Лики маниакально-депрессивного расстройства

Глава 13 Маниакально-депрессивное общество

Питер Вайброу, американский психиатр, родившийся в Англии, в настоящее время является директором Института нейробиологии и поведения человека Семеля (Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, бывший Neuropsychiatrie Institute – Институт нейропсихиатрии) при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе. Вайброу – ведущий специалист и исследователь в области аффективных расстройств и автор множества интересных книг, посвященных этому вопросу. В его публикации от 1984 года, озаглавленной «Расстройства настроения. Курс на новую психобиологию», написанной в соавторстве с Хагопом Акискалом и Уильямом Маккинни, он представил синтетическую картину современных клинических и нейробиологических исследований аффективной патологии.[289] В изданной через 4 года после этого книге «Реакция спячки», написанной вместе с Робертом Бахром, Вайброу отслеживает биологические и эволюционные корни сезонного аффективного расстройства.[290] Десять лет назад в книге «Измененное настроение. Справочник ученого по эмоциям и их расстройствам» он представил превосходный сплав нейробиологических и психосоциальных аспектов депрессии и маниакально-депрессивной болезни и привел несколько интересных случаев.[286] Его последняя работа озаглавлена «Американская мания. Когда “больше” уже недостаточно», она вышла в 2006 году.[288] В этой книге Вайброу с позиций американизировавшегося (за 30 лет жизни в США) иммигранта, приехавшего из Англии, равно как и блестящего исследователя аффективных расстройств, представил маниакально-депрессивную болезнь как своего рода образ, символ устройства современного американского общества.

Понимание депрессии и маниакально-депрессивной болезни американским обществом претерпело значительное развитие в прошлые десятилетия. Это касается как знаний об их патогенезе и лечении, так и отношения общества к этим заболеваниям. Однако рассмотрение данного вопроса следует начать с трех событий. В 1967 году американский музыкант Джими Хендрикс (1942–1970), вероятно самый талантливый гитарист всех времен, сочинил и напоказ исполнил песню под названием «Manic Depression». Некоторые считают, что на написание этой композиции гитариста подвигнули отмечавшиеся у него эпизодические колебания настроения, однако убедительных доказательств этому нет. Песня написана как хард-роковый вальс (в 3/4 такта) и создает впечатление отчетливой нестабильности ритма. Хендрикс, в частности, поет «manie depression is touching my soul» и «manic depression is a frustrating mess» («маниакальная депрессия охватывает мою душу» и «маниакальная депрессия – страшное разочарование»), что отражает тяжесть нарушений и неустойчивость настроения при заболевании. Через несколько лет после этого на американском рынке появился литий – первый препарат со специфическим терапевтическим эффектом при этой болезни. В то же время в 1972 году кандидат на пост вице-президента США от Демократической партии Том Иглтон был вынужден объявить о своей отставке после обнародования в прессе информации относительно его лечения от депрессии. Американское общество рассматривало депрессию как тяжелую болезнь и полагало, что имеющиеся терапевтические возможности не могут гарантировать эффективную работу тех, кто состоит на службе на высших уровнях власти.

В Соединенных Штатах проблема депрессии, выяснение ее причин и поиск способов лечения составляла основной круг интересов (как для исследователей, так и для всего общества) в сфере аффективных заболеваний, начиная с 1970-х и до середины 1990-х годов. Создавалось впечатление, что лишь несколько человек помнили, что депрессия – еще и существенный элемент маниакально-депрессивной болезни. В этот период постепенно нарастало несоответствие между американскими психологическим и биологическим подходами касательно патогенеза психических расстройств. Находившееся во власти психоаналитических и психодинамических концепций американское общество стало неспешно принимать возможность существования помимо «психологической» еще и «биологической» депрессии. При первых полагалось применять исключительно психотерапевтическое лечение, при последних – признавалась возможность использовать антидепрессанты, несмотря даже на то, что их применение могло вызывать целый ряд неприятных побочных эффектов. Принимая во внимание тот факт, что маниакально-депрессивную болезнь всегда расценивали явлением, отчетливо связанным с биологическими факторами, применение лития – единственного в то время эффективного средства биологической терапии – получило широкое признание.

В тот период популярность солей лития при терапии и профилактике маниакально-депрессивной болезни нашла отражение в нескольких культовых американских текстах. Наиболее важными из них, безусловно, являются автобиографические книги: обладателя Нобелевской премии Сальвадора Лурии («Игровой автомат, разбитая пробирка: автобиография», 1984)[157], популярной актрисы Пэтти Дьюк («Зовите меня Анна», 1987; «Великолепное помешательство. Жизнь под знаком маниакально-депрессивного психоза», 1992)[69],[70] и много раз уже упомянутая книга Кей Джемисон («Неспокойный разум. Мемуары настроения и безумия», 1996)[119]. Музыкальная композиция «Lithium», написанная знаменитым американским рок-певцом Куртом Кобейном из группы «Nirvana» в 1992 году, возможно, является лишь символом болезни, от которой страдал певец, поскольку само слово «литий» в песне ни разу не прозвучало.

Одним из проявлений доминирования вопроса депрессии стало активное развитие класса антидепрессивных препаратов. В 1987 году в США появился флуоксетин – антидепрессант нового поколения, известный под его торговым названием «Прозак», являющийся с фармакологических позиций селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты из этой группы были известны в Европе с начала 1980-х годов, и один из них, флувоксамин, внедренный в клиническую практику в 1984 году, успешно используется до наших дней. Однако только флуоксетин получил широкое освещение в средствах массовой информации, и его присутствие на американском рынке можно расценивать как культуральный феномен. Почему так произошло? Представляется, что это могло быть связано с теми самыми представлениями относительно психологических или биологических основ депрессии с вытекающими из них требованиями к терапии (соответственно, либо психотерапевтический, либо фармакологический подход). По сравнению с использовавшимися до этого классическими антидепрессантами трициклической структуры и популярными в США ингибиторами МАО, флуоксетин вызвал значительно меньше побочных эффектов. В этой связи его применение даже при самых легких депрессивных расстройствах не вызывало значимого сопротивления. Неожиданно флуоксетин оказался очень эффективным при мягких депрессиях, к которым ранее были адресованы, прежде всего, психотерапевтические методы лечения. Более того, терапевтическое действие флуоксетина развивалось значительно быстрее, чем при психотерапии, и часто наступало уже через 1–2 недели. В дополнение флуоксетин приводил к облегчению или полному исчезновению сопутствующих тревожных расстройств, ранее классифицируемых в качестве «невротических». Это стало существенным аргументом в пользу биологического генеза депрессии и уместности применения даже при ее мягких формах фармакотерапии. Флуоксетин стали использовать даже те люди, которые ранее негативно относились к возможности приема при депрессивных и невротических расстройствах лекарственных средств. Многие американцы до сих пор полагают, что только с появлением флуоксетина началась современная история психофармакологии.

Социальное и культуральное явление, ознаменовавшее поступление на американский рынок «Прозака», привлекло беспрецедентное внимание со стороны масс-медиа, и оценка этого явления зачастую имела диаметрально противоположный характер. В 1990 году газета «Newsweek» провозгласила «Прозак» «таблеткой года». В том же году конкурирующее издание – газета «Time» – опубликовала первые клинические наблюдения относительно того, что препарат может повышать склонность к агрессивным действиям и суицидальному поведению. Волшебное слово «прозак» фигурирует в названиях множества книг. В 1993 году психиатр Питер Крамер написал книгу «Прислушиваясь к Прозаку», в которой он привел описания целого круга интересных наблюдений. Одно из этих наблюдений касается возможности появления при применении препарата желательных изменений личности, для выработки которых требуется проведение значительно более длительной психотерапии. Кроме того, Крамер высказал свои соображения относительно того, породит ли феномен «Прозака» новую область, так называемой косметической психофармакологии, связанную с модификацией минимально выраженных психопатологических проявлений.[141] В 1995 году данная книга появилась на польском языке под названием «Wsłuchując się w Prozac. Przełom w psychofarmakoterapii depresji».[142] В последующие годы стали появляться книги, написанные психиатрами, которые, однако, использовали несколько другой подход: «Возражая Прозаку» (Питер Бреггин) [36] и «Без Прозака» (Майкл Норден).[190] В первой из них обсуждаются недостатки флуоксетина, во второй же рассматриваются разные возможности усовершенствования работы серотониновой системы без обязательного применения данного препарата. Еще одна известная книга, «Нация Прозака», написана Элизабет Вурцель. Она повествует о борьбе с проявлениями депрессии, которую лечили «Прозаком», а также о влиянии препарата на писательские способности автора.[297] По этой книге в 2001 году был снят одноименный фильм. Наконец, сокрушительная критика обрушилась на препарат в книге «Прозаку наносят ответный удар: обходя опасности Прозака, Золофта, Паксила и других антидепрессантов посредством использования безопасных и эффективных альтернатив» (Джозеф Гленмаллен). В книге осуждается применение препаратов из группы СИОЗС и очерчиваются опасности, связанные с их приемом.[91] Что интересно, ни в одной из этих книг депрессия не рассматривается в качестве компонента маниакально-депрессивной болезни и не обсуждается использование при ней «Прозака».

В 1990-е годы в США происходили активные изменения в подходах по отношению и к депрессии, и к маниакально-депрессивной болезни. Постоянно появлялись новые антидепрессанты (в основном, из группы СИОЗС), и некоторые из них по многим параметрам превосходили флуоксетин. Эти препараты стали широко использовать при терапии депрессивных нарушений различной тяжести, а также тревожно-депрессивных и тревожных расстройств, что привело к радикальным изменениям в практике фармакотерапии этих заболеваний. С середины 1990-х годов круг препаратов, используемых при маниакально-депрессивной болезни, продолжал постепенно расширяться и, прежде всего, за счет антипсихотиков второго поколения и новых антиконвульсантов. Интенсивное продвижение фармакологическими компаниями препаратов этих групп привело, с одной стороны, к значительному снижению использования лития, а с другой – к существенному повышению интереса к маниакально-депрессивной болезни.

В 1990 году в свет вышло первое издание уже часто упоминавшейся на этих страницах книги «Маниакально-депрессивный психоз». Одна из ее авторов, Кей Джемисон, настояла на том, чтобы в названии фигурировало первоначальное название болезни, что должно было подчеркнуть природу и тяжесть заболевания.[93] При этом уже в 1980 году – с момента создания 3-го, во многих аспектах ключевого, издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III), которое доказало возможность «объективизации» симптомов психических расстройств, – в клиническую психиатрию ворвался термин «биполярное аффективное расстройство» для обозначения болезни. В DSM-III впервые появилось дробление заболевания на биполярное аффективное расстройство I и II типа. Когда в 1994 году появилась четвертая версия классификации DSM, в ней уже учитывались результаты эпидемиологических исследований с учетом такого подразделения болезни. Приведенные в DSM-IV показатели распространенности биполярного расстройства I и II типа составляют 0,4–1,6 % и 0,5 %, соответственно. Однако эти значения выглядели ничтожными рядом с показателями для большого депрессивного расстройства (как одиночного эпизода, так и рекуррентной депрессии), встречаемость которого среди женщин оценивалась на уровне 10–25 %, а у мужчин – 5-12 %.[64] В течение 1990-х годов оба термина – «маниакально-депрессивное расстройство» и «биполярное расстройство» – в широкой печати использовались на равных, однако с приходом нового века понятие «биполярное» полностью вытеснило своего исторического соперника из медицинской номенклатуры, а звучание названия болезни стало более дружественным. Кроме того, существенно возросла частота использования термина «мания», хотя и не всегда в контексте биполярной болезни. В 2002 году существовавшая много лет организация National Depression and Manic Depression Association (NDMDA – Национальная ассоциация депрессивных и маниакально-депрессивных расстройств) сменила свое название на Depression and Bipolar Support Alliance (Альянс поддержки при депрессиях и биполярных расстройствах).

Развитие эпидемиологической службы, начиная с середины 1990-х годов позволившее выявить более широкую, чем считалось ранее, распространенность биполярной болезни и, в частности, гипоманиакальных состояний (в особенности в молодых возрастных группах), повлияло на сознание американского общества. На обложке одного из номеров журнала «New York Magazine» за 2004 год появился заголовок «А ты страдаешь биполярным расстройством?», сопровождавший фотографию молодой женщины, которая одновременно плакала и смеялась. Текст статьи освещал тему, что лица, болеющие мягкими формами биполярного расстройства, могут проявлять высокую активность, в том числе творческую, быть импульсивными, демонстрируют интерес к сексу и трате денег, а также страдают от серьезных состояний депрессии. Авторы публикации выдвинули гипотезу, что благодаря новым препаратам и расширению понимания границ расстройства мягкие формы биполярной болезни уже в первом десятилетии 21-го столетия могут обрести характер эпидемии, подобно тому, как в течение 2-х десятилетий до этого росли эпидемиологические показатели депрессивных расстройств. Заголовки многих журналов пестрели названиями вроде «Биполярное расстройство и молодые» и даже акцентировали внимание на наличие данной проблемы у детей.

Проблема маниакально-депрессивной болезни также заинтересовала современных американских кинематографистов, однако клинически очерченные формы болезни были представлены лишь в нескольких фильмах. Примерами могут служить фильм 1993 года «Мистер Джонс» с Ричардом Гиром в главной роли и фильм «Часы», снятый через 10 лет по истории жизни Вирджинии Вульф. Возник даже типичный для Америки феномен, когда многие выдающиеся киноактеры во всеуслышание заявляют о том, что страдают биполярным аффективным расстройством. Помимо Пэтти Дьюк, которая сделала такое признание в 1980-е годы (в автобиографической книге о своем лечении литием), в последнее десятилетие о своей болезни поведали Линда Гамильтон, известная по фильму «Терминатор», один из величайших американских актеров современности Робин Уильямс и любимица режиссера Квентина Тарантино Ума Турман.

С приходом 21-го столетия в США появилось множество работ, прямым или косвенным образом связанных с маниакально-депрессивной болезнью. В 2004 году вышла книга «Изобилие. Влечение к жизни» пера Кей Редфилд Джемисон. Книга написана одновременно в научном и литературном стиле и повествует об особом соотношении позитивных эмоций, которое позволило многим людям науки и искусства совершать открытия и добиваться выдающихся достижений. Среди приведенных ею описаний встречаются случаи отчетливого чередования периодов повышенного энтузиазма и «подавленности» (то есть депрессии). Интересно сопоставить феномен «изобилия» влечения к жизни с менталитетом жителей Америки, где, как известно, оптимизм и энтузиазм всегда пользовались спросом. Проводя это сравнение, автор пришла к выводу, что он связан с духом первых иммигрантов и колонизаторов Америки, для которых эти черты были жизненно необходимы для обитания на их новой родине. Однако Джемисон в этой книге ни разу не воспользовалась термином ««маниакально-депрессивное расстройство», и причина для такого отказа остается неясной.[120]

Взаимосвязь между приподнятым настроением, активностью, то есть гипоманиакальным состоянием и успешностью в Америке, – предмет рассмотрения в книге под названием ««Граница гипомании: связь между (небольшим) сумасшествием и (большим) успехом в Америке», выпущенной в 2005 году. Ее автор – психолог Джон Гартнер, в настоящее время работающий, как и Кей Джеймисон, в Университете имени Джона Хопкинса в Балтиморе. Как следует из названия, автор показывает взаимоотношения между состояниями гипомании и тем влиянием, которое подверженные им люди оказали на формирование Америки. Гартнер полагает, что иммигранты, приезжавшие в Америку, были людьми весьма энергичными, склонными к существенному риску – то есть обладали особенностями поведения, характерными для состояний гипомании, что и позволяло им достигать высоких целей. Гены предиспозиции к гипомании, возможно, получили «одобрение» со стороны американского общества. Это укладывается в эволюционный подход, отраженный в главе 9, а следовательно, мягкие формы маниакально-депрессивного расстройства имеют адаптивное значение и могут давать преимущество в борьбе за репродуктивный успех. Однако мы говорим здесь о периоде всего в несколько сотен лет, что по меркам эволюции – капля в море.

Гартнер представил биографии людей, которым отмечавшиеся у них состояния гипомании или мании, являющиеся безусловным элементом биполярного аффективного расстройства, позволили добиться необычайных успехов. Среди них и первооткрыватель Америки Христофор Колумб, и Александр Гамильтон, командир времен американской Войны за независимость, а впоследствии отец американской финансовой системы, и Эндрю Карнеги, один из инициаторов индустриального бума в Штатах. Символ страны, Голливуд, был построен в начале XX века силами семей Майера и Селзника, еврейских эмигрантов из Восточной Европы. Дэвид Селзник (1902–1965; рисунок 1) благодаря своей маниакальной работоспособности в 1939 году завершил свое знаменитое детище – фильм «Унесенные ветром». В скором будущем после этого, находясь в состоянии депрессии, он отказался от своих прав на него.[87]

Рис. 1. Дэвид Селзник (1902–1965), легендарный продюсер времен золотого века Голливуда. Продюсер классического фильма «Унесенные ветром», отмеченного 8 наградами Оскар в 1940 году. В 1941 году его картина «Ребекка» также получила Оскара в номинации «Лучший фильм».

Одним из последних в книге Гартнера приведен пример талантливого и деятельного молекулярного генетика Крэйга Вентера. В 1997 году он основал частную компанию «Celera» (от латинского слова celer – быстрый), которая вскоре подхватила вызов, брошенный международным проектом «Геном человека». Конкуренция между этими двумя командами способствовала существенному ускорению выполнения всех поставленных задач, а Вентер, как считается, внес значительный вклад в эту работу. Недавно вышла статья, в которой сообщалось, что Крэйг Вентер первым из представителей homo sapiens полностью идентифицировал свой геном.[153]

Некоторые особенности, свойственные для биполярного аффективного расстройства, помогают понять многие из современных социальных и культуральных феноменов в Соединенных Штатах. И примером тому может служить книга Питера Вайброу «Американская мания. Когда “больше” уже недостаточно», [288] опубликованная в 2005 году, фрагмент из которой вынесен эпиграфом к этой главе. Вайброу рассуждает на темы таких явлений, как американский материализм и избыточное потребление, достигнувшие в последние годы пика. Автор предпринял попытку объяснить эти социальные феномены с позиций психиатрических и нейробиологических теорий. Вайброу указывает, что накопление материальных ценностей, стимулируемое их высокой доступностью и сопровождаемое чрезмерным оптимизмом, крайне напоминает ранние этапы мании при биполярном аффективном расстройстве. Любой психиатр, лечивший больных биполярным аффективным расстройством, знает, что состояние подъема рано или поздно неизбежно сменится противоположным. В настоящее время это находит отражение в росте эпидемиологических показателей тревожных и депрессивных расстройств и сопровождающих их суицидального поведения и наркоманий. Автор ссылается на теорию Адама Смита, философа XVIII века, создавшего современную экономическую теорию, который полагал, что в обществе существуют некие ограничительные механизмы («невидимая рука»), препятствующие выходу стремления к накоплению товаров из-под контроля. Тем не менее, по мнению Вайброу, в американском обществе, с характерным для него поощрением успешности и личных достижений, а не взаимоотношений с другими людьми, наряду с неиссякаемым потоком поставок, эти механизмы регулирования ломаются. Автор также обсуждает генетическую базу, связанную с поисковым поведением и поведением, направленным на получение удовольствия (за которыми, по всей видимости, стоит дофаминергическая система), доставшуюся американцам от многих поколений иммигрантов, которая позволяет осуществлять большую экспансию.

Все эти перечисленные здесь книги объединяет одна общая тема. В них обсуждается возможность селекции генов, предрасполагающих к определенному поведению, даже за короткий период в несколько сотен лет. С точки зрения эволюционной психиатрии, можно предположить, что гены предрасположения к биполярному аффективному расстройству распространялись по Америке, поскольку такие особенности поведения, как индивидуализм, экспансивность, инициативность и креативность, способствуют репродуктивному успеху их носителей. Однако возникает вопрос: приведет ли расширение свободного рынка и идеологии индивидуализма к распространению этих процессов в будущем на другие страны. Питер Вайброу в своей книге «Американская мания» вспоминает также о своем пребывании в Познани в 1999 году, во время которого он был пленен тенденцией к «американизации» польской общественной жизни.

Антрополог Эмили Мартин имеет в своей коллекции множество наблюдений касательно значения, которое приобрела маниакально-депрессивная болезнь в современной американской культуре. Свои зарисовки она запечатлела в книге «Экспедиции в биполярное расстройство. Мания и депрессия в американской культуре» (рисунок 2), опубликованной в 2007 году.[164] Мартин признается, что 10 лет назад у нее было выявлено биполярное аффективное расстройство, и с тех пор она получила возможность смотреть на проблему как с позиций ученого, так и глазами пациента. На обложку книги она поместила «Звездную ночь» – известную картину Винсента ван Гога, выставленную в Музее современного искусства в Нью-Йорке. Это полотно на сегодняшний день считается одной из лучших аллегорий на маниакально-депрессивную болезнь – на нем можно различить символы обоих полюсов болезни, эмоциональной неустойчивости и присущего ей циклического характера.

Эмили Мартин принимала участие в деятельности нескольких до недавнего времени популярных в США групп поддержки лиц, страдающих депрессией и биполярным аффективным расстройством, осуществляя наблюдение за их работой для повышения эффективности. Данный опыт позволил ей произвести ряд интересных наблюдений, касающихся взглядов больных на фармакологические методы лечения, в частности, за формирующим личность влиянием препаратов и уникальными взаимоотношениями, иногда имеющими место между пациентами и принимаемыми ими препаратами. По мнению автора, биполярное аффективное расстройство следует изучать не только с позиций болезни настроения и крайних эмоций, но также и мотивационных процессов, и, что важнее всего, социальных связей. Так, одно из ее наблюдений заключается в том, что в маниакальном состоянии больные замечают и формируют у других людей только позитивные реакции, а в депрессивном – негативные. Однако более другого Эмили движет интерес к отмечающейся в последние годы в американском обществе склонности к маниакальному поведению, охваченности идеями приподнятого настроения и активности. Маниакальная активность приветствуется и желательна, повсюду превозносятся выдающиеся «биполярные» лица прошлого и современности. В некоторых компаниях для работников даже проводятся семинары на тему, «как привить маниакальность». Вторя доводам из книги «Американская мания», автор замечает, что и американский рынок функционирует в маниакальном режиме, хотя в долгосрочной перспективе он производит впечатление в большей степени «биполярного».

Рис. 2. Обложка книги Эмили Мартин «Экспедиции в биполярное расстройство. Мания и депрессия в американской культуре».

Книга Эмили Мартин заканчивается выдержкой из поэмы Крейга Эрика Чаффина под названием «Маниакальная депрессия».[61] Чаффин по образованию – филолог и врач, достигший значительных успехов в обеих областях. Свыше 10 лет назад в связи с маниакально-депрессивным расстройством он завершил свою медицинскую практику и посвятил себя писательской деятельности. Уже на протяжении десятилетия он ведет веб-страницу, на которой публикует стихи. А упомянутый фрагмент поэмы повествует о переходе депрессивной фазы в маниакальную:

(…) Восходит солнце, растворились каменные стены. И я, в зубах бархотки стебелек зажав, танцую танго на сияющей траве. (…)