Патогенез. История мира в восьми эпидемиях

Не отсутствие технологий или денег мешало обществу справиться со смертельной антисанитарией в кварталах рабочего класса провинциальных городов и поселков, а отсутствие политической воли. Обеспечение санитарных условий и чистой воды для широких масс - это чрезвычайно дорогостоящее мероприятие, но оно приносит огромные долгосрочные экономические и неэкономические выгоды. Такие проекты не под силу частным компаниям, руководствующимся краткосрочной прибылью от инвестиций, поэтому проблема санитарии не может быть решена невидимой рукой рынка. Вместо этого необходимо вмешательство государства, по крайней мере, для координации. К сожалению, в середине XIX века местные и национальные власти подчинялись узкоспециальным интересам владельцев мелкого бизнеса, которые голосовали за политиков, обещавших поддерживать низкие налоги, и, несмотря на периодические вспышки холеры, местные лидеры отказывались инвестировать в профилактическую медицинскую инфраструктуру. Во второй половине XIX века политический контекст вновь изменился, причем в направлении, которое сделало санитарную реформу не только возможной, но и желательной для муниципальных властей.

От экономики свободного рынка к "социализму газа и воды"

Во время третьей эпидемии холеры, разразившейся в Великобритании в 1854 году, врач по имени Джон Сноу провел одно из самых известных эпидемиологических исследований. Он не верил в господствующую теорию о нечистотах и догадывался, что холера - это болезнь, передающаяся через воду. Сноу получил шанс проверить свою гипотезу, когда в центре Лондона произошла вспышка, в результате которой за неделю погибло 500 человек. Он опросил жителей района и выяснил, что всех заболевших холерой объединяло одно: они пили воду из водокачки на Брод-стрит в Сохо. Он обнаружил, что работники пивоварни, расположенной недалеко от эпицентра вспышки, не пострадали, поскольку процесс приготовления пива предполагает кипячение воды, а пиво сотрудники пили только на работе. Но самое неопровержимое доказательство появилось, когда он убедил местные власти снять ручку насоса, сделав его непригодным для использования. Вспышка заболевания почти сразу же утихла.

Потребовалось немало времени, чтобы теория микробов - идея о том, что конкретные заболевания вызываются определенными микробами, проникающими в организм, - стала общепринятой. Ван Левенгук, любопытный голландский галантерейщик и шлифовщик линз, впервые открыл микроскопический мир в середине семнадцатого века. В конце восемнадцатого века врач Эдвард Дженнер заметил, что молочницы редко заражаются оспой. Он предположил, что во время работы они контактировали с коровьей оспой, которая имела гораздо более мягкие симптомы, но давала перекрестный иммунитет против оспы. Дженнер использовал эту догадку для разработки "вакцины", что в переводе с латинского означает "корова". Это было выдающееся достижение, благодаря которому Дженнер занял место в пантеоне общественного здравоохранения, но оно стало следствием случайного наблюдения, а не прозрения о том, как передаются инфекционные заболевания. Только в середине XIX века врачи, в том числе Джон Сноу, начали собирать доказательства того, что "животные куклы", которые так очаровали ван Левенгука, могут быть ответственны за передачу болезней.

Сегодня Сноу считается одним из великих героев британского здравоохранения, и можно предположить, что его тщательные исследования должны были немедленно привести к реформам. Однако в то время его открытие не имело особого значения. Комитет, назначенный парламентом для расследования причин вспышки 1854 года, среди авторов которого был Уильям Фарр из Главного регистрационного управления, поддержал теорию болезни, основанную на загрязнении, и прямо отверг исследования Сноу, заявив: "После тщательного расследования мы не видим оснований для принятия этого мнения". А когда Сноу умер в 1858 году, в его некрологе из тридцати трех слов в журнале The Lancet даже не упоминались его исследования холеры.

В конце концов, именно "Великая лондонская вонь", а не Джон Сноу, побудила правительство ввести в эксплуатацию обширную подземную систему канализации в городе. Летом 1858 года жаркая погода превратила Темзу в дурно пахнущий ил, сделав жизнь жителей столицы почти невыносимой. Эта проблема была характерна не только для рабочего Ист-Энда, но и для недавно построенного здания парламента в Вестминстере, в самом центре Лондона. Многие политики удалились в свои сельские округа, чтобы избежать запаха; немногие оплоты продолжали бороться, прикрывая нос носовыми платками. Чтобы убедиться, что подобное никогда не повторится, парламент принял закон, который заставил муниципальные власти Лондона построить канализационную систему, транспортирующую человеческие отходы далеко на восток города. На строительство 82 миль подземных туннелей в рамках этого масштабного проекта было использовано 318 миллионов кирпичей. Это была первая крупномасштабная канализационная сеть в стране, и она вывела Лондон в лидеры санитарной техники в Европе. Примечательно, что благодаря усовершенствованиям и дополнениям эти викторианские канализационные трубы до сих пор составляют основу городской канализационной системы, несмотря на то, что с середины XIX века население города увеличилось в три раза. А в 1866 году, когда Британию в очередной раз охватила эпидемия холеры, Лондон практически не пострадал, за одним заметным исключением. Вспышка заболевания произошла в Ист-Энде, одном из немногих районов города, который еще не был подключен к канализации. Четыре тысячи жителей Ист-Энда умерли. Это окончательно убедило Уильяма Фарра из Главного регистрационного управления, который за десять лет до этого отверг идеи Джона Сноу, в том, что холера на самом деле является болезнью, передающейся через воду.

Уже тогда провинциальные города Великобритании сопротивлялись улучшению санитарной и водной инфраструктуры. Толчком к переменам стал Второй закон о реформе 1867 года, который в четыре раза увеличил число мужчин, имевших право голоса на городских местных выборах. Внезапно более 60 процентов мужчин из рабочего класса получили право голоса, и их поддержка была крайне важна для тех, кто хотел быть избранным. Это изменило характер муниципальной политики. Местные органы власти больше не подчинялись лавочникам - владельцам малого бизнеса, которые доминировали в избирательной политике с 1830-х годов и были в первую очередь заинтересованы в том, чтобы налоги были как можно ниже. Новые избиратели были гораздо более восприимчивы к амбициозным планам городских властей по строительству огромной и дорогостоящей инфраструктуры водоснабжения и канализации именно потому, что они не платили местных налогов и, следовательно, не должны были напрямую финансировать эти проекты.

Джозеф Чемберлен, который в середине 1870-х годов был избран мэром Бирмингема на три срока подряд, стал воплощением этой политической этики. Он был богатым промышленником и, как и многие представители новой экономической элиты, происходил из нонконформистской среды. Чемберлен находился под влиянием философии муниципального активизма, которую впервые проповедовали нонконформистские священники в Бирмингеме. Сторонники "гражданского евангелия" утверждали, что лишения, болезни и смерть, царившие в промышленных городах, являются моральной мерзостью и что их богатые общины обязаны улучшать жизнь городских рабочих классов. Под руководством Чемберлена город Бирмингем стал пионером политически и экономически жизнеспособной стратегии воплощения гражданского евангелия в жизнь. Он брал долгосрочные кредиты под низкий процент у центральных государственных и коммерческих банков и тратил эти деньги на строительство санитарной и водопроводной инфраструктуры, а также на другие проекты, улучшающие благосостояние населения. В то же время город создал муниципальные монополии на воду, газ, электричество и общественный транспорт. Эти предприятия приносили прибыль, а деньги шли на погашение кредитов.

Стратегия Чемберлена оказалась очень популярной среди недавно получивших право голоса представителей рабочих классов, которые получали наибольшую выгоду, но не платили налогов. Как успешный бизнесмен, Чемберлен пользовался уважением многих влиятельных людей, которые в противном случае были бы настроены скептически. Хотя Чемберленом и его коллегами в значительной степени двигал альтруизм, что отличало их от Чедвика и ему подобных, экономические преимущества их стратегии также не были упущены. Они понимали, что игнорирование здоровья контрпродуктивно. Больной рабочий класс был вреден не только для городской бедноты, которая болела и умирала; он был вреден и для богатых владельцев бизнеса, которые полагались на их труд на своих фабриках. Недоброжелатели пренебрежительно называли реформы "социализмом газа и воды". Но городская беднота и городская экономическая элита образовали новый межклассовый альянс, который подорвал мелкобуржуазную цеховую демократию и ее идеологию laissez-faire, сводившую на нет усилия по улучшению санитарных условий и здоровья населения.

По мере распространения гражданского евангелия новая поросль муниципальных политиков стремилась не только к богатству своих городов. Вдохновляясь идеализированным представлением о великих городах-государствах классической Греции и Италии эпохи Возрождения, они стремились использовать процветание для поощрения жителей. С середины 1870-х годов все усилия санитарного движения за предыдущие четыре десятилетия начали объединяться. Генеральный регистратор продолжал регулярно публиковать данные о местных показателях смертности. Как и надеялся Фарр, эти цифры стали предметом гордости и позора для муниципалитетов, а владельцы фабрик начали искать города с наименьшим уровнем смертности, чтобы инвестировать в них.

К началу двадцатого века большинство местных органов власти в стране последовали примеру Чемберлена и Бирмингема и взяли под контроль коммунальное хозяйство своих городов. В 1905 году в первый и единственный раз в современной истории общая сумма денег, потраченных местными властями, превысила сумму, потраченную национальным правительством, поскольку они вливали средства в улучшение здоровья населения. Соответственно, в последней четверти XIX века уровень смертности в городах упал - в основном из-за резкого снижения инфекционных заболеваний, передающихся через воду, а не через воздух, таких как туберкулез. После 1866 года в Великобритании не было крупных вспышек холеры, а смертность от более распространенных, но менее страшных диарейных заболеваний стремительно сократилась. В 1870-х годах средняя продолжительность жизни в британских городах наконец поднялась выше уровня 1820-х годов. И с тех пор она продолжала расти. И неудивительно, поскольку к этому времени Великобритания стала преимущественно городским обществом, продолжительность жизни в стране, застопорившаяся на полвека, пошла по восходящей траектории.

Смерть в Гамбурге

В последние десятилетия XIX века почти во всех крупных городах Европы наблюдалось значительное улучшение санитарных условий, за одним заметным исключением. Гамбург, автономный немецкий город-государство, расположенный на реке Эльбе недалеко от места ее впадения в Северное море, был одним из крупнейших портов в мире. К 1892 году население города достигло 800 000 человек, поскольку люди переезжали из сельской местности в город в поисках работы в доках и на фабриках. В конце XIX века Гамбургом по-прежнему управлял сенат, состоявший из восемнадцати членов, пожизненно назначаемых самыми влиятельными купцами города. Олигополию связывали семейные и социальные узы, и она была озабочена одним: продвижением и защитой торговли, от которой зависело ее состояние.

Политическая структура Гамбурга оказалась совершенно неприспособленной для решения социальных проблем, порожденных индустриализацией и урбанизацией. По мере роста экономики власти тратили огромные деньги на портовые сооружения и новую ратушу. Не было даже профессиональной гражданской службы, которая бы управляла городом-государством на ежедневной основе. Санитарии и водоснабжению не уделялось должного внимания, хотя в Эльбу, из которой население брало питьевую воду, сливались неочищенные стоки. Один врач, писавший в 1860-х годах, сетовал на "неправдоподобное невежество и безразличие городских руководителей... в отношении того, что можно назвать общественным здравоохранением". Это примерно так же далеко, как и от газового и водного социализма, возникшего в результате реформ голосования в Великобритании в 1860-х и 1870-х годах.

Будучи одним из крупнейших портов Северной Европы, Гамбург также был главным пунктом отправления для людей, мигрировавших в Америку. В последние десятилетия девятнадцатого века и первые десятилетия двадцатого через город прошли сотни тысяч русских евреев, которые мигрировали на запад, спасаясь от преследований и нищеты. В 1891 и 1892 годах их число было особенно велико, поскольку власти Романовых изгнали евреев из городов империи. В Гамбурге беженцев разместили в самых простых бараках у причалов, а отходы из уборных сливали прямо в Эльбу. В августе 1892 года произошла вспышка холеры, последняя, которая охватила континент. Поскольку в то время эпидемия бушевала в России, принято считать, что еврейские общины переносили бактерии с собой, путешествуя по Европе. Особенно сильно от холеры пострадали рабочие районы города, поскольку, в отличие от более благополучных пригородов, вода в них не фильтровалась; за шесть недель умерло 10 000 человек.

Первоначальная реакция властей на вспышку была некомпетентной и вялой: не желая мешать торговым потокам, они шесть дней ждали новостей о том, что люди умирают от холеры, прежде чем предать их огласке. Очевидно, что это сделало ситуацию гораздо хуже, чем нужно, поскольку люди не были информированы и не могли принять меры предосторожности. Когда стало ясно, что в Гамбурге разразилась настоящая эпидемия, в город был вызван лучший ученый Германии Роберт Кох, который в 1884 году первым выделил бактерию, вызывающую холеру. Прогуливаясь по рабочим районам города, он был потрясен перенаселенностью и антисанитарией. Повернувшись к своим спутникам, Кох заметил: "Господа, я забыл, что нахожусь в Европе". Это замечание говорит о недостатке уважения к другим культурам, но также показывает, насколько сильно Гамбург отличался от других крупных городов региона. В конце концов Коху удалось остановить распространение холеры, построив водопровод с чистой водой и приказав населению пользоваться только этим источником. Негодование, вызванное вспышкой 1892 года, навсегда изменило Гамбург, послужив толчком к проведению целого ряда реформ, которые улучшили здоровье населения, а также сделали политику более инклюзивной и в конечном итоге привели к созданию профессиональной гражданской службы.

В том же году, когда произошла вспышка в Гамбурге, была создана первая эффективная вакцина против холеры, хотя потребовалось еще несколько лет испытаний в Калькутте, чтобы она получила признание. Хотя вакцины против холеры используются и сегодня, их разработка была слишком запоздалой, чтобы объяснить упадок болезни в Европе. Холера исчезла не благодаря инновациям в области медицинских технологий, а благодаря улучшению гигиены и санитарии, вызванному политическими реформами.

Пример Гамбурга, как и провинциальных городов Великобритании пятьюдесятью годами ранее, демонстрирует, что сам по себе экономический рост не гарантирует здоровья и благополучия населения. Очевидно, что совместные действия эгоистичных индивидуумов не способны обеспечить широкое развитие. Джон Мейнард Кейнс, как считается, сказал, что такая идея предполагает, что "самые мерзкие люди из самых мерзких побуждений каким-то образом будут работать на благо всех". В отсутствие сильного государственного вмешательства экономический рост обогащал небольшую элиту, но приводил к разрухе, нищете, болезням и смерти масс. Почти в каждой стране, которая провела индустриализацию в XIX веке, включая большинство стран Европы, США и Японию, городские рабочие классы на протяжении многих поколений испытывали снижение уровня здоровья и продолжительности жизни. В конце концов государство вмешалось, чтобы смягчить лишения и обеспечить конверсию роста в улучшение благосостояния и здоровья. Единственным заметным исключением из этого правила является Швеция, где в 1870-х годах правительство приняло всеобъемлющее законодательство о здравоохранении, предвидя грядущие потрясения. В результате, когда Швеция пережила промышленную революцию в последние десятилетия XIX века, ей удалось в значительной степени избежать смертности и болезней в рамках "четырех Д".

В Великобритании национальное правительство сыграло определенную роль в этих событиях, предоставляя кредиты и делясь передовым опытом. Но оно не принимало непосредственного участия в усилиях по улучшению жизни городского рабочего класса в последние три десятилетия XIX века. Все изменилось, когда на всеобщих выборах 1906 года одержало убедительную победу новое либеральное правительство, в которое входили Уинстон Черчилль и Дэвид Ллойд Джордж. Они открыли новую эру централизованно организованного и финансируемого государственного активизма. Всего за несколько лет правительство учредило такие инициативы, как пенсии по старости, биржи труда, бесплатное школьное питание и национальное страхование рабочих от болезней и безработицы. Подобные события происходили и в промышленно развитом мире. Например, Отто фон Бисмарк в 1880-х годах ввел программу социального обеспечения, которую его либеральные и консервативные критики называли Staatssozialismus, в тщетной попытке подорвать поддержку Социал-демократической партии. В США Новый курс был создан Франклином Д. Рузвельтом в 1930-х годах в ответ на разрушительные последствия Великой депрессии.

К середине двадцатого века во многих промышленно развитых либерально-демократических обществах начало формироваться современное государство всеобщего благосостояния. Его деятельность распространилась на целый ряд функций, финансируемых за счет налогов, включая строительство дорог, здравоохранение, социальное обеспечение, жилищное строительство и образование. Правительства стали заниматься таким широким кругом социальных вопросов, что их деятельность стала мишенью для комиков, а также экономистов свободного рынка. В другом знаменитом скетче Monty Python Джон Клиз играет мистера Тибага, государственного служащего в шляпе-котелке, который работает в Министерстве глупых прогулок - департаменте с бюджетом в 348 миллионов фунтов стерлингов, что в пересчете на сегодняшние деньги составляет 5,7 миллиарда фунтов. Конечно, смешной эту сцену делает причудливая походка Клиза и то, как она расходится с нашими представлениями о степенности бюрократов Уайтхолла. Но идея щедро финансируемого Министерства глупых прогулок также сатирически показывает, насколько большим - критики бы сказали, раздутым - стало государство в третьей четверти двадцатого века. Когда эта сценка впервые была показана по телевидению в 1970 году, должно быть, казалось немыслимым, что перезагруженная версия свободного рыночного экономического либерализма предыдущего столетия вскоре вернется на передний план. Но к началу следующего десятилетия он снова занял важное место в повестке дня внутренней и международной политики. И снова это привело к разрушительным, а зачастую и смертельным последствиям для здоровья - как в странах с высоким уровнем дохода, таких как США и Великобритания, так и в беднейших странах мира.

Глава 8. Нищенские язвы

Существующее грубое неравенство в состоянии здоровья населения, особенно между развитыми и развивающимися странами, а также внутри стран, является политически, социально и экономически неприемлемым и, следовательно, вызывает общую озабоченность у всех стран.

-Алма-Атинская декларация

Густав Климт против Стивена Пинкера

В 1894 году Густава Климта попросили создать серию картин для потолка только что построенного Большого зала Венского университета. Учитывая тему "Свет, побеждающий тьму", академики, должно быть, надеялись, что этот заказ прославит их научные достижения. Росписи факультета были уничтожены нацистами в конце Второй мировой войны, поэтому все, на что мы можем ориентироваться, - это несколько черно-белых фотографий. Тем не менее, несложно понять, почему многие сотрудники университета были в ужасе от работ Климта. Возьмем, к примеру, картину "Медицина" - в ней эстетическая красота сочетается с язвительной сатирой и острой социальной критикой. Гигея, внучка Аполлона, богиня здоровья и чистоты, властно стоит на переднем плане, глядя поверх голов всех смертных, которые соизволят взглянуть на нее. Она либо не замечает, либо равнодушна к страданиям, происходящим на заднем плане, где клубок обнаженных тел - некоторые из них истощены, другие гримасничают от боли - представляет собой реку жизни. В центре этой массы людей находится скелет.

Посыл Климта ясен: жизнь мучительна, смерть неизбежна, и современная медицина не изменила этой фундаментальной реальности. Довольно депрессивная позиция отражает его личный опыт. Он родился в 1862 году и пережил революционный период, когда врачи окончательно отказались от идей, впервые возникших в Древней Греции, и приняли такие объяснения, как теория микробов, которые теперь составляют основу современной медицины. Несмотря на этот прогресс, болезни и смерть играли заметную роль в жизни Климта. Его младшая сестра скончалась в детстве. Он потерял брата и отца в течение нескольких месяцев друг с другом в 1892 году. Его мать и еще одна сестра страдали от психических заболеваний. Климт умер в возрасте пятидесяти пяти лет в 1918 году, один из по меньшей мере 50 миллионов человек, погибших от пандемии испанского гриппа.

Ожесточенные разногласия между венскими профессорами конца века и Климтом остаются актуальными и сегодня. Австрийские преподаватели не были уникальны в своей вере в способность академических усилий улучшить положение человека. Как отмечает британский философ Энтони Кенни, для эпохи Просвещения характерна вера в то, что люди движутся по "вечному пути прогресса... вперед к более счастливому будущему, которое станет возможным благодаря развитию естественных и общественных наук". Стивен Пинкер, несомненно, является самым выдающимся современным защитником этого размашистого, триумфального изложения истории. Его книга-бестселлер "Просвещение сейчас: The Case for Reason, Science, Humanism, and Progress" (2018) утверждает, что за последние несколько столетий применение науки и разума позволило нам избавиться от невежества, суеверий и страданий прошлого и создать мир, который не только более здоров, но и более богат, более миролюбив и все больше уважает права человека. В аргументации Пинкера заложена идея о том, что наша нынешняя экономическая и политическая система в корне ответственна за этот прогресс и, по большому счету, нуждается лишь в небольшой настройке для оптимизации ее функционирования.

Такая уверенность может показаться глухой в мире, который стоит перед лицом надвигающейся климатической катастрофы; опустошен жестокими войнами на Украине, в Сирии, Йемене и других странах, которые ведутся практически без учета интересов гражданского населения и международного права; изранен непристойным неравенством между богатыми и бедными; и только начинает преодолевать пандемию, от которой, по оценкам, погибло 15 миллионов человек. Но в самом упрощенном смысле либеральные оптимисты вроде Пинкера правы, когда утверждают, что мир становится здоровее. Если посмотреть на данные Всемирного банка, то становится ясно, что средняя продолжительность жизни в мире заметно увеличилась: с примерно пятидесяти лет в середине двадцатого века до почти семидесяти трех сегодня.

И все же совокупные цифры, приводимые Пинкером в качестве доказательства того, что мир становится здоровее, скрывают резкое неравенство в продолжительности жизни и огромное количество страданий. Если мы действительно рассматриваем общую картину, то миллионы людей по-прежнему умирают каждый год от инфекционных заболеваний, которые можно предотвратить и вылечить, в основном это бедные люди, живущие в бедных странах. И хотя за столетие, прошедшее с момента написания Климтом своего шедевра, в медицине произошли огромные улучшения, его ключевое послание остается актуальным. Несмотря на поразительные достижения в области здравоохранения, человеческое существование по-прежнему сопряжено с болезнями и смертью.

Чума и нищета

Если вы читаете эту книгу в Японии или Норвегии, то можете рассчитывать дожить до восьмидесяти лет. В Великобритании и США этот показатель несколько ниже - восемьдесят один и семьдесят семь соответственно. Но если вы родились в одной из дюжины стран Африки к югу от Сахары, вероятность того, что вы не доживете до пятидесяти лет, очень высока. В Нигерии, Чаде, Сьерра-Леоне, Центральноафриканской Республике и Лесото средний человек может рассчитывать прожить на целых три десятилетия меньше, чем в самых здоровых странах. Эти различия во многом обусловлены инфекционными заболеваниями, которые практически не влияют на страны с высоким уровнем дохода, но ежегодно убивают миллионы людей в странах с низким уровнем дохода.

Как мы видели в предыдущей главе, в середине XIX века в Британии и других индустриальных и промышленно развитых обществах были распространены болезни, передающиеся через воду. Начиная с 1870-х годов, улучшение санитарных условий и инфраструктуры водоснабжения привело к резкому снижению распространенности диарейных заболеваний и исчезновению холеры. Тем не менее 3,6 миллиарда человек - почти половина населения Земли - все еще не имеют доступа к туалетам, позволяющим безопасно избавляться от отходов, а 2 миллиарда человек вынуждены пить из источников, загрязненных человеческими экскрементами. В результате этих антисанитарных условий 1.5 миллионов человек, в основном маленькие дети в странах с низким уровнем дохода, ежегодно умирают от диарейных заболеваний, передающихся через воду, таких как ротавирус. Вспышки холеры по-прежнему происходят периодически и, как правило, особенно сильно, когда нормальная жизнь нарушена. Например, самые крупные эпидемии в последнее время возникали после землетрясения на Гаити в 2010 году и во время недавней гражданской войны в Йемене в 2017 году. Туберкулез был еще одним главным убийцей в трущобах индустриальной Европы, но в странах с высоким уровнем дохода он пошел на убыль по мере улучшения условий жизни и труда, разработки антибиотиков и внедрения национальных программ иммунизации в середине XX века. И все же, несмотря на то, что существует дешевая и достаточно эффективная вакцина - она стоит пару долларов за дозу - и туберкулез можно вылечить с помощью курса антибиотиков, он по-прежнему остается самым смертоносным инфекционным заболеванием в мире. Ежегодно от него умирает около 1,2 миллиона человек, почти все они живут в странах с низким и средним уровнем дохода.

Хотя малярия всегда была наиболее смертоносной в тропических регионах Африки, до относительно недавнего времени она была эндемична на американском Юге и в некоторых частях Европы. Малярия резко сократилась в этих регионах в первой половине двадцатого века в результате решительных усилий по сокращению мест размножения комаров путем осушения болот и опрыскивания стоячей воды химикатами. К 1950-м годам малярия перестала быть серьезной проблемой общественного здравоохранения в США, а Европа была объявлена свободной от малярии в 1975 году. (Однако в 2011 году в Греции были зарегистрированы первые за полвека случаи малярии, передающейся местным путем. Страна находилась в глубоком экономическом кризисе, и резкое сокращение бюджета повлияло на меры здравоохранения по борьбе с комарами). В Африке к югу от Сахары прогресс идет гораздо медленнее. Хотя за последние несколько десятилетий число случаев заболевания малярией и смертей от нее в мире неуклонно снижалось, она по-прежнему ежегодно уносит жизни более 600 000 человек. Большинство жертв - маленькие дети, и почти все они живут в Африке.

В двадцатом веке появились и новые инфекционные заболевания. В начале 1980-х годов врачи в Нью-Йорке заметили, что у гомосексуальных мужчин и потребителей внутривенных наркотиков развиваются редкие инфекции, которые обычно встречаются только у людей с сильно ослабленной иммунной системой. То, что стало известно как ВИЧ-СПИД, пронеслось по всей Северной Америке среди геев и потребителей героина, пока в середине 1990-х годов не были разработаны эффективные антиретровирусные (АРВ) препараты. АРВ-препараты не только предотвращают развитие симптомов и полноценного СПИДа у ВИЧ-инфицированных, но и снижают вирусную нагрузку до такой степени, что она не может передаваться другим людям. Сегодня каждый, кому своевременно поставлен диагноз, может прожить долгую и здоровую жизнь, принимая всего одну таблетку в день - если, конечно, вы можете себе это позволить.

В течение почти десяти лет после разработки АРВ-препаратов фармацевтические компании, владевшие патентами на них, отказывались снижать цены даже для пациентов из стран с низким уровнем дохода. За годовое лечение одного пациента с ВИЧ-СПИДом они брали около 10 000 долларов - астрономическую сумму по сравнению со средним годовым доходом в странах Африки к югу от Сахары, который в то время составлял менее 600 долларов. Тем временем ВИЧ-СПИД распространялся далеко за пределы маргинальных сообществ. Даже сегодня в Южной Африке почти каждый пятый человек в возрасте от пятнадцати до сорока девяти лет болен этим заболеванием. Трагично, но за десять лет, которые потребовались фармацевтическим компаниям, чтобы уступить давлению и разрешить производство непатентованных версий, которые стоили всего 350 долларов в год, по меньшей мере 10 миллионов человек умерли и более чем вдвое больше заразились вирусом. Однако цена АРВ-препаратов - это только часть проблемы. Системы здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары, не обладающие достаточными ресурсами, все еще борются за то, чтобы охватить пациентов. Несмотря на то, что ВИЧ-СПИД уже два десятилетия поддается профилактике и лечению, а доступные по цене дженерики становятся все более доступными, 1,5 миллиона человек заражены этой болезнью и почти 650 тысяч ежегодно умирают от причин, связанных с ВИЧ.

Сохраняющаяся высокая распространенность инфекционных заболеваний в странах Африки к югу от Сахары представляет собой серьезное препятствие для экономического роста. Больные люди не могут ходить в школу или на работу, часто требуют от членов семьи отгулов, чтобы ухаживать за ними, и нуждаются в медицинской помощи, которая может заставить семью влезть в катастрофические долги. Исследования, проведенные в Бурунди, показывают, что каждый раз, когда ребенок заболевает диареей, средние расходы семьи на медицинское обслуживание и потерянный заработок составляют 109 долларов - почти в два раза больше, чем среднемесячная зарплата. В Уганде лечение туберкулеза бесплатно, но сопутствующие немедицинские расходы, такие как проезд до медицинского центра и обратно, по-прежнему составляют более одной пятой части годовых расходов домохозяйств большинства пациентов. Когда тысячи или даже миллионы людей страдают от инфекционных заболеваний таким образом, это мешает всей экономике. В том же исследовании по Бурунди подсчитано, что диарейные заболевания обходятся стране более чем в полмиллиарда долларов в год, то есть 6,4 процента валового национального дохода. По оценкам специалистов, в период с 2000 по 2015 год туберкулез стоил миру около двух третей триллиона долларов потерянного экономического роста, в основном в странах с низким и средним уровнем дохода. Без принятия решительных мер потери будут еще больше в течение следующих пятнадцати лет, поскольку случаи заболевания туберкулезом заметно не сократились, а экономика стала больше. Американский экономист Джеффри Сакс и его коллеги доказали, что малярия пагубно влияет на экономический рост: в странах, не страдающих от малярии, ВВП на душу населения в пять раз выше, чем в странах, страдающих от нее. По оценкам другой группы экономистов, ВИЧ-СПИД снизил экономический рост в Африке в 1990-х годах на 2-4 процента в год.

Сакс и его сотрудники утверждают, что инфекционные заболевания создают "ловушку бедности", из которой практически невозможно выбраться. Бедные люди чаще болеют, что делает их еще беднее и еще более подверженными инфекционным заболеваниям. Страны с низким уровнем дохода, как правило, страдают от большего количества инфекционных заболеваний, что, в свою очередь, подрывает экономический рост и делает их процветание весьма затруднительным. Распространенность инфекционных заболеваний в странах Африки к югу от Сахары помогает объяснить, почему этот регион не только является самым бедным в мире, но и стал еще беднее в относительном выражении за последние несколько десятилетий, поскольку экономический рост не поспевал за остальной частью планеты. Возможно ли странам разорвать петлю отрицательной обратной связи и выбраться из ловушки бедности?

Пружинящая ловушка

Китай - самый яркий пример страны, которой удалось значительно снизить бремя инфекционных заболеваний во второй половине XX века. Он предлагает уроки политики для всего остального мира - , особенно для стран с низким уровнем дохода, но даже для богатых стран, таких как Великобритания и США. Концепция общественного здравоохранения уже давно играет важную роль в традиционной китайской медицине. Согласно "Канону Желтого императора" двухтысячелетней давности, придворный врач посоветовал мифическому правителю: "Назначать лекарства при уже развившихся болезнях... сравнимо с поведением тех людей, которые начинают копать колодец после того, как их замучила жажда". На Западе мы чествуем Эдварда Дженнера как первооткрывателя вакцин, но китайцы прививали свое население от оспы уже более 1000 лет.

В XIX веке Китай переживал тяжелые времена - настолько, что период между Первой опиумной войной (1839-42) и основанием Народной Республики в 1949 году принято называть "Веком унижения". Вмешательство европейцев, падение династии Цин, гражданская война, длившаяся два десятилетия, и японская оккупация - все это привело к тому, что Китай превратился в анархическое и отчаянно бедное общество. Одним из особенно смертоносных симптомов экономических и политических потрясений стало опустошение, вызванное инфекционными заболеваниями, которые были причиной более половины всех смертей в Китае в середине двадцатого века. Среди них были болезни, поразившие Британию до и во время промышленной революции - передающиеся через воду патогены, такие как холера и другие формы диарейных заболеваний, и передающиеся через воздух болезни, такие как туберкулез, корь, оспа и чума. Но население Китая также сокращалось из-за болезней, более характерных для тропических регионов, таких как малярия и шистосомоз, вызываемый паразитическим червем, живущим в пресной воде. В некоторых регионах Китая до трети всех младенцев умирали до достижения ими годовалого возраста, хотя в целом по стране этот показатель был примерно вдвое меньше.

По окончании гражданской войны в 1949 году средняя продолжительность жизни в Китае составляла всего тридцать два года - почти на десять лет меньше, чем в среднем по стране в Великобритании в самые нездоровые годы промышленной революции. В течение первых трех десятилетий коммунистического правления состояние здоровья населения быстро улучшалось. К 1960 году этот показатель вырос до 43,7 лет, что не уступало показателям стран Африки к югу от Сахары (40,4) или Индии (41,4). А в 1980 году этот показатель взлетел до 66,8 лет, обогнав страны Африки к югу от Сахары (48,4) и Индию (53,8).

Трансформация здравоохранения в первые тридцать лет существования Китайской Народной Республики произошла несмотря на то, что Китай был очень беден и добился лишь умеренных темпов экономического роста. По данным Всемирного банка, в 1960 году ВВП на душу населения в Китае составлял всего 89,50 доллара в год по сравнению с 137,20 доллара в странах Африки к югу от Сахары и 82,20 доллара в Индии. К 1980 году этот показатель в Китае удвоился, а в странах Африки к югу от Сахары и Индии - более чем утроился.

Более того, это был бурный период в истории Китая. В конце 1940-х - начале 1950-х годов сотни тысяч, а возможно, и миллионы помещиков и богатых крестьян были убиты, когда сельская беднота утверждала свою вновь обретенную власть над бывшими эксплуататорами. Затем Мао попытался преобразовать китайскую экономику, реорганизовав сельскую местность в коммуны и заставив крестьян сосредоточить свою энергию на производстве стали. По меньшей мере 45 миллионов человек умерли от голода во время так называемого Великого скачка в 1958-1962 годах. Когда Мао попытался вычистить буржуазные элементы из общества в ходе Культурной революции (1966-76), еще 1,5 миллиона человек погибли во время беспорядков, а 20 миллионов были изгнаны из городов в сельскую местность.

Увеличение продолжительности жизни китайцев в период с 1949 по 1980 год было почти полностью обусловлено сокращением числа инфекционных заболеваний. На самом деле борьба с инфекционными заболеваниями была настолько эффективной, что вызвала демографический бум, поскольку все больше детей выживали в младенчестве: если в конце гражданской войны в Китае насчитывалось около 540 миллионов человек, то в течение следующих трех десятилетий эта цифра выросла почти до миллиарда. Это имело важные последствия. Политика "одного ребенка", введенная в конце 1970-х годов, стала ответом на опасения по поводу быстрого демографического роста. Но прежде чем контроль численности населения начал оказывать влияние, сотни миллионов детей, родившихся в маоистском Китае, выросли во взрослых, многие из которых мигрировали в города, чтобы работать на фабриках, ответственных за экономическое чудо, произошедшее в 1980-е годы.

Как же Китаю удалось добиться столь значительных перемен в сфере здравоохранения? Все началось в начале 1950-х годов с проведения кампаний по профилактике инфекционных заболеваний, одной из самых эффективных из которых была массовая иммунизация. В Китае почти все 600 миллионов жителей были привиты от оспы, последняя вспышка которой произошла в 1960 году, за два десятилетия до того, как оспа была искоренена во всем мире. Вакцинация против чумы привела к 80-процентному сокращению случаев заболевания только за первый год. Заболеваемость туберкулезом за десять лет снизилась на 80 % благодаря более широкому использованию вакцины БЦЖ. Китайское государство также организовывало "патриотические кампании здоровья", в ходе которых людей призывали принять участие в мероприятиях, препятствующих распространению инфекционных заболеваний, - например, в проектах по обеспечению безопасной питьевой водой и улучшению санитарных условий, а также в мероприятиях по избавлению от переносчиков заболеваний. Одна из особенно впечатляющих кампаний стала частью "Великого скачка вперед". В 1958 году государство призвало население "истребить четырех вредителей": крыс, мух, комаров и воробьев - последних Коммунистическая партия Китая обвинила в том, что они являются капиталистическими птицами из-за их склонности "воровать" большое количество зерна и фруктов у трудолюбивых крестьян.

Население с энтузиазмом откликнулось на призыв к оружию. Лозунг Мао "Человек должен победить природу" стал призывным кличем. По официальным данным, патриотичные китайцы убили более 1 миллиарда воробьев, 1,5 миллиарда крыс, 11 миллионов килограммов комаров и 100 миллионов килограммов мух. Но именно массовое истребление птиц нарушило экологический баланс и привело к катастрофическим последствиям. По всему Китаю люди охотились на воробьев с палками и рогатками. Там, где они находили гнезда, убивали птенцов и разбивали яйца. Группы людей били в барабаны, гонги и горшки, пока измученные птицы не падали с веток и не улетали в небо. Сама по себе эта кампания имела огромный успех: похоже, она поставила популяцию воробьев в стране на грань вымирания. Но воробьи питаются не только зерном и фруктами, но и насекомыми. Когда угроза со стороны естественных хищников значительно снизилась, популяция саранчи расцвела, а затем набросилась на урожай, причем гораздо более разрушительным образом, чем то, чего могли бы добиться воробьи. Таким образом, кампания по "истреблению четырех вредителей" способствовала голоду, который унес жизни 45 миллионов человек во время Великого скачка вперед. К 1960 году правительство осознало свою ошибку и заменило воробьев на клопов в списке самых желанных вредителей.

В середине 1960-х годов китайское государство внедрило подход "снизу вверх" к здравоохранению, возглавляемый "босоногими врачами" (так их называли потому, что в южных провинциях они совмещали свои медицинские обязанности с работой на залитых водой рисовых полях). Это были местные жители, которые заботились о здоровье своей общины. Босоногие врачи продолжали работать неполный рабочий день в сельском хозяйстве, но также были частично врачами, частично медсестрами и частично инженерами по санитарии, которые получали от трех месяцев до года базовой подготовки по медицине и общественному здравоохранению. Их роль включала повышение осведомленности о санитарии, предоставление консультаций по планированию семьи, организацию программ вакцинации и лечение распространенных заболеваний с использованием знаний как западной, так и традиционной медицины. К середине 1970-х годов по всей стране насчитывалось 1,8 миллиона босоногих врачей, которым помогало вдвое большее число помощников. До введения этих схем медицинских кооперативов большинство населения практически не имело доступа к здравоохранению, и люди лишь спорадически участвовали в деятельности по охране общественного здоровья. Босоногие врачи заполнили этот огромный пробел и тем самым внесли значительный вклад в резкое снижение инфекционных заболеваний.

Мао умер в 1976 году, и его сменил Дэн Сяопин. Под руководством Дэн Китай начал проводить реформы, в которых экономический рост ставился превыше всего остального. По мере интеграции Китая в мировую экономику сотни миллионов людей переезжали из сельских районов в прибрежные города, чтобы работать на фабриках, производящих товары на экспорт. За несколько десятилетий Китай превратился из одной из беднейших стран планеты в глобальную экономическую и политическую сверхдержаву. Но китайская промышленная революция сопровождалась кризисом здоровья. В отличие от Англии XIX века, он возник не в бурно развивающихся городских районах: Китайские городские власти в целом активно строили системы водоснабжения и канализации. Больше всего пострадали сельские районы, во многом потому, что в ходе экономических реформ были упразднены сельскохозяйственные коммуны, а вместе с ними и бесплатная, децентрализованная, управляемая босыми врачами система здравоохранения и общественного здоровья.

Теперь люди должны были приобретать медицинскую страховку, но 90 процентов сельского населения не могли себе этого позволить; для незастрахованных один визит к врачу мог обойтись бедной семье в треть годового дохода. Работа "босоногих" врачей была заброшена, поскольку люди не хотели платить за профилактические программы общественного здравоохранения. Пациентам приходилось платить врачам даже за прививки, и в результате уровень иммунизации упал до менее чем 50 процентов. Резко возросло число инфекционных заболеваний, включая корь, полиомиелит, туберкулез и шистосомоз. На национальном уровне продолжительность жизни продолжала расти - она увеличилась с 66.8 в 1980 году до 71,4 в 2000 году, но темпы роста были в пять раз медленнее, чем в предыдущие два десятилетия, из-за растущего бремени инфекционных заболеваний среди сельской бедноты внутренних районов Китая.

За последние двадцать лет Коммунистическая партия Китая изменила свой подход, вновь взяв на себя ведущую роль в решении проблем, связанных с болезнями и бедностью. В период с 2005 по 2011 год Китаю удалось охватить медицинским обслуживанием от 50 до 95 процентов населения. Это стало выдающимся достижением для страны с населением 1,3 миллиарда человек, и стало возможным только при полной политической и финансовой поддержке государства. В результате за последнее десятилетие резко сократилось число инфекционных заболеваний, от которых теперь редко умирают дети и подростки. В то же время правительство прилагало целенаправленные усилия для улучшения благосостояния беднейших слоев населения в сельских районах. Бурно развивающаяся экономика позволила государству потратить 244 миллиарда долларов на сокращение крайней бедности, и, возвращаясь к дореформенному маоистскому подходу, более 3 миллионов партийных кадров отправились в сельскую местность, чтобы поддержать эти усилия. В 2021 году президент Си объявил, что Китай искоренил крайнюю бедность. Хотя он имел в виду национальную меру крайней бедности, которая сопоставима с шокирующе низким порогом Всемирного банка в 1,90 доллара в день, это все равно довольно большое достижение, учитывая, что еще в 2000 году почти половина населения жила за чертой бедности.

Я не собираюсь пропагандировать коммунизм. Скорее, я хочу показать, что, подобно тому как государство сыграло решающую роль в победе над инфекционными заболеваниями в Великобритании конца XIX века, оно также было жизненно важно для выхода Китая из ловушки бедности в конце XX века. Тем не менее мы не должны упускать из виду серьезные негативные стороны китайской модели развития. Улучшение здоровья и благосостояния было достигнуто несмотря на оруэлловское пренебрежение к свободе личности и правам человека - от "Великого скачка" до современного обращения с уйгурами и, конечно, реакции на Ковид-19. Несмотря на это, именно железный кулак тоталитарного государства вытащил Китай из ловушки бедности, а не невидимая рука рынка.

Отбросьте лестницу

Из-за отсутствия политической воли в странах Африки к югу от Сахары ежегодно умирают миллионы людей от болезней, которые можно предотвратить и вылечить. Если бы политики - как внутри страны, так и на международной арене - уделяли приоритетное внимание профилактике и лечению, то влияние инфекционных заболеваний быстро стало бы незначительным, как это произошло в Китае. Паралич в большей части Африки к югу от Сахары - это, по крайней мере, частично, наследие колониализма. Турецко-американский экономист Дарон Асемоглу демонстрирует, как характер расселения европейских колонизаторов в XVII-XIX веках определялся инфекционными заболеваниями. Там, где уровень смертности был низким - например, в Новой Англии, - люди привозили свои семьи, оседали и строили новые общества по образу и подобию тех, которые они только что покинули; в этом им помогали инфекционные заболевания, уничтожавшие коренное население. Эти колонии превратились в богатые демократические государства, которые, хотя и были несовершенны, относительно чутко реагировали на нужды избирателей.

Там, где смертность от инфекционных заболеваний была высокой, результат был совершенно иным: предприимчивые колонизаторы создавали добывающие институты, призванные заработать как можно больше денег, как можно быстрее, прежде чем они вернутся домой к своим семьям. Наиболее ярко это проявилось в Африке к югу от Сахары, где малярия и желтая лихорадка сделали этот регион практически непригодным для жизни европейцев. Асемоглу утверждает, что характер колониального государства сохранился после обретения независимости и продолжает влиять на траекторию развития бывших колоний. Соответственно, многие государства к югу от Сахары не могут или не хотят планировать и осуществлять меры в области общественного здравоохранения, необходимые для предотвращения распространения инфекционных заболеваний, - например, инвестировать в базовые системы водоснабжения, санитарии и здравоохранения. Они также не в состоянии использовать деньги, поступающие в регион - от продажи природных ресурсов, в виде займов коммерческих банков и подарков иностранных государств в обмен на политическую лояльность, - чтобы запустить процесс самоподдерживающегося экономического развития.

В тезисе Асемоглу, безусловно, что-то есть. Нам не нужно далеко ходить за примерами того, как наследие колониализма повлияло на способность постколониальных правительств бороться с инфекционными заболеваниями. Например, когда Конго стало независимым в 1960 году, в стране было всего несколько десятков выпускников конголезских университетов, ни одного доктора или инженера, и только три из 5000 руководящих должностей на государственной службе занимали африканцы. Значительная часть денег, которые поступали в постколониальные государства в десятилетия после обретения независимости, присваивалась коррумпированными политиками и технократами - точно так же, как это делали европейские колонизаторы. Если средства и не разворовывались, то зачастую тратились на плохо продуманные инфраструктурные проекты, которые часто строились по предложению западных консультантов. Однако не стоит слишком фаталистично относиться к судьбе постколониальной Африки. Многие африканские политики упорно работали над улучшением здоровья и благосостояния своих стран, несмотря на то, что карты были сложены против них. Более того, в 1970-х годах им это почти удалось.

Когда ВОЗ была основана в 1948 году, в нее входило пятьдесят пять государств-членов, большинство из которых были относительно богатыми странами Европы и Америки. Спустя три десятилетия она расширилась до 146 членов, поскольку к ней присоединились недавно ставшие независимыми бывшие колонии. Только в Африке с момента образования ВОЗ до конца 1970-х годов было создано около пятидесяти стран. Еще одно важное событие произошло в 1973 году, когда в организацию вступила Китайская Народная Республика. Эти события радикализировали ВОЗ, которая является организацией, основанной на членстве и принимающей решения по принципу "одна нация - один голос" через Всемирную ассамблею здравоохранения. Идеализм ВОЗ достиг апогея в 1978 году в советском городе Алма-Ата, ныне Алматы в Казахстане. Министры здравоохранения 134 стран дали старт движению "Здоровье для всех", целью которого было обеспечить базовое медицинское обслуживание даже самых бедных жителей планеты к концу тысячелетия.

Участники конференции согласились с тем, что инвестиций в медицинские учреждения и лекарства недостаточно для улучшения здоровья населения бедных стран. Напротив, Алма-Атинская декларация утверждала, что для достижения поставленной цели необходимо провести фундаментальные политические и экономические реформы - устранить неправомерные властные отношения между бывшими колониями и их колонизаторами, а также мобилизовать сообщества, чтобы они проявляли интерес к здравоохранению. Одним из главных источников вдохновения были замечательные успехи в области здравоохранения, достигнутые Китаем за предыдущие тридцать лет, и, в частности, роль босоногих врачей. Если бы Алма-Атинская декларация была реализована, она предоставила бы странам с низким уровнем дохода оборудование, необходимое для того, чтобы выбраться из ловушки бедности.

К сожалению, оптимизм Алма-Аты был быстро подорван странами с высоким уровнем дохода - в первую очередь США и Великобританией, где приход на сцену Рональда Рейгана и Маргарет Тэтчер в конце 1970-х - начале 1980-х годов ознаменовал фундаментальный сдвиг в политическом консенсусе. Их новая экономическая ортодоксия вернулась к подходу laissez-faire предыдущего столетия. В новых условиях "Здоровье для всех" было признано слишком радикальным и слишком политизированным. Акцент сместился на борьбу с инфекционными заболеваниями по одному с помощью лекарств и технологий, без борьбы с бедностью и бесправием, которые являются основными причинами плохого здоровья. США и их союзники сократили финансирование ВОЗ. Вместо этого они направили деньги на глобальные проекты в области здравоохранения в такие организации, как Всемирный банк, что дало им больше контроля, поскольку право голоса государств-членов пропорционально их финансовому вкладу.

США и Великобритания также использовали международные финансовые институты, чтобы подорвать усилия стран с низким уровнем дохода по борьбе с инфекционными заболеваниями с помощью программ структурной перестройки. В конце 1970-х годов процентные ставки выросли, доллар укрепился, а цены, которые африканские страны получали за экспортируемые ими природные ресурсы, упали. Долги бедных стран вышли из-под контроля, и стало ясно, что расплатиться с ними будет невозможно. С начала 1980-х годов Всемирный банк и Международный валютный фонд (МВФ) начали оказывать помощь странам-должникам. Международные финансовые институты давали деньги в долг, но эти займы предоставлялись на определенных условиях, призванных гарантировать, что получатели смогут их вернуть. История экономического провала так называемых программ структурной перестройки уже рассказывалась в других источниках. Государства были вынуждены снизить тарифы на импорт, приватизировать контролируемые государством отрасли и сосредоточить усилия на производстве товаров для экспорта. Эти реформы не смогли преобразовать экономику стран с большой задолженностью так, чтобы они смогли выплатить кредиты Всемирного банка и МВФ. В 2000 году ВВП на душу населения в странах Африки к югу от Сахары был примерно на 10 процентов ниже, чем двадцатью годами ранее. В Китае и других регионах Восточной Азии, где правительства избегали следовать диктату Всемирного банка и МВФ в отношении свободного рынка, а государство играло центральную роль в развитии, напротив, экономика процветала.

Структурная перестройка оказала крайне негативное влияние на здоровье населения. Правительства были вынуждены сокращать бюджеты на социальное обеспечение, том числе на здравоохранение и медицинское обслуживание. От стран-реципиентов часто требовали ограничить фонд заработной платы в государственном секторе, что привело к эмиграции большого числа врачей и медсестер в страны с высоким уровнем дохода. В 1980-х годах число врачей в Гане сократилось вдвое, а в Сенегале осталась лишь шестая часть медсестер по сравнению с началом десятилетия. Программы структурной перестройки часто вводили плату за медицинское обслуживание, подражающую американской модели. В результате бедные слои населения не могли получить доступ даже к самым элементарным услугам. Например, когда Всемирный банк заставил Кению ввести плату в размере тридцати трех центов за прием врача, число посещений пациентов сократилось вдвое. (После отмены платы число пациентов почти удвоилось). Кроме того, было доказано, что структурная перестройка вызвала рост некоторых инфекционных заболеваний, включая туберкулез. С 1980 по 2000 год средняя продолжительность жизни в странах Африки к югу от Сахары практически не увеличивалась, оставаясь на уровне около пятидесяти лет.

Как мы видели в предыдущей главе, процесс демократизации и санитарная реформа под руководством государства привели к заметному снижению инфекционных заболеваний и улучшению общественного здоровья в Великобритании и других странах с высоким уровнем дохода в конце XIX - начале XX века. Аналогичный процесс происходил в Китае в течение последнего полувека. Но в то же время страны с низким уровнем дохода, преимущественно в Африке к югу от Сахары, были лишены возможности следовать аналогичной стратегии; по сути, страны с высоким уровнем дохода "отбросили лестницу", которую они использовали, чтобы выбраться из ловушки бедности. Вместо этого странам Африки к югу от Сахары было предложено использовать непроверенный подход к здравоохранению, в котором упор делался на медицину и технологии. Но государства в странах с низким уровнем дохода не смогли в полной мере воспользоваться новыми захватывающими возможностями, открывающимися благодаря достижениям медицинской науки. Да и как они могли это сделать после того, как были выкорчеваны сначала колониализмом, а затем структурной перестройкой?

Синдром дерьмовой жизни

Когда я еду на работу с запада на восток Лондона, я проезжаю через район Кенсингтон и Челси, где находится дворец Кенсингтон, в котором когда-то жила принцесса Диана; музей Виктории и Альберта, один из самых известных в мире музеев искусства и дизайна; а также Harrods и Harvey Nichols, где делает покупки столичная элита. Это один из самых богатых и здоровых районов Великобритании: мужчины здесь могут рассчитывать дожить до девяноста пяти лет. Однако даже внутри Кенсингтона и Челси существуют большие различия в состоянии здоровья. В самых благополучных районах района средняя продолжительность жизни на двадцать два года выше, чем в непосредственной близости от Гренфелл-тауэр, квартала социального жилья в Северном Кенсингтоне, где в результате пожара в 2017 году погибли семьдесят два человека, в основном бедные иммигранты. Неравенство в здоровье еще более разительно, если сравнивать Кенсингтон и Челси с другими частями страны. Если я сяду на поезд на станции Юстон, идущий на север, то менее чем через три часа окажусь на морском курорте Блэкпул. Средняя продолжительность жизни мужчин в этом городе на целых двадцать семь лет ниже, чем в Кенсингтоне и Челси, - такая же разница между Великобританией или США и самыми нездоровыми странами Африки к югу от Сахары.

До пандемии Ковид-19 неравенство в продолжительности жизни в Великобритании не объяснялось различиями в воздействии инфекционных заболеваний, поскольку от них погибало слишком мало людей, чтобы на это можно было повлиять. Скорее, неравенство в показателях здоровья было результатом неравенства в преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, раковых и диабета. Хотя такие заболевания, очевидно, не передаются от человека к человеку с помощью патогенных микроорганизмов, их распространение не является случайным. Как в трущобах викторианской эпохи рабочие классы городов чаще страдали от холеры или туберкулеза, так и современные "чумы" непропорционально сильно влияют на бедных - отсюда и неравенство в показателях здоровья между такими районами, как Кенсингтон и Челси, с одной стороны, и Блэкпул - с другой. По данным Управления национальной статистики, вероятность умереть молодыми от предотвратимых причин у мужчин и женщин в самых бедных районах Англии была соответственно в 4,5 раза и 3,9 раза выше, чем у жителей самых богатых районов. Здоровье настолько тесно связано с богатством и социальным статусом, что Майкл Мармот, влиятельный британский эпидемиолог, сравнил современную Британию с "Храбрым новым миром" Олдоса Хаксли, в котором низшим кастам давали химикаты - причем самые низкие группы получали самую высокую дозу, - чтобы подавить их интеллектуальное и физическое развитие.

Чтобы подчеркнуть, что бедные люди в непропорционально большой степени страдают от неинфекционных заболеваний, некоторые эпидемиологи утверждают, что эти недуги "передаются социально": люди, живущие в бедности, подвергаются схожему давлению и склонны реагировать на него схожим образом, как если бы определенное поведение было заразным. Одна из связей между лишениями и неинфекционными заболеваниями - это нездоровое питание. Недавнее исследование показало, что 10 процентам беднейших семей в Великобритании приходится тратить более 70 процентов своего дохода, чтобы следовать рекомендациям по здоровому питанию. В результате в районах с низким уровнем дохода наблюдается более высокий уровень ожирения. Например, 20 процентов пятилетних детей в самых бедных районах Великобритании страдают ожирением, что почти в три раза больше, чем в наименее бедных районах. Кроме того, дофаминовый всплеск от употребления жирной пищи с сахаром - это самый доступный способ получить кратковременное облегчение от страданий и беспомощности бедности. В крайних случаях стресс и тревога, вызванные лишениями, приводят к серьезным психическим расстройствам и смерти от отчаяния в результате самоубийств, злоупотребления алкоголем и передозировки наркотиков.

Связь между бедностью и неинфекционными заболеваниями становится очевидной, когда мы смотрим на такие города, как Блэкпул. Во второй половине XIX века и первой половине XX рабочие из таких промышленных центров, как Манчестер и Ливерпуль, приезжали сюда на летние каникулы. На курорте по-прежнему есть песчаные пляжи, катание на осликах и 158-метровая копия Эйфелевой башни, но лучшие времена остались позади. С 1960-х годов отдыхающие предпочитают пользоваться дешевыми пакетными предложениями и перелетами, чтобы отправиться за границу, где солнце более надежно. Многие из небольших отелей, в которых когда-то останавливались туристы, были превращены в крошечные съемные квартиры - современный эквивалент трущоб. Сегодня людей с небольшим достатком и небольшими перспективами привлекает в Блэкпул самая дешевая арендная плата в Великобритании. Наряду с самой низкой продолжительностью жизни среди мужчин, здесь один из самых высоких в стране уровней безработицы, числа претендентов на пособие по инвалидности и рецептов на антидепрессанты. Местные врачи придумали выражение "Синдром дерьмовой жизни", чтобы обозначить общий знаменатель большинства наблюдаемых ими недугов: нищета и безнадежность.

Страдания, которые мы видим в Блэкпуле, - следствие деиндустриализации - того, что некоторые экономисты называют "деиндустриальной революцией". Работа на заводах, а также в шахтах и доках часто была тяжелой и грязной, но она давала людям чувство безопасности, идентичности и общности. За последние пятьдесят лет большинство этих рабочих мест исчезло, уступив место машинам и перемещению производства в такие страны, как Китай, где оно обходится дешевле. В 1970-х годах в Великобритании в производственном секторе было занято почти 8 миллионов человек, сейчас - 2,5 миллиона, хотя население страны выросло на пятую часть.

Деиндустриализация оказала весьма ограниченное влияние на Лондон и его окрестности, где люди извлекли выгоду из бума в финансовом секторе. Но в бывших промышленных центрах северной Англии рабочие места в обрабатывающей промышленности были заменены на нестабильную и низкооплачиваемую работу в сфере услуг или не были заменены вовсе. Разрушения, вызванные деиндустриальной революцией, оказали разрушительное воздействие на здоровье. В то время как в Кенсингтоне и Челси, а также в других богатых, преимущественно южных районах Великобритании средняя продолжительность жизни за последнее десятилетие неуклонно росла, в Блэкпуле и бедных городских районах, бывших когда-то центром промышленной революции, таких как Манчестер и Ливерпуль, она упала, в результате чего показатели на национальном уровне за последнее десятилетие остановились.

Неравенство в здравоохранении в Великобритании обусловлено политическим выбором правительства. Когда Маргарет Тэтчер стала премьер-министром в 1979 году, она вновь внедрила многие идеи, которые были популярны в середине XIX века: не только акцент на экономике свободного рынка и неприятие государственного вмешательства, но и убеждение, что люди, оставшиеся за бортом этих жестоких макроэкономических преобразований, - недостойные скупердяи, которых нужно заставить работать больше. Это была самонавязанная структурная перестройка. С 2010 года правительство, возглавляемое консерваторами, продолжало настаивать на ограниченном вмешательстве государства в жизнь общества. Были урезаны социальные выплаты семьям, инвалидам стало сложнее претендовать на пособия, сократились средства на здравоохранение. Финансирование Национальной службы здравоохранения не удалось увеличить темпами, которые позволили бы ей соответствовать требованиям все более пожилого и нездорового населения. По оценкам недавнего исследования, с 2010 года сокращение государственных расходов в Великобритании стало причиной более чем 10 000 дополнительных смертей в год. Опыт Великобритании показывает, что даже когда страна прошла через эпидемиологический переход, потрясения и лишения все еще могут новые неинфекционные чумы, которые имеют такое же воздействие, как и инфекционные заболевания.

Как и Великобритания, Соединенные Штаты характеризуются заметным неравенством в продолжительности жизни, обусловленным неравенством в неинфекционных заболеваниях и смертях от отчаяния. Исторически сложилось так, что самое шокирующее неравенство было между белыми и чернокожими. Хотя в последние годы средняя продолжительность жизни этих двух групп сближается, белые по-прежнему живут почти на шесть лет дольше чернокожих. Это, конечно, наследие рабства. Стресс, связанный с существованием в расистском обществе, оказывает разрушительное воздействие как на физическое, так и на психическое здоровье. Но афроамериканцы - не единственные люди в США, страдающие от неравенства в сфере здравоохранения.

С 2015 года продолжительность жизни на национальном уровне снижается. Лауреат Нобелевской премии экономист Ангус Дитон и его сотрудница Энн Кейс отмечают, что причиной этого является рост числа самоубийств, злоупотребления алкоголем и передозировки наркотиков, от которых ежегодно умирает около 190 000 человек - в три раза больше, чем в 1990-е годы. Всплеск смертей от отчаяния приходится почти исключительно на белых мужчин среднего возраста без высшего образования; за последние три десятилетия смертность в этой группе выросла на четверть. Хотя вероятность смерти афроамериканцев среднего возраста по-прежнему выше, чем у их белых сверстников, их смертность за тот же период снизилась на треть. В прошлом рабочие "синие воротнички" могли реально претендовать на американскую мечту - надежную работу, медицинскую страховку, пенсию, дом в пригороде и так далее. Сегодня эти вещи для многих людей - не более чем фантазия. В 1979 году в США было 19,5 миллиона хорошо оплачиваемых рабочих мест в обрабатывающей промышленности, в то время как сегодня их около 12 миллионов, хотя население страны в полтора раза больше. Заработная плата работников, не имеющих высшего образования, за этот период упала на 15 %, но выросла на десятую часть для тех, кто имеет степень бакалавра, и на четверть для тех, кто имеет высшее образование. Сегодня самое большее, на что может реально рассчитывать человек со средним образованием, - это ненадежная, плохо оплачиваемая работа без медицинской страховки и пенсии. Подобно тому как в начале XIX века бутылка была самым быстрым способом выбраться из Манчестера, в начале XXI века самый быстрый способ спастись от североамериканской версии синдрома "дерьмовой жизни" - это алкоголь, кристаллический мет или фентанил.

Конечно, между Великобританией и США есть одно существенное различие: их системы здравоохранения. Несмотря на десятилетие тэтчеризма в 1980-х и еще одно десятилетие жесткой экономии в 2010-х, Национальная служба здравоохранения Великобритании более или менее выжила как система, финансируемая за счет национального налогообложения и предоставляющая бесплатное медицинское обслуживание всем, кто в нем нуждается. Это резко контрастирует с жестоко неэффективной приватизированной системой в США. Соединенные Штаты тратят на здравоохранение больше, чем любая другая страна - почти 11 000 долларов на человека в год, по сравнению, например, с 4300 долларами в Великобритании. И все же охват населения медицинским обслуживанием неравномерен. Те американцы, которые могут позволить себе платить, пользуются лучшим медицинским обслуживанием в мире. Однако десятки тысяч людей ежегодно умирают преждевременно из-за невозможности получить медицинскую помощь. Более 30 миллионов человек не застрахованы, и даже те, у кого есть страховка, сталкиваются с такими высокими расходами, что четверть населения сообщает о том, что откладывает обращение за медицинской помощью, а полмиллиона человек ежегодно объявляются банкротами, потому что не могут оплатить расходы на здравоохранение. Средняя продолжительность жизни на четыре года ниже, чем в Великобритании. Система настолько неэффективна, что если бы в США была создана национальная служба здравоохранения, подобная британской, то показатели здоровья населения улучшились бы, а экономия составила бы почти 2,5 триллиона долларов в год. Дитон и Кейс отмечают, что дисфункция американской системы здравоохранения в денежном выражении является большим препятствием, чем репарации, которые Германия должна была выплатить после Первой мировой войны.

Когда в 2020 году пандемия "Ковид-19" получила широкое распространение, она пролила неумолимый свет на более широкую болезнь общества: не только на лишения бедных и маргинальных групп населения в Британии и Америке, но и на отсутствие уважения к правам человека со стороны Коммунистической партии Китая, а также на безразличие к страданиям миллионов людей в странах Африки к югу от Сахары.

Синдемия коронавируса

Обложка журнала Time за декабрь 2021 года провозгласила ученых, разработавших вакцину Covid-19, не просто "героями года", а "чудотворцами". Уже через месяц после того, как в Ухане были выявлены первые пациенты, исследователи расшифровали геном вируса и опубликовали его в Интернете. Менее чем через год многочисленные группы ученых успешно разработали вакцины, обеспечивающие надежную защиту от Covid-19. То, что медицинская наука за несколько месяцев смогла превратить вирус из угрозы существования в заболевание, которое можно предотвратить с помощью вакцины, - это удивительное, даже чудесное достижение. Правительства стран с высоким уровнем дохода заключили сделки с фармацевтическими компаниями на покупку вакцин и начали колоть их населению как можно скорее. К моменту выхода в свет этого номера журнала Time более или менее все жители Западной Европы и Северной Америки, желающие привиться, были полностью привиты. Более того, многие уже получили третью прививку, чтобы укрепить свой иммунитет. Однако не все в мире пользуются чудесами современной медицины.

В странах Африки к югу от Сахары к концу 2021 года было привито менее 5 % населения. Вакцин было достаточно, но корыстные действия стран с высоким уровнем дохода создали искусственный дефицит в странах с низким уровнем дохода. Богатые страны закупили гораздо больше вакцин, чем им было нужно; по оценкам одного из исследований, к концу 2021 года они накопили 1,2 миллиарда доз, несмотря на то, что уже провели вакцинацию своего населения. Этого более чем достаточно, чтобы дважды вакцинировать всех взрослых в странах Африки к югу от Сахары. Кроме того, несколько стран с высоким уровнем дохода, в том числе Великобритания и Германия, неоднократно блокировали предложения об отказе от прав интеллектуальной собственности на вакцины Covid-19. Это приостановило бы действие патентов на вакцины и позволило бы производить их всем желающим, а не только крупным фармацевтическим компаниям, чьи поставки осуществлялись почти исключительно для жителей богатых стран. Как будто никто не извлек уроков из смерти более 10 миллионов человек в странах с низким уровнем дохода от ВИЧ-СПИДа в конце 1990-х и начале 2000-х годов, когда фармацевтические компании, поддерживаемые богатыми странами, блокировали производство непатентованных АРВ-препаратов.

Разительное неравенство в поставках вакцин между богатыми и бедными странами было осуждено как "вакцинный апартеид" и "вакцинный колониализм". Это наглядно демонстрирует, что страны с высоким уровнем дохода считают жизнь своих граждан более ценной, чем жизнь жителей Африки к югу от Сахары. К сожалению, в этом нет ничего нового. Как мы уже видели, миллионы людей в регионе продолжают умирать от предотвратимых и поддающихся лечению заболеваний, таких как холера, туберкулез, малярия и ВИЧ-СПИД, потому что лечение и профилактика не являются приоритетом для международных политиков и . Подобно тому, как "Сердце тьмы" Конрада вызывает такой ужас, потому что в нем игнорируется опыт местных жителей, с которыми Марлоу сталкивается во время своего путешествия по Конго, уже давно стало ясно, что в области общественного здравоохранения жизни чернокожих имеют меньшее значение, чем жизни белых - по крайней мере, жизни почти исключительно чернокожих людей в странах с низким уровнем дохода имеют меньшее значение, чем жизни людей в странах с высоким уровнем дохода, в которых преобладают белые. Поскольку Ковид-19 является таким инфекционным патогеном, накопление вакцин - это не просто бездушный эгоизм со стороны стран с высоким уровнем дохода: это потенциально масштабная собственная цель, которая вполне может продлить пандемию и увеличить вероятность появления новых, более опасных вариантов.

Пандемия "Ковид-19" не только выявила резкое неравенство между странами. Она также привлекла внимание к лишениям внутри стран с высоким уровнем дохода. Ричард Хортон, редактор журнала The Lancet, утверждает, что разрушения, причиненные коронавирусом в Великобритании и США, следует понимать как "синдемическую" или "синергетическую эпидемию". Другими словами, последствия пандемии коронавируса можно понять, только если принять во внимание уже существовавшие пандемии бедности и ожирения, которые уже опустошали богатые общества. В богатых странах бедные люди, как правило, имеют работу, которую они не могут выполнять из дома; они передвигаются на общественном транспорте и живут в тесных квартирах, часто с несколькими поколениями. В результате они чаще подвергаются воздействию патогенных микроорганизмов, чем более обеспеченные люди. Что еще хуже, бедные люди также чаще имеют факторы риска, которые могут привести к серьезным заболеваниям, если они заразятся Covid-19. К ним относятся ожирение и неинфекционные заболевания, такие как диабет, астма или хронические заболевания легких. В Великобритании вероятность смерти от коронавируса у взрослых в беднейших районах страны была почти в четыре раза выше, чем у жителей самых богатых районов. В США в разгар пандемии уровень смертности среди беднейших слоев населения был в четыре с половиной раза выше, чем среди людей с самыми высокими доходами.

Правительства не пытались бороться с пандемиями бедности и ожирения, которые усугубляют последствия Ковида. На самом деле, до того как были разработаны эффективные вакцины, основная стратегия была очень похожа на ту, что применяли итальянские города-государства эпохи Возрождения в ответ на чуму, которая в XIX веке, когда разразилась холера, была применена наполовину. Государство ограничивало передвижение , как между странами, так и внутри них, и изолировало людей, подозреваемых в заболевании, чтобы уменьшить передачу вируса. Степень реализации этой политики в разных странах существенно различалась. Одной из крайностей является подход правительства США, основанный на принципах laissez-faire. Ссылаясь на опасения по поводу экономических последствий и ограничения свободы личности, президент Трамп позволил вирусу пронестись по стране. В результате в США погибло более миллиона человек - 0,31 процента всего населения. В Великобритании правительство ввело несколько блокировок с целью замедлить, а не остановить распространение вируса. От Covid-19 погибло 200 000 человек - 0,27 процента населения.

Вспышка переросла в пандемию только из-за нежелания китайских властей делиться информацией о заболевании. Так, доктор Ли Вэньлян был наказан полицией за попытку поднять тревогу по поводу новой смертельной болезни в конце 2019 года. Но в конце концов Китай ответил жесткими мерами по блокированию, которые должны были полностью остановить передачу вируса. В пострадавших городах миллионы людей были фактически заперты в своих домах на недели и даже месяцы. С точки зрения борьбы с болезнями это был выдающийся успех. Хотя Китай был первоначальным источником вируса Ковид-19, согласно официальной статистике, от пандемии там погибло менее 15 000 человек: 0,001 процента населения. Однако это достижение далось огромной ценой, поскольку повлекло за собой массовое ограничение свободы личности и привело к остановке экономической деятельности - подход, немыслимый в большинстве других регионов мира, где у государств нет ни желания, ни возможности вводить столь жесткие ограничения.

Пример Китая показывает, насколько радикальной должна быть реакция общества, чтобы остановить разрушительное воздействие такого вируса, как Covid-19: это означает, что мы не должны видеться с родными и друзьями, ходить в школу или на работу, есть в ресторанах или заниматься спортом. По сути, мы должны перестать жить, что вполне логично, ведь вирусы и бактерии - это такая неотъемлемая часть человеческой жизни и смерти. Китайскую стратегию "нулевого Ковида" можно рассматривать как современный эквивалент усилий Мао по "покорению природы" во время Великого скачка вперед. И точно так же, как в 1950-1960-е годы усилия по "истреблению четырех вредителей" нарушили природный баланс с катастрофическими последствиями, политика экстремальных блокировок способна нарушить социальный мир, вызвав проблемы с психическим здоровьем, политический протест и экономические трудности.

Спустя столетие после того, как "Медицина" Климта потрясла преподавателей Венского университета, медицинские знания остаются лишь малой частью борьбы с инфекционными заболеваниями. Патогенные микроорганизмы процветают в условиях неравенства и несправедливости. И даже в обществах, которые, казалось бы, прошли через эпидемическую революцию, продолжают появляться новые инфекционные и неинфекционные заболевания, которые в непропорционально большой степени поражают бедные слои населения. Хотя за последние семьдесят пять лет продолжительность жизни в мире увеличилась, остается огромное количество боли и страданий, которые наука и рациональность не смогли или не захотели разрешить. Публичные интеллектуалы, игнорирующие эту реальность, рискуют выглядеть как аватары климтовской "Гигеи" XXI века, гордо стоящие на переднем плане нашего поля зрения и громко кричащие о том, что все становится лучше, и при этом не замечающие жалких сцен, разворачивающихся за их спинами. Просвещение поставило некоторых счастливчиков на, казалось бы, "вечный путь прогресса", но большая часть населения Земли живет в условиях, которые, должно быть, больше похожи на антиутопию.

Заключение

Дело не в героизме. Дело в порядочности. Это может показаться нелепой идеей, но единственный способ борьбы с чумой - это порядочность.

-Альбер Камю

Следующий Александр Македонский

За последние несколько лет вирус Covid-19 настолько повлиял на нашу жизнь, что стало клише говорить о беспрецедентности и необычности пандемии. Но когда мы рассматриваем коронавирус в его историческом и научном контексте, становится совершенно ясно, что в нем мало нового или выдающегося. Повторяющиеся вспышки инфекционных заболеваний были характерны для человечества на протяжении тысячелетий. Эпидемии сыграли важнейшую роль, в частности, в превращении планеты, населенной множеством видов людей, в планету, на которой господствовал Homo sapiens; в замене кочевого земледелия оседлым; в упадке великих империй древности; в возникновении новых мировых религий; в переходе от феодализма к капитализму; в европейском колониализме; в сельскохозяйственной и промышленной революциях. Другими словами, бактерии и вирусы сыграли важную роль в становлении современного мира.

Подчеркивая роль инфекционных заболеваний, мы не исключаем возможности того, что люди могут влиять на мир. Просто очень часто мы творим историю не в обстоятельствах, выбранных нами самими, а в обстоятельствах, созданных микробами - как и другими безличными силами, например климатом. В этой книге представлены многие "великие люди" Томаса Карлайла, в том числе Александр Македонский, Мухаммед, Карл Великий, Мартин Лютер и Джордж Вашингтон. Но эти "герои" не изгибали дугу истории своим гением и силой личности; скорее, эти качества позволили им воспользоваться возможностями, открывшимися в результате опустошительных эпидемий.

Точно так же классовая борьба сыграла важную роль в преобразовании мира. Например, упадок феодализма и возникновение капитализма стали результатом многовекового конфликта между крестьянами и лордами в Англии. А на Гаити потребовалось десятилетие войны, прежде чем угнетенное и эксплуатируемое черное население обрушило рабство и колониализм. Лидерство, организация и участие масс - все это сыграло решающую роль в успешном исходе этих конфликтов. Но не меньшую роль сыграли и инфекционные заболевания. Черная смерть унесла жизни 60 % населения Европы, и именно последствия этого демографического краха в первую очередь спровоцировали борьбу между феодалами и крепостными. И хотя гаитянам противостояла французская армия, одна из самых обученных и оснащенных сил, которые когда-либо видел мир, им удалось разработать стратегию, в которой желтая лихорадка использовалась как смертельное оружие.

Ковид-19 станет еще одним переломным моментом в истории нашего вида. Еще до начала пандемии казалось, что мир находится в самом разгаре того, что с учетом ретроспективы можно было бы назвать эпохальным сдвигом. Пандемия ускорит темп и изменит траекторию истории.

Пандемия, похоже, меняет представление людей о своем месте в мире. Надвигающаяся климатическая катастрофа уже заставляла людей не только рассматривать альтернативные способы прокормить растущее население и обеспечить экономику энергией, но и переосмыслить, как мы вписываемся в экосистему. Пандемия ускорила этот процесс. Она напомнила нам о самой глубокой мысли Дарвина - о том, что называют "самой мрачной из его истин, хорошо известной и упорно забываемой", - о том, что человек - всего лишь еще один вид животных и, как и все остальные представители животного мира, мы уязвимы перед угрозой, исходящей от патогенов. Если мы, Homo sapiens, не будем стремиться жить в балансе с другими живыми существами на нашей планете, нас ожидает очень мрачное будущее.

Covid-19 также меняет то, как люди живут в этом мире. За последние пару десятилетий стало возможным жить не только в реальном мире, но и в параллельном, виртуальном. В прошлом, когда наступали болезни, люди часто реагировали на них бегством, как это делал Гален, когда Антонинская чума настигла Рим, или приходские священники на востоке Англии во время Черной смерти. Но когда ударил Covid-19, многие из нас начали вести свою рабочую и социальную жизнь в онлайне. Мы работали дома, а не ездили в офис, заказывали продукты через Интернет, а не ходили в супермаркет, получали доставку еды, а не ели в ресторанах, общались с друзьями по Zoom, а не за чашечкой кофе в городе. Школы, церкви и даже суды перешли в онлайн. После того как пандемия утихла, многие люди продолжают проводить в виртуальном мире гораздо больше времени, чем до появления коронавируса. Похоже, этот сдвиг будет постоянным.

Кроме того, коронавирус, похоже, меняет представления людей о том, как должен быть устроен мир. Пандемия поможет Китаю вновь стать глобальной сверхдержавой и в то же время подорвет статус США и в меньшей степени Великобритании как маяка прогресса, которому стремятся подражать другие страны. Подход либеральных демократий к борьбе с вирусом Ковид-19 оказался губительным с точки зрения здравоохранения. Несмотря на то что вирус возник в Ухане, официальный уровень смертности в США более чем в 300 раз выше, чем в Китае, а в Великобритании - более чем в 250 раз выше, чем в Китае. США, одна из самых богатых стран мира, была перегружена беспорядками, лишениями, болезнями и смертью. Китай - одно из беднейших обществ на планете пятьдесят лет назад - доставил в Северную Америку медицинское оборудование, чтобы помочь облегчить кризис. Четверть века назад американские ученые могли с прямым лицом утверждать, что либеральная демократия раз и навсегда доказала свое превосходство над всеми другими способами организации общества. Уже нет.

В целом китайская система все еще не выглядит особенно привлекательной для большинства людей на Западе. И мы все еще не знаем, как сложится ситуация в стране в долгосрочной перспективе - особенно если ограничения в конечном итоге будут сняты и Covid-19 укрепится. Но Северная Америка и Европа больше не могут обманывать себя тем, что их политическая и экономическая система является привлекательной моделью для всего остального мира. Американский экономист Лоуренс Саммерс является твердым защитником свободных рынков, но даже он утверждает, что "Covid-19 может ознаменовать переход от западного демократического лидерства в глобальной системе." Решающий вопрос: что последует за этим? Становление Китая как мировой державы в сочетании с ослаблением мощи Запада вполне может привести к геополитическим потрясениям. Как показывает американский историк Грэм Эллисон, подавляющее большинство случаев в мировой истории, когда поднимающаяся держава вытесняла другую, находящуюся в упадке, приводило к войне. Он называет это явление "ловушкой Фукидида", после того как историк предположил, что "именно подъем Афин и страх, который это внушило Спарте, сделали войну неизбежной". Но Пелопоннесская война была настолько разрушительной, что гегемоном эллинской цивилизации стали не Афины и даже не Спарта. Скорее, это был Македон, государство на крайнем севере греческого мира, на которое никто не обращал особого внимания в середине пятого века до нашей эры. Кто может стать итерацией Филиппа и Александра Македонского в XXI веке?

Быть человеком в эпоху микробов

Книга Уильяма Макнилла "Чума и народы" - это эпическая история о том, как люди нечаянно создали чуму, тысячелетиями боролись с ней, а затем, с помощью современной медицины, победили. Казалось бы, эта уверенность оправдалась в 1980 году, когда была ликвидирована оспа - болезнь, унесшая жизни 300 миллионов человек только в XX веке. Но с тех пор старые болезни не исчезают, а новые появляются. Одно из самых смертоносных вирусных заболеваний, способных заразить человека, было обнаружено в деревне у реки Эбола на территории нынешней Демократической Республики Конго в 1976 году - в тот самый год, когда была опубликована книга "Чума и народы". А последние пятьдесят лет оказались золотым веком для инфекционных заболеваний. ВИЧ-СПИД появился в 1980-х годах, и некоторое время существовали опасения, что он представляет собой экзистенциальную угрозу для человечества. Атипичная пневмония, вирус Зика и Ковид-19 - более свежие примеры новых угроз.

Появление новых патогенов обусловлено рядом факторов. Рост населения означает, что человек вторгается в среду обитания животных, которые являются носителями вирусов и бактерий, способных преодолеть видовой барьер и заразить человека. Изменение климата - в том числе повышение температуры, увеличение количества осадков и наводнений - способствует распространению болезней, особенно тех, которые передаются комарами, таких как малярия и желтая лихорадка, а также инфекций, передающихся через воду, таких как диарея и холера. Возросшая легкость путешествий между отдаленными друг от друга местами делает распространение болезнетворных микроорганизмов, особенно передающихся воздушно-капельным путем, гораздо более вероятным, чем когда-либо прежде. Если принять во внимание все это, то кажется вероятным, что пандемия "Ковид-19" - не отклонение от нормы, а всего лишь последняя в длинном ряду инфекционных заболеваний, появившихся за последние пятьдесят лет или около того. Эта тенденция почти наверняка сохранится, и еще одна пандемия не за горами.

Но следующая пандемия может оказаться совсем не похожей на предыдущую. Устойчивость к противомикробным препаратам (AMR) вполне может стать источником следующей большой пандемии. Когда в 1940-х годах были открыты антибиотики, они оказали почти чудодейственное воздействие: болезни, убивавшие людей самым ужасным образом, включая чуму и холеру, а также всевозможные другие инфекции, которые могли бы годами жить в наших телах, впервые стали поддаваться лечению. Но теперь ясно, что антибиотики давали лишь временную отсрочку. Более 1,2 миллиона человек ежегодно умирают от обычных, ранее излечимых инфекций, потому что бактерии, вызывающие их, эволюционировали и стали устойчивы к антибиотикам. Особенно высокому риску подвержены маленькие дети - каждый пятый из этих смертей приходится на возраст до пяти лет. Ситуация будет ухудшаться по мере того, как бактерии, которые, напомним, могут горизонтально передавать гены между видами, будут использовать преимущества чрезмерного назначения и неправильного применения антибиотиков. Пандемия AMR, скорее всего, будет состоять из множества хронических и не поддающихся лечению инфекций, которые медленно, но верно изнашивают население. Салли Дэвис, бывший главный санитарный врач Великобритании, точно подметила разницу между пандемией коронавируса и пандемией, вызванной AMR. "Ковид - это омар, опущенный в кипящую воду и издающий много шума, когда истекает, тогда как AMR - это омар, опущенный в холодную воду, медленно нагревающийся и не издающий никакого шума". Вода уже кажется некомфортно горячей.

Люди находятся в очень опасном положении. Мы живем на планете, где почти по всем показателям доминируют микробы. Нас окружают бесчисленные вирусы и бактерии, которые постоянно мутируют. Некоторые из них эволюционируют, помогая нам. Другие разрабатывают новые способы навредить нам. Вековая борьба между чумой и народами не обязательно должна закончиться трагедией или даже фарсом. Но если мы хотим избежать плохого исхода, очень важно, чтобы мы извлекли уроки из истории. Так как же мы должны реагировать на экзистенциальную угрозу, которую представляют собой инфекционные заболевания?

Есть один универсально неправильный выбор: ничего не делать. Это не сработало, когда люди думали, что чума - это наказание, посланное разгневанными богами. Не помогает остановить болезнь и подход "беззаботности", когда она является сознательным политическим выбором. Отсутствие государственного вмешательства в середине XIX века привело к тому, что городская беднота Европы жила в тесноте и антисанитарии и имела самую низкую продолжительность жизни со времен Черной смерти. В конце двадцатого века структурная перестройка привела к сокращению здравоохранения в беднейших странах мира. В период с 1980 по 2000 год средняя продолжительность жизни в Африке практически не увеличилась, несмотря на масштабные улучшения в области медицинских технологий. Десятки миллионов людей - многие из них дети - умерли от болезней, которые можно было предотвратить и вылечить, потому что у них не было доступа к медицинскому обслуживанию. А в последние пару лет "Ковид-19" подчеркнул ущерб, нанесенный урезанием государства в таких странах, как Великобритания и США: беднейшие слои населения пострадали от пандемии сильнее всего.

Что же мы должны делать вместо этого? Как вид, наш лучший шанс выжить перед лицом угрозы, исходящей от патогенов, мы получим благодаря совместной работе. Значительное улучшение здоровья, которое наблюдалось в странах с высоким уровнем дохода в XIX и XX веках, не было результатом улучшения медицины, как утверждал Уильям Макнилл, или даже экономического роста как такового. Скорее, это было следствием политических решений о масштабных инвестициях в питьевую воду, санитарию, жилье и борьбу с бедностью. Подобно тому, как холера и другие болезни, передающиеся через воду, заставили города реализовать масштабные инфраструктурные проекты, Covid-19 должен побудить нас устранить причины плохого здоровья. Это может включать вентиляцию в зданиях и общественном транспорте. Но для того чтобы подготовить общество к будущим пандемиям, необходимо решить более фундаментальные проблемы, из-за которых одни люди более уязвимы к инфекционным заболеваниям, чем другие. Хорошим началом было бы сокращение неравенства как внутри стран, так и между ними, а также улучшение доступа к базовому медицинскому обслуживанию во всем мире.

Хотя такие глубокие изменения могут показаться недостижимыми в нынешнем политическом климате, мы должны черпать вдохновение в том, что на протяжении всей истории пандемии приводили к значительным политическим и экономическим преобразованиям. Они проливают свет на коррумпированных и некомпетентных лидеров, выявляют и усугубляют уже существовавшие социальные противоречия и побуждают людей подвергнуть сомнению статус-кво. Пандемия "Ковид-19" высветила многие проблемы современного общества. Теперь нам предстоит воспользоваться возможностью решить эти проблемы и построить более счастливый и здоровый мир.