Когнитивная терапия. Полное руководство

Нет единственно верного способа определения домашнего задания. Скорее, домашнее задание необходимо устанавливать исходя из потребностей конкретного пациента, совместно с ним и согласно содержанию и целям сессии, общим целям пациента и терапевта в отношении терапии, концептуализации терапевтом пациента и текущей стадии терапии. Безусловно, при этом терапевт должен принять во внимание индивидуальные особенности пациента: его способности к чтению и письму, его мотивацию и желание выполнить домашнее задание, его психоэмоциональное состояние и когнитивные способности, а также ограничения практического характера (например, невозможность остаться в одиночестве или нехватку времени).

На первой стадии терапии терапевт принимает на себя ведущую роль в определении домашнего задания. Но постепенно, как и в случае с составлением повестки дня, инициатива переходит к пациенту. Терапевт побуждает его самостоятельно брать на себя обязательства (например, так: "Теперь, когда мы полностью обсудили эту проблему с вашей соседкой по комнате, чем, по вашему мнению, вам следовало бы заняться на следующей неделе?"). Пациенты, которые привыкли самостоятельно намечать домашнее задание к концу каждой сессии, с большей вероятностью продолжат делать это и после окончания курса терапии.

В первом разделе этой главы, посвященной домашнему заданию, описаны типичные домашние задания, характерные для начальной, средней и завершающей стадий курса когнитивной терапии. Затем представлен пример домашнего задания для Салли и даны рекомендации по выбору домашнего задания для конкретного пациента.

Типичные домашние задания

Вот перечень типичных для когнитивной терапии домашних заданий.

1. Поведенческая активность особенно важна для тех пациентов, которые ведут малоподвижный, инертный образ жизни, но также принесет пользу многим пациентам, чья цель — либо возобновление доставлявших раньше удовольствие видов деятельности, либо обогащение своей жизни новыми занятиями. Можно составить четкое расписание (техника представлена в главе 12) или же в ходе разговора ненавязчиво предложить пациенту разнообразить свою повседневную деятельность (например: "Какие занятия из вашего списка вам хотелось бы попробовать на следующей неделе или, по крайней мере, поискать информацию о них?").

Другой вид поведенческой активности логически следует из содержания сессии и заключается в отработке новых навыков и/или воплощении в жизнь решений, принятых пациентом на сессии. Например, у Салли не ладились отношения с соседкой по комнате. После проведения ролевой игры девушка согласилась (с подачи терапевта) попробовать обсудить с соседкой волнующие ее проблемы — шум и беспорядок. Успешное решение реальной актуальной для пациента проблемы способствует значительному и устойчивому улучшению его состояния.

2. Выявление автоматических мыслей — важная часть домашнего задания начиная с первой терапевтической сессии. Как описано в главе 3, пациент задает себе вопрос "О чем я сейчас думаю?" каждый раз, когда замечает, что его настроение меняется. Сначала можно предложить пациенту записывать выявленные автоматические мысли в блокноте или на отдельных карточках. На определенном этапе терапии терапевт представляет пациенту бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) и предлагает записывать автоматические мысли в этот бланк.

Терапевт предупреждает пациента, что вначале отслеживание автоматических мыслей может несколько ухудшить его состояние, но только в том случае, если пациент не старается найти адаптивные ответы на свои дисфункциональные мысли. Здесь можно предложить пациент составить "адресованные" автоматическим мыслям копинг–карточки (см. главу 12), чтобы перечитывать их дома.

3. Библиотерапия — еще один тип общепринятых в когнитивной терапии домашних заданий. Наиболее эффективной она окажется в том случае, если пациент будет не только читать, но и записывать свои выводы: с чем он согласен, что вызывает протест, а что ставит перед ним новые вопросы (см. приложение В, в котором представлен список рекомендуемой литературы для пациентов).

4. Обзор последней терапевтической сессии помогает пациенту закрепить полученные знания и навыки. Такой обзор может включать чтение записей, сделанных по ходу терапевтической сессии (или непосредственно после нее) и/или прослушивание аудиозаписи сессии. Во время прослушивания аудиозаписи полезно составлять краткий конспект сессии, а также отмечать основные выводы. Записывать автоматические мысли и дисфункциональные убеждения, выявленные на сессии, необходимо вместе с новыми, адаптивными ответами на них. В качестве альтернативы записи и прослушиванию всей сессии можно сделать аудиозапись лишь заключительной ее части (последние несколько минут сессии).

Если терапевт сам планирует делать аудиозапись терапевтической сессии (см. главу 18), он заранее предлагает пациенту принести свою кассе\nту и записывающее устройство.

5. Подготовка к следующей терапевтической сессии многими пациентами проводится совершенно естественно и не требует специально оговоренных обязательств. Они к началу каждой сессии автоматически организуют свои мысли в соответствии со стандартным (уже знакомым им) порядком вопросов терапевта. Однако есть пациенты, которые в промежутках между сессиями избегают мыслей о терапии или затрудняются кратко сформулировать темы, которые они хотели бы затронуть на сессии. Таким пациентам следует предложить делать записи перед началом каждой сессии или, как минимум, мысленно продумывать ее содержание. В этом случае пригодится бланк "Мост между сессиями", представленный в главе 4, рис.4.1.

Дополнительные домашние задания

Домашние задания, описанные выше, могут быть полезны для каждой сессии. Другие задания подходят лишь для некоторых терапевтических сессий, но не следует ими пренебрегать. Например, на первой сессии пациенту полезно предложить в качестве домашнего задания дополнить или исправить его список целей (см. главу 3) и составить список похвальных дел (см. главу 12). На нескольких последующих сессиях домашнее задание может состоять преимущественно из оценивания пациентом своих автоматических мыслей и па–хождения на них альтернативных ответов.

Когда проведена работа по выявлению предположений и убеждений, пациенту рекомендуется использовать диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10). Обычно перестройка дисфункциональных убеждений начинается на сессии, а дома пациент может продолжить ее, используя бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ), представленный и главе 11. После изменения убеждений (а в некоторых случаях — до этого) пациенту будут полезны определенные поведенческие изменения. Можно предложить ему закрепить приобретенные навыки (например, уверенность в себе), действовать "как если бы" (см. главу 10) и проверить негативные мысли и убеждения путем поведенческих экспериментов (см. главы 10 и 12).

Наконец, домашнее задание на заключительной стадии курса когнитивной терапии ориентировано на завершение терапии и предупреждение рецидива расстройства, о чем подробно говорится в главе 15. В этом случае домашнее задание может включать редактирование и организацию заметок, сделанных в ходе всей терапии, выявление автоматических мыслей об окончании терапии и поиск альтернативных ответов на них, а также размышления над способами преодоления предполагаемых в будущем трудностей.

Хотя домашние задания, перечисленные ниже, довольно универсальны, необходимо учитывать индивидуальность каждого пациента.

Домашние задания для Салли

Сессия 1

1. Уточнить и дополнить список целей.

2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я думаю прямо сейчас?" и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.

3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, потому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.

4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).

5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала в время сессии.

6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.

Сессия 2

1. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я сейчас думаю?" и записать автоматические мысли (которые могут быть правдой, а могут и не быть). Стараться делать это как минимум раз в день.

2. Если я не могу выявить автоматические мысли, письменно описать саму ситуацию. Помнить, что умение отслеживать мысли — это все навык, которому необходимо учиться. Со временем у меня будет получаться все лучше и лучше.

3. Попросить Рона помочь мне разобраться с пятой главой учебника экономике.

4. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

5. Продолжать заниматься плаванием/бегом. Пригласить на три занятия мою соседку по комнате.

Сессия 3

1. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

2. Продолжать заниматься плаванием/бегом вместе с Джейн.

3. Предложить Лизе вместе подготовиться к экзамену по химии.

4. Дополнить список достижений.

5. Когда я замечаю, что мое настроение ухудшается, заполнять первые четыре колонки бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). С помощью вопросов, приведенных в нижней части бланка, попробовать найти альтернативный ответ. Выполнять это задание как минимум раз в день.

Сессия 4

1. Записывать автоматические мысли в бланк РДМ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Как можно чище вести учет видов деятельности.

4. Сказать соседке по комнате, что меня беспокоит шум и беспорядок. Найти с ней компромисс.

5. Продолжать работать со списком достижений.

Сессия 5

1. Каждый раз, когда мое настроение меняется, заполнять первые четыре колонки бланка РДМ и мысленно отвечать на вопросы, приведенные в его нижней части, чтобы сформулировать альтернативный ответ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Следовать расписанию видов деятельности, составленному на сессии.

4. Работа со списком похвальных дел (списком достижений).

5. Обратиться к помощнику преподавателя за помощью.

Сессия 6

1. Заполнять бланк РДМ каждый раз, когда ухудшается мое настроение.

2. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Работа со списком достижений.

4. Перечитывать копинг–карточки, когда я беспокоюсь о своем сочинении по литературе.

5. Продолжать планировать занятия.

Сессия 7

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи.

3. Список достижений.

4. Задать преподавателю один или два вопроса после занятий.

5. Читать копинг–карточки три раза в день и по мере необходимости.

Сессия 8

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг–карточки по мере необходимости.

3. Список достижений.

4. Задать один или два вопроса на лекциях.

5. Перечитывать диаграмму когнитивной концептуализации.

Сессия 9

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг–карточки один–три раза в день.

3. Ответить один или два раза на занятиях (экономика и химия).

4. Заполнить нижнюю часть бланка РГУ.

5. Поговорить с соседкой по комнате о шуме и беспорядке.

6. Обратиться к преподавателю за помощью в его приемный день.

7. Преимущества и недостатки поездок в Филадельфию и домой на летних каникулах.

Сессия 12 (предпоследняя сессия)

1. Заполнить бланк РДМ; мои мысли об окончании терапии.

2. Оформить записи, сделанные мной во время сессий, с самого начала.

3. Провести самостоятельную терапевтическую сессию; проанализировать записи.

Некоторые пациенты легко выполняют предложенные им домашние задания, другие же сталкиваются со значительными трудностями. Ниже представлен алгоритм, следуя которому терапевт может повысить вероятность того, что пациент успешно выполнит домашнее задание и его состояние улучшится.

1. Приведите домашнее задание в соответствие с индивидуальными потребностями данного пациента (уверенность терапевта в том, что пациент способен выполнить предложенное ему задание и сделает это, должна достигать 90–100%). Лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем слишком сложного.

2. Определяйте домашнее задание совместно с пациентом; убедитесь, что он согласен его выполнить.

3. Предоставьте пациенту логическое обоснование: каким образом и почему домашнее задание принесет ему пользу.

4. Сделайте домашнее задание беспроигрышным вариантом для пациента.

5. Если возможно, пусть пациент приступит к выполнению домашнего задания непосредственно па сессии.

6. Помогите пациенту создать систему напоминаний о необходимости выполнения домашнего задания.

7. Учтите возможные сложности; в некоторых случаях — проведите предварительное проигрывание ситуации.

8. Учитывайте, что пациент может не выполнить домашнее задание, и сделайте необходимый предварительный комментарий.

Соответствие домашнего задания индивидуальным потребностям пациента

Успешное выполнение домашнего задания способствует прогрессу терапии, повышению уверенности в себе и улучшению настроения пациента. Поэтому домашнее задание должно быть тщательно продуманным. Планируя домашнее задание, терапевт не исходит из установленного образца, а принимает во внимание особенности данного пациента (перечисленные в начале этой главы), а также его предпочтения и пожелания.

Одна пациентка, Джоан, на первой сессии не разобралась в когнитивной модели и рассердилась, когда терапевт (недостаточно опытный) пытался убедить ее выявить автоматические мысли. Она в сердцах воскликнула: "Как вы не понимаете; я не знаю, о чем именно сейчас думаю, мне просто очень плохо!" Очевидно, что домашнее задание, предполагающее выявление и запись автоматических мыслей, оказалось явно преждевременным. Другая пациентка Барбара, еще до начала курса терапии успела прочитать популярную книгу ц₀ когнитивной терапии и с ходу разобралась, зачем и как надо выявлять автоматические мысли. Поэтому в качестве первого домашнего задания терапевт предложил ей отмечать изменения настроения и заполнять первые четыре колонки бланка РДМ.

Помимо содержания домашнего задания, необходимо учитывать и его объем.

Так, у Салли была высокая мотивация пройти курс терапии, кроме того, ей, как студентке колледжа, была понятна и близка идея домашних заданий. Ей было гораздо легче выполнять взятые на себя обязательства, чем Джоан, страдавшей глубокой депрессией и давно позабывшей о любом обучении.

Каждое домашнее задание целесообразно разделить на отдельные легко выполнимые части. Вот примеры: ежедневно прочитывать по одной главе популярной книги по когнитивной терапии или школьного учебника, заполнить первые четыре колонки бланка РДМ, выделить 10–15 минут, чтобы оплатить накопившиеся квитанции, пойти за покупками в ближайший супермаркет (не в самом начале терапии).

Определяя домашнее задание, необходимо учитывать и вероятные трудности, которые можно предположить исходя из диагноза пациента и его текущих проблем. Например, депрессивному пациенту в начале курса терапии больше пользы принесет выполнение поведенческих (а не собственно когнитивных) заданий. Избегающий пациент вряд ли согласится выполнять поведенческие задания, поскольку воспримет их как давление со стороны терапевта. Тревожному пациенту может казаться, что он не способен выполнить любое домашнее задание, а особенно слишком объемное. Поэтому лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем более сложного. Невыполненное или неудачно выполненное домашнее задание часто ведет к возникновению у пациента самокритичных переживаний и чувства безнадежности.

Предоставление пациенту логического обоснования

Пациенты с большей вероятностью выполняют домашние задания, если понимают причину, по которой им необходимо это делать. Например, терапевт Салли предложил ей домашнее задание следующим образом: "Согласны ли вы, Салли, что нам полезно будет узнать немного больше о том, как вы проводите свое время? Тогда мы поймем, не перегружены ли вы какими–либо занятиями, остается ли у вас время для интересных вам дел".

Терапевт обычно дает краткое обоснование только в первый раз; в дальнейшем он побуждает самого пациента подумать о цели домашнего задания. Например: "Салли, какой может быть смысл в том, чтобы поинтересоваться у вашей соседки по комнате ее планами на выходные?", "Почему было бы неплохо продолжить работу с похвальными делами?". Полезно также сообщить пациенту о том, что благодаря выполнению домашних заданий его состояние улучшится скорее: "Исследования показали, что те, кто выполняют домашние задания, достигают успеха быстрее тех, кто этою не делает". Важно также заострить внимание пациента на необходимости ежедневного выполнения домашнего задания.

Определение домашнего задания совместно с пациентом

Терапевт должен убедиться, что пациент не только осознал смысл домашнего задания, но и согласен выполнить его: "Салли, готовы ли вы после уроков задать вопрос преподавателю?" Однако даже согласие пациента выполнить домашнее задание не гарантирует, что ему это удастся. Предвосхищая такой поворот событий, терапевт предпринимает несколько дополнительных мер, в частности задает пациенту следующие вопросы: "Насколько вероятно, что вы сможете иногда заполнять бланк РДМ на следующей неделе?", "Как вы думаете, какую именно пользу принесет вам выполнение этого задания?", "Может быть, вы хотите выполнить это задание в уме, а бланк мы заполним вместе, на следующей сессии?", "Как нам следует изменить задание, чтобы повысить вероятность того, что вы сможете его выполнить?".

Впоследствии терапевт побуждает пациента все активнее участвовать в определении домашнего задания. "Если бы на следующей неделе эта проблема возникла снова, как бы вы могли поступить?", "Что бы вы могли сделать, почувствовав, что вас опять одолевает тревога?".

Домашнее задание — беспроигрышный вариант

Как упоминалось в главе 3, во время определения домашнего задания (особенно в начале терапии) полезно подчеркнуть, что даже если пациент не сможет выполнить домашнее задание, он получит от него пользу, особенно если сумеет выявить сопутствующие мысли. Так терапевт предотвращает ухудшение состояния пациента и его самообвинение в случае невыполнения домашнего задания.

Терапевт: Салли, если вы выполните это домашнее задание — отлично! Но если возникнут сложности — ничего страшного, особенно если вам удастся выявить мысли, которые будут посещать вас в тот момент. Итак, вы или выполните домашнее задание, или попытаетесь определить мысли, этому препятствующие, а мы обсудим их в следующий раз. И, вполне возможно, они окажутся очень важными. Хорошо?

Иногда пациенту не удается выполнить большую часть домашнего задания в течение двух недель подряд, или он выполняет большую часть домашнего задания в последний момент, перед новой сессией. В этом случае терапевту следует определить, какие психологические и сугубо практические факторы помешали пациенту, а также подчеркнуть необходимость выполнения домашнего задания, а не продолжать представлять его как беспроигрышный вариант.

Начало выполнения домашнего задания во время сессии

Желательно, особенно в начале курса терапии, выделить некоторое время сессии на то, чтобы пациент начал выполнять домашнее задание. Это позволит терапевту оценить, соответствует ли уровень сложности домашнего задания возможностям пациента. От этого будет польза и пациенту: более вероятно, что он продолжит выполнение домашнего задания, чем начнет его. Это ключевой момент, поскольку пациенты зачастую называют самой сложной частью домашнего задания период перед началом выполнения — то есть формирование своей готовности.

Создание системы напоминаний о необходимости выполнения домашнего задания

С самого начала терапии следует побуждать пациента записывать содержание домашнего задания. А что делать с особо забывчивыми пациентами? Им можно предложить запланировать выполнение домашнего задания вместе с другой ежедневной деятельностью (например, "Согласны ли вы выполнять это задание перед сном?"). Пациент может записать домашнее задание на листочке бумаги и прикрепить его к холодильнику, на зеркале в ванной или приборной панели автомобиля. Если пациент регулярно принимает медикаменты (или дает их кому–либо), терапевт предлагает ему вспомнить испытанные стратегии запоминания и применить их для выполнения домашнего задания. Иногда показано прямое решение проблемы, например прослушивание соответствующих аудиокассет в автомобиле, по дороге на работу и домой.

Анализ возможных сложностей

Терапевту следует мысленно поставить себя на место пациента и обдумать следующие вопросы.

• Соответствует ли объем домашнего задания возможностям этого пациента?

• Подходит ли ему уровень сложности?

• Не испытывает ли пациент чувства подавленности в связи с необходимостью выполнения этого домашнего задания?

• Связано ли содержание домашнего задания с целями пациента в отношении терапии?

• Насколько высока вероятность того, что пациенту удастся выполнить это домашнее задание?

• Какие практические трудности могут помешать ему (отсутствие времени, сил, возможностей)?

• Какие дисфункциональные мысли могут у него возникнуть?

Затем терапевт просит пациента оценить, насколько вероятно (0–100%), что тот выполнит домашнее задание. Если степень уверенности в этом окажется ниже 90–100%, терапевт применяет одну из следующих стратегий.

1. Предварительное проигрывание ситуации (пример приведен ниже) предполагает выявление и разрешение потенциальных проблем, связанных с выполнением домашнего задания.

Т: Салли, как вы думаете, что может помешать вам обратиться к помощнику преподавателя?

П: Не знаю…

Т: Когда будет самое подходящее время для этого? (Побуждает пациентку установить время.)

П: Думаю, в пятницу утром. Это его приемный день.

Т: Представьте, что сейчас утро пятницы. Постарайтесь мысленно увидеть эту картину. Можете мысленно сказать себе: "Я должна идти в кабинет, где работает помощник преподавателя"?

П: Да.

Т: Где вы сейчас? (Побуждает пациентку к более подробному рассказу, для тою чтобы она смогла живо представить себе всю картину и точно выявить свои мысли и эмоции.)

П: В своей комнате.

Т: Что вы делаете?

П: Я только что закончила собираться. Я уже оделась.

Т: Как вы сейчас себя чувствуете?

П: Немного волнуюсь.

Т: О чем вы думаете?

П: Я не хочу идти. Может, мне лучше снова перечитать эту главу?

Т: Как вы ответите на эту мысль?

П: Я не знаю. Она мне нравится. (Улыбается)

Т: Вы можете напомнить себе о том, что это возможность провести хороший эксперимент и проверить негативные предсказания [что вы не разберетесь в теме, даже с помощью ассистента]?

П: Наверное, так и сделаю.

Т: Полезно ли будет прочитать копинг–карточку?

П: Наверное. (Терапевт помогает пациентке составить копинг–карточку, о чем мы подробно говорили в главе 12.)

Т: Итак, вы уже одеты и думаете: "Может, мне лучше снова перечитать эту главу?" Что происходит дальше?

П: Я думаю: "Подожди–ка! Ведь это же эксперимент. Где моя копинг–карточка?"

Т: И где же она?

П: Зная себя, мне придется поискать ее.

Т: Может быть, где–нибудь на видном месте, куда вы ее могли положить, вернувшись с сессии?

П: Нет, я наверняка не хотела, чтобы ее увидела моя соседка по комнате Наверное, она в верхнем ящике моего письменного стола.

Т: Вы можете представить, как достаете карточку и читаете ее?

П: Да.

Т: И что происходит теперь?

П: Наверное, я вспоминаю, почему я должна идти, но по–прежнему медлю. Поэтому я решаю сначала убрать в комнате.

Т: О чем вы можете напомнить себе сейчас?

П: Что надо пойти и покончить с этим! Что помощник преподавателя действительно может помочь мне. Что если я начну уборку, я рискую вовсе браться.

Т: Отлично! Что происходит потом?

П: Я иду.

Т: И потом?

П: Прихожу туда. Задаю ему вопрос. Говорю, что именно мне непонятно. Наверное, он объясняет мне.

Т: И как вы себя сейчас чувствуете?

П: Очень хорошо. Я поступила правильно.

Итак, предварительное проигрывание помогает как пациенту, так и терапевту обнаружить практические препятствия и дисфункциональные мысли, которые могут затруднить выполнение домашнего задания.

2. Изменение домашнего задания показано в том случае, если выясняется, что пациенту не подходит первый вариант, или если предварительное проигрывание выполнения оказывается неудачным. Гораздо лучше заменить домашнее задание более легким, повысив вероятность того, что оно будет выполнено пациентом, чем позволить ему выработать привычку, несмотря на согласие, не выполнять установленное на сессии домашнее задание.

Т: Салли, я не уверен, что вы готовы выполнить это задание. (Или: "Я полагаю, что такое домашнее задание вам не подходит".) Что вы думаете по этому поводу? Хотите ли вы, тем не менее, попробовать, или отложим это домашнее задание на потом?

3. Рационально–эмотивная ролевая игра помогает сформировать мотивацию к выполнению целесообразного, по мнению терапевта, домашнего задания у сопротивляющегося пациента (как показано в главе 10, данная техника не применяется на ранних стадиях терапии, чтобы не вызвать негативной реакции пациента).

Т: Я по–прежнему не уверен, что вы вовремя достанете и прочитаете копинг–карточку.

П: Наверное, вы нравы…

Т: Салли, давайте разыграем рационально–эмотивную ролевую игру? Мы уже делали это раньше. Я буду представлять вашу интеллектуальную часть, а вы будете своей эмоциональной частью. Поспорьте со мной от души, изложите все аргументы, которые вы используете, чтобы не читать копинг–карточку и начать заниматься. Вы начинаете.

П: Ну… Мне этого не хочется.

Т: Это правда, что мне не хочется, но это не имеет значения. Все равно, хочется мне или нет, я должна сделать это, и точка.

П: Но я могу сделать это позже.

Т: Действительно, могу. Но ведь мне свойственно не выполнять отложенное. И я не хочу закреплять эту вредную привычку, откладывая важное дело на потом. Зато я могу выработать новую, хорошую привычку.

П: Но от одного раза ничего не изменится…

Т: Да, это так. Один раз ничего не решает. С другой стороны, вода камень точит. Я быстрее добьюсь успеха, если буду использовать малейшую возможность закрепить эту новую привычку доводить запланированное дело до конца.

П: Не знаю… Я все равно не хочу.

Т: Я могу не обращать внимания на то, что я хочу или не хочу делать в данный момент. В конце концов, я хочу делать то, что должна делать, чтобы достичь своих целей и быть довольной собой. И я не хочу постоянно избегать действий, которые не хочу делать, и в результате быть очень недовольной собой.

П: …У меня больше нет аргументов.

Т: Хорошо. Теперь давайте поменяемся ролями и повторим диалог, а затем вы запишете его тезисы в свой блокнот.

После проведения рационально–эмотивной игры со сменой ролей терапевт может повторно предложить пациенту выполнить то же самое домашнее задание ("Как вы теперь смотрите на то, чтобы все–таки выполнить это домашнее задание?"). Если пациент согласится, следует совместно составить копинг–карточку, основываясь на содержании проведенной рационально–эмотивной игры. В другом случае терапевт может предложить внести изменения в содержании домашнего задания. Это гораздо лучше, чем позволить пациенту ощутить а неудачником, если он не выполнит взятые на себя обязательства.

Подготовка к возможной неудаче

Терапевту следует тщательно продумать сценарий поведенческого эксперимента или план проверки предположения пациента, чтобы свести на нет вероятность неудачи. Например, терапевт обсуждал с Салли, какой преподаватель скорее откликнется на ее просьбу разъяснить непонятную тему, какие следует выбрать, чтобы начать разговор с соседкой по комнате по поводу шумного поведения, и о каком объеме помощи целесообразно просить более успешного сокурсника.

Однако нельзя полностью обезопасить пациента от неожиданного поворота событий при осуществлении поведенческого эксперимента, поэтому терапевт помогает ему заранее найти ответы на вероятные — в случае неудачи — дисфункциональные автоматические мысли (см. главу 12).

Т: …С другой стороны, этот человек действительно может отказаться помочь вам. Если это произойдет, какая мысль у вас возникнет?

П: Мне не надо было к нему обращаться. Он, наверное, думает, что я дура.

Т: Какие другие причины могут быть у пего для отказа? (Побуждает пациентку найти альтернативные объяснения.)

П: Занятость.

Т: Так, а еще?

П: (Задумывается.)

Т: Возможен ли вариант, что он сам недостаточно хорошо понимает материал, чтобы объяснять его вам? Или просто не любит роль репетитора? Или кто–нибудь опередил вас, и он дал ему свое согласие?

П: Гм…

Т: Есть ли у вас какие–нибудь доказательства того, что он думает, будто вы дура?

П: Нет, но когда–то мы с ним поспорили по одному политическому вопросу.

Т: И какой вы сделали вывод: что он определенно подумал, будто ваши взгляды глупые или что у вас просто иная точка зрения?

П: Что у нас разные мнения…

Т: Значит, он не считает вас дурой?

Л: Думаю, не считает.

Т: Итак, даже если он откажется помочь, это вовсе не означает, что он изменил мнение о вас только из–за вашей просьбы о помощи?

П: Не означает.

Т: Значит, мы договорились, что вы обратитесь к нему уже сегодня и попросите о помощи. Либо он согласится, и это будет здорово, либо не согласится, и в этом случае вы напомните себе, что…

П: Что это не означает, будто он считает меня дурой. Возможно, он просто занят или сам недостаточно хорошо знает материал, или не любит роль репетитора.

Итак, обсуждение потенциальных проблем предупреждает возможное самообвинение пациента в невыполнении домашнего задания.

Трудности, с которыми пациент сталкивается при выполнении домашнего задания, терапевт использует как возможность улучшить свою концептуализацию. Он определяет, вызвана ли неудача в выполнении домашнего задания практическими сложностями пациента, его психологическими проблемами психологической проблемой, которая маскируется под практическую, и/или проблемами когниций самого терапевта.

Практические проблемы

Психологические проблемы

Если у пациента была возможность выполнить правильное и четко определенное терапевтом домашнее задание, неудача может объясняться одним из психологических факторов, описанных ниже.

Негативные предсказания

Пациент, испытывающий психологический дистресс, и особенно — депрессию, склонен к созданию множества негативных предсказаний. Чтобы определить негативные когниции пациента, препятствующие выполнению им домашнего задания, терапевт просит пациента припомнить конкретный эпизод, когда он думал о домашнем задании или собирался его выполнить, чтобы затем выявить сопутствующие мысли и чувства.

Т: Вы думали на прошлой неделе о том, чтобы прочитать брошюру о депрессии?

П: Да, иногда.

Т: Вспомните, пожалуйста, один такой случай. Например, вчера вы вспоминали о брошюре?

П: Да. Я собиралась прочитать ее после ужина.

Т: И что произошло?

П: Не знаю. Я просто не смогла себя заставить.

Т: Как вы себя чувствовали?

П: Подавленной и уставшей. Мне было очень грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Это так сложно. Я не смогу сосредоточиться. Я ничего не пойму.

Т: Похоже, вам действительно было очень плохо. Нет ничего удивительного в том, что вам так и не удалось прочитать брошюру. Но как мы можем проверить идею, что вы не сможете сосредоточиться и ничего не поймете?

П: Я попробую прочитать эту брошюру на следующей неделе.

Затем можно провести эксперимент, в ходе которого пациент начинает чтение брошюры. Получив успешный результат, он записывает свои выводы, например: "Иногда мои мысли неточны и я способна на большее, чем мне представляется. В следующий раз, когда ситуация покажется мне безнадежной, я могу провести эксперимент, чтобы проверить свои мысли". Обратите внимание: если эксперимент оказался неудачным, домашнее задание следует изменить.

Некоторые негативные предсказания, такие как "Моя подруга не захочет пойти со мной погулять", "Я все равно не разберусь в этой теме, даже если обращусь за помощью к преподавателю", "Если я буду пытаться выполнить домашнее задание, мне станет только хуже", можно подвергнуть прямой проверке (хотя терапевт должен позаботиться о заблаговременной подготовке пациента к реакции на возможную неудачу). Определенные мысли, такие как "У меня ничего никогда не получается, как надо" или "Я не сдам эти экзамены", можно оценить, используя стандартные вопросы (см. главу 8), и сформулировать альтернативные ответы на них.

Если пациент колеблется, соглашаться ли ему на выполнение домашнего задания, терапевт подчеркивает, что ему неизвестно, каким будет результат: "Я не могу ручаться, что выполнение этого домашнего задания обязательно вам поможет. Но что вы потеряете, если попробуете? И подумайте о том, что если это задание принесет нам пользу, вы скорее достигнете своих целей». Кроме того, терапевт может предложить пациенту совместно составить спи преимуществ и недостатков выполнения домашнего задания. Если пациент трудно выявить свои мысли в отношении домашнего задания и/или выразит их, ему можно предложить заполнить форму, предназначенную для выявлены трудностей с домашним заданием (см. приложение Г).

И наконец, у некоторых пациентов необходимость выполнения домашнего задания может активизировать глубинные убеждения, например следующие:

Выявив подобные убеждения, необходимо изменить их с помощью техник, описанных в главах 10 и 11.

Переоценка усилий, связаных с выполнением домашнего задания

Некоторые пациенты склонны заранее преувеличивать неудобства или трудности, связанные с выполнением домашнего задания, или не осознают, что им предстоит заниматься домашним заданием лишь ограниченный период времени.

Т: Что может помешать вам несколько раз заполнить бланк РДМ на следующей неделе?

П: Не уверена, что я успею.

Т: Как вы думаете, сколько времени займет у вас это задание?

П: Не очень много. Может быть, десять минут. Но я буду очень занята. На следующей неделе у меня миллион дел.

Затем пациент и терапевт приступают к непосредственному решению проблемы, чтобы четко определить время для выполнения домашнего задания. Кроме того, терапевт может предложить пациенту аналогию, обратив его внимание на то, что неудобство, связанное с выполнением домашнего задания, ограничено во времени.

Т: Конечно, это правда: вы будете очень заняты. Но представьте себе иную ситуацию: что вам необходимо ежедневно выполнять какое–то действие, чтобы спасти свою жизнь (или жизнь вашего ребенка/близкого вам человека/члена семьи)? Что если вам, например, необходимо было бы ежедневно делать переливание крови?

П: Ну конечно, я нашла бы на это время.

Т: Конечно, это не опасно для жизни — не выполнить домашнее задание, — но ведь суть та же! Мы можем четко оговорить время, но прежде всего осознайте, что это не навсегда. Вам придется немного изменить свою жизнь, но лишь до тех пор, пока ваше самочувствие не улучшится.

С пациентом, который переоценивает количество сил, которые придется затратить на выполнение домашнего задания, терапевт проводит подобную беседу. В следующем примере у пациента присутствует дисфункциональное (и искаженное) представление о выполнении домашнего задания.

Т: Что может помешать вам на следующей неделе ежедневно выходить на прогулку?

П: (Вздыхает.) Не знаю, хватит ли у меня сил.

Т: Что вы представляете сейчас?

П: Я иду, нет, ползу по улице, еле переставляя ноги.

Т: Но послушайте, мы ведь говорили о том, чтобы гулять всего лишь по десять минут в день. По–моему, это задание кажется вам более сложным, чем мы запланировали.

В другой ситуации пациент верно повторил суть домашнего задания, но снова переоценил количество сил, требуемых на его выполнение. В этом случае сначала терапевт определяет проблему, выполняя модифицированный, краткий вариант предварительного проигрывания ситуации.

П: Не уверена, что у меня хватит сил выбраться с Максом (сыном) на прогулку в парк.

Т: Скажите, что для вас сложнее всего: выйти из дому, дойти до парка или гулять и парке?

П: Выйти из дому. У меня накопилось столько домашних дел, а кроме того, ребенка так долго собирать: надеть памперс, ботинки, усадить его в коляску, приготовить бутылочки… (Здесь терапевт предлагает пациентке решить проблему; одним из решений может быть следующее: приготовить все необходимое для прогулки заранее, когда у пациентки больше сил и она не испытывает сильную усталость и упадок духа.)

Существует и третья возможность — установить домашнее задание для пациента в качестве эксперимента.

П: Не уверена, что у меня хватит сил на эти телефонные звонки.

Т: Поскольку нам уже пора прощаться, пусть это домашнее задание будет экспериментом. Запишите сейчас свои предположения, а в следующий раз расскажете мне, оправдались ли они. Согласны?

Перфекционизм

Многим пациентам требуется всего лишь простое напоминание, что им следует избегать перфекционизма в выполнении домашнего задания.

Т: Салли, уверенность в себе — это такой же навык, как и работа на компьютере, и этому можно научиться. Со временем у вас будет получаться вес лучше и лучше. Поэтому, если у вас возникнут какие–либо сложности, не огорчайтесь. На следующей сессии мы обсудим, как вам достичь лучших результатов.

Другим пациентам, которые глубоко убеждены в необходимости все выполнять на "отлично", может потребоваться задание, которое предполагает ошибки.

Т: Мне кажется, что выполнить домашнее задание вам мешает перфекционизм — стремление к совершенству.

П: Да, наверное.

Т: Как насчет того, чтобы на этой неделе сознательно заполнить бланк РДМ небрежно? Вы можете делать помарки и ошибки, или не заполнить его полностью, или выполнять его лишь десять минут и ни минутой больше, или как–нибудь иначе.

Психологические проблемы, которые маскируются под практические сложности

Некоторые пациенты под предлогом нехватки времени, сил или возможно скрывают нежелание выполнять домашнее задание. Заподозрив такую возможность, терапевт должен исследовать ее прежде, чем обсуждать практическую проблему.

Т: Значит, вы не уверены, что сможете выполнить домашнее задание по причине [практической проблемы]. Давайте представим на минуту, что это препятствие исчезло. Насколько теперь вероятно, что вы выполните домашнее задание? Мешает ли вам что–нибудь еще? Какие мысли у вас возникают?

Проблемы, обусловленные когнициями терапевта

Собственные мысли и убеждения терапевта могут помешать ему настойчиво побуждать пациента к выполнению домашнего задания. Ниже перечислены типичные дисфункциональные убеждения терапевта.

Терапевт должен распознать собственные мысли, возникающие в процессе определения домашнего задания или анализа неудачи с домашним заданием. Возможно, потребуется заполнить бланк РДМ, проконсультироваться с коллегой или супервизором. Терапевт должен напомнить себе, что он вряд ли окажет пациенту услугу, если позволит ему не выполнять домашнее задание и не приложит усилий, чтобы достичь с ним согласия.

Анализ домашнего задания

Чтобы пациент усвоил, что домашнее задание — это неотъемлемая часть терапии в целом, терапевт должен всегда уделять время анализу домашнего задания. Даже если пациент находится в кризисном состоянии или желает обсудить вопросы, не имеющие отношения к домашнему заданию, необходимо проявить настойчивость или, в крайнем случае, договориться обсудить домашнее задание в следующий раз.

Иногда домашнее задание тесно связано с темами повестки дня и/или целями терапевта. В этом случае большая часть сессии охватывает темы и вопросы домашнего задания. Анализ домашнего задания может занимать от пяти до пятнадцати минут и перейти в определение нового домашнего задания на следующую неделю — например, продолжить задание ил и выполнить новое.

Подведем итог всему сказанному в этой главе. И терапевт, и пациент должны относиться к домашнему заданию как к неотъемлемой части терапии в целом. Правильно определенное и выполненное домашнее задание способствует улучшению состояния пациента и позволяет ему освоить техники когнитивной терапии, которые пригодятся ему после окончания курса терапии.