Массаж

6. Периостальный массаж

Периостальный массаж, называемый также «давящим массажем», является точечным, применяемым на подходящих для этого костных поверхностях. Массаж проводят кончиками или фалангой пальца, тщательно подбирая интенсивность давления в соответствии с индивидуальными особенностями больного.

Действие массажа заключается в местном возбуждении кровообращения и регенерации клеток, особенно тканей периоста, но главным образом в рефлекторном влиянии на органы, связанные нервными путями с массируемой поверхностью периоста. Наряду с этим метод оказывает болеутоляющее действие при болезненных процессах. В связи с тем что в основе периостального массажа видят влияние на функциональное состояние органов и систем по нервным путям, этот метод относят к рефлексотерапии.

Первые попытки применения периостального массажа были предприняты в 1928 г. Vogler. Опыт применения такого массажа, показавший его высокую активность, оправдал себя в последующие 5 десятилетий клинического и поликлинического использования его при многих заболеваниях.

Примерно на 100 учебных курсах на территории стран с немецким языком, в Голландии и Советском Союзе метод распространялся массажистами, методистами ЛФК и врачами. Преподавание его входит в учебные планы средних медицинских учебных заведений.

6.2.1. Местное действие

Сильное раздражающее действие массажа особенно в отношении тканей надкостницы вызывает реакции, обусловливаемые простым усилением кровообращения. С учебной целью это можно показать на простом опыте. Если на хорошо пальпируемой костной поверхности, например на грудине, устанавливают лечебную точку и затем через несколько дней повторяют это на точно таком же месте, то пальпируют возникновение несколько болезненной мягкой отечности на подвергавшемся воздействию периосте, которая при продолжении массажа исчезает через несколько дней и оставляет после себя более крепкий периост, чем до лечения. Таким образом вызывается воспалительноподобная реакция периоста. В связи с изложенным выше обращают на себя внимание следующие обстоятельства. Внутренние тканевые структуры надкостницы и ее ростковый слой имеют важное значение в физиологии роста кости, а также при постоянной регенерации нормальной и поврежденной кости. Для возбуждения регенерации всех защитных тканей организма действующими раздражителями являются механические воздействия в виде давления или растяжения. Поэтому периостальный массаж представляет собой хорошо дозируемое средство для стимуляции клеткообразовательной деятельности росткового слоя периоста. Это местное действие периостального массажа подтвердилось на практике при ряде заболеваний с уменьшением структуры без потери минерального состава кости или с потерей, которое имеет место при многих ревматических заболеваниях, при дистрофии костей Зудека, при очень вяло текущих воспалительных заболеваниях их и прилежащих к ним участков сухожилий у места их прикрепления.

6.2.2. Отдаленное действие

Большое значение в управлении физиологическими и патологическими процессами, как известно из работ И. П. Павлова, К. М. Быкова, А. Д. Сперанского, Ricker и других авторов, принадлежит нервной системе.

Действие многих физических факторов на функциональное состояние органов и систем, так же как и периостального массажа, в особенности на участках, отдаленных от места воздействия, следует рассматривать как рефлекторное влияние.

К теоретическому пониманию и способам применения метода наиболее верно подходят на основе сегментарного строения тела. Оно заключается в подразделении человеческого организма на отдельные сегменты, в которых имеется функциональное единство отдельных структур, способных совместно реагировать на адекватные раздражители.

Функционально спаренный сегмент тела, относящийся к какой-либо одной из пар спинных нервов, включает в себя участок кожи (зона Геда), мышцы, кости, сосуды и внутренние органы.

Раздражение давления на периост является особенно действенным и оказывает рефлекторное влияние. При этом должна быть применена особая техника воздействия: ритмически усиливающееся и ослабевающее давление с одновременными небольшими круговыми движениями пальцев. Такой способ воздействия исключает наступление адаптации нервных рецепторов к давлению.

Экспериментальными исследованиями, так же как и клиническим опытом, установлено влияние периостального массажа на внутренние органы.

Если над обеими реберными дугами и нижней частью грудины проводят периостальный массаж, на рентгенограмме можно увидеть повышение тонуса и возбуждение периостальтических движений желудка. При этом обращает на себя внимание то, что тонус изменяется в направлении функционального оптимума, т. е. спастически повышенный тонус снижается, расслабленная часть мышц приобретает нормальный тонус, возбуждается секреция желудочного сока после ее уменьшения.

Действие периостального массажа, ведущее к регуляции тонуса и возбуждающее изгнание желчи из желчного пузыря, определяется с помощью дуоденального зонда и при рентгенологическом исследовании желчных путей.

Многие стороны действия физических факторов на организм базируются на усилении кровообращения. Имеются экспериментальные данные, которые позволяют непосредственно или косвенным путем выявить такое действие при периостальном массаже. Непосредственные доказательства получены при наблюдении за функцией сосудов через лапароскоп во время периостального массажа на кости, относящихся к одному и тому же сегменту. Косвенное доказательство улучшения кровообращения можно получить при записи ЭКГ, измененной вследствие нарушения кровообращения, или посредством исследования функции мозга. Повышения остроты зрения можно достичь при разовом периостальном массаже в области шейных позвонков или затылочной области.

Посредством массажа в области сегмента сердца (ребра и грудина) можно оказывать терапевтически ценное влияние на его функцию. В частности, под влиянием периостального массажа частота сердечных сокращений уменьшается в среднем на 16 в 1 мин. Тем самым повышается экономичность его деятельности. При нарушении ритма появляется тенденция к его нормализадии. Могут купироваться приступы пароксизмальной тахикардии. На рис. 58 представлена ЭКГ больного со стойкими приступами пароксизмальной тахикардии, длящимися до 24 ч. ЭКГ произведена через 4 ч после продолжавшегося приступа и после 10-минутного периостального массажа на область сердца. Частота сердечных сокращений уменьшилась под влиянием периостального массажа со 176 до 108 в 1 мин.

Рис. 58. ЭКГ в динамике при пароксизмальной тихакардии.

_{а — до периостального массажа (частые приступы пароксизмальной тахикардии длительностью до 24 ч; ЭКГ снята во время приступа, длящегося 4 ч);}

_{б — ЭКГ того же больного после периостального массажа области сердца в течение 10 мин (частота сердечных сокращений снизилась со 176 до 108 в минуту).}

Раздражение при периостальном массаже интенсивно влияет и на дыхание, поэтому его используют как вспомогательное средство в лечении больных с нарушением дыхания. Он особенно применим при сильном уменьшении дыхательных объемов и обмена газов.

6.2.3. Роль периостального массажа в обезболивании

Рассматривавшееся до этого действие периостального массажа объясняет болеутоляющее влияние его при судорожных состояниях мышц или уменьшении кровенаполнения вследствие вазомоторных нарушений. Однако метод хорошо оправдывает себя и при уменьшении болей другого вида, в частности, при токсически или механически вызванных нервных болях или при артротических изменениях в суставах. Здесь, по-видимому, имеют значение другие механизмы действия. Сильное раздражающее действие периостального массажа болезненно, но при этом никогда не должно быть неприятных ощущений. Следует иметь в виду, что известный и использовавшийся в старой медицине принцип «отвлекающего раздражения» имеет значение при применении метода с целью уменьшения боли. Отсюда вытекает большое значение правильного выбора локализации лечебной точки.

6.3. Место метода в физиотерапии

Периостальный массаж отличается от других методов физиотерапии прицельным воздействием на надкостницу. Другая его особенность заключается в возможности подхода к труднодоступным слоям тканей, которые не могут быть достигнуты при применении классического или соединительнотканного массажа. Особенностью его является также интенсивное и удерживающее действие, оказываемое рефлекторным путем на внутренние органы.

С помощью этих особенностей относительно легко определить место периостального массажа в обоснованном плане лечения. Этот массаж показан, когда при тщательном обследовании находят на надкостнице особенно отчетливые болевые или морфологически измененные участки. Он является наилучшим методом, когда речь идет о лечении больных артрозами реберно-позвоночных или межпозвоночных суставов, сопровождающимися болями.

Более детальные показания для лечебного применения этого очень хорошо дозируемого и позволяющего проводить строго локализованные воздействия метода рефлекторного влияния в точках обезболивания представляются в следующем перечне.

Показания

В области головы:

— вазомоторно обусловленные симптомы, особенно головная боль, вертеброгенная головная боль (в комбинации с классическим массажем), головная боль, обусловленная давлением, и головная боль при гелезно измененном апоневрозе головы (в комбинации с классическим массажем), мигрень (преимущественно лечение в межприступных периодах, комбинируемое с классическим массажем);

— атрофические катаральные состояния носовых ходов;

— вазомоторный ринит при наличии действующих максимальных точек в области головы;

— анкилозирующие и артротические процессы в суставах челюсти.

В области позвоночника:

— болезненные состояния при спондилохондрозах;

— хронические ревматические процессы позвоночника;

— манипуляционное лечение преходящих функциональных блокад (например, вследствие склонности к рецидивам), статически обусловленные крестцовые боли;

— остаточные крестцовые боли при болезненных процессах в малом тазу.

В области грудной клетки:

— стенокардия;

— местные нарушения при хронических заболеваниях сердца;

— пароксизмальная тахикардия.

Вспомогательные методы дыхательной терапии при:

— сильном затруднении дыхания (плевральные шварты, кифосколиоз, травматическая деформация грудной клетки);

— остаточных явлениях воспаления легких;

— ателектазах;

— трахеально обусловленных кашлевых раздражениях без отхаркивания.

В области живота:

— упорные болевые состояния при язве желудка и двенадцатиперстной кишки;

— заболевания желчного пузыря с наклонностью к спастическим нарушениям.

В опорно-двигательной системе:

— хронические и субхронические периоститы;

— деформирующие артриты с остаточными болевыми состояниями;

— нейродистрофический синдром (Зудека);

— удерживающиеся нарушения после вывихов и переломов;

— периферические ангиопатии (I–III стадии).

Положение больного. Массаж проводят при положении больного лежа или сидя. Тело обнажают настолько, насколько это необходимо. Следует заботиться о том, чтобы во время массажа остальная часть тела больного, в том числе и конечности, была накрыта и не охлаждалась.

Больной должен лежать или сидеть так, чтобы было обеспечено его полное расслабление. Нужно также исключить напряжение тела больного во время надавливания массажистом. Так, например, при массаже шейных позвонков сидящему больному рекомендуется опереться головой на высокий столик.

Процесс массажа, положение рук, дозирование воздействия. Общие правила проведения массажа относятся также к периостальному массажу.

У лечебной точки стараются сдвинуть покрывающие ее мягкие ткани, прежде всего мышцы, чтобы по возможности достичь наилучшего контакта с костью. Затем, увеличивая давление пальцем, ощущают сопротивление кости и совершают небольшие кругообразные движения (рис. 59).

Рис. 59. Положение кисти при периостальном массаже

Диаметр круга составляет до 5 мм. Затем давление несколько уменьшают, не прерывая, однако, контакта с кожей. Малые кругообразные движения ни в коем случае не должны иметь характера сверления. Цикл увеличения давления и его уменьшения длится 4–6 с и повторяется на таких же местах в течение 2–4 мин. Если боль при массаже сильно возрастает, нужно быстро менять место лечения.

При очень сильном массаже после 2–3 мин массажист может устать, поэтому нужно менять положение рук и лечебную точку.

При массаже грудной клетки его темп задается ритмом дыхания. Массажист должен при этом принимать во внимание рефлекторное влияние массажа на процесс дыхания и исключить раздражающее действие на ритм дыхания. При нормальной частоте дыхания во время фазы выдоха осуществляют надавливание пальцем, а во время начала вдоха давление уменьшают.

В заключение на каждой лечебной точке кончиками пальцев или возвышением большого пальца выполняют сильные разглаживающие движения. Средняя продолжительность одной процедуры составляет 20 мин.

Частота процедур определяется видом заболевания и его течением. При неострых патологических процессах, как правило, достаточно 2–3 процедур в неделю. Если речь идет об остром процессе, то частота процедур определяется клиническим течением заболевания. Так, при стенокардии или вазомоторном головокружении массаж применяют как метод для снятия приступов. В обоих случаях наряду с упомянутым периостальный массаж является и средством лечения в межприступном периоде для сведения до минимума готовности к приступам.

Достижение оптимальной интенсивности массажа в зависимости от обстоятельств не просто и требует большого опыта. Во-первых, считается, что для получения желаемого действия требующаяся интенсивность не должна быть ниже необходимой. Кроме того, массаж, исходя из многих соображений, нужно проводить в рамках переносимости. Клиническими признаками непереносимой интенсивности массажа считаются прежде всего неприятные ощущения боли и наступление сильных вегетативных реакций, особенно вазомоторного типа.

Определенная болезненность массажа никогда не должна ощущаться как неприятная, и массажист все время должен справляться у больного о степени болезненности процедуры. Диапазон значительной интенсивности периостального массажа, внутри которого, как считают, находится индивидуальная оптимальная величина, может колебаться в пределах между 1 и 15 кг.

Выбор места лечения. Выбор точек приложения периостального массажа производят, исходя из следующих соображений:

— насколько намереваются оказывать непосредственное воздействие на патологический очаг (костную дистрофию, хронический периостит и др.);

— нужно ли с учетом нервно-анатомических или нервно-физиологических соображений влиять на участки тела, удаленные от места массажа;

— какова массажно-техническая пригодность костной поверхности, подлежащей воздействию.

При непосредственном воздействии на патологический очаг следует обращать внимание прежде всего на боли, вызываемые давлением. При наличии максимальной точки болезненности массаж проводят на таком отдалении от болевого центра, чтобы он был переносим. При этом от процедуры к процедуре пытаются приближаться к нему все ближе и ближе.

Для рефлекторного лечебного воздействия на внутренние органы область массажа отграничивают периферическим полем проекции соответствующего органа.

Сегментарные иннервационные соотношения скелетной системы, в том числе и надкостницы, до сих пор еще не исследованы с такой достоверностью как кожа (зоны Геда). Поэтому для быстроты ориентировки ниже представляются следующие важнейшие лечебные поля при заболеваниях внутренних органов.

Голова (особенно головные боли): ость лопаток, шейные позвонки, затылочная кость, оба сосцевидных отростка, скуловая дуга, участок лба между бровями над корнем носа (глабелла).

Сердце: I–VI ребра слева, особенно передние отделы, грудина.

Желчный пузырь и желчные пути: правая реберная дуга и грудина, включая мечевидный отросток, паравертебральные участки ребер на уровне середины лопаток.

Желудок и двенадцатиперстная кишка: реберные дуги с обеих сторон, нижняя половина грудины.

Мочеточники: XII ребра и подвздошный гребень.

Органы малого таза (половые органы и мочевой пузырь): подвздошный гребень, крестец, IV и V поясничные позвонки.

Внутри этих относительно больших проекционных полей особый интерес для нашего метода имеют рефлекторные или болевые зоны на надкостнице. Клинический опыт показывает, что с них, пальпаторно определяя их место, можно получить особенно благоприятный лечебный эффект. То же можно сказать относительно болевых явлений.

В массажно-техническом отношении пригодность отдельных участков скелета связана прежде всего с мягкими тканями, покрывающими кости. Хотя мышцы и мягкие соединительные ткани можно сдвинуть в сторону, чтобы освободить подход к кости, к таким областям, как бедро или крыло подвздошной кости, большей частью нельзя добиться хорошего подхода.

При сильно выступающих костях для предупреждения соскальзывания работающих пальцев наиболее уверенно работают, когда лечебные движения к касательной выпуклой кости производят под прямым углом.

• Затылок-плечи. Массаж этой области производят при совершенно различных заболеваниях: головных болях различного происхождения, позвоночно обусловленными нарушениями в области затылок — плечо — рука, воспалительно или дегенеративно обусловленных болях плечевого сустава или суставных соединений между грудиной и ключицей, на которые часто обращают слишком мало внимания. Массаж по поводу перечисленных состояний можно проводить у лежащего или сидящего больного (рис. 60–63).

Рис. 60. Массаж акромиального отростка кончиками больших пальцев. Расставленные II–V пальцы служат опорой.

Рис. 61. Массаж над поперечными отростками II грудного позвонка фалангой указательного пальца.

Рис. 62. Периостальный массаж латеральной поверхности лопатки фалангой указательного пальца.

_{Средняя фаланга полностью прилегает к лопатке. Давление производится исключительно головкой проксимальной фаланги. Для лучшей опоры может служить большой палец. Для более уверенного выполнения приема правой кистью обхватывают левую в области запястья — таким образом усилие передается от туловища через вытянутые или почти полностью вытянутые руки.}

Рис. 63. Периостальный массаж над дистальной поверхностью ключицы.

• Голова. Периостальный массаж на голове проводят прежде всего при головных болях, а также близких к ним симптомах головокружения. Имеются также показания со стороны скуловых суставов, носовых ходов.

Массаж головы следует проводить особенно внимательно. Передозировка может вызвать неприятные явления раздражения. Предпочтительными поверхностями для периостального массажа на голове являются: затылочная кость, сосцевидные отростки, на лицевой части — окружность глазных щелей, скуловая кость верхней челюсти, костная часть носового скелета и суставы нижней челюсти (рис. 64–66).

Рис. 64. Периостальный массаж в области затылочной кости у сидящего больного.

_{Средний палец, осуществляющий массаж, усиливается IV пальцем. Левая рука массажиста поддерживает голову спереди.}

Рис. 65. Массаж в области височно-нижнечелюстных суставов.

_{Его осуществляют ритмичными синхронными движениями средних пальцев обеих рук.}

Рис. 66. Массаж области скелета носа.

_{Кончиками обоих средних пальцев совершают синхронные движения.}

У раздражительных больных с головными болями курс массажа рекомендуется начинать с остей лопаток (см. рис. 62) и над поперечными отростками нижних шейных позвонков.

Следует тщательно обходить места выхода трех ветвей лицевого нерва (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной).

• Грудная клетка. Периостальный массаж грудной клетки (рис. 67–69) проводят при заболеваниях сердца, дыхательной системы и нарушении дыхания.

Рис. 67. Периостальный массаж в сегментарной области сердца.

_{Средним пальцем производят массаж на V ребре слева. Большой, указательный и V пальцы служат опорой.}

Рис. 68. Массаж ребер со стороны спины в сегментарной области сердца.

Рис. 69. Периостальный массаж левой реберной дуги.

Массаж на реберных дугах проводят при часто сопровождающихся болью заболеваниях органов верхнего отдела живота. При нарушении желчных путей центр массажа приходится на правую реберную дугу и грудину, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки массаж проводят на обеих реберных дугах. Болевые зоны органов верхнего отдела живота проецируются на уровне лопаток, поэтому участки ребер в этом месте целесообразно также захватывать.

Поле массажа сердца находится прежде всего на I–V ребрах слева и грудине. В вентральных и латеральных отделах массаж следует проводить значительно чаще, чем сзади. При периостальном массаже чувствительных к боли зон сердца особенно важно предварительное определение рефлекторных и болезненных зон.

При определении показаний для периостального массажа в связи с заболеваниями органов дыхания на первый план выдвигаются две цели: возвращение в исходное положение участков грудной клетки при дыхательных движениях и оказание лечебного действия в отношении артротически, воспалительно или функционально измененных реберно-позвоночных суставов.

Подведенным под реберный край большим пальцем оказывается давление наружу. Остальные пальцы осуществляют поддержку.

• Позвоночник. В клинической практике часто имеются показания для периостального массажа позвоночника (рис. 70–71). Массаж проводят преимущественно над поперечными отростками.

Рис. 70. Периостальный массаж согнутым пальцем области поперечных отростков VIII грудного позвонка.

_{Средняя фаланга III пальца плотно прилегает к телу, давление осуществляется по оси основной фаланги.}

Рис. 71. Массаж области реберно-поперечного сустава IX ребра справа.

Его можно выполнять во всех сегментах. Первичная чувствительность органов уменьшается в направлении от головы к крестцу. В то время как на шейных позвонках применяют, как правило, незначительную интенсивность давления кончиками пальцев, в поясничной области давление должно быть значительно большим. Поэтому здесь чаще работают фалангой пальца.

Для того чтобы сместить в сторону значительную мышечную массу разгибателя позвоночника необходимо обращать особое внимание на положение тела больного, способствующее расслаблению мышц.

• Тазово-крестцовая область. Местом массажа являются дорсальная поверхность крестца, окружность пояснично-крестцового сустава, подвздошный гребень, седалищный бугор и при случае вентральная или дорсальная подвздошные ости (рис. 72–73).

Рис. 72. Массаж пояснично-крестцовой области.

Рис. 73. Массаж области крестцово-подвздошного сустава.

_{Сильное давление оказывается от плеча через выпрямленные руки.}

Показаниями для периостального массажа в этой области являются прежде всего крестцовые боли, возникающие в связи с разными причинами (ревматические процессы пояснично-крестцового сустава, статически неправильные нагрузки, связочные боли, боли, передающиеся от близлежащих процессов в малом тазу и др.).

• Верхние и нижние конечности. Массаж на конечностях (рис. 74–77) показан преимущественно при следующих группах заболеваний: дегенеративные или функциональные нарушения суставов, нейродистрофические процессы, периферические ангиопатии.

Рис. 74. Массаж области надмыщелков плеча.

_{Предплечье больного удерживается массажистом. Большим и средним пальцами одновременно массируются лучевая и локтевая поверхности.}

Рис. 75. Периостальный массаж области надмыщелков большеберцовой кости.

_{Правая рука поддерживает ногу.}

Рис. 76.Массаж области плюсневой кости.

_{Указательный палец поддерживает массирующий средний палец. Массажист держит стопу правой рукой.}

Рис. 77. Периостальный массаж II плюсневой кости со стороны подошвы.

При одноосных суставах массаж проводят выше и ниже суставной щели.

Применение относительно сильных механических раздражений запрещается при всех процессах, при которых наносится большой вред крепости кости. Это — острые оститы, остеоартрозы и остеомаляция больших степеней, все первичные или метастатические опухоли, травматические повреждения, требующие покоя, наконец, болезненность тканей.

_{Задания}

_{1. Объясните механизм действия периостального массажа:}

_{— местное действие;}

_{— действие на участках, отдаленных от места массажа.}

_{2. Объясните технику проведения периостального массажа:}

_{— процесс массажа;}

_{— положение рук;}

_{— дозировка воздействия.}

_{3. Назовите важнейшие области тела, на которых применяют периостальный массаж.}

_{4. Перечислите противопоказания к периостальному массажу.}