершенно точно не были угнетены. Чем была наполнена ваша жизнь в декабре? Ведь было же что–то, что приносило вам радость.

П 25. Я встречалась с другими мужчинами. Это доставляло мне удовольствие.

Т 26. Но кроме мужчин есть много других вещей, которые доставляют вам удовольствие, — вы сами говорили мне об этом.

П 26. Да, но я…

Т 27. Итак, в вашей жизни были другие вещи, которые были значимыми для вас тогда и которые не имеют значения сейчас. Верно? Так что же было значимым для вас в декабре, ноябре, октябре?

П 27. Все было значимым.

Т 28. Все было значимым. Что именно?

П 28. Ну мне трудно выделить что–то конкретное.

Т 29. Может, ваша работа?

П 29. Да, моя работа.

Т 30. Работа была важна для вас тогда. Вы чувствовали, что хорошо справляетесь с нею, да?

П 30. Как правило, да.

Т 31. Как правило, да. А сейчас? Есть ли у вас это чувство сейчас?

П 31. (Отрицает позитивное.) Сейчас я работаю хуже, чем могла бы.

Т 32. Сейчас вы работаете не в полную силу, но даже когда вы «отключаетесь», вы, как я понимаю, работаете не хуже, а то и лучше многих своих коллег. Не так ли?

П 32. (Опровергает позитивное утверждение.) Не понимаю, почему вы так уверены в этом. Откуда вам знать? Потому что я сказала вам это? Но почему вы думаете, что это правда?

Т 33. Я готов поверить вам на слово.

П 33. Вы готовы поверить человеку, который не может мыслить здраво?

Т 34. Я полагаю, что человек, не умеющий мыслить здраво и склонный умалять свои достижения, вряд ли скажет что–то хорошее о себе, если только это хорошее не настолько сильно, что оно очевидно для всех… Как бы то ни было, вы в настоящее время все же получаете некоторое удовлетворение от своей работы и достаточно хорошо справляетесь с нею, хотя, возможно, и не в полной мере реализуете свой потенциал. Рассудите сами. Разве у вас уменьшилось количество клиентов? Разве вы не помогаете им? Разве они не благодарят вас за помощь?

П 34. Благодарят.

Т 35. И вы, тем не менее, пытаетесь убедить меня в том, что вы настолько неразумны, что я не могу верить вашим словам. Скажите, вы говорите о своих клиентах: «Он бестолковый» или «Он не способен к здравым суждениям»?

П 35. Я бы ни о ком не сказала такого.

Т 36. Но вы думаете так о себе?

П 36. Да.

Т 37. (Указывает на непоследовательность.) Итак, вы верите на слово своим клиентам, но не верите себе. Вы видите в своих клиентах разумных людей, но о себе — когда выступаете в роли пациента — думаете как о неразумном существе. Разве можно быть одновременно разумным терапевтом и неразумным пациентом?

П 37. Наверное, я отношусь к себе требовательнее, чем к другим.

П 37В. А если я никогда не выберусь из этой ситуации?

Т 38. Никогда не выберетесь? Нам неизвестно — преодолеете вы это или нет, но у вас есть два пути. Вы можете просто принять это и подождать, и, быть может, через некоторое время вы обнаружите, что все прошло, ибо горе и печаль не могут длиться вечно. Другой вариант — занять наступательную позицию, смело взяться за решение проблемы и раз и навсегда покончить с ней. Иными словами, вы можете отнестись к данной проблеме как к шансу что–то изменить в своей жизни…

П 38. Я в отчаянии. Я чувствую, что мне сейчас нужно найти кого–нибудь.

Т 39. Хорошо, допустим, вы найдете кого–то. Что произойдет потом?

П 39. Потом… Потом произойдет то же, что случилось сейчас.

Т 40. Помните, когда мы говорили о Джиме, вы сказали, что тогда, в январе, вы решили не упускать шанса заново построить отношения с ним. Тогда у вас была надежда, что из этого выйдет что–то хорошее. Теперь вы опять стоите перед выбором, и у вас есть две возможности. Вы можете попытаться противостоять этой буре или можете найти себе себе другого мужчину — но тогда вы упустите возможность элегантного решения проблемы. Каким путем вы предпочитаете пойти?

П 40. (Компульсивное желание связать себя отношениями с мужчиной.) Понимаете, я не хочу связываться с мужчиной, но что–то меня толкает к этому. Я не знаю, почему я все время думаю об этом. Пока у меня никого нет и я не хочу заводить романов, но бессознательно ищу этого.

Т 41. Это понятно. Вам плохо, вы страдаете. Если бы ваша боль была не так сильна, вы бы не испытывали этого желания.

П 41. Но я пока ничего не предпринимала.

Т 42. (Подчеркивает возможность идеального решения. Кроме того, обращает «минус» в «плюс».) Как бы вы ни решили, это будет ваше решение. Если вы заведете сейчас новый роман, никто не осудит вас. Но я пытаюсь показать вам, что данная ситуация содержит в себе уникальную возможность — пережить это в одиночестве… и научиться преодолевать депрессию. Другого такого шанса у вас может не быть.

П 42. В одиночестве… Боюсь, что именно так я и проживу остаток своей жизни.

Т 43. Послушайте, вы ставите себя в «безвыигрышную» ситуацию. Вы же сами только что сказали, что ваше самочувствие улучшится, если вы найдете себе другого мужчину.

П 43. Да, на какое–то время я почувствую себя лучше, но потом все опять вернется на круги своя.

Т 44. Понимаю. Поэтому–то я и говорю, что у вас сейчас есть возможность не зависеть от мужчины, но за использование этой возможности вам придется поплатиться своим самочувствием. Вы готовы заплатить эту цену?

П 44. Я боюсь, если я не заведу сейчас романа… Я понимаю, это дихотомизм мышления… Но все равно, меня гложет страх, что если я сейчас не найду себе мужчину, я на всю жизнь останусь одна.

Т 45. Вы мыслите в терминах «все или ничего».

П 45. Я знаю.

Т 46. Это мышление в терминах «все или ничего». Если вы хотите завести сейчас роман, отталкиваясь от гипотезы «все–или–ничего», это будет не самый здравый поступок. Если же вами движет мысль «Боль так сильна, что я не могу выносить ее», тогда, пожалуйста, — вы можете принять это обезболивающее, а причину боли можно попробовать устранить как–нибудь в другой раз. Вопрос в том, нужно ли откладывать это на потом? Может быть, стоит попытаться решить проблему прямо сейчас?

П 46. Не знаю.

Т 47. Неправда. Вы сами не верите своим словам.

П 47. Ну теоретически я знаю, что должна доказать себе, что могу жить счастливо без мужчины, с тем чтобы в будущем, когда у меня возникнут отношения с мужчиной, не испытывать тревоги и депрессии, которые всегда сопровождали меня в прошлых моих романах.

Т 48. Итак, по крайней мере теоретически, вы согласны с тем, что это возможно. Как вы думаете, какова вероятность этого?

П 48. Для меня?

Т 49. Для вас.

П 49. Если бы речь шла о ком–то другом, я бы сказала, что вероятность стопроцентная.

Т 50. Например, для кого–то из ваших клиентов?

П 50. Ага.

Т 51. Для среднестатистического депрессивного пациента, который лет семь–восемь мучается депрессией… Ему вы даете шанс.

П 51. Слушайте, я провела в депрессии всю свою жизнь. Уже в 14 лет я думала о том, чтобы покончить с собой.

Т 52. Ну многие из тех, кто лечится в нашей клинике, чувствовали себя так же, как вы. Некоторые из них слишком молоды и потому не имеют солидного «стажа» депрессии… Ладно, вернемся к нашему разговору. Значит, гипотетически это возможно. Это может произойти почти с каждым, но только не с вами…. Помните, когда мы говорили с вами о Джиме и размышляли, получится ли что–то хорошее из ваших отношений, вы оценили вероятность позитивного исхода как пять из ста… Какова вероятность того, что вы вытерпите эту боль и станете более сильным человеком, будете меньше зависеть от мужчин?

П 52. Я бы сказала, что вероятность минимальная.

Т 53. Насколько минимальная? Один шанс из ста, один из миллиона?

П 53. Ну скажем, десятипроцентная.

Т 54. Десятипроцентная. Значит, у вас один шанс из десяти выйти из этого более сильной личностью.

П 54. (Приводит факты; искажает их значение.) Знаете, почему я так говорю? Я ведь все лето была одна, без мужчины. Тогда я чувствовала себя вполне счастливой. Но что со мной теперь? К чему я пришла? Разве это можно считать прогрессом?

Т 55. (Подхватывает приведенный пациенткой факт.) Это очень важный факт. Он многое доказывает.

П 55. (Дискредитирует факт.) Ну да, посмотрите, где я теперь.

Т 56. Важно то, что вы нормально прожили целое лето. Тем самым вы доказали, что можете чувствовать себя счастливой, живя одна, без мужчины. Беда в том, что для вас это не является доказательством. Вы отмахнулись от этого факта, объявили его недействительным, как только рядом с вами появился мужчина.

П 56. Неужели? Неужели все было так, как вы говорите?

Т 57. Именно так. При первой нашей встрече вы сказали: «Я не могу быть счастлива без мужчины». Мы проговорили об этом где–то 40 минут, и потом я спросил вас: «Было ли в вашей жизни время, когда вы жили без мужчины?» И вы сказали: «Боже мой, это было так давно. Я тогда еще училась в аспирантуре». И знаете, я ведь тогда почти поверил в то, что вы не можете нормально функционировать без мужчины. Но сегодня я получил доказательство обратного… Слушайте, если бы я сейчас вдруг сказал вам, что я не в состоянии пройти десяти шагов, а вы бы продемонстрировали мне, что я могу это сделать, вы бы купились на мое заявление? Понимаете, у нас есть объективный факт, и против него не пойдешь.

П 57. Как же это может быть?

Т 58. Что?

П 58. (Просит объяснений; хороший знак.) Что у меня с головой, если я забываю о важных для себя вещах?

Т 59. К сожалению, человеку свойственно забывать о том, что противоречит его превалирующим убеждениям. Вы наверняка знаете о феномене когнитивного диссонанса. У вас очень сильная установка на жизнь с мужчиной, и все, что не согласуется с этой установкой, вызывает у вас когнитивный диссонанс. Людям не нравится испытывать когнитивный диссонанс, поэтому они выбрасывают из головы те факты, которые расходятся с их убеждениями.

П 59. (Консенсус достигнут.) Да, я понимаю.

Т 60. (Оптимистическая реплика.) У вас есть превалирующее убеждение. Так уж случилось, к счастью, что оно ошибочное. Ведь это изумительно! Иметь убеждение, которое делает вас несчастной, но которое, к счастью, оказывается ошибочным! Но почему–то требуется масса усилий и доводов, чтобы убедить вас в том, что оно ошибочное. Почему так происходит, а?

П 60. Не знаю.

Т 61. (Поскольку пациентка начинает сотрудничать, терапевт прибегает к дидактической стратегии. Цель — укрепить способность пациентки к рациональному мышлению.) Хотите знать почему? Потому что это убеждение было у вас всегда. Оно сложилось в очень раннем возрасте. Мы не будем углубляться в ваше детство, но очевидно, что первая суицидная попытка или мысли о суициде имели место, когда вы были еще очень юным существом. Это убеждение возникло в очень юном возрасте, ибо тогда вы были наиболее уязвимы. И сколько раз с тех пор оно звучало в вашей голове?

П 61. Миллион раз.

Т 62. Миллион раз. И вы полагаете, что пять часов наших с вами бесед изменят то, что случалось миллион раз?

П 62. Как я уже говорила, и вы согласились со мной, здравый смысл — мой главный союзник. Разве мой рассудок не будет мне помощником?

Т 63. Да, рассудок — великая сила, и именно к этому я и призываю вас. Задействуйте ваш разум.

П 63. Мой разум в порядке. Я знаю.

Т 64. Я не сомневаюсь. Ваш разум в порядке, но разуму необходимы инструменты. У вас может быть достаточно сил, чтобы поднять стул, но если вы не верите, что у вас хватит сил сделать это, вы не станете пытаться, вы скажете себе: «Это бесполезно». Или приведу другой пример. Вам, вероятно, по силам перевернуть тяжелый валун, но чтобы сделать это, вам необходим лом. Иными словами, вы должны выбрать правильный инструмент. Мало обладать разумом и рассудком, нужно иметь еще соответствующие орудия. Проблема не решается только путем расчетов, не так ли?

П 64. Но если знаешь, как решить проблему… (Улыбается.)

Т 65. (Подкрепляет уверенность пациентки в собственной зрелости.) Хорошо. Вам нужны формулы, за этим вы и пришли сюда. Если бы вы не были так умны, вы были бы не в состоянии понять формулы. Но вы понимаете их. Мало того, вы умело применяете эти формулы в работе с клиентами — гораздо более умело, чем по отношению к себе.

П 65. (Самопохвала; подтверждает заявление терапевта.) Если бы вы слышали, что я говорю людям. Вы бы не узнали меня. Я выгляжу такой оптимистичной, когда имею дело с чужой проблемой. Вчера, например, я подбадривала коллегу–терапевта. У нее возникли трудности с клиентом, и она уже собиралась было отказаться от него. Я сказала ей: «Ты не можешь так поступить. Ты еще не испробовала всех возможностей». И знаете, мне удалось убедить ее.

Т 66. Итак, вам не представилась возможность испытать эти орудия в деле в эти выходные, но вы почему–то заключили, что они негодны. Вы сказали себе: «Я не способна воспользоваться ими». Но ведь это нельзя назвать тестом, не так ли? Давайте сделаем так…

П 66. (Соглашается.) Да, это не было тестом…

Т 67. Вы не проверили ни свои возможности, ни возможности этих инструментов. Что касается следующих выходных, то вы должны подготовиться к 4 июля (День независимости. — Примеч. пер.). Вы должны расписать, как вы проведете этот выходной, и вы должны иметь запасной вариант на случай, если что–то помешает вам осуществить ваши планы. Ведь на самом деле существует масса вещей, способных доставить вам удовольствие. От чего, например, вы получили удовольствие на прошлой неделе?

П 67. Я сводила Маргарет в кино.

Т 68. Что вы смотрели?

П 68. Комедию.

Т 69. Какой фильм?

П 69. Комедию.

Т 70. Замечательно. И все–таки — какой фильм?

П 70. (Улыбается?) «Мамаша».

Т 71. А, знаю.

П 71. Вы смотрели?

Т 72. Да, я ходил на него в пятницу.

П 72. (Улыбается.) Мне понравилось.

Т 73. Да, неплохая картина. Очень живая. Итак, вам понравилось. Значит, вы можете получать удовольствие от хороших фильмов?

П 73. Могу. Когда я отвлекаюсь, я в порядке.

Т 74. Так в чем же дело?

П 74. Все дело в том, что происходит потом… Когда я отвлекаюсь, боль накапливается, и потом мне становится очень тяжело. Например, вчера вечером я пригласила на ужин своих приятелей. Все было хорошо. Пока они были у меня… Я специально планирую такие визиты, чтобы как–то занять себя… Пока они были со мной, мне было хорошо. Но затем, когда они ушли…

Т 75. Что?

П 75. В результате мне стало так плохо. Видимо, боль аккумулировалась…

Т 76. Мы не можем знать это наверняка. Нам известно лишь, что после того, как вам было хорошо, у вас наступил спад… значит, надо научиться переживать эти спады. Смотрите, вы же сами загнали себя в угол. Вы сказали себе: «Мне стало еще хуже. Уж лучше бы они не приходили вовсе». Я же предлагаю вам воспринять это с феноменологической точки зрения: «Они зашли ко мне, и мне было хорошо, пока они были со мной. А потом, когда они ушли, у меня испортилось настроение». И на чем же, в таком случае, мы заостряем внимание? На спаде настроения. Во сколько они ушли от вас?

П 76. Около девяти.

Т 77. А в котором часу вы обычно ложитесь спать?

П 77. Часов в десять.

Т 78. Итак, у вас есть час…

П 78. Мучений.

Т 79. Да, час мучений. Можно сказать и так. Но это не так уж плохо. Это всего–навсего один час.

П 79. Но мне ужасно плохо в этот час. Именно в это время мне хочется умереть.

Т 80. Что ужасного в том, чтобы чувствовать себя плохо? Знаете, что мы проделывали с некоторыми пациентами? И это срабатывало. Мы давали им задание, мы говорили им: «В течение дня выделите один час, когда вам будет плохо». Разве я не рассказывал вам об этом? Я говорю пациенту: «Я хочу, чтобы вы чувствовали себя как можно хуже в этот час», и иногда мы даже репетируем это во время сессии. Сегодня у меня нет времени, так что проделаем это с вами как–нибудь в другой раз.

П 80. То есть вы ограничиваете во времени эти спады.

Т 81. (Альянс с пациенткой как с коллегой–терапевтом.) Совершенно верно. Я говорю пациенту: «Почему бы вам не почувствовать себя плохо — так плохо, как вы только можете? Представьте себе самую ужасную, самую страшную ситуацию, и пусть вам будет невыносимо плохо». И пациент проделывает это во время сессии. Потом, когда он уходит от меня, он уже не может почувствовать себя плохо, даже если ему хочется этого. Он как будто освобождается от чего–то и может взглянуть на это с некоторой долей объективности.

П 81. (Подсказывает.) Но это возможно только в контролируемой…

Т 82. Да, это следует делать в структурированной ситуации.

П 82. Под контролем терапевта.

Т 83. Верно. Именно поэтому я говорю пациентам: «Сначала сделайте это здесь, при мне».

П 83. —

Т 84. Потом я вытаскиваю их из этого… Человеку нужен предохранительный клапан.

П 84. Но если делать это дома, то можно…

Т 85. Несомненно, терапевт должен определенным образом структурировать это задание. Я лишь хочу сказать, что один час страданий не обязательно имеет антитерапевтический эффект. Если у вас был один плохой час, то это не значит, что вы должны покончить с собой. Просто надо воспринимать это как «мой дурной час на сегодня». В десять часов вы ляжете спать, и все закончится. У вас был всего лишь один плохой час из двенадцати. В этом нет ничего ужасного. Вы же говорите себе что–то вроде этого: «Я хорошо провела день, а теперь мне плохо, значит — я больная, ущербная, у меня слабое эго…»

П 85. Перво–наперво у меня возникает мысль: «Это никогда не закончится».

Т 86. Но это не так. Вам ведь и раньше казалось, что для вас никогда не настанут хорошие времена, однако не далее как вчера у вас был хороший день.

П 86. Но я все равно думаю о том, что этому не будет конца.

Т 87. Может быть, эта мысль ошибочна. Как узнать — верна она или нет?

П 87. Не знаю.

Т 88. (Ретроспективная проверка гипотезы.) Ну что ж, давайте посмотрим на это практически. Что это значит: «Этому не будет конца»? Значит ли это, что вы никогда не почувствуете себя хорошо, что день за днем, час за часом, минута за минутой вас будет мучить беспрестанная, неумолимая, неослабевающая тоска? Насколько я понимаю, вы думаете именно так. Вот гипотеза, которая подлежит проверке. Вас мучает мысль: «Этому не будет конца». Когда у вас возникла эта мысль? Вчера в девять вечера, так?

П 88. Да.

Т 89. Если гипотеза верна, то сегодня сразу после пробуждения вы должны были испытывать ужасную, неумолимую, неослабевающую тоску.

П 89. (Опровергает гипотезу.) Нет, это не так.

Т 90. Значит, гипотеза неверная.

П 90. На самом деле по утрам, еще до того, как я окончательно проснусь, в мое сознание вкрадывается мысль, что я не хочу вставать. Что у меня нет ничего, ради чего хотелось бы жить. Так нельзя начинать день.

Т 91. Но именно так начинается день у человека, который переживает депрессию. Он должен начинаться так, если вы в депрессии.

П 91. Еще до того, как ты проснулся?

Т 92. Да. Люди спят и видят сны. Вы же помните ту статью про сны. В депрессии человеку снятся плохие сны. Можно ли ожидать, что он проснется бодрым, если всю ночь ему снились тяжелые сны? Но что происходит с ним в течение дня? Ему становится лучше. Знаете, почему? Потому что его обступает реальность — она вторгается в его сознание.

П 92. Неужели поэтому?

Т 93. Конечно.

П 93. А я всегда думала, что мне становится лучше из–за того, что день подходит к концу и я снова могу лечь спать.

Т 94. Лечь спать, чтобы снова видеть плохие сны? Действительность опровергает это негативное убеждение.

П 94. Значит, поэтому я неплохо чувствую себя днем?

Т 95. Разумеется. И мы только что опровергли ваше негативное убеждение, не так ли? Вчера вечером у вас возникла мысль — настолько сильная, что вам хотелось умереть, — мысль о том, что это никогда не закончится.

П 95. (С воодушевлением.) Хотите, я расскажу, что позитивного я сделала сегодня утром?

Т 96. (Поддразнивает.) Нет, терпеть не могу, когда мне рассказывают что–то хорошее. У меня аллергия к хорошему. Ладно, говорите. Как–нибудь вытерплю (смеется).

П 96. Я поймала себя на этой мысли и сказала: «Прекрати! Дай наконец себе шанс. Перестань думать о плохом».

Т 97. Ну и что?

П 97. Ничего. Мне просто показалось, что я сделала что–то очень хорошее для себя (смеется).

Т 98. Потрясающе. Ладно, повторите это еще раз, чтобы я запомнил.

П 98. Я сказала: «Прекрати! Дай себе шанс».

Т 99. (Побуждает пациентку к самодостаточности.) Когда ваши приятели покинули вас, вы усмотрели в этом скрытый смысл. Вы восприняли их уход в контексте быть одной, без мужчины… Как вы думаете, когда боль от разрыва с любимым окончательно пройдет, сможете ли вы стать хозяйкой положения и воспринимать события, не наделяя их несуществующим значением?

П 99. Я полагаю, когда боль немного ослабнет…

T100. Она уже ослабла.

П 100. Это важно?

Т 101. Да.

П 101. Но это не значит, что она не возникнет снова.

Т 102. Да, всем нам время от времени приходится страдать. В вашем прошлом тоже были болезненные моменты.

П 102. А если я не смогу забыть его?

Т 103. Что?

П 103. Я говорю — если я не смогу забыть его?

Т 104. Вряд ли. Человеку несвойственно вечно скучать об ушедшем. Ему свойственно забывать и увлекаться чем–то иным. И у вас были другие увлечения.

П 104. Вы рассказывали мне о мужчине, который двадцать пять лет искал себе мать.

Т 105. Ну я не уверен… Может, у него и был такой пунктик, но я знаю об этом понаслышке. В целом же, повторяю, люди устроены иначе. Они забывают об утраченной любви. Чтобы ускорить этот процесс, вы должны научиться находить смысл в том, что вас окружает, что способно вызвать в вас отклик… Мы убедились, что вы…

П 105. То есть не нужно пытаться возместить утраченную любовь?

Т 106. Возместить любовь? Нет. Вы пытаетесь найти себе другой инструмент для счастья. Он стал для вас инструментом. Вы цепляетесь за него, видя в нем средство достижения счастья, — вот что плохо. Вы воздвигли шаткий мостик между собою и счастьем. Все, что вам нужно сделать, это убрать этот мостик, который на самом деле мешает вам приблизиться к счастью. Но вы, напротив, все время пытаетесь ступить на него. Я говорю — забудьте о нем хотя бы на время. Ведь не далее как на прошлой неделе вы, живя без мужчины, чувствовали себя вполне счастливым человеком. Если вы устраните его из вашей жизни, вы обнаружите, что он не нужен вам. Потом, если вы захотите вернуть его в качестве одного из многих удовольствий жизни, — что ж, замечательно, вы в любой момент сможете сделать это. Но если вы будете видеть в нем единственное средство приближения к счастью, вы снова окажетесь там, где были раньше.

П 106. Значит ли это, что если я смогу убедиться в том, что он не нужен мне, я не буду хотеть его?

Т 107. А-а, вы говорите о нем. Я же веду речь о мужчине вообще…

П 107. Мужчине вообще? О любом мужчине?

Т 108….Ну вы можете хотеть его, как хотеть, например, хорошего фильма, хорошей книги или ужина с друзьями. Вы должны поддерживать отношения с друзьями. Но если бы они вчера не пришли к вам, это не значит, что вы должны были бы впасть в отчаяние. Я не умаляю значения удовольствия, которое мы получаем от общения с людьми… но это не является первейшей необходимостью… Ваше отношение к мужчине напоминает отношение ребенка к родителю или наркомана к наркотику. Для наркомана наркотик — это средство приближения к счастью. Вы же знаете, что невозможно приблизиться к счастью искусственным путем. Вы относитесь к мужчинам как к искусственному средству. Вы полагаете, что они должны сделать вас счастливой, а между тем мужчина — это всего лишь одна из многих, внешних по отношению к вам, вещей, с помощью которых вы можете ощутить радость жизни. Вы сами должны сделать себя счастливой.

П 108. Да, я понимаю… Мне надо освободиться от этой зависимости.

Т 109. И вы способны это сделать. Вы же получаете удовольствие от просмотра хорошего фильма, от работы с клиентами, от встреч с друзьями, от общения с дочерью. Зачем ждать, что кто–то сделает вас счастливой, зачем надеяться на других, как маленькая девочка надеется на родителей? Это бессмысленно. У меня нет никаких предубеждений на этот счет. Я не то чтобы не приемлю такую позицию — я просто считаю ее неэффективной. С прагматической точки зрения — это крайне неразумный способ жизни. В утопическом будущем детей, я думаю, будут специально учить независимости. И вы можете своим поведением показать пример своей дочери…

П 109. Она у меня очень самостоятельный ребенок.

Т 110. (Исследует реакцию пациентки на интервью.) Значит, она уже обнаружила преимущества независимости. Ну что ж, есть ли у вас какие–нибудь вопросы по поводу того, о чем мы говорили сегодня? Может быть, какие–то мои слова задели вас или вызвали раздражение?

П 110. Вы сказали, что будет плохо… ну не то чтобы плохо… что я лишусь возможности испытать себя, если свяжусь сейчас с другим мужчиной.

Т 111. Да. Это уникальная возможность.

П 111. А если я увлекусь кем–то?

Т 112. (Обращает «минус» в «плюс».) Послушайте, сейчас вы переживаете депрессию. Вам еще никогда, как вы сами сказали, не было так плохо, как сейчас. И у вас сейчас есть уникальная возможность доказать себе, что вы способны самостоятельно выкарабкаться из этой бездны и обрести твердую почву под ногами. Другой такой возможности у вас может не быть. Я не заставляю вас, я просто говорю, что у вас есть уникальный шанс, который сулит большую выгоду для вас… Не хочется загадывать наперед, но я почти уверен, что вы испытаете сильнейшую боль. Что вы скажете себе, если вам станет совсем плохо? Положим, сегодня, уйдя от меня, вы почувствуете боль, — что вы скажете себе тогда?

П 112. «Обрати боль во благо».

Т 113. На каком уровне вы находитесь сейчас по шкале безнадежности?

П 113. Где–то на уровне 15%.

Т 114. Итак, вы спустились с 95 до 15%. Вы должны помнить, что болью можно управлять, что ее можно определенным образом структурировать. Ее нужно структурировать. Если вы научитесь делать это, она поможет вам обрести себя. Но если вы будете считать себя жертвой неподвластных вам сил, если будете вести себя как беспомощное существо, управляемое разного рода обстоятельствами… тогда вы никогда не выкарабкаетесь из депрессии. Что вам надо сделать сейчас, это перестать быть беспомощной жертвой. Согласны?. Я не могу сделать вас сильной и независимой… Я могу показать вам путь, но сделать это вы должны сами, задействуя собственные ресурсы.

П 114. Но почему я чувствую себя сильной, когда рядом со мной мужчина?

Т 115. (Опровергает предположение пациентки; эмпирический тест.) Вы чувствуете себя сильной, потому что думаете: «У меня есть мужчина. Он моя опора. Мне есть на кого положиться, и поэтому я чувствую себя сильной». Но на самом деле никто не может дать вам силу. Вы заблуждаетесь, полагая, что черпаете силу в мужской поддержке, — скорее всего вы черпаете ее из своих внутренних резервов. Однако у вас сложилось твердое убеждение, и звучит оно так: «Я сильная, когда рядом со мной есть мужчина». Обратное утверждение крайне опасно: «Я слабая, когда рядом нет мужчины». И сейчас главное для вас опровергнуть это убеждение: «Я слабая, когда рядом нет мужчины». Готовы ли вы подвергнуть его эмпирической проверке? Сделайте это, и вы узнаете истину. Давайте договоримся: вы позвоните мне завтра и расскажете о своем самочувствии, и мы определимся тогда, что вам нужно сделать.

К концу беседы стало очевидно, что суицидальный кризис миновал. Пациентка почувствовала себя значительно лучше, ее настроение исправилось, и она решила взяться за проработку своих межличностных и внутриличностных проблем. В последующем когнитивная терапия проводилась с пациенткой на более регулярной основе силами младшего персонала.

Данное интервью представляет типичный пример осуществляемого нами антикризисного терапевтического вмешательства и в известной мере является отклонением от более систематичного подхода, используемого в менее драматичные периоды депрессии. Обычно мы стараемся придерживаться принципа «сотрудничество плюс эмпиризм» (глава 1) и только изредка позволяем себе отклониться от стандартных процедур. Когда суицидальный кризис теряет свою остроту, вмешательство терапевта становится менее назойливым, менее активным. Терапевт организует беседу с пациентом таким образом, чтобы возложить на последнего бóльшую ответственность за прояснение и решение проблем.