Лечебная и адаптивно-оздоровительная физическая культура

Особенности использования методов лечебной и адаптивной физической культуры в различные периоды заболевания внутренних систем организма

Оперативные вмешательства могут проводиться на всех органах грудной, брюшной полостей, на тканях ЦНС, на конечностях, на органах малого таза. Хирургическое вмешательство – сложный процесс, при котором резко изменяются все функции организма и поэтому он требует особого подхода в процессе реабилитации пациентов. При проведении ЛФК различают несколько периодов, имеющих разные цели и задачи, но ведущими из них являются скорейшее восстановление функции пораженных структур, организма в целом, адаптация к бытовой и профессиональной нагрузке. Различают периоды ЛФК: предоперационный, ранний послеоперационный, поздний послеоперационный, отставленный. Оперативные вмешательства на легких и плевре производятся при хронических нагноительных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, кистах, врожденных и приобретенных пороках сердца и прочих состояниях.

ЛФК предоперационного периода преимущественно решает задачи эффективной подготовки больного к предстоящей операции, в первую очередь его психоэмоциональной подготовки, а также обучение упражнениям раннего послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде следует учитывать травмирующее действие операции, гемодинамические сдвиги, ограничение подвижности грудной клетки и относительную дыхательную недостаточность.

В позднем послеоперационном периоде (начало палатного двигательного режима) акцент делается на функциональной реабилитации.

Механизмы лечебного действия физических упражнений (соответственно и задачи ЛФК) разнообразны: стимуляция функций организма, улучшение питания тканей, формирование временных и постоянных компенсаций, нормализация функционального состояния всех тканей, в том числе подвергнутых оперативному лечению, улучшение психоэмоционального статуса больного, активизация моторно-вегетативных рефлексов, регулирование гомеостаза.

Особенности методики ЛФК у пациентов с бронхолегочной патологией (туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь и другие заболевания) с хирургической методикой терапии. Очень существенно формирование волевого управления дыханием. Большое значение имеет обучение диафрагмальному типу дыхания. Увеличение подвижности диафрагмы и улучшение общего механизма дыхания способствуют мобилизации резервов дыхания. В предоперационном периоде решаются задачи общетонизирующего действия физических упражнений на организм и профилактика послеоперационных осложнений. В исходном положении лежа проводится обучение диафрагмальному дыханию, дренажным и упражнениям с акцентом на выдох и откашливание.

Примерные дренирующие упражнения

При поражении верхней доли легких

1. И. п. – сидя на стуле, руки на поясе. Наклоны туловища вперед – выдох; возвращение в и. п. – вдох. Повторить 4–6 раз в медленном темпе.

2. И. п. – то же. Наклоны туловища в здоровую сторону. Повторить 2–4 раза в медленном темпе.

3. И. п. – лежа на больном боку. Подъем руки вверх – вдох; возвращение в и. п. – выдох. Повторить 4–6 раз медленно.

При поражении средней доли легких

1. И. п. – лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати на 25–30 см, руки на переднебоковой поверхности грудной клетки. Сжимание грудной клетки во время глубокого выдоха, при вдохе руки не оказывают сопротивления. Выполнить 4–6 раз медленно.

2. И. п. – лежа на левом боку. Прижатие локтя к грудной клетке во время глубокого выдоха. Повторить 4–6 раз медленно.

3. И. п. – лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы опираются на кровать, руки вдоль туловища. Приподнимание таза – выдох; возвращение в и. п. – вдох. Выполнить 4–6 раз медленно.

4. И. п. – лежа на спине, руки на груди. Поднимание согнутых рук вверх – вдох; сжимание локтями грудной клетки – выдох. Повторить 4–6 раз медленно.

При поражении нижней доли легких

1. И. п. – лежа на животе поперек стола или перегибаясь через край кровати в верхней части туловища. Прогибание спины с отведением рук назад – вдох; возвращение в и. п. – выдох. Повторить 2–4 раза в медленном темпе.

2. И. п. – лежа на «здоровом» боку, одна рука положена под голову, другая – вытянута, ноги полусогнуты. Подтягивание ног к животу. Выполнить 5–6 раз.

3. Медитативное дыхание 20 с.

Для облегчения выведения мокроты следует достаточно часто менять исходные положения. Рекомендуется также сочетать упражнения с массажем спины (прием поколачивание). Во время массажа производится многократное откашливание. Занятия лучше проводить в индивидуальных и самостоятельных формах, реже – с группой больных.

Примерные упражнения диафрагмального дыхания для мышц брюшного пресса в предоперационном периоде

1. И. п. – лежа на спине, кисти рук больного находятся на животе, локти разведены. Надавливание руками на живот во время выполнения глубокого выдоха; возвращение в и. п. – вдох. Выполнить 4–6 раз медленно.

2. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе. Одновременное сгибание ног с подтягиванием их к животу. При подтягивании – выдох, при выпрямлении ног – вдох. Медленно. 4–6 раз.

3. И. п. – лежа на спине, кисти рук над головой, ноги согнуты, стопы на постели; наклоны согнутых ног в стороны. Дыхание произвольное. Темп средний. 5–7 раз.

4. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги вместе; подъем вверх (до 90 °) выпрямленных ног, поочередно, затем вместе. При поднятии ног – выдох, при опускании – вдох. Медленно. 4–6 раз.

5. И. п. – лежа на спине, руки на поясе, ноги вместе; переход из положения лежа в положение сидя. При переходе в положение сидя – выдох, при опускании в положение лежа – вдох. Медленно. 4–6 раз.

Групповые занятия проводятся по типовой схеме. Общая продолжительность их – от 20 до 30 мин.

Вводный раздел. Ходьба в медленном темпе в сочетании с ритмичным дыханием. Ходьба в сочетании с различными движениями рук (разведение в стороны, подъем вверх и др.). Дыхательные упражнения с небольшой нагрузкой для мышц конечностей и туловища. Продолжительность вводного раздела – 5–8 мин.

Основной раздел. Используются различные гимнастические упражнения, в том числе способствующие мобилизации подвижности грудной клетки, укреплению и растягиванию мышц плечевого пояса, укреплению межреберных мышц и мышц передней стенки живота. Применяются наклоны и повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, в том числе упражнения на гимнастической скамье и у гимнастической стенки. Статические и динамические дыхательные упражнения выполняются по подсчету методиста или с подсчетом «про себя». Используются упражнения, направленные на удлинение и усиление выдоха. Удлинение выдоха стимулируется, в частности, путем выполнения его через губы, сложенные трубочкой, через сжатые зубы, при одновременном произношении некоторых букв (например, ж-ж-ж, у-у-у и др.). Специально разучиваются упражнения с толчкообразным выдохом в целях их использования в первые дни после операции и для улучшения дренажной функции бронхов. При выполнении статических дыхательных упражнений для контроля за типом дыхания и амплитудой дыхательных движений больным рекомендуется располагать кисти рук на нижнебоковых участках грудной клетки или одну руку – на груди, другую – на животе. Продолжительность основного раздела – 15–20 мин.

Заключительный раздел. Ходьба в обычном и замедленном темпе, простая и в сочетании с движениями рук; упражнения на расслабление мышц верхних и нижних конечностей, плечевого пояса и туловища, дыхательные упражнения. Продолжительность заключительного раздела – 6—10 мин.

Занятия можно дополнять идеомоторными упражнениями (мысленное воспроизведение движения). При воображаемом воспроизведении движения имеет место условно-рефлекторное возбуждение всех звеньев нервной системы и вегетативных функций, что и характеризует их физиологическое действие. При этом виде идеомоторных упражнений наблюдается появление биотоков мышц, относительно более низких, чем при реальном воспроизведении движений. Имеется основание считать, что эффективность мысленного воспроизведения движений связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, что в свою очередь способствует более четкому запоминанию и воспроизведению движений. Применять данные комплексы упражнений можно на уроках физической культуры, хореографии.

Желательно также использовать элементы фонетической ритмики (фонационная гимнастика).

При использовании элементов фонетической ритмики необходимо учитывать следующие моменты: начинать необходимо с тренировки диафрагмального дыхания; затем переходить к фонационным упражнениям (произнесение тех или иных звуков на выдохе). Все эти упражнения необходимо сочетать с движениями.

Массаж в раннем послеоперационном периоде. После оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей, трубчатых костях массаж проводят со 2—3-го дня. Выполняется общий массаж, за исключением области операционной раны. При наличии гипсовой повязки (лонгеты) массируют здоровые ткани, а после снятия лонгеты – травмированную часть тела с проксимальных отделов. Методика массажа включает приемы поглаживания, растирания и неглубокого разминания. Ударные приемы не применяются. Продолжительность массажа – 8—12 мин ежедневно. Курс – 8—10 процедур с последующим включением лечебной гимнастики. Если имеется болевой синдром, то массаж проводят до лечебной гимнастики.

Примерное занятие в предоперационном периоде

Вводная часть

1. Ходьба обыкновенная, ходьба с движениями рук (в стороны, за голову, вверх), ходьба с заданиями на внимание, 2–3 мин, темп медленный, затем – средний. Следить за правильной осанкой, ритмичным дыханием, несколько удлиненным выдохом.

2. И. п. – стоя, одна рука на груди, другая – на животе. Дыхательное упражнение: при вдохе рука на груди контролирует подъем грудной клетки, при выдохе другая рука надавливает на переднюю стенку живота, углубляя выдох. Медленно. 4–6 раз. Выдох удлинен и углублен.

3. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Сгибание рук в локтевых суставах с касанием пальцами плеч и возвращение в и. п., дыхание произвольное. 4–6 раз. Средний темп. Следить, чтобы больной не задерживал дыхания.

Основная часть

1. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки согнуты в локтях перед грудью. Развести руки в стороны – вдох; повернуть туловище в сторону, вернуться в и. п. – выдох. 4–6 раз в каждую сторону, медленно. Дыхание глубокое.

2. И. п. – о. с. Упражнение на расслабление мышц верх них конечностей и плечевого пояса: поднять руки вверх – вдох; расслабив мышцы, «уронить» руки вниз, покачать ими – выдох; 2–3 раза, медленно; следить за достаточным расслаблением мышц.

3. И. п. – стоя, ноги вместе, руки на поясе. Приподнимание на носки – вдох; приседание с разведенными коленями – выдох. 4–6 раз. Средний темп. Следить за прямой спиной.

4. И. п. – стоя, ноги вместе, руки вытянуты вперед. Махи ногой вперед, вверх, поочередно достать носком ноги ладони рук. Дыхание произвольное. 6–8 раз. Средний темп. Следить за тем, чтобы дыхание не задерживалось.

5. И. п. – стоя, кисти рук охватывают нижнебоковые поверхности грудной клетки. Дыхательное упражнение – при вдохе ладони рук контролируют расширение грудной клетки; при выдохе – постепенно сжимают грудную клетку. 3–4 раза. Медленно. Удлинение выдоха.

6. И. п. – стоя в кругу. Перебрасывание набивного мяча весом до 2 кг. Элементы игры в волейбол. 5–8 мин. Средний и быстрый темп. Следить за тем, чтобы дыхание не задерживалось.

7. Повторить упражнение 2.

Заключительная часть

1. Ходьба обыкновенная. Ходьба с различными движениями рук, с заданиями па внимание и координацию. 2–3 мин. Средний темп.

2. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки согнуты в локтях, касаются плеч. Поднимание согнутых рук в стороны – вдох, опускание рук с последующим сжиманием грудной клетки локтями – выдох. 4–6 раз. Средний темп. Выдох удлинять.

3. И. п. – стоя, ноги шире плеч, руки опущены. Наклон туловища вперед в сторону с касанием пальцами рук носка противоположной ноги – выдох. Возвращение в и. п. – вдох. 2–4 раза. Медленно.

4. И. п. – стоя, ноги немного шире плеч, руки опущены. Упражнение на расслабление мышц верхних конечностей и плечевого пояса (см. упражнение 2). 3–4 раза. Медленно. Следить за достаточным расслаблением мышц и правильным выполнением дыхания.

5. И. п. – стоя, одна рука на груди, другая – на животе. Дыхательное упражнение – при вдохе рука на груди, контролирует подъем грудной клетки, при выдохе – другая рука надавливает на переднюю стенку живота, углубляя выдох. 4–6 раз. Медленно. Выдох углублен.

6. И. п. – о. с. Поднять плечи вверх, голову отвести назад, прогнуться в грудном отделе позвоночника – вдох, возвращение в и. п. – выдох. Подсчет «про себя» – выдох на 6; вдох – на 4. 3–4 раза. Медленно. Следить за правильной осанкой.

В дооперационном периоде каждый больной, кроме занятий с методистом, самостоятельно выполняет 3–4 раза в день комплекс упражнений, обеспечивающий тренировку диафрагмального типа дыхания, удлиненного и толчкообразного выдоха и откашливания.

Примерные упражнения для тренировки углубленного удлиненного выдоха и откашливаний

1. И. п. – стоя, руки вдоль туловища; выдох с произношением звуков или через сжатые зубы, губы, сложенные трубочкой. 4–6 раз.

2. И. п. – лежа на спине, в руках резиновая камера; надувание камеры. 4–6 раз.

3. И. п. – лежа на спине, в руках резиновая трубочка; выдох в трубочку, опущенную в бутыль с водой. 4–6 раз.

4. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища; толчкообразный выдох (откашливание). 4–6 раз.

В раннем послеоперационном периоде в первые два дня после вмешательства состояние больного тяжелое или средней тяжести, резко затруднены дыхательные экскурсии грудной клетки, двигательная активность снижена. Лечебные мероприятия направлены на выведение больного из тяжелого состояния. Лечебная гимнастика является одним из ведущих методов лечебного воздействия, чтобы обеспечить общетонизирующее воздействие, повысить дренирующую функцию бронхов, увеличить аэрацию легочной ткани, улучшить периферическое крово– и лимфообращение. Существенное значение имеет формирование компенсации нарушенного акта дыхания и профилактика осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

Необходимо умеренно стимулировать дыхательную экскурсию грудной клетки (индивидуальные и самостоятельные занятия): статические дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, откашливание, движения верхними и нижними конечностями с небольшой амплитудой, форсированный выдох (упражнения с надуванием мячей, резиновых игрушек, выдохи в воду). Должно быть также обеспечено выполнение движений в плечевом суставе на стороне операции в пределах безболезненности. Постепенно острые нарушения, вызванные операцией, уменьшаются. Сохраняются умеренные расстройства дыхания в связи с болями в грудной клетке. Продолжает проявляться влияние гиподинамии.

В ходе занятий лечебной гимнастикой на фоне этих нарушений на 2—3-й день проводится подготовка к вставанию и ходьбе, а затем осуществляется ходьба в пределах палаты. Существенное значение имеет профилактика деформаций грудной клетки и сохранение правильной осанки.

В первые сутки в занятиях лечебной гимнастикой используются статические дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, откашливание, небольшие по амплитуде движения головой, верхними и нижними конечностями. Движения в плечевом суставе на стороне операции включаются на 2—3-й день в форме отведения в сторону руки, согнутой в локтевом суставе. Эти движения выполняются больным самостоятельно или с помощью методиста. На протяжении всего раннего послеоперационного периода с целью содействия расправлению оперированного легкого, профилактики пневмонии больные по несколько раз в день производят медленное «выдувание» воздуха в камеру от мячей, резиновые игрушки, кислородные подушки, бутыли с водой через резиновую трубочку и пр. При выполнении этих самостоятельно выполняемых заданий дыхание не должно излишне форсироваться.

На 2-й день для подготовки больного к вставанию и ходьбе применяются осторожно выполняемые с помощью методиста повороты на бок и присаживание в кровати. Осуществляется имитация ходьбы в положении лежа на спине. Исходное положение для всех упражнений – лежа на спине.

На 3—4-й день больной с помощью методиста встает, делает несколько шагов по палате. Переход в ортостатическое положение вызывает значительные гемодинамические сдвиги, поэтому не следует разрешать вставание и ходьбу, не подготовив к ним больного предшествующими занятиями.

После оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостях, трубчатых костях проводят массаж со 2—3-го дня. Задачами массажа являются активизация организма, профилактика осложнений. Выполняется общий массаж за исключением области операционной раны. При наличии гипсовой повязки (лонгеты) массируют здоровые ткани, а после снятия лонгеты – травмированную конечность с проксимальных отделов. Массаж включает приемы поглаживания, растирания и неглубокого разминания. Ударные приемы не применяют. Продолжительность массажа – 8—12 мин ежедневно. Курс – 8—10 процедур с последующим включением лечебной гимнастики. Если имеется болевой синдром, то массаж проводят до лечебной гимнастики.

Примерное занятие в 1—4-й день после операции

Упражнения выполняются медленно.

1. И. п. – лежа на спине. Глубокое, ритмичное дыхание. Вдох через нос, выдох через рот, несколько удлинен. 10–12 раз.

2. И. п. – то же. Толчкообразный выдох, откашливание мокроты. 2–3 раза.

3. И. п. – то же. Повороты рук ладонями вверх и вниз со сжиманием в кулак и разжиманием пальцев. Дыхание произвольное. 8—10 раз.

4. И. п. – то же. Откидывание головы назад на подушку – вдох, последующий наклон головы вперед, подбородок к груди – выдох. 4–6 раз. Медленно.

5. И. п. – то же. Толчкообразный выдох; откашливание мокроты. 2–3 раза.

6. И. п. – то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп. Дыхание произвольное. 4–6 раз.

7. И. п. – то же. Попеременное или одновременное сгибание рук в локтевых суставах, пальцы сжимаются в кулак. Дыхание произвольное. 4–6 раз.

8. И. п. – то же. Глубокое диафрагмальное дыхание. При выдохе руки методиста слегка нажимают на переднюю стенку живота. 4–6 раз.

9. И. п. – то же. Попеременное поднимание полусогнутой ноги. Дыхание произвольное. 2–4 раза.

10. И. п. – то же. Отведение согнутых в локтях рук – вдох, приведение рук к груди – выдох. 2–4 раза.

11. И. п. – то же. Поднимание прямых рук вперед-вверх – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 2–4 раза.

12. И. п. – то же. Толчкообразный выдох, откашливание. 2–3 раза.

13. И. п. – то же. Имитация ходьбы. 4–6 раз.

14. Переход из положения лежа в положение сидя с помощью методиста и самостоятельно.

С 6—8-го дня после операции постепенно улучшается состояние больного, повышается его двигательная активность и общий жизненный тонус, исчезают боли в груди, уменьшается одышка. Допускается применение исходных положений сидя и стоя с вовлечением в нагрузку больших мышечных групп, восстанавливается полный объем движений в плечевом суставе со стороны операции, корригируется осанка.

Занятия лечебной физической культурой проводятся с преимущественным использованием исходного положения сидя с постепенным включением исходного положения стоя. Применяются гимнастические упражнения, вовлекающие в движение большие группы мышц. Амплитуда движений увеличивается. Используется большое число упражнений, способствующих восстановлению движений в плечевом суставе на стороне операции. Значительное место по-прежнему отводится дыхательным упражнениям.

Примерное занятие на 5—7-й день после операции

Упражнения выполняются медленно.

1. И. п. – лежа на спине; разведение рук в стороны – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 2–4 раза.

2. И. п. – лежа на спине, глубокое диафрагмальное дыхание. При выдохе руки больного слегка нажимают на переднюю стенку живота. 2–4 раза.

3. И. п. – сидя; статические дыхательные упражнения – углубленный и удлиненный выдох, толчкообразный выдох, откашливание. По 2–3 раза.

4. И. п. – сидя; сгибание рук в локтевых суставах с приведением пальцев к плечам и затылку – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 4–6 раз.

5. И. п. – сидя; «ходьба» сидя, 10–12 «шагов». Дыхание произвольное.

6. И. п. – сидя; разведение локтей назад, кисти рук скользят по нижней части грудной клетки – вдох, приведение локтей вперед – выдох; при выдохе кисти рук слегка сжимают грудную клетку. 4–6 раз.

7. И. п. – сидя; попеременное поднимание слегка согнутой или вытянутой ноги вперед и вверх; дыхание произвольное. 5–6 раз.

8. И. п. – сидя; поднимание рук с гимнастической палкой вперед-вверх – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 5–6 раз.

9. И. п. – сидя, кисти рук на груди; толчкообразный выдох, откашливание. 3–4 раза.

10. И. п. – сидя, руки перед грудью; повороты туловища с одновременным отведением руки в сторону – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 2–4 раза.

Примерное занятие на 8—10-й день после операции

И. п. для всех упражнений – основная стойка. Упражнения выполняются медленно.

1. Ходьба на месте в медленном темпе вначале с опорой одной рукой о спинку стула, а затем и без опоры в течение 1 мин.

2. Дыхательное упражнение: прогибание туловища с отведением рук назад – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 3–4 раза.

3. Попеременное поднимание ног, сгибая их в колонном суставе, – выдох, возвращение в и. п. – вдох; 4–6 раз, медленно; при первых попытках выполнить упражнение можно опираться о спинку стула.

4. Толчкообразный выдох (откашливание) с фиксацией (легким сжиманием) грудной клетки кистями рук больного. 3–4 раза.

5. Поднимание прямых рук с гимнастической палкой вверх – вдох. Возвращение в и. п. – выдох. 4–6 раз.

6. Полуприседание – выдох. Возвращение в и. п. – вдох. 4–6 раз.

7. Одна рука на груди, другая – на животе; глубокое полное дыхание. 4–6 раз.

8. Ходьба на месте и по комнате, регулируя дыхание, 3 шага – вдох; 4 шага – выдох под команду или с подсчетом «про себя» в течение 1 мин.

9. Статическое дыхательное упражнение с урежением частоты дыхания и углублением выдоха. 4–6 раз.

В позднем послеоперационном периоде восстанавливается полный объем движений в плечевом суставе, увеличивается сила мышц и экскурсия грудной клетки. Широко используются игровые элементы для стимуляции эмоционального состояния пациентов и глубокое диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом. Постепенно расширяется двигательный режим и проводится подготовка к бытовым нагрузкам. Занятия проводятся в кабинете ЛФК. Включаются упражнения с мячами разных размеров, с палками и булавами, у гимнастической стенки (приседания, наклоны и повороты туловища и др.) и на гимнастической скамейке, упражнения со специальными заданиями на координацию движений, специальные упражнения на осанку. Если не удалось предупредить образования незначительно выраженного сколиоза, используются асимметричные корригирующие упражнения.

Примерные физические упражнения для позднего послеоперационного периода

И. п. – о. с. или стойка – ноги на ширине плеч. Упражнения выполняются медленно.

1. Поднимание гимнастической палки вверх – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 6–8 раз.

2. Поочередное отставление ноги назад или в сторону. Дыхание произвольное. 8—10 раз. Темп средний.

3. Наклон туловища вперед – выдох, прогибание назад – вдох. 6–8 раз.

4. Повороты туловища вправо и влево попеременно с одновременным отведением назад и ротацией рук ладонями вверх – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 6–8 раз.

5. Ходьба с подниманием рук в стороны или вверх; с заданиями на внимание. 2 мин.

6. Приседание, руки вперед – выдох, возвращение в и. п. – вдох. 6–8 раз.

7. Поднимание набивного мяча (1,5–2 кг) вперед-вверх – вдох, опускание вниз – выдох. 4–6 раз.

8. Перекладывание набивного мяча из одной руки в другую, с отведением вытянутой руки с мячом в сторону; дыхание произвольное. 4–6 раз.

9. Глубокое полное дыхание. 4–6 раз.

10. Броски набивного мяча от груди партнеру, дыхание произвольное. 4–6 раз.

11. Поднимание набивного мяча в вытянутых руках вперед-вверх – вдох, опускание – вниз – выдох. 4–6 раз.

12. Положить ладони рук на грудь, с одновременным разведением локтей в стороны и назад – вдох, опускание и прижимание локтей к грудной клетке – выдох. 6–8 раз.

13. Откашливание с фиксацией грудной клетки ладонями рук. 3–4 раза.

14. Ходьба по кабинету с выполнением различных движений рук (по заданиям) – дыхание под счет «про себя». 1–2 мин.

В предвыписном периоде (через 3–5 недель после операции) в основном разделе занятий акцентируется использование дыхательных упражнений и упражнений для профилактики деформаций грудной клетки, позвоночника и необходимых корригирующих упражнений. Лечебная гимнастика – основное средство ликвидации остаточных ограничений подвижности плечевого сустава и укрепления мышц руки на стороне операции. Продолжают применяться упражнения, способствующие восстановлению полного объема движений в плечевом суставе и силы мышц руки. Изучаются упражнения, рекомендованные к самостоятельному выполнению после выписки из стационара. Последовательно и постепенно увеличивается физическая нагрузка. Широко применяются игровые элементы, способствующие повышению эмоционального тонуса больных. Желательно проведение групповых занятий (не более 6–8 человек в группе).

Примерное групповое занятие для предвыписного периода

Темп выполнения упражнений медленный.

Вводный раздел

1. Ходьба: простая, с заданиями на изменение темпа ходьбы, на носках, с одновременным движением рук, с дыханием на разный счет (вдох на счет 3, выдох на счет 5 и т. д.). 1,5–2 мин.

2. Перестроение в колонну по два.

3. И. п. – стоя, руки опущены; подъем на носки с одновременным подниманием рук с гимнастической палкой вверх – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 4–6 раз.

4. И. п. – стоя, руки на голове, пальцы «в замок». Разведение локтей – вдох, сведение локтей – выдох; 4–6 раз. Темп средний.

Основной раздел

1. И. п. – стоя, руки перед грудью, ноги на ширине плеч; повороты туловища в стороны с одновременным отведением рук – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 6–7 раз.

2. И. п. – стоя спиной к гимнастической стенке, захват руками рейки гимнастической стенки выше уровня плеч; приподнимаясь на носках, слегка прогнуться и несколько подтянуться на руках – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 4–6 раз.

3. И. п. – стоя; захват палки двумя руками за концы; поднять палку над головой, опустить за спину, возвращение в и. п.; дыхание произвольное. 4–6 раз.

4. И. п. – стоя, руки опущены, ноги вместе; приседание с одновременным подниманием рук вперед; дыхание произвольное. 4–6 раз.

5. И. п. – стоя, руки на груди, ноги вместе; поднимание на носки с одновременным отведением локтей в стороны – вдох, возвращение в и. п. – выдох. 3–4 раза.

6. И. п. – стоя, руки подняты вверх, упражнение на расслабление мышц верхних конечностей, плечевого пояса, туловища. 3–4 раза.

7. И. п. – сидя на гимнастической скамейке; повороты туловища вправо (влево) при фиксированном тазе; дыхание произвольное. 2–4 раза.

8. И. п. – стоя, гимнастическая палка за спиной (на крестце), ноги на ширине плеч; наклоны туловища вперед с одновременным отведением палки вверх – выдох: возвращение в и. п. – вдох. 3–4 раза.

9. И. п. – стоя, руки опущены, ноги вместе; отведение выпрямленной ноги назад с одновременным подниманием рук вверх – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 3–4 раза.

10. Повторить упражнение 6.

11. Игры с использованием волейбольных или теннисных мячей, булав и других снарядов – в течение 10–15 мин.

12. Спокойная ходьба; ходьба на носках. 1–2 мин.

13. И. п. – стоя, одна рука на груди, другая – на животе; дыхание грудное, диафрагмальное, полное. 6–8 раз.

Заключительный раздел

1. Ходьба с различными движениями рук (вперед, вверх, к плечам, хлопки); ходьба в разном темпе: от быстрого к более медленному. 1,5–2 мин.

2. И. п. – стоя, руки подняты вверх; упражнение на расслабление мышц верхних конечностей, плечевого пояса, туловища. 3–4 раза.

3. И. п. – стоя, руки опущены, ноги вместе; прогнуться, отвести руки назад, подняться на носки – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 3–4 раза.

При появлении осложнений в виде массивных внутренних кровотечений, коллапса и шока, тромбоза и эмболии легочной артерии, острой легочно-сердечной недостаточности, отека легкого пациенту требуется полный покой или реанимационные мероприятия. Применение лечебной гимнастики противопоказано. Лишь в отдельных случаях специальные физические упражнения могут быть использованы в комплексе реанимационных воздей ствий. Основными задачами ЛФК после операций, произведенных по поводу проникающих повреждений грудной клетки, являются предупреждение легко развивающихся осложнений, восстановление пневмотизации травмированного легкого, ликвидация пневмоторакса, нормализация механизма дыхательных движений, восстановление объема движений в плечевом суставе.

ЛФК и массаж при операциях на сердце

Успешное развитие оперативной техники, клинико-диагностических методов, анестезиологии и возможность применения экстракорпорального кровообращения привели к широкому использованию оперативных вмешательств на сердце. Оперативное лечение применяется наиболее часто при приобретенных ревматических пороках сердца – стенозе левого атриовентрикулярного отверстия или комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза. При ревматических и врожденных пороках у больных страдает функция не только сердца, но и всей системы кровообращения и ее сложные взаимосвязи с центральной нервной системой, органами дыхания, мышечной системой, обменом веществ, системой крови и др.

Дети с врожденными пороками сердца значительно отстают от сверстников в физическом развитии. Их мышечная система развита слабо, двигательная активность снижена. Для большинства врожденных пороков характерно состояние стойкого кислородного голодания, которое проявляется одышкой, цианозом слизистых оболочек и кожи, формированием ногтевых фаланг в виде барабанных палочек.

У больных с пороками сердца, требующими оперативных вмешательств, при различных степенях сердечно-сосудистой недостаточности, в той или иной мере выражены проявления и последствия гиподинамии. Адаптационно-компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы у них, как правило, мало тренированы, и физические усилия вызывают неадекватные реакции. Характерна постоянно травмирующая психику этих больных сниженная работоспособность или полная ее потеря, низкий общий жизненный и эмоциональный тонус, уход в болезнь. Больные с пороками сердца, готовящиеся к операции, нуждаются прежде всего в повышении общего жизненного тонуса, в улучшении периферического кровообращения, увеличении резервных возможностей функции внешнего дыхания, повышении мышечного тонуса как одного из факторов кровообращения, стимулировании обменных процессов организма и, в частности, улучшении метаболизма сердечной мышцы.

Лечебная физкультура является патогенетической терапией, обеспечивающей улучшение гемодинамических и вентиляционных показателей и тренировку всех адаптационных механизмов в связи с активацией мышечной деятельности. Применение физических упражнений обеспечивает также повышение общего жизненного и эмоционального тонуса и способствует формированию у больных уверенности в лечебном эффекте и благоприятном исходе предстоящей операции. Операции на сердце вызывают дополнительную к уже имеющимся нарушениям сердечной деятельности гипокинезию внешнего и тканевого дыхания и других жизненно важных функций организма. Раннее использование лечебной гимнастики после операций на сердце должно содействовать прежде всего улучшению периферического кровообращения, дренажной функции бронхов и легочной вентиляции, предупреждению застойных явлений в задненижних отделах легких. Благоприятному воздействию упражнений на дыхательную функцию существенно способствует применение в конце операций межреберной блокады анестетиками пролонгированного действия, обеспечивающей сохранение достаточных дыхательных экскурсий грудной клетки и возможность безболезненного откашливания скопившейся в бронхах слизи и крови. В более поздние сроки применение физических упражнений обеспечивает по механизмам тонизирующего и трофического действия и по механизмам формирования стойких компенсаций и нормализации функций повышение общего и эмоционального жизненного тонуса, улучшение деятельности сердца и условий для гемодинамики, стимуляцию регенеративных процессов в легких и восстановление внешнего дыхания. Лечебная гимнастика способствует скорейшему повышению мышечного тонуса, профилактике деформации грудной клетки и нарушений осанки, особенно у детей, повышению общей двигательной активности и физиологической и психологической адаптации больного к постепенно возрастающим физическим нагрузкам и к производственно-бытовым условиям.

Методика ЛФК при хирургическом лечении митральных стенозов комиссуротомиeй (рассечением). Основной задачей комплексной предоперационной подготовки является формирование оптимально возможной компенсации сердечной недостаточности и уменьшение выраженности циркуляторных расстройств при соответствующем ограничении двигательной активности больных и устранении постоянного перенапряжения миокарда, характерного для данного порока сердца. Степень стеноза и выраженность нарушений кровообращения определяют особенности разрешаемых задач, выбор средств ЛФК и особенности методики занятий физическими упражнениями перед операцией. В процессе занятий решаются задачи общетонизирующего воздействия, умеренной мобилизации резервов кардиораспираторной системы, борьбы с проявлениями невроза, беспокойства и формирования уверенности в благоприятном исходе операции. Из специальных задач обеспечивается: совершенствование сознательного управления дыханием, в частности диафрагмальным типом дыхания, формирование рефлекса углубленного дыхания при движениях в дистальных суставах конечностей, овладение приемами безболезненного откашливания и упражнениями раннего послеоперационного периода. Обучение откашливанию и упражнениям раннего послеоперационного периода осуществляется за 3–4 дня перед операцией.

Примерное занятие предоперационной лечебной гимнастикой для больных со II степенью митрального стеноза

Все упражнения выполняются в и. п. сидя на стуле.

1. И. п. – откинувшись на спинку стула, одна рука на животе, другая – на груди. Спокойное дыхание с выделением диафрагмального, грудного и смешанного типов. По 3–4 раза.

2. И. п. – кисти на коленях. Одновременное тыльное сгибание стоп и кистей рук. 5–6 раз. Дыхание произвольное.

3. И. п. – руки опущены. Поворот туловища в сторону с отведением одноименной руки вдох, возвращение в и. п. – выдох. По 4–5 раз в каждую сторону. Темп медленный.

4. И. п. – кисти рук на поясе. Отведение ноги в сторону. Дыхание произвольное. 3–4 раза каждой ногой. Темп медленный.

5. И. п. – кисти рук к плечам, локти на уровне плеч. Круговые вращения в плечевых суставах, вперед и назад. По 3–4 раза. Темп средний, дыхание произвольное.

6. И. п. – руки опущены. «Ходьба» сидя; сочетаются движения ноги и рук. 10–12 шагов. Темп средний. Дыхание произвольное.

7. И. п. – руки на поясе. Отведение локтей и плеч назад с прогибанием спины – вдох, сведение плеч – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.

8. И. п. – держась руками за сидение стула. Имитация езды на велосипеде поочередно одной и другой ногой по 3–4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

9. И. п. – руки опущены. Наклоны туловища вправо и влево, попеременно со скольжением кисти противоположной руки до подмышечной впадины – вдох, и. п. – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.

10. И. п. – кисти на коленях. Сжимание кистей в кулак и тыльное сгибание стоп. 10–12 раз. Темп быстрый.

11. И. п. – кисти рук на месте предполагаемого послеоперационного шва: опора спиной о спинку стула. Нерезкое толчкообразное откашливание. 2–3 серии по 4–5 выдохов с откашливанием.

12. И. п. – сидя на краю стула, откинувшись на его спилку (полулежа). Кисть одной руки на груди, другой – на животе. Произвольное не форсированное дыхание. По 5–6 дыханий диафрагмой, грудью, смешанно.

13. И. п. – кисти рук на коленях. Упражнение на расслабление: рука «сбрасывается» – расслабленно свешивается вниз; нога расслабляется, слегка poтируется кнаружи, колени распрямляются, стопа свободно свисает. По 3–4 раза каждой рукой и ногой попеременно. Темп и дыхание произвольные.

14. И. п. – сидя на краю стула, откинувшись на его спинку. Спокойное, не форсированное диафрагмальное дыхание. 8—10 раз.

Методика и эффективность применения ЛФК в раннем послеоперационном периоде зависят от многих факторов, которые предопределяются степенью стеноза и уточняются во время операции. Борьба с гиповентиляцией, нарушением дренирующей функции бронхов, угнетением кашлевого рефлекса, застойными явлениями в легких определяет основные задачи и особенности методики лечебной гимнастики на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Стимуляция дыхания, откашливаний и оживление периферического кровотока начинается через 2–3 ч после пробуждения больного от наркоза. В период бодрствования больным предлагается ежечасно выполнять движения в дистальных суставах рук и ног в сочетании с диафрагмальным дыханием и откашливанием. Упражнения завершаются надуванием резиновых игрушек или камер. Количество надуваний вначале ограничено (2–3), довольно быстро возрастает и доводится до 8—10 надуваний подряд.

Первое занятие с использованием всех рекомендованных упражнений проводится на следующее утро после дня операции. При этом лечебная гимнастика сочетается с массажем (поглаживание и похлопывание спины), для чего больные переводятся в положение сидя с поддержкой. Гимнастика и массаж проводятся и при наличии дренажных трубок, если они не удалены к концу первых суток после операции. Предшествовать занятиям лечебной гимнастикой должны ингаляции, способствующие разжижению мокроты: паровые с содой, эвкалиптом, трипсином и другими веществами. Крайне важно избегать усиления болей при выполнении упражнений, согласуя время занятия с периодом наибольшего эффекта от применяемых обезболивающих средств. Не должно иметь место выполнение движений «превозмогая боль».

Примерное занятие для больных на 2—3-й день после комиссуротомии

Все упражнения выполняются в и. п. лежа с высоко приподнятым изголовьем.

1. И. п. – руки вдоль туловища. Одновременное сгибание руки в локтевом суставе и сжимание кисти в кулак – вдох, и. п. – выдох, стремясь углубить дыхание и удлинить выдох. 3–4 раза попеременно справа и слева. Темп медленный.

2. И. п. – то же. Одновременное тыльное сгибание стопы одной ноги и подошвенное другой. 5–6 раз. Дыхание произвольное. Темп медленный.

3. И. п. – кисть одной руки на животе, другой – на груди. Произвольное усиление глубины диафрагмального дыхания и удлинение выдоха, производя его через губы, сжатые в трубочку. 3–4 раза. Темп медленный.

4. И. п. – руки согнуты, кисть правой руки удерживает кисть левой над животом. Активное поднимание рук вперед-вверх, поднимая левую руку с помощью правой в пределах легкой болезненности, стремясь довести руки до положения за головой – вдох, и. п. – выдох. 3–4 раза. Темп медленный.

5. Повторение упражнения 3.

6. И. п. – держась за вожжи, больной с помощью методиста переводится в положение сидя с поддержкой, и в этом положении производится поглаживание и похлопывание спины на протяжении 0,5–1 мин. Возвращение в и. п., держась за вожжи, с максимальной помощью методиста.

7. И. п. – кисти рук прижимают повязку в области послеоперационного шва. Откашливание приемами, усвоенными до операции. 1–2 мин.

8. И. п. – руки вдоль туловища. Сгибание ноги со скольжением стопы по постели – вдох; возвращение в и. п. – выдох. 3–4 раза попеременно каждой ногой, в темпе дыхания.

9. Повторение упражнения 7.

10. Повторение упражнения 3.

Занятия рекомендуется проводить каждые 2 ч. Для больных, у которых в ходе операции не удалась достаточная коррекция порока, количество повторений, амплитуда движений и плотность занятий уменьшаются. При хорошей оперативной коррекции порока (при II–III степени стеноза) и при благоприятном послеоперационном течении к концу первых суток больных на 1–2 мин переводят в положение сидя в постели. Во 2-й день это осуществляется несколько раз. С 3—4-го дня больные во время занятий садятся, опустив ноги.

Основная часть упражнений проводится в положении сидя. По мере адаптации сердца к восстановленным или улучшенным условиям кровотока и при отсутствии признаков недостаточности кровообращения в покое в ходе занятий лечебной гимнастикой приступают к постепенной адаптации оперированного сердца к физическим нагрузкам. Расширяется двигательный режим больных и включаются упражнения и нагрузки позднего послеоперационного периода. При этом соблюдается следующая последовательность: с 5—7-го дня больные начинают вставать, пересаживаться на стул, ходить около кровати. Большинство упражнений выполняется в положении сидя. С 10—12-го дня занятия переносятся в кабинет ЛФК. Часть упражнений проводится в исходном положении стоя. С 18—20-го дня осваиваются нагрузки предвыписного периода (ходьба по лестнице).

В течение позднего послеоперационного периода все средства лечебной физкультуры используются постепенно с нарастающей нагрузкой. Необходима строгая постепенность ее повышения. Постоянно осуществляется контроль за реакцией больных. При малейших признаках несостоятельности кровообращения больным предоставляется отдых, расширение режима задерживается, а в занятиях лечебной гимнастикой возвращаются к освоенным уже нагрузкам. На 2-й неделе после операции в дополнение к лечебной гимнастике разрешается самостоятельное умывание, выход в туалет. На 10—12-й день включается дозированная ходьба по палате, затем по коридору, а в предвыписные 4–5 дней – ходьба по лестнице. Необходимо сдерживать стремление больных «проверять результаты операции» путем использования быстро нарастающих физических нагрузок, в частности ходьбы до появления одышки, сердцебиений и выраженного утомления.

Примерное занятие на 15—20-й день после комиссуротомии

Занятие проводятся в кабинете ЛФК.

1. И. п. – сидя на стуле. Разведение рук в стороны с прогибанием в верхней части позвоночника – вдох. Переводя кисти рук на колени и слегка наклоняясь вперед – выдох. 4–6 раз. Медленно.

2. И. п. – сидя на стуле, кисти рук на коленях. Попеременная опора стоп на пятки и на носки, одновременно сжимая кисти в кулак. 10–15 раз. Дыхание произвольное. Темп быстрый.

3. И. п. – сидя на стуле, руки опущены вниз. Наклон туловища вправо, кисть левой руки скользит вверх до подмышечной впадины – выдох, возвращение в и. п. – вдох. То же влево. 4–5 раз. Темп медленный.

4. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч, в руках гимнастическая палка, хватом за концы. Поднять палку вверх – вдох; и. п. – выдох. 6–8 раз. Темп медленный.

5. И. п. – то же. Повороты туловища в сторону, с маховым перемещением палки в сторону – выдох; и. п. – вдох. 6–8 раз вправо и влево попеременно. Темп медленный.

6. И. п. – то же. Поднимая палку вверх положить ее сзади на шею и развести локти в стороны – вдох; и. п. – выдох. 4–6 раз. Темп медленный.

7. И. п. – стоя, держась обеими руками за верхний конец впереди вертикально стоящей палки. Полуприседание – выдох; и. п. – вдох. 3–4 раза. Темп медленный.

8. Свободная ходьба по кабинету, с маховыми движениями рук. На 3 шага – вдох; на 4–5 шагов – выдох. В течение 1–2 мин.

9. И. п. – стоя напротив партнера на расстоянии 3–4 м с набивным мячом (1–2 кг) в руках. Бросок мяча партнеру: движением снизу – 3–4 раза, толчком от груди – 3–4 раза, из-за головы – 3–4 раза. Дыхание произвольное. Темп средний.

10. И. п. – то же. Наклонившись вперед, положить мяч на пол – выдох, поднять мяч и выпрямиться – вдох. 4–6 раз. Темп медленный.

11. И. п. – то же. Перекатывание мяча из рук в руки вокруг себя. 6–8 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

12. И. п. – стоя левым боком к гимнастической стенке, держась левой рукой. Маховые движения правой ногой. Повернуться правым боком. Движение левой ногой. Дыхание произвольное. 4–6 раз каждой ногой. Темп средний.

13. И. п. – стоя спиной к гимнастической стенке, с захватом перекладины кистями рук на уровне головы, приподняться на носки, прогибаясь по преимуществу в грудном отделе позвоночника – вдох, и. п. – выдох. 4–6 раз. Темп медленный.

14. И. п. – стоя лицом к гимнастической стенке, держась на уровне таза, приседание – выдох; и. п. – вдох; 3–4 раза. Темп медленный.

15. Подвижная игра «сбить булаву», используя резиновые и набивные мячи. 3–5 мин.

16. Ходьба 2–3 мин, с хлопками в ладони впереди при каждом шаге. На 2–3 шага – вдох, на 3–4 – выдох. Темп средний, постепенно переходя к медленному.

17. И. п. – сидя на стуле. Поднять руки вверх – вдох, расслабленно «бросить» их вниз – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.

18. И. п. – откинувшись на спинку стула, ноги выпрямлены, кисти на коленях. Согнуть руку в локте и ногу в колене – вдох. Расслабленно вернуть конечности в и. п. – выдох. Попеременно справа и слева 6–8 раз. Темп медленный.

19. И. п. – то же. Тыльное сгибание стоп, сжать кисти в кулак – вдох, расслабить все мышцы конечностей и туловища – выдох. 8—10 раз. Темп медленный.

20. И. п. – то же. Руки свободно опущены вниз, глаза закрыты. Спокойное дыхание. Представить себя отдыхающим на лоне природы. 2–3 мин.

Особенности методики ЛФК при операциях по поводу врожденных пороков сердца

При оперативном лечении врожденных пороков сердца лечебная гимнастика показана всем больным. Следует подчеркнуть существенные особенности гемодинамических сдвигов после операций на сердце по поводу врожденных пороков. Операции приводят к созданию новых условий гемодинамики, резко отличающихся от тех, которые длительное время обеспечивали кровообращение в организме. Нередко при этом возникают новые нарушения гемодинамики. Требуется время для стойкого приспособления сердечно-сосудистой и других систем организма оперированного к новым условиям кровообращения. Физические упражнения способствуют становлению новых приспособительных механизмов и адаптации к новым условиям деятельности организма. В связи с этим особенно возрастает роль лечебной физической культуры.

Задачами лечебной гимнастики как до, так и после операций на сердце по поводу врожденных пороков, кроме сказанного, являются: улучшение гемодинамики за счет активации периферического кровообращения; улучшение функции внешнего дыхания; профилактика и лечение плевролегочных осложнений, нередко возникающих в послеоперационном периоде; повышение общего жизненного тонуса и реактивности организма. Завершающей задачей послеоперационного периода является формирование оптимальной компенсации оставшихся после операции нарушений гемодинамики и в редких случаях – ее нормализация.

Физическая нагрузка в ходе занятий очень строго дозируется в зависимости от вида врожденного порока. Например, больные с обеднением малого круга кровообращения (гиповолемия), это такие пороки, как стеноз легочной артерии и тетрада Фалло требуют особой осторожности вследствие выраженной гипоксии. При определении допустимой физической нагрузки в период предоперационной подготовки учитываются не только особенности нарушенной гемодинамики в результате врожденного дефекта сердца, но и степень кислородной недостаточности и физическое развитие ребенка или подростка.

Занятия лечебной физической культурой до операции проводятся индивидуально или малогрупповым методом. Необходимы строгая индивидуализация методики и постоянный контроль за состоянием больных в процессе занятий. При пороках, вызывающих ухудшение кровообращения в малом круге, даже небольшие мышечные усилия еще больше снижают легочный кровоток и могут привести к острой кислородной недостаточности. Может развиться резкая одышка, цианоз, мышечная слабость и другие симптомы.

У пациентов с открытым артериальным протоком имеет место переполнение кровью малого круга кровообращения. Увеличение двигательной активности в предоперационном периоде может привести к еще большей гипотензии в малом круге кровообращения.

При дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородок имеется умеренная легочная гипертензия и умеренная гипертрофия миокарда правого желудочка. Небольшое увеличение двигательной активности существенно не влияет на патологически измененную гемодинамику. Основная задача индивидуально проводимой лечебной гимнастики до операции – обучить больных правильному выполнению упражнений, применяемых в первые дни после операции. Используются применяемые в послеоперационном периоде упражнения для мышц плечевого пояса и верхних конечностей (поднимание и опускание плеч с выпрямлением шейной и грудной части позвоночника, «потягивание», поднимание и разведение рук в стороны, вращательные движения в плечевых суставах и др.). Больные обучаются упражнениям на расслабление различных групп мышц, особенно участвующих в дыхании (мышцы шеи, надплечья, грудной клетки). Используются упражнения в умении откашливаться, фиксируя руками левую половину грудной клетки. У больных с пороками, вызывающими обеднение кровью сосудов малого кругакровообращения, следует использовать приседания; они являются у этих больных специальными упражнениями, способствующими улучшению оксигенации крови. Широко используются исходные положения, облегчающие подвижность диафрагмы и грудной клетки. У детей и подростков применение лечебной гимнастики, кроме разрешения специальных задач, должно способствовать повышению силы мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей, а также формированию правильной осанки. Подбор упражнений должен производиться с учетом возраста больных детей и подростков.

Предоперационная лечебная гимнастика способствует возрастанию двигательной активности и улучшению физического состояния больных, вызывает ряд положительных сдвигов в дыхательной, сердечно-сосудистой системах и обеспечивает подготовку к применению лечебной физической культуры после операции.

В послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики варьируется в зависимости от вида порока, особенностей техники выполнения операции, использования в ходе последней экстракорпорального кровообращения, с учетом осложнений, возникающих во время операции и других факторов. В ближайшие часы после всех операций по поводу врожденных пороков сердца применение лечебной гимнастики должно прежде всего обеспечить активизацию периферического кровообращения и принести соответственно некоторое облегчение работы сердца. Для этого необходимо выполнять движения различных мышечных групп верхних и нижних конечностей. Крайне существенна также борьба с гипоксемией и гипоксией, свойственная этим больным и до операции. Эти задачи разрешаются за счет применения значительного числа специальных дыхательных упражнений и ритмичных сокращений и расслаблений мышц при упражнениях, вовлекающих в движение как периферические, так и более проксимально расположенные группы мышц рук и ног. Методика и подбор упражнений во многом определяются особенностями тех изменений в гемодинамике, которые произошли после оперативного вмешательства.

После операции по поводу открытого артериального протока уже в конце первых суток ребенок с помощью методиста садится в постели; на 2-й день ему разрешается опустить ноги и встать с поддержкой методиста; с 3-го дня – разрешается кратковременная ходьба по палате, маленьким детям – с помощью «ходилки». На фоне достаточно быстрого восстановления двигательной активности используются упражнения, типичные для первых дней послеоперационного периода. Рекомендуется сочетать проведение занятий с массажем грудной клетки.

После операций по поводу изолированного стеноза легочной артерии, триады и тетрады Фалло (сочетанные пороки), дефектов меж-предсердной и межжелудочковой перегородок, в ходе которых используется аппарат искусственного кровообращения (АПК), лечебная физическая культура применяется с особенно большой осторожностью и одновременно настойчивостью. В первые дни используются дыхательные упражнения и движения для мелких групп мышц (кисти рук, стопы) с минимальными усилиями в медленном темпе. До и после упражнений рекомендуются ингаляции увлажненного кислорода. После оперативного восстановления перегородок сердца в первые 1–3 дня выполняются только пассивные упражнения и массаж грудной клетки, рук и ног. Активные движения включаются с 3—4-го дня. С 5—6-го дня начинают применять простейшие гимнастические упражнения для основных групп мышц, выполняемые с минимальными усилиями, в медленном темпе, с частыми паузами, в чередовании с расслаблением тех же групп мышц. В конце первой недели больной с помощью методиста садится в постели со спущенными ногами. Вторую неделю большинство упражнений пациент продолжает выполнять в исходном положении лежа на спине и незначительную часть упражнений – сидя в постели. Ноги при этом стоят на подставке, подобранной по росту больного.

У больных, оперированных по поводу пороков с обеднением легочного кровотока (изолированный стеноз легочной артерии, триада и тетрада Фалло), увеличение нагрузок и расширение двигательного режима осуществляются еще более медленно. При проведении гимнастики после операций по поводу тетрады Фалло упражнения выполняются в щадящем режиме. Это обстоятельство вызвано опасностью внезапной перегрузки левого желудочка сердца, поскольку гипертрофированный правый желудочек нагнетает большое количество крови в сосуды малого круга, а через них и в левые камеры сердца. Должная согласованность сокращений миокарда правого и левого желудочков сердца формируется после операции не сразу (напомним, что до операции оба желудочка выполняли функцию единой камеры сердца из-за дефекта межжелудочковой перегородки). После радикальной операции восстановление двигательной активности оперированного происходит медленнее.

В первые часы и дни после операции используются только пассивные движения и статические дыхательные упражнения в чередовании с ингаляциями увлажненного кислорода. Расширение нагрузок осуществляется постепенно. Лишь на 5—6-й день больному разрешается садиться в постели. Переход к вставанию и ходьбе нередко осуществляется только на 10—12-й день. Гладкое течение послеоперационного периода и хорошие непосредственные результаты операции не должны притуплять бдительность врача и методиста. Гемодинамические нарушения могут внезапно проявляться именно в момент выполнения физических упражнений. Лишь спустя 2–2,5 недели после любых операций по поводу тетрады Фалло используются исходные положения сидя и стоя и упражнения для всех групп мышц, а также упражнения с гимнастическими палками, мячами. Завершая изложение особенностей методики лечебной физической культуры до и после операций по поводу врожденных пороков сердца, следует подчеркнуть, что противопоказаниями к ее назначению являются лишь крайне тяжелые осложнения: шок, внутреннее кровотечение, тромбоэмболии, тяжелые нарушения деятельности сердца (нарушения функции возбудимости и проводимости миокарда – пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада и др.), резкое падение артериального давления, острая легочно-сердечная недостаточность, печеночная или почечная недостаточность и др.

ЛФК при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости

Поводами для проведения ЛФК могут быть травматические повреждения органов живота, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии опасных осложнений: почечно– или желчекаменная болезни в периоде смещения камней, аппендицит и многие другие заболевания в острой фазе. ЛФК при плановых (текущих) операциях в предоперационном периоде обеспечивает, как правило, общетонизирующее воздействие (повышается сопротивляемость организма, сосудистый тонус, снижаются невротические проявления, позитивно изменяются функции пищеварительных органов). ЛФК противопоказана при подозрении на внутреннее кровотечение. Применяются общеукрепляющие упражнения, упражнения на полное спокойное дифференцированное дыхание (грудное, диафрагмальное полное) отдельно и в сочетании с простейшими физическими упражнениями и даже в отдельных случаях с грузами на животе (мешок с песком весом до 5 кг). Напряжение мышц брюшного пресса применяется с осторожностью, оно абсолютно противопоказано при выраженных болях в животе. Обязательно осваиваются упражнения раннего послеоперационного периода (повороты на бок, поднимание таза, откашливание). Пациент должен понимать значение выполнения упражнений в раннем послеоперационном периоде.

Примерное занятие лечебной гимнастикой до операции на желудке (поджелудочной железе, 12-перстной кишке)

Дыхание свободное.

1. И. п. – о. с. Ходьба в медленном и среднем темпе в сочетании с движениями рук (к плечам, в стороны, вниз), перестроения. 2–3 мин.

2. И. п. – о. с. Поднимание прямых рук вверх ладонями внутрь, прогнуться – вдох, опустить через стороны вниз – выдох. 6–7 раз.

3. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч. Руки к плечам, сжать в кулаки, руки вверх, разжать кисти. 8—10 раз.

4. И. п. – стоя, ноги широко расставлены. Руки на поясе. Мягко согнуть ногу в коленном суставе (поочередно), перенести на нее вес тела. 6–8 раз каждой ногой.

5. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Глубокий вдох, слегка разводя плечи. Выдох с небольшим наклоном вперед. 5–6 раз.

6. И. п. – сидя на краю кушетки или стула с опорой руками на край сиденья. Развести руки в стороны – вдох, медленно поочередно подтянуть колено к животу – выдох. 6–8 раз каждой ногой.

7. И. п. – то же. Развести руки в стороны – вдох, поочередно приподнять носок каждой ноги вверх, не отрывая пятку от пола. И. п. – выдох. 10–12 раз.

8. И. п. – то же. Развести руки в стороны – вдох, поочередно приподнять пятку каждой ноги вверх, не отрывая носок от пола. И. п. – выдох. 10–12 раз.

9. И. п. – то же. Ноги вытянуть, руки на поясе. Развести руки в стороны – вдох. Выдох с небольшим наклоном вперед и вытягиванием рук к стопе. 5–6 раз.

10. Сидя на краю кушетки или стула с опорой руками на край сиденья. Грудное дыхание. 7–8 раз.

11. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища, поднять руки вперед-вверх – вдох. Опустить вниз с одновременным сгибанием ноги в коленном и тазобедренном суставах и подтягиванием ноги к животу – выдох. 5–6 раз каждой ногой.

12. И. п. – то же. Диафрагмальное дыхание. 7–8 раз.

13. И. п. – то же. Имитация езды на велосипеде в медленном темпе. 18–20 раз.

14. И. п. – то же. Стопы опираются на кушетку. Приподнимание и опускание таза.

15. И. п. – лежа на правом боку, нога приподнимается в сторону. 6–8 раз.

16. И. п. – лежа на левом боку, нога приподнимается в сторону. 6–8 раз.

17. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Нога приподнимается вверх (поочередно) с выдохом. 7–8 раз каждой ногой.

18. И. п. – стоя. Броски и ловля легкого резинового мяча. 3 мин.

19. И. п. – о. с. Ходьба с постепенным замедлением темпа. 2–3 мин.

Упражнения 6, 9, 11, 13, 16 и 17 не выполняются, если по клиническим данным воздействие изменений внутрибрюшного давления на органы не целесообразно.

Предоперационная лечебная гимнастика не проводится, если операция проводится по экстренным показаниям. В день операции и в последующие 2–3 дня лечебная гимнастика ограничивается дыхательными и упражнениями на мелкие суставы конечностей. При дальнейшем гладком течении послеоперационного периода постепенно включаются активное приподнимание таза с опорой на стопы (подготовка пациента к подведению судна), повороты на правый и левый бок (для активизации пищеварения) в сочетании с легким массажем спины. С 3—4-го дня больной переводится в положение сидя с опущенными ногами, в котором выполняет упражнения верхними и нижними конечностями, полуповороты туловища вправо и влево, наклоны вперед. Позже с помощью методиста ЛФК больной переводится в положение сидя и стоя, постепенно включается ходьба.

Примерное занятие лечебной гимнастикой на следующий день после вставания

Подбор упражнений проводится по состоянию пациента.

1. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднимание прямых рук вверх – вдох; опускание – выдох. 5–6 раз.

2. И. п. – то же. Потянуться правой рукой влево, отрывая плечо от постели – выдох; и. п. – вдох. По 4–6 раз в каждую сторону.

3. И. п. – то же. Правая нога согнута, стопа на постели, левая нога вытянута. Одновременная смена ног в медленном темпе. 8—10 раз. Дыхание свободное.

4. И. п. – лежа на спине. Диафрагмальное дыхание и смешанного типа. 6–7 раз.

5. И. п. – то же. Сжимание и разжимание кистей с одновременным сгибанием стоп. 14–16 раз. Дыхание свободное.

6. И. п. – то же. Попеременное отведение прямой ноги в сторону. По 5–6 раз каждой ногой. Дыхание свободное.

7. И. п. – то же. Поворот на бок и переход в положение сидя со спущенными ногами. 4–6 раз. Дыхание свободное.

8. И. п. – сидя, руки на поясе. Отвести плечи назад, прогнуться – вдох; и. п. – выдох. 5–6 раз.

9. И. п. – то же. Повороты туловища в стороны с одновременным отведением одноименной прямой руки. По 5–6 раз. Дыхание свободное.

10. «Ходьба» сидя с отрывом стоп от пола. Темп медленный. 30 с.

11. И. п. – стоя. Сделать несколько шагов вдоль кровати. Дыхание свободное.

12. И. п. – стоя, держась за спинку стула. Легкие наклоны вперед на выдохе. 5–6 раз.

13. И. п. – то же. Приподнимание на носки. 8—10 раз. Дыхание свободное.

14. И. п. – то же. Покачивание ногой с небольшой амплитудой по 6–7 раз в каждую сторону. Дыхание свободное.

15. И. п. – то же. Разведение рук в стороны – вдох, опускание – выдох.

В поздней фазе послеоперационного периода укрепляются мышцы брюшного пресса, усиливается регенерация тканей в области операции, нормализуются функции кровообращения, дыхания, пищеварения, восстанавливается правильная осанка.