Учитывая хорошую организацию работы больницы, высокие показатели в работе, внедрение передовых методов лечения больных и тесный контакт в работе с ведущими специалистами страны в этой отрасли, министерство здравоохранения присвоило Марии Алексеевне высокое звание «Заслуженный врач РСФСР».(60)
Врачи психиатрической больницы ежегодно выезжали на специализацию, усовершенствование, на конференции на центральные базы в Москву, Ленинград, Казань, Горький, Пермь.
Мария Алексеевна постоянно заботилась о повышении уровня квалификации врачей больницы. Вот перечень врачей, прошедших курсы повышения квалификации на кафедрах психиатрии:
Врач Агафонникова была на конференции посвященной организации психотерапии.
Врач Трейтер был в Горьком на курсах по переливанию крови.
Врач Вотинова была на курсах по организации культтерапии в психиатрической больнице.
Врач Краев на конференции по лечению хронического алкоголизма.
Врач Вотинова сделала сообщение – инсулиновая терапия комами по материалам Кировской психиатрической больницы.
Врач Кушелев – лечение серой по материалам Котельнической психиатрической больницы.
Врач Трейтер сделал сообщение о работе судебно- психиатрической экспертизы в Кировской психиатрической больнице.
Врач Чижова доложила о принципах терапии активными методами лечения.
Врач Питятина сообщила о судорожно - камфорной терапии по материалам Кировской психиатрической больницы.
Врач Агафонникова сообщила о результатах сульфотерапии по материалам Кировской психиатрической больницы.
Все методики проведения лечения внедрялись в дальнейшем в практику лечения душевнобольных.
Врачи больницы тесно сотрудничали с работниками кафедры психиатрии Ленинградской медицинской академии, которая находилась в эвакуации в городе Кирове во время войны. Были в эвакуации преподаватели, работники кафедры психиатрии, но преподавательской деятельностью они не занимались. Они тесно сотрудничали с врачами Кировской психиатрической больницы, оказывали консультативную помощь, читали лекции по психиатрии. Профессор Ленц прочитал лекции на темы: «Классификация психозов» и вторую лекцию на тему «Военные переживания при психозах военного времени». Сотрудник кафедры Кантарович прочитал лекцию «Реактивные психозы», Суворов - «Лечение при истерической глухонемоте», Авербух - «Психозы при истощении», Осипова - «Депрессивные состояния при циклически текущих формах шизофрении».
В отчёте о проделанной работе в психиатрической больнице за десятилетие отмечается довольно широко применяемые методы активной терапии. Это коматозная инсулиновая терапия, сульфотерапия, судорожная терапия камфарой. Все названные методики и результаты от их применения в условиях Кировской психиатрической больницы обсуждаются на совещаниях, конференциях. (38)
После перевода психиатрической больницы в посёлок Раковка в 1942 году количество коек было сокращено до 300. Функционировали в области четыре межрайонные психиатрические больницы: Котельническая, Советская, Ашланская и Кировская. Юридически Кировская психиатрическая больница не имела статуса областной. За каждой больницей были закреплены районы, больные из этих районов должны были госпитализироваться именно в ту больницу, к которой район прикреплён. Но больные часто продолжали поступать в Кировскую психиатрическую больницу не только из прикрепленных районов, но со всей области. Это приводило к переполнению больницы. На одной койке лежало двое больных. Под койкой на полу укладывались ещё двое. Спали больные в коридорах. Скученность была ужасная. На запланированных трехстах койках находилось более 900 больных. Положение складывалось катастрофическое.
Психиатрическая больница 1945 год
В год окончания Великой Отечественной войны, 1945 год, психиатрическая больница имела штатных коек 350 и работало четыре врача: М.А.Чижова, З.И.Коновалова, З.И.Агафонникова и Е.М.Князева. Мобилизованы в ряды РККА и работают в госпиталях врачи: Трейтер, Фролова, Питятина. Состояло больных на начало года 282 человека, поступило - 699, выписано - 537, умерло - 132 или 13,4%; состоит на конец года 312 больных.
Обращает на себя внимание очень высокая смертность больных. В архивных документах нет анализа причин смертности в стационаре, кроме анализа смертности среди инвалидов Великой Отечественной войны.
Летальность среди участников войны: умерло от дистрофии (истощения) 4 человека, от туберкулеза 4 больных (практически от плохого питания), от заболеваний сердца 2 больных, от желудочно-кишечных инфекций -1, от заражения крови-1больной.
Условия содержания даже фронтовиков были такими, что даже этой категории больных врачи были не в состоянии помочь и сохранить им жизнь.
Вероятно, высокая общая летальность объясняется плохим питанием и как результат истощением организма. Врачи пытались бороться с этим и общеукрепляющее лечение было назначено 631 больному, гематоген - 956 больным, практически всем, кто лечился в больнице. Многие получали отвар плодов шиповника, дрожжи.
Проводилась активная терапия инсулином, пролечено 8 больных. Небольшое число больных, пролеченных инсулином (достаточно эффективным методом лечения) объясняется недостаточным количеством и инсулина, и 40% раствора глюкозы. Хлористым аммонием пролечено 66 человек, прерывистым сном: амитал натрия - 48 человек, гексеналом - 12.
Трудотерапия применялась широко. Работали мастерские: ткацкая, сапожная, швейная, столярная. В подсобном хозяйстве обрабатывалось 120 гектар земли. Получен хороший урожай овощей, увеличилось количество сена, зерна. Повысились надои молока. Всё шло для улучшения питания больных. Это отразилось на улучшении здоровья больных. Вот цифровые показатели результатов пребывания больных в стационаре больницы:
Выписанные больные 537 человек:
-восстановленной трудоспособностью 354 человека (65,9%);
- с пониженной трудоспособностью 93 человека (17,3%);
- с утраченной трудоспособностью 90 человек (16,3%).
Выписанные больные, в своём большинстве, были выписаны трудоспособными людьми. Лечение в больнице дало достаточно хороший результат. Это заслуга медицинского персонала. Работы в стране было непочатый край, сказывались результаты войны. Выписанные трудоспособными ещё не значит, что они совершенно выздоровели.
По состоянию здоровья выписаны:
- выздоровевшими - 59 человек (10,9%);
- с улучшением - 204 человека (37,9%),
- без улучшения - 84 человека (15,6%),
- переведены в другие учреждения - 9 человек (1,6%),
- выписаны по окончанию экспертизы - 33,7%. (61)
Участником боёв был и врач Владимир Александрович Каплан. Выпускник Московского медицинского института.
Каплан Владимир Александрович
Сразу по окончании досрочно института был мобилизован и направлен в десантную часть в тыл врага в должности врача десантной части. Фашисты обнаружили десант и подвергли массивной бомбардировке. Владимир Александрович был ранен в ногу. С ближайшим самолетом был отправлен на родину. Долгие месяцы лечения в госпиталях, но нога была ампутирована. Направлен был на работу в Кировскую область и поступил на работу в Кировскую психиатрическую больницу. Это был чуткий, отзывчивый, внимательный врач и чудесный человек, всегда готовый придти на помощь в трудную минуту.
Лечение душевнобольных на различных этапах
При знакомстве с дневниками в историях болезни обращает на себя внимание довольно частое назначение водных ванн. Порой назначение ванн является единственным лечебным назначением в графе с рекомендацией лечебных мероприятий. Ванны в лечебных целях применялись с древнейших времён. Широко применяются они и в наше время при некоторых соматических болезнях. В психиатрии ванны практически не назначаются с лечебной целью с начала XX века.
При назначении ванн важно учитывать ряд факторов. Это длительность процедуры, температура воды, химический состав воды и количество процедур. Об этом приходится упоминать, так как в психиатрическом отделении Вятской губернской больницы в графе лечебных назначений писалось: ванны. Не упоминалось ни число процедур, ни их температура. Возможно, всё это было оговорено заранее и персоналом автоматически выполнялось. Во всяком случае, ванны назначались, как лечебный метод с того момента, когда появилась физическая возможность для их осуществления. Назначались они с конца девятнадцатого столетия.
Трудотерапия, как метод лечения
Роль труда для улучшения психического состояния душевнобольного человека была известна с древних времён. Имеется упоминание об этом у Герадота, Галена. В Европе уже с X века начинают привлекать душевнобольных к выполнению различного рода работ. Процесс применения труда и распространение этого способа терапии как лечебного метода проходил медленно. Постепенно он приобрёл в Европе такие масштабы, что больницы превратились в «работные дома». Это вызвало глубокое возмущение народа. В результате в конце XVIII столетия на труде душевнобольных был поставлен "крест". Он вообще не стал использоваться, как эффективное лечебное средство в практике терапии психически больных в Европе. Рациональному решению применения труда для помощи душевнобольным мешала непримиримая борьба, постоянные раздоры «психиков» и «соматиков». На смену принципам активного вовлечения больных в труд в Европе пришло стремление длительное постельное содержание больных. Поэтому длительные многочасовые, а то и многодневные ванны привели к полной изоляции больного. Это продолжалось до 1924 года, когда в Инсбруке состоялось совещание на котором выступил один из крупных учёных с докладом «Активная терапия в психиатрической больнице». Утверждалось, что долговременная изоляция душевнобольного приносит больше вреда чем пользы.
В своей работе в 1933 году Simon писал: «Если правильно утверждение, что среда формирует человека, то какой человеческий тип может формировать больничная среда?» Далее он писал о недопустимости труда для душевнобольных на конвейере, ударничества, соревнований. Это всё недопустимо. Важен принцип «труд – органическая потребность человека». Не должно быть чрезмерного увлечения. Труд должен быть разнообразен, но социальные условия капиталистического общества не способствуют широкому применению трудовой терапии в повседневной психиатрической практике.
Россия в XVIII веке была отсталой, аграрной страной. Призрением юродивых, блаженных, убогих, кликуш, прорицателей занимались монастыри. Первые официальные указания на необходимость использования труда в качестве лечебного метода при душевных заболеваниях относятся к 1761 – 1762 годам. В период царствования Петра III был издан указ об устройстве специальных домов для психически больных, а при них фабрик и заводов, «чтобы безумные своего времени в бездействии не проводили». Однако этот указ не был претворён в жизнь.
Этот процесс начался фактически с 1864 года. Претворялся в жизнь с громадным трудом. Не было должной поддержки со стороны правительства и общества. В Вятской губернии лечением душевнобольных долгие годы заниматься было просто некому, не было врачей-психиатров.
В домашних условиях душевнобольных лечили знахарки. Больная С.В.Ермолина, вдова, заболела после смерти матери и двух детей. Особенно переживала смерть младшего четырёхлетнего сына. Со слов родных, стала «заговариваться». Лечили дома, в течении четырёх дней «парили» в жаркой бане. Такое «лечение» не помогло. В психиатрическом отделении установлен диагноз – «кататония».
А.А.Малевинский на одном из съездов сказал, что в качестве лечебных факторов для лечения душевных болезней являются: хорошие условия содержания больного и полноценное питание. Более подробно на этих моментах он не остановился.
Условия содержания больных в психиатрическом отделении были описаны выше и оставляли желать лучшего. Питание больных было удовлетворительным. С профилактической целью от скорбута (цинги) ежедневно больным давалось по кружке пива.
С лечебной целью назначались: камфара, рыбий жир, опий, висмут, ванны. Назначались лекарственные препараты редко, порой за целый год назначений нет. До конца девятнадцатого столетия психиатрическое отделение губернской больницы выполняло роль приюта, призрения душевнобольных. Какого-то целенаправленного лечения не было. По сведениям Малевинского, второе место в губернии среди психических расстройств занимал сифилис нервной системы. Для лечения этого заболевания в Петербурге и в Москве применялась терапия малярией. В Вятке его не применяли, по крайней мере по историям болезни этого обнаружить не удалось.
С первого десятилетия XX столетия применяется трудотерапия. В 1909 году А.А.Малевинский сообщает, что трудом заняты 19% больных от числа находящихся в отделении. Преимущественно выполняются работы по уборке помещений, уборка снега зимой, работа на кухне, заготовка дров. Есть одна мастерская по починке одежды, занято в ней 8-10 человек. В летнее время работа на огороде, в поле на сенокосе и другие работы. С этого периода вопросы занятости больных трудом остаются в поле зрения врачей-психиатров.
В дневниках историй болезни, «скорбных билетах», врачи отмечают чем занят больной, как проводит время. В частности отмечается, что он работал на уборке снега, работал на кухне, на заготовке дров и др. Но в листах назначений нет указаний, что больному рекомендовано занятие трудом и назначен конкретный вид труда. Не учитывалась эффективность труда для душевнобольного.
Трудотерапия, как и каждый метод лечения, проходила в своем развитии через периоды подъёма и упадка. Было время, когда на трудотерапию возлагали очень большие надежды и придавали этому методу чуть ли не решающее значение в лечении психически больных. В работах старых психиатров (Пинель, Н.Н.Баженов, С.С.Корсаков) есть яркие страницы, посвящённые доказательству высокой ценности трудотерапии в психиатрической практике. Советские психиатры (Д.Е.Мелехов, В.Н..Мясищев и др.) много сделали для теоретического обоснования этого метода лечения. Такое отношение к трудотерапии частично обусловлено было отсутствием эффективных медикаментозных средств лечения. С появлением таких средств, как правило, интерес к трудотерапии ослабевал. Разочарование в трудотерапии вызывало ещё и тем, что этот метод лечения не раз был скомпрометирован в результате огульного назначения его всем психически больным без необходимой индивидуальности.
Вновь появился повышенный интерес к трудотерапии, несмотря на то, что началось бурное увлечение медикаментозной терапией психических заболеваний. Создание психотропных средств, открывших новую эру в лечении психических болезней, не оттеснило на задний план трудотерапию. Более того, успехи современной психофармакологии, обеспечили всё новых и новых эффективных средств лечения психических заболеваний, повысили интерес к трудотерапии, так как расширили контингент больных, которым этот метод доступен и показан. Известно, что успешное лечение психически больных новыми медикаментозными средствами само по себе не всегда приводит к восстановлению нарушенных психических функций и возвращению больного к трудовой деятельности. Вследствие этого возникла потребность сочетать фармакологическую терапию психически больных с трудотерапией, способной шаг за шагом восстановить те функциональные системы. Нормальная деятельность которых обеспечивает возвращение больному трудоспособности. Трудотерапия направляет свои усилия на преодоление тех препятствий, которые стоят на пути психически больного в его приспособлении к жизни, возвращении к труду, к нормальным условиям существования.
С моей точки зрения, наибольшую популярность и широкое распространение трудотерапия получает в конце шестидесятых годов двадцатого столетия. В дальнейшем начинает преобладать увлечение медикаментозными средствами, отодвигая этот метод лечения на второй план. Но это продолжалось не продолжительное время. Метод лечения психически больных трудом вновь занимает соответствующее ему место.
Сейчас уже нет психиатров, которые относились бы трудотерапии отрицательно. Вопрос заключается в том, чтобы найти наилучшие методы сочетания её с основным медикаментозным лечением и научится строить трудотерапию по определенной, строго индивидуальной, научно-обоснованной системе.
Трудотерапия – специфический метод лечения психических заболеваний. В некоторых случаях она может привести к полному выздоровлению, восстановлению всех нарушенных психических функций. В других только смягчает те или иные патологические проявления. Наконец, трудотерапия может служить переходом к последующему трудоустройству.
В чём особенности трудотерапии?
Труд требует определенных усилий. Для того, чтобы труд был эффективным, необходимо в большей или меньшей степени напрягать внимание и волю. Напряжения этих функций требуют даже самые простейшие виды труда. Об этом необходимо помнить, так как при некоторых психических заболеваниях самое минимальное психическое напряжение бывает непосильным для больного.
Труд – деятельность сознательная. Труд невозможен без сознательного контроля действий и его результатов. Разумеется, не все виды труда полностью поглощают сознание. Целый ряд видов автоматизированного труда допускают ослабление внимания. Так, при выполнении трудовых процессов человек может без ущерба качества результатов слушать музыку, вести беседу, и так далее. Трудовая деятельность требует определенной сосредоточенности. Рабочее состояние обычно способствует повышению жизненного тонуса и сопровождается чувством удовлетворения результатами труда. Эта способность труда служить средством отвлечения от неприятных или тяжёлых переживаний. Оно приобретает особенно большое значение в трудотерапии психически больных. Бездеятельное состояние создает благоприятную почву для фиксации болезненных переживаний. Бредовые идеи, галлюцинации, мысли о собственной неполноценности, тяжёлые воспоминания тем сильнее занимают больного, чем больше у него свободного времени, не заполненного какой-либо деятельностью. Таким образом, в патологии труд может быть специально применён для того, чтобы служить средством освобождения от тяжёлых, болезненных переживаний. Труд должен быть дозированным в зависимости от психического состоянии больного.
Трудовая форма активности свойственна только человеку. Это не значит, что любая деятельность приносит чувство удовлетворения, сопровождается положительными эмоциями. Но даже в тех случаях, когда трудовая деятельность оказывается малопривлекательной, она всё же не уничтожает естественного стремления человека к труду. Вызвать стремление к полезной деятельности – одна из самых важных и в то же время самых трудных задач трудотерапии.
Труд, независимо от его характера и сложности, требует опредёленной организации. Если труд носит коллективный характер, вопросы организации становятся ещё более актуальными. Во всех случаях труд вносит организующее начало в поведение человека и имеет первостепенное значение.
Даже в тех случаях, когда труд не требует коллективного участия многих людей, у него остаётся более или менее выраженный коллективный характер. При любых вариантах труд носит коллективный характер и накладывает отпечаток на психологию работника. В процессе психотерапии это должно быть использовано.
При психическом заболевании происходит ослабление или выпадение некоторых функций. Для их восстановления требуются упражнения для укрепления внимания, наблюдательности, памяти, внимания, мышления и др. Эти функции восстанавливаются в процессе трудотерапии.
Существенное влияние оказывает ритм трудовой деятельности. Далеко не все виды деятельности осуществляются с одинаковой ритмичностью. Однако нет такой деятельности, которой не была бы свойственна та или иная форма ритма. Внесение в трудовую деятельность элементов ритма облегчают трудовой процесс, придаёт деятельности субъективно приятную окраску. Ритмичность труда повышает работоспособность, облегчает работу и вызывает у больного положительные эмоции. Не удивительно, что психически больные, вынужденные на продолжительное время прекратить работу, испытывают чувство никчёмности своего существования.
Важное свойство трудовой деятельности заключается в том, что в ней кроются богатые возможности для компенсации дефекта. Дальнейшие наблюдения показали, что агрессивность больных в «нерабочие» дни (праздничные, воскресные) возрастала и уменьшалась в пять раз в обычные, будние дни в мужском отделении. В женском отделении уменьшалась наполовину.
Не все душевнобольные могли принимать участие в труде. Абсолютным противопоказанием являлись острые психотические состояния с расстройством сознания, острый кататонический ступор, соматические заболевания, которые препятствуют любой нагрузке. Относительными противопоказаниями являются выраженные депрессивные состояния, выраженные астенические состояния, острые психотические состояния без расстройства сознания.
Многие врачи-психиатры писали и защищали кандидатские. Так, Гладышев Александр Степанович один из таких врачей.
Александр Степанович Гладышев
Родился и вырос Александр Степанович в селе Красногорье Санчурского района Кировской области. После окончания 7 классов поступил учиться в Санчуркое медицинское училище. После его окончания пошёл учится в Пермский медицинский институт. Затем поступил в ординатуру в Ленинградский научно-исследовательский институт имени В.М.Бехтерева, а после окончания - в аспирантуру в этом же институте, который возглавлял В.М.Кабанов. На работу был направлен в Кировскую область, в Советскую психиатрическую больницу. Работал ординатором, заведующим отделением, главным врачом.
Александр Степанович Гладышев первым в Кировской области защитил по психиатрии кандидатскую диссертацию в 1976 году. Темой его диссертационного труда было исследование роли и значение трудотерапии в практической работе врача- психиатра. Она называлась «Восстановительное лечение хронически больных в условиях сельской психиатрической больницы». Александр Степанович на протяжении четырёх лет вёл наблюдение за двумя группами больных. Они на 50 – 80% страдали затяжными формами болезни. В условиях стационара находились в среднем по пятнадцать – двадцать лет. У них развился особый психосоциальный комплекс называемый госпитализмом. Оно сопровождалось утратой социальных и профессиональных навыков. В первой группе (основной), состоящей из 100 больных хроников, проводилась активная трудотерапия. Труд назначался строго индивидуально. По сложности выполняемой работы она подразделялась на три категории. Постепенно, по мере улучшения психического состояния здоровья, степень сложности увеличивалась. Эта группа больных находилась в сельском поселении, где была возможность постоянно контролировать состояние каждого больного. Кроме труда они занимались физкультурой (утренней зарядкой), с ними проводилась культработа (посещение музеев, театра, обсуждение художественных произведений, кинокартин). Вторая, контрольная группа, из 50 больных находилась в стационаре, Трудотерапия с ними не проводилась. По своей структуре она была аналогична первой группе.
Через четыре года проведено было сравнение состояния психического состояния здоровья по показателям, разработанным профессором Серейским.
В основной группе состояние здоровья:
- улучшилось - 82%,
- без перемен - 16%,
- ухудшение - 2%.
Тридцать процентов больных выписаны из больницы. У больных оживилась мимика, больные стали следить за собой, улучшился внешний вид, стали больше двигаться, появилось стремление к активному образу жизни, к общению с окружающим.
В контрольной группе, в которой не применялась трудотерапия, у 46 больных из пятидесяти состояние здоровья осталось на протяжении четырех лет прежним. Проведённая работа убедительно показывает необходимость широкого применения всего комплекса реабилитационных мероприятий в практической повседневной работе врача психиатра. (16)
Гладышев Александр Степанович,
Главный врач Советской больницы
В условиях Советской психиатрической больницы это было большим достижением – появление научной работы по осуществлению трудотерапии в условиях сельской местности. Предыдущие работы с аналогичной тематикой освещали роль труда в условиях города, где условия вовлечения больных в трудовые процессы облегчались и выбором видов работ, и методов контроля и наблюдения были легче.
Особенно активно трудотерапия применялась в этот период в городе Томске, где возглавлял её энтузиаст этого дела профессор, доктор медицинских наук А.С Красик. Почти со всеми предприятиями заключались договора и больные отправлялись на свои рабочие места согласно договору.
Администрацией института имени В.М.Бехтерева в Ленинграде была организована научная конференция, посвящённая роли труда в процессе лечения и профилактики душевных болезней. Были очень яркие интересные сообщения Кабанова, Мясищева, Красика и других участников конференции. Они достаточно убедительно показывали насколько результативно было применение трудотерапии и какие поразительные эффективные давали результаты.
Не осталась в стороне Кировская область, где этому вопросу уделялось много внимания и была написана кандидатская диссертация, посвящённая именно вопросам трудотерапии. Это была первая научная работа по психиатрии в Кировской области.
Защита состоялась в 1976 голу. К сожалению, результаты трудотерапии остались достоянием только Советской психиатрической больницы, они не были широко применены во всех психиатрических больницах области. Это одна из причин оседания душевнобольных в стационарах психиатрических больниц. (28)
В Кировской психиатрической больнице, в штате лечебно- трудовых мастерских была штатная должность врача и был оформлен врач, ответственный за внедрение трудотерапии в больнице, но кандидатура врача оказалась неудачной. Он не был заинтересован в получении нужных результатов и всё свелось к бумажной волоките, никому не нужной отчётности на бумаге. А в штате были медицинские сестры и младший медперсонал. Вот пример, когда люди работают без души, ради получения заработной платы. К сожалению, такое бывает и особенно прискорбно, если это касается медицины.
На начальном этапе трудотерапии материальное стимулирование должно производиться в форме дополнительного питания, выдачи дополнительной одежды, подарков к праздникам, принимая форму оплаты труда в соответствии с выработкой каждого больного. В этом вопросе у меня были разногласия с главным врачом Кировской психиатрической больницы В.В.Вотиновой, которая считала стимулирование больных, занятых трудом не обязательным. Но я был свидетелем, как были довольны больные, которые расписывались в ведомости на получение денег, на которые тут же покупались вещи по их просьбе. Правда были и комические случаи. Один больной страдающий выраженным умственным недоразвитием был страшно возмущен, а работал он очень прилежно, когда ему выдавали деньги крупной купюрой. Он считал, что его обсчитали, обманули, но тут же успокоился, когда ему выдали мелкими купюрами, но много. Этим больной был удовлетворен и инцидент был исчерпан. (79)
В последующие годы был налажен строгий учёт выполненной больными работы с тем, чтобы каждый больной знал, что он получит за свою работу соответствующую оплату.
Сбор ягод. 60-е годы
Площадь, засаженная ягодами, занимала много соток и требовала большого труда. Всё шло для улучшения питания больных.
Так подробно остановиться на роли труда при лечении психически больных вынуждает то, что этот метод доступен и эффективен в повседневной лечебной практике в условиях психиатрического стационара и психиатрического диспансера. Это важно на начальном этапе становления психиатрии, когда не были известны другие активные методы лечения.
Уже отмечалось в Вятской губернской больнице в конце XIX столетия благоприятное влияние на психическое состояние душевнобольных, занятых на уборке сена. Но широко этот вопрос не обсуждался, не придавалось большой гласности. С появления психиатрической колонии «Раковка» появилась реальная возможность развивать трудотерапию среди душевнобольных. Это совпало с организацией самостоятельной психиатрической больницы. В последующие годы ежегодно отмечается процент больных занятых трудом. В процентном отношении участие в труде больных отмечено в справке по результатам лечения за десятилетие (1934 – 1944 годы) Марией Алексеевной Чижовой. Она отмечает, что в 1934 году принимали участие в труде 43% больных, проходивших лечение в стационаре.
Конечно, следует учесть, что в военные годы число больных было значительно сокращено. (78)
В правильном уходе за психически больными, организацией лечения, культуре общения с ними сыграло открытие при психиатрической больнице в 1939 году курсов медицинских сестёр. Обучение медицинских сестёр было специально направлено на работу именно в психиатрической больнице с душевнобольными.
В этом же направлении продолжала работу и главный врач Кировской психиатрической больницы В.В.Вотинова, после гибели М.А.Чижовой в железнодорожной аварии. В.В.Вотинова в психиатрии не была новичком. Это отражено в её автобиографической справке.
Валентина Васильевна Вотинова
Психиатрией она заинтересовалась во время учебы в институте. Окончив институт, она была направлена на работу в Кировскую (Вятскую) психиатрическую больницу и работала ординатором. Во время войны, вместе с психически больными уехала в Котельнич. Там ей пришлось работать на административной должности. В то время не очень считались с желанием человека, направляли туда, где возникала необходимость. Постепенно Вотинова стала опытным административным работником. Она работала заведующей районным отделом здравоохранения. Назначение её главным врачом Кировской психиатрической больницы было вполне обоснованным решением и целесообразным.
Родилась Валентина Васильевна в семье священнослужителя в 1909 году. С восьми лет пошла учиться в церковно – приходскую школу. Затем поступила Вятскую гимназию. После окончании гимназии поступила в Пермский медицинский институт. В 1931 году заведующим кафедрой психиатрии был видный ученый профессор А. Б. Залкинд. Он настолько эмоционально читал лекции по психиатрии, что увлекал слушателей. Его лекции привлекали интерес не только студентов института, приходили послушать и врачи городских больниц Молотова (Он еще не был переименован в город Пермь). Эта профессия так увлекла молодую студентку Вотинову, что она приняла решение работать по этой специальности. После окончания института получила направление на работу в Вятскую психиатрическую больницу.
Начала работать ординатором в больнице. Позднее становится заведующей отделением психиатрической больницы. Показала себя энергичной, любознательной, дисциплинированной работницей. С началом войны раненых, поступающих в город на лечение, нужно было размещать в городские лечебные помещения. Надо было освободить и здания, которые были заполнены психически больными. Часть больных в 1942 году, в связи с войной, была переведена в психиатрическую больницу города Котельнича. Валентина Васильевна переехала в Котельнич, работала в психиатрической больнице. Вскоре ей было предложена работа заведующей районным отделом здравоохранения Котельнического района. Она приняла это предложение, но одновременно продолжала выполнять работу ординатора в психиатрической больнице. В 1953 году Валентина Васильевна назначается главным врачом Кировской психиатрической больницы. Это произошло в связи с трагической гибелью главного врача психиатрической больницы М.А.Чижовой.
Валентина Васильевна возглавляла больницу на протяжении двадцати лет. Это был талантливый, чуткий, умный организатор, оставивший после себя светлую память у тех, кто с ней работал. К сожалению, были у неё и недоброжелатели. В областном отделе здравоохранения она пользовалась большим авторитетом, да и в правительстве области. За добросовестную работу была отмечена значком «Отличник здравоохранения», а позднее присвоено звание «Заслуженный врач РСФСР».
Вотинова Валентина Васильевна Главный врач Кировской психиатрической больницы
Возникла необходимость строительства новых больничных корпусов. Главный врач больницы Вотинова Валентина Васильевна от администрации Кировской больницы, от партийной организации больницы обращалась неоднократно с просьбой о начале строительства новых корпусов в областной отдел здравоохранения, в областной комитет партии, в министерство здравоохранения Российской Федерации. Переписка велась многие годы.
Как временная мера, для улучшения положения больных, ежегодно Вотинова добивалась строительства деревянных одноэтажных корпусов для размещения больных. Строились деревянные небольшие здания. Они не решали кардинально вопроса о перегруженности больницы. Таких деревянных построек было сооружено 5 корпусов. Это позволило организовать отдельное размещение больных, страдающих туберкулезом, создать изоляторы для помещения больных, страдающих инфекционными болезнями, особенно кишечными. Проблема перегруженности решена не была. По-прежнему на одного больного приходилось по 2 квадратных метра. А если быть точным, мной лично, количество больных в третьем лечебном отделении поделил на площадь пола в палатах и площадь в коридорах, то получалось на одного больного по 0,64 квадратных метра, вместо положенных 7м по нормативам. Главный врач продолжала хлопотать о начале строительства типового комплекса на 500 коек в кирпичном исполнении. Наконец, добилась начала строительства новых корпусов для размещения в них душевнобольных. Строительство первой очереди трех лечебных корпусов было закончено в 1973 году. Это было большое достижение, в котором главная заслуга заключалась в настойчивости, в стремлении Валентины Васильевны улучшить условия содержания в больнице больных. Мало того, была составлена техническая документация для строительства второй очереди зданий больницы. Так что в последующем не составляло труда продолжить начатое строительство. Обращаю внимание на этом, потому что в последующие годы эти заслуги начали приписывать себе те, кто участия не принимал Но я то был непосредственным свидетелем и участником всего этого. Была ликвидирована эта страшная скученность больных в больничных помещениях. Каждый больной получил свою койку. Это сухо звучит, но какое было достижение для того времени, насколько улучшилось содержание больных в стационаре.
Больница работала в обычном режиме. Для персонала больницы было полнейшей неожиданностью, когда весной 1973 года в больницу приехал заведующий лечебным сектором областного отдела здравоохранения А.А.Тюкалов с приказом об освобождена с должности главного врача больницы В.В.Вотиновой по возрасту. Дело в том, что в областном отделе здравоохранения шла смена руководства. Новое начальство негативно было настроено к главному врачу больницы. Замечаний к руководителю психиатрической больницы не было. Только что она получила благодарность за хорошую работу от министра здравоохранения. Вопрос решался не по деловому, а исходил из каких-то личных амбиций. Кстати, А.А.Тюкалов страдал хроническим алкоголизмом, вскоре был уволен и обращался ко мне с просьбой взять его на работу в организационно- методический отдел (я в то время был заведующим орготделом). Естественно в этом ему было отказано.
Вотинова В.В. попыталась работать ординатором, но была поставлена в такие условия, что решила уволиться. Она становилась помехой вновь назначенному главному врачу. Это можно было предполагать, учитывая её громадный авторитет среди сотрудников больницы. Любое её слово встречалось негативно со стороны нового начальника. Авторитетом новый руководитель не пользовался среди персонала. До назначения на должность главного врача он работал ординатором и имел выговор от администрации больницы за то, что в рабочее время отправился играть в шахматы в другое отделение. В это время с больным, которого он лечил, стало плохо, нужна была экстренная врачебная помощь. А врач развлекался в другом месте, его не могли найти.
Психиатрическая больница 1953 - 1954 годы
Ежегодно в больницу приезжали научные сотрудники из Ленинграда, из института имени В.М.Бехтерева. Они оказывали консультативную помощь врачам больницы, проверяли организацию психиатрической службе области. На протяжении нескольких лет куратором нашей психиатрической больницы была кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник института имени В.М.Бехтерева Лидия Николаевна Вишневская. О ней писал раньше. Прекрасно проводила клинические разборы душевнобольных, которые представляли трудности для врачей психиатрической больницы в вопросах диагностики, тактики лечения, вопросы вменяемости подследственных.
Так был представлен мужчина лет 40 физически крепкий, здоровый. Доставлен был работниками милиции со станции Зуевка Кировской области как неизвестный. Он заявил, что всё забыл и не помнит ни своей фамилии, ни где живёт, как оказался в Кировской области. Доставили в психиатрическую больницу работники милиции. Целый год мы гадали, что такое с этим человеком, какое душевное заболевание? В поведении спокоен, упорядочен, адекватен. Охотно вступает в контакт, отвечает на все вопросы. На вопросы о прошлом отвечает, что не помнит. Сделали фотографию и отправили в Октябрьское районное отделение милиции. Психопродуктивной симптоматики нет. Больной охотно помогал во всех работах в отделении медицинскому персоналу. Был представлен для решения вопроса диагностики Л.Н.Вишневской. Она пришла к заключению, что это истерическая реакция на какие-то крупные неприятности и следует выписать из больницы. Паспортный стол милиции выписал паспорт на вымышленную фамилию и мужчина был выписан из больницы. Он устроился работать на гармонную фабрику, работал около года а потом исчез. Через короткий промежуток времени в больницу приехала комиссия с проверкой из Москвы. Оказалось, что этот мужчина крупный преступник. В Прибалтийсих республиках сотрудничал с фашистами, участвовал в расстрелах мирных граждан. Приехав в эти места был опознан и арестован. Претензий к администрации психиатрической больницы не было. Это достаточно частый вид симуляции и, кстати, самой примитивной. Не была известна причина симуляции. Кто мог подозревать, что такой вежливый, предупредительный молодой человек на самом деле окажется предателем и убийцей. Тут большая ошибка органов милиции, не проявившей элементарной бдительности.
Врачи склонны верить больным, когда нет оснований заподозрить их в чем-то, как было на этот раз. У врачей больницы не было оснований подозревать человека в совершении преступления, что входит в обязанность органов милиции, но не как не медицинских работников.
Врачебные кадры
Трудная ситуация складывалась с врачебными кадрами. В 1953 году в больнице находилось на лечении 931 больной и работало пять врачей вместе с главным врачом. Работала Вотинова Валентина Васильевна – главный врач больницы, переведена из Котельнича и назначенная на эту должность в этом году. У неё была квартира в городе, где жила её престарелая мать и дочь школьница. Каждый день добираться на работу в психиатрическую больницу на Раковку в бездорожье весной и осенью, когда невозможно было проехать даже на грузовой машине было невозможно. Поэтому непосредственно на территории больницы у неё была комната. После работы чаще всего она оставалась ночевать в этой комнате. Кроме ставки главного врача она по совместительству работала ещё на половину ставки врачом ординатором в четвертом мужском отделении.
Коновалова Зоя Ильинична - заместитель главного врача, заведующая четвертым мужским отделением. Точно так же имела квартиру, скорее комнату в городе. Жила с мужем, детей у них не было. На территории больницы у неё была комната рядом с комнатой Валентины Васильевны. Другого выхода просто не было.
Агафонникова Зинаида Ивановна заведовала мужским экспертным отделением. Это было пятое отделение. Там проводилась стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Зинаида Ивановна квартиры в городе не имела. Была комната в деревянном здании на втором этаже. Жили вдвоём с Татьяной Ивановной Флоровой. Были очень дружны. Работа была для них всем. После окончания рабочего дня, а это часов в шесть – семь вечера они шли на свою квартиру со стопками историй болезни, чтобы делать записи в них уже дома. У Зинаиды Ивановны был сын, который жил в Москве. У матери он бывал очень редко. За всё время совместной работы я его не видал ни разу.
Кстати, все здания: лечебные и здания для персонала были деревянные. Просто удивительно, что не было пожара. Частым гостем был инспектор пожарной охраны. По его требованию был вырыт котлован и он всегда был наполнен водой.
Фролова Татьяна Ивановна – зав. женским отделением для беспокойных, возбуждённых больных. Это было второе лечебное отделение. У неё была квартира в городе и с ней постоянно жила женщина. Она выполняла роль домработницы. Детей у Татьяны Ивановны не было. Во время войны у неё развилось какое-то душевное заболевание и она лечилась в том же отделении, где работала до болезни. Продолжала работать после болезни. Истории болезни не сохранилось и сказать что-то по этому поводу не могу. По крайне мере, трудоспособность сохранилась. Каких-то странностей в поведении не было.
Каплан Владимир Александрович - зав. мужским отделением для беспокойных больных. Врач-фронтовик, инвалид второй группы. Нога была ампутирована. Длительное время лечился в госпиталях. Он, естественно, был демобилизован и оказался в Кировской области. Вначале работал терапевтом в Нововятске, а позднее перешёл на работу в Кировскую психиатрическую больницу уже в качестве врача психиатра. Заведовал отделением, был заместителем главного врача по лечебной работе. Это был исключительно грамотный, тактичный, вежливый, отзывчивый человек. «Человек с большой буквы». Врачом он был, как говорится, от бога. Он умел к каждому найти свой подход. Пользовался большим уважением как у сотрудников, так и у больных.
Все те достижения в лечении душевнобольных достигались в первую очередь беззаветной преданностью врачей психиатрической больницы своей работе, которые, в прямом смысле слова, жили интересами больных. Это были энтузиасты своего дела. Они не знали, что такое выходной день. В любое время дня и ночи их могли вызвать к тяжелому больному в отделение. Стопки историй болезни несли домой, чтобы вечером, вместо отдыха, заполнять дневниковые записи, писать выписные эпикризы. Это были необыкновенные люди, достойные глубокого уважения. Все цифровые показатели, приводимые ниже – это результат их работы. Это характеризовало врачей 1940 – 1955 годов. Позднее пришли врачи другого поколения и некоторые из них оказались в психиатрии людьми случайными. При чём не только в психиатрии, но вообще в медицине.
В то время нужно учесть громадную нагрузку, когда в одном отделении не было даже врача, заведующего отделением.
В первом женском отделении для спокойных больных постоянного заведующего отделения не было. Врач для проведения организационной и лечебной работы назначался временный. Он одновременно заведовал двумя отделениями. Не хватало врачей, чтобы заведующий был постоянный человек. На период отпуска врача больные могли остаться без врачебной помощи. Чтобы выйти из создавшейся ситуации, по просьбе главного врача больницы, министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ. Согласно этому приказу Пермская и Горьковская психиатрические больницы были обязаны направлять врачей-психиатров своей больницы в командировку в Кировскую психиатрическую больницу, чтобы дать возможность использовать отпуск врачам Кировской психиатрической больницы. В этих труднейших условиях продолжалось лечение инсулином коматозными дозами, лечение сульфозином. Широко использовалась трудотерапия в условиях лечебно-трудовых мастерских, в подсобном хозяйстве больницы. Организовать работу в помещении в лечебном отделении было невозможно из-за того, что в лечебных отделениях было много больных, была большая скученность.
В 1954 году на два месяца был направлен врач Горьковской психиатрической больницы А.М.Бурмистров. Работал он в пятом «судебном» отделении. Это был интересный человек и совершенно бесстрашный. Каждое утро он отправлялся на работу, захватив с собой опасную бритву. Заходил в отделение и там его брил один из больных. Вносить ножи, стёкло, бритвы было запрещено. И врач с большим стажем работы с психически больными прекрасно это знал. Трудно представить, какому риску он подвергал себя, доверяя опасную бритву душевнобольному человеку. Но видимо прекрасно разбирался в каждом человеке, если доверил себя, свою жизнь такому риску.
В первых числах сентября 1954 года на работу в Кировскую психиатрическую больницу были направлены три врача окончивших в этом году Молотовский (Пермский) медицинский институт. По распоряжению Министерства здравоохранения в медицинских высших учебных заведениях была введена субординатура. В результате весь шестой курс института мы, выбравшие своей профессией психиатрию, занимались только этой наукой. Никто из нас не разочаровался в своём выборе. Занятия с нами проводили преподаватели кафедры психиатрии под руководством профессора, доктора медицинских наук А.О.Эдельштейна. На работу мы приехали достаточно теоретически подготовленными для работы с душевнобольными.
В Кировскую психиатрическую больницу были направлены Нифантова Вероника Петровна, Пономарёва Эмма Алексеевна и, автор этой работы, Саламатов Леонард Филиппович. По договоренности между собой мы встретились утром на Кировском железнодорожном вокзале в первых числах сентября и отправились в больницу. О том, что мы приедем на работу в больницу главный врач Вотинова знала, а о конкретной дате мы не сообщали и ни о какой встрече нас не думали.
До конечной остановки троллейбуса «Филейка» доехали и 4 километра прошли до больницы пешком, городской транспорт дальше уже не ходил, дорога была грунтовая. Перед больницей открылся чудесный вид. Погода была солнечная и впереди расстилалось чуть не километровое пространство огромного огорода, на котором работало множество людей. Работали психически больные под надзором медицинского персонала. Наглядно выглядел процесс трудотерапии.
На работу в психиатрическую больницу предыдущий год приехало два врача – супруги Звоновы: Владимир Михайлович и Дора Ивановна, да прибыло еще три врача. Количество врачей в Кировской психиатрической больнице сразу удвоилось.
Это позволило совершенствовать психиатрическую службу в Кирове. В частности решить вопрос диспансеризации психически больных, организовать диспансерную службу.
Коллектив психиатрической больницы в этот период был дружным. И хорошие взаимоотношения начинались с благожелательного отношения главного врача больницы В.В.Вотиновой. Большое число сотрудников принимали участие в кружке художественной самодеятельности. Ставились сценки по рассказам А.П.Чехова, читались стихи, выступал хор. Баянистом был учитель местной школы, никогда не отказывавшимся от участия. Выступления были и для сотрудников больницы, и для больных, которые в это время лечились в больнице. Готовились концерты и силами больных. Но приходилось учитывать и некоторые нюансы. Так одна больная, выступив со своим номером не хотела уходить со сцены. Приходилось опускать занавес и уговаривать пройти в зал. После концерта были танцы, для больных раздавали подарки.
Профсоюзные конференции проходили в больнице ежегодно. С отчётом за прошедший год выступала главный врач, затем шли прения, замечания, предложения по улучшению работы больницы.
В праздничные даты для сотрудников организовывался праздничный ужин. Заранее составлялись списки желающих принять участие. Собирались деньги, назначались ответственные за проведение мероприятия. Всё это сплачивало коллектив. Соблюдалось полное равноправие.
На один из вечеров желающих принять участи в праздничном ужине оказалось слишком много. Принято было решение провести вечер в доме культуры, в большом зале.
Профсоюзная конференция
В списки включались не только сотрудники больницы, но и их родственники. Зал был полон. На столики ставилась не только еда, но и спиртное. Ужин проходил слишком шумно, не обошлось и без скандалов. По домам развозили на грузовой машине тех, кто жил на Раковке. Но после этого таких мероприятий решили не проводить. Слишком разношёрстная собралась компания. Были и врачи вместе с главным врачом, и медицинские сестры, и санитары. Да ещё пришло много родственников персонала. Получилось не очень приятное сборище.
В дальнейшем собирались только врачи на квартире у кого-то из врачей. Это было много интересней. Приглашали сотрудников библиотеки Герцена, некоторых врачей областной больницы. Спиртного не было и собирались обычно без особого повода, просто чтобы пообщаться.
Приходилось учитывать, что мы отрезаны были от города и все мероприятия были направлены на то, чтобы внести разнообразие в нашу повседневную жизнь.
Создание научного общества невропатологов и психиатров
Первое организационное совещание Кировского научного медицинского общества невропатологов, психиатров состоялось осенью 1957 года. Долго решался вопрос об избрании председателя правления. Было две кандидатуры: главного невропатолога области Ии Ивановны Деришевой и главного врача Кировской психиатрической больницы Валентины Васильевны Вотиновой.
Но та и другая отказались от таких обязанностей. В результате председателем правления был избран невролог С.Г.Лузкин. Правление было выбрано из пяти человек. В его состав выбрали и меня. В обязанность членов правления входила подготовка докладов и сбор всех членов общества. Сообщения были самые разнообразные. Готовилось обычно два доклада: один доклад готовил и делал кто-то из врачей-психиатров, второй – врач-невропатолог. Естественно делались выводы. У нас было много больных, нуждающихся в помощи специалистов того и другого профиля. Больные неврозами предпочитали обращаться к невропатологам в то время, как им больше нужна была помощь психотерапевта. Больные, страдающие судорожным синдромом или эпилептической болезнью так же проходили лечение как у невропатологов, так и у психиатров. И ряд других заболеваний, всё перечислить трудно. Нужно было найти общий язык и договориться. Например договорились, что больные, страдающие эпилепсией должны наблюдаться и лечиться у невропатологов, но с наступлением нарастающей деградацией личности под наблюдение передаваться психиатрам. Честно, надо сказать, что постепенно все больные, страдающие эпилепсией, были благополучно переданы психиатрам, как и больные с невротическими состояниями.
Позднее больные эпилепсией без деградации личности стали наблюдаться и лечится у невролога и только с первичным припадком проходили обследование у психиатра – эпилептолога.
Если обнаруживались врачебные ошибки или были нужны административные указания: сообщалось в областной отдел здравоохранения для принятия мер. Вот один доклад о завершённом суициде молодого человека из Зуевки. Он отслужил положенный срок – три года в армии. Демобилизовался по окончании срока и приехал домой к родителям. Молодой, здоровый, симпатичный. Естественно, завел дружбу с девушкой, они приняли решение создать семью. Но тут возникла проблема: в интимном отношении у молодого человека ничего не получалось, половой жизнью он ещё не жил, никакого опыта не имел. Обратился со своей проблемой к врачам районной больницы. Его направили на приём к невропатологу Кировской областной больницы, но помощи он не получил. Обратился повторно, но результат был тот же. Никакой помощи, лечения не было назначено. И никто не направил его на приём к психиатру. Все врачи находили его здоровым физически и не обращали внимания на его невротическое состояние. Молодой человек потерял всякую надежду и покончил жизнь самоубийством – повесился. Так по халатности врачей был потерян прекрасный человек. Этот случай тщательно был проанализирован членами общества и сделаны выводы.
Второй случай разбирался с молодой женщиной из Слободского. У неё в родильном доме города Слободского принимали роды. Но допустили не простительную ошибку. Во время родов было обильное кровотечение, доктора не сделали своевременно переливание крови и даже не создали такого положения тела, чтобы головной мозг получал самое необходимое количество крови. Больная выжила, но полностью потеряла память. Была выведена на первую группу инвалидности, а позднее направлена в дом-интернат для психохроников. Практически больная ожидала ребенка, а поплатилась своим здоровьем и была вынуждена влачить жалкое существование до конца жизни. И это исключительно по вине врачей Слободского района. Не знаю, понес ли кто наказание за загубленную жизнь.
На заседаниях общества ставились разнообразные вопросы. Так несколько заседаний были посвящены особенностям понимания электро-энцефалографии, которая только что начала внедрятся во врачебную практику. Мной была подготовлена и прочитана лекция о клинике психологии старения человека. Сделаны ряд сообщений на другие темы. Во время посещения Кирова нашими кураторами, они, как правило, делали доклады чаще по тем разделам, по которым ими сделаны кандидатские или докторские диссертации. Каждый член общества вносить должен был взносы, которые частично перечислялись в Москву, на счёт всероссийского психиатрического общества. Благодаря этому мы получали приглашения на всероссийские научные конференции. Проводились они преимущественно в Москве.
Но если психиатры ставили в повестку вопросы интересные для всех присутствующих, то невропатологи делали часто сообщения по своей тематике, неинтересные для психиатров. Общество просуществовало лет шесть – семь, а позднее психиатры стали собираться отдельно от невропатологов. Нозологический термин «невролог» появился много позднее.
Особенности работы с больными
Для больных каждую неделю привозили и демонстрировали художественный фильм. Ежедневно работала библиотека. Кроме того, в каждое отделение выписывались газеты.
Шефами Кировской психиатрической больницы, приказом министерства здравоохранения Российской федерации, были назначены научные сотрудники института имени В.М.Бехтерева г. Ленинграда. Было много писем в Москву, в другие организации от родственников больных нашей области с просьбой дать направление на лечение психически больных в одну из центральных клиник Москвы или Ленинграда Это естественное желание, когда родственники больных не были удовлетворены результатами лечения в условиях Кировской психиатрической больницы. Они надеялись, что в центральной клинике здоровье их родственника будет восстановлено. Но чудеса бывают разве что только на небесах. Таких писем поступало много. Единицы добивались того, что их родственники получали разрешение на лечение в клинике. Преимущественно это были хронически болеющие. Через определенное время они возвращались обратно в Кировскую больницу в том же состоянии. Принципы и методики лечения были такими же. Они уже в Кирове их получали. Чтобы решить этот вопрос и отвечать на поступающие письма было принято решение минздравом России проводить консультативную работу научными сотрудниками института имени В.М.Бехтерева непосредственно в Кировской области. При этом на месте решать вопросы диагностики, правильности проводимого лечения и необходимости направления на лечения в Ленинград в институте имени В.М.Бехтерева. Поэтому при посещении научного сотрудника у него всегда был список больных, которых он должен был проконсультировать с учётом писем, поступивших от родственников наших больных. Так была разрешена проблема на письма родных психически больных Кировской области. В обязанность консультанта были не только консультации больных, согласно полученным письмам или жалобам, но и практическая помощь врачам-психиатрам области. В работе всегда были больные, расценить состояние которых представляло трудности.
Первым научным консультантом из Ленинграда была Лидия Николаевна Вишневская. Она приезжала на протяжении нескольких лет.
Позднее были многие видные, известные в медицинских кругах профессора: Рем Андреевич Харитонов, Юлий Львович Нуллер и другие.
Первый, которого представил Вишневской на консультацию, был сложный для меня больной. Это был бредящий пациент, понять состояние и этиологию которого я не мог. Поэтому не мог установить и правильный нозологический диагноз. А отсюда назначить адекватное лечение. Синдром был паранойяльный, но явно не шизофренического характера. Представил для уточнения Л.Н.Вишневсой. Кстати вся процедура разбора состояния больного составляла из подробного сообщения анамнеза, клинической картины, проводимого лечения и решения лечащего врача. Собеседование с больным, с высказываниями своих точек зрения присутствующих врачей и резюме куратора, всё занимало полтора – два часа. Вишневская в конце, не высказывая своего мнения, попросила меня показать копию медицинского свидетельства на его демобилизации из армии. Этого, конечно, у меня не было. Мне было дано задание немедленно привезти этот документ из райвоенкомата, что и было сделано. Оказалось, что во время службы в армии в Германии он на мотоцикле на очень большой скорости врезался в дерево, получил тяжелую черепно-мозговую травму. В результате травмы развилась эпилептическая болезнь и поэтому был демобилизован. В больнице до консультации находился больше трех месяцев и за этот период у больного не было ни одного эпилептического припадка. Но лечил его инсулином, коматозными дозами, надеясь снять бредовую симптоматику. Положительных результатов, естественно, не получил. Так с помощью консультанта всё встало на свои места и было назначено адекватное лечение. Вишневская мне сказала, что я не обратил внимания, у больного был довольно выражен симптом Чижа (свинцовый или оловянный блеск склер глаз).
После разбора и подведения итогов куратор часто говорил, что окончательный диагноз и дальнейшее ведение больного остаётся за лечащим врачом, так как он является юридически ответственным лицом за него. Консультант только помогает разобраться в состоянии больного. Возможно, аргументы, приведённые будут достаточно убедительными и лечащий врач согласится с предложенной трактовкой и изменит диагноз, методику лечения, но может остаться при своем мнении.
В другом случае консультировал, приехавший в Киров, профессор Юлий Львович Нуллер. Прекрасный клиницист, чудесный человек, всесторонне грамотный, очень тактичный. Доктор медицинских наук кандидатскую диссертацию защитил по теме: невротические состояния, докторскую диссертацию - по депрессиям у душевнобольных. Эту тематику он знал очень хорошо. Об этом он сказал в процессе беседы сам. А у меня в отделении находилась больная, переведенная из отделения неврозов, которой комиссией врачей психиатров с участием начмеда был установлен диагноз шизофрения. И, естественно, переведена в общее отделения. Так я стал её лечащим врачом. После наблюдения, довольно длительного, с этим диагнозом был не согласен. Считал, что она страдает невротическим заболеванием в форме невроза навязчивых состояний. По профессии учитель, она прекрасно справлялась со своей работой, но постоянная неуверенность, жалобы на организацию учебного процесса, жалобы на состояние здоровья послужили причиной направления на приём к психиатрам. Была направлена в отделение неврозов в психиатрическую больницу на стационарное лечение. Там она находилась продолжительное время, но состояние здоровья не улучшалось. Тем более лечащий врач оказался не очень удачным. Не видя результатов лечения, он и решил собрать комиссию, чтобы изменить диагноз и избавится, переведя в другое отделение.
У меня создалась неприятная ситуация. С одной стороны считал диагноз и подход к лечению не верным, а с другой приходилось считаться с решением комиссии врачей-психиатров поставивших этот диагноз.
И тут, к счастью, приехал из Ленинграда профессор Юлий Львович Нуллер. Как же не воспользоваться такой ситуацией и не представить на консультацию эту больную. Она уже была представлена на ВТЭК и ей определена вторая группа инвалидности. Естественно, с работы в школе была уволена.
При консультации профессор очень последовательно и подробно провел беседу с больной, спросил мнение присутствующих врачей и в первую очередь моё. А потом высказал аргументировано и убедительно свою точку зрения. Ещё раз повторил, что хорошо изучил эту тему. Подтвердил, что заболевание носит невротический характер. Но невроз навязчивых состояний очень трудно поддаётся лечению. Они остаются трудоспособными. С сожалением сказал, что напрасно она была выведена на инвалидность и сейчас будет трудно восстановить на работе. Поэтому не нужно спешить снимать её с группы инвалидности, не договорившись о трудоустройстве. Иначе больная может остаться безработной. Работала больная в школе в Кирово-Чепецком районе. Договориться с директором школы о трудоустройстве не удалось. Семьи она не имела, всё было сосредоточено на работе, только этим и жила. Единственный случай в моей практике, когда выпускники её класса всем составом после окончания выпускных экзаменов приехали к ней из района попрощаться и сказать спасибо за её уроки, хорошие знания, которые они получили. На работу она не устроилась, но частенько приезжала в больницу побеседовать со мной. Кстати, её сестра вышла замуж, имела детей и семейных забот хватало. И у неё тоже имелись симптомы невротического характера, но слабо выражены. Видимо, наследственно полученные особенности характера способствовали формированию при определенных жизненных неурядицах проявлять себя в формировании клиники невроза. Наследственный фактор в развитии психических заболеваниях игнорировать нецелесообразно. Предполагаю, что в медицинской практике он присутствует нередко.
Думаю, хорошее впечатление оставило сообщение на очередном заседания на конференции психиатров Рема Андреевича Харитонова, профессора, доктора медицинских наук института имени В.М.Бехтерева. Он занимался вопросами изучения эпилепсии. Сообщение сделал блестящее, заострил внимание на вопросах, требующих решения, ответа на которые в настоящее время пока нет. Позднее он познакомился с врачом, будущим профессором Кировской медакадемии В.И.Багаевым. Рем Андреевич был очередным консультантом – куратором психиатрической больницы.
Позднее с циклом лекций приезжали ведущие специалисты в области тактики лечения душевных заболевание профессора Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, специалист по лечению депрессивных состояний Л.В.Вертоградская. Они предлагали помощь по организации децентрализованного лечения психически больных. Лечения в амбулаторных условиях, что позволяет проходить лечение без отрыва от семьи, от своей работы, не нарушая обычного стереотипа жизни. Это то, что в начале XX века предлагали основоположники психиатрии А.А.Малевинский, В.А.Трейтер. В Европе это уже применялось. Для наших учёных не было новинкой. Беда была в особенностях чисто Российских, в её громадной территории, в редких, отдалённых друг от друга поселениях. Это касалось и Кировской области.
Психиатры области не оставались без внимания крупных специалистов в области психиатрии. Кроме того, довольно регулярно получали приглашения на общероссийские съезды психиатров, конференций, декадники. Получали путёвки на специализацию, усовершенствования на базах в Москве, Ленинграде, Пензе, Казани и других городах страны. Конечно, во всех этих мероприятиях принимали активное участие.
Работа с душевнобольными считалась вредной и опасной. Персонал, работающий с психически больными, имел некоторые льготы. Заработная плата с тридцати процентной надбавкой по сравнению с персоналом других лечебных заведений. Отпуск был более продолжительным, это было оправдано.
Нападения больных друг на друга были обычным явлением. Попадало зачастую и медицинскому персоналу. Однажды во время обхода больных в отделении я пришёл в себя лежащим на полу. Медицинская сестра помогла мне подняться и встать на ноги. Слегка кружилась голова. Оказалось, со спины подошёл больной (было это в мужском отделении для беспокойных больных) и со всей силы ударил по голове. На несколько секунд я потерял сознание и свалился на пол. Отсиделся в своём кабинете и вызвал больного выяснить причины нападения. Больной был спокоен и охотно отвечал на вопросы. Объяснил, что ударить меня ему «просто захотелось». Это был импульсивный немотивированный поступок. Бредовых, галлюцинаторных расстройств не было. Позднее его из больницы забрал отец. А ещё через полгода он с сопровождающими был доставлен из психиатрического приёма распределителя Москвы. Во время разговора больной с какой-то хвастливой интонацией сказал, как в Московской больнице он сильно ударил врача. Больной лечился с диагнозом органическое поражение центральной нервной системы с психическими нарушениями.
Поступки больных часто вытекают из их бредовой или галлюцинаторной симптоматики. Они бывают и социально опасными.
Вот пример, в обеденный перерыв в столовую при больнице прибежала за мной санитарка с криком, что в четвертом отделении зарезали больного. Бегом побежал в отделение. Там в палате, где обедом кормили больных, на полу в луже крови лежал уже мертвый человек лет шестидесяти с перерезанным горлом, А рядом санитары держат за руки больного, который во всё горло кричал, что он расправился с Гитлером. Тут же валялась опасная бритва. Оказалось, больного врач отпускал в домашний отпуск на несколько дней. В этот день он вернулся, а медицинская сестра не проверила одежду больного и не отобрала бритву. Больной с бредовыми идеями скрывал свои мысли и был отпущен домой. В бред мог включить любого человека, но развязка была бы такой же кровавой. Медицинская сестра была уволена с работы, но по решению суда восстановлена.
Ещё пример с пациентом, страдающим бредовыми идеями ипохондрического содержания. Больной Скопин Евгений обратился во время врачебного обхода с жалобой на зубную боль. Болел зуб верхний передний. Направил больного к зубному врачу. Там осмотрели зуб, патологии не нашли, профилактически сделали рентгеновский снимок. Оказалось всё в порядке, патологии нет. Естественно, зуб трогать не стали, А больной настаивал на удалении зуба. В последующие дни больной настойчиво жаловался на упорную зубную боль и требовал удаления зуба, утверждая, что он ему мешает. Зубной врач категорически отказалась удалять здоровый зуб. Через нескольких дней зуба не стало. Больной сам расшатал и выдернул свой зуб, но на этом больной не успокоился. Во время очередного врачебного обхода пожаловался, что болит следующий зуб. Процедура повторилась. Снова осмотр зубного врача, которая патологии не нашла и удалять здоровый зуб отказалась. Через нескольких дней зуба не стало. Жалобы на зубную боль очередного зуба продолжались и зубы во рту убывали, пока не исчез последний зуб. Я надеялся, что на этом жалобы прекратятся, зубов во рту не осталось. Но не тут-то было. Во время очередного врачебного обхода больной пожаловался, что его беспокоит ноготь на ноге на большом пальце. Тщательно осмотрел ногу и особенно палец, на который жаловался больной. Все было в порядке, ноготь и палец были здоровы. Попытался убедить в этом больного, но это ни к чему не привело. Он продолжал утверждать, что ноготь ему мешает и он болит. Через пару дней ноготь был выдран. Это повторялось и с другими ногтями. Больной ходил в отделении с обмотанными бинтами ногами, через которые выступала кровь. Психотерапия была бессмысленна, инсулинотерапия противопоказана, больной страдал эпилепсией с психическими нарушениями. Нейролептиков ещё не было, противосудорожные препараты получал регулярно.
Больные с бредовыми идеями, в содержание бредовых идей, которых фигурировали конкретные люди всегда были очень опасны. И прежде всего это касалось медицинского персонала психиатрических учреждений.
Таких примеров можно было бы привести достаточно много. Но нужно отметить больные привыкали к постоянно работающему персоналу и крайне негативно, злобно относились к незнакомым посетителям. Это касалось различных проверяющих комиссий, особенно, к работникам из пожарной охраны, которые являлись в форме.
С годами происходила реорганизация психиатрической службы, зачастую не в лучшую сторону для психиатров Кировской области.
Так Кировская психиатрическая больница стала подчиняться областному отделу здравоохранения. На основании приказа министерства здравоохранения РСФСР от 3 февраля 1956 года за № 56 Кировская психиатрическая больница передана из республиканского подчинения в ведение Кировского областного отдела здравоохранения.
С момента переподчинения значительно ухудшилось материальное положение психически больных. Уменьшилось финансирование на приобретение твердого и мягкого инвентаря. Ухудшилась возможность закупать необходимое количество одежды, особенно зимней, постельного белья и так далее. (62)
Кировская психиатрическая больница 1960 – 1965 годы
Коечный фонд 650 коек. За год госпитализировано 1850 больных, из них первичных - 489 человек, выписано - 1834, умерло - 48.
Состоит на 1 января 1961 года 806 больных.
Выписано по выздоровлению 718 41,8%,
С улучшением состояния здоровья 756 44,2%,
Без перемен 240 14%.
Почти половина выписавшихся пациентов с выздоровлением. Такой большой процент выписанных по выздоровлению объясняется тем, что в него вошли лица с хроническим алкоголизмом. Назвать их выздоровевшими трудно, так как до настоящего времени хронический алкоголизм считается неизлечимым. Возможны длительные ремиссии (светлые периоды, когда больной человек не употребляет спиртное), но беда в том, что первая же выпивка, употребление спиртного, и запойное пьянство возвращается с прежней силой, с такой же интенсивностью. Большой процент больных выписано с улучшением состояния здоровья. Это значит, что эти больные возвратились в свои семьи, многие приступили к работе на производстве, в сельском хозяйстве.
Саламатов Леонард Филиппович
Начмед больницы 1968 год
В стационаре осталось 806 больных. Из них 156 человек койки не имели, это 24% или каждый четвертый больной.
Система содержания больных в условиях стационара была достаточно жёсткой. Больные, которые находились в условиях больницы, опекались сотрудниками и отвечали за них. Среди них были те, что совершали какие-то преступления и находились по решению суда на принудительном лечении. Были и на судебной стационарной экспертизе. Наконец, часть больных представляла группу социально опасных больных (склонных к суициду или агрессии по отношению к окружающим). В окнах стояли металлические решетки. Входные двери были на замках и вход каждого больного контролировался. В тот период считалось необходимым такое содержание больных. Внутри отделения меры стеснения были достаточно редким явлением (фиксация к кровати, укутывание в простыни). Это не значит, что больные постоянно находились в каких-то тюремных условиях. Нет, они ходили почти ежедневно на прогулки. Спокойные больные, хорошо известные персоналу, с разрешения врача свободно отпускались на улицу, ходили на наружные работы, но всё контролировалось. Каждый побег больного считался чрезвычайным происшествием и делалось всё, чтобы возвратить обратно и по показаниям выписать родным. В этом случае ответственность за поведением и здоровье душевнобольного ложилось на плечи родственников. С них бралась специальная расписка в том, что в домашних условиях будет осуществляться надзор за больным. В случае ухудшения состояния здоровья, не адекватного поведения, больной вновь будет доставлен на приём к врачу для решения вопроса о его госпитализации в психиатрическую больницу. Хотя юридической силы она, конечно, не имела.
Побеги, конечно, были. Вот одна из таких попыток. Больная щупленькая, маленькая, низкорослая решила бежать из отделения через печку и печную трубу. Залезть в печку труда не составило, но вот в трубе застряла и ни туда, и ни обратно. Начала кричать, чтобы ей помогли вылезть. Звук глушился кирпичной стенкой и слышно было плохо. Персонал долго искал, что это за глухие звуки и откуда они раздаются. С трудом отыскали неудачницу- беглянку и вытащили её. Но видок был только для карикатуры: вся чёрная от сажи: всё лицо, одежда, руки, только белки глаз контрастно белые. Долго со смехом отмывали от сажи и приводили в человеческий вид. Сама неудачная беглянка плакала из-за своей неудачи. Её не забирали родные, а иного выхода не было. Мы настояли и за ней приехал кто-то из родных.
Кириллов Б.И.
Был направлен в Кировскую психиатрическую больницу врачом ординатором. В тот период я выполнял обязанности заместителя главного врача больницы. И Кириллов стремился мне угождать. Не проходило не одного праздника, чтобы он не пришёл с поздравлением. К работе относился халатно. Получил выговор. Но так же пресмыкался перед пьяницей Тюкаловым, бывшим тогда зав.лечебным сектором областного отдела здравоохранения. В благодарность получил должность главного врача. Почему на этом эпизоде заострил внимание? Потому, что подобного рода люди начинают решать не проблемы производственные, организационные, как А.А.Малевинский, М.К.Громозова, А.С.Гладышев, а свои шкурочные проблемы. Они тормозят процессы прогресса и крайне вредны для общества, для больных. Происходит это, к сожалению, и сейчас.
Главный врач Кириллов считал дозволенным всё, что относилось к Кировской психиатрической больнице, считая своей вотчиной. Что стоит один только факт: строительства сауны на территории больницы на втором этаже двухэтажного дома над приёмным покоем. Сауна была оборудована на деньги больницы, пользовалась сауной только семья главного врача Кириллова. Стены сауны были обиты деревом, стояли мощные тэны (электрические обогреватели). На верху сауна, а внизу, в приёмном покое, где принимали больных, с потолка капала вода, валил пар. Против всего этого безобразия и выступал доктор Н.Б.Васкин. Как это оставить без внимания и не отомстить очередным взысканием за такую информацию в вышестоящие органы? Ну а повод у руководителя всегда найдется. Вот и гоняли Васкина с одного места работы на другое, из одного отделения в другое. Этим правом Кириллов широко пользовался. Бывают же такие горе-руководители. А сауну пришлось убирать. Н.Б.Васкин получил очередной строгий выговор. На месте сауны пришлось организовать комнату для приезжих. Куда было деваться.
А что стоило строительство дачных домиков для главного врача из материала, принадлежащего лечебно-трудовым мастерским больницы, бесплатно и руками душевнобольных? Использование больных в своих корыстных целях запрещалось. Но этот закон не для Кириллова (по крайней мер так считал он). Правда, позднее за материал пришлось заплатить деньгами из своего кармана, думается не без вмешательства Н.Б.Васкина. Всё это были мелочи, из которых состоит жизнь, но она характеризует личность человека. Приведенные факты были известны коллективу больницы. Эти примеры - показатель морального состояния нового начальника, характеризующие человека, его низости. Лечебные вопросы меньше всего интересовали руководителя. Пройдут годы, будет отмечаться столетие с момента организации психиатрической больницы, докладчик должен знать, какой вклад был сделан первыми руководителями больницы. Как шло становление психиатрической помощи в Вятской губернии, кто стоял у истоков, отдавая все силы, всё свободное время работе с больными и меньше всего думали о своём отдыхе или об обогащении, о воровстве. А я являлся свидетелем многих событий за полсотни лет моей работы в больнице. Надеюсь, приведенные события за столетие не останутся не замеченными. Конечно, произойдет много и положительного и, вероятно, отрицательного.
Крупно не повезло больнице с этим горе-руководителем, назначенным при активном содействием хронического алкоголика А.А.Тюкалова. В то время он выполнял обязанности заведующим лечебным сектора областного отдела здравоохранения.
А.А.Тюкалов позвонил мне и потребовал, чтобы я, как председатель военно-врачебной комиссии психиатрической больницы, признал негодным к военной службе одного солдата. Но никаких оснований признавать его не годным к несению службы не было и на комиссии он был признан годным. Это был исполнительный дисциплинированный человек и служебные характеристики были хорошими. Это расстроило какие-то планы Тюкалова, который уже дал обещание, что солдат будет освобожден от службы. Как же Тюкалов был разгневан таким не подчинением. Несколько лет спустя, когда я был назначен заведующим организационным отделом, он умолял меня принять его на работу медицинским статистиком. Ну кому нужен такой пропойца? В конечном итоге Тюкалов запился. А жаль, неглупый был человек.
Это отступление сделал из чувства уважения к доктору Николаю Борисовичу Васкину. Николай Борисович прекрасный организатор, первоклассный врач-нарколог, о котором неоднократно появлялись хвалебные отзывы в областной газете «Кировская правда». Но ушедшему из жизни в рассвете сил, ему не исполнилось и пятидесяти лет, предполагаю, по большой вине Кириллова. Васкин очень переживал систематические придирки и травлю по малейшему поводу на работе. Не выдержало сердце, умер от инфаркта.
Психиатры больницы:
В больнице работали прекрасные врачи, сделавшие много для помощи душевнобольным.
Нельзя не упомянуть добрым словом Вячеслава Дмитриевича Полушина, заведующего мужским отделением. Он занимался военной экспертизой, был отзывчивым, пользовался большим авторитетом среди медицинских работников.
Зинаиду Петровну Санникову заведующей детским отделением. Прекрасный профессионал, увлекалась своей работой, была любимицей своих пациенток.
Леонид Алексеевич Юферев, заведующий женским отделением, первоклассный диагност, следил систематически за всей психиатрической литературой, любитель книг и обладатель самой большой литературной библиотеки. Других медицинских работников. Это они создавали авторитет психиатрической больнице. В своей работе использовали новые методы лечения.
Методы лечения психобольных
Появились новые методики лечении психически больных. Впервые начали применять электросудорожную терапию. Процедура для персонала не из приятных. Накладываются электроды на виски больного, включается электрический ток через аппарат и у больного развивается судорожный припадок с тоническими и клоническими судорогами. Больной полностью амнезирует (забывает) эту процедуру и охотно соглашается на вторичные сеансы. Особенно рекомендуется этот метод лечения при возрастной депрессии. В начале применить этот метод лечения боялся. Всё-таки уже не молодой возраст, организм с годами изнашивается и неизвестно, как отреагирует на такую процедуру. Поэтому проводилось самое тщательное соматическое обследование. Результаты в моей практике были очень хорошие. После двух - трех процедур полностью восстанавливалось настроение, улучшалось здоровье. Больной выписывался из больницы. При другой симптоматике лечение было не эффективно.
Пролечил больше десятка больных, осложнений не обнаружил. Так считали мы. Жалоб больные не предъявляли, самочувствие было обычное. Но в Ленинградском институте им. Бехтерева провели более тщательное обследование больных, прошедших лечение Э.С.Т. и обнаружили у 93% больных компрессионные переломы в поясничном отделе позвоночника. Клинически они себя ничем не проявляли, но были крайне нежелательны. Было предложено проводить лечение под прикрытием препаратов, которые снимают судорожный синдром.
В Кировской психиатрической больнице возникла другая проблема. Аппарат для проведения Э.С.Т. требовал проверки, он был уже старым, ни одно предприятие в Кирове не бралось за его испытание, чтобы гарантировать надежность его использование в медицинских целях. В Ленинграде временно прекратили производство этого аппарата.
Другая методика: лечение атропиновыми комами была опробована врачом В.Д.Полушиным. На методике не останавливаюсь. Положительной динамики от этого лечения не получили. Больные в результате этого лечения имели жалкий вид: худые, бледные, слабые с каким-то землистым цветом кожи. От этого метода лечения пришлось отказаться. Главное, не было улучшения психического состояния здоровья.
Ещё применялся метод лечения солями лития. У нас был карбонат лития. Он имел соленый вкус и в Америке на каком-то этапе использовался вместо поваренной соли. Рекомендован при депрессиях. Применялся довольно широко до одного случая. Одна больная на фоне обычных лечебных дозировок, при ежедневном контроле количества лития в крови, дала гиперреактивную реакцию. Неожиданно появилась субфебрильная температура. Все медикаменты были отменены, назначена массивная дезинтоксикация, обильное питье, сердечные препараты. Несмотря на это поднималась температура тела, ухудшалось физическое состояние. Неоднократно собирались консилиумы врачей, но спасти не смогли. После этого лечить стали в редких случаях.
Сделали попытку лечения голодной диетой. Проблема заключалась во взаимоотношениях с больничной кухней. При лечении необходима была специальная диета, особенно по окончании лечения, нужно было постепенно возвращаться к обычному питанию, без резких переходов. А на кухне не оказывалось то одних продуктов, то других. Это чревато было осложнениями. И рекомендовалось при легких депрессивных состояниях. Такое лечение достаточно широко практиковалось в психиатрическом отделении Ростова-на-Дону. Во время моей командировки в этот город при беседе с больными отмечали, что первые десять дней очень хотелось есть. Позднее это ощущение полностью исчезало, появлялась душевная легкость, физическая энергия, эйфория. Лечение прекращалось, когда вес тела от изначальной уменьшался на 10%.
Была методика депривации сна. Больному не давали возможности спать. Нужно было непрерывно, круглосуточно больного развлекать. Рядом постоянно должен присутствовать кто- то из медперсонала. В Кировской психиатрической больнице эта методика не применялась. Она была слишком трудоёмка и трудновыполнима.
Все эти методики были разработаны и применялись до внедрения в практику психотропных средств.
Психиатрическая больница 1966 год
В Кировской областной психиатрической больнице насчитывается штатных коек 450, на которых фактически находится 823 человека. Больница переполнена. Через два года число штатных коек увеличилось до 700. Будет пущено в эксплуатацию три деревянных корпуса: два для больных, страдающих туберкулезом и один для спокойных мужчин – хронически больных. Чуть позднее добавится отделение для детей, страдающих нарушением психической деятельности. И все таки это не решало проблемы перегруженности больницы.
Врачей работает 11 человек, но обслуживать, лечить приходится большое количество больных. На начало года больных 823 человека, на протяжении года поступило 1578 человек, выписано - 1478, умерло - 43, на экспертизу - 141 и остается на конец года 880 человек. В общей сложности, суммируя больных, находящихся в стационаре с теми больными, которые были выписаны из больницы получается, что нагрузка на врача очень большая. Каждый врач в течении года пролечил около трехсот больных. Конечно, если проводить сравнение с больными соматического профиля – цифра не значительная. Но соматический больной в стационаре в среднем находится около месяца, то в психиатрическом два - три. Когда у врача во время врачебного обхода создаётся впечатление, что состояние осталось прежним, то как выразилась наш ленинградский куратор Л.Н.Вишневская: «Это говорит только о том, что вы с больным не работали. При тщательной, обстоятельной беде с больным всегда можно найти изменения в психическом состоянии. Человек меняется. А вы не хотите этого замечать».
Как обычно за последние годы широко применяется трудотерапия. Для лечебно-трудовых мастерских построено два деревянных здания. В них открыты мастерские: швейная, сапожная, столярная и слесарная мастерские. Труд в лечебных корпусах не применяется из-за отсутствия места, отделения переполнены. В труде принимали участи 772 человека - 24,6%. В статистических отчётах показатели участия больных в трудовых процессах разный объяснить этого не могу. Не имею права вмешиваться в архивные сведения. Направляются на работу больные по назначению врача, который определяет характер и время участия больного в трудовых процессах. Врач следит за состоянием больного и вносит при необходимости определенные коррективы. В этом принимает участие средний медицинский персонал. В штате лечебно-трудовых мастерских работает врач-психиатр на половину врачебной ставки. Он контролировал состояние здоровья больных во время трудового процесса, вёл документацию. Больные работали под наблюдением мастера. Они были в каждом цехе лечебных мастерских.
Несмотря на это произошёл в мастерских курьёзный случай. Один больной, возвращаясь с работы из мастерских зашёл ко мне во врачебный кабинет и сказал, что он забил себе в голову металлический гвоздь. Я просто не поверил больному. Осмотрел его голову и обнаружил шляпку от гвоздя торчащую из головы в теменной области. При этом никаких жалоб больной не предъявлял и не мог объяснить, как гвоздь оказался в голове. Сказал, что он забил его в голову сам молотком. Шляпка гвоздя была довольно приличных размеров. На координации движения рук, ног этот гвоздь не отразился. Закралось даже сомнение, действительно ли гвоздь вошел в костные ткани головы. Повел больного на рентген и на рентгеновском снимке чётко отразилось металлическое инородное тело глубоко вошедшее в вещество головного мозга, всякие сомнения отпали. Больного срочно на машине направили в областную больницу. В тот же день больной был доставлен обратно в психиатрическую больницу. Гвоздь оказался длиной 5 сантиметров (пятидесятка по терминологии столяра). Больному назначили постельный режим на неделю, измеряли температуру, сделали анализы крови, осмотрел невропатолог. Патологии не обнаружили и по настойчивой просьбе больного направили на работу в мастерские, попросив тщательнее следить за больными вообще. А за этим больным особенно.
Остаётся загадкой, кто мог забить больному в голову гвоздь. Что-то не верится, что это смог сделать сам больной. Гвоздь прошёл точно по центру, не затронув серое вещество головного мозга и крупные сосуды. Бывают же на свете такие чудеса, в которые трудно даже поверить. Наверное, такое возможно только с душевнобольными. Такое осмыслить логически очень трудно. Больной по характеру спокойный, услужливый, вежливый, сказал бы даже ласковый. Объяснить происшествие не смог или не захотел. Поступки душевнобольных для нас бывают трудно объяснимы и не понятны.
Больные активно участвуют в работах в подсобном хозяйстве больницы. Особенно большой объём работы выполняется в летний период времени. Нужно обработать 120 гектаров, которые прикреплены к подсобному хозяйству больницы. 92 человека постоянно работают в подсобном хозяйстве. Выращенный урожай и полученное молоко, мясо идёт для улучшения питания больных. Всего трудотерапией занято 936 человек или 39,9%. Все делается под контролем и с участием медицинского персонала больницы.
Параллельно проводится лечение другими методами. Лечение инсулином проведено в психиатрических больницах области за 1966 год 308 больным. В Кировской психиатрической больнице инсулином пролечено 165 больных. Больных с диагнозом шизофрения пролечено было 99. По методике профессора Серейского результаты лечения оценивались следующим образом:
А - 4 человека полное выздоровление,
В – 13 человек - улучшение с сохранением трудоспособности,
С – 30 человек - улучшение с понижением трудоспособности,
Д – 28 человек - внутри больничное улучшение,
Е – 2 человека - ухудшение,
О – 22 человека - без изменений.
Такое соотношение результатов лечения больных шизофренией инсулином вообще характерно для больных с таким диагнозом. Оценка, конечно, субъективна, но в конечном результате закономерна. В первую очередь вызывает вопрос полное выздоровление 4 больных при хроническом заболевании, каким является шизофрения. Эта цифра, являясь незначительной, вызывает большое сомнение. При хроническом заболевании, в принципе, возможны длительные стойкие ремиссии, но говорить о полном выздоровлении проблематично.
Следует несколько слов сказать о том, к чему приводит, к какому состоянию эта болезнь.
Шизофрения – это эндогенное хроническое, душевное заболевание. Кратко об этом заболевании: протекать может благоприятно, с длительными ремиссиями, редкими рецидивами (приступами). В других случаях может носить злокачественный характер. В любом случае наступает, так называемое, конечное состояние, состояние шизофренического дефекта личности. При благоприятном течении этот дефект будет незначительным, с трудом заметным, иногда только при тщательном психологическом исследовании. В других случаях дефект шизофренический грубый, заметный.
В чем клинически дефект проявляется?
В психиатрии существует такое понятие: апато– абулический синдром. Состояние, когда больному становится абсолютно безразлична судьба самых близких родственников, судьба самого больного. Он стремится к уединению, чтобы его не трогали, не беспокоили. Находясь в больнице стремится лежать в постели, укрывшись с головой одеялом, или залезает под кровать. От участия в труде, в культмассовых мероприятиях отказывается. Полное равнодушие и безразличие ко всему окружающему. Как правило такое состояние развивается медленно, постепенно. Выраженность дефекта во многом зависит от проведения активного лечения и от злокачественности болезни.
Вот тут играет роль трудотерапия в её сочетание с медикаментозной терапией и с психотропными средствами. Большая роль медицинского персонала по вовлечении больных в труд, желательно с учётом профессии больного и с его желанием выполнять определенные виды работ в мастерских. К этим мероприятиям относится занятия культтерапией. Важно, чтобы больной не замыкался в себе, чтобы проявлял активность в любом виде деятельности. Нужно в чем-то заинтересовать больного. Тут хороши любые средства. Если это удается – большая заслуга персонала больницы. Чем больше удаётся вовлечь больного в труд, в какие-то мероприятия, тем медленнее наступает деградация личности, а порой она начинает уменьшаться, наступает обратный процесс, регресс болезни. Вслед за этим формируется ремиссия и больной готовится к выписке в домашние условия и возможно на работу. В домашних условиях он тоже не будет обузой, будет активно выполнять домашние работы.
Лечение инсулином проводится не только больным, страдающим шизофренией, но и с другими формами болезни.
Со всеми прочими диагнозами инсулином пролечено 66 больных. Тут картина вырисовывается иная.
А – 26 человек - полное выздоровление,
В – 5 человек - улучшение с сохранением трудоспособности,
С – 5 человек - улучшение с понижением трудоспособности,
Д – 17 человек - внутри больничное улучшение,
Е – 0 человек - ухудшение,
О – 3 человека - без изменений.
На первом месте стоят больные с полным выздоровлением.
Получало лечение аминазином 764 больных, электросудорожная терапия – 37 больных.
Страдающие хроническим алкоголизмом занимали 15 коек. Получали лечение 389 больных. Из них пролечено антабусом - 199, апоморфином - 175, применялась психотерапия, гипноз, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение. Естественно, все принимали участие в трудотерапии. Хронический алкоголизм - хроническое заболевание, оно неизлечимо. Во всём мире от хронического заболевания не вылечился ни один человек. Имеется только возможность добиться ремиссии, которая порой длиться многие годы, но заболевание остается и в любое время может возобновиться. И ошибочно длительную ремиссию принимают за выздоровление. Чудес не бывает.
В больнице проводиться большая экспертная работа: проводиться экспертиза военная, трудовая, судебная. Вопросы годности к военной службе в 1966 году проведено 116 экспертиз, у 440 человек решался вопрос о трудоспособности, на судебно – психиатрической экспертизе обследовано и вынесено решение 444 экспертным. Всего экспертиз проведено ровно 1000.
Проводилась культработа с больными. Довольно регулярно проходила демонстрация кинофильмов, работала библиотека для больных, в отделения выписывались газеты, проводились чтение статей из журналов. В отделениях были настольные игры.
В Кировской области развернуто 1600 штатных коек. Больных находилось 2075 человек или 475 человек койки не имели, это 29,7%. Цифры говорят сами за себя. Как можно говорить о комфорте для больных, если каждый третий не имел койки и вынужден был спать на полу. Не могло это не отразиться и на эффективности лечения.
По госпитализации в стационар на первом месте в области стояли больные, страдающие алкогольными психозами и хроническим алкоголизмом. Они составляли 25,5% от поступивших в стационар больных. На втором месте были больные с диагнозом шизофрения – 17,5%, затем были больные, страдающие эпилепсией – 11%.
Выписанные больные по степени утраты или сохраненной трудоспособности по Кировской психиатрической больнице на 1966 год выглядели следующим образом:
- с восстановленной трудоспособностью - 375 (34,9%);
- с пониженной трудоспособностью - 95 (7,8%);
- с временно утраченной трудоспособностью - 233 (22,8);
- со стойкой утратой трудоспособностью - 371 (34,5%).
Довольно высокий процент выписанных трудоспособными объясняется, в какой-то степени тем, что больные алкогольным психозом и хроническим алкоголизмом занимают первое место по числу поступивших больных и, естественно, выписываются трудоспособными.
Аналогичная картина вырисовывается и по выписанным из больницы по состоянию здоровья. Выписанные с восстановленной трудоспособностью и с выздоровлением цифры, естественно, различные. Выписанные:
- с выздоровлением 266 больных или 24,8%,
- с улучшением 559 больных или 55,8%,
- без перемен 206 больных или 19,2%,
- с ухудшением 3 больных или 0,2%.(67)
Анализ деятельности психиатрических больниц
Состояние психиатрической помощи в Кировской области отражено в справке сотрудника института имени В.М.Бехтерева в 1969 году. Эта справка приводится полностью ниже.
При анализе работы любой психиатрической больницы, как показатель деятельности приводиться много цифрового материала. За этими сведениями часто кроется горькая истина. Представьте себе, за много километров привозят в психиатрическую больницу больного, а больничной койки для него нет. Госпитализировать необходимо. Отказывать в госпитализации больному, который нуждается в ней врач не имеет права не зависимо есть для него койка или нет. Зачастую это социально опасный больной, врач несёт в этом случае уголовную ответственность. И помещают его "вторым номером" на односпальную кровать - спать «валетиком» с соседом, или положат на пол, в лучшем случае, под кровать. Можете вы представить себя на его месте? И ведь не сбежишь, тебя сторожит санитар и дверь на запоре. Возможно такое в соматической больнице? Такая перегруженность больных во всех психиатрических больницах области. Каждый четвертый или третий больной оказывался без кровати.
Несмотря на это проводились активные методы лечения. В труде участвовало 50 – 60% больных. Этот показатель различный по годам, в какой-то степени субъективный, но он всегда присутствует в годовой отчётности.
Как показатель лечения – выписанные больные в своём большинстве были трудоспособными. Процент большой, 60 – 70%, от всех выписанных из больницы, но он тоже носит в какой-то степени субъективный характер. В целом, он отражает положительные тенденции результатов лечебных мероприятий, проводимых в стационарах больниц и в амбулаторных условиях.
Летальность в психиатрических больницах часто зависела от материального состояния страны. Во время первой мировой войны, гражданской, в период массовой коллективизации, в 30 годы, во время войны с фашистской Германией наступали голодные времена и летальность возрастала. Что прискорбнее всего, в больницах умирали больные от истощения, от голода. Медицинские работники были бессильны что-либо сделать. Поили отваром шиповника, давали гематоген. В другие годы летальности от истощения не было. За питанием, за рационом, калорийностью был очень строгий контроль. Особое внимание обращалось за питанием детей в детском отделении и в отделении, где лечились больные с туберкулёзом.
Летальности в Кировской области была и среди здоровых людей. По данным статистики это были прискорбные случаи, так называемая «смертность от внешних причин». Это травмы, завершенные самоубийства, отравление алкогольными напитками. По области гибли ежегодно до 2000 человек - «170 на сто тысяч жителей области». Причина в социальных факторах.
В связи с вопросами летальности несколько слов о суицидологии. Этот раздел рассматривается психиатрами в связи с тем, что бытует мнение, что самоубийцы – это психически больные люди.
В каждой стране, к слову, к ним отношение различное. Так в Англии этот поступок считался позорным для всех близких самоубийце родных. И такие факты стремились скрыть. В Америке не проводилось расследование, не проводилось анализа и все документы мог оформит полицейский. Статистика завершенных самоубийств была недостоверной.
Достоверной она была в Прибалтийских странах, так как отношение к таким случаям было доброжелательным. Достоверной она была в России. У нас на каждый случай заводится судебное расследование, для выявления наличия криминала.
Этим вопросом стала заниматься доктор профессор Аина Григорьевна Амбрумова. Она установила, что из ста случаев завершенных самоубийств только 30 совершают душевно больные. Она попыталась организовать профилактическую службу, но это ей не удалось сделать из-за чиновничьей волокиты.
В Кировской области в период перестройки, когда была неуверенность в завтрашнем дне, появилась безработица, люди оказывались выброшенными с работы и им не на что стало жить. Ежегодно свыше тысячи человек трудоспособного возраста кончали жизнь самоубийством. По моим сведениям, самоубийством кончали 4 – 5% из числа состоящих на диспансерном учёте.
Ещё один важный момент, в каких условиях должен умирать больной человек, практически уже обреченный? Исстари появилась традиция, что человек должен умирать дома, среди родных, этому способствовала и церковь со своими обрядами: причащением, отпеванием, соборованием.
Противником этого многократно на совещаниях врачей выступала бывший заведующий Кировским областным отделом здравоохранения Зинаида Михайловна Кротова. Она не была против церковных обрядов, но говорила, что больные должны умирать не дома, а в условиях больницы, когда рядом будет медицинский работник, способный оказать помощь для того, чтобы облегчить страдания больного в трудную минуту. Это прежде всего касалось психиатрических больниц. От психических болезней умирают больные редко и поэтому врачи стараются тяжелых соматически больных выписать домой, чтобы процент смертности был минимальным. С моей точки зрения, позиция в этом вопросе Зинаиды Михайловны более верная.
Много шума поднимали Западные страны вокруг вопроса о нарушениях прав человека в России. Широко муссировался вопрос о том, что все неугодные правительству отправляются в принудительном порядке в стационары психиатрических больниц, в «психушки». Не могу ничего сказать о положении дел в стране, просто нет такой информации, но в Кировской области за 50 лет был один только случай. Произошло это как раз во время моего дежурства. Вначале прозвучал звонок из отдела милиции с требованием госпитализировать одного мужчину в психиатрическую больницу. Пришлось объяснять, что работники милиции не имеют права решать медицинские вопросы. Вскоре позвонили со станции скорой помощи с таким же требованием. Разъяснил, что если есть показания для помещения в больницу, естественно, больного госпитализирую. Но на этом звонки не прекратились, на этот раз звонил главный врач Кириллов с таким же требованием. Объяснил, что если будет письменное распоряжение, естественно помещу человека в стационар, но ответственность за это нести не буду. Скорая помощь привозит молодого, симпатичного парня, который ведёт себя совершенно адекватно. Он сразу задал мне вопрос, могу ли я, как дежурный врач, решить вопрос и не помещать его в стационар. В этом случае он будет говорить со мной, в противном случае - разговор теряет смысл. Молодой человек вызывал чувство симпатии. Сказал ему, что есть распоряжение моего начальника, которое я обязан выполнять. Постепенно завязался разговор, в направлении было указано, что мой пациент склонен к самоубийству. Над этим он весело рассмеялся. И рассказал, что имеет высшее образование и направлен на работу в один из Кировских музеев. Но он стремится эмигрировать в Канаду и выполнять там любую работу, хоть дворником, хоть чернорабочим. Он к этому морально готов. В отделение больницы его направил, несмотря на то, что психически был совершенно здоров. На следующий день из больницы был выписан. Подняли большой шум его друзья. С врачами больницы посмеялись над этим случаем. Подобных вещей больше в Кировской области не было. По крайней мере, врачам больницы не известно.
Вот что было, так перед каким-то крупным государственным партийным мероприятием ( партийным съездом, сессией Верховного Совета, приезда крупной зарубежной делегации и т.д.) в приёмное отделение больницы поступали списки выписанных больных, которые считались неблагонадёжными, способные на публичные выступления в столице. Они госпитализировались в обязательном прядке на короткий период и после окончания мероприятия выписывались из больницы. Кто составлял эти списки и по какому принципу – не знаю. Но происходило это довольно регулярно. Касалось только больных, ранее лечившихся в стационаре больницы.
Деятельность больницы оценивалась по показателям работы, по цифровым данным, которые давались ежегодно.
Вот цифровые показатели деятельности психиатрической больницы:
- по сохранившейся трудоспособности или с восстановленной трудоспособностью выписано больных 823 человека или 48,5%;
- с временно утраченной трудоспособностью - 258 человек или 15,5%,
- с пониженной трудоспособностью - 192 или 11,5%,
- с утраченной трудоспособностью 441 больной - 24,5%.
Анализируя приведенные показатели, следует, в первую очередь, отметить тот факт, что в результате полученного больными лечения практически больше половины больных выписаны способными продолжать работать и жить полноценной жизнью. Возможно, где-то и повторюсь, но хочется подчеркнуть, что ранее утвердившееся у определенного числа населения, да даже и медицинских работников, представление на душевнобольных, как на больных неизлечимых, на которых не следует тратить какие-то средства. Предлагалось, даже помещать в изоляторы, где не требовалось бы затрат на медицинский персонал, на лекарства и так далее. Приведённые показатели опровергают убедительно беспочвенность таких взглядов. Что может быть более убедительного неоспоримых аргументов.
Кстати, эта проблема решена организацией домов-интернатов, куда направляются психически больные не поддающиеся лечению. Это дома призрения с небольшим количеством обслуживающего персонала.
Психиатрические больницы нужны и необходимы для современного общества. Как и прежде большую роль, подкрепленную медикаментозной терапией, играла трудотерапия. Регулярно работали все лечебно-трудовые мастерские, вовлекая всё новых больных.
Лиц, находившихся на экспертизе и выписанных 120 человек. Они не вошли в статистику о трудоспособности или о результатах лечения больных. Цель их пребывания в стационаре была не лечебная.
Больных, страдающих хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами за 1969 год пролечено 701 человек, наркоманов - 8 человек. Лиц с хроническим алкоголизмом выписано 688 человек. Состоит на очереди для лечения в стационаре 109 человек. Отказано в приёме в больницу 262 по причинам: у 89 - нет психического заболевания, 64 человека направлены в другие психиатрические больницы Кировской области и 109 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, поставлены на очередь для лечения в условиях стационара.
Психиатрия занималась не только вопросами лечения, изучением этиологии, профилактики, социальными проблемами психически больных, решением экспертных вопросов психически больных, но и целым рядом проблем, которые тесно были связаны с психиатрией. С годами они стали самостоятельными отделами. Сюда относиться хронический алкоголизм, группа пограничных состояний (неврастения, истерия, психастения), логоневрозы, психопатии, детская психиатрия. На них кратко остановлюсь ниже. Хотя каждой из них посвящено много научных работ.
Один случай чрезвычайного происшествия в больнице
В Кировской психиатрической больнице произошёл такой несчастный случай. В январе 1961 года, после топки печей печная труба закрыта, как всегда, вьюшкой (чугунной круглой тяжелой крышкой). Рядом с печью лежал душевнобольной, страдающий шизофренией. Больной был совершенно контакту недоступен, негативистичен, не отвечал на вопросы. Но просьбы медицинского персонала выполнял, самостоятельно ходил в туалет, принимал пищу и был совершенно не агрессивен тогда, когда его не беспокоили. Был аутичным, бездеятельным, эмоционально скудным. Рядом лежал другой больной. И что его побудило, какие мысли одолевали узнать или понять было невозможно. Он, как правило, тоже вел себя спокойно. Что ему взбрело в голову, но только неожиданно в двенадцатом часу ночи вскочил, дотянулся и схватил вьюшку от печки и со всего размаху ударил спящего рядом с ним больного по голове. Удар пришёлся в височную область головы. Кости височной части были буквально раздроблены. Больной был без сознания. С трудом наложили какую-то повязку и отправили в областную больницу с медицинским постом для наблюдения за больным и оказания помощи при перевязках. Какого было удивление, больной выздоровел и возвратился в психиатрическую больницу, в то же самое отделение. Но психически стал неузнаваем. Говорил он почти не переставая, словно наверстывая прошлое. Он стал типичным больным травматиком, с психическими нарушениями, характерными для больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. Стал навязчивым, обстоятельным, дисфоричным, метеозависимым и ипохондричным. От его прежней шизофренической симптоматики почти ничего не осталось. Это уникальный случай, который произошёл в результате несчастного эпизода.
Он показывает, насколько большое количество неизведанного хранит в себе наш головной мозг. Сейчас ведутся работы по выявлению области мозга, где заложен так называемый «центр удовольствия». Но пока безуспешно. Если это произойдёт, появится возможность эффективного лечения такого заболевания, как хронический алкоголизм, табакокурение, наркомания.
Много вопросов самого разнообразного характера нуждались в решении в амбулаторных условиях. Это и определения показаний для направления в стационар психиатрической больницы, решения экспертных вопросов: трудоспособности, годности к военной службе, решения вопросов допуска к ответственным видам работ, вопросов о дееспособности, проведении амбулаторного лечения и ряда других вопросов. Возникла необходимость в организации ранее уже существовавшего диспансерного отделения.
Проблема неврозов, их лечения становилась всё более злободневной. Обострение социальных проблем в обществе становилась причиной резкого увеличения невротизации населения. Увеличивалась обращаемость к психиатрам лиц, страдающих неврозами. Не решенные проблемы оборачивались алкоголизацией. Поступление в Котельничскую больницу лиц с алкогольным психозом за год удвоилось. Состояние общества резко ухудшилось, идет планомерная алкоголизация и дебилизация общества.
Научно доказано, что если в стране потребление алкоголя на душу населения шесть литров в чистом виде, то это признак изменения в генофонде, её вырождение. У нас же употребление спиртного на душу населения в предыдущем году составил 16 литров. Так невротизация населения отражается на жизни россиян. (34)
Неврозы не относились к группе серьезных душевных болезней в Кировской психиатрической больнице, они не фигурировали в медицинской отчётности. Просто до них «не доходили руки». Стационары были заполнены. Срочно нужно было открыть инфекционное отделение и мужское, и женское, нужно было детское отделение, отделение для лечения хронического алкоголизма. Открытие отделения для лечения больных неврозами пока откладывалось.
Деревянные здания были предназначены под двухквартирные жилые дома, в них могло разместиться 30 больных, но размещалось 50 – 60 больных. Больные выписывались по первому требованию родных, если не представляли опасности для себя или для окружающих и не были на принудительном лечении по решению суда. В деревянных зданиях каждый больной имел свою койку. Условия были удовлетворительными и все таки в январскую стужу, когда температура воздуха была около 40 градусов мороза, двое больных вздумали бежать через окно в туалете в одних домашних тапочках и в одних рубашках. Бросились бежать домой в Киров. Добежали до ближайшего деревенского дома, так замерзли, что запросились в тепло в первой деревенской избе. Было это часов в 11 вечера. Дома жили сотрудники больницы, они и доставили беглецов обратно.
ТЕЛЕГРАМКанал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками
Книжный Вестник
Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)
Поиск книг
Свежие любовные романы в удобных форматах
Любовные романы
Детективы и триллеры, все новинки
Детективы
Фантастика и фэнтези, все новинки
Фантастика
Отборные классические книги
Классика
ВКОНТАКТЕБиблиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории
Любовные романы
Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров
Фантастика
Самые популярные книги в формате фб2
Топ фб2
книги