Утерянное искусство врачевания

Глава 5 Слова, которые ранят

Составление истории болезни — самая главная часть работы врача. Потраченное на это время является существенным вкладом в процесс лечения, так как внимание целительно само по себе. Слово — самый мощный инструмент в руках врача. Но слова, подобно обоюдоострому кинжалу, могут как исцелять, так и ранить.

Впервые я стал свидетелем катастрофической силы слов в самом начале карьеры. Я только что начал работать кардиологом в больнице Питера Бента под руководством доктора Самуэля Левайна, который раз в неделю совершал обход амбулаторных больных, чтобы помочь лечащим врачам разобраться в сложных случаях, уточнить диагнозы и скоординировать методы лечения. Он терпеть не мог длинных дискуссий и требовал краткого и четкого изложения проблемы. При помощи одного-двух точно поставленных вопросов Левайн выяснял самую суть проблемы. Ответы пациентов тоже всегда отличались краткостью и были вполне исчерпывающими, в то время как в беседе со мной они были словоохотливы и далеко не всегда точны. То, как доктор Левайн производил физический осмотр, заслуживает отдельного описания. Он делал это поразительно быстро — краткая пальпация верхушки сердца, перкуссия нижней части грудной клетки, кратковременная аускультация при помощи стетоскопа, а затем лаконичный диалог с пациентом. Венцом всех этих действий был точный диагноз. Затем, сказав пациенту несколько ободряющих слов, Левайн переходил к другой кровати. Его осмотры редко длились более пяти минут, однако я всегда успевал научиться чему-то важному.

Стоял жаркий июльский день, один из тех, за которыми обычно наступает похолодание. В то утро мы осматривали пациентку, женщину в возрасте немногим более 40 лет, которая наблюдалась в больнице уже более 30 лет. Левайн лечил ее, когда она была еще ребенком, — в детстве у нее случилась ревматическая атака — приступ ревматизма, приведший к сужению трехстворчатого клапана. Этот клапан расположен в правой половине сердца, и при его сужении кровь поступает обратно к печени, брюшной полости и конечностям, не попадая в легкие. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана не страдают одышкой, но у них часто наблюдается вспучивание живота, что симулирует начальную стадию беременности.

Миссис С. быстро уставала от физического напряжения, но ее легкие работали исправно, поэтому она спала без дополнительных подушек. Хотя ноги и живот у нее отекали, она работала библиотекарем. Левайн с симпатией относился к этой пациентке, восхищался ее мужеством и стоическим отношением к жизненным трудностям и однажды сказал мне: «Это очень порядочная и смелая женщина». Для Левайна такое выражение чувств было больше, чем просто комплимент. Миссис С., которая тоже не отличалась многословностью, однажды призналась, что держится в основном благодаря своему врачу.

В тот день, когда случилась трагедия, у миссис С. наблюдался застой мочи. Это свидетельствовало о сопротивлении организма диуретической инфекции и о том, что почки уже вывели всю лишнюю жидкость. Вес ее был стабильным, что казалось весьма обнадеживающим, так как она постоянно худела из-за плохого аппетита.

Как обычно, она была полна оптимизма и ждала, что доктор Левайн совершит очередное чудо. В то утро у него было очень много работы, и он очень торопился. У кровати миссис С. доктор провел необычно мало времени, а осмотр был весьма формальным. Кроме того, вокруг него толпилось много врачей, старающихся уловить каждое слово учителя, что делало эмоциональную атмосферу в палате еще более неприятной. Левайн быстро выпалил, что у этой пациентки СТ — на медицинском жаргоне это означает «стеноз трехстворчатого клапана». Когда почти все врачи покинули палату, эта всегда спокойная женщина сильно разволновалась и, оставшись наедине со мной, сказала:

— Все, это конец. — Я попытался было успокоить ее, но она в ужасе произнесла:

— Доктор Левайн сказал, что у меня СТ.

— Да, конечно, у вас СТ, — подтвердил я. Услышав эти слова, она залилась слезами.

— А что, по-вашему, означает СТ? — спросил я.

Услышав ответ, я едва сдержался, чтобы не расхохотаться.

— Это означает «смертельный токсикоз».

Я объяснил, что доктор Левайн использовал эту аббревиатуру, имея в виду стеноз клапана, однако пациентка не слушала меня. Все мои попытки переубедить ее были безуспешны. Неожиданно ее дыхание стало частым и тяжелым. Впервые она не смогла лечь на спину, так как ей не хватало воздуха.

Осмотрев миссис С., я услышал сильные хрипы, свидетельствующие о застое в легких. Но ведь всего минуту назад они были абсолютно чистыми! Рентгенологическое исследование подтвердило наличие в легких большого количества жидкости. Пациентку срочно перевели в отделение интенсивной терапии, однако ни дополнительный кислород, ни уколы морфия, ни диуретические препараты не помогали. Я набрался храбрости и позвонил Левайну. Он выслушал меня, но, судя по голосу, не слишком поверил моему рассказу. Ни у одного из его пациентов со стенозом трехстворчатого клапана подобных симптомов не наблюдалось. Однако Левайн пообещал проведать миссис С. в семь часов вечера, закончив прием частных пациентов. Но доктор не успел — незадолго до его прихода она скончалась от отека легких. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана никогда не умирают так быстро. Они угасают постепенно, и у них не бывает застойных явлений в легких, характерных для стеноза левого клапана. Но у миссис С. левый клапан был совершенно здоров. Узнав о ее смерти, я долго не мог прийти в себя, сраженный собственным бессилием.

Позже я не раз сталкивался с подобной, хотя менее трагичной, реакцией на слова врача. Работая практикантом в отделении кардиологии, я совершал обход с врачом, лечившим пациента после недавнего сердечного приступа. Было начало ноября, и пациент спросил у врача, выпишут ли его до Дня Благодарения (День Благодарения, последний четверг ноября, официальный праздник в США в честь первых колонистов Массачусетса). Врач ответил, что пациенту повезет, если его выпишут к Рождеству. Он не успел договорить эту фразу — пациент внезапно потерял сознание от резко усилившегося сердцебиения. Его с трудом удалось привести в чувство, и, как выяснилось, у него едва не остановилось сердце.

В большой больнице практически невозможно уберечь пациента от того, чтобы он ни разу не услышал бездумных или ошибочных заключений. Думаю, что слова могут ранить так же, как физические действия. Помню, как однажды я осматривал пациента, очень медленно выздоравливавшего после сердечного приступа. Он показался мне совершенно упавшим духом, и, по-видимому, у него развивались застойные явления. Поскольку для такого ухудшения не было никаких основании, я решил, что над ним довлеют какие-то домашние проблемы.

— Мистер Джексон, почему вы так подавлены? — спросил я.

— Любой на моем месте был бы подавлен, услышав то, что я услышал сегодня утром, — ответил он.

— Что же вы услышали?

— Интерн сказал мне, что я перенес сердечный приступ, младший ассистент говорил об инфаркте миокарда, старший врач назвал это тромбозом коронарных сосудов, а лечащий врач определил, что я перенес острый приступ ишемии. Господи, неужели человек с таким больным сердцем, как у меня, имеет шансы выжить? Но хуже всего другое: когда я спросил медсестру, что же со мной, она ответила, что мне лучше этого не знать, — заключил он.

Все перечисленные термины на самом деле просто отражают одно и то же заболевание, но пациенту этого не разъяснили, и он вообразил самое худшее.

Врач не должен оставлять пациента в страхе и неведении, однако, к сожалению, это происходит почти всегда. Работая консультантом по сердечно-сосудистым заболеваниям, я встречался со многими пациентами, которым требовалось узнать мнение другого врача по поводу операции на сердечных клапанах или шунтирования. Они почти всегда сильно волновались и были напуганы. Но, как я понял, главной причиной беспокойства было непонимание слов, которые употреблял их лечащий врач. За последние годы я собрал множество фраз, которые, будучи услышанными из уст врачей, очень пугают пациентов. На сегодняшний день их у меня уже несколько сотен. Вот самые распространенные:

«Вы живете в кредит».

«Ваша жизнь катится под гору, как снежный ком».

«Следующий удар сердца может быть для вас последним».

«Каждую минуту у вас может случиться сердечный приступ или что-нибудь похуже».

«Ангел смерти накрыл вас своим крылом».

Я слышал множество вариантов фраз типа: «У вас в груди бомба с часовым механизмом» или: «Вы — ходячая бомба с часовым механизмом». Консультант из отделения кардиологии указал на закупоренную артерию на ангиограмме и сказал жене пациента: «Этот суженный кровеносный сосуд называют вдовьей артерией». Другой пациент рассказывал, как его врач однажды заявил: «Мне даже страшно подумать о вашей анатомии».

Пациент, перенесший сердечный приступ и отказавшийся от шунтирования, сказал: «Врач не гарантирует, что мой следующий приступ не будет последним». Другого пациента убеждали лечь на операционный стол словами: «Операцию необходимо сделать немедленно, лучше всего вчера».

В отделение скорой помощи привезли пациента с сердечным приступом. У него была выраженная желудочковая тахикардия — серьезное нарушение сердцебиения. Самым страшным его воспоминанием был крик дежурного врача: «Мы теряем его! Мы его сейчас потеряем!».

И это лишь малая часть примеров. Мне страшно от того, что я слышу подобные слова и фразы все чаще и чаще. Иногда пациенты могут не обратить на них внимания, но бывают случаи, когда такие слова приносят бесконечное горе.

Мистеру Глимпу было немногим за 70. Он жил во Флориде. Его лысеющая голова в обрамлении белых волос диссонировала с гладким, без единой морщины моложавым лицом и улыбающимися голубыми глазами. Но когда он после тщетной попытки подобрать нужные слова обратился к своей весьма представительной супруге со словами: «Ты сама ему скажи», — в голосе его прозвучала безысходная грусть. Его правая рука была неподвижна и согнута в локте после недавно перенесенного удара. Я не видел в этом случае никаких сложностей. Но почему мистер Глимгт решил приехать в Бостон, чтобы услышать мое мление? Он уже перенес шунтирование.

— Я не болел ни разу в жизни… — начал он.

— Но у вас была грудная жаба, не так ли? Разве вам не по этому поводу делали операцию? — Именно этот симптом обычно является причиной для операции на коронарной артерии.

— А что это такое? — спросил он.

— Теснение в груди или сдавливание в груди на выдохе. — Я дотронулся ладонью до своей груди, чтобы показать, где обычно ощущается стенокардия, или грудная жаба.

— Нет, у меня этого никогда не было, — медленно произнес он. После удара у него нарушилась речь.

— Тогда какие симптомы привели вас на операционный стол?

— Док, позвольте мне объяснить. Всю свою жизнь я был здоровым человеком, даже аспирин принимал крайне редко. Однажды я решил пройти ежегодную проверку в весьма знаменитой и уважаемой клинике, которая расположена неподалеку от моего дома. Утром в пятницу я пришел туда. Врач решил, что мне нужно пройти тест с физической нагрузкой. Изучив результаты, он заподозрил что-то неладное и послал меня на радиоизотопную диагностику. В этой клинике все работают очень быстро, отправляют из лаборатории в лабораторию без малейшего промедления. После обследования врач сказал, что у меня серьезные неприятности, велел мне немедленно сделать катетеризацию и объяснил, что таким образом можно получить картину моих коронарных сосудов. Я ему доверял, потому что он был очень симпатичным человеком. Короче говоря, врач считал, что выбор у меня невелик, а катетеризация является самым лучшим диагностическим тестом. Он настаивал на немедленном обследовании, так как, по его словам, у меня в любой момент мог случиться смертельный сердечный приступ. Разве у меня вообще был выбор?

Старик говорил очень медленно, часто делал паузы, на губах выступила слюна.

Рассказ продолжила его жена:

— После полудня я начала волноваться. Почему Гарольд так долго не возвращается? Он ведь просто пошел провериться. Но я по-настоящему испугалась, когда мне позвонил доктор П. и попросил приехать в клинику, так как, по его словам, Гарольд попал в большую беду. В клинику я приехала ни жива ни мертва. Доктор показал мне снимок коронарных сосудов Гарольда. А что я в них понимаю? Мне они показались похожими на белых червяков. Врач сказал, что у Гарольда блокированы все главные артерии. Со мной едва не случился удар, когда он назвал мужа ходячим мертвецом и сказал, что ждать больше нельзя, потому что он может умереть в любую минуту. — Она помолчала, затем продолжила свой печальный рассказ:

— Я спросила: «Где мне расписаться?». «Вам не нужно расписываться. Ваш муж уже дал согласие», — ответил доктор. Мне казалось, что сам Господь охраняет нас. Как вовремя мы попали сюда! Теперь Гарольд в надежных руках. Врач сказал, что нам повезло — на следующий день, то есть в субботу, у них было «окно» в расписании операций. Когда Гарольд находился на операционном столе, у него произошел обширный инфаркт. Врачи не смогли предотвратить его. Но на этом несчастья не кончились. Через два дня, в понедельник, Гарольд перенес удар. Не знаю, следовало ли делать ему операцию? Но доктор П. был в этом абсолютно убежден. После случившегося он очень расстроился. Он такой приятный человек и показался мне хорошим врачом. Я верила ему и действительно чувствовала, что каждая минута промедления может стоить Гарольду жизни.

Миссис Глимп явно сердилась, рассказывая об атом. До операции ее муж был спокойным, жизнерадостным пожилым мужчиной. Теперь он превратился в слезливого старика.

Но что эти люди хотят от меня? Урон уже нанесен. Я ничего не мог сделать, чтобы восстановить его поврежденный мозг или вернуть здоровье сердцу. Я спросил, почему супруги не посоветовались до операции с другим врачом. Они посмотрели на меня очень удивленно, словно мой вопрос был нелепой шуткой.

— Промедление было смерти подобно. И потом, к кому мы могли обратиться? Зачем нам это было нужно? У него заблокированы три артерии, сказал доктор, — и положение может ухудшиться. — Жена мистера Глимпа была крайне разгневана. — Когда горит ваш дом, разве вы спрашиваете чьего-то совета? Вы просто звоните в пожарную часть. Именно так мы и поступили. Доктор сказал, что сердце у Гарольда работает нормально и он легко перенесет операцию.

У мистера Глимпа сердце работало нормально и не наблюдалось никаких настораживающих симптомов. Таким пациентам операция не требуется практически никогда. Обычно шунтирование рекомендуют в том случае, когда необходимо предотвратить внезапную смерть или инфаркт. Но когда затронута сердечная мышца, шунтирование не предотвратит приступ, как и не продлит жизнь. Муж и жена были напуганы словами врача и поэтому согласились на все, что им предложили. Когда врач описывает пациенту ситуацию как опасную для жизни, большинство людей, за редким исключением, вряд ли пойдут за: советом к другому врачу. И это не зависит от того, насколько они доверяют врачам вообще.

Хочу привести несколько самых простых рекомендаций. Во-первых, если у пациента не наблюдается тревожных симптомов или приступы стенокардии случаются крайне редко, чаще всего в подобных случаях в срочной операции на сердце нет нужды. По крайней мере, у больного есть время на то, чтобы узнать мнение другого специалиста. Во-вторых, если врач использует тактику запугивания и торопит с принятием решения, то относиться к его советам следует с большой осторожностью. Врач, твердящий вам о скором конце, либо шарлатан, либо инфантильный человек, не переборовший в себе желание хоть на минуту побыть Господом Богом. Если вы обращаетесь за консультацией к другому врачу, обязательно подчеркните, что операцию будут делать в другой больнице, чтобы ваш консультант не испытывал гнета финансовой заинтересованности.

Даже сами врачи и их близкие не застрахованы от урона, наносимого непродуманными или жестокими словами. У доктора С.Н., психиатра со Среднего Запада, наблюдались повторяющиеся приступы аритмии, известной как желудочковая тахикардия. Лечащий врач сказал ему, что это смертельно опасно, и посоветовал имплантировать электрическое устройство, которое будет поддерживать нормальный сердечный ритм. Операция была весьма дорогостоящей и чревата серьезными осложнениями, поэтому жена доктора, много читавшая о подобных устройствах, возражала против нее. Их брак длился уже много лет, и доктор Н. не мог не прислушаться к мнению супруги. Но у него также не было поводов не доверять своему врачу. Поэтому он приехал в Бостон, чтобы узнать другую точку зрения.

Изучив его историю болезни, я узнал, что приступы аритмии были весьма непродолжительными и не сопровождались ни обмороками, ни головокружением. Более того, их было всего три, и они происходили с интервалом примерно в четыре года. Я счел все эти факторы успокаивающими и посоветовал не проводить имплантацию. Доктор Н., услышав мои слова, был явно обрадован, но его жена никак не могла успокоиться.

Тогда я решил поговорить с нею с глазу на глаз. И она поведала мне следующее. Кардиолог ее мужа, узнав о том, что она противится операции, сказал: «Сможете ли вы спокойно жить, если однажды проснетесь и обнаружите, что ваш муж лежит рядом с вами мертвый? И при этом вы знаете, что это устройство может спасти его жизнь». У нее не укладывалось в голове, что врач может сказать такое без всяких на то оснований. Могла ли она доверять моему мнению или чьему-то еще? Я не сумел утешить ее, и она покинула мой кабинет, по-прежнему мучаясь страхом.

Медицина превратилась в серьезный бизнес, в котором сильна конкуренция, поэтому сегодня редко можно услышать о том, что врачи или клиники обращаются к коллегам за помощью. Критиковать врача, лечащего пациента, недопустимо. Врачи должны поддерживать друг друга. Даже самый опытный врач не застрахован от ошибок. Более того, когда пациент жалуется на то, что его неправильно лечат, это мнение лишь одной стороны. Многие люди весьма справедливо полагают, что врачи в большинстве случаев скрывают ошибки друг друга и предпочитают не высказываться по поводу неправильных действий или коррупции в среде своих коллег. Подобное поведение явно не заслуживает одобрения, однако не следует торопиться с обвинениями, не выслушав обе версии случившегося.

Я слишком часто слышал неодобрительные отзывы врачей о работе коллег, которые объяснялись лишь разными подходами к одной и той же проблеме. Если пациент становится свидетелем критики врача, это его сильно деморализует. Он может отказать в доверии не только врачу, который позволяет себе критиковать коллегу, но и всем медикам, всей системе здравоохранения. А она не может эффективно работать, если ей не доверяют. В итоге страдает способность врача исцелять своих пациентов.

Некоторые мои пациенты рассказывали, что их лечащие врачи резко возражали против посторонних консультаций. Один кардиолог из Нью-Йорка говорил: «Вам не требуется никакое другое мнение. Я могу направить вас к другому врачу, но лучше потратьте деньги с гораздо большей пользой. Отдайте их на благотворительные нужды».

Однажды мне позвонил охваченный паникой пациент из Филадельфии, которого я консультировал тремя месяцами раньше. Он страдал серьезной болезнью сердца и долго не поправлялся. Я изменил ему курс лечения и назначил одно новое лекарство, которое должно было поставить его на ноги и вернуть к нормальной жизни.

— Что случилось? — спросил я, подозревая неладное,

— Пока ничего. До сегодняшнего дня я чувствовал себя очень хорошо. Но сегодня я встретился со своим кардиологом, и он сказал следующее: «Я крайне удивлен, что Лаун назначил вам это лекарство. Оно является для вас ядом. Очень скоро у вас возникнут серьезные осложнения».

Хотя новая программа лечения была весьма эффективна, доверие пациента ко мне было подорвано, и потребовалось много времени, чтобы восстановить его.

Врачи в целом не осознают, что неприятные слова обладают огромной силой, могут причинять физическую боль и даже становиться причиной болезни. Когда я учился в медицинском институте Джона Хопкинса, там существовал факультет, руководимый прекрасным психофизиологом доктором Хорсли Гэнтом, который был единственным американским студентом великого русского физиолога И.П. Павлова. Гэнт проводил эксперименты на собаках. Подопытное животное получаяо слабый удар током, что предварялось звонком. Это приводило к учащению пульса и повышению кровяного давления. После нескольких повторов лишь звонок вызывал учащение пульса и повышение давления, хотя удара током за ним не следовало. Такая реакция сердечно-сосудистой системы сохранялась долго: при звуке звонка пульс и давление у собак подскакивали даже через много месяцев.

Реакция на безболевой условный стимул, естественно, со временем уменьшается, хотя последствия остаются практически навсегда. Согласно теории Гэнта, такие реакции сердца способны периодически «просыпаться». Он высказал предположение, что сердце обладает памятью, которая не стирается со временем. Это явление было названо шизокинезом, и я наблюдал его у многих пациентов.

Подобные рефлекторные реакции фиксируются нервной системой. В отличие от большинства нейтральных событий, со временем исчезающих из памяти, боль, угроза или страх, похоже, застревают в мозге подобно генетической программе. К сожалению, приятные воспоминания с легкостью вытесняются неприятными. На протяжении миллионов лет боль была сигналом, предупреждающим об опасности. Нейрофизиологические реакции на боль сохраняются потому, что они важны для выживания. У человека боль не является главной функцией адаптации, поэтому она утратила свои «обучающие» свойства. Однако память о ней может нарушить нормальную физиологическую реакцию и стать источником фиксированного стресса, приводящего к болезни.

Миссис З. вернулась в клинику после долгого отсутствия, чтобы пройти очередное обследование. Ее простое, милое лицо в обрамлении темно-русых волос украшали блестящие голубые глаза. Кожа обладала той прозрачной бледностью, которую можно видеть на средневековых портретах Мадонны. Ей было 46 лет, но она сохранила живость и жизнерадостность юной девушки. Возможно, это объяснялось тем, что миссис З. работала школьной учительницей. Несколькими годами раньше лечащий врач обнаружил у нее частые желудочковые экстрасистолы, заподозрил пролапс митрального клапана и сказал, что она может умереть в любой момент. Миссис З. перепугалась и начала принимать различные лекарства, но ни одно из них она не переносила.

Когда я увидел миссис З. впервые, она была полностью погружена в себя и отвечала на вопросы, словно с трудом приходя в себя после глубокого сна. Женщину сотрясала сильная дрожь, и временами ее ответы звучали невпопад. Это было следствием того, что она принимала два препарата, вызывающих сонливость, слабость, головокружение, боли и бессонницу. Оба этих препарата она не переносила, как и все остальные, но была так напугана, что продолжала принимать их.

Тщательное обследование обнаружило, что сердце пациентки здорово и имеет место лишь незначительный пролапс митрального клапана, что совершенно не опасно. О том, что у миссис З. временами наблюдается скачкообразное сердцебиение, было давно забыто. Я отменил все препараты и порекомендовал вернуться к нормальной жизни и работе. Она словно очнулась после кошмара. За несколько часов она совершенно изменилась, к ней вернулась радость жизни.

Прошло пять лет. Сначала миссис З. осмотрел мой помощник, который счел ее абсолютно здоровой. Когда мы вместе с ним пришли осмотреть ее «еще раз, она читала книгу о преподавании английского языка в высших учебных заведениях. Мы немного поговорили о том, как трудно работать преподавателем в наши дни, когда молодежь считает чтение устаревшим и немодным занятием. Думая об этом, я сказал:

— У вас действительно серьезные проблемы.

Миссис З. внезапно выпрямилась, ее красивое лицо исказил страх, она задрожала, как в тот раз, когда я впервые увидел ее.

— Что вы имеете в виду? Доктор, что вы хотите этим сказать? — В ее словах звучал не столько вопрос, сколько мольба. Эта спокойная женщина в течение секунды превратилась в охваченное ужасом, дрожащее существо.

По опыту я знаю, что в таких ситуациях более убедительно звучат слова, обращенные к коллеге-врачу. Я повернулся к помощнику и, словно игнорируя пациентку, прокомментировал свои слова:

— Бедная женщина, она приняла мое замечание о состоянии преподавания английского языка в нашей стране на свой счет и решила, что я говорю о ее сердце…

Она не дала мне договорить:

— О Господи! У меня словно камень с души упад. Я действительно подумала, что вы говорите о моем сердце.

Почему многие врачи рисуют столь страшные картины своим пациентам? Элементарная психология учит, что страх не может мотивировать конструктивное поведение. Вместо того чтобы мобилизовать внутренние ресурсы человека, подобные разговоры лишают его надежды. Когда страх берет верх над здравым смыслом, принятие разумных решений сильно затрудняется. Кроме того, отрицательные эмоции усиливают проявление симптомов заболевания, замедляют процесс выздоровления и подавляют настроение больного. Недуг разъедает не только его тело, но и самосознание. Пациент особенно остро воспринимает слова врача, от которого зависит не только его выздоровление, но и жизнь.

Трудно сразу ответить на вопрос, почему врачи так разговаривают с пациентами. Похоже, страсть к предсказанию мрачного будущего уходит корнями в нашу культуру. Если, даже слушая прогноз погоды, мы ощущаем, как нагнетается напряжение, то нечего удивляться тому, что медицинские прогнозы вызывают у нас бурю эмоций. Разговор о поставленном диагнозе, как правило, должен быть максимально откровенным и не содержать двусмысленностей. Однако врачи, по словам Рейнольда Нейбера, думают хорошо, делают плохо и оправдывают свои неправильные действия хорошими намерениями.

Другим объяснением может быть то, что врачи чувствуют себя обязанными говорить пациенту неприкрытую правду. Боясь обвинения в неправильном лечении, они предпочитают сообщать больным самое худшее, чтобы застраховать себя от неприятностей в будущем. Но такое хладнокровие в большей степени таит в себе угрозу судебных разбирательств (см. гл. 10). Врач, не считающий нужным смягчить неприятный прогноз ободряющими словами, разрушает добрые отношения с пациентом, которые должны основываться на уважении и доверии. Именно отсутствие доверия часто приводит стороны в зал суда.

Но каким же образом врачу убедить пациента пройти курс лечения, связанный с риском и другими неприятными последствиями? Любая проблема, как подчеркивал Норман Казенс, может быть представлена в виде разрешимого сомнения или угрозы. Так зачем же выбирать последний вариант?

Дискредитация человеческих ценностей начинается еще в медицинском институте. По моему мнению, самая большая ошибка обучения состоит в том, что оно начинается с препарирования трупов в анатомическом театре. Чтобы преодолеть вполне естественный ужас, студенты предпочитают рассматривать этот процесс как работу с неодушевленным объектом, забывая о том, что не так давно он был живым человеком. Отсюда начинается четырехлетний процесс интенсивной наработки профессионализма, в то время как культивированию навыков человеческого общения и обучению заботливому отношению к пациенту уделяется весьма мало времени и усилий. В результате молодой врач не заинтересован в том, чтобы выслушать больного, и не обучен этому. Впоследствии готовность слушать подрывается и экономическими факторами. А мрачные предсказания и предостережения существенно ускоряют процесс общения с пациентом и избавляют врача от затяжных объяснений.

Кроме того, есть еще один важный фактор. Врачи крайне редко бывают до конца уверены в себе. Когда пациент оказывается перед перспективой глобального вмешательства в свой организм, он, естественно, пытается найти другие варианты решения этой проблемы. Многочисленные и конкретные вопросы могут обнаружить тот факт, что медицинский прогноз весьма приблизительно основывается на точных знаниях. Хорошо обученный врач обычно исходит из данных эпидемиологических исследований, которые определяют вероятность того или иного исхода для большой группы людей. Поэтому, исходя из определенных симптомов, он может с достаточной долей точности дать тот или иной прогноз. Однако каждый отдельный пациент не является статистической единицей, и ему нет дела до того, что происходит в большинстве случаев. Его интересует только свой, конкретный случай. Врач быстро понимает, что догматическое изложение самых мрачных перспектив резко ограничивает сомнения больного, а иногда вообще отметает все вопросы.

Кроме того, подобный подход может быть своего рода уловкой продавца. Применение новейших достижений, иногда не вполне проверенных, требует наличия потребителя. Когда пациент чувствует, что его жизнь под угрозой, а ему обещают пусть сомнительные, но гарантии, он очень быстро превращается в доверчивого покупателя.

Мои слова наверняка вызовут гнев у врачей, которые не делают операций, не выколачивают из пациентов деньги и не проводят дорогостоящих инвазивных процедур. Они абсолютно правы. Беспокойство вызывает другое. Многие врачи превращаются в торговцев здоровьем, часто не подозревая об этом. Со студенческой скамьи врачей учат трепетать перед техническими методиками. На исторических примерах им внушают, что самую эффективную помощь пациенту можно оказать, лишь используя достижения технического прогресса. Соответственно, и пациент рассматривается только как приставка к многочисленным приборам. Подобная медицинская практика почти повсеместно считается отвечающей самым высоким научным и моральным стандартам.

Большую часть практических знаний врач получает в больнице, но и там основной упор делается на технологии и анализы. Я неоднократно вступал в борьбу с администрацией моей больницы, настаивавшей на том, чтобы раньше времени выписать того или иного пациента. Однако реакция на мои протесты всегда были стандартной — зачем занимать столь дефицитное койко-место, когда все анализы проведены, а в хирургическом вмешательстве нет необходимости? А то, что клиническое состояние больного не определено до конца, детали программы лечения не отработаны или то, что одинокий пациент не в силах о себе позаботиться, не имело значения.

Другим фактором, влияющим на форму медицинской практики, является убежденность и врача и пациента в необходимости лечить все, что не отвечает стандарту здорового человека. Пожилые пациенты очень часто предъявляют многочисленные жалобы, которые не заслуживали бы внимания, если бы врачи убедили своих больных в их абсолютной безопасности. Боли, утомляемость, забывчивость, периодическая бессонница — все это, как правило, лишь возрастные проявления. Желание диагностировать неизлечимую болезнь, лечить то, что не поддается лечению, прогнозировать непредсказуемое не только является мошенничеством, но открывает ящик Пандоры, полный опасных последствий. Разве можно игнорировать признак или симптом, который может быть самым ранним проявлением заболевания? Кто-то возразит, сказав, что диагностические процедуры — это лишь малая плата за обнаружение излечимой, но потенциально опасной для жизни болезни. Ответ на это весьма прост. В подавляющем большинстве случаев тщательное составление истории болезни, внимательный физический осмотр и несколько простых лабораторных тестов убеждают врача в том, что ничего страшного с пациентом не происходит. Большинство болезней вовсе не смертельны, а время само показывает, требует ли то или иное заболевание дополнительных исследований.

Есть и еще одно соображение. Врачи, как и все люди, являются продуктом современной технической эпохи. Для них упование на технические достижения является ничем иным, как охотой на необычное и диковинное. В этом состязании выигрывает тот, кто при помощи новейших тестов и процедур обнаружит у пациента нечто из ряда вон выходящее. Медицинские институты и больницы охотятся за врачами, которые могут поднять их научную репутацию, являясь авторами публикаций. Но чтобы серьезный журнал опубликовал медицинскую статью, необходимо провести научные исследования и накопить соответствующие данные. А как иначе собрать эти данные, если не превратить пациентов в подопытных кроликов и не подвергнуть их многочисленным проверкам? В процессе обучения врачи приходят к убеждению, что именно такой подход единственно правильный и определяет медицину как науку.

Однако вернемся к главной мысли этой главы. Резкие выражения помогают убедить пациента последовать совету врача независимо от причины, побуждающей его давать подобный совет. Это может быть желание заработать на дорогостоящей процедуре, страсть к экспериментированию или нечто иное. Даже если польза пациенту от того или иного вмешательства сводится к минимуму, убеждение должно достигнуть цели. А в данном случае нет ничего более эффективного, чем сказать пациенту, что его жизнь полностью зависит от предстоящих исследований или процедур. Против такой аргументации редко устоит даже самый умный и скептически настроенный человек.

Пациенты очень часто являются добровольными помощниками врачей в стремлении превратить медицину в крупный индустриальный комплекс. Терзаемый неведением и сомнениями пациент с готовностью отдает себя в руки специалистов и подвергается многочисленным анализам. Мне часто приходилось убеждать родственников своих пациентов в том, что проделанная мною работа позволяет точно поставить диагноз и определить наиболее эффективный метод лечения. Хотя пациенты жалуются на то, что врачи пугают их своими словами, похоже, бесчеловечность считается неизбежной платой за научные достижения в медицине.

Я тоже иногда теряю терпение. Так происходит, когда я ставлю диагноз, основываясь на истории болезни, но на пациента это не производит ни малейшего впечатления. В подобных случаях я веду его в лабораторию, где в углу стоит старый, жуткого вида прибор для флюороскопии. Панель управления этого устройства больше похожа на приборную доску реактивного самолета. Это всегда производит потрясающий эффект, и я буквально читаю мысли пациента, который думает: «Какое счастье, что здесь есть самое новейшее оборудование» или: «Неужели вы обследуете меня с помощью этого замечательного прибора?». Такая детская вера в чудеса техники частично объясняет относительно спокойное отношение американцев к негуманности врачей.

Но каким бы ни было объяснение этой негуманности, запугивание пациентов не имеет права на существование. Страх не должен влиять на принятие решения, особенно в сложных ситуациях. Если медицина должна основываться на принципах партнерства, то старшим партнером обязан быть пациент, и именно ему должно принадлежать решающее слово.

Глава 6 Слова, которые исцеляют

Слова врача могут ранить, но они также обладают несравненной силой исцеления. Процесс лечения требует не только научных знаний. Чтобы побороть недуг, пациент должен мобилизовать все свои позитивные устремления и проникнуться верой во врача. Лишь немногие лекарства могут сравниться по силе с правильно подобранными словами. Пациентам крайне необходимо, чтобы о них заботились, а забота в основном выражается в словах. Но терапевтическое воздействие беседы далеко не всегда оценивается по достоинству, хотя врачебный опыт изобилует примерами исцеляющего воздействия слова.

Постараюсь пояснить мои мысли, которые многим могут показаться туманными. Речь не идет о правде или лжи. Слова, с которыми врач обращается к больному, исходят из самого понятия врачевания и должны помочь пациенту совладать с собой, когда ситуация безнадежна, и поправиться, когда болезнь излечима.

Сам я использую два подхода — один для страдающих сердечными заболеваниями, а второй — для здоровых людей. После обследования пациента с серьезным сердечным заболеванием я приглашаю его (ее) вместе с супругой (супругом) в кабинет для консультации и детального изложения обнаруженных фактов. Я всегда рассказываю о возможных осложнениях заболеваний коронарных артерий, включая вероятность внезапной смерти. Для многих врачей разговор об этом является настоящим табу, но мне кажется недопустимым, если пациент не будет знать о такой перспективе.

Даже если врач промолчит, пациент наверняка догадается об этой страшной угрозе. Каждый из нас не раз просыпался в холодном поту при мысли о раке или другой смертельной болезни. А для человека, страдающего заболеванием коронарных артерий, любой, даже самый тривиальный симптом может показаться предвестником скорой смерти, особенно если он проявляется ночью. Страх и беспомощность усугубляются тем, что их нельзя разделить с друзьями или близкими.

Когда я говорю о возможности внезапной смерти, пациенты всегда слушают меня, сохраняя напряженное молчание. Им хочется скрыться, спрятаться, оказаться в другом месте. Они редко прерывают меня. Свою речь я обычно заканчиваю примерно так: «Я коснулся этого вопроса потому, что не вижу абсолютно никаких признаков того, что вы можете умереть в ближайшие несколько лет. Такой вывод можно сделать, основываясь на результатах осмотра. Ни один мой пациент с такими же показателями, как у вас, не умер внезапно. Я имею в виду отсутствие нарушений в работе сердца, что выявлено при мониторинге в течение 24 часов, нормальную работу левого желудочка, а также результаты проверки на тренажере. Все это дает мне основание для благоприятного прогноза».

Если же прогноз не столь оптимистичен и я не могу дать соответствующих гарантий, то вопрос о возможности внезапной смерти с пациентом не обсуждается.

После подобного разговора можно физически ощутить, как у людей снимается напряжение. Несколько лет назад у меня работала молоденькая секретарша, которая однажды не выдержала и спросила меня о том, что мучило ее на протяжении долгого времени.

— Доктор Лаун, вы даете своим пациентам травку?

— Что?! — воскликнул я в полном изумлении.

— Марихуану, травку? — повторила она.

Я недоуменно поинтересовался, что побудило ее задать этот более чем странный вопрос.

— Люди выходят из вашего кабинета в таком приподнятом настроении, словно парят по воздуху. Если они не из нашего города, то почти всегда спрашивают, какой ресторан Бостона считается самым лучшим, так как хотят отпраздновать свой визит к вам.

Я часто задумывался над тем, что же является источником моего врачебного оптимизма. Несомненно, я многое взял от моего великого учителя доктора Самуэля Левайна, который на всю жизнь остался для меня примером. Он был не только блестящим диагностом, но и обладал умением общаться с самыми тяжелыми больными. Левайн заряжал их жизнерадостностью и оптимизмом, но при этом всегда стоял на твердых, реалистических позициях. Он подчеркивал важность сохранения спокойствия пациента. «Если врач прогнозирует отсутствие улучшений или скорую смерть, но при этом не может утешить больного, страдает сама суть профессии врача. Всегда лучше оставлять дверь немного приоткрытой, даже при самых мрачных обстоятельствах».

Некоторые теории, выдвинутые моим учителем, оказались ошибочными, многие препараты, которые он выписывал, действовали не слишком эффективно, но его подход к пациенту выдержал все испытания временем и приобрел особое значение в наши дни, когда в медицине властвует техника. Несколько раз я слышал, как Левайн говорил о том, что «золотой век» медицины проходит, так как забота о пациенте подменяется чисто научным интересом к болезни.

Когда Левайн разговаривал с пациентом, каждое его слово было пронизано оптимизмом. Закончив осмотр, он всегда клал руку на плечо своего подопечного и тихо говорил: «У вас все будет в порядке».

Однажды Левайн заболел, и я принял часть его практики. Среди пациентов был некто А.Б., которого я лечил в течение 30 лет. Недавно он снова побывал у меня и вспомнил о том, как в 1960 году впервые оказался в больнице Питера Бента. Его привезли туда в критическом состоянии и с высокой температурой, Левайн поставил диагноз: подострый бактериальный эндокардит. Это потенциально смертельное инфекционное заболевание, поражающее сердечный клапан. До открытия антибиотиков от него умирали все заболевшие, но и в наши дни оно представляет серьезную, опасность.

Вспоминая о тех давних событиях, А.Б. произнес: «Левайн сказал мне: «Вы серьезно больны. Но не волнуйтесь, я знаю, что с вами и как вас лечить, Я поставлю вас на ноги. Вы скоро поправитесь». И хотя мне было очень плохо, я совершенно не волновался и, как видите, до сих пор жив».

Но при всем моем уважении к доктору Левайну главными учителями были мои пациенты. Именно они стали неотъемлемой частью моего клинического опыта. Именно они доказали мне, что слова врача имеют огромное значение, что иногда одно слово может стать источником надежды. Впервые столкнувшись с силой воздействия слова, я долго не осознавал, что произошло, — до тех пор, пока пациент не объяснил мне. Хотя сказанное мною имело совершение другой смысл» пациент понял это по-своему, как позитивную установку. Речь шла о сердечном ритме, называемом «ритмом галопа».

Моим пациентом оказался 60-летний мужчина, который выглядел очень больным. В течение двух недель после сердечного приступа он находился в отделении интенсивной терапии. Это был очень тяжелый случай. Мы обнаружили у него все возможные осложнения, перечисленные в учебниках медицины. Пострадала примерно половина сердечной мышцы, у него наблюдалась застойная сердечная недостаточность. Так как левый желудочек сокращался плохо, кровь отливала обратно и застаивалась в легких, поэтому каждый вдох давался моему пациенту с большим трудом. Все это происходило на фоне недостаточности циркуляции, сопровождалось низким давлением, головокружением и состоянием, близким к обморочному. Больной был слаб, с трудом дышал и не мог принимать пищу. Хуже всего было то, что он совершенно потерял аппетит и даже запах еды вызывал у него тошноту. Из-за недостатка кислорода постоянно прерывался сон. Казалось, что конец уже совсем близок. Губы его посинели, периодически он хватал ртом воздух, словно задыхался.

Каждое утро во время осмотра мы входили в его палату с мрачным и угрюмым настроением. Были исчерпаны все возможные методы ободрения, и мы считали, что чрезмерные утешения только подорвут доверие к нам этого умного человека. Мы старались как можно быстрее закончить обход, чтобы не смотреть в его усталые, вопрошающие глаза. С каждым днем положение ухудшалось. После разговора с родственниками я записал в его карте: «Безнадежен».

Однажды утром во время обхода мы обратили внимание на то, что пациент выглядит лучше. Он и сам сказал, что чувствует себя бодрее. И действительно, его жизненные показатели улучшились. Я не понимал, почему произошли эти изменения, и по-прежнему был уверен, что он не выживет. Прогноз был весьма мрачен, несмотря на временное улучшение. Считая, что перемена обстановки пойдет больному на пользу и, по крайней мере, поможет ему заснуть, я велел перевести его в общее отделение. Через неделю он выписался, и я потерял с ним связь.

Спустя шесть месяцев он пришел в мой кабинет. Судя по внешнему виду, он был в отличной форме. Хотя его сердце сильно пострадало, застойные явления отсутствовали и угрожающих симптомов не наблюдалось. Я не мог поверить своим глазам.

— Чудо, чудо! — воскликнул я.

— Да нет тут никакого чуда, черт побери, — произнес он.

Эти слова вернули меня к реальности. Действительно, вряд ли нечистая сила имела отношение к его выздоровлению.

— Что вы имеете в виду? — спросил я с подозрением.

— Я-то знаю, когда произошло это так называемое чудо, — ответил пациент без малейшего колебания.

Он рассказал мне, что, взглянув тогда на наши лица, сразу все понял. Он видел, как мы растеряны, понимал, что мы с минуту на минуту ждем его смерти и не знаем, что делать. Все наши действия сводились к тому, что мы старались утешить умирающего человека, а так как он действительно чувствовал себя очень плохо, то смирился с мыслью о скорой кончине. Он решил, что мы уже ни на что не надеемся, и утратил остатки оптимизма. Помолчав, он продолжил с большим чувством:

— Двадцать четвертого апреля вы со своей командой пришли ко мне утром, встали вокруг кровати и уставились на меня так, словно на мне уже были надеты белые тапочки. Потом вы приложили стетоскоп к моей груди и велели всем послушать ритм «полноценного галопа». Я подумал, что если мое сердце может выдать здоровый галоп, то я вовсе не умираю, а начинаю поправляться. Так что, док, сами видите, чуда здесь никакого нет. Все дело в сознании.

Этот пациент не знал, что ритм галопа является плохим прогностическим признаком. Он наблюдается тогда, когда растянутый и перенапряженный левый клапан безуспешно пытается качать кровь.

Самый примечательный эпизод из моей практики, когда мне удалось продлить человеку жизнь, тоже произошел по чистой случайности.

Тони был итальянцем. Его смуглое лицо обрамляли неожиданно белые волосы. Он лежал в кровати и был похож на усмиренного льва, готового зарычать в любой момент. Однако Тони был спокоен и говорил односложно. Глубокие, выразительные глаза и темные веки выдавали затаенную страсть, но сейчас он пребывал в ожидании смерти. В результате тяжелого коронарного заболевания его сердце оказалось сильно подорвано. Оживление в нем вызывали только голуби. Тони их выращивал и тренировал, они были его настоящей любовью. Как-то он рассказал мне, что одна из его птиц пролетела 800 миль.

В мою больницу он попал с диагнозом «терминальная стадия кардиомиопатии» — очень серьезного заболевания сердечной мышцы, перешедшего в застойную сердечную недостаточность, охватившую оба сердечных клапана. Поднять его настроение было невозможно. Тони много спал, что само по себе было неплохо, но сон не приносил отдыха, и он просыпался более усталым, чем засыпал. Долгие приступы одышки периодически прерывались конвульсивными дыхательными движениями, сопровождающимися хрипами. Эти периоды временной остановки дыхания были невыносимы. Казалось, что вот-вот наступит конец.

Возле него день и ночь дежурила красивая девушка. Я решил, что это его дочь. Она сидела у кровати уже в начале обхода, то есть в восемь часов утра. Уходя вечером, я увидел, что она все еще хлопочет возле Тони. Ей было немногим больше 20 лет. Как и Тони, девушка была молчаливой и печальной. Она внимательно следила за всем происходящим, но не задавала врачам или медсестрам никаких вопросов. Вся ее энергия была направлена на удовлетворение малейших желаний Тони — от глотка воды до опорожнения мочевого пузыря.

Она была из тех женщин, которые так красивы, что кажутся нереальными. Я сам порой искоса поглядывал на нее, желая убедиться, что она мне не пригрезилась. Рядом с таким воплощением прекрасной молодости было весьма трудно сосредоточиться на болезни и ожидании смерти. Девушка всегда была рядом с Тони, очень тихая и ненавязчивая. Иногда она украдкой плакала, и тогда я понимал, что она очень привязана к умирающему.

Однажды я сказал Тони:

— Вам повезло, что у вас такая преданная дочь. Она не отходит от вас ни на минуту.

— Это не дочь, док. Лиза моя любовница. — Ответ прозвучал как нечто само собой разумеющееся.

Несколькими днями позже я, желая поддразнить Токи, сказал:

— Вам следует жениться на ней.

Он озадаченно посмотрел на меня и ответил:

— Нет, док, я не хочу, чтобы она стала вдовой сразу после свадьбы.

— А кто сказал, что вы умираете?

— Ну хорошо, док, я согласен заключить сделку. Лиза очень хочет выйти за меня, поэтому, если вы гарантируете, что я проживу еще, по крайней мере, пять лет, мы поженимся.

Я не имел на это никаких оснований, но все равно пообещал ему, что он проживет еще пять лет. В считанные дни здоровье Тони пошло на поправку, и вскоре он выписался из больницы. Через несколько дней после выписки новобрачные прислали мне открытку. Я не видел Тони несколько лет, в течение которых иногда сожалел о своем импульсивном и не слишком оправданном поступке. Было ли честно с моей стороны провоцировать брак между молодой, цветущей женщиной и умирающим, обессиленным мужчиной?

Однажды Тони появился в моем кабинете. Прошедшие годы не оставили на нем ни малейшего следа.

«Док, пять лет прошли. Мне нужен новый контракт».

Я и не ожидал, что пять лет пройдут так быстро. Но заглянув в его карту, я убедился, что Тони прав. Через месяц истекали пять лет жизни, которые я ему гарантировал. И я снова заключил с ним такую же сделку. Лиза стала еще красивее, чем раньше. Она еще больше расцвела и буквально светилась от любви. Прошло еще пять лет, и я стал поглядывать на календарь в ожидании новой встречи. Когда привезли Тони, было то же самое. число. Он был в тяжелом состоянии, задыхался и страдал отеками, от которых его живот вздулся, словно подушка. Однако был спокоен и ни на что не жаловался, сохраняя достоинство. Я ждал, что Тони попросит у меня новых гарантий, но он не стал этого делать. То, что произошло с ним десять лет назад, было практически невозможно, и он был достаточно мудрым человеком, чтобы просить меня еще раз совершить чудо.

Я принял его в больнице Питера Бента, где ему помогли избавиться от отеков, провели курс лечения и уменьшили одышку. После этого он прожил еще два года.

Вскоре после его смерти в моем кабинете появилась Лиза. Ей было уже за тридцать, и она находилась в той поре, когда женщина достигает истинного совершенства. Ей явно хотелось выговориться. Слова ее, окрашенные печалью, звучали с большим чувством:

— Доктор, вы подарили мне самые счастливые дни в моей жизни. Никогда мне не было так хорошо. — Ее речь была грамотной и плавной.

— Что вы будете делать дальше? Вы еще очень молоды, — сказал я.

— Я очень хочу учиться, мечтаю поступить в колледж. Понимаете, Тони встретил меня, когда мне было 14 лет. Я была проституткой. Родом я с Юга, родители выгнали меня из дома. Когда я встретила Тони, у меня не было никаких надежд на будущее. Он взял меня официанткой в свой бар. У Тони было много темных делишек и Бог знает чего еще. Он бывал жесток и коварен с другими, но со мною всегда был лишь нежным любовником. Тони научил меня большему, чем можно узнать из книг, — он научил меня быть человеком. Муж попросил меня отдать вам этот конверт. Он надеялся, что это поможет в ваших исследованиях сердечных заболеваний.

Она резко встала и вышла из кабинета. В конверте лежали сто новеньких стодолларовых купюр. Это было 25 лет назад. С тех пор я больше ничего не слышал о Лизе.

Не являются исключением случаи, когда люди «откладывают» смерть в ожидании какого-нибудь события, например, евреи или китайцы перед религиозными праздниками. Хотя подобные отсрочки невелики, всего несколько дней, я считаю такое явление весьма важным. Несомненно, смерть можно отложить и на более долгий срок. Многие пациенты рассказывали мне, как им ставили смертельные диагнозы и пророчили, что жить им осталось не больше месяца, однако они выздоравливали и жили еще много лет. Эти кажущиеся чудесными выздоровления наблюдаются во всем мире и часто бывают связаны с религией.

Вера и оптимизм обладают свойством продлевать жизнь. Родоначальник медицины Гиппократ говорил: «Некоторые пациенты, даже зная о своем безнадежном положении, могут выздороветь, если надеются на врача». И это правда, особенно если врач является источником оптимизма. Такое качество является определяющим для хорошего врача и составляет важнейшую часть искусства исцеления. Я никогда не пытался запугать пациента или нарисовать ему мрачную перспективу. Даже если положение было действительно серьезным, я старался сосредоточиться на обнадеживающих аспектах.

В самом начале своей карьеры я, делая флюороскопию сердца, ставил перед экраном небольшое зеркало. Жена сшила и повесила на него занавеску, которую по желанию можно было отодвигать. С помощью зеркала пациенты могли посмотреть на собственное сердце. Если оно выглядело хорошо и изображение было четким, я отдергивал занавеску и показывал пациенту его нормально бьющееся сердце. Если же изображение было слабым, сердцебиение неровным и о состоянии сердца нельзя было сказать ничего хорошего, то я не открывал зеркало.

Я обнаружил, что оптимистическое настроение играет очень важную роль при общении с молодыми или среднего возраста пациентами с нормальным сердцем, которые попали в цепкие лапы индустриального медицинского комплекса. Одни пользуются сомнительными удовольствиями, приносимыми болезнью, например новым взрывом чувств охладевшего супруга или передышкой в надоевшей работе. В этом случае болезнь может затянуться. Другие же до умопомрачения боятся смерти. Никакие ободряющие слова на них не действуют. Все попытки врача поговорить с ними разбиваются о категоричное требование сказать, что у них все в порядке.

Я придумал способ отучить настойчивых пациентов без признаков сердечного заболевания от частых посещений больницы. В конце визита, когда пациент спрашивает, когда ему приходить в следующий раз, я говорю:

— М-да, мне хотелось бы увидеть вас примерно лет через десять.

Обычно пациенты нервно вздрагивают:

— Доктор, что вы имеете в виду? Вы хотите сказать, что я проживу так долго?

На этот вопрос я отвечаю по-разному: «Думаю, что еще дольше. Все зависит от вашей воли к жизни» или: «Меня больше беспокоит, буду ли я сам жив. В вас я не сомневаюсь». Ответом обычно служит радостный смех. Те, у кого есть чувство юмора, спрашивают, а не могли бы они записаться на прием прямо сейчас. Но самое главное в том, что пациент уходит от меня счастливым и воодушевленным.

Пациентам с легким заболеванием сердца, которые месяцами лечатся у своих врачей, проходят изнурительные процедуры, принимают лекарства с нежелательными побочными эффектами, я предлагаю прийти ко мне через несколько лет, обычно от двух до пяти. Несомненную ценность подобного подхода прекрасно иллюстрирует история об одном мужчине, который позвонил моему секретарю и напомнил, что я назначил ему прием на среду следующей недели. Я же не мог вспомнить ни о назначенном приеме, ни даже самого пациента.

Секретарь попытался задать ему вопросы, но мужчина уклонился от объяснений, хотя настаивал на том, что случай срочный. К счастью, у нас в этот день было «окно» в расписании. Когда он вошел в мой кабинет, что-то забрезжило у меня в голове, но я так устал, что никак не мог его вспомнить. Он спросил, знаю ли я, какой сегодня день. Я ответил отрицательно. Он явно опечалился.

— Неужели вы не помните? Сегодня ровно 20 лет с того дня, когда вы видели меня в последний раз.

Мужчина объяснил, что его отец 20 лет назад лежал в больнице Питера Бента с сердечным приступом. В то время ему самому было всего 23 года, но у него появилась сильная боль в груди. Он был убежден в том, что его симптомы такие же, как и у отца, и что у него самого скоро случится сердечный приступ. Молодой человек был так испуган, что, казалось, в любую секунду свалится замертво. Он попросил меня осмотреть его. Оказалось, что у него совершенно здоровая сердечно-сосудистая система. Однако юноша поинтересовался, можно ли посетить меня через месяц. Я отказал, сказав, что лучше прийти через 20 лет.

— Вы сказали: «ровно через 20 лет», — напомнил он мне.

До последнего месяца он ни разу не испытывал угрожающих симптомов, но в настоящий момент страдал от учащенного сердцебиения, сопровождающегося головокружением. Охваченный страхом перед мрачными перспективами, он понял, что близится срок второго визита ко мне.

Тщательное обследование вновь не выявило никакой патологии. Скорее всего, симптомы были вызваны застарелыми страхами. После долгих увещеваний я назначил ему следующую встречу через 10 лет, заметив, что он останется таким же здоровым, а вот я постарею.

Несколько лет назад я спросил одного врача из Сибири, в чем суть профессии врача. Ответ был очень прост: «Пациент должен чувствовать себя лучше после каждой встречи с врачом». Это очень мудрые слова. Мой опыт показывает, что улучшение состояния пациента всегда связано с добрым словом. Сегодня модно быть пессимистом, претендуя на некую философскую глубину. Человеческая жизнь рассматривается как форма животного существования, как некий биологический механизм. Однако если отвлечься от интеллектуальных претензий, я не вижу серьезных поводов для пессимизма, который способствует только отчуждению. Он мешает человеку раскрыться, заставляет уйти в себя, тем самым загоняя его в тесные рамки безрадостного существования. У пессимиста даже вера в завтрашний день сходит на нет.

Томас Манн предупреждал, что мы должны вести себя так, словно весь мир создан для человека. Оптимизм — субъективная эмоция, но он превращается в объективный фактор, когда способствует чьему-то выздоровлению. По Канту, оптимизм определяет мораль, а для врача, чья задача — поддерживать жизнь, определяет само понятие медицины. Даже в сомнительных случаях ободряющие слова не только облегчают состояние больного, но часто помогают ему выздороветь.

Глава 7 Душа во мраке

Врач, призванный исцелять, не может сосредоточить все внимание лишь на жалобах пациента и его больных органах. Он должен также иметь представление о стрессовых факторах жизни больного. Это убеждает пациента в том, что он интересует врача как человек, а не только как пациент. В этом случае он с большей готовностью рассказывает о своих болях и других симптомах, а врач может выбрать лучший метод лечения. Составляя историю болезни, необходимо не просто выяснить делали заболевания, но и понять, что волнует пациента (см. гл. 3).

Стрессы многообразны, как сама жизнь. Обычно большая их часть уходит корнями в работу или семью. Если не обращать на них внимания, ни одно хроническое заболевание вне зависимости от его локализации, невозможно эффективно вылечить. Прием лекарственных препаратов может принести временное облегчение, но недуг, прогрессируя, часто поражает другие системы и органы. В этом случае процесс лечения затягивается до бесконечности и доводит до отчаяния как пациента, так и врача.

Хочу представить вашему вниманию четыре коротких рассказа о пациентах, причина болезней которых была одной и той же, несмотря на культурные различия между ними. Это были два выходца из Индии, один — христианин из Мадраса, другой — индус из Бомбея, а также два еврея-ортодокса, один со Среднего Запада, другой из Нью-Джерси. Хотя они происходили из совершенно разных миров, болезнь в каждом случае развилась вследствие серьезных семейных конфликтов. Исцеление становилось эффективным только после разрешения непонимания в семье.

По прошествии 20 лет миссис В. вновь пришла встретиться со мной. Она обладала стройной фигурой, смуглой кожей и огромными карими глазами, излучающими ум и покорность. Ее движения зачаровывали. Она вплыла в кабинет так плавно, что, казалось, вовсе не прикасалась к полу, презрев законы гравитации. Темно-коричневое сари струилось по ее великолепному телу. Миссис В., как и ее муж, страдала заболеванием сердца, развившимся вследствие перенесенного в детстве ревматизма. Присутствие этой женщины всколыхнуло во мне давние воспоминания.

Раджив В., ее муж, работал научным сотрудником в университете Бостона. Он говорил на великолепном английском, отточенном в Кембридже и Оксфорде, но сохранившем плавность и текучесть индийского произношения. Ему было всего 38 лет, но он попал в мое отделение в больнице Питера Бента с острым инфарктом миокарда. Я был озадачен. Почему столь серьезная патология возникла у молодого еще человека, у которого напрочь отсутствовали какие-либо факторы риска развития сердечного заболевания? И в самом деле, уровень холестерина у него был необычно низким, кровяное давление также было невысоким. Раджив никогда не курил, а последние три года ежедневно занимался бегом трусцой. Но не меньше меня поразило его почти фатальное смирение со случившимся. В отличие от большинства моих американских пациентов он никогда не спрашивал меня о причинах произошедшего с ним, хотя обладал неплохими знаниями в области медицины.

Раджив лежал в больнице уже десять дней, и я познакомился с ним довольно близко, однако никак не мог определить, что именно вызвало заболевание, угрожающее его жизни. Его родители отличались завидным долголетием. Этот человек казался напряженным, как сжатая пружина. Много раз я пытался узнать причину такого напряжения, но его ответ всегда звучал стандартно: «Доктор, в моей жизни нет места стрессам».

Однажды я спросил миссис В. в присутствии мужа, что, по ее мнению, стало причиной сердечного приступа. Она сразу же ответила, что это был стресс. Раджив тут же отмел такое предположение, но потом, после долгих колебаний, сказал: «Я не переживал никаких стрессов, кроме тех, что связаны с моим проклятым шурином».

Сказав это, Раджив сник, словно сожалея о вырвавшихся словах. Но когда мы несколько минут спокойно поговорили, он ожил, голос его окреп, и слова потекли более легко. Оказалось, что его шурин, муж сестры, очень хотел приехать в Соединенные Штаты, но для этого ему требовалась материальная поддержка. Он был небогат и мог иммигрировать в эту страну, только одолжив деньги у родственников. В течение нескольких лет Раджив много работал, чтобы помочь семье сестры. Он взял в банке ссуду в размере 5 тысяч долларов и отдал эти деньги шурину, не запросив никаких процентов. Когда семья сестры переехала в Америку, Раджив нашел для них квартиру, а также устроил шурина на престижную работу инженера. «Для сестры я не жалел сил», — объяснил он. Раджив говорил о сестре с большей гордостью, чем о жене. Две семьи жили рядом, их дети дружили, однако отношения между двумя мужчинами резко начали портиться.

В течение длительной беседы Раджив ни разу не назвал шурина по имени, а упоминая о нем обязательно добавлял определение «проклятый». Оказалось, что тот не только отказался вернуть Радживу долг, но и отрицал тот факт, что занимал у него деньги? Хуже всего было то, что шурин начал распространять о Раждиве порочащие слухи, которые дошли до его матери, живущей в Индии. За несколько недель до инфаркта Раджив узнал, что мать лишила его наследства. Брат и сестра полностью разорвали отношения с ним. С болью в голосе рассказывал он о том, как много горя пришлось пережить его сестре. «Что может изменить эта несчастная женщина, ведь этот подонок — отец ее троих детей», — с тяжелым вздохом вымолвил он.

Теперь я понял, что именно эти обстоятельства спровоцировали инфаркт и что если положение в семье моего пациента не изменится, новый, возможно смертельный, сердечный приступ не заставит себя ждать. Раджив постоянно повторял, что тяжелее всего для него была потеря любви матери. Тихим, измученным голосом он снова и снова повторял: «Доктор, как могло случиться, что моя мать отказалась от меня?».

Я сидел рядом с ним, почти физически ощущал его боль и не знал, что делать. Я не мог помочь ему как кардиолог, но было ли его горе неподвластно мне как врачу? Какое лекарство я мог ему посоветовать? Какой совет поможет разрубить этот гордиев узел? Неожиданно я почувствовал прилив жара, лоб покрылся испариной, а галстук в одну секунду показался слишком тесным. Я сжал кулаки и согнулся под тяжестью непомерного эмоционального груза. Эта проблема была мне не по зубам.

Неожиданно решение пришло ко мне с легкостью откровения. Я был удивлен тому, как легко и складно зазвучала моя речь:

— Вы должны пригласить шурина и его семью на ужин, словно ничего не произошло, — предложил я.

Не успел я закончить фразу, как Раджив гневно воскликнул:

— Никогда! Ни за что! — Его лицо исказила злоба. — Да лучше я умру, чем позволю этому негодяю еще раз переступить порог моего дома. Прости меня Господи, но я не разрешу ему даже посмотреть на моих детей. Я не Махатма, готовый подставлять другую щеку. Пусть я христианин, но не собираюсь прощать и забывать. — Слова звучали подобно проклятьям.

Я не считал себя судьей в этом сложном вопросе, я был врачом, поэтому спокойно продолжил:

— Ваши гнев и обида из-за предательства шурина совершенно оправданы. Но прощение — не религиозный акт. Вы пригласите шурина не для того, чтобы принести себя в жертву. Напротив, это будет акт отмщения, а также урок для ваших детей, проверка вашего личного достоинства. Она покажет, кто из вас человек, а кто — дикарь. Кроме того, это поможет спасти вашу возлюбленную сестру от адских мук. Вы ведь сами только что сказали, что она лишь невинная жертва.

Раджив внимательно прислушивался к моим словам. Его жена сохраняла невозмутимость и была похожа на замершую статую Будды. Я с воодушевлением продолжал, чувствуя, что возбуждение моего пациента нарастает с каждой секундой:

— Вы только представьте, насколько виноватым почувствует себя ваш шурин, когда вы пригласите его с семьей на дружеский ужин! Он будет в полной растерянности и не сможет скрыть ваше приглашение от жены. Его начнут терзать предчувствия, что вы придумали какую-то новую коварную стратегию. Однако он не сможет разгадать эту головоломку. Ваша сестра будет постоянно напоминать ему о вашем великодушии. Вы только вообразите, сколько бессонных ночей ему предстоит пережить! Не назначайте встречу слишком рано, дайте ему помучиться недели три. Он весь изведется от неведения и сомнений.

Раджив явно был заинтересован, но я чувствовал, что убедил его не до конца, и продолжил с еще большим пылом:

— Его дети будут озадачены тем, что вы приглашаете их в свой дом, желая продемонстрировать свою любовь и привязанность. Ваш шурин, несомненно, рассказал им, какой вы злобный человек, разорвавший отношения между двумя семьями из-за такого тривиального предмета, как деньги. Я уверен: чем более явным будет ваше дружелюбие, тем труднее будет шурину отрицать свой долг. Рано или поздно, но он отдаст вам деньги.

Слушая мою речь, Раджив вытирал пот со лба, хотя в кабинете было не слишком жарко. Однако его все еще мучили сомнения. И тогда я вынул свою козырную карту:

— Если вы последуете этому совету, я напишу вашей матушке в Индию о том, что вы перенесли сердечный приступ, едва не стоивший вам жизни. Вы ведь не писали ей об этом, чтобы не причинять лишнего беспокойства. В письме я особо отмечу, что ни разу в жизни не встречал более преданного сына, чем вы, и постараюсь убедить ее поддержать вас в это трудное время. Я также расскажу о вашем замечательном характере и о том, как вы помирились с шурином ради спокойствия вашей сестры, ее дочери.

Сомнения улетучились без следа. Раджив подался вперед и напрягся, готовый к немедленным действиям. В эту минуту он напомнил мне одного из героев Киплинга. «Я так и сделаю! Я обязательно сделаю это!» — закричал он.

Его жена неожиданно вышла из транса и тихо заговорила. Я напрягся, стараясь не пропустить ни слова.

— Вы не доктор, вы великий гуру, — мягко произнесла она.

Лет за 15 до этого случая я работал в отделении кардиологии вместе с молодым врачом из Эфиопии. Однажды он заметил: «Доктор Лаун, вы похожи на древнего эфиопского шамана». Сотрудники, слышавшие эти слова, неодобрительно зашептались, и спустя некоторое время молодой врач пришел извиниться передо мной. Однако я успокоил его, сказав, что это самый лучший комплимент, который мне говорили в жизни. Получить признание как гуру было не менее почетно. Прошло шесть месяцев, и я с нетерпением ждал визита Раджива. Осуществил ли он предложенный мною план? Принял ли его шурин приглашение? Помирились ли они? Я выполнил обещание и написал письмо матери Раджива, но связалась ли она с ним?

Придя на прием, Раджив ни словом не обмолвился о результатах нашего последнего разговора.

Наконец я не выдержал.

— Как ваш шурин?

— У него все в порядке. Не такой уж он мерзавец, прекрасно относится к моей возлюбленной сестре.

— Значит, вы помирились?

— Мы никогда всерьез не ссорились.

— А ваша мать?

— У нее тоже все хорошо. Скоро я поеду к ней в Индию.

Мне следовало обрадоваться, но равнодушный тон пациента и отсутствие хотя бы малейшего намека на благодарность весьма расстроили меня. Однако я все равно испытывал удовлетворение от того, что я называю успешным целительством. Но трагедии избежать не удалось. Раджив согласился на весьма престижную работу в Индии. Вместо того чтобы вести спокойную, размеренную жизнь ученого в Бостоне, ему предстояло окунуться в бурю политических и этнических конфликтов, раздиравших его страну. Я напомнил Радживу, что его сердечный приступ был вызван психологическим стрессом, и постарался отговорить его от возвращения в Индию. Однако он и слушать ничего не хотел, лишь сказал, что эта работа — дело всей его жизни. Проработав в Индии всего год, Раджив скончался от внезапной остановки сердца.

Его жена и сын вернулись в Соединенные Штаты. Раз в год миссис В. приезжает в Бостон для медицинского обследования. Каждый раз мы с ней вспоминаем Раджива и тот судьбоносный разговор, в котором она назвала меня гуру.

Патопсихология семейных отношений часто бывает настолько запущенной, что практически не поддается лечению. Тем не менее исцеление возможно. Даже в неразрешимых случаях участие врача помогает пациенту справиться со своим горем и сделать жизнь более приемлемой.

Профессор К. работал в одном из медицинских институтов Бостона. В возрасте 35 лет он приехал в США из Индии, а спустя шесть месяцев оказался в больнице с острым инфарктом миокарда. Он лежал в общем кардиологическом отделении, и мы старались определить, действительно ли у него был инфаркт. Прочитав карту больного, я был удивлен тому, что его приняли в наше отделение, так как покалывание в области плеч и груди не является признаком заболевания сердца, тем более стенокардии. Количество коек в отделении было ограничено, и сотрудники, оформлявшие его поступление, прекрасно об этом знали. Тайна была раскрыта, когда я лично встретился с профессором К. Мне редко приходилось встречать людей, до такой степени снедаемых беспокойством. Он выглядел так, словно хотел выпрыгнуть из собственной кожи. Несомненно, именно его паническое состояние натолкнуло врачей на мысль об инфаркте.

После непродолжительной беседы, в ходе которой выяснилось, что все симптомы не имеют отношения к заболеванию сердца, я спросил профессора К., хорошо ли он спит. Оказалось, что последние десять месяцев после успешной операции по шунтированию коронарной артерии его сон оставляет желать лучшего. Он не спит по ночам, долго смотрит телевизор, пока, сраженный усталостью, не забывается коротким сном в два-три часа ночи. Просыпается он в 6.30 утра, чтобы отвести детей в школу. Иногда он вообще не спит ночи напролет. Кроме того, после операции у него не было ни одного сексуального контакта с женой. Он принимал много препаратов, которые чуть не превратили его в наркомана. Жена профессора потеряла покой и не знала, что ей делать.

Я заговорил с ним тем категоричным и уверенным тоном, каким родители успокаивают испуганного ребенка:

— Ваша боль не имеет отношения к стенокардии! Вам не грозит смерть, ни медленная, ни внезапная. Если вы хотите за что-то себя наказать, не используйте для этого бессонницу. Найдите другой способ.

Профессор испуганно взглянул на меня, словно я прочел его мысли, и сказал:

— Да, доктор, я вам верю.

Остаток дня я провел в мучительных размышлениях о том, что же могло так взволновать его после успешной операции шунтирования.

Спустя несколько месяцев я вновь встретил профессора К. в больнице. На этот раз он попал сюда по поводу уплотнения в левом нижнем квадранте брюшной полости. Перед госпитализацией у него повышалась температура и держалась в течение нескольких дней. Увидев меня, он явно обрадовался.

— Как ваша боль в груди?

— Давно прошла.

— А спите как?

— Я снова сплю нормально, в своей постели. — Я поздравил его с таким благоприятным исходом и хотел было идти дальше, но он не отпускал меня:

— Несомненно, это вы меня вылечили.

— Каким образом? Я видел вас всего десять минут, а до этого вы мучались целых десять месяцев.

— Доктор Лаун, надеюсь, мои слова не покажутся вам оскорблением, но вы напоминаете мне старых индийских врачей прошлого столетия. Они никогда не допускали двусмысленностей, никогда не говорили: делай так или иначе. Они знали своих пациентов. Я не хотел бы демонстрировать неуважение к науке вообще и к ученым в частности, но неопределенность является их профессиональным стилем. Они постоянно говорят то так, то эдак. А врач должен быть выше науки. Если врач хочет помочь пациентам, он должен говорить с ними без тени сомнения в голосе.

Испытывая благодарность за комплимент, я почувствовал себя обязанным докопаться до истинных причин, приведших к возникновению у этого человека сердечного заболевания. Я спросил, как он сам может объяснить этот приступ, ведь у него отсутствовали все классические факторы риска: он никогда не курил, уровень холестерина был низким, он не страдал диабетом и гипертензией и происходил из семьи долгожителей. Пациент нетерпеливо перебил меня:

— Я знаю точную причину. Все дело в моей матери. Она настоящий тиран, полностью подавивший мою жизнь. Когда у меня появилась уникальная возможность поехать в Америку и поработать в медицинском институте Бостона, она категорически запретила мне делать это. Но я не мог отказаться от исполнения своей самой заветной мечты и покинул Индию. В тот же день она прокляла меня. — По мере того как он продолжал свой монолог, плавный, тягучий индийский акцент начал накладываться на более грубый английский язык. — Как только я приехал сюда, меня стали преследовать ночные кошмары. Мне снилась мать, которая пугала меня до смерти. Так было каждую ночь, без единой передышки. Я стал бояться спать, чтобы вновь не увидеть разгневанную мать. В течение дня я ничего не мог есть, кроме нескольких яиц, не в состоянии был заниматься физическими упражнениями, но все равно много работал, чтобы показать себя с лучшей стороны. Когда у меня случился сердечный приступ, ночные кошмары тут же прекратились. — И он добавил с чувством раскаяния:

— Теперь я расплатился со своими долгами.

Но, похоже, профессор расплатился не со всеми долгами. Спустя шесть месяцев я вновь встретился с ним. Угрожающих симптомов у него не наблюдалось, жу самочувствие было неважным. Он со страхом говорил о скором возвращении в Индию, делая упор на те, что в этой стране плохое медицинское обслуживание. Однако в разговоре открылась другая, глубинная щаю-чива — он боялся, что мать опять начнет вмешиваться в его жизнь.

Когда я видел профессора в последний раз, он сообщил мне, что позвонил матери и сказал: «Мама, я падаю яиц и целую твои ноги. Я много страдал: перенес инфаркт и перенес операцию на сердце. Затем мне сделали еще одну операцию, на брюшной шалости. Я наказан больше, чем заслуживает сдан человек. Пожалуйста, прости меня». И она ответила: «Да, теперь я тебя прощаю. Я искренне обрадовался за него.

— Вы довольны?

— На самом деле она не простила меня, — вздохнул профессор.

— Почему вы так решили?

— По ее тону. Я прекрасно разбираюсь в ее интонациях. Теперь любимчиком матери стал мой младший брат.

Скорее всего, в Индии его сердечное заболевание начало прогрессировать. Я не мог помочь этому человеку, оказавшемуся в такой большой беде. Слишком велика была пропасть, лежавшая между нашими культурами.

Лечение и исцеление — разные вещи. Первое имеет дело с неправильно функционирующим органом или системой организма, второе — с душевными проблемами человека. Эту разницу хорошо иллюстрирует одна история, произошедшая более 20 лет назад. Она произвела на меня неизгладимое впечатление и до сих пор волнует.

Мистер В. был крепким и грузным мужчиной со Среднего Запада. Этот человек самостоятельно добился всего в жизни, с ним было приятно общаться, он казался добрым и открытым. Помимо основной деятельности его интересовали гольф и работа в синагоге. Он приехал ко мне, чтобы проконсультироваться по поводу мерцательной аритмии — нарушения сердцебиения, при котором пульс становится учащенным и нерегулярным. Хотя само по себе учащенное сердцебиение не является зловещим признаком, мерцательная аритмия в целом считается опасным заболеванием. У мистера Д. приступы случались все чаще и чаще.

С ним постоянно приходила его жена Рахиль, ни разу не проронившая ни слова. Вероятно, в молодости она была красавицей. Ее волосы цвета воронова крыла уже тронула седина, но время пощадило тонкой лепки лицо с высокими скулами и темными миндалевидными глазами, которые, казалось, могли заглянуть в самую глубь вашей души. Она не выпускала сигареты из накрашенного рта и сидела в напряженной позе, словно сжатая пружина. При знакомстве Рахиль протянула мне холодную, влажную ладонь, которая не располагала к крепкому рукопожатию. Она всегда молчала, но ни на минуту не оставляла мужа. Мистер В. весил не менее 115 килограммов, она же была очень худенькой и хрупкой. Супруги жили вместе уже 35 лет и вырастили троих детей. В их отношениях без труда угадывались теплота и привязанность.

Судя по результатам тщательного обследования, у мистера В. не было физических отклонений. Однако как только он упоминал о своей семье, у него начиналась аритмия. Лекарства приносили лишь временное облегчение. Я наблюдал эту пару в течение нескольких лет, и после каждого визита у меня оставалось неприятное ощущение того, что их терзает какая-то скрытая боль. Однако все попытки выяснить причину терзаний были тщетными.

Однажды я в очередной раз попросил миссис В. перестать курить, на что она ответила, что это невозможно, а затем бесстрастно добавила:

— Вы должны знать, что у нас не трое, а четверо детей.

Я резко выпрямился в кресле и дрожащим от удивления и возбуждения голосом попросил:

— Расскажите мне об этом. Почему вы так долго молчали?

— Муж заставил меня поклясться, что я никогда больше не упомяну имени дочери. Для него она умерла. Я провела много ночей, обливаясь слезами.

— Я не понимаю, ваша дочь действительно умерла?

— Нет, она жива и здорова.

— Вы видитесь с ней?

— Нет. Даже ее письма я прячу от мужа.

Не могу сказать, что это был простой разговор. Каждое слово давалось ей с большим трудом.

Когда мистер В. вернулся после электрокардиограммы, Рахиль тут же замолчала, и весь ее вид был воплощением вины. Я не решился заговорить с мистером В. о его потерянной дочери до следующего визита.

Когда спустя шесть месяцев супруги вновь появились в моем кабинете, я решил поговорить с миссис В. с глазу на глаз. Она вновь заклинала меня не упоминать о дочери в присутствии мужа, боясь, что его хватит удар, если их семейная тайна раскроется. Правда, это не было особой тайной, поскольку в их городе все об этом знали. В детстве дочь была любимицей мужа. Яркая, быстрая, темпераментная, она обладала над отцом неограниченной властью. В выпускном классе девушка начала встречаться с одним юношей, и когда оба они закончили школу, сбежала вместе с ним из дома. Молодая семья поселилась в Кливленде. Узнав об этом, мистер В. объявил недельный траур. У евреев он называется «шива» и объявляется только по умершим. После этого у него произошел нервный срыв. Когда мистер В. поправился, то велел убрать из дома все, что могло напомнить ему о дочери. Находя письма от нее, он впадал в неистовую ярость. Я даже подозреваю, что он поколачивал Рахиль, однако она ни разу не обмолвилась об этом.

Однажды, набравшись храбрости, я решил прямо и открыто поговорить с мистером В.

— Я не смогу помочь вам до тех пор, пока вы не будете искренни со мной. Я чувствую, что вас что-то гнетет, но вы стыдитесь говорить со мной об этом. Если врач не располагает всеми фактами, он не может эффективно помочь пациенту.

Мистер В. поведал мне ту же историю, что и его жена, но гораздо эмоциональнее. Дочь вышла замуж вопреки его воле и тем самым добровольно отреклась от еврейской веры. Как он мог допустить это? Если она не захотела быть еврейкой, то не будет и его дочерью. Мы обсуждали эту проблему во время каждого его визита, но прогресса не достигли.

Состояние его здоровья ухудшалось раз от разу. Антикоагулянты не помогали ему, и это закончилось микроинсультом. Ситуация становилась кризисной. Я чувствовал, что жизнь мистера В. становится невыносимой: он как безропотная жертва добровольно отдавал себя на заклание.

Однажды он пришел ко мне в холодный и мрачный осенний день. Я стоял перед огромным окном кабинета и смотрел на унылый осенний пейзаж. Я ощущал свое бессилие, и это не давало мне покоя. Обуреваемый гневом, я принялся расхаживать из угла в угол и неожиданно, без какого-либо повода заорал на него:

— Не понимаю, зачем я трачу свое драгоценное время на такого ничтожного человека! Я болен от вашего эгоизма, но еще больше от того, что вы сделали с дочерью, ее семьей, своей женой и остальными детьми. Вы испортили им всем жизнь! Ваш эгоизм не знает границ. По вашей религии» Господь простил все грехи, от которых пострадал сам, не говоря о грехах, от которых страдали простые люди.

Меня трясло. Я вел себя словно религиозный маньяк. Мистер В. подался вперед, словно бык перед решающим боем с матадором. Глаза его налились кровью, дыхание сделалось прерывистым, вены на шее вздулись, как канаты. Я живо представил себе, как он бросается на меня и выбрасывает из окна прямо на площадку для парковки. Но вместо этого мистер. В. истерично зарыдал, дрожа и всхлипывая, словно после порки. Стыд и сострадание захлестнули меня, и я горько пожалел о своей идиотской выходке.

Но пружина внутри меня сжималась так долго, что я был не в силах больше сдерживаться:

— Если у вас осталась еще хоть капля рассудка, немедленно отправляйтесь в Кливленд. Постучитесь в заднюю дверь дома вашей дочери — вы не заслуживаете, чтобы вас принимали с парадного входа. Встаньте перед ней на колени и молите о прощении. Только она сможет снять с вас бремя греха. Она, а не Господь!

Неужели я возомнил себя Иеремией, древним пророком? Что я наделал? Я услышал долгий стон и увидел, как тело мистера В. сотрясают конвульсивные рыдания. Он медленно встал, придавленный горем и неожиданно ставшим заметным возрастом, и вышел из кабинета. Жена последовала за ним. Меня мучило чувство вины, но оно перекрывалось иными мыслями. «Все в порядке. Именно в этом и заключалось исцеление — использовать меньшую боль, чтобы снять большую».

Когда мистер В. пришел на следующий прием, я был потрясен произошедшими в нем переменами. Мой пациент постарел, но казался гораздо более расслабленным. Он все сделал точно так, как я ему велел: поехал в Кливленд и попросил прощения у дочери. Радость его не знала предела. Теперь обе семьи были вместе, и он без устали рассказывал о маленьком внуке. Прошедшие несколько лет теперь казались ему настоящим безумием, и он изо всех сил старался забыть об этом. Препараты, которые раньше ему практически не помогали, оказались вполне эффективными.

Сейчас, вспоминая этот случай, я не могу сказать, что горжусь собой. Все закончилось хорошо, но это не оправдывает моих методов. Для достижения позитивного результата далеко не все средства приемлемы. Был ли это единственный способ помирить мистера В. с дочерью? Может быть, спокойные увещевания в течение длительного времени дали бы тот же эффект? Эмоциональный взрыв мог нанести мистеру В. непоправимый вред, не только физический, но и душевный. На самом деле я всего лишь потерял контроль над собой, что абсолютно недопустимо, особенно для врача. Пациенты — не бессловесные подопытные кролики. Я больше никогда не позволял себе подобного в общении с пациентами и спустя несколько лет, оказавшись в похожей ситуации, вел себя совершенно по-другому.

Мистер Г., 60-летний бизнесмен из Нью-Джерси, был владельцем преуспевающего автомобильного магазина. Его брак казался весьма счастливым. Но тогда что стало причиной сердечного заболевания? Уровень холестерина и кровяное давление у него были в норме, он никогда не курил. Хотя мистер Г. показался мне напряженным и беспокойным человеком, его работа явно не была связана с сильными стрессами. Однако его заболевание прогрессировало и не поддавалось лечению. Он перенес уже три операции — два шунтирования коронарной артерии и ангиопластику сосудов, но приступы стенокардии случались у него довольно регулярно.

Я наблюдал его в течение многих лет и постепенно пришел к выводу, что все мои усилия вылечить его напрасны, а многочисленные препараты не действуют. В тот самый раз он показался мне особенно напряженным. Осмотр и анализы не выявили ничего необычного, но когда он вместе с женой вошел в мой кабинет для беседы, я почувствовал, что упускаю нечто важное. Мне показалось, что его супруга еле сдерживается, чтобы не заговорить со мной.

Я завел разговор о детях, подозревая, что именно они являются причиной каких-то неприятностей. У мистера и миссис Г. было трое детей — две дочери и сын. У ортодоксальных евреев сын является центральной фигурой в семейной иерархии, поэтому я решил, что именно с ним связаны тревоги мистера Г.

— У вас все в порядке с детьми? — спросился как бы вскользь.

В этот момент в разговор вмешалась миссис Г.:

— Ради всего святого, расскажи ему о Ричарде!

— Ричард не имеет отношения к моей стенокардии, — оборвал ее муж.

— Вы ладите с сыном? — спросил я.

— Нет, — резко ответил он.

— Почему?

— Потому, что Ричард — гомосексуалист. По мне, лучше бы он умер от рака, — ответил мистер Г., явно сердясь на себя за откровенность.

Стараясь говорить как можно мягче, я сказал:

— Вы меня удивляете. Вы разумный человек, успели заслужить мое уважение, но ваше поведение кажется мне нерациональным и даже, простите, непорядочным. Разумно ли сокращать жизнь жене, разрушать жизнь сына, убивать себя самого только потому, что у вас настолько узкое миропонимание?

Я рассказал ему о гомосексуализме как о биологической и генетической проблеме и постарался объяснить, что такая сексуальная ориентация не должна вызывать ни у кого чувства вины, что она никак не связана с поведением. Говоря о том, что отец не должен обрекать сына на дополнительные душевные муки, я особо подчеркнул, что понимаю его и сочувствую ему. Разговор был очень долгим и сложным, во время него было пролито немало слез. Когда супруги Г. ушли, я не был до конца уверен, что мои слова возымеют какое-либо действие.

То, что кажется таким простым и замечательным в кабинете для консультаций, может исчезнуть в один миг, как только пациент уходит от врача и возвращается домой, вновь оказываясь под гнетом семейных обстоятельств. Я совершенно не был убежден в том, что в этом году увижу мистера Г. еще раз; и очень сомневался, что он постарается решить свои проблемы с сыном.

Но он вернулся. Я сразу заметил, что этот человек стал другим. Он расслабился и больше не прятал взгляда. Впервые за все годы знакомства его лицо озаряла широкая улыбка.

— Что у вас случилось хорошего? — спросил я.

— Мы только что отметили Пасху вместе с Ричардом и Гилбертом. Гилберт — это друг моего сына, самый приятный мужчина из всех, с кем мне приходилось общаться. Они уже давно живут вместе. Оба преуспевают и зарабатывают более ста тысяч долларов в год. Праздник удался на славу. Ричард даже немного приревновал меня к Гилберту, которому я оказывал много внимания. Мы с женой теперь активно участвуем в движении за легализацию геев, а недавно даже ходили на демонстрацию. — Мистер Г. говорил легко и непринужденно, ему хотелось как можно подробнее поделиться со мной той невероятной переменой, которая произошла с ним за последний год. Теперь мистер и миссис Г. стали борцами за права гомосексуалистов, а стенокардия явно отошла на второй план.

Глава 8 Сила определенности

После случая с профессором К., отчаявшимся индийским ученым, охваченным паникой, я отчитал персонал, поместивший его в отделение для больных с острой коронарной недостаточностью, хотя проблема этого пациента была связана с чрезмерным волнением. Покалывание в ладонях — обычный клинический признак гипервентиляции, а учащенное поверхностное дыхание всегда сопровождает приступ повышенного беспокойства. Врачи в приемном отделении уверяли меня, будто несколько раз пытались объяснить профессору, что его симптомы не связаны с сердечным приступом. Но почему он им не поверил? И почему мои слова воспринял как абсолютную истину? Пытаясь докопаться до сути этого вопроса, я выяснил, что интерн и врач приемного покоя были весьма убедительны в доводах, однако все же подключили профессора К. к монитору, тем самым обнаружив свои сомнения. В результате пациент истолковал их неуверенность в свою пользу. Я же решительно заявил, что его симптомы не имеют никакого отношения к работе сердца. Профессору именно это и требовалось — определенность и убежденность.

Врач быстро начинает понимать, что пациенту нужна твердая рука, которая поможет ему справиться с вызывающими беспокойство сомнениями, неизбежно возникающими во время болезни. Слова врача должны иметь вес и авторитет, но не являться догмой. Именно поэтому так важно тщательно подбирать слова для каждого пациента.

Главной причиной того, что слова врачей в большинстве случаев двусмысленны, является то, что им преподают медицину как научную дисциплину. А научный подход подразумевает следующее: любой симптом может быть вызван огромным разнообразием причин. Студент медицинского института заучивает наизусть более 50 причин увеличения селезенки, однако конкретному пациенту нет никакой пользы от такой академической эрудированности. Напротив, сомнения порождают неуверенность, что еще более негативно воздействует на состояние больного. Индийский профессор попал в самую точку, сказав, что неопределенность — профессиональный стиль науки вообще и ученых в частности.

Разговаривая с пациентом, врач обязан быть точным и убедительным. Это нетрудно, когда клиническая картина ясна и симптомы тривиальны. Гораздо сложнее ситуации, когда врач действительно не вполне уверен в себе, например при сложных и трудно диагностируемых заболеваниях. Временами приходится мобилизовать все силы, чтобы собрать остатки уверенности, ведя себя подобно шарлатану или шаману. Но врач, знающий о силе слова и убеждения, понимает, что иногда именно они помогают сдвинуть дело с мертвой точки и добиться начала выздоровления, когда, кажется, ничто уже не может помочь.

Этично ли убеждать пациента в том, что, говоря с позиций точной науки, невозможно? Этики от медицины постоянно убеждают нас в том, что врачи должны быть честны со своими пациентами. Однако более 55 лет назад великий ученый-медик Л.Дж. Хендерсон говорил: «Мысль о том, что правда, только правда и ничего, кроме правды, может быть убедительной для пациента, является примером ложной абстракции, ошибочного суждения, названного Уайтхедом «ошибкой ошибочной конкретики».

Иногда я заходил настолько далеко, что гарантировал больному выздоровление, хотя научные основания для этого либо были весьма шаткими, либо вовсе отсутствовали. Чем рискует врач, обещая выздоровление, которое может не наступить? Он рискует потерять доверие пациента или прослыть халтурщиком (см. гл. 10). Однако моя многолетняя практика убедила меня в том, что если пациент чувствует истинную заботу и участие, то его доверие к врачу не утрачивается, даже если оказывается, что последний был не прав. Иногда, когда я обещал, что больной выздоровеет, но чуда не происходило, пациенты едва не просили у меня за это прощения, так как считали, что не оправдали моих ожиданий. Когда однажды я вышел, сломленный горем, к семье пациента, умершего на операционном столе, эти люди утешали меня. Я часто слышу слова: «Мы знаем, что вы сделали все возможное». Я прожил в медицине долгую жизнь, но ни разу никто не назвал меня халтурщиком.

Если я ошибаюсь, а это случается довольно часто, то никогда не скрываю этого. Напротив, я всегда рассказываю о таких случаях коллегам и особенно студентам.

Как говорят, на ошибках учатся. Главное — уметь признавать свои ошибки, и тогда вероятность того, что они повторятся, намного уменьшается. То, что врач совершает ошибки, помогает ему не спутать свою миссию с миссией Бога. Мы не обладаем сверхъестественной властью. Наше оружие — интуиция, опыт и знания. И это оружие наиболее эффективно тогда, когда применяется человеком, действительно заинтересованным в оказании помощи другим людям.

Я совершал утренний обход пациентов вместе с Джимом, молодым практикантом, только что закончившим институт. У него были великолепные задатки ученого, но напрочь отсутствовал здравый смысл. Он обладал огромным самомнением, был надменен и лишен чувства юмора.

Мы подошли к пациентке, которой назначили электроимпульсную терапию (см. гл. 12) для лечения мерцательной аритмии, развившейся в результате недавней операции на митральном клапане. При электроимпульсной терапии, или кардиоверсии, на грудную клетку подается электрический разряд, при помощи которого восстанавливается нормальный сердечный ритм. Миссис X., крепкая женщина чуть старше 40 лет из штата Мэн, совершенно не интересовалась нашими планами и даже не волновалась по поводу нарушения своего сердцебиения. Последние несколько дней она мучилась от болей в спине и в момент обхода вертелась на кровати, безуспешно пытаясь принять удобную позу. Женщина стонала, лицо ее искажала мученическая гримаса. Прописанные ей наркотики только усугубили ситуацию, так как вызывали тошноту, головокружение и запор. Она была доведена до предела.

— Я не пойду на эту вашу, как там ее, процедуру, если она не поможет мне избавиться от боли в спине. Мне нужен точный ответ. Электричество вылечит мою спину? — довольно агрессивно спросила она.

— Конечно, вылечит! — ответил я без малейшего колебания.

Джим, стоявший прямо напротив миссис X., возбужденно стукнул себя по бедру и воскликнул:

— Что за чушь! Прошу вас, объясните, как кардиоверсия может вылечить ишиалгию?

Я отшатнулся, словно от искры, вылетевшей из костра, и возмущенно фыркнул. Миссис X. была явно озадачена и разгневана:

— Это что за тип?

— Это новичок, которому надо еще многому учиться, — ответил я.

Когда мы вышли из палаты, от гнева я лишился голоса и не проронил ни слова. На следующее утро миссис X. была проведена кардиоверсия, которая полностью восстановила нормальный сердечный ритм. Позже я навестил ее и поинтересовался, как спина. Она ответила, что лечение оказалось настоящим чудом, боль исчезла — и попросила позвать Джима. Это была весьма прямолинейная женщина, и я видел, что она готова расквасить моему подопечному нос. Я отговорил ее от подобного проявления ярости, посоветовав просто высказать Джиму все, что она о нем думает.

На следующее утро, в восемь часов в ординаторской толпилось много народу — медсестры, врачи, амбулаторные пациенты, студенты-практиканты. Мы с Джимом изучали медицинские карты, и вдруг в комнату внезапно ворвалась раскрасневшаяся миссис X. Она вышла на середину помещения и громко приказала всем замолчать. Когда все утихли, прогремел ее голос;

— Я хочу кое-что сказать вам всем. Здесь находится знакомый доктора Лауна — не знаю, как его зовут, и знать не хочу. Он претендует на то, чтобы его считали врачом. Но при этом он глупее курицы, и вам должно быть стыдно даже находиться рядом с ним. — Она вкратце рассказала, что произошло, закончив свою речь длинной гневной тирадой.

Вначале Джим покраснел, потом побелел, затем стал похож на человека, которого хватил апоплексический удар. Не знаю, подействовал ли на него этот случай, так как он не отработал в нашей больнице положенных двух лет.

Если бы студент-медик спросил меня, может ли кардиоверсия снять боль в спине, я бы категорически ответил: нет. Джим мог спорить со мной с глазу на глаз, но не у постели человека, мучающегося от боли, Я считаю страшным грехом лишать человека надежды на то, что процедура поможет ему уменьшить боль.

В связи с этим случаем возникает сразу несколько вопросов. Во-первых, этично ли обещать пациенту то, что, возможно, не произойдет? Несомненно, нет никакой анатомической связи между спиной и сердцем, и, с моей стороны, было чистым авантюризмом обещать, что кардиоверсия поможет избавиться от боли в спине. Но такое предположение выдвинул не я, а моя пациентка. Она хотела верить, что эта или любая другая процедура уменьшит ее страдания. Зачем же доктору отнимать у пациента соломинку, за которую тот хватается в полном отчаянии? Какие высшие законы против этого?

Но, с другой стороны, кто может быть абсолютно уверен, что кардиоверсия действительно не помогает при боли в спине? Электрический шок может заблокировать нервную систему и разорвать замкнутый круг, в котором один мышечный спазм вызывает новые спазмы. Китайцы в течение тысячелетий использовали для лечения различных болей акупунктуру, т. е. втыкание иголок в точки тела, удаленные от больного места. Через них также пропускался слабый электрический ток. Не исключена и вероятность того, что электрические импульсы, использовавшиеся при кардиоверсии, подействовали как временная анестезия. Если пациент действительно излечился после процедуры, должен ли врач не верить в это? Ведь благополучие пациента — самая главная цель врача.

Врач должен излучать уверенность. Только в этом случае и пациенты будут уверены в нем. Это прежде всего означает, что врач не должен бояться проявлять излишний оптимизм. Профессиональная уверенность может спасти пациента от бесконечного лечения, возрастающего недовольства собой и другими и даже от инвалидности.

Следующий рассказ послужит иллюстрацией того, как недвусмысленное убеждение способно разорвать замкнутый круг болезней, словно скальпель хирурга, вскрывающий нарыв.

В маленьком, коридоре, рассчитанном едва ли на двоих, сидели четыре пациента. Среди них была худенькая и хрупкая женщина, почти ребенок. Она напомнила мне крошечную птичку, притулившуюся на заснеженной ветке в зимнем лесу. Ее тихий голос постоянно прерывался всхлипываниями, а тонкие пальцы с выступающими белыми суставами обхватили колени и притянули их почти к подбородку. Когда я подал ей руку для приветствия, она заколебалась и смутилась. Ее рукопожатие было быстрым, поверхностным. Едва коснувшись моей ладони влажными, холодными пальцами, она отдернула их назад.

Она была замужем уже два года и растила очаровательного годовалого сынишку. С ее здоровьем все было в порядке до тех пор, пока она не испытала приступ учащенного сердцебиения. Женщина немного забеспокоилась, набралась храбрости, отложила немного денег и обратилась к врачу. Последующие за первым визитом несколько месяцев превратились в кошмар.

Врач вначале поставил ей диагноз: «опасное для жизни нарушение сердечного ритма» и сказал, что ее экстрасистолы могут быть предвестниками мгновенной смерти. Запуганная до предела, она стала посещать врача каждую неделю, хотя для нее это было довольно накладно. Помимо оплаты дорогостоящих электрокардиограмм и консультаций приходилось платить приходящей няне. Врачи сказали, что окончательным диагнозом можно считать пролапс митрального клапана. Эти загадочные слова прозвучали для нее как смертный приговор. Хуже всего было то, что врач не рекомендовал ей оставаться один ни один с ребенком. Антиаритмические препараты вызывали тошноту и головокружение, и женщина была не способна ухаживать за сыном. Врач предупредил, что ей требуется круглосуточная сиделка на случай внезапной потери сознания.

Так как молодая семья не могла позволить себе таких трат, к ним переехала свекровь, которая не слишком ладила с невесткой и вскоре полностью взяла власть в доме в свои руки. Молодая женщина почувствовала себя чужой в собственном доме. Ей было всего 24 года, но казалось, что жизнь закончилась. Оставалось только плакать в бессильном гневе.

В результате обследования я обнаружил, что за исключением небольших шумов, не представляющих никакой опасности, ее сердце абсолютно здорово. Как можно тактичнее я объяснил молодой женщине, что сердце работает нормально, свекровь может возвращаться домой, и она сама вполне может ухаживать за ребенком. Я попросил ее не забывать этот печальный опыт и не превращаться в старуху раньше времени.

— Но я бы хотел поговорить о более серьезной проблеме, — сказал я подчеркнуто серьезно.

— О какой? — спросила она, озабоченно посмотрев на меня широко раскрытыми глазами.

— Вашей единственной настоящей проблемой являются потные руки.

Она облегченно вздохнула и нервно рассмеялась. Да, призналась она, руки всегда доставляли ей много неприятностей. Подростком она не решалась пойти на танцы, боясь оставить влажный след на рубашке мальчика, с которым будет танцевать. В юности ее больше всего волновали ее руки, чем что-либо другое.

Я сказал, что ока еще больше подчеркивает свою проблему, пожимая руку.

— Если вы будете пожимать руку крепко, всей ладонью, то никто ничего не заметит. Но если дотронуться до чужой ладони быстро, кончиками пальцев, то любой обратит внимание на то, что у вас потные руки. Таким рукопожатием вы словно нарочно заявляете об этом. Давайте попробуем пожать друг другу руки. — В течение нескольких минут мы пробовали различные виды рукопожатий. Наконец она совершенно расслабилась и даже развеселилась. Ее выписали домой в тот же день, и она больше ни разу не испытывала проблем с сердцем.

Но как ее врач мог допустить такую ошибку? Пролапс митрального клапана, особенно в сопровождении дополнительных сердцебиений, возникающих в желудочке (так называемые желудочковые экстрасистолы), большинство врачей считают потенциально смертельно опасным заболеванием. Но такая концепция ошибочна. В Соединенных Штатах насчитывается около 25 миллионов таких больных, т. е. пролапс митрального клапана наблюдается у одного человека из пяти тысяч. По-моему, это такое же распространенное состояние, как веснушки на лице. Чаще всего оно наблюдается у молодых женщин (примерно 15 процентов), но в этой группе населения внезапная смерть встречается настолько редко, что о ней можно практически забыть. Однако тысячи женщин живут в постоянном страхе, как та, о которой только что шла речь. Некоторые из них действительно умирают, но причиной смерти становятся ненужные и опасные лекарственные препараты от аритмии.

Подходы к пониманию болезни, постановке диагноза и лечению определяются высшими научными инстанциями. Медики, работающие в научных организациях, не сталкиваются с обычными, каждодневными проблемами, они наблюдают лишь тяжелые случаи с множественными осложнениями. Пациента с пролапсом митрального клапана никогда не направят на лечение в институт, если у него нет выраженной аритмии или бактериального эндокардита, крайне редкого осложнения при этом заболевании. Врач, публикуя статьи о пролапсе митрального клапана, может точно указать, что осложнения наблюдаются в 10 процентах случаев. За все годы работы я видел примерно 20 пациентов с этим заболеванием, у которых случалась остановка сердца. Но я был директором клиники, куда поступают пациенты не только из Соединенных Штатов, но и из-за границы. Когда же проводятся исследования распространения того или иного заболевания, то учитываются все группы населения, включая обитателей домов престарелых и военнослужащих. Но это неправильно, так как в первом случае мы имеем дело с больными и пожилыми людьми, а во втором — с молодыми и здоровыми.

Чем бы ни страдал пациент, он прежде всего ждет от врача спасения, уверенности в том, что получит облегчение. Это лучше всего достигается в том случае, если врач исполнен оптимизма и умеет убеждать. Уверенность культивируется в пациенте при помощи не только слов, но и отмены излишних ограничений. Множественные запреты подрывают настроение пациента и лишают его жизнь смысла.

Иногда врачи ведут себя как религиозные фанатики. В старину приверженцы учения Экклезиаста лишали себя всех телесных удовольствий, страшась мук ада. Врач, стараясь на какое-то время отсрочить смерть, также лишает своих пациентов радостей жизни. Особенно угнетающе это действует на пожилых больных.

Мне вспомнилась одна медицинская шутка. Пациент спрашивает врача, как ему себя вести, чтобы дольше жить. Врач зачитывает ему длинный список запретов, куда входит почти все, что любит пациент. Тогда тот, обескураженный, спрашивает: «Если я откажусь от всего того, ради чего, собственно, и стоит жить, проживу ли я дольше?». На что врач мгновенно отвечает: «Нет, но у вас создастся такое впечатление».

Я стараюсь ни в чем особо не ограничивать своих пациентов, за исключением редких случаев. Даже если определенная пища или род занятий явно противопоказаны больному, гибкость и умеренность всегда лучше, чем строгий запрет. Пациент, который не съел ни одного яйца в течение десяти лет, вряд ли будет чувствовать себя лучше, чем тот, кто иногда позволял себе такую маленькую слабость. Скорее, наоборот, и причина этого очевидна. Все дело в страхе. Если человек думает о том, что яйца для него — смертельный яд, он все время будет настороже. Такое напряжение, согласно мнению американского физиолога Уолтера Кеннона, истощает нервную и физическую сферу пациента. Когда организм напряжен, усиливается выработка адреналина, обостряются симпатические рефлексы, усиливается сердцебиение, резко возрастает кровяное давление. Ученые доказали, что животные, хронически находящиеся в возбужденном состоянии, гораздо чаще страдают от различных сердечных заболеваний.

Вне зависимости от заболевания шансы выжить больше в том случае, если больной культивирует в себе спокойное, философское отношение к жизни, особенно если оно поддерживается чувством юмора. Триста лет назад великий английский врач Томас Сиденгэм размышлял о том, что «прибытие в город клоуна оказывает более благотворное влияние на здоровье людей, чем прибытие двадцати ослов, груженных лекарствами».

Врач должен источать оптимизм. По моему убеждению, настоящий целитель всегда сможет отыскать лучик света даже в самой мрачной ситуации. Когда же ситуация спорна, уверенность в благополучном исходе способствует не только улучшению, но и, возможно, выздоровлению. Моим девизом долгое время были слова: «Врач не должен ограничивать пациента. Пусть он сам поставит себе ограничения». Я старался не «нагружать» своих пациентов страхами и запретами и в результате стал свидетелем многих поразительных случаев выживания вопреки всем медицинским показаниям. Некоторые из этих случаев можно назвать настоящим чудом. Следующая история иллюстрирует то, как врач был удивлен результатом собственного оптимизма.

Я всегда был рад видеть профессора. Этот худой, долговязый мужчина с мальчишеским лицом, большими серыми глазами и копной седых волос восхищал меня тем, что был великим специалистом в области юриспруденции, и — в основном — достоинством, которое он проявил, будучи моим пациентом.

Двадцатью годами раньше он перенес обширный инфаркт миокарда, превративший его сердце в аморфную массу. Размеры повреждений открылись мне во время флюороскопическрго исследования. Я не видел на экране никакого движения в центре грудной клетки, лишь большое, неподвижное пятно. Не было заметно даже легкого дрожания. Испугавшись, не умер ли мой пациент, я закричал:

— Профессор!

— Да, доктор. Вы хотите, чтобы я сделал глубокий вдох?

— Да, именно, — ответил я и сам глубоко вздохнул.

После инфаркта у него возникло много опасных осложнений, но при выписке домой профессор настоял на том, чтобы в его жизнь было внесено как можно меньше изменений. Он спросил меня, как долго ему осталось жить. Прогнозы, ответил я, дело Господа Бога.

— Древние греки были куда мудрее нас, но даже их боги могли предсказывать весьма немногое. Они понимали, что для этого требуется знать обо всем, что происходит во Вселенной. Мы не можем точно предсказать, какая погода будет через неделю, а вы хотите, чтобы я определил срок вашей жизни, — пояснил я уклончиво.

Профессор внимательно выслушал меня, но все-таки потребовал назвать точную цифру. Он сказал, что я обязан сообщить ему эти сведения, чтобы он мог спланировать свою жизнь на ближайшие несколько лет. Надеясь, что я ошибусь не более чем на 50 процентов, я пообещал: «Не менее пяти лет». Больше профессор никогда не задавал мне подобных вопросов. Он жил полной жизнью: преподавая в Гарвардской школе права, летом ходил вод парусом в северные воды Ньюфаундленда и Лабрадора, путешествовал по Египту и Дальнему Востоку. Перевалив за магическую цифру, он ни разу не упрекнул меня за неправильный прогноз.

Спустя 20 лет он все еще был бодр, но начал страдать от застойной сердечной недостаточности, опасного для жизни нарушения сердечного ритма — мерцательной аритмии — и отека легких.

Один из его друзей рассказал мне, что во время симпозиума в Филадельфии профессор, словно заснув, уронил голову на стол, а спустя десять секунд очнулся, будто вынырнув из-под воды. Он тяжело дышал, глаза закатились, как при обмороке. Описание было очень точным. После госпитализации мне открылась вся мрачная действительность. У профессора были короткие приступы желудочковой тахикардии, при этом скорость сердцебиения возрастала до 300 ударов в минуту. Даже для здорового сердца скорость сердцебиения выше 250 ударов в минуту считается опасной, а для больного это просто смертельно. Поврежденный клапан сердца профессора не мог больше качать кровь. Это состояние также называют кратковременной остановкой сердца. Если оно остановится надолго, жизнь профессора оборвется.

Прогресс в состоянии моего пациента уменьшался, а госпитализации учащались, особенно по поводу отека легких, из-за которого он несколько раз чуть не задохнулся. Аритмия становилась все опаснее, лекарственные препараты сменяли друг друга. Поэтому я был более чем удивлен, когда в начале лета он спросил моего разрешения отправиться в плавание к берегам Исландии в компании своих более молодых друзей. Профессор все еще был очень слаб, губы его были синюшными, но просьба прозвучала весьма настойчиво.

В какой-то момент я растерялся. Вместо того чтобы сказать решительное «нет», я задумался над более мягким вариантом отказа, зная, как много значит для него эта поездка. Я начал расспрашивать о размерах судна, об условиях плавания, о возможности придерживаться низкосолевой диеты, о его компаньонах, о физических нагрузках и т. п. Было очевидно, что профессор понимал: это путешествие — последнее приключение в его долгой и плодотворной жизни. У меня не хватило духу отказать ему.

Решив дать свое согласие на это плавание, я занялся практической стороной вопроса. Во-первых, специально для профессора я разработал методику снятия отека легких, обязав его взять на борт баллоны с кислородом, ампулы с морфием и диуретические препараты. Я объяснил, что появление хрипов и свиста в легких является признаком отека, т. е. того, что в них скопилось избыточное количество жидкости. При появлении этих симптомов необходимо безотлагательно принимать соответствующие меры. Меня сильно заботило то, что вместе с морским воздухом в его организм могло попасть слишком много соли. И наконец я настоял на заключении договора с вертолетной компанией, чтобы в случае развития застойной сердечной недостаточности его могли срочно эвакуировать.

Профессор отправился в плавание довольно слабым физически, но в прекрасном настроении. После этого мне пришлось пережить много тревожных минут. С каждым днем я все больше корил себя за безответственность. Как я мог отправить в плавание по Атлантике старого человека с последней стадией сердечной недостаточности и неработающим клапаном? Это еще можно было объяснить, если бы плавание проходило в южном направлении, но они плыли на север, к промерзшей насквозь Исландии! Я начал просматривать некрологи в газетах, чего никогда не делал ни до этого случая, ни после. Лето тянулось бесконечно.

С наступлением осени мое беспокойство усилилось. Мне не хватило смелости позвонить профессору домой, но однажды я обнаружил его фамилию в списке пациентов, назначенных на прием. Значит, он жив, и я рисковал не напрасно! Когда мы наконец увиделись, он выглядел лучше, чем в последние несколько лет. Отсутствующий взгляд и нездоровая бледность сменились блеском в глазах и темным загаром. Он просто светился от счастья.

— Профессор, вы вызывали вертолет? — спросил я.

— Да, так оно и было, — последовал незамедлительный ответ.

— О Господи! С моей стороны было ошибкой отпускать вас. — Не давая ему вставить слово, я продолжал:

— У вас развился отек легких?

Профессор выглядел озадаченным.

— Мы действительно воспользовались вертолетом, но дело было не только во мне, — пояснил он.

— У вас произошел несчастный случай или на борту были еще люди с больным сердцем?

— Ни то, ни другое. Наше судно крепко засело во льдах. Мы не могли выбраться. Проторчав в таком положении неделю, команда принялась умолять меня вызвать вертолет, так как всем пора было возвращаться на работу. Они так благодарили меня за мою предусмотрительность!

Это был его последний визит. Спустя несколько месяцев профессор скончался. После инфаркта он прожил ровно 20 лет. Эксперимент оказался очень интересным. Он доказал, что врачебные прогнозы меркнут перед силой человеческой воли.

Я привожу эти рассказы не только для того, чтобы подчеркнуть значение оптимизма и уверенности. Я пытаюсь объяснить, что медицина все еще подобна кораблю, который плывет, по большей части, в неизведанных водах. Многие думают, что раз мы живем в век науки, то в медицине не может быть места догадкам. Мы выбираем нужный метод анализа, вводим в компьютер результаты, и он выдает нам распечатку с изложением оптимального способа лечения. Если бы все было именно так! Я сомневаюсь, что так вообще когда-нибудь будет. Так называемые медицинские факты — не более чем биологические приближения, полученные из статистических данных. При применении их к конкретному человеку неизбежно возникает необходимость выбора среди многих возможностей. Опытный врач знает, что наука слишком часто не может решить большинство клинических проблем.

Эффективное лечение подразумевает владение искусством исцеления, способность анализировать накопленный опыт и наличие здравого смысла. Не менее важна гуманность, так как любое назначение является в той или иной степени вторжением в организм. Значительная часть медицинской статистики основана. на анализе больших групп населения, а врач имеет дело с конкретными людьми. Никогда нельзя быть уверенным в том, что конкретный человек будет соответствовать среднестатистическим данным.

Истинный врач всегда ищет определенности, блуждая при этом в сомнениях. Но сомнения не должны мешать оказывать неотложную помощь или исцелять. Суть настоящего профессионализма — в способности действовать немедленно, несмотря ни на что. Лечение нельзя откладывать. Боль не может ждать несколько лет, пока будут получены экспериментальные данные. Многие клинические случаи уникальны, нигде не описаны и не попали в статистические сводки. Врачу может не хватать информации, но пациенту необходима помощь, даже если подобное состояние не описано в учебнике. Точные цифры, приводимые в медицинской статистике, по большому счету не имеют отношения к живым людям. При столкновении с неопределенностью врач всегда должен стоять на защите пациента. Но защита подразумевает заботу. Только в этом случае врач сможет преодолеть панику и подняться над абсурдностью человеческих решений.

Глава 9 Необычные способы исцеления

В медицине есть еще одна область, не входящая в научную инфраструктуру. Моя жизнь пришлась на революционный период в медицине, причем перемены происходили с молниеносной скоростью. Фундаментальные и экстраординарные научные открытия кардинально изменили ее лицо. Когда я поступил в институт, пневмония считалась смертельным заболеванием, полиомиелит — страшной карой, а мастит — неразрешимой проблемой, приводившей в отчаяние молодых матерей. Не существовало методов лечения бактериального эндокардита. Жертвы ревматических и сифилитических сердечных заболеваний переполняли приемное отделение больницы Джона Хопкинса. Кардиохирургия находилась на стадии зарождения. Не существовало решения многих распространенных проблем — от перелома бедра до отслоения сетчатки. Гемодиализ стал применяться в лечении болезней почек только через несколько лет. Ухаживать за больными с почечной недостаточностью было настоящим кошмаром — они не переставая чесались, пытаясь унять мучивший их зуд. Как и во многих других случаях, мы, врачи, не могли предложить им ничего, кроме пустых слов утешения. У меня перед глазами до сих пор стоит один такой пациент с последней стадией почечной болезни. Я работал интерном в больнице, где он лежал. Не обнаружив его в кровати, я отправился на поиски и увидел, что он повесился в мужском туалете. Когда я вынул его из петли, он был жив. Я счел это настоящим чудом, но он оттолкнул меня, содрогаясь от конвульсивных рыданий. До сих пор помню его слова: «Вы не врач! Вы — фашист!».

Теперь заболевания, приносившие так много страданий, например сифилитическая болезнь сердца, полиомиелит и оталгия, почти исчезли. Другие — такие, как оспа, — побеждены полностью. Мы живем в новую, беспрецедентную эру медицины, повлиявшую не только на деятельность врачей, но и на самих пациентов. Уникальные, почти чудодейственные методы лечения попадают точно в цель благодаря безукоризненной диагностике. Субъективный подход больше не имеет значения для выявления патологии. Успех лечения все меньше зависит от характера или личности врача. Ключами к успеху считаются профессиональная компетентность и владение техническими навыками. В отличие от предыдущей эпохи пациенту необязательно верить в силу лекарства, выписываемого доктором. Антибиотики справляются с воспалением легких вне зависимости от отношений между пациентом и врачом, прописавшим их, а также от того, верит ли пациент в исцеление.

Медицина и наука сближаются все сильнее, создавая иллюзию, что они — одно целое. Это приводит к тому, что врачи утрачивают навыки общения с пациентом, не придают значения тщательному составлению истории болезни, недооценивают воздействие личности на процесс выздоровления. Акцент смещается от исцеления к лечению.

С точки зрения пациентов, научная революция подразумевает мгновенное излечение от любой болезни. У людей возросла озабоченность состоянием здоровья. Для многих здоровье стало главной темой разговоров, а его сохранение — основной заботой. Средства массовой информации пестрят новостями от медицины. Существуют даже специальные репортеры, которые занимаются только вопросами охраны здоровья. Медицина превратилась в одну из самых развитых отраслей индустрии. В то время как люди стали меньше болеть и дольше жить, они все хуже переносят любой дискомфорт и все больше боятся болезней. В настоящее время самые обычные симптомы принимаются за проявления смертельного заболевания. Лучше всего это выразил Норман Казенс: «Большинство людей полагают, что будут жить вечно, пока у них не начинается банальная простуда. Тогда они начинают думать, что умрут через несколько часов».

Еще одним отражением современной эпохи является усиливающееся разочарование в научной медицине. Согласно результатам опроса, проведенного Гарвардским институтом общественного здоровья в 1994 году, лишь 18 процентов опрошенных были удовлетворены американской системой здравоохранения. Все большую популярность завоевывают альтернативные методы лечения. Во время опроса, результаты которого были опубликованы в «New England Journal of Medicine», исследователи собрали сведения от 1539 англоговорящих представителей демографических слоев населения США. Оказалось, что 34 процента людей хотя бы раз в год пользовались услугами нетрадиционной медицины. К ним относились релаксация, хиропрактика, массаж, лечение витаминами и диетотерапия, например макробиотическая. Альтернативные методы терапии в основном использовались для лечения хронических, не опасных для жизни заболеваний и недомоганий, например боли в спине, головной боли, аллергии и т. п. К нетрадиционным методам лечения прибегали представители всех групп населения, но наиболее часто ими пользовались белые люди с высшим образованием моложе 50 лет. Авторы статьи определили, что американцы обращаются за медицинской помощью 813 миллионов раз в год, причем к представителям нетрадиционной медицины — более чем в 50 процентах случаев.

Почему же люди выбирают альтернативные методы лечения? Возможно, потому, что ортодоксальная медицина не в силах помочь им избавиться от того, что их тревожит. Сегодня успешно вылечиваются лишь 25 процентов людей, обратившихся к врачу. У остальных 75 процентов остаются проблемы, которые научная медицина решить не может. Весь масштаб этого явления открылся во время исследования методов альтернативной медицины, проведенного Национальным институтом здоровья по поручению Конгресса. Исследование охватывало целый спектр методов, включая гомеопатию, акупунктуру, траволечение и т. д.

Основываясь на своем практическом опыте кардиолога, могу с уверенностью сказать, что лишь у 50 процентов всех моих пациентов заболевание действительно было вызвано патологией сердечной мышцы, а остальные страдали болезнями, вызванными стрессами. Я также понял, что пациент редко станет искать альтернативные методы лечения, если врач старается исцелить его, применяя не только личный подход, но и имеющиеся научные достижения. Чтобы исцелять, нередко требуется воображение, помогающее определить наиболее приемлемый метод снятия ощущения дискомфорта и проявлений болезни. Этому не учат в медицинских институтах. Это приходит с клиническим опытом и подкрепляется здравым смыслом.

Работая с доктором Самуэлем Левайном, я обратил внимание на то, что он старался не запугивать пациентов, побуждая их изменить образ жизни. Чтобы облегчить дыхание пациента, страдающего от недостатка кислорода, вокруг его кровати сооружалась кислородная палатка. В ней создавалась прохладная, влажная, обогащенная кислородом атмосфера. Левайн забирался в эту тесную палатку, приближал лицо практически вплотную к лицу пациента, дотрагивался до кончика его носа указательным пальцем и тихо, но отчетливо, словно произнося заклинание, говорил: «Если вы будете курить после этого сердечного приступа, то умрете». Затем он молча вылезал из палатки. Сила «заклинания» была столь велика, что я не слышал ни об одном пациенте, закурившем после этого. Более того, эти пациенты даже старались избегать компании курильщиков.

Я снова и снова вспоминаю слова женщины-врача из Сибири: «Пациент должен чувствовать себя лучше после каждой встречи с врачом». Каждый раз, навещая умирающего больного, которому уже ничем нельзя помочь, я вспоминаю их. Тогда я просто переворачиваю подушку под его головой нижней гладкой и сухой стороной вверх, чтобы он не лежал на смятой и влажной поверхности. Когда я выхожу из палаты, пациенты иногда спрашивают медсестру: «Кто этот милый доктор?». Как мало иногда нужно сделать, чтобы человек почувствовал себя лучше! Бывает, что самое тривиальное вмешательство кажется пациенту чем-то невероятным и меняет его жизнь.

Мистер X. был школьным учителем. Ему было немного за 50. Этот интеллигентный, вдумчивый, располагающий к себе человек страшно беспокоился о своем здоровье, что было вполне понятно, так как за свою жизнь он много раз был вынужден обращаться к врачам. В детстве он перенес ревматизм, в результате чего у него были поражены клапаны сердца, особенно митральный (левый). Когда митральный клапан сужен, кровь отливает обратно и застаивается в легких. В довольно раннем возрасте мистер X. перенес удачную операцию на митральном клапане, после которой его жизнь вошла в нормальное русло. Но затем у него развился бактериальный эндокардит — опасное для жизни воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов, требующее шестинедельного курса внутривенного введения антибиотиков. Инфекция разрушила его клапан, и потребовалась еще одна операция. На этот раз все было гораздо сложнее, но мистер X. все же встал на ноги.

У него было множество забот. Главным пунктом в программе сохранения здоровья он считал уровень холестерина. При этом у него не наблюдалось никаких факторов риска заболевания коронарных артерий, они были в полном порядке. Однако мистер X. придерживался очень жесткой диеты с низким содержанием животных жиров. «Моя жена очень строга со мной. Она внимательно следит за тем, чтобы мне в рот не попало ни капли холестерина».

Мы встретились с ним перед Рождеством, и я спросил, какой подарок он хотел бы получить больше всего. Мистер X. ответил без малейшего колебания. Эта мысль явно не давала ему покоя.

— Я мечтаю об омлете. Я не ел его уже десять лет. Жена говорит, что для меня это блюдо — настоящий яд.

Я объяснил мистеру X., что его заболевание вовсе не требует столь жесткого ограничения в потреблении холестерина.

— Я, пожалуй, даже пропишу вам омлет раз в неделю. По воскресеньям.

Чтобы быть уверенным в том, что его жена поверит такому назначению врача-кардиолога — а это было просто невероятно — я написал ей письмо, в котором подтверждал необходимость готовить мистеру X. омлет из двух яиц раз в неделю. Во время следующего визита он просто светился от счастья.

— Никогда раньше я так не ждал воскресенья. — Его глаза сверкали. — Доктор, я давно не получал такого драгоценного подарка.

Акупунктура является одним из альтернативных методов терапии, которому часто приписывают возможность исцеления от самых разнообразных заболеваний. Этим словом называют чудесное искусство Китая, способное снять любую боль. Акупунктура зародилась в далекой древности, но письменные источники впервые упоминают о ней в период правления Желтого Императора Хуана-ди, жившего в 2650 году до нашей эры. Она описывается в одном из самых ранних трудов по медицине, который называется «Хуан-ди Ней цзин», или «Классический труд по лечению внутренних болезней». Его авторами были многие ученые, жившие во II и III веках до нашей эры. Это сочинение впервые попало на Запад в XVII веке, когда в Пекине побывали миссионеры-христиане. Однако метод не получил широкой известности в течение еще 50 лет, пока французский ученый и дипломат Сулье де Моран не опубликовал результаты применения акупунктуры на практике.

Акупунктура базируется на философском воззрении древнего учения даоизма, основным принципом которого является понятие о борьбе двух противоположностей — инь и янь, составляющих основу Вселенной. Болезнь представляется как нарушение баланса этих противоположных, но взаимосвязанных сил. Единение этих противоположностей называется «ци» (ки), оно дает жизнь всему сущему. Здоровье каждого живого существа зависит от баланса «ци». Болезнь — проявление недостатка или избытка «ци». Акупунктура направлена на восстановление гармоничного потока этой субстанции.

На теле человека находится примерно тысяча активных точек, образующих неповторимый рисунок. Линии, соединяющие отдельные точки, относящиеся к определенным органам, называются меридианами. Они проходят через все тело — от макушки до кончиков пальцев ног — и являются каналами, по которым течет загадочная ци.

Хотя акупунктура известна уже более пяти тысячелетий и применяется для лечения примерно одной пятой всего человечества, я не разу не слышал о ней во время обучения в медицинском институте. Однако, начав работать врачом, я узнал об этом искусстве от своих пациентов, которые рассказали, что при помощи установленных в определенные точки иголок якобы можно вылечиться от многих болезней. Я прочитал об акупунктуре все, что было опубликовано на английском языке, но меня это не убедило. Меня смутило то, что этому методу приписывали способность исцеления практически от всех болезней, начиная от ангины и кончая язвой желудка. Считалось, что при помощи акупунктуры можно вылечить бронхит, сахарный диабет, эпилепсию, гипертензию, импотенцию, бесплодие, мигрень, нефрит, ишиалгию и многое другое. Но, как известно, панацеи не существует.

Меня также насторожило отсутствие каких-либо анатомических или физиологических обоснований. Например, активной точкой для желчного пузыря является точка в основании черепа, а точки на запястьях отвечают за легкие. Депрессия считается следствием болезни печени, а страх — болезни почек. Я не мог поверить, что, если установить иглу в определенную точку на стопе, это наладит работу печени и тем самым избавит от депрессии. Мне показалось невероятным, что за пять тысяч лет существования этого метода не собрано никаких объективных доказательств его эффективности, при том, что медицина с огромным трудом преодолела свой субъективизм и некоторые ее представители уже готовы изучать с научной точки зрения такие источники, как народные предания.

Однако после личного знакомства с акупунктурой мой скептицизм был развеян. В юности я занимался санным спортом и поранил спину. Спустя много лет, в середине 60-х годов, у меня начались приступы сильной боли в спине и ишиалгия. В качестве лечения использовался постельный режим, и периодически мне приходилось проводить в кровати до шести месяцев. После подобных случаев временной инвалидности у меня начали пошаливать нервы, и я решил сделать операцию на позвоночном диске. Операция прошла успешно, и лет пять я прожил спокойно. Хотя приступы боли в спине периодически повторялись, мне больше не приходилось проводить много времени в постели.

В 1973 году я отправился в Китайскую Народную Республику в составе первой делегации американских кардиологов. Группа состояла из восьми самых выдающихся специалистов в области кардиологии, и возглавлял ее доктор Грей Даймонд из Канзаса. Самолет из Бостона летел прямо в Кантон, сделав две посадки для дозаправки в Сиэтле и Токио. После долгого перелета я почувствовал такую сильную боль в спине, что едва мог держать себя в руках. Даже очень мягкий матрас в гостинице казался мне средневековой дыбой. Временное облегчение я получал, только немного полежав на полу. Мои американские коллега, настоящие светила в медицине, совершенно не знали, как облегчить эту боль. Самое лучшее, что они могли мне предложить, это тайленол и кодеин, которые кто-то захватил на случай зубной боли.

В полном отчаянии я обратился к нашим гостеприимным китайским хозяевам с просьбой помочь мне. Меня отвезли в институт традиционной китайской медицины. Там мне задали несколько вопросов по поводу моего недомогания, попросили раздеться, после чего в комнату вошли двое здоровяков, живо напомнивших мне борцов сумо. Они схватили меня за ноги и принялись тянуть в разные стороны. Боль была невыносимой: и мне показалось, что я теряю сознание. Когда «борцы» на минуту отпустили меня, я соскочил со стола и сказал, что мне уже гораздо легче. Вернувшись в гостиницу, я испытал еще большие муки, чем раньше. Обезболивающие, которые мне принесли китайцы, совершенно не помогали. Стеная от боли, я попросил найти мне специалиста по акупунктуре.

Через некоторое время в мой номер вошел невысокий, худощавый, совершенно не располагающий к себе мужчина. Он попросил меня лечь на живот, воткнул в мою ягодицу длинную тонкую иглу и начал вращать ее, но я ничего не почувствовал. Это его расстроило, и он снова воткнул иглу, как мне показалось, в ту же самую точку. Я сказал, что ощущаю покалывание и неприятную тяжесть. Мои мышцы, похоже, сопротивлялись вращению иглы. Доктор обрадовался и пробормотал что-то вроде «деци». Позже я узнал, что это означает «получать ци», т. е. заставить поток жизненной энергии перемещаться. Через несколько минут он велел мне встать и пройтись. Я категорически отказался. К моему удивлению, боль начала отступать, и мне не хотелось вновь вызывать ее перенапряжением от ходьбы. Я мечтал продлить эту временную передышку от нестерпимой боли.

Однако доктор продолжал настаивать на своем, и мне пришлось подняться. Я встал без посторонней помощи, затем сделал несколько шагов, не испытывая острой боли. Всего несколькими минутами раньше мне казалось, что седалищный нерв жгут каленым железом, теперь же я испытывал только небольшое онемение в этой области. Физически я ощущал себя вполне здоровым, но психически был в шоке. Доктор пришел через несколько дней и, кроме иглоукалывания, сделал мне мокса, т. е. прижигание тлеющей палочкой из китайской полыни. После этого я почувствовал себя еще лучше. Раньше при острой боли в спине мне приходилось неподвижно лежать в течение месяца или больше, а теперь всего через три дня я мог нормально ходить. Через неделю я вместе с коллегами забирался на Великую Китайскую стену и спокойно перенес перелет из Гонконга в Бостон. В течение года я практически не вспоминал о своей спине.

Если бы об этом чудесном исцелении мне рассказал кто-то другой, я отнесся бы к этому скептически, но теперь не мог отрицать того, что произошло с моей собственной плотью. Было ли это психологическим трюком или акупунктура имеет под собой объективные основания? Как и следовало ожидать, я склонился ко второму. Вспомнив слова святого Августина: «Чудес не существует, есть только неоткрытые законы», — я больше не относился к акупунктуре как к шарлатанству и начал искать научные обоснования этого метода.

В Китае нам посчастливилось увидеть анестезию при помощи акупунктуры, которая применялась как в традиционных, так и в обычных клиниках. Великий кормчий Мао сказал: «Китайская медицина и фармакология являются великим народным достоянием. Необходимо приложить усилия, чтобы поднять их на более высокий уровень». На практике это означало развитие акупунктуры, траволечения и искусства массажа. Наш визит в эту страну пришелся на самый разгар «великой культурной революции». Каждое слово Мао считалось руководством к действию. Отсутствие должного энтузиазма при выполнении приказов считалось достаточным основанием для заключения в тюрьму, ссылки или другого, более страшного наказания. Но тем не менее это был период настоящего расцвета акупунктуры. Эффективность данного метода постоянно поддерживалась экстравагантными заявлениями о его целительной силе.

Но даже идеологическая шумиха не могла ослабить впечатления, которое производила хирургическая операция, выполняемая под анестезией при помощи иглоукалывания. Мы стали свидетелями операций на щитовидной железе, на сердце, а также удаления опухоли мозга. Самое сильное впечатление на меня произвела операция на сердце. Пациентом был молодой человек не старше 20 лет с дефектом сердечного клапана. Он вошел в операционную одной из ведущих больниц Шанхая, пожал руки всем присутствующим и лег на операционный стол. В операционной не было никакого оборудования, кроме баллона с кислородом, сфигмоманометра и выглядевшего довольно примитивно оксигенатора. Пациента обложили салфетками, ввели внутривенный катетер и вставили в ноздрю тоненькую трубочку, через которую поступал кислород. Затем ему установили несколько игл в ушную раковину и левое запястье. Через 15 минут он задремал. После этого его подсоединили к очень старому аппарату искусственного кровообращения, чтобы обеспечить дополнительную циркуляцию крови.

Хирург был настоящим виртуозом. В одно мгновение он вскрыл грудную клетку и при помощи электрофибриллятора остановил сердцебиение. Желудочковые фибрилляции — это очень быстрый, хаотичный ритм, не дающий сердцу прокачивать кровь что позволяет хирургу работать с неподвижным органом. В отсутствие прибора, обеспечивающего кровообращение, пациент был бы мертв через несколько минут.

Я стоял у изголовья операционного стола и мог внимательно рассмотреть лицо пациента. Все происходящее казалось совершенно немыслимым и ирреальным для человека, воспитанного в традициях западной медицины. Во время операции пациент несколько раз открывал глаза и разговаривал, хотя сердце не работало. Один выдающийся американский хирург, стоявший рядом со мной, никак не мог поверить своим глазам и постоянно спрашивал меня: «Вы видите то же самое, что и я?» Он прошептал мне на ухо, что с нами проделали какой-то особый китайский трюк, состоявший в массовом гипнозе.

Пациент застонал только дважды, когда хирург не смог быстро справиться с обильным кровотечением. Туловище пациента было накрыто хирургическим бельем, и он не видел, что делали в его грудной клетке. Так как хирург работал молча, я мог только догадываться, о чем в этот момент думал пациент. Когда ситуация была взята под контроль, пациент мгновенно успокоился.

Операция подходила к концу, уже начали накладывать швы, и я подумал: как же они будут восстанавливать сердцебиение, ведь в операционной нет дефибриллятора. В этот момент в операционную вкатили кардиодефибриллятор, который я разработал лет десять назад (ем. гл. 13). Электродные пластины наложили на грудь пациента и подали на них электрический разряд. В ту же секунду сердце начало нормально сокращаться.

Врачи и медсестры выстроились передо мной в шеренгу, поклонились и сказали: «Спасибо за служение народу». Пациент сел, еще раз пожал всем руки, самостоятельно перебрался в кресло-каталку и покинул операционную.

Спустя несколько лет китайцы признали, что акупунктура не всегда является эффективной заменой традиционной анестезии, и перестали применять ее для операций на брюшной полости и для гинекологических операций.

Далеко не все люди восприимчивы к анестезии при помощи акупунктуры. Но тем не менее это великолепный метод снижения восприимчивости к боли. До сих пор остается невыясненной природа этого явления. Пытаясь разгадать загадку, я посетил Шанхайский институт традиционной китайской медицины, основной центр исследования акупунктуры. Там я нашел доказательства ее высокого потенциала как средства анестезии. Я был свидетелем эксперимента, который способен вызвать шок у многих людей.

Кролик был помещен в специальную люльку и мог двигать только головой. Перед его носом поместили спираль накаливания. При включении электрического реостата спираль нагревалась докрасна, и кролик тут же отдергивал нос. Это повторялось несколько раз, а затем в ноги кролика ввели несколько игл, подсоединенных к электростимулятору. Когда спираль перед носом кролика в очередной раз начала раскаляться, он не пошевелил головой. Не веря своим глазам, я со смешанным чувством удивления и ужаса смотрел на то, как нос животного почернел и обуглился. В лаборатории запахло паленым. Этот жестокий эксперимент развеял все мои сомнения относительно способности акупунктуры отключать болевые ощущения.

Но каким образом иглы могут блокировать боль? Китайские ученые предлагают несколько объяснений.

Одно из них состоит в том, что спинной мозг обладает способностью «отключаться» под влиянием некоторых стимулов. Согласно этой теории акупунктуpa стимулирует нервные окончания таким образом, что они перестают передавать в мозг сигналы боли. По другой теории, при воздействии на определенные точки в кровь поступает большое количество нейропептидов, которые гасят восприимчивость к боли. В поддержку этой теории говорит тот факт, что при переливании крови животного, подвергшегося иглоукалыванию, контрольному животному, которому иглоукалывание не делалось, у последнего снижалось восприятие боли.

Доктор Давид Эйзенберг, долгое время изучавший традиционную китайскую медицину, сделал следующий вывод: «Существует достаточное количество научных доказательств того, что акупунктура может воздействовать на восприятие боли животными и людьми». Он высказал предположение, что это происходит из-за выброса в кровь эндорфинов — соединений, действие которых сродни действию опиума. И в самом деле, китайские ученые сообщали о случаях возникновения акупунктурной зависимости. У таких людей во время иглоукалывания появлялась эйфория. Когда же иглоукалывание прекращалось, у них возникали тошнота, головная боль, апатия, боль в животе. Все эти симптомы исчезали сразу же после сеанса акупунктуры. Следовательно, можно предположить, что акупунктура стимулирует мозг таким образом, что он начинает вырабатывать нейромедиаторы, такие, как эндорфины или энкефалины, вызывающие привыкание.

Мой собственный опыт и наблюдения, сделанные во время нескольких поездок в Китай, вызвали у меня ряд вопросов из области нейрофизиологии и психологии. Если стимуляция нервной системы может настолько блокировать прохождение болевых сигналов, что позволяет делать операции на головном мозге и органах грудной клетки без анестезии, значит, на поверхности тела расположены мощные механизмы, способные влиять на восприимчивость мозга и интерпретацию физических ощущений. Можно ли добиться этого другим Способом, без иглоукалывания? Возможно, точечный массаж и акупрессура, или надавливание на определенные точки, также окажутся эффективными.

Не является ли нейропсихологическое воздействие акупунктуры сродни эффекту плацебо? Плацебо — важный аспект терапии. Почему инертная пилюля, покрытая сахарной глазурью, способна изменять функции организма? Пожалуй, никто не может быть абсолютно уверен в том, что свойства, приписываемые тому или иному лекарственному препарату, частично или полностью не определяются эффектом плацебо. Плацебо, как и настоящие препараты, может провоцировать самые разнообразные реакции организма. По мнению доктора Герберта Бенсона, его эффективность определяется тремя важнейшими элементами: верой и надеждой пациента, верой и надеждой врача, а также взаимоотношениями между ними. Эти же элементы являются основой и ряда методов альтернативной медицины.

Я часто использовал многие из этих методов для решения проблем, которым не мог найти научного объяснения. Далеко не все из того, что встречается в реальной жизни, можно найти в книгах. Уникальность каждого человека выражается в следующем: то, что хорошо для одного, может совершенно не подходить другому. Иногда успех достигается при помощи совершенно невероятных приемов. Сегодня врач не станет заниматься гипнозом сам, а пошлет пациента к опытному психологу. Врачи боятся судебных исков и потому стараются не применять новые или недостаточно проверенные методы. Страх делает врачей нерешительными, осторожными. В результате их работа далеко не всегда бывает эффективной.

Это случилось в конце 50-х годов. Меня пригласили осмотреть одного пациента из отделения легочных больных. Это был врач из Западной Виргинии, пожилой афроамериканец, худой и морщинистый, выглядевший старше своих 53 лет. Ему требовалась обычная консультация кардиолога перед предстоящей операцией на легком. Доктор У. был в состоянии сильной депрессии. Ему собирались делать торакотомию, т. е. вскрытие плевральной полости через грудную клетку. Врачи подозревали рак, так как в течение последних 30 лет он выкуривал по три пачки сигарет в день, В те годы еще не существовало иных методов определения рака, кроме как хирургическое вмешательство. Однако самые большие страдания доктору приносила частая непрекращающаяся икота, сотрясавшая его длинное, худое тело. Спазмы появлялись только во время бодрствования и были такими сильными, что мешали пациенту есть.

Доктор У. икал каждый день на протяжении последних двух лет. Он обращался за помощью во многие медицинские центры, однако ни одно лекарство, ни одна процедура ле облегчили его состояние. Он даже перенес операцию на левом диафрагмальном нерве, я результате которой диафрагма оказалась частично парализованной. Но даже после этой неприятной операции икота не прекратилась. Он совершил попытку самоубийства и попал в психиатрическую больницу Массачусетса. При поступлении в клинику ему сделали рентгеновский снимок грудной клетки и обнаружили затемнение в легких. Когда доктора У. перевели в больницу Питера Бента, состояние его было плачевным, Он похудел более чем на 30 кг, так как страдал от жестокой анорексии. Было высказано предположение, что икота является следствием раковой интоксикации.

Я никогда раньше не видел такого грустного человека. Больше всего меня огорчало и возмущало то, что в наш прогрессивный век медицина не может справиться с элементарной икотой. В его карте я записал, что опухоль, скорее всего, доброкачественная и появилась вследствие неподвижности левой части диафрагмы, а также пометил, что икоту вполне можно вылечить.

После этого я на несколько дней уехал, а когда вернулся, помощник сообщил, что доктор У. теперь мой пациент. Его перевели в мое отделение хирурги, которые не хотели иметь дело с таким непонятным случаем, тем более что я объявил себя великим знатоком икоты. Прочитав увесистую историю болезни доктора У., я весьма расстроился. Оказалось, что он перепробовал на себе все возможные способы лечения икоты, известные в медицине: клал сахар под язык, вдыхал закись азота, нюхал чеснок, использовал самые экзотические методы, но все оказалось безрезультатно.

Мое отчаяние достигло предела, когда я понял, что не только не являюсь специалистом по икоте, но не могу придумать ни одного нового способа ее лечения. Что же мне делать с этим несчастным человеком? Сам доктор У. сказал, что — если мы не избавим его от икоты, он сведет счеты с жизнью, так как не может больше терпеть этот ад. Икота разрушила его брак, из-за нее он потерял медицинскую практику и превратился в нищего инвалида.

Следующие несколько дней я не мог думать ни о чем другом, кроме этой проклятой икоты. Чтение научной литературы ничего не дало. Одна мысль постоянно вертелась в голове, не давая покоя. Если икота — следствие того, что опухоль раздражает нервное сплетение, то почему тогда она прекращается по ночам? Если икота исчезает во время сна, то, скорее всего, является следствием функционального расстройства, а не физического воздействия. Это соображение вселяло в меня оптимизм. Возможно, причину икоты установить не удастся, но можно ли днем вызвать у пациента такое же расслабленное состояние, какое бывает во время сна? И вдруг меня осенило. Эврика! Ведь для этого можно использовать гипноз? Такое решение было не случайным. Годом раньше я работал с группой специалистов над изучением последствий хронического стресса для сердечно-сосудистой системы, индуцированных методами постгипнотического воздействия.

Воодушевленный тем, что гипноз для лечения этого случая хронической икоты не применялся, я решил обратиться за помощью к великолепному психологу доктору Мартину Орну из Массачусетса. Он был очень молод, но уже завоевал широкое признание как специалист по гипнозу. Мы вместе участвовали в упомянутом исследовании, поэтому я хорошо его знал. Я позвонил доктору Орну, и он подтвердил, что в данном случае гипноз действительно является вполне обоснованным терапевтическим методом.

— Вы сможете посмотреть его завтра? — спросил я.

— К сожалению, не смогу. Вы буквально вернули меня от двери. Я еду в аэропорт.

— Ничего страшного. Этот человек мучается икотой уже два года. Так что еще пара дней погоды не сделает. Мы будем ждать вас сразу после возвращения, — сказал я, пытаясь скрыть огорчение. Но когда доктор Орн сообщил, что улетает в Калифорнию на шесть недель, огорчение переросло в отчаяние.

— Что же мне делать? — взволнованно спросил я.

Орн произнес со своим надменным немецким акцентом, что я смогу справиться и без его помощи.

— Все очень просто. Вы загипнотизируете доктора У. сами. Делайте все так же, как делал я в прошлом году. У вас все получится. — Он дал мне несколько простых советов по поводу гипноза и предупредил ни в коем случае не упоминать слово «икота», когда пациент будет находиться в трансе. Затем пожелал мне успехов и положил трубку.

На следующий день я повесил на дверях палаты доктора У. табличку: «Не входить. Идет сеанс лечения». Мне трудно было припомнить случаи, когда я так волновался. Но я увяз по уши, отступать было некуда. Доктор У. поддался гипнозу очень легко. Он был готов и хотел принять любое средство, которое принесло бы ему облегчение. Так как мне было запрещено говорить об икоте, я забормотал: «Вы спокойны, совершенно спокойны, вы очень-очень спокойны». От этого похожего на заунывную молитву бормотания меня самого начало клонить в сон, но на икоту оно не возымело никакого действия. Не произошло абсолютно ничего. Сеансы гипноза длились 20 минут, и я стал проводить их каждое утро. День ото дня мое отчаяние усиливалось, так как в состоянии пациента не наблюдалось ни малейших изменений. Тем временем я стал замечать, что персонал больницы странно перешептывается за моей спиной. На меня бросали любопытные взгляды, медсестры при моем появлении необычно оживлялись. Не вызывало сомнений, что все были крайне заинтригованы и хотели узнать, чем же я занимаюсь за закрытыми дверями.

Однажды во время осмотра доктора У. мне пришла в голову мысль попросить его подсчитать, сколько раз в день он икает. Это задание прозвучало довольна глупо, но у меня созрел неожиданный план. Я дал ему тетрадь и предложил способ подсчета спазмов. Перед началом очередного сеанса гипноза я спросил, сколько раз за прошедший день он икнул. Оказалось, что 43657 раз. Введя его в транс, я сказал, что на следующий день число «иков» не будет превышать 40 тысяч. При этом я ни разу не употребил слово «икота». Время до следующего визита тянулось бесконечно.

На следующий день, едва завидев доктора У., я выпалил вопрос, мучивший меня последние 24 часа: «Сколько вы насчитали сегодня?». Мой пациент довольно равнодушно назвал цифру — 38632. Я едва сдержал возбуждение. Так как он икнул примерно на 5 тысяч раз меньше, я решил уменьшить число «иков» на столько же. Праздновать победу было еще рано, но я наконец-то увидел лучик света в конце длинного тоннеля. На этом сеансе гипноза я сказал: «Завтра число будет меньше 34500». На следующий день оно составило 34289. Каждый день я сокращал число на 5 тысяч, и каждый раз результат был превосходным.

Когда мы дошли до 15 тысяч, улучшение стало заметным. Доктор У. начал выходить из депрессии. Впервые у него появилась надежда, он стал улыбаться.

Мы вели конструктивные беседы о его возвращении домой и восстановлении разбитой вдребезги жизни.

Когда мы дошли до числа 5 тысяч, я снизил темп. Однажды доктор сказал, что в автомобиле икота становится непереносимой. В тот момент он совсем перестал икать, и во время одного из последних сеансов я внушил ему, что, когда он сядет за руль автомобиля, число будет равно нулю. Мы с ним даже прокатились на моем автомобиле, и он ни разу при этом не икнул. Доктор У. поблагодарил меня за успешное лечение и вернулся домой.

Все описанное происходило в течение почти трех недель, и я ни минуты не был спокоен. Я постоянно спрашивал себя, зачем я втянулся в эту идиотскую затею? Зачем выставил себя посмешищем перед коллегами, подверг риску свою карьеру? Хотя мою методику нельзя было назвать откровенной халтурой, некий элемент халтуры в ней все же присутствовал, Я обратился к гипнозу в первый и, надеюсь, в последний раз в жизни, потому что больше не сталкивался с подобной проблемой. Но если бы она передо мной возникла? Я наверняка воспользовался бы гипнозом снова.

Врач должен владеть двумя искусствами — искусством лечить, которое немыслимо без обладания научными знаниями, и искусством исцелять. Наука никогда не сможет полностью подменить человеческие отношения, как не сможет подменить искусство. В медицине всегда найдется место для альтернативных методов, развивающихся параллельно с наукой. Правда в том, что душа неподвластна мозгу. Медицина не может отказаться от исцеления страждущих душ, так как это обязательно отразится на физическом исцелении.

Глава 10 Халатность вредит целительству

Когда врачей спрашивают, что их беспокоит больше всего, они всегда говорят о судебном преследовании. Большинство врачей считают, что слишком ретивые адвокаты разлагают медицину, вытаскивая на свет действительные или воображаемые ошибки врачей. Обвинения в халтурном отношении к работе обрушиваются на медицинских работников по любому поводу, начиная от высоких цен на лекарства, постоянно растущих расценок на услуги и гонораров специалистов, до сугубо механического подхода современной медицины и разрушения взаимоотношений между врачом и пациентом. Некоторые специалисты полагают, что реформу медицины необходимо начинать именно «с точного определения, что следует считать халтурой». Самое спокойное время медицина переживала в начале XX века, когда врачи работали в небольших населенных пунктах, и их образования вполне хватало для того, чтобы лечить людей. Даже если врач не вполне был уверен в точном диагнозе, что не являлось редкостью, он знал своих пациентов, приходил к ним домой, знакомился с семьей и был в курсе всех психологических и социальных потрясений. В современной Америке эта идиллическая картина может существовать только в воспоминаниях. В больших городах врачи не имеют представления о жизни своих подопечных. Страх быть обвиненным в неправильном лечении возникает у врача еще до того, как он впервые увидит пациента. Сегодня люди едва могут позволить себе потратить время на рукопожатие и короткую беседу. «Зажатый» плотным расписанием, врач отводит на общение с пациентом не более 20 минут, причем в это время его могут отвлекать телефонные звонки и другие неожиданности. Поэтому вопросы в основном относятся к основной жалобе, которая часто не имеет ничего общего с истинной причиной заболевания. Физический осмотр так же поверхностен, как и история болезни.

В результате врач не в состоянии понять подоплеку случившегося с пациентом и в лучшем случае может помочь временно облегчить симптомы. Когда история болезни записывается конспективно, врач теряется в океане возможных диагнозов, и ему остается только уповать на результаты сложных тестов и анализов. Если же история болезни составлена тщательно, то вкупе с результатами простейших тестов содержит около 85 процентов данных, необходимых для правильной постановки диагноза. Дорогостоящие тесты и инвазивные процедуры дают лишь 10 процентов такой информации. Однако врачи вынуждены назначать их, чтобы не быть обвиненными в халтуре. При этом логика такова: если все возможности диагностики исчерпаны, это поможет отстоять доброе имя врача в суде. Раньше, когда ребенок падал с велосипеда, от врача требовалось только обработать ссадину. Теперь, прежде чем отправить пострадавшего домой, его обязательно всесторонне обследуют, чтобы выявить возможные скрытые повреждения. Один молодой врач объяснил мне: «Я занимаюсь всем этим идиотизмом, чтобы прикрыть свою задницу».

Горькая ирония состоит в том, что желание избежать судебного преследования приводит к тому, что врачи приносят больше вреда, чем пользы. Любое действие в отношении пациента должно нести в себе минимальный риск нежелательных последствий. Нет ни одной абсолютно безопасной процедуры. Даже простой укол может привести к возникновению тромбов или занесению инфекции. Часто применяемая катетеризация сердца вызывает опасные для жизни осложнения в каждом четырехсотом случае. Кроме того, практически ни одно обследование не проводится без дополнительных тестов, которые призваны подтвердить или опровергнуть первоначальный результат.

Любой самый обыденный и стандартный анализ бывает ошибочным в 5 процентах случаев. Ошибочный отрицательный результат означает, что тест не смог определить заболевание, которое на самом деле имеется у пациента. На мой взгляд, гораздо опаснее ошибочный положительный результат, так как за ним мгновенно следует назначение огромного количества дополнительных анализов и процедур. Например, если в результате тестирования на тренажере электрокардиограмма показывает изменения, характерные для заболевания коронарных сосудов, врач часто назначает коронарную ангиографию, которая не только является очень дорогостоящей процедурой, но несет в себе риск опасных осложнений. Если результаты теста положительны, его могут повторить. Если во второй раз результат будет отрицательным, то общая картина считается непоказательной и назначается третий тест. Только если в последнем случае результат окажется отрицательным, первый тест считают ошибочным. Пока ситуация проясняется, проходит много недель и даже месяцев. Все это время пациент живет в страхе перед вероятностью рака, болезни сердца или других опасных заболеваний.

Упование на тесты и процедуры объясняется самой природой медицины. Многие проблемы, с которыми сталкивается врач, не имеют готовых решений, однако находить их надо. Врач должен накопить очень большой опыт, чтобы уметь лавировать в океане неопределенности. В медицинских институтах студентов учат тому, что медицина является научной дисциплиной. Это лишний раз доказывается и во время практики в больницах, переполненных сложнейшими приборами, которые, казалось бы, могут помочь «разложить по полочкам» любой сложный случай.

Другим фактором, толкающим врачей к назначению многочисленных тестов, является то, что их знания почерпнуты в основном из медицинских энциклопедий. Чем меньше у врача опыта, тем труднее ему выбрать правильное решение из огромного количества возможных. Только опытный врач-практик, понимающий, что необычные заболевания встречаются довольно редко, сможет позволить себе не подвергать пациента многочисленным обследованиям по любому поводу.

Этим объясняется тот факт, что при приеме в больницу пациенту приходится подвергаться всем мыслимым и немыслимым проверкам. Главный вопрос, на который при этом пытаются получить ответ, звучит так; не страдает ли он тем или иным заболеванием? Поскольку назначения на анализы в основном выдают начинающие, неопытные врачи, неудивительно, что главный упор делается на технические методы. Вот почему даже в очень хороших больницах находится множество пациентов с осложнениями. Главная опасность не в том, что там работают молодые и неопытные врачи, а в том, что в их руках находится «тяжелая артиллерия» — новейшие приборы и методы анализа. Поэтому больницы — опасное место для больных людей.

Я до сих пор с болью вспоминаю о том, как трагическая цепь событий привела к гибели одного моего пациента, страдавшего коронарным заболеванием. Он был профессором, снискавшим всемирную известность. Я наблюдал его в течение 20 лет. На второй день после удаления опухоли мочевого пузыря он перенес легкий сердечный приступ. Дежурный врач из хирургического отделения сделал вывод, что у пациента развилась застойная сердечная недостаточность, и, не проконсультировавшись ни с кем, решил ввести ему катетер Свона — Ганца для мониторинга сердечного давления. При этой процедуре катетер вводится через шейную вену и через правый желудочек помещается в боковую легочную артерию. Это дает возможность измерять давление в левом желудочке и помогает следить за балансом жидкости в организме пациента. Теоретически такая процедура дает массу ценной информации, но на практике ее используют крайне редко. В данном случае она была абсолютно не нужна.

На следующий день я узнал от медсестер, что мой пациент крайне взволнован тем, что в его сердце ввели катетер. Достигнув правого желудочка, последний вызвал желудочковую тахикардию, которая быстро перешла в желудочковую фибрилляцию, закончившуюся остановкой сердца. После долгих и трудных реанимационных процедур профессор прожил всего пять дней. Когда у врача спросили о целесообразности назначения этой процедуры, он ответил, что в противном случае его могли обвинить в халатности. Но для 80-летнего пациента, перенесшего сердечный приступ, эта процедура оказалась чрезмерной.

Можно рассказать о многих случаях, когда потрясающая некомпетентность приводила к страшным трагедиям. Людей возмущает то, что врачи часто не решаются публично осудить несостоятельного коллегу. Не так давно средства массовой информации широко комментировали случай, произошедший с мужчиной 44 лет, который лег в больницу по поводу несложной операции на поясничном отделе позвоночника. Его пребывание в стационаре должно было продлиться не более нескольких дней, однако он пробыл в больнице шесть месяцев. Выписали пациента с тяжелейшим повреждением головного мозга, в результате чего ему приходилось ежедневно принимать до 70 таблеток, чтобы предотвратить припадки. Ответственность за эту трагедию нес пьяный анестезиолог, давший пациенту дозу успокоительного, в десять раз превышавшую допустимую. Кроме того, во время операции он не удосужился проследить за жизненными показателями пациента. Если врачи сохраняют молчание перед лицом такого чудовищного проявления халатности, этому нет и не может быть оправдания.

Безусловно, причинению страданий нет оправданий, однако на эту проблему следует взглянуть и с другой стороны. Вследствие халатности совершается ничтожно мало ошибок, приводящих к потере здоровья или даже жизни. Я считаю, что гораздо больше несчастных случаев происходит по вине квалифицированных врачей, которые халтурно относятся к составлению истории болезни и делают основной упор на применение технологических средств. Тем самым они причиняют пациентам больший ущерб, чем их некомпетентные коллеги. К сожалению, критики обращают внимание в основном на неординарные случаи, игнорируя более серьезную проблему, рожденную самой природой современной медицины.

Еще больше страданий и смертей следует отнести на счет лекарственных препаратов, которые выписываются в огромных количествах и далеко не всегда в правильном сочетании. Никакое хирургическое вмешательство, никакая инвазивная процедура не наносят столько вреда, сколько лекарственные средства. Практически каждую неделю мне приходится иметь дело с пациентами, страдающими, от побочных действий прописанных им препаратов.

В самом начале своей карьеры я понял, что даже самые добросовестные и блестящие врачи не застрахованы от ошибок. Когда я был практикантом у доктора Левайна, тот попросил меня навестить одного из своих пациентов, который приехал издалека и остановился в гостинице. В тот день в Бостоне разыгрался буран. Мистер Г. в течение многих лет страдал заболеванием сердца и застойной сердечной недостаточностью и постоянно принимал препараты наперстянки. Придя к нему в номер, я обнаружил, что он находится в критическом состоянии. Легкие были заполнены жидкостью, а сердце билось с частотой 160 ударов в минуту. Такой ритм определяется как пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой (см. гл. 11) и является следствием передозировки препаратов наперстянки. Из-за плохой погоды было невозможно воспользоваться «скорой помощью», и я решил дать пациенту хлористый калий, являющийся антидотом сердечных гликозидов. Спустя несколько часов у мистера Г. восстановилось нормальное сердцебиение, и он почувствовал себя лучше.

Но каким образом он мог отравиться препаратом наперстянки? Когда утром следующего дня я рассказал Левайну о случившемся, тот не мог поверить в это, так как пациент на протяжении многих лет принимал одну и ту же дозу дигитоксина без видимых признаков отравления. Помимо дигитоксина ему было назначено лишь мочегонное для выведения избыточной жидкости из организма. Левайн показал мне свой журнал, где действительно было указано, что в течение нескольких лет доза дигитоксина не менялась и составляла 0,1 мг.

Мистер Г. рассказал, что три месяца назад, во время последнего визита получил от Левайна новый рецепт, и заказал лекарство в одной из аптек, расположенных рядом с больницей Питера Бента. Желая поиграть в Шерлока Холмса, я отправился в эту аптеку и проверил рецепты. Каково же было мое изумление, когда я нашел рецепт, написанный четким почерком Левайна, где указывалась вдвое большая доза препарата, чем обычно. В рецепте ясно было написано: 0,2 мг дигитоксина в день. Левайн был очень расстроен, когда я рассказал ему об этом. Он не смог объяснить свою ошибку, прекрасно понимая, что удвоенная доза препарата могла стать для пациента смертельной. Это был печальный пример того, что даже хорошие врачи небезгрешны.

Любой человек может ошибиться. Среди врачей распространено мнение, что большинство обвинений в халатности не имеет под собой достаточных оснований. Эмоции врачей по этому поводу вполне понятны. Вряд ли что-то может сравниться с потрясением от вызова в суд по поводу обвинения в неправильном лечении. Врача начинают мучить чувство вины, стыд, страх перед обвинением в халатности, масса времени уходит на общение с адвокатами, утрачивается спокойствие. Постепенно в человеке накапливаются злость и обида, которые, к сожалению, часто выплескиваются на пациентов, а это создает предпосылки для новых обвинений в халатности.

Шок от судебных разбирательств еще больше усиливается от убежденности в том, что, как утверждается законодательной медициной «…никогда еще качество медицинской практики не было так высоко, никогда стандарты не были такими точными, а врачи — квалифицированными. Объем и интенсивность работы врачей беспрецедентны». Тут, как говорится, добавить нечего.

Случаи халатности в американских больницах тщательно изучаются. Те или иные увечья получает только 1 процент от общего количества госпитализированных пациентов. Однако если в течение года в больницы попадает примерно 30 млн человек, то даже столь невысокий процент составляет 300 тысяч случаев, т. е. 800 пострадавших ежедневно. Но пациенты не столь скандальны, как средства массовой информации. Профессия врача все еще пользуется доверием. Количество поданных пациентами исков намного меньше числа случаев халатного обращения. По данным исследования, проведенного в Гарварда, только 1,53 процента пациентов, пострадавших от халатности врачей, подают в суд. В США суд рассматривает лишь каждый восьмой случай преступной небрежности, а компенсации выплачиваются лишь в каждом 14-м случае. Исследователи делают вывод, что «суд редко удовлетворяет иски пациентов о выплате компенсаций и не часто выносит врачам обвинительный приговор за халатное обращение».

Даже в таком сутяжном государстве, как Соединенные Штаты, имеется лишь один шанс из 50, что врач в случае халатного обращения с пациентом предстанет перед судом.

В тени остается и денежная сторона вопроса. Только 1 процент средств, затрачиваемых на здравоохранение, идет на погашение судебных исков. Врачи в среднем тратят 2,9 процента своих доходов на выплаты страховым компаниям, при этом в фонд «профессиональной поддержки» идет 2,3 процента. Именно страховые компании, а не жертвы халатности, греют руки на страхе врачей перед, судебными разбирательствами. Например, в 1991 году они получили прибыль в размере 1,4 млрд долларов.

Так к чему вся эта суета? Ответ вполне очевиден. Страх перед возможными обвинениями стал оправданием для назначения дорогостоящих процедур, особенно инвазивных. Чем сильнее давление со стороны судебных инстанций, тем выше доходы врачей. Случай с мониторингом — наглядный тому пример. Было время, когда почти 50 процентов пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда подвергались такой процедуре. Считалось, что это наиболее эффективный способ проверки работы сердца. Проведя данную процедуру, врач получал дополнительно к зарплате еще несколько сотен долларов, причем выполняемая им работа не представляла большой сложности, а и без того страдающий пациент подвергался дополнительным мучениям. По-моему, этот метод мониторинга не намного информативнее обычного врачебного осмотра.

Мой опыт главного врача отделения интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью показывает, что катетеризация Свона — Ганца в 10 процентов случаев сопровождается осложнениями. Это могут быть как обычные гематомы, так и серьезные инфекции или опасные для жизни нарушения сердечного ритма. Страх перед судебной ответственностью стал оправданием слишком частого применения опасных процедур, причем чем дороже процедура, тем она популярнее. Когда расценки на катетеризацию Свона — Ганца упали, ее стали делать намного реже, хотя основания для ее проведения формально не изменились.

Пациенты, предъявляющие судебные иски врачам и больницам, часто называют главной причиной отсутствие должной заботы. Другая претензия заключается в том, что доктора невозможно найти, когда он необходим. Еще одним распространенным мотивом является то, что врач проигнорировал нужды пациента и не смог предсказать исход его заболевания. Отсюда следует, что основанием для исков на самом деле является отсутствие должного контакта между врачом и пациентом, а не халатность в чистом виде.

Все это приводит к еще большему накалу страстей. Долгие судебные разбирательства отнимают массу времени и душевных сил. Более того, суд чаще всего выступает против истца. Хотя многие врачи полагают, что суд рассматривает преимущественно пустячные дела, они ошибаются. Судьям приходится иметь дело с большим количеством несчастных случаев, приведших к длительной потере трудоспособности, повлиявших на личную и социальную жизнь пациентов. По данным одного исследования, в 52 процентах случаев халатности наступила смерть или наблюдались анатомические деформации, в 20 процентах случаев врачей обвиняли в нанесении морального ущерба. Более 70 процентов исков направлено против хирургов, акушеров-гинекологов и врачей «скорой помощи». Большая часть таких исков подается по совету профессионалов, работающих в системе здравоохранения.

В одной из статей, опубликованной в Англии, говорится о том, что только нанесение вреда не является поводом для обвинения в халатности. Оно выносится в том случае, если при этом присутствовали равнодушное отношение врача и недостаточное общение с пациентом. Больные ставят врачам в вину то, что последние не объясняют своих действий, недостаточно откровенны и честны, не приносят извинений за неправильные действия и не обращают должного внимания на жалобы. Более трети жалобщиков воздержались бы от предъявления иска, если бы им принесли извинения или дали соответствующие объяснения.

Это же исследование указывает на три основные причины, побуждающие людей искать защиты у закона. Во-первых, чистый альтруизм. Пострадавшие не хотят, чтобы их близкие и знакомые пострадали так же, как они сами. Во-вторых, желание получить правдивое объяснение тому, что произошло. И наконец, третья, наименее серьезная причина — получение денежной компенсации за перенесенные страдания. Аналогичные исследования ситуации в США показали, что и здесь пациенты в основном стремятся получить разъяснения и заставить призванных к ответу извлечь урок из содеянного. Финансовая сторона вопроса — также не самая важная. Судебный процесс становится средством побудить врача осознать ответственность за свои действия, а также способом разделить с другими людьми гнев и обиды за страдания. Один пациент очень точно сформулировал чувства, разделяемые многими: «Если бы меня попросили выразить свою мысль в двух словах, я сказал бы «ответственность» и «справедливость». Создается впечатление, что врачи как бы стоят в стороне от страданий, которые приходится претерпевать остальным людям».

В медицинских кругах бытует мнение, что ни один врач вне зависимости от опыта и человеческих качеств не может избежать обвинения в халатности. На все — воля случая. Под этим подразумевается то, что «для защиты от обвинения единственно приемлемым вариантом является покупка страховки на случай проявления халатности». Однако я считаю, что врачи, которых волнует возможность предстать перед судом, закончат именно этим. Страх перед правосудием изменяет сознание врача, приводя к двум последствиям. Во-первых, увеличивается количество инвазивных процедур, таящих а себе риск нежелательных осложнений для пациентов, а во-вторых, каждый пациент заранее рассматривается как потенциальный оппонент в суде. Тактика защиты разрушает профессионализм и обесчеловечивает медицину. Вместо заботливого и дружелюбного доктора пациент встречает равнодушного и подозрительного человека. Такая атмосфера, естественно, не способствует установлению взаимопонимания, недовольство пациента нарастает с каждой минутой. Если между пациентом и врачом отсутствует человеческий контакт, то любая неприятная неожиданность, например слишком большой счет или осложнение, провоцирует пациента начать тяжбу. И нет ничего удивительного в том, что пациент со спокойной душой обвиняет человека, которого практически не знает.

Ошибочно полагать, что судебные иски редко имеют под собой реальную основу. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, приходят в больницу, чтобы получить волшебное избавление от страданий, однако их быстро разубеждают в такой возможности. Ни одно из современных лекарственных средств не в состоянии вернуть прежнюю гибкость суставу, пораженному артритом. В чемоданчике врача нет средства, избавляющего от хронической эмфиземы. Большинство хронических заболеваний не поддается лечению, однако если относиться к пациенту внимательно и уважительно, то болезнь переносится легче. Даже самое незначительное проявление доброты со стороны врача запоминается надолго. Я всегда поражался тому, как мало претензий предъявляют хиропрактикам и другим представителям альтернативной медицины. Крайне редки судебные иски против внимательных и заботливых врачей, не жалеющих времени на общение с пациентами. Главная их черта — способность внимательно выслушать больного.

Для меня все эти соображения вполне очевидны, но они производят мало впечатления на некоторых моих коллег. Приведу один пример. Пациент спросил у хирурга, в чем будет заключаться послеоперационный уход. «Я работаю в операционной. Все вопросы задавайте медсестре», — последовал резкий ответ. Другой пациент попросил меня достать фотографию хирурга, который неделей раньше пересадил ему клапан аорты. Сначала я решил, что доктор произвел на пациента сильное впечатление и тот хочет таким образом выразить свою признательность. Однако последовавшие за просьбой пояснения быстро вернули меня с небес на землю. «Я даже не знаю, как он выглядит. Мы встречались с ним только один раз, в операционной, когда я был без сознания. Он ни разу не навестил меня ни до, ни после операции». Такие, казалось бы, мелочи наводят на мысль о халтурном отношении к своим обязанностям.

Чтобы предотвратить судебные разбирательства, прежде всего необходимо признать, что врачебные ошибки неизбежны. Ошибки бывают в любой сфере человеческой деятельности. Но если артист перепутает слова, то зритель не поймет смысла пьесы, а если ошибку допустит врач, будет травмирован живой человек. Каждый пациент уникален, работа врача в основном представляет собой экспериментальный поиск, связанный с вероятными ошибками. Ни один врач не может быть до конца уверен в реакции отдельного пациента на тот или иной вид вмешательства, но чувство личной ответственности во многом помогает предотвратить нежелательные последствия. Трудно жить постоянно настороже, но это помогает не нарушить заповедь Гиппократа: «Не навреди» («Primum поп посеrе»). Перефразируя Бертольда Брехта, можно сказать, что предметом медицины нужно считать не расширение пределов бесконечной мудрости, а ограничение бесконечных ошибок.

При серьезном несчастном случае бывает трудно установить его причину, однако в подобных ситуациях я склонен винить врача за отсутствие клинического воображения и неспособность предсказать возможные последствия. С этим я столкнулся на примере моей матери. Ей было больше 90 лет, но она сохраняла поразительную ясность ума. Она жила одна, дорожа своей независимостью. Однажды я зашел к ней во второй половине дня и обнаружил, что она чем-то сильно расстроена и что ей не было свойственно — все еще была одета в ночную рубашку. Не дав мне поздороваться, мать заявила, что устала, от страданий и хочет умереть. У нее пропал аппетит и не хватало сил даже донести ложку до рта. Но больше всего ее огорчало то, что она начала путаться в мыслях. При этом мать сказала, что у нее не было температуры или какого-либо другого недомогания и что ей не назначали новых препаратов. Тем не менее я решил проверить ее аптечку и обнаружил, что вместо таблеток дигоксина по 0,125 мг там лежат таблетки по 0,25 мг. Оказалось, что таблетки закончились у нее три недели назад, ее лечащий врач отсутствовал и другой доктор позвонил в аптеку и велел возобновить рецепт. Произошла какая-то ошибка, и доза препарата оказалась удвоенной. У матери было очень плохое зрение, и она не смогла прочитать надпись на новой бутылочке с таблетками, а их цвет и размер оказались такими же, как раньше. В результате произошла передозировка жизненно важного препарата, помогающего предотвратить остановку сердца. Такая ошибка могла привести к смерти.

Но если ошибка уже совершена, как врачу объясниться с пациентом? Этому не учат ни в одном медицинском институте. Первым побуждением является желание все отрицать, спрятать концы в воду, переложить ответственность на кого-то еще, уйти в тень — вместо того, чтобы признать ошибку. Когда я был практикантом в больнице, мои кураторы заклинали меня не делать в медицинских картах записей, Которые в дальнейшем могли показаться ошибочными. Я знал врачей, не решавшихся выразить соболезнование в. связи со смертью своих пациентов из-за боязни, что это будет истолковано как признание ошибки и приведет к подаче судебного иска.

Самое худшее — хранить молчание и надеяться, что все пройдет незамеченным. Ошибки нужно признавать и уметь за них извиняться. Если врач не может посмотреть пациенту в глаза, это воспринимается как отсутствие заинтересованности и заботы.

Помню, какой ужас я пережил однажды, едва не потеряв своего пациента. У мистера К. наблюдались предсердные фибрилляции, однако вместо обычного в этом случае учащенного пульса сердце сокращалось с частотой 40 ударов в минуту. Я решил, что это произошло из-за блокады проведения импульсов из предсердия в желудочек и что мистеру К. не следует назначать препараты наперстянки, которые используются для урежения пульса при предсердных фибрилляциях.

Через месяц после отмены препаратов наперстянки мистер К. прибыл в больницу Питера Бента с выраженным отеком легких и хаотичным пульсом. Ему потребовались аппарат искусственного дыхания и интубация трахеи. Несколько дней он находился на грани жизни и смерти. Причина такого страшного осложнения была очевидна. Проводящая система работала нормально, частота сердечных сокращений составляла 190 ударов в минуту, но у людей с ярко выраженным сердечным заболеванием ультрабыстрые сердцебиения вызывают периодические кратковременные остановки сердца, что я ошибочно принял за нормальный пульс.

Мистер К. поправился и начал догадываться, что произошло. Поэтому меня не удивило его неприязненное отношение. Я открыто рассказал ему о своей ошибке и предложил подать на меня в суд. Он заверил меня в том, что именно это и собирается сделать. Примерно через три месяца мистер К. пришел ко мне на прием. Когда я спросил ero, почему он возвращается к врачу, который его едва не убил, он ответил: «Вы абсолютно правы. Вы действительно меня чуть не убили. И именно поэтому теперь и далеевы будете ко мне предельно внимательны и станете лечить меня; принимая все меры предосторожности. Если я пойду к другому врачу, он тоже может допустить ошибку, а мне этого совершенно не нужно». И он добавил, что еще одной причиной, побудившей его вернуться ко мне, было то, что я «сумел посмотреть правде в глаза».

«Будь искренен со мной, покажи мне истинное лицо твоего греха», говорит один из героев пьесы Шекспира «Зимняя сказка». Пострадавший пациент ждет того же. Признание ошибки и искреннее раскаяние помогают разогнать грозовые тучи. Я не знаю ни одного случая, когда судебный иск был предъявлен после того, как врач принес пациенту свои извинения. Но я могу вспомнить множество случаев, когда открытое признание врачом своих ошибок способствовало установлению доверительных и дружеских отношений с пациентом.

На мой взгляд, халатность в основном является последствием деперсонализации современной медицины. По опыту работы моей группы в Бруклинском центре сердечно-сосудистых заболеваний Лауна я могу сказать, что если в работе с пациентами делается упор не на технические средства, а на внимание и общение, то вопросов о судебном преследовании не возникает. Группа из пяти врачей работала в течение 20 лет, и ни разу за э, то время против нее не было выдвинуто обвинений в халатности. Я знаю и еще несколько подобных групп, которые работают с тем же результатом.

Весьма поучительным для меня оказался случай с миссис Б., которую я наблюдал в течение нескольких десятков лет. У нее было очень больное сердце, гипертензия, аритмия и заболевание периферических сосудов. Когда у миссис Б. развилась аневризма брюшной аорты, она настояла на том, чтобы оперироваться в Бостоне, в больнице Питера Бента, хотя жила в Майами и испытывала денежные затруднения. Операция прошла успешно, процесс выздоровления шел полным ходом. На 70-й день пребывания в больнице, перед самой выпиской, она вдруг почувствовала боль в животе. Администрация больницы, руководствуясь правилами, регулирующими длительность содержания больного в стационаре в зависимости от его диагноза, настаивала на выписке, но я убедил хирурга оставить ее до выяснения причины недомогания (согласно этим правилам для каждой категории больных установлены жесткие сроки пребывания в больнице, предложенные на основании анализа большого объема данных по госпитализации. Хотя в исключительных случаях продление срока возможно, это требует больших бюрократических проволочек). Так как была суббота и у миссис Б. не нашлось знакомых в Бостоне, которые могли бы позаботиться о ней, администрация больницы согласилась оставить ее до понедельника.

В понедельник я приехал в больницу через пару часов после начала рабочего дня и обнаружил, что миссис Б. выписали. Работник хирургического отделения заверил меня, что она чувствовала себя прекрасно и улетела во Флориду. Через шесть недель миссис Б. позвонила мне из одной из больниц Майами и рассказала жуткую историю. Когда я видел ее в последний раз перед уик-эндом, боль в животе была уже очень сильной. Обезболивающие препараты практически не помогали, и две ночи она провела без сна. Рано утром в понедельник врач-стажер хирургического отделения осмотрел ее и сказал, что очевидных причин возникновения болей нет, а это значит, что они связаны с процессами заживления и скоро пройдут. Миссис Б. пожаловалась, что ей очень плохо, но стажер лишь мило отшутился и пообещал, что все закончится хорошо. Во время перелета во Флориду боль стала непереносимой, и миссис Б. показалось, что у нее началось кровотечение. Расстегнув одежду, она увидела, что послеоперационный шов разошелся и из отверстия показалась стенка кишки. В аэропорту Майами ее встретила машина «скорой помощи». Женщину привезли в больницу с септическим шоком, лечение которого заняло несколько недель.

Эта история потрясла меня до глубины души. Строгое соблюдение правил привело к тому, что во главу угла было поставлено не состояние пациентки, а количество дней, проведенных ею в больнице. Это вынуждает врачей подчинять свою работу философии Прокруста. Я был уверен, что миссис Б. предъявит иск больнице, хирургу и мне лично, однако ничего подобного не последовало.

Спустя год миссис Б. приехала на очередной осмотр, и я спросил ее, почему она не обвинила нас в халатности. Женщина ответила, что родственники и врачи из больницы в Майами уговаривали ее сделать это, и она даже обратилась к адвокату, но потом прекратила дело. «Адвокаты сказали мне, что я не смогу обвинить больницу, не обвиняя вас. А по мне, лучше умереть, чем допустить это».

Многих ошибок, вызванных халатностью, можно было избежать, если бы врач удосужился просто выслушать пациента. Самым ярким примером является трагическая история Бетси Леман, журналистки из «Boston Globe», ведущей рубрики, посвященной вопросам здравоохранения. Она внезапно умерла в возрасте 39 лет в Бостонском институте онкологии Дана-Фарбер, где в течение трех месяцев лечилась от рака молочной железы. Однако причиной смерти был не рак, а передозировка экспериментального противоопухолевого препарата. В результате ее сердце было совершенно выведено из строя в самом конце курса лечения, перед выпиской домой. Аутопсия показала отсутствие каких-либо следов раковой опухоли в молочной железе. Страшная ошибка была сделана не каким-то неопытным или перегруженным работой интерном, а явилась следствием невнимательности десятков врачей, медсестер и фармацевтов. В течение последних четырех дней перед смертью ей давали дозу химиопрепарата, в четыре раза превышающую допустимую, и никто не обратил на это внимания. Пациентка постоянно жаловалась на плохую переносимость препарата, однако ее никто не слушал! Бетси Леман несколько раз говорила врачам, что с ней происходит что-то страшное. Однако, невзирая на то, что она была довольно известным человеком в медицинских кругах, ее словам никто не придал значения.

Незадолго до этой трагической истории в том же самом институте другая женщина также стала жертвой передозировки лекарственного препарата. Она осталась жива, но сердце было сильно повреждено. Ее случай был назван «ошибкой, свойственной человеку». Все это произошло в одном из самых престижных в мире онкоцентров, в ведущем научно-исследовательском учреждении в области онкологии. Если такое случилось в Дана-Фарбер, значит, может случиться где угодно. Ни одна система не застрахована от ошибок, если забота о пациенте не является главным делом для тех, кто назначает процедуры или выписывает препараты.

Наша система здравоохранения разваливается потому, что профессия медика все менее связана с практикой исцеления, которая начинается с того, что пациента просто внимательно выслушивают. Причина этого кроется в уповании на технические достижения, позволяющие существенно увеличить прибыль. Тратить время на общение с пациентом стало невыгодно, поэтому диагнозы ставятся методом исключения, что приводит к назначению нескончаемой череды анализов и процедур. Халатность в данном случае представляется мне не более чем нарывом на теле насквозь больной системы здравоохранения. Она является не причиной, а следствием разложения медицины Соединенных Штатов. Наша система здравоохранения не выйдет из кризиса до тех пор, пока пациент снова не станет главным предметом заботы врача.