Когнитивная терапия. Полное руководство

Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии — избавление пациента от симптомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса путем изменения его дисфункционального мышления и в результате — улучшение его эмоционального состояния.

Интенсивные негативные эмоции крайне болезненны и могут быть дисфункциональными, если лишают пациента способности ясно мыслить, разрешать жизненные проблемы, эффективно действовать и достигать удовлетворения. Эмоции пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, зачастую слишком интенсивны, чрезмерны или вовсе не соответствуют ситуации. Так, Салли, столкнувшись с необходимостью отменить встречу с подругой, испытывает чудовищное чувство вины и тоску. Обратиться за консультацией к преподавателю ей мешает необъяснимая тревога.

Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается от прямого объявления их таковыми, особенно в начале терапии. Вместо этого терапевт признает эмоции пациента и выражает эмпатию. Он не пытается оценивать эти эмоции и даже не обсуждает их. Стремясь улучшить самочувствие пациента, терапевт обращается к оценке дисфункциональных мыслей и убеждений, которые лежат в основе душевных страданий пациента.

Однако терапевт не анализирует все болезненные для пациента ситуации. Цель когнитивной терапии — снизить эмоциональный дистресс, который вызван неправильной интерпретацией той или иной ситуации. "Нормальные" отрицательные эмоции — такая же неотъемлемая часть жизни, как и положительные, и несут определенные функции (как и физическая боль, привлекая наше внимание к потенциальным проблемам, на которые следует обратить внимание).

Помимо этого, терапевт старается вызвать у пациента больше положительных эмоций. Для этого он интересуется его увлечениями, просит вспомнить хорошие события, произошедшие за минувшую неделю, обсуждает с ним приятные воспоминания и др. В качестве домашнего задания терапевт предлагает пациенту почаще заниматься тем, что приносит ему удовольствие, посвящать больше времени делам, которые могут доставить ему чувство гордости за достигнутое (см. главу 12).

В этой главе мы разъясняем, как отличить автоматические мысли от эмоций, как распознать эмоции, как давать им названия и как оценивать степень их интенсивности.

ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ

Многим пациентам трудно уловить разницу между мыслями и чувствами: тем, о чем они думают, и тем, что они испытывают на уровне эмоций.

Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыслению его опыта через призму когнитивной модели. Так, он переводит сведения, предоставляемые пациентом, в категории когнитивной модели: ситуация, автоматическая мысль и реакция (эмоция, повеление и физиологический ответ организма). Случаям, когда пациент упорно путает мысли и эмоции, необходимо уделять пристальное внимание. Учитывая ход сессии, ее цель и характер сложившегося сотрудничества, терапевт выбирает одну из трех возможностей: не обратить внимания на ошибку пациента, обратиться к ней немного позже или остановиться на ней немедленно (рассмотрев ее поверхностно или подробно).

Когда пациент ошибочно принимает свою мысль за эмоцию, но это не имеет большого значения, к ошибке лучше обратиться позже, во время обсуждения другой темы в ходе сессии, если вообще обратиться. В следующем примере терапевт игнорирует ошибку.

Терапевт: Когда мы определяли повестку дня, вы сказали, что хотите поговорить о телефонном разговоре с братом.

Пациент: Да. Я позвонила ему пару дней назад и почувствовала, что он совсем не хочет меня слушать. Он говорил как–то отстранение. Я почувствовала, что ему было все равно, позвонила я или нет.

Т: Если бы это оказалось правдой — что ему все равно, позвонили вы или нет, что это означало бы для вас?

В этом примере терапевт хочет раскрыть глубинное убеждение пациентки и поэтому пропускает мимо ушей допущенную ею вербальную путаницу между чувствами и мыслями. Основное внимание терапевта приковано к работе с ключевым дисфункциональным предположением Салли.

В другом случае подобная ошибка может оказаться значимой. Однако, рассудив, что попытка немедленно прояснить эту неточность нарушит ход терапевтического процесса или будет препятствовать достижению целей сессии (или данной части сессии), терапевт заканчивает обсуждение текущей темы и лишь потом заводит речь о различии между мыслями и эмоциями.

Т: Давайте вернемся к тому, о чем мы беседовали несколько минут назад Вы рассказывали, что вчера вечером вам надо было пойти в библиотеку, но вы почувствовали, что на это не способны?

П: Да.

Т: Знаете, я думаю, что в действительности у вас были мысли, например, такие: "Я не хочу никуда идти" или "Я плохо себя чувствую, чтобы куда–то идти". Вы согласны со мной?

П: Да, я подумала: "Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти".

Т: Какую эмоцию вызвала эта мысль, "Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти"?

П: Тревогу.

Во многих случаях терапевт незаметно корректирует ошибку пациента, который перепутал мысли с эмоциями.

П: Я лежала в кровати, смотрела в потолок и чувствовала, что так и не встану и опоздаю на занятия.

Т: Значит, вы лежали в кровати, и у вас возникло несколько мыслей: "Я так и не встану" и "Я опоздаю на занятия"?

П: Да.

Т: А какие эмоции вызывали эти мысли?

Наконец, иногда терапевт сразу же проводит четкое различие между мыслями и чувствами, рассудив, что это целесообразно, что ход сессии не нарушится и не будет упущено ничего важного.

Т: Вы вспоминали на этой неделе о том, что вам нужно выполнить домашнее задание?

П: Да, несколько раз вспоминала.

Т: Расскажите, пожалуйста, об одном конкретном случае.

П: Вчера вечером, после ужина, я убирала в комнате и вспомнила, что на следующий день назначена сессия.

Т: О чем вы подумали в тот момент?

П: О, я почувствовала, что в этом нет никакого толку. И что мне наверняка ничего не поможет…

Т: Но это мысли. Чуть позже мы вернемся к ним, чтобы оценить их, а вначале я хочу провести четкое различие между мыслями и чувствами. Вы согласны?

П: Конечно.

Т: Чувства — это то, что вы ощущаете эмоционально. Например, грусть, злость, тревога и т. д. Мысли — это возникающие у вас идеи. Они могут принимать форму слов, представлений или образов. Вам понятно это?

П: Думаю, да.

Т: Хорошо, давайте вернемся к разговору о вчерашнем вечере, когда вы думали о домашнем задании. Как вы себя чувствовали?

П: Мне было грустно.

Т: А какие мысли у вас были?

П: "В этом нет никакого толку" и "Мне наверняка ничего не поможет…".

Т: Значит, у вас были мысли "В этом нет никакого толку" и "Мне наверняка ничего не поможет…", из–за которых вы испытывали грусть. Правильно?

П: Да.

Во всех предыдущих примерах этого раздела пациент называет мысли чувствами. Возможна и обратная ошибка, когда эмоцию принимают за мысль.

Т: Салли, о чем вы подумали, войдя в пустую комнату?

П: Мне было грустно, одиноко, очень плохо…

Т: Значит, вы испытывали грусть и чувство одиночества. Какая мысль или образ вызвали такое состояние?

ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ

Терапевт последовательно концептуализирует или переформулирует проблемы пациента, пытаясь понять его переживания и точку зрения. Он старается определить, каким образом глубинные убеждения пациента приводят к возникновению в определенной ситуации конкретных автоматических мыслей и оказывают влияние на его эмоции и поведение. Терапевта интересует взаимосвязь мыслей, эмоций и поведения пациента. Когда пациент сообщает об эмоции, которая не соответствует содержанию его автоматических мыслей, терапевт проясняет ситуацию, как показано в следующем примере.

Т: Что вы испытывали, когда мама не перезвонила вам сразу же, как обещала?

П: Мне стало грустно.

Т: О чем вы подумали?

П: О том, что с ней что–то случилось. Наверное, что–то не так, что–то плохо.

Т: И вам стало грустно?

П: Да, очень.

Т: Сомневаюсь. Ведь эти мысли больше похожи на тревожные мысли. О чем еще вы думали?

П: Не знаю…

Т: Представьте себе эту картину. Вы сказали, что сидите возле телефона, ожидая звонка…

(Терапевт помогает пациентке воспроизвести ситуацию в образной форме)

П: Я думаю: "Что если с ней что–то случилось? Наверное, что–то не так, что–то плохо".

Т: И что происходит потом?

П: Я смотрю на телефон и плачу.

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Если с мамой что–нибудь случится, не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне.

Т: "Не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне". Как вы себя чувствуете из–за этой мысли?

П: Мне грустно. Очень грустно.

В начале этого разговора терапевт замечает противоречие. Увидев несоответствие между содержанием автоматической мысли и связанной с ней, по мнению Салли, эмоцией, он немедленно обращает на это внимание пациентки. Затем он побуждает девушку мысленно воспроизвести ситуацию, чтобы припомнить ключевую дисфункциональную мысль — "мишень" дальнейшей терапевтической работы. Если бы вместо этого терапевт направил внимание на тревожные мысли, он мог бы упустить более значимый источник беспокойства пациентки. Хотя работа с менее выраженной проблемой тоже может оказаться полезной, терапевт должен всегда стремиться к выявлению ключевых автоматических мыслей и работе с ними.

ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ

Большинству пациентов удается легко и правильно называть свои эмоции. У некоторых, однако, это вызывает определенные трудности. Порой кажется, что словарь таких пациентов относительно беден и содержит мало названий эмоций. Есть пациенты, которые знают и понимают значение разных эмоциональных состояний, но затрудняются определять свои собственные эмоции. В последних двух случаях полезно научить пациента устанавливать связь между его эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях и их названиями. Работа с "Картой эмоций", пример которой приведен на рис.7.1, помогает пациенту научиться эффективнее определять названия своих эмоций.

Т: Салли, я хочу поговорить о разных эмоциях, чтобы мы разобрались, как вы себя чувствуете в разных ситуациях. Вы согласны?

П: Конечно.

Т: Вспомните, пожалуйста, случай, когда вы разозлились.

П: Гм… Когда мой старший брат приехал домой на каникулы… Он был таким высокомерным и не захотел даже минуты побыть со мной…

Т: Представьте себе эту картину.

П: Было Рождество. Я не видела его со Дня благодарения. Я думала, что мы пойдем куда–нибудь вместе, но сразу же по приезде он объявил, что идет на встречу с друзьями.

Т: И о чем вы подумали?

П: Что он себе воображает?! Он возомнил себя непонятно кем только потому, что уже учится в колледже!

Т: И вы почувствовали…

П: Что я вне себя от ярости!

Благодаря терапевту пациентка вспоминает конкретное событие, когда она вывала определенные эмоции. Из первого описания терапевт делает вывод, что Салли, скорее всего, правильно определила свою эмоцию. Желая полностью удостовериться в этом, он просит девушку выявить ее автоматические сопутствующие той ситуации. Содержание автоматических мыслей полностью соответствует ранее заявленной эмоции.

Затем терапевт просит пациентку вспомнить еще два случая, когда та злилась. На этот раз диалог происходит очень быстро, и терапевт не просит девушку выявить автоматические мысли, поскольку из ее описания видно, что эмоции названы точно. Далее терапевт переходит к определению домашнего задания.

Т: Давайте начертим таблицу на три колонки. Первую назовем "Злость". Кратко, одним предложением, опишите каждую из ситуаций, которые мы только что обсудили (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Карта эмоций

П: (Выполняет это задание.)

Т: Теперь обозначим оставшиеся две колонки "Грусть" и "Тревога". В качестве домашнего задания попробуйте вспомнить ситуации, в которых вы испытывали эти эмоции, и запишите их в соответствующие колонки. Это не очень сложное для вас задание?

П: Наверное, я справлюсь.

Т: (Проверяет, помнит ли пациентка логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.) Вы помните, зачем надо учиться различать эмоции?

П: Ну… Иногда я не уверена, что именно чувствую или что беспокоит меня, а это может помочь.

Т: Правильно. На следующей неделе просматривайте "Карту эмоций", когда отмечаете, что вы расстроены, и попытайтесь определить, какую именно эмоцию вы испытываете. Хорошо?

П: Да.

Т: Запишите это домашнее задание. Вы должны будете заполнить "Карту эмоций" и обращаться к ней в случае плохого настроения.

Заметьте, что с большинством пациентов нет необходимости применять эту технику дифференцирования эмоций. С другими целесообразно лишь кратко обсудить вопросы, которых мы касаемся в этом разделе. А некоторым будет полезно ознакомиться с полным перечнем негативных эмоций (рис. 7.2) и подробно обсудить его с терапевтом.

Рис. 7.2. Негативные эмоции

ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

Пациента необходимо научить не просто распознавать свои эмоции, но и оценивать степень их интенсивности. У некоторых пациентов существуют дисфункциональные убеждения в отношении эмоций, например убеждение в том, что незначительный дистресс со временем непременно усугубляется и становится непереносимым. Научившись оценивать интенсивность эмоций, пациенты смогут проверить это и другие подобные убеждения.

Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совместно решают, требует ли данная когниция (мысль или убеждение) дальнейшего вмешательства, оценивая снижение интенсивности связанных с ней негативных эмоций. Терапевт, пренебрегающий оценкой изменений интенсивности дистресса, может ошибочно решить, что вмешательство оказалось успешным, и преждевременно перейти к рассмотрению следующего вопроса. Также возможно и противоположное: терапевт будет инициировать дальнейшее обсуждение автоматической мысли или убеждения, не осознавая, что в этом нет необходимости.

Наконец, оценка интенсивности эмоций в конкретной ситуации помогает пациенту и терапевту определить, требует ли эта ситуация дальнейшего рассмотрения. Ситуация с меньшей эмоциональной нагрузкой может быть менее ценной в качестве предмета обсуждения, чем та, которая причиняет пациенту значительные душевные страдания и в процессе рассмотрения которой можно обнаружить важные убеждения пациента.

Т: Что вы почувствовали, когда подруга сказала: "Извини, сейчас у меня нет времени"?

П: Мне стало грустно.

Если 100% - это самая сильная грусть, которую вы когда–либо испытывали или можете себе представить, а 0 — это полное отсутствие грусти, насколько грустной вы были, когда подруга сказала: "Извини, сейчас у меня нет времени"?

П: Около 75%.

Пациентам, которым сложно определять интенсивность своих эмоций с помощью цифр, терапевт может предложить использовать такую шкалу.

Т: Вы скорее вспомните свои эмоции, если представите себя в той ситуации. (Пытается оживить воспоминания пациентки.) Теперь взгляните на эту шкалу. Насколько грустной вы были после встречи с подругой? Немного грустной? Довольно грустной? Очень грустной?

П: Где–то между "очень грустно" и "самая сильная грусть"…

Т: Где–то между 75 и 100% грусти? Какой может быть эта цифра?

П: Думаю, 80% грусти.

Если у пациента по–прежнему не получается оценить интенсивность своих эмоций, терапевт предлагает ему построить идиосинкразическую Шкалу интенсивности эмоций, чтобы применять ее в качестве образца в дальнейшей работе (рис. 7.3). Терапевт выбирает доминирующую эмоцию пациента и предлагает (или выявляет) ее основную причину.

Т: Давайте попробуем составить список ситуаций, в которых у вас возникает определенная эмоция. Но вначале скажите: понимаете ли вы, почему я уделяю этому вопросу столь пристальное внимание? Зачем надо оценивать интенсивность своих эмоций?

П: В прошлый раз вы говорили, что так можно определить, обсуждать ли дальше какую–то тему. И еще чтобы узнать, помог ли новый, правильный ответ на мысль.

Т: Хорошо. Теперь давайте припомним ситуации, в которых вам было тревожно. Когда вы испытывали самую сильную тревогу? Или просто представьте себе такую ситуацию.

Рис. 7.3. Шкала интенсивности эмоций Салли

П: Гм… наверное, когда мой папа попал в автокатастрофу и я боялась, что он умрет.

Т: (Записывает или просит записать пациентку "Автомобильная авария, в которую попал мой отец" в нижней строчке таблицы.) А теперь вспомните ситуацию, когда вы ничуть не тревожились.

П: В прошлую субботу, когда я смотрела телевизор.

Т: Давайте запишем это в верхней строчке. (Записывает сам или предлагает сделать это пациентке.) А как насчет ситуации, когда вы испытывали умеренную тревогу?

П: …Вчера, когда я думала о том, сколько дел на меня навалилось.

Т: (Записывает это в средней строчке таблицы.) Когда еще вы тревожились в последнее время?

П: Недавно я вдруг почувствовала острую боль в боку и испугалась, не аппендицит ли это.

Т: Когда вы тревожились больше — ощущая непонятную боль в боку или раздумывая над тем, сколько дел на вас навалилось?

П: В последнем случае. Я не очень сильно переживала насчет боли в боку. Она очень быстро прошла.

Т: (Записывает или предлагает записать пациентке в верхней части таблицы: "Боль в боку — аппендицит?") Еще одна ситуация?

П: Накануне экзамена по экономике.

Т: Где мы поместим эту запись?

П: Возле аварии, в которую попал папа.

Терапевт и пациент продолжают работу до тех пор, пока не наберут десять ситуаций, в которых пациент испытывал одно и то же чувство тревоги, но различной интенсивности. Выраженность эмоций в различных ситуациях иногда приходится переоценивать, а порой пациент вовсе исключает ситуацию из списка, рассудив, что она вызывает эмоциональные переживания той же интенсивности, что и другой случай. Если на сессии недостаточно времени, чтобы вспомнить и записать десять ситуаций, терапевт предлагает пациенту закончить это задание дома.

Расположив ситуации в порядке от не вызывающей тревогу до наиболее тревожной, терапевт проставляет проценты, кратные десяти. Он просит пациента подтвердить, что цифры соответствуют степени выраженности данной эмоции в каждой из ситуаций, или пересмотреть их. Затем терапевт объясняет пациенту, как использовать составленную шкалу.

Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на прошлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?

П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее задание по терапии.

Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, насколько вы были встревожены?

П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.

Т: На сколько процентов тревоги?

П: Думаю, на 15%.

Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете степень своей тревоги. Это понятно?

П: Да, вполне.

ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ

Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях и определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.

Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?

П: Мне стало грустно.

Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?

П: Не сильно, около 20 или 25%.

Т: Похоже, вы не очень плохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?

Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.