Утерянное искусство врачевания

Глава 1 История болезни как наука, или искусство быть слушателем

В век технического прогресса легко забыть, что главный элемент искусства врача зародился еще на заре человеческой цивилизации. Двадцать пять столетий назад Гиппократ писал: «Если существует любовь к человеку, то есть и любовь к искусству. Некоторые пациенты, знающие об опасности своего заболевания, могут восстановить здоровье только благодаря тому, что будут довольны своим врачом». Великий немецкий врач XVI века Парацельс считал одним из основных качеств врача «интуицию, которая необходима для того, чтобы понять пациента, его тело и его болезнь. Врач должен уметь чувствовать и владеть искусством прикосновения, что позволит ему завоевать симпатию пациента».

Все эти принципы не утратили своего значения и сегодня, когда на первое место в медицине вышла наука. В своей работе я всегда использовал древнее наследие, причем это было совсем несложно. Мои идеи относительно врачевания оттачивались великими учителями, и в первую очередь доктором Самуэлем А. Левайном. Он должен был стать моим наставником и образцом для подражания, но после двух лет работы под его руководством я понял, что этот пожилой человек может дать мне нечто большее, хотя вначале меня утомляли его бесконечные истории, каждую из которых я слышал по многу раз, а ежедневные несколько часов, которые я проводил с ним, делая обход в больнице, как мне казалось, было гораздо лучше потратить на исследовательскую работу.

Примерно через полгода я перестал участвовать в совместных обходах с доктором Левайном и только один раз в неделю работал в кардиологической клинике. Очень скоро стало ясно, что я не слишком подхожу для работы практикующего врача. Контраст между самочувствием пациентов моего наставника и моих был поразителен. Едва разбираясь в патопсихологии, он назначал какое-нибудь лекарство, свойства которого были весьма сомнительны, и его пациенты начинали поправляться и наконец полностью выздоравливали. Я же применял новейшие достижения и методы, почерпнутые из последних номеров медицинских журналов, но до результатов доктора Левайна мне было далеко.

Чтобы разобраться в происходящем и в надежде перенять мастерство мэтра, я решил присутствовать на его обходах все шесть дней в неделю. Но, вероятно, я обучался очень медленно, так как только через 11 лет почувствовал уверенность в себе как во враче. Однако именно искусство доктора Левайна помогло мне понять уникальность каждого пациента и научиться вырабатывать индивидуальный подход к лечению.

В течение всех этих лет мое восхищение врачебным опытом Левайна росло не переставая. Он и доктор Уильям Ослер однажды заметили, что «медицина — это наука о неопределенном и искусство невозможного». Доктор Левайн считал, что основной объем важнейшей информации может быть получен при тщательном составлении истории болезни и скрупулезном врачебном осмотре. Он учил, что многочисленные анализы не должны заменять пытливый ум, хотя при этом высоко оценивал научные достижения и считал, что настоящее врачебное искусство немыслимо без их использования. Через его руки прошло более 30 тысяч кардиологических больных, и мне казалось, что история болезни каждого из них записана в его памяти. Основой его проницательности было то, что он мог восстановить в памяти детальную информацию о каждом пациенте. Эта выдающаяся способность позволяла ему отличать главное от сопутствующего и делать правильные выводы.

Левайн раскрыл уникальность синдрома стенокардии целому поколению кардиологов. Возможно, это покажется невероятным, но я не помню случая, чтобы он ошибочно ставил этот диагноз. Он учил, что чаще всего несложно определить, является ли боль в груди следствием нарушения коронарной циркуляции, особенно если врач проведет с пациентом неторопливую беседу, во время которой обратит внимание на многочисленные детали, связанные с болью в груди. Очень немногие из современных врачей способны выявить начальные признаки стенокардии. В основном это объясняется тем, что они не обращают внимания на детали или не удосуживаются составить подробную историю болезни. В настоящее время в диагностике заболеваний коронарных артерий используют неинвазивные и инвазивные методы исследования, в том числе коронарную ангиографию. Из миллиона ангиограмм, выполненных в 1993 году, 200 тысяч оказались нормальными, свидетельствующими о хорошем состоянии коронарных артерий. Если бы врачи следовали советам доктора Левайна, пациенты со здоровыми коронарными артериями не подверглись бы столь дорогостоящему инвазивному исследованию.

Метод Левайна позволяет правильно диагностировать стенокардию уже при первом осмотре. Особое внимание он уделял искусству отвлечения внимания, например, просил пациента «показать пальцем» место, где ощущается боль. Стенокардия не проявляется в локальных болевых ощущениях, и на болезненный участок нельзя указать пальцем. Если же пациент указывал на точку в области грудной клетки, диагноз стенокардии можно было смело ставить под сомнение. Но когда он сжимал руку в кулак или прижимал к грудине раскрытую ладонь, то, скорее всего, у него была стенокардия. Этот диагноз тем более подтверждался, если пациент использовал такие определения, как: «Мне трудно описать свои ощущения, это не настоящая боль, а, скорее, теснение, тяжесть или сдавление». Вот тогда диагноз «стенокардия» можно было ставить наверняка. Левайн владел множеством других приемов, при помощи которых правильный диагноз можно было поставить еще до окончания первой беседы с пациентом.

Работая в начале 60-х годов консультантом в Лос-Анджелесе, я услышал, как бывший ученик Левайна, доктор М., рассказывал, что присутствовал однажды при осмотре молодого и внешне здорового мужчины, жаловавшегося на боль вверху живота. Левайн задал пациенту несколько вопросов, ответы на которые полностью соответствовали описанию симптомов стенокардии, и записал в карте только одно предложение: «У пациента X. стенокардия». Однако мужчине было всего 34 года, и он не подвергался факторам риска коронарного заболевания. Дальнейшее обследование обнаружило у него большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, что также весьма нехарактерно для столь молодого возраста. Симптомы грыжи очень напоминали симптомы стенокардии, описанные доктором Левайном. Доктор М. рассказывал: «Но даже в этом случае Левайн дал всем нам понять, насколько он отличается от заурядных врачей. На карте пациента он написал большими буквами: «Мой диагноз ошибочен», хотя вполне мог не акцентировать чужое внимание на своей ошибке. Но старая гвардия не привыкла так поступать. Он не мог скрывать свои ошибки».

После того случает я совершал с доктором Левайном совместный обход. Переходя от койки к койке, с невинным видом я спросил, не совпадают ли признаки стенокардии с проявлениями грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Ответ доктора Левайна меня обескуражил:

— Конечно нет, — сказал он. — Я абсолютно убежден, что тот молодой человек страдал заболеванием коронарных артерий и все его жалобы были вызваны стенокардией.

— Тогда почему вы сделали такую надпись на медицинской карте?

— Я учитель, поэтому для меня особенно важно было подчеркнуть, что все без исключения могут совершать ошибки. — Затем он добавил:

— Даже великий Левайн может ошибиться. Я не хотел бы выглядеть в глазах молодых врачей неким идолом, каждое слово которого — закон.

У этой истории оказался весьма трагичный конец. Примерно через три года, в возрасте, 37 лет, этот пациент перенес обширный инфаркт. Несомненно, диагноз Левайна был верен, и сам доктор, безусловно, переживал из-за того, что не сумел предупредить пациента о его состоянии. Однако не следует упускать из виду то, что все это происходило более 40 лет назад, когда медицина не располагала возможностями изменить финал.

Левайн обучал своих студентов искусству клинического исследования, при котором самые, казалось бы, незначительные признаки позволяют найти путь к правильной постановке диагноза. Во-первых, историю болезни необходимо составить таким образом, чтобы важнейшие детали, необходимые для понимания диагноза, не смешивались с второстепенными. Затем следует провести врачебный осмотр, который должен подтвердить или опровергнуть ранее поставленный диагноз. При этом главным инструментом, по мнению Левайна, является стетоскоп, при помощи которого можно услышать самые глубинные тайны сердца. Это простое и дешевое приспособление неоценимо для прослушивания его звуков и шумов. Левайн говорил, что после тщательнейшего исследования врач лишь в редких случаях продолжает сомневаться в диагнозе. Он отмечал, что упование на так называемое обследование с использованием современной медицинской «тяжелой артиллерии», т. е. рентгено- или кардиофлюороскопии, электро- и фонокардиографии, анализов крови и мочи свидетельствует лишь об отсутствии врачебного опыта.

Левайну было известно множество диагностических приемов, позволяющих выявить то или иное заболевание. Например, зная о том, что подострый бактериальный эндокардит, т. е. инфекционное поражение клапанов сердца, практически всегда сопровождается сердечными шумами и крайне редко наблюдается у пациентов с хронической мерцательной аритмией, врач сможет оградить пациента от дорогостоящих обследований, а также от весьма неприятных многочисленных анализов крови. Гений Левайна проявлялся в том, что он умел решать сложные задачи просто. В качестве примера можно привести его способ распознавания коарктации аорты — врожденного дефекта, характеризующегося сужением верхнего его отдела, основного пути прохождения крови от сердца ко всем системам организма. Этот дефект зачастую трудно диагностировать, но со временем он приводит к повышению кровяного давления в верхней части туловища. Левайн предположил, что если одновременно пережать большой палец руки и большой палец ноги, а затем ослабить давление, то при наличии коарктации кровообращение в большом пальце ноги будет восстанавливаться дольше, чем в большом пальце руки. Чтобы провести этот тест, требуется не более 10 секунд. Он бесплатный, а единственным необходимым прибором для его осуществления является секундомер.

Левайн также чрезвычайно точно умел выявлять сердечные заболевания, связанные с тиреотоксикозом — болезнью, вызванной гиперфункцией щитовидной железы. В те времена на эту болезнь часто не обращали должного внимания, а Левайн ставил правильный диагноз даже в тех случаях, когда остальные врачи и не подозревали о его наличии. У таких пациентов наблюдается множество классических признаков заболевания сердца, включая аритмию, однако вызваны они вовсе не болезнью сердца, а переизбытком тиреоидных гормонов. При этом тиреотоксикоз вполне излечим. Левайн обращал внимание на такие признаки, как дрожание кончиков пальцев вытянутых рук, повышенный аппетит, не сопровождающийся прибавкой в весе, частый, но нормальный стул, склонность к повышенному потоотделению в прохладном помещении, непереносимость тепла у пациентов преклонного возраста, теплые руки в холодную погоду, ранняя седина, коралловый румянец на щеках. Если обнаруживался хотя бы один из перечисленных признаков, он начинал искать другие, менее заметные указания на заболевание щитовидной железы. Теплая и влажная кожа, легкое дрожание языка, рефлекторная гиперактивность, немного необычный блеск всегда настороженных глаз, едва уловимое увеличение щитовидной железы или повышенная резкость движений — все эти симптомы всегда помогали ему поставить точный диагноз.

Однажды эндокринолог из нашей больницы попросил Левайна проконсультировать женщину, у которой подозревали заболевание коронарных артерий. Не успели мы подойти к кровати пациентки, как Левайн начал пританцовывать от непонятного возбуждения, а едва прослушав сердце, поставил диагноз: «тиреотоксикоз». Он спросил меня, что я думаю о первом сердечном тоне, и я ответил, что он щелкающий.

— А как вы можете соотнести это с большим Р-R-интервалом на электрокардиограмме? — поинтересовался он. — Вы же знаете, что он сопровождается усилением первого сердечного тона при беременности, стенозе митрального клапана, наличии артериовенозной фистулы, болезни Педжета или выраженной анемии. Как вы думаете, может ли эта 60-летняя женщина быть беременной или страдать одним из этих недугов?

Я отрицательно покачал головой, но все равно не мог смириться с тем, что диагноз был поставлен столь быстро, и опирался на весьма немногочисленные доказательства. Тогда доктор Левайн не преминул указать на мой небогатый клинический опыт.

— Берни, вы просто не видите очевидного, — сказал он.

— Что же здесь так уж очевидно? — спросил я раздраженно.

— Неужели вы не заметили, что ее левый глаз расположен асимметрично? — Я присмотрелся повнимательнее и увидел, что левое веко пациентки слегка втянуто, буквально на несколько миллиметров. Это был один из обычных признаков тиреотоксикоза. Левайн ликовал:

— У пациентки наверняка тиреотоксикоз, хотя увеличение щитовидной железы и не определяется пальпаторно.

К вящему смущению эндокринолога, который «собаку съел» на заболеваниях щитовидной железы, диагноз доктора Левайна позже был подтвержден.

На Левайна всегда производили большое впечатление худощавые и подвижные пациенты с гиперфункцией щитовидной железы. Он ими просто восхищался и искренне верил, что их недуг предохраняет от заболевания коронарных артерий. Позже, когда доктор Левайн стал моим пациентом, я узнал, что в течение 30 лет он ежедневно принимал по три грана (в системе английских мер аптекарский гран равен 64,8 мг) тиреоидных гормонов. Он отмечал, что у людей с гиперфункцией щитовидной железы яркие, блестящие глаза, а поскольку глаза — зеркало души, то такие люди всегда кажутся необычайно интересными и привлекательными. Левайн выдвинул предположение, что притягательность Моны Лизы можно объяснить тем, что она страдала тиреотоксикозом. Однажды он заметил: «Если вы внимательно посмотрите на ее шею, то заметите зоб — утолщение в области щитовидной железы».

Я несколько раз был в Лувре и тщательным образом изучал творение Леонардо да Винчи, но не обнаружил ни малейшего признака зоба. Однако это не значит, что Левайн ошибался, просто он умел видеть то, что ускользало от взгляда других. К тому же, почему великий врач не может испытывать такой же полет фантазии, как и великий художник?

Левайн обучал меня искусству слушать, что является основой врачевания. Внимательный слушатель должен задействовать не только слух, но все свои чувства. Овладение врачебным искусством включает не только полное изучение болезней, но и умение оценивать эфемерные изменения эмоционального состояния пациента, что, как правило, считается привилегией психиатров. Необходимость полной самоотдачи во время общения с пациентом никогда не упоминается в курсе обучения в медицинском институте, об этом вы не прочитаете ни в одном учебнике по медицине. Но чтобы стать настоящим целителем, врач прежде всего должен научиться слушать. Внимание, оказываемое при этом пациенту, уже само по себе обладает терапевтическим воздействием. И немного найдется учебников и справочников, где заболевание описано так же подробно, как оно отражается в исполненных страдания глазах пациента.

За время, отведенное на составление истории болезни, необходимо не только отметить наиболее важные моменты состояния здоровья больного, но и заглянуть в его внутренний мир. На первый взгляд, это кажется нетрудным, однако в работе врача нет ничего более сложного, чем умение слушать. И надо быть очень опытным слушателем, чтобы услышать невысказанное.

Чанг Гоянг, ученый из Мэриленда, вошел в мой кабинет в сопровождении своей жены-китаянки, которая не отводила от меня казавшегося остановившимся взгляда. Она напомнила мне молчаливую статуэтку Будды. Гоянг страдал стенокардией, развившейся вследствие сужения коронарных сосудов, и был моим пациентом вот уже почти 10 лет. Первый раз он приехал в Бостон на консультацию, поскольку врачи его больницы предлагали выполнить ему аортокоронарное шунтирование, которого он очень боялся. После этого он каждый год приезжал на осмотр. Его сердце стабильно работало вот уже много лет.

На этот раз он вновь подтвердил свое стабильное состояние: приступы стенокардии не участились и не усилились, активность осталась прежней. Гоянг пять раз в неделю плавал в бассейне, а также занимался ходьбой, не испытывая боли за грудиной. Для профилактики возникновения болей он перед занятиями принимал таблетку нитроглицерина. Я был полностью удовлетворен его рассказом.

Однако во время осмотра я почувствовал некоторую тревогу, которая усиливалась с каждой минутой. В отличие от предыдущих десяти осмотров на этот раз что-то изменилось. Миссис Гоянг во время осмотра неотрывно смотрела в потолок, ни разу не взглянув ни на меня, ни на мужа. Раньше она никогда себя так не вела. Может быть, именно здесь таилась причина моей тревоги? Возможно, супруги поссорились по дороге ко мне или она просто сильно волновалась. А возможно, миссис Гоянг таким образом хотела мне что-то сообщить. Но что именно?

«Чепуха. Не позволяй разыгрываться фантазии и перестань строить из себя Гамлета», — сказал я себе. Но тревожные мысли становились все более навязчивыми и отвлекали меня от осмотра. А собственно, зачем я пытаюсь делать выводы, опираясь на воображаемые доказательства, когда можно просто поговорить с миссис Гоянг.

Физический осмотр изменений не выявил. Я был готов подтвердить удовлетворительное состояние здоровья своего пациента и назначить ему следующую встречу еще через год. Но что-то все же останавливало. Я попросил миссис Гоянг поговорить со мной наедине, вышел с ней в соседнюю комнату и спросил, как дела у ее мужа. Женщина ответила, что он только что все рассказал сам. «Может быть, что-то изменилось?» — задал я следующий вопрос. На мгновение она оцепенела, а затем сказала, что лучше спросить у мужа. Наша практически безрезультатная беседа длилась почти пять минут. Я чувствовал, что она что-то скрывает, и понемногу начал раздражаться. Мой голос звучал довольно напряженно, когда я спросил миссис Гоянг:

— Неужели вам безразлично, что происходит с вашим мужем? Любящая жена никогда не откажется сообщить врачу, который лечит ее супруга, важную информацию.

И эта казавшаяся спокойной и невозмутимой женщина разрыдалась передо мной:

— Китайская жена не должна ни с кем говорить тайком от мужа.

Отключившись от главного, я попытался поговорить с ней о деталях.

— Скажите, мистер Гоянг принимает нитроглицерин?

— Да, он сосет его целый день, — ответила она в перерыве между рыданиями.

— Занимается ли он физическими упражнениями?

— Нет, у него сильная боль в груди. Он не занимается вот уже целый месяц.

— Ваш муж плавает?

— Нет, он боится.

— Тогда зачем же он обманывал меня? — удивился я.

— Он до смерти боится операции на сердце, — ответила она.

Я попросил мистера Гоянга пройти испытание на велотренажере. Во время своих предыдущих визитов он выдерживал на нем 11 минут, не жалуясь на загрудинные боли. Однако на этот раз спустя уже 5 минут боль в груди и обильное потоотделение заставили моего пациента прекратить испытание. Кровяное давление у него повысилось, он жаловался на головокружение. На электрокардиограмме обнаружились выраженные изменения: у мистера Гоянга наблюдалась вентрикулярная, или желудочковая, тахикардия — смертельно опасное нарушение сердечного ритма. Мы отправили его в больницу. Ангиограмма коронарных сосудов показала критическое сужение левой главной коронарной артерии. Это самый опасный тип обструкции, так как данная артерия снабжает кровью две из трех главных коронарных артерий. В подобных случаях единственным спасением является немедленная операция. Гоянгу срочно было выполнено шунтирование, после которого он быстро пошел на поправку и до сих пор чувствует себя прекрасно.

Но если бы в то посещение с ним не было жены, если бы я не прислушался к себе, то наверняка не обратил бы внимания на существенные изменения, произошедшие с пациентом. Из-за такай ошибки мистер Гоянг почти наверняка мог погибнуть.

Нельзя слушать пассивно. Составляя историю болезни, врач должен систематически возвращаться к историям предыдущих заболеваний пациента, его семейным заболеваниям, а также осматривать больного с головы до кончиков пальцев на ногах. При первой встрече с пациентом врачу необходимо прежде всего выслушать основные жалобы, т. е. получить информацию о том, что же привело его на прием. Кстати, эти жалобы не всегда отражают основные источники недомогания и часто не имеют практически ничего общего с истинной причиной заболевания. Это я понял еще будучи студентом медицинского института Джона Хопкинса.

Я окончил этот институт 50 лет назад и почти забыл многих преподавателей, но память о детском психиатре Лео Каннере свежа до сих пор. Его влияние на меня с годами усилилось. Трудно поверить, но я встречался с ним всего два раза, в 1943 году, когда учился на втором курсе.

Я все время вспоминаю одну из его лекций. На ней доктор Каннер рассказал нам о своей пациентке, которая в основном жаловалась на то, что ее восьмилетний сын Дики плохо себя ведет. На третьем этаже своего дома родители Дики оборудовали для мальчика детскую, набитую всевозможными игрушками. Но каждое утро он спускался в гостиную и раскидывал по персидскому ковру комиксы и карикатуры из газет. Никакие увещевания, угрозы или наказания не могли изменить поведения Дики. Тогда мать, считая, что с мальчиком что-то неладно, обратилась к доктору Каннеру.

В тот же вечер Каннер был приглашен на благотворительный вечер, организованный для сбора средств, предназначенных участникам второй мировой войны. Рядом с доктором оказалась представительная женщина средних лет. За ужином она рассказала Каннеру о сыне, служившем в военно-морском флоте на Тихом океане. Она боялась, что он погиб во время атаки на острова, оккупированные японцами. Затем женщина совершенно неожиданно спросила:

— Доктор Каннер, не могли бы вы как психиатр дать объяснение странной психологической силе обычных, казалось бы, событий. Когда я думаю о своем сыне, то самые приятные воспоминания связаны с тем, как в детстве он разбрасывал карикатуры по ковру в гостиной.

Каннер объяснил, что его недавняя пациентка, жаловавшаяся на такое же поведение своего сына, была сильно обеспокоена. Ее брак находился под угрозой, муж изменял ей. Женщина чувствовала себя беспомощной, в ее голосе звучало отчаяние. То, с чем она обратилась к врачу, не имело отношения к ее проблемам. Ее основная жалоба была сродни билету на театральное представление.

— Если бы вы были театральными критиками, — спросил нас Каннер, — смогли бы вы написать критический очерк о спектакле, имея перед глазами лишь билет на него? В этом случае можно написать только о том, что там-то и тогда-то состоялся спектакль под таким-то названием. Возможно, вы знаете фамилию автора пьесы, но не более того. То же самое и с основной жалобой. Она свидетельствует лишь о том, что какое-то недомогание беспокоит пациента так сильно, что он вынужден искать вашей помощи. Основная жалоба часто даже не даст вам указания на то, какой орган не в порядке.

Каннер призывал нас, своих студентов, не доверять основной жалобе до тех пор, пока мы достаточно хорошо не изучим пациента. Врач, желающий исцелить, не может и не должен все внимание сосредоточивать лишь на основной жалобе или только на больном органе. Больному можно помочь, лишь узнав о том, что тревожит его в этой жизни. К сожалению, говорил Каннер, некоторые врачи не обращают внимания ни на что, кроме основной жалобы, но это не пример для подражания.

Я часто выслушивал от пациентов жалобы на неблагополучное состояние здоровья, однако после детальной беседы оказывалось, что причина неблагополучия кроется в семейных или социальных проблемах. «Доктор, пожалуй, не стоило вас беспокоить по этому поводу», — смущенно говорили они. Но любые семейные проблемы неизбежно сказываются на здоровье всех членов семьи. В подобных случаях доброе слово исцеляет намного лучше, чем лекарства. Может быть, именно поэтому так неэффективны многочисленные лекарственные препараты, которые врачи в изобилии прописывают пациентам. Ведь причина недомогания кроется совсем в другом. Пациент с нерешенными проблемами будет продолжать искать их решение и как один из вариантов — использует лекарства. Обилие же последних часто приводит к побочным эффектам, и пациент в конце концов может подвергнуться дорогостоящей инвазивной процедуре.

Врачи в первую очередь обращают внимание на основную жалобу потому, что в медицинских институтах не учат искусству слушать, как не учат и умению тщательно составлять историю болезни. Среди врачей весьма популярен афоризм: «Если ничто не срабатывает, поговори с пациентом». Кроме того, выявление других, не основных, жалоб требует времени, а время — деньги. В беседе с пациентом можно узнать лишь косвенные, на первый взгляд часто кажущиеся сомнительными сведения, а врачи привыкли опираться на твердые доказательства. Но даже самые передовые технические методы не дают полной гарантии, а современные врачи, по-моему, при помощи аппаратуры пытаются сократить время общения с пациентом.

Составление истории болезни на основе только ведущей жалобы довольно часто привадит к назначению лечения, прямо противоположного необходимому. В самом начале карьеры я столкнулся с тем, что происходит в тех случаях, когда врач фокусирует внимание на основной жалобе, игнорируя истинные причины недомогания.

— У моего папы больное сердце, — сказала женщина лет сорока, представляя мне своего отца. Она крутила в руках носовой платок и казалась сильно взволнованной. Весь облик пожилого человека, его отсутствующий взгляд свидетельствовали о том, что он не желает участвовать в разговоре. С головой у него было все в порядке, так как он точно и остроумно отвечал на мои вопросы. Но в нем ощущалась какая-то безнадежность.

Однако когда; я спросил пациента, на что конкретно он жалуется, дочь ответила, что отец очень болен и не в состоянии отвечать на мои вопросы, а затем заявила, что он страдает стенокардией. При этом она говорила об отце, словно его не было рядом. Он же в свою очередь, казалось, не обращал внимания на ее слова. Женщина же утверждала, что дни отца сочтены. Я спросил, ощущает ли пациент боль или другие неприятные симптомы в груди. Тот отрицательно покачал головой, а затем вдруг сказал, что физически он вполне здоров.

— Папа, почему ты отрицаешь то, что очевидно всем и каждому? — расплакалась дочь.

Я был в растерянности. Что бы я ни предпринимал, дочь, как первоклассный футболист, отбивала любую атаку. А ее отец выглядел больным, безразличным и казался намного старше своих 75 лет. Результаты физического осмотра были таковы: здоровое сердце, нормальное кровяное давление и полное отсутствие признаков заболевания сердца.

Я поспешил сообщить радостную новость дочери пациента, но ее реакция ошеломила меня.

— О, нет, нет! — вздрогнула она и разразилась конвульсивными рыданиями. Мне с большим трудом удалось ее успокоить. — Почему вы не верите, что у моего отца серьезное заболевание сердца? — спросила она с отчаянием.

Постепенно, шаг за шагом, я вытянул из нее факты. Наш разговор длился долго и постоянно прерывался рыданиями и словами: «Что же мне теперь делать?»

Отец женщины был преуспевающим владельцем аптеки, а муж — одним из фармацевтов этой аптеки. Несколько лет назад умерла ее мать. Вскоре супруги пригласили отца переехать к ним и переделали для него третий этаж дома в квартиру с отдельным входом. Примерно через год они убедили отца передать аптеку под управление зятя.

В последние несколько лет отношения между зятем и тестем становились все хуже и хуже. Сначала зять настоял на том, чтобы старик питался отдельно. А вскоре даже то, что он ходил по своему этажу, начало действовать молодому хозяину на нервы. Старик знал об этом и боялся даже встать с кресла, когда зять был дома. Питался он как придется, вследствие чего сильно похудел и в конце концов превратился в затворника. Дочь же, с одной стороны, испытывала чувство вины перед отцом, а с другой — боялась скандалиста-мужа. Несколько месяцев назад тот поставил ей условие — или отец переезжает, или он от нее уйдет. Именно с этого момента женщина начала убеждать себя в том, что отец умирает от болезни сердца.

Главная жалоба была лишь прикрытием человеческой трагедии. Воображаемая болезнь не имела ничего общего с реальной проблемой, стоявшей перед этой несчастной семьей.

Я абсолютно убежден, что, если обращать внимание не только на основные жалобы пациентов, можно гораздо эффективнее, быстрее и с меньшими затратами докопаться до истинных причин многих проблем. Исследование, проведенное в Англии, показало, что 75 процентов информации, необходимой для правильной постановки диагноза, можно получить из истории болезни, 10 — по результатам физического осмотра, 5 — по данным простейших анализов, 5 — по результатам дорогостоящих инвазивных процедур, а оставшиеся 5 процентов информации поступают неизвестно каким образом. Это меня совершенно не удивляет. Ведь пациент сродни банку, в котором хранятся деньги. Чтобы их получить, надо заручиться доверием банка. Некоторые чрезвычайно сложные проблемы медицинского характера, с которыми я сталкивался на практике, разрешались лишь при помощи информации, полученной от пациента.

Время, потраченное на составление подробнейшей истории болезни, ни в коем случае нельзя считать бесполезным. Напротив, оно помогает сэкономить массу времени в дальнейшем. Без истории болезни врач может оказаться бессильным что-либо предпринять или рискует назначить неправильное лечение.

Однажды, еще до появления амбулаторных мониторов для электрокардиографии, я стоял возле кровати пациента, страдающего аритмией, которую никак не удавалось проследить. Мы не могли зафиксировать ее в течение недели, которую он провел в больнице. Я рассеянно пробормотал себе под нос:

— Если бы нам удалось ее прослушать…

Пациент озадаченно посмотрел на меня и сказал:

— Док, я знаю, как ее вызвать.

— И как же? — удивился я.

— Мне надо встать прямо, а потом нагнуться и завязать шнурок на левом ботинке.

Ответ был настолько необычным, что я рассмеялся и попросил пациента продемонстрировать это. Когда он наклонился вперед, я обнаружил у него аритмию, которую мы тщетно пытались «подловить» в течение недели.

Очень часто пациент не только может точно сообщить, что именно с ним происходит, но помогает объяснить эту проблему наилучшим образом. Директор одного колледжа в течение десяти лет консультировался у врачей по поводу желудочковой тахикардии, очень серьезного нарушения сердечного ритма. Он лежал в самых лучших медицинских центрах страны и испробовал около дюжины методов лечения. Однако все было бесполезно. Во время его первого визита ко мне я спросил, в какое время дня он чаще всего испытывает аритмию. Пациент ответил, что обычно это случается утром, перед уходом на работу. Последующие расспросы помогли уточнить точное время: между 7.30 и 8.30 утра.

Поговорив с пациентом еще немного, я посоветовал ему перевести стрелки будильника на 5.30 утра, а проснувшись, принять двойную дозу лекарств от аритмии и снова лечь спать. Я не рекомендовал ему дополнительно принимать лекарства в течение дня. Он приходил ко мне на консультации в течение восьми лет и ни разу больше не жаловался на аритмию.

Просто поразительно, что до меня ни один врач не поинтересовался, в какое время суток у пациента появляется аритмия. Прием больших доз антиаритмических препаратов в течение дня вызывал у пациента различные побочные эффекты, но не влиял на аритмию. Причина такой неэффективности была очевидна: лекарства, которые он принимал вечером, к утру теряли силу, а утренние лекарства принимались практически непосредственно перед приступом, и в нужный момент их концентрация в крови оказывалась недостаточной. Поэтому ему требовались большие дозы препаратов для преодоления приступа. Никакие технические новшества не решили бы эту проблему, и пациент продолжал бы страдать, если бы его один раз внимательно не выслушали.

История болезни получается более информативной, когда при ее составлении присутствует один из членов семьи пациента, особенно супруг или супруга. Большинство врачей предпочитают общаться с пациентом наедине, объясняя, что так им легче сфокусировать внимание на его проблемах. Кроме того, оставшись с врачом один на один, пациент якобы чувствует себя более раскованно, с ним можно обсуждать интимные проблемы, которые в присутствии члена семьи наверняка остались бы скрытыми.

Но я не могу с этим согласиться. Конечно, я всегда спрашиваю пациента, согласен ли он на присутствие родственника во время разговора. Ответ практически всегда положительный. Я убежден, что это ускоряет процесс получения информации и помогает быстрее узнать пациента более близко. Приходя на прием в одиночестве, пациент часто забывает сообщить чрезвычайно важные сведения или поделиться своими тревогами. Но еще важнее другое: наблюдая супружескую пару, можно составить суждение о динамике семейных отношений, что не всегда можно выразить словами. Слушая ответы пациента и видя реакцию его «половины», можно мгновенно определить моменты, представляющие действительную опасность. Является ли этот брак счастливым или супруги готовы перегрызть друг другу горло? Что за скелет спрятан в их шкафу? Ладят ли они с детьми, родителями и другими родственниками? Не является ли работа пациента его истинным больным местом? Многие проблемы становятся очевидными, когда муж и жена приходят на прием вместе.

Я сталкивался со множеством случаев, когда именно жена обращала внимание на то, что у мужа не все в порядке со здоровьем, и заставляла его обратиться к врачу. Кроме того, жены часто гораздо откровеннее объясняют суть проблемы. Я говорю о женах, а не о мужьях по нескольким причинам. Во-первых, жены знают о здоровье мужей гораздо больше, чем другие члены семьи. А во-вторых, заболевания сердца, с которыми я обычно сталкиваюсь, чаше всего наблюдаются у мужчин. И наконец, мужья крайне редко могут или изъявляют желание сопровождать жен к врачу. А женщина всегда найдет для себя время.

Иногда во время совместного визита даже менее значительные признаки, чем, например, взгляд миссис Гоянг, устремленный в потолок, помогают выяснить суть проблемы. Как-то я спросил одного пациента о его сексуальной жизни.

— У меня с сексом никаких проблем, — без промедления ответил он.

Этот же ответ я слышал во время каждого ежегодного визита.

— Как с сексом? — спрашивал я.

— Никаких проблем, — неизменно отвечал пациент. Он наблюдался у меня уже пять лет, но однажды вместе с ним пришла жена. Задав обычный вопрос относительно сексуальной жизни и получив дежурный ответ, я заметил, что женщина изумленно и несколько испуганно посмотрела на мужа. Тогда я спросил:

— А что именно вы под этим подразумеваете?

Он взволнованно ответил:

— То, что я вообще не занимаюсь сексом, поэтому и проблем нет.

Желая защитить себя, он добавил:

— Я говорю вам это на протяжении уже пяти лет, но вы ни разу не уточнили мой ответ.

Я знаю, что с годами слух у врача трансформируется, данные и факты начинают казаться все менее значимыми, но любая потеря обязательно компенсируется каким-то приобретением. Я все больше внимания обращаю на то, что скрыто между словами, таится в паузах, оговорках или в тех словах, которые случайно срываются с губ. Молчание иногда бывает очень информативным, поэтому надо уметь его понимать. Врачебный опыт оттачивает интуицию, помогая соединять разрозненное и почти мгновенно ухватывать суть проблемы. Жаль только, что на это уходят, годы.

Ко мне на повторный прием пришел один калифорниец. Ему было немногим за семьдесят, и он готовился к операции шунтирования коронарной артерии. Последние два месяца мистер А. страдал от ощущения стеснения в груди, которое проявлялось после полудня и продолжалось до самой ночи, иногда мешая заснуть. Врач из Лайоллы, откуда приехал этот человек, прекрасно владел современными методами обследования с помощью медицинской аппаратуры, но не удосужился составить подробную историю болезни. Таллиевый тест выявил несколько участков реперфузии, что являлось признаком угрожающей блокады коронарной артерии. Но хотя мистер А. страдал заболеванием коронарных артерий, стенокардия не являлась причиной болей в груди. Оказалось, что неприятные ощущения усиливаются во время отдыха, продолжаются в течение многих часов и не снимаются нитроглицерином. Все эти признаки свидетельствовали против стенокардии, но не являлись достаточным доказательством для постановки точного диагноза. Необходимо было найти точное объяснение состояния пациента, полностью отвечающее перечисленным симптомам.

За два года до этих событий во время одного из визитов я встречался с миссис А. Она страдала серьезным заболеванием сердца и эмфиземой легких в последней стадии. Это была сильная, исполненная достоинства и шарма женщина. Она была прикована к инвалидному креслу, и каждый вдох давался ей с большим трудом, но все ее существо излучало радость жизни, отчего у меня просто перехватило дыхание. Я был восхищен и преисполнен уважения к ней.

— Каждый день, просыпаясь и видя солнце, я радуюсь. Я постоянно молюсь, чтобы исполнились мои желания, а их много. Но самое главное — я хочу до последнего дня оставаться рядом с мужем, которого люблю вот уже 50 лет. — Она посмотрела на меня с улыбкой, словно сделала такое признание впервые.

Всё это всплыло в памяти в тот момент, когда я выслушивал жалобы мистера А. на боль в груди. И вдруг совершенно отчетливо вспомнил, словно заново услышал, как миссис А. говорила, что смог и пыль Техаса усугубляют ее состояние, поэтому семья планирует перебраться в Калифорнию.

— Когда вы переехали в Калифорнию? — спросил я.

— Двадцать восьмого января, — ответил мистер А.

Значит, два месяца назад — как раз перед тем, как он начал испытывать боль в груди. Отметив про себя этот факт, я стал расспрашивать его о семье и друзьях. Их дети остались в Техасе, как и большинство друзей.

Я понемногу начал распознавать признаки депрессии. На вопрос о сне мистер А. ответил, что спит урывками, поскольку по ночам тревожится за жену. Ей часто приходится растирать спину, чтобы облегчить дыхание. Супруги практически превратились в пленников в собственном доме, но, по словам мистера А., его это совершенно не беспокоит, так как любой выход в свет связан со множеством проблем. С некоторых пор миссис А. могла находиться только в постели или в кресле-каталке, а в последнее время ей постоянно нужна кислородная подушка.

Тест на велотренажере не вызвал у мистера А. приступа болей в груди. Напротив, к моему удивлению, он провел на тренажере более десяти минут, прежде чем почувствовал усталость. Это было необычно даже для мужчины моложе моего пациента на пару десятков лет. Такой результат был следствием ежедневных двухчасовых занятий на домашних тренажерах, которые мистер А. предпринимал, чтобы, по его выражению, «не свихнуться».

Спустя некоторое время мы перешли в комнату для консультаций, где нас ждал сын мистера А. Я начал с изложения фактов:

— Ваша сердечно-сосудистая система в превосходном состоянии. Заболевание коронарных артерий, которое наблюдалось у вас несколько лет назад, что подтверждалось ангиограммой, не прогрессирует. Ваше состояние стабильно, и стенокардии у вас нет. Боль в груди вызвана не заболеванием сердца, но странно, что она такая слабая. — Мистер А. удивленно взглянул на меня, а я продолжал:

— Я поражен, с каким терпением, спокойствием и смирением вы несете свой крест. Ради жены вы переехали в Калифорнию, лишив себя всяческой поддержки. Вы выполняете свой долг с раннего утра до поздней ночи, часто не отдыхая даже ночью. Вы превратились в круглосуточную сиделку. Немногие, даже молодые люди выдержат такую нагрузку. Боль в груди в середине дня отражает стресс, который накапливается в вашем организме к этому времени. Она усиливается по ночам, поскольку в это темное время суток вы ощущаете себя особенно беспомощным.

Мистер А. отвернулся в сторону, его плечи начали конвульсивно вздрагивать. Сын мистера А. также не мог сдержать слезы. Я дал им несколько советов, как снять с мистера А. избыточную ответственность и невыносимое напряжение. Перед уходом он попросил назначить ему следующий прием как можно раньше. Когда я увидел своего пациента снова, он совершенно не жаловался на боль в груди.

Внимательно составленная история болезни содержит не только важные детали. Это инструмент, необходимый для успешного лечения. На его разработку требуется время, но оно окупается сполна. И — что самое главное — это позволяет установить доверительные, основанные на взаимном уважении отношения между врачом и пациентом. Затраченное время — небольшая жертва, возлагаемая на алтарь исцеления.

Глава 2 Чуткое прикосновение

В книге «Самая молодая наука» Льюис Томас мудро заметил, что прикосновение есть самый древний и самый эффективный инструмент врача. Я полностью согласен с этими словами, так как твердо убежден, что прикосновение дает множество преимуществ специалисту по внутренним болезням в отличие от психиатра, который выслушивает пациента, не входя с ним в контакт. После физического осмотра взаимоотношения с пациентом иногда кардинально меняются: исчезает отчужденность, разговор становится более непринужденным, а проблемы, которые не были высказаны или о которых никто и не подозревал, становятся очевидными без дополнительных проверок. Пациент охотнее отвечает на вопросы и делится с врачом такими интимными деталями, которые обычно доверяют лишь близкому другу.

В средние века врач прижимался ухом к животу или груди пациента, чтобы прослушать брюшную полость или сердце. Более близкий контакт трудно вообразить. Ухо, прижатое к груди, было демонстрацией человеческой привязанности. «Невозможно представить более человечный жест, более интимное проявление заботы и нежности, чем склоненная голова, прижатая к груди», — писал Томас, указывая на то, что подобный подход является самым великим достижением в истории медицины.

Первым прикосновением при встрече врача с пациентом должно быть рукопожатие. Это знак приветствия, жест гостеприимства, символ того, что вы готовы принять другого человека как друга. А для врача это один из способов получения важнейшей информации. Во-первых, то, как человек пожимает руку, может многое рассказать о его характере и психологическом состоянии. Протягивает ли пациент руку с готовностью или неохотно, лишь в ответ на протянутую руку врача? Твердое рукопожатие уверенного в себе человека разительно отличается от легкого прикосновения кончиками пальцев, которое наблюдается у людей неуверенных или находящихся в беде.

О диагностической ценности рукопожатия следует написать целый трактат. Вот один пример. Однажды в середине зимы ко мне пришел мужчина 65 лет с жалобой на учащенное сердцебиение. Пожимая ему руку, я обратил внимание на то, что его ладонь была теплой и слегка влажной. На улице стоял мороз, и я предположил, что, вероятно, у этого мужчины очень теплые шерстяные перчатки. Однако он сказал, что очень редко надевает их. Я тут же заподозрил у него гиперфункцию щитовидной железы, что и было позже подтверждено анализами. Когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов, метаболизм каждого органа резко возрастает, к коже приливает больше крови, она становится более теплой, чем в норме, а сердце бьется учащенно, что вызывает аритмию.

Как отмечал Томас, самым старым врачебным приемом является мануальная («ручная») терапия. До XX века этот прием использовался практически во всех случаях, когда требовалась врачебная помощь. Со временем воздействие руками превратилось в настоящее искусство, его польза была подтверждена данными научных исследований и метод стал важным инструментом диагностики. Прощупывая пульс, врач определяет частоту сердцебиения и ритм сердечных сокращений. Впервые этот прием использовал самый известный врач времен Римской империи Гален. Пальпация грудной клетки позволяет определить размеры сердца, наличие аневризмы грудного отдела аорты, ощупывание шеи — увеличение щитовидной железы или патологию аортного клапана. Брюшная полость таит множество ценнейшей информации, доступной чутким пальцам: увеличение селезенки или печени, расширение брюшного отдела аорты, воспаление аппендикса или наличие опухоли.

Я никогда не пользовался методом прослушивания сердца, прикладывая ухо к груди, но пальпация грудной клетки помогала мне очень часто. Когда я говорю, что таким образом можно определить приближающийся инфаркт, большинство моих коллег относятся к подобному заявлению с недоверием. Однако примерно 35 лет назад жарким июльским днем я получил полное этому подтверждение. Ко мне на практику приехали два выпускника медицинского института, и первым пациентом, которого мы осматривали, был крепкий здоровяк-спортсмен средних лет. В тот день ему удалили желчный пузырь, и мы пришли к нему с дежурным осмотром. Все жизненные показатели были в норме, но когда я положил ладонь на его грудь, то почувствовал парадоксальное уплотнение с левой внешней стороны грудной клетки. Обычно в этом месте не ощущается никакого движения. Я шепотом велел своим помощникам немедленно снять электрокардиограмму, так как предположил, что у пациента начинается инфаркт. Молодые врачи удивленно переглянулись. Весь их вид говорил о том, что они считают мою просьбу не более чем циничным розыгрышем.

Мы продолжили обход, а через 20 минут получили сообщение, что у пациента остановилось сердце. Реанимационные действия оказались тщетными, а на вскрытии обнаружилось, что он перенес обширный инфаркт. Оба молодых человека извинялись передо мной в течение двух последующих дней.

Еще одной разновидностью ручного обследования является перкуссия. Ее предложил в XVIII веке врач Леопольд Ауэнбруггер. Молодой Леопольд часто наблюдал за тем, как его отец, торговец вином, постукивал по бочкам, чтобы определить его уровень. Став врачом, он применил тот же способ для изучения пустот человеческого тела. Перкуссия позволяет определить уплотнение в легких, что происходит при пневмонии, а также наличие жидкости в плевральной полости и пустот — в брюшной полости. Кроме того, с помощью данного метода можно определить размеры сердца. Ну и конечно, это еще один из способов установления доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом.

Я вспоминаю двух своих пациенток. Тщательно составленные истории болезни, казалось, не оставляли никаких сомнений в их диагнозах, однако, прикоснувшись к этим женщинам, я получил много жизненно важной информации.

Первой из них была 25-летняя женщина, которая жаловалась на распространенные боли. Ее история болезни была довольно типична, однако сама пациентка казалась погруженной в себя и сильно опечаленной. Во время физического осмотра я осторожно погладил ее по руке и спросил:

— Если вы хотите, чтобы я помог вам, почему вы так замкнуты?

Не успели эти слова слететь с моих губ, как я пожалел о них — они показались мне бестактными.

Тело пациентки содрогнулось, она выглядела так, словно ее загнали в угол. Покачав головой, женщина произнесла чуть слышно, одними губами:

— Нет, о нет… — Затем, после непродолжительной паузы, добавила:

— Так, значит, вы знаете?

Я молчал, поскольку не имел представления о том, что должен был знать, как и о том, что последовало за ее словами. Глядя мне прямо в глаза, она поведала историю, которую таила в себе много лет.

Эта женщина выросла в Бостоне, в благополучной семье. В 19 лет влюбилась в мужчину, которому было около 35 лет. Родители не одобряли связи дочери и говорили, что она плохо кончит. Вскоре девушка поняла, что беременна, и отправилась в Вермонт, где устроилась работать на ферму. Там, скрывшись от всех, родила ребенка и выбросила его в старый колодец. Я был единственным человеком, которому эта тихая, печальная женщина призналась в том, что убила собственное дитя.

Другой пациенткой была жительница Рио-де-Жанейро. Невысокого роста, энергичная, необычайно привлекательная женщина в 61 год выглядела не старше 40. Она обратилась ко мне по поводу частых приступов пароксизмальной предсердной тахикардии. Дама принадлежала к высшему обществу и производила впечатление человека, который буквально с пеленок идет своим путем и не терпит возражений. Она сказала, что периодически проходит курс физиотерапии в Нью-Йорке. Я спросил, почему не в Рио, на что та ответила: «О, это такой маленький городок, а слухи и сплетни — основное занятие его обитателей».

Составляя историю болезни, я попытался разузнать о том, что ее мучило, однако безуспешно. Она сообщила, что является истинной католичкой, что у нее есть сын, уже женатый. Когда я начал задавать вопросы о ее семейной и половой жизни, дама решительно оборвала меня, заметив, что это не имеет отношения к заболеванию сердца и, кроме того, должно заботить психиатра, а не кардиолога.

Я пустился в долгие объяснения по поводу того, какие исследования проводятся по выявлению связи между работой мозга и сердца, затем сказал, что лечение часто оказывается неэффективным, если эта связь игнорируется. Она внимательно выслушала меня, но промолчала. Однако после тщательного физического осмотра что-то изменилось в наших взаимоотношениях. Женщина перестала сторониться меня и на пути к кабинету флюорографии почувствовала потребность выговориться. В то время флюорографию делали в темной комнате, а чтобы больному было легче адаптироваться к темноте, на него надевали красные защитные очки. Она стояла, прижавшись к холодной стене, а я подвел рентгеновский аппарат к ее груди. Мы находились так близко друг от друга, что наши тела почти соприкасались. Я настраивал прибор, а она стояла, не шелохнувшись, словно живое распятие, и вдруг спросила:

— Доктор, а может ли мастурбация привести к изменению сердечного ритма?

Я выключил аппарат, но не стал зажигать свет. В полной темноте наши голоса, казалось, звучали слишком громко, поэтому я ответил шепотом:

— Очень интересный вопрос. Почему вас это интересует?

И тогда моя пациентка рассказала следующее.

Тридцать четыре года назад она вышла замуж по безумной любви. Свадьба в Бразилии необыкновенно живописна, однако сразу после церемонии ее муж исчез. В день свадьбы он ушел к любовнице! В первый раз голос пациентки выдал ее истинные чувства. Через неделю она узнала о предательстве мужа и поклялась никогда больше не спать с ним и начала часто мастурбировать. Будучи ревностной католичкой; она не стала требовать развода.

— Вы обсуждали это с психиатром? — поинтересовался я.

— Нет, я не говорила об этом ни с кем, кроме вас, — ответила она. — Этот крест должна нести я одна. Такова моя судьба.

В наши дни прикосновение используется все реже, а физический осмотр становится все более поверхностным. Все началось примерно 180 лет назад, когда французский врач Рене Лаэннек придумал использовать для прослушивания свернутый в трубочку лист картона, который затем превратился в стетоскоп. Хотя таким образом прослушивание стало гораздо эффективнее, разрушился личный контакт «врач — пациент». Развитие медицины как науки сильно продвинулось вперед, и большинство достижений на этом пути просто замечательны. Было бы глупо ратовать за то, чтобы прижиматься ухом к телу пациента, желая прослушать его легкие или сердце. Однако за последние столетия не изобретено ни одного прибора, позволяющего усилить доверие пациента к врачу. «Медицина больше не пользуется наложением рук, похоже, она предпочитает считывать показания с экранов приборов», — писал Льюис Томас. Тем не менее связь между врачом и пациентом должна быть восстановлена.

Глава 3 Сердце и разум

Слушать пациента — очень важно, но что именно слышат врачи? Главное — понимание проблемы с медицинской точки зрения, а также понимание личности пациента. Последнее, как правило, нуждается в пояснении. Составляя историю болезни, врач начинает знакомиться с пациентом как с человеком. Это означает, что он узнает не только сведения о семье, образовании, работе, увлечениях, характере и жизненных устоях пациента, — основное внимание следует уделять эмоциональным стрессам и психологическим факторам, влияющим на его поведение.

Издавна врачи знали, что эмоциональное состояние воздействует как на состояние здоровья человека, так и на процесс выздоровления. Кардиологам известно, как психологические стрессы влияют на функцию сердечной мышцы. В состоянии стресса у человека нередко ускоряется сердцебиение, повышается кровяное давление, изменяются сократительные свойства миокарда — мышцы, качающей кровь. Фактически, возбужденный мозг способен влиять на сердечный ритм, что приводит к развитию стенокардии, может стать причиной инфаркта и даже привести к внезапной смерти.

Таким образом, записывая историю болезни, необходимо не просто выяснить детали заболевания, но и понять, что волнует пациента. Сегодня мы часто слышим об изучении мозга и сознания, словно эта область знаний является новой. Но подобные проблемы волновали врачей с незапамятных времен. Еще в конце XIX века полагали, что разум не связан с телом, однако с развитием науки медики стали больше склоняться к дуалистической теории. Разум чаще рассматривался с точки зрения духовности, а не науки. Главным объектом последней считалось тело. Его можно трогать, изучать, резать, расчленять. Жидкости и другие субстанции тела можно выделить и изучить их химический состав. Патологические процессы, происходящие в организме, можно идентифицировать, предсказать и воздействовать на них. С разумом все по-другому. Его проявления скорее можно ощутить или вообразить, чем измерить. В настоящее время нет методики, позволяющей сделать осязаемыми такие проявления внутреннего негативного состояния человека, как беспокойство, напряжение или депрессия. А ведь эти эмоциональные состояния являются факторами риска возникновения или обострения заболевания. Они отрицательно воздействуют на скорость выздоровления.

Чаще всего именно психологические проблемы являются причиной заболевания. В подобных случаях врач ставит диагноз «психоневроз». За этим емким термином скрываются все состояния, которым невозможно дать научное объяснение. Но при этом пациент остается как бы обделенным. Невнимательное отношение к эмоциональным проблемам больного лишает врача возможности успешно лечить его, особенно в случае хронических заболеваний. Лекарства могут временно облегчить некоторые симптомы, но вызывающее их заболевание так и останется неизлеченным. Игнорирование психологических аспектов отчуждает искусство лечить от искусства исцелять, принижая образ врача и существенно нивелируя его социальный статус.

Увлечение психологией определило мой интерес к медицине. Во время учебы в институте я восхищался Фрейдом и по уши погрузился в психоанализ, который считал ключевым научным открытием XX столетия. Как я уже говорил, сначала мне хотелось стать психиатром, но когда я поступил в медицинский институт, психиатрия перестала казаться мне настолько привлекательной. Поначалу шокировала ее субъективность, и это своего рода разочарование толкнуло меня на другую стезю. После окончания института я потратил целый год на вскрытие трупов в качестве интерна-патологоанатома в благотворительной больнице. Увлечение психиатрией ослабло, но я не переставал восхищаться взаимоотношениями сознания и мозга, определяющими суть человеческого существа.

Утвердившись в кардиологии, я вновь вернулся к своим ранним научным увлечениям. Удивительно, как спираль жизни иногда возвращает нас к тому, с чего мы начинали в юности. Хотя психиатрия не была моей специальностью, работа кардиолога постоянно заставляла меня уделять все больше внимания именно психологическим аспектам заболеваний. Абсолютно непроизвольно получилось так, что 30 лет моей исследовательской работы посвящены связи между сердцем и сознанием. Несомненно, род занятий определяется личностью, и я вернулся к тому, с чего начинал, так как это, видимо, было моей судьбой.

Интерес к психиатрии подогревался постоянным чтением литературы и клиническими наблюдениями. Еще в самом начале карьеры я был потрясен диагнозом, опубликованным в одном из журналов. Он был поставлен одним индийским медиком и гласил: «Убит собственным воображением».

Этого врача пригласили в одну из тюрем, где на одном из заключенных, приговоренных к смерти через повешение, проводился потрясающий эксперимент. Врач уговорил его выбрать другой вид казни — обескровливание, уверив, что такой вид смерти будет безболезненным, хотя и не мгновенным. Заключенный согласился, после чего его привязали к кровати и завязали ему глаза. К четырем углам кровати подвесили емкости с водой. Вода из них по каплям стекала в тазы, стоящие под емкостями. Кожу на руках и ногах приговоренного слегка оцарапали, после чего вода начала капать в тазы, сначала быстро, а потом все медленнее и медленнее. Заключенный слабел с каждой минутой, его голос звучал все тише и тише. Хотя это был здоровый молодой человек, в конце эксперимента, когда вода перестала капать, всем показалось, что он потерял сознание. Осмотр показал, что заключенный умер, не потеряв ни одной капли крови.

За многие века таких удивительных примеров накоплено предостаточно. Медики давно знают, что деятельность нервной системы влияет на каждый орган человеческого тела. Примерно 350 лет назад Уильям Гарвей, открывший циркуляцию крови, писал: «Любой всплеск сознания, вызванный болью или удовольствием, надеждой или страхом, является причиной возбуждения, действие которого простирается до самого сердца».

В ходе моей работы проблема внезапной остановки сердца постоянно занимала меня, так как это одна из важнейших причин смертности в Соединенных Штатах. Поэтому вполне естественно, что я соединил оба своих увлечения, исследуя, как психологический стресс может привести к внезапной смерти. Задолго до того как врачи обратили внимание на эту связь, в фольклоре многих народов мира существовали рассказы о том, как негативные эмоции приводили к гибели. Разговорный язык изобилует такими выражениями, как: «умереть от разбитого сердца», «тяжесть на сердце» или «сердце разорвалось от горя». Каждое из них иллюстрирует состояние непереносимого эмоционального стресса. Время от времени в прессе также появляются сообщения о смертях, вызванных сильным эмоциональным потрясением. Однако представителей официальной медицины не привлекает перспектива описывать причину смерти фольклорными выражениями, они относятся к таким объяснениям весьма скептически, невзирая на огромное, прямо-таки эпидемическое количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных эмоциями.

В начале XX века Карл Пирсон, отец современной биостатистики, занялся изучением дат смерти супругов, обозначенных на могильных камнях кладбищ Англии, Голландии и Германии. Он обратил внимание на то, что мужья и жены чаще всего умирали через год после смерти своих супругов. Это кажущееся совпадение постоянно подтверждается новыми примерами. Тяжело переживающий потерю супруг или член семьи подвергается повышенному риску умереть от болезни сердца. Было также замечено, что социальные потрясения вызывают эпидемическую ситуацию по коронарным заболеваниям и смертям. В одном весьма скрупулезном исследовании отмечен рост смертности от заболеваний сердца среди японцев, переехавших на Гавайи и в Сан-Франциско. В Японии заболевания коронарных артерий наблюдаются нечасто. Однако среди японцев, осевших на Гавайях, число заболевших заметно выросло и значительно превысило количество случаев среди американцев японского происхождения, поселившихся на Западном побережье. Самым распространенным объяснением этому факту является то, что японцы перенимают вредные привычки жителей США, а именно: пристрастие к слишком жирной пище, курение, неправильный образ жизни. Поразительно, но японцы, живущие в Сан-Франциско, сопротивляются ассимиляции в культурном смысле, хотя так же, как американцы, едят жирную пищу и курят. Значит, именно сохранение японских традиций помогает им бороться с заболеваниями сердца, а психологические процессы, по-видимому, играют ключевую роль в иммунитете против них.

Похожие данные получены при изучении обслуживающего персонала в Англии. Преуспевающие служащие административного звена отличаются высоким жизненным потенциалом, тогда как «синие воротнички», т. е. нижестоящие работники умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в четыре раза чаще. Корректировка полученных данных с учетом более низкого уровня жизни работников низшего звена не слишком сильно меняет эту статистику. Главной причиной смертности являются психологические факторы, связанные с неудовлетворенностью людей низкооплачиваемой работой. Та же картина наблюдается в США.

Помимо работы немалое влияние на качество здоровья имеет образование. Выпускники высших учебных заведений живут дольше тех, кто закончил только среднюю школу. И если работа, связанная со стрессами, является фактором риска возникновения заболевании сердца, то отсутствие работы вообще также служит частой причиной болезней и смертей. В Соединенных Штатах ежегодное увеличение количества безработных на 1 процент оборачивается увеличением смертности от коронарных заболеваний на 6 тысяч случаев. Кстати, сердечно-сосудистые заболевания редки среди людей, живущих в счастливом браке, имеющих много друзей, дружную семью, хобби и разносторонние интересы. У одиноких людей риск развития сердечных заболеваний снижается, если они заводят домашних питомцев. После инфаркта быстрее выздоравливают те, кто обладает обширными социальными связями. Люди, имеющие семью, супруга или близкого друга, выздоравливают на шесть месяцев раньше, чем те, кто живет в одиночестве. Одинокие люди, страдающие сердечными заболеваниями, более подвержены риску развития застойной сердечной недостаточности, самому опасному осложнению инфаркта. Все приведенные факты довольно убедительно подтверждают степень влияния разума на работу сердца.

Аналогичные данные можно найти, изучая стихийные бедствия и войны. И то, и другое является мощным психологическим стрессом и приводит к резкому увеличению количества заболеваний сердца и смертей. Например, в течение ближайших двух дней после сильнейшего землетрясения в Греции в 1981 году в стране резко возросла смертность в результате внезапной остановки сердца. Такой же эффект оказала иракская бомбардировка городов Израиля. В первый же день военных действий количество смертей от сердечных заболеваний увеличилось на 58 процентов, при этом женщины умирали в два раза чаще, чем мужчины.

Если негативные события провоцируют возникновение сердечных заболеваний и в результате увеличение смертности, то положительные, благоприятные события, наоборот, помогают отсрочить конец. Два психолога из Сан-Франциско — Филипс и Кинг — высказали предположение, что умирающий может «вымолить» себе у Бога отсрочку смерти, чтобы дождаться какого-то важного события, например рождения долгожданного ребенка, свадьбы, юбилея, годовщины, религиозного праздника и т. п. Филипс и Кинг изучили показатели смертности до и после еврейской Пасхи, весьма важного для евреев праздника. Оказалось, что евреи преклонного возраста крайне редко умирают за неделю до него. Эти наблюдения велись в течение 19 лет, и каждый год результаты оставались неизменными.

Для китайцев Праздник урожая так же важен, как Пасха для евреев. Наблюдения показали, что за неделю до этого события смертность среди пожилых китайцев резко снижается, однако существенно возрастает в последующую неделю.

Люди давно знают о фатальной связи между сердцем и разумом. Я интересовался, в какой день недели умирают чаще всего. Оказалось, что в понедельник. И действительно, большая часть неприятных хлопот и тяжелой работы приходится как раз на первый день недели, который и является самым стрессовым. В Канаде было проведено масштабное исследование, в ходе которого велось наблюдение за 15 тысячами мужчин в течение 40 лет. В течение недели смертность от рака оказалась приблизительно одинаковой, тогда как случаев смерти от внезапной остановки сердца было в два раза больше в понедельник, чем в любой другой день недели.

Установить степень влияния психологических факторов на смерть от внезапной остановки сердца оказалось довольно сложно. Даже чисто объективное определение стресса представляет собой несколько иллюзорное понятие. То, что является стрессом для одного человека, может быть источником удовольствия для другого. Психологи описывают стресс или личностные характеристики весьма субъективно и не особенно точно. Другим препятствием для определения взаимодействия сознания и мозга являлось то, что медицина всегда отдавала предпочтение механическим моделям, в которых причинно-следственные связи являются пространственно-временными. Это справедливо с точки зрения макрофизики, средствами которой стресс и его последствия могут быть измерены. Но в случае сложных взаимодействий психики и мозга, которые я отношу к проявлению высшей нервной деятельности, любой стимул, отрицательный или положительный, нельзя полностью отделить от последствий, к которым он приводит. Поясню эту мысль на примере. Если мы волнуемся о ребенке, который задержался где-то допоздна, любой телефонный звонок воспринимается как предвестник несчастья. Услышав его, мы покрываемся потом, сердце начинает колотиться, давление подскакивает. Но в любом другом случае телефонный звонок не вызывает у нас такой реакции.

Каждое событие, провоцирующее эмоциональный всплеск, определяется массой факторов, к которым относятся наследственная предрасположенность, опыт из раннего детства, условия жизни, а также влияние социальных и культурных традиций. Все эти проявления уникальны по форме и имеют индивидуальный психологический профиль. Более того, отрицательные стимулы крайне редко бывают единичными, явными или, скажем, осязаемыми. Чаще всего они проявляются скрыто, кажутся несущественными и имеют тенденцию приобретать хронический характер. Психологическая реакция к тому же чаще всего проявляется не сразу, что мешает определению причинно-следственной связи.

В исследовании комплексной роли стресса как фактора внезапной смерти первым шагом было определение того, можно ли при помощи электростимуляции отдельных мозговых центров вызвать желудочковые фибрилляции у подопытных животных Такие фибрилляции выражаются в изменении сердечного ритма, приводящего к внезапной остановке сердца. Экспериментируя с животными, мы подбирали специальные электроды, позволяющие возбуждать крохотные участки мозга, контролирующие частоту сердечных сокращений. Наше предположение состояло в том, что электростимуляция этих мозговых центров должна вызывать фибрилляции.

Выполнение этой задачи я доверил доктору Джонатану Сатински, только что закончившему ординатуру. Этот довольно жестокий эксперимент не напугал его в отличие от многих других, более опытных ученых. На тщательное изучение мозга у него ушло более года напряженной работы, однако это время было потрачено не зря. Результаты оказались еще более поразительными, чем предполагалось.

У животного, находящегося под анестезией, желудочковые фибрилляции всегда возникают после внезапного спазма большой коронарной артерии. Мы выбрали малый коронарный сосуд, окклюзия которого вызывала фибрилляции крайне редко. У животных контрольной группы он перекрывался без стимуляции мозговых центров. Только у 6 процентов животных из этой группы были отмечены желудочковые фибрилляции в результате окклюзии коронарной артерии. Однако когда окклюзия и электростимуляция происходили одновременно, т. е. электрический импульс посылался в мозг в тот момент, когда проводилось сужение, а артерия полностью перекрывалась, фибрилляции возникали уже у 60 процентов животных.

Вскоре мы поняли, что совсем необязательно стимулировать центральные структуры мозга, чтобы вызвать фибрилляции сердечной мышцы. Из головного мозга сигналы поступают к симпатическим окончаниям автономной нервной системы через нервные отростки. Стимуляция нервов, идущих к сердцу, приводит к такому же эффекту, что и стимуляция мозговых центров.

В качестве объекта стимуляции мы выбрали шейно-грудной симпатический узел — ганглий. Это своего рода преобразователь нервных импульсов, идущих от мозга к сердцу, который располагается в области шеи. Исследование проводилось под руководством физиолога Ричарда Веррье. Когда приток крови к сердцу постепенно замедлялся в результате медленного пережимания коронарного сосуда, частота сердцебиений не менялась. Однако когда эта операция сопровождалась стимуляцией шейно-грудного ганглия, у животных возникали желудочковые фибрилляции. Желая убедиться в том, что это прямой результат активации симпатической нервной системы, мы должны были устранить другие последствия стимуляции, такие, как ускорение сердцебиения и повышение кровяного давления. Когда соответствующие меры были приняты, оказалось, что стимуляция шейно-грудного ганглия неизменно приводит к желудочковым фибрилляциям. Последующие эксперименты подтвердили тот факт, что злокачественная аритмия является прямым следствием воздействия норадреналина на сердечную мышцу. Норадреналин является симпатическим медиатором — переносчиком нервных импульсов. Это химическое вещество вырабатывается нервными узлами, стимулирующими электрические пульсации.

Зловещая мощь симпатической нервной системы, ответственной за сообщение стрессовой информации всем органам, была подтверждена в эксперименте, в котором коронарная циркуляция полностью сохранялась, а стимуляция симпатических нервных окончаний, идущих к сердцу, вызывала желудочковые фибрилляции. Это происходило в тот период сердечного цикла, когда электрический импульс достаточной силы мог вызвать фибрилляции, т. е. в период наибольшей уязвимости желудочка (см. гл. 13). В ходе эксперимента мы выяснили, что очень слабый электрический импульс (неспособный спровоцировать изменения в работе сердца даже в период уязвимости желудочка) постоянно вызывал фибрилляции, если одновременно стимулировалась симпатическая нервная система через шейно-грудной ганглий. Каждый из способов стимуляции в отдельности был абсолютно безвреден, но их сочетание приводило к смертельному исходу вследствие аритмии.

Обнаружив, что высшая нервная деятельность способна вызывать потенциально смертельные нарушения в работе сердца, мы приступили к решению более сложной проблемы, а именно, могут ли психологические и поведенческие факторы приводить к подобным результатам, но столкнулись с двумя препятствиями методологического характера. Одно из них относилось к желудочковым фибрилляциям, т. е. цели нашего эксперимента, а другое — к выбору подходящего фактора стресса для собак, служивших в нашем исследовании моделью. Чтобы изучить психологические факторы, животные должны были находиться в состоянии бодрствования. Однако здесь перед нами встала, казалось, неразрешимая проблема. Логично было предположить, что для изучения желудочковых фибрилляций следует вызвать их появление. Однако эта процедура весьма болезненна, особенно в сочетании с реанимационными мероприятиями. Такой опыт был бы не только не гуманен, но и не точен, так как боль и возбуждение мешали бы изучению психологического воздействия на животное.

Каким же образом проследить восприимчивость животных к желудочковым фибрилляциям? Я решил немного изменить объект исследований, чтобы восприимчивость к фибрилляциям можно было определять, не вызывая их. Решение было найдено в ходе клинических разработок дефибриллятора постоянного тока (см. гл. 13). У пациентов, умерших от желудочковых фибрилляций, злокачественная аритмия возникала не внезапно. Ей предшествовали повторяющиеся приступы аритмии, выражающиеся в появлении близко расположенных экстрасистол (внеочередных сердечных сокращений). Может ли этот предшественник желудочковых фибрилляций «подменить» цель наших исследований? Если да, то мы сможем получить достаточную информацию, вызывая первичную аритмию, животные при этом не поймут, что с ними происходит, а все психологические и физиологические условия эксперимента будут выполнены.

В качестве фактора психологического стресса мы вначале выбрали классический условный рефлекс. Контрольное животное находилось в клетке, где его не беспокоили, а вторую собаку сажали в клетку, где при помощи специальных ремней удерживали над полом, как описывалось в опытах И.П. Павлова. Через три дня животное на ремнях получало слабый удар током, который больше не повторялся. Через несколько дней эти животные снова помещались в те же условия, и у них проверялось наличие аритмии, предшествующее возникновению желудочковых фибрилляций.

Животные, подвешенные на ремнях, были беспокойными, у них отмечались ускорение сердцебиения и повышение кровяного давления. Контрольные животные вели себя спокойно. Казалось удивительным, что простое изменение условий становилось причиной, вызывающей аритмию. Спустя несколько недель и даже месяцев в мозге животных оставалось воспоминание о полученной травме, что существенно влияло на сердечную деятельность. Впервые было показано, что психологический стресс может быть причиной усиления сократительной деятельности сердца, а это несло в себе потенциальную угрозу злокачественной аритмии.

Аритмия, включающая желудочковую фибрилляцию, вызывалась у животных с перекрытой коронарной артерией, когда их помещали в клетку, вызывавшую неприятные воспоминания. Такой тип психологического стресса не критичен, хотя результаты совпадали с результатами эксперимента, в котором животных обучали отключать рубильник, чтобы не получить удар током. Последующие исследования подтвердили, Что реакция на стресс передавалась через симпатическую нервную систему. Это доказывалось тем, что при фармакологической блокаде ее активности желудочковые фибрилляции, вызванные психологическим стрессом, у животных не наблюдались.

Другим слагаемым головоломки была роль парасимпатической нервной системы. Эти нервные окончания обусловливают симпатическую нервную активность во время физиологических и психических стрессов. Как говорилось ранее, симпатическая нервная система возбуждает сердце и кровеносные сосуды, подготавливая организм к сопротивлению опасности. Великий физиолог, профессор Гарвардского университета Уолтер Б. Кеннон назвал такой тип реакции «сражайся или беги». Парасимпатическая нервная система оказывает противоположный эффект: частота сердцебиений замедляется, кровяное давление падает, раздражимость сердечной мышцы уменьшается.

Основная связь между мозгом и сердцем осуществляется в парасимпатической системе через блуждающий нерв. Усиление вагусной активности, благотворно влияющей на сердце, достигается посредством тренировок. Здоровая сердечно-сосудистая система при нормальной вагусной активности характеризуется более низкими пульсом и кровяным давлением и более эффективной работой сердца, для которой требуется меньше кислорода. Таким образом, было важно определить вклад блуждающего нерва в борьбу с психологическим стрессом. Выяснение этого взаимодействия заняло у нас целых пять лет, но результат работы можно выразить одним предложением: активность блуждающего нерва уменьшает или полностью нивелирует эмоциональный подъем, что является своего рода защитой от внезапной остановки сердца.

В ходе экспериментов над животными и клинических испытаний мы пришли к выводу, что внезапная остановка сердца есть не что иное, как удар тока в сердце, которому не хватает кислорода, что и наблюдается в тяжелых случаях заболеваний коронарных артерий. В качестве катализатора этого процесса, или фактора риска, могут выступать как психологические, так и обусловленные поведением стрессы. Они действуют недолго и существенно отличаются от таких хронических факторов риска, как повышенный уровень холестерина, гипертензия, ожирение, недостаток физической активности или сахарный диабет. Эти факторы действуют постоянно, на протяжении длительного периода и обусловливают предрасположенность к коронарным заболеваниям. Действие же психологических факторов в основном связано с высшей нервной активностью и приводит к тому, что человек может умереть мгновенно, без проявления признаков непроходимости главной коронарной артерии.

Ценность наших изысканий была подтверждена во время одного необычного случая в моей клинической практике. Мистер Джонс, 39-летний преподаватель, казался воплощением здоровья. Он был в прекрасной физической форме и ни разу в жизни не болел. Шел 1974 год, моя клиника превратилась в центр для больных с опасной для жизни аритмией. Джонса прислали в центр из Коннектикута с диагнозом «внезапная остановка сердца», что было вызвано сердечным приступом, являющимся следствием непроходимости коронарной артерии. Диагноз, свидетельствующий о заболевании коронарной артерии, удивил меня, так как уровень холестерина у пациента был всего лишь 160 мг/дл, он никогда не курил, давление было в норме, а оба его родителя живы и никогда не страдали заболеваниями сердца.

День, когда произошел сердечный приступ, был весьма обычным. По непонятным причинам мистер Джонс вернулся домой с работы вскоре после полудня. Играя с дочерью, он неожиданно потерял сознание, кожа приобрела синюшный оттенок, он начал задыхаться, а затем перестал дышать. Домашние сделали ему искусственное дыхание и массаж сердца и отправили в больницу. В больнице он пришел в себя через 12 часов. Электрокардиограмма не выявила признаков сердечного приступа. Ферменты сердца также оказались в норме. Не наблюдались и многочисленные желудочковые экстрасистолы, против которых большинство антиаритмических препаратов оказываются неэффективными. Проведя в местной больнице 12 дней, мистер Джонс был переправлен в больницу Питера Бента.

После тщательной проверки, включающей катетеризацию сердца и коронарную ангиографию, выяснилось, что у пациента совершенно нормальное сердце, а просвет коронарных артерий не изменен. Однако мониторинг сердечных ритмов показал наличие частых экстрасистол и коротких пароксизмов желудочковой тахикардии, т. е. быстрых всплесков патологических сердцебиений, считающихся предвестниками желудочковых фибрилляций.

Остановка сердца у мистера Джонса казалась полной загадкой. В беседе с психиатром выяснилось, что эмоциональная жизнь пациента не вызывала опасений, хотя он перенес один серьезный стресс. Джонс вырос в рабочей среде и был единственным членом семьи, окончившим колледж. К своей работе он относился с большим энтузиазмом, отдаваясь любому проекту целиком и полностью, однако тяжело переживал неудачи коллег, часто злился на жестокую действительность, боялся предательства. В приступе гнева он снимал напряжение физическими упражнениями. По ночам ему часто снились эротические сны, которые он не отождествлял с собой, так как полагал, что на подобное не способен. Семья его была очень религиозна, он воспитывался в строгости, считал секс великим грехом и отрицал возможность любых сексуальных привязанностей, кроме как к жене, хотя многие сотрудницы пытались флиртовать с ним. Джонс пугался этих сексуальных проявлений, боялся потерять над собой контроль. Самым болезненным делом его жизни стало подавление агрессии.

За шесть месяцев до сердечного приступа в результате общего спада в экономике работа мистера Джонса оказалась под угрозой. Он очень переживал, но жена не оказала ему достаточной поддержки, так как была обеспокоена здоровьем престарелых родителей, а также поведением детей, которые все больше времени стали проводить вне дома с друзьями. Непосредственно перед приступом фибрилляции Джонс, по его словам, «бесился» с девятилетней дочерью. Игра, носившая легкую сексуальную окраску, была внезапно прервана звонком в дверь. В тот момент, когда девочка открыла дверь соседу, Джонс упал на пол со словами: «Извините меня».

Во время бесед с психиатром он казался спокойным, но когда в комнату для бесед входил врач, у пациента начиналась аритмия. Изменение сердечного ритма было весьма заметным: во время беседы с психиатром число экстрасистол увеличивалось в четыре раза по сравнению с показателями в другое время дня. Пациенту давали антиаритмические препараты, однако при каждом разговоре с психиатром частота сердечных сокращений выходила из-под контроля.

Результаты мониторинга сердечных ритмов в течение нескольких дней оказались довольно интересными. Увеличение количества экстрасистол отмечалось в утренние часы, когда Джонс, казалось, спокойно спад. Показания в дальнейшем подтвердились в ходе изучения сна, когда у пациента фиксировались волновое излучение мозга, движения глаз и тонус мышц, что позволяло идентифицировать фазу быстрого сна. В это время у Джонса отмечались более частые и более сложные экстрасистолы, чем во время бодрствования. Обычно число желудочковых экстрасистол уменьшается во время сна. То, что они являются предвестниками опасной для жизни аритмии, получило подтверждение, когда у Джонса случился второй сердечный приступ — в фазе быстрого сна.

Джонса удалось спасти, но он был страшно напуган и умолял меня сделать все, чтобы это не повторилось. Впервые он согласился рассказать содержание своих снов, особенно того, который видел непосредственно перед вторым приступом. Ему снилось, что он едет в машине с обнаженной женщиной. На большой скорости они въезжают на вершину холма. Джонса обуревает страсть, он начинает терять контроль над собой, но вдруг замечает в зеркале заднего вида приближающегося полицейского. В ужасе от того, что он делает, Джонс жмет на тормоз, машина останавливается, и все вокруг погружается во тьму.

Критическая роль активности высшей нервной системы в возникновении аритмии была подтверждена эффективностью мер по ее преодолению. При помощи медитации Джонсу удалось уменьшить частоту экстрасистол, а комплексное использование трех лекарственных препаратов позволило нейтрализовать нервные импульсы, возбуждающие сердце. Первый из них воздействовал непосредственно на мозг, предотвращая взрывы ярости, второй — блокировал активность симпатической нервной системы, а третий — усиливал действие парасимпатической нервной системы. Когда эти три препарата действовали одновременно, аритмии не возникало даже в присутствии психиатра. Чтобы избежать повторения сердечных приступов, Джонсу было рекомендовано медитировать каждый раз, когда он почувствует сильное напряжение. Кроме того, для него разработали специальный комплекс упражнений. Прошло более 20 лет, но он продолжает вести полноценный образ жизни и, несмотря на то, что за эти годы пережил немало стрессовых ситуаций, сердце больше не подводит своего хозяина.

Уникальный случай с мистером Джонсом иллюстрирует важнейшую взаимосвязь сознания и сердца, которая может спровоцировать смерть. Удивительно, но, проводя множество тщательных исследований, мы не смогли обнаружить никакой сердечной патологии у этого пациента. Никогда еще в своей практике я не сталкивался с тем, чтобы психоэмоциональные проблемы оказывали такое действие на сердцебиение. Джонс постоянно боролся с собой, пытаясь обуздать эротические видения и агрессивное поведение. Оба сердечных приступа были спровоцированы спонтанным проявлением ярости и сексуальности. Сердечный ритм отличался сложным профилем желудочковой экстрасистолы, являющейся предвестником желудочковых фибрилляций.

Аритмия вызывалась психологическим стрессом, усиливалась в быстрой фазе сна, уменьшалась посредством медитации и полностью снималась при помощи лекарственных препаратов, блокирующих поступление нервных сигналов от мозга к сердцу. Думаю, мало у кого в практике встречался пациент, объяснение состояния которого потребовало такого количества научных знаний. Но является ли Джонс редким исключением из числа пациентов с заболеваниями сердца? Вряд ли. По-видимому, его ситуация — своеобразная гиперболическая карикатура на довлеющую над всеми нами реальность.

Случай с Джонсом ускорил ход наших исследований. Мы изучили большую группу пациентов, обращая особое внимание на психологические факторы стресса, вызвавшие сердечный приступ или желудочковую аритмию. Мы считали, что если психологические факторы действительно могут спровоцировать внезапную смерть, то этому должно предшествовать сильное эмоциональное возбуждение, вызывающее злокачественную аритмию, которая должна наблюдаться в течение суток, предшествующих приступу.

Мы работали вместе с доктором Питером Ричем, который впоследствии стал заведующим отделением психиатрии больницы имени Бригема. В ходе обследования 117 пациентов выяснилось, что каждый пятый из группы пережил сильное психологическое потрясение в течение 24 часов, предшествовавших сердечному приступу, обычно это случалось за час до приступа. Наиболее частыми причинами cтресса были ссоры, публичные обвинения, угроза распада семьи или сам распад, смерть близкого человека, крах в бизнесе или (в редких случаях) ночной кошмар. В качестве главного проявления возбуждения практически все пациенты называли состояние бессильного гнева, глубокую депрессию, страх, неприятное возбуждение и чувство горечи.

То, что мы не смогли выявить психологические «катализаторы» других пациентов, не означает, что их не существовало. Мы применяли слишком субъективный и довольно поверхностный подход, не позволявший во многих случаях докопаться до скрытых эмоциональных проблем. Однако нам впервые удилось показать, что отрицательные психологические воздействия наблюдались в 21 проценте случаев внезапной остановки сердца. — Многие люди страдают от стрессов, похороненных в самых глубинных уголках души. Такие стрессы не подвластны психиатрам, их не замечают члены семьи, но они постепенно, словно раковая опухоль, разъедают психологическое благополучие человека. Со временем отрицательные эмоции начинают проявляться на биологическом уровне, вызывая болезни и раннюю смерть. Как объективно оценить состояние хронического стресса? Эта проблема не так сложна, как те, что возникают, когда подобные состояния начинают проявляться. Поэтому лучше сразу пытаться предотвращать разрушительные стрессы, но, к сожалению, жизнь редко предоставляет нам такую возможность.

Произвольно подобные психологические тенденции можно разделить на две категории. К первой относятся те, что вызваны объективными причинами, а ко второй — спровоцированные внутренним миром пациента и зачастую обусловленные наследственными привычками и поведением. По мере расширения моего клинического опыта я стал все больше интересоваться, каким образом можно улучшить положение людей, у которых отмечалась тенденция к саморазрушению, выражающаяся в алкоголизме, курении, пристрастии к наркотикам, ожирении, неуверенности в себе или просто в неумении радоваться жизни.

Поставив перед собой такую цель, я вовсе не желал показаться высокомерным. На этой стадии неадекватного знания психологии вполне можно было удовлетвориться тем, чтобы, образно говоря, уменьшить страдания Прометея, не пытаясь освободить его от оков. А если говорить языком кардиологии, мне хотелось узнать, как уменьшить поступление потенциально губительных нервных импульсов из мозга в сердце во время стресса. Новые возможности были открыты профессором Ричардом Вёртманом из Массачусетского института нейротехнологии. Он и его коллеги обнаружили, что синтез нейромедиаторов, или передатчиков нервных импульсов, — серотонина и других — можно смоделировать при помощи определенной диеты. Нейромедиаторами называют химические вещества, осуществляющие передачу информации между нервами. Они вырабатываются в нервных окончаниях из аминокислот, растворенных в крови, которые в свою очередь попадают в наш организм из продуктов питания. Таким образом, концентрация нейромедиаторов в мозге зависит от того, что мы едим.

Вначале мы сосредоточили все внимание на серотонине, который «гасит» проявление активности симпатической нервной системы. Но было неизвестно, сможет ли увеличение концентрации серотонина в мозге снизить ее активность. Опыты показали, что, когда животным давали аминокислоту, из которой синтезируется серотонин, количество нервных импульсов, идущих от мозга к сердцу, значительно уменьшалось. Например, прием аминокислоты предотвращал появление летальной аритмии, которая обычно возникала после окклюзии большой коронарной артерии. Полученные результаты открыли новые возможности воздействия на центральную нервную систему и активность сердца, и теперь остается ждать, когда подобные опыты будут проведены на человеке.

Почему же воздействие мозга и разума на сердечно-сосудистую систему так долго оставалось неизученным? Во-первых, из-за трудностей подбора подходящих методик, позволяющих изучить столь сложную связь. Человеческий мозг состоит из более чем 20 миллиардов нервных клеток. Каждый нейрон способен взаимодействовать примерно с 10 тысячами соседних нейронов. В результате такого взаимодействия посылается до 100 импульсов в секунду, а поскольку подобных контактов может быть до 10¹², этот «разговор» превращается в настоящую какофонию.

Более того, мозг функционирует не изолированно, он взаимодействует со всем телом. Добавим, что он не всегда является инструментом, определяющим нашу природу. Парадокс состоит в том, что, если бы мозг был организован достаточно просто для того, чтобы мы могли понять принцип его действия, мы были бы слишком несовершенны для этого.

На пути понимания деятельности мозга и разума мы встречаем массу препятствий. Великий еврейский философ средневековья Бенедикт Спиноза заметил, что «все в жизни обусловлено причинами, из которых вытекают определенные следствия». Поэты, описывая эту взаимосвязь, говорили, что падающий лист заставляет мерцать далекую звезду. Кстати, это не противоречит современной теории хаоса. То, что я называю эффектом Спинозы, делает довольно проблематичной интерпретацию научных данных. Мозг и сознание с научной точки зрения представляют собой пучину неизведанного. Сообщение Сигварта Ульриха в журнале «Science» утвердило меня в этом еще больше. Его статья была посвящена влиянию на процесс восстановления после операции на желчном пузыре вида из окна в палате, где находятся пациенты. На первый взгляд, объект внимания Ульриха вызывает улыбку, однако полученные им результаты ошеломляют. Он доказал, что пациенты выздоравливали гораздо скорее, если из окон палаты было видно дерево. Им требовались меньшие дозы обезболивающих, у них быстрее рассасывались швы, и они выписывались из больницы раньше тех пациентов, окна палат которых выходили на автомобильную стоянку.

Из-за всех сложностей путь к истине становится намного длиннее, чем я мог предположить в юные годы. Но я твердо убежден, что любой труд, даже сизифов, обязательно будет вознагражден. Древний раввин Тарфон предупреждал в Талмуде: «Не отказывайтесь от задачи, природа которой говорит о том, что она невыполнима». Я убежден, что выяснение связи мозга и разума является самой сложной задачей, стоящей перед медициной.

Глава 4 Синдром Мюнхгаузена

Умение слушать является определяющим первым шагом на пути установления контакта с пациентом и постановки правильного диагноза, но, как выяснилось, слушать необходимо не только ушами. Нужно уметь понимать невысказанное, читать по лицу, улавливать мимолетные изменения, происходящие с человеком во время беседы, следить за тем, как он сжимает руки, наблюдать язык его тела. Внимание всегда вознаграждается, особенно если пациент намеренно хочет что-то скрыть от вас. Причинами такого поведения могут быть пристрастие к наркотикам, алкоголизм, а иногда люди придумывают себе болезни, чтобы им посочувствовали. Самыми тяжелыми и скрытными являются пациенты с нарушениями психики. Они сводят все усилия врача к нулю. Чтобы правильно разгадать смысл их жалоб, требуются специальные анализы и весь накопленный врачебный опыт.

Эти пациенты являются убедительным доказательством того, насколько плохо медики разбираются в состоянии человека. После многолетней практики они обычно полагают, что умеют понимать самое эксцентричное и необычное поведение людей, однако такая уверенность меркнет при столкновении с пациентами с синдромом Мюнхгаузена. Этот синдром назван так по имени немецкого солдата удачи, героя серии рассказов-небылиц, написанных в XVIII веке Р.Э.Распэ. Люди, страдающие этим синдромам, в течение долгого времени симулируют наличие у них какого-нибудь серьезного заболевания. Их поведение кажется вполне естественным, хотя симптомы и признаки заболевания вызваны намеренно. Многие годы эти люди живут в атмосфере обмана. Иногда к ним относятся наркоманы, ищущие временного облегчения, иногда — истерические натуры, социопаты или люди, попавшие в сложную жизненную ситуацию, из которой они не видят другого выхода, кроме как притвориться больным.

Врачи так же доверчивы, как и все люди, поэтому они часто попадаются на уловки подобных пациентов. Судя по тому, как страдающие синдромом Мюнхгаузена успешно вводят в заблуждение врачей, можно предположить, что медицинские работники весьма восприимчивы к актерскому искусству. Возможно, это объясняется врачебной этикой, которая не допускает недоверия к страждущему. Выявить обманщика довольно трудно, но порой врачи не могут распознать синдром Мюнхгаузена из-за того, что проявляют недостаточно пытливости, слишком поверхностно относятся к пациенту или обладают неглубокими знаниями. Поведение таких пациентов зачастую довольно гротескно и труднообъяснимо. Столкнувшись с синдромом Мюнхгаузена, врачи долго испытывают чувство вины и недоумения, страдают оттого, что порой не в силах объяснить ход человеческих мыслей.

Первый раз я столкнулся с синдромом Мюнхгаузена еще будучи интерном. Моей пациенткой была молодая женщина 20 лет, которая только что родила третьего ребенка. Ее муж работал в торговом флоте и в тот момент находился в плавании, а мать занималась старшими детьми, поэтому мне не у кого было узнать об обстановке в семье пациентки. Женщину положили в больницу по поводу послеродовой горячки. Мы предположили, что у нее возникло воспалительное поражение матки, но не смогли обнаружить никаких подтверждающих признаков. Как мы ни старались, причины повышения температуры у нее оставались невыясненными.

Пациентка выглядела как подросток — худенькая, бледная и глаза постоянно на мокром месте. Она отличалась добрым нравом и вскоре стала любимицей врачей и всего персонала больницы. Ежедневно в полдень температура у нее поднималась до 39 °C, и никакие исследования не могли объяснить это явление.

Наконец было высказано предположение, что повышение температуры вызывается искусственно, возможно, пациентка что-то делает с термометром. Однако никто не мог поверить, что эта милая женщина обманывает нас. Но на всякий случай мы отодвинули ее кровать от радиатора, назначили ректальное измерение температуры и приказали медсестре не отходить от пациентки во время процедуры. Но в полдень температура по-прежнему повышалась.

Мы ничего не понимали. Чаще всего в аналогичных ситуациях врачи записывают в истории болезни ничего не значащий диагноз, чтобы сохранить свое доброе имя. И мы назвали этот случай ЛНЭ — лихорадка неизвестной этиологии.

Раз в месяц мы сообщали о сложных случаях доктору Л., очень опытному врачу. Он внимательно выслушал нас и очень удивился, что мы в течение целого месяца не смогли разобраться в ситуации. Доктор Л. пришел к пациентке, задал ей несколько вопросов и вдруг, состроив страшную гримасу, грозно произнес:

— Немедленно расскажите врачам, как вы поднимаете температуру!

Пациентка задрожала и натянула одеяло до самого носа, глядя на нас испуганными зелеными глазами. Содрогаясь от рыданий, она взмолилась:

— Только, пожалуйста, не выписывайте меня. Я не хочу домой. Я убью и детей и себя.

Горе женщины было таким искренним, что на нее тяжело было смотреть, и мы вышли из палаты. В коридоре я спросил доктора Л., как он узнал, что пациентка сама поднимала температуру. Он объяснил, что такая высокая температура никогда не наблюдается в отсутствие других признаков инфекционного заболевания, а именно: учащенного сердцебиения, повышенного количества белых кровяных телец в крови и общего недомогания. У этой женщины подобных проявлений не было. Более того, температура держалась уже больше месяца, а у нее по-прежнему был отменный аппетит и она не теряла в весе. То есть, как заключил доктор Л., это была симулянтка. По его мнению, единственным способом, которым она могла поднять температуру в присутствии медсестры, было массирование кончика термометра при помощи ректального сфинктера. Это показалось мне невероятным, но спустя некоторое время женщина призналась, что поднимала температуру именно так. Ее перевели в психиатрическое отделение, и вскоре она пошла на поправку.

Второго пациента звали Сэм. Этот 27-летний мужчина страдал тяжелым тромбофлебитом, следствием которого были незаживающие язвы на ногах. Часть тромботических сгустков попала в легкие, создав опасную для жизни ситуацию. Я встретился с ним, будучи практикантом в больнице Монтефиор в Нью-Йорке. Сэм был молод, обходителен, располагал к себе и так мучился, что я испытывал к нему сильное сострадание. Его левая нога выглядела так, словно он наступил на противопехотную мину. А после недельного курса антибиотиков и примочек даже здоровые на вид участки кожи покрылись язвами. Стоило им немного зарубцеваться, как ткани конечности таинственным образом воспалялись снова, истекая зловонным гноем, В эти периоды у Сэма резко поднималась температура, ухудшался анализ крови и начинались приступы сильного озноба. Он громко кричал от боли и успокаивался только тогда, когда ему вводили большие дозы морфия, к которому он уже привык. Так продолжалось несколько месяцев.

В свободное время я разговаривал с Сэмом, старался подбодрить его, и вскоре мы стали друзьями. Примерно в середине февраля дела у него пошли на поправку, нога впервые выглядела абсолютно здоровой. Мы поздравляли друг друга и даже планировали устроить небольшой праздник по поводу выписки Сэма, назначенной на следующий день. В ту ночь я не дежурил в больнице, а когда утром пришел на работу, Сэму снова стало хуже. Он лежал, накрытый несколькими одеялами, дрожал от сильного озноба и укоризненно смотрел на меня, словно я был предателем. Нога воспалилась еще сильнее, чем обычно.

Неожиданно одна из медсестер вызвала меня из палаты. В коридоре она сказала, что, прежде чем я займусь этим пациентом, она хочет сообщить мне нечто важное. Медсестра еле сдерживала гнев.

— Делая обход прошлой ночью, я не застала Сэма в палате. В уборной его тоже не оказалось. Я заметила, что занавеска на входной двери отдернута, но когда открыла дверь и взглянула на улицу, то в темноте ничего не увидела. Шел снег. Я выключила в коридоре свет и в этот момент заметила во дворе тень какого-то человека в белом. Я накинула пальто и выбежала на улицу. Подойдя поближе, я услышала стоны и узнала Сэма, который что-то делал в снегу. Он стонал так, словно его пытают, и не слышал, как я подошла совсем близко. Это было самое ужасное зрелище в моей жизни. Сэм бил по ноге большой доской с длинными, острыми зазубринами. Я закричала, а он бросил доску и побежал назад в палату.

— Просто не верится, — пробормотал я.

— Пойдемте со мной, — ответила медсестра.

На тропинке, идущей от больничного корпуса, были видны пятна крови, а неподалеку валялась доска, чуть присыпанная снегом. В тот же день Сэма перевели в психиатрическое отделение.

Спустя много лет я столкнулся с третьим пациентом с синдромом Мюнхгаузена. Это произошло в Бостоне, в больнице Питера Бента. Мужчину в возрасте чуть больше 40 лет, бывшего торгового моряка, руки которого покрывали сплошные наколки, доставили в отделение скорой помощи с жалобой на невыносимую боль в груди. Он сильно потел, но не производил впечатления очень больного человека. Кровяное давление, частота сердцебиений и анализ крови были в норме. Через некоторое время он попросил ввести ему морфий, чтобы снять боль. Никто не увидел в этом ничего подозрительного, так как, судя по электрокардиограмме, он находился в предынфарктном состоянии.

Когда я вошел в палату, мужчина лежал на кровати с закрытыми глазами и стонал невзирая на то, что ему уже ввели наркотик. Увидев меня, он сел, и мы поговорили с ним, о морских рассказах Джека Лондона, которые его очень интересовали. Примерно через десять минут я почувствовал, что происходит нечто странное. Этот пациент вовсе не страдал от боли. По мере того как наш разговор становился все оживленнее, его лицо разглаживалось, и вскоре он уже улыбался. Передо мной сидел совсем другой человек, не похожий на того, которого я увидел, войдя в палату. По-видимому, в этот момент он догадался, о чем я думаю, потому что немедленно откинулся назад на подушку и принялся усердно стонать.

Я велел медсестрам давать ему плацебо, т. е. вводить внутримышечно вместо морфия физиологический раствор. Через некоторое время анализ крови «больного» стал нормальным. Я заподозрил, что он — наркоман, и решил прямо спросить его об этом. Когда я вошел в палату, он быстро соскочил с кровати и схватил мешок со своими скудными пожитками.

— Куда вы так спешите? — спросил я. — Давайте поговорим. Мы хотим помочь вам.

Он улыбнулся и сел на кровать.

— Я восхищен вами. Вы гораздо умнее всех других врачей.

— Что вы имеете в виду?

— Боль в груди была прекрасным поводом побывать в различных больницах три тысячи раз. Но порфирия еще лучше.

— Я вас не понимаю… — растерялся я.

— Все началось в Сиэтле 15 лет назад. Я пристрастился к наркотикам и однажды попал в больницу Вашингтонского университета с жалобой на судорожные боли в животе. Интерн внимательно осмотрел меня и прописал лошадиную дозу обезболивающего. На следующее утро он вбежал ко мне в палату с радостным криком: «Я установил диагноз! У вас порфирия. Мы это доказали. У вас темная моча и анализ положительный».

Пациент немного помолчал и продолжил:

— До того момента я и слыхом не слыхивал о такой болезни. И как вы думаете, что он сделал потом? Этот идиот принес мне учебник по медицине и несколько статей о порфирии. Через день я был уже настоящим специалистом по этой чудной болезни. Вся больница ликовала от радости. Они еще ни разу не видели больного порфирией, и на меня ходили смотреть как на диковину. Две недели, что я провел у них, были настоящим праздником. Интерн все таскал мне статьи из научных журналов. Почерпнутых знаний мне хватило для того, чтобы быть госпитализированным две тысячи раз.

Его рассказ показался мне совершенно немыслимым, но я не собирался спорить с пациентом. Меня гораздо больше интересовало другое.

— А как же анализ мочи? Как вам удавалось делать так, что он давал положительную реакцию на порфириновый пигмент?

— Для меня это тоже было загадкой. Но потом я вспомнил, что за несколько дней до обращения в больницу пил самогон. С тех пор, отправляясь немного отдохнуть, я каждый раз накачивался им. Поэтому анализ мочи всегда оказывался положительным.

В конце концов этот человек побывал практически во всех больницах северо-западной и западной части страны. Он с гордостью рассказал мне, что его случай описан в нескольких научных статьях. Однако спустя пять или шесть лет его разоблачили, и порфирия перестала служить ему спасительным диагнозом. Тогда он выбрал боль в груди.

Примерно восемь лет спустя, когда я подменял коллегу в отделении неотложной кардиологической помощи, ко мне обратился дежурный врач с просьбой осмотреть пациента средних лет, у которого случился сердечный приступ. Ему дали большую дозу наркотика, однако боль не отступала, поэтому врач хотел отправить его в стационар, предварительно заручившись моим мнением.

На кровати лежал мужчина примерно 50 лет, который показался мне знакомым, но я никак не мог припомнить, где видел его раньше. Он показал мне документы, свидетельствующие о том, что его недавно выписали из одной из больниц Бруклина. В выписке был указан диагноз: «стенокардия вследствие сужения коронарной артерии с угрозой инфаркта». Судя по записям, кроме жалоб на боли в груди и небольших изменений в кардиограмме, ничто больше не указывало на стенокардию. Читая историю болезни, я испытал странное ощущение «дежа вю». Когда я откинул одеяло, чтобы произвести физический осмотр, наколки на руках быстро вернули мне память.

— Барон Мюнхгаузен собственной персоной! — воскликнул я.

Он вскочил с кровати и начал одеваться.

— Все равно я уверен, что все кардиологи тупы как пробки, — пробормотал он со злостью. — Но в любой корзине обязательно найдется одно гнилое яблоко. Ничего не скажешь, повезло мне повстречаться с вами!

— Что вы делали после нашей последней встречи? — спросил я.

— Боль в груди куда лучше порфирии. Это выигрышный билет, тем более что нет нужды пить всякую дрянь.

— Что вы хотите этим сказать?

— Со стенокардией меня госпитализировали чаще, чем с любой другой болезнью. Мне надо было только продемонстрировать признак Левайна. — Он прижал к груди сжатый кулак. — Хватает на то, чтобы пролежать в больнице несколько недель. Правда, приходится опасаться катетеризации.

— Но в больнице вам сделали ангиограмму. Разве вы не рисковали?

— Я читал много медицинской литературы и был уверен, что выиграю. У такого мужчины, как я, среднего возраста, с повышенным уровнем холестерина, одна из артерий будет блокирована с вероятностью 80 процентов. Я решил, что, если ангиограмма окажется хорошей, больше не вернусь в эту больницу. Даю 100-процентную гарантию, что меня положат в любую больницу старого доброго дядюшки Сэма.

Мое любопытство, похоже, начинало его раздражать.

— Один, последний вопрос, — не унимался я. — Как вам удается переключить Т-волны на кардиограмме?

— Это секрет фирмы, — ответил он, а потом, прищелкнув языком, добавил:

— Да ладно, поделюсь уж. Я глубоко дышу. — (Врачам давно известно, что при гипервентиляции, или глубоком дыхании, на нормальной электрокардиограмме появляются волны, похожие на те, что наблюдаются при недостаточной коронарной циркуляции,) И он быстрым шагом вышел из приемной отделения скорой помощи, чем удивил весь персонал, считавший его тяжело больным человеком.

Мой четвертый ж последний пациент с синдромом Мюнхгаузена был, пожалуй, самым занятным из всех. В больницу Питера Бента его перевели из клиники Род-Айленда, куда он поступил из-за частых обмороков. Во время утреннего, обхода я; поинтересовался, почему он попал к нам. Его ответ обескуражил меня.

— У меня в сердце ртуть.

— А как она туда попала?

— Я ел пончики.

— Пончики? — воскликнул я удивленно.

— Да, пончики, а в них — ртуть, — спокойно подтвердил он.

— Расскажите поподробнее.

— Ну, купили мы немного пончиков. Жена с сыном их тоже ели, а один пончик упал на пол, и из него вылилась ртуть.

— Как вы узнали, что это ртуть?

— Я с ней работаю. Я лаборант в больнице, обслуживаю аппарат для измерения содержания кислорода в крови. Во всех исследованиях мы используем ртуть. Жена с сыном теперь серьезно болеют, у них почки отказали. Мы подали в суд на пекарню.

Мягко говоря, я был сильно удивлен и подумал, не шизофреник ли передо мной. Словно прочитав мои мысли, он сказал:

— Если вы мне не верите, сделайте рентгенограмму сердца и убедитесь в моей правоте.

Я решил подыграть ему и назначил флюороскопию сердца. Когда аппарат был наведен, к своему огромному изумлению я увидел, что в левом желудочке двигается большое темное пятно, подпрыгивающее, как бусинки в калейдоскопе.

Однако ртуть — тяжелый и нерастворимый металл, она не могла проникнуть в сердце. При попадании в пищевод она прошла бы по кишечнику и вышла с калом. Конечно, ртуть могла оказаться в сердце при введении внутривенно, но это было полным безумием. А его жена и сын ведь тоже пострадали… Я позвонил в больницу Провидения, где, по словам пациента, находилась его семья. Действительно, там лечились люди с такими именами. Ситуация становилась еще загадочнее.

Я велел медсестрам не спускать с пациента глаз, и на следующий день они сообщили мне, что он несколько раз поднимал тревогу из-за якобы случившегося сердечного приступа. На электрокардиограмме неожиданно появлялась прямая линия, что свидетельствовало об остановке сердца. Однако медсестры обнаружили, что пациент несколько раз подряд отсоединял один из проводов прибора. Когда ему объяснили, что так делать нельзя, сигналы тревоги поступать перестали.

Мы сочли этого человека психопатом и попросили психиатра побеседовать с ним. Однако, как ни странно, психиатр полностью поверил его рассказу, а после беседы со мной заметил, что пациент пожаловался на наше недоверие. Более того, психиатр обвинил меня в непрофессионализме. «В конце концов, вы же обнаружили ртуть в его сердце», — сказал он.

Во время следующего обхода я попросил медсестру взять у пациента анализ мочи. При этом я пустился в пространные объяснения, суть которых сводилась к тому, что ртуть из организма выводится через почки. Пациент с огромным вниманием слушал эту нелепицу. Когда же мы вышли из палаты, я объяснил медсестрам, что ртуть никоим образом не может выводиться через почки, и велел им следить за количеством термометров. На следующий день в анализе мочи пациента был обнаружен шарик ртути, а одна бдительная медсестра нашла в корзине для мусора разбитый термометр, завернутый в газету.

Служебные обязанности моего пациента заключались в том, что он измерял содержание кислорода в крови, уравновешивая столбик крови столбиком ртути. Таким образом, он имел доступ не только к ртути, но также к шприцам и иглам, т. е. у него была возможность ввести ртуть себе в вену. После этого оставалось только дождаться, когда она достигает правой стороны сердца, где мы ее и обнаружили. Вероятно, то же самое он проделал с женой и сыном. Поняв это, я попытался поговорить с пациентом, но он полностью замкнулся в себе, казался шокированным и обиженным. Мои вопросы так и остались без ответов.

На следующий день его кровать опустела. Мне сообщили, что он покинул больницу, на прощание сказав, что потрясен таким непрофессионализмом врачей. Я позвонил его лечащему врачу из больницы Провидения и поделился с ним своими подозрениями. Изумлению доктора не было предела. Он сказал, что хорошо знает этого пациента и что дело о ртути в пончиках действительно рассматривается судом. Я пытался узнать больше об этом загадочном случае, но получил резкий отпор и оставил свои попытки. Мне до сих пор очень интересно, чем закончилась эта история.

Все описанные случаи подтолкнули меня к поиску подобного в медицинской литературе. Весьма быстро я нашел массу еще более удивительных рассказов. Национальный институт здоровья сообщал о пациентке, которая делала себе инъекции адреналина, после чего у нее развилась злокачественная гипертензия и участилось сердцебиение, что полностью симулировало симптомы раковой опухоли надпочечников. В отчаянной попытке спасти ее жизнь ей удалили оба надпочечника. Вскоре в столе пациентки обнаружили шприцы, иглы и ампулы с адреналином, но ничего исправить уже было нельзя.

Гораздо страшнее случаи, когда родители преднамеренно калечат детей, чтобы симулировать у них болезнь. Вот один из примеров. Мать принесла в больницу грудного ребенка с жалобой на то, что у него повышенная сонливость и кал в рвотных массах. Тщательное обследование показало, что ребенок абсолютно здоров, а когда было проведено полицейское расследование, обнаружилось, что мать давала ребенку успокоительные и кормила его собственным калом.

Возможно, в том, что врачи так часто попадаются на удочку пациентов с синдромом Мюнхгаузена, есть что-то положительное, Ведь врач должен доверять пациенту, а закон не считает человека виновным до тех пор, пока его вина не доказана. Естественно, даже очень опытный, но не подозревающий подвоха врач может оказаться в сетях обмана. Искусство быть слушателем умирает, и медицина все больше полагается на данные приборов, которые не в состоянии разгадать тайны человеческого мышления и психики, поэтому в наши дни пациенты с синдромом Мюнхгаузена будут более удачливыми, чем раньше.