Когнитивная терапия. Полное руководство

В предыдущей главе мы продемонстрировали способы помощи пациенту в оценивании его автоматических мыслей, а также критерии определения эффективности проведенного терапевтического вмешательства. Во многих случаях терапевт, стремясь выработать у пациента более адаптивный взгляд на мир, комбинирует вербальное взаимодействие с вмешательством другого рода. Это дополнительное вмешательство предполагает регистрацию дисфункциональных автоматических мыслей и ответов на них, оформленных в письменном виде. Записывание ключевых моментов терапевтической сессии не только способствует успеху терапии, но также позволяет пациенту вернуться к важным вопросам спустя недели и месяцы (и даже годы) после завершения лечения. В этой главе представлен бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Применение бланка РДМ позволяет пациентам в письменной форме оценивать свои автоматические мысли и формулировать на них более адаптивные ответы. Мы также коснемся других методов поиска ответов па дисфункциональные автоматические мысли.

БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ МЫСЛЯМИ (РДМ)

Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (рис. 9.1) (Beck и др., 1979), помогает пациенту формулировать адаптивные ответы на автоматические мысли, избавляясь в результате от дисфории. Некоторые пациенты охотно соглашаются использовать этот бланк и применяют его последовательно и успешно. Другие испытывают различного рода сложности. Однако благодаря правильным указаниям и поддержке терапевта большинству пациентов удается применять бланк РДМ довольно регулярно. Рассудив, что пациента может утомить сама форма бланка, терапевт заменяет его простым перечнем вопросов, приведенных в главе 8, рис.8.1.

Пациент с большей вероятностью станет применять бланк РДМ, если терапевт правильно представит ему этот метод (даст логическое обоснование), докажет эффективность и потренируется вместе с ним. Вот условия, необходимые для эффективного применения пациентом бланка.

1. Прежде чем представить данную методику пациенту, терапевт должен сам освоить работу с бланком РДМ (на примере своих собственных автоматических мыслей).

2. Терапевт должен вводить бланк РДМ в терапевтическую работу в два этапа, на протяжении двух или более сессий. На стадии 1 пациент знакомится с первыми четырьмя колонками, на стадии 2 - с последними двумя.

3. Прежде чем знакомить пациента с бланком РДМ, терапевт должен убедиться, что пациент действительно усвоил когнитивную модель и уверен в ее действенности (и противном случае он не осознает ценности выявления и анализа автоматических мыслей).

4. Перед началом работы с бланком РДМ пациент должен продемонстрировать свое умение распознавать автоматические мысли и эмоции. Он должен четко различать такие понятия, как ситуация, эмоции, физиологический ответ организма и автоматические мысли. Если пациент путается в этих терминах, ему будет трудно работать с бланком РДМ, более того, он вряд ли получит от этот пользу. Поэтому прежде чем учить пациента заполнению этого бланка, терапевт должен и устной форме проанализировать с пациентом несколько ситуаций, связанных с ними автоматических мыслей и сопутствующих эмоций.

5. До начала работы со всеми колонками бланка пациент должен продемонстрировать успех в самостоятельном заполнении первых четырех колонок (на примерах нескольких различных ситуаций).

6. Прежде чем обучать пациента заполнению последних двух колонок, терапевт должен в устной форме оценить как минимум одну его автоматическую мысль и убедиться, что состояние пациента улучшилось.

7. Если пациенту не удается выполнить домашнее задание, предполагающее использование бланка РДМ, терапевту следует выявить автоматические мысли, касающиеся работы с бланком, оказать пациенту помощь в решении практических проблем, предложить применить бланк РДМ в качестве эксперимента, подумать над тем, чтобы рассказать пациенту о своей работе с бланком или мотивировать пациента другим способом.

Выявив проблемную ситуацию, терапевт вначале помогает пациенту распознать конкретные автоматические мысли и связанные с ними эмоции с помощью устного опроса. Он также может использовать эти примеры для разъяснения того, как работает бланк РДМ. Если терапевт представляет бланк без первого удачного выявления важной ситуации, автоматических мыслей и эмоций, он подвергает пациента риску утратить уверенность в себе, если в дальнейшем он не сможет правильно распознавать эти различные аспекты своего внутреннего мира.

В следующем примере терапевт представляет пациентке первые четыре колонки бланка РДМ.

Т: Салли, я хочу убедиться, что правильно понял вас. Ситуация была следующая: позвонила ваша школьная подруга Донна и сказала, что не сможет увидеться с вами на выходных. У вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна", и вам стало грустно. Правильно?

П: Да.

Т: Хорошо. Сейчас мы оценим эту мысль, но сначала я хочу предложить вам одну полезную методику. Вот бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Он представляет собой структурированный способ формирования ответов на автоматические мысли, которые причиняют вам беспокойство. (Показывает пациентке бланк, представленный па рис.9.1.)

П: Гм…

Т: Сегодня мы рассмотрим только первые четыре колонки, а последние две я вычеркну. Мы обратимся к ним в следующий раз. А сейчас, прежде чем мы начнем, я должен вам кое–что сообщить. Во–первых, я не буду обращать внимания на каллиграфию и грамматические ошибки.

П: (Улыбается.)

Т: Во–вторых, это действенная методика, однако чтобы освоить ее, вам придется потренироваться. Вначале вы будете допускать ошибки — так происходит со всеми. Эти ошибки также могут принести пользу: мы увидим, на чем вы споткнулись, и в следующий раз вы сделаете это лучше. Это понятно?

П: Да.

Т: Хорошо. Давайте возьмем для примера вашу мысль "Я ей больше не нужна". Первую колонку заполнить очень легко. Когда у вас возникла эта мысль.

П: Сегодня утром.

Т: Тогда в первой колонке отметьте сегодняшнюю дату и приблизите время, когда это произошло.

П: (Записывает.)

Т: Отметьте также и день недели, хорошо? Это пригодится, когда мы 8 немея к этой записи в дальнейшем. Во второй колонке опишите ситуацию. мысль, "Я ей больше не нужна", возникла у вас непосредственно во время говора или после него?

Рис. 9.1. Бланк для работы с дисфункциональными мыслями.

Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.

П: Когда я разговаривала с ней.

Т: Значит, во второй колонке можете записать: "Телефонный разговор с Донной". Если бы эта мысль возникла у вас после того, как вы положили трубку, вы могли бы написать: "Воспоминания о телефонном разговоре с Донной" Итак, ситуация может быть как фактическим событием, так и вашими размышлениями или представлениями. Вам понятно это?

П: Наверное, да…

Т: Мы рассмотрим еще много примеров, и картина еще больше прояснится! Обратите внимание, что вопросы вверху каждой колонки подсказывают вам что необходимо записывать. Кстати, есть и третий тип ситуаций, это ваши автоматические мысли по поводу собственного самочувствия, эмоционального или физического. Например, ситуация может быть такой: "Я заметила, что мне грустно", а сопутствующая ей автоматическая мысль: "Я не должна так себя чувствовать. Я безнадежна".

П: Кажется, я поняла.

Т: Следующая колонка предназначена для записи автоматических мыслей. Здесь вы должны отмечать конкретные слова, которые приходят вам на ум, или описывать свои образы (представления). В нашем примере у вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна"… Насколько вы верили этой мысли в момент ее появления?

П: Очень сильно: на 90%.

Т: Тогда рядом с записью своей мысли отметьте "90%". В четвертой колонке вы должны записать, какую эмоцию вы испытывали и насколько она была интенсивной. В данном случае — насколько вам было грустно?

П: Очень грустно — примерно на 80%.

Т: Запишите это. И давайте попробуем еще раз. Вспомните, пожалуйста, еще одну ситуацию, случившуюся на прошлой неделе, когда вы заметили, что ваше настроение изменилось.

П: Сегодня я была в библиотеке… Я искала книгу. И мне снова стало очень грустно.

Т: Давайте мысленно вернемся в эту ситуацию. Вы в библиотеке, ищете книгу. Вам становится грустно, и вы задаете себе вопрос, который указа верхней части рабочего бланка: "О чем я сейчас думаю?" (Обводит или выделяет маркером этот вопрос на рабочем бланке.)

П: У меня ничего не получится. Я даже книгу не способна найти.

Т: А теперь давайте посмотрим, удастся ли вам заполнить первую колонку бланка РДМ. Если понадобится, я готов вам помочь.

Когда пациент научится успешно заполнять первые четыре колонки непосредственно на сессии, без помощи терапевта или с его незначительной помощью, терапевт предлагает ему продолжить эту работу в качестве домашнего задания.

Т: Салли, а как насчет того, чтобы в качестве домашнего задания попробовать несколько раз в течение следующей недели заполнить первые четыре колонки бланка РДМ? Изменение настроения будет для вас сигналом достать бланк, спросить себя, о чем вы сейчас думаете, и заполнить эти колонки, как мы это делали сегодня.

П: Хорошо, я попробую.

Т: Позвольте, я кое–что уточню. Во–первых, не обязательно заполнять колонки строго слева направо. Бывает, что сначала вы замечаете неприятную эмоцию — грусть, тревогу, злость и т. д., а не автоматическую мысль, которая ее вызвала. Во–вторых, помните, что работа с бланком РДМ — это умение, которое придет со временем. С первого раза у вас может не получиться выполнить все на "отлично", правильно? Но чем больше вы будете тренироваться, тем больших успехов достигнете и тем больше пользы принесет эта работа.

П: Понятно.

Т: В течение следующей недели попробуйте записывать по одной автоматической мысли ежедневно.

П: Хорошо, я попробую.

На следующей сессии терапевт выясняет, что у Салли возникла некоторая путаница в отношении ситуаций, автоматических мыслей, физиологических реакций и эмоций (см. верхнюю часть рис.9.1), поэтому он не представляет пациентке последние две колонки бланка РДМ, вместо этого анализирует домашнее задание, выполненное пациенткой.

Т: Давайте посмотрим, что вам удалось сделать дома… Первый пример действительно удачен. Значит, во вторник вы готовились к экзамену, и у вас возникла мысль: "Я никогда не смогу все это выучить". Вы верили е нее на все 100% и испытывали грусть, интенсивность которой оценили в 95%. Если у нас останется сегодня время, мы поговорим об этой мысли подробнее. Но сейчас давайте обратим внимание на второй пример.

П: Я неправильно его оформила, да? У меня не получилось определить автоматическую мысль.

Т: Давайте посмотрим… Это вчерашняя ситуация, она произошла около пяти часов вечера. Что вы делали?

П: Я должна была готовиться к занятиям, но не могла заставить себя сосредоточиться. Я просто ходила но комнате…

Т: О чем вы думали?

П: О занятиях по экономике. Я чувствовала, что меня вызовут, и была уверена, что не смогу хорошо ответить.

Т: Значит, у вас была мысль: "Меня вызовут отвечать, и я не смогу хорошо ответить".

П: Точно.

Т: Хорошо. Запишите это в колонке "Автоматические мысли". А насколько вы верили тогда в эту мысль?

П: Примерно на 80%.

Т: Хорошо, запишите и это… Как вы себя чувствовали из–за этой мысли?

П: Мне было тревожно. Сердце колотилось.

Т: Насколько тревожно, от 0 до 100%?

П: На 80%.

Т: Запишите это в соответствующей (четвертой) колонке: тревога, 80%. А во второй колонке отметьте: "Размышления о завтрашнем уроке по экономике". Похоже, что мысли "Не могла заставить себя сосредоточиться" и "Сердце колотилось" — это проявления вашей тревоги. Вы что–нибудь подумали об этих симптомах?

П: Да. Я подумала: "Что со мной происходит?"

Т: Значит, мы выявили и вторую ситуацию. Вы заметили ускоренное сердцебиение, и у вас возникла автоматическая мысль: "Что со мной происходит?" Занесите это в таблицу.

На следующей сессии терапевт снова анализирует домашнее задание, выполненное Салли, и отмечает, что пациентка научилась заполнять первые четыре колонки бланка РДМ. Теперь одна из его целей на данной сессии состоит в том, чтобы при благоприятной возможности научить Салли использовать оставшиеся две колонки. Терапевт использует вопросы, приведенные в верхней части бланка, чтобы помочь пациентке оценить автоматические мысли, которые она выявила в ходе выполнения домашнего задания (рис. 9.2). Вначале работа проводится в устной форме.

Рис. 9.2. Бланк для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями (РДМ). Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.

Т: А теперь давайте попробуем перенести часть того, о чем мы только что говорили, в бланк РДМ. Какое когнитивное искажение вы допустили?

П: Предсказание будущего.

Т: Правильно. Можете записать это сверху в четвертой колонке, которая называется "Адаптивный ответ". Прочитайте указания по заполнению этой колонки — видите, записывать тип искажения не обязательно.

П: Вижу.

Т: Теперь с помощью вопросов, приведенных внизу рабочего бланка, попробуйте сформулировать адаптивные ответы и записать их в четвертой колонке. Это те же самые вопросы, на которые вы только что отвечали устно.

П: Да.

Т: Вначале мы разобрали доказательства, и к какому выводу вы пришли?

П: Что на самом деле я не знаю, хочет ли Боб пойти со мной погулять. И что он относится ко мне по–дружески.

Т: Отлично! Запишите эти два ответа в пятой колонке….Насколько вы верите в каждое из этих утверждений?

П: Довольно твердо: примерно на 90%.

Т: Очень хорошо. Запишите эту цифру около каждого утверждения….Затем, как вы помните, мы говорили о последствиях. Каковы наихудший, наилучший и самый реалистичный варианты развития событий? (Пациентка продолжает записывать адаптивные ответы и степень своей веры в правдивость каждого утверждения.) Хорошо. Теперь давайте взглянем на последнюю колонку. Насколько вы сейчас верите в свою автоматическую мысль?

П: Где–то на 50%.

Т: И как вы сейчас себя чувствуете?

П: Мне уже не так грустно. Но тревоги больше.

Т: Значит, запишите в последней колонке: "Авт. мысль" и рядом — Теперь отметьте "Грусть" и оцените степень ее интенсивности.

П: (Выполняет это задание.)

Т: А теперь, наверное, нам следует поискать мысль, которая заставляет вас испытывать тревогу.

Затем терапевт может предложить пациенту потренироваться в работе бланком РДМ на примере другой автоматической мысли, определить совместно с пациентом домашнее задание, включающее работу с бланком, или перейти к следующему вопросу повестки дня.

Некоторые пациенты с готовностью начинают применять бланк РДМ и постоянно используют его, сталкиваясь с негативными эмоциями. Другим может понадобиться примерно такой разговор с терапевтом.

Т: Салли, похоже, что наша совместная работа с бланком РДМ [на данной сессии] была ненапрасной. Интенсивность грусти у вас снизилась с 75 до 50%!

П: Да.

Т: Как вы думаете, может ли бланк РДМ пригодиться вам в дальнейшем?

П: Думаю, да.

Т: Вы уже научились оценивать свои автоматические мысли и отвечать на них. Но многие люди гораздо эффективнее выполняют эту работу в письменном виде. Что вы думаете по этому поводу?

П: Наверное, надо попробовать.

Т: Поработаете с этой методикой в качестве домашнего задания?

П: Хорошо.

Т: Знаете, когда я замечаю, что принимаю что–то очень близко к сердцу, я сам берусь за бланк РДМ. Я понял, что мне лучше выполнять эту работу письменно, а не мысленно. Но никому из нас заранее не известно, окажется ли это так же и для вас. Поэтому согласны ли вы провести эксперимент? Как минимум один раз на следующей неделе вы должны найти адаптивный ответ на автоматическую мысль — мысленно. Обратите внимание, как изменится ваше настроение. Затем достаньте бланк РДМ и изложите все на бумаге. Снова обратите внимание, улучшится ли ваше самочувствие. Вы согласны?

П: Да.

Т: Насколько вероятно то, что вы проведете такой эксперимент?

П: Я сделаю это.

Терапевт предлагает пациентке провести эксперимент, чтобы укрепить ее мотивацию к использованию бланка РДМ. Если на следующую сессию девушка принесет правильно заполненный бланк (благодаря работе с которым ее настроение улучшилось), терапевту не нужно будет еще больше повышать се мотивацию. Если же она не заполнит бланк РДМ, сделает это неправильно или ее настроение не улучшится, терапевт попытается определить, почему возникли трудности, и будет действовать в соответствии с полученными сведениями. В некоторых случаях следует внести практические предложения.

П: Мне кажется, что на занятиях у меня появится много автоматических мыслей. Но тогда я не смогу сразу заполнить бланк…

Т: Это действительно так. А что если вы попробуете заранее предугадать типичные негативные мысли и заполнить бланк РДМ перед началом занятий? Или, может быть, вам стоит лишь кратко записать свои автоматические мысли, когда они возникнут во время уроков, а позднее преобразовать свои заметки в бланк РДМ. Что вам нравится больше?

П: Наверное, я попробую заполнить бланк заранее, и тогда я не стану так сильно нервничать. Но я же не ношу бланк постоянно с собой.

Т: Некоторые мои пациенты держат его в своем бумажнике или сумке. Может быть, это подойдет и вам?

П: Да. Но остается проблема — где мне заполнять его. Я же не хочу делать это у всех на виду.

Т: Вам придется проявить изобретательность. Можно заполнить его, сидя за своим письменным столом, или в автомобиле, или даже в ванной. Попробуйте что–нибудь придумать! А если у вас возникнут трудности или вы по–прежнему будете беспокоиться о том, чтобы ваш бланк не увидели окружающие, мы подробнее поговорим об этом в следующий раз.

Если на следующей сессии пациент снова жалуется на беспокойство, связанное с заполнением бланка РДМ, терапевт выявляет сопутствующие автоматические мысли и представления пациента. Последний может опасаться, что его заполненный бланк увидят окружающие, испытывать чувство безнадежности, нежелание прилагать усилия, необходимые для улучшения своего состояния, или другие дисфункциональные идеи, которые препятствуют эффективному использованию бланка РДМ.

КОГДА БЛАНК РДМ НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВЕН

Как и с любыми другими техниками когнитивной терапии, не следует преувеличивать эффективность бланка РДМ. В какой–то момент большинство пациентов отмечают, что заполнение бланка не принесло ощутимого облегчения. Подчеркивая не только общую пользу работы с бланком, но и возможность возникновения подобных "тупиковых ситуаций" (каждую из которых можно рассматривать как шанс продолжить обучение и углубить свои навыки), терапевт предотвращает появление у пациента самообвинительных автоматических мыслей, а также негативных автоматических мыслей, касающихся терапии в целом, терапевта или работы с бланком РДМ.

В некоторых случаях пациенту следует привести объяснения, почему работа с бланком РДМ оказалась неэффективной. Как описано в предыдущей главе, оценивание автоматических мыслей (с помощью бланка или другим способом) может быть менее эффективным, чем ожидается, в следующих случаях.

• Если пациенту пока не удается адаптивно отвечать на свои автоматические мысли.

• Если автоматические мысли пациента являются в то же время его глубинными убеждениями (или активизируют глубинное убеждение).

• Если оценивание автоматических мыслей и/или формулировка ответа на них оказались поверхностными.

• Если пациент не верит в эффективность оценивания автоматической мысли.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПОИСКА ОТВЕТОВ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

В этой главе говорилось, что на автоматические мысли лучше отвечать в письменном виде. Однако это не касается каждой автоматической мысли. Некоторые пациенты (особенно страдающие обессивно–компульсивным расстройством личности) склонны переусердствовать с применением бланка РДМ, и их необходимо вовремя "переключать" на другие техники. Другие пациенты вовсе отказываются (или не могут) выполнять письменные задания. Вот альтернативные методы поиска ответов на автоматические мысли, которые не требуют письменной работы.

1. Мысленное заполнение бланка РДМ.

2. Чтение ранее заполненного бланка РДМ или записей, сделанных во время терапевтической сессии, которые содержат автоматические мысли, аналогичные тем, что присутствуют в данный момент, или схожие с ними.

3. Диктовка содержания бланка РДМ кому–нибудь или просьба прочитать ранее заполненные бланки (в случае, если пациент не может читать или писать самостоятельно).

4. Перечитывание копинг–карточек (см. главу 12, раздел "Копинг–карточки").

5. Прослушивание аудиозаписи терапевтической сессии или ее части.

Наконец, иногда вместо оценивания автоматической мысли полезнее попытаться решить конкретную проблему. Например, Салли сообщает о наличии у нее автоматической мысли "Я никогда не подготовлюсь к контрольной работе по экономике". Задавая ей осторожные наводящие вопросы терапевт делает вывод, что если Салли продолжит готовиться в том же духе она, скорее всего, действительно не усвоит материал в достаточной степени. В этом случае целесообразно уделить часть терапевтической сессии на помощь пациентке в решении ее реальных проблем, включая обращение с просьбой (одолжить конспект) к сокурснику или к преподавателю, конспектирование прочитанного материала, занятия вместе с подругой и т. д. Подводя итог, следует сказать, что терапевт обучает пациента различным способам поиска ответов на его искаженные мысли. Своевременное введение в работу бланка РДМ и доходчивое разъяснение всех нюансов, связанных с применением, повышает шансы на то, что пациент будет самостоятельно применять этот важный метод работы с автоматическими мыслями. Однако не следует забывать и о том, что существуют иные способы ответа на автоматические мысли, особенно полезные в тех случаях, когда нет возможности применить бланк РДМ.