Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов

6 апреля 1951 года кардиохирург Кларенс Деннис оперировал пятилетнюю Пэтти Андерсон в самой современной операционной. Все протекало не очень хорошо. Кларенса захватило неуемное желание спасти ребенка с редким врожденным пороком сердца. Несколько его коллег из университетской больницы Миннесоты наблюдали, как он подключил девочку к своему новому аппарату искусственного кровообращения, который до этого момента тестировался только в лаборатории на собаках. Система была невероятно сложной: для функционирования аппарата требовалась помощь шестнадцати человек. Его вращающиеся диски выполняли функции легких, насос – сердца, а многочисленные трубки работали как сосуды, качающие кровь по всему телу.

Деннис был одним из немногих хирургов-первопроходцев в 1950-х годах, решивших найти способ успешно оперировать сердце. Тогда одной из непреодолимых трудностей было сдерживание крови, которая брызгала после надреза. Другой – проведение хирургического вмешательства на бьющемся сердце. Зашить неподвижный орган – уже достаточно сложная задача, а остановка сердца для упрощения процедуры останавливала и циркуляцию крови, из-за чего пациент мог не выжить. Сложный аппарат Денниса должен был помочь устранить эти трудности.

В 13:22 Деннис попросил коллег перевязать сердце Пэтти и запустить насос. Легко представить команду, которая задерживает дыхание во время первого разреза.

И случилось непредвиденное. Когда хирург разрезал верхнюю правую камеру сердца, в окружающую его область хлынуло слишком много крови, и команда не смогла ее оперативно откачать. Разрез показал, что первоначальный диагноз был неверным: у Пэтти было не одно, а несколько отверстий в центре сердца. Никто из хирургов такого раньше не видел.

Деннис и его команда зашили все как можно быстрее, наложив одиннадцать швов на самое большое отверстие, но кровотечение не останавливалось, что перечеркивало все усилия врачей и не позволяло исправить ситуацию. Через сорок минут они отключили девочку от аппарата. Но лишь еще сорок три минуты спустя Деннис признал свое поражение. Пэтти умерла за день до своего шестого дня рождения.

Месяц спустя Деннис вновь попытался провести подобную операцию на сердце двухлетней Шерил Джадж. У нее был диагностирован врожденный дефект межпредсердной перегородки – одно отверстие в стенке между двумя верхними сердечными камерами. Если оставить это без внимания, ребенок умрет. На этот раз, когда хирург добрался до сердца, возникла уже другая проблема: воздух начал выходить из коронарных сосудов, блокируя поток крови. Один из техников (который, как выяснилось позже, плохо себя чувствовал) позволил аппаратному резервуару с чистой кровью высохнуть и накачивал пациентку просто воздухом, отравляя ее мозг, сердце и печень. Последствия были катастрофическими: через восемь часов Шерил Джадж умерла. В ее случае человеческая ошибка привела к трагедии и омрачила результаты работы хирургов по поиску способов лечения.

Большинству из нас трудно представить себе подобные катастрофические неудачи. Мы даже можем быть возмущены самой идеей экспериментов, способных привести к смертельному исходу. Однако для этих пациентов хирургическое вмешательство – единственный шанс выжить.

Оглянувшись назад, мы понимаем, что большинство сегодняшних чудес медицины, считающихся само собой разумеющимися, включая операцию на открытом сердце, когда-то были несбыточной мечтой пионеров медицины. Кардиолог Джеймс Форрестер писал: «В медицине мы учимся больше на ошибках, чем на успехах. Именно ошибка раскрывает правду». Но это откровение само по себе мало помогает справляться с болезненными побочными эффектами неудачи. Нам нужна помощь, чтобы преодолеть эмоциональные, когнитивные и социальные барьеры восприятия хороших неудач.

Почему так трудно принимать неудачи?

Это происходит по трем причинам: неприязнь, путаница и страх. Неприязнь – инстинктивная эмоциональная реакция на неудачу. Путаница возникает от неумения различать типы неудач. Страх исходит от отношения к ним в обществе. Большинство из нас никогда не столкнется с серьезными неудачами – вроде тех, что пережил Кларенс Деннис. Но тем не менее обучение у высококлассных практиков-неудачников, таких как Деннис, может быть невероятно поучительным. Так же как и наблюдение за спортивными командами может вдохновить человека, занимающегося спортом по выходным исключительно для здоровья. Даже если вы не являетесь пионером медицины или профессиональным спортсменом, полезно понять, с чем они сталкиваются и что преодолевают, чтобы улучшить свое мастерство. Если Роберт Ф. Кеннеди, с цитаты которого началась эта глава, был прав, утверждая, что великие достижения требуют больших неудач, то большинству из нас есть над чем поработать. Хотя первая успешная операция на открытом сердце не была проведена в том апреле в Миннеаполисе, сегодня десять тысяч хирургов в шести тысячах центров по всему миру выполняют более двух миллионов таких спасающих жизнь операций каждый год – уже с применением современной модели аппарата искусственного кровообращения Денниса.

Кларенсу Деннису и его команде потребовалось еще четыре года, чтобы провести свою первую успешную операцию с этим аппаратом в медицинском центре SUNY Downstate в Нью-Йорке. В течение этих лет, продолжая испытывать аппарат вместе с различными инновационными методами кардиохирургии, Деннис и его коллеги сталкивались с различной степенью неудач (вместе с некоторыми небольшими успехами).

Неудача никогда не бывает веселой. И нигде это не проявляется так ярко, как в медицине, ведь на карту поставлена жизнь пациента. Но даже наши обычные неудачи – незначительные ошибки, которые мы совершаем, или небольшие поражения в надежде на победу – могут быть удивительно болезненными и трудными для понимания. Ваша речь на деловой встрече не возымела успеха или в детстве вас единственного не выбрали в футбольную команду – все это мелкие неудачи, но для многих из нас они – настоящий удар под дых. Умом мы понимаем, что это неизбежная часть жизни, и способ научиться уму-разуму, и даже условие роста и прогресса. Но, как показали исследования в области психологии и неврологии, наши эмоции и рациональность несовместимы. Мы с большей готовностью воспринимаем «плохую» информацию, к которой относятся и мелкие ошибки, и неудачи, чем «хорошую». И плохие мысли нам отпускать труднее, чем хорошие. Мы дольше и ярче помним неприятности, которые с нами происходили, чем везение. Уделяем больше внимания отрицательной, чем положительной обратной связи. Люди считывают негативные выражения лица собеседника быстрее, чем позитивные. Проще говоря, «плохо» сильнее, чем «хорошо». Но это не означает, что мы ценим «плохое» больше. Скорее, мы просто чаще его замечаем.

Почему мы так чувствительны к угрозам и критике? Первобытным людям это давало шанс выжить, потому что изгнание из племени было равно смерти. Сегодня многие из повседневных угроз не несут реальной опасности, но мы запрограммированы реагировать на них, иногда даже слишком остро. Мы также страдаем от того, что психолог Даниэль Канеман назвал «неприятием потерь» – когда потери денег, имущества или социального статуса перевешивают в сравнении с равноценными победами. Мы не хотим терять, мы не хотим потерпеть неудачу. Боль неудачи для нас весомее, чем удовольствие от успеха.

Неприязнь к неудаче реальна. Мы знаем, что каждый делает ошибки, что живем в сложном мире, где все легко может пойти не по плану, как бы мы не старались его просчитать. Мы знаем, что должны прощать себя (и других), когда не справляемся. Но неудачи и ошибки неразрывно связаны в понимании большинства семей, организаций и культур.

Сандер, мой друг из Нидерландов, рассказал историю, которая показывает, как рано у людей появляется уклонение от вины и как быстро оно набирает силу. Его машина была в ремонте, и он взял BMW в аренду у автомастерской. И вот, перед тем как вернуть арендованную машину обратно в сервис, он поехал отвозить детей на учебу. Высадив старшего у школы, он отправился с младшим в садик. В спешке Сандер вырулил на узенькую улочку, заставленную припаркованными машинами. И вдруг – бах! Зацепился зеркалом со стороны пассажира, где и сидел его ребенок, за другую машину. Не прошло и секунды, как испуганный малыш закричал: «Папа, я ничего не делал!»

Наверняка вы засмеялись. Мы же понимаем, что трехлетний ребенок ни при чем. Но его инстинкт уклонения от вины вытеснил понимание очевидности собственной невиновности. История показывает, насколько глубоки корни нашего инстинкта уклонения. Он срабатывает, даже когда ставки невысоки, что мешает нам учиться на собственных ошибках. И с возрастом это не проходит.

Сидни Финкельштейн, профессор из Дартмута, изучал неудачи крупного масштаба в более чем пятидесяти компаниях. Он обнаружил, что те компании или организации, что стоят выше в иерархии управления, с большей вероятностью будут обвинять в проблемах других, в отличие от компаний с меньшей властью. Как ни странно, но те, у кого больше всего власти, считают, что у них меньше ответственности.

По иронии судьбы, наше неприятие неудач делает их более вероятными. Когда мы не признаем мелкие неудачи, то позволяем им превращаться в большие. Если вы откладываете разговор с боссом о проблеме, которая может сорвать важный проект, то превращаете вполне решаемую небольшую трудность в большую и значимую неудачу.

Наше неприятие собственных неудач вызывает у нас злорадное чувство облегчения, когда неудачу терпит кто-то другой. Мы тут же радуемся, что это происходит не с нами, или даже скатываемся к чувству превосходства. Хуже того, мы можем начать осуждать других за неудачи.

Когда я рассматриваю исследования крупных неудач на своих лекциях в Гарвардской школе бизнеса, например одну из двух неудачных челночных миссий NASA[3], то треть студентов возмущаются, а некоторые даже злятся, что национальное управление допустило это. Очень по-человечески – чувствовать гнев и вину, но это не помогает нам избегать неудач и учиться на них.

Мне и моим студентам комплексные ошибки в программе NASA кажутся интересными. Я использую их, чтобы помочь тем, кто не связан с ракетостроением или не руководит большими, сложными, высокорисковыми операциями, научиться тому, как избегать комплексных неудач в своей жизни. Одна из самых важных стратегий – открыто и сразу говорить даже о маленьких проблемах в семье, команде или организации. До того, как они превратятся в снежный ком. Так куда психологически безопаснее. Множество крупных неудач организаций, которые я изучила, можно было бы предотвратить, если бы люди могли делиться своими опасениями вовремя.

Как ни странно, наша неприязнь распространяется и на маленькие неудачи, и на большие. Мы хотим чувствовать себя хорошо (неслучайно это важный элемент психического здоровья) и качественно завершать начатые дела. Это свойственно не только амбициозным хирургам, грезящим о спасении жизней. Мы мечтаем, чтобы наши дети учились в колледже и всегда радовались праздникам. Но в действительности мы говорим то, о чем позже сожалеем, компании и продукты терпят неудачу, дети поступают наперекор, а праздники часто заканчиваются конфликтами и разочарованиями. Детальное изучение собственных неудач вызывает много негативных эмоций и снижает самооценку. Мы предпочитаем не замечать их, вместо того чтобы анализировать.

Я до сих пор помню унижение, которое испытала, когда не попала в школьную баскетбольную команду. Через день после проб тренер выложил списки участников. Слева были имена всех, кто был принят, – и там были многие мои друзья и одноклассники. Справа был список тех, кто пытался, но не преуспел. И в этом списке было только одно имя – мое! Сказать, что было обидно, – ничего не сказать. Я не хотела разбираться, почему мне не удалось попасть в команду, и тем более зацикливаться на неприятных чувствах по поводу этого. Не думайте, я понимала, что не особо подхожу, но быть единственным отвергнутым – больно.

Конечно, этот провал не убил меня. По правде говоря, я не уделяла этому спорту достаточно времени и старания. Спортсмены понимают, какое отношение неудачи имеют к успеху. Как сказал канадская суперзвезда хоккея Уэйн Гретцки: «Ты не реализуешь 100 % бросков, которых не совершаешь». Тренировки и соревнования подразумевают принятие и усвоение уроков из многочисленных неудач – это часть процесса овладения мастерством.

Звезда футбола и олимпийская чемпионка Эбби Вамбах говорит, что неудача означает: вы «в игре». В своей вступительной речи 2018 года в Барнардском колледже Нью-Йорка она призвала выпускников сделать неудачи своим «топливом». «Неудача, – объяснила она, – это не то, чего нужно стыдиться, а то, чем можно подпитываться. Это самое “высокооктановое” топливо, на котором можно двигаться вперед».

Однако есть исследования, которые показывают, что спортсмены, занявшие третье место, чувствуют себя счастливее и легче принимают неудачу, чем те, кто занял второе. Почему серебряные медали воспринимались олимпийцами как провал, в то время как бронзовые считались успехом? Психологи говорят, что это вызвано «контрфактическим мышлением» – склонностью человека воспринимать события через призму «что, если» или «если бы только». Серебряные медалисты считают свое выступление неудачей, потому что им не хватило чуть-чуть до первого места. Бронзовые же воспринимают свой результат как успех – они попали в тройку лучших на Олимпийских играх! Они прекрасно понимают, как легко было упустить этот шанс и остаться вообще без медали, поэтому свой провал превращают в победу. Эта простая и научно обоснованная переоценка подарила им радость вместо сожаления.

В этой книге вы узнаете, что умение изменять свое отношение к неудаче во многом зависит от способности переживать поражения. Переоценка неудачи – жизненно важный навык, который помогает преодолеть нашу инстинктивную неприязнь к провалу. Он начинается с желания правильно оценивать себя. Не нужно зацикливаться на самокритике и бесконечно перечислять свои недостатки. Лучше постараться осознать универсальные тенденции, которые рождаются из того, как мы устроены, и усугубляются тем, насколько мы социализированы. Дело здесь не в руминации – повторяющемся негативном и непродуктивном мыслительном процессе – или самобичевании, а в том, чтобы ясно видеть свои индивидуальные особенности. Без этого трудно экспериментировать с методами, которые помогают нам думать и действовать иначе.

Исследования в клинической психологии показывают, что неудачи в нашей жизни могут вызвать стресс, беспокойство и даже депрессию. При этом одни люди более устойчивы к ним, чем другие. Как им это удается? Во-первых, они менее склонны к перфекционизму и стараются не придерживаться нереалистичных стандартов. Если вы надеетесь всегда быть идеальным или выигрывать каждый конкурс, то в случае неудачи вы будете разочарованы или даже несчастны. Однако если вы будете, прикладывая все усилия, принимать тот факт, что, возможно, не сможете достичь цели, – у вас, скорее всего, сложатся здоровые отношения с неудачами.

Во-вторых, жизнерадостные люди более позитивно относятся к любым событиям, чем те, кто часто испытывает тревогу или депрессию по самым разным поводам. Позитивно настроенные люди оценивают свои неудачи взвешенно и реалистично, а не стыдливо или искаженно. Обвиняя в отсутствии желанных предложений по работе высокую конкуренцию или специфические предпочтения компаний, вам будет проще пережить разочарование, чем считая, что вы «недостаточно хороши».

Атрибутивный стиль[4] был подробно изучен Мартином Селигманом, психологом Университета Пенсильвании, который начал революцию в позитивной психологии[5] в 1990-х годах. Селигман сместил акцент с патологии на изучение человеческих сил, которые позволяют отдельным людям и сообществам процветать. В частности, он изучал, как люди выстраивают позитивные или негативные объяснения событий в своей жизни. Селигман выяснил, что, к счастью, формирование положительных атрибуций – навык, которому можно научиться. Например, если после того, как вас не приняли на работу мечты (и ваш друг помог вам конструктивно переосмыслить это), вы сумели применить полученный опыт к будущим жизненным ситуациям, то вы однозначно на пути к здоровому отношению к неудачам.

Обратите внимание, что здоровые атрибуции о неудаче не только остаются взвешенными и рациональными, но и учитывают то, как вы оказались в неудачной ситуации. Может быть, вы просто плохо подготовились к интервью? Но это не повод корить себя или погрязнуть в стыде. Наоборот, нужно развивать самосознание и уверенность в себе, чтобы продолжать учиться и делать все необходимое, чтобы в следующий раз добиться большего.

Мы люди, которые склонны к ошибкам. И живем и работаем с другими, такими же «несовершенными» людьми. Даже если мы трудимся над тем, чтобы преодолеть свою эмоциональную неприязнь к неудачам, то это не происходит само по себе. Нам нужна помощь, чтобы преодолеть путаницу, создаваемую болтовней о неудачах, особенно распространенной в сфере предпринимательства.

Хотя фраза «Ошибайтесь быстро, ошибайтесь часто» и является мантрой Кремниевой долины, где уже стало популярным отмечать корпоративные провалы, большая часть дискуссий на эту тему в книгах, статьях и подкастах поверхностна – скорее риторика, чем реальность. Например, очевидно, что никто не будет восхвалять директора автомобильного завода, в котором постоянно простаивает конвейер. То же относится и к кардиохирургам. Неудивительно, что возникает путаница!

К счастью, ее можно преодолеть, если разобраться, какие три вида неудач существуют и чем отличаются в контексте. Например, в некоторых ситуациях продвинутые знания помогают достичь желаемых результатов и делают план действий понятным. Например, как испечь пирог, следуя рецепту, или как флеботомисту[6] взять кровь у пациента. Я называю это постоянным контекстом. Иногда вы находитесь на совершенно новой территории и вынуждены пробовать, чтобы увидеть, как работают те или иные вещи. Пионеры кардиохирургии, о которых мы говорили в начале этой главы, были первопроходцами, и большинство их неудач считались интеллектуальными. Другие примеры принципиально новых контекстов включают в себя разработку нового продукта или, например, понимание того, как обеспечить защитными масками миллионы людей во время пандемии.

И так как неудачи наиболее вероятны в новом, чем постоянном контексте, мы, казалось бы, не должны расстраиваться из-за них. Но так ли это? Нет. Ваше миндалевидное тело (часть мозга, отвечающая в том числе за реакцию «бей или беги») воспринимает неудачи как угрозу независимо от контекста, поэтому ваша негативная реакция на них может быть удивительно схожей. Но простая типология неудач поможет нам правильно определять их, обойдя механизм работы амигдалы.

В дополнение к новым и постоянным контекстам все мы часто оказываемся в переменных контекстах – это моменты, когда у нас достаточно знаний, чтобы справиться с конкретной задачей, но жизнь резко меняет траекторию. Например, врачи отделения неотложной помощи, независимо от того, насколько они опытные, могут столкнуться с неизвестными ранее симптомами (как в первые дни пандемии COVID-19), а пилоты – с непредвиденными ситуациями на борту и погодными условиями.

В обычной жизни мы тоже нередко сталкиваемся с неопределенностью. Так, переезжая на новое место, вы никогда не можете быть уверены, что сумеете стать там своим, даже если постарались заранее все разузнать.

На протяжении многих лет я изучала людей, работающих на производственных конвейерах (постоянный контекст), в научно-исследовательских лабораториях (новый контекст) и в операционных кардиохирургических отделений (переменный контекст). Я заметила, что в различных контекстах формируются различные ожидания от неудач, как показано в Таблице 1.1. Но даже если здравый смысл подсказывает, что у людей в лаборатории реакция на неудачи должна быть спокойнее, чем у работников производственной линии, это не всегда так. Никто не любит неудачи. Точка.

Таблица 1.1. Влияние контекста на тип неудачи

Связь типов контекста с типами неудач очевидна и значима (например, научные лаборатории и интеллектуальные неудачи идут рука об руку), но они не совпадают на 100 %. Базовая неудача может случиться в лаборатории, когда ученый по ошибке использует не те препараты, потеряв как образцы, так и время. А интеллектуальная неудача вполне может произойти на линии сборки, если предложение по усовершенствованию процесса не сработает, как ожидалось. Тем не менее понимание роли контекста помогает вам предугадать возможные ошибки, что вы и увидите в Главе 6.

Непонимание того, что такое неудача, порождает нелогичную политику и практику. Например, на встрече с руководством крупной финансовой компании в апреле 2020 года я услышала, как они объясняли, что в текущей обстановке неудачи временно «не допускаются». Будучи обеспокоены экономической ситуацией из-за пандемии, эти руководители хотели, чтобы все шло строго по плану. В целом они искренне стремились извлечь уроки из собственных неудач, но, как они сказали мне, «энтузиазм по поводу неудач был приемлем в хорошие времена». Теперь же, когда будущее казалось неопределенным, стремление к безоговорочному успеху было более необходимым, чем когда-либо.

Этим умным людям с благими намерениями стоило бы переосмыслить неудачи. Во-первых, они должны были определить контекст. В периоды неопределенности и потрясений жизненно необходимо уметь быстро извлекать уроки из неудач, отчасти потому, что они становятся более вероятными!

Во-вторых, хотя и поощрение людей избегать базовые и комплексные неудачи может помочь им сфокусироваться, допущение интеллектуальных – необходимо для прогресса в любой отрасли. В-третьих, им стоило бы признать, что наиболее вероятным результатом их «запрета» на неудачи будет не успех, а скорее сокрытие ошибок.

Работая с различными компаниями, я сталкивалась с этой проблемой достаточно часто, чтобы считать ее распространенной. Призыв к людям делать все возможное в трудные времена абсолютно понятен. Конечно, заманчиво рассчитывать, что если мы просто затаимся, то сможем избежать провала. Это не работает. Взаимосвязь между усилиями и успехом несовершенна. Мир постоянно меняется и преподносит нам новые вызовы. Самые продуманные планы рушатся в переменном контексте. Даже когда люди упорно работают и не ошибаются, в незнакомой ситуации неудачи всегда возможны. Конечно, чаще они случаются из-за неосторожности или у тех, кто работает не в полную силу. Но даже тяжелый труд может закончиться неудачей, если происходит какое-то неожиданное событие или возникает ситуация, которой раньше не было. И, наконец, как ни странно, иногда лишь чистое везение может помочь достичь нужного результата.

Любые глобальные потрясения и перемены вызывают крайнюю степень неопределенности. А взаимозависимость мира, в котором мы живем и работаем, давно сделала неопределенность частью нашей жизни. Наша зависимость от других для достижения одной цели (включая цель дальнейшего существования) делает нас уязвимыми. Мы никогда не знаем наверняка, что будут делать другие и когда системы, от которых мы зависим, сломаются. Немецкий военный стратег XIX века Гельмут фон Мольтке говорил: «Ни один план битвы не выдержит проверку встречей с врагом». Учитывая нашу взаимозависимость, мы вынуждены быть более бдительными в ожидании непредвиденного.

Теперь подумайте, что происходит, когда руководители высшего звена (или родители) недвусмысленно заявляют, что неудача «запрещена» и они ждут только хорошие результаты. Неудачи на этом не прекратятся, а просто «уйдут в подполье». Такова человеческая природа – скрывать правду, когда ясно, что она повлечет за собой наказание или даже простое неодобрение. Наш страх осуждения представляет собой третье препятствие на пути освоения науки о неудачах.

Помимо эмоциональной неприязни и путаницы в типах неудач, мы постоянно испытываем сильный страх выглядеть плохо в глазах других. И это не наш осознанный выбор. Страх социального отчуждения связан с нашим эволюционным наследием, когда риск быть изгнанным из племени буквально означал смерть. Наш современный мозг не в состоянии отличить страх отчуждения, который в большинстве случаев нелогичен, от более реальных страхов, таких как автобус, который мчится прямо на вас. Исследования Мэтью Либермана и Наоми Айзенбергер из Калифорнийского университета показывают, что многие нейронные связи для социальной и физической боли накладываются друг на друга. Страх, как мы уже отмечали, активирует миндалевидное тело, вызывая реакцию «бей или беги», где «беги» означает не побег в прямом смысле, а скорее «делай все, чтобы понравиться другим». Если на важной встрече, где вас могут осудить или покритиковать, ваше сердце быстро бьется, а ладони потеют, то это и есть автоматическая реакция амигдалы. Этот механизм выживания помогал нам ускользать от саблезубых тигров в доисторические времена, но сегодня он часто приводит к слишком бурной реакции на безвредные стимулы и к уклонению даже от вполне оправданного риска. Реакция, которая должна нас защищать, мешает самовыражаться, свободно высказываться или пробовать что-то новое – вдруг это кому-то не понравится?

Во-первых, страх мешает обучению. Исследования показывают, что страх забирает ресурсы у тех частей мозга, которые отвечают за рабочую память и обработку новой информации, в том числе о том, как учиться на собственных ошибках.

Во-вторых, страх мешает говорить о своих неудачах. Потребность выглядеть успешным никогда не была сильнее, чем в век соцсетей. Многие нынешние подростки одержимы идеей выставлять на всеобщее обозрение свою жизнь. Они бесконечно проверяют количество лайков и страдают от сравнений и оскорблений – объективных или субъективных. И переживают по таким поводам не только подростки. Для взрослых постоянное сосредоточение на поддержании внешнего вида может ощущаться едва ли не важнее, чем дыхание. Будь то ради профессиональных достижений, вопроса привлекательности или принятия в определенных кругах.

Настоящая неудача – верить в то, что мы будем нравиться другим больше, если избавимся от ошибок и станем совершенными. На деле мы ценим и любим искренних людей, которые заинтересованы в нас, а не тех, кто всегда безупречен. В своем исследовании я собрала достаточно доказательств того, что психологическая безопасность особенно важна там, где командная работа, решение проблем или инновации необходимы, чтобы выполнять поставленные задачи. Психологическая безопасность – это среда, в которой вы не боитесь, что вас отвергнут, если вы неправы. Это противоядие от страха, который мешает нам справляться с поставленными задачами. Именно психологическая безопасность позволяет делать и говорить то, что помогает нам учиться и добиваться прогресса в постоянно меняющемся мире.

Вы когда-нибудь работали в команде, где не нужно переживать, что о вас будут думать хуже, если вы попросите помощи или признаете свою ошибку? В команде, где люди поддерживают и уважают друг друга, где каждый старается сделать все от него зависящее. В команде, где никто не боится задавать вопросы, признавать ошибки и делиться самыми бредовыми идеями? Мои исследования показали, что психологически безопасная среда помогает командам избегать ошибок, которые можно предотвратить, а также работать над интеллектуальными ошибками. Психологическая безопасность сглаживает отношение к неудачам настолько эффективно, что люди начинают охотнее брать на себя новые задачи, потому не боятся попробовать преуспеть или мудро отступить, если не получилось задуманное. Я считаю, что это правильно.

При этом лишь немногие организации в состоянии обеспечить такой уровень психологической безопасности, чтобы получать все преимущества обучения на ошибках. Руководители, с которыми я беседовала и в больницах, и в инвестиционных банках, признаются, что им трудно конструктивно реагировать на неудачи, не поощряя при этом слабую работу. Если люди не несут ответственности за неудачи, что заставит их работать с максимальной отдачей? Родители задаются тем же вопросом.

Эти опасения проистекают из ложного отсутствия выбора. Обстановка, в которой можно спокойно говорить о неудачах, не исключает высоких стандартов к результатам работы, как показано на Рисунке 1.1.

Рисунок 1.1. Взаимосвязь психологической безопасности и стандартов качества работы

Это справедливо как для семей, так и для организаций. «Психологическая безопасность» – не синоним выражения «всякое случается».

Рабочая атмосфера может быть психологически безопасной, и при этом от людей ожидают отличной работы и соблюдения сроков. А в психологически безопасной семье рассчитывают, что все будут мыть посуду и выносить мусор. Можно создать среду, где искренность и открытость не помеха, а помощь отличной работе. Я бы даже сказала, что настаивать на высоких стандартах без психологической безопасности – это путь к неудачам, и отнюдь не к хорошим. Люди чаще ошибаются (даже в том, что умеют делать хорошо), когда у них стресс. Когда вы хотите сделать что-то, но боитесь спросить, как лучше, – вы точно рискуете ошибиться. Кроме того, когда люди совершают интеллектуальные ошибки, то не должны бояться рассказывать о них, потому что эти ошибки перестают быть «интеллектуальными», если повторяются снова.

Возможно, вы подумали, что при высоком уровне определенности (постоянный контекст), например при работе на конвейере, можно успешно работать и без психологической безопасности. Да, ошибок здесь действительно будет меньше. Но поскольку определенность сегодня никому не гарантирована, важно, чтобы люди не боялись неудач, не боялись ошибаться. Мы учимся лучше всего, когда у нас достаточно мотивации и психологической безопасности, чтобы экспериментировать и открыто говорить о том, что все идет не так, как мы рассчитывали. К тому же важно не только самому учиться на ошибках, но и быть готовым делиться своими выводами с другими.

В общем, наша неприязнь к неудачам, путаница с их типами и страх отчуждения вместе делают практику применения науки о неудачах гораздо более сложной, чем должно быть. Страх мешает заговорить о том, что нам нужна помощь, чтобы избежать ошибки, или честно рассказать о неудачном эксперименте, чтобы суметь извлечь из него уроки. Без понимания, как различать базовые, комплексные и интеллектуальные ошибки, мы, скорее всего, будем продолжать испытывать неприязнь ко всем ним. К счастью, переосмысление, осведомленность и психологическая безопасность могут помочь нам справиться с этим, что и показано в Таблице 1.2.

Таблица 1.2. Преодоление препятствий к принятию ошибок

Причины неудач

На первый взгляд кажется, что стремление к совершенству и терпимость к неудачам противоречат друг другу. Но давайте рассмотрим гипотетический спектр причин неудач, который я привела на Рисунке 1.2.

Рисунок 1.2. Спектр причин неудач

С одной стороны мы видим проступки или саботаж (скажем, нарушение закона или техники безопасности), а с другой – продуманный эксперимент, который не удался (ученые сталкиваются с ними каждый день). Становится ясно, что не все неудачи случаются из-за порицаемых действий. Некоторые из них точно достойны похвалы. Когда кто-то преднамеренно саботирует процесс или нарушает правила безопасности, порицание необходимо. Но затем вам предстоит принять решение, а сделать это без понимания контекста невозможно.

Например, невнимательность заслуживает порицания. Но что, если человек работает вторую смену подряд и сильно устал? В этом случае стоит спросить с менеджера, который составлял расписание, а не с работника, который заснул. Но нам нужно больше контекста, чтобы разобраться, кто действительно виноват в этой ситуации.

Продвигаясь по спектру далее, мы увидим, что обвинять кого-либо становится все более нелогичным! Отсутствие способностей? Все мы были новичками в различных сферах. Еще никто не избежал падения с велосипеда, катаясь на нем в первый раз. Трудно обвинять человека в неумении чего-либо делать, кроме случаев, когда он намеренно взялся за опасную работу, не пройдя обучение.

Также некоторые задачи – это настоящий вызов и слишком сложны для всегда безупречного выполнения. Например гимнаст, который не смог выполнить сальто на бревне. Он виноват? Конечно нет. Это один из самых сложных элементов в гимнастике! Спортсмен начинает с позиции стоя, выполняет сальто назад с прямым корпусом, затем полный поворот и приземление на ноги на бревно. Даже чемпионы, которые идеально выполняли его на тренировках, на соревнованиях могут не справиться.

Движемся по спектру далее. Неопределенность. Неудачи здесь возможны и даже зачастую неизбежны. Когда друг устраивает вам свидание вслепую, нельзя быть уверенным, что все пройдет отлично. Если вы согласитесь пойти и свидание окажется неудачным, то ни вы, ни ваш друг не заслуживают обвинений.

И, наконец, неудачные эксперименты дают новые знания. И это похвально. Неудачи хирургов, проводивших первые операции на открытом сердце, безусловно, достойны похвалы. Это были необходимые шаги на пути к сегодняшнему чуду медицины.

Я проводила такой эксперимент с людьми по всему миру – просила посмотреть на спектр и ответить на вопрос: «Какую из потенциальных причин неудачи вы считаете достойной порицания?» Ответы были разными. Некоторые говорили, что только саботаж достоин порицания. Другие – что невнимательность тоже нельзя игнорировать, хотя и сразу признавали, что люди, возможно, не виноваты в своей невнимательности, потому что оказались в сложной ситуации или их могли отвлечь.

После того как опрошенные определялись, где нужно провести черту, я задавала следующий вопрос: «Какой процент неудач в вашей организации или семье может считаться достойным порицания?» Большинство людей, задумавшись об этом, называли небольшую цифру – около 1–2 %.

И получив этот ответ, я задавала самый важный вопрос: «А какой процент неудач считается заслуживающим порицания теми, кто занимает руководящие должности в организации или считается главным в семье?» После неловкой паузы или даже смеха люди отвечают: «70–90 %». А иногда даже: «Абсолютно все!» Печальным следствием такого разрыва между рациональной оценкой неудачи и реакцией на нее ответственных лиц является то, что неудачи в нашей жизни, семье и на работе слишком часто скрываются. Именно из-за этого мы не можем извлекать их них ценные уроки.

Успех посредством неудачи

Мы уже понимаем, что не все неудачи – истинные. Пионеры в области кардиохирургии, такие как Кларенс Деннис и Уолт Лиллехай, в своих неудачах были невероятно успешны. Ошибки помогали им развивать отрасль медицины, которая впоследствии станет спасением для множества жизней. Стремясь навсегда изменить хирургическую практику, Лиллехай и Деннис были участниками медицинской гонки, которая до тех пор, как пишет биограф Лиллехая Г. Миллер, «производила только трупы». Почти все эти смерти стали результатом того, что можно назвать «новыми» неудачами, то есть возникшими как часть пути к цели, которая никогда ранее не была достигнута. Наблюдая за работой Денниса в 1951 году, доктор Лиллехай был полон решимости превзойти его. В течение следующих нескольких лет он упорно искал возможности для развития науки и, конечно же, сталкивался с болезненными неудачами.

2 сентября 1952 года в университетской больнице доктор Джон Льюис при содействии Лиллехая применил метод гипотермии для поддержки стабильности пациента. Чудесным образом пятилетняя Жаклин Джонс выжила. Успех ли это? Метод позволял держать пациента при такой низкой температуре совсем недолго, всего 10–12 минут, поэтому не подходил для длительных и сложные хирургических манипуляций. Краткосрочный, но успех.

26 марта 1954 года Лиллехай – и вновь в операционной университетской больницы – физически соединил сердечно-сосудистую систему младенца Грегори Глиддена, родившегося с отверстием между нижними камерами сердца, с сердечно-сосудистой системой его отца. Это было сделано, чтобы сохранить ребенку жизнь на время операции на открытом сердце. С 1953 года Лиллехай уже несколько раз использовал этот метод на собаках. Он называется «перекрестное кровообращение»[7] и родился из идеи о том, что если беременная женщина может поддерживать сердцебиение плода через связи между венами и артериями, то может ли аналогичная, но искусственно созданная связь функционировать вне матки?

Операция Грегори прошла успешно. Он пережил ее, но умер через десять дней от пневмонии.

Ни один из экспериментов в кардиохирургии не был проведен без тщательного анализа преимуществ и рисков. Но тем не менее неудачи происходили. Иногда из-за того, что предварительный диагноз оказывался ошибочным. А иногда несчастный случай происходил прямо во время операции, потому что врачи еще не имели достаточной квалификации.

Большинство неудач случилось потому, что гипотеза была ошибочной. В каждом случае новаторы, пытаясь достичь цели, шли по неизведанной территории без карты. По пути им нужно было объяснить родителям, супругам и детям, почему их родной человек умер в море крови. Можно сказать, что все – хирурги, пациенты, и их семьи – понимали, что неудачи со смертельным исходом возможны. Каждая такая операция и хирургическое нововведение давали возможность узнать то, что в будущем могло бы спасти жизни.

Первым триумфом Лиллехая, который последовал вскоре после операции Грегори, была операция четырехлетней Энни Браун. Донором для нее в методе перекрестного кровообращения стал ее отец Джозеф. Две недели спустя Лиллехай провел пресс-конференцию с очаровательной и уже здоровой девочкой, которая проживет полноценную жизнь. Однако такой путь не может быть прямым и легким. Сразу после истории с Энни шесть из семи детей-пациентов Лиллехая умерли во время аналогичных операций. А на одной из них скончался и донор-родитель. Оперировать ребенка, чьей единственной надеждой на жизнь была рискованная операция, – это одно, а подвергать риску здорового взрослого человека – совсем другое.

В конце концов аппарат искусственного кровообращения оказался наиболее эффективным решением проблем, связанных с операциями на открытом сердце. Изобретенный доктором Джоном Гиббоном, усовершенствованный Кларенсом Деннисом, а затем спроектированный в сотрудничестве с Томасом Уотсоном из IBM, он постепенно снизил смертность от сердечной хирургии до 10 % к 1957 году. На сегодняшний день риск умереть во время операции составляет примерно 2–3 %.

Появление инноваций не остановится

В 1998 году, спустя полвека после вышеупомянутых хирургических неудач и успехов, я получила шанс изучить инновации в кардиохирургии. Один из моих коллег из Гарварда узнал о новой технологии вмешательства менее инвазивным (проникающим) путем. В большинстве операций на сердце, в том числе в 1950-х годах, хирургам приходилось продольно рассекать грудину, то есть выполнять медианную стернотомию. Этот метод эффективен, обеспечивает полноценный доступ к сердцу и по-прежнему является основным в практике, но предполагает болезненное и длительное восстановление. Новая технология позволяла хирургу провести операцию через небольшой разрез между ребрами, оставив грудную кость нетронутой, что позволяло пациенту быстрее выздоравливать.

Для хирургов работа в ограниченном пространстве не была чем-то необычным, но для остальной команды новый метод оказался не так прост. Из шестнадцати отделений кардиохирургии, которые мы с коллегами изучали, только семь внедрили новую технологию. Остальные девять опробовали ее несколько раз и впоследствии отказались.

Важным отличием команд, которые с успехом внедрили новый метод, был настрой хирурга, а не мастерство, опыт или стаж. Начав свое исследование, мы ожидали, что высококлассные клиники преуспеют больше общественных больниц, но мы ошибались. Тип и статус учреждения не имели никакого значения. Вызов, с которым столкнулись медики, был скорее межличностным, чем техническим.

Применение новой технологии нарушало традиционную иерархию, в которой все выстроено вокруг оперирующего хирурга. Теперь же, наоборот, хирург зависит от остальной команды. Во время операции пациенту внутри артерии устанавливают катетер с баллоном для ограничения кровотока к сердцу. Баллон в процессе операции периодически смещается, и команда должна контролировать его положение при помощи снимков УЗИ и вносить коррективы. Но до тех пор, пока люди не чувствуют психологической безопасности, чтобы свободно высказаться, эти действия трудно выполнить. Так, для большинства медсестер сложно обратиться к хирургу с просьбой сделать паузу для того, чтобы переместить катетер. В отличие от традиционных операций, где хирурги отдают команды, здесь они должны были внимательно слушать своих младших коллег.

Успешные новаторы осознали, что должны управлять процессом операции иначе, и добились, чтобы каждый член команды мог открыто и сразу говорить о том, что ему необходимо. Проанализировав работу этих команд, мы с коллегами обнаружили, что все они выполняли некоторые действия, являющиеся основными практиками в науке о неудачах.

Во-первых, эти команды устранили ненужные риски для пациентов, тренируя проведение новой процедуры в лаборатории на животных, а затем открыто обсуждали процесс и результаты совместной работы. И если у них возникали какие-либо опасения по поводу применения нового метода, они возвращались к традиционному.

Во-вторых, избавились от любых страхов в операционной. Каким же образом? Хирурги открыто обсуждали с командой причины внедрения нового метода, объясняли, что он дает возможность пациенту быстрее восстановиться. Давали понять коллегам, что вклад каждого из них в процесс очень важен. Таким образом они создавали психологически безопасную среду, в которой можно спокойно высказываться. То, что одни хирурги делали это, а другие нет, не позволило мне в самом начале исследования понять, кто преуспеет, а кто провалится. Позже я смогла сделать вывод, что команды, работающие над созданием психологической безопасности, успешно внедрили метод, в отличие от тех, кто этого не делал.

В-третьих, когда команды открыто анализировали ход операции, то те, что преуспели, не допускали путаницы в том, что происходит во время процедуры. Неудачи, с которыми они столкнулись, скорее всего, были вызваны быстрым переходом к традиционному методу от малоинвазивного. Полный отказ от новой технологии – это провал, но он не представляет угрозу для жизни. Хотя 9 из 16 команд и не смогли внедрить новый метод, ни у одной из них не было смерти пациента. Избегая вреда, который можно предотвратить, каждая из исследуемых команд вдумчиво проверяла науку о неудачах на практике.

Практикуйте науку о неудачах

Неудачи никогда не бывают приятными. Но, используя инструменты науки о неудачах, вы сделаете их менее болезненными, и вам будет гораздо легче на них учиться. Наша инстинктивная неприязнь к неудаче, путаница в ее различных формах и страх неприятия ограничивают нас. «Путь исцеления» начинается с переосмысления неудачи, как это делают бронзовые олимпийские призеры, и формирования реалистичных ожиданий о ней.

Неудачи – неизбежная часть прогресса: от мелких, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни, до трагических смертей во время первых операций на открытом сердце. Это относится как к нашей личной жизни, так и к институтам, которые формируют наше общество. Вот почему так важно – и так полезно – овладеть наукой о неудачах. И поможет вам в этом каждая из следующих глав, которые раскрывают ее основополагающие идеи и практики.

Хотя большинство из нас знакомы с концепцией ДНК (нуклеиновыми кислотами, которые содержат так много информации о нас), лишь немногие пытались расширить их применение в медицинских препаратах, спасающих жизни, или прогрессивных нанотехнологиях. Именно этим и занимается доктор Дженнифер Хемстра вместе с другими сотрудниками своей исследовательской лаборатории в Университете Эмори.

Ученые и изобретатели не смогут долго и успешно заниматься наукой, если не будут уметь правильно принимать свои неудачи. Они интуитивно осознают ценность интеллектуальных ошибок. Нельзя сказать, что такие ошибки не разочаровывают. Еще как! Но, как и бронзовые медалисты, ученые и изобретатели учатся здоровому отношению к неудачам. А доктор Хемстра не только практикует такое отношение, но и проповедует его своим ученикам и читателям в соцсетях.

Я познакомилась с Джен в Zoom летом 2021 года. Так как ученые – самые опытные практики интеллектуальных ошибок, то я хотела узнать от Джен о том, как такие ошибки происходят. Когда я попросила ее рассказать любимую историю о неудаче, она вскинула руки и сказала: «Ошибки – это часть науки, а не приговор». Джен рассказала, что любит говорить своим студентам: «Мы будем ошибаться весь день». И добавила, что руководители лабораторий должны поддерживать правильное отношение к ошибкам. Она считает, что так как 95 % экспериментов обычно терпят неудачу, в девяти из десяти случаев люди винят себя незаслуженно. И это грустно.

Теперь вы, как и доктор Хемстра, понимаете разницу между ошибками, заслуживающими порицания, и теми, что заслуживают похвалы. Интеллектуальные ошибки достойны похвалы, потому что являются необходимыми шагами на пути к открытиям. Джен сама пришла к этому пониманию. Она рассказала, что стала ученым, потому что ее учитель естествознания в восьмом классе упрекнул ее в том, что она плохо разбирается в предмете. И когда друзья пригласили ее на научную олимпиаду, она пошла только для галочки, чтобы отметиться во внешкольной деятельности. На олимпиаде Джен обнаружила, что не просто получает удовольствие от занятия наукой, но и преуспевает в ней (конкретно – в геологии). В итоге в средней школе ее приняли на продвинутый научный курс.

Справедливый упрек от учителя привел к развитию внутренней мотивации. Вместо того чтобы учиться для оценки (это внешняя мотивация), она запоминала названия камней и сортировала их в коробки из-под яиц. А позже премьера антиутопического научно-фантастического фильма «Гаттака» повлияла на выбор специализации – химии. Сегодня, как первая женщина, получившая звание профессора на кафедре химии в Эмори, она все еще получает истинное наслаждение от своей работы. И мотивирует своих студентов.

Во время нашего разговора я обращаю внимание на коллекцию фигурок разных персонажей, выставленную на полках за спиной Дженнифер. Она показывает одну из них и говорит, что назвала его Стивом, в честь аспиранта Стива Натсона, который применил глиоксаль[8] для реакции с нуклеотидами в одноцепочечной РНК. Когда я спрашиваю, почему это важно (показывая слабое знание химии), Джен объясняет, что ее коллеги были в восторге от того, сколько новых возможностей им открыли исследования глиоксаля. Помимо применения в терапевтических препаратах, они изобрели своего рода научный инструмент для других химиков, работающих в области синтетической биологии или исследований по управлению различными генными цепями.

А как же история о неудаче? Даже Джен, которая прекрасно относится к неудачам, начинает рассказ с конца – с успешного исхода. Что лишь подтверждает факт, что говорить о неудачах очень трудно.

Джен объясняет, что, пытаясь разработать метод изоляции некоторых РНК, ее команда поняла, что если РНК будет свернутой или двухцепочечной, то ничего не получится. Так что первой проблемой было «распутать» РНК. Стив начал экспериментировать. А что, если добавить новый реагент? Увы, не сработало: соль дает обратный эффект. А что, если извлечь соль из РНК? Это тоже не сработало. Стив был разочарован. Но при этом он не чувствовал себя неудачником, потому что Джен создала в лаборатории такую среду, где обучение и открытия были на первом месте.

На самом деле неудачи Стива не были ошибками. Ошибки – это отклонения от стандартной практики. Они случаются, когда знания о том, как достичь результата, есть, но не используются. Например, когда Джен была аспиранткой, она получила странные данные только потому, что неправильно использовала пипетку. Применив ее правильно, она сразу же получила данные, которые имели смысл. Она сама потешается над этой историей и поэтому пытается создать в лаборатории атмосферу, где люди могут «смеяться и хорошо относиться к глупым ошибкам».

Однако то, что белок связался с одноцепочечной РНК, но не смог связаться с двухцепочечной ДНК, не было «глупой ошибкой». Это был нежелательный результат эксперимента, основанного на гипотезах. Неудача, безусловно, но интеллектуальная, то есть неизбежная часть захватывающей научной работы. Самое главное, что на выводах о ней был основан следующий этап эксперимента. Стив вернулся к учебной литературе и обнаружил статью, написанную японскими биохимиками в 1960-х, которая подробно описывала другие варианты применения глиоксаля, что и подтолкнуло его к экспериментам.

Эврика! После некоторой доработки глиоксаль позволил ему фиксировать клетки нуклеиновых кислот и восстановить их общую функцию. И хотя это событие не попало на первые полосы газет, для них, как для ученых, оно стало значимым поводом для праздника и к тому же привело к возникновению новых исследовательских вопросов. Эта история показывает, как успех на новом поприще зависит от готовности пройти через ошибки – интеллектуальные ошибки.

Какая неудача считается интеллектуальной?

Есть четыре критерия:

1) происходит на новой «территории»;

2) представляет собой ценную возможность для продвижения к желаемой цели;

3) основана на имеющихся знаниях (можно сказать, «на гипотезе»);

4) продуманный риск, минимально необходимый для получения ценных уроков.

Размер вложений имеет значение. То, чем может рискнуть крупная компания в пилотном проекте, – намного больше, чем то, чем можете рискнуть вы в личных начинаниях. Главное – это разумно использовать время и ресурсы. А бонус в том, что полученные уроки усваиваются и учитываются при определении следующих стратегических шагов.

С этими критериями каждый может попробовать сделать что-то в своей сфере и быть довольным результатами, даже если они не дотягивают до ожидаемых. Неудача интеллектуальна, потому что это результат продуманного, а не спонтанного эксперимента.

Томаса Эдисона называют одним из величайших изобретателей в истории. Ему принадлежат 1093 патента на изобретения (электрический свет, звукозапись, кинематограф и т. д.), которые до сих пор имеют огромное значение. Лично я больше всего восхищаюсь тем, что Эдисон прославлял необходимость ошибаться, если вы стремитесь добиться прогресса в любой области. Моя любимая история об Эдисоне – о том, что в ответ на беспокойство своего лаборанта о бесконечной череде неудач при разработке нового типа аккумуляторной батареи, Эдисон, усмехаясь, объяснил, что просто нашел тысячи вариантов, но они пока не сработали.

То, что Эдисон действовал на неизведанной для себя территории и искал возможности, неоспоримо. Как и то, что он никогда не сдавался и что именно интеллектуальные неудачи в конечном счете привели его к успеху.

Не нужно воспринимать четыре критерия как эталон. Считайте их полезным руководством, которое поможет отличить интеллектуальные неудачи от других типов. Разумеется, это не четкие различия, а скорее субъективные суждения. Например, только от вас, а не от кого-то другого зависит, увидите ли вы возможность, которой стоит воспользоваться.

Я надеюсь, что вы сможете использовать эту схему для того, чтобы разобраться, когда и почему неудача приводит к открытию (а следовательно и к ценности) в вашей личной или профессиональной жизни. Давайте рассмотрим эти критерии на нескольких интеллектуальных ошибках, чтобы лучше в них ориентироваться.

С раннего возраста Джоселин Белл Бернелл оказывалась – буквально и образно – в местах, где раньше никто не был.

Дело происходило в Северной Ирландии в 1940-х годах. Юная Джоселин хотела изучать науку, а не просто готовиться к привычному в то время женскому будущему – браку и материнству. Она сильно расстроилась, когда в школе мальчиков отправили в лабораторию, изучать химические вещества и проводить опыты, а девочек – на уроки домоводства. Она пожаловалась родителям, которые, к счастью, серьезно отнеслись к интересу дочери к науке и убедили школу изменить свою политику. Джоселин стала одной из трех девушек, которым было разрешено посещать занятия по естественным наукам. Она влюбилась в астрономию, прочитав одну из книг своего отца (архитектора, который помогал проектировать планетарий в городе Арма в Северной Ирландии).

В колледже она была единственной девушкой на курсе. Лекционный зал сам по себе был новой и, к сожалению, недружелюбной территорией, так еще и мужчины-студенты часто приветствовали ее появление перешептыванием и свистом. Возможно, опыт женщины-первопроходца в науке позволял ей замечать то, что другие не видели. Во время учебы в аспирантуре по астрономии в Кембриджском университете в 1967 году ее определили в исследовательский проект по созданию и эксплуатации огромного радиотелескопа и анализу собранных данных – десятки метров волн кривой ежедневно.

Руководитель проекта, профессор Энтони Хьюиш искал квазары – светящиеся центры галактик, которые генерируют огромное количество радиоволн. Однажды, изучая графики данных, Джоселин увидела сигнал, который не смогла объяснить. Она вспоминает: «Там не должно было быть ничего подобного. Я хотела понять, что это такое». Она обратилась с этим вопросом к профессору, но тот был уверен, что это не что иное, как «помехи», или она неправильно установила телескоп. Но Джоселин считала, что обнаружила что-то достойное подробного изучения.

Она решила сама разобраться в этой загадке и стала подробно изучать полученные радиосигналы. Когда она представила результат Хьюишу, он понял, что эти сигналы и в самом деле нечто новое. Позже полученные ею данные положили начало новому исследовательскому проекту.

Любопытство Джоселин на новой для нее территории и эксперименты с Хьюишем в радиоастрономической обсерватории в итоге привели к открытию первых пульсаров и Нобелевской премии. Но Джоселин Белл в число лауреатов, к сожалению, не включили.

Жизнь и работа все время бросают нас на новую, неизведанную территорию. Это может быть что-то новое для всех в вашей профессиональной сфере или новое конкретно для вас. И большинство значимых жизненных событий, как счастливых, так и грустных, также являются «новыми территориями».

Важная особенность этих территорий – неопределенность. Вам приходится брать риски на себя. Когда вы устраиваетесь на новую работу, то можете воспользоваться советами друзей, менеджеров по найму персонала или найти отзывы о будущем работодателе. Но и это не гарантирует вам успеха, потому что слишком много слагаемых, которые невозможно узнать и просчитать заранее. А изобретатели или ученые, такие как Эдисон, Хемстра и Белл, вступили на «территорию», которая является абсолютно неизведанной. И проблема ее в том, что негде искать ответы, которые помогут избежать неудач, – их просто не существует. Нет никакого рецепта или инструкции, которые помогут не наделать ошибок или просчитать путь на несколько шагов вперед.

Мэри и Билл выросли вместе в одном районе Нью-Йорка. Когда они стали взрослыми и окончили колледжи, Билл решил устроить Мэри свидание вслепую, так как был убежден, что парень ей точно понравится. Это был брат девушки, с которой встречался сам Билл. Но Мэри, которая позднее станет моей мамой, скептически относилась не только к таким свиданиям, но и ко вкусу Билла.

Около года назад Билл уже пытался познакомить ее с одним из своих друзей. Так как это происходило в 1950-х, когда обучение было раздельным, моя мама в компании девушек из Вассарского колледжа отправилась в Принстон, чтобы провести насыщенные выходные за обедами, танцами и общением с парнями из университета. Там она и встретилась с другом Билла. Тот много пил, говорил только о себе и был слишком «напорист», как позже призналась мама. По ее мнению, выходные были потеряны. Даже просидеть в библиотеке над книжками было бы веселее.

Билл тогда ошибся, и моя мама не была уверена, что его новый выбор окажется удачным. Согласившись на знакомство, она рисковала попасть на еще одно неудачное свидание. Но даже сомневаясь в его вкусе, она не стала торопиться с отказом, ведь иначе не узнала бы, хорош тот парень или нет.

Интеллектуальная ошибка всегда возможна в том, что вы считаете ценной возможностью продвинуться к цели. Джен Хемстра и Стив Натсон стремились к научному открытию, которое попадет в ведущие научные журналы, – они уже практически видели этот пункт в своих резюме. Когда этого не случилось, они невероятно расстроились. Но только поначалу.

Джоселин Белл, даже не будучи уверенной в своих догадках, убедила профессора в возможности нового научного открытия в Солнечной системе. Моя мама хотела встретить мужчину своей мечты. Поиск спутника жизни, создание нового бизнеса или научное открытие – все это может быть воплощением ценных возможностей. Но цель необязательно должна быть возвышенной. Даже эксперимент с новым рецептом, от фото которого разыгрался аппетит, можно считать интеллектуальной неудачей, если на вкус блюдо окажется ужасным.

Учиться переживать интеллектуальные неудачи мы начинаем еще в раннем возрасте. Ребенок, делающий первые шаги, уже на пути к этому. Но в начальной школе многие дети начинают считать, что получение правильных ответов – единственное ценное занятие. Вот почему продуманные учебные программы по естественным наукам, технологиям, инженерии и математике, которые дают студентам возможность при освоении предмета практиковать интеллектуальные неудачи, так высоко ценятся.

Колледж Брайтон, независимая школа для мальчиков и девочек в Англии, отнеслась к этому серьезно. Сэм Харви, директор учебной программы по дизайну и технологии, рассказывает о философии школы: «Мы не ограничиваем творчество учеников. Наоборот, мы призываем их создавать, пробовать и воплощать свои идеи». Другими словами, практиковать интеллектуальные неудачи.

Так, пятеро учеников школы увидели возможность не только отличиться в учебе, но и решить реальную проблему: травмы рук ножом при чистке авокадо, известные как «рука авокадо». После того как один из их одноклассников поранил руку, нарезая авокадо, подростки, вдохновленные своей учительницей Сарой Авбери, создали прототип кухонного инструмента для безопасной чистки и удаления косточки. Прибор Avogo в 2017 году выиграл конкурс проекта Design Ventura[9]. Позже ученики собрали деньги на его производство через краудфандинговую платформу Kickstarter. Вот она – «новая территория». И ценная возможность.

Школа Брайтон – лишь один из примеров обучения молодежи отношению к интеллектуальным неудачам. Например, в некоторых детских музеях есть экспонаты, где можно поместить шарик в желоб и предположить, в каком из направлений он упадет. Так у ребенка развивается понимание «хороших ошибок». Игра – прекрасная тренировка переживания интеллектуальной неудачи, которая не приносит дискомфорт.

Интеллектуальные неудачи начинаются с подготовки. Ни один ученый не будет тратить время или материалы на эксперименты, которые уже проводились и оказались неудачными. Делайте подготовительную работу. Классическая интеллектуальная неудача основана на гипотезе. Вы потратили время на то, чтобы продумать, что и как произойдет в процессе. Какие у вас основания полагать, что вы все рассчитали правильно?

Мой коллега из Гарварда Томас Эйзенманн, эксперт по предпринимательской деятельности, считает, что неудачи многих стартапов вызваны игнорированием базовой подготовки. Например, Triangulate, стартап онлайн-знакомств, поспешил запустить предложение, полностью пропустив этап изучения потребностей клиентов. За эту спешку компания заплатила высокую цену. Том считает причиной этой распространенной неудачи мантру «ошибайся быстро, ошибайся часто» – когда акцент делают на быстрых действиях, пренебрегая подготовкой.

Хоть это может показаться и очевидным, как только вы проработаете свои идеи, постарайтесь рассмотреть их под разными углами. Вспомните о напитке Crystal Pepsi, который запустили в 1992 году, когда на рынке были в моде прозрачные напитки без кофеина. Так почему было не предложить напиток, который будет и тем и другим, да еще и в прозрачной бутылке, чтобы подчеркнуть его привлекательность? Уже в самом начале работы над новым продуктом ученые Pepsi выявили трудноразрешимую проблему: прозрачные напитки в прозрачных бутылках легко портятся и вскоре приобретают ужасный вкус. И подобного рода прецеденты уже были. Торопясь выпустить продукт на прилавки, руководители маркетингового отдела проигнорировали это. Неудивительно, если вы никогда не слышали об этой газировке. Crystal Pepsi вошел в историю как один из худших запусков всех времен.

Джоселин Белл заметила, что с полученными данными что-то не так только благодаря своим знаниям и в области физики, и в области радиоастрономии. Кто-то другой без этого бэкграунда увидел бы только волнистые линии. Но Белл уверенно заявила: «Там не должно было быть ничего подобного. Я хочу понять, что это такое». Эти слова показывают высокий уровень ее предварительной подготовки. Если бы она пренебрегла ею, то не сумела бы заметить нечто неожиданное. Только имея обоснованную гипотезу о том, что должно происходить, можно заметить аномалию.

Пять британских подростков из школы Брайтон вооружились знаниями, изучив существующие приборы для нарезки авокадо. «Мы ежедневно работали над проектом, – рассказали они. – Испытывали уже существующие девайсы. Многие из них были громоздкими и неудобными, а нам хотелось создать элегантный и стильный дизайн. Мы экспериментировали с различными конструкциями и были готовы проверить их на практике».

Студент Джен Стив Натсон погрузился в научную литературу, дойдя до малоизвестных публикаций из 1960-х годов. Он хотел как можно больше узнать о проблеме, которую пытался решить, прежде чем тратить время и ресурсы на новый эксперимент.

Не менее важно и само желание понять, почему произошло то, чего не ожидалось (как у Джоселин Белл), или предугадать, что произойдет в новом эксперименте. Садоводы, например, хотят понять, почему одинаковые саженцы растут в одном месте лучше, чем в другом. Дело в почве? В количестве солнечных часов? Графике полива? Или что-то еще? А преподаватели задаются вопросом, почему одним студентам учиться труднее, чем другим. Вам может быть интересно, какие проблемы и возможности ждут вас на новой работе или месте жительства.

Люди любопытны по своей природе, но со временем мы рискуем потерять стремление к познанию нового. Учиться новому трудно, если вы уже что-то знаете. Поэтому люди, которые плохо разбираются в любой существующей системе – семье, компании, стране, – привносят такой важный «свежий взгляд» на вещи. Они знают, что не знают!

Инженер-изобретатель Бишну Атал вспоминает, что когда он приехал в США из Индии в 1961 году для работы в компании Bell Labs[10], было практически невозможно нормально поговорить со своей семьей, оставшейся на родине, по телефону. Почему же связь была такой плохой? Даже простые слова было трудно разобрать. А почему международные звонки были такими дорогими? Эти вопросы занимали Атала и его коллег из Bell Labs в течение следующих 20 лет. В итоге их поиски привели к разработке кодирования на основе линейного предсказания – широко используемого ныне метода речевой обработки. Эта технология позволяет совершать четкие и недорогие звонки по мобильному телефону практически в любой точке мира.

В конце концов, поддавшись на уговоры Билла, Мэри согласилась на свидание вслепую. Но на этот раз моя практичная мама решила уменьшить риски. Она согласилась встретиться с ним не на целый вечер и тем более не на выходные. Только пропустить по бокальчику. В крайнем случае она потеряет пару часов за скучным разговором. При таких минимальных затратах времени и энергии она была готова рискнуть.

Мэри и друг Билла Боб идеально подошли друг другу. В итоге они поженились, и умный, серьезный, добрый человек, которого она встретила в тот вечер, стал моим отцом. Более того, Купидон не промахнулся дважды: мой дядя Билл женился на женщине, с которой встречался, сестре моего отца, а позже и моей любимой тете – Джоан.

Так как ошибки отнимают время и ресурсы, стоит использовать их разумно. А еще ошибки могут угрожать репутации, и чтобы смягчить их последствия, лучше экспериментировать за закрытыми дверями. Если вы когда-нибудь пробовали сменить стиль одежды, то наверняка сначала примеряли новые вещи, спрятавшись за шторой в примерочной, чтобы оценить, подходят ли они вам. Так же и в большинстве инновационных отделов и научных лабораторий ученые и дизайнеры продуктов тестируют всевозможные идеи и изобретения без посторонних глаз. Как только становится ясно, что прототип не работает, проект просто закрывают. Таким образом инноваторы ограничивают масштабы и стоимость неудач. Для проектных команд очень соблазнительно продолжать толкать валун вверх по склону. Соблазнительно, но затратно. Умных и мотивированных людей, занятых в большинстве инновационных проектов, лучше направить на следующее рискованное начинание. В реальном времени бывает трудно понять, когда вы бросаете деньги на ветер. Поэтому я считаю, что анализ прогресса должен быть «командным видом спорта». Вы должны быть готовы узнать мнение людей, которые имеют разные взгляды на проект. Чтобы преодолеть заблуждение о «невозвратных затратах», необходимо изменить стандартную мотивацию (продолжать работу), чтобы люди могли спокойно говорить о том, что проект пора сворачивать.

Астро Теллер, возглавляющий в Alphabet (материнской компании Google) компанию радикальных инноваций под названием X, выдает премии за провал сотрудникам, которые признают, что проект не работает. Когда все намекает на то, что проект обречен, Астро понимает, что это уже не интеллектуальная неудача. Когда Ли Томпсон, главный научный сотрудник фармкомпании Eli Lilly, в 1990-х годах ввел «вечеринки неудачников», его целью было воздать должное продуманным рискам, столь необходимым для развития науки. Но, что не менее важно, он понимал, что эти ритуалы помогают ученым вовремя распознавать неудачи, освобождая ресурсы для следующих попыток. Он хотел свести неудачи к минимуму! Я бы сказала, что такие вечеринки помогали всему коллективу узнать о неудаче, чтобы предотвратить ее повторение, – а это еще один способ уменьшить издержки на провальные проекты. Надеюсь, мне удалось донести, что интеллектуальная неудача перестает быть таковой, если происходит во второй раз.

Еще один пример отличной практики для максимального сокращения масштабов неудач – разработка пилотных проектов (пилотов) для тестирования новых идей перед полномасштабным запуском инновации. Такие проекты имеют смысл: проводятся небольшие испытания нового продукта, чтобы избежать больших, дорогих, видимых неудач. Но часто этот способ не срабатывает: за кажущимся успешным пилотом следует крупный провал при запуске. Это происходит, когда руководители компаний не понимают, что нацеливают сотрудников лишь на безоговорочный успех, препятствуя интеллектуальному провалу. Естественно, люди заинтересованы в том, чтобы их проекты, включая экспериментальные, были успешными. И формальные, и неформальные мотивации лишь подкрепляют это стремление. В результате те, кто отвечает за пилот, делают все, чтобы порадовать небольшую группу клиентов, участвующих в нем. Даже если это требует дополнительных ресурсов. К сожалению, в итоге полномасштабный запуск нового продукта или услуги, производящийся не в идеальном контексте пилота, проходит неудачно.

Телекоммуникационная компания, которую я изучала, потерпела позорное и дорогостоящее фиаско после успешного пилота новой технологии. Без проведения аналитической работы по выявлению уязвимых мест, которые стоило устранить до полномасштабного запуска, пилот не справился с задачами компании и ее клиентов.

Решение этой проблемы – в создании стимулов, которые мотивируют пилоты не преуспевать, а скорее терпеть неудачу. В эффективном пилоте много «хороших» ошибок – интеллектуальных неудач, которые генерируют ценную для развития информацию. Чтобы создать такой пилот в своей организации, вы должны ответить «да» на следующие вопросы:

1) Испытывается ли пилот в обычных (или, еще лучше, сложных) обстоятельствах (а не в идеальных)?

2) Можно ли сказать, что цель пилота – учиться на ошибках (а не доказывать успех инновации руководству)?

3) Ясно ли, что вознаграждение и оценка результатов не зависят от успешного результата эксперимента?

4) Были ли внесены конкретные изменения в результате анализа пилота?

Давайте еще раз повторим. Чтобы неудача могла называться интеллектуальной, она должна произойти на «новой территории», в погоне за важной целью, с достаточной подготовкой и с минимальными рисками, необходимыми для извлечения уроков. При соблюдении этих критериев, приведенных в Таблице 2.1, когда вы пробуете что-то и оно не работает – это интеллектуальная неудача. Остается только извлечь из нее все ценные уроки.

Таблица 2.1. Критерии интеллектуальной неудачи

Спустя полвека после того, как мои родители встретились, люди стали использовать интернет, чтобы организовывать себе свидания вслепую. Так Эми Уэбб[11], которая в свои тридцать уже была на пути к успешной карьере «количественного футуриста» (причем настолько успешной, что журнал Forbes включил ее в список пятидесяти женщин, меняющих мир), довольно беспечно зашла на сайт знакомств и создала анкету для поиска спутника жизни.

В анкете она описала себя как «отмеченного наградами журналиста, оратора и мыслителя», которая «двенадцать лет работала с цифровыми СМИ и теперь консультирует различные стартапы, розничных продавцов, государственные учреждения и медиа-организации по всему миру». А в строке про увлечения указала JavaScript и монетизацию.

Одним из ее немногих свиданий был ужин в ресторане с IT-специалистом. Он заказал закуски, основные блюда и пару бутылок вина. На протяжении всего вечера блюда все подавали и подавали на стол, а разговор особо не клеился. Когда принесли счет, ее спутник поднялся со стула, сказал, что идет в туалет, и больше не вернулся! Эми оплатила счет, который был практически равен ее арендной плате за месяц.

Да, это очевидный провал.

Но она решила извлечь из него урок и переосмыслила свою неудачу. Алгоритм знакомств, который использовался на платформе для подбора кандидатов, подвел ее. Или она сама его подвела? Но как именно работал этот алгоритм? Эми решила провести эксперимент, чтобы понять, что сделала не так. Ее целью было собрать данные. Она создала десять вымышленных мужских анкет, где описала те мужские качества, которые женщины хотели бы видеть в своих будущих мужьях: умный, красивый, веселый, ориентированный на семью и желающий путешествовать в далекие страны. Затем Эми наблюдала, какие женщины откликнутся на эти анкеты. Чтобы не обманывать заинтересовавшихся дам, она общалась с ними по минимуму.

Все собранные данные Эми занесла в таблицу, а также изучила профили самых популярных женщин. Вооружившись новыми знаниями, она изменила свою анкету: назвала себя «веселой» и «любящей приключения». Она выжидала 23 часа, прежде чем отвечать на сообщения. Эми выложила новые фотографии, где одежда не скрывала, а подчеркивала ее фигуру.

Ее обновленный профиль пользовался ошеломительным успехом. Она познакомилась с мужчиной, который в итоге стал любовью всей ее жизни и отцом их дочери. Эми утверждает, что ее успеху способствовал «взлом» алгоритма. Но ничего бы не вышло, если бы она изначально не была готова учиться на ошибках и упорно действовать.

Время, потраченное на «разбор полетов», часто является самым неприятным аспектом интеллектуальной неудачи. Не все из нас такие же оптимисты, как Томас Эдисон.

Вы не одиноки, если испытываете разочарование или смущение, и, конечно же, вам хочется быстрее избавиться от этих чувств. Вот почему важно переосмыслить ситуацию, отказаться от вины и заставить себя разбираться и интересоваться. Человеку свойственно пасть жертвой эгоистичного анализа: «Я все делал правильно, но кто-то в лаборатории все испортил». Именно это и уводит нас от настоящего открытия. Истинное желание учиться на ошибках заставляет нас трезво оценивать факты.

Также стоит избегать поверхностного анализа: «Это не работает. Попробую что-нибудь другое». Он порождает случайные, а не обдуманные действия.

Наконец, избегайте опрометчивого отказа от анализа: «В следующий раз у меня получится лучше». Это ничему вас не научит. Что действительно необходимо, так это остановиться и хорошо подумать над тем, что пошло не так, чтобы понять, как действовать дальше. В Таблице 2.2 показаны некоторые из способов извлечения уроков из неудач, а также способы достижения лучших результатов.

Таблица 2.2. Практика обучения на ошибках

Первостепенное значение имеет детальный анализ результатов, который помогает определить, почему произошел сбой. Использовали неправильное химическое вещество? Это базовая неудача. Гипотезу вывели, но она оказалась ошибочной? Это интеллектуальная неудача. Тщательно проанализируйте. Задайтесь вопросом: «Что пошло не так? Почему?»

Когда учишься на неудачах, обязательно придешь к эврике.

Обучение начинается с определенной системы:

… признание возможности на новой территории;

… выполнение предварительной работы;

… проведение экспериментов, которые экономят время и ресурсы.

Это работа не для философов. Здесь требуется стремление к активным действиям. И повторениям этих действий.

Фокус на повторение действий

У интеллектуальной неудачи есть начало и конец. Стратегия интеллектуальных неудач, которую практикуют изобретатели, ученые и отделы разработок по всему миру, объединяет многочисленные интеллектуальные неудачи для продвижения к важным целям. Когда мы начинаем эксперимент, то надеемся, что наши гипотезы верны.

Возможно, вы экспериментируете всего лишь с новой прической, а не с химическим веществом для выделения РНК, но это тоже требует действий. И в большинстве случаев любые ваши действия потребуют последующих действий.

Если бы вы прочитали первые наброски этой главы, то увидели бы сплошной хаос! Готовность признать недостатки и вера в силу повторяющихся действий позволяет довести книгу до желаемой формы и содержания и вывести ее в печать.

В любом начинании стремление к действию поможет вам начать, но прогресс потребует повторять действия снова и снова. Когда мои сыновья были маленькими, мы проводили выходные на снежных склонах горы Вачусетт в Массачусетсе. Было радостно наблюдать, как с каждым разом мальчики управлялись с лыжами все лучше и лучше. Младший, Ник, например, с раннего возраста чувствовал, что для результата необходимо постоянно улучшать навыки. Однажды, когда ему было 8 лет, он попросил меня посмотреть, как он спускается по склону. Я стояла внизу и наблюдала, как маленькая фигурка в красной куртке осторожно объезжает кочки и несущихся мимо лыжников. Когда он подошел ко мне и спросил: «Ну как?», я, как и большинство родителей в подобной ситуации, ответила: «У тебя отлично получилось!» Его ответ сбил меня с толку. Вместо сияющей улыбки, которую ожидала, я увидела разочарование в его глазах: «Лучше скажи, что я делал неправильно, чтобы я мог это исправить…»

Психолог Кэрол Дуэк называет это «мышлением роста», и это редкое явление, особенно когда детей хвалят за каждый их шаг. Большинство детей со временем начинают верить в то, что интеллект и природные способности статичны и неизменны. Возможно, потому, что Ник ориентировался на старшего брата, у которого многое получалось лучше, он всегда жаждал честной обратной связи. Он получал удовольствие от хороших ошибок. Для него каждое испытание было возможностью стать лучше.

Если вам интересно, как я сумела воспитать в нем такое отношение, то могу только сказать, что была хорошо знакома с исследованием Кэрол[12] и всегда старалась комментировать процесс («Мне нравится, как ты работаешь с цветом»), а не результат («Какая красивая картина!»).

Окажись я сейчас на том склоне, то сказала бы ему: «Ты контролировал скорость и выглядел так, будто тебе очень нравится кататься. Если ты немного согнешь колени и наклонишься вперед, то у тебя будет получаться еще лучше».

Обучение на интеллектуальных ошибках идет медленно как в обычной жизни, так и в мировых технологиях. Когда множество людей опираются на чужие ошибки, их обучение может занять десятилетия. Возьмем, к примеру, светофор. Это изобретение, которое само пережило историю создания со множеством остановок (как и движение, которое оно контролирует).

Впервые он был изобретен управляющим железнодорожного движения Джоном Пиком Найтом и установлен в Лондоне в 1868 году. Система была снабжена газовыми лампами и требовала, чтобы офицер полиции стоял рядом с ней и управлял сигналами. Месяц спустя офицер был тяжело ранен: утечка газа в магистрали привела к тому, что одна из ламп взорвалась прямо около его лица. Светофоры объявили опасными, а проект заморозили.

Сорок лет спустя, когда автомобили заполонили дороги и необходимость в светофорах стала еще более насущной, Джеймс Хог запатентовал первые электрические светофоры. Они подавали красный и зеленый сигнал, а также звуковое предупреждение при смене. Их установили в Кливленде, штат Огайо, в 1914 году. А уже в 1923 году изобретателю Гаррету Моргану удалось улучшить предыдущие версии. По легенде, он стал свидетелем ужасной аварии на перекрестке в центре Кливленда, где уже работал светофор. Проблема, на его взгляд, заключалась в том, что сигналы переключались без интервала, не давая водителям времени среагировать. Светофор Моргана имел промежуточный сигнал – прототип нынешнего желтого.

В других случаях сроки проведения экспериментов могут быть значительно короче даже при нескольких неудачах подряд на пути к успеху. Возьмем, к примеру, Криса Старка, который хотел найти применение упавшим яблокам, что каждую осень сгнивали в огромных количествах в Новой Англии. Делать яблочные пироги? Вряд ли. Много не съесть и хранить не получится. Яблочный соус? Та же история. И он решил, что лучшая идея – сидр! Он долго хранится и нужен для многих целей.

Крис начал действовать. Он сконструировал барабан с винтами, чтобы измельчать яблоки. Но как он будет вращаться? Сначала Крис прикрепил к нему ручку и кривошип от велосипеда. Вариант оказался не самым удобным – требовал много ручного труда. Затем он присоединил барабан к велосипеду и стал крутить педали. Это тоже не сработало: цепь слетела, что сделало этот вариант опасным. Пытаясь в третий раз, Старк прикрепил велотренажер к платформе, сделав его неподвижным, и натянул цепь к барабану. Так появился «экзерсидр»[13].

Внимательное изучение полученных результатов помогает определить, почему произошел сбой. Вы просто что-то перепутали? Тогда неудача скорее базовая, чем интеллектуальная. Если у вас была гипотеза и она оказалась неверной, то вместо того, чтобы расстраиваться, проявите любопытство. Почему она неверная? Что вы упустили? Делайте упор не на совершенную ошибку, а на полученную благодаря ей информацию. Вы можете успокаивать себя тем, что это была не абы какая, а интеллектуальная неудача!

Уроки от подобных ошибок не всегда явные. Потратьте время, чтобы тщательно проанализировать свои упущения. Спросите себя: «Что я ожидал? Что произошло вместо этого? Как это можно объяснить?» Эта работа может быть очень кропотливой, но она всегда указывает на лучший путь и подсказывает, куда двигаться дальше.

Мастера интеллектуальных неудач

Кому лучше всего удаются интеллектуальные неудачи? Мы уже убедились в том, что это ученые и изобретатели. Также сюда можно отнести знаменитых шеф-поваров и руководителей инновационных компаний.

Несмотря на поверхностные различия, у выдающихся «неудачников-практиков» много общего, и этим качествам некоторые из нас могут подражать. Все начинается с любопытства. Избранные «неудачники», похоже, движимы желанием понять окружающий мир. И не философским созерцанием, а во взаимодействии с ним. Тестированием. Экспериментами. Они готовы действовать! И хотя это делает их уязвимыми к неудачам, они проявляют к ним невероятную терпимость.

Отец Джеймса Уэста хотел, чтобы сын пошел в медицинский институт. «У врача не будет проблем с работой, – говорил он. – Люди всегда будут болеть». Будучи носильщиком на железнодорожной станции, Сэмюэль Уэст рассказал своему сыну об афроамериканских ученых, с которыми работал бок о бок – они никак не могли найти работу в своей области.

Мать Джеймса, Матильда Уэст, которая прошла путь от школьного учителя математики до специалиста по расчетам запусков в NASA, потеряла работу из-за деятельности в организации NAASP[14]. Очевидно, что карьера в науке, даже работа в NASA, ничего не гарантировала афроамериканцам. Зарабатывать на жизнь врачом было куда менее рискованно.

Однако, несмотря на предупреждения отца, Джеймс выбрал специализацию по физике в Темплском университете. Возможно, два «Пурпурных сердца»[15], полученные им за участие в Корейской войне, и свидетельствовали о его тяге к риску, но увлечение миром физики проявилось еще в детском возрасте. Как и многие будущие инженеры, в детстве он виртуозно орудовал отверткой, разбирая все, что попадалось под руку, чтобы увидеть, как оно устроено. Но, к большому огорчению взрослых, не всегда собирал обратно. Однажды он разобрал дедушкины карманные часы на 107 деталей.

Одна из любимых историй Уэста – о старом радиоприемнике, который он хотел отремонтировать, когда ему было восемь лет. По всей видимости, никого из взрослых не оказалось рядом, чтобы предостеречь его от опасности, когда, оставшись наедине с инструментами и сломанным радио, он долго возился с ним, а потом решил проверить, не заработало ли оно. В его доме в Фармвилле, штат Вирджиния, как и во многих домах 1930-х годов, имелась только одна розетка в каждой комнате – от светильника на потолке. Уэст забрался на перила кровати, чтобы подключить радио, но не знал, что этого нельзя делать, если шнур поврежден. Он вставил шнур в розетку и тут же услышал громкий жужжащий звук, а потом понял, что его рука прилипла к потолку. К счастью, старший брат вошел в комнату и успел спасти его.

Больше, чем то, что его ударило током, Джеймса шокировала сама причина этой неудачи. Старое радио было для него новой территорией. Сделать так, чтобы оно заработало, казалось отличной возможностью для роста. Подготовительная работа уже была проведена: в доме разобрано все, что можно. В свои восемь лет Джеймс полагал, что риск оправдан ради того, чтобы радио заработало. Однако, как это бывает при любой интеллектуальной неудаче, возникло непредвиденное следствие. Почему его рука прилипла к потолку? Из-за чего это произошло? Ему захотелось выяснить, как работает электричество.

Восемьдесят лет спустя, владея 250 патентами на изобретения, в том числе на электретный микрофон, используемый сегодня почти во всех электронных устройствах, включая наши смартфоны, Джеймс Уэст размышлял над настойчивым любопытством. Тем самым, которое он почувствовал в тот злополучный день, послужившим толчком ко всем его будущим открытиям. «Почему в природе так происходит? Каковы ее законы? Как понять физические принципы, с которыми я сталкиваюсь?»

Летом 1957 года Уэст попал на стажировку в Bell Labs – лабораторию, известную своими многочисленными новаторскими изобретениями, в первую очередь транзистором. В Bell Labs его направили в отдел акустических исследований для работы с группой, пытающейся определить миллисекундный интервал между моментом, когда мы слышим звук ухом, расположенным ближе к источнику звука, и моментом, когда мы слышим его ухом, расположенным дальше от источника звука (интерауральная задержка). Проблема была в наушниках. При их диаметре в 2,5 см лишь некоторые люди могли слышать звук, который они издавали, поэтому трудно было найти испытуемых. Задачу перед новым стажером поставили четкую: «Что вы можете предложить, чтобы помочь измерить интерауральную задержку у большего числа людей?»

Уэст пошел в библиотеку и прочитал статью, написанную тремя немецкими учеными-акустиками, о диэлектрических наушниках, которые можно изготовить в большем размере. Это позволит большему количеству испытуемых слышать щелкающие звуки, которые хотели измерить акустики. В механическом цехе изготовили новые наушники по спецификации Уэста и – эврика! Подключенные к большой пятивольтной батарее, наушники работали так, как он и предполагал. Проблема решена, исследовательский проект можно продолжать. Стажер получил золотую звездочку[16]. Однако к ноябрю наушники вышли из строя. Акустики позвонили Уэсту, который к тому времени вернулся на учебу в колледж, и сказали, что чувствительность его устройств опустилась почти до нуля. Что-то было не так. Уэст перечитал ту статью и узнал, что через некоторое время необходимо было переставить батарею, чтобы изменить направление электрического тока, о чем и сообщил акустикам. Но в итоге это создало новую проблему: изменение полярности батареи не даст правильного импульса для тестирования.

По телефону не удавалось понять, что происходит, и Уэсту пришлось ехать в лабораторию, чтобы посмотреть своими глазами. Там он снял батарею и с удивлением обнаружил, что наушники все еще работают. Сначала он подумал, что так происходит, потому что конденсатор все еще заряжен, и он решил его разрядить. Но наушники, подключенные к проводу генератора и куску полимерной пленки, продолжали работать! И это был не тот момент, когда загорается лампочка от появления новой идеи. Скорее это был момент тьмы. Это не должно было так работать. Как и Джоселин Белл, разглядевшая что-то непонятное в данных радиотелескопа, Уэст обратил внимание на это странное явление и, что не менее важно, не хотел закрывать на него глаза. Это напомнило ему момент, когда поврежденный провод пригвоздил его к потолку. Он говорил: «Я должен был выяснить в чем дело! Я не мог переключиться на что-то другое, пока не понял, что происходит в этом куске полимера». Менее стойкий «неудачник» мог бы все бросить, но в случае с Уэстом любопытство и настойчивость победили.

Теперь началась настоящая работа над ошибками. В течение следующих нескольких лет Уэст и его коллега по Bell Labs Герхард Сесслер работали над изучением физики электретов. И когда они перестали думать о том, как генерируется электрический заряд, и сосредоточились на полимерах, которые этот заряд удерживали, – произошел прорыв.

И вновь мы видим, как выдающиеся «неудачники» гибко мыслят. Они готовы отпустить одну линию исследования, чтобы рассмотреть другую. Момент эврики случился, когда Уэст и Сесслер поняли, как поймать электрон в полимерной пленке. Их изобретение сделало батарею ненужной и в итоге изменило приборы, которые сегодня окружают нас повсюду. Высококачественные микрофоны теперь могут быть любого размера и формы и стоить значительно дешевле.

Рене Редзепи из Копенгагена ворвался на мировую кулинарную арену в 2003 году. Красивый, бородатый мужчина с большими глазами и таким же эго решил создать новую высокую кухню, используя только местные продукты.

В возрасте 25 лет Рене уже нельзя было назвать новичком. После того как его исключили из старшей школы в 15 лет, он поступил в кулинарную школу и обучался в нескольких ресторанах, включая El Bulli в Испании, известный своими инновациями в молекулярной гастрономии и творческим подходом к сочетанию необычных ингредиентов. Но даже с таким опытом готовить что-то необычное только из продуктов, которые можно найти в северной Скандинавии, казалось невозможным. Даже его друзья высмеивали эту идею.

Редзепи процветал на скептицизме других, не обращая внимания на негативные отзывы или превращая их в почести. В итоге ресторан, который он основал совместно с датским телеведущим и предпринимателем Клаусом Мейером, пять раз признавался лучшим рестораном в мире. Как вы видите, успех в высокой кухне отчасти зависит от смелых, кажущихся дикими, экспериментов.

«Мы – исследователи съедобного мира, – писал Редзепи в своем дневнике, – находим новые рецепты и новые сокровища». Ингредиенты, добытые в округе, давно вдохновляли его на создание необычных рецептов. А любопытство к кулинарным диковинкам, таким как дикоросы, морские ежи, абалоны (моллюски) и муравьи, в сочетании с экспериментальными методами, такими как брожение и дегидратация, привели к созданию многих невероятных блюд.

Поначалу эксперименты Редзепи отличались относительно низким риском. Так, он готовил только из того, что «выращено, выловлено или добыто в пределах 60 миль от ресторана». Со временем его ассортимент расширился, включив в себя такие ингредиенты, как репа, выращенная в тундре, и местное растение, по вкусу похожее на кориандр. В переломном 2013 году Редзепи писал в дневнике о своем ресторане как о своеобразной лаборатории, где младшие повара неделями изучали семена, различные виды растений или районы их произрастания, чтобы лучше уловить суть некоторых овощей. Скажем, моркови. Из нее готовились блюда для Редзепи, и он решал, войдут они в вечернее меню или нет. Большинство туда не попадало.

Когда речь идет о напряженной, эмоциональной, высокоскоростной атмосфере, у ресторанной кухни почти нет конкурентов. Ставки высоки: на карту поставлены личная репутация, амбиции, иерархия и творческая идентичность. Это делает неудачу эмоционально тяжелой для молодых поваров. «Так много попыток, так много дерьма, – писал Рене в своем дневнике после экспериментов с морковью. – Ребята стали напряженными и после неудач, которые они выдавали одну за другой, даже напуганными». В конце концов Редзепи научился открыто и решительно поддерживать такие неудачи. Чтобы поменять к ним отношение персонала, он каждую неделю выделял время на эксперименты младших поваров. Эти сессии формировали культуру восприятия неудач как части новаторства, из которого рождаются шедевры. Со временем Рене стал «неудачником»-евангелистом, который позволял на этих сессиях «ошибаться сколько угодно раз, пока не будет достигнут идеальный результат».

Только возводя риски и неудачи в статус нормы, Редзепи мог постоянно совершенствовать свое ремесло. «Еда должна оставаться актуальной. Она не может быть статичной», – писал он. Такой подход к неудачам привел к ошеломляющим, удивительным успехам, таким как создание рецепта из живых креветок, которых Рене описывает как «крошечные, полупрозрачные драгоценные камни, прыгающие в коробке на высоту 20–30 см». Когда другой шеф-повар просто варит креветки или готовит на гриле, Редзепи подает их «на льду, в небольших стеклянных банках, вместе с коричневым маслом»[17]. Считая, что эксперимент удался, Редзепи опасался, что посетители не оценят его дерзкое живое блюдо. Волнения были напрасны. «Весь ресторан принял его с воодушевлением, – писал он. – Мы все почувствовали единение, как будто знакомы друг с другом. До тех пор, пока море дарует нам креветки, они будут в меню».

В отличие от изобретения электретного микрофона, приготовление пищи непостоянно, изменчиво и субъективно. Превосходный вкус блюда порой трудно повторить. Как-то Редзепи и его команда экспериментировали с дикими томатами в блюде из моллюсков. Получилось великолепно. Однако на следующий день повторить невероятный вкус не получилось. «Мы ненормальные, – сказал Томас Фребель, шеф-повар, отвечающий за инновации и разработки. – Мы живем ради тех удивительных моментов, когда у нас все получается. Но чаще всего мы терпим неудачу, потом топчемся на месте – и так по кругу, снова, снова и снова».

Как и у всех инноваторов, путь Редзепи к успеху проходил через взлеты и падения. В ноябре 2013 года он столкнулся с неудачей другого характера – экономического. На его приверженность местным ресурсам и сезонным ингредиентам уходило слишком много денег. Финансовый отдел предупредил, что к январю 2014 года Noma не сможет платить за аренду. Редзепи не нравились предложенные варианты: повышение цен, увольнение персонала или продажа ресторана одной компании по производству прохладительных напитков. Вместо всего этого он нанял антикризисного управляющего, начал экспериментировать с принципиально новыми рецептами и снизил цены. Рыбья чешуя, сушеная репа и хрен, тыква, каши из целых ядер и зерен и жареные буковые орехи сформировали необычные предложения, которые добавили Noma привлекательности.

Несмотря на финансовое положение и риск того, что вкус блюда не всегда можно повторить, ресторан продолжал процветать. Люди специально прилетали в Копенгаген на ужин в Noma, а столики резервировали на год вперед. Ресторан выиграл три звезды «Мишлен», что было неслыханно для Скандинавии. Чем же объясняется такой исключительный успех? Редзепи писал: «Мы должны помнить, что все, что мы имеем, мы достигли, потерпев неудачу и справившись с неудачами, с которыми сталкиваемся каждый день».

В январе 2023 года Редзепи объявил, что через два года закроет ресторан навсегда и переквалифицируется из шеф-повара в лидера инноваций. Только в одном можно быть уверенным: готовность потерпеть неудачу пригодится на следующем этапе путешествия этого выдающегося «неудачника».

Как принятие риска является залогом успеха высокой кухни, так и мировой бизнес, стремящийся к инновациям, зависит от неудач. Восхвалять неудачи в компаниях сегодня уже почти привычное дело. Но осенью 2002 года, когда я читала лекцию о неудачах на конференции дизайнеров, то не была уверена в том, как эту тему воспримут. Вскоре после того, как я закончила, один из участников конференции подошел ко мне с беспокойством и недоумением на лице. Его звали Дуглас Дейтон. Он был дизайнером и главой бостонского офиса IDEO. Дуглас объяснил, что проект, над которым работает его команда для крупного производителя матрасов Simmons, похоже, зашел в тупик, и поинтересовался, могу ли я помочь ему и его команде извлечь из этого уроки. Я сказала, что буду рада, особенно если он позволит написать об этом исследование для Гарвардской школы бизнеса. То, что Дуглас согласился, многое говорит о нем как о работодателе. Передо мной нечасто открывают двери, когда я говорю, что занимаюсь изучением профессиональных неудач. Ни одна организация, которую я знаю, не олицетворяет идеал интеллектуальной неудачи лучше, чем IDEO.

В то время это инновационное консалтинговое агентство с мировым именем состояло из 12 офисов, разбросанных по всему миру. Компания, зарегистрированная в Пало-Альто, в самом сердце Кремниевой долины, начала свою историю в 1991 году, когда профессор инженерии из Стенфорда Дэвид Келли и известный промышленный дизайнер Билл Моггридж объединили свои небольшие фирмы. С тех пор сотрудники IDEO разработали множество бытовых, коммерческих, промышленных продуктов и услуг, таких как компьютерная мышь (впервые разработанную для Apple), система управления пальцами «вверх/ вниз» для видеорегистратора TiVo, сейчас используемая во всех социальных сетях, и одноразовый инъектор инсулина для компании Eli Lilly. И хотя успеху команды IDEO, несомненно, способствует их обширная техническая экспертиза, пожалуй, самой важной составляющей является оптимистичное отношение к неудачам. Сотрудников там ценят не только за технические знания, но и за готовность испытывать новые продукты, которые могут не работать. Дэвид Келли, генеральный директор компании до 2000 года, как известно, регулярно прогуливался по студии Palo Alto, весело приговаривая: «Быстрее облажаться, чтобы быстрее преуспеть». Он понимал, что эмоциональная неприязнь к неудачам мешала молодым сотрудникам, ведь большинство из них были круглыми отличниками, и отношение к неудачам отлично описывает фраза: «Неудача это, конечно, интересно, но не для меня». Переход от интеллектуального признания к эмоциональному принятию неудач, позволяющему проводить рискованные эксперименты, требовал частого повторения этой веселой фразы Келли. Он, как и все последующие руководители IDEO, много работал над созданием обстановки психологической безопасности, где комфортно делать ошибки, рисковать, проигрывать и пытаться снова.

Любой проект, в результате которого появляется какая-то инновация, проходит через множество неудач, так как это происходит на новой территории, где еще не существует никаких решений. Даже самые продуманные эксперименты часто заканчиваются неудачей. И так же, как в лаборатории Джен Хемстры или в лаборатории Белла, где работал Джеймс Уэст, почти все эти ошибки случались вне поля зрения публики. Клиенты IDEO не наблюдают за процессом создания и не висят над душой у дизайнеров. Проект им показывают лишь тогда, когда он будет успешно реализован. Это часть стратегии снижения рисков любого успешного разработчика инноваций.

Когда я познакомилась с Дугласом Дейтоном, он пытался расширить спектр услуг своей компании, включив в них разработку инновационной стратегии, чтобы помогать клиентам определять области производства, в которых можно внедрить инновации, а не просто заниматься разработкой конкретного заказанного продукта. В итоге эти нововведения должны были изменить бизнес-модель компании, а эксперименты с бизнес-моделями также влекут за собой неудачи на пути к успеху. Дуглас объяснил, что раньше типичный проект начинался с того, что клиент приходил с техническим заданием на разработку продукта на 3–10 страницах, и команда IDEO шла и создавала его. Но в начале 2000-х клиенты начали привлекать их к процессу еще на этапе создания контекста для продукта. Simmons, вместо того чтобы заказать новый дизайн матрасов, нанял IDEO для определения новых возможностей в индустрии постельных принадлежностей. Несмотря на восторженную реакцию руководства Simmons на итоговой презентации идей IDEO, в следующие несколько месяцев никаких подвижек по их реализации не было. Дейтон с неохотой пришел к выводу, что проект провалился. Идеи его команды казались творческими и осуществимыми, но Simmons их не реализовывала. Что пошло не так?

Проект казался идеальным испытанием новых стратегических услуг IDEO. Такая задача заинтересует любого дизайнера: взять обыденную категорию (постельное белье) и открыть в ней океан новых возможностей. Неудача случилась не потому, что проектная команда приложила недостаточно усилий. Проводя беседы с клиентами всех возрастов, посещая магазины и даже наблюдая за людьми, занимающимися доставкой матрасов, они узнали много нового о кроватях, спальнях, в которые их устанавливают, и циклах сна человека, а также выделили группы покупателей. Например, одну из них они назвали «молодыми кочевниками» – одинокие люди от 18 до 30 лет, которые считали матрасы «лишним грузом» для своей гипермобильной жизни. Такие люди обычно жили в небольших квартирах с соседями и использовали спальни не только для сна, но и для развлечения и учебы. Для этой группы команда придумала радикально новые идеи продукта. Например, автономный встроенный матрас с рамой. Или мобильный матрас с легкими, складными модулями. Однако Simmons не смогла реализовать ни одну из идей.

Провал с Simmons преподал Дугласу важный урок: если бы услуги по разработке стратегии должны были помочь компаниям воплотить идеи в жизнь (например, запустить новую линейку продуктов), то эта работа уже не могла бы проходить без участия клиента. В своих рекомендациях IDEO должны учитывать, что клиент способен реализовать, а что нет. Поэтому в проектную группу пришлось бы включать одного или двух сотрудников заказчика.

Вскоре Дуглас и его коллеги поняли, как превратить неудачу в успех. Они начали вовлекать клиентов в процесс разработки инноваций. Провал с Simmons частично объяснялся тем, что IDEO не могла знать всей специфики работы клиента. Подход «за закрытыми дверями», который так хорошо зарекомендовал себя при создании продуктовых инноваций, обернулся против разработки инноваций стратегических. Чтобы повысить результативность, компания IDEO начала нанимать людей с образованием в сфере бизнеса, чтобы дополнить навыки дизайнеров, инженеров и других специалистов. Компания также начала сотрудничать с клиентами, чтобы помочь им стать лучшими «неудачниками». Подумайте, как легко IDEO могла обвинить Simmons в том, что она не оценила идеи команды, и выставить ее в плохом свете. Вместо этого Дейтон и его коллеги размышляли о своем вкладе в неудачу и о том, что они могли бы сделать иначе. Это желание учиться помогло компании расширить свою бизнес-модель, чтобы помогать клиентам внедрять новшества другими способами.

Опыт Уэста, Редзепи и Дейтона, находящихся в столь разных контекстах, дает нам более точное понимание общих качеств, присущих выдающимся «неудачникам». Как вы убедились, их объединяет искреннее любопытство, готовность экспериментировать и дружба с неудачами.

Что побуждает их дружить с неудачами? Неустанное стремление решать новые проблемы и развивать свое мастерство.

Цените «интеллект» интеллектуальной неудачи

Как только вы разберетесь в критериях интеллектуальных неудач, то начнете легче их переживать. Все начинается с осознания возможности, которая так вам дорога, что вы готовы рискнуть. Затем нужно избежать плохих рисков и принять разумные. Для этого сначала нужно выяснить все, что об этом известно, что было опробовано и не сработало раньше, и продумать эксперименты так, чтобы, если вас постигнет неудача, она не была бы слишком крупной, болезненной или затратной. Сегодняшние выдающиеся «неудачники», такие как Джен Хемстра, Джеймс Уэст, Рене Редзепи и Дуглас Дейтон – как и Томас Эдисон столетие назад, – понимают, что неудача возможна (даже вероятна), когда ступаешь на новую территорию. Но они готовы пойти на риск ради потенциальной возможности.

Внутреннее принятие интеллектуальной неудачи поможет вам развить здоровые эмоциональные реакции – конструктивные и мотивирующие. Вспоминая здоровые атрибутивные стили, изученные Мартином Селигманом, мы видим, что разумно потратить время на диагностику того, что пошло не так, и напомнить себе, что интеллектуальные ошибки нельзя предотвратить. На новой территории единственный путь к прогрессу лежит через пробы и ошибки. Я верю, что понимание критериев интеллектуальной неудачи поможет вам чувствовать себя лучше и быть более эффективными на работе и в жизни.

Возможно, это понимание также поможет напомнить себе, что интеллектуальные неудачи не вызваны действиями, требующими осуждения. Они разочаровывают, но не должны вызывать смущение или стыд. Вместо этого они должны сподвигнуть вас разобраться, почему они произошли, и решить, что же делать дальше. Означает ли это, что наше миндалевидное тело станет воспринимать интеллектуальные неудачи с похвалой и удовлетворением, которых они действительно заслуживают? Ничего подобного. Мы по-прежнему предпочитаем успех неудаче, даже самой что ни на есть интеллектуальной.

В некоторых случаях интеллектуальные неудачи действительно достойны того, чтобы их праздновать, так как они, перекрывая нам один путь к успеху, указывают на другой. Открытие того, что не работает, подчас столь же ценно, как и того, что работает. Именно поэтому в некоторых компаниях и проводятся «вечеринки неудачников»: команда принесла новую ценную информацию, и она заслуживает признательности за свою работу, а так же не прочь поднять настроение, чтобы справиться с разочарованием.

Такую вечеринку проводила лаборатория Eli Lilly, когда в 2013 году разработала экспериментальный препарат под названием Alimta и потратила очень много денег на проведение клинических испытаний. Но, к сожалению, в третьей фазе испытаний препарат не смог подтвердить свою эффективность в лечении рака. Это, несомненно, была интеллектуальная неудача. Никто не мог заранее знать, что произойдет, и испытания были настолько масштабными, насколько это необходимо для оценки результатов. «Вечеринка неудачников» была оправданной.

На этом история могла бы закончиться, но врач, который проводил испытания, намеревался извлечь из своего провала как можно больше. Он обнаружил, что в анализах у пациентов, которые не получили совсем никакого эффекта от препарата, был дефицит фолиевой кислоты – и добавил ее в программу лечения при последующих клинических испытаниях. Это значительно повысило эффективность препарата, и он стал лидером на рынке с объемом продаж почти в 2,5 млрд долларов в год.

Интеллектуальная неудача – это правильная ошибка. Уже понятно, что «принятие неудачи» становится не только ментальным, но и эмоциональным, когда мы ограничиваем его интеллектуальной неудачей. Для изобретателей, ученых, знаменитых шеф-поваров и инновационных лабораторий принятие интеллектуальных неудач является обязательным условием. Но это также может помочь всем остальным жить более полной жизнью и не бояться рисковать.

В следующих двух главах мы будем исследовать неудачи, которые не являются интеллектуальными. Тем не менее и базовая, и комплексная неудачи – это не те события, которые нужно скрывать или стыдиться, а скорее неотъемлемая часть жизни. Поэтому мы должны уметь противостоять им и учиться на них.

Один из самых дорогих банковских провалов в истории произошел в США 11 августа 2020 года. Большинство неудач в финансовой сфере имеют сложный комплексный характер, включающий различные сочетания экономических условий, неправомерных действий, политических событий или стихийных бедствий. Но не в этом случае. Три сотрудника международного банка Citibank случайно перевели 900 миллионов долларов (вместо необходимых 8 миллионов) нескольким компаниям, управляющим займом для косметической компании Revlon. Старший менеджер, который одобрил банковский перевод, не проверил все поля, необходимые для отмены автоматического режима. В итоге получилось, что банк перевел основную сумму вместо процентов. Эта простая ошибка спровоцировала базовую неудачу. Гигантскую базовую неудачу! Когда вы совершаете ошибку такого уровня, вам не хочется ничего больше – только отмотать время назад и все исправить.

Сотрудники Citibank, допустившие ошибку, попытались вернуть средства, но некоторые получатели возвращать отказались. Банк, конечно же, подал на них в суд, но судья вынес спорное решение, которое не позволило вернуть все потерянные средства, и банк потерял в итоге 500 миллионов. Что бы вы ни думали о решении судьи, вы, вероятно, сочувствуете сотрудникам, чья ошибка привела к потере сотен миллионов долларов.

У всех нас бывают дни, когда кажется, что все идет не так. Часто это небольшие ежедневные неудачи, которые могут принести самые разные потери. Если бы только вы не забыли зарядить телефон! Почему вы не смотрели в оба, когда сдавали назад? Многие промахи происходят из-за нашей невнимательности. Еще одним источником ошибок являются предположения. Например, работа, на которую вы надеялись… Почему вы не понравились интервьюеру? Ваш опыт и квалификация подходили идеально. Может быть, вы были самоуверенными, и это привело к ошибке. А что с подтекающим краном, который привел к затоплению соседей? Вы собирались починить его, как только у вас будет время. Пренебрежение – еще одна из распространенных причин неудач.

Это базовые неудачи. В отличие от интеллектуальных, которые происходят на новой территории, базовые происходят на хорошо известной местности. Базовые неудачи не являются правильными ошибками. Это непродуктивная трата времени, энергии и ресурсов. И в значительной степени их можно предотвратить. Как показано на Рисунке 3.1, чем больше неопределенность, тем меньше возможность предотвращения.

Мы никогда не сможем полностью избавиться от простых человеческих ошибок, но можем сделать многое, чтобы свести их к минимуму. Для этого нам нужно предотвратить те ошибки, которые мы можем предотвратить, а остальные выявить и исправить. То есть нарушить связь между ошибкой и сбоем, который она может вызвать, если ее не заметить вовремя. Помните, что технические ошибки, как и простые человеческие, по определению непреднамеренны. Технические ошибки часто имеют относительно небольшие последствия, такие как почти незаметная вмятина на бампере из-за спешки при выезде из гаража. Назовем их ежедневными «Уппс» и «О нет», которые мы учимся устранять и исправлять. Мы проверим зарядку на телефоне перед выходом и починим кран в эти выходные.

Рисунок 3.1. Взаимосвязь между неопределенностью и предотвратимостью

Таким образом, базовые неудачи – это повседневные происшествия, многие из которых не особо значимы, но могут иметь серьезные последствия, вплоть до катастрофических. Но ни одна из них не является «правильной» ошибкой, так почему их изучение не стоит игнорировать?

Во-первых, они дают нам шанс научиться не обвинять себя за то, что случаются. Наказывать себя за них вредно и бесполезно. Они часть нашей жизни. Иногда они даже приводят к открытиям. Пропустив поворот, вы опоздаете на встречу, но найдете прекрасную пешеходную тропу, о которой не знали.

Во-вторых, если мы хотим совершенствоваться в своей профессии и укреплять отношения, которые ценим больше всего, то должны быть готовы противостоять своим ошибкам и учиться на них. Должны преодолеть нашу неприязнь к ним.

Но лучшая причина разобраться, как работают базовые неудачи, – умение предотвратить многие из них. Несколько идей и практических методов, почерпнутых в литературе по управлению ошибками, могут помочь вам в этом.

Многое из того, что мы знаем об управлении ошибками, открыто и изучено в авиации. В этой сфере наиболее тщательно разрабатывали процедуры и системы по уменьшению технических ошибок, которые могут привести к катастрофам. На самом деле предотвращение и уменьшение количества «плохих» неудач, которые приводят больше к проблемам, чем к открытиям, – это способ подхода к базовой неудаче. Так, было установлено, что проверка систем перед взлетом (похожая на сверку по чек-листу) является эффективным средством уменьшения числа ошибок, которые можно предотвратить. И эта практика получила широкое распространение в таких областях, как медицина, благодаря бестселлеру Атула Гаванде «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям».

Но и проверка систем, и чек-листы – не гарантия от базовых неудач. Они – лишь шпаргалка, которую нужно использовать с умом. Морозным и снежным днем 13 января 1982 года самолет Air Florida Flight 90, направлявшийся в Форт-Лодердейл, почти сразу после взлета в аэропорту Вашингтона врезался в автомобильный мост и упал в покрытую льдом реку Потомак. Следователи, опираясь на аудиозапись разговора пилотов, выявили простую человеческую ошибку, совершенную в момент проверки систем: привыкшие летать в теплых климатических условиях, пилоты по привычке выключили противообледенительную систему, забыв о том, что отрицательные температуры требовали ее включения. Эта ошибка, сделанная «на автомате», спровоцировала катастрофу, в результате которой погибло 78 человек, включая пассажиров, членов экипажа и людей, находившихся в своих автомобилях на мосту.

Основы базовой неудачи

Почти все базовые неудачи можно предотвратить, всего лишь проявив осторожность, – даже смекалка и изобретательность не понадобятся. Важно помнить, что эти ошибки непреднамеренные. И наказание не поможет избежать их – скорее наоборот. Оно не побудит людей признавать свои ошибки, а лишь, как бы парадоксально это ни звучало, повысит количество тех, что можно было предотвратить. Это относится как к семьям, так и к компаниям.

Базовые неудачи не вызывают такого эмоционального напряжения, как интеллектуальные, но тоже представляют отличную возможность для обучения. И могут быть не менее катастрофичными, чем комплексные, хотя и не настолько сложны.

Это может показаться очевидным, но не все ошибки приводят к базовой неудаче. Да, если в спешке перепутать и поставить хлопья в холодильник, а молоко в шкаф – это ошибка, но она приведет лишь к тому, что продукты испортятся. Если пациенту по невнимательности выпишут неподходящий препарат, который при этом не навредит здоровью, это можно даже назвать удачной ошибкой.

Мы все ошибаемся. Вы забыли зарядить телефон? Обойдется без последствий, если вы быстро найдете розетку, чтобы продолжить важный разговор. А если вы закрутились и добавили лишний стакан сахара, то торт просто будет более сладким, чем должен, но не станет от этого несъедобным. Бейсбольная команда все еще может победить, даже если игроки уже сделали несколько промахов. «Никогда не ошибаться» – это абсолютно нереалистичная цель и несбыточная мечта.

Однако все базовые неудачи вызваны ошибками. Важный разговор оборвался на середине – это базовая неудача, которая возникла из-за того, что кто-то забыл зарядить телефон. Торт точно придется выбросить, если вы перепутаете сахар с солью. Бейсбольная команда проиграет, если промахов будет больше, чем заработанных очков.

А как насчет преднамеренных ошибок? Ошибка по намерению – это оксюморон, ее лучше назвать озорством или саботажем. Поменять этикетки на банках с солью и сахаром – это озорство. Проиграть на соревнованиях ради обещанной кем-то премии – это саботаж. Когда речь идет об ошибках, намерение имеет значение.

Как распознать базовую неудачу

На проспекте Леффертс Гарденс произошла авария с пассажирским автобусом. Водитель, выбравшись из кабины, пребывал в оцепенении, а его запястье болело и кровоточило. За тринадцать лет водительского стажа с ним такое случилось впервые: его автобус врезался в здание. Он сказал свидетелям, что потерял управление из-за того, что его нога застряла между педалью тормоза и газа. Автобус покатился вперед, врезался в другие автомобили, а затем и в здание, разбив стекла в кабинете врача на первом этаже. Шестнадцать пассажиров получили ранения, но, к счастью, ни одного серьезного. На опубликованной позже видеозаписи видно, что водитель поставил пакеты с покупками между ног. Эта авария была классической базовой ошибкой.

Несмотря на то, что размещение каких-либо предметов рядом с педалями запрещено, водитель рискнул поехать с сумками в ногах. Следователи не обнаружили механических дефектов в автомобиле. Автобус ехал по обычному маршруту. Погода и видимость были нормальными. Причина аварии – застрявшая нога водителя. Это происшествие демонстрирует обе характерные черты базовых неудач: они случаются на знакомой территории и имеют единственную причину.

Неудача считается базовой, если случается в области, где знания о том, как достичь желаемого результата, общедоступны. Авария, случившаяся из-за пренебрежения правилами безопасности, стул, развалившийся из-за того, что вы решили не читать инструкцию по сборке, – все это базовые ошибки. Руководства, правила, ранее проведенные исследования и знания, полученные вами от других людей, – это примеры знакомой территории. Если инструкцию можно легко найти в интернете и применить без волшебных заклинаний – это знакомая территория.

Проще говоря, неудача является базовой, если ошибки происходят потому, что мы не используем доступные знания из-за невнимательности, пренебрежения или самоуверенности. Как избежать неудачи, когда в первый раз печете печенье или собираете кофейный столик? Или едете в незнакомый город, где говорят на другом языке? Знания о том, как печь печенье, собирать журнальные столики или перемещаться по городу, общедоступны. Найдите рецепт, читайте инструкции, используйте карту.

Конечно, в некоторых ситуациях вы можете даже не подозревать, что знания уже существуют. В этом случае нормально считать свою неудачу интеллектуальной – она произошла на новой для вас территории. Дети совершают много базовых ошибок (малыши падают, дети постарше не записывают домашнее задание), потому что мир, который нам уже известен, для них новый. Родители, ограждающие детей от любых трудностей, лишают их ценных знаний, которые имеют решающее значение для их развития.

Автобус врезался в дом по единственной причине – водитель нарушил правила безопасности. Телефон отключился из-за того, что батарею не зарядили. Торт стал несъедобным, потому что вместо сахара в него добавили соль. Самолет разбился, потому что противообледенительную систему отключили в морозный день. Банк потерял деньги, потому что сотрудники неправильно заполнили поля при проведении платежа.

Иногда кажущаяся на первый взгляд единственной причина неудачи на поверку оказывается встроенной в сложную сеть причин. Например, мощнейший взрыв в порту Бейрута в 2020 году первоначально объяснялся простой причиной: почти три тысячи тонн аммиачной селитры хранилось ненадлежащим образом. Позднее стало известно и о ненадлежащих процедурах обеспечения безопасности, и об отсутствии надзора, и о возможном попустительстве со стороны правительства.

В следующей главе вы узнаете, что множественные ошибки, следующие друг за другом, иногда усиленные порцией невезения, вызывают комплексные неудачи.

Человеческие факторы базовой неудачи

31 марта 2021 года заголовок газеты The New York Times гласил: «Из-за ошибки на заводе испорчены 15 миллионов доз вакцины от Johnson & Johnson». Бо́льшая часть мира, с тревогой ожидавшая ее изобретения в течение года, начала искать, где можно сделать спасительный укол. В Соединенных Штатах дозы выдавались ограниченными партиями и распределялись среди людей строго определенного рода занятий, возраста, проблем со здоровьем и места проживания.

Как можно уничтожить 15 миллионов доз? Случайно добавить в партию ингредиент, который используется для производства другой вакцины от компании AstraZeneca. Производитель Emergent BioSolutions заключил контракт на производство вакцин с обеими этими фармацевтическими компаниями, и работники на заводе перепутали ингредиенты двух разных вакцин. В итоге к июню 2021 года количество испорченных доз выросло до 60 миллионов. Этот базовый невероятно затратный провал был результатом обычной невнимательности.

Ошибки из-за невнимательности или по неосторожности – одна из самых распространенных причин базовых неудач. Я убедилась в этом на своем горьком опыте.

13 мая 2017 года мне наложили на лоб девять швов в отделении неотложной помощи. И привела меня туда именно моя неосторожность. За пару часов до этого я каталась на паруснике – участвовала в регате для выпускников, которые, как и я, занимались в команде по плаванию нашего колледжа. Прибыв на пристань, я увидела, что большинство из участников – молодые, сильные спортсмены, а некоторые – даже национальные чемпионы. Но я все равно решила участвовать. В конце концов, мы с Сэнди были опытной и слаженной командой и ходили под парусом каждое лето.

В первых двух заплывах мы заняли не последнее место, что было для меня почти победой, ведь я не ходила на скоростных парусниках лет тридцать пять. Они требуют мастерства и бдительности, и мы с Сэнди использовали и то и другое, чтобы не отстать от остальных. Во время перерыва перед следующей гонкой, обрадовавшись хорошему результату, я расслабилась и наслаждалась пригревающим солнцем в прохладное весеннее утро.

Любой опытный моряк знает, что при максимально раскрытом парусе малейшее изменение направления ветра может перекинуть гик на другую сторону лодки. Болтая с Сэнди, я лишь на секунду отвернулась от паруса, но этого было достаточно. Гик перевернулся и выбросил меня за борт. Оказавшись в холодной воде, я сумела удержаться на плаву благодаря тому, что схватилась за румпель, который ко мне повернула Сэнди. Перевалившись через корму, я увидела кровь. Очень много крови.

Пытаясь остановить кровотечение и дрожа от холода в мокрой одежде, я добралась до пристани, чувствуя себя очень неловко. С чего я решила, что могу тягаться с молодыми спортсменами? Уже в палате меня накрыло огромное чувство стыда и за поднятый переполох, и за отнятое у врачей драгоценное время, и за то, что разочаровала свою команду. Травма казалась наказанием за высокомерие. Зачем я вообще записалась на эту регату? Я отчаянно хотела повернуть время вспять.

Моя ошибка была старомодной для аналогового мира. Но жизнь в цифровую эпоху постоянно повышает требования к нашему вниманию, что только усугубляет нашу склонность к ошибкам.

Проблему с вакциной не замечали несколько дней, пока ее не выявила проверка качества. Это стало огромным позором для компании-производителя и неудачей для Johnson & Johnson. Как и многие неудачи, которые теоретически можно было предотвратить, базовая ошибка на заводе не была единичным инцидентом: предыдущие партии вакцин также были испорчены. В ходе проверок выяснилось, что к этому привела целая система нарушений на производстве. Когда невнимательность становится культурной чертой организации, возникает благоприятная почва как для базовых, так и для комплексных неудач.

Также в ошибках по невнимательности важную роль играет усталость. Центр по контролю и профилактике заболеваний США утверждает, что треть взрослых американцев не спят достаточное количество часов. Такая тревожная ситуация приводит не только к целому ряду проблем со здоровьем, но и к несчастным случаям и травмам. Например, статистика показывает, что причиной 40 % дорожно-транспортных происшествий является усталость водителя. Также исследованиями доказано, что интерны, лишенные сна, делают на 5,6 % больше диагностических ошибок, чем те, что отдыхают достаточно.

Все мы испытываем проблемы со сном по разным причинам. И да, увеличение количества сна поможет уменьшить количество ежедневных ошибок в вашей жизни. Но также важно задуматься о причинах недостатка сна. Ошибки медиков или аварии дальнобойщиков, связанные с усталостью, могут быть результатом чрезмерно загруженного графика, который им установило руководство, или, что еще хуже, алгоритмы планирования, для которых эффективность превыше здравого смысла.

Выявив и устранив поверхностную, самую очевидную причину, нельзя останавливаться – необходимо смотреть глубже, искать основополагающую проблему. Это и есть системное мышление – ключевая практика в науке успешных неудач, о которой мы поговорим в Главе 7. Это важно, поскольку поверхностная причина не укажет на оптимальный способ предотвращения подобных неудач в будущем.

Невнимательность – качество, свойственное большинству людей. Нам трудно оставаться бдительными и держать внимание в те моменты, когда это особенно необходимо. Кроме того, зачастую мы осознаем, что пора бы заняться проблемой, но откладываем это. И ничего страшного не происходит. Во всяком случае, сразу.

Ламинат, который вздулся из-за подтекающей трубы, – простой пример того, как люди склонны пренебрегать ситуациями, способными достичь критической точки. Такое отношение, как правило, не приносит мгновенного вреда, а позволяет ему накопиться, что в конечном итоге приводит к проблеме.

Поскольку мы забывчивы и часто заморочены проблемами, то постоянно откладываем дела на потом. Оглядываясь назад, легко понять, почему случилось то, что случилось. Вы бы лучше справились с тестом, если бы усерднее готовились к нему. Нужно было взять зонтик, когда прочитали в прогнозе про дождь. К счастью, большинство ошибок из-за этих «если бы да кабы» не причиняют нам чрезмерного вреда. Однако в некоторых случаях пренебрежение может иметь серьезные последствия.

Спросите об этом у Джека Джиллама, инженера-конструктора отеля Hyatt Regency в Канзас-Сити, штат Миссури.

В здании изначально спроектировали атриум с четырьмя подвесными галереями из стекла и бетона. Через год после открытия отеля, 17 июля 1981 года, в атриуме устроили танцевальную вечеринку. Людей пришло много, одни наблюдали с галерей, другие танцевали внизу в холле. В разгар мероприятия второй и четвертый этажи галерей внезапно начали раскачиваться, а затем рухнули.

Двадцать лет спустя Джиллам сказал, что изъян конструкции галерей был настолько очевиден, что его мог бы заметить «любой первокурсник со строительного факультета». Исходный проект предусматривал один длинный вертикальный стальной стержень высотой 15 метров. Металлургическая компания Havens Steel предложила установить вместо одного длинного стального стержня два коротких. Новый проект предполагал соединение прохода второго этажа галереи с проходом четвертого этажа, а не с потолочными перекрытиями, что вдвое увеличило допустимую нагрузку. Проектную документацию изменили наспех и одобрили в телефонном разговоре. Все это время те, кто должен был контролировать ход строительства, пренебрегали проверкой безопасности. Никто не заметил того, что было перед носом – новые конструкции с двумя стержнями были едва способны выдержать собственный вес.

Это была базовая неудача, которая должна была произойти. Той роковой ночью, вес, который добавили галереям отдыхающие, оказался слишком велик.

Джиллам, как ответственное лицо, взял вину на себя. Его лицензия была отозвана за грубую халатность. Тем не менее трагедия не случилась внезапно. Ей предшествовали события, которые должны были заставить всех с повышенным вниманием отнестись к конструкции из стержней и балок. Когда гостиница еще строилась, крыша атриума рухнула. Строители, перевозившие по заново установленным галереям тяжелые тачки, жаловались на то, что галереи качаются, но на это не обращали внимания, а всех, кто отказывался там ходить, просто перекидывали на другие объекты. Также были проигнорированы многие риски, связанные с амбициозными архитектурными замыслами.

Владелец отеля, компания Crown Center Redevelopment Corporation, не желавшая увеличивать расходы на перепроектирование и без того дорогостоящего проекта, в итоге выплатила пострадавшим более 140 миллионов долларов.

Годы спустя Джиллам признался: «Это трагедия, о которой я думаю 365 дней в году». Выступая на профессиональных конференциях, он подчеркивал: «Инженерным сообществам нужно говорить о неудачах. Только так мы и учимся». Обрушение Hyatt Regency Hotel стал классическим примером, изучаемым сегодня во многих вузах. Гибель 114 человек стала одной из самых смертоносных ошибок структурной инженерии. Но это далеко не единственная катастрофа такого рода. В Главе 4 мы рассмотрим, как недостатки в конструкциях, игнорирование предупреждений и изменения в последнюю минуту привели к обрушению кондоминиума Champlain Towers South в Серфсайде в 2021 году. Причины этого происшествия были более масштабными и вялотекущими, но эта (комплексная) неудача представляет собой более очевидное сочетание факторов, одни из которых связаны с организационным поведением, а другие – с инженерным проектированием.

Основная причина базовых неудач – игнорирование возможных последствий того или иного решения. Люди не используют не только доступную информацию, но и здравый смысл. О чем я думал, когда запланировал две важные встречи на одно и тоже время? О чем я думал, когда не надел в мороз теплый свитер и носки? Самый очевидный ответ: «Я не думал». Назначая встречи, не проверил планировщик, а собираясь на улицу, не посмотрел прогноз погоды, потому что был занят другими мыслями, отвлекся, засмотрелся в телефон и т. д. и т. п.

На рубеже тысячелетий говорящая и поющая плюшевая кукла-марионетка была талисманом новой компании по производству кормов для домашних животных. Они по-крупному вложились в рекламную кампанию, которую даже крутили во время трансляции Суперкубка. Щедрые вложения инвесторов, включая Джеффа Безоса из Amazon.com, не только давали возможность стартапу Pets.com стать крупнейшим поставщиком корма для домашних животных в интернете, но и позволили обзавестись большими складами и купить своего крупнейшего конкурента.

В феврале 2000 года в результате успешного IPO[18] компания привлекла $82,5 млн. О чем они думали?

По-видимому, никто не проводил элементарной оценки объема рынка кормов и товаров для домашних животных. Кроме того, в бизнес-плане не было учтено того, что товары продавали по цене на треть дешевле, чем покупали. Не прошло и года, как генеральный директор Pets.com Джули Уэйнрайт была вынуждена ликвидировать компанию. Несмотря на свое заразительное обаяние, плюшевая кукла не была достаточным основанием для ведения бизнеса. Можно утверждать, что это был базовый провал. К счастью, Уэйнрайт извлекла из этого урок, отправившись в «путешествие самопознания». Джули вспоминала: «Время моего руководства в Pets.com было одним из самых переломных в моей жизни. Я отчаянно стремилась к достойному результату. И не смогла достичь. Но в итоге стала мудрее и сильнее». Впоследствии, в 2021 году, она попала в список Forbes «50 старше 50-ти» (влиятельные предприниматели, лидеры и ученые), а значит, не слишком пострадала от своего публичного провала.

В период пандемии COVID-19 проявились и базовые, комплексные и даже интеллектуальные неудачи. Лица, принимающие решения, которые самонадеянно проигнорировали или скрыли ранние свидетельства того, что COVID-19 крайне заразен и потенциально смертелен, совершили череду ошибок, которые позволили пандемии быстро распространиться в начале 2020 года. Последствия их нежелания действовать с учетом имеющейся информации и с помощью медицинских мер – это 200 тысяч смертей, которые можно было предотвратить.

Предположения формируются в нашем сознании без особого осмысливания. Мы не сомневаемся в своих предположениях, поскольку они кажутся нам очевидно верными. Мы видели это раньше. Мы всегда делали это именно так. Наш первый ребенок всегда спал хорошо, поэтому и второй тоже будет спать всю ночь. Мы всегда ездили по этой дороге, так зачем проверять, не размыло ли ее? Ошибочные предположения, основанные на недостаточных данных или слабой логике, – причина базовых неудач. (Все дети одинаковы. Ливень был не такой уж сильный.)

Предположения – это устоявшиеся убеждения, которые воспринимаются нами как факты. Поскольку мы не осознаем их, то и не подвергаем тщательному анализу. Если бы мы сомневались в каждом своем предположении, то просто не вышли бы из дома утром. Но в нашей повседневной жизни происходит бесчисленное множество мелких неудач, вызванных ошибочными предположениями. Когда мы, полагая, что наши новые соседи согласны с нашими политическими взглядами, критикуем общественного деятеля, которым они восхищаются, мы вызываем холодок в отношениях по ту сторону забора. Когда я предположила, что готова к выпускному экзамену по матанализу, так как на отлично сдала промежуточный, то совсем перестала заниматься и в итоге провалилась. Хотя эта неудача могла разрушить мою уверенность в себе, но вместо этого она дала мне новые, более эффективные привычки в обучении.

Мы выяснили, что ошибочные предположения могут привести к неудаче и их трудно избежать. Давайте рассмотрим несколько методик, которые помогут нам понять, когда и как нужно выявлять и проверять предположения. А также стратегии для уменьшения количества базовых неудач в нашей жизни.

В общем, суть ясна: человеку свойственно ошибаться, и мы все без исключения это делаем. Чаще всего последствия наших ошибок бывают безобидными, иногда плачевными, еще реже – катастрофическими. Мода на неудачи – культура «ошибайся быстро, ошибайся часто», которая призывает радоваться провалам, пришла из сферы инноваций, где царят в основном интеллектуальные неудачи, поэтому она не учитывает обширный и разнообразный набор базовых и комплексных неудач. Некоторые неудачи слишком затратны. И уменьшить эти затраты можно с помощью определенной практики неудач. Базовые неудачи предотвратить проще всего, в отличие от остальных. Успешные компании стремятся предотвратить их как можно больше. Скорее всего, вы тоже так хотите.

Вот почему мы не можем позволить себе игнорировать ошибки. Огромное количество базовых неудач – повод стремиться свести их к минимуму. Моя цель – сделать базовые неудачи более редкими и менее значительными. (В отличие от интеллектуальных неудач, к которым, на мой взгляд, мы должны стремиться, чтобы обучаться, личностно расти и придумывать что-то новое.) Но поведение и системы, которые предотвращают базовые неудачи, могут спасать жизни, создавать огромную экономическую ценность и приносить личное удовлетворение.

Как сократить базовые неудачи в жизни

В последние годы исследований по вопросам управления ошибками стало значительно больше. И хотя, как правило, они направлены на организации с высоким уровнем риска, предлагаемые практики применимы и в личной жизни. К ним относятся: приоритет безопасности, ожидание и выявление ошибок, извлечение из них максимума пользы. Все это возможно, только если мы подружимся с ошибками и с нашей склонностью их совершать.

Нам очень трудно дружить с ошибками, потому что мы ненавидим ошибаться. Нам неловко и стыдно. Но мы можем исправить ситуацию.

Вскоре после несчастного случая на регате, зная о здоровой атрибуции, я поняла, что совершенная мною ошибка – не повод стыдиться. Да, было рискованно записываться на регату. Но это было взвешенное решение – сделать что-то для своего удовольствия. Я усомнилась в своем убеждении, что участие в гонке было глупостью. Моя ошибка заключалась лишь в невнимательности в опасной ситуации – только и всего. Осталось лишь извлечь из случившегося правильные уроки.

Наша неприязнь к ошибкам побуждает людей осмысливать их удивительно творчески. Мой муж, например, отрицает свои незначительные ошибки фразой: «С каждым может случиться». Любой бы споткнулся на неровном тротуаре. Любой бы свернул не на ту улицу, ведь туда указывал навигатор. Неудача произошла из-за какого-то внешнего фактора. «Это не я облажался! Во всем виноваты тротуар и навигатор». Да, тротуар и навигатор, несомненно, увеличили шансы на провал. Но человеческий фактор сыграл здесь главную роль. Вот что страховые компании обычно слышат от людей, попавших в аварию: «Знак “Стоп” выскочил прям перед моей машиной!»

Когда вам предлагают выбор между признанием своих ошибок или защитой собственного имиджа, решение дается легко. Мы не хотим верить, что виноваты, поэтому легко находим тысячу оправданий. Но в этом случае учиться на ошибках не получится! Проблема усугубляется когнитивным искажением, известным как фундаментальная ошибка атрибуции. Психолог из Стенфорда Ли Росс описал ее так: когда мы видим, что другие ошибаются, мы автоматически считаем, что это произошло из-за их характера или способностей. При этом, объясняя собственные неудачи, мы сразу начинаем винить внешние факторы. Например, мы опаздываем на встречу из-за пробок, а коллега – из-за того, что ленив и необязателен.

Это искажение мешает нам разбираться в причинах. Вы всегда в какой-то степени виноваты в неудаче, даже если другие факторы тоже имели значение. Но поскольку изменить свое поведение проще, чем, скажем, выровнять тротуар, то эффективнее будет сосредоточиться на том, что вы могли бы сделать по-другому, чем жаловаться на недостатки мира. В статье Texas News Today «Мудрость Колина Пауэлла», написанной вскоре после смерти легендарного генерала и бывшего госсекретаря, подчеркивается готовность Пауэлла противостоять и признавать поражение. В 2012 году Пауэлл сказал: «Разочарование, неудачи и трудности – нормальная часть жизненного цикла подразделения или компании. И руководитель должен всегда быть наготове со словами: “У нас возникла проблема, давайте пойдем и решим ее”». Это просто!

Но не легко.

Признавать свои ошибки легче, если мы принимаем свою склонность к ним как факт и используем это для самообучения. В моих исследованиях люди из самых успешных команд, особенно руководители, всегда готовы к тому, что все может пойти не по плану. Они действительно спокойно относятся к ошибкам, что создает психологическую безопасность, необходимую людям, чтобы они могли рассказывать о неудачах, как только они случаются. Если вы хотите сократить количество базовых неудач, то это лучшая практика как для работы, так и для личной жизни.

Никто из нас не может предсказать или контролировать все будущие события, поэтому мы уязвимы. Это факт. Вот только вопрос: признаете ли вы это?

Многие опасаются, что признание собственной уязвимости сделает их слабыми. Но открытое признание того, что вы знаете и не знаете, укрепляет веру и намерения. Признание сомнений перед лицом неопределенности демонстрирует силу, а не слабость.

Еще одна важная практика – признание собственного вклада, независимо от того, насколько велики или малы случившиеся неудачи. Это не только мудро, но и практично. Потому что, во-первых, облегчает другим работу по анализированию причин неудач, а во-вторых, люди будут видеть в вас того, кто заслуживает доверия, и с бо́льшим энтузиазмом дружить или работать с вами.

Несмотря на то, что базовые ошибки – это скорее рутина и вряд ли будет отдача от вложенных в них времени или денег, на самом деле потенциальная выгода от сокращения количества ошибок велика. Пол О’Нил понял это, когда в октябре 1987 года стал генеральным директором металлургической компании Alcoa. До этого он работал в Министерстве по делам ветеранов и Административно-бюджетном управлении правительства США, а потому казался не лучшим кандидатом на пост руководителя международной корпорации. Это впечатление только усилилось на его первой пресс-конференции. Чарлз Дахигг в своей вдохновляющей книге «Власть привычки. Почему мы живем и работаем именно так, а не иначе» рассказывает о том, как О’Нил в своей речи обратился к инвесторам и аналитикам. Он сказал: «Я хочу поговорить с вами о безопасности рабочих». Присутствующие, скорее всего, ожидали услышать что-то о запасах, прогнозе рынка, капитальных инвестициях или планах географического расширения, поэтому в зале воцарилась гробовая тишина. О’Нил продолжал: «Каждый год множество рабочих Alcoa травмируются так сильно, что не выходят на работу на следующий день». Дахигг с удивлением писал, что один инвестор выбежал позвонить клиенту и сказал ему: «Правление поставило во главе сумасшедшего хиппи, он собирается угробить компанию». Он посоветовал клиенту немедленно продать акции, «прежде чем все остальные начнут звонить своим клиентам и говорить им то же самое».

Стоит отметить, что в 1987 году у Alcoa не было «проблем с безопасностью». Показатели были даже лучше, чем у большинства американских компаний, «особенно если учесть, – объяснил О’Нил в той своей речи, – что наши сотрудники работают с металлами, температура которых составляет 150 градусов, и оборудованием, которое может оторвать человеку руку». О’Нил тогда поставил амбициозную цель: «Я намерен сделать Alcoa самой безопасной компанией в Америке и буду добиваться нулевых показателей травматизма».

О’Нил был уверен, что безопасность рабочих может быть достигнута только тогда, когда люди в компании (на всех уровнях) будут стремиться выработать «привычку к совершенству», которая положительно повлияет на качество продукции, работоспособность, прибыль и, в конечном счете, цену акций. Главное значение для такого «совершенства» имеют внимание к деталям, готовность каждого сотрудника искоренять небезопасные методы работы и указывать другим на кажущиеся незначительными ошибки. (Да, это означает, что О’Нил должен был создать психологическую безопасность для достижения своей цели.)

Как он ее достиг? Для начала О’Нил пригласил сотрудников обсудить все предложения по безопасности или техническому обслуживанию. А кроме того, выслал каждому письмо со своим личным номером телефона и просил звонить ему, если их руководители не будут соблюдать правила безопасности. Когда один из сотрудников так и поступил, О’Нил поблагодарил его и принял меры.

Чтобы помочь менеджерам создать психологически безопасную среду, он призвал их ежедневно спрашивать себя, может ли каждый член их команды ответить «да» на три вопроса:

1. Относятся ли ко мне на работе с уважением и достоинством каждый день, на каждой встрече, независимо от расы, этнической принадлежности, национальности, пола, религиозных убеждений, титула, зарплаты или ученой степени?

2. Есть ли у меня все необходимые ресурсы – обучение, инструменты, финансовая поддержка, моральная поддержка, чтобы я мог приносить пользу этой организации?

3. Признают и благодарят ли меня за то, что я делаю?

Наконец, доказав, что он больше заботится о безопасности рабочих, чем о прибыли, О’Нил устранил главный барьер, мешающий откровенности. Когда происходил какой-либо несчастный случай, незначительный или серьезный, он сразу же делал его приоритетом. Лично беседовал с работниками, которые имели отношение к инциденту, чтобы узнать их мнение о произошедшем. Когда через полгода после его вступления в должность погиб рабочий, он взял на себя ответственность: «Это мой провал как руководителя. Я стал причиной его смерти».

О’Нил считал, что сотрудники, которые чувствуют уважение и поддержку, с большей готовностью соблюдают правила и без промедлений сообщают об ошибках и нарушениях техники безопасности.

Если вам интересно, как дела у клиента того инвестора, который убеждал продать акций компании, то мой ответ – так себе. К тому времени, когда О’Нил вышел на пенсию в конце 2000 года, показатели безопасности Alcoa значительно улучшились. Годовой чистый доход вырос в пять раз по сравнению с 1987 годом, а рыночная капитализация выросла на 27 миллиардов долларов. Чарлз Дахигг подсчитал, что если бы вы вложили миллион долларов в Alcoa в октябре 1987 года, то заработали бы еще миллион дивидендов, а в день ухода О’Нила могли бы продать акции за 5 миллионов долларов.

Это огромное достижение стало возможным благодаря «дружбе» с человеческими ошибками и созданию системы, позволяющей людям регулярно выявлять свои и чужие промахи и исправлять их, прежде чем кто-либо на производстве мог пострадать.

Мальчик Сакити родился в 1867 году в сельской местности в Японии в семье Тоёда. Его мама занималась обработкой хлопка, а отец – столярным делом.

У Сакити был любознательный, пытливый ум изобретателя, и он ценил интеллектуальные неудачи. Ему нравилось возиться с деревом в старом сарае, где он настойчиво пытался сделать лучший ткацкий станок. К двадцати четырем годам он получил свой первый патент и открыл фабрику по производству станков. Через год она обанкротилась. Сакити не расстроился и продолжил совершенствовать свои станки. К тридцати годам он изобрел первый в Японии станок с паровым приводом. На этот раз его бизнес был успешным. К 1920-м годам компания Toyoda Automatic Loom Works производила 90 % станков в Японии, а в 1929 году ведущая британская компания-производитель текстильного оборудования Platt Brothers купила права на патент.

Сакити Тоёда убедил своего сына Киитиро, что будущее за производством автомобилей. Использовав средства от продажи патента как стартовый капитал, Киитиро основал то, что впоследствии стало Toyota Motor Company.

Самым ярким наследием Сакити Тоёды стала система предотвращения поломок для его станка: когда долевая нить случайно обрывалась, машина автоматически останавливалась, чтобы предотвратить порчу драгоценного материала. Ткацкий станок не запускался вновь, пока человек не зафиксирует нить. Чтобы описать эту функцию, Сакити Тоёда придумал термин «дзидока»[19], который переводится как «автоматизация с человеческим участием».

Сегодня на автомобильных заводах Toyota работу этой функции выполняет система «Андон». Когда один из сотрудников замечает проблему или признак того, что она может возникнуть, он тянет за шнур над своим рабочим местом, чем посылает сигнал на пульт ответственного за участок. Это действие останавливает конвейер ровно на 60 секунд (продолжительность цикла каждой задачи сборки). За это время ответственный должен успеть диагностировать и устранить проблему. Если это возможно, за шнур тянут второй раз, и конвейер запускается. В случае сложной проблемы работа конвейера полностью останавливается для устранения сбоя.

Хотя эта система была создана для того, чтобы предотвращать поломки и избегать издержек, для меня она воплощает простую мудрость руководства. Она показывает сотрудникам, что каждый важен и от каждого зависит, как будет работать производство. Сотрудников не наказывают за остановку конвейера, а, наоборот, благодарят и поощряют за внимательность. Это объясняет, как небольшая японская компания по производству ткацких станков, постоянно совершенствуя качество своей работы и привлекая к этому каждого своего сотрудника, превратилась в мировую автомобильную державу.

Гениальность системы контроля качества и предотвращения сбоев «Андон» в том, что в ней воплощены два важных аспекта управления ошибками: (1) раннее выявление мелких ошибок – до того, как они превращаются в существенные сбои, и (2) непорицаемое уведомление, которое играет жизненно важную роль в условиях повышенного риска.

Мастерство в любой области требует готовности и настроя учиться на многочисленных ошибках, которые вы неизбежно совершите. Когда Танитолува Адевуми, десятилетний мальчик из Нью-Йорка, получил титул национального мастера шахмат США, он произнес слова, которые звучат не по возрасту мудро: «Я говорю себе, что не проигрываю, а учусь. Потому что когда вы проигрываете, вы должны ошибиться, чтобы проиграть игру. Так вы учитесь на этой ошибке и учитесь в целом. Поэтому проигрыш – это путь к победе над собой».

Шахматы – это игра, требующая практики, а также мастерства и интеллекта. Недостаточно просто заниматься по десять часов в день и тасовать фигуры на доске. Вы будете совершать огромное количество ошибок (и проигрывать многочисленные партии), но если вы не станете разбираться, почему именно эта ошибка привела к проигрышу, вы не достигнете мастерства. Таким же образом профессиональные спортсмены после падения с бревна, промаха по мишени или упущенного мяча учатся понимать, пересматривая видео своих выступлений, в чем была их ошибка и над какими навыками стоит поработать. Как говорит чемпионка по гольфу Яни Цзэн: «Вы всегда чему-то учитесь на своих ошибках».

Что мы можем перенять у высококлассных спортсменов? Мне кажется, что они умеют сосредотачиваться не на ошибках, а на возможностях – успехах, ощутимых в пределах досягаемости, даже если пока они недоступны. Они показывают нам, что завтрашняя цель важнее сиюминутного удовлетворения эго. Воспитание здорового отношения к ошибкам – это первый и, возможно, самый важный шаг к умению находить и исправлять свои ошибки. Но чтобы дополнить и поддержать эти поведенческие практики, стоит внедрить систему предотвращения неудач, которая может резко увеличить ваши шансы на успех.

Системы предотвращения неудач

Ни одна из систем предотвращения неудач не является открытием. Все они известны и отражают здравый смысл. Но лишь немногие компании или семьи тратят время на их внедрение. Моя любимая из них – непорицаемое уведомление – система своевременного сообщения о потенциальном вреде.

Признавая, что плохие новости со временем лучше не становятся, многие разумные организации и семьи открыто (а иногда скрытно) внедряют принцип непорицаемого уведомления. Означает ли он безнаказанность, терпимость к плохому поведению или низким стандартам? Все дозволено? Естественно, нет.

Метод требует, чтобы люди не боялись честно и максимально оперативно сообщать об ошибках, не допуская их превращения в серьезные проблемы. Предполагается, что в этом случае сообщающий не будет наказан. Однако никто не гарантирует, что, если позже станет известно об умышленном нарушении правил или о неэтичном/незаконном поведении, это не повлечет наказания. Таким образом, этот метод предполагает, а иногда и закрепляет разделение между системами обучения и системами оценки. В некоторых учреждениях, в том числе в ВВС США, доходит до того, что людей наказывают за несвоевременное сообщение о проблеме.

Непорицаемое уведомление также используется в семьях. Например, некоторые родители договариваются со своими детьми-подростками о том, что если что-нибудь случится, то они сразу позвонят маме или папе в любое время дня и ночи. И те приедут и заберут их без каких-либо вопросов. Такие родители считают, что эта договоренность поможет избежать рисков того, что подросток, например, сядет за руль в состоянии алкогольного опьянения, пытаясь его скрыть. Они хотят, чтобы их дети знали, что «без каких-либо вопросов» – это спасительный, не карательный вариант. Таким образом, в опасных ситуациях приоритет отдается обучению и безопасности.

Благодаря непорицаемому уведомлению обеспечивается психологическая безопасность. Этот принцип посылает сигнал: «Мы знаем, что всегда что-то может пойти не так, и хотим, чтобы вы нам об этом быстро сообщили. Так мы сможем решить проблему, пока она не превратилась в катастрофу».

Когда Алана Малалли в 2006 году назначили исполнительным директором автомобильной компании Ford, он быстро осознал, что ее сотрудники умалчивают проблемы. Чтобы получить объективные данные для анализа, Малалли ввел особую форму отчетности: попросил команду руководителей отмечать их отчеты зеленым (все по плану), желтым (возможные проблемы) или красным (застой или срыв планов) цветом. «Данные дают вам свободу», – сказал Малалли своей команде с улыбкой. Подчеркнув, что реальные проблемы существуют и должны быть решены, Малалли надеялся, что руководители начнут активно решать проблемы, а не скрывать их.

Но одно дело – внедрить систему правдивых отчетов, и совсем другое – убедить людей, что они не будут наказаны или пристыжены за свою открытость. Вот почему первая реакция на плохие новости от босса или родителя – решающая. В Ford красные отчеты, указывающие на проблемы, не появлялись гораздо дольше, чем рассчитывал Малалли. Чтобы подтолкнуть к откровенности, он напомнил команде о миллиардных потерях. Наконец один из руководителей, Марк Филд, решился сообщить, что предстоящий запуск нового Ford Edge, который должен был стать большим событием, придется отложить. Команда замолчала, склонив головы, ожидая от босса бурной реакции осуждения. К их удивлению, Малалли зааплодировал и сказал: «Спасибо, Марк! Это большая откровенность». А затем спросил: «Кто может помочь Марку с этим?»

Все еще пребывая в шоке, но уже выдохнув, несколько руководителей поделились идеями, рассказали о предыдущем опыте и вызвались помочь инженерному персоналу устранить проблему. По словам Малалли, «поделились новостями и нашли решение за 12 секунд». Обмен плохими новостями с командой или семьей – первый шаг к улучшению ситуации.

Малалли утверждал, что открытость повышает требования к эффективности работы. «Представьте, как повышается уровень ответственности! – воскликнул он в одном интервью. – Если вы будете “красными” по какому-то пункту, то не сможете просто прийти на следующее совещание и сказать: “Я был занят на прошлой неделе, мне некогда было заниматься этим”».

Малалли понимал, что принцип непорицаемого уведомления не предполагает заниженных требований и не снижает ответственность за выполнение работы. Как раз наоборот. С большей открытостью приходит чувство взаимной ответственности, которое побуждает людей совместно решать проблемы.

Непорицаемое уведомление – важный компонент международной комплексной системы отчетности о безопасности полетов. Пилоты, бортпроводники, диспетчеры и обслуживающий персонал могут сообщать об ошибках, не упоминая имен, номер рейса и название аэропорта. Кроме того, правила гарантируют, что предоставленная информация является «конфиденциальной, добровольной и некарательной». Анонимность поощряет людей сообщать об ошибках без страха.

Доклады принимаются в письменной форме. В них необходимо описать последовательность событий, вызвавших проблему, и как ее устранили, а также связанные с проблемой человеческие факторы, такие как суждения, решения и действия. Ведение на основе этих докладов базы данных ошибок позволяет выявлять самые распространенные из них и вносить изменения в программы обучения пилотов и регламентирующую документацию, а также помогать конструкторам совершенствовать самолеты.

Таким образом, непорицаемое уведомление – это часть скоординированной системы обучения. Только выявив ошибки, их можно устранить и предотвратить. Исследование 558 отчетов об авариях, случившихся в США в период между 1983 годом, когда впервые в программу подготовки пилотов ввели изучение ошибок, и 2002 годом, показало снижение на 40 % уровня ошибок пилотов, которые могли спровоцировать аварии. Более того, с 2009 по 2021 годы авиакомпании США перевезли более восьми миллиардов пассажиров без смертельных случаев.

Что общего у стоматологии и автосервиса? Вот вам подсказка: как чистка зубов предотвращает разрушение эмали, так и своевременная смена масла предупреждает повреждение двигателя. И там и там необходима регулярная профилактика. Так почему же люди часто пренебрегают этим?

Частично ответ кроется в том, что психологи называют временным дисконтированием – обесцениванием значения отсроченных вознаграждений. Исследования показывают, что люди придают меньшее значение результатам, которые ожидают их в будущем, по сравнению с событиями в настоящем. Предложение получить доллар на следующей неделе захватывает нас меньше, чем возможность взять его в руки прямо сейчас. Мы не можем представить плохие последствия, которые ожидают нас в будущем, продолжи мы игнорировать рутинную задачу сегодня. Наша склонность не учитывать будущее объясняет распространенность многих вредных моделей поведения – будь то лишний кусок торта или прокрастинирование перед экзаменом – и неспособность вовремя заниматься профилактикой. Нам трудно воспринимать всерьез поломку автомобиля, которой еще не было. Мы не радуемся тому, что двигатель нашей машины сегодня не заглох, а вот вложение времени и денег в ее техобслуживание создает ощутимые неудобства.

Нежелание инвестировать в профилактику сказывается не только на жизни людей, но и городов. Временное дисконтирование заставляет градоначальников ограничивать текущие расходы на инфраструктуру, игнорируя возможные последствия в будущем. Парадоксально, но власти Древнего Рима, вкладывая значительные средства в создание и поддержание жизненно важных систем, добились того, что этот город сохранился лучше, чем современные города и государства. Без инвестиций в инфраструктуру Рим не был бы столь же густонаселенным и долговечным. Несмотря на наши знания, технологии и способность моделировать и предсказывать упадок, скорость перемен в нашем современном мире, кажется, усугубляет наш гиперфокус на настоящем.

Каждый день кухни ресторанов, начиная и заканчивая работу, опираются на технологические карты, описывающие эти процессы настолько детально, что любой сотрудник сможет разобраться, что должно быть сделано обязательно и в каком порядке. Рестораны быстрого питания размещают схемы с пошаговыми рецептами возле каждого рабочего места, что позволяет без проблем заменять одного сотрудника другим, обеспечивая единообразие блюд и исключая потерю эффективности.

Сознательно или нет, но большинство из нас, по крайней мере, в некоторых областях жизни, использует упорядочивание. Перед выходом из дома мы обязательно проверяем, на месте ли телефон, ключи и кошелек, выключены ли свет и газ и закрыта ли дверь. Моя подруга, например, составила для каждого из своих четверых детей подробный список того, что нужно взять с собой в их ежегодный летний семейный поход. Каждый год она распечатывает список для каждого ребенка и крепит у кровати. Помимо экономии времени, такая система снижает вероятность того, что кто-то забудет взять с собой зубную щетку или любимую плюшевую игрушку, а также приучает к порядку и самостоятельности. У нее есть такие списки для себя и для мужа. И она в этом не одинока.

Высокоорганизованные люди склонны упорядочивать многие аспекты своей бытовой и профессиональной жизни, используя в том числе специальные приложения для телефонов, что повышает их эффективность, сокращает расходы и уберегает от ошибок.

Доктор Питер Проновост, который хотел предотвратить развитие инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии, составил контрольный список из пяти действий, которые врачи должны обязательно выполнить при установке центрального венозного катетера:

1) Продезинфицируйте руки.

2) Обработайте кожу пациента антисептиком.

3) Положите стерильные простыни на тело пациента.

4) Наденьте стерильную маску, шапочку, халат и перчатки.

5) Наложите стерильную повязку на место введения катетера.

Несмотря на очевидность этих шагов, чек-лист отлично помогал от спешки и забывчивости, свойственным человеку. К примеру, врачи и медсестры в Мичигане, которые в течение полутора лет следовали списку Проновоста, спасли полторы тысячи жизней и сохранили для штата 100 миллионов долларов. Однако чек-листы – не панацея, и медицинские ошибки – по-прежнему огромная проблема. По словам Раджа Ратвани, директора Национального центра человеческих факторов в здравоохранении MedStar Health, чек-листы уменьшили количество ошибок только на 20 %. Ошибки в американских больницах, по разным оценкам, являются причиной не менее четверти миллиона смертей в год. Подавляющее большинство из них – это комплексные ошибки, о чем вы узнаете из Главы 4.

Помните, как пилоты авиакомпании Air Florida, привыкшие летать в теплом климате, во время проверки систем по инерции отключили противообледенительную систему? Поэтому мы должны следить за тем, что используем чек-листы с умом и обновляем их по мере накопления знаний или изменения правил.

В начале 1970-х годов самолеты стали оснащать черным ящиком, который записывает данные о полете, такие как скорость и высота, и, что не менее важно, голоса экипажа в кабине. С его помощью в случае крушения самолета следователи могут воссоздать то, что происходило в последние минуты полета. К сожалению, большинство катастроф связано с ошибками, допущенными экипажем. Базовыми ошибками, которые привели к трагическим последствиям.

В декабре 1972 года рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines обслуживали опытные профессионалы, которые совместно налетали более 50 тысяч часов. Катастрофа случилась из-за того, что пилот и экипаж зациклились на неработающем датчике шасси. Капитан настойчиво просил разобраться с перегоревшей лампочкой, и пока экипаж возился с ней, никто не обратил внимания на более серьезную проблему. Но было уже слишком поздно. Самолет быстро потерял высоту и рухнул в болотистой местности во Флориде. 101 человек погиб.

К концу 1970-х многим стало ясно, что пришло время всерьез подойти к безопасности полетов. В 1979 г. состоялся семинар NASA, в котором приняли участие эксперты в области авиации, психологи и ученые. По его итогам была разработана специальная методика обучения персонала для сфер, где человеческая ошибка может привести к катастрофе, под названием CRM (Crew Resource Management – управление возможностями экипажа). Методика обучает способам защиты от личных базовых ошибок и выстраиванию взаимоотношений в команде, которые будут сводить к минимуму возможностей таких ошибок. Благодаря внедрению этой методики в последующие десятилетия удалось значительно снизить уровень аварийности.

До 1967 года случаи отравления детей лекарствами, стоящими в открытом доступе, росли в геометрической прогрессии. Однажды доктор Генри Брюлт, главный врач отделения педиатрии в больнице города Виндзор, вернулся домой в три часа ночи и сказал жене: «Знаешь, мне это надоело! Устал промывать желудки детям, которые случайно наглотались таблеток. Я должен с этим что-то сделать!» Эта точка кипения послужила толчком для изобретения специальной крышки для упаковки с лекарствами, которую нужно сначала нажать, а потом повернуть. Ее внедрение снизило количество отравлений на 91 %.

Такая крышка – один из примеров так называемой «защиты от дурака» – мер по снижению известного фактора риска, которые давно стали частью нашей жизни. Сейчас повсеместно можно встретить самоблокирующиеся автомобильные двери, заглушки для электрических розеток, крепления для опрокидывающейся мебели, ограждение вокруг бассейнов и многое другое. Тот факт, что существует множество вещей, созданных с такой защитой, доказывает, что все мы постоянно сталкиваемся с невнимательностью, страдаем от ошибочных предположений и чрезмерной самоуверенности. Задача в том, чтобы снизить количество базовых неудач, которые эти тенденции вызывают.

Выдающийся исследователь дизайна Дон Норман с 1980-х размышляет и пишет об отношениях между людьми и вещами, которые мы используем. Его работы заложили основу для сферы, которая теперь называется человеко-ориентированным дизайном. Норман утверждает, что многое из того, что мы называем простой человеческой ошибкой, можно объяснить плохим дизайном. Например, в выпадающем меню при заполнении адреса легко перепутать Миссисипи и Миннесоту, так как они расположены рядом.

Глубокое понимание Норманом того, как люди думают, тесно связано с его идеями о дизайне. Например, он отмечает, что мы уделяем рутинным занятиям меньше внимания, тем самым повышая риск оступиться. Что и произошло с пилотами, отключившими «на автомате» противообледенительную систему. Понадеявшись на свой профессионализм, они выполнили проверку систем формально.

Разработчики программного обеспечения, которые понимают неизбежность человеческих ошибок, обязательно включают в свои продукты различные механизмы защиты, например: системные предупреждения, обязательное подтверждение действия и возможность его отмены, автосохранение внесенных данных, ограничение на количество символов, встроенная проверка адреса электронной почты и т. д.

Как и в случае с упорядочиванием, мы все задумываемся о способах защитить свою повседневную жизнь от базовых ошибок. Установить подсветку на стену дома, чтобы в темноте не врезаться в нее на машине. Хранить зонт у двери, чтобы не забыть его взять с собой на случай дождя. Помните об ошибочности ваших предположений. Сознательно избегайте временного дисконтирования. И, наконец, не теряйте надежды на то, что ваши базовые неудачи окажутся замаскированными возможностями.

Эврика! Когда ошибка превращается в успех

Ли Кум Шенг – владелец и шеф-повар небольшого ресторана в Гуандуне, прибрежной провинции на юге Китая. В тот день, в 1888 году, он не планировал ничего менять в рецептуре своих блюд, но случайно забыл убрать кастрюлю с устрицами с плиты. Она кипела так долго, что, когда Ли заметил это, устрицы превратились в липкую коричневую массу. К большому удивлению, масса эта оказалось довольно приличной на вкус. Недолго думая, он решил создать свой устричный соус, который позже начал продавать под брендом Lee Kum Kee. Эта «гениальная ошибка» сделает Ли и его наследников чрезвычайно богатыми. Когда внук Ли умер в 1921 году, состояние их семьи превышало 17 миллиардов долларов.

И хотя большинство неудач не приводят к появлению миллиардных бизнесов, их все же стоит замечать и переосмысливать по возможности. На всякий случай. Ведь многие из вещей и продуктов, что мы так любим сегодня, были придуманы случайно, в результате чьей-то «глупой» ошибки. Но разглядеть в ней скрытые перспективы возможно, только если вы относитесь к своим ошибкам с пониманием и принятием.

Ошибаться – уровень «человек», предотвращать ошибки – уровень «бог»

Ошибки всегда будут с нами. Большинство из них не вызывают проблем. Лишь некоторые приводят к базовым неудачам, которые варьируются от забавной истории, над которой можно посмеяться с друзьями, до катастрофы с человеческими потерями. Все мы ежедневно сталкиваемся с возможностью нарушить причинно-следственную связь, превращающую ошибку в проблему. Что точно не позволяет избежать базовых неудач, так это наше инстинктивное неприятие ошибок. Особенно собственных. Но если подружиться с ними, научиться выявлять, вовремя сообщать и исправлять, можно избежать последствий.

Не менее ценно и умение применять любую превентивную тактику – от специального обучения до «защиты от дурака». Эти тактики, к сожалению, не воспринимаются как суперметодика, которой можно похвалиться в соцсетях, но обладают огромной эффективностью (спросите акционеров Alcoa или пассажиров авиакомпаний). Предотвращение базовых неудач – важнейшая составляющая успешной работы. Если вы стремитесь к нулевому вреду и бесперебойной работе, вам необходимо подружиться с ошибками и применять простые методы для предотвращения базовых неудач. Все это отлично работает, а также вдохновляет и придает сил.

Капитан Пастренго Ругиати был крепким, доброжелательным человеком, любившим море и корабли, на которых служил. Он славился своей добротой. Когда один из его офицеров узнавал о рождении ребенка, Ругиати приказывал дуть в корабельный свисток, поднимал голубую или розовую ленту на мачту и закатывал вечеринку для всех, кто не был на дежурстве.

В ту пятницу, 17 марта 1967 года, корабль Torrey Canyon шел на север, приближаясь к концу своего месячного путешествия из Кувейта в Милфорд-Хейвен, Уэльс. Море было спокойным. На следующие несколько дней предсказывали штиль. Ругиати допоздна был на ногах, чтобы отдать все распоряжения по предстоящей сложной операции – разгрузке 119 000 тонн сырой нефти, которую перевозил его корабль. Все должно было пройти как надо, но у них оставалось мало времени. Если Torrey Canyon не успеет зайти в Милфорд-Хэйвен до 11 утра, то придется еще шесть дней ждать прилива, который даст возможность разгрузить такую махину. Это было бы слишком. Ни Ругиати, ни его команда, ни либерийская судоходная компания, которая их наняла, не могли позволить себе такую задержку.

Капитан особенно тщательно занимался расчетами, так как на корабле отсутствовал экземпляр The Channel Pilot – стандартного морского руководства по навигации. Когда он наконец закончил, то попросил его разбудить, как только острова Силли на юго-западном побережье Англии, печально известные количеством затонувших у этих берегов кораблей, покажутся по правому борту.

Около 6:30 утра первый помощник разбудил его и сообщил, что океанские течения и ветер сбили корабль с курса и, надеясь исправить это, он изменил маршрут. Ругиати был раздражен тем, что первый помощник сделал это без разрешения, но еще более досадно было то, что из-за этого они точно опоздают в порт на разгрузку. Ругиати вернул корабль на прежний курс, который он так тщательно просчитал накануне вечером. И хотя теперь им предстояло пройти рядом с рифом Семи камней, ужасом всех моряков, Ругиати верил, что корабль и его команда будут в безопасности. Оглядываясь назад, это окажется спорным, даже ошибочным суждением.

И все же Ругиати мог бы спокойно привести свое судно в порт, если бы не два неожиданных события, которые последовали одно за другим. Во-первых, две рыбацкие лодки, внезапно появившиеся из тумана, перекрыли путь, и капитану пришлось скомандовать полный назад, хотя для маневра было мало места, а в запасе считаные секунды. А во-вторых, механическая неисправность помешала рулевому колесу немедленно отреагировать на разворот. И эта крошечная задержка имела значение.

Ругиати был невероятно сосредоточен. Но он опоздал. Torrey Canyon подошел слишком близко к рифу. И около 8:50 утра столкнулся с ним на полной скорости. Днище гигантского нефтяного танкера длинной 297 метров огромные камни прошили насквозь. Грузовые цистерны были повреждены, и разлив 13 миллионов галлонов нефти вызвал одну из самых значительных экологических катастроф в мире.

Позже капитан Ругиати сказал на официальном расследовании: «Множество мелочей сложились в одну большую катастрофу. Сроки, течения, туман, рыбацкие лодки, неисправное рулевое управление. В другой день все могло бы пройти хорошо. Уберите любой из этих факторов – и авария, скорее всего, была бы предотвращена».

Вероятно, Ругиати продолжал бы в течение многих лет делать то, что он любил больше всего: плавать на танкерах по всему миру. Вместо этого он оказался таким же сломленным, как его судно, – его стыдили и обвиняли, карьера пошла под откос. «Для капитана его корабль – это все. А я свой потерял», – признался он. Для большинства людей, включая судовладельцев и страховщиков первоклассный капитан стал жалким неудачником.

Множество мелочей

Трагедия Torrey Canyon является классическим примером комплексной неудачи. Множество мелочей, складывающихся в неудачу, небольшую или крупную, – главная особенность этого типа. Как и во многих историях, «мелочи», регулярно происходящие в жизни, выстраиваются в неправильную последовательность, позволяя неудаче проскочить через «ограждения», которые должны были ее предотвратить.

Эта глава посвящена природе комплексных неудач и тому, почему их становится все больше почти во всех аспектах современной жизни. Разбираясь в этом вопросе, прежде всего нужно помнить, что к теме неудач стоит относиться трезво. Не все можно считать правильными ошибками! Некоторые из них разрушительны или даже трагичны. Другие – всего лишь источник огорчения. Применение науки о неудачах начинается с четкого определения типа неудачи, что позволяет лучше понять, извлечь уроки и, самое главное, предотвратить как можно больше разрушительных провалов.

Тем не менее, если комплексные неудачи неправильные, это не говорит, что они достойны порицания. Большинство из них, как вы увидите, этого не заслуживают. Комплексные неудачи могут быть достойными учителями, если мы готовы у них поучиться.

Поиск виновного

Хотя капитан Ругиати физически не пострадал в произошедшей катастрофе, но моральное напряжение и психологическое потрясение подорвали его здоровье. Он похудел на 9 кг, и у него развилась легочная инфекция, из-за которой он находился под строгим надзором, мог видеться только с женой, которая ежедневно его навещала. Но папарацци удалось найти его в Генуе, когда комиссия по расследованию пришла к выводу, что капитан несет полную ответственность за произошедшее. Его лицензию аннулировали, и он больше никогда не сможет выйти в море.

Впоследствии это решение признали поспешным. Один из членов экипажа показал, что навигационные измерения, которые он произвел и о которых сообщил в последние часы перед аварией, были неточными. Кроме того, кто-то по ошибке сместил боковой рычаг на рулевом колесе, из-за чего оно медленно реагировало на маневры Ругиати в эти последние решающие секунды. А еще на корабле не было навигационного руководства, которое могло помочь в расчетах. Возложить вину на одного человека – капитана – было гораздо проще, к тому же выгодно владельцам судна и страховщикам. По одной из оценок, такой вердикт сэкономил им почти 17 миллионов долларов.

Рефлекс обвинить кого-то, свалить вину на одного человека или одну причину практически универсален. К сожалению, это снижает психологическую безопасность, необходимую для того, чтобы успешно практиковать науку о неудачах. Генеральных директоров увольняют, когда компания не выполняет планы. Супруги обвиняют друг друга в том, что дети допоздна остались в саду. Дети обычно указывают пальцем на кого или на что угодно, лишь бы избежать вины.

Легко и удобно искать единственную причину или виновника, но для комплексных неудач этот рефлекс не только неточен, но и бесполезен. К тому же усложняет открытый и конструктивный разговор о том, что на самом деле произошло и как поступить в следующий раз. Позже я расскажу о подходах к снижению комплексности, но сейчас хочу подчеркнуть, что психологически безопасная среда, в которой люди знают, что их не будут винить за ошибки или разочаровывающие результаты, – это основа, которая позволяет организациям и семьям совершать меньше ошибок.

А как насчет ответственности? Руководители из таких разных отраслей, как медицина и финансы, задали мне этот вопрос. Люди должны сталкиваться с последствиями. Если не винить их за неудачи, то как мотивировать на предупреждение этих неудач? Это опасение основано на ложной дихотомии. В действительности психологическая безопасность, позволяющая не скрывать проблемы, может (а в условиях высокого риска должна) идти бок о бок с высокими стандартами производительности. Именно культура порицания не позволяет людям говорить о проблемах вовремя, чтобы их исправить, и, что очевидно, не способствует производительности. Вот почему столь ценно непорицаемое уведомление. Далее вы увидите, что быстрое сообщение об аномалиях и несоответствиях жизненно важно для высокой производительности.

Сложность комплексной неудачи

Хотя базовые неудачи и бывают иногда разрушительными, комплексные представляются настоящими монстрами, угрожающими нашей личной жизни, компаниям и всему обществу. В то время как базовые – вполне разрешимые проблемы с единственной причиной, комплексные слишком сложны и запутанны. Они широко распространены в таких условиях, как экстренная медицинская помощь или глобальная логистика, где взаимодействие множества факторов и людей непредсказуемо. Все более изменчивые погодные условия являются еще одной благодатной почвой для комплексных неудач.

Мои исследования комплексных неудач в здравоохранении, аэрокосмической промышленности и бизнесе принесли ряд совершенно разных примеров, которые тем не менее имеют общие характеристики. Прежде всего, у них есть несколько причин. Комплексные ошибки происходят хотя и в знакомых, но не в самых простых условиях, так как несколько факторов могут сойтись в неожиданной точке. Обычно комплексным неудачам предшествуют едва заметные предупреждающие сигналы. И зачастую они включают по крайней мере один внешний, казалось бы, неконтролируемый фактор.

В отличие от интеллектуальных, комплексные неудачи случаются на знакомой территории – там, где достаточно накопленных знаний и опыта. Хотя во время своего последнего рейса капитан Ругиати и столкнулся с новым маршрутом в условиях плохой видимости, базовые знания по навигации и управлению судном у него имелись. Общественное мероприятие, поездка на отдых или учебный день в школе – это примеры знакомых ситуаций, в которых каждый из нас может столкнуться с комплексной неудачей, а то и не одной. Большинство несчастных случаев, трагедий и катастроф, которые появляются в ежедневных новостях, – это так же комплексные неудачи, произошедшие во вполне знакомых условиях.

На съемках фильма «Ржавчина» в Нью-Мексико 21 октября 2021 года оператор Галина Хатчинс получила смертельное огнестрельное ранение. Каждый человек, находящийся на площадке, должен быть хорошо знаком с мерами предосторожности, которые необходимо соблюдать при съемке сцен с огнестрельным оружием. Тем не менее у актера и продюсера Алека Болдуина в руках оказался револьвер, заряженный боевыми патронами. Режиссер Джоэл Соуза, стоящий рядом с Хатчинс, получил ранение в плечо. Трагический комплексный провал.

В ходе расследования стало понятно, что меры безопасности по обращению с огнестрельным оружием на площадке строго не соблюдались. Ханна Гутьеррес-Рид, ответственная за безопасное использование оружия, рассказала следователям, что накануне, согласно инструкции, проверила и убедилась, что в наличии имеются только холостые патроны. Однако помощник режиссера Дэвид Холлс, который должен был непосредственно перед передачей Болдуину еще раз проверить, чем заряжен револьвер, этого не сделал, а это серьезное нарушение протокола. Более того, было неясно, откуда боевые патроны вообще там взялись. Хуже того, за неделю до этого на площадке был еще один «случайный выстрел», но никто не озаботился усилением мер безопасности.

Именно излишняя расслабленность делает комплексные неудачи столь губительными. В знакомых ситуациях вам кажется, что все под контролем и ничего особенного произойти не может. Например, это как ехать домой за рулем (знакомое действие), пригубив бокал на вечеринке: ваша бдительность может «крепко заснуть». Капитан Ругиати был уверен, что сумеет обойти рифы, ведь у него огромный опыт и накануне он все рассчитал. Вы наверняка сможете вспомнить подобные истории из собственной жизни. Если вы ловите себя на мысли «Да я с закрытыми глазами могу это сделать» – будьте осторожны! Чрезмерная уверенность – явный предвестник комплексного провала, так же как и базовой неудачи.

Комплексные неудачи не всегда разрушительны. У многих из нас был опыт, когда даже небольшой «идеальный шторм»[20] срывал наши планы. Вы отключили будильник и уснули еще на час. Уже опаздывая, заехали на заправку, так как бак был почти пуст. Выезжая с заправки, встали в пробку из-за аварии, и в итоге вы появились в клинике на полчаса позже назначенного времени приема. А врач уже уехал по срочному вызову, и прием пришлось перенести. Несмотря на то, что ничего страшного не произошло, вся эта ситуация есть не что иное, как комплексная неудача.

Комплексные неудачи складываются из нескольких причин, и ни одна из них не является решающей. Обычно сочетание внутренних факторов, таких как порядки и навыки, вступает в противоречие с внешними – например погодой или задержкой товара поставщиком. Иногда некоторые факторы пересекаются, обостряя друг друга, или просто усугубляют положение, как та соломинка из притчи, что сломала верблюду спину. В ходе судебных разбирательств из-за инцидента со стрельбой на съемках одно выяснилось точно: если бы какую-либо одну ошибку смогли заметить и исправить, то трагических последствий можно было избежать. Возможно, если бы камеру установили под другим углом, пуля не попала бы в оператора. Если бы Болдуин с меньшим усилием нажал на спуск, револьвер бы не выстрелил. Если бы боеприпасы вообще были запрещены на съемочных площадках, ничего бы не произошло. В этом случае, как и во многих других, система безопасности на съемках была никудышной. А исполнение ее и того хуже.

Разрушение жилого комплекса Champlain Towers South 24 июня 2021 года назвали «одной из самых смертоносных инженерных ошибок» в истории США. Это был трагический комплексный провал, унесший 98 жизней. Его причины начали собираться, как пазл, еще в 1890-е годы, когда амбициозные застройщики решили построить город в болотистой местности, известной как Майами-Бич. Позже там уничтожили мангровые леса, которые служили естественной стеной от сильных ветров и смягчали удары штормов. Все это сделало застройку местности уязвимой к природным условиям, при том что штормы становились все интенсивнее, а уровень моря выше.

Ко всему этому добавилось нежелание владельцев кондоминиумов вкладываться в техобслуживание. Поскольку местные правила требовали повторной сертификации таких сооружений через 40 лет (а комплексу Champlain Towers South было уже 39 лет), инженер, инспектировавший башни полтора года назад, отметил, что из-за конструкции бассейна вода собиралась у основания здания. Он также заметил небольшие трещины и эрозию, которые, казалось, не создавали непосредственного риска. Устранение всех проблем потребовало бы от владельцев вложения 9 миллионов долларов, которых у них не было. Это привело к задержке начала работ, горячим спорам среди арендаторов и отставке некоторых членов правления.

Хотя это и кажется заманчивым, попытки найти единственного виновника в этой трагедии не дадут результата.

В случае комплексных неудач в дело вступает внешний или неконтролируемый фактор. Можно считать это невезением. Катастрофа с танкером Torrey Canyon была вызвана трагическим сочетанием непредсказуемых внешних (неожиданно появившиеся рыбацкие лодки) и неконтролируемых (океанские течения) факторов. В пистолете на съемочной площадке оказался боевой патрон. Повышение уровня моря в районе Майами усугубило разрушение конструкций ЖК Champlain Towers South.

Иногда грань между базовой и комплексной неудачей стирается. Та, что сначала кажется базовой, при дальнейшем рассмотрении оказывается комплексной. Возьмем, к примеру, маленькую, но роковую ошибку, допущенную морским офицером Брайаном Багге, который любил нырять с аквалангом. Хотя его нельзя было назвать невнимательным, во время погружения на курсе продвинутой подготовки он забыл подать кислород в своем ребризере (дыхательном аппарате). Через несколько минут у него началась кислородная недостаточность, и он утонул, хотя его инструктор и одногруппники были в нескольких метрах от него.

Невключенный кислород больше похож на базовую неудачу, но если посмотреть на картину в целом, то станут очевидными множество причин, которые делают этот случай неудачей комплексной. Например, инструктор мог запутаться в программе, если расписание менялось часто и в последнюю минуту. И почему одногруппники не проверили снаряжение друг друга? Почему Брайан не проверил его сам, прежде чем нырнуть? Возможно, из-за самоуверенности. Брайан был опытным дайвером, и погружение проходило на знакомой территории – группа уже ныряла в этом месте. Есть еще один внешний фактор: группа состояла из военных офицеров, привыкших соблюдать субординацию и не ставить под сомнение авторитет инструктора. Наконец, по словам вдовы Брайана, Эшли, накануне вечером муж испытывал какие-то сомнения, ему не хотелось погружаться. Он даже предлагал провести день дома с их маленькими детьми. Эшли сама была заядлой ныряльщицей и поэтому уговорила его. «Я сказала, что ему лучше поехать, ведь он не хочет бросать занятия», – вспоминала Эшли.

Вероятно, с тех пор она часто думала о том, как бы все сложилось, если бы она не уговаривала Брайана идти на погружение и он остался дома. Но Эшли говорит, что не думает о том, что или кто стал причиной: «Для меня это не игра в поиски виноватых». Это очень важный момент. Назначив виновным один фактор, мы снимаем с себя ответственность и тем самым отказываемся разбираться, как предотвратить подобные комплексные неудачи. Это особенно верно в случаях, когда цель состоит в обеспечении безопасной работы в изначально сложных условиях, что мы и рассмотрим далее в этой главе.

Комплексным неудачам обычно предшествуют небольшие предупреждающие знаки, которые мы часто упускаем, игнорируем или преуменьшаем. На съемочной площадке «Ржавчины» за неделю до трагедии один из револьверов случайно выстрелил. И хотя тогда обошлось без пострадавших, на этот инцидент предпочли закрыть глаза, проигнорировав слова ответственных за оружие о том, что не мешало бы усилить меры безопасности. Вместо этого члены группы беспокоились о том, что выбились из графика и не успевают закончить фильм. Условия работы команды тоже оставляли желать лучшего: им обещали снять гостиницу рядом с площадкой, но вместо этого они вынуждены были тратить час на дорогу утром и час вечером после 12–13-часового съемочного дня. Да и зарплату не всегда перечисляли вовремя. Разочарованные таким отношением, пять членов съемочной группы заявили о своем намерении уволиться.

Несомненно, после того как в вашей жизни случались неудачи, вы пытались понять, как их можно было предотвратить. Если бы вы не махнули рукой на странный звук в двигателе, перед тем как отправиться на машине в долгую поездку, где по пути мало автомастерских, вы бы не стояли сейчас на обочине дороги. Если бы после заваленного экзамена вы поговорили с преподавателем о том, на что обратить внимание при подготовке к пересдаче, и у вас на тот момент не произошла бы чрезвычайная ситуация в семье, которая заняла все ваше время и внимание, вы бы лучше подготовились к экзамену и успешно сдали бы его. В этой главе мы рассмотрим, почему понимание того, что мы часто не замечаем предупреждающие о неудаче знаки, имеет решающее значение для ее предотвращения.

Тщательный анализ комплексной неудачи обычно выявляет пропущенные сигналы, а также дает нам более глубокое понимание того, кто и что послужило ее возникновению. Инженер, инспектирующий жилой комплекс в Майами, обнаружил небольшие трещины в бетоне и легкую эрозию арматуры – ни один из этих признаков не указывал на потенциальную опасность явно. Слишком часто анализ неудач носит поверхностный характер, и меры, принимаемые для исправления ситуации, в конечном итоге усугубляют ее.

Усугубление ситуации

Дни и недели, последовавшие за крушением Torrey Canyon, превратили трагическую неудачу во что-то гораздо худшее и даже более сложное. Океанограф Стивен Дж. Хокинс, который изучал влияние разлива нефти на природу, сказал, что «лекарство было хуже болезни». Рассмотрение цепочки событий, а также размышлений, которые легли в основу неудачных попыток остановить происходящую трагедию, имеет большое значение. То, как при комплексных провалах хаотичные попытки как-то исправить ситуацию лишь усугубляют ее, типично для многих катастроф. Понимание архитектуры комплексных неудач – это часть поиска ключей к их предотвращению.

Сначала владельцы Torrey Canyon думали, что его можно спасти. Они отправили буксиры и спасателей на место крушения, чтобы те выгрузили нефть и сняли танкер с мели. Но судно застряло в скалах слишком глубоко, чтобы его можно было вытащить. Огромный корпус продолжал разрушаться, а нефть вытекала, угрожая воспламенением, что заставило команду, до этого остававшуюся на борту, сойти на берег. Затем нефтяная компания British Petroleum сбросила в воду 700 тысяч галлонов промышленного поверхностно-активного вещества под названием BP1002. Никто не знал, насколько оно опасно для жизни в океане. Пляжи в Западном Корнуолле были покрыты тем, что репортер описал как «толстый ковер черной слизи», в результате чего погибло около 15 тысяч морских птиц.

Британское правительство и Королевский флот не знали, как справиться с катастрофой, и поначалу отказывались признать ее серьезность, что лишь усугубляло хаос. Судно находилось в международных водах, в связи с чем было неясно, кто именно несет ответственность по закону. Через десять дней после происшествия Королевский флот предпринял попытку потопить танкер, сбросив на него 41 тысячефунтовую бомбу, из которых только 23 попали в цель. Также был сброшен напалм, образовавший огромные облака черного дыма, которые можно было увидеть за сотню километров. Наконец, 30 марта, почти две недели спустя, танкер начал тонуть.

Крупномасштабные катастрофы, наподобие той, что произошла с Torrey Canyon, часто сочетают в себе несколько типов неудач. Никто не знал, как контролировать утечку нефти из разбитого танкера. Никто не знал, как справиться с тоннами сырой нефти, разлившейся на сотни километров вдоль береговой линии. Одно пошло не так, затем другое. «Множество мелочей сложились в одну большую катастрофу». Комплексные неудачи, в отличие от базовых, слишком сложны и не имеют готовых типовых решений. К сожалению, эти «идеальные штормы» не остаются в прошлом. И иногда их последствия проявляются в течение десятилетий.

Отложенное проявление последствий

29 октября 2018 года, через 13 минут после взлета из Джакарты, самолет авиакомпании Lion Air упал в Яванское море. Расследование обнаружило проблему с одним из двух датчиков на Boeing 737 MAX, который по ошибке запустил автоматическую систему, резко и существенно опустившую нос самолета. Столкнувшись с землей на скорости более 800 километров в час, самолет разбился. Никто на борту не выжил. Вернувшись с места катастрофы в США, специалисты Федерального управления гражданской авиацией сообщили компании Boeing о небезопасности их автоматической системы и дали семь месяцев на ее тестирование и пересмотр, а также просили информировать пилотов о том, как справиться с неисправностью, если она повторится.

Проблема решилась? К сожалению, нет.

Всего пять месяцев спустя, в марте 2019 года, еще один такой же самолет разбился по той же причине. Рейс 302 Ethiopian Airlines вылетел из Аддис-Абебы и через несколько минут на огромной скорости врезался в землю. На этот раз Федеральное управление приостановило эксплуатацию всего парка Boeing 737 MAX и в ходе расследований выявило многочисленные причины этих аварий.

Конечно, конструкционные особенности и программное обеспечение самолета имели важное значение, но если посмотреть глубже, то культура компании Boeing, равно как и всей авиаотрасли, сыграла решающую роль в этих катастрофах, став хрестоматийным случаем комплексного провала.

Иногда, чтобы найти причины, нужно вернуться на десятилетия назад. В 1997 году Boeing приобрел своего главного американского конкурента McDonnell Douglas за 13,3 миллиарда долларов. Вскоре изменения в руководстве привели и к смене исторического акцента с проектирования на финансы. До слияния руководители высшего звена в Boeing, как правило, были инженерами, говорившими с сотрудниками на одном языке. Это позволяло инженерам свободно заявлять о проблемах со скоростью, конструкцией, эффективностью потребления топлива и особенно безопасностью. Инженеры и руководители могли в неформальной обстановке обсуждать новые идеи или предложения. После приобретения руководителями стали назначать только людей с финансовым образованием, безнадежно далеких от инженерной мысли. В 2001 году штаб-квартира корпорации переехала из Сиэтла в Чикаго, и высшее руководство оказалось еще дальше не только от инженерной мысли, но и от самих инженеров, конструирующих самолеты.

Перенесемся в 2010 год. Именно в этом году Airbus, крупнейший европейский конкурент Boeing, представил свой новый реактивный самолет A320, обещая более экономичный самолет из-за улучшенной системы расхода топлива. Высшее руководство Boeing было ошеломлено – Airbus разработал новый самолет в полной секретности – и справедливо опасалось, что их компания может потерять постоянных клиентов.

Все эти события подготовили почву для будущей катастрофы. С одной стороны: культура, которая лишает власти инженеров и расширяет полномочия крохоборов. С другой – конкурентная угроза, которая может привести к негативным финансовым последствиям для акционеров и, следовательно, к подрыву репутации. С этого места сценарий до безумия предсказуем.

В ответ на неожиданную угрозу Airbus руководство Boeing решило вместо дорогостоящих и длительных исследований, необходимых для разработки совершенно новой модели, остановиться на обновлении уже существующих 737-х самолетов. Неожиданно скорость выхода на рынок стала важнее всего. Руководство заявило, что новый Boeing 737 MAX будет на 8 % более экономичным, чем новый Airbus. Теоретически идея руководителей адаптировать существующую конструкцию на знакомой территории, а не придумывать новую, что неизбежно повлекло бы интеллектуальные неудачи, была разумным использованием ресурсов. На деле же инженерная задача модификации 737 была очень сложной и объемной. Чтобы разместить новые, более экономичные двигатели, нужно было сместить их «дальше и выше по крылу», что повлияло на управляемость самолета при наборе высоты под крутым углом. Для компенсации новых аэродинамических характеристик инженеры создали автоматизированную систему предотвращения сваливания, получившую название MCAS.

Вот тут конфликт между руководством Boeing и инженерами стал значимым. Правила Федерального управления требовали, чтобы пилоты проходили тренировку на симуляторах, если конструкция самолета значительно отличалась от предыдущих моделей. Тренировка – дело дорогостоящее, что стало очередной проблемой для компании. И чтобы обойти правила, менеджеры Boeing придумали умную, хотя и неэтичную стратегию, приуменьшив конструктивные различия Boeing 737 MAX и обесценив сложность системы MCAS. Они даже не упомянули о ней в руководстве для пилотов, а главный технический пилот заявил, что в тренировках нет необходимости. Только после второй аварии электронные письма инженеров, которые выражали опасения по поводу безопасности, стали достоянием общественности. Один из сотрудников написал: «Вы бы позволили своей семье сесть в такой самолет? Я – нет». Другой инженер утверждал, что менеджеры отклонили его предложение по усовершенствованию конструкции из-за «дороговизны и маловероятного эффекта от обучения пилотов». В классическом описании того, что значит работать в организации с низкой психологической безопасностью, инженер писал: «Существует подавляющее отношение к критике корпоративной политики, особенно если эта критика является следствием несчастных случаев со смертельным исходом».

Как это часто бывает в крупных организациях, «деспотичное отношение к критике» не ограничивалось теми, кто непосредственно причастен к неисправности 737 самолетов. Расследование после двух аварий со смертельным исходом показало, что на рабочих на заводе Boeing 787 Dreamliner в Южной Каролине давили, чтобы они придерживались слишком амбициозного графика производства. Они боялись, что потеряют работу, если будут затрагивать проблемы качества. Хоть они и не работали на объекте, где были изготовлены злополучные Boeing 737, их опыт показал, что публичные высказывания вызовут скорее месть, чем признательность. В декабре 2019 года, чуть более чем через год после первой аварии Lion Air, Boeing уволил своего генерального директора и остановил производство Boeing 737 MAX. Акции упали, и стоимость компании тоже. Хуже того, три года спустя Министерство юстиции США обвинило Boeing в преступном мошенничестве, которое стоило компании более 2,5 миллиардов долларов в виде штрафов и компенсаций пострадавшим.

Конечно, вы можете читать о катастрофах Torrey Canyon и Boeing 737 MAX и негодовать. Но имейте в виду: сейчас мы можем видеть то, что не было очевидно раньше. Каждый из нас должен принять факт, что неопределенность и взаимозависимость почти во всех аспектах нашей современной жизни ведут к росту числа комплексных неудач. Научные исследования могут помочь нам понять причину, а также улучшить ситуацию. Как только вы поймете, какие факторы риска влияют на вашу организацию и вашу жизнь, это расширит ваши возможности, хотя поначалу это может показаться пугающим. Если вы будете внимательно относиться ко всему, что видите вокруг, и использовать это для профилактики и предотвращения комплексных неудач, то у вас получится хорошо ориентироваться в неопределенном будущем.

Комплексная неудача на подъеме

Наиболее очевидной причиной современных комплексных неудач являются все более усложняющиеся информационные технологии (ИТ), которые сегодня лежат в основе каждого аспекта жизни и работы. Заводы, цепочки поставок и операции во многих отраслях зависят от сложного компьютерного управления, где небольшой сбой в одной части системы может обрушить ее полностью. Возможно, вы помните, как одна из компаний по кредитованию Equifax сообщила, что личные и финансовые данные 150 миллионов американцев были украдены с платформы компании. По показаниям генерального директора Ричарда Смита в Конгрессе в октябре 2017 года, «нарушение произошло из-за человеческой ошибки и технологических сбоев». Хакеры получили доступ к трем серверам, что позволило им добраться до 48 оставшихся. Комплексная неудача обострилась, потому что взлом оставался незамеченным 76 дней, за которые хакеры успели извлечь все персональные данные, а также информацию об инфраструктуре системы Equifax.

Возможно, вы тоже теряли ценную информацию, потому что пренебрегли резервным копированием данных. Надеюсь, что последствия не были для вас такими же ужасными, как те, что испытал системный инженер Джеймс Хоуэллс. В 2013 году он случайно выбросил жесткий диск своего старого компьютера (который, к слову, залил газировкой). Он слишком поздно понял, что там остался 64-символьный ключ, который бы мог разблокировать его скромные инвестиции в биткоины. Неустанные попытки получить разрешение на поиск своей потери на муниципальной свалке ни к чему не привели. И восемь лет спустя он не смог забрать полмиллиарда долларов, которые на тот момент стоили его биткоины.

Социальные сети изменили бизнес, политику и дружеские отношения, сделав слово «вирусный» обыденным. Глобальная финансовая система связывает каждый банк и бесчисленные домохозяйства в каждой стране, делая нас уязвимыми перед человеческими ошибками, происходящими на другом конце света. Как объяснила моя подруга, профессор Колумбийского университета Рита Макграт, много лет назад большинство наших институтов были отделены друг от друга и тем самым ограждены от последствий ошибок за их пределами. Такого больше нет. По мере снижения стоимости вычислительных мощностей оцифровка массивных объемов информации продолжает стремительно расти. Развитие интеллектуальных систем, которые постоянно взаимодействуют друг с другом, привело к бесконечному количеству вариаций потенциальных проблем. Эта взаимозависимость – самая благодатная почва для комплексных неудач. А из-за возрастающей сложности этих систем все труднее предвидеть, что произойдет дальше.

Коронавирус, возникший в Китае и быстро распространившийся по всему миру, – отличный пример того, как глобальная взаимосвязь делает комплексные неудачи более вероятными. В начале 2020 года, когда по всему миру резко возрос спрос на защитные маски, заводы в Китае увеличили их производство. Они отправляли маски в другие страны морем. В результате пустые грузовые контейнеры накапливались в этих странах как раз тогда, когда Китай нуждался в них больше всего, чтобы экспортировать больше масок. А попытка остановить вирус через выявление и изоляцию всех контактировавших с инфицированным человеком – это триумф комплексной неудачи, ведь каждый заболевший потенциально является одной из множества причин распространения пандемии.

Мои друзья Крис Клирфилд и Андрас Тильчик написали книгу Meltdown. Она рассказывает о комплексных неудачах и о том, почему они нарастают. Местами ужасающая книга объясняет «общую ДНК ядерных катастроф, конфликтов в Twitter, разливов нефти, провалов на Уолл-стрит и даже правонарушений». Как и я, Крис и Андрас попали под влияние социолога Чарльза Перроу, который определил факторы риска, делающие определенные виды систем уязвимыми к разрушениям.

Как системы порождают комплексные неудачи

Мышление, которое помогло мне выделить категории неудач, появилось благодаря новаторской книге Чарльза Перроу Normal Accidents, впервые опубликованной в 1984 году. Его работа до сих пор продолжает влиять на мнение экспертов о безопасности и риске. Перроу показал, что это не отдельные люди, а сами системы провоцируют значительные сбои. Понимание того, как это происходит и какие виды систем больше подвержены сбоям, помогает исключить из уравнения вину. А также подходить к уменьшению числа неудач через изменение неисправной системы, а не замену человека, который в ней работает.

Мои исследования были посвящены вопросу о том, почему медицинские ошибки продолжают случаться даже в передовых клиниках, несмотря на то, что экспертное и общественное внимание к этой проблеме резко возросло. Почему профессиональные и опытные медики, исповедующие принцип «не навреди», продолжают совершать смертоносные ошибки? Как оказалось, бо́льшая часть причин кроется в природе комплексного провала.

Я обратилась к работе Перроу, чтобы выяснить причину повторяемости медицинских ошибок. Перроу описал инцидент как ожидаемое (то есть нормальное) следствие работы системы с комплексным взаимодействием и тесной связью. Комплексное взаимодействие подразумевает, что многие составляющие системы взаимодействуют таким образом, что просчитать последствия этого довольно сложно. Например, незначительное изменение курса вывело капитана Ругиати на путь, где внезапное появление рыбацких лодок потребовало резкого разворота, что и привело к фатальному исходу. Тесная связь означает, что событие в одной части системы приводит к реакции в другой ее части, и эту цепь прервать невозможно. Когда вы вставляете карту в банкомат, то механическая часть машины, ее программное обеспечение и банковское приложение работают вместе, чтобы совершить вашу транзакцию. Если один компонент отказывает, то и вся система дает сбой. Тесно связанные системы по-другому работать не в состоянии.

Перроу, называя инцидент «нормальным», подразумевает, что некоторые системы функционируют как потенциально способные дать сбой. Само устройство делает их опасными. Выход таких систем из строя – лишь вопрос времени. Напротив, система с линейным взаимодействием и слабой связью – скажем, начальная школа – не будет склонна к инцидентам. Если система имеет комплексное взаимодействие и слабую связь (скажем, университет со множеством факультетов, работающих относительно независимо), сбой, случившийся в одной части, не запускает обрушение всей системы.

Как отметили ученики Перроу, Клирфилд и Тильчик, в книге Meltdown, с течением времени все больше и больше систем перемещались в опасную зону: «Когда вышла Normal Accidents, потенциально опасными системами считались только ядерные объекты, химические заводы и космодромы. С тех пор все виды систем – от университетов и компаний на Уолл-стрит до плотин и нефтяных буровых установок – стали более сложными и тесно связанными».

В книге Перроу писал о последствиях крупной аварии на АЭС «Три-Майл-Айленд» в Пенсильвании в 1979 году, вызвавшей, кроме техногенной катастрофы, широчайший общественный резонанс. Будучи социологом, а не инженером-ядерщиком, Перроу упустил некоторые технические нюансы, назвав атомные электростанции тесно связанными системами с комплексным взаимодействием, а значит, потенциально опасными. Эту его оценку позже оспорили эксперты, но его концепция помогла всем исследователям, занимающимся вопросами безопасности и причин инцидентов, по новому взглянуть на изучаемые контексты.

Рисунок 4.1. Пересмотренная модель Перроу для реагирования на неудачи

На Рисунке 4.1 представлена классическая модель Перроу с новыми обозначениями, которые я дала для каждого квадранта. Верхний правый отражает основную идею Перроу о том, что комплексное взаимодействие и тесная связь, как, например, на атомных электростанциях, создают опасную зону. Перроу приводил пример железных дорог для иллюстрации сочетания тесной связи и линейного взаимодействия, которое я называю зоной контроля.

Типичные промышленные предприятия имеют слабую связь и линейное взаимодействие. Поскольку классическое управление в таких условиях работает очень хорошо, я назвала это зоной управления. Наконец, сочетание комплексного взаимодействия со слабыми связями, как в университетах, с их постоянными согласованиями по организации и функционированию, я именовала зоной согласований.

В своем исследовании медицинских ошибок я задавалась вопросом, имела ли система ухода за пациентами в больницах комплексное взаимодействие и тесную связь. Если ответ в обоих случаях утвердительный, то, согласно системе Перроу, неудачи в лечении пациентов в больницах были просто неизбежными и необратимыми.

Еще в 1996 году мои ответы на эти вопросы были: «да» и «нет». Сегодня они остаются неизменными. Лечение пациента предполагает комплексное взаимодействие. Например, врач выписывает рецепт на лекарство, его изготавливает фармацевт, а несколько медсестер отвечают за его прием пациентом. Однако я определила, что звенья в этой цепи слабо связаны. Сбой в одной части системы может быть выявлен и исправлен в любое время, поэтому больницы не попадают в зону опасности по Перроу. Это означает, что должна быть возможность достичь нулевого вреда. Тем не менее системные сбои продолжали происходить, и я решила внимательнее изучить эту систему. Я выяснила, что слабая связь не исключает разрушения систем. Она лишь означает, что можно подмечать и исправлять ошибки, прежде чем произойдет комплексная неудача. Возьмем настоящий пример из моих исследований в больницах. Десятилетнему мальчику, которого я назову Мэтью, по ошибке дали повышенную дозу морфия. Мэтью стал жертвой комплексной неудачи, созданной группой отдельных безобидных факторов.

В своем анализе я определила семь факторов, которые способствовали случившемуся. Переполненность отделения интенсивной терапии (первый фактор) привела к тому, что после операции Мэтью перевели в отделение с менее квалифицированным персоналом. Неопытная дежурная медсестра (второй фактор) должна была настроить электронный инфузионный насос, расположенный в темном углу комнаты (третий фактор), на подачу назначенной дозировки морфина для обезболивания. Так как эта медсестра была незнакома с аппаратом (четвертый фактор), то попросила опытную коллегу о помощи. Та спешила по рабочим делам (пятый фактор), но остановилась, чтобы помочь. Для запуска аппарата необходимо было ввести два значения: концентрация морфина и скорость инфузии. Этикетка, напечатанная в аптеке, была обернута вокруг контейнера с препаратом таким образом, что надпись о концентрации читалась не полностью (шестой фактор). Опытная медсестра использовала информацию, которую смогла разглядеть, чтобы запрограммировать аппарат на подачу правильной, по ее мнению, концентрации. Первая медсестра просто смотрела через плечо второй, не проверяя данные о дозировке (седьмой фактор). Каждый из этих факторов представляет уникальную возможность для предупреждения случившегося.

В течение нескольких минут лицо Мэтью стало синим, и он почти перестал дышать. Медсестра выключила аппарат, вызвала врача и начала вентилировать легкие ребенка с помощью дыхательного мешка. Доктор прибыл в течение нескольких минут, подтвердил, что это передозировка морфием, и ввел антидот. Через некоторое время дыхание Мэтью вернулось в норму.

Устранение любого из семи факторов могло бы предотвратить эту не смертельную, но все же значимую медицинскую ошибку. «Идеальный шторм» возник, несмотря на благие намерения и усердную работу всех участников. Специалисты по медицинским ошибкам сегодня используют так называемую модель швейцарского сыра для объяснения такого рода системных сбоев.

Джеймс Ризон из Манчестерского университета, психолог, изучающий риски и ошибки в человеческой деятельности, в 1990 году представил модель, описывающую работу защитных механизмов, которые предотвращают сбои в сложных системах, например, таких как больницы. «Дырки в швейцарском сыре» – метафора, описывающая мелкие технологические дефекты или ошибки. К счастью, отверстия в сыре не совпадают и не проходят насквозь, поэтому сыр остается цельным. Но иногда «дыры выстраиваются в линию», создавая тоннель. То есть ряд ошибок, происходящих одна за другой, усугубляют ситуацию и заканчиваются неудачей. Если бы в качестве последнего, восьмого фактора медсестра вышла из палаты и не обратила внимания на изменившееся состояние Мэтью, «совпавшие дыры» привели бы к тому, что ничего исправить было бы уже нельзя.

Метафора сыра с дырками помогает нам оценить роль случая и наличие постоянной возможности выявить и исправить небольшие дефекты, пока они не накопятся и не вызовут катастрофу. Это позволяет осознать, что комплексные неудачи – обычное явление, но их можно предотвратить множественными защитными слоями системы.

Сложность и распространенность комплексных неудач – от малых до катастрофических – заставляют нас думать, что предотвратить их сложно или невозможно. Но растущий объем знаний о них дает надежду. И теория, введенная в 1989 году, является прямым опровержением идеи Перроу о том, что некоторые системы не могут функционировать безопасно.

Как уменьшить количество комплексных неудач

Проблема с идеей Перроу о том, что организации с комплексным взаимодействием и тесной связью не могут безопасно функционировать, заключалась в том, что многие подобные предприятия работали без сбоев на протяжении долгих лет, даже десятилетий. Атомные электростанции, системы управления воздушным движением, ядерные авианосцы и множество других, кажущихся изначально рискованными. Небольшая группа исследователей во главе с Карлин Робертс из Калифорнийского университета в Беркли начала изучать, как им это удавалось. То, что они открыли, было больше поведенческим, чем техническим.

Термин организация высокого уровня надежности, или HRO (high reliability organization) описывает суть теории. В таких организациях создана культура, где каждый чувствует ответственность друг перед другом за постоянное выявление и исправление отклонений для избежания серьезного ущерба. Бдительность – вот подходящее слово. Но дело не только в этом.

Для меня самым интересным при изучении HRO стало открытие, что вместо преуменьшения значения неудач сотрудники таких организаций одержимы их выявлением. Мои коллеги Карл Вейк, Кэти Сатклифф и Дэвид Обстфельд в своей статье описали HRO как неохотно идущие на упрощение, крайне чувствительные к текущим, даже незначительным изменениям, стремящиеся к устойчивости, а также ценящие опыт выше положения. Сотрудник, несущий непосредственную ответственность, не будет исполнять указаний руководителя, если они способны вызвать кризис. И открыто скажет все, что об этом думает.

После изучения сложных систем, человеческих ошибок и особенностей HRO я могу с уверенностью сказать, что комплексная неудача – это достойный враг. Мы не должны недооценивать стоящие перед нами задачи, но и не должны уклоняться от их решения. И модель швейцарского сыра, и культура HRO показывают, что уменьшить количество комплексных неудач в нашей жизни возможно, если следовать набору простых (но не легких!) практик, описанных далее.

Расследования комплексных неудач, которые вызвали катастрофы, обычно приводят к тому, что приходится вносить изменения в технологии, инструкции и подготовку специалистов. После случая с Torrey Canyon международные организации установили новые требования к безопасности нефтяных танкеров как на этапе проектирования, так и в эксплуатации. За то, к чему раньше судовладельцы относились небрежно, сейчас они несут строгую ответственность. В Законе об устранении нефтяных загрязнений, принятом в США в 1990 году, предусмотрены процедуры реагирования на разливы нефти, правила перевозки и хранения нефти и требования к действиям в случае чрезвычайных ситуаций. А также сегодня мы знаем гораздо больше о том, какие нефтяные пятна нужно очищать, причем максимально безопасными для природы средствами и способами, а какие лучше будет оставить в покое.

Разлив нефти с Torrey Canyon в 1970-х годах вызвал общественный резонанс, который привел к зарождению экологического движения. Добровольцы приезжали на побережье, чтобы очистить и спасти птиц, покрытых нефтью. Репортеры и океанологи рассказывали о том, что страдают не только птицы, но и многие другие морские обитатели от южного побережья Великобритании до берегов Нормандии. Пятьдесят лет спустя Мартин Аттрилл, директор Морского института Плимутского университета, объяснил, как до этой катастрофы люди относились к природным ресурсам: «Когда Torrey Canyon разбился, мы все еще считали море главным местом для слива наших отходов, искренне думая, что природа как-нибудь сама справится. И главной своей задачей считали спасение танкера».

Похожим образом и другие катастрофы заставили обратить внимание на проблемы, которыми они были вызваны. Гибель Галины Хатчинс оживила дискуссию в киноиндустрии об ужесточении правил и надзора за обращением с огнестрельным оружием на площадке. Люди в сообществе дайвинга строго соблюдают правила безопасности, чтобы предотвратить случаи гибели под водой, как это случилось с Брайаном Багге.

Вызванные катастрофами изменения в сознании людей, конечно, важны, но рост частоты и серьезности комплексных неудач означает, что мы не можем позволить себе ждать, пока «грянет гром», чтобы начать относиться к чему бы то ни было серьезнее. Борьба за сокращение комплексных неудач начинается с повышенного внимания к тому, что я называю неявными угрозами. В то время как явные угрозы (ураган 5 категории) моментально заставляют нас принимать меры (эвакуироваться), неявные мы склонны спускать на тормозах, из-за чего упускаем шансы предотвратить их вред. Это противоположно тому, что должно происходить в организациях с высокой степенью надежности. Я наблюдала такое отношение в самых разных условиях – от программ космических шаттлов NASA до Уолл-стрит и разработки фарм-препаратов. Что связывает все эти организации, кроме их сложности? Высокие ставки и стремление преуспеть. Они настолько ослепляют людей, что те в упор перестают видеть предупреждающие сигналы.

1 февраля 2003 года Columbia, самый старый из пяти космических шаттлов программы NASA’s Space Shuttle, разрушился в плотных слоях атмосферы при сходе с орбиты. Все семь астронавтов погибли. Расследование установило, что во время старта было повреждено термозащитное покрытие на передней кромке крыла, что и привело к крушению шаттла. Возможно, вы помните, где находились, когда услышали эту новость. Или сообщение о провале запуска Challenger семнадцатью годами ранее. Я отчетливо помню эти моменты, отчасти из-за нарастающего ужаса от того, что именно такие катастрофы можно было бы предотвратить.

Наверняка вы по своему опыту знаете, что неудачи возникают неожиданно. Как правило, никто не предвидел их появления. А многие даже сомневались в их возможности. Гибель Columbia не была одной из них.

17 января 2003 года, на следующий день после, казалось бы, успешного запуска и за пятнадцать дней до аварии, Родни Роша, инженер NASA, изучал видео старта. Что-то было не так. Увидев на кадрах зернистые пятнышки, Роша заподозрил, что кусок изолирующей пены мог оторваться от внешнего топливного бака шаттла и удариться о его левое крыло. Короче говоря, он обнаружил неявную угрозу. Сигнал раннего предупреждения. Чтобы подтвердить или опровергнуть свои подозрения, он хотел запросить у Министерства обороны снимки крыла шаттла с разведывательных спутников. Но руководство NASA не пропустило его запрос, утверждая, что небольшие частицы пены неопасны. Если бы эти изображения были получены, то катастрофы можно было избежать.

Неявная угроза является именно такой: неявной. Она может стать реальной угрозой провала или вообще ни к чему не привести. Не смотря на наличие предвестников, ваш автомобиль будет работать без сбоев, ваш подросток будет вести себя ответственно, а падение фондового рынка будет незначительным.

Оглядываясь назад, становится понятно, что эрозия, замеченная инспектором в ЖК Champlain Towers South, была явной угрозой надвигающегося коллапса. Но тогда она таковой не казалась. Неявные угрозы остаются незамеченными, так что люди склонны преуменьшать и игнорировать их. Это естественно, ведь приятнее думать, что все в порядке, и действовать по принципу «поживем—увидим». Возможно, вы слышали о склонности к подтверждению – когнитивном искажении, заставляющем человека воспринимать лишь то, что подтверждает его ожидания. Тем самым мы укрепляемся в своих убеждениях или предположениях, не замечая противоречивых данных.

Повышение понимания и осознанности, как вы узнаете из следующей главы, является одним из способов научиться считывать неявные угрозы и воспринимать разные точки зрения. Но гораздо проще затаиться в надежде, что обойдется, вместо того чтобы внимательно относиться к малейшим намекам на угрозу. Финансовая индустрия коллективно закрывала глаза на риски, связанные с ипотечными ценными бумагами. Они обеспечивались сомнительными кредитами, выдаваемыми людям, не имеющим ни активов, ни дохода для погашения. Когда жилищный пузырь лопнул, то вызвал еще один «идеальный шторм», тогда огромная сеть финансовых активов, связанных с ипотеками, упала в цене. Руководители компании Boeing преуменьшали риск сбоев нового программного обеспечения, чтобы избежать дорогостоящего обучения пилотов. В своих исследованиях я обнаружила, что преуменьшать ранние сигналы о возможных проблемах для человека естественно, но это не значит, что нам все равно. Просто мы надеемся, опираясь на интуицию и свой предыдущий опыт, что в итоге все обойдется.

Преимущество изучения комплексных неудач в государственном секторе – доступность информации. После того как 26 августа 2003 г. Правительственная комиссия по расследованию аварии шаттла Columbia выпустила длинный и подробный отчет, мы с моим коллегой Майком Роберто начали анализировать крушение шаттла с организационной точки зрения. Вскоре к нам подключился еще один коллега, врач Ричарда Бомера, и вместе мы потратили много месяцев на изучение стенограмм и переписки, касающихся катастрофы. В результате мы определили (и назвали) феномен неявных угроз в качестве важного фактора для понимания того, что произошло. Неявная угроза возникает, когда по крайней мере один человек обнаруживает потенциальный риск – тот, который ни в коем случае нельзя назвать явным. Двигатель вашего автомобиля издает странный звук, что может означать скорую поломку. А может ничего не означать. Ваш подросток посещает вечеринки с алкоголем. Родни Роша увидел зернистые пятна на видео.

Многолетний успех программы Space Shuttle – более 110 успешных миссий за 17 лет – предшествовавший запуску Columbia, способствовал тому, что руководство NASA преуменьшило значимость неявной угрозы. Инженеры не располагали достаточными данными, но предполагали, что был и гораздо больший кусок пены, который мог повредить крыло. Но, по мнению высшего руководства, возможное повреждение теплозащитного слоя не было значительным. Сила их убежденности в правильности своего мнения фактически блокировала дальнейшие исследования.

Человеческое восприятие, как и организационные системы, подавляют ранние сигналы опасности, повышая вероятность комплексных неудач. Руководители NASA отвергли опасения инженеров, утверждая, что произошедшее не более чем неприятность. Шаттлы возвращались на Землю в течение многих лет, несмотря на различные проблемы с теплоизоляцией. Те же особенности восприятия объясняют, почему так много руководителей не смогли понять, что новый коронавирус способен перерасти в пандемию и вызвать миллионы ненужных смертей. Если бы они признали угрозу, то превентивные меры имели бы больший эффект.

Учитывая, что с реакцией на неявные угрозы у всех нас явные проблемы, что мы можем сделать для предотвращения комплексных неудач в нашей жизни? Чтобы ответить на этот вопрос, давайте посмотрим на некоторые необычные организации, у которых это хорошо получается.

Чтобы противостоять нашей склонности преуменьшать неявные угрозы, подумайте об «окне возможностей», в котором еще можно приостановить надвигающуюся комплексную неудачу. Окно открывается, когда кто-то замечает сигнал, пусть даже слабый, указывающий на то, что неудача возможна. Как только она случается – окно закрывается. Окна возможностей могут быть открыты от нескольких секунд до нескольких лет. Если их вовремя распознать, то появляется шанс успеть и разобраться в том, что происходит, и понять, как все исправить. Например, если бы NASA запросило спутниковые изображения, то выяснилось бы, что шаттлу нанесен реальный ущерб и экипаж в опасности. Но NASA упустило окно возможностей. Так же и неделя между первым случайным выстрелом и смертельным выстрелом для Галины Хатчинс представляла собой окно возможностей, которое все проигнорировали. Между первой и второй авариями Boeing 737 MAX пилоты подали четыре рапорта о проблемах с программным обеспечением. Тренировка на симуляторе помогла бы правильно отреагировать на его сбой.

Окна возможностей можно рассматривать как тренировку, даже если угроза оказывается ложной. Например, откровенная беседа родителей с подростком об опасности вождения в нетрезвом виде и просьба звонить в любое время, чтобы получить помощь без осуждения, – это разумная реакция на неявную угрозу, которая поможет предотвратить трагическую аварию. Но эти окна зависят от готовности говорить о том, что неудача может случиться. Это один из способов сделать так, чтобы психологически безопасная среда помогала предотвращать неправильные ошибки.

Как мы можем распознать комплексные неудачи до того, как они произойдут? Сама их природа – множественные причины, комбинирующиеся уникальным образом, – заставляет крепко задуматься. Однако есть простые способы попробовать это сделать. Все начинается с изменения вашего отношения к ложным тревогам.

Напомним, что любой рабочий на заводе Toyota может потянуть шнур «Андона», чтобы предупредить о возможной ошибке, прежде чем она перерастет в серьезный сбой. Руководитель участка и один из рабочих изучают потенциальную проблему, какой бы мелкой она ни казалась. В итоге ее либо устраняют, либо игнорируют. Если шнур «Андона» тянули 12 раз и только в одном случае была выявлена настоящая проблема, то, поверьте, никто не расстроится, что потратил свое время на 11 ложных тревог. Совсем наоборот.

Ложная тревога – это полезная тренировка, пример того, как могут возникать неудачи и как уменьшить возможность их появления. Каждый сигнал шнура «Андона» рассматривается как ценный эпизод, который в долгосрочной перспективе экономит время и повышает качество.

Аналогичный подход применяется в интересной инновации в медицине, которая называется экстренной бригадой. Она создана для того, чтобы быстро реагировать на просьбы о помощи от медсестры, которая заметила изменения в состоянии пациента (скажем, бледность кожных покровов), которые могут указывать (а могут и не указывать) на серьезную опасность, такую как сердечный приступ или внутреннее кровотечение. В таких случаях экстренная бригада из врачей и медсестер в течение нескольких минут собирается для быстрой оценки ситуации и вмешательства в случае необходимости.

До появления такой бригады медсестры вызывали врачей только в случаях, когда необходима экстренная реанимация. Благодаря экстренным бригадам, появившимся два десятилетия назад в больницах Австралии, значительно снизилась частота сердечных приступов и других тяжелых состояний у пациентов. Десять лет спустя четыре больницы в США создали такие бригады у себя. Мы стали рассматривать эти бригады как инструмент усиления неявных угроз. Так же, как человек, разговаривающий с толпой, усиливает свой голос с помощью мегафона, так и экстренные бригады, и шнур «Андона» усиливают ранние сигналы о комплексной неудаче. Усиление не означает преувеличение. Оно помогает заметить первый, почти незаметный сигнал.

Усиление значения неявной угрозы (с пациентом, возможно, что-то не в порядке) привело к тому, что сомнения и подозрения медсестер – первой линии наблюдения – о состоянии пациента перестали игнорировать и начали воспринимать всерьез. Теперь даже неопытные медсестры более уверенно сообщают о том, что с пациентом что-то не так (достаточно даже изменения настроения).

Помните басню Эзопа «Лгун» о мальчике, который часто врал о том, что волк угрожает стаду? Когда волк действительно появился и перерезал всех овец, мальчику уже никто не поверил. Мораль этой басни – «Не лги!», но мне кажется, что многие из нас восприняли ее как «Не говори, пока не будешь уверен». Никто не хочет, чтобы над ним смеялись и считали глупым из-за того, что он развел панику без причины. Я уверена, вы тоже хотя бы однажды боялись сказать о своем беспокойстве, думая, что это всего лишь ложная тревога. Всегда легче подождать, пока кто-нибудь еще не заметит то же самое, и убедиться, что вам не кажется. Чтобы преодолеть эту распространенную трудность, для медсестер больниц, где работали экстренные бригады, разработали перечень ранних сигналов (симптомов и состояний), обнаружив которые, медсестры могут, не сомневаясь, вызывать бригаду.

С появлением экстренных бригад у медсестер появилась насмотренность, помогающая быстро оценить состояние пациента. И это больше, чем бдительность. Когда людям дают разрешение оценивать и усиливать значимость сигналов (например, с помощью шнура «Андона» или вызова экстренной бригады), они по-настоящему включаются в работу – принимают и понимают ее суть. Они наконец начинают верить своим ушам, глазам, мыслям.

Концепция экстренных бригад подчеркивает, что время, затраченное на диагностику по любому, даже кажущемуся незначительным признаку, – это достойное вложение, если помогает снизить смертность. Чем раньше замечена назревающая проблема, тем больше имеется рычагов для ее предотвращения. Исследование в больнице Стэнфорда показало, что после создания экстренных бригад количество вызовов на «код синий» (мучительный и часто безуспешный процесс спасения пациентов с остановкой сердца) сократилось на 71 %, а смертность с учетом риска – на 16 %. Интересно, что другие исследования не дали таких хороших результатов. Почему же?

Недостаточно просто создать экстренную бригаду. Важно донести до участников суть ее работы. Если они ожидают, что при каждом вызове будут героически вырывать пациента из лап смерти, то очень скоро устанут от «ложных» тревог и откажутся от этой затеи. Однако если все тревоги позиционировать как полезные тренировки, которые развивают навыки команды, то, как и в Toyota, они будут представлять ценность, а не казаться пустой беготней.

В проницательной книге Know What You Don’t Know Майкла Роберто есть фраза, которая описывает суть работы экстренных бригад: «искать дым, а не бороться с огнем». Как бы вы применили эту идею в своей команде или семье? Это так же просто, как научиться ценить других за то, что они неравнодушны, – и неважно, окажется ли причина их беспокойства реальной проблемой. Если благодарить людей за готовность брать на себя риск говорить о том, в чем они не уверены до конца, это убедит их в важности такого поведения и, как следствие, позволит предотвращать серьезные трагедии.

Выявление и исправление ошибок, которые влияют на безопасность (на заводе, в больнице или в самолете) требуют культуры бдительности. Так, использование шнура «Андона» или работа экстренной бригады помогает маленьким ошибкам не перерасти в серьезные проблемы, тем самым создавая эту самую культуру.

Недавно я брала интервью у Аарона Диммока, бывшего пилота военно-морского флота, о том, как ему однажды удалось избежать комплексного провала. Как инструктор по стандартизации авиационной подготовки Диммок выполнил бесчисленное количество оперативных и учебных вылетов, в том числе для оценки готовности летательных аппаратов. Несколько лет назад в Пуэрто-Рико он и его команда – второй пилот, бортинженер и летчик-наблюдатель – выполняли испытательный полет, во время которого возникли четыре неожиданные проблемы: (1) после взлета шасси не убиралось до конца; (2) двигатель, который должен был перезапуститься после остановки, не запускался; (3) второй двигатель оказался неисправен; (4) шасси не выпускалось.

Если бы эти отклонения «выстроились в линию», как в модели швейцарского сыра, то, скорее всего, произошла бы авария с потерей аппарата или даже гибелью экипажа. Но Аарон и его команда благополучно приземлились, потому что сумели вовремя принять меры в каждом из «отверстий сыра». Как они это сделали? Аарон объяснил, что вместо того, чтобы зациклиться на возникающих ошибках, они «мыслили шире» и работали сообща, делая то, что называется «выявить и исправить».

Давайте разберемся подробнее. Во-первых, в каждом случае они подмечали, что появилась проблема, – то с шасси, то с двигателями. Это и есть «выявить». Во-вторых, они методично реагировали на каждую ошибку по мере ее возникновения. «Мы чувствовали себя уверенными, но не самоуверенными, – рассказал Аарон. – Мы все сохраняли спокойствие и делились наблюдениями. Что с двигателем? Слышно что-то постороннее? Так складывался пазл, дающий общую картину. А потом сообща принимали решение. У нас было безопасное пространство, в котором мы могли делиться и проверять друг друга». А это – «исправить».

«Я должен сделать так, чтобы слышать каждого, – ответил Аарон, на вопрос о его главной задаче как руководителя группы. И продолжил. – В некоторых случаях мне важно знать мнение бортинженера. Но бывало, что он относился к своей точке зрения как к единственно верной. Тогда я просил высказаться других членов экипажа: “Том, что ты думаешь?”, “Старшина Роббинс, что скажете?”». И это крайне важно для психологической безопасности. Ее нужно взращивать, чтобы не терять решающих голосов. Убедиться в том, что выслушал каждого, – это не про хорошие манеры или инклюзивность. Скорее это то, что помогает держать самолет в воздухе и безопасно его приземлить. Сравните это со случаем шаттла Columbia. Организационная культура NASA не позволила инженеру Родни Роша говорить открыто. Протоколы заседаний ясно показывают, что руководители не стремились знать чье-либо мнение, считая свое единственно верным. Все инженеры сообщали, что боялись откровенно говорить о потенциальных угрозах, поднимать трудные вопросы или выражать мнения, противоречащие их начальству. То же самое было и с инженерами Boeing до крушений самолетов серии MAX.

Практики для снижения риска возникновения неудач

Мое многолетнее увлечение ошибками и неудачами заставило меня смириться с их сложностью и многопричинностью. Сочетание факторов – технологий, психологии, управления, систем – означает, что никто из нас не в силах научиться справляться с любыми из них. Но в результате моей работы нашлось несколько простых практик, которые могут помочь предотвращать комплексные неудачи. С ними у всех нас есть шанс изменить и собственную жизнь, и работу наших организаций.

Начните с фрейминга[21]. Явное подчеркивание сложности или новизны ситуации помогает привести ум в нужное состояние. В противном случае мы склонны ожидать, что все пойдет как обычно. «Ни один из моих полетов не был идеальным», – говорит капитан Бен Берман, с которым вы встретитесь в Главе 6. Понимая, что подчиненные не решаются ему перечить из-за его опыта, он дает им понять, что сам не застрахован от ошибок, поэтому они должны смотреть в оба. Таким образом, рутинный полет он превращает в тот, в котором нужно быть начеку и ожидать чего угодно.

Далее убедитесь, что усиливаете, а не подавляете слабые неявные сигналы. Представьте, что стоите перед толпой и пытаетесь сообщить людям что-то важное, но ваш голос звучит слишком тихо и не долетает до их ушей. Без мегафона тут не обойтись. Точно так же происходит в любой команде, организации или семье. Учитывая человеческую склонность игнорировать или преуменьшать сигналы, которые могут предвещать комплексные неудачи, мы должны стараться усиливать их, чтобы не пропустить то, что они сообщают. «Усиливать» – не означает преувеличивать или бесконечно зацикливаться на них. Это значит убедиться, что сигнал был услышан. Даже если он сообщает, что «все хорошо», мы должны научиться радоваться тому, что обратили на него внимание.

И, наконец, выработайте привычку практиковать. Музыканты, ораторы и актеры всегда репетируют перед выступлениями, а спортсмены упорно тренируются перед соревнованиями, чтобы максимально подготовиться. Не удивляйтесь, если в организациях с отличными показателями безопасности, таких как Alcoa под руководством Пола О’Нила, вы увидите людей, которые регулярно и методично что-то отрабатывают. Их показатели на высоте не потому, что они нашли способ искоренить человеческие ошибки, а потому, что они учатся их выявлять и исправлять. Это требует практики. Симуляторы полетов, пожарные учения, тренировки по стрельбе и работа экстренных бригад – все это примеры тренировок на отработку методов реагирования на нестандартные ситуации. Невозможно разработать инструкции для устранения каждой аварии, так как все они являются комплексными неудачами. Но можно накачать эмоциональные и поведенческие мышцы, которые помогут реагировать на человеческие ошибки и неожиданные события быстро и эффективно.

Все описанные практики требуют развития компетенций, которые я называю самосознанием, пониманием контекста и пониманием систем – это темы, к изучению которых мы приступаем.