Массаж

2. Выявление изменений

Массажист проводит лечебный массаж по назначению врача. Перед каждой процедурой он должен осмотреть больного, чтобы установить чувствительность его тканей, так как воздействие на болезненный процесс осуществляется через них.

В процессе лечения данные осмотра меняются, поэтому обследование нужно проводить не один раз, а перед каждой процедурой. Значение таких осмотров нельзя недооценивать.

Из-за многообразия возможных реакций очень важно исключить ошибки уже при проведении первого массажа. Следует правильно выбрать приемы или их комбинации и определить адекватную интенсивность раздражающего действия.

Чувствительность в момент воздействия зависит от конституции тела и состояния больного, поэтому их необходимо учитывать. Особенно важно это требование в связи с закономерностями раздражения. При слабом подпороговом раздражении не наблюдается никакого эффекта, или он незначителен, состояние же больного может даже ухудшиться. Сильное раздражение может вызвать парадоксальное действие, т. е. вместо ожидаемых реакций могут наступить противоположные. В таком случае отмечают ухудшение субъективных и объективных данных.

Только при правильно выбранном раздражителе организм реагирует на него как саморегулируемая система, способная восстанавливать нормальное состояние тканей, органов и систем. При этом мерой качества работы массажиста является оптимальное массажное воздействие.

При назначении массажа необходимо учитывать экономические требования нашего времени. Он должен оказывать и профилактическое действие. В задачи массажиста наряду с другими входят также стабилизация деятельности регулирующих систем, оптимизация функций и повышение функциональных способностей пациента.

Различают общий и специальный осмотры больных, проводимые массажистом. При общем осмотре обращают внимание на конституцию (особенно тип реагирования) и общее состояние больного.

При специальном осмотре оценивают изменение покровов тела и опорных тканей.

Для получения необходимой информации массажист может пользоваться только простыми и быстроприменимыми средствами и методами — наблюдением, опросом и пальпацией. Они позволяют оценить существенные особенности пациента, которыми определяется выбор адекватного для каждого больного массажного воздействия. Его следует выбирать таким образом, чтобы с самого начала исключить передозировку и слишком слабые воздействия при отдельных процедурах и в курсе их и тем самым обеспечивать хорошую эффективность лечения (см. схему).

Конституция человеческого организма является суммой преимущественно врожденных физических и психических его качеств. Она зависит от соотношения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Это соотношение проявляется характером реакций людей и их общим видом. Для практики до начала курса лечения, как правило, достаточно определения некоторых типологических свойств (табл. 1).

Для больных с парасимпатико-тоническим типом конституции адекватны сильные продолжительные раздражения с большими интервалами при небольшом повышении интенсивности раздражителя.

Для правильного дозирования массажа необходимо, чтобы массажист определил с помощью осмотра и опроса пациента его функциональное состояние. Чем оно хуже, тем меньше должна быть нагрузка. При этом свойства, характеризующие конституцию больного, следует рассматривать как исходные данные для лечения.

Оценка состояния покровных и опорных тканей особенно важна для массажа, так как через них осуществляются лечебные воздействия. Именно поэтому тщательно осматривают отдельные ткани и делают выводы по результатам специального обследования. Изменения состояния тканей (расстройство их регуляции, появление патологически измененных участков, признаков или феноменов заболевания) обусловливаются большей частью нарушением деятельности органов, иннервируемых из одних и тех же сегментов. Такие изменения могут иметь место в коже, соединительной ткани, мышцах, надкостнице. Осмотр тканей проводят при положении больного сидя или лежа.

2.4.1. Изменения кожи

Изменения нормального состояния кожи (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие нервные пути.

Наступающее при этом состояние повышенной возбудимости кожи может проявляться в виде:

— поверхностной гипералгезии (повышенной болезненности);

— поверхностной гиперестезии (повышенной тактильной чувствительности);

— поверхностного повышения тонуса (кожа, плохо поддающаяся подниманию пальцами).

Участки гипералгезии, сочетающейся с гиперестезией, называют зонами Геда по имени английского невролога Н. Head (1861–1940). Участки с максимальной болевой чувствительностью внутри зон Н. Head назвал максимальной точкой на коже.

2.4.1.1. Поверхностная гипералгезия

Это — ощущение боли на ограниченных участках кожи без какого-либо тактильного раздражения. Пациента беспокоит зуд или чувство жжения. Массажист отмечает такие участки кожи на заранее приготовленной, так называемой контурной карточке. Выявленные изменения отмечают соответствующим цветом (кожа — синим, соединительная ткань — желтым, мышцы — красным, надкостница — коричневым) и начальными буквами: например, алгезия кожи — синей буквой А, адгезия мышц — красной буквой А.

2.4.1.2. Поверхностная гиперестезия

Это состояние характеризуется сильным повышением тактильной чувствительности. При легком подъеме кожной складки больной отмечает очень сильные боли давящего или жгучего характера. Болезненные ощущения можно вызвать сдвигом кожи. Обследование кожи начинают от боковых участков и периферии, постепенно продолжая его по направлению к средине и к голове. При поглаживании кожи ягодицы и спины в направлении к голове обращают внимание на ощущение пациентом боли. Если больной отмечает боль, то соответствующие участки отмечают на контурной карте синей буквой А.

2.4.1.3. Чрезмерное поверхностное напряжение кожи

Чрезмерным напряжением кожи обозначают очень плохую ее поднимаемость. Важное указание на поверхностное повышение тонуса дает дермография (прочерчивание по колее). При нормальной реакции кожные покровы приобретают бледно-розовую окраску на месте прочерчивания. Темно-красная окраска свидетельствует об остром нарушении. Расширяющийся во все стороны след после прочерчивания по коже может свидетельствовать о хроническом заболевании. Чем больше выражены вегетативные нарушения, тем интенсивнее проявляются патологические реакции кожного кровообращения.

Петехиальные кровоизлияния, т. е. кровоизлияния в ткани величиной с булавочную головку, являются следствием уменьшения прочности капилляров и особенно выраженной готовности организма к патологическим изменениям.

Контактное прочерчивание на спине больного проводят кончиками двух пальцев, начиная с латеральных отделов в продольном направлении от периферии к голове. Нарушение кровообращения кожи, в частности застойные явления в тканях, или другие отклонения от нормы, являющиеся признаками поверхностного повышения тонуса, определяются относительно легко. Их отмечают синими буквами ПТ на контурной карточке.

Образование волдырей при соприкосновении с кожей (dermographia elevate) является признаком повышенной чувствительности ткани, а не рефлекторно обусловленным изменением ее состояния вследствие нарушений в органе, получающем иннервацию из одного и того же спинального сегмента.

2.4.2. Изменения в соединительной ткани

Изменения в интерстициальной соединительной ткани видимы и ощутимы. Они определяются в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции, и не причиняют пациенту боли. Они могут проявляться только при специальной технике раздражения натяжением и ощущениями (см. 5.4) «царапанья» или «режущими».

Значение интерстициальной соединительной ткани, являющейся рефлексогенным органом вегетативной нервной системы, еще недостаточно выяснено (см. 5.2.).

С целью выявления изменений в соединительной ткани пальцами определяют подвижность отдельных слоев ее, которые четко не отграничиваются один от другого. При заболевании внутренних органов и систем подвижность снижена или отсутствует. В таких случаях говорят о повышении напряжения, застое или соединительнотканных зонах, примыкающих к кожным и мышечным слоям. Массажист при этом ощущает как будто бы сопротивление тканей.

2.4.2.1. Участки соединительной ткани, прилежащие к коже

При острых, а иногда подострых заболеваниях у грудных детей и у детей старшего возраста вплоть до пубертатного периода (когда рельеф мышц еще не окончательно сформирован) при периферических параличах, шейном и поясничном синдромах с изменениями на конечностях и при хронических полиартритах между кожей и подкожным слоем находят так называемые поверхностные или примыкающие к коже соединительнотканные зоны. Они определяются только осязанием. Ткань «шуршит» перед перемещающимся по коже пальцем как папиросная бумага или ощущается как шероховатость.

Определение примыкающих к коже соединительнотканных зон осуществляется продольным паравертебральным перемещением рук (см. 5.4.).

Больной сидит на табурете, массажист сидит или стоит позади него и работает руками с обеих сторон. Если имеется соединительнотканная зона (например, зона печени и зона желчного пузыря), то продольное движение прерывается. Пациент ощущает тонкое царапанье. Соединительнотканная зона, прилежащая к коже, исчезает в течение курса лечения.

2.4.2.2. Участки соединительной ткани, прилежащие к фасции

При хронических заболеваниях и функциональных нарушениях между подкожным слоем и фасцией находят видимые и осязаемые плоские и лентообразные втяжения и пупкообразные вдавления, которые обозначают как глубоко расположенные или прилежащие к фасциям соединительнотканные участки. Они пальпируются прежде всего на спине и изменяют ее рельеф. В области краев втяжений, как правило, отмечается набухание, не поддающееся механическому вдавлению. В этом случае следует обратить внимание на то, что при констатации соединительнотканных зон массажист не может делать диагностических заключений о наличии острых процессов или хронических заболеваний.

Обозначают соединительнотканные участки по сегментам, в которых они расположены и из которых иннервируются соответствующие органы или системы организма.

При наличии соединительнотканных участков могут иметь место функциональные нарушения (и поэтому субъективные расстройства). Появлению таких участков могут предшествовать и органические заболевания, но их можно расценить и как выражение вегетативной лабильности.

На рис. 1 схематически представлены следующие соединительнотканные зоны:

— зона мочевого пузыря диаметром 0,5 см расположена в нижней части крестцовой области; больные жалуются, например, на ощущение холода в ногах до колен, чувствительность мочевого пузыря к раздражениям;

— зоны артерий ног — шнурообразные втяжения в ягодичной области на больной стороне; жалобы на судороги икроножных мышц;

— зона кишечника 1 — лентообразное втяжение, проходящее от средней трети края крестца наискось наружу вниз; жалобы на запоры;

— зоны вен и лимфатических сосудов ног — лентообразное втяжение, локализующееся на 10 см ниже гребня подвздошной кости параллельно ему от средней трети крестца по направлению к бедру; жалобы на склонность к отекам, язвам голеней;

— зона половых органов 1 — плоское втяжение между крестцово-подвздошными суставами; жалобы на дисменорею;

— зона кишечника 2 — плоское втяжение в крестцовой области на уровне верхней половины гребней подвздошной кости, примерно такой же ширины, как и зона половых органов 1; жалобы на склонность к поносам;

— зона печени и желчного пузыря — большое плоское втяжение на правой стороне грудной клетки; жалобы на непереносимость жирного свиного мяса;

— зона сердца и желудка — большое плоское втяжение на левой стороне грудной клетки; жалобы на давящие ощущения в желудке перед едой; функциональные нарушения сердечной деятельности;

— зона головы — втяжение прежде всего между лопатками; жалобы на головные боли различной этиологии;

— зона руки — плоское втяжение на лопатке на больной стороне; жалобы на боли в плече.

На рис. 2,а,б представлены примеры видимых соединительнотканных зон и изображение их на контурной карте. Очень хорошо видимые зоны отмечают тремя крестиками (+++), отчетливо видимые — двумя (++), неотчетливо видимые — одним (+) и клинически не проявляющиеся — кружками.

Рис. 2. Видимые соединительнотканные зоны,

_{а — на теле больной; б — на процедурной карточке.}

Соединительнотканные зоны, прилежащие к фасции, определяют посредством плоскостного смещения кожи или методом кожной складки.

Плоскостное смещение кожи (рис. 3, волнистые линии, и рис. 4) осуществляют вблизи фасции всегда на двух симметричных местах (см. 5.3), без давления и без режущего ощущения. Чтобы выявить различия между сторонами, работают двумя руками.

Рис. 3. Схематическое изображение плоскостного смещения (волнистые линии) и методика кожной складки (параллельные линии).

Рис. 4. Плоскостное смещение.

Рис. 5. Метод кожной складки.

Смещение кожи осуществляют под прямым углом к краю кости. Начинают от нижнего отдела крестцовой области. Пальцы устанавливают на таком расстоянии от края кости, чтобы можно было произвести смещение кожи к краю кости (граница сдвига). Этот путь в зависимости от напряжения тканей может быть очень коротким — 1 мм, но может составить и 1 см.

Очередность: край крестца, крестцово-подвздошные суставы, гребень подвздошной кости, крестец, нижнереберная дуга, задняя поверхность грудной клетки, лопатки. При этом пальпируют все зоны, представленные на схеме.

При методе кожной складки (см. рис. 3, параллельные линии, и рис. 5) большим и остальными пальцами образуют кожную складку и эластично оттягивают ее.

Опрос больного о субъективных расстройствах и органических заболеваниях не должен проводиться в форме внушения. Это необходимо для того, чтобы были выявлены не только «диагностические зоны», т. е. зоны, соответствующие диагнозу, установленному врачом, но и терапевтически важные другие соединительнотканные зоны (т. е. терапевтические зоны). Они могут быть источником патологического влияния (например, печеночно-желчно-пузырная зона может поддерживать патологические процессы в руке или головные боли). Так называемые клинически молчащие зоны, вызывающие субъективные или объективные нарушения, становятся, как правило, терапевтическими зонами. Это значит, что в каждом случае они должны подвергаться лечению.

В результате курса лечения напряжение тканей в соединительнотканных зонах, прилежащих к фасциям, уменьшается. Однако эти зоны, будучи выражением вегетативной лабильности, остаются еще видимыми и после прекращения заболевания.

2.4.3. Изменения в мышцах

Расстройство регуляции и, следовательно, нормального состояния мышц (появление зон в миотоме) может происходить вследствие патологической импульсации через мышечно-висцеральные и висцеро-висцеральные проводящие пути, а также повышения собственно рефлекторной деятельности. Нарушения в мышцах проявляются глубокой гипералгезией и гиперестезией. Оба вида нарушений обозначают зонами Маккензи (Mackenzie). При этом, как уже было отмечено, область максимальной болезненности называют «максимальной точкой».

К расстройству регуляции мышц относят и глубокое, плоское или ограниченное повышение тонуса тканей, а также твердый тяжеобразный спазм и миогелез.

Глубокая гипералгезия характеризуется больным как мышечная боль или утомление мышц, сопровождающееся болью. Такие болезненные участки обозначают на контурной карточке буквой А красного цвета (алгезия).

Глубокая гиперестезия характеризуется повышенной тактильной чувствительностью мышц и определяется при подъеме подвижных мышц или при смещении разминанием неприподнимаемых мышц. Если при этом появляется боль, то соответствующее место обозначают на контурной карточке также буквой А красного цвета.

Гипертонус в виде сильного напряжения мышцы может быть ограниченным или распространенным по плоскости. Если повышается тонус только одной мышцы или мышцы, которая связана нервными путями с пораженным органом, то имеет место рефлекторно обусловленное изменение нормального состояния, происходящее из больного органа. Оно может быть выявлено только при сравнении симметричных участков и обозначается на контурной карточке буквой Г красного цвета.

Твердое, или тяжеобразное напряжение наступает в тех. случаях, когда гипертонус удерживается слишком долго. Он может быть виден в виде тяжа или может быть выявлен при разминании. Твердое напряжение отмечают на контурной карточке буквой Т красного цвета.

Миогелез представляет собой нарушение кровообращения в мышце, при котором происходит накопление шлаков обмена веществ. Здесь следует различать миогелез сегментарно обусловленный и вызванный перегрузкой. В то время как миогелез вследствие перегрузки наступает в мышце, подвергавшейся сильной нагрузке (связанной с профессией или определенным видом спорта), миогелез, обусловленный поражением какого-либо органа, находят только в парных сегментах. Для выявления миогелеза пальпируют, проводя осторожное трение в глубине. Для миогелеза характерна ограниченная «твердость мышцы», которую пальпирующие пальцы сдвигают в сторону.

Миогелез отмечают на контурной карточке буквой М красного цвета.

2.4.4. Периостальные изменения

Изменения надкостницы могут вызываться механическими причинами (резкое сокращение мышцы, давление). Рефлекторно они наступают через висцеро-висцеральные или висцерокутанные проводящие пути. Различают точку давления на надкостнице, отечность и вдавление.

Точка давления на надкостнице, отечность, пупкообразное вдавление. Если кончиками двух пальцев производят сильное осязательное раздражение находящейся непосредственно под кожей кости, например, крестцовой, то пациент реагирует сильной, но не непереносимой болью. Такие болезненные при давлении точки отмечают на контурной карточке точкой коричневого цвета. Если такими же приемами обнаруживают отечность и пупкообразные вдавления, их очерчивают коричневыми точками.

На рис. 6 представлен образец незаполненной контурной карточки.

Рис. 6. Образец контурной карточки.

Несмотря на учет всех данных осмотра, у некоторых больных появляются расстройства, недостаточно ослабевающие при уменьшении интенсивности массажного воздействия и передающиеся по боковым рогам спинного мозга в другие сегменты. При этом могут вызываться висцерокутанные, висцеромоторные, висцеро-висцеральные и цереброспинальные рефлексы, ведущие к побочным реакциям.

Лечение таких больных может быть продолжено только после устранения негативных явлений, возникающих во время массажа и после него.

В табл. 2 приведены 18 хорошо известных побочных реакций и возможные средства их устранения.

_{Задания}

_{1. Почему и когда массажист должен оценивать тип конституции пациента?}

_{2. Объясните, как осуществляется практически осмотр больного.}

_{3. Какое заключение дается для применения массажа?}

_{4. Почему перед каждым массажем необходимо заново проверить состояние больного?}

_{5. Почему для лечения массажем необходимы данные осмотра больного?}

_{6. Обоснуйте необходимость постоянного уточнения результатов осмотра больного.}

_{7. Вследствие чего могут наступать изменения кожи?}

_{8. Охарактеризуйте изменения кожи.}

_{9. С помощью каких методов можно определить наличие поверхностного повышения тонуса?}

_{10. Как вы находите зоны Геда?}

_{11. Как вы отмечаете выявленные данные о состоянии кожи ваших больных?}

_{12. Объясните, руководствуясь рис. 2, видимые соединительнотканные зоны.}

_{13. Найдите у вашего партнера по упражнениям соединительнотканные изменения и отметьте найденные зоны на контурной карточке.}

_{14. Пропальпируйте ткани.}

_{15. Расспросите вашего партнера о субъективных нарушениях.}

_{16. Вследствие чего наступают изменения в мышцах?}

_{17. Охарактеризуйте изменения мышц.}

_{18. Как вы определяете зоны Маккензи?}

_{19. Можете ли вы выявить глубокое повышение тонуса?}

_{20. Как вы отмечаете результаты исследования мышц больного?}

_{21. Вследствие чего могут наступать изменения в надкостнице?}

_{22. Какие изменения надкостницы важно учитывать при массаже?}

_{23. Как вы выявите изменения надкостницы и как отмечаете их на контурной карточке?}

_{24. Вследствие чего наступают побочные реакции?}

_{25. Покажите, руководствуясь 5 примерами, что имеется возможность устранения побочных реакций.}