Когнитивная терапия депрессии

Вникните в «личную парадигму» пациента.

Работая с пациентом, терапевт должен держать в уме несколько важных принципов.[3] Сколь бы нелепыми ни казались терапевту негативные идеи и убеждения пациента, он должен понимать, что пациент твердо убежден в их обоснованности и правдоподобии. Пациент совершенно искренне считает, что являет собой несчастное, бесполезное, ущербное, никому не нужное существо, и эта убежденность сохраняется в нем даже при наличии многочисленных и весьма красноречивых свидетельств обратного. Эти убеждения и идеи организованы в систему, подобную той, о которой Кун (Kuhn, 1962) пишет как о научной «парадигме». Пациент воспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Как и в случае с научными воззрениями, личная парадигма может быть модифицирована, когда человек встречается с некой аномалией, не поддающейся объяснению в рамках существующей парадигмы или противоречащей ей.

Однако депрессивный пациент, как правило, не воспринимает значение событий, опровергающих его мрачные представления о жизни. Негативные идеи пациента выявляются уже в самом начале лечения. Начиная выяснять, на чем основаны эти идеи, мы обычно обнаруживаем два источника данных. Во–первых, пациент вспоминает множество фактов из своего прошлого, которые, как ему кажется, обосновывают его негативную точку зрения на самого себя. Во–вторых, он может рассказать о нескольких фактах из своей настоящей жизни, также видя в них доказательство своей правоты. Когнитивная терапия сосредоточена на настоящем: терапевт побуждает пациента собирать данные о текущих событиях и записывать свои интерпретации этих событий. Ясно, что ложные интерпретации текущих событий легче поддаются корректировке, поскольку источник данных находится под рукой. Однако при работе с некоторым пациентами возникает впечатление, что они просто неспособны воспринять свежую информацию, если она противоречит их предубеждениям.

Следующий пример иллюстрирует, как пациент приходит на лечение, твердо убежденный в правомерности своего негативного образа Я. Депрессивная пациентка, мать пятерых детей, упорно считала себя неумелой и глупой. В подтверждение собственной глупости она приводила такие факты: еще будучи студенткой колледжа, она побоялась сдавать последний экзамен, в результате чего осталась без диплома; в отличие от своего мужа, врача, она не сделала профессиональной карьеры; у двоих из ее детей недавно возникли проблемы в школе (и это, по ее мнению, свидетельствовало о том, что она «плохая мать»).

Во время первой терапевтической сессии терапевт попытался было разубедить пациентку. Он сообщил, что по результатам психологического тестирования ее коэффициент интеллекта составляет 135 баллов, но та привела целый ряд возражений, назвав результаты тестирования недостоверными.

Через несколько сессий пациентка спонтанно рассказала терапевту о нескольких, ранее не упомянутых, сторонах своей прошлой и нынешней жизни: в школе она училась только на «отлично»; у нее был сертификат об окончании школы моделей; ее муж всегда говорил, что она умнее и сообразительнее его; в свое время она брала уроки пилотажа; ей доводилось выступать в любительских спектаклях; некогда она увлекалась фотографией; несколько раз во время званых обедов она слышала от коллег мужа лестные оценки в свой адрес (они считали ее очаровательной женщиной и интересным собеседником).

Таким образом, негативные представления пациентки о самой себе, при всей их внешней безосновательности, отличались внутренней последовательностью; они согласовывались со всеми ее понятиями, наблюдениями и воспоминаниями. Терапевт постарался вникнуть в личную парадигму пациентки, желая понять, на чем основаны ее явно ошибочные концептуализации и идеи. Посмотрев на пациентку ее собственными глазами, убедившись во внутренней объективности ее идей, он уже не мог считать их глупыми или дурацкими. (Лобовая атака на личную парадигму пациента, грубо подрывающая его способы структурирования и интерпретации реальности, обычно имеет антитерапевтический эффект.)

Не нужно спешить опровергнуть негативные идеи пациента теми или иными объективными данными (например, сообщая пациенту его IQ), — пациент может просто не воспринять или исказить эти данные. И терапевт в этом случае окажется в роли противника, вместо того чтобы сотрудничать с пациентом и направлять его в нужную сторону. Только когда пациент почувствует, что терапевт внимательно «изучил его дело» и понял его переживания, он будет готов рассмотреть представленные ему противоположные данные и опытным путем проверить достоверность своих убеждений.

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков.

Мы рекомендуем терапевту относиться к пациенту как к человеку, имеющему проблемы или питающему иррациональные убеждения. При общении с пациентом не следует прибегать к профессиональному жаргону и наклеивать на пациента те или иные ярлыки («агрессивный», «пассивный», «мазохист», «невротик», «истерик»). Эти уничижительные определения не только искажают восприятие терапевта и пациента, но и подразумевают необратимость психологических расстройств и изначальную дефективность пациента. Более того, они мешают терапевту и пациенту сконцентрироваться на конкретных проблемах и способах их решения. Надо помнить, что депрессивные пациенты во многих ситуациях действуют вполне компетентно; они оказываются несостоятельными только в совершенно определенных обстоятельствах.

Негативный образ мышления пациента может стать источником раздражения для терапевта. Некоторые терапевты поддаются соблазну обвинить пациента в чрезмерной зависимости, пассивности, «сопротивлении», «безволии», пессимизме или «нежелании сотрудничать». Раздосадованный терапевт не в состоянии объективно оценить негативные идеи пациента и понять, что вышеописанные формы поведения есть логическое продолжение искаженного мышления.

Наиболее продуктивный подход — это предположить, что, будь у пациента выбор (вернее, если бы он верил в возможность выбора), он предпочел бы быть менее беспомощным, более активным и независимым. Если пациент отказывается выполнять домашние задания, пропускает назначенные встречи или постоянно подчеркивает свою недееспособность, терапевт должен искать когнитивные причины, вызвавшие это регрессивное поведение.

Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов».

Терапевт не должен поддаваться искушению объяснить самопораженческое поведение пациента «инфантильными желаниями». Когнитивная терапия исходит из убеждения, что главной детерминантой поведения депрессивного пациента являются его представления о себе, своей жизненной ситуации и своем будущем. В терапевтических школах, продолжающих традицию психоанализа, считается, что в основе оппозиционного и самопораженческого поведения пациента лежат бессознательные желания и что осознание этих желаний помогает пациенту выбрать более адаптивные стратегии поведения. Однако данный подход кажется нам неприемлемым при работе с депрессивными пациентами. Дело в том, что последние обычно истолковывают подобного рода «инсайты» как доказательство собственной «порочности» или «ничтожности» и в результате чувствуют себя еще более подавленными.

Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента.

Депрессивный пациент испытывает трудности с концентрацией внимания. Вследствие этого он зачастую не может даже определить проблему, не говоря уж о том, чтобы решить ее. В результате всякий раз, когда возникает какая–то проблема, он теряется и чувствует себя беспомощным. В силу своего негативного когнитивного настроя, депрессивный пациент обычно усматривает в молчании терапевта признак отвержения, а отсутствие точно оговоренных сроков лечения расценивает как свидетельство того, что он никогда не поправится. В свете сказанного очевидно, что метод неструктурированного интервью не может быть использован при лечении депрессивных пациентов, ибо он дает простор для негативных фантазий и интерпретаций.

В отличие от традиционных видов психотерапии, где пациент сам выбирает тему обсуждения, а терапевт просто слушает пациента, время от времени отражая услышанное, в когнитивной терапии терапевт занимает более активную позицию и проявляет больше инициативы. Когнитивный терапевт выступает как проводник, советчик, воспитатель в духе Сократа, направляя разговор и внимание пациента на конкретные мишени.

Обычно наибольшую активность терапевт проявляет на ранних стадиях терапии. Он титрует уровень собственной активности в соответствии с потребностью пациента в структуре. В глубокой депрессии многие пациенты не способны давать развернутые ответы, они отвечают на вопросы терапевта одним словом или коротким предложением. В этом случае терапевт должен быть чрезвычайно активным, чтобы расшевелить пациента и вывести его из подавленного состояния. Наиболее эффективны в данном случае краткие, прямые и конкретные заявления; более того, терапевт должен добиваться от пациента четких и конкретных ответов на свои вопросы.

По мере ослабления депрессии терапевт снижает уровень своей активности. Он побуждает пациента брать на себя инициативу в лечении; например, он может попросить пациента определить сквозную тему его представлений или обозначить, из каких невысказанных допущений тот исходит в конкретных ситуациях. Тем не менее в отличие от других терапевтов когнитивный терапевт остается активным на протяжении всего курса лечения и зачастую берет на себя инициативу даже на заключительных стадиях терапии.

Однако даже самый активный когнитивный терапевт выдерживает некоторую паузу после своих вопросов и комментариев, давая возможность пациенту собраться с мыслями и сформулировать ответ. Продолжительность этих пауз устанавливается индивидуально для каждого пациента. Паузы не должны быть ни слишком короткими, ни чересчур длинными. Если пауза затягивается, это может означать, что пациент растерян и нуждается в дополнительных указаниях терапевта. С другой стороны, заторможенным пациентам нужно больше времени на то, чтобы организовать свои мысли и произнести ответ.

Терапевт должен тщательно соразмерять степень собственной активности с потребностями пациента. Пожалуй, никакой другой аспект когнитивной терапии не сопряжен с такой долей риска и не предъявляет столь высоких требований к мастерству терапевта. Обычно депрессивные пациенты положительно воспринимают активность терапевта и его попытки структурировать беседу. Пациент может подумать: «Терапевт разговаривает со мной; видимо, я нравлюсь ему». Кроме того, структурированные и сфокусированные терапевтические контакты помогают преодолеть трудности с концентрацией внимания, которые испытывают большинство депрессивных пациентов. С другой стороны, чрезмерно активная и директивная позиция терапевта может привести пациента к мысли, что терапевт манипулирует им, что ему безразличны чувства и желания пациента, что он больше заинтересован в том, чтобы опробовать свои приемы, нежели помочь человеку.

Опрос как основное терапевтическое средство.

Как будет показано далее, когнитивный терапевт формулирует большинство своих высказываний в форме вопросов. Использование вопросов — неотъемлемая характеристика когнитивной терапии. В сущности, даже один–единственный вопрос, если он попадает в точку, помогает привлечь внимание пациента к определенной проблеме, позволяет оценить его реакцию на эту проблему, получить непосредственную информацию о проблеме, наметить пути ее решения и, наконец, вызвать у пациента сомнения в правильности некогда сделанных им выводов. Цели опроса можно сформулировать следующим образом.

1. Собрать необходимые диагностические и биографические данные.

2. Получить представление о характере психологических проблем пациента.

3. Составить представление о текущей жизненной ситуации пациента, о стрессогенных факторах и системе социальных связей.

4. Оценить степень устойчивости пациента к стрессу, его механизмы совладания со стрессом, способность к интроспекции и объективной самооценке.

5. Перевести смутные, неопределенные жалобы на язык конкретных, дискретных проблем. Например, одна пациентка жаловалась: «Я не знаю, к чему я иду». Ранее ей был поставлен диагноз «экзистенциальная депрессия», поскольку она постоянно говорила о том, что не чувствует себя самой собой, что живет так, словно играет чужую роль. Терапевт спросил ее: «Какая конкретно проблема стоит перед вами в настоящий момент?» Она ответила: «Я не могу решить, оставаться ли мне домохозяйкой или вернуться в школу, чтобы посвятить себя юриспруденции».

6. Инициировать процесс принятия решения путем обсуждения альтернативных подходов к проблеме.

7. Помочь пациенту сделать выбор. Один из способов — взвесить все «за» и «против» каждой альтернативы и затем последовательно исключить наименее предпочтительные.

8. Побудить пациента рассмотреть последствия его дезадаптивного поведения: например, спросить: «Что вы выигрываете, проводя целый день в постели?»

9. Оценить плюсы и минусы более адаптивных форм поведения. Возможные вопросы: «Что вы потеряете, если поступите таким образом?», «Что вы приобретете, если рискнете проявить больше настойчивости?»

10. Выяснить, с какими мыслями, идеями, представлениями и т. п. ассоциированы неприятные эмоции или дисфункциональное поведение?

11. Уточнить, какое значение придает пациент тем или иным событиям и ситуациям.

12. Побудить пациента рассмотреть критерии его негативных самооценок (например, если он считает себя никудышным, слабым, некомпетентным). С этой целью можно задать пациенту следующие вопросы: что такое, по вашему, быть никудышным? какие качества должен продемонстрировать человек или что он должен сделать, чтобы я мог счесть его никудышным? какие из этих качеств и поступков вы отмечаете за собой? на каком основании бы могли бы счесть кого–нибудь никудышным? может ли быть так, что вы предъявляете одни требования, весьма строгие, к себе и более мягкие к другим? Можно также попросить пациента перечислить критерии «никудышности» и затем спросить, отвечает ли он каким–либо из перечисленных критериев. В результате такого рода расспросов многие пациенты начинают осознавать предвзятость и иррациональность своих самооценок.

13. Продемонстрировать пациенту, что его выводы основаны на избирательном восприятии негативных событий. Проиллюстрируем эту концептуальную проблему следующим примером. Депрессивная пациентка преисполнилась отвращением к себе, когда нарушила диету, съев предложенную ей конфету.

Пациентка. Я совсем не могу контролировать себя.

Терапевт. На каком основании вы говорите это?

П. Меня угостили конфетой, и я не смогла отказаться.

Т. Вы ели конфеты каждый день?

П. Нет, один раз, когда мне предложили.

Т. Удалось ли вам на прошлой неделе сделать что–то конструктивное в смысле следования диете?

П. Ну, мне удавалось преодолеть соблазн, который возникал всякий раз, когда я заходила в магазин и видела конфеты… И потом, я не съела ни одной конфеты, кроме той, которой меня угостили.

Т. Если посчитать сколько раз вам удавалось сдерживать себя и сколько раз вы поддавались соблазну, какое соотношение мы получим?

П. Примерно сто к одному.

Т. Итак, если вы в ста случаях сдерживали себя и только один раз не смогли устоять перед искушением, значит ли это, что вы совсем не можете контролировать себя?

П. Наверно, нет — во всяком случае, не совсем (улыбается).

14. Обратить внимание пациента на его склонность отрицать или обесценивать позитивный опыт.

Пациент. Я нисколько не продвинулся в терапии.

Терапевт. Разве вам не хотелось поскорее поправиться, чтобы покинуть больницу и вернуться в колледж?

П. Подумаешь, колледж! Что с того, что я хожу туда каждый день?

Т. Почему вы так говорите?

П. Там ведь только здоровые люди.

Т. А когда вы участвовали в групповой терапии в больнице, что вы чувствовали тогда?

П. Я чувствовал, что мне легко с этими людьми, поскольку они такие же сумасшедшие, как я.

Т. Не кажется ли вам, что всякий раз, когда вы добиваетесь в чем–то успеха, вы обесцениваете свое достижение?

15. Раскрыть и исследовать проблемные темы, о которых пациент предпочитает не думать. Известно, что в депрессии человек нередко стремится поскорее «закрыть» беспокоящую его тему. Он отмахивается от проблемы, поскольку доминирующая в его сознании концептуальная схема диктует совершенно определенный вывод, который, однако, кажется человеку неприемлемым. Он думает: «Это дурацкая, невротичная идея. Лучше не думать об этом». К сожалению, ошибочные убеждения сохраняются и продолжают влиять на поведение человека.

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления.

Вовремя заданные и точно сформулированные вопросы позволяют изолировать и исследовать конкретные проблемы, выводы и представления пациента. Серия вопросов может помочь переосмыслить многие вещи, может пробудить в нем любопытство, дух исследования, дает пациенту возможность рассмотреть информацию, прежде ускользавшую от его внимания. В этом смысле вопросы помогают преодолеть ограниченность депрессивного мышления.

Важно вытянуть из пациента что он думает по тому или иному вопросу, а не рассказывать ему, что он должен думать.

Из нижеприведенной записи интервью видно, как терапевт, используя серию вопросов, побуждает пациента взглянуть по–новому на его дезадаптивное поведение (пациент целыми днями лежал в постели).

Терапевт. Какова вероятность того, что по возвращении домой вы уляжетесь в постель?

Пациент. Думаю, стопроцентная.

Т. Почему вы намерены лечь?

П. Мне хочется.

Т. Почему у вас возникает такое желание?

П. Потому что я знаю, что когда я лягу, мне станет лучше.

Т. Как долго вы будете чувствовать себя лучше?

П. Несколько минут.

Т. И что случится потом?

П. Потом мне опять станет плохо.

Т. Откуда вы знаете?

П. Со мной так всегда.

Т. Вы уверены?. Бывало ли так, что лежа в постели вы чувствовали улучшение дольше, чем несколько минут?

П. Нет, не думаю.

Т. Бывало ли так, что вы противостояли этому желанию и вам становилось лучше?

П. Мне лучше, когда я чем–то занят.

Т. Итак, возвращаясь к вашему желанию лечь. Зачем вам ложиться в постель?

П. Мне станет лучше.

Т. Какие еще причины вы видите для того, чтобы лечь?

П. Ну, теоретически я понимаю, что потом мне станет хуже.

Т. Итак, есть ли у вас какие–либо мотивы для того, чтобы не ложиться в постель и заняться чем–нибудь полезным?

П. Я знаю, что когда я что–то делаю, мне становится лучше.

Т. Почему?

П. Потому что в этот момент я отвлекаюсь, мне некогда думать о том, как мне плохо.

Сразу после интервью терапевт попросил пациента оценить свою мотивацию. Желание вернуться в постель снизилось со 100 до 5%, а желание выполнить задания, предусмотренные ранее составленным распорядком дня, выросло с 0 до 50%.

Как видите, все высказывания терапевта сформулированы в виде вопросов. Заметьте также, что терапевт настойчиво побуждал пациента рассмотреть проблему с обеих сторон и даже подвергал сомнению необходимость конструктивной активности. В главе 10 приведен пример, показывающий, как терапевт исключительно с помощью вопросов выясняет, чем руководствуется пациент, решая совершить самоубийство, и затем исследует логику этого решения.

Как показывают наши наблюдения, такого рода беседы могут быть в дальнейшем воспроизведены пациентом в форме внутреннего диалога. Некоторые пациенты делают это спонтанно и даже «слышат» голос терапевта; более того, отдельные пациенты способны «видеть», как терапевт задает им вопросы. Других пациентов приходится обучать этим внутренним диалогам. Им нужно «разогреться», например прослушать запись реальной беседы с терапевтом, прежде чем они будут в состоянии заняться самоопросом.

Вопросы — это важный и действенный инструмент для когнитивной коррекции. Но, как любой инструмент, они требуют умелого применения. У пациента может возникнуть чувство, что терапевт пытается «подловить» его или «загнать в угол», заставляя противоречить самому себе. Некоторые пациенты реагируют на открытые вопросы попыткой угадать «правильный» ответ. Терапевт должен формулировать вопросы так, чтобы помочь пациенту распознать и объективно исследовать свои представления и мысли.

Не злоупотребляйте юмором.

Юмор и гипербола могут быть полезным инструментом когнитивной терапии. В настоящее время некоторые авторы пишут о важности юмора в других видах психотерапии (Greenwald, 1973).

Ценность юмора особенно велика, если он спонтанный, если он помогает пациенту объективно рассмотреть свои иррациональные идеи и если терапевт использует его умело и тактично, не вызывая у пациента ощущения, что его высмеивают или унижают.

Юмор позволяет терапевту расшатать общую систему убеждений пациента, не предпринимая лобовой атаки на частные представления и суждения. С помощью шутки и гиперболы можно вызвать у пациента когнитивный диссонанс, тем самым создав почву для поиска альтернативных, более адаптивных суждений и идей.

Опять же нелишне будет напомнить об осторожности. Прежде всего надо сказать, что некоторые терапевты просто–напросто не обладают чувством юмора, и потому им лучше воздержаться от шуток и острот. Во–вторых, если пациент смеется или улыбается в ответ на шутку терапевта, тот должен удостовериться, что пациент не воспринял шутку негативно. В-третьих, терапевт должен твердо помнить, что мишенью юмора могут быть только мысли, идеи и суждения пациента, но не сам пациент. Более того, далеко не всякая иррациональная мысль может быть подвергнута осмеянию. Некоторые пациенты настолько убеждены в достоверности отдельных идей, что их высмеивание может нанести ущерб терапевтическим отношениям.

Подготовьте пациента к терапии.

Подготовка к когнитивной терапии состоит из двух элементов: 1) пациент должен понимать принципы когнитивного подхода; 2) пациент должен быть готов к временным ухудшениям своего состояния в процессе терапии.

Обоснование когнитивного подхода. Терапевт готовит пациента к терапии главным образом в течение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое «автоматические мысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере.

Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Он не хочет видеть меня» и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время», и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: «У него тут настоящий конвейер. Я для него всего–навсего очередной пациент». И она чувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций.

В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем вы сейчас думаете?» Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным» или «подавленным», терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.

Изучая возможности применения когнитивного подхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того как терапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывал его применение, пациент получал брошюру «Как победить депрессию» (Beck, Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места, которые вызовут вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, это предложение есть не что иное, как первое домашнее задание.

Этот общий подход — разъяснение каждого этапа лечения и каждого домашнего задания — применяется на протяжении всей терапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным для пациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем и поиске способов их решения.

Недавно мы начали экспериментальное исследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели и особенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснения сократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость к терапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно также показать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобы продемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующей эмоциональной реакцией.

Обострения и рецидивы. Очень важно в течение первых нескольких интервью выяснить ожидания пациента в связи с терапией. Некоторые пациенты рассчитывают на чудо и затем, когда чудо не происходит, испытывают горькое разочарование. Другие, в силу хронически пессимистического взгляда на жизнь или имея за плечами опыт безуспешной терапии, не верят в возможность исцеления. В результате подобных ожиданий они склонны интерпретировать исключительно негативным образом даже малейшие обострения симптомов.

Терапевт должен объяснить пациенту, что депрессия характеризуется естественными подъемами и спадами интенсивности. Например, после нескольких «светлых» дней у человека может резко ухудшиться настроение. У многих пациентов даже после нескольких недель терапии не отмечается сколько–нибудь заметных улучшений. И терапевт, и пациент, рассчитывая на успех, тем не менее должны быть готовы спокойно встретить обострения симптомов и рецидивы депрессии.

Объясните пациенту план терапии.

Основными целями когнитивной терапии депрессий являются а) по возможности быстрое смягчение депрессивной симптоматики и б) предотвращение рецидивов. Чтобы достигнуть этих целей, пациент должен научиться а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение и б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, которые приводят к дисфункциональному мышлению и поведению. Эти цели терапевт разъясняет пациенту во время первой терапевтической сессии. Ослабление депрессивной симптоматики подразумевает рост чувства удовлетворенности и чувства благополучия. Когда терапевт говорит об этой цели пациенту, он может услышать в ответ заявление типа: «Я никогда не буду счастлива, если ко мне не вернется друг». В этом случае терапевт отвечает: «Независимо от того, вернется к вам друг или нет, вам незачем так страдать, как вы страдаете сейчас». Или он может сказать: «Вы скорее вернете вашего друга, если выберетесь из депрессии».

Техника концентрации на конкретных проблемах заслуживает отдельного разговора. Общая и исходная цель терапии — ослабление депрессивной симптоматики — может быть достигнута только посредством определения и решения частных проблем пациента. Важно научить пациента логическому подходу к проблемам и вооружить его различными техниками, которые помогут ему справиться с этими проблемами. Иными словами, задача когнитивной терапии — помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Аналогичный подход используется в поведенческой терапии при лечении ожирения, где общей целью, казалось бы, является снижение веса. Однако терапевт нацелен не столько на снижение веса, сколько на изменение установок и поведения, приводящих к ожирению. У пациента вырабатываются конкретные умения, которые позволяют ему не только снизить, но и постоянно контролировать свой вес.

Точно так же краткосрочная цель когнитивной терапии — ослабление депрессивной симптоматики — достигается путем последовательного определения проблем пациента и выработки соответствующих умений. Пациент научается: а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации, б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций, в) продуцировать альтернативные объяснения и г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.

Долгосрочная цель когнитивной терапии — это облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку более объективного отношения к действительности. Кроме того, оно включает в себя оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.

Определите повестку дня в начале сессии.

Терапевт выступает в роли гида, проводника, обеспечивая своего подопечного планом, картой и инструментами. Однако ему необходимо удостовериться в том, что пациент готов и хочет следовать плану. Поэтому в начале каждой встречи терапевт должен совместно с пациентом определить, какие темы подлежат проработке во время данной сессии. Для начала следует рассмотреть, как пациент справился в домашними заданиями. После этого нужно сформулировать темы данной сессии. Темы должны быть сформулированы в виде конкретных и точных целей. К примеру, терапевт может сказать: «Итак, сначала мы займемся автоматическими мыслями, которые посещали вас на этой неделе, и посмотрим, как можно урезонить их».

Тема интервью зависит от нескольких факторов. Очевидно, что первый и самый важный фактор — это стадия лечения и прогресс, которого достиг пациент. Терапевта может интересовать, научился ли пациент распознавать и регистрировать свои дезадаптивные идеи, способен ли он самостоятельно идентифицировать и исправлять допускаемые им логические ошибки и т. п.

Второй важный фактор связан с тем, какие проблемы наиболее волнуют пациента в настоящий момент. Повестка дня зависит также от степени тяжести депрессии. В тяжелых случаях мы чаще используем поведенческие задания, а по мере смягчения депрессивной симптоматики переходим к когнитивным заданиям, требующим абстрактного мышления.

В повестку дня необходимо также включить неразрешенные вопросы из предыдущей сессии. Нужно поинтересоваться у пациента, не осталось ли у него каких–либо неразрешенных проблем после предыдущей сессии, и если таковые имеются, они должны быть проработаны на этой сессии.

И наконец, терапевту следует быть внимательным к «тайным» заботам пациента, о которых тот не желает говорить и которые могут выплыть наружу к концу сессии, когда остается слишком мало времени для их обсуждения.

При всем при этом терапевт не должен быть связанным заранее установленной последовательностью определения и решения проблем, ибо это может помешать ему заметить важные текущие события. Очевидно, что неожиданно обнаруженная острая проблема требует безотлагательного рассмотрения, пусть даже в ущерб каким–то пунктам уже составленной повестки дня. Обнаружить подобные темы помогает заполненный пациентом «Протокол дисфукциональных мыслей» и ежедневник, в котором пациент отмечает, чем он занимался и какие мысли его посещали в течение дня.

Итак, приняв во внимание все перечисленные требования, терапевт и пациент составляют план сессии. Сначала терапевт старается развести и обозначить разные проблемы. Затем он договаривается с пациентом о том, в какой последовательности будут проработаны эти проблемы. После этого может поразмышлять о том, какими средствами должна быть решена каждая проблема (например, с помощью ролевой игры, индуцированных образов или опровержения автоматических мыслей), и обсуждает с пациентом, насколько приемлемы для него эти методы. Поскольку техники должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациента, желательно, чтобы право окончательного решения принадлежало пациенту.

Формулируйте и проверяйте гипотезы.

В когнитивной терапии принципиально важное значение имеет создание точной модели мышления пациента. Основываясь на ответах пациента, терапевт может сформулировать ряд гипотез, из которых, по его мнению, исходит пациент в своем поведении. С помощью логически выдержанной серии вопросов терапевт проверяет правильность своих предположений, вносит в них коррективы, отбраковывает ошибочные и выдвигает новые гипотезы. Когда он достаточно уверен в гипотезе, он должен «примерить» ее на пациента и сделать необходимую подгонку с учетом всех индивидуальных обстоятельств. Впоследствии пациент проверяет эти гипотезы в повседневной жизни, как если бы он проводил эксперимент.

Логика когнитивной терапии требует, чтобы вопросы и комментарии терапевта носили как можно более конкретный характер, то есть были направлены на получение конкретной информации. Мы обнаружили, что конкретные вопросы лучше помогают обрисовать проблемы пациента. Общие, абстрактные, нечетко сформулированные вопросы вызывают столь же неопределенные ответы. Кроме того, они могут привести в замешательство или расстроить пациента, открывая простор для негативных интерпретаций. Так, замечание: «Интересно, о чем вы думали в тот момент?» вряд ли принесет терапевту столь же конкретную информацию о представлениях пациента, какую он получит, если скажет, например: «Постарайтесь вспомнить, какие именно слова или образы возникали у вас в голове, когда происходило это событие».

Слушая пациента, терапевт отмечает, как связаны друг с другом его негативные интерпретации, логические ошибки и базовые заблуждения. Например, если обнаруживается, что пациент постоянно думает о том, как к нему относятся окружающие, терапевт может выдвинуть следующую общую гипотезу:

«Вы тратите массу времени, гадая, как окружающие люди относятся к вам. Практически все ваше внимание сосредоточено на том, любят вас или нет. Даже события, никак не связанные с этим вопросом, например поведение кассира в супермаркете, вы воспринимаете сквозь призму данного вопроса. Скажите, это наблюдение соответствует фактам?»

Представляя свою гипотезу, терапевт побуждает пациента поразмышлять о ней и тем самым вносит вклад в укрепление терапевтического альянса. Кроме того, он помогает пациенту посмотреть на свои автоматические мысли как на серию психологических событий, обусловленных личным способом конструирования действительности, но не всегда правильно отражающих ее.

В данном случае терапевт может представить пациенту несколько частных гипотез и предложить способы их проверки.

Гипотеза 1: «Встречаясь с каким–либо человеком, вы автоматически думаете: "Я нравлюсь/не нравлюсь ему"». Проверка: «Понаблюдайте, как часто вы гадаете о реакции окружающих на вас».

Гипотеза 2: «Поскольку вы сейчас переживаете депрессию, большинство ваших ожиданий и интерпретаций имеют негативную окраску». Проверка: «Посчитайте, сколько раз за день вы ожидали неприятностей или истолковывали негативным образом какое–либо событие».

Гипотеза 3: «Вы склонны усматривать оценочные компоненты (особенно негативные) в реакции окружающих даже в тех случаях, когда у окружающих нет никаких оснований оценивать вас или думать о вас». Проверка: «После каждой встречи спросите себя: а) "Не чувствую ли я себя обиженным или отвергнутым?" б) "Говорит ли что–либо за то, что этот человек обратил на меня внимание?" в) "Если он заметил меня, что в его поведении может свидетельствовать о более чем нейтральной реакции?"»

Терапевт должен помнить, что гипотезы — это всего–навсего формализованные догадки, а не факты, не объективные данные. Объективными данными можно считать интроспективные наблюдения пациента и результаты «экспериментальных» проверок.

Если выдвинутые гипотезы получат подтверждение, это позволит терапевту сформулировать базовые («безмолвные») посылки, из которых исходит пациент. В данном примере эти посылки могут звучать так: 1) «Невозможно быть счастливым, если тебя кто–то не любит»; 2) «Чтобы хорошо относиться к себе, нужно, чтобы к тебе хорошо относились другие».

Поддерживайте обратную связь с пациентом.

Взаимодействуя с пациентом, терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какую реакцию встречают у пациента его высказывания и поведение. Такого рода обратная связь является важнейшим элементом терапевтического сотрудничества и имеет особое значение при работе с депрессивными пациентами. Предусмотренная в когнитивной терапии процедура обратной связи направлена на то, чтобы побудить пациента высказать свои мысли и чувства по поводу терапии, терапевта, домашних заданий и т. п. Нужно учитывать, что депрессивные пациенты зачастую не желают «говорить напрямик» из–за боязни ошибиться или вызвать критику терапевта и предпочитают согласиться с предлагаемыми им формулировками и объяснениями. Терапевту приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы выяснить, чем вызвано согласие пациента (боязнью подвергнуться критике, желанием угодить или иными причинами).

Необходимость обратной связи вызвана и тем, что многие пациенты склонны неверно истолковывать заявления и вопросы терапевта. Например, одна пациентка чуть не расплакалась, когда терапевт объяснил ей, чем вызвана ее негативная самооценка. Она сказала: «Я пришла к вам, чувствуя себя подавленной. А вы заявляете, что у меня еще и нарушено мышление». Процедура обратной связи позволяет терапевту удостовериться в том, что они с пациентом настроены на одну волну и при необходимости скорректировать интерпретации пациента.

Механизм обратной связи оговаривается на первой же сессии. Введя пациента в курс дела, разъяснив ему методы когнитивной терапии, терапевт спрашивает, что он думает и чувствует в связи с услышанным. В дальнейшем, в ходе последующих терапевтических сессий, он также должен побуждать пациента сообщать о своих диссонирующих реакциях.

На первой сессии терапевт может обратиться к пациенту с такими словами.

«Теперь, когда мы обсудили ваши отрицательные эмоции и негативные мысли, я должен вам сказать, что подобного рода негативные реакции с вашей стороны возможны и в ходе терапии. Может случиться, что какие–то мои слова или действия покажутся вам обидными или оскорбительными. Ваше восприятие может быть как верным, так и ошибочным. Единственный способ проверить правильность ваших реакций — это сообщить мне о них. Я не могу знать, что вы чувствуете или думаете в отношении меня или моего поведения, пока вы не поделитесь со мной вашими мыслями и чувствами. Очень скоро вы поймете, что такого рода сообщения чрезвычайно важны в терапии, поскольку несут массу ценной информации. В конце каждой встречи мы будем обсуждать вашу реакцию на состоявшуюся сессию, и ваша задача — сообщать мне обо всем, что смущало или расстраивало вас, о любых неприятных эмоциях, которые вы испытали во время интервью.»

Особенно неохотно депрессивные пациенты говорят о своих реакциях на терапевта. При этом пациенты могут руководствоваться соображениями типа: «Если я буду высказывать недовольство, он будет испытывать ко мне неприязнь или вообще откажется лечить меня». Поэтому на первых порах терапевт берет инициативу в свои руки и всячески побуждает пациента к откровенному выражению чувств и мыслей. Постепенно пациент усваивает эту модель взаимоотношений и уже без дополнительных расспросов сообщает терапевту о своем отношении к нему. В общем и целом, в реакциях пациента на терапевта прослеживаются те же искажения, недопонимания и ошибочные интерпретации, которые обусловливают его реакцию на окружающих.

Ниже приведены наиболее типичные когнитивные реакции пациентов на терапевта.

1. «Вы не любите меня».

2. «Я худший из ваших пациентов».

3. «Вы не в состоянии помочь мне».

4. «Вы хотите избавиться от меня».

5. «Вы не хотите слушать о моих проблемах».

6. «Вы хотите упрятать меня в больницу, лечить электрошоком и т. п.».

7. «Я вам надоел».

8. «Вы не понимаете меня».

9. «Вы думаете не обо мне, а том, чтобы опробовать на мне ваши приемы».

10. «Вы так ведете себя, будто лучше меня знаете, что я чувствую».

11. «Вы постоянно навязываете мне свое мнение».

В начале сессии полезно поинтересоваться мнением пациента о прошлой сессии и последнем домашнем задании, а в конце встречи — выяснить, что думает и чувствует пациент в связи с проведенной сессией. Терапевт может обратиться к пациенту с такими вопросами: «Что вы думали и чувствовали, выполняя домашнее задание?», «Какие мысли посещали вас после нашей последней встречи?», «Изменилось ли ваше самочувствие за время этой сессии, и если да, то в какую сторону?»

Терапевт должен внимательно следить за невербальными реакциями пациента. Неожиданно изменившееся выражение лица, навернувшиеся на глаза слезы, изменения голоса — эти и другие реакции могут служить сигналом к тому, чтобы тактично спросить у пациента, о чем он думает в данный момент. Если в ходе терапевтической сессии у пациента выявляются негативные автоматические мысли, терапевт должен осторожно поинтересоваться, что послужило их причиной. Если при этом обнаруживаются специфические когнитивные ошибки (например, произвольные предположения, неоправданные обобщения и т. п.), они могут стать предметом обсуждения. Однако не следует спешить разубеждать или поправлять пациента. Гораздо более терапевтичный подход — это побудить пациента вспомнить, каким образом он пришел к своим заключениям.

Иногда пациенты весьма резко комментируют антитерапевтичное поведение терапевта. Пациент может, например, заявить: «Мне кажется, вы слишком много говорите и не даете мне возможности высказаться». К подобным замечаниям нужно относиться конструктивно: терапевт должен честно признать свою ошибку и предложить способы ее исправления. В данном случае он может, например, сказать: «Да, мне приходилось слышать об этом и от других пациентов. Давайте сделаем так. В следующий раз, когда вам покажется, что я слишком много говорю, пожалуйста, не постесняйтесь прервать меня или подайте мне какой–нибудь сигнал, например махните рукой». Такого рода соглашения не только укрепляют рабочие взаимоотношения, но и побуждают пациента активно отстаивать свои права, что в свою очередь служит эффективным противоядием депрессии.

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.

Мы обнаружили, что такой прием, как суммирование, может быть чрезвычайно полезным подспорьем при проведении терапевтических интервью. При умелом и систематическом использовании он помогает терапевту и пациенту «настроиться на одну волну» и нацеливает пациента на анализ и обсуждение конкретных проблем.

В ходе первого интервью, после того как пациент расскажет о своих проблемах и симптомах, терапевт подытоживает услышанное. Он перечисляет основные темы, которые ему удалось проследить в рассказе пациента, не забывая при этом поинтересоваться, правильно ли он отразил услышанное. В ходе последующих интервью терапевт может периодически перефразировать высказывания пациента, предваряя свои слова различными вводными оборотами, например: «Из ваших слов я понял, что…» или: «Итак, вы утверждаете…». Если терапевт не уверен в том, что он правильно понял пациента, он спрашивает: «Прав ли я, предполагая, что…». Но в любом случае терапевт должен дождаться ответной реакции пациента.

Терапевту необходимо также проверять, правильно ли пациент понимает его объяснения и предположения. Для этого терапевт периодически предлагает пациенту пересказать своими словами то, что он только что услышал. И очень часто оказывается, что версия пациента существенно отличается от того, что говорилось терапевтом!

Стандартная схема интервью предполагает как минимум три момента суммирования: 1) в начале интервью, когда определяется повестка дня, терапевт перечисляет, какие основные вопросы подлежат обсуждению; 2) в середине интервью терапевт подводит промежуточные итоги; 3) в конце сессии терапевт суммирует, о чем говорили и к каким выводам они пришли с пациентом, — или он может попросить об этом пациента.

По нашим наблюдениям, пациенты в целом одобрительно относятся к использованию данного приема. Многие из них отмечали, что такого рода процедуры способствуют сближению с терапевтом.

Задействуйте родственников и друзей пациента.

Основываясь на собственном терапевтическом опыте, мы считаем, что терапевтический эффект от интервью может быть усилен путем привлечения к терапии кого–нибудь из родственников (например, супруга) или друзей пациента. Если не существует очевидных противопоказаний, эти «значимые другие» должны быть опрошены сразу же по завершении первой встречи с пациентом. Такое интервью позволяет получить дополнительную информацию о симптомах болезни, уровне функционирования пациента, определить степень суицидального риска и т. п. Разъяснив родственнику или другу пациента смысл терапевтических процедур и домашних заданий, терапевт может поручить им следить за соблюдением терапевтического режима. Кроме того, задействуя близких пациента и заручившись их поддержкой, терапевт тем самым нейтрализует возможность антитерапевтичных форм поведения с их стороны, к каковым относятся чрезмерная опека, контрпродуктивные предложения, ворчание и т. п. И наконец, такое интервью позволяет обнаружить проблемы в отношениях пациента с близкими людьми, которые могут быть одним из факторов депрессии. В данном случае терапевт может прийти к выводу о необходимости «семейной терапии».

В отдельных случаях, например при работе с подростками и престарелыми, можно использовать специально подготовленных помощников, которые будут не только следить за выполнением домашних заданий, но и помогать пациенту идентифицировать негативные мысли и бороться с ними.

Используйте аудио– и видеосредства.

Усилить эффект терапевтического интервью можно также с помощью различных технических средств. Зачастую пациенту бывает полезно послушать аудиозапись только что состоявшегося интервью. Многие пациенты отмечают, что просмотр видеозаписи сессии позволяет воочию убедиться в дезадаптивности собственного поведения.

Мы в нашей работе используем также специальные аудио– и видеоматериалы, иллюстрирующие применение различных терапевтических техник, например технику распознавания «автоматических мыслей» и противостояния им.