Патофизиология. Том 2

Патофизиология. Том 2

Авторы:

Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой

Библиография:

Патофизиология : учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И.

Уразовой. - 4-е изд., перераб. и доп. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 640 с. : ил.

Аннотация:

Учебник подготовлен коллективом авторов - ведущими патофизиологами России и стран

СНГ (Украина, Грузия). В его создании принимали участие известные педагоги -

представители московской, томской, казанской, харьковской и тбилисской научных школ

патофизиологов, а также крупнейшие специалисты, работающие в научно-

исследовательских институтах Российской академии медицинских наук.

Настоящее издание является практически полностью переработанным и дополненным

вариантом учебников "Патологическая физиология" под редакцией А.Д. Адо и В.В.

Новицкого (Томск, 1994 г.) и "Патофизиология" под редакцией В.В. Новицкого и Е.Д.

Гольдберга (Томск, 2001, 2006 гг.).

Второй том посвящен патологической физиологии органов и систем. Существенно

изменены и дополнены разделы по патофизиологии кроветворной, дыхательной и

пищеварительной систем, опухолевого роста, типовых нарушений обмена веществ. В

значительной степени пересмотрены и дополнены другие главы учебника.

Для студентов медицинских вузов (всех факультетов).

Оглавление

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЧАСТЬ III ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ГЛАВА 14

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

ГЛАВА 15 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ГЛАВА 16 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

ГЛАВА 17 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ГЛАВА 18 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

ГЛАВА 19 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

ГЛАВА 20 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

ГЛАВА 21 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ГЛАВА 22 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЛИТЕРАТУРА

ЦВЕТНАЯ ВКЛЕЙКА

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Академики РАМН: А.Д. Адо, И.Г. Акмаев, Н.П. Бочков, Ю.А. Владимиров, Е.Д.

Гольдберг, Г.Н. Крыжановский, А.А. Кубатиев, В.А. Неговский, В.В. Новицкий, В.П.

Пузырев, М.М. Хананашвили.

Члены-корреспонденты РАМН: З.С. Баркаган, Н.Е. Кушлинский, Ю.Б. Лишманов, Г.В.Порядин, С.Б. Ткаченко;

Профессоры: М.Б. Баскаков, Э.И. Белобородова, В.Т. Долгих, В.В. Долгов, Н.А.

Клименко, В.В. Климов, В.С. Лаврова, Л.Н. Маслов, Г.И. Мчедлишвили, Н.П. Пирогова, В.И. Пыцкий, Е.А. Степовая, Ф.Ф. Тетенев, О.И. Уразова, Б.М. Федоров, Т.С. Федорова, О.Ю. Филатов, И.А. Хлусов.

Доценты: С.Э. Бармина, Г.В. Бурлаков, Л.М. Далингер, О.Б. Запускалова, М.Ю. Хлусова, Е.Н. Чернова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

АДГ - антидиуретический гормон АДФ - аденозидифосфат

АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия АКМ - альвеолярно-капиллярная мембрана

АКТГ - адренокортикотропный гормон АлАТ - аланинаминотрансфераза АМФ -

аденозинмонофосфат

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АПФ -

ангиотензинпревращающий фермент АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза АТ -

антитело

АТ-рТТГ - антитела к рецептору тиреотропного гормона

АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ-ТПО - антитела к тиреопероксидазе

АТФ - аденозинтрифосфат

АТФаза - аденозинтрифосфатаза

АФК - активные формы кислорода

АФС - антифосфолипидный синдром

АХЗ - анемия хронических заболеваний

Ацетил-КоА - ацетил-коэнзим А

АЭС - атомная электростанция

БАВ - биологически активные вещества

БОЕ-Э - бурстобразующая единица эритроцитов

БТШ - белок теплового шока

ВИП - вазоактивный интестинальный полипептид

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВМК - высокомолекулярный кининоген

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

Г-6-Ф - глюкозо-6-фосфат

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГАМК - γ-аминомасляная кислота

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГИМ - гемопоэзиндуцирующее микроокружение

ГИП - гастринингибирующий пептид

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГЛП - гиперлипопротеинемия

ГЛЮТ - глюкозный транспортер

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ГОМК - γ-оксимасляная кислота ГОЭ - гормон-отвечающий элемент ГП - гликопротеин

ГПП - глюкагоноподобный пептид

ГПУВ - генератор патологически усиленного возбуждения

ГР - глюкокортикоидный рецептор

Гр - грэй, единица измерения дозы облучения

ГСИК - гормон, стимулирующий интерстициальные клетки

ГТГ - гонадотропный гормон

ГТТ - глюкозотолерантный тест

ГТФ - гуанозинтрифосфат

ГУС - гемолитико-уремический синдром

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДL - диффузионная способность легких

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДИТ - дийодтирозин

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДНКаза - дезоксирибонуклеаза

ДНТК - диффузный ноцицептивный тормозной контроль

ДО - дыхательный объем

ДПК - двенадцатиперстная кишка

2,3-ДФГ - 2,3-дифосфоглицерат

ЕК - естественные (или натуральные) киллеры

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГА - индекс гистологической активности

ИК - иммунный комплекс

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

иРНК - информационная рибонуклеиновая кислота ИФР - инсулиноподобный фактор

роста КОЕ-Ба - колониеобразующая единица базофилов КОЕ-Г - колониеобразующая

единица гранулоцитов КОЕ-ГМ - колониеобразующая единица гранулоцитов и

макрофагов КОЕ-ГЭММ - колониеобразующая единица гранулоцитов, эритроцитов,

макрофагов, мегакариоцитов КОЕ-М - колониеобразующая единица макрофагов КОЕ-

Мгкц - колониеобразующая единица мегакариоцитов КОЕ-Н - колониеобразующая

единица нейтрофилов КОЕс - колониеобразующая единица селезенки КОЕ-Э -

колониеобразующая единица эритроцитов КОЕ-Эо - колониеобразующая единица

эозинофилов КОС - кислотно-основное состояние КСМ - кислые сульфатированные

мукополисахариды КФК - креатинфосфокиназа ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛДГ -

лактатдегидрогеназа ЛП - липопротеины

ЛП-липаза - липопротеиновая липаза

α-ЛП - α-липопротеины (липопротеины высокой плотности) β-ЛП - β-липопротеины

(липопротеины низкой плотности) ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП -

липопротеины низкой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности ЛППП -

липопротеины промежуточной плотности ЛПС - лихорадоподобное состояние ЛПТ - липотрофин

ЛХАТ - лецитин-холестерин-ацетилтрансфераза

ЛЭО - лейко-эритробластическое отношение

МАИР - Международное агентство по изучению рака

МВБ - макрофагальный воспалительный белок

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МВПР - множественные врожденные пороки развития

Мег-КСФ - мегакариоцитарный колониестимулирующий фактор

МИТ - монойодтирозин

М-КСФ - макрофагальный колониестимулирующий фактор

МОД - минутный объем дыхания

МОК - минутный объем крови

МПО - миелопероксидаза

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

МСГ - меланоцитстимулирующий гормон

мтДНК - митохондриальная ДНК

МФЗ - мультифакториальное заболевание

МХБ - макрофагальный хемоаттрактантный белок

НАД - никотинамидадениндинуклеотид

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат

α-НАЭ - α-нафтилацетатэстераза

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НЭЖК - неэтерифицированные жирные кислоты

ОБЭ - относительная биологическая эффективность

ОЕЛ - общая емкость легких

ОКЛ - общее количество лейкоцитов

ОКН - острый канальцевый некроз

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ООЛ - остаточный объем легких

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРД - однородительская дисомия

ОФИ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПАС - патологическая алгическая система

ПАСК - парааминосалициловая кислота

ПАУ - полициклические ароматические углеводороды

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПКА - почечный канальцевый ацидоз

ПК-С - протеинкиназа С

ПНУФ - предсердный натрийуретический фактор ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППК - плазменный прекалликреин

пре-b-ЛП - пре-b-липопротеины (липопротеины очень низкой плотности)

ПСКК - полипотентная стволовая кроветворная клетка ПТ - паратгормон ПТГ -

паратиреоидный гормон ПФШ - пентозофосфатный шунт ПЦР - полимеразная цепная

реакция РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система р О2 - парциальное

напряжение кислорода в артериальной крови

раСО2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных

РНК - рибонуклеиновая кислота

РНКаза - рибонуклеаза

РОвд - резервный объем вдоха

РОвыд - резервный объем выдоха

РТПХ - реакция трансплантата против хозяина

рТТГ - рецептор тиретропного гормона

РЭС - ретикулоэндотелиальная система

СД - сахарный диабет

СДЭ - средний диаметр эритроцита

СЖК - свободные жирные кислоты

СКК - стволовая кроветворная клетка

СОД - супероксиддисмутаза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СПР - саркоплазматический ретикулум

СРБ - С-реактивный белок

СТГ - соматотропный гормон

ТАГ - триацилглицеролы

ТКТ - тиреокальцитонин

тРНК - транспортная РНК

ТТГ - тиреотропный гормон

ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТхА, - тромбоксан A2

УДФ - уридиндифосфат УФ - ультрафиолет (ультрафиолетовый) УФЛ -

ультрафиолетовые лучи УФО - ультрафиолетовое облучение

ФАБ-классификация - франко-американо-британская классификация ФАД -

флавинадениндинуклеотид ФАТ - фактор активации тромбоцитов

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФЛМ - фосфолипидные мембраны

ФМН - флавинмононуклеотид

ФОЕ - функциональная остаточная емкость

ФРПФ-синтетаза - 5-фосфорибозил-1-пирофосфат-синтетаза

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ФСФ - фибринстабилизирующий фактор

ФХ - фактор хемотаксиса

ФХН - фактор хемотаксиса нейтрофилов

ФХЭ - фактор хемотаксиса эозинофилов

ХАЭ - хлорацетатэстераза

ХМ - хиломикроны

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХН - холестерин

ХПН - хроническая почечная недостаточность

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЦЗПК - циклинзависимая протеинкиназа

ЦНС - центральная нервная система

ЦП - цветовой показатель

ЦТК - цикл трикарбоновых кислот

ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГД - эффективное гидростатическое давление

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭОВС - эффективная онкотическая всасывающая сила

ЭПО - эритропоэтин

ЭФР - эпидермальный фактор роста

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат

APUD - аббревиатура из первых букв англ. слов: amines - амины, precursor -

предшественник, uptake - усвоение, поглощение, decarboxylation - декарбоксилирование; синоним «диффузная нейроэндокринная система» - «система клеток, способных к

выработке и накоплению биогенных аминов и (или) пептидных гормонов» BCR (B cellular receptors) - В-клеточный рецептор CD (claster of differentiation) - кластер

дифференцировки GADA (glutamic acid decarboxylase antibodies) - аутоантитела к

глутаматдекарбоксилазе Hb (hemoglobin) - гемоглобин HbA1c - гликозилированный

гемоглобин

HbsAg (hepatitis B surface antigen) - поверхностный антиген вируса гепатита В

HLA (human leukocytes antigen) - человеческий лейкоцитарный антиген НР - Helicobacter pylori

5-HPETE (5-hydroxyperoxy-eicosatetranoic acid) - 5-гидропероксиэйкозатетраеновая

кислота

HPS (heat protein shock) - белок теплового шока

IAA (insulin autoantibodies) - аутоантитела к инсулину

ICA (islet cell antibodies) - аутоантитела к антигену β-клетки

IFN (interferon) - интерферон

Ig (immunoglobulin) - иммуноглобулин

IL (interleukin) - интерлейкин

iNOS (inducible nitric oxide synthase) - индуцибельная NO-синтаза IRS (insulin receptor substrate) - субстрат инсулинового рецептора LT (leukotrien) - лейкотриен

MCH (mean corpuscular hemoglobin) - среднее содержание гемоглобина в эритроците

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) - средняя концентрация гемоглобина в

эритроците

MCV (mean corpuscular volume) - средний объем эритроцитов Na+/К+-АТФаза - натрий-

калиевая аденозинтрифосфатаза NK (natural killer) - натуральный киллер NO (nitric oxide)

- оксид азота

NOD (non-obese diabetic) mice - диабетические мыши без ожирения со спонтанно

развивающимся аутоиммунным диабетом PAI (plasminogen activator inhibitor) - ингибитор

активатора плазминогена PG (prostaglandin) - простагландин SCF (stem cell factor) -

фактор стволовых клеток TCR (T cellular receptors) - Т-клеточный рецептор TFPI (tissue factor pathway inhibitor) - ингибитор внешнего пути свертывания

TGF (transformed grows factor) - трансформирующий фактор роста Th (T-helper) - Т-хелпер

TNF (tumor necrosis factor) - фактор некроза опухолей t-PA (tissue plasminogen activator) -

тканевой активатор плазминогена u-PA (urokinase-type plasminogen activator) - активатор

плазминогена урокиназного типа

ЧАСТЬ III ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ОРГАНОВ И СИСТЕМ ГЛАВА 14

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ

КРОВИ

Патологические сдвиги в системе крови выявляются при морфологических и

функциональных нарушениях в органах, принимающих участие в процессах гемопоэза и

кроверазрушения, а также при расстройствах их регуляции в результате прямого действия

различных повреждающих факторов, при ряде инфекционных заболеваний и собственно

болезнях системы крови.

14.1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О КРОВЕТВОРЕНИИ.

ГЕМОПОЭЗИНДУЦИРУЮЩЕЕ МИКРООКРУЖЕНИЕ

Согласно современной схеме кроветворения (рис. 14-1, см. цв. вклейку), предложенной

А.И. Воробьевым и И.Л. Чертковым (1973), все клетки крови подразделяются на 3

большие отдела: родоначальные (или стволовые) кроветворные (1-2% от общей массы

клеток крови), промежуточные (25-40%) и зрелые (60- 75%).

В пределах этих 3 отделов все клетки крови дополнительно разделены на 6 классов: I. Полипотентные стволовые кроветворные клетки.

II. Полиолигопотентные коммитированные клетки-предшественницы.

III. Моноолигопотентные коммитированные клетки-предшественницы.

IV. Бласты.

V. Созревающие клетки.

VI. Зрелые клетки.

Стволовые кроветворные клетки (СКК) - гетерогенная популяция родоначальных

морфологически нераспознаваемых клеток

кроветворной системы. По степени дифференцированности и пролиферативному

потенциалу выделяют полипотентные стволовые (I класс), полиолигопотентные (II класс) и моноолигопотентные (III класс) коммитированные клетки-предшественницы.

Полипотентные стволовые кроветворные клетки (ПСКК) обладают способностью к

дифференцировке в различных направлениях.

Еще со времен А.А. Максимова (1923) признавалось, что стволовая клетка полипотентна и что ее

дифференцировка в определенном направлении осуществляется под влиянием воздействий, обусловливающих ее трансформацию в сторону гранулоцитарных, эритроидных, макрофагальных

и мегакариоцитарных форм клеток. Установлено также, что стволовая клетка иммунокомпетентна

и способна образовывать клетки иммунного ответа (лимфоидные клетки).

Считается, что стволовые клетки находятся в костном мозгу (1 на 8000 кроветворных

клеток, 30?103 на мышь), являющемся основным их поставщиком в постэмбриональный

период. Из костного мозга стволовые клетки могут поступать в кровь и циркулировать в

кровяном русле; не исключена возможность их поступления и из селезенки. В тимусе и

лимфатических узлах стволовые клетки отсутствуют.

Проблема превращения ПСКК в коммитированные клеткипредшественницы

окончательно не решена. Согласно стохастической модели кроветворения J.E. Till et al.

(1964), процесс коммитирования происходит случайно и не зависит от внешних

воздействий. В то же время, согласно теории J.J. Trentin (1976), созревание ПСКК и

превращение их в зрелые элементы протекают под влиянием гемопоэзиндуцирующего

микроокружения.

Согласно гипотезе R. Schofield (1978), в кроветворной ткани существуют

специализированные образования - «ниши», в которых ПСКК находятся в заторможенном

состоянии и не реагируют на действие внешних стимулов. Покинув «нишу», стволовые

клетки попадают под влияние гемопоэтических факторов и необратимо

дифференцируются. При этом гипотеза предполагает, что процесс выхода родоначальных

элементов из данных образований происходит случайно.

Вышесказанному принципиально не противоречит и теория клональной сукцессии (Кау, 1965), согласно которой стволовые кроветворные клетки обладают высоким, но не

безграничным пролиферативным потенциалом.

По теории И.Л. Черткова и Н.И. Дризе (1998), ПСКК закладываются только в эмбриогенезе и

расходуются последовательно, образуя сменяющие друг друга клоны клеток, аналогично тому, как это происходит в яичниках. Считается, что на всех кроветворных территориях в течение жизни

мыши функционирует около 6000 клонов.

У человека ПСКК выявляются во фракциях клеток, содержащих маркер примитивных

клеток CD34. При этом преобладающим мембранным иммунофенотипом ПСКК является

фенотип CD34+CD45+(low)CD38+HLA-DR+CD71+.

Большинство полипотентных клеток (около 90%) находится вне митотического цикла в

стадии покоя - G0; многие из стволовых клеток существуют в конце GI-фазы клеточного

цикла и способны к быстрому переходу в фазу синтеза ДНК - S-фазу.

Показано, что из одной начавшей дифференцировку стволовой клетки может

образовываться около 1 млн эритроцитов и 100 тыс. гранулоцитов и макрофагов.

Согласно современным представлениям, полипотентная стволовая клетка является

округлым мононуклеаром, близким по морфологии к костно-мозговому лимфоциту

относительно небольшого размера (8-10 мкм), с высоким ядерно-цитоплазматическим

соотношением, который не обладает прилипающей способностью и фагоцитарной

активностью.

Колониеобразующие единицы селезенки (КОЕс). Первый метод, позволивший по существу

доказать наличие в кроветворной ткани ПСКК, был предложен в 1961 г. J.E. Til и E.A. McCul och, которые продемонстрировали способность кроветворных клеток при трансплантации смертельно

облученным мышам образовывать в их селезенке колонии нескольких гистологических типов: эритроидные (42%), гранулоцитарные (21%), мегакариоцитарные (21%) и смешанные (16%); лимфоидные колонии в селезенке не образовывались. Было показано, что каждая такая колония

представляет собой клон-потомство одной клетки - колониеобразующей единицы в селезенке -

КОЕс. Для этого донорские кроветворные клетки метили облучением в низкой дозе (2 Гр). Метка

(кольцевая хромосома) обнаруживалась в клетках всех колониальных линий, развивающихся в

селезенке облученной мыши-реципиента. Позднее с помощью хромосомного маркера была

обнаружена способность КОЕс дифференцироваться в лимфоциты, поскольку кольцевая

хромосома выявлялась не только в клетках селезеночных колоний,

но и в лимфоцитах лимфатических узлов, тимуса и костного мозга облученных мышей.

Считается, что КОЕс относятся к категории более зрелых полипотентных клеток-

предшественниц. При этом сама их популяция гетерогенна, т.е. отдельные КОЕс

различаются по физическим константам (диаметру, плавучей плотности и др.),

функциональным особенностям, радиорезистентности и др.

Полиолигопотентные коммитированные (или полустволовые) клетки-

предшественницы. Этот класс составляют преимущественно клетки-предшественницы

миелопоэза - КОЕ-ГЭММ - клетки, дающие смешанные колонии из гранулоцитов,

эритроцитов, макрофагов и мегакариоцитов. Они определяются методами «клональных

культур» in vitro либо в диффузионных камерах in vivo. Предположительно к этому классу

клеток относится также клеткапредшественница лимфопоэза. Кроме того, в этот класс

входят клетки-предшественницы, более ограниченные в дифференцировке, т.е. способные

образовывать смешанные колонии из двух типов клеток, например из гранулоцитов и

макрофагов (КОЕ-ГМ).

Моноолигопотентные коммитированные клетки-предшественницы дают начало

отдельным росткам миелопоэза. К ним относятся КОЕ-Г - клетки-предшественницы

гранулоцитов и более зрелые их потомки: КОЕ-Н, КОЕ-Эо и КОЕ-Ба - клетки-

родоначальницы соответственно нейтрофильного, эозинофильного и базофильного

(включая тучные клетки) рядов дифференцировки гранулоцитов; КОЕ-М - клетки-

предшественницы моноцитопоэза (макрофагов); КОЕ-Мгкц - клетки-предшественницы

мегакариоцитов. Клетками-предшественницами красного ряда являются

бурстобразующие единицы: БОЕ-Э незрелая, нечувствительная к эритропоэтину, и БОЕ-Э

зрелая, чувствительная к эритропоэтину. Зрелая БОЕ-Э дифференцируется в КОЕ-Э,

дающую начало in vitro небольшим эритроидным колониям. К этому классу клеток относят

также преТ- и преВ-клетки, дифференцирующиеся в направлении Т- и В-линий лимфоидных

клеток.

Пролиферация коммитированных клеток всех типов (поли- и моноолигопотентных)

регулируется ростовыми факторами, секреция которых зависит от существующего

запроса организма, т.е. представляет собой уже не стохастический, а детерминированный

процесс. По мере созревания клеток снижается их пролиферативный потенциал, но

повышается пролиферативная активность. В целом, по мнению А.И. Воробьева и соавт.

(1995), в этом отделе

взаимоотношения между отдельными типами клеток строятся не только в вертикальном

срезе, но и в горизонтальном. Возможен пропуск некоторых стадий дифференцировки, что может определяться возросшей потребностью организма в клетках определенного

типа.

К отделу промежуточных клеток относятся бласты (IV класс) и созревающие клетки (V

класс).

Бласты представляют собой активно пролиферирующие клетки, распознаваемые не

только по иммунофенотипическим, но и по морфологическим и цитохимическим

признакам, что позволяет различать их с помощью методов дифференциальной окраски. К

ним относятся миелобласты, монобласты, мегакариобласты, эритробласты, лимфобласты.

Созревающие клетки еще не полностью дифференцированы, но часть из них уже

утрачивает способность к пролиферации. К пролиферирующим клеткам этого класса

относятся клетки гранулоцитарного ряда - промиелоциты, нейтрофильные,

эозинофильные и базофильные миелоциты; промоноцит; промегакариоцит; мегакариоцит; клетки эритроидного ряда - пронормобласты, базофильный и полихроматофильный

нормобласты; пролимфоциты. Непролиферирующими клетками являются

нейтрофильные, эозинофильные и базофильные метамиелоциты и палочкоядерные

гранулоциты, оксифильный нормобласт и ретикулоцит.

Зрелые клетки (VI класс) являются непролиферирующими специализированными клетками

крови, выполняющими строго определенные функции в организме (фагоцитарную, про- и

антивоспалительную, трофическую, гемопоэтическую и др.). Они представлены сегментно-

ядерными нейтрофилами, эозинофилами и базофилами, тучными клетками, моноцитами, тромбоцитами, эритроцитами, Т- и В-лимфоцитами, натуральными киллерами.

В тканях созревшие моноциты превращаются в макрофаги. В-лимфоциты способны

дифференцироваться последовательно в плазмобласты, проплазмоциты и плазматические

клетки.

К зрелым клеткам относятся также 3 популяции дендритных клеток, различающихся по

происхождению: дендритные клетки макрофагального происхождения (миелоидные),

дендритные клетки лимфоидного происхождения и клетки Лангерганса, происходящие

напрямую из CD34-позитивных ПСКК.

Гемопоэзиндуцирующее микроокружение (ГИМ). Согласно современным

представлениям, ГИМ имеет решающее значение в

регуляции кроветворения, выполняя роль локальной регуляторной системы. В

формировании ГИМ принимают участие различные клеточные элементы и продукты их

жизнедеятельности, входящие в состав как стромы, так и паренхимы кроветворных

органов. К компонентам микроокружения следует в первую очередь отнести отдельные

субпопуляции Т-лимфоцитов и макрофагов (мобильные элементы), фибробласты с

продуцируемыми ими компонентами экстрацеллюлярного матрикса, резидентные

макрофаги, адипоциты, эндотелиальные клетки, элементы микроциркуляторного русла и

нервные волокна.

Элементы ГИМ осуществляют контроль за процессами кроветворения как через

продуцируемые цитокины, так и благодаря непосредственным контактам с

гемопоэтическими клетками (межклеточное взаимодействие). Межмембранное

связывание служит при этом для сообщения регуляторной информации, передачи

необходимых веществ, миграции и последующего хоминга клетокпредшественниц в

специфических участках кроветворной ткани, а также представления гемопоэтических

ростовых факторов в биологически доступной форме.

Необходимо отметить, что такой контроль может быть не только положительным, но и

отрицательным (ингибиция пролиферации и дифференцировки) в зависимости от субпопуляции

клеток микроокружения и от их функционального состояния.

К раннедействующим гемопоэтинам, которые самостоятельно либо в сочетании с

другими факторами участвуют в стимуляции процессов пролиферации и

дифференцировки ПСКК и полустволовых клеток, относятся интерлейкин (IL) 3,

вырабатываемый активированными Т-лимфоцитами, фактор стволовых клеток (SCF), IL-1, IL-6, IL-11 и РИЗ-лиганд, которые продуцируются макрофагами, стромальными

механоцитами, эндотелиальными и жировыми клетками, а также ГМ-КСФ

(гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), способность к

синтезу которого обнаружена практически у всех клеточных элементов ГИМ.

К позднедействующим гемопоэтинам, продуцируемым макрофагами, фибробластами и

эндотелиальными клетками и контролирующим процессы пролиферации и

дифференцировки коммитированных клеток-предшественниц гемопоэза и более поздних

клеток, относят Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), М-КСФ

(макрофагальный колониестимулирующий фактор), Мег-КСФ (колониестимулирующий

фактор мегакарио-

цитов), которые участвуют в регуляции соответственно грануло-, моноцито- и

тромбоцитопоэза. Кроме того, клетки стромы и специализированные макрофаги

вырабатывают коллаген I, III и IV типов, ретикулиновые волокна, фибронектин, ламинин, тенасцин и другие белковые компоненты нитчатой сети внеклеточного матрикса.

Т-лимфоциты вырабатывают линейно-рестриктированный цитокин IL-5, контролирующий

продукцию эозинофилов. Как резидентные костно-мозговые макрофаги, так и моноциты

секретируют эритропоэтин (ЭПО) и IL-6, которые стимулируют пролиферацию эритроидных

прекурсоров, причем эта их способность возрастает при активации Т-лимфоцитами, продуктами

деструкции эритроцитов и другими факторами. Тромбопоэтин, секретируемый эндотелиоцитами

микроциркуляторного русла, стимулирует конечную фазу созревания мегакариоцитов, отшнуровку от цитоплазмы мегакариоцитов и активацию тромбоцитов.

Комплекс входящих в состав основного вещества соединительной ткани

гликозаминогликанов и указанных выше экстрацеллюлярных белков рассматривается как

структура, обеспечивающая концентрацию гемопоэтических ростовых факторов и

модуляцию их функций. Таким образом, основное вещество соединительной ткани

костного мозга представляет собой физиологически весьма активную среду, что дает

основание рассматривать ее в качестве важнейшего регулятора кроветворения.

14.2. ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА

ЭРИТРОЦИТОВ

В норме содержание эритроцитов в периферической крови у мужчин составляет в среднем

(4,0-5,1)-1012/л, у женщин - (3,7- 4,7)-1012/л; уровень гемоглобина соответственно 130-160

г/л и

120-140 г/л (см. табл. 14-1).

У здоровых людей количество образующихся в костном мозгу эритроцитов равно числу

выходящих из циркуляции (гемолизирующихся) клеток, в связи с чем уровень их в крови

практически постоянен. При различных заболеваниях эритроцитарный баланс может

нарушаться, что приводит к увеличению числа эритроцитов в крови (эритроцитозу) или к

его уменьшению (анемии).

Таблица 14-1. Количественные показатели периферической крови здорового человека

Примечание.

MCV - средний объем эритроцитов; MCH - среднее (относительное) содержание

гемоглобина в эритроците; MCHC - средняя концентрация (абсолютное содержание)

гемоглобина в эритроците.

14.2.1. Анемии. Патологические формы эритроцитов

Анемия, или малокровие - патологическое состояние, характеризующееся

уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев

числа эритроцитов в единице объема крови. При

тяжелых формах анемий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов

(см. ниже).

От истинной анемии следует отличать гидремию - увеличение объема плазмы вследствие

«разжижения» крови (при беременно-

сти, микседеме, почечной недостаточности с олиго- и анурией, застойной спленомегалии

и др.), сопровождающееся относительным снижением концентрации гемоглобина и

количества эритроцитов в единице объема крови.

Анемия может не выявляться при состояниях, связанных со сгущением крови вследствие

дегидратации организма (при длительной диарее, многократной рвоте, стенозе

привратника, ожоговой болезни и др.). В этом случае за счет уменьшения жидкой части

крови концентрация гемоглобина и масса эритроцитов в крови могут оставаться в

пределах нормы («скрытая» анемия).

Этиология анемий включает острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные

новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени,

желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при

острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая

наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.

Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным

звеном патогенеза малокровия - гипоксией, являются бледность кожных покровов и

слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение,

головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую

слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут

отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация

функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую

потребность тканей в кислороде.

Классификация анемий. В основу существующих классификаций анемий положены их

патогенетические признаки с учетом особенностей этиологии, данные о содержании гемоглобина

и эритроцитов в крови, морфологии эритроцитов, типе эритропоэза и способности костного мозга

к регенерации.

По механизму развития выделяют три основных вида анемий:

1. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):

• острые постгеморрагические;

• хронические постгеморрагические.

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования. Анемии, связанные с нарушением

образования гемоглобина:

• связанные с дефицитом железа (железодефицитные анемии);

• связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидеробластные

анемии).

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК (мегалобластные анемии):

• связанные с дефицитом витамина В12 (В12-дефицитные анемии);

• связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитные анемии).

Гипо- и апластические анемии:

• наследственные формы;

• приобретенные формы.

Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов:

• при эндокринных заболеваниях;

• при заболеваниях печени;

• при заболеваниях почек. Анемии хронических заболеваний:

• при хронических инфекционных заболеваниях;

• при системных заболеваниях соединительной ткани;

• при опухолевых заболеваниях.

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.

3. Анемии вследствие повышения кроверазрушения (гемолитические):

Наследственные гемолитические анемии:

• связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии);

• связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии);

• связанные с нарушением синтеза или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии):

- связанные с нарушением синтеза полипептидных цепей глобина;

- обусловленные носительством аномальных гемоглобинов. Приобретенные

гемолитические анемии:

• связанные с воздействием антител (аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоиммунные);

• связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов, обусловленным соматической

мутацией;

• связанные с повреждением мембраны эритроцитов: механическими, физическими и

химическими факторами;

• обусловленные недостатком витаминов (витамина Е и др.);

• обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярийным плазмодием,

бабезиями и др.).

Основой классификации анемий по степени тяжести является уровень снижения

содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Классификация анемий по степени тяжести (Е.Д. Гольдберг, 1989) Степень тяжестиКоличество гемоглобина, г/лКоличество эритроцитов, 1012/л

Легкая

>100

>3,0

Средняя

100-66

3,0-2,0

Тяжелая

<66

<2,0

Морфологическими критериями, заложенными в основу классификаций анемий, являются

величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип

кроветворения (рис. 14-2).

Рис. 14-2.

Гематологическая характеристика анемий

По цветовому показателю анемии делят на гипохромные (ЦП ниже 0,8), нормохромные (ЦП от 0,8 до 1,05) и гиперхромные (ЦП выше 1,05).

По величине СДЭ различают микроцитарные - СДЭ ниже 7,2 мкм (железодефицитные

и хроническая постгеморрагическая анемии, болезнь Минковского-Шоффара;

нормоцитарные - СДЭ в пределах 7,2-8,0 мкм (острая постгеморрагическая и

большинство гемолитических анемий); макроцитарные - СДЭ выше 8,0 мкм

(гемолитическая болезнь новорожденных, гипо- и апластические анемии). В группу

макроцитарных анемий входят и мегалоцитарные (мегалобластические) анемии, при

которых СДЭ превышает 9,5 мкм (В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии).

По типу кроветворения анемии можно подразделить на две группы: с

нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт -> пронормобласт -> нормобласт базофильный -> нормобласт полихроматофильный -> нормобласт оксифильный -> эритроцит) (постгеморрагические, гемолитические, гипо- и

апластические анемии) и мегалобластическим типом кроветворения (промегалобласт

-> мегалобласт базофильный -> мегалобласт полихроматофильный -> мегалобласт

оксифильный -> мегалоцит) (В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии) (рис. 14-3, см.

цв. вклейку).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии регенераторные -

нормо- и гиперрегенераторные (острая постгеморрагическая и большинство

гемолитических анемий), гипорегенераторные (железодефицитные, В12-дефицитные

анемии) и арегенераторные (гипо- и апластические). Показателем достаточной

регенераторной способности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В

норме на суправитально окрашенных мазках периферической крови выявляется 5-10%о

ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов). При анемиях с достаточной

функцией костного мозга их число составляет от 11% до 50%, с гиперрегенерацией - 50-100% и выше, при гипорегенераторных анемиях - 5-10%. При арегенераторных анемиях

ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров (до 5%) или отсутствуют.

Оценить функциональное состояние костного мозга при анемиях помогает также лейко-

эритробластическое отношение (ЛЭО), которое можно определить на мазках костного

мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 2:1-4:1. Увеличение ЛЭО при

низкой клеточности костного мозга свидетельствует о редукции красного ростка (гипо- и

апластические анемии), снижение ЛЭО (до 1:1 или даже до 1:2-1:3) при нормальной или

повышенной клеточности костного мозга указывает на гиперплазию эритроидного ростка, что обусловливается компенсаторной активацией эритропоэза (гемолитические анемии) или нарушением созревания эритроидных клеток и задержкой незрелых

эритрокариоцитов в костном мозгу (железодефицитная анемия, мегалобластные анемии).

При тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) ЛЭО может доходить до 1:8.

Патологические формы эритроцитов

При анемиях в периферической крови на фиксированных или суправитально

окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритроидные формы костного

мозга, не выявляемые у здоровых людей (табл. 14-3).

Таблица 14-3. Особенности морфологии эритроцитов при анемиях

Вариант патологических

Характеристика патологических изменений

изменений

Микроциты - эритроциты диаметром менее 6,5 мкм

Изменение размеров

Макроциты - эритроциты диаметром от 8 до 10 мкм

эритроцитов (анизоцитоз)

Мегалоциты - эритроциты диаметром 10 мкм и более

Изменение

Акантоциты - эритроциты с неравномерно

формы

распределенными по поверхности роговидными

выростами

эритроцитов

(пойкилоцитоз)

Каплевидные эритроциты - клетки в форме «капли»

Мишеневидные эритроциты - клетки в форме «мишени» с

центральным расположением гемоглобина

Дегмациты - «надкусанные» эритроциты

Овалоциты (эллиптоциты) - клетки овальной

(эллипсовидной) формы

Серповидные эритроциты (дрепаноциты) - клетки в форме

«серпа» («полумесяца»)

Стоматоциты («улыбающиеся» эритроциты) - клетки с

центральным просветлением в форме «рта»

Сфероциты - эритроциты шаровидной формы

Окончание табл. 14-3

Шизоциты - осколки разрушенных эритроцитов диаметром 2-3

мкм неправильной формы

Шлемовидные эритроциты - фрагменты разрушенных эритроцитов

в форме «шлема»

Эхиноциты - эритроциты с равномерно распределенными по

поверхности шиповидными выростами

Изменение окраски

Гипохромия - снижение плотности окраски эрироцитов

эритроцитов

Гиперхромия - интенсивная окраска эритроцитов

(анизохромия)

Полихроматофилы - эритроциты серо-фиолетового цвета

Базофильная зернистость (пунктация) - рассеянные в цитоплазме

эритроцитов гранулы темно-синего цвета (агрегаты рибосом,

митохондрий)

Ретикулоциты - молодые эритроциты с остатками

цитоплазматических органелл, выявляемых при суправитальной

окраске в виде нитей и зерен синеголубого цвета (зернисто-

сетчатая субстанция)

Включения в

Кольца Кабо - нитевидные остатки ядерной мембраны в форме

эритроцитах

«кольца» или «восьмерки» синефиолетового цвета

Тельца Жолли - остатки ядерного хроматина округлой формы

сине-фиолетового цвета

Тельца Гейнца - преципитаты гемоглобина округлой формы синего

цвета, выявляемые в эритроцитах при суправитальной окраске

Гемоглобиновая дегенерация Эрлиха - краснорозовые уплотнения

(глыбки) гемоглобина вследствие его коагуляции

Появление их свидетельствует о компенсаторных усилиях эритропоэза или о нарушении

созревания клеток эритроидного ряда в костном мозгу (регенеративные формы

эритроцитов) либо о дегенеративных изменениях эритроцитов, возникающих в

результате нарушения кровообразования в костном мозгу (дегенеративные формы

эритроцитов).

К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза -

ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегалобласты), эритроциты с остатками

ядерной субстан-

ции (тельца Жолли, кольца Кабо). Цитоплазматическую природу (остатки базофильной

субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на

суправитально окрашенных препаратах), базофильная зернистость эритроцитов (см.

рис. 14-3).

К группе дегенеративных форм эритроцитов относят клетки с измененной величиной

(анизоцитоз), формой (пойкилоцитоз), различным содержанием гемоглобина в

эритроцитах (анизохромия), гемоглобиновую дегенерацию Эрлиха, вакуолизацию

эритроцитов. На суправитально окрашенных мазках в эритроцитах обнаруживаются

тельца Гейнца, а также иссиня-темные эритроциты - дегенеративная полихромазия (см.

рис. 14-3).

Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические)

Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемии. Первая является

следствием быстрой потери значительного количества крови, вторая развивается в

результате длительных постоянных кровопотерь даже в незначительном объеме.

Кровопотеря. Выход значительного количества крови из сосудистого русла

(кровопотеря) возникает в результате нарушения целостности стенки кровеносных сосудов

вследствие травмы, болезни или оперативного вмешательства и характеризуется сложным

комплексом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций организма (рис. 14-4).

В механизме расстройства функций организма при кровопотере основную роль играют

следующие факторы: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), падение

артериального давления, гипоксемия, гипоксия органов и тканей.

Кровопотеря является мощным стрессовым воздействием, активирующим

симпатоадреналовую систему. Выраженность ответной реакции организма при этом

зависит от скорости и объема кровопотери.

Одномоментная кровопотеря в объеме 10-15% всей массы крови у взрослого человека не

вызывает опасных для жизни гемодинамических нарушений. Выброс надпочечниками

катехоламинов приводит к уменьшению объема сосудистого русла вследствие спазма

емкостных сосудов кожи, легких, органов желудочно-кишечного тракта и т.д., что наряду

с мобилизацией в кровоток межтканевой жидкости компенсирует возникающий в

условиях легкой крово-

Рис. 14-4.

Основные нарушения функции органов и систем при острой кровопотере (по В.Н.

Шабалину, Н.И. Кочетыгову)

потери дефицит ОЦК. В результате наступающей «централизации кровообращения»

кровоток в жизненно важных органах (головной и спинной мозг, сердце, надпочечники) остается, как правило, в пределах нормы.

В случае острой кровопотери (более 15% ОЦК) значительно сокращается венозный

приток к правому сердцу, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сердечного

выброса, прогрессирующему падению артериального давления и замедлению кровотока.

В ответ на снижение показателей центральной гемодинамики возникает системная

вазоконстрикция, происходит выброс депонированной крови, развивается тахикардия, включается ряд других механиз-

мов компенсации гиповолемии, что до определенного времени (до тех пор пока кровопотеря не

превысит 40-45% ОЦК) позволяет поддерживать артериальное давление на субкритическом

уровне (90-85/45-40 мм рт.ст.).

Продолжающееся кровотечение приводит к истощению адаптационных систем организма, участвующих в борьбе с гиповолемией, - развивается геморрагический шок. Защитные

рефлексы системы макроциркуляции при этом оказываются уже недостаточными для

обеспечения адекватного сердечного выброса, вследствие чего систолическое давление

быстро падает до критических цифр (50-40 мм рт.ст.). В конечном счете нарушается

кровоснабжение органов и систем организма, развивается кислородное голодание и

наступает смерть в связи с параличом дыхательного центра и остановкой сердца.

Основным звеном патогенеза необратимой стадии геморрагического шока является

декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. Нарушение системы

микроциркуляции имеет место уже на ранних стадиях развития гиповолемии. Длительный спазм

емкостных и артериальных сосудов, усугубленный прогрессирующим снижением артериального

давления при непрекращающемся кровотечении, рано или поздно приводит к полной остановке

микроциркуляции. Наступает стаз, в спазмированных капиллярах образуются агрегаты

эритроцитов. Возникающие в динамике кровопотери уменьшение и замедление кровотока

сопровождаются повышением концентрации фибриногена и глобулинов плазмы крови, что

увеличивает ее вязкость и способствует агрегации эритроцитов. В результате быстро возрастает

уровень токсических продуктов метаболизма, который становится анаэробным. Метаболический

ацидоз в известной степени компенсируется дыхательным алкалозом, развивающимся

вследствие рефлекторно возникающей гипервентиляции. Грубые нарушения сосудистой

микроциркуляции и поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена могут привести к

необратимым изменениям в печени и почках, а также пагубно сказаться на функционировании

сердечной мышцы даже в период компенсируемой гиповолемии.

В случае своевременной остановки кровотечения и сохранения жизнеспособности

организма непосредственно после кровопотери восстановление утраченного объема крови

обеспечивается главным образом за счет активного поступления в сосудистое русло

тканевой жидкости. Удержанию жидкости в кровеносном русле

и наступающему при этом увеличению ОЦК способствуют восполнение дефицита белков

плазмы (за счет мобилизации лимфы), являющихся наряду с электролитами основными

водосвязывающими структурами крови, а также повышение выделения

антидиуретического гормона и альдостерона.

Компенсаторная аутогемодилюция неизбежно приводит к снижению дыхательной

емкости крови вследствие уменьшения содержания эритроцитов. В то же время

газотранспортная функция крови существенно не страдает даже при потере до 50% ОЦК, так как для поддержания жизни достаточно и трети имеющегося в норме гемоглобина. В

связи с этим уменьшение кислородной емкости крови при кровопотере не имеет

решающего значения для организма. Уже в первые часы после кровотечения печень

начинает активно продуцировать белки, которые поступают в кровоток и повышают

онкотическое давление крови.

Острая кровопотеря до 15-22% ОЦК условно считается легкой, до 25-35% ОЦК - средней

степени тяжести, до 50% ОЦК - тяжелой. Исход кровотечений определяется также

состоянием реактивности организма - совершенством систем адаптации, полом,

возрастом, сопутствующими заболеваниями и т.д. Дети, особенно новорожденные и

грудного возраста, переносят кровопотерю значительно тяжелее, чем взрослые.

Внезапная потеря 50% ОЦК является смертельной. Медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря такого же объема крови менее опасна для жизни, поскольку компенсируется

механизмами адаптации. Острые кровопотери до 25-50% ОЦК рассматриваются как угрожающие

для жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. При этом особенно опасны

кровотечения из артерий.

Острая постгеморрагическая анемия - состояние, развивающееся при скоротечной потере

значительного объема крови в результате наружного или внутреннего кровотечения

вследствие травм, желудочных, кишечных, маточных кровотечений, при разрыве

фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.

В основе острой постгеморрагической анемии лежат гиповолемия, в результате которой

могут развиться коллапс и шок, и уменьшение массы циркулирующих эритроцитов,

приводящее к нарушению процессов оксигенации тканей организма.

Острая кровопотеря, совместимая с жизнью (до 30% ОЦК), сопровождается

последовательным включением защитно-приспосо-

бительных механизмов, направленных на восстановление ОЦК. Выделяют следующие

фазы компенсаторных реакций: сосудисторефлекторную, гидремическую, костно-

мозговую.

Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8-12 ч от начала кровопотери и характеризуется

спазмом периферических сосудов вследствие выброса надпочечниками катехоламинов, что

приводит к уменьшению объема сосудистого русла («централизации» кровообращения) и

способствует сохранению кровотока в жизненно важных органах (см. выше). Вследствие

активации ренинангиотензин-альдостероновой системы активируются процессы реабсорбции

натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что сопровождается снижением диуреза и

задержкой воды в организме. В этот период в результате равнозначной потери плазмы крови и

форменных элементов, компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло

содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита

остаются близкими к исходным («скрытая» анемия). Ранними признаками острой кровопотери

являются лейкопения и тромбоцитопения. В ряде случаев возможно увеличение общего

количества лейкоцитов.

Гидремическая фаза развивается на 1-2-й день после кровопотери. Проявляется

мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к

восстановлению объема плазмы. «Разбавление» крови сопровождается прогрессирующим

снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит

нормохромный, нормоцитарный характер.

Костно-мозговая фаза развивается на 4-5-й день после кровопотери. Определяется

усилением процессов эритропоэза в костном мозгу в результате гиперпродукции клетками

юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на гипоксию эритропоэтина,

стимулирующего активность коммитированной (унипотентной) клетки-предшественницы

эритропоэза - КОЕ-Э. Критерием достаточной регенераторной способности костного

мозга (регенераторная анемия) служит повышение содержания в крови молодых форм

эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов), что сопровождается изменением

размеров эритроцитов (макроцитозом) и формы клеток (пойкилоцитозом). Возможно

появление эритроцитов с базофильной зернистостью, иногда - единичных нормобластов в

крови. Вследствие усиления гемопоэтической функции костного мозга развивается

умеренный лейкоцитоз (до 12-109/л) со

сдвигом влево до метамиелоцитов (реже до миелоцитов), увеличивается количество

тромбоцитов (до 500-109/л и более). В костном мозгу ЛЭО может достигать 1:1.

Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 месяцев в зависимости от

объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что

может стать причиной железодефицита. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате небольших повторных

кровотечений (язвы, опухоли желудка и кишечника, геморрой, дисменоррея, геморрагические

диатезы, легочные, почечные, носовые кровотечения и др.). Протекает по типу гипохромной, железодефицитной анемии (см. ниже). В мазках крови обнаруживаются анизоцитоз,

пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет

нейтропении, иногда со сдвигом влево.

Анемии вследствие нарушения кровообразования

Группа анемий, объединенных одним общим механизмом развития, который заключается

в нарушении или полном прекращении эритропоэза в результате дефицита веществ,

необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название

дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (В12, B6, В2, фолиевая кислота) и белков.

При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой тканью

(метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических

(ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и

лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения площади

кроветворения.

Железодефицитные анемии. Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80-95%

всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными

причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в

тонком кишеч-

нике, повышенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией,

кровотечениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной

железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные

постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество

теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме

развивается при суточной потере его в количестве, превышающем 2 мг. Схема

метаболизма железа представлена на рис. 14-5.

Рис. 14-5.

Схема метаболизма железа в организме

По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин

железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л.И. Идельсон): 1)

связанные с повышенной потерей железа; 2) связанные с недостаточным исходным

уровнем железа; 3) связанные с повышенным расходованием железа; 4) связанные с

нарушением всасывания железа и недостаточным поступлением его с пищей

(алиментарные); 5) связанные с нарушением транспорта железа (табл. 14-4).

Таблица 14-4. Причины и механизмы развития железодефицитных состояний

Этиологические факторы

Патогенез

группы

характеристика

факторов

Дети недоношенные и новорожденные

Недостаточный

исходный уровень

Дети первых лет жизни

железа

Особенные

Интенсивный рост (пубертатный

периоды

период)

Повышенное

расходование

жизни

Беременность

железа

Лактация

Хроническая кровопотеря: при частых лечебных

кровопусканиях, донорстве; при заболеваниях

сердечнососудистой системы (гипертоническая

болезнь, геморрагическая телеангиэктазия и др.); при

патологии желудочнокишечного тракта (варикозное

расширение вен пищевода, диафрагмальная грыжа,

Патологические язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный Повышенная

состояния

колит, дивертикулез, геморрой и др.);

потеря железа

из органов мочеполовой системы (алкогольная

нефропатия, туберкулез почек, почечнокаменная

болезнь, полипы и рак мочевого пузыря, обильные

меноррагии, эндометриоз, миома матки и др.); из

органов дыхательной системы (рак легкого,

туберкулез, бронхоэктазия и др.);

Окончание табл. 14-4

при заболеваниях системы крови

(лейкозы, апластическая анемия и др.);

при патологии системы гемостаза

(аутоиммунная тромбоцитопения,

гемофилии, ДВС-синдром и др.)

Патологические

Патология желудочно-кишечного

состояния и болезни тракта:

резекция желудка и кишечника;

Нарушение всасывания

гипосекреция желудочного сока;

железа

хронический энтерит; дисбактериозы;

глистные инвазии и др.

Наследственная атрансферринемия

Приобретенная гипотрансферринемия Нарушение транспорта железа

(при нарушении белоксинтезирующей

функции печени)

Алкоголизм

Комбинация факторов:

недостаточное поступление

железа; нарушение

транспорта железа;

нарушение всасывания

железа; потеря железа

Недостаточное

Нерациональное питание: голодание;

поступление

Неблагоприятные вегетарианская диета; искусственное

воздействия

вскармливание грудных детей

железа

Повышенное расходование

Избыточные физические нагрузки

железа

Патогенез. Основным звеном патогенеза заболевания является снижение содержания

железа в сыворотке крови, костном мозгу и депо. В результате нарушается синтез

гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях,

признаками которых являются: сухость и вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение

волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мы-

шечная слабость и др. (сидеропенический синдром Вальденстрема). В патогенезе

клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение

тканей кислородом, имеет значение нарушение активности железосодержащих ферментов

в тканях организма (цитохром С, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондриальная моноаминооксидаза, α-глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии

тканей появляются лишь при значительной выраженности малокровия, когда наступает

истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития

дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из гемоглобина тканям.

Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со

снижением цветового показателя ниже 0,8 и, соответственно, уменьшением содержания

гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, остается на исходном

уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до (2,0-1,5)-1012/л вследствие

нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозгу и усиления

неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозгу не

превышает 10-15%). Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при

значительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим

признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием

микроцитов.

В костном мозгу отмечаются нарушение процессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных

нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое

уменьшение количества сидеробластов - нормобластов, содержащих единичные гранулы

железа в цитоплазме (в норме до 20-40%).

В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обмена

железа (сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, общий запас

железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной

железодефицитной анемии падает до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л (мужчины; у женщин этот показатель на 10-15% ниже). Увеличивается железосвязывающая

способность сыворотки. В норме одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети

- свободны. Под общей железосвязывающей способностью сыворотки понимается не

абсолютное количество трансферрина, а коли-

чество железа, которое может связаться с трансферрином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л).

Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических

методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в

норме - 12-300 мкг/л). Об уровне депонированного железа можно судить по содержанию

железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десферала

(продукт метаболизма актиномицетов, избирательно выводящий ион железа из

организма). В норме этот показатель соответствует 0,6-1,3 мг железа, а при

железодефицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.

В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. Витамин В12 и фолиевая кислота -

кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов

пролиферации клеток с высоким кругооборотом - клеток крови, клеток кишечного

эпителия и как следствие развитием анемии, характеризующейся наличием в костном

мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В12 и

фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витаминов.

Этиология. Дефицит витамина В12 чаще развивается в результате нарушения его

всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла (рис. 14-6) вследствие

атрофии слизистой желудка либо после резекции желудка (агастрические анемии). У

большинства больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела,

направленные против обкладочных клеток желудка и внутреннего фактора Касла. В12- и

фолиеводефицитные состояния могут развиваться также при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении

всасывания витамина В12 в кишечнике, реже - при недостатке поступления с пищей (табл.

14-5).

Таблица 14-5. Причины развития мегалобластных анемий

Рис. 14-6.

Схема метаболизма витамина В12 в организме

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Представляет собой одну из форм

заболевания, связанного с дефицитом фактора Касла и связанной с ним недостаточностью

витамина В12. Различают наследственную и приобретенную формы болезни (см. табл. 14-5).

Приобретенная форма анемии чаще развивается у лиц пожилого возраста (в среднем в возрасте

60 лет), редко встречается у детей в возрасте до 10 лет (ювенильная форма). Заболевание

характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков

языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в

peзультате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла -

гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз - дегенерация задних и боковых столбов

спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного

чувства, изменение ахилловых, коленных и др. рефлексов) и кроветворной (гиперхромная

макроцитарная мегалобластическая анемия).

Патогенез. Расстройства пищеварения и переход на мегалобластический тип

кроветворения обусловливаются резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза

ДНК. При этом обнаруживается yменьшение активности метилтрансферазы,

сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и

нарушением синтеза ДНК (синтез РНК не страдает) (рис. 14-7), что приводит к удлинению

S-фазы клеточного цикла и патологии деления и созревания эпителиальных клеток

желудочно-кишечного тракта и миелокариоцитов. В костном мозгу развивается

мегалобластоз.

Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза

в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов:

вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, регистрируется

только один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме - 90 дней).

Часть клеток погибает на ранних стадиях развития. Распад мегалобластов в костном

мозгу, наряду с их замедленной дифференциацией, и мегалоцитов в крови приводит к

тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения.

Развивается мегалобластическая анемия.

В основе неврологических расстройств (фуникулярный миелоз) лежит нарушение

превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-

Рис. 14-7.

Схема биохимических реакций, протекающих в организме с участием витамина В12 и

фолиевой кислоты (по В.В. Долгову и соавт., 2001)

КоА при недостатке 5-дезоксиаденозил-В12 (см. рис. 14-7) и накопление в нервной ткани

токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, вызывающих жировую дистрофию нервных

клеток и демиелинизацию нервных волокон спинного мозга и периферических нервов.

При монодефиците фолиевой кислоты нарушения метаболизма жирных кислот в нервной

ткани, а следовательно, признаки неврологических расстройств отсутствуют.

Картина крови. В периферической крови обнаруживаются гиперхромная анемия

(цветовой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления

анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и

оксифильные мегалобласты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо,

азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличивается до 8,2-9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110-160 фл). Регистрируется умеренная лей-

копения с нейтропенией при полном отсутствии малочисленных форм гранулоцитов -

эозинофилов и базофилов (анэозинофилия, абазофилия). Встречаются гиперсегментно-

ядерные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко - гигантские формы

нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшается, часть их имеет крупные размеры (6-10 мкм и более).

Костный мозг гиперклеточный за счет накопления незрелых (негемоглобинизированных) ядросодержащих форм клеток красного ряда. На препаратах костного мозга

обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.

Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии относятся к числу анемий, обусловленных депрессией костно-мозгового кроветворения без признаков гемобластоза

и метаплазии.

Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Последние развиваются

при действии на организм некоторых химических и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары

ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций

(герпесвирусные инфекции, туберкулез), аутоиммунных заболеваниях (системная красная

волчанка, ревматоидный артрит), эндокринопатиях (дисфункция щитовидной железы, яичников, тимуса), а также при стрессе, голодании, расстройствах пищеварения. Описаны случаи

апластической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение

после взрыва атомной бомбы.

Патогенез анемии до конца неизвестен. Считается, что при апластических анемиях имеет

место дефицит частично детерминированных (плюрипотентных) стволовых клеток (КОЕ-

ГЭММ) в результате их некроза или апоптоза при действии повреждающих факторов,

потери способности к пролиферации, патологии гемопоэзиндуцирующего

микроокружения (с нарушением процессов не только образования, но и созревания СКК), образования аутоантител.

Апластические анемии могут быть тотальными, протекающими с редукцией

одновременно красного и белого ростков кроветворения (анемия Фанкони, анемия

Эстрена-Дамешека), и парциальными, с избирательным угнетением красного ростка

кроветворения (анемия Блекфена-Даймонда, парциальная красно-клеточная аплазия). Для

тотальной апластической анемии характерна панцитопения (низкое содержание всех форм

клеток в крови), сочетаю-

щаяся с панмиелопатией (низкое содержание всех форм клеток в костном мозгу), для

парциальной - дефицит эритроидных клеток в крови и костном мозгу.

Заболевание чаще начинается постепенно, в крови отмечается снижение содержания

гемоглобина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило,

нормохромная, макроцитарная. Характерно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч. При тотальной

форме аплазии лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным

лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60-30)-109/л и ниже,

удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.

В костном мозгу выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, торможение созревания клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов. При

парциальной апластической анемии гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки

сохраняются без существенных изменений.

Среди анемий, связанных с нарушенным кровообразованием, выделяют также анемии

хронических заболеваний (гипохромные) и анемии, ассоциированные с

заболеваниями внутренних органов (нормохромные). При этом выраженность анемического

синдрома прямо пропорциональна продолжительности и тяжести основного заболевания, признаки которого чаще превалируют над гипоксическими проявлениями анемии.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) развивается при инфекционно-воспалительных

заболеваниях (менингит, пневмония, туберкулез, инфекционный эндокардит,

остеомиелит, сифилис, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции и др.), системных

заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная

волчанка, дерматомиозит и др.) и опухолях (множественная миелома, неходжкинские

лимфомы, лимфогранулематоз, рак легкого, рак молочной железы, рак яичников и др.). К

АХЗ не относятся анемии, возникающие при заболеваниях эндокринной системы, печени

и почек (даже если они являются хроническими). В патогенезе АХЗ (рис. 14-8) основное

значение имеют: нарушение метаболизма железа, недостаточная продукция

эритропоэтина, угнетение эритропоэза, укорочение продолжительности жизни

эритроцитов (в среднем до 80 дней). Развитие АХЗ у больных со злокачественными

новообразованиями, наряду с цитокинопосредованным угнетением эритропоэза, связано

также с метастатическим поражением костного мозга и миелофиброзом.

Рис. 14-8.

Схема патогенеза анемии хронических заболеваний. РЭС - ретикулоэндотелиальная

система

Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов, включают анемии при

эндокринных заболеваниях, заболеваниях печени и почек.

К числу анемий при эндокринных заболеваниях относятся анемии при заболеваниях

щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых желез, гипопитуитаризме и др., в

основе патогенеза которых лежит депрессия эритропоэза при дефиците или, напротив, гиперсекреции ряда гормонов. В частности, такие гормоны, как тироксин, кортизол, тестостерон в

очень высоких концентрациях вызывают угнетение пролиферативной активности эритроидных

прекурсоров. В случае сгущения крови в результате дегидратации (при надпочечниковой

недостаточности, гипотиреозе) диагностика анемии может быть затруднена.

К анемиям при заболеваниях печени относятся анемии, возникающие при диффузных

поражениях органа (циррозе, хроническом гепатите, гемохроматозе и др.). Патогенез

анемии при заболеваниях печени отличается многообразием патогенетических факторов, что определяется особенностями патогенеза основного заболевания. Выделяют

следующие механизмы развития анемии:

• угнетение процессов кроветворения в костном мозгу вследствие прямого токсического

влияния на клетки-предшест-

венницы гемопоэза алкоголя (при алкогольном поражении печени) и эндогенных

токсинов (при нарушениях обезвреживающей и клиренсной функции печени), при

нарушениях метаболизма железа и депонирования витамина В12 и фолиевой кислоты в

пораженной печени;

• укорочение продолжительности жизни эритроцитов в результате прямого

повреждающего действия токсических продуктов экзогенного (алкоголь) и эндогенного

(при эндотоксемии) происхождения, гиперспленизма, при нарушениях внутриклеточного

метаболизма эритроцитов (например, в связи с дефицитом в клетках НАДФ+) и их

способности к деформации (вследствие патологии клеточной мембраны при изменениях

фракционного состава фосфолипидов, снижении содержания сиаловых кислот);

• кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта (при циррозе печени), носовые, геморроидальные и иной локализации (при формирующейся недостаточности

синтеза факторов свертывания крови вследствие нарушений белкового обмена).

В подавляющем большинстве случаев при заболеваниях печени регистрируется

нормохромная нормоцитарная анемия, при присоединяющемся дефиците железа -

микроцитарная нормоили гипохромная, при недостаточности витамина В12 и фолиевой

кислоты, метастазах рака желудка в печень - макроцитарная анемия нормоили гиперхромного

типа.

Анемия при заболеваниях почек может выявляться у больных острым

гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, хронической почечной

недостаточностью. Патогенез анемии при заболеваниях почек определяется снижением

продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата, депрессией

кроветворения в костном мозгу (в результате нарушения пролиферативной активности

эритроидных клеток, торможения процессов синтеза гема) и сокращением срока жизни

эритроцитов (до 40-50 дней) при действии токсических продуктов азотистого обмена.

Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии)

В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания,

объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продолжительности жизни

эритроцитов. Механизм развития

этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов

периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток

эритроидного ряда в костном мозгу.

В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы - гаптоглобином, который не проникает

через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся

комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами - клетками

ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в

неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в

кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в

печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в

кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до

уробилиногена, далее разрушающегося в печени с образованием моно- и дипироллов, и

стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная

(после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) - с мочой.

Гемоглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг% (100 мг в 100 мл

крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую

емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В почечных канальцах

осуществляется реабсорбция гемоглобина с дальнейшим его окислением в эпителии

канальцев до гемосидерина. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и

выделяются с мочой (гемосидеринурия). При гемоглобинемии свыше 125-135 мг%

реабсорбция гемоглобина оказывается недостаточной, что приводит к появлению в моче

свободного гемоглобина (гемоглобинурии).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить

внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в

сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз - разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G

эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях

активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным

антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

2. Внутрисосудистый гемолиз - комплементозависимый лизис «маркированных» IgM (реже

IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних

факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого

может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии

сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических

(ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо- и

эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антаэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое

количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого

главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение

селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов

ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что

сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 14-6).

Таблица 14-6. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

Виды гемолиза

Признаки гемолиза внутрисосудистый

внутриклеточный

Локализация

Сосуды

РЭС

гемолиза

Локализация

Канальцы почек

Селезенка, печень, костный мозг

гемосидероза

Желтушность кожи

и слизистых

Умеренная

Выраженная

оболочек

Увеличение

размеров печени и Незначительное

Значительное

селезенки

Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидеремия, гиперплазия

Ведущие

эритроидного ростка в костном мозгу

лабораторные

Гемоглобинемия

Гипербилирубинемия Повышенное

признаки

Гемоглобинурия

содержание стеркобилиногена в кале и

Гемосидеринурия

уробилиногена в моче

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической

крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом

эритропоэза.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие

группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз,

эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии

(связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза -

пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов - дефицит

пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии - HbS, С, Д, Е и др. и

«количественные» гемоглобинопатии - талассемии).

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой

группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны

эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате

нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в

частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе

циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются

макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием

является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), в основе

которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка

полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия.

Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им

характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки

приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов

(микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-

трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты

подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения

продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их

ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка

воды.

Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е.

болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают

при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место

в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность

кожи и слизистых, спленомегалия (у 75-80% больных).

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В

мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) -

носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При

недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в

пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной

формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от

повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением

устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной

денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим

внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются

европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы),

африканская (10-15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется

как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими

кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами:

хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при

употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне

заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у

больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза - повышение температуры

тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея.

Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза

гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной

структуры молекулы

гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением

количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования

отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ,

наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в

человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм

гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют

гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического

гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи

глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и

полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с

образованием тактоидов (веретенообразных остроконечных кристаллов), которые

растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз.

Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень

«серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать

другие измененные и неизмененные эритроциты:, что сопровождается внутрисосудистым

гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя

продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает

17 дней.

Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования

серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких

температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной

спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация

эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального

исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку

серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных

плазмодиев, люди - носители аномального HbS - обладают резистентностью к малярии.

Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза

α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В за-

висимости от этого различают α-, β-, δ- и γ-талассемию. Чаще всего встречается

нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbA1

(α2β2) уменьшается, а уровень HbF (α2γ2) и HbA2 (α2δ2), напротив, возрастает.

Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-

цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и

выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме

того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и

повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза

гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате

внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.

Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном

наследовании нарушения синтеза β-цепей - болезни Кули, проявляющейся физическим и

умственным недоразвитием, бледной желтушной окраской кожи с признаками

гемосидероза, придающего коже зеленовато-коричневый оттенок, деформацией костей

черепа (башенный череп, увеличение верхней челюсти, нарушение прикуса; на

рентгенограмме - расширение костно-мозгового канала трубчатых костей, поперечная

исчерченность плоских костей черепа - игольчатый периостоз), язвами нижних

конечностей, выраженной гепато- и спленомегалией.

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют

иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых

гемолизинов и других повреждающих факторов.

Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате образования

аутоантител к поверхностным антигенам эритроцитов, что сопровождается

внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. Выработка антиэритроцитарных

аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны

эритроцитов в результате воздействия различных повреждающих факторов либо

обусловлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе

патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической

толерантности. Считается, что это возникает лишь в случаях

воздействия малых доз толерогена и при дисфункции Т-клеток в условиях нормального

функционирования В-звена иммунитета. Антиэритроцитарные аутоантитела могут

уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты костного мозга и

даже на самые ранние клетки-предшественницы эритроцитов периферической крови. По

серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с

тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами и двухфазными

гемолизинами (антителами типа Доната-Ландштейнера).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, развиваются либо без видимых причин

(идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний - лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при

приеме некоторых лекарств (пенициллин) в результате образования IgG (реже IgA и IgM) к эритроцитарному Rh-антигену с последующей деструкцией эритроцитов в селезенке

(внутриклеточный гемолиз).

Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32 °С. АИГА, вызываемые

холодовыми антителами, могут быть первичными и вторичными, развивающимися при

инфекциях (микоплазменная, цитомегаловирусная), коллагенозах (ревматоидный артрит), гемобластозах (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). В основе

патогенеза лежат активация комплемента IgM к I-антигену эритроцитов и внутрисосудистый лизис

эритроцитов в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (в пальцах стоп, кистей), где

температура ниже, чем в других участках тела. Период гемолитического криза характеризуется

синдромом Рейно - фазовыми изменениями кожных покровов пальцев рук и ног с

последовательным их побледнением, цианозом и гиперемией, обусловленными

приступообразным спазмом артерий и артериол в ответ на холодовое воздействие.

Примером АИГА с двухфазными антителами является пароксизмальная холодовая

гемоглобинурия, идипатическая и вторичная (при вирусных инфекциях, третичном

сифилисе). В основе развития анемии лежит двухфазная реакция с участием IgG к Р-

антигену эритроцитов (антител Доната-Ландштейнера). В первой фазе IgG при

охлаждении организма связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент, во второй

фазе (при 37 °С) происходит активация комплемента с индукцией внутрисосудистого

гемолиза. Гемолитический криз развивается через несколько часов

после переохлаждения при согревании больного и проявляется лихорадкой, ознобом, болями в животе и поясничной области, тошнотой, рвотой, потемнением (почернением) мочи.

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии формируются в связи с

появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена (гаптена). Гаптенами

могут служить лекарственные препараты и вирусы.

Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против

антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне. Примером

являются посттрансфузионные гемолитические анемии и гемолитическая болезнь

новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в

результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (D) (у Rh-

положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВ0

(у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая

беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает

нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с

выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй

беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают

гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза

плода. Основными симптомами ГБН являются желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых

случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом

анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие

токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные

подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм

новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной

гемолитической анемией.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта

группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в

морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием

гемолитических

(фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители,

змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз) и других факторов. Патогенез этих

анемий различен - разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем

и т.д.

14.2.2. Эритроцитозы

Под эритроцитозом понимают увеличение содержания эритроцитов в крови.

Выделяют две группы эритроцитозов: относительные (увеличение содержания

эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного

количества) и абсолютные (увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови).

Относительные эритроцитозы имеют, как правило, преходящий характер. Они

подразделяются на:

• гемоконцентрационные - возникают при уменьшении объема плазмы (сгущении крови) вследствие дегидратации организма (при неукротимой рвоте, диарее, обильном

потоотделении, ожоговой болезни и др.);

• стресс-эритроцитозы - развиваются за счет «выброса» эритроцитов из органов-депо

(при стресс-реакции, в сосудисторефлекторную фазу компенсаторных реакций на фоне

острой кровопотери, при синдроме Гайсбека (или ложной полицитемии курильщиков), гипертензии и др.).

Абсолютные эритроцитозы обусловливаются увеличением эритропоэтической функции

костного мозга.

1. На фоне повышенной продукции эритропоэтина в организме:

• гипоксические - развиваются в результате повышенной продукции эритропоэтина

клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на долговременную гипоксию: при

снижении парциального давления кислорода в воздухе (у людей, занимающихся

кессонными работами, при высокогорной болезни и др.), при заболеваниях органов

дыхания (бронхиальная астма, эмфизема, интерстициальная пневмония, диффузный

пневмосклероз и др.), патологии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца,

гипертрофическая кардиомиопатия, геморрагическая телеангиэктазия и др.), локальной

ишемии почек (киста почек, гидронефроз, повреждение почечных сосудов и др.);

• опухолевые - развиваются за счет продукции эритропоэтина опухолевыми клетками: при

феохромоцитоме, гипернефроме, гепатоцеллюлярной карциноме, раке желудка и др.

2. При нормальной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата

почек - миелопролиферативные, возникающие при эритремии (или истинной

полицитемии) (см. раздел 14.3.6) за счет опухолевой гиперплазии эритроидного ростка

вследствие дефекта клетки-предшественницы миелопоэза.

К группе абсолютных эритроцитозов относятся также эндокринные эритроцитозы,

возникающие вследствие способности ряда гормонов оказывать прямое или

опосредованное (через усиление продукции эритропоэтина клетками

юкстагломерулярного аппарата почек) стимулирующее влияние на эритропоэз: при

тиреотоксикозе, синдроме Иценго-Кушинга, гиперальдостеронизме, гиперандрогенемии и

др.

Описаны наследственные (семейные) эритроцитозы.

14.3. ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА

ЛЕЙКОЦИТОВ

Общее количество лейкоцитов в крови здорового взрослого человека в условиях покоя и

натощак колеблется от 4,0-109/л до 9Т09/л (4000-9000 в 1 мкл). Нарушения количественного

состава лейкоцитов в периферической крови могут носить реактивный (временный) характер

(лейкоцитозы, лейкемоидные реакции, лейкопении) и иметь опухолевую природу (лейкозы, лимфомы). В ряде случаев они сопровождаются изменением морфологических и функциональных

свойств лейкоцитов. В свою очередь, качественные дефекты лейкоцитов могут формироваться не

только на фоне изменений количества лейкоцитов, но и носить автономный характер. Их

идентификация имеет решающее значение в дифференциальной диагностике отдельных видов

патологии системы крови.

14.3.1. Патологические формы лейкоцитов

Патологические формы лейкоцитов подразделяют на регенеративные (обнаруживаемые

в норме только в костном мозгу) и дегенеративные (деструктивно измененные) формы

(табл. 14-7, рис.

14-9, 14-10, см. цв. вклейку). Дегенеративные изменения лейкоцитов могут быть

следствием прямого или опосредованного повреждающего воздействия болезнетворных

факторов на зрелые клетки крови, а также дизрегуляции кроветворной функции костного

мозга в результате патологии гемопоэтического микроокружения и ранних клеток-

предшественниц гемопоэза. Признаки дегенерации в лейкоцитах могут обнаруживаться

при инфекциях, воспалении, в условиях экзогенной и эндогенной интоксикации, при

ожогах, действии ионизирующего излучения, недостаточности витамина В12 и фолиевой

кислоты, агранулоцитозе, лейкемоидных реакциях, лейкозах, миелодиспластическом

синдроме, на фоне терапии цитостатическими препаратами, глюкокортикоидами и др.

Таблица 14-7. Виды дегенеративных изменений лейкоцитов

Вариант

патологических

Морфологическая характеристика

изменений лейкоцитов

Уменьшение размеров (микроформы) и увеличение размеров

Анизоцитоз

клеток (макрополициты - гигантские лейкоциты)

Патология ядра:

Увеличение числа сегментов в ядрах нейтрофильных

гиперсегментация

гранулоцитов (свыше 5 при норме 2-5), эозинофилов (свыше 3

при норме 2-3)

Нарушение сегментации ядра зрелых гранулоцитов -

уменьшение количества сегментов или полное отсутствие

гипосегментация

сегментации (ядра округлые или в форме эллипса, боба,

земляного ореха, гимнастической гири, пенсне)

пикноз Уплотнение хроматина

Распад ядра на отдельные части, исчезновение

рексис

межсегментарных «нитей» в зрелых гранулоцитах

фрагментация

Образование фрагментов ядерного хроматина (микроядер)

лизис

Растворение ядерной оболочки

хроматинолиз

Разжижение хроматина

вакуолизация

Бесцветные пятна («дырки») в хроматине

голые ядра лимфоцитов Лимфоциты без цитоплазмы

Окончание табл. 14-7

формы Риддера

Двуядерные лимфоциты

тени Боткина-

Раздавленные ядра лимфоцитов

Гумпрехта

Патология

цитоплазмы:

«истощение»

Дефицит или отсутствие специфических гранул

зернистости

токсогенная

Крупные грубые базофильные гранулы

зернистость

азурофильная

Множественные, перекрывающие ядра клеток или единичные

зернистость

крупные азурофильные гранулы в цитоплазме зрелых лейкоцитов

вакуолизация

Бесцветные пятна («дырки») в цитоплазме

тельца Князькова- Округлые или овальные аморфные включения голубого цвета

Деле

палочки Ауэра

Палочки вишневого цвета (слипшаяся азурофильная зернистость)

Кроме того, дефекты: морфологии лейкоцитов могут иметь наследственную природу.

Примером является аутосомно-доминантная аномалия Пельгера-Хюэта,

характеризующаяся гипосегментацией ядер нейтрофилов вследствие дефекта

генетического контроля постмитотической стадии созревания гранулоцитов с

формированием псевдомиелоцитов (нейтрофилов с округлыми крупноглыбчатыми,

пикнотичными ядрами), клеток с ядрами в форме «гири», «пенсне», «палочки»,

двусегментированных клеток. К наследственным сочетанным дефектам морфологии,

функции и количества лейкоцитов относится аутосомно-рецессивный синдром Чедиака-

Хигаси. При этом заболевании в крови на ранних стадиях отмечается нейтропения, в

последующем - панцитопения. В нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах, лимфоцитах

обнаруживаются гигантские гранулы (диаметром более 5 мкм), проявляющие

положительную реакцию на пероксидазу и обусловливающие нарушение хемотаксиса и

микробицидной функции клеток. Имеет место также дефект плотных гранул в

тромбоцитах. В костном мозгу - признаки гиперплазии гранулоцитарного ростка.

14.3.2. Функциональные дефекты лейкоцитов

Нарушения функциональных свойств лейкоцитов могут быть наследственными и

приобретенными. Они связаны, главным об-

Рис. 14-11.

Патогенетические факторы дисфункции нейтрофилов

разом, с дефектами нейтрофильных гранулоцитов вследствие нарушения их маргинации, адгезии, миграции и микробицидных свойств (рис. 14-11).

14.3.3. Лейкоцитозы

Лейкоцитоз - увеличение общего количества лейкоцитов (более 9,0-109/л) или числа

их отдельных морфологических форм. Лейкоцитоз носит временный характер и

исчезает вместе с причиной,

его обусловившей; это не самостоятельное заболевание, а реакция крови на

соответствующие этиологические факторы. В зависимости от природы этих факторов

различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

К физиологическим лейкоцитозам относят алиментарный (пищеварительный), развивающийся через 2-3 ч после приема пищи; миогенный - при мышечном напряжении; эмоциональный - вследствие психического возбуждения, а также лейкоцитоз

новорожденных (в течение первых двух дней жизни), беременных (развивающийся с 5-6-

го мес беременности) и рожениц (отмечающийся ко второй неделе после родов).

Кратковременный физиологический лейкоцитоз имеет перераспределительный характер и

связан с мобилизацией в кровяное русло резерва зрелых лейкоцитов из органов-депо; длительный (новорожденных, беременных) - обусловлен активацией процессов

образования лейкоцитов в костном мозгу.

Среди патологических лейкоцитозов различают: инфекционный - при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде других инфекционных заболеваний; воспалительный

(особенно при гнойных воспалительных процессах) - при различного рода травмах:

повреждении электрическим током, действии высокой и низкой температуры и т.д.;

токсогенный - при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый

водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической

коме); постгеморрагический - наступающий после острых кровопотерь;

новообразовательный - при распаде опухолей; лейкемический - при острых и хронических

лейкозах. Механизм их возникновения связан с повышением лейкопоэтической функции

костного мозга, и лишь один вид патологического лейкоцитоза - центрогенный (при

шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный) имеет перераспределительный

характер.

В зависимости от увеличения содержания тех или иных видов лейкоцитов в крови

различают нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и

моноцитоз.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) - увеличение содержания нейтрофилов

свыше 70% в гемограмме. Отмечается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных

воспалительных процессах, инфаркте миокарда, укусах ядовитых насекомых, после

острой кровопотери, а также при алиментарном и эмоциональном физиологических

лейкоцитозах. Важное практическое значение имеет определение степени ядерного

сдвига в лейкоцитарной фор-

муле. По этому признаку различают шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза (табл. 14-8):

1) без ядерного сдвига - при острой кровопотере, стрессреакции;

2) с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево - при легком течении ряда инфекций и

воспалений;

3) с регенеративным ядерным сдвигом влево - при гнойносептических процессах;

4) с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево - признак неблагоприятного течения

инфекционных и гнойно-септических заболеваний;

5) с дегенеративным ядерным сдвигом влево - показатель угнетения функциональной

активности костного мозга, может иметь место при тяжелом течении инфекционных

заболеваний, при эндогенной интоксикации и т.д.;

6) с дегенеративным ядерным сдвигом вправо - при лучевой болезни, злокачественной

анемии Аддисона-Бирмера; в ряде случаев у практически здоровых людей.

Таблица 14-8. Классификация нейтрофилий в зависимости от характера и

степени ядерного сдвига

Варианты нейтрофилии Характеристика

Увеличение общего числа нейтрофилов (>70%) за счет сегментно-

Без сдвига

ядерных форм клеток (>65%)

Со сдвигом влево:

Увеличение общего числа нейтрофилов (>70%) за счет сегментно-

гипорегенераторным ядерных (>65%) и палочкоядерных (>5%) форм клеток

Увеличение общего числа нейтрофилов (>70%) за счет сегментно-

регенераторным

ядерных (>65%), палочкоядерных (>5%) форм клеток и

метамиелоцитов (>0,5%)

Увеличение общего числа нейтрофилов (>70%) за счет сегментно-

ядерных (>65%), палочкоядерных (>5%) форм клеток,

гиперрегенераторнымметамиелоцитов (>0,5%) и более молодых клеток (миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов). Анэозинофилия

Окончание табл. 14-8

Увеличение общего числа нейтрофилов (>70%) за счет сегментно-

ядерных (>65%) и палочкоядерных (>5%) форм клеток, появление в

дегенеративным крови нейтрофилов с признаками дегенерации (вакуолизация ядра и

цитоплазмы, токсогенная зернистость, кариорексис и др.)

Увеличение общего числа нейтрофилов (>70%) за счет сегментно-

Со сдвигом

ядерных форм клеток (>65%) на фоне повышенного (>5%) содержания в

вправо

крови гиперсегментно-ядерных нейтрофилов (более 5 ядерных

сегментов)

Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов свыше 5% в гемограмме. По

современным представлениям эозинофилия является своеобразной реакцией организма на

чужеродные белки, гистамин, инвазию паразитами и связана с антитоксической,

антигистаминной (посредством гистаминазы - фермента гранул эозинофилов),

фагоцитарной (фагоцитоз иммунных комплексов) и противогельминтной (экзоцитоз

личинок, разрушение миелина нервных волокон паразитов) функцией эозинофилов.

Развитие эозинофилии имеет место при различных аллергических заболеваниях и

синдромах (бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.); при паразитарных

заболеваниях (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз и др.), некоторых кожных болезнях

(псориаз, экзема), коллагенозах (ревматизм, дерматомиозит), гемобластозах (хронический

миелолейкоз, лимфогранулематоз), некоторых эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, микседема и др.), ряде инфекционных заболеваний (скарлатина, сифилис, туберкулез), при применении некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и

др.); описаны также наследственные формы эозинофилии.

Базофилия (более 1% базофилов в гемограмме) - редкая форма лейкоцитоза,

встречающаяся при анафилактических и реагиновых аллергических реакциях

(крапивница, отек Квинке, пищевая и лекарственная аллергия и др.), что обусловливается

способностью базофилов фиксировать IgE и IgG, высвобождать медиаторы гранул

(факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, гепарин, гистамин, серотонин и др.).

Базофилия обнаруживается также при

вакцинации, гемолитических анемиях, гемофилии, эндокринопатиях (сахарный диабет, микседема и др.), хроническом миелолейкозе.

Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов свыше 45% в гемограмме.

Физиологический лимфоцитоз характерен для детей первых 10 лет жизни, а также

отмечается у вегетарианцев и после физических нагрузок (миогенный). В условиях

патологии лимфоцитоз развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, свинка, коклюш, малярия, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис и

др.), что связано с формированием противоинфекционного иммунитета, а также при

алиментарной дистрофии, бронхиальной астме и некоторых эндокринных расстройствах

(евнухоидизм, микседема, акромегалия).

Моноцитоз - увеличение содержания моноцитов свыше 9% в гемограмме.

Обнаруживается при персистентных бактериальных и вирусных инфекциях (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха и др.), воспалительных заболеваниях

(неспецифический язвенный колит, спру, коллагенозах и др.), гемобластозах, раке

молочной железы и яичников, после спленэктомии и др.

14.3.4. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы крови,

характеризующиеся изменениями в периферической крови (увеличением общего

количества лейкоцитов до 30-109/л и выше, появлением незрелых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после купирования вызвавшего