Основы мануальной техники массажа (теория и практика)

Глава 2 Приемы мануальной техники массажа

На первый неискушенный взгляд массаж может показаться простой, даже в каком-то смысле элементарной медицинской процедурой, вследствие чего любая вербализация при его описании соответственно будет представляться бесполезным "теоретизированием".

Основываясь на этом предположении, некоторые авторы в своих публикациях зачастую используют упрощенную описательную терминологию массажных приемов, черпающую вдохновение из области кулинарии, хлебопечения или слесарного дела ["валяние", "строгание", "рубление" и т. п.]. С другой стороны, стремление к оригинальности авторского подхода в вопросе классификации массажных приемов практически всегда приводит к "разгулу буйной фантазии" и выдумыванию причудливых терминов ["двойной гриф", "пальцевой душ" и т. п.], к которым со временем добавляются аналогичные порой несуразные названия многочисленных вариантов. Таким образом, подобные описания, сопровождающие пособия по технике массажа, чаще всего представляют собой не что иное, как комментарий к изображению на рисунке, а не строгий анализ сущности данного приема и рациональности его выполнения.

Традиционно используемые аллегорические наименования мануальных массажных приемов были бы приемлемы при одном условии, если каждому из них соответствовала какая-либо одна конкретная, четко описанная и теоретически обоснованная техника их выполнения. Однако в руках разных специалистов, практикующих массажные манипуляции на сегодняшний день, к сожалению, нет ни единообразия, ни соответственно единомыслия, как по основополагающим вопросам массажной теории, так и практики [Трифонов Ю.Н., 1971, Макаров В.A., 1975; Зотов В.П., 1967; Дунаев И.В., 1989; Дубровский С.В., 1996; Епифанов В.А., 1997; Кондрашев А.В. с соавт., 1999; Чоговадзе А.В., 1999: Фокин В.Н., 2000: Seriwwa К., 1978-77; Manaka Y.. Urquhart I.А., 1983; Lacroix N., 1995; Mumford S., 1997 и др.]. В связи с этим, для составления строгой классификации приемов мануальной техники массажа первостепенной задачей является определение наиболее приемлемого со всех сторон способа описания массажных манипуляций.

Для того, чтобы достигнуть строгости и научной корректности, термины массажа, безусловно, должны опираться на систему терминологии механики или точнее биомеханики. Именно такой подход, органично сочетающий традиционно употребляемую массажистами терминологию и понятия свойственные биомеханике, закономерно приводит к классификации приемов в зависимости от их основных механических особенностей. Только таким способом, возможно попытаться получить точную дефиницию предмета исследования, рассматриваемого как «приемы упорядоченного, дозированного механического воздействия.

Попытки создания классификации приемов мануальной техники массажа предпринимались давно. К концу XX в., прежде всего, благодаря работам Заблудовского И.З. [1903] и Вербова А.Ф. [1928] в большинстве стран Европы утвердилось деление массажных приемов на четыре группы: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию, а также приемов каждой из этих групп на основные, вспомогательные и комбинированные. Однако ряд авторов [Саркизов-Серазини И.М., 1963, Бирюков А.А., 1977 и др.] в свое время добавили к этой классификации самостоятельную группу приемов выжимания, на самом деле представляющих собой вариант плоскостного продольного разминании и пассивные движения, являющиеся органичной составной частью лечебной физической культуры.

Первая классификация массажных приемов, в какой-то степени основанная на принципах биомеханики, была разработана в результате деятельности Французской группы исследования мануальных методов терапии на период 1962-74 гт. Данная классификация подразделяла приемы массажа на экстенсивные и интенсивные, на синергичные и асинергичные [Е. dе Winter. 1975]. Тем не менее, явное несовершенство не позволило ей найти широкое практическое применение за пределами Франции.

Все остальные классификации как отечественных, так и зарубежных авторов в той или иной степени были основаны на выше приведенных и страдали от перенасыщения огромным количеством второстепенных вспомогательных приемов.

Несмотря на кажущиеся отличия массажных приемов друг от друга, в реальности они тесно взаимосвязаны и сливаются в единую непрерывную технику, тем самым массажное воздействие само по себе представляется неким однородным целым. Однако сознательно или интуитивно любой массажист в процессе своей деятельности, подбирая те или иные массажные приемы, вне зависимости от предполагаемого вида массажа, стремится ответить на одни и те же вопросы: чем воздействовать, как воздействовать и на что воздействовать? Соответственно и при создании некоей номенклатуры приемов мануальной техники массажа необходимо руководствоваться ответами именно на эти вопросы.

Другими словами, методологическая классификация приемов массажа в описательных терминах биомеханики должна выявлять функциональное техническое единство за разнообразием модальностей исполнения, путем сочетания ограниченного числа основных факторов массажного воздействия, таких как:

• рабочая поверхность агента, оказывающего внешнее воздействие;

• способ или качественная характеристика оказываемого воздействия;

• и, наконец, уровень воздействия или структуры, на которые производится непосредственное массажное воздействие.

В свою очередь, приемы мануальной техники массажа для каждой из перечисленных групп факторов рационально, придерживаясь исторически сложившейся традиции, условно разделять на основные, вспомогательные и комбинированные. Наиболее просто выполняемые и тем самым абсолютно универсальные массажные приемы, которые могут быть воспроизведены при любых условиях и на любой массируемой поверхности, следует относить к основным, а приемы, представляющие собой по существу их варианты, своего рода дополнения — к вспомогательным. Сочетание одного массажного приема с другим, причем сочетание между собой как отдельных основных приемов, так и основных со вспомогательными свойственно категории комбинированных манипуляций. Другими словами, комбинация — это целесообразная связь, по меньшей мере, двух приемов при сохранении элементов и принципов массажного воздействия, присущего каждому из них в отдельности. Речь идет при этом о комплексных упражнениях, которые предъявляют высокие требования к способностям демонстрирующего их массажиста. В свою очередь, комбинации не должны содержать в себе никаких неестественных или акробатических элементов; все связки должны ставиться в соответствии с естественным [физиологическим] ходом приема.

I. Рука, являясь рабочим агентом массажного воздействия, обычно рассматривается как единое целое. Однако определять массирующую поверхность руки массажиста, как материальную точку, т. е. тело, размерами которого в данных условиях движения можно пренебречь, нельзя. Так, ладонная поверхность кисти может быть представлена в форме прямоугольника или ромба, общая площадь [S = а х Ь] которого составляет, в зависимости от анатомических особенностей строения кисти у разных массажистов, в среднем около 120–200 см². Таким образом, расстояние, на которое перемещается рука массажиста, редко превышающее 50 см, и площадь массирующей поверхности являются вполне сопоставимыми величинами.

Изменение размеров массирующей и массируемой поверхностей имеет значение при дозировании массажного воздействия. Причем площадь рабочей поверхности массирующей кисти выбирается в зависимости от структур, подвергаемых массажу, а область, подлежащая массажному воздействию, — в зависимости от целей и задач массажа, т. е. методики массажного воздействия.

Кроме этого, следует учесть, что в процессе массажа использование рабочих поверхностей отдельных частей руки способно значительно расширить технические возможности самого массажиста и обогатить гамму тактильных ощущений пациента. При этом форма кисти может варьироваться в широких пределах от полностью открытой до абсолютно закрытой [сжатый кулак], через целый ряд промежуточных вариантов. Традиционно, в отечественной литературе по массажу принято выделять следующие варианты формы кисти:

— "щипцевидное" — II–V пальцы соприкасаются друг с другом боковыми поверхностями дистальных фаланг, а I палец им противопоставлен;

— "клювовидное" — I палец смыкается с V пальцем. IV тесно соприкасается с I, IV над V? II над I? а III накладывается на II и IV;

— "граблевидное" — с I по V пальцы выпрямлены и разведены;

— "гребневидное" — II–V пальцы сомкнуты и полусжаты в кулак, так что средние фаланги пальцев, их проксимальные или дистальные суставы образуют единую плоскость;

— "крестовидное" — все пальцы обеих рук поочередно сцеплены в замок.

Тем не менее, возможных вариантов форм кисти в зависимости от используемой массирующей поверхности на практике встречается намного больше.

Рабочие поверхности агента массирования выбираются, прежде всего, в зависимости от области приложения усилия, массируемой части тела. Таким образом, массирующая рука как бы приспосабливается к реагирующему участку тела пациента. Именно этой причиной обусловлено использование массажистами в своей деятельности огромного числа разнообразных положений кисти, несмотря на то, что полноценный массаж может быть выполнен буквально 1-2-мя массажными приемами. Однако в процессе выбора рабочей поверхности имеет значение также привычка самого массажиста. К сожалению, большинство современных "школ" массажа отличаются друг от друга преимущественно только по этому критерию.

При условии, что массаж чаще выполняется ладонной [внутренней] поверхностью кисти, основные положения кисти в свою очередь делятся на две группы — плоскостного или обхватывающего воздействия. В первом варианте кисть прилежит к массируемому участку внутренней поверхностью ладоней и пальцев, причем пес пальцы прижаты [приведены] друг к другу, во втором — при аналогичном ладонном контакте кисти, приведены только II–V пальцы, а I палец отведен и противопоставлен [рис. 2].

Рис. 2. Основные положения кисти, используемые в мануальной технике массажа:

_{а — плоскостное; б — обхватывающее}

Вспомогательные положения кисти подразделяются также на две группы в зависимости от того производится массажное воздействие с опорой руки на какую-либо часть кисти или без нее, т. е. свободно.

Рабочими поверхностями массирующей руки при безопорном варианте могут быть:

а) ладонная поверхность кисти [в том числе основание кисти, области тенера, гипотенера по отдельности, ребро ладони и т. д.];

б) ладонная поверхность пальцев [подушечки, кончики пальцев в любых сочетаниях и т. д.];

в) тыльная поверхность кисти и пальцев;

г) предплечье, в том числе и локтевой сустав. Всего при безопорном варианте насчитывается более 50 возможных модальностей положения кисти [табл. 7].

Опора кисти при выполнении массажных манипуляций обычно осуществляется на I палец, на II–V пальцы и на основание кисти. Соответственно рабочими поверхностями могут являться основание кисти, II–V пальцы. I палец и одновременно все пальцы, в любом сочетании. Всего используемых положений кисти при рассматриваемом варианте также может быть насчитано не менее 50 [табл. 8].

Помимо этого при выполнении отдельных приемов массажа допустимы различные комбинации рабочих поверхностей, в зависимости от того, какая часть кисти участвует в процессе проведения приема. К примеру, прием "тыл-ладонь", часто использующийся при массаже области живота, когда кисть накладывается на левую подвздошную область тыльной поверхностью и рука, совершая полукружное движение в правой подвздошной области, переворачивается и завершает движение ладонной поверхностью. Другой более сложный пример, использующий рабочие поверхности двух рук — прием "накатывание", заключающийся в том, что левая рука локтевым краем кисти, как бы врезается, погружаясь, как можно глубже, в толщу брюшной стенки, в то время как правая рука, сжатая в кулак, лучевой поверхностью II пальца, зафиксировав мягкие ткани, накатывает их на левую ладонь и затем растирает их между рабочими поверхностями тыльной стороны проксимальных фаланг II–V пальцев возвратными движениями. Сочетание в одном массажном движении одновременной работы основания кисти и ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев, основания кисти и тыльной поверхности средних фаланг пальцев и т. п. представляет собой также варианты комбинированного воздействия.

Таким образом, в общей сложности, можно выделить более 100 различных вариантов положений массирующей кисти, в зависимости от используемой рабочей поверхности, только один перечень которых с кратким описанием может потребовать отдельной самостоятельной монографии [рис. 3].

• Без опоры

а) подушечками пяти пальцев

б) боковой поверхностью средних фаланг II–III пальцев

в) основанием кисти

г) тыльной поверхностью кисти II–V пальцев

• С опорой

д) подушечками II–V пальцев с опорой на I палец

е) подушечкой I пальца с опорой на II–V палец

ж) тыльной поверхностью средних фаланг II–V пальцев с опорой на подушечку I пальца

Рис. 3. Примеры вспомогательных положений кисти, используемых в мануальной технике массажа

II. В процессе выполнения массажных манипуляций происходит изменение положения руки массажиста или точнее рабочей поверхности массажного воздействия в пространстве относительно тела пациента с течением определенного времени. Таким образом, массирующая поверхность совершает механическое движение, и ее положение в любой момент времени может быть определено относительно выбранной системы координат, которая располагается на теле пациента, в трехмерном пространстве [х, у, z]. Каждая из координат вычисляется по формуле х = х₀ + v_xt, где х₀ — начальное положение. v_x — скорость движения и t — время, затраченное на движение [Жданов Л.С., Жданов Г.Л., 1984]. Соответственно величинами, которые могут принимать участие в дозировании того или иного массажного приема, являются скорость и время.

Движущаяся рука массажиста не просто движется, она всегда продвигается куда-то, в каком-то направлении. Перемещение массирующей рабочей поверхности, т. е. изменение ее начального положения относительно последующего, в практике массажа редко происходит в прямолинейном направлении и поэтому характеризуется траекторией — линией, по которой происходит движение. Чаще перемещение массирующей поверхности не совпадает с траекторией движения.

Характеризуя особенности выполнения массажных приемов, следует указать, что они представляют собой преимущественно криволинейное неравномерное движение. Для описания качественных характеристик подобного сложного движения в трехмерном пространстве по способу выполнения мануальные приемы массажа следует подразделять в зависимости от используемых рук, т. е. количества массирующих поверхностей [одной и/или двумя]. К основным способам относятся манипуляции, выполняемые одной рукой, вспомогательным — одной рукой с отягощающим воздействием второй, комбинированным — двумя руками без отягощения и с захватом [табл. 9].

Если выполнение массажных приемов одной рукой обычно не вызывает никогда затруднений, то относительно использования отягощения следует обратить особое внимание на то, что само отягощение непосредственно должно оказываться строго на рабочую поверхность массирующей кисти. К примеру, при выполнении приема подушечками II–V пальцев, для более интенсивного воздействия, вторая рука накладывается на тыльную поверхность дистальных фаланг пальцев ведущей кисти в следующем порядке: II палец отягощающей руки на V палец ведущей, III палец на IV, IV на III и V на II.

Использование комбинированных способов требует достаточной ловкости, сноровки и координации движений от массажиста, так как при выполнении массажных манипуляций данными способами порой необходима раздельная работа каждой руки [Авалиани Н.А., 1989]. Так, например, при прямолинейном движении одной руки вторая может одновременно осуществлять движение по спирали или зигзагом.

Особое значение отводится делению способов массажного воздействия на стабильную и лабильную формы выполнения приемов, так как в данном случае имеет значение наличие или отсутствие эффекта перемещения массирующей рабочей поверхности — руки массажиста. При стабильном воздействии оказывается влияние на локальный участок массируемой поверхности для более детализированной "проработки" подлежащих тканей в любых направлениях; при лабильном выполнении массажных приемов воздействие происходит на протяжении и исключает дифференцированное воздействие, т. е. возможно только продольное или поперечное продвижение руки массажиста относительно основной оси его верхней конечности, проходящей через предплечье.

При описании массажных приемов следует придерживаться традиционно принятых выражений для определения направления, формы и протяженности траектории движений рук массажиста [рис. 4].

Рис. 4. Графическое изображение направлений, форм и протяженности движений при выполнении приемов мануальной техники массажа

III. Сила — это причина изменения движения, т. е. изменения скорости движении. Само же движение ни в какой причине не нуждается, но измениться движение может только под действием силы. Поэтому, например, криволинейное движение, характерное для массажного воздействия, при котором скорость непрерывно изменяется по направлению, без действия силы невозможно.

При рассмотрении характеристик механического движения при выполнении массажных манипуляций приходится иметь дело с тремя видами сил: с силой упругости, силой тяготения и силой трения [рис. 5].

Рис. 5. Взаимоотношение действующих сил при выполнении основных массажных приемов:

_{F^-> — сила смещения; F^->т— сила тяжести; F^->тр — сила трения; N^-> — сила реакции опоры}

В математических формулах данное выражение можно записать следующим образом:

Р = mg, F_упр = - kx, Р ~= F_упр ~= минимально, но > 0, где:

Р — сила внешнего воздействия:

m — масса кисти:

g — ускорение свободного падения [~9.8 м/с²]:

F_упр — сила упругости:

k — жесткость;

х — величина деформации.

При перемещении соприкасающихся поверхностей кисти массажиста относительно массируемого тела возникает сила, препятствующая этому перемещению — сила трения. Она объясняется неровностью трущихся поверхностей, а также силами молекулярного взаимодействия. В процессе массажа, если между соприкасающимися поверхностями отсутствует прослойка жидкости [мазь, крем], то такое трение называется сухим трением скольжения [одно тело скользит по поверхности другого].

Если на покоящееся на плоской поверхности тело действует сила, направленная параллельно поверхности соприкосновения тел, то движение тела начинается только при определенной величине действующей силы. Эта величина силы определяет максимальное значение силы трения покоя.

Величина силы трения [F^->_тр] скольжения зависит от природы и качества соприкасающихся поверхностей, а также от величины силы. прижимающей трущиеся поверхности [сила нормального давления F^->_нд):

F^->_тр. = k∙F^->_нд

где k — коэффициент трения, зависящий от природы и качества обработки трущихся поверхностей, незначительно — от скорости движения [в массаже при низких скоростях этой зависимостью обычно пренебрегают]. Коэффициент трения покоя k_пок меняет свое значение с изменением абсолютной величины приложенной к телу силы: однако

0 < k_пок < k

где k — коэффициент трения скольжения.

Для кожи человека соприкасающейся с кожей ладони массажиста величина к соответствует примерно 0,2–0,5.

Изменяя величину оказывающей силы [усилий, которые прилагает массажист на массируемую поверхность], соответственно можно оказывать влияние и на значения силы трения и силы упругости.

Определенное значение для массажной практики имеет способность массажиста к дифференциации мышечных усилий. Так, по нашим данным, сравнительная оценка способности к дифференциации силы кистевого захвата в двух группах волонтеров — профессионально занимающихся и не занимающихся массажем, показала достоверные различия [р < 0,01] значений стандартной ошибки средней арифметической [М_х ± m] и разницы средних арифметических показателей мышечных усилий М₂ [средне-сильно] и М₁ [слабо-средне] в основной группе от контрольной [Ерёмушкин М.А., 2003]. Данный факт однозначно свидетельствует о более развитом чувстве дифференциации мышечных усилий у массажистов. Примечательно, что в основной группе наименьшие значения ошибок обоих показателей были отмечены у массажистов, имевших высшую квалификационную категорию, а наиболее высокие [т. е. худшие показатели] — у массажистов без категории, с опытом работы 2–3 года. В отличие от главного, дополнительное исследование по определению дифференциации мышечных усилий при становой тяге не выявило никаких достоверных различий между двумя группами волонтеров. Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что для массажиста способность к дифференциации мышечных усилий, в частности кистевого [силового] захвата, может служить определяющим условием квалифицированного проведения массажного воздействия, а также в определенной степени быть критерием его профессионализма.

В зависимости от уровня, на котором производится массажное воздействие, т. е. структур, подвергаемых массажным манипуляциям, следует различать поглаживание и растирание как приемы поверхностного воздействия, а разминание и вибрацию как приемы, оказывающие влияние на более глубокие слои тела [Lanza U., Lanza R., 1975]. Другими словами, данное распределение выстроено по назначению каждого массажного приема [рис. 6].

Рис. 6. Схематическое изображение глубины воздействия приемов мануальной техники массажа на ткани и органы человека:

_{П — поглаживание; Рс — растирание; Рз — разминание; В — вибрация}

Основными для воздействия на дермальный слой являются приемы поглаживания, вспомогательными — приемы растирания, при необходимости они также могут быть опосредованно через кожу направлены для воздействия на область периоста [надкостницы], не покрытую мышечным слоем. Для воздействии па мышечный слой основными являются приемы разминания, а вспомогательными — приемы вибрации, способные оказывать влияние, в том числе и на структуры внутренних органов [печень, кишечник и др.].

При анализе приемов мануальной техники массажа Norden Р., [1948] выделил две механические составляющие усилий массажиста:

1) давление, характеризующееся перпендикулярным вектором воздействия, и 2) смещение, проявляющееся в касательном [угловом] направлении. В этой связи следует отметить, что основные приемы, такие как поглаживание и разминание могут содержать элементы только давления или одновременного давления и смещения, а вспомогательные приемы [растирание, вибрация] выполнимы лишь при совместном действии составляющих давления и смещения [табл. 10].

Таблица 10. Сводная таблица распределения приемов массажа по их назначению в зависимости от механических составляющих оказываемых усилий

_{[Д — давление, С — смещение]}

Определенный интерес для практического применения при распределении массажных манипуляций по их непосредственному назначению в отличие от хорошо известных 4-х приемов [поглаживание, растирание, разминание, вибрация] представляет выполнение комбинированных воздействий. Примером может служить прием, выполняемый ладонными поверхностями обеих рук, когда одна рука осуществляет обхватывающее поглаживание, а вторая следом за ней — прием вибрации "потряхивание", тем самым комбинируются между собой два приема поглаживание и вибрация. Такие комбинации, возможно осуществлять в любом сочетании, все зависит от мастерства массажиста и необходимости в ней.

Существуют отличия также в частотных характеристиках от дельных массажных приемов. Так по данным Куничева Л.А. [1979]:

— приемы поглаживания выполняются с частотой 24–26 движений в минуту, т. е. 0.4–0.43 Гц;

— растирания — 60-100 движений в минуту, т. е. 1–1,7 Гц;

— разминания — 20-120/ в минуту, т. е. 0.3–2 Гц;

— вибрации — 100–300/ в минуту, т. е. 1,7–5 Гц.

Однако по нашим данным [Ерёмушкин М.А., 2002], в процессе стандартной процедуры массажа частота воспроизведения приемов поглаживания может колебаться в широком интервале от 0.3 до 2 Гц, среднее значение частотных характеристик для приемов растирания может составлять 1 Гц, разминания — 0.5 Гц, а частота вибрационных приемов доходить до 8–9 Гц, а в ряде случаев и более.

Рассматривая частотные характеристики массажного воздействия, однако, следует учитывать, что помимо частоты выполнения отдельно взятого приема существует понятие массажного тура, т. е. законченного ряда событий одного прохода тем или иным приемом по массируемой поверхности [рис. 7]. Количество туров массажного приема в зависимости от необходимости и задач конкретной массажной процедуры может составлять от 1 до 20–30.

Рис. 7. Акустические характеристики приемов массажа после обработки звукового сигнала с помощью компьютерной программы Cool Edit Pro v1.2a производства корпорации Syntrillium Software [X — время, сек.; Y — амплитуда, дБ]:

_{А — количество массажных туров за 10 секунд при выполнении приема поглаживания [количество раз]; В — частота выполнения приема вибрации — рубление [Гц]}

В заключение, комментируя приведенную классификацию, построенную в зависимости от трех основных механических факторов массажного воздействия, уместно привести несколько примеров описания мануальных массажных приемов [рис. 8 а, б, в]:

• плоскостное, выполняемое внутренней поверхностью ладони и сомкнутых пальцев, лабильное, продольное, не прерывистое, однонаправленное, прямолинейное поглаживание;

• плоскостная, выполняемая локтевыми краями обеих кистей, стабильная, прерывистая вибрация;

• обхватывающее, выполняемое внутренними поверхностями ладоней, сомкнутыми II–V пальцами и противопоставленным I пальцем обеих рук, одновременное, лабильное, поперечное, не прерывистое, возвратное, параллельное, прямолинейное разминание.

Рисунок 8. Примеры приемов мануальной техники массажа:

_{а — поглаживание, б — вибрация, в — разминание}

Таким образом, сочетая традиционные массажные термины и понятия биомеханики, может быть описан любой вариант, любая модальность исполнения приемов мануальной техники массажа, четко выявляя их различия и сходства, при этом общее количество массажных приемов в таком случае практически не поддается подсчету.

Категорически не отрицая возможности использования на практике, для упрощения формулировки, какой-либо одной из трех частей приведенной классификации, тем не менее, с целью максимально точного описания мануального приема, особенно в процессе научных исследований в области массажа, следует рекомендовать пользоваться полной формой описания приемов мануальной техники массажа.

2.2.1. Приемы поглаживания

С наложения рук на "своего" пациента начинается практически любое массажное действо. Первое прикосновение, представляя собой элементарный двигательный акт, тем не менее, способно оказать огромное влияние на результат всей последующей процедуры массажа. Связано это с тем, что мануальный контакт сам по себе обеспечивает двусторонний обмен информацией. С одной стороны, рука в целом и, особенно, подушечки [пульпа] пальцев, позволяют получить массажисту обширную информацию о состоянии подлежащих массажному воздействию тканей пациента [температура, тургор кожи, тонус мышц и др.]; с другой стороны, посредством этого контакта пациент ощущает постоянное присутствие массажиста, в руки которого он доверяет свое тело.

Вследствие того, что аспекты мануальной диагностики не имеют прямого отношения к технике массажа, в практике массажного воздействия следует особое внимание уделять первому контакту руки массажиста с телом пациента, устанавливающему между ними тесную и в полном смысле этого слова интимную взаимосвязь. Следовательно, успех этого контакта, создающий доверительные отношения пациента к массажисту, играет важную роль и оказывает влияние на все последующие мероприятия, производимые в процессе массажа.

В свою очередь, неправильный контакт может привести к терапевтическому провалу, из-за защитных реакций, которые могут быть непроизвольно вызваны массажистом у пациента. Таким образом, прикосновение имеет не только диагностическое, но и выраженное терапевтическое значение. В связи с этим для любого массажиста важно технически правильно уметь выполнять данное мануальное воздействие.

Прикосновение может осуществляться любой частью кисти в зависимости от избранного вида массажа и региона [участка тела], на котором намечено выполнение массажных манипуляций. Тем не менее, на практике чаще используется ладонная поверхность кисти и пальцев в форме плоскостного или обхватывающего воздействия.

Для этого рука и, прежде всего, кисть, находящаяся в тыльном разгибании, должна быть максимально расслабленной. Ладонь, первая прикасающаяся к кожному покрову, прилегает к тканям целиком всей рабочей поверхностью, плотно, крепко, без вибраций. Пальцы вытянуты, как "щупальца", но прижаты друг к другу или I палец противопоставлен остальным, прикасаясь к массируемой поверхности без надавливания. Ногтевые [дистальные] фаланги разогнуты, кончики пальцев приподняты, таким образом, чтобы наиболее мясистая часть пульпы осуществляла надежный и легкий контакт. Пальцы накладываются обязательно "гибко", это самое важное при выполнении данного приема, так как они должны следовать за возможным последующим движением. Таким образом, положение кисти при прикосновении характеризуется не кончиками пальцев, которые нацелены на место, с которым они соприкасаются, а контактной поверхностью ладони, "через которой простираются пальцы". Деформации подлежащих тканей при этом практически не должно происходить.

Обычными ошибками начинающих массажистов при выполнении любого массажного приема, в том числе и приема прикосновения, являются следующие:

1. Агрессивный, жесткий, сухой, "враждебный" контакт, негибкие, цепкие пальцы, сразу же погружающиеся в глубь тканей. При этом массажист с силой "вонзает жесткие пальцы, бичующие плоть", причем кончики пальцев образуют подобие "клещей". Болезненный сжимающий захват "клещами" является наиболее часто встречающейся ошибкой. Такое воздействие на кожные покровы болезненное само по себе, к тому же ухудшает качество тактильной информации, так как информация, поступающая от кончиков пальцев, является менее точной, чем информация, поступающая от пульпы [достаточно вспомнить, что слепые "читают" брайлевский шрифт пульпой пальца].

2. Неприятные ощущения у пациента могут быть вызваны также непрочным, хрупким контактом, который из-за недостаточной твердости "расплывается в странной нереальности". Нерешительный, неуверенный, неточный и как бы невольный контакт, который неловко прерывается в самый неожиданный момент, нарушая душевный покой пациента, уже отдавшегося в руки массажиста, но теряющегося перед бессмысленным вторжением, вызывает совершенно не контролируемое возбуждение. Массажист как будто не знает, что он делает, порождая беспокойство, даже недоверие со стороны пациента, таким образом, взвесив все за и против в ряде случаев следует предпочесть шлепок "добродушного парня" — прерывистое воздействие, беглым прикосновениям или неопределенным, двусмысленным задеваниям.

Для прикосновения, рассматриваемого в группе приемов поглаживания, характерно минимальное усилие, прикладываемое к подлежащим тканям, без составляющей перемещения, т. е. этот прием, представляет собой не что иное, как поглаживание, выполняемое стабильно. При сохранении данных характеристик, но добавлении движения массирующей рабочей поверхности в горизонтальной плоскости воспроизводится привычная для большинства массажистов лабильная манипуляция — поглаживание, сочетающая в себе начальный мануальный контакт и перемещение кисти массажиста в пространстве. При этом усилие, прилагаемое к кожным покровам, меньше коэффициента трения.

Лабильное поглаживание, широко захватывающее намеченную зону вмешательства, даже выходящее за ее пределы, в отличие от прикосновений, дает пациенту ощущение уверенности, надежности, будто его "взяли в руки". При выполнении приемов поглаживания рука массажиста должна лежать плотно на коже, равномерно касаясь рабочей поверхностью всех ее участков. Это достигается, как было указано выше, расслаблением кисти, что, в свою очередь, с одной стороны, обеспечивает лучшее приспособление к контурам массируемого участка, с другой — уменьшает утомление руки массажиста.

В зависимости от области массажа поглаживание выполняется, как и прикосновения, различно, и кисть массажиста может обретать плоскостную, обхватывающую или любую другую промежуточную форму.

Основной характерной особенностью выполнения приемов лабильного поглаживания является скольжение массирующей руки по коже, не сдвигая ее в складки, с различной степенью надавливания [поверхностное или глубокое воздействие].

Легкое поглаживание более похожее на прикосновение раздражает преимущественно волосяные фолликулы и сенсорные рецепторы с очень низким порогом чувствительности к давлению, что по определению вызывает "содрогание" массируемого участка. Проявление такого тонизирующего действия приема связано со стимулированием симпатического звена вегетативной нервной системы. Таким образом, поверхностное поглаживание, в какой-то степени напоминающее "щекотание", должно выполняться чрезвычайно нежно и плавно.

Выражение "глубокое поглаживание" многими, особенно французскими специалистами в области массажа, представляется парадоксальным, тогда как в других языках оно заимствовано именно из французской лексики. Оба слова "поглаживание" и "глубокое" кажутся антиномичными: с одной стороны, "поглаживание" [фр. effieurage] вызывает представление о хрупком цветке [фр. fleur], легком контакте с цветком, а с другой стороны, "глубокое" предполагает действие с интенсивным усилием. Поэтому, казалось бы, предпочтительнее было бы употреблять термин "глубокое скольжение" или "легкое продольное разминание" для обозначения модальности поглаживаний с усилием. Однако этимологически effleurer, означает "снимать цвет", а "цветом" у дубильщиков называется поверхностный слой кожи, удаление которого требует затраты определенных усилий. Так что выражение "глубокое поглаживание" является правильным, но при условии, что смещения подлежащих тканей при выполнении этого приема также не происходит. Вне зависимости от силы воздействия, основной ошибкой при выполнении лабильного поглаживания является смещение кожи относительно подлежащих тканей, вместо скольжения по ней.

Необходимости в отягощении рабочей поверхности кисти, вследствие оказываемого слабого давления при выполнении приемов поглаживания, в том числе и глубокого, нет, но вторая [свободная] рука может фиксировать основную кисть для придания ей большей стабильности.

Увеличение скорости поглаживания [частоты выполнения приема] и придание возвратного характера массажному движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике массажа эта манипуляция используется достаточно редко, преимущественно при самомассаже и для быстрого согревания поверхностных слоев кожи. Чаще трение применяется в косметологии в форме пилинга [от англ. peel — снимать кожуру], с целью механического снятия поверхностного эпидермального слоя кожи.

Специфических [жаргонных] названий для приемов поглаживания не было предложено, в связи с элементарностью и технической простотой их воспроизведения. Тем не менее, приемы поглаживания могут быть скомбинированы с любым из других трех основных видов массажных приемов [растирание, разминание, вибрация].

Так как поглаживание является наименее энергичной манипуляцией, то, естественно, очень часто с него начинают массаж [вводный прием]. Помимо этого приемы поглаживания могут служить связками между другими фазами [приемами] массажа, а также, разумеется, выступать в роли самостоятельного массажного воздействия.

2.2.2. Приемы растирания

Приемы растирания, являясь вспомогательными приемами массажа, предназначенными для более дифференцированного воздействия на кожные покровы, могут рассматриваться как вариант поглаживания. Однако в отличие от поглаживаний они имеют свои характерные особенности, главная из которых заключается в том, что массирующая рука при растираниях никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к уже оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, приемы растирания представляют собой манипуляции, при которых массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, производя деформации кожных покровов тела [сдвигание, растяжение, сжимание, перетерание] на ограниченном участке в различных направлениях. Так как, по определению, для достижения растирания необходимо, чтобы прилагаемое усилие было достаточным для смещения поверхностных слоев относительно более глубоких, то для технически правильного выполнения приемов растирания обязательным условием является сочетание механических составляющих усилий массажиста, реализуемых только в форме одновременного выполнения давления и смещения.

Приемы растирания могут быть выполнены любой частью рабочей поверхности кисти. Тем не менее, для достижения давления достаточного для фиксации подлежащих тканей зона контакта при растирании обычно уменьшается, в связи с чем используются преимущественно вспомогательные положения кисти на ограниченном участке массируемой поверхности [подушечки пальцев, локтевые или лучевые края кисти и т. п.].

Чаще при без опорном варианте, но в ряде случаев при наличии опоры, кисть массажиста может производить толчкообразные движения в горизонтальной плоскости вдоль массируемой поверхности, реализуя мелкие двигательные функции кисти. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к массируемой под углом не более 30°-45°, так как при увеличении угла контакта увеличивается составляющая давления, преобразуя прием растирании в разминающее воздействие. Хотя при увеличении площади контакта рабочей поверхности угол, под которым она находится к массируемой области, может иметь и большие значения. Использование приемов растирания в горизонтальной плоскости особенно важно при массаже малоподвижных участков кожи, глубоко "спаянных" с подлежащими тканями [при ожирении, рубцах и др.], когда нельзя захватить кожу в складку.

Сдвигание, как массажный прием, может быть выполнено любой рабочей поверхностью кисти, однако, для более плотного прилегания к подлежащим массажному воздействию тканям используется ладонная поверхность кисти или пальцев. Прием проводится обычно в одном направлении или возвратно по любой избранной траектории [кругообразно, спиралевидно, зигзагообразно и т. п.]. Обязательным условием при проведении сдвигания является исключение проскальзывания рабочей поверхности руки массажиста по коже пациента. Примерами сдвигания из приемов техники «классического" массажа служат:

— «штрихование» — короткие поступательные движения в разных направлениях, производимые подушечками дистальных фаланг преимущественно II–III или II–IV пальцев;

— "строгание" — аналогичный прием, но выполняемый ладонными поверхностями сомкнутых пальцев или даже ладонями обеих кистей, установленных друг за другом.

В отличие от предыдущих приемов растяжение выполняется при наличии обязательно двух контактных поверхностей [две руки, I палец, противопоставленный остальным четырем пальцам и т. п.] и разнонаправленно. При этом составляющая давления минимальна [только для фиксации тканей], а преобладают усилия, направленные на смещение в горизонтальной плоскости. Таким образом, в большей степени растягивается кожа, а не подкожная клетчатка.

Большие возможности проявляются при растираниях, использующих опору на какую-либо часть кисти, или одновременном участии в выполнении приема двух контактных поверхностей, ввиду того, что рабочая поверхности массирующей руки при этом максимально уменьшена для увеличения давления. Кисть в данном случае может производить захват тканей, совершая сжимающие движения, включающие в ряде случаев также негативную составляющую нормально го давления, вытягивая, как бы приподнимая кожную складку в вертикальном направлении [т. е. вверх] относительно массируемой части тела — вытягивание [защипывание]. Соответственно угол контакта руки массажиста с массируемой поверхностью может составлять даже 90°. К этой группе растираний, к примеру, относятся разные варианты приема "накатывание": первый, когда одна рука локтевым крем кисти фиксирует ткани, а другая рука, захватив кожную складку, приближает ее к противоположной руке и накатывает на нее; второй, когда I палец фиксирует кожную складу, а остальные четыре надвигают на него массируемые ткани.

Часто при выполнении таких растирающих приемов добавляются разноименные движения рабочих поверхностей рук массажиста, тем самым вызывая эффект перетирания тканей. В качестве примеров данной группы массажных приемов растирания можно привести: "пиление", осуществляемое локтевыми краями кистей обеих рук, которые, располагаясь па расстоянии 2–3 см друг от друга, захватив лежащую между ними кожную складку, движутся параллельно в противоположных направлениях, и тем самым, перетирая ее между собой; аналогичный прием, но выполняемый лучевыми краями кистей — "пересекание". И для одного, и для другого вариантов характерно участие одновременно двух составляющих усилий — давление и смещение, но в разных направлениях.

По необходимости при выполнении приемов растирания допустимо использование дополнительного отягощения 2-ой свободной рукой. Однако в большей степени такое отягощение служит для фиксации ниже лежащей руки массажиста, а не для усиления давления.

Таким образом, целью растирания является перемещение поверхностных тканей относительно нижележащих структур для улучшения их подвижности [Beard G., Wood Е. С., 1964]. В полной мере эта техника соответствует массажу Roiling [катание кожи], направленному на устранение уплотненности кожи при панникулезе.

Ввиду того, что растирание — очень интенсивная и трудоемкая манипуляция, массажист при ее выполнении должен соблюдать определенную осторожность. Наиболее часто встречающимися ошибками при выполнении данной группы приемов являются:

1) Грубое, сильное, болезненное выполнение приема с избыточным перпендикулярным давлением. Оно может быть связано с излишне напряженной кистью и не координированными движениями массажиста, вследствие чего в одних случаях происходит излишне глубокое воздействие, через кожу на мышцы, в других перерастяжение, или прищемление тканей при одновременных фазах движения двух рук или образование нескольких кожных складок при сдвигании тканей;

2) Проскальзывание руки массажиста по коже, а не сдвигание ее, вызывающее только трение, травмирующее кожные покровы. По этой же причине возможно резкое соскальзывание пальцев с кожного валика.

Выполнение приемов растирания возможно и в комбинации с другими группами приемов — чаще поглаживания и вибрации. Нерациональным является сочетание растирания с разминанием, так как первый из них — вспомогательный, служащий для воздействия на поверхностные ткани, а второй — основной, направленный на массаж мышц и внутренних органов. Тем более что оба приема сами по себе являются одними из самых трудоемких, утомительных и технически сложных из всех массажных манипуляций. Примером комбинированного воздействия может служить прием "подергивание" [пощипывание], при этом ткани захватываются I и II пальцами обеих рук и ритмичными быстрыми движениями оттягиваются вверх, тем самым, включая и растирающее и вибрационное воздействие.

Приемы растирания могут быть выполнены в любой последовательности в процессе массажа, но чаще после основных приемов воздействующих на кожные покровы [поглаживаний], а так же в качестве самостоятельного приема при соединительно-тканном и подобных видах зонального массажа.

2.2.3. Приемы разминания

Приемы разминания относятся к основным приемам массажа и предназначены главным образом для воздействия на мышцы, а также глубже лежащие органы и ткани. Сущность этих приемов состоит в том, что в одних случаях при массаже плоских мышц мышечная ткань придавливается к костному ложу и раздавливается, а в других при массаже больших мышечных масс — мышечная ткань приподнимается от костного ложа и смещается в разные стороны. Там, где мышцы могут быть охвачены всей рукой, их захватывают, для чего используются обхватывающие положения кисти, там же, где этого сделать невозможно, они прижимаются и фиксируются, а соответственно используется плоскостное воздействие.

Надо отметить, что разминание — это группа приемов, по которым можно в определенной степени судить о технических способностях массажиста, так как это наиболее трудоемкие и технически сложные способы мануального массажного воздействия.

Надавливание является наиболее просто выполняемой манипуляцией, представляющей собой простое, непрерывное приложение усилия. Предвосхищая теоретический анализ этих манипуляций, можно сразу же трактовать надавливание как манипуляцию, осуществляющую интенсивное давление на участок ограниченной площади, без резких колебаний прилагаемого усилия и без дополнительного модулирования. Анализ надавливания позволяет указать, что речь идет о мануальном контакте в перпендикулярном направлении к массируемому участку. Этот контакт может быть непрерывным, прерывистым [комбинация разминания и вибрации], а также с элементами движения ["ввинчивание"].

При надавливании есть максимальная составляющая перпендикулярного давления и нет никакой касательной составляющей смещения. Перемещение кисти остается подсобным воздействием, так как из-за него снижается сила давления. Совмещение этих усилий характерно для приема "выжимание", представляющего собой как бы лабильное надавливание в продольном направлении. Используя другие траектории направления массирующей поверхности [по кругу, по спирали и т. п.], воспроизводятся, в зависимости от избранной формы кисти, иные приемы, такие как "щипцеобразное разминание" — подушечками четырех пальцев с опорой на I палец, "разминание основанием ладони с перекатом" и др.

Зона контакта при надавливании, чтобы осуществить максимально сильное давление должна быть сужена, ограничиваясь только частью руки [основание кисти, гороховидная кость, подушечка I пальца, край ногтя и др.]. Лишь в редких случаях давление создается двумя смежнорасположенными руками. Чаще надавливающее воздействие осуществляется руками, наложенными друг на друга, т. е. с отягощением.

Примером надавливания может служить техника ишемической компрессии, которая была детально описана Prudden В. [1980] для большинства областей тела. Ишемическая компрессия — это сильное и продолжительное сдавление тригерной [болезненной] мышечной точки, приводящее к ее инактивации [Prudden В., 1980: Travell J., Simons D. 1984].

Для проведения ишемической компрессии расслабленную мышцу растягивают до первого проявления чувства дискомфорта. Сначала тригерную точку сдавливают большим [или более сильным] пальцем до появления переносимой боли. По мере уменьшения боли давление на точку постепенно усиливают, помогая, если это необходимо, большим пальцем другой руки. Процесс сдавления обычно продолжается до 1 мин.

Техника надавливания в форме миотерапии, развиваемая некоторыми специалистами по мануальной терапии [хиропрактиками], сходна с ишемической компрессией. Она заключается в сдавлении болезненной точки в мышце на 7-10 секунд несколько раз в день и в течение стольких дней, сколько необходимо для снятия этой болезненности. Сдавление осуществляют пальцем [дистальной фалангой или суставом] или локтем в зависимости от толщины и глубины залегания пораженной мышцы.

Приемы шиацу [Irwin Y., Wagenvoord J.. 1976] или акупрессуры [Chan P., 1975] — термины, обозначающие в акупунктуре пальцевое давление, сходны по технике с ишемической компрессией или миотерапией. Однако в акупунктуре точка для сдавления выбирается не по критерию ее максимальной болезненности, а в соответствии с картой акупунктурных точек. В свою очередь, учение шиацу построено на совершенно отличной от концепции миофасциальных тригерных точек методологии, но на практике эти два вида лечения могут быть сходными между собой, оказывая такое же воздействие, как и ишемическая компрессия [Travell J., Simons D., 1984].

В отличии от надавливания сжатие [сдавление] мышцы происходит при ее обхватывании. При этом обычно I палец противопоставляется остальным четырем пальцам. Выполняется сжатие в форме стабильного или лабильного воздействия, прерывисто или непрерывно.

Если и надавливание, и сжатие имеют преимущественно составляющую давления, то приемы скручивания дополняются усилиями, приводящими к смещению и сдвиганию массируемых тканей в разных направлениях, однако в объеме меньшем, чем при приемах растирания, так как кожа в отличие от мышц более эластична. Таким образом, скручивание — это прием, при котором массирующая рука выполняет 3 фазы движений:

1) фиксация, захват массируемой мышцы;

2) сдавление, сжимание;

3) раскатывание, раздавливание и непосредственное скручивание.

При выполнении скручивания движения могут производиться в одной фазе, т. е. когда мышца захватывается, сдавливается и смещается в одном направлении [примеры: "ординарное разминание", "двойной гриф"] или в разных фазах [+ и — ], разнонаправленно, при выполнении приемов двумя руками ["двойное кольцевое разминание"]. Часто тот или иной вариант может дополняться перекатом с одной рабочей контактной поверхности на другую, тем самым комбинируя эффект надавливания и скручивания. Для более наглядного представления движения рук при скручивающих разминаниях, по типу "ножницы", напоминают выжимание пропитанной жидкостью губки. Массажист как бы желает выжать губку, впитавшую жидкость.

Скручивания, заключающиеся в растяжении мышц, всегда осуществляются в направлении перпендикулярном продольной оси мышц [миотрансверсальное направление, что теоретически обосновывается ссылкой на мышечные рефлексы], поэтому направление усилий будет при этом зависеть от морфологии массируемых мышц.

При лабильном разминании массажист работает свободной, не напряженной кистью, делает равномерные плавные движения, обязательно следя за тем, чтобы кожа не смещалась, а двигалась вместе с мышцами. Срезание мышечной массы между двух рук, которые перемещаются в противоположных направлениях, приводит к образованию между двух рук складки, толщина которой зависит от толщины подкожной клетчатки, мышечной массы и интервала между кистями.

Основными техническими ошибками при выполнении приемов разминания являются:

1) сгибание пальцев в межфаланговых суставах в фазе фиксации и сильное сдавление концевыми фалангами пальцев вследствие чего возникает боль в массируемой мышце за счет ее ущемления;

2) выполнение всех фаз разминания резко рывками или одновременная работа рук при разминании в продольном направлении, когда происходит как бы разрыв мышц, что очень болезненно и особенно небезопасно для лиц пожилого возраста;

3) скольжение пальцев по коже в фазе сдавления, в результате слабого, неуверенного захвата подлежащих тканей, что также может быть очень болезненно: массажист "теряет" мышцу и не производится полноценное разминание.

Приемы из группы разминаний часто комбинируются с вибрационными, как вспомогательными приемами для воздействия на глубоко лежащие ткани, так и с приемами поглаживания — основными приемами воздействия на поверхностные ткани. В первом случае рука массажиста способна комбинировать и разминание, и вибрацию одновременно, а во втором — используются обычно две руки, при этом одна из них выполняет разминание, а вторая следом за первой — поглаживание. Реже комбинируются они с приемами растирания, но только при условии участия двух рук [например: накатывание и одновременное надавливание].

В процессе массажа разминания используются в разной последовательности [после растираний, после поглаживаний и даже следом за вибрацией], но могут выступать и в качестве самостоятельных приемов при миофасциальных методиках зонального воздействия.

2.2.4. Приемы вибрации

Долгое время вибрационные приемы считались уделом самых искусных массажистов, которые находили удовольствие в описании многочисленных "линейных", "круговых", вариантов «с подвывертом», или же очень быстрых и якобы, "тетанизирующих" воздействий, в то время как обычные врачи оставались совершенно беспомощными перед мышечной болью, которую с успехом успокаивала массажная вибрация. Однако впоследствии значительную конкуренцию подобной мануальной вибрации начали составлять более эффективные инструментальные или аппаратные ее виды [без усталости массажиста и более равномерную], а также и другие виды физиотерапевтического воздействия.

Тем не менее, приемы вибрации остались в арсенале массажных манипуляций, по большей части в виде «парадных приемов массажиста", хотя и рамки их использования значительно сузилось. В практике лечения больных они чаще отступают на второй план, как вспомогательные приемы для разминающего действия на мышцы.

Вибрация является воздействием, реализующим в той или иней степени сильное или слабое, но всегда кратковременное давление в сочетании со смещением массируемых тканей, распространяющимся за пределы массируемой области. Осуществляются вибрации при постоянном мануальном контакте или прерывисто, стабильно или лабильно, и практически всегда могут выполняться любым из массажных "рабочих агентов" от кончиков пальцев до предплечий. Ручная вибрации требует большого искусства и навыка, так как состоит в передаче телу колебательных движений, которые должны производиться равномерно, одно вслед за другим с различной частотой, скоростью и амплитудой. Благодаря упругости тканей механические колебания, возникая на поверхности, распространяются по ней в виде волн. При этом в зависимости от направления, силы и мощности вибраций волны могут проходить только по поверхностным тканям и мышцам, а могут проникать вглубь и вызывать сотрясение внутренних органов [продольные и поперечные волны]. В зависимости от этого следует различать вибрационные приемы, производимые в горизонтальной ими вертикальной плоскости.

Первая группа приемов, оказывающих смещение тканей в горизонтальной плоскости, включает различные варианты сотрясающих движений, а именно: дрожание, потряхивание, встряхивание, подталкивание. При их выполнении характерно присутствие незначительных усилий давления, достаточных только для фиксации массируемых тканей и максимального смещения в горизонтальной плоскости. Соответственно рука массажиста и массируемая часть тела составляют единое целое и поэтому сотрясающие приемы вибрации используются преимущественно дли воздействия на крупные мышечные группы, сегменты конечностей или даже внутренние органы.

Дрожание как ограниченное, точечное стабильное или в движении [линейное] вибрационное воздействие является наиболее часто используемым в процессе массажных процедур приемом. Если оно не сопровождается дрожательными [колебательными] движениями, то в этом случае вибрация превращается в давление [разминание].

Прием потряхивание осуществляется в двух основных модификациях обхватывающего положения кисти. В первом случае, с массируемым участком тела контактирует вся ладонная поверхность кисти. Второй вариант, предполагает контакт с массируемой поверхностью только ладонных поверхностей I и II–V пальцев [в разных сочетаниях], в то время как ладонь приподнята, а незадействованные пальцы слегка расставлены. Первый вариант приема может выполняться в комбинации с разминанием, таким образом, воспроизводя вибрацию, дополненную интенсивным усилием давления [пример, прием «валяние»] или использоваться для воздействия на органы брюшной полости, при этом массируемый участок [орган] находится между двумя руками, которые стараются сместить его в разные стороны [вправо-влево, вверх-вниз]. Потряхивание с ограниченным контактом рабочих поверхностей кисти применяется на отдельных мышечных группах и всегда выполняется вдоль мышечных волокон, совершая движения в стороны [вправо-влево].

При выполнении приема встряхивание колебательные движения производят обеими руками, которые фиксируют дистальный отдел конечности [лучезапястный или голеностопный сустав]: при этом мышцы конечности должны быть максимально расслаблены. Сотрясающие воздействии при встряхивании совершаются быстрыми, следующими друг за другом движениями в разные стороны [вправо-влево] в горизонтальной плоскости.

По своему характеру прием подталкивание занимает промежуточное положение между сотрясающими и ударными вибрационными воздействиями, так как при этом массажные движения производятся под острым углом к массируемому участку. Однако рабочая, массирующая поверхность руки массажиста не отрывается от массируемых тканей. Амплитуда колебаний при выполнении этого приема имеет более крупный размах. По большому счету, подталкивание можно рассматривать как комбинацию разминающих [сдавливающих, смещающих] воздействий и вибрации. Для усиления действия приема его можно выполнять с отягощением второй руки.

Выполнение вибрации в вертикальной плоскости, когда рука массажиста, соприкасаясь с массируемой частью тела, каждый раз отходит от нее, в результате чего движения принимают характер отдельных, следующих друг за другом толчков, относится к категории ударных вибрационных воздействий. При таком способе выполнения массажных приемов вибрация в зависимости от используемой контактирующей рабочей поверхности руки массажиста может применяться в виде пунктирования, рубления, похлопывания, поколачивания и стегания. Соответственно эти приемы используются для воздействия на плоские поверхностные мышечные группы.

Техника выполнения приема пунктирование заключается в воспроизведении коротких ударных воздействий, осуществляемых кончиками, ладонными или тыльными поверхностями пальцев. В зависимости от того, сколько пальцев при этом участвует, различают: прием "барабанная дробь" — задействованы кончики отдельных пальцев обеих рук массажиста, прием "пальцевой душ" — вибрация производится попеременно в быстром темпе подушечками всех пальцев и т. д.

Рубленые выполняется в двух вариантах: локтевым/лучевым краем кисти [ребром ладони] или локтевой/лучевой поверхностью V пальца, при этом остальные II–IV пальцы при опускании кисти на массируемый участок тела, смыкаются, смягчая удары. Кисть при выполнении приема рубление должна находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, а локтевой сустав согнут под прямым или тупым углом. Чаще прием выполняется попеременно обеими руками, когда ладони обращены друг другу, хотя может производиться и при участии одной руки.

Такими же быстрыми, энергичными, а самое главное ритмичными движениями как при выполнении приема рубление следует воспроизводить похлопывание и поколачивание. Похлопывание осуществляется ладонью, согнутой в виде "лодочки", локтевой/лучевой поверхностью кисти при не полностью согнутых пальцах, прижатых к ладони так, чтобы внутри оставалось пустое пространство и др.

Поколачивание выполняется локтевой/лучевой или тыльной/ладонной поверхностью плотно сжатого кулака, а также может быть воспроизведено любой поверхностью предплечий. Как и похлопывание, оно состоит из следующих друг за другом ударов. Мягкость и эластичность удара в большей степени зависит также от того, находится «кистевой» сустав в напряженном или расслабленном состоянии. Чем больше напряжение в кистевом суставе, тем грубее и жестче происходит удар, и, наоборот, при расслабленном кистевом суставе удар значительно мягче. Удары должны следовать быстро один за другим.

Действие этих энергичных приемов не ограничивается только подлежащими тканями, но опосредованно может распространяться далеко вглубь на внутренние органы [печень, сердце].

Особенностью приема стегание, в отличие от всех остальных ударных вибраций является то, что непосредственно сам удар приходится не отвесно, а в косом направлении, под острым углом к массируемой поверхности [30°—45°]. В связи с этим при увеличении значения составляющей смещения [угол соприкосновения менее 30°] прием может быть расценен как комбинирующий эффект растирания и вибрации [достаточно вспомнить действие банного веника].

Наиболее часто встречающимися ошибками при выполнении приемов вибрации являются:

1) нанесение ударов двумя руками одновременно [вследствие утомления "слабеющей" руки], что может быть чрезвычайно болезненно для пациента;

2) проведение приема с излишней интенсивностью, что, в свою очередь, вызывает сопротивление пациента, его невольное напряжение;

3) чрезмерно сильные удары или выполняемые с большим размахом, что приводит к возникновению кровоподтеков и синяков на теле массируемого;

4) как и при растираниях при вибрации продолжительность выполнения воздействия не должна быть чрезмерно длительной для того, чтобы не повредить подвергаемые массажному воздействию ткани ввиду узкой специфичности этих приемов;

5) выполнение встряхивания, не учитывая направления движения — в горизонтальной плоскости, что может приводить к болезненности и даже повреждениям в каченном суставе, а на верхних конечностях нарушать целостность локтевого сустава.

Таким образом, при использовании в процессе массажа приемов вибрации всегда следует обращать внимание на то, что при ударных приемах колебания направлены вглубь [вертикально], что ведет к минимальному смещению тканей в сторону, а при сотрясающих, наоборот, в большей степени происходит смещение тканей в горизонтальной плоскости.

Комбинироваться вибрационные приемы могут с любыми другими массажными приемами [поглаживаниями, растираниями, разминаниями], а также сочетать в одном приеме разные рабочие поверхности, способы и направления движений. Последовательность применения вибрации возможна в разной очередности: в начале или в заключение массажной процедуры, как чередующие приемы и даже в форме самостоятельного воздействия.