Когнитивная терапия. Полное руководство

На любом этапе терапевтического процесса терапевту следует определять, каким должен быть его следующий шаг, что ему говорить, что делать. Частично мы уже отвечали на эти вопросы. В этой же главе мы даем более четкие указания для принятия организационных решений и планирования терапии. По ходу лечения терапевт постоянно держит в уме вопрос: "Какова проблема пациента и чего я пытаюсь достичь?", а также учитывает цели каждой части сессии и терапии в целом.

В этой главе мы рассматриваем ряд вопросов, которые напрямую касаются эффективного планирования терапии: достижение широких терапевтических целей, планирование вмешательства на протяжении сессий, разработка плана лечения, планирование отдельных сессий, принятие решения о том, стоит ли рассматривать проблему, а также изменение стандартного лечения для конкретных расстройств.

ДОСТИЖЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ В ШИРОКОМ СМЫСЛЕ

Прежде всего, терапевт стремится добиться ремиссии расстройства и предупредить рецидив. Обратите внимание: речь идет не только об избавлении пациента от симптомов расстройства и помощи ему в изменении дисфункциональных мыслей и поведения, но и обучении его, и мотивировании на продолжение самостоятельной работы после завершения терапии. Другими словами, терапевт учит пациента быть своим собственным терапевтом. Чтобы достичь этих глобальных терапевтических целей, терапевт должен выполнить следуют

1. Установить с пациентом прочный терапевтический альянс.

2. Разъяснить пациенту структуру и процесс терапии.

3. Обучить пациента когнитивной модели и поделиться с ним своей концептуализацией.

4. Способствовать улучшению состояния пациента, применяя когнитивные и поведенческие техники, а также технику решения проблем.

5. Обучить пациента правильному самостоятельному использованию когнитивных техник, помочь ему распространить применение этих техник на другие проблемы и мотивировать его на обращение к ним в будущем.

ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРОТЯЖЕНИИ СЕССИЙ

Терапевт разрабатывает как общий план терапии, так и план каждой сессии. Терапию можно представить в трех фазах: начало, основная часть и завершение. В начальной фазе лечения (см. главу 4) терапевт стремится: установить прочный терапевтический альянс; выявить и определить цели пациента в отношении терапии; работать над решением проблем пациента; обучить его когнитивной модели; стимулировать поведенческую активность пациента (особенно если он страдает депрессией и избегает всякой активности и межличностного взаимодействия); разъяснить пациенту природу его расстройства; обучить пациента выявлять и оценивать свои автоматические мысли, а также отвечать на них; социализировать пациента (побуждать его к выполнению домашнего задания, определению повестки дня, предоставлению обратной связи терапевту); познакомить пациента с копинг–стратегиями. На начальной стадии терапии терапевт часто принимает на себя ведущую роль в определении повестки дня и домашнего задания.

В основной (средней) фазе терапии терапевт продолжает работать над достижением указанных целей, но делает упор на выявлении, оценивании и изменении убеждений пациента. Он делится с пациентом своей когнитивной концептуализацией и применяет как "эмоциональные", так и "рациональные" техники, чтобы изменить его дисфункциональные убеждения. Кроме того, терапевт (в случае необходимости) помогает пациенту переформулировать его цели и обучает навыкам, которые необходимы для достижения целей, но раз–виты у пациента недостаточно.

В завершающей фазе лечения акцент смещается на подготовку к окончанию терапии и предупреждение рецидива расстройства (см. главу 15). К этому времени пациент становится гораздо активнее в терапии, играет ведущую роль в определении повестки дня, проведении техники решения проблем и обсуждении домашнего задания.

РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

Терапевт разрабатывает план лечения, основываясь на своем видении пациента, его симптомах и расстройствах по Осям 1 и 2. Он также руководствуется содержанием жалоб пациента. Например, Салли на первой терапевтической сессии представила свои четыре цели: улучшить успеваемость, меньше волноваться перед экзаменами, больше общаться и участвовать в различных мероприятиях и/или найти работу на неполный рабочий день. Основываясь на результатах первичного обследования Салли и содержании этих целей, терапевт разрабатывает общий план лечения (рис. 16.1). На каждой сессии он работает над некоторыми аспектами плана, и их выбор обусловлен тем, чего удалось достичь на предыдущей сессии (и в ходе проведенной работы в целом), на результатах выполнения пациентом домашнего задания и темах, предложенных самой Салли для текущей повестки дня. Терапевт также рассматривает каждую конкретную проблему или цель и подвергает ее критическому анализу, мысленно или в письменной форме (рис. 16.2).

Разработав общий план лечения, терапевт придерживается его более или менее строго, в зависимости от своего опыта, а также пересматривает и изменяет по мере необходимости. Так, анализируя конкретные проблемы пациента, терапевт изменяет план лечения согласно его индивидуальным потребностям. Все сказанное позволяет терапевту структурировать каждую отдельную сессию, поддерживать направление терапии от сессии к сессии и отслеживать результаты лечения.

Рис. 16.1. План лечения Салли

Анализ проблемы

А. Типичные проблемные ситуации.

Б Дисфункциональное поведение

1. Продолжает снова и снова перечитывать материал, не понимая его, или прекращает заниматься.

2. Не удается ответить на автоматические мысли.

3. Но обращается за помощью.

В. Когнитивные искажения.

1 Объясняет проблему собственной слабостью, а не депрессией

2. Видит будущее в мрачном свете, ощущает безнадежность.

3. Предполагают, что она беспомощна перед этой проблемой, и не предпринимает никаких действии

4. Возможно, ставит знак равенства между своей ценностью как личности и своими достижениями.

Г Tерапевтические стратегии.

1. Найти решен» проблемы. Перейти к другой теме, если после второго прочтения понимание темы остается ив низком уровне. Разработать план получения официальной и неофициальной помощи от преподавателей, их помощников, репетитора или сокурсников. На сессии составить копинг–карточки. предназначенные для чтения перед началом и в ходе подготовки к экзамену.

2 Отслеживать настроение Использовать 'экран активности", чтобы отмечать на нем периоды подготовки к занятиям и экзаменам, и оценивать на континууме от 0 до 10 глубину тревоги и/или грусти. Если оценки выше 3, записать сопутствующие автоматические мысли.

3. Использовать вопросы сократического диалога для оценки автоматических мыслей. Обучить применению бланка по работе с дисфункциональными мыслями (РДМ).

4. Применить контролируемое исследование, чтобы вскрыть значение автоматических мыслей; облечь их в форму условия (если… то) и проверить.

5. Если необходимо, применить когнитивный континуум для иллюстрации того факта, что степень достижений можно рассматривать не исключительно в полярных терминах успеха или неудачи

Рис. 16.2. Анализ проблемы № 1: трудности с учебой

ПЛАНИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СЕССИЙ

Перед началом и в процессе каждой сессии терапевт задает себе ряд вопросов, чтобы сформировать полный план сессии в качестве руководства к проведению терапии. Основные вопросы следующие: "Чего я пытаюсь достичь?

Каковы мои самые эффективные возможности?" Опытный терапевт отвечает на многие возникающие вопросы автоматически. Ниже мы приводим перечень вопросов, который может испугать начинающего терапевта, но, тем не менее представляет собой полезное руководство для более опытного специалиста желающего улучшить свою способность строить терапевтические сессии. Этот список рекомендуется читать перед сессией.

1. Просматривая перед началом новой сессии свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Какое расстройство у пациента? Насколько сильно оно проявляется по сравнению с началом терапии?

б. Каким образом надо изменить (и надо ли) стандартную когнитивную терапию, исходя из индивидуальных особенностей и потребностей этого пациента и течения его расстройства?

в. Какова моя концептуализация трудностей пациента? (3 десьтерапевту следует обратиться к диаграмме когнитивной концептуализации.)

г. На какой стадии терапии (начало, основная часть, завершение) находится сейчас пациент? Сколько сессий у нас еще в запасе (в том случае, если существуют заранее установленные рамки терапии)?

д. Каковы основные жалобы (проблемы) пациента и его цели? Каких улучшений мы достигли по каждой из них? Какие мы уже рассматривали?

с. Какие изменения наблюдаются в настроении пациента, его поведении? Как изменилась степень проявления симптомов?

ж. Насколько прочен наш с пациентом терапевтический альянс? Что я могу сделать (в случае необходимости), чтобы еще больше его укрепить?

з. На каком когнитивном уровне мы преимущественно работали: автоматические мысли, промежуточные убеждения, глубинные убеждения или сочетание разных когниций? Какого успеха мы достигли по каждому из уровней?

и. Над какими поведенческими изменениями мы работали? успеха достигли?

к. Как прошли последние несколько терапевтических сессий? Какие дисфункциональные представления или убеждения актуализировались? Что мы делали, чтобы справиться с ними? Над отработкой каких навыков мы работали? Какой (какие) из них я желал усилить? Каким новым навыкам я хочу обучить пациента?

л. Как прошла последняя терапевтическая сессия? Каким было домашнее задание? Какие дополнительные меры я принял (например, позвонил врачу пациента или порекомендовал ему книгу/статью, созвучную по содержанию его трудностям)?

2. В начале терапевтической сессии терапевт оценивает настроение пациента и задает себе следующие вопросы.

а. Как себя чувствует пациент по сравнению с предыдущей сессией? В сравнении с общей картиной его расстройства? Каковы его успехи?

б. Какие эмоции преобладают в его настроении (например, грусть, тревога, злость или стыд)?

в. Соответствуют ли объективные данные обследования субъективному описанию пациентом собственного состояния? Если нет, то в чем причина несоответствия?

г. Есть ли что–нибудь, касающееся настроения пациента, что мы должны вынести на повестку дня и обсудить подробнее?

3. Выслушивая рассказ пациента о минувшей неделе, терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Как прошла эта неделя по сравнению с предыдущей?

б. Есть ли признаки улучшения, и какие?

в. С какими сложностями столкнулся пациент на минувшей неделе?

г. Случилось ли что–нибудь, что укрепило или ослабило надежду пациента на успех терапии и достижение его целей?

д. Произошло ли что–нибудь на прошлой неделе, что мы должны внести в повестку дня и обсудить подробнее?

4. Проверяя, использует ли пациент алкоголь, наркотики или медикаменты (если это необходимо), терапевт спрашивает себя.

а. Существуют ли проблемы, связанные с этими аспектами жизни пациента?

б. Есть ли вопросы, которые мы должны вынести на повестку дня и обсудить подробнее?

5. Запрашивая у пациента обратную связь и обсуждая с ним предыдущую сессию, терапевт спрашивает себя.

а. Похоже ли, что пациент честно предоставляет обратную связь? Если нет, должен ли я мягко отметить это? Вынести этот вопрос на повестку дня? Отложить его до следующей сессии?

б. Что мне необходимо сделать (если необходимо), чтобы укрепить наш с пациентом терапевтический альянс?

в. Помнит ли пациент содержание предыдущей сессии? Может ли он отметить своими словами самые важные ее моменты? Если нет, то связано ли это с тем, что записей, сделанных им, оказалось недостаточно? Следует ли вынести этот вопрос на повестку дня текущей сессии?

6. На этапе определения повестки дня терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Над какой проблемой следует поработать в первую очередь? Какая проблема сейчас самая актуальная для пациента? Какую вероятнее всего удастся разрешить? Решение какой проблемы сразу же принесет пациенту облегчение?

б. Какую проблему можно использовать в качестве примера, чтобы обучить пациента необходимым навыкам или закрепить их?

в. Может ли обсуждение какой–либо темы привести к обратным результатам? (Например, па начальном этапе терапии некоторые проблемы могут оказаться слишком сложными.) Может ли рассмотрение конкретной проблемы активизировать глубинное убеждение в такой степени, что пациент будет не в силах справиться с ним с помощью имеющихся у него на данный момент знаний и навыков?

7. В ходе определения приоритетных тем повестки дня терапевт спрашивает себя.

а. Сколько времени требуется для обсуждения каждого пункта повестки дня? Сколько всего вопросов нам удастся обсудить в ходе этой сессии?

б. Существуют ли проблемы, которые пациент может разрешить самостоятельно, обратившись за внешней помощью, или которые отложить на следующую сессию?

в. Каковы мои главные цели на эту сессию: улучшить настроение пациента, способствовать когнитивным или поведенческим изменениям, помочь ему решить проблему (проблемы), укрепить терапевтический альянс? Обсуждение каких проблем/вопросов с большей вероятностью будет способствовать достижению этих целей?

г. Как эти проблемы/вопросы согласуются с тем, что наиболее важно для пациента?

д. Сколько времени нам следует отвести на обсуждение каждой из проблем/тем?

8. Когда терапевт и пациент анализируют выполнение домашнего задания, терапевт спрашивает себя.

а. Как содержание этого домашнего задания связано с пунктами повестки дня? Должны ли мы отложить обсуждение данной части домашнего задания до тех пор, пока не рассмотрим определенную тему повестки дня?

б. Какую часть домашнего задания выполнил пациент? Если небольшую, что ему помешало?

в. Оказалось ли домашнее задание полезным? Если нет, в чем причина? Если да, что пациент усвоил?

г. Как мы должны изменить домашнее задание этой сессии, чтобы оно оказалось более эффективным?

9. Когда терапевт и пациент обсуждают первый пункт повестки дня, терапевт задает себе следующие вопросы.

Определение проблемы

а. В чем состоит конкретная проблема?

б. Б каких ситуациях она возникает?

в. Почему эта проблема актуальна для пациента'? Что дает мне основания думать, что эта проблема значима для пациента?

г. Как эта проблема вписывается в общую когнитивную концептуализацию пациента? Как она соотносится с его (и моими) общими целями в отношении терапии?

д. Какую роль в наличии этой проблемы играют (если играют) мышление и поведение пациента?

Разработка стратегии

а. Можем ли мы незамедлительно приступить к решению проблемы? Какие мысли и убеждения могут нам помешать?

б. Над какими мыслями и убеждениями нам следует поработать, чтобы вызвать желаемые поведенческие изменения? Какие новые, но тематически сходные мысли или убеждения оказались бы более адаптивными для данного пациента? Как эти новые мысли и убеждения со относятся с моей концептуализацией пациента?

в. Как я могу предложить пациенту изменить поведение, чтобы вызвать необходимые когнитивные изменения?

Выбор техник

а. Чего именно я стремлюсь достичь, когда мы с пациентом обсуждаем пункты повестки дня?

б. Какие техники ранее в моем опыте оказались эффективными с данным пациентом (или с другими пациентами, имевшими сходные проблемы)? Какие были неэффективными?

в. Какую технику следует применить первой?

г. Как я могу оценить ее эффективность?

д. Я только применю эту технику или применю ее, а затем обучу пациента ее использованию?

Контроль результатов терапии

а. Работаем ли мы вместе, как команда?

б. Удалось ли мне войти к пациенту в доверие?

в. Есть ли у пациента автоматические мысли (о нем самом, о техниках, о терапии в целом или обо мне, о будущем), которые препятствуют эффективному проведению лечения?

г. Улучшается ли по ходу терапии настроение пациента?

д. Насколько удачно работает эта техника? Следует ли нам продолжать ее применение? Или попробовать что–нибудь другое?

е. Удастся ли нам вовремя закончить обсуждение каждого пункта повестки дня? Если нет, следует ли мне прерывать разговор и принимать совместное с пациентом решение: продолжать ли обсуждение данного вопроса за счет сокращения продолжительности обсуждения других вопросов (или вовсе отложить их рассмотрение)?

ж. Какую последующую работу (то есть домашнее задание) я должен предложить пациенту, чтобы закрепить навыки, приобретенные им в ходе этой сессии?

з. Как пациент запомнит важные моменты, о которых мы говорили сегодня? Делает ли пациент достаточно записей в процессе терапии.

10. Продолжая обсуждение первого пункта повестки дня, терапевт себе следующие вопросы.

а. Каково сейчас самочувствие пациента?

б. Необходимо ли мне принять какие–либо меры по восстановлению или укреплению раппорта?

в. Позаботился ли я о том, чтобы закрепить усвоенное в ходе обсуждения этого вопроса (с помощью домашнего задания, договоренности внести этот вопрос в повестку дня следующей сессии или отложить дальнейшее обсуждение)?

г. Сколько осталось времени до конца сессии? Есть ли у нас время для обсуждения другого вопроса повестки дня?

11. Прежде чем завершить сессию, терапевт задает себе следующие вопросы.

а. Необходимо ли мне настаивать на получении обратной связи от пациента, если очевидно, что она окажется негативной?

б. Если я получил негативную обратную связь, как мне поступить?

в. Как пациент понимает главную тему сегодняшней сессии?

г. Запомнит ли он информацию, которую я предоставил ему в ходе сегодняшней сессии? Определили ли мы подходящее домашнее задание?

12. После завершения сессии терапевт задает себе такие вопросы.

а. Следует ли мне уточнить концептуализацию данного пациента?

б. Какие вопросы целесообразно рассмотреть на следующей сессии? В дальнейшем в процессе терапии?

в. Требуется ли улучшить наши с пациентом взаимоотношения, укрепить наш терапевтический альянс?

г. Если бы я мог провести эту же сессию снова, что я сделал бы по–другому?

ВЫБОР ПРОБЛЕМЫ — "МИШЕНИ"

СМЕНА ТЕМЫ НА СЕССИИ

Иногда терапевту трудно оценить, насколько сложной окажется проблема и не активизирует ли дальнейшее обсуждение болезненное глубинное убеждение. В таких случаях терапевт может сначала обратиться к проблеме, но затем, осознав, что его вмешательство больше не приносит успеха и/или состояние пациента ухудшилось, перейти к другой теме. Приведем пример диалога на одной из ранних сессий.

Т: Итак, переходим к следующему пункту повестки дня. Вы говорили, что хотите больше общаться с людьми. (Терапевт и пациентка подробно обсуждают эту цель.) Как вы можете общаться на следующей неделе?

П: (Неуверенной) …Я могу поговорить с коллегами.

Т: (Отмечая подавленный вид пациентки.) О чем вы сейчас думаете?

П: Это бесполезно. Я никогда не смогу сделать это. Я уже пробовала раньше. (Злится.) Все мои терапевты говорили то же самое. Но, говорю вам, я не могу сделать этого! Ничего не получится!

На основе внезапной негативной реакции пациента терапевт делает предположение, что активизировалось глубинное убеждение. Он осознает, что продолжать сейчас в том же духе опасно, можно прийти к обратному результату. Поэтому терапевт отказывается от дальнейшего рассмотрения столь болезненной для пациента проблемы и решает восстановить терапевтический альянс. Для этого он выявляет, а затем проверяет автоматические мысли пациента о самом терапевте (например, "Когда я спросил вас, как вы можете общаться на следующей неделе, что вы подумали обо мне?"). Позднее терапевт делает попытку вернуться к обсуждению этого вопроса (например, "Я рад, что вы понимаете, что я не собирался заставлять вас делать то, к чему вы еще не готовы. Вы хотите вернуться к вопросу об общении с людьми или отложим его на потом (на другую сессию), а сейчас поговорим о трудностях с вашей подругой Элис?").

Подводя итог, на ранних стадиях терапии терапевт старается избегать обсуждения следующих проблем.

1. Проблема, которая очень сложна (когда достичь устойчивого улучшения за одну сессию маловероятно). Пример такой проблемы — давний супружеский конфликт.

2. Проблема, которая связана с очень мощным, укоренившимся убеждением (например. "Если я не смогу поладить с близкими. Бог меня покарает").

3. Проблема, которая, весьма вероятно, активизирует очень болезненное глубинное убеждение, для преодоления которого у пациента еще недостаточно навыков и умений ("Меня все бросят").

4. Проблема, разрешить которую пациент способен самостоятельно. Если терапевт сосредотачивается на проблемах этого типа, он неэффективно использует время терапии.

5. Проблема, работать над которой пациент не хочет.

6. Проблема, которая не вызывает у пациента значительного дистресса.

Сказанное не означает, что сложных проблем следует избегать всегда. Но к ним следует обращаться только после того, как состояние пациента хотя бы немного улучшится и он приобретет некоторые навыки для того, чтобы справиться с проблемой, а также сопутствующими ей дисфункциональными мыслями и убеждениями.

ИЗМЕНЕНИЕ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Для терапевта важно еще до начала терапии иметь четкое понимание текущих симптомов пациента и его актуальных проблем, предшествующих событий и всей истории. Не менее важен диагноз по пяти осям согласно DSM–IV–TR [10]. Эта книга посвящена стандартной когнитивной терапии при депрессии с сопутствующей тревожностью. Далее приведены краткие описания модификаций терапии при других расстройствах. В случае если у пациента наблюдается не простое однополюсное депрессивное расстройство, мы советуем терапевту ознакомиться со специальной литературой (см. ниже).

1. Паническое расстройство. В терапии делается акцент на оценке и проверке катастрофических искаженных толкований пациента, предполагающего, что безобидный фактор (или незначительная их совокупность) служит признаком происходящей или надвигающейся катастрофы (Beck, 1987; Clark, 1989).

2. Генерализованное тревожное расстройство. В терапии делается акцент на обучении пациента более реалистичной оценке угрозы опасности в разных ситуациях, а также на оценке и укреплении способности пациента справиться с угрожающими ситуациями (Beck & Emery, 1985; Виг.1 ег и др., 1991; Clark, 1989).

3. Социальная фобия. Терапия строится на основе когнитивной перестройки, обучения техникам снижения тревожности и вступления пациента в социальные контакты под руководством терапевта (Beck & Emery, 1985; Butler, 1989; Heimberg 1990)

4. Обсессивно — компулъсивное расстройство. Терапия основывается на проведении эксперимента и предупреждении стандартного для пациента эмоционального ответа. Терапевт подводит пациента к тому, чтобы опытным путем определить, что его проблема заключается в его мышлении, а не в действительных трудностях (которые пациент старается предотвратить путем нейтрализации поведения и попыток контроля своих мыслей). Помимо прочего, терапевт помогает пациенту оценить, какова была бы вероятность подобного ответа, если бы в неблагоприятных обстоятельствах оказался другой человек или сам пациент (Salvovskis & Kirk, 1989).

5. Посттравматическое стрессовое расстройство. Кроме обучения пациента техникам снижения тревожности и избавления от повторяющихся образов, ведущих к дистрессу, когнитивная терапия строится вокруг, явления и изменения значения, которое пациент придает травматическому событию (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991).

6. Расстройства приема пищи. Терапия строится на изменении дисфункциональных убеждений о пище, массе тела и самом себе (особенно в отношении образа тела и собственной значимости) (Bowers, 1993; Fairburn & Cooper, 1989; Garner & Bemis, 1985).

7. Расстройства вследствие у потребления психоактивных веществ терапии делается на выявлении и проверке мыслей об употреблении психоактивных веществ, изменении соответствующих убеждений, повышающих вероятность употребления этих веществ, обучении навыкам отказа от употребления психоактивных веществ и профилактики рецидива (Beck и др., 1993; Marlatt & Gordon, 1985).

8. Расстройства личности. Терапия строится на оптимизации жизнедеятельности пациента (путем расширения набора используемых пациентом копинг–стратегий), развитии и обучении в ходе терапевтических отношений, переосмыслении пациентом его жизненного опыта (развития и поддержания глубинных убеждений) и изменении глубинных убеждений путем как "рациональных", так и экспериментальных методов (Beck и др., 1990; Layden и др., 1993; Young, 1990).

9. Шизофрения. Как дополнительный метод наряду с фармакотерапией когнитивная терапия основана на альтернативных объяснениях раз личных психотических феноменов (Chardwick & Lowe, 1990; Kingdom &\nTurkington, 1994; Perris и др., 1993).

10. Проблемы в отношениях с партнером. Терапия строится вокруг принятия пациентом ответственности. За изменение своих дисфункциональных ожиданий, убеждений, интерпретаций в отношении партнера к поведения по отношению к нему (Baucom & Epstein, 1990; Beck, 1988; Dattilio & Padesky, 1990).

11. Биполярное расстройство. Как дополнительный метод лечения когнитивная терапия основана на раннем выявлении гипоманиакальных и депрессивных эпизодов; гармонизации характера сна, питания пациента и уровня его активности; уменьшении уязвимости пациента и создании для пациента ситуаций–триггеров (Palmer, Williams, & Adams, 1994).

Это краткое описание представлено с целью побудить читателей искать дополнительные источники информации (формальное обучение или самообучение) по методам лечения более сложных расстройств, требующих изменения стандартной когнитивной терапии.

В заключение следует отметить следующее. Эффективное планирование лечения требует установления правильного диагноза, четкой формулировки терапевтического случая в когнитивных терминах, а также учета индивидуальных особенностей и потребностей пациента. Терапевт вырабатывает как общую стратегию лечения, так и конкретный план для каждой сессии, принимая во внимание следующее.

1. Диагноз(ы) пациента.

2. Концептуализацию трудностей пациента (которую терапевт проверяет вместе с пациентом).

3. Цели пациента в отношении терапии.

4. Самые значительные причины беспокойства пациента.

5. Цели терапевта в отношении терапии.

6. Стадию терапии.

7. Индивидуальную способность пациента к обучению.

8. Мотивацию пациента.

9. Природу и устойчивость терапевтического альянса.

На протяжении сессий терапевт развивает и постоянно корректирует как общий план лечения, так и более конкретный план перед началом и в ходе каждой сессии.