Массаж

5. Соединительнотканный массаж

Массаж рефлекторных зон в соединительной ткани, обозначаемый обычно как соединительнотканный массаж, был разработан эмпирически в 1929 г. Elisabeth Dicke на себе в связи с ангиопатией.

При заболеваниях внутренних органов и их систем Е. Dicke обнаружила повышение тонуса интерстициальной соединительной ткани трех переходных слоев в сегментах тела, имеющих общую иннервацию с пораженными органами, а именно: между кожей и подкожным слоем, между подкожным слоем и фасцией и собственно в фасциях туловища и конечностей (см. 2.4.2.). Эти повышенно напряженные участки тканей обозначают как соединительнотканные зоны. Там, где имеется соединительнотканная зона, палец, перемещаемый по коже с ее натяжением, ощущает сопротивление. При заболеваниях внутренних органов и их систем или при нарушениях в них смещаемость интерстициальной соединительной ткани снижается или полностью отсутствует (например, при тяжелых ангиопатиях).

Техника выполнения соединительнотканного массажа отличается от таковой всех других методов массажа. Она заключается в осуществлении раздражения натяжением соединительной ткани кончиками III и IV пальцев. При этом там, где выражены соединительнотканные зоны, возникает характерное режущее ощущение: создается впечатление, что массаж производят ногтем (см. 5.5.).

В зависимости от смещаемого в ходе выполнения рабочего процесса слоя различают следующие виды техники:

— кожная — смещение осуществляют между кожей и подкожным слоем;

— подкожная — смещение осуществляют между подкожным слоем и фасцией;

— фасциальная — смещение осуществляют в фасциях. Все три формы объединяются наличием раздражения натяжением. Однако вследствие неодинаковых длительности рабочего процесса, интенсивности, необходимой для натяжения на поверхности и в глубине, и иннервации техническое выполнение их различно.

В лечебной практике перечисленные выше три техники выполнения массажа применяют в зависимости от клинической картины заболевания и результатов исследования.

5.1.1. Положение больного

Соединительнотканный массаж проводят при положении больного сидя, лежа на боку или на спине.

Соединительнотканный массаж при положении больного сидя

Исходное положение больного: сидя на табурете. При этом мышцы ягодиц не должны свисать с краев табурета. Стопы плотно прилегают к полу, бедра и голени образуют прямой угол, руки расслабленно лежат на бедрах, таз слегка откинут кзади, спина умеренно напряжена.

Исходное положение массажиста: массажист сидит на более низком табурете позади больного.

Соединительнотканный массаж при положении больного на боку

Исходное положение массажиста: массажист стоит или сидит перед или позади больного.

Соединительнотканный массаж при положении больного лежа на спине

Рабочий процесс на ногах, на передней поверхности туловища, шеи и лица выполняется при положении больного лежа на спине. Исходное положение массажиста: массажист стоит или сидит сбоку от больного, при массаже шеи и лица — у головного конца кушетки.

Массажист стоит или сидит с той стороны больного, которую массажируют (например, при массаже правой лопатки — справа). Обычно говорят о одноименной стороне.

5.1.2. Положение рук

Соединительнотканный массаж, как правило, выполняют кончиками III–IV пальцев, и иногда также только одним пальцем, лучевой, локтевой сторонами пальцев или всей поверхностью кончиков пальцев. Ногти должны быть коротко острижены. Возникающее иногда ороговение кожи должно быть удалено пемзой. Пальцы приведены и слегка согнуты. Большой и указательный пальцы не должны отводиться, перенапрягаться или вонзаться.

Лучезапястный сустав находится в легком Локтевом или лучевом отведении и почти выпрямлен.

Раздражение натяжением выполняют всей рукой и ни в коем случае — только пальцами, кистью или предплечьем.

Одноименной является та рука, которая согласуется с массируемой стороной тела больного (например, правый край крестца — правая рука). Другую руку обозначают как противоположную.

При сильном перенапряжении тканей неработающая кисть помещается на лучезапястный сустав работающей руки в качестве поддерживающей. Тем самым сила натяжения распределяется на обе руки.

Плоскостной соединительнотканный массаж не был разработан Е. Dicke. Он возник в связи с лечебной гимнастикой, применявшейся при заболеваниях внутренних органов. При этом речь идет о массаже по поводу изменений в соединительной ткани в отличие от «классического» соединительнотканного массажа, при котором через соединительную ткань воздействуют на другие органы и системы.

Если ткани покровов тела сильно перенапряжены и едва приподнимаемы от фасций тела, то плоскостным смещением мягко обрабатывают подкожную соединительную ткань и расположенные под ней мышцы. Мышцы прорабатывают в меньшей степени. При этом чаще всего происходит спонтанное ослабление напряжения у фасции тела. Раздражение натяжением выполняют в смещаемых слоях соединительной ткани (см. 5.3.).

Значение рыхлой интерстициальной соединительной ткани длительное время оставалось неясным. Теперь, благодаря развитию соединительнотканного массажа можно считать, что она находится во взаимосвязи с вегетативной нервной системой.

Установлено, что при плоскостном смещении может вызываться не только уже известная реакция обмена веществ, но и влияние на функциональные нарушения внутренних органов. На основании этих данных плоскостной соединительнотканный массаж может быть включен в план лечения прежде всего при ревматических заболеваниях.

5.2.1. Техника массажа

Сущность плоскостного соединительнотканного массажа заключается в смещении по плоскости соединительной ткани от краев костей, мышц или фасций.

Исходное положение. Больной лежит на боку, массажист стоит или сидит позади него.

Выполнение. Концы обоих больших пальцев помещают в продольном направлении, например, вдоль края крестца. Остальные пальцы обеих рук в отведенном положении располагают на ягодицах примерно в 5 см от края кости. Затем подкожные ткани покровов сдвигают пальцами обеих кистей по направлению к большим пальцам, плотно приложенным к телу. Большие пальцы по завершении предыдущего движения смещают подкожные ткани до возможной границы сдвига от края кости к фасции (1–3 см). В последующем все пальцы приподнимают и таким же образом работают ими на следующем участке.

5.2.2. Приемы массажа

У края крестца. Объяснение см. выше. Массажные движения начинают у межъягодичной складки и заканчивают у верхнего края пояснично-крестцовых суставов. Обращают внимание на соединительнотканные зоны, например, на зону мочевого пузыря.

У пояснично-крестцовых суставов. Пальцы, в том числе и большой палец, помещают у края крестца. Массажные движения заканчивают у верхнего края подвздошно-крестцовых суставов.

От края крестца к большому вертелу. Начинают, как и при массаже краев крестца. Малыми смещениями прорабатывают ткани ягодиц до большого вертела.

От пояснично-крестцовых суставов параллельно до верхней передней подвздошной ости. Как уже было описано, ткани малыми смещениями подвигают к ости.

У большого вертела. Большие пальцы помещают дорсальнее области вертела — примерно у начала большой ягодичной мышцы, остальные пальцы — на вентральной стороне. Ткани, в том числе и прилежащие к фасции, прорабатывают до вертела.

От остистых отростков позвонков к боковой поверхности туловища. Эти массажные движения наибольшее значение имеют в поясничной области, хотя могут выполняться и до нижних углов лопаток. Большие пальцы располагают вдоль позвоночника у остистых отростков, остальные пальцы — у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Ткани у мышцы приводятся и затем большим пальцем смещаются с приподниманием. Такая проработка осуществляется медленно со смещением тканей в поперечном направлении через всю спину к подмышечной линии.

В области мышцы, выпрямляющей позвоночник. Большие пальцы располагают вдоль позвоночника у остистых отростков, указательные — у латерального края мышцы. Ткани смещают по направлению к большому пальцу. Большим пальцем смещают мышцу у медиального края. Выполняются при этом только короткие смещающие движения. Такая проработка производится до уровня нижнего угла лопатки. Описанный массаж наиболее важен в поясничной области.

От медиального края лопатки в латеральном направлении. Большие пальцы располагают точно у края лопатки, но не на тканях между лопаткой и позвоночником. Короткими сдвигающими движениями смещают ткани по направлению к акромиону.

5.2.3. Способ воздействия

Плоскостной соединительнотканный массаж оказывает влияние на организм прежде всего путем усиления обмена веществ, улучшения кровообращения, устранения напряжения соединительной ткани (если раздражение натяжением производится с приложением силы) и определенных реакций нервной системы, являющихся следствием изменения обмена веществ.

Исходное положение массажиста и его рук приводятся при описании массажа лежащего больного при массаже правой стороны.

Массаж сидящего больного представлен на рис. 50. Массажист стоит или сидит наклонясь позади больного. Массажные движения у крестцовой кости выполняются по направлению к краю кости. Направление стрелок на рисунке изображает направление раздражений натяжением, соответствующее концу массажных движений.

Рис. 50. Техника соединительнотканного массажа подкожных тканей и фасций у сидящей больной.

В изображенных же на рисунке массажных движениях представлены наложение кончиков пальцев, смешение тканей и выполнение лечебных натяжений в соединительной ткани.

Под «лечебным натяжением» понимают такое натяжение соединительной ткани, при котором сразу же возникает режущее ощущение, если имеются соединительнотканные зоны. При таком натяжении не образуется никакого «пути» (это значит, что не осуществляется смещение), хотя натяжение происходит.

Раздражение натяжением называют «Лечебным натяжением» потому, что только им достигается лечебное действие.

Массажные движения выполняют медленно, так как каждое раздражение требует времени для наступления реакции.

Техника массажа подкожного жирового слоя осуществляется между подкожными тканями и фасцией, а техника массажа фасций — у самих фасций.

Массаж подкожных тканей и фасций реализуется через одни и те же иннервационные комплексы.

Технически подкожный массаж выполняется в виде:

— коротких движений, направленных перпендикулярно к краю костей, мышц или фасций. Они всегда производятся плотно одно около другого (рис. 51);

Рис. 51. Направления коротких массажных движений.

— длинных движений, обозначаемых также «длинные движения» проводимых вдоль краев костей, мышц или фасций.

При выполнении подкожного массажа работают в три фазы:

— пальцы помещают между подкожным слоем и фасцией в зависимости от напряжения тканей в нескольких сантиметрах от края кости, мышцы или фасции, больной при этом не должен ощущать никакого давления;

— смещение подкожных тканей осуществляют до возможной границы сдвига. Этот путь в зависимости от степени напряжения тканей составляет 1–3 см; больной ощущает при этом только напряжение, возбуждаемое в тканях;

— лечебное натяжение, при котором сразу же наступает более или менее острое режущее ощущение, больной при этом может не испытывать никакого давления. При выполнении массажа фасций работают в две фазы:

— пальцы помещают в глубину тканей — к краю фасции, при этом больной не ощущает ни давления, ни рези;

— лечебное натяжение без смещения! Резкое острое ощущение наступает сразу же. Его часто воспринимают как «острый нож».

При массаже фасций работают только короткими движениями.

Побочные реакции наступают относительно редко — чаще всего в начале курса лечения. Массажист, однако, должен знать, что такие ситуации возможны, и должен уметь устранить их.

Как показывает опыт, это — технические ошибки, в частности, быстрое выполнение массажа, вследствие чего больной не успевает адаптироваться к процессу лечения. Еще не выяснено, почему больной неправильно реагирует, например, несмотря на безупречную технику выполнения массажа, он вместо режущего ощущения (см. 5.5.1.) испытывает тупое давление.

_{Задания}

_{1. Поупражняйтесь в выполнении лечебного натяжения на себе! Сядьте повыше на массажной кушетке или на столе, поставьте стопы на табурет. Нащупайте пальцами в глубине тканей дорсальный край подвздошно-большеберцового тракта. Кончики пальцев держите на крае мышцы. Ротацией ноги наружу осуществите лечебное натяжение (массаж фасции), и, как правило, наступает острое режущее ощущение.}

_{2. Упражняйтесь таким же образом на партнере! Не допускайте дорсального сгибания кисти, вонзания ногтей, соскальзывания пальцев и давления!}

_{3. Упражняйтесь в выполнении подкожного массажа. Исходное положение, как указано выше. Пальцы помещают около связки надколенника на расстоянии около 1 см от него. Ткани смещают к подколеннику — лечебное натяжение.}

_{Надколенник ограничивает сдвиг. Удерживайте лечебный сдвиг несколько секунд, не допуская соскальзывания. Освободите пальцы и возвратите ткани в исходное положение.}

5.3.1. Массаж в крестцово-тазовой области

У края крестца. Больной лежит на боку, массажист стоит перед ним.

Пальцы противоположной руки помещают вблизи межъягодичной складки у края кости, ткани смещают к ягодичной фасции, лечебное натяжение осуществляют также к фасции. Массажные движения выполняют до нижнего края пояснично-крестцового сустава.

Короткие массажные движения от нижнего до верхнего краев пояснично-крестцового сустава. Выполняют их так же, как и у края крестцовой кости. Возможна перемена рук.

Короткие массажные движения на крестцовой кости одноименной рукой. Массажист стоит наклонившись перед больным. Лучезапястный сустав ориентирован краниально.

Массажные движения начинают у межъягодичной складки и выполняют одно за другим или одно около другого на правой половине крестца. Лечебное натяжение выполняют в краниальном направлении.

Короткие массажные движения у края подвздошного гребня. Исходное положение массажиста и рук такие же, как и при коротких массажных движениях на крестце. Массажные движения начинают у верхнего края пояснично-крестцового сустава, проводят до передней верхней подвздошной ости или до задней подмышечной линии.

Массаж таза. Осуществляется он продольными движениями. Продольные массажные движения, как показывает опыт, ведут к суммарным реакциям, складывающимся из имевшихся до этого отдельных реакций. Они могут быть применены лишь тогда, когда позволяет напряжение тканей. При слишком сильном напряжении их можно исключить и продолжать работать до устранения повышенного напряжения короткими массажными движениями. Массажист стоит перед больным и работает одноименной рукой. Массажные движения на тазе выполняют до остистого отростка. У поясничного позвонка до передней верхней подвздошной ости или до края прямой мышцы живота следующим образом:

— пальцы помещают у остистого отростка V поясничного позвонка;

— смещают ткани верхней половины гребня (в мягких участках) в латеральном направлении;

— осуществляют лечебное натяжение в латеральном направлении.

При сильном перенапряжении тканей массаж таза можно проводить по частям следующим образом:

— от верхнего края пояснично-крестцового сустава к передней верхней подвздошной ости или к краю прямой кишки;

— от верхнего края пояснично-крестцового сустава до остистого отростка V поясничного позвонка. В этом случае массажист стоит или сидит позади больного.

Массажные движения у большого вертела. Этот участок уже не относится к области таза, однако рассматривается в связи с ней, так как имеет важное значение при заболеваниях крестцово-тазовой области. Напряженные участки тканей вокруг вертела обнаруживают почти у всех больных.

Массажист стоит перед больным и работает противоположной рукой или с поддерживающей рукой.

Пальцы помещают на задней поверхности бедра примерно на 10 см дистальнее вертела и начала большой ягодичной мышцы. Смещение тканей осуществляют к дорсальному краю подвздошно-берцового тракта (путь большей частью очень короткий), лечебное натяжение — к краю фасции.

Массажные движения выполняют до участков, расположенных сзади вертела. Если напряженность тканей исчезает, можно выполнять продольные движения. Смещение осуществляют в проксимальном направлении. Эти продольные движения вызывают смещение в виде исключения. Оно часто трудно достижимо из-за слишком сильного напряжения тканей. В таких случаях оправданы пли короткие массажные движения или, работа с поддерживающей рукой.

Массаж в крестцово-тазовой области проводят при:

— заболеваниях мочеполовой системы;

— нарушении кровообращения в ногах;

— заболеваниях толстой кишки;

— нарушении функции венозно-лимфатической системы ног;

— люмбаго, ишалгии и т. п.

Короткие массажные движения на крестце эффективны при головных болях.

5.3.2. Массаж латеральной поверхности туловища

При массаже боковых участков туловища с применением подкожной и фасциальной техники влияние на организм оказывается через плечевое сплетение (рис. 52).

Рис. 52. Направления массажных движений на боковой поверхности туловища.

Короткие массажные движения при фасциальной технике у края широчайшей мышцы спины. Массажист сидит позади больного и работает одноименной рукой. Пальцы плотно располагают у начала мышцы в верхней половине подвздошного гребня. Натяжение осуществляют перпендикулярно к латеральному краю фасции. При этом наступает сильное режущее ощущение. Массажные движения выполняют до уровня лопаток или плеч. Для лучшего ощущения мышц больной помещает свои руки на голову. Массажист оказывает сопротивление с нижней стороны плеч у локтей, больной давит на руки массажиста. Мышцы при этом отчетливо выступают и можно проследить за их ходом.

Короткие массажные движения у нижнего угла лопатки. Массажист сидит позади больного и работает одноименной рукой. Пальцы помещают у латерального края угла лопатки. Ткани смещают в медиальном направлении до границ смещаемости. Лечебное натяжение осуществляют в медиальном направлении.

Короткие массажные движения у медиального края лопаток. Массажист сидит позади больного и работает одноименной рукой. Пальцы помещают на лопатку вблизи нижнего угла ее. После смещения к медиальному краю выполняют лечебное натяжение точно к краю. Массажные движения осуществляют от нижнего угла до ости лопатки.

Короткие массажные движения ниже ости лопатки. Пальцы помещают ниже ости лопатки у медиального края ее. Лечебное натяжение проводят к ости. Массаж выполняют до акромиона.

Эти массажные движения можно выполнять также продольно ниже ости лопатки от медиальных до латеральных участков. Массажист стоит при этом, наклонившись перед больным, и работает противоположной рукой.

Короткие массажные движения между передней и задней подмышечными линиями. Массажист стоит наклонившись позади больного и работает противоположной рукой. При тканях с большим количеством складок можно оттягивать их неработающей рукой в каудальном направлении.

Между передней и задней подмышечными линиями массажные движения выполняют плотно одно около другого или одно за другим от подвздошного гребня до подмышечной ямки.

Массаж боковой поверхности туловища важен при всех заболеваниях в области плеч и рук, в частности при:

— синдроме плечо — рука;

— сидроме Зудека;

— нарушении кровообращения в верхних конечностях;

— головных болях.

5.3.3. Массаж дорсальной поверхности грудной клетки

При массаже задней поверхности грудной клетки (рис. 53) работают в сегменте, который имеет общую иннервацию с соответствующим внутренним органом и мышцами спины.

Рис. 53. Направления массажных движений в дорсальной поверхности грудной клетки.

Короткие массажные движения у позвоночника. Массажист стоит позади больного и работает III пальцем одноименной руки.

Массаж выполняется короткими движениями от медиального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, начиная с каудальных по направлению к краниальным отделам вдоль позвоночника.

Короткие массажные движения у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Исходное положение массажиста и положение рук такие же, как описано выше. Этот массаж может выполняться с применением подкожной или фасциальной техники, так же как и при коротких массажных движениях у позвоночника.

Соединение массажа у позвоночника и у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. При одинаковом исходном положении массажиста и рук пальцы помещают у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Смещение тканей и лечебное натяжение проводят в краниальном направлении. Натяжение ведут, слегка вращая кистью. Раздражение натяжением продолжают над мышцей и заканчивают снова несколько краниальнее у остистых отростков. Таким образом возникает небольшая извилистая линия.

В поясничной области такой массаж важен при люмбалгиях, сакралгиях, заболеваниях кишечника И почек.

Из позвоночно-реберного угла, так называемого угла дыхания, может возникать дыхательный рефлекс. В большинстве случаев при массаже в указанном месте наступает глубокое дыхание. Больному нужно дать время для него и только затем продолжить массаж.

Массаж грудной области заканчивают на уровне нижнего угла лопатки.

Длинные массажные движения поперек спины. Массажист сидит позади больного и работает одноименной рукой. Длинные массажные движения выполняют от края широчайшей мышцы спины до латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник и между ребрами. Массажные движения проводят плотно одно за другим до нижнего угла лопаток.

Если позволяет напряжение тканей, возможно соединение с ранее описанным массажем.

Массаж грудной клетки. Массажист стоит перед больным и работает противоположной рукой. Массаж грудной клетки является продольным. Как и при массаже таза, при нем суммируются отдельные реакции. Его проводят ниже реберных дуг в участках мягких тканей. Пальцы помещают у остистого отростка XII грудного позвонка, смещение тканей осуществляют в латеральном направлении, лечебное натяжение продолжают до конца массажного движения у прямой мышцы живота. Если напряжение тканей в дыхательном углу слишком велико, массаж грудной клетки подразделяют на:

— массаж от латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник;

— соединение массажа у позвоночника с массажем у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, ниже реберных дуг к остистому отростку XII грудного позвонка.

Продольный массаж паравертебральных областей. Массажист сидит позади больного и работает одноименной рукой.

Пальцы помещают у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Ткани смещают в краниальном направлении, лечебное натяжение осуществляют также в кранильном направлении, как правило, до нижних углов лопаток.

Если имеются соединительнотканные зоны, нужно прекратить раздражение натяжением. Оно мало целесообразно. При повышенном напряжении тканей следует проводить предварительный массаж.

Массаж дорсальной поверхности грудной клетки важен при всех заболеваниях внутренних органов.

5.3.4. Массаж вентральной поверхности туловища

Больной лежит на спине, массажист стоит рядом.

Короткие массажные движения у края грудной клетки. Массажист стоит на противоположной стороне от участка массажа и работает противоположной рукой.

Пальцы помещают на 2–3 см выше верхнего края грудной клетки на уровне передней подмышечной линии. Сдвиг тканей и лечебное натяжение осуществляют в правую сторону к краю кости. Массаж проводят до мечевидного отростка. В области седьмого и восьмого межреберного промежутка в средине сосковой линии находится так называемая локтевая точка: больной внезапно ощущает у локтя покалывание или движение воздуха. Речь идет о реакции, которая вызывается с межреберно-плечевых нервов. Эта точка важна при лечении по поводу эпикондилитов.

Массаж грудной клетки. Массажист стоит на противоположной стороне от участка массажа и работает противоположной рукой.

Этот продольный массаж выполняют от средних подмышечных линий ниже краев грудной клетки или способом смещения до края прямой мышцы живота или в зависимости от обстоятельств до мечевидного отростка.

Короткие массажные движения в области тазового гребня. Массажист стоит на одноименной стороне и работает одноименной рукой.

Пальцы помещают примерно на расстоянии 2–3 см от края таза на животе. Смещение тканей и лечебное натяжение проводят к краю кости от латеральных участков к медиальным. Неработающая рука в зависимости от обстоятельств натягивает кожу живота.

Массаж таза. Массажист стоит на противоположной стороне и работает одноименной рукой.

Такой продольный массаж выполняют от средней подмышечной линии выше края таза на протяжении мягких тканей или способом смещения к лобковому симфизу.

Короткие массажные движения у края прямой мышцы живота с применением фасциальной техники. Массажист стоит на противоположной стороне и работает противоположной рукой.

Массажные движения выполняются у латерального края фасции от пупка в краниальном и каудальном направлениях.

Массаж передней поверхности туловища применяют при:

— всех заболеваниях внутренних органов (работают прежде всего в эпигастральном углу);

— люмбаго, ишалгии;

— болезни Бехтерева.

5.3.5. Массаж шеи, головы и лица

Массаж шеи, головы и лица выполняют при положении больного лежа на спине. Массажист стоит позади больного. Массаж шеи можно выполнять только после предварительной проработки всего туловища, в противном случае имеется опасность возникновения нежелательных реакций.

Короткие массажные движения в области яремной ямки с применением фасциальной техники. Кончик пальца помещают у верхнего края рукоятки грудины. Лечебное натяжение выполняют книзу внутри ямки.

Короткие массажные движения в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы с применением фасциальной техники. Пальцы помещают у латерального края мышцы. Лечебное натяжение осуществляют точно и без давления у края мышцы. В зависимости от обстоятельств неработающей кистью можно поддерживать шею со стороны спины и тем самым несколько уменьшить напряжение тканей.

Короткие массажные движения в области мышцы, напрягающей шею и у края нижней челюсти с применением фасциальной техники. Короткие массажные движения проводят от мышцы, напрягающей шею, к краю нижней челюсти. Возможны продольные массажные движения.

Короткие массажные движения в области затылочной кости с применением подкожной и фасциальной техники. Массаж выполняют от средины затылка, плотно проводя движения одно около другого у границы роста волос в латеральном направлении. В зависимости от обстоятельств ткани несколько расслабляют.

• Массаж лица (рис. 54).

Рис. 54. Направления массажных движений на лице (при положении больного лежа на спине).

На лице из-за анатомических особенностей невозможно разделение кожной, подкожной и фасциальной техник в связи с тем, что мимические мышцы проходят фактически в собственно коже. Поэтому массажные движения проводят по ходу мышц и складок.

Можно выполнять короткие и длинные массажные движения.

Массаж в яремной ямке и в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы применяют при:

— заболеваниях бронхолегочной системы.

Массаж мышцы, напрягающей шею, и у края нижней челюсти применяют при:

— парезе лицевого нерва;

— лицевых невралгиях. Массаж в области затылочной кости применяют при:

— вазомоторных головных болях;

— шейно-позвоночных синдромах.

Массаж лица применяют при:

— лицевых невралгиях;

— блокаде нижней челюсти и после нее;

— парезе лицевого нерва;

— после травмы.

5.3.6. Точки, в которых при массаже возникают раздражения и реакции

Возбудимые и реактивные точки определены на практике. Обозначение их взято из техники соединительнотканного массажа. Это — вполне определенные точки, посредством массажа которых вызываются особенно интенсивные рефлекторные реакции (например, усиление гиперемии в конечностях).

Реактивные точки являются, во-первых, лечебными точками (например, при вторичной аменорее), во-вторых, их используют для устранения нежелательных реакций.

— Массаж реактивных точек выполняют только фасциальной техникой.

— Заранее обращают внимание на то, что при массаже внезапно появляются очень острые режущие ощущения.

— Массаж повторяют 2–4 раза один за другим и именно попарно, но не одновременно с обеих сторон.

— Если режущие ощущения не наблюдаются, этот массаж в течение одной процедуры не повторяют. Выполнение массажа в техническом отношении требует точного расположения пальцев глубоко в тканях на соответствующей реактивной точке и исключительно быстрого выполнения лечебного натяжения.

Реактивная точка в поясничном треугольнике. Поясничный треугольник отграничен подвздошным гребнем, краем широчайшей мышцы спины и косой наружной мышцей.

Больной лежит на животе, массажист стоит с противоположной стороны и работает одноименной рукой. Пальцы помещают в угол, лучезапястный сустав ориентируют каудально. Лечебное натяжение осуществляют без смещения тканей в каудальном направлении (рис. 55).

Рис. 55. Реактивные точки в поясничном треугольнике

Реактивная точка у нижнего края генитальной зоны I. Исходное положение, как и при работе в поясничном треугольнике.

Пальцы помещают у нижнего края генитальной зоны на 1 см латеральнее от средней линии остистого отростка переходного позвонка. Лечебное натяжение осуществляют у остистого отростка в медиальном направлении.

Реактивная точка в подвздошно-прямокишечной ямке. Массажист стоит на противоположной стороне и работает противоположной рукой.

Пальцы помещают на выпуклости ягодицы, лучезапястный сустав ориентируют краниально, лечебное натяжение осуществляют в краниальном направлении.

Реактивная точка в области дорсальнее вертела (на внешней трети поперечной складки). Массажист стоит на одноименной стороне и работает противоположной рукой.

Пальцы помещают несколько дорсальнее вертела, лечебное натяжение осуществляют к трохантеру.

Реактивная точка у ворот приводящих мышц. Больной лежит на спине. Массажист стоит на одноименной стороне и работает противоположной рукой. Рекомендуется неработающую кисть положить на бедро локтевой стороной у верхнего края надколенной чашечки. Пальцы пальпируют медленно и глубоко без давления между приводящими мышцами, лечебное натяжение у приводящих мышц осуществляют в вентральном направлении.

Реактивная точка в подколенной ямке. Больной лежит на спине или, в зависимости от обстоятельств, сидит на табурете. Массажист стоит позади больного. Пальцы одноименной руки помещают на несколько сантиметров ниже ключицы в подключичную ямку. Неработающая рука слегка натягивает ткани большой грудной мышцы. Лечебное натяжение осуществляют под ключицу.

В табл. 4 дан обзор показаний для массажа в реактивных точках, на рис. 56 изображено расположение реактивных точек, используемых при лечении по поводу вторичной аменореи.

Таблица 4. Реактивные точки

Рис. 56. Реактивные точки для лечения при вторичной аменорее.

Воздействия через реактивные точки применяют прежде всего для недопущения ошибочных диагнозов если:

— у больного нет режущих ощущений, хотя имеются соединительнотканные зоны;

— больной ощущает тупое давление или ощущения носят смешанный характер;

— при появлении нежелательных реакций (например, парестезий).

5.3.7. Массаж нижних конечностей

Больной лежит на спине, массажист стоит или сидит с одноименной стороны.

Массаж подвздошно-берцового тракта с применением подкожной или фасциальной техники. Массажист работает противоположной рукой или с поддерживающей рукой.

Короткие массажные движения с применением подкожной или фасциальной техники выполняются от середины бедра в проксимальном направлении, от середины в дистальном направлении до коленного сустава.

Продольный массаж, подразделяемый таким же образом, проводят с применением только подкожной техники.

Массаж в области медиального края портняжной мышцы с применением подкожной или фасциальной техники. Массажист работает одноименной рукой. Короткие массажные движения с применением подкожной или фасциальной техники выполняют от средины мышцы в проксимальном и дистальном направлениях.

Продольный массаж с применением только подкожной техники, в зависимости от обстоятельств, выполняют таким же образом.

Массаж вокруг надколенной чашечки. Короткие массажные движения выполняют вокруг надколенной чашечки перпендикулярно к краю кости. Можно попытаться сделать продольный массаж вокруг коленного диска.

Массаж в подколенной ямке. В подколенной ямке массаж можно выполнять с применением коротких и длинных массажных движений.

Массажист стоит на одноименной стороне. Неработающая рука находится в подколенной ямке и слегка сгибает сустав.

— Короткие массажные движения выполняют одноименной рукой у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра. Лечебное натяжение выполняют в латеральном направлении.

— Короткие массажные движения выполняют противоположной рукой у медиального края полуперепончатой мышцы. Лечебное натяжение выполняют в медиальном направлении.

— Короткие массажные движения обеими руками выполняют у обоих краев сухожилий. Обеими руками одновременно проводят короткие массажные движения от проксимальных к дистальным отделам через подколенную ямку.

— Длинные массажные движения кончиком среднего пальца у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра или, смотря по обстоятельствам, полуперепончатой мышцы выполняют от проксимальных к дистальным отделам.

Короткие массажные движения у латеральной головки икроножной мышцы. Больной помещает стопу на подставку, колено согнуто. Массажист обхватывает мышцу с внутренней стороны одноименной рукой и фиксирует стопу противоположной рукой. Короткие массажные движения с применением в зависимости от напряжения тканей подкожной или фасциальной техники выполняют в направлении от проксимальных отделов к дистальным одно за другим примерно через 8-10 см.

Короткие массажные движения у начала икроножной мышцы на камбаловидной мышце. Исходное положение как и при массаже латеральной головки икроножной мышцы. Кончик среднего пальца одноименной руки помещают у начала икроножной мышцы. Лучезапястный сустав ориентируют в дистальном направлении. Лечебное натяжение осуществляют также в дистальном направлении. При сильно повышенном напряжении тканей массажные движения рекомендуется выполнять с применением подкожной техники и повторять их не часто.

Короткие массажные движения в области лодыжечной вилки. Средний палец противоположной руки помещают в лодыжечную вилку. Лучезапястный сустав и предплечье находятся в направлении голени больного. Противоположная рука держит стопу в среднем положении. Лечебное натяжение выполняют подошвенным сгибанием стопы. Палец ни в коем случае не должен соскальзывать.

Короткие массажные движения у медиальной и латеральной сторон пятки. При этом и последующих двух массажах массажист стоит или сидит у концов пальцев стопы и работает на латеральной стороне одноименной рукой, а на медиальной стороне — противоположной рукой.

Пальцы помещают с латеральной или в зависимости от обстоятельств с медиальной стороны у верхнего от подошвы края пятки. Противоположная рука держит стопу в положении среднего подошвенного сгибания. Лечебное натяжение осуществляют тыльным сгибанием стопы. Выполняют только два коротких массажных движения одно за другим (рис. 57).

Рис. 57. Направления коротких массажных движений на стопе.

Короткие массажные движения на дорсальной и подошвенной сторонах основных суставов пальцев ног. Пальцы массажиста помещают при дорсально или подошвенно согнутых пальцах стопы у основных суставов пальцев стопы. Лечебное натяжение осуществляют посредством подошвенного или тыльного сгибания пальцев.

Короткие массажные движения у латерального и медиального краев подошвы стопы. Пальцы помещают на подошве стопы у дорсального или, в зависимости от обстоятельств, у медиального края. Лечебное натяжение осуществляют в направлении подошвы. Массажные движения выполняют от пятки до бугров пальцев. Возможны продольные движения.

Массаж на ногах можно завершить продольными движениями у подвздошно-берцового тракта или массажем таза.

Массаж на ногах применяют при:

— венозно-лимфатическом застое на ногах;

— язвах голеней;

— люмбаго (у тракта и в подколенной ямке);

— ишиалгии (в зависимости от обстоятельств с массажем стоп);

— посттравматических состояниях;

— нарушениях кровообращения (но всегда работают выше места закупорки).

5.3.8. Массаж верхних конечностей

Массаж плечевого пояса и рук можно выполнять при положении больного на спине или сидя. Массажист сидит на одноименной стороне.

Короткие массажные движения в подмышечной ямке. Их выполняют таким же образом, как и в подколенной ямке.

— Короткие массажные движения противоположной рукой в области дорсальной стенки подмышечной ямки от проксимальных к дистальным участкам. Лечебное натяжение осуществляют в направлении от медиальных к дорсальным отделам.

— Короткие массажные движения одноименной рукой у вентральной стенки подмышечной ямки выполняют от проксимальных отделов к дистальным. Лечебное натяжение осуществляют от медиальных к вентральным участкам.

— Оба массажных движения выполняют также обеими руками.

— Продольные массажные движения у вентральной и дорсальной стенок подмышечной ямки выполняют от проксимальных к дистальным участкам, но никогда не работают двумя руками!

Опасности вызвать воспаление в результате вырывания волос нет, так как массажные движения осуществляются в подкожном слое и подмышечные волосы не испытывают лечебного натяжения.

Массаж заднего края дельтовидной мышцы с применением подкожной или фасциальной техники. Пальцы противоположной руки помещают вблизи плечевого сустава у дорсального края мышцы; смещение тканей и лечебное натяжение осуществляют по направлению к краю мышцы.

Короткие массажные движения можно выполнять с применением подкожной или фасциальной техники, продольные движения от проксимальных к дистальным участкам только с применением подкожной техники. Натяжение заканчивается у прикрепления мышцы.

Массаж у медиального края двуглавой мышцы плеча. Короткие массажные движения у медиального края мышцы выполняют одноименной рукой от проксимальных к дистальным участкам. Неработающей рукой рекомендуется взять плечо снаружи и немного поддерживать ткани. Возможно выполнение и продольного массажа.

Массаж трехглавой мышцы плеча. Массаж у медиального края трехглавой мышцы плеча можно проводить, как и двуглавой.

Массаж двуглавой и трехглавой мышц плеча можно проводить также обеими руками.

Массаж в области локтя. Массаж короткими движениями с применением подкожной или фасциальной техники при слегка согнутом локтевом суставе проводят у латерального и медиального сухожилий двуглавой мышцы.

Этот массаж можно проводить также в направлении от предплечья к локтю.

Продольный массаж начинают у конца мышечного брюшка у латерального или медиального края и заканчивают у локтя.

Короткие массажные движения лучевой и локтевой кости с применением подкожной или фасциальной техники. Их выполняют при слегка согнутом предплечье. Работают противоположной рукой от проксимальных к дистальным участкам. Аналогично проводится продольный массаж.

Короткие массажные движения у дорсальной или ладонной поверхности лучезапястного сустава. Так же как и при массаже стоп, терапевтическое натяжение на руке осуществляют посредством легкого пассивного движения из среднего положения.

Лучезапястный сустав массажиста ориентируют в проксимальном направлении. Пальцы противоположной руки помещают на дорсальной или ладонной стороне кисти. Одноименная рука массажиста держит кисть. Посредством ладонного и дорсального сгибания выполняют лечебное натяжение. Массажные движения про водят плотно одно около другого от медиальных к латеральным участкам у основания кисти.

Короткие массажные движения у локтевой и лучевой стороны лучезапястного сустава. Средний палец противоположной руки помещают на предплечье у дистального конца локтевой или лучевой кости при слегка отведенной кисти; лучезапястный сустав массажиста ориентируют проксимально. Одноименная рука держит кисть. Лечебное натяжение осуществляют посредством лучевого или локтевого отведения.

Массаж пальцев. Его выполняют таким же образом, как и массаж пальцев ног.

Если в смещаемом слое между кожей и подкожными тканями имеются соединительнотканные зоны, их прорабатывают с применением техники массажа кожи (кожной техники). Смещаемые слои не имеют резкого отграничения один от другого. У детей грудного и старшего возраста вплоть до пубертатного периода соединительнотканные зоны находятся только в поверхностных слоях, потому что более глубоко расположенные ткани еще не выражены. У взрослых соединительнотканные зоны между кожей и подкожными тканями имеются только при определенных заболеваниях (см. 2.4.2.1). Техника массажа кожи предъявляет высокие требования к осязательным способностям массажиста, так как имеется опасность попадания в более глубокие слои (и как следствие появление нежелательных реакций). Если имеются прилежащие к коже соединительнотканные зоны, тянущий палец ощущает повышенное сопротивление. Его обозначают как «шероховатость» или «ощущение терки». При этом ткани выступают перед пальцем, как смятая папиросная бумага.

5.4.1. Замечания по технике массажа

При массаже кожи работают всегда от каудальных к краниальным участкам по ходу кожных складок, которые на туловище проходят в поперечном направлении, а на конечностях — в продольном. Массаж всегда начинают с ягодиц и бедер, затем работают в поясничном и нижнегрудном отделах. Только в тех случаях, когда напряжение тканей (соединительнотканные зоны) уменьшилось в данной области, массаж можно выполнять в верхних участках грудной клетки.

При массаже кожи работают в две фазы:

— помещение кончиков пальцев между кожей и под кожными тканями, больной при этом не ощущает никакого давления;

— лечебное натяжение вдоль складок вызывает слабое режущее ощущение.

Массаж выполняют как непрерывно продолжающийся, так и прерывисто.

5.4.2. Массаж кожи

Исходное положение. Грудным и маленьким детям массаж проводят при положении лежа на животе или сидя на коленях матери; взрослым — при положении их сидя на табурете или при положении лежа на боку. Массажист стоит или сидит перед больным или позади него.

Положение рук. Работают кончиками прямых III и IV пальцев.

Массаж в области ягодиц и бедер. При этом и последующих трех процедурах массажа массажист стоит перед больным и работает одноименной рукой.

Пальцы помещают над остистыми отростками крестцовых позвонков выше анальной складки. Лечебное натяжение осуществляют непрерывно малыми дугами в сторону и вниз над выпуклостью ягодицы. Массажные движения проводят плотно одно около другого до остистого отростка V поясничного позвонка. У пояснично-крестцового сустава массажные движения проводят параллельно подвздошному гребню. Их можно проводить также от латеральных участков к медиальным.

Массаж таза. Массаж таза с применением кожной техники выполняют таким же образом, как описано в разделе 5.3.1, но между кожей и подкожными тканями.

Массаж в области поясницы и нижней части грудной клетки. Пальцы помещают у остистых отростков поясницы и груди. Лечебное натяжение осуществляют к середине подмышечной линии. Массаж проводят до нижних углов лопатки.

Массаж нижней части грудной клетки. Массаж выполняют между кожей и подкожными тканями так же, как было описано в разделе 5.3.3.

Массаж передней стороны туловища при положении больного лежа на спине. Массажист стоит на противоположной стороне и работает одноименной рукой. Массаж длинными продолжительными движениями проводят от середины подмышечной линии ниже реберной дуги до края прямой мышцы живота, до грудины или до ее рукоятки. Выше подвздошного гребня его продолжают от передней верхней подвздошной ости до лобкового симфиза.

Массаж в области плечевого пояса, затылка и шеи. Пальцы помещают у остистых отростков грудных позвонков на уровне нижних углов лопаток. Лечебное натяжение осуществляют наискось вверх над трапецевидной мышцей и над лопатками вниз до нижних участков дельтовидной мышцы. Массажные движения выполняют плотно одно около другого до акромиона.

— У остистого отростка VII шейного позвонка довольно часто имеется набухание. На остистом отростке VII позвонка выполняют короткие кругообразные массажные движения ог латеральных участков к медиальным до края набухания. Затем производят движения к остистым отросткам.

— На шее массажные движения выполняют горизонтально от латеральных участков к медиальным, — при незначительном напряжении тканей — от каудальных к краниальным до затылка.

Массаж конечностей. При массаже конечностей массажные движения выполняют в продольном направлении вдоль складок, как правило, от проксимальных к дистальным отделам. При этом ткани несколько растягивают поддерживанием. Массаж рук выполняют сидя, ног — в положении лежа на спине.

Соединительнотканный массаж действует посредством раздражения натяжением на определенные рецепторы (механорецепторы кожи, подкожных тканей и соединительной ткани сосудов) и вызывает различные рефлексы, которые могут оказывать влияние на органы, иннервируемые вегетативной нервной системой. Тем самым оказывается влияние на вегетативно управляемые функции. Цель лечения обычно достигается при регулярном проведении процедур. Вызываемые реакции являются комплексными, однако их можно подразделить на:

— субъективные ощущения больных;

— реакции кожи;

— реакции нервной системы;

— поздние реакции.

Все реакции сильнее проявляются при первых процедурах, часть из них вызывается в течение курса лечения и часть больше не вызывается.

5.5.1. Субъективные ощущения больного

При соединительнотканном массаже в результате раздражения натяжением возникает характерное режущее ощущение или ощущение «царапанья». Эти ощущения хорошо локализованы и отграничены в отличие от чувства тупого давления. Больные воспринимают их как проведение по коже ногтем. Такие ощущения наступают всегда тогда, когда имеются соединительнотканные зоны. Они прекращаются по окончании массажа.

Больной перед лечением должен быть предупрежден об этой реакции.

Такое ощущение зависит от степени напряжения тканей. Оно должно быть терпимо для пациента и не достигать границ боли. Массажист должен регулировать выраженность режущих ощущений путем изменения темпа выполнения массажа с учетом напряжения тканей.

5.5.2. Кожные реакции

При соединительнотканном массаже реакции кожи проявляются ее покраснением (красный дермографизм), которое может развиться до образования волдырей (дермографизм элевата). Практика показывает, что чем сильнее выражены соединительнотканные зоны, тем интенсивнее кожные реакции. При уменьшении напряжения тканей кожные реакции становятся менее выраженными.

Покраснение кожи и волдыри могут удерживаться в течение 24 ч, в крайнем случае — 36 ч.

При гиперреактивиых тканях в связи с первыми 3–5 процедурами массажа вследствие незначительного кровоизлияния в ткани могут появляться синяки. Они не болезненны, хотя и видимы, и не являются противопоказанием для дальнейшего проведения массажа. При этом больному нужно объяснить причину возникновения такой реакции.

5.5.3. Нервные реакции

К реакциям нервной системы относятся: ощущение тепла (гиперемия), уменьшение боли, регуляция вегетативной нервной системой трофической функции.

Эти реакции наступают во время массажа и являются закономерными и желательными.

5.5.4. Поздние реакции

Гуморальные реакции по их течению являются медленными в сравнении с нервными и наступают большей частью примерно через 1–2 ч после массажа. В каждом случае больной должен быть информирован о них.

Через 1–2 ч наступает усталость. Это — парасимпатикотоническая реакция. Она нормальна. Больной при ее наступлении должен лечь. Эта усталость ни в коем случае не должна преодолеваться при помощи возбуждающих средств (например, кофе). В большинстве случаев 10 мин достаточно для отдыха. Еще лучше, если отдых продолжается в течение получаса. Исходя из этих соображений, для работающих больных время для массажа нужно выбирать таким образом, чтобы оно обеспечивало отдых — в конце рабочего времени или перед обеденным перерывом. Усталость в начале курса лечения сильнее, чем в конце его. Приемом пищи (часто достаточно кусочка шоколада или сахара) можно несколько отодвинуть фазу усталости.

К гуморальным реакциям относят также ощущение голода или жажды, позывы на мочеиспускание, испражнение и другие вегетативные функции.

Соединительнотканный массаж требует хорошей совместной работы массажиста и больного. Массажист наблюдает больного и регистрирует его реакции. Больной сообщает массажисту, что он чувствует или чувствовал во время массажа и после него. Описанные типичные для соединительнотканного массажа реакции могут, как показывает практика, отсутствовать у больных с ангиопатией, при нарушениях функции щитовидной железы, и у больных с заболеванием почек.

_{Задания}

_{1. Какие формы соединительнотканного массажа имеются и когда их применяют для лечения?}

_{2. Какие исходные положения для больного и массажиста наиболее благоприятны. Обоснуйте ваши соображения.}

_{3. На что следует обратить внимание в отношении положения пальцев, кисти, рук?}

_{4. На что следует обращать внимание при выполнении плоскостного соединительнотканного массажа?}

_{5. Какие нарушения могут возникнуть при неточной технике выполнения плоскостного соединительнотканного массажа? Назовите соответствующие средства их устранения.}

_{6. Объясните механизм действия плоскостного соединительнотканного массажа.}

_{7. Назовите различные виды техники выполнения соединительнотканного массажа.}

_{8. Какие массажные движения выполняются при технике подкожного и фасциального массажа (вообще)?}

_{9. Сделайте назначение для выполнения массажа с подкожной и фасциальной техникой. Какие технические ошибки следует исключить при их выполнении?}

_{10. Назовите заболевания, при которых применяют массаж в крестцово-тазовой области.}

_{11. Назовите возможные отрицательные реакции и способы их устранения при массаже боковых сторон туловища, при массаже в области груди.}

_{12. Как действует массаж таза и груди, а также массаж передней поверхности туловища?}

_{13. Почему могут возникать нарушения глотания и как их устранить?}

_{14. При каких заболеваниях применяют массаж шеи и лица?}

_{15. Объясните понятие «реактивные точки» и их практическое значение.}

_{16. Когда проводят массаж на нижних конечностях и когда на верхних конечностях?}

_{17. Объясните выполнение и показания для применения кожной техники.}

_{18. Объясните различие кожной, подкожной и фасциальной техники.}

_{19. Какие реакции вызываются соединительнотканным массажем? Сделайте из этого заключение для применения соединительнотканного массажа в лечении.}