Утерянное искусство врачевания

Глава 16 Проблемы и сомнения при лечении пожилых пациентов

«Затянувшаяся жизнь — это затянувшаяся скорбь», — вздыхал Самуэль Джонсон. И действительно, процесс старения часто проявляется в прогрессирующей немощи с периодическими резкими ухудшениями физического и умственного самочувствия. Во времена Джонсона врачи практически ничего не могли сделать для улучшения качества жизни пожилых людей. Но и сегодня, в век невероятных научно-технических достижений, эликсир молодости остается недостижимой мечтой. Многие рассматривают старость как бедствие. Уинстон Черчилль говорил, что это «глупое подобие жизни». Как врач, я более мягко смотрю на проблему преклонного возраста. Мой опыт показывает, что пожилые люди более болезненно относятся к пренебрежению к ним, чем к предстоящей смерти. Примерно те же чувства испытывает Шейлок, герой комедии В.Шекспира «Венецианский купец», говоря о пренебрежении христиан к евреям. Внеся соответствующие изменения в оригинальный текст, получим следующее: Да, я [старик]. Но разве у [старика] нет глаз? Разве у [старика] нет рук, органов, членов тела, чувств, привязанностей, страстей? Разве не та же пища насыщает его, разве не то же оружие ранит его, разве не подвержен он тем же недугам, разве не те же лекарства исцеляют его, разве не согревают и не студят его те же лето и зима, как и [молодого]? Если нас уколоть — разве у нас не идет кровь? Если нас пощекотать — разве мы не смеемся? Если нас отравить — разве мы не умираем?».

В молодости я столкнулся с пожилым человеком, который в поисках подходящего врача перебывал во всех клиниках Бостона. Расхаживать по городу в возрасте 95 лет было нелегким делом. Так почему же он этим занимался? Он выглядел очень старым, но при этом с поразительной настойчивостью искал решение своих проблем. Старика сопровождал пожилой человек, похожий на его младшего брата. На самом деле это был его 70-летний сын.

На морщинистом лице старика ясно читалось невероятное страдание. Каждый прием пищи вызывал у него сильные желудочные судороги. Проглотив буквально крошку, он начинал стонать и сгибаться пополам от боли. От постоянного недоедания он сильно похудел и напоминал скелет, обтянутый кожей. У него была брюшная жаба — заболевание, вызванное сужением кровеносных артерий, питающих кишечник. Пищеварение требовало больше крови, чем могло поступить в кровеносные сосуды, в результате чего начинались сильнейшие болезненные судороги. Все врачи твердили, что не в состоянии ни вылечить его, ни облегчить его состояние.

Во время рассказа старика о непереносимых муках его сын, без сомнения, слышавший все эти стенания не один раз, перебил отца, пробормотав:

— Папа, ну что ты хочешь в твоем-то возрасте? В конце концов, тебе уже девяносто пять!

Задетый таким пренебрежительным замечанием, я сердито воскликнул:

— Какое отношение к страданиям имеет возраст?! Не сомневайтесь, я помогу вам. — Столь безответственное заявление бросило меня в жар. Каждое мое слово было блефом, так как я понятия не имел, что делать с этим пациентом. Неожиданно лицо старика расплылось в широкой улыбке:

— Наконец-то я нашел моего доктора!

И он стал регулярно приходить ко мне в клинику. Дробное питание, небольшое количество пищи на один прием, часовой отдых после еды. — все это помогло уменьшить боли. Но больше всего ему помогло то, что он нашел человека, готового его выслушать. Он практически не получал лечения, но стал ходить более прямо и больше не проявлял признаков депрессии.

Спустя много лет я встретил еще одного 95-летнего старика. Большую часть суток мистер Дж., фермер из Нью-Гемпшира, спал в позе эмбриона. Частота сердечных сокращений у него не превышала 30 ударов в минуту, так как кровеносная система была сильно блокирована. Однако я решил не предлагать ему операцию по имплантации электронного пейсмекера. Старик ни на что не жаловался, а для сна ему не требовалось более быстрое сердцебиение. Тогда я вполне серьезно относился к мысли о том, что не стоит чинить то, что не сломано до конца. Неожиданно в палату вошла женщина примерно 35 лет и присела к нему на кровать. Я принял ее за его внучку. Затем появился очаровательный мальчик лет восьми, вероятно, ее сын. В это время я пытался не дать мистеру Дж. уснуть, чтобы успеть объяснить ему нерациональность имплантации, но он вдруг захрапел. Я потрогал его за плечо и сказал:

— Проснитесь, пришли ваши внучка и правнук. Тут он окончательно проснулся и, к моему изумлению, весьма оживился:

— Это не правнук, это мой сын Билли. — А затем не без ехидства добавил:

— Доктор, познакомьтесь с моей женой Мэри.

Неожиданно я увидел ситуацию совершенно другими глазами:

— Мистер Дж., мы решили имплантировать вам пейсмекер. Операция несложная, она состоится сегодня в полдень.

После имплантации сердцебиение у мистера Дж. нормализовалось, сонливость прошла, и из дряхлого старика он превратился в весьма энергичного для его лет пожилого мужчину.

Между этими двумя случаями прошло очень много времени, в течение которого я накопил большой опыт общения с пожилыми людьми. Для многих из них смерть не наступала мгновенно, а приближалась постепенно, шаг за шагом отвоевывая этих людей у мира живых, лишая основных пяти чувств, необходимых в жизни. Особенно болезненно переносится потеря слуха. Врач может и не догадываться о чувстве стыда, сжигающем пожилых пациентов, которые не могут расслышать его слов. Помню, как однажды я долго объяснял одной пациентке, как следует принимать лекарства. В течение десяти минут женщина согласно кивала головой, но когда я попросил ее повторить сказанное, она ответила: «Вероятно, все, что вы говорили, очень интересно. Пожалуй, я воспользуюсь слуховым аппаратом и попрошу вас повторить все с самого начала. Я не слышала ни слова».

Я часто думаю о том, что Роналд Блит Харкоут назвал «ошеломляющим противоречием между живым умом и немощным телом». Мы перестаем узнавать себя, из зеркала на нас смотрит какой-то незнакомец. Нам хочется извиняться только за одно свое присутствие.

Большинство моих пациентов — люди преклонного возраста. Люди стали дольше жить и дольше оставаться здоровыми. Гиппократ считал, что старость наступает в возрасте 56 лет. Сегодня даже 70-летний рубеж многие переступают вполне здоровыми и жизнедеятельными.

Старость пугает многих людей перспективой немощи и одиночества. Но те, кто готов к старости, находят в ней радость и глубину, недоступную молодым. Я встречал почти 100-летних пенсионеров, которые все еще были полны энергии и сохраняли умение мечтать. Одна 90-летняя женщина, бывший профессор искусствоведения, сказала мне: «Мечты гораздо живее, чем воспоминания».

Уход за престарелыми требует большого внимания и изобретательности. Прежде всего не следует уповать в основном на лекарства. Главное — вновь пробудить интерес человека к жизни, не дать ему погрузиться в депрессию. Тогда боль и одиночество не кажутся такими уж непереносимыми. Новые планы, годовщины, праздники, свадьбы, религиозные события, участие в жизни внуков — все это помогает старикам ощутить себя частью настоящего. Врач, словно ловец жемчуга, погружается в бездонную пучину в поисках подобных жизненных стимулов.

Чтобы поддержать в пожилых пациентах оптимизм, не следует назначать дату следующего визита к врачу слишком скоро — это может возбудить подозрения о неблагоприятном диагнозе. Но не следует и откладывать визит надолго — в таких случаях старики боятся, что могут не дожить до назначенного срока. Я всегда поощряю в своих пациентах чувство юмора. Не надо стыдиться искр радости во мраке безнадежности, не надо укорять себя за небольшую ложь, если она способствует благополучию. Не бойтесь уверить пациента в том, что он или она будет жить долго, не бойтесь выказать ему свою привязанность. Мудрый врач никогда не боится быть целителем.

Доктор Д. давно оставил практику и ухаживал за женой, страдавшей болезнью Альцгеймера. Их роман длился уже 65 лет. Она больше не узнавала своих детей, а муж был одновременно и сиделкой и домработницей. Меня поражало, как он умудряется ходить за покупками, убирать, стирать и при этом сохранять бодрость духа. Он был необыкновенно обаятельным человеком, и все мы с нетерпением ждали его очередного визита.

Помимо того что доктор Д. страдал от повышенного давления, у него подозревали злокачественную опухоль. Он постоянно терял в весе, и это беспокоило его больше всего.

— Я похудел? — с тревогой спрашивал он во время осмотра.

— Ваш вес такой же, как и в прошлый раз — 67 килограммов, — соврал я. На самом деле на этот раз он потерял больше килограмма.

Его лицо прояснилось.

— Отличная новость. Вы подняли мне настроение. В его глазах появился веселый блеск, а на губах заиграла улыбка. Во время следующего визита. я с удивлением отметил, что его вес остался прежним. Не сказав всей правды, я избавил этого человека от полугодовых терзаний. Правда и ложь — весьма абстрактные понятия. Если врач руководствуется добрыми намерениями и любовью к пациентам, то он не будет врать, но тогда может сказать не всю правду. В этом нет особого греха.

Мои престарелые пациенты научили меня тому, что называется истинной заботой и состраданием. Пожилым людям не нравится, когда им постоянно напоминают о возрасте, подсовывая под нос бесконечные доказательства их физической немощи. Одна пациентка накануне своего 90-летия рассказала мне о визите к офтальмологу. Исследуя ее глаза, врач заметил: «Сетчатка у вас в ужасном состоянии». Затем он спросил, сколько ей лет, и добавил: «Для вашего возраста это нормальное явление». Старушка пожаловалась мне, что в тот момент почувствовала себя совершенно несчастной.

Большинство моих пожилых пациентов страшно боятся одиночества. После того как они достигают 80 лет, умирают многие их друзья-ровесники, а затем начинают уходить из жизни и более молодые знакомые и родственники. Все меньше людей способны приглядывать за ними, а они боятся выходить из дома из-за приступов ревматизма, недержания мочи, забывчивости. Некоторые старики становятся пленниками в собственном доме, что еще больше усугубляет депрессию. Без постоянного общения с другими людьми начинает ухудшаться речь. Старики боятся не столько смерти, сколько затянувшегося процесса умирания, слишком долгой дороги в вечность.

Удар, кровотечение, падение, перелом — все это неприятно в любом возрасте, а особенно в преклонном. Рассказы о подобных случаях составляют большую часть разговоров пожилых людей. Я много раз слышал истории об одиноких старушках, которых находили лежащими беспомощными на полу. Они лежали так по нескольку дней, так как из-за перелома не могли добраться до телефона. Это почти всегда происходит именно с пожилыми женщинами, так как их гораздо больше, чем пожилых мужчин, и переломы у них случаются в семь раз чаше. Наиболее распространенной причиной госпитализации пожилых женщин является перелом шейки бедра. Катастрофичность положения усугубляется тем, что после перелома они практически утрачивают независимость от посторонней помощи. От 10 до 20 процентов женщин умирают от осложнений, а 25 процентов — оказываются в домах престарелых.

Пример одной моей пожилой пациентки заставил меня более серьезно задуматься над страхом, который старики испытывают перед одиночеством. Миссис. С. обладала счастливым даром смотреть на мир через розовые очки. Ей было 89 лет, но жизнь все еще была для нее увлекательным приключением. Но однажды она пришла ко мне в полнейшей депрессии. Ее нескрываемый страх и многочисленные жалобы насторожили меня. Всего три месяца назад эта пожилая дама была полна оптимизма и радости жизни. Я поинтересовался, не умер ли кто-нибудь из ее друзей, все ли в порядке с детьми. Она ответила, что друзья живы, а у детей все прекрасно, и они регулярно общаются с ней.

Раньше она редко жаловалась на запор, недержание мочи и ревматизм, но теперь, по ее словам, все эти проблемы стали просто непереносимыми. Что-то было не так. В ее жизни произошло какое-то изменение, но все мои вопросы оказались напрасными. Я ничего не узнал. Когда физический осмотр был закончен и миссис С. собралась уходить, она неожиданно обмолвилась о том, как повезло ее приятельнице, миссис О., потому что та со своей семьей уехала на праздники в Мичиган.

Это заставило меня задуматься. К чему мне было знать о миссис О.?

— А где живет ваша приятельница? — спросил я.

— В моем доме. Ее комната как раз под моей. У нас с ней общая труба горячей воды. Это наш телеграф, — сказала миссис С. со смехом,

— И что же вы передаете по этому телеграфу?

Миссис С. рассказала, что каждое утро они стучат по трубе, таким образом сообщая друг другу, что живы и здоровы. Но теперь, когда соседка уехала, никто не узнает, если с миссис С. что-то случится. Вдруг она умрет или, что еще хуже, упадет, сломает ногу и не сможет добраться до телефона? Рассказывая о своих опасениях, моя пациентка едва не расплакалась

— Я не могу дождаться, когда вернется миссис О. Жизнь так ненадежна. — Но затем она немного успокоилась. — Доктор, пожалуй, я придаю этому слишком большое значение. В конце концов, соседка уехала всего на две недели.

Я уверил миссис С., что у нее все будет в порядке, и пообещал, что буду каждый день звонить ей домой. Оптимизм вновь вернулся к ней, и она вышла из моего кабинета в гораздо лучшем настроении, чем вошла в него.

Я убежден, что одиночество способствует развитию ипохондрии. Кроме того, в наше время повального увлечения медициной старость рассматривается как болезнь. Ни одна возрастная группа так много не думает о своих болячках к недомоганиях. Не является ли тупая боль за правым ухом признаком опухоли мозга? Не нужно ли: срочно сходить к гастроэнтерологу и сказать, ему о нерегулярном стуле? Мало кто найдет в себе силы не испугаться и не начать переживать по поводу многочисленных сообщений о нарушениях здоровья, которые, как из рога изобилия, сыпятся из средств массовой информации. Почти все разговоры пожилых сводятся к здоровью и страшным рассказам о тех, кто вовремя не обратил внимания на тот или иной зловещий симптом.

Члены семьи нередко еще больше сгущают краски. Боясь смерти пожилых родителей, дети начинают таскать их по врачам, а это только прибавляет старикам ненужного беспокойства.

Для многих старых людей визиты к врачам являются средством борьбы с одиночеством. Если им некуда пойти и надоедает сидеть в четырех стенах, они начинают ходить от одного врача к другому в поисках человека, готового их выслушать.

Меня часто удивляет то, как умные, вполне здравомыслящие люди, а особенно пожилые, совершенно теряют рассудок, когда речь заходит об их здоровье.

Сегодня все буквально помешались на холестерине. Один пациент позвонил мне и взволнованно сообщил, что уровень холестерина у него увеличился на десять единиц за один месяц.

— А зачем вы делаете анализы ежемесячно? — спросил я.

— Это не вредно и вполне мне по средствам. Другой пациент, также озабоченный проблемой холестерина, однажды спросил меня: «Не следует ли мне обратить особое внимание на этот фактор риска, поскольку мой отец умер от внезапного сердечного приступа в возрасте 74 лет?».

Пожилых людей очень волнует их уровень холестерина. Их рацион и так обеднен из-за зубных протезов, отсутствия аппетита и плохой переносимости некоторых продуктов. Когда я впервые встретился с миссис Т., ей было за 80. Она очень плохо выглядела, и я спросил ее, почему она за последние полгода потеряла больше семи килограммов. Она ответила, что ей просто нечего есть. «Кардиолог сказал, что мне нужно исключить животные жиры. Эндокринолог посоветовал ограничить сахар, а лечащий врач сказал, что если я буду есть много соленого, то у меня появятся сильные отеки». Я успокоил ее и посоветовал не обращать внимания на эти запреты, а есть все, что захочется. Через шесть месяцев у миссис Т. восстановился нормальный вес и она стала чувствовать себя намного лучше.

Другой пожилой пациент пожаловался во время визита:

— Доктор, вы ничего не сказали о моем холестерине.

— Вы дожили до 90 лет, — сказал я. — Не все ли вам равно, какой у вас холестерин? Если вы прожили столько лет, значит, ваше питание идеально.

В ответ он полушутливо заметил:

— А о чем я буду говорить за обедом? Холестерин — главная тема разговора, а мне нечего будет сказать. Это даже хуже, чем забыть имя нынешнего президента.

Беспокойство по поводу холестерина подогревается врачами, которые часто посылают пациентов делать бесконечные анализы, особенно если лаборатория принадлежит самому врачу. Люди же ничего не подозревают и полностью доверяют доктору. Один пожилой ученый похвастался: «Мой доктор очень обо мне печется. Он делает мне анализ на холестерин каждый месяц».

Если высшее образование не спасает людей от излишней мнительности, то отсутствие такового не лишает их здравого смысла. Одна пожилая пациентка, женщина без образования, выразила свое неприятие ажиотажа вокруг холестерина следующим образом: «Нам не оставили почти никаких радостей. Еда перестала быть наслаждением. Съедая вкусный кусочек, думаешь, что совершаешь грехопадение». Однажды она подъехала на заправочную станцию, и когда ее спросили, какой бензин залить в машину, она ответила: «Полный бак — и ни капли холестерина!».

Пожилые гораздо больше беспокоятся по поводу малейших симптомов, чем люди помоложе, и чаще прибегают к различным, весьма дорогостоящим обследованиям. Миссис В. из Бостона было много лет, но она прекрасно себя чувствовала и не имела никаких, проблем с сердцем. Я поинтересовался, какие тесты она проходила в местной больнице.

На ее симпатичном лице отразились мучительные раздумья. Она долго вспоминала непривычное название, а потом сказала:

— Ну, тот, который мне делают каждый год. Врачи смотрят мое сердце.

— Вы имеете в виду эхокардиограмму? — спросил я,

— Да, именно так.

Эхокардиограмма — великолепный метод обнаружения заболевания клапанов сердца и миокарда. Но зачем делать ее здоровому человеку, да еще ежегодно? Возможно, затем, что каждая эхокардиограмма стоит 800 долларов, из которых 500 — составляют чистую прибыль.

Даже ловкие и хитрые бизнесмены не могут избежать зависимости от анализов и тестов. Мистер Н., настоящий воротила с Уолл-стрит, восхищался тем, как лечащий врач следит за его здоровьем. «Каждую неделю, а то и ежедневно, он делает мне электрокардиограмму», — рассказывал он. В его комнате хранились кипы кардиограмм. К счастью, он не стал настаивать на осмотре. Ведь достаточные для него одна-две кардиограммы в год могли показаться ему проявлением пренебрежения.

Уиллард Р. Эсгш точно подметил карикатурность излишних тревог о здоровье: «Бег трусцой вызывает сердечный приступ у пожилых, людей и смещение позвоночного диска у молодых. Отдых лежа провоцирует образование сгустков крови, кофе вызывает подагру, чай приводит к запорам, а яйца вредны для артерий. Если вы пьете вино, ждите рана гортани. Если вы спите и видите сны, то «страшный сон может вызвать у вас окклюзию коронарной артерии. А по сведениям сторонников контроля за рождаемостью, сперма может вызвать рак шейки матки. Жизнь может быть опасной для вашего здоровья!»

Мне кажется, что депрессия проявляется у пожилых не как «буря, завывающая в мозгу». Более точно это проявление отражено словами Гамлета:

Эта форма неудовлетворенности окружающим миром иногда проявляется столь невыразительно, что ее трудно заметить. С лица человека не исчезает улыбка, потому что он срастается с надетой на себя маской, общительность и отношение к другим практически не меняются. Лишь хорошо знающий своего пациента врач может определить новые тенденции в настроении. Здесь нет особого хвастовства, просто врач может заметить, как выражение глаз приобретает оттенок безразличия или загнанности. Супруг или супруга часто помогают утвердиться в этом подозрении. «Да, Чарли в депрессии», — говорит жена и рассказывает о незначительных изменениях в поведении мужа.

Первым признаком депрессии часто является нарушение сна. Оно может выражаться в избыточной — сонливости, или бессоннице, причем последнее встречается чаще. Человек просыпается в три часа ночи совершенно не отдохнувшим, но снова уснуть не может. Чем больше усилий прилагается к тому, чтобы заснуть, тем реже ему это удается. Говоря словами Руперта Брука, «прохладная благодать простыней, так быстро уносящая все тревоги», становится неосуществимой мечтой. Пребывание в постели приносит не отдых, а усталость, которая ощущается, на протяжении всего дня. Обычно приятные дела становятся утомительными, секс из удовольствия превращается в тяжелую работу. Начинают докучать внуки, их проделки уже не вызывают умиления.

У меня было много жизнерадостных пожилых пациентов, но они являлись, скорее, исключением, чем правилом. Удары судьбы часто делают стариков угрюмыми и безрадостными, им кажется, что будущее представляет собой крутую наклонную линию. Многим не удается сохранить творческий подход к жизни, придать ей новый смысл.

Я всегда с нетерпением жду встречи с мистером Ф., художником. Несмотря на двадцатилетнюю стенокардию, в остальном он наслаждается прекрасным состоянием здоровья. Ему уже больше 80 лет, но он продолжает писать картины и пользуется заслуженным успехом. Приступы стенокардии возникают у него, когда он по утрам идет за газетами, и перед сном. Однако они никогда не случались у него во время работы над картиной.

— Удивительно, — заметил я. — Вы, должно быть, получаете большое удовольствие от работы?

— Это больше, чем удовольствие, это — моя жизнь.

Его жизнь полноценна, им восхищаются, он желаем.

В мистера Ф. влюблена женщина на 20 лет моложе его. При этом его мучают мрачные мысли и предчувствия. Причина кроется в его стенокардии. Ложась спать, он боится не проснуться утром.

Мистер Ф. говорит, что унаследовал плохое настроение от матери. Однажды он повел ее покупать новые очки. Продавец подал ей пару и спросил, стала ли она лучше видеть. «В этой жизни нет ничего такого, что я хотела бы получше рассмотреть», — ответила она.

Однажды мистер Ф. пришел ко мне на очередной прием, и в конце визита я уверил своего пациента, что его состояние стабильно, и разрешил звонить мне домой, если что-то случится. Он мгновенно помрачнел, и я понял, что так говорить не следовало.

— Доктор, по-вашему, что-то может произойти? А что именно?

Мне понадобилось много времени, чтобы успокоить его. Уже направляясь к двери, он спросил:

— Вы думаете, я доживу до вечера?

— Я уверен, вы доживете даже до завтрашнего вечера, — ответил я.

Он рассмеялся:

— Теперь я чувствую себя намного лучше.

Депрессия — это биологическая проблема, которая усугубляется с возрастом. Человек становится более подвержен стрессам, что приводит к изнашиванию особых нейромедиаторов мозга. Причиной депрессии может быть также болезнь, вызываемая нехваткой каких-либо физиологических факторов, например микседема или болезнь Аддисона. В первом случае в организме наблюдается дефицит тиреоидных гормонов, а во втором — кортизола. Хотя само слово «депрессия» относят не к телу как к таковому, а к подавленному состоянию души, это состояние в свою очередь негативно воздействует на сердечно-сосудистую систему. По данным исследований, пациенты, после сердечного приступа пребывающие в состоянии депрессии, чаще переносят повторный приступ и дольше выздоравливают. Они больше подвержены риску внезапной смерти. Существует ряд лекарственных препаратов, снимающих депрессию, но ни один из них не является панацеей. Лекарства следует подбирать индивидуально, строго выверяя дозы. Кроме того, все они вызывают массу побочных эффектов. Депрессия далеко не всегда бывает перманентной. Как только она проходит, прием лекарств следует прекратить. Без них жизнь намного прекраснее.

В Америке главной причиной депрессии является неудовлетворенность работой или потеря работы. Ничто так не воздействует на нервную систему, ничто не отнимает столько сил, как неинтересная, нудная работа. Эта причина депрессии наиболее часто связана с крушением всех надежд. Потеря работы в любом возрасте становится важнейшей предпосылкой возникновения заболевания сердца или преждевременной смерти. Уход с работы по возрасту также оказывает на человека деструктивное физическое и психологическое воздействие. Хочу рассказать о двух пациентах, совершенно разных людях с практически одинаковыми проблемами.

Мистер В. в свои 70 лет все еще работал вице-президентом преуспевающей компании по производству мебели. Без видимых усилий он трудился по десять часов в день шесть дней в неделю, ни разу за 40 лет не взяв отпуска. Работал он не по необходимости, а потому что считал свою работу созидательной и плодотворной. Бизнес процветал благодаря его вниманию, и владелец компании, близкий друг мистера В., высоко ценил его вклад. Когда владелец компании умер, дело унаследовал его старший сын, который относился к мистеру В. так же, как и отец.

Мистер В. начал приходить ко мне за несколько лет до перемен в руководстве компании. У него была стенокардия, самый распространенный индикатор заболевания коронарных сосудов. Неприятные ощущения в груди легко снимались таблетками нитроглицерина, которые я ему прописал, однако он принимал их лишь в редких случаях. Приступы стенокардии случались у него во время быстрой ходьбы после обеда, причем происходило это преимущественно зимой. Во время каждого своего визита он говорил исключительно о работе, которая была смыслом его жизни. После смерти прежнего владельца компании мистер В. рассказывал о том, как его ценит новая администрация. Однажды в декабре он сказал, что ему дали недельный оплачиваемый отпуск. Компания хотела таким образом выразить своему вице-президенту признательность за его большой вклад, а также наградить за необыкновенно высокий доход за прошедший год.

Хотя следующая наша встреча должна была состояться не раньше лета, мистер В. появился у меня в феврале с жалобами на частые приступы стенокардии.

Отпуск, проведенный во Флориде, не мог быть тому причиной, так как во время отдыха он в основном играл в гольф и проводил время за карточным столом. Загар омолодил его лицо, но какие-то перемены явно произошли. До отъезда во Флориду он был полой энтузиазма и новых идей, теперь же весь его порыв улетучился как дым. Он начал думать об отставке, хотя до отпуска говорил, что собирается работать до 80 лет. Меня волновало то, что стенокардия у него начинается при весьма незначительных усилиях, особенно когда он утром идет к гаражу. Такие приступы действительно чаще всего наблюдаются по утрам, но прогулка до гаража не является большой физической нагрузкой. Более того, когда вечером он выносил тяжелые мешки с мусором, проходя такое же расстояние, ничего подобного не происходило.

— У вас на работе все в порядке? — спросил я.

— Да, конечно, — слишком поспешно ответил он.

— Вы выполняете те же функции?

— Те же самые.

— Ваше участие в руководстве не изменилось?

— Ни на йоту.

Я чувствовал себя следователем. Что-то явно переменилось, но что именно? Мы продолжали беседовать, и мистер В. обмолвился, что, когда вернулся из отпуска, кто-то уже занял его кабинет. Его стол перенесли на другой этаж, где сидели все управляющие. Но мистер В. продолжал выполнять тот же объем работы, по-прежнему пользовался уважением, его мнение ценили, зарплата не изменилась. Но он признался, что почувствовал себя оскорбленным, глубоко задетым и несчастным, потерял интерес к работе. «Наверное, это смешно, — сказал он. — Должно быть, я делаю из мухи слона. Им действительно был очень нужен мой кабинет. Их действия пошли на пользу делу».

Я попросил его успокоиться. Я редко даю этот совет, но тут вдруг испугался, представив себе, как этот человек падает, сраженный сердечным приступом, на пути к своей машине. У меня не было уверенности в том, что он прислушается к моему совету. Мистер В. продолжал работать и вскоре перенес обширный инфаркт, а после этого подал в отставку.

С такой же проблемой я столкнулся в случае мистера И. Я наблюдал его в течение семи лет по поводу редких приступов стенокардии. Это был жизнерадостный, улыбчивый человек, но однажды он пришел ко мне в подавленном настроении. Я спросил, что случилось, но мистер И. сказал, что все в порядке, правда, он немного потянул связки, играя в теннис. Его ответ показался мне не вполне правдивым. Мы заговорили о его работе, которую он очень любил. Мистер И. был профессором математики в отставке, но университет высоко ценил его способности и оставил ему кабинет и секретаря. Рассказав об этом, он добавил: «Но у нас плохо с помещением». Услышав это, я насторожился. Опыт с мистером В. научил меня внимательнее относиться к тому, насколько болезненна для человека потеря кабинета, в котором он проработал всю свою жизнь.

— А если декану понадобится ваш кабинет для молодого и талантливого математика? — спросил я. — Вы должны понимать, что пенсионеры не могут претендовать на большое количество привилегий, вне зависимости от их вклада.

На лице мистера И. промелькнуло недовольное выражение. Немного поколебавшись, он сказал:

— Не представляю, что я буду делать, если лишусь кабинета.

— Это действительно имеет для вас такое большое значение?

— Не особенно.

— Что вы будете делать, если вас попросят уйти?

— Не знаю точно. Вряд ли я смогу что-то изменить. Но ко мне всегда были очень добры.

Тогда я заговорил о том, что потеря кабинета вовсе не означает потери цели, и рассказал ему о мистере В.

Профессор признался, что в последнее время стал чувствовать себя неуверенно. Он постоянно ждал, что декан попросит его освободить кабинет. Тогда я спросил:

— А зачем ждать? Подготовьтесь к этому. Начните с того, что один день в неделю работайте дома.

— Но мне нужна библиотека.

— Вы живете далеко от университета?

— В десяти минутах ходьбы.

— Вы математик, и, думаю, можете работать и проводить исследования где угодно.

— Да, конечно. В конце концов, мне придется не так уж далеко идти.

Постепенно профессор начал понимать, что я предлагаю ему всего лишь изменить обстановку, не меняя главного — работы математика. В последующем разговоре я особо подчеркнул, что если он будет больше работать дома, декан перестанет быть для него источником угрозы. Я попросил мистера И. как следует обдумать мое предложение.

Он быстро принял решение.

— Это отличная идея. Я попробую, — сказал он и добавил:

— Пожалуй, я снова займусь теннисом.

Сначала меня удивили его последние слова, но потом я понял, что, пребывая в состоянии депрессии, профессор считал, что раз он не нужен на работе, то зачем поддерживать хорошую физическую форму? Теперь же, когда он мог сохранить свои профессиональные качества, ему понадобились силы для новых проектов.

Спустя год профессор снова был в прекрасном настроении. Его кабинет передали кому-то другому, но он организовал прекрасный кабинет у себя дома. Прогулки до библиотеки лишь прибавляли ему энергии. Теперь у него не было ни тревог, ни стенокардии.

Брюс Блайвен, работавший одно время редактором «The New Republic», так описывал это проявление старости: «Мы живем по правилам для стариков. Если зубная щетка влажная, значит, вы почистили зубы… Если на вас один ботинок черный, а второй — коричневый, значит, дома у вас стоит такая же пара. Меня шатает при ходьбе, а мальчишки бегут следом и делают ставки на то, куда я поверну в следующий момент. Меня это огорчает. Дети не должны играть в азартные игры».

Мало найдется признаков старости, вызывающих такое же беспокойство, какое вызывают провалы в памяти. Бывший герой-любовник отвечает на вопрос о сексуальной активности анекдотом: «Идут два мужчины, молодой и старый. Молодой оборачивается вслед каждой женщине. Старый говорит: «Я помню, что сам так делал, но не помню почему».

Среди моих пациентов был мистер Б., один из лучших адвокатов Бостона. Феноменальная память, быстрая реакция, доскональное знание законов — все это снискало ему заслуженную славу. Когда ему перевалило за 80, он начал страдать от плохого зрения и ослабшего слуха. Он часто падал, и после нескольких переломов ног и ребер его с трудом удалось уговорить начать пользоваться тростью. Многие пожилые люди не желают менять свое поведение, невзирая на физическую слабость.

Во время одного из визитов мистер Б. все время боялся забыть свою трость. Мы были в смотровом кабинете, и я повесил трость над дверью. Теперь ее было невозможно забыть, так как она преграждала выход из кабинета. После осмотра мистер Б. вошел в мой кабинет, мы поговорили, и он собрался уходить, но неожиданно ударился в панику:

— Где моя трость?

Я обыскал весь кабинет, даже заглянул под стол, потом мы прошли в смотровую, поискали в коридоре, потом — снова в моем кабинете, но трости нигде не было. Я спросил его, не заходил ли он куда-нибудь по дороге из смотровой в мой кабинет.

— Нет, я сразу пришел к вам.

— А вы в туалет заходили?

— Да, заходил.

В туалете на вешалке для полотенец висела злополучная трость.

Мистер Б. усмехнулся:

— Теперь вы поняли, чем я занимаюсь дни напролет. Я постоянно ищу эту чертову трость!

Я понял нечто гораздо большее. Без быстрой памяти человек становится совершенно беспомощными. Столь частая у пожилых людей депрессия может быть результатом постоянных отчаянных поисков тростей и тому подобных вещей.

Еще не так давно я старался избегать разговоров о сексе с пациентами старше 65 лет. Даже став более опытным врачом, я не мог заставить себя обсуждать это с пожилыми женщинами. Но постепенно мои взгляды изменились. Даже те, кому далеко за 80, не прочь поговорить о сексе, но я все еще нахожусь под гнетом табу, которое общество наложило на эту тему. Секс всегда ассоциировался с молодостью. Общество относится к сексу пожилых людей как к чему-то абсурдному, смешному и даже грязному. Чем старше становится человек, тем меньше он считается подходящим для этого. Фольклорный образ «грязного, похотливого старика» еще больше мешает врачам говорить о сексе со своими пациентами.

Но исчезает ли сексуальное желание после того, как биологические законы лишают человека возможности заниматься сексом? Этот же вопрос В. Шекспир задает в трагедии «Король Генрих IV». «Не странно ли, что желание на столько лет переживает действие?» Ответ: и да, и нет.

В начале своей карьеры я был твердо убежден, что секс существует только для молодых и здоровых людей. Моему пациенту мистеру С. было 86 лет. Он выглядел на свой возраст, прожитые годы тяжелым грузом лежали на его плечах. Жена его казалась еще более старой. Ее лицо было покрыто глубокими морщинами. При ходьбе она покачивалась.

Мистер С. обратился ко мне с жалобами на приступы слабости и головокружения. Я приложил стетоскоп, к его груди, услышал первый удар, а затем наступила тишина. Я беспокойно посмотрел на своего пациента. Он сидел и смотрел прямо перед собой. Частота сердцебиений у него была всего 28 ударов в минуту. Неудивительно, что он жаловался на слабость. Мистер С. не принимал никаких лекарств, способных снизить частоту сердечных сокращений, поэтому я предположил, что из-за преклонного возраста его сердечно-сосудистая система претерпела некоторые деструктивные изменения, и предложил немедленно имплантировать ему пейсмекер.

Однако и пациент, и его жена категорически отказались от имплантации. «Я всю жизнь прожил без этой штуковины и умру без нее», — заявил мистер С. Насчет последнего он был абсолютно прав, но никакие мои доводы и увещевания не произвели должного впечатления ни на него, ни на миссис С.

Когда они уже собрались уходить, миссис С. толкнула мужа в бок и сказала: «Спроси доктора, спроси его, не будь трусом». Я понятия не имел, о чем они могут меня спросить, пока миссис С. не выпалила на одном дыхании: «Можно ли ему заниматься сексом в связи с состоянием его сердца?». Я лишился дара речи от изумления и восхищения и мог лишь согласно кивнуть головой.

Возраст пациента часто вынуждает врача запрещать секс и другие виды активности. Но гораздо лучше, когда пациент сам устанавливает себе пределы.

Несколько лет спустя я консультировал миссис Д. по поводу пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Ей было 82 года, но ее лицо все еще хранило следы былой красоты. Она жила в Техасе, но местные врачи не пользовались ее доверием, так как не могли контролировать ее аритмию. Я прописал ей новое лекарство от аритмии, которое она принимала два раза в неделю. Однако миссис Д. часто звонила мне с жалобами на приступы удушья.

Меня это волновало, так как побочным эффектом нового лекарства было нарушение работы легких. Но дополнительная доза препарата и назначение валиума принесли ей большое облегчение. Все симптомы снимались через несколько минут, что было удивительно, потому что лекарство не могло подействовать так быстро.

После очередного звонка я попросил ее приехать ко мне в Бостон. Во время разговора она неожиданно сказала, что такому мужчине, как ее супруг, следует найти себе другую женщину.

— Я больше не могу этого выносить. Моему мужу 88 лет. Чем старше он становится, тем сильнее у него желание, а я больше не в состоянии удовлетворять его. У меня оргазм наступает очень быстро, а он продолжает и продолжает. Я начинаю от этого задыхаться. Доктор, я не знаю, что мне делать». — Она расплакалась. — Он сердится из-за того, что я не могу его удовлетворить, и обзывает меня неврастеничкой и кое-как похуже.

Наш разговор ни к чему не привел, и я посоветовал им обоим обратиться к сексопатологу.

— В нашем возрасте консультироваться по поводу секса! — Миссис Д. горько рассмеялась.

Это был новый поворот в человеческой трагикомедии,

На мой взгляд, случай миссис Д. является исключением, так как женщины часто сохраняют сексуальность намного дольше, чем мужчины. Под сексуальностью я подразумеваю способность фокусировать внимание на эмоциональной стороне занятий любовью, а не только на самом физиологическом акте. Этой способностью женщины обладают в большей степени, чем мужчины. У пожилых людей сексуальность определяется не столько страстью, сколько воспоминаниями, а женская память гораздо красочнее.

Мисс Н. перевалило за 90, но у нее был роман с человеком в два раза моложе ее. Влюбленные не спали вместе, поскольку она считала, что это способно охладить их взаимный пыл. Но она призналась мне, что в старости больше всего тоскует по занятиям любовью: «Без этого так трудно жить!». Мисс Н. часто захлестывали эротические воспоминания, но вид иссохших грудей, некрасивой, морщинистой кожи наполнял ее стыдом.

Врач становится свидетелем широкой панорамы человеческого состояния. Сексуальность у пожилых всегда имеет налет печали. Потеря сексуальности глубоко переживается, но редко кто может прямо сказать об этом. Врачи также стараются избегать этого вопроса, так как не видят способов помочь своим пациентам. Но внимание и участие в любом случае оказывают терапевтическое воздействие. Если бы боги были более милостивы, они позволили бы гормонам периодически играть и в пожилом организме. Тогда старики могли бы не только утешаться воспоминаниями о былой любви, но и обнимать возлюбленную или возлюбленного в приливе страсти. В отсутствие этого пожилым людям приходится искать другие радости.

Я многому научился у своих пациентов, глядя на то, как они противостоят изменениям, связанным с их преклонным возрастом. Миссис Г. была худенькой старушкой 85 лет. Ее тонкие белые волосы легким облачком прикрывали голову, а частые морщины подчеркивали блестящие голубые глаза. Быстрая, словно маленькая птичка, она часто, казалось, забывала о своём возрасте и вела себя с кокетством молоденькой девушки. Говоря о своем 63-летнем муже Питере, она оживлялась как подросток, рассказывающий о первой любви. Ее муж был очень болен. Он страдал эмфиземой, флебитом и приступами подагры. Зимой он большую часть времени проводил дома, так как от холодного воздуха легко простужался и заболевал, воспалением легких.

Миссис Г. сказала мне, что больше всего ее огорчает в старости то, что она стала более медлительной. Однако тотчас добавила, что воспринимает это спокойно. Она очень гордилась своим весом, который был таким же, как и в день ее свадьбы. Это было результатом недавней строгой диеты, во время которой она похудела на семь килограммов.

Миссис Г. рассказала, что в свое время на нее большое влияние оказала мать, которая говорила: «Дорогая, у тебя есть дети, но однажды они покинут тебя, чтобы начать самостоятельную жизнь. У тебя останется только муж, и если ты его потеряешь, то лишишься всего. Он тоже нуждается в тебе. Это очень важная роль, дорогая». И миссис Г. совершенно не тяготилась своей ролью, презирая современных феминисток. Я спросил, есть ли у нее друзья. «Конечна есть, — ответила она со смехом. — Но я всегда возвращаюсь домой к двум часам дня. Если Питер придет с работы раньше обычного, то огорчится, не застав меня дома. Этого я себе ни за что не прощу».

Когда я начал осматривать мистера Г., первое, о чем он спросил меня, было: «Как вам моя девочка? Вы ее уже видели? У нее все в порядке?». Я ответил утвердительно, и он заметил, что здоровье жены волнует его гораздо больше, чем собственное: «Все остальное — сущая ерунда». Встретившись в моем кабинете, супруги бросились в объятия друг друга, словно после долгой разлуки. «Дорогой, я так соскучилась по тебе»_, — воскликнула миссис Г., и муж ответил ей тем же. Она сели, не разнимая объятий. Эта сцена повторялась каждый раз на протяжении 25 лет, в течение которых я лечил их обоих.

Во время осмотра мистер Г. сказал мне: «Знаете, доктор, мы женаты уже много лет, но я до сих пор могу бесконечно смотреть на Эдит, она такая красивая». Они ушли от меня в полдень, но я не находил в себе сил продолжать работу и тоже вышел на улицу.

Такие отношения — большая редкость. С возрастом любовь часто проходит. У стариков нередко развиваются неизлечимые болезни. Мне кажется, задача врача состоит в этом случае в том, чтобы научить пожилых пациентов облегчать проявления недуга и уметь жить полной жизнью, презирая все преграды, которые возраст ставит на их пути.

Наша культура ориентирована на молодых, старость рассматривается как страшный конец жизни. Стариков или игнорируют, или высмеивают. Считается, что они сильно отстали от современности и у них нечему учиться. Это не так. С годами люди накапливают богатый, весьма поучительный опыт. Я часто с нетерпением жду встречи с моими престарелыми пациентами, провожу около них много времени, когда они ложатся в больницу. В отличие от молодых пациентов, полностью погруженных в свои болезни, старики гораздо чаще отвлекаются от них.

Чувство юмора всегда помогает преодолеть трудности преклонного возраста. 80-летний бизнесмен так выразил свое отношение к старости: «Мои дочери очень заботятся обо мне, но их забота мне уже надоела. «Папа, тебе вредна соль. Не выходи на улицу зимой, а то поскользнешься, упадешь и сломаешь бедро — или простудишься». Но без соли еда невкусная. Я не могу больше играть в гольф, потому что у меня артрит. Из-за подагры я не ем красного мяса и не пью вина. Кишечник не работает без слабительного. Мне не с кем общаться, потому что все мои друзья умерли. Сексом заниматься опасно из-за СПИДа. Что же мне осталось? Уж лучше бы я умер».

Миссис Ц. я наблюдал почти десять лет. Я знал, что ей 86 лет, но когда я спрашивал ее о возрасте, она всегда отвечала, что ей 59. Она напомнила мне одну историю о Саре Адлер, ведущей актрисе еврейского театра. Один журналист брал у нее интервью, когда ей было далеко за 80. «Мадам Адлер, — начал он. — Мне не хотелось бы докучать вам, но не могли вы вы сказать, сколько вам лет?» Не моргнув глазом та ответила: «Шестьдесят девять». — «Но, мадам Адлер, — удивился репортер, — как это возможно, если вашему сыну Джеку — 60?» — «Ну и что? — спокойно ответила актриса, — Он живет своей жизнью, а я — своей».

Мистер Н. в свои 92 года очень медленно выздоравливал после целого «букета» болезней, состоящего из пневмонии, сердечной недостаточности, стенокардии, аритмии и травмы коленного сустава. Лежа на больничной койке, он напоминал маленького херувимчика. Его розовощекое лицо обрамляли совершенно белые пейсы, а лысину прикрывала черная ермолка. У него не было зубных протезов, поэтому его речь напоминала свист. Чтобы понять, о чем он говорит, мне пришлось некоторое время привыкать к его речи. Больше всего мне нравились его игривые глубоко посаженные карие глаза.

— Врачи говорят, что все признаки негативные, только сам пациент позитивный, — говорил мистер Н. с явным удовольствием. Он признался, что нравится многим женщинам. — Дворник все время спрашивает меня, почему я не женюсь и живу один. Я сказал ему, что женщина, которая захочет выйти замуж за такую развалину, как я, сумасшедшая. «Ты же не хочешь, чтобы я связывался с сумасшедшими? — спросил я его однажды. После этого он оставил меня в покое на целый день.

Однажды он спросил меня:

— Доктор, я проживу еще месяц?

— Почему только месяц? — удивился я.

— Я хочу дожить до свадьбы моей праправнучки. Потом я придумаю себе какой-нибудь другой повод пожить.

Нет, мистер Н. не боялся смерти, просто в его жизни происходило много событий, которые он не хотел пропустить. Этот человек помог мне лучше понять старую еврейскую пословицу: «Человек должен продолжать жить хотя бы из любопытства».

Во время следующего утреннего осмотра он рассказал, что кардиолог отметил у него увеличение сердца:

— Доктор, что в этом удивительного? Почти 50 лет люди называют меня человеком с большим сердцем.

92-летний мистер Н. все еще продолжал ходить на работу. Он постоянно находил поводы для юмора в нескончаемой комедии жизни. Несколько месяцев назад он перестал водить машину. Это произошло после того, как он разбил четыре машины, пытаясь припарковать автомобиль жены. Мистер Н. постоянно жаловался на то, что после приема диуретиков у него (Начинается «недержание мочи и он часто ходит в мокрых брюках. Однажды он пришел на прием небритым, так как день визита (совпал с очередным походом к парикмахеру, которого он посещал два раза в неделю, в среду и в субботу. Назначая ему в очередной раз мочегонное, я велел принимать его по вторникам, средам и воскресеньям.

Его жена возразила мне, сказав, что легче запомнить понедельник, среду и субботу, и добавила, что муж часто отказывается принимать мочегонное.

Однако я настаивал на своем графике.

— Но почему? — удивилась она.

— Потому, что тогда он не намочит парикмахерское кресло, — объяснил я.

Мистер Н. облегченно вздохнул: «Теперь я буду принимать это чертово мочегонное».

Во время еще одного визита он сказал, что боитсяходить без палочки.

— Все дело в том, что у меня нарушено чувство равновесия, — объяснил он, а затем рассмеялся, от чего его глаза стали похожи на маленькие звезды, — Я сказал жене, что у меня нарушен баланс, а она удивилась и спросила: «Том, как это может быть, ведь ты только что положил деньги на свой счет?».

Чувство юмора не покидало мистера Н. до самого конца. Я спросил его, выполняет ли он какие-нибудь упражнения. Он ответил утвердительно. Я поинтересовался, какие именно, на что он ответил:

— Вращаю глазными яблоками;

— Как у вас со слухом?

— Очень плохо.

— Насколько плохо?

— Я не слышу, когда на пол падает долларовая банкнота. Но когда падают десять долларов, слух меня не подводит.

Когда я уверил его, что он не будет страдать от боли (у мистера Н. был рак костей), так как мы ее снимем, он выпрямился и посмотрел на меня широко раскрытыми глазами.

— Доктор, — спросил он, хитро улыбаясь, — если мое состояние стало стабильным, можно мне снова ездить верхом?

Я всегда восхищался пациентами, которые не изводили меня постоянными жалобами, а умирали, продолжая жить, вместо того, чтобы жить умирая. Когда я в первый раз встретился с мистером К., ему было 70 с лишним лет. Полный, невысокого роста, со светлыми кудрявыми волосами, он выглядел очень моложаво. Это впечатление усиливалось при взгляде в его всегда смеющиеся сине-зеленые глаза. Он был очень начитанным, образованным человеком, любил посмеяться над хорошей шуткой. На каждый случай у него имелась смешная история.

— Доктор, я вам не рассказывал о том, как один старик пришел к «ухо-горло-носу» с жалобой на боль в ухе? Врач посмотрел и сказал: «Ничего удивительного. У вас в ухе посторонний предмет». «Слава Богу, — воскликнул пациент, — теперь я знаю, где находится мой слуховой аппарат».

Спустя несколько лет, когда мистеру К. шел уже 85-й год, его привезли к нам в больницу с переломом бедра. Он постоянно бормотал:

— Это все. Это конец.

— Конец чего? — поинтересовался я.

— Моей сексуальной жизни, — с тяжким вздохом ответил он.

— Что вы имеете в виду?

— Только это и больше ничего.

— А что с вами случилось?

— Мы занимались любовью, и я упал с кровати. Вот так. Человек должен понимать, когда делу настал конец.

Старые люди умеют обходить преграды, которые общество ставит на их пути из-за возраста. Бетти С. очень плохо видела, но она обожала ездить по своему кварталу на «БМВ». Это помогало ей сохранять чувство контроля. Ей вот-вот должно было стукнуть 90, и она боялась пойти и продлить права, так как знала, что не пройдет проверку зрения. Она едва видела красный сигнал светофора.

Тем не менее Бетти решила рискнуть. Когда дело дошло до проверки зрения, она подслушала и запомнила то, что говорила женщина, сидевшая перед ней в очереди. Когда Бетти усадили в кресло и велели называть цифры на табло, она попыталась рассмотреть их, но безрезультатно. Тогда она шепотом произнесла цифры, которые подслушала. Ее попросили повторить громче, что она и сделала. Экзаменатор улыбнулся: «Для 90 лет ваше зрение превосходно». И мисс Бетти получила новые права. Она покатывалась со смеху, рассказывая мне эту историю. Правда, за руль больше не садилась, так как могла стать источником опасности, но благодаря своей проделке совершенно не страдала по поводу постепенной утраты независимости.

Миссис К. постоянно засыпала меня бесчисленными жалобами. Иногда я даже переставал их записывать. Она всегда пользовалась ярким макияжем, и после осмотра ее глаз я часто стирал с пальцев зеленые тени для век. Большую тревогу у меня вызывали ее высокие каблуки, тем более что походка у нее была нетвердой, а недавно она сломала руку сразу в трех местах. Фигура миссис К. была по-прежнему стройной, и многие мужчины заглядывались на нее.

В течение многих лет она страдала от аритмии, которую мне удалось снять при помощи лекарств. Миссис К. по своей природе была жизнерадостной и даже немного легкомысленной женщиной, но в последние годы у нее начались приступы депрессии. Я никак не мог выяснить причины ее подавленности. Состояние ее здоровья было стабильным. Сама она говорила, что каждый визит, ко мне дает ей большой заряд оптимизма.

Во время одного из посещений жалобы миссис К. стали еще более настойчивыми, чем обычно. Я, как и всегда, пытался переубедить ее, на что она заметила: «Очень странно. Вы считаете, что у меня все в порядке, а мой лечащий врач утверждает обратное». Оказалось, что он предупредил ее о том, что из-за остеопороза любое падение может закончиться серьезным переломом, а дивертикулит рано или поздно приведет либо к перфорации, либо к непроходимости кишечника. Более того, он заявил: «Разве вы можете хорошо себя чувствовать, если у вас нарушена функция щитовидной железы, желчного пузыря, имеются камни в почках, не говоря уже о запущенной форме артрита?».

Теперь, когда я утверждал, что у нее все в порядке, она отвечала: «Но вы единственный врач, который так считает. Когда я обращаюсь к другим врачам, они говорят, что я насквозь больна и медленно умираю. Наверное, я так хорошо себя чувствую потому, что они вылечивают меня к тому самому моменту, когда я должна идти к вам».

Однажды во время визита она не пожаловалась ни на что, кроме хронического запора.

— Что с вами случилось? — удивился я.

— В этом году я не ходила ни к одному врачу, кроме вас, — ответила она.

Каждый пожилой человек несет в себе багаж прожитых лет. Во время короткого визита можно отметить только основные контуры человеческой натуры, а детали и подробности остаются неохваченными, Я считаю, что первый визит очень важен, поэтому беседую с новым пациентом час и больше, до тех пор, пока за диагнозом не начинает вырисовываться живой человек. Только в этом случае воображение помогает мне дописать недостающие детали. Часто приходится догадываться, что послужило причиной того или иного поступка или образа жизни. Но бывает, что прыщик на подбородке оказывает на жизнь человека большое влияние, чем тяжелая травма, перенесенная в далеком детстве. Если врач хочет исцелить, он должен докопаться до таких интимных деталей, которые могут быть неизвестны близким пациента. Сочувствие и понимание прошлых неприятностей не заставят их исчезнуть, но помогут пациенту отнестись к ним с меньшим напряжением.

Моей пациенткой оказалась 84-летняя женщина с мертвенно бледным лицом. Я заподозрил у нее микседему. Именно при этом нарушении функции щитовидной железы лицо человека принимает выражение посмертной маски. Я еще больше утвердился в своем подозрении, когда она направила на меня свой остановившийся взгляд, и я почувствовал себя оленем, ослепленным фарами движущегося на него автомобиля. От этого взгляда невозможно было спрятаться.

— Что привело вас ко мне? — спросил я.

— Стенокардия, синдром Шарко, болезнь позвоночника, язва желудка, эмфизема, почечная недостаточность, подагра… Мне продолжать? — бросила она с вызовом.

Эта женщина все еще была весьма привлекательна и даже красива. Меня удивило то, что она никогда не была замужем и всю жизнь провела с братом, которому уже исполнилось 90 лет.

Когда я прямо спросил ее об этом, она сказала:

— О замужестве не могло быть и речи.

Во время осмотра я с удивлением обнаружил, что у нее на руках растут густые, жесткие волосы. Я спросил, пользуется ли она бритвой. В ее ответе было столько горя, столько невысказанного страдания, что я пожалел о своем вопросе.

— Эти отвратительные длинные волосы появились, когда я была еще маленькой девочкой. Они стали для меня настоящим кошмаром. Я не могла носить кофточки с коротким рукавом, купальники, не могла загорать. Я всегда их стыдилась. И вы еще спрашиваете, почему я не вышла замуж?

Она пришла ко мне на разовую консультацию, но в конце визита спросила:

— Когда мы встретимся в следующий раз?

— А как же доктор X., у которого вы лечитесь вот уже 30 лет?

— Пришло время перемен. Вы лучше понимаете меня.

Во время последующих визитов я понял, что этот недостаток внешности, перевернувший всю жизнь этой женщины, ни разу не был замечен ни одним из врачей, наблюдавших ее. Как, впрочем, остался незамеченным и гирсутизм, которым она страдала.

Иногда я сталкиваюсь с такими проблемами моих пожилых пациентов, которые кажутся неразрешимыми. Тогда я разбиваю проблему на маленькие составляющие и говорю себе: «Ты не можешь справиться с этим, но остальное тебе вполне подвластно». И тогда на поверхность всплывают различные решения.

Она была седой, румяной и очень симпатичной старушкой с зелеными глазами, полными слез. Ее голова с прической на прямой пробор, навевающей мысли о викторианской эпохе, казалось, была накрепко зацементирована в одном и том же положении. Малейшее движение вызывало приступ сильнейшего головокружения. Это был результат автомобильной аварии. Она пришла ко мне, потому что ей поставили ошибочный диагноз — «стенокардия» — и назначили лекарства, вызвавшие множество осложнений. Она почти ничего не видела из-за катаракты, не могла быстро двигаться и даже спала сидя, потому что боялась упасть, вставая утром с кровати. Она наблюдалась у многих врачей, но безрезультатно.

Я не обнаружил у нее стенокардии и отменил все сердечные лекарства. После этого у нее исчезли все симптомы, включая повышенную утомляемость, однако головокружение осталось. Я не знал, что еще можно сделать, и спросил ее:

— Чем бы вы хотели заниматься больше всего?

— О, дорогой доктор, как бы мне хотелось снова играть на пианино, я так это любила.

Однажды она музицировала и упала со стула, поэтому боялась подходить к инструменту. Целыми днями она ничего не делала, но улыбка не покидала ее милое лицо. Раньше она много читала, но и теперь, практически лишенная зрения, сохраняла богатый внутренний мир. Самой большой ее гордостью была дочь, сделавшая весьма успешную карьеру.

Когда я сказал, что она вполне может снова играть, она возразила:

— Не могу. Как только я начинаю играть быстро и поворачиваю голову, головокружение становится настолько сильным, что я падаю со стула.

— А вы стали бы играть, если бы не падали?

— Конечно.

— Тогда эту проблему можно решить.

Она удивленно посмотрела на меня.

— Почему бы вам не купить себе кресло с подлокотниками, с которого вы не упадете?

Спустя шесть месяцев, во время следующего визита она рассказала мне, что снова играет на пианино.

— Вы не боитесь упасть?

— Нет. Мы сразу же купили глубокое кресло с подлокотниками, и с него я не падаю.

Это был тот случай, когда в царстве зажгли маленькую свечку, осветившую чью-то жизнь. Врач должен учить пациентов принимать старость, но не последствия старческого мышления. Великий французский поэт Поль Клодель написал в день своего 80-летия: «Мне 80 лет. Глаза больше не видят. Уши не слышат. Нет зубов, нет ног, нет дыхания, но когда все уже сказано и сделано, можно обойтись и без них».

Теперь, когда я перешагнул 70-летний рубеж, мысли о стареющем докторе наполняют мою душу смятением. Слова чешского писателя Милана Кундеры написаны как будто про меня. «Некоторые из нас живут словно вне времени. Мы замечаем свой возраст лишь иногда, большую часть времени мы — люди без возраста».

Должен признаться, что теперь некоторые факты медленнее всплывают в моей памяти. Мне стало трудно работать с компьютером. Я не так быстро, как раньше, могу вспомнить нужную ссылку. Имена даже близких друзей не всегда удерживаются в моей голове. Я чувствую смущение, когда нужно говорить о сложных понятиях науки, я стал медленнее читать. Тексты, которые я понимал с первого взгляда, приходится перечитывать по нескольку раз. Даже комплименты не кажутся мне теперь такими приятными, как раньше. «Доктор Лаун, вы нашли эликсир молодости? Не поделитесь со мной рецептом?» «Вы совсем не изменились за последние десять, пятнадцать, двадцать, двадцать пять лет». А когда пациент говорит: «Доктор Лаун, надеюсь, вы не подумываете об отставке?» — передо мной словно вспыхивает красный сигнал тревоги. Мысли об отставке меня пока не тревожат, но когда задевают эту тему, я целый день не могу думать ни о чем другом.

Мне до сих пор иногда кажется, что я только приближаюсь к вершине своего медицинского опыта. Мои методы лечения становятся все более эффективными. Мои выводы более обоснованны» чем в молодые годы, я лучше понимаю пациента, с большей точностью могу спрогнозировать исход его заболевания, острее чувствую невысказанное. Мне все реже приходится выискивать нужный диагноз среди множества возможных, я в меньшей степени попадаю под влияние новейших методик и технических достижений. Вопрос о халатности меня не волнует вообще. Чем старше я становлюсь, тем увереннее мои суждения и тем старше становятся мои пациенты.

Я убежден, что с возрастом мы, возможно, теряем знания, но приобретаем мудрость. Как это может быть? Разве знания не являются основой мудрости? И да, и нет. В качестве иллюстрации могу привести следующий пример.

У. К. позвонил мне в десять часов вечера. У его жены Оливии несколько часов назад появилась сильная боль в груди. В голосе У.К. слышалась паника, и я попросил его позвать к телефону Оливию. Та объяснила, что они с мужем разговаривали, и вдруг у нее сильно заболело под левой грудью, она не могла глубоко вздохнуть. Сама Оливия была не слишком встревожена. Я сказал, что у нее плеврит, и посоветовал как следует выспаться, а наутро прийти ко мне. На следующий день боль исчезла. Оливия была восхищена моей уверенностью в себе.

Оливия была коренастой и очень полной 60-летней женщиной. Она страдала от повышенного давления, а в ее семье были частые случаи сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство врачей заподозрили бы у нее сердечный приступ или эмболию легочной артерии и начали действовать по следующему сценарию: в отделении скорой помощи ее заставили бы сделать электрокардиограмму, рентген грудной клетки и сдать анализ крови. Она провела бы там почти всю ночь, после чего ее отправили бы на несколько дней в отделение интенсивной терапии с диагнозом: «инфаркт миокарда и эмболия легочной артерии не определяются». Пребывание в больнице обошлось бы ей примерно в пять тысяч долларов, а потом понадобилось бы не меньше недели, чтобы оправиться от всей этой врачебной кутерьмы.

В данном случае моя уверенность не была следствием ни равнодушия, ни высокомерия. Боль в том месте, где ее ощущала Оливия, была не характерна для сердечного приступа. У нее не было отеков ног, боли в икрах или одышки. Когда я проверил ее пульс, он оказался всего 72 удара в минуту. Все это ясно свидетельствовало против эмболии легочной артерии. Во время телефонного разговора Оливия рассмеялась в ответ на мою шутку. Это окончательно убедило меня в том, что случай не настолько серьезен, чтобы отправлять ее в больницу. Моя уверенность в себе была следствием опыта, который приходит только с возрастом.

Процесс постановки диагноза — это процесс анализа обширного опыта. Мозг ищет некоторый алгоритм поиска, срабатывают интуиция и способность угадывать. Меня всегда удивляло то, что этот сложный процесс с годами не усложняется, как это происходит со многими другими видами деятельности.

Мой опыт позволяет мне разделить с пациентами свою неуверенность, и это лишь вызывает у них большее доверие ко мне. Высокомерием врач часто пытается прикрыть невероятную неуверенность в себе. Гуманное отношение к больным приходит» как правило, с возрастом, когда наконец понимаешь, что человеческий организм есть изумительно организованная система, вмешательство в которую чревато самыми непредсказуемыми последствиями. Требуется многолетний опыт, чтобы уметь отделить главное от огромного количества второстепенного. У врача почти вся жизнь уходит на то, чтобы избавиться от тенденций, которые навязываются в медицинском институте, а именно от поиска необычного в самом распространенном, страха перед ошибками и т. п.

С возрастом начинаешь понимать, что обычное — это то, с чем сталкиваешься постоянно. Причина большинства человеческих болезней кроется в самом человеке. Эти болезни усугубляются, когда пациент начинает думать о самом худшем или если врач не может четко и в доступной форме объясниться с ним. Став старше, я научился по-другому слушать. Теперь я лучше слышу то, что кроется за словами. Данные и факты кажутся не настолько значительными, и я частенько думаю: «Зачем тратить время на эту столь малоценную информацию?».

Так что же такое мудрость врача? Это умение рассматривать клиническую картину комплексно, а не только применительно к отдельному органу, способность видеть за этой картиной живого человека. Опыт и интуиция нужны для того, чтобы быстро и правильно составить целое из разрозненных фактов. Этот навык необходим врачу для того, чтобы исцелять, и приходит он только с годами. Молодой врач стремится быстро и точно поставить диагноз, считая, что состояние пациента может быть определено с помощью приборов. Но вспоминая то, что знали о человеческом характере древние греки, я думаю о том, что знаем о состоянии человека мы, и прихожу к выводу, что нам удалось добавить к этим знаниям множество деталей.

Глава 17 Последние мгновения жизни и смерть

В молодости я считал смерть чем-то невозможным, однако жизнь заставила меня более серьезно отнестись к этому вопросу. Теперь, когда я подхожу к последнему рубежу жизни, мысли мои вновь возвращаются на круги своя. Старое хасидское высказывание точно отражает то, что я называю неприкрытой сущностью бытия: «По обе стороны находится мрак, посередине — жизнь». Полвека, отданные врачеванию, научили меня тому, что лишь темнота ограждает с двух сторон нашу жизнь. Эта мысль затрагивает самую сущность человеческого мироощущения.

Великий скачок эволюции, принесший обретение самосознания, неизменно сопровождался смертью. Личность боится противостоять смерти, поэтому предпочитает бежать от нее или мистифицировать это явление. Сложные погребальные ритуалы, присутствующие во всех культурах и религиях, отражают отрицание неизбежного конца. Но никакие стенания не способны остановить или хотя бы замедлить невидимый метроном, с каждым ударом которого смерть становится все ближе. Наш конец предопределен. Дело лишь во времени. Жизнь исчезает в холодной пустоте, в бесконечности, перед которой мы бессильны. В наш мозг заложены программы, отвечающие за начало и конец. Но снедающий нас страх объясняется не тем, что жизнь слишком коротка, а тем, что смерть откладывается слишком надолго. Наше будущее путешествие в никуда навевает грусть.

Раньше я считал, что истинно верующие люди достигают спокойствия духа тем, что подавляют в себе злые силы сомнения. Но обширный опыт общения с ультраортодоксальными раввинами, которые были и остаются моими пациентами, убедил меня в обратном. Невидимый метроном, спрятанный в глубинах мозга, отсчитывает для них время так же, как и для всех остальных. Раввины восхваляют приход конца как высшее проявление достоинства жизни, уверяют, что с нетерпением ждут момента воссоединения с Великим Господом, но их поведение опровергает эти заявления. Они, как и все люди, прибегают к услугам врачей и неистово борются за то, чтобы отсрочить счастливый момент ухода в небытие,

О болезни и смерти написано многое. Но самое большое впечатление на меня произвели две книги: «Смерть Ивана Ильича» Л.Н.Толстого и «Волшебная гора» Томаса Манна. Они оставили во мне осадок печали, но не из-за самой смерти, а из-за одиночества, с которым сталкивается умирающий человек. Последние шаги, каждому приходится делать в одиночку, оставшись лицом к лицу с неприкрытой собственной сущностью.

Люди привыкли жить в обществе, и мысль об одиноком путешествии их пугает. Мы пытаемся убедить себя в том, что жизнь — это вечный дар, что смерть приходит к другим. Мы погрязаем в отрицании, отметая всякую логику. Но несогласие с фактом собственной смертности уводит в сторону саму жизнь. Альберт Камю сказал об этом так: «Если существует грех против жизни, то это не столько отчаяние, сколько надежда на другую жизнь и вера в то, что она будет намного лучше». Парадоксально, но страх перед смертью или ее отрицание совершенно не готовят нас к ее неизбежности. У того же Камю мы находим: «Есть только, одна свобода — вступить в соглашение со смертью. После этого все становится возможным».

Люди часто спрашивают врачей о смерти, но те знают о ней ненамного больше всех остальных. Опыт наблюдений за процессом смерти не добавляет врачам мудрости в понимании ее природы. Поэты, философы и теологи могут гораздо больше рассказать нам о значении жизни или тайне смерти.

Всю свою жизнь я работал с очень больными людьми. Я часто сталкивался со смертью и понял, что по-настоящему гнетет больных и стариков. Они не хотят терпеть муки последних мгновений жизни, а сама по себе смерть их не страшит. Я убежден, что профессия врача дает могучую силу, позволяющую уменьшить этот страх, предоставить умирающему возможность сохранить достоинство, которого на последнем этапе жизни многие лишаются.

На акт смерти влияют многие факторы. Смерть может быть мгновенной или затяжной. В первом случае она не является проблемой для своей жертвы. Примерно две трети людей, страдающих заболеванием коронарных сосудов, умирают неожиданно, часто во сне. Для четверти жертв внезапной смерти она является первым симптомом того, что у них были серьезные проблемы с сердцем. Такой быстрый исход многим представляется наиболее желаемым. Но я не уверен, что это лучший конец для всех, кто так или иначе причастен к ушедшему в мир иной. Мгновенная смерть не дает им времени подготовиться к этому печальному событию, ввергает их в шоковое состояние. Бесчувственный труп не участвует в последующей драме, вся тяжесть утраты ложится на плечи оставшихся. Немецкий философ Людвиг Фейербах писал: «Смерть является смертью только для живых». Действительно, смерть — это цена, которую мы платим за все, что так ценим в этой жизни. Один из моих пациентов, умиравший от рака печени, сказал: «Боги дают нам жизнь в долг, который мы выплачиваем им своей смертью».

Быстрая смерть многим кажется очень легкой, но она наносит тяжелый эмоциональный удар, последствия которого остаются на всю жизнь. Внезапная кончина близкого родственника или друга — это разлука, к которой человек не успел подготовиться. Такая смерть всегда кажется смертью на взлете, а призрак умершего еще долго бродит среди живых.

Человек очень быстро адаптируется психологически, но если смерть близкого происходит внезапно, адаптация сильно затягивается. Чтобы смириться с ней, требуется целебная сила времени. Внезапная смерть оставляет незаконченными много чисто земных дел, и самое главное — не приведенными в порядок отношения между людьми. Не следует питать иллюзий, что последние несколько дней чудесным образом решат все проблемы и помогут исправить все ошибки, совершенные в жизни. Смерть не обладает такой волшебной силой, но любой способ общения с умирающим всегда оказывает на участников драмы успокаивающее действие. Возможность проявить заботу и внимание помогает родным и близким облегчить бремя вины. Последние прощальные слова — высшее проявление душевной связи, и они несут в себе огромный смысл для тех, кто остался.

Несомненно, скорая смерть лучше, чем долгая и сопряженная с болью, которая часто выпадает на долю тех, кто умирает вне дома. В Америке примерно 80 процентов людей заканчивают жизненный путь не в своей постели, вдали от тех, кого они любили. Умирающему больше всего требуется участие, но даже в самых лучших больницах он лишается этого утешения. Пациенту недоступны теплота, ласка, любовь. Кроме того, самые ключевые проявления жизни узурпируются другими, когда такие функции, как дыхание или питание, выполняют машины. В подобных условиях человек разлучается с жизнью еще до физического наступления смерти.

Медленное приближение к смерти, когда человек еще чувствует в себе силы, вызывает у него затаенное чувство гнева. В современных больницах вокруг пациента слишком много врачей, и он не знает, на чьи плечи ложится ответственность за его лечение и кто будет (будет ли?) рядом с ним в его последние минуты. Даже персональные врачи очень часто оказываются незнакомцами, не знающими, кто вы, какой жизнью жили, как хотели бы умереть. При этом человек постоянно боится, что лишние вопросы или какой-либо протест повредят отношению к нему врачей. Когда пациент не знает, к кому обратиться, когда он раздавлен бюрократической системой, то обращает гнев против самого себя. В результате любой дискомфорт, связанный с болезнью, усиливается, а действие обезболивающих средств только добавляет страданий. Это делает процесс психологической и душевной смерти еще ужаснее. Для некоторых последние дни становятся временем непереносимых мучений, медленным низвержением в ад.

В американской культуре отношение к смерти лишено здравого смысла. Оно представляется мне шизофренической смесью отрицания и панического ужаса. Одна француженка говорила мне: «Американцы — единственный народ, который думает, что смерть — это один из вариантов развития событий». Такое отношение частично объясняется тем, что в Америке очень развит культ молодости. По-моему, главным при госпитализации умирающих является то, что люди считают возможным, заплатив определенную сумму, отсрочить смерть. Врачи во многом способствуют существованию такого суждения. Обучение в медицинском институте и клиническая практика превращают врачей в своего рода магов, умело пользующихся достижениями науки и биотехнологии. Им практически не преподают искусство врачевания и совершенно не учат тому, как обращаться с умирающим пациентом. С самого начала врач воспринимает смерть как провал, неизбежную ошибку на пути научного поиска. Врачей учат тому, что любую проблему можно решить, поэтому они воспринимают смерть как некий вызов судьбы, позволяющий доказать свой высокий профессионализм. Но уверенность в том, что любая проблема разрешима, меркнет перед неизбежностью природного закона, согласно которому все мы смертны. Когда я спрашиваю молодых врачей о целесообразности экстраординарных мер по отношению к умирающему пациенту, то каждый раз получаю один и тот же ответ: «А если новый антибиотик или вот этот новейший метод лечения приведет к выздоровлению? Этично ли не дать человеку хотя бы один шанс из сотни?». И обязательно приведут описанный в литературе пример, когда смертельно больному человеку продлили жизнь на какой-либо срок. Вера в чудеса неистребима. В результате все врачи практически не готовы к решению самых сложных проблем, которые ставит перед ними смерть, и изо всех сил продлевают боль, страдания и психологический стресс как самому умирающему, так и его близким.

Но врач не свободен в своих действиях. Даже зная, что отсрочка означает для умирающего продление мучений, он не может поступиться социальными и культурными условностями. Согласно медицинской традиции у врача только одна функция — лечить болезнь и таким образом продлевать жизнь. Необходимо сделать все возможное, чтобы выполнить эту миссию. Хотя сама по себе эта миссия весьма почетна, ее следует рассматривать в свете современной реальности, самое основное проявление которой — биотехнологическая революция, позволяющая затянуть процесс умирания чуть ли не до бесконечности. Этим объясняются и высокомерие врачей, и нереальные ожидания пациентов. Создается впечатление, что врачи могут вступать в спор с силами природы и противостоять смерти. Норман Казенс писал об этом в «Исцеляющем сердце»: «Врач не просто прописывает лекарство, он является символом бессмертия. Может быть, мы не способны жить вечно, однако упорствуем в своей вере в то, что врач обладает искусством и знаниями, способными оттянуть конец до бесконечности. Нам кажется, что врач имеет доступ к секретам жизни».

Но прежде чем применять эту технологию «бессмертия», необходимо ответить на многие вопросы. На сколько можно отсрочить смерть? Не будет ли дополнительное время означать дополнительные мучения? Имеет ли такая жизнь смысл? Какую цену заплатят за это сам человек, общество, экономика? Обычно врач переадресовывает все эти вопросы моралистам или экономистам и крайне редко задумывается о нуждах конкретных пациентов. Кроме того, в каждом индивидуальном случае врач никогда не может наверняка предсказать результат того или иного терапевтического метода. Даже если статистический прогноз исхода какого-то заболевания известен, в отдельных случаях статистика может оказаться бесполезной. Одних пациентов определенный метод лечения действительно может привести к выздоровлению, у других — он вызовет лишь некоторое облегчение, а у некоторых только усугубит ситуацию. По своему опыту я знаю, что врачи предпочитают говорить с пациентами именно о высоком проценте благополучных исходов, принижая вероятность неблагополучных. Чаще всего период ремиссии у умирающих бывает столь коротким, что практически не имеет смысла.

Самыми яростными приверженцами обязательного вмешательства в ход событий в любом случае являются онкологи. Они никогда не отказывались лечить ни одного из моих пациентов и всегда честно говорили о том, что предлагаемая ими отсрочка будет очень короткой. Но гораздо меньше откровенности было в описании страданий, которые предстояло пережить человеку в неравной битве с неизбежной смертью. Смерть наступает в любом случае, но ее приход иногда связан с непередаваемыми муками. Когда смерть является неизбежным результатом хронического или неизлечимого заболевания, гораздо милосерднее не предпринимать героических усилий, а отнестись к ее приближению здраво и сочувственно.

В последнее время жизнесберегающие биотехнологии сделали такой колоссальный шаг вперед, что становится трудно отличить проявление нормальной человеческой жизни от биологической функции. Демаркационная линия настолько эфемерна, что это становится возможным лишь тогда, когда замолкают аппараты, поддерживающие дыхание, сердцебиение, питание и секрецию. В отделении интенсивной терапии я часто вижу опутанные проводами неподвижные тела. Поддержание жизнедеятельности заменяет уже ушедшую жизнь.

Искусственное поддержание жизни является одновременно очень дорогим и очень выгодным делом. Относительный процент дохода больниц зависит именно от числа пациентов, которым продлевается процесс умирания. По горькой иронии судьбы, смерть является самой доходной частью медицинского бизнеса, и затраты на умирающих весьма значительны. Например, около трети доходов системы здравоохранения обеспечиваются процентами от общего количества умерших в год. Когда пациент приближается к смерти, плата за медицинское обслуживание возрастает неимоверно. Если исходить из затрат на умирающего в течение последнего года жизни, то примерно 40 процентов приходится на последний месяц. Система здравоохранения организована таким образом, чтобы растянуть мучения престарелых пациентов. Но в этом нет чьего-то злого умысла, просто программа здравоохранения ориентирована на возвращение денежных вкладов, а не на то, что действительно является самым лучшим для того или иного пациента.

Извращение смерти объясняется в основном пятью факторами: технологией, позволяющей продлевать жизнь практически на любой срок; сущностью профессии врача, чьей главной задачей считается борьба со смертью; доходом больницы, заинтересованной продлить эту бесполезную борьбу; игнорированием интересов и прав пациента и принуждением его к страданиям; общественным мнением, ориентированным на ожидание побед в области медицины.

В Америке словно существует некий зловещий заговор, в результате которого большинство людей обречены на медленную смерть. Научная медицина смогла облегчить и улучшить жизнь, но при этом она сделала смерть еще ужаснее.

Смерть представляется нам отвратительной. Мое первое столкновение с ней вызвало такой шок, что я едва не отказался от карьеры медика. Это произошло во время первой недели моего обучения в Гарвардском медицинском институте. Стоял знойный удушливый летний день, от жары нельзя было спастись даже в помещении, так как кондиционеры в то время еще не изобрели. Мы находились на кафедре патологической анатомии. Оглядываясь по сторонам, я заметил пару изящных женских ножек с накрашенными ногтями.

Из любопытства я подошел поближе и смутился, увидев темные завитки волос на лобке. Передо мной лежала красивая обнаженная молодая женщина. Мой взгляд скользил все выше, и я увидел вспоротый живот, обсыпанный опилками, выкатившиеся глаза, неподвижно смотревшие в потолок, и распухший язык, вывалившийся из полуоткрытого рта. Я бросился вон, подавляя в себе крик ужаса и страшную тошноту. В течение нескольких следующих дней мне везде мерещился запах формалина, и с тех пор каждый раз, когда я вдыхаю его, перед глазами встает та страшная картина.

Смерть не несет в себе никаких тайн, она лишь является источником отвратительного страха. Я пришел в медицинский институт, чтобы научиться улучшать жизнь, и спустя некоторое время понял, что мертвое тело имеет лишь отдаленное отношение к живому человеку. Тело — лишь сосуд, вмещающий человеческий разум, чудесная оправа для живого мозга. Когда мозг гибнет, чудо исчезает. Остается лишь неодушевленный предмет, который не должен вызывать страх Неодушевленная смерть не имеет большого значения. Я не разделяю мысль Джона Донна о том, что «смерть любого человека ослабляет и меня, потому что я являюсь частью человечества. Поэтому никогда не спрашивай, по ком звонит колокол, — он звонит по тебе». Смерть незнакомца не вызывает у нас особых эмоций, мы не страдаем от горя, она не нарушает нашего распорядка дня, и, узнав о ней, мы не ощущаем, что утренний кофе стал менее вкусным. У врачей острота восприятия чужой смерти постепенно притупляется и ее реальность начинает казаться такой же далекой, как гибель люден в Руанде или Боснии. Постоянное столкновение со смертью приводит к тому, что врачи начинают считать ее тривиальным явлением.

Впервые я столкнулся со «значительной» смертью во время практики в больнице Бронкса. Я открыто плакал, испытывая смешанное чувство гнева, отчаяния и беспомощности. У миссис Д. был стеноз митрального клапана. Кровь не проходила в левый желудочек, что приводило к ее оттоку назад, в легкие, переполненные жидкостью. Миссис Д. находилась в критическом состоянии. Я боролся за ее жизнь в одиночку, лишь изредка какая-нибудь медсестра помогала мне. У миссис Д. развивался отек легких — смертельное осложнение. Избыток жидкости выступал на ее губах в виде оранжевой пены. До популяризации хирургических операций на митральном клапане оставалось еще несколько лет, и я тщетно пытался применять кислород, жгуты, препараты наперстянки, эуфиллин и мочегонные препараты.

Я до сих пор не могу забыть выражения ее больших, испуганных зеленых глаз ирландки. Миссис Д. было немногим за 30, она была матерью троих маленьких детей. «Доктор, я не хочу умирать, — произнесла она в перерыве между тщетными попытками глотнуть немного воздуха. — Я нужна моим детям». Она ненадолго затихла, но ее отчаяние показалось мне в тот момент еще более сильным.

В ту ночь отделение интенсивной терапии было переполнено умирающими пациентами. Я сознавал свою беспомощность, но решил сделать пациентке кровопускание, чтобы обеспечить отток избыточной крови. Это немного освободило легкие, и по мере вытекания крови ее дыхание становилось все более спокойным. После того как начал действовать морфий, на ее словно восковое лицо легла печать спокойствия. Я сменил постельное белье, устроил больную в полусидячем положении, убрал пропитанную потом подушку, заменив ее на новую. На рассвете она заснула сном ангела.

Когда я, борясь с невообразимой усталостью, начал заполнять медицинские карты и делать другие записи, в отделении появился шумный и грузный ирландский священник. Он узнал, что его прихожанка миссис Д. находится в критическом состоянии, и пожелал немедленно увидеться с нею. Я объяснил, что бедняжка мучилась целые сутки и только что уснула, состояние ее очень тяжелое. «Именно поэтому я должен ее увидеть», — настаивал священник. Никакие мои мольбы на него не действовали. Я уже был готов встать на колени, пообещать прийти к нему и сделать пожертвование в фонд католической церкви. Но священник был непреклонен и в конце концов заявил, что меня нельзя допускать к пациентам-католикам, потому что я не понимаю их культуру и психологию. Он сказал, что сердце и душа католика радуются при виде пастора, указал на карман своего пиджака и добавил: «Я принес ей паспорт на небеса».

Священник прошел мимо меня и направился к койке миссис Д. Она все еще мирно спала, дыхание было спокойным. Появление священника резко оборвало ее сон. Она широко раскрыла испуганные, ничего не понимающие глаза. Он начал читать молитву на латыни и размахивать крестом над ее кроватью. Миссис Д. жалобно застонала, на губах выступила кровавая пена, и через 20 минут она скончалась.

Священник отругал меня за то, что я пытался помешать ему выполнить высшую миссию, и сообщил администрации больницы, что я препятствовал отправлению религиозного обряда. Администратор этой еврейской больницы мягко выговорил мне за мой поступок.

Вспоминая этот случай, я критически рассматриваю свое поведение и считаю, что действительно вел себя неправильно. Миссис Д. была смертельно больна, и не существовало никакой возможности продлить ей жизнь хотя бы на несколько недель. В любом случае она не прожила бы более суток. А членам ее семьи было очень важно знать, что она получила последнее благословение. Это помогло им смириться с горем. Трагедия смерти миссис Д. оказала на меня сильное влияние. Через год я узнал, что врачи Дуайт Харкин в Бостоне и Чарльз Бейли в Филадельфии провели операцию на митральном клапане. Эта операция могла спасти жизнь миссис Д.

В те годы каждая смерть была для меня огромным потрясением. Я только что начал практиковать как кардиолог, с нетерпением ждал пациентов и был готов принимать их в любое время дня и ночи. Однажды в пятницу, 3 июля, я сидел в своем душном кабинете. Секретарша изнемогала от жары и желания перед уикэндом пораньше уйти с работы, но пациент записался на прием заранее и, судя по всему, случай был серьезный.

В три часа дня в кабинет вошел высокий афроамериканец 75 лет. Это был мой первый темнокожий пациент. Он с гордостью поведал мне, что был первым представителем своей расы, закончившим Гарвардский медицинский институт. У него была стенокардия. Симптомы начали проявляться с заметной регулярностью, он часто просыпался по ночам от давящего ощущения в груди. Все указывало на то, что с минуты на минуту у него может произойти сердечный приступ. Я говорил с ним и волновался все больше и больше, но он попытался успокоить меня, сказав, что является глубоко верующим человеком и совершенно не боится смерти.

Попросив пациента пройти в смотровую и раздеться, я на минуту задержался в своем кабинете, чтобы заполнить кое-какие бумаги для его отправки в больницу. Неожиданно он вошел в кабинет и, глядя мне прямо в глаза, сказал: «Доктор Лаун, хочу вам сказать, что я уже готов встретиться со своим Создателем. О Господи, я иду к Тебе!» — И он вернулся в смотровую.

Через несколько минут я услышал звук падающего тела. Вбежав в комнату, я нашел совершенно голого пациента лежащим на полу. Его глаза невидящим взглядом смотрели в потолок, а рот судорожно хватал воздух. Пульс не прощупывался. Я попробовал сделать искусственное дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца и одновременно громко закричал, призывая на помощь секретаршу. Она вбежала и, увидев эту сцену, пулей вылетела вон. Я снова закричал, требуя, чтобы она вернулась. Я объяснил ей, что этот человек мертв и что перед ней вовсе не любовное свидание гомосексуалистов. Она немедленно вызвала полицию.

На кардиограмме выписалась прямая линия. Доктор Дж. не мог быть реанимирован. Прибывшие полицейские отругали меня за то, что я прикасался к телу. По их правилам, трупы трогать не разрешалось. Мое отчаяние нарастало с каждой минутой. Была пятница накануне Четвертого июля (Четвертое июля — годовщина провозглашения независимости, национальный праздник в США), полицейское начальство вряд ли могло прибыть раньше, чем через четыре дня, а в жарком и душном помещении труп очень скоро должен был начать разлагаться.

Секретарша ушла, а я остался один на один с телом незнакомого мне человека. Спустя некоторое время я вспомнил, что однажды оказал услугу одному патологоанатому в Бостоне. В тот вечер я нашел его в Нью-Гемпшире. Он забрал тело, взяв с меня обещание никогда больше не объявлять мертвым ни одного человека: «Скажи, что у пациента произошла остановка сердца, пусть его везут в больницу и уж там объявляют мертвым».

Эти три случая в самом начале моей карьеры научили меня тому, что смерти следует избегать всеми силами. Однако моя работа оказалась в огромной степени связанной именно с нею. Я стал свидетелем ухода из жизни многих сотен пациентов.

Когда пациент умирает от болезни, его смерть и процесс умирания во многом предопределяются этой болезнью. При сердечных заболеваниях последний акт человеческой жизни менее тяжел, чем при других недугах. Момент наступления смерти практически невозможно предсказать в отличие, например, от некоторых случаев прогрессирующего рака. У каждой болезни собственная скорость развития. Основываясь на проявлении тех или иных симптомов, можно приблизительно определить время вероятного наступления смерти. Великая правда состоит в том, что то, как мы умираем, определяется тем, как мы живем. Человек, чувствующий, что прожил насыщенную, плодотворную жизнь, как правило, спокойно встречает смерть. «Жизнь каждого человека — это дневник, в который он намеревается записать одну историю, а записывает совсем другую. В час смирения он сравнивает то, что есть, с тем, что он поклялся сделать», — писал Джеймс М. Барри в «Питере Пене». Час смирения чаще всего наступает в конце жизненного пути. Тот, кто может оглянуться назад без горьких сожалений и сохранил самоуважение, смотрит в глаза смерти без страха. Смерть никогда не бывает приятной, но ее приход не станет для такого человека непереносимые событием и не лишит его достоинства. Но если человека мучает чувство вины, терзает беспокойство, тогда даже слабая боль становится невыносимой, И наоборот, если на плечах умирающего не лежит груз отрицательных эмоций, он способен с достоинством перенести даже очень сильную боль.

Никто не должен жить умирая. Смерть не должна нести с собой ужас, боль и страдания, как происходит в большинстве случаев. Жизнь и смерть разделены очень тонкой, почти незаметной границей. Фактически смерть, как и любой биологический процесс, начинается с момента рождения и продолжается до конечного мгновения жизни. У большинства пациентов наступлению смерти предшествует долгое хроническое заболевание, с которым многие живут по нескольку десятилетий. Но было бы неправильно относиться к таким людям как к умирающим. Это особенно справедливо для сердечных больных. Хотя статистика в кардиологии отличается относительно высокой точностью, в каждом отдельном случае несовпадения со среднестатистическими результатами бывают просто поразительными. Я наблюдал множество пациентов, которые жили десятки лет после того, как им предвещали, что они не проживут и нескольких месяцев. При прогнозировании исхода я всегда стараюсь «ошибиться» в более оптимистичную сторону.

За годы работы с умирающими я научился понимать, что смерть человека всегда определяется течением и качеством его жизни. Самое главное — тесная связь с другими людьми, особенно с членами семьи. Присутствие близких и теплые воспоминания всегда скрашивают последние часы жизни. Кроме того, большое значение имеет работа и связанные с ней успехи, причем неважно, чем именно занимался умирающий. Если же человек всю жизнь думал только о себе, он отправляется в последнее путешествие без эмоционального багажа, который помог бы ему обойти все преграды на пути. Легче всего умирают те, кто жил для блага других. Как говорится в Талмуде: «Человек владеет тем, что отдает».

Все больше людей хотят контролировать последние часы своей жизни и умирать достойно. Хотя, например, доктор Шервин Б. Нуланд в книге «Как мы умираем» утверждает, что смерть не может быть достойной, так как ее природа подразумевает физический и психологический распад, не совместимый с достоинством. Классическое изображение достойной смерти, по мнению Нуланда, не отвечает действительности.

Смерть, как считает Нуланд, это отвратительное, скверно пахнущее событие, которое не следует приукрашивать. Задача медицины состоит в том, чтобы улучшать качество жизни пожилых и смертельно больных людей, но «не увеличивать ее продолжительность». Людей нужно готовить к тому, что смерть и достоинство не совместимы, что и делает Нуланд, описывая почти все страшные мучения, ожидающие человека в его последние часы. Чтобы смерть не казалась столь ужасной, нужно подготовиться к ней задолго до ее прихода. «Достоинство, которое мы ищем в смерти, — пишет Нуланд, — должно присутствовать в том, как мы проживаем свою жизнь».

Аргументы Нуланда подкрепляются гуманистическими, биологически оправданными философскими размышлениями. Смерть — это неотъемлемая часть жизни, необходимая для того, чтобы очищать наш вид от представителей, достигших биологической старости. Человеческая индивидуальность уникальна и незаменима, но тем не менее замена происходит. «Лучше знать, что такое смерть. Тогда мы будем лучше понимать, в какой момент жизни остановиться и передохнуть, когда нужно начать думать о конечном пункте нашего назначения». Но мой опыт показывает, что знание об ужасах смерти не помогает человеку лучше встретить свой конец, хотя эта информация может развеять надежды пациента и он, скорее всего, не станет упрекать врача за несовершенное чудо. Но даже если пациенту известно, чего следует ждать от смерти, то, как умирает он сам, от него не зависит. Как говорила певица Джоан Баец: «Нельзя знать наверняка, как ты умрешь. Нельзя знать, когда ты умрешь. Ты можешь только решить, как тебе жить».

Я считаю, что урон образу врача наносит именно то, как медицинские работники относятся к процессу умирания. Смерти, а не жизни, служит огромное количество приборов. Правила поведения определяются достижениями биотехнологии, и врачи следуют этим абсурдным правилам — вместо того, чтобы уделить все внимание благополучию пациента. Безумие этой системы можно проиллюстрировать на примере смерти моей матери.

Ей было 96 лет. В столь почтенном возрасте она отличалась остротой мыслей и хорошей памятью, но временами впадала в отчаяние из-за прогрессирующей дряхлости. Мать обожала читать, книги были ее любимым развлечением, поэтому труднее всего ей было перенести потерю зрения. Слух также сильно ослаб, но она была слишком горда, чтобы пользоваться слуховым аппаратом. Когда я спрашивал ее о самочувствии, она отвечала, что в ее теле не осталось ни одной клеточки, которую бы не терзала боль. Ее угнетали изменение осанки, морщины на лице, вставные зубы, лысеющая голова и другие проявления старости. Однако она весьма живо реагировала на комплименты, так как люди почти никогда не догадывались, сколько ей лет, и считали, что не больше 80.

Мать в совершенстве владела пятью языками и была очень набожна. Она до самого конца оставалась ярой приверженкой иудаизма. На родине ей пришлось пережить нищету и унижения. У матери был очень сильный характер, и она не питала иллюзий относительно того, что значит жить полной жизнью. Она обожала общество и всегда радовалась гостям, особенно внукам. Каждую неделю мама обязательно звонила всем своим 13 внукам, а мы с женой каждый день навещали ее, иногда по нескольку раз. Тем не менее она не упускала случая пожаловаться на то, как редко видится с семьей. Она поставила перед собой цель: дожить до выхода в свет книги своих мемуаров, и осуществила ее.

Когда мама стала совсем немощной, мы с Луизой, моей женой, решили забрать ее к себе, но она наотрез отказалась, не желая ничем обременять своих детей. Но на вопрос, что ее тревожит больше всего, отвечала: одиночество. Одиночество усугублялось плохим зрением и слухом. У нее было очень много друзей, но она пережила их всех. Римский философ Луций Сенека писал: «Иногда смерть — это наказание, иногда — дар, для многих она является благословением». В последний год жизни мама ждала смерти, как благословения. Она хотела умереть и боялась не самой смерти, а процесса умирания.

В возрасте 66 лет мама перенесла сильный сердечный приступ, от которого полностью оправилась. В последние пять лет жизни у нее случались приступы стенокардии, которые снимались нитроглицерином. Семья поддерживала в ней волю к жизни. За ее физическим самочувствием следили несколько врачей. Все они были преклонного возраста и прекрасно владели не только научными достижениями, но и настоящим искусством врачевания. Доктора часто звонили ей домой, словно она была их родной матерью. Они не пытались уложить ее в больницу, зная, что она наотрез откажется.

В последние два месяца мама сильно сдала, и я понял, что жить ей осталось совсем немного. Главной проблемой была сильная аритмия. Пульс редко снижался до 120 ударов в минуту, и никакие лекарственное препараты не помогали. Она тоже уже знала, что конец близок, и каждый раз, отправляясь спать, надеялась, что не проснется. Но во время праздников, например в ее 96 день рождения, мать шутила, что еще удивит нас 100-летним юбилеем. Она все чаще говорила, о том, с какой радостью встретит конец, хотя жалела, что не узнает о будущем детей и внуков.

В последние несколько недель стало ясно, что смерть не за горами. Застой в легких мочегонными не снимался. Дыхание было затруднено даже при использовании кислородной подушки. Мама стала испытывать нетерпение по поводу столь затянувшегося конца. В свой последний день она неожиданно проснулась в три часа утра и попросила присматривавшую за ней медсестру помочь ей принять душ. Когда утром мы с женой пришли навестить маму, она была полностью одета, а легкий макияж приятно освежал ее все еще красивое лицо. Мама периодически ненадолго теряла сознание, но мы попросили медсестру не вызывать «скорую помощь». В полдень мы с женой вышли пообедать и отсутствовали примерно три четверти часа. Возвращаясь, мы увидели около подъезда маминого дома машину «скорой помощи». С недобрыми предчувствиями мы вбежали на этаж и услышали громкие голоса, доносившиеся из небольшой маминой квартиры.

Картина, открывшаяся моим глазам, была отвратительна. Моя мать лежала на полу абсолютно голая, изо рта, покрытого белой пеной, торчала интубационная трубка, руки отекли от внутривенных вливаний. Кожа уже прибрела смертельный восковой оттенок. Несколько здоровых мужчин ритмично давили ей на грудь и прикладывали к сердцу дефибриллятор. Вся сцена напоминала кошмар. Я закричал и попытался оттолкнуть мужчин, но меня выволокли из комнаты, не обращая внимания на крики. «Это моя мать! Вы не видите, что она мертва? Я врач». И я зарыдал.

Немного придя в себя, я спросил, кто их начальник. В ответ мне назвали имя врача одной из лучших больниц Бостона. Я позвонил ему и назвал свое имя. Доктор немедленно извинился и тут же покончил с этим безумием.

В то утро у постели мамы дежурила новая медсестра. Увидев, что ее пациентка издала последний вздох, она ударилась в панику и вызвала «скорую помощь», забыв о наших предупреждениях. Без сомнения, прибывшие врачи руководствовались лишь добрыми намерениями, но при этом вели себя как бригада штурмовиков. Мы не сумели помочь моей маме завершить ее достойную жизнь тихо и спокойно. В дело вмешалась механическая система, ориентированная на бессмысленную битву против смерти. Мать не чувствовала боли, ее смерть была мирной и достойной. Страдания для нее закончились, но пострадало достоинство живых. Воспоминание о ее кончине вызывает у меня боль и слезы, но еще больше слез я проливаю над тем, во что превратилась моя профессия.

Трагичную сцену, сопровождавшую смерть моей матери, можно объяснить тем, что бригада «скорой помощи» приехала к совершенно незнакомому человеку. Однако и в больницах каждый день наблюдаются подобные сцены. Все внимание врачей приковано к экранам мониторов и результатам анализов. Иногда кажется, что человеческие страдания для них не больше чем пустой звук. Большинство врачей — молодые люди, не имеющие опыта общения со смертью. Они не могут отличить ситуации, в которых с ней необходимо бороться без единого колебания, от тех случаев, когда эта борьба влечет за собой лишь дополнительные мучения.

Я вспоминаю один эпизод, который показывает, сколь многое необходимо изменить в отношении современных врачей к процессу умирания. Мистера И., бывшего бизнесмена, 74 лет, привезли в нашу больницу с шестым сердечным приступом, возникшим на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности и частых приступов желудочковой тахикардии. В легких больного прослушивались сильные хрипы, давление едва определялось. У него была аневризма желудочка — выпячивание мертвой мышечной сердечной стенки. Когда боль и учащенное дыхание удалось снять при помощи морфия и кислорода, в палату поместили весь арсенал технических средств. На мониторе появилось изображение сердечных ритмов, на других приборах начали вспыхивать яркие огоньки. Прибор для искусственного дыхания был наготове, затем в палату вкатили дефибриллятор. Помещение постепенно заполнялось аппаратурой и медицинскими работниками. Для приехавших с пациентом родственников оставалось все меньше и меньше места. В воздухе царила атмосфера возбуждения перед предстоящей битвой, на уважение к человеческому достоинству не было ни малейшего намека. Внимательный осмотр полностью подтвердил, что изменения в организме мистера И. необратимы.

Его жена умоляла нас сделать все возможное, чтобы спасти жизнь мужа. Его сын, мужчина лет 40, пытался успокоить мать. Я отозвал его в сторону и объяснил сложившуюся ситуацию. Я сказал, что мы можем продлить процесс умирания его отца, но не жизнь. Молодой мужчина внимательно выслушал меня и сказал:

— Делайте то, что вы делали бы, окажись здесь ваш отец.

— А как же ваша мать? — спросил я.

— Она прислушается к здравому смыслу и согласится с тем, что будет лучше для отца.

Я приказал персоналу оставить мистеру И. только кислородную маску, морфий и все, что могло обеспечить ему комфорт. Все остальные мероприятия были приостановлены. Палата быстро опустела, стало непривычно тихо. Напряжение и возбуждение полностью исчезли. Жена и сын сели наконец рядом с умирающим, так как до этого момента были лишены такой возможности. Ни один врач, ни одна медсестра не заходили в палату, словно она была на карантине. Я с грустью подумал о том, какой одинокий конец ожидает всех, кому суждено умереть в больнице, присел на кровать мистера И. и взял его за руку. Мистер И. прекрасно понимал, что с ним происходит. Когда он сказал: «У смерти есть свои преимущества — я моту подольше побыть с моим врачом», — я почувствовал себя виноватым. Затем он уснул и тихо скончался в течение часа.

Сразу после этого я собрал весь персонал и спросил, почему никто не пришел к умирающему, чтобы оказать ему какую-нибудь услугу. «Если бы мы решили применить электрошок или сделать шунтирование, вы все крутились бы возле его койки». Десять человек, молодые врачи и медсестры, побледнели и опустили головы. Я не повышал голоса, а говорил размеренно, как священник на проповеди, что жизнь утрачивает часть своего смысла, если человек не может смириться с неизбежностью смерти. Неспособность принять смерть как последнее проявление жизни превращает предназначение врача в злой фарс. Мы не даем пациентам спокойно умереть только потому, что считаем смерть своим профессиональным провалом. Между нами и пациентами мы выстраиваем стену из приборов, тем самым избегая проявлений своих душевных качеств.

Через несколько недель я получил от вдовы мистера И. письмо, в котором она благодарила персонал и меня лично за то, что мы дали ее мужу умереть достойной смертью, которую он заслужил.

Медицина запрограммирована на борьбу с призраками. Можно ли изменить сложившееся положение вещей? Я убеждён, что смерть и процесс умирания можно сделать более гуманными. Мой оптимизм объясняется тем, что я был свидетелем нескольких «хороших» смертей. Пациент, о котором я хочу рассказать, научил меня многому из того, что нужно знать умнеющему.

У известного писателя мистера Е, была светлых волос, круглое детское лицо, постоянно готовое расплыться в улыбке, и своеобразная манера говорить — настойчиво, но очень приятно. Впервые я встретился с ним в больнице Питера Бента, куда его привезли с диагнозом «застойная сердечная недостаточность». После этого он оставался моим пациентом в течение десяти лет. Он страдал кардиомиопатией в последней стадии, однако за это время написал несколько чрезвычайно значительных произведений. Когда он попал в больницу в последний раз, его сердце прокачивало кровь так медленно, что, казалось, способно пропускать не более нескольких микрочастиц. Дыхание было учащенным к поверхностным, из 75 килограммов веса он потерял 30 и внешне представлял собой скелет, обтянутый похожей на пергамент кожей. Тем не менее его мозг работал прекрасно, хотя каждое слово давалось ему с большим трудом.

В конце июля я выписал мистера Е. домой, на полуостров Кейп-Код, хотя и не надеялся, что он доживет до Дня труда (День труда — американский праздник. Отмечается в первый понедельник сентября). Когда я давал ему последние рекомендации по поводу лекарств и диеты, он вдруг неожиданно посмотрел на меня и спросил, увидимся ли мы еще раз.

— Конечно, — ответил я. — Я пока еще прихожу к своим пациентам на дом.

Он улыбнулся мне, и его вывезли на каталке из моего кабинета.

В ноябре мне позвонила миссис Е. и сказала, что ее муж спрашивает, когда я нанесу ему обещанный визит. В ближайший уик-энд я прилетел к нему на полуостров. Мистер Е. доживал последние дни. Его хриплое дыхание прерывалось длинными, казавшимися бесконечными паузами. На губах выступила соль — очевидный признак уремии. Казалось, что он измазал губы пеной для бритья. Сквозь мертвенную бледность кожи едва проступали голубоватые вены.

Чтобы отметить мой приезд, мистер Е. даже вышел к столу, но к еде не притронулся. Его жена Августина выглядела совсем измученной. Бессонные ночи у постели мужа окончательно ее доконали. Я переговорил с ней с глазу на глаз и предупредил, что ей необходим хотя бы короткий отдых.

— Нет, ни за что, — воскликнула она. — Об этом не стоит даже думать!

— Вы боитесь, что он умрет в ваше отсутствие? — спросил я.

Она не ответила, но промелькнувший в глазах страх подтвердил мое предположение.

— Этого не случится, — заявил я с уверенностью, хотя таковой у меня было немного.

Я зашел в спальню и сказал мистеру Е., что убедил Августину уехать на несколько дней. Впервые с момента моего прибытия лицо моего пациента озарила улыбка. Я снова видел знакомые, полные жизни, сверкающие голубые глаза.

— Доктор, я так волновался за Августину. Она полностью посвятила себя мне, а о себе совсем забыла. Это несправедливо. Я буду очень счастлив, если она поедет отдохнуть.

Мне удалось убедить Августину в том, что ее 60-летний муж не умрет во время ее отсутствия, и когда она согласилась съездить на выходные к сыну в Нью-Йорк, мистер Е. ликовал от радости. Она вернулась совершенно отдохнувшей. Неделю спустя, в начале декабря выпал первый снег, прикрыв голые ветви деревьев. Миссис Е. одела мужа потеплее и выкатила его в кресле-каталке на веранду их дома. Глядя на жену с нежностью и любовью, мистер Е. сказал: «Как красивы эти деревья. Они напоминают мне мое детство в Нью-Гемпшире». После этого он внезапно потерял создание и умер.

Это была достойная смерть в конце плодотворной жизни. Норман Казенс писал: «Я понял, что трагедия жизни не в смерти, а в том, что умирает внутри нас в то время, когда мы живем». Ничто не умерло в мистере Е. во время его борьбы с тяжелой болезнью. Он провел у врат смерти десять лет, но не позволил отчаянию и страху поразить его человеческую сущность.

Моя миссия как врача в этом случае заключалась в том, чтобы уменьшить проявление симптомов, улучшить работу сердца в пределах, допустимых достижениями науки и техники, обеспечивать пациенту всяческий комфорт и разделять оптимизм с теми, кто за ним ухаживал. Пожалуй, самым трудным было поддерживать стремление мистера Е. к творчеству, так как он рисковал не закончить задуманное. Когда конец был уже близок, требовалось облегчить физическое существование больного. Я с гордостью оглядываюсь назад, потому что смог использовать как искусство врача, так и научные знания. Врач обладает силой, способной обеспечить достойную смерть многим пациентам.

Никто из нас не желает превращаться в бесформенную массу терзаемой болью плоти. Мы также хотели бы, и не без причин, сохранить свою неповторимую индивидуальность как можно дольше, ибо все мы есть отражения Господа. Хорошее здоровье — наше неотъемлемое право. Большинство людей не просят многого. Они хотят, чтобы в конце жизни их ждала непродолжительная болезнь, чтобы их не мучили боли, чтобы рядом были друзья и родные, чтобы у них осталось достаточно времени не приведение в порядок своих дел. И самое главное — они хотели бы сохранить контроль над собой. Это чувство человек культивирует в себе на протяжении всей жизни, и оно не должно быть отнято у него в ее конце. Мы хотим, чтобы нас поминали добрым словом. Это очень благородное желание, которое должно исполниться у большинства из нас.

Не все обладают хорошим здоровьем, но большинство пациентов этого и не требуют. Они хотят, чтобы за ними ухаживали и чтобы их не избегали. Теперь, когда процесс умирания можно растягивать чуть ли не до бесконечности, врачам особенно важно знать, как ухаживать за умирающими пациентами. Человек хочет облегчения физических страданий и симптомов. Ему необходимо быть уверенным в том, что его психологические и душевные качества воспринимаются с уважением. Волнение и беспокойство, связанные с одиночеством, невероятно усиливают страдания, поэтому врач должен быть всегда доступен своему пациенту.

Этому и многому другому я научился на примере доктора Самуэля Левайна. Он умирал от рака желудка и попросил меня быть его врачом. Я заходил к нему по вечерам, после работы. Я очень переживал за него, ведь он был не только моим учителем, но и близким человеком, почти отцом. После физического осмотра я в нескольких словах оценивал состояние его здоровья, и это было самой сложной частью визита. Левайн не переносил лжи, но с радостью отзывался на оптимистичные прогнозы. Он все время спрашивал, когда ему следует прекратить работать, однако в глазах ясно читалось желание не торопиться с этим.

Но настал момент, когда ему стало трудно даже поворачиваться в кровати. От моего учителя осталась лишь тень, обтянутая желтым пергаментом кожи. Я уже представлял доктора Левайна на смертном одре, но в его глазах никогда не гасли искорки жизни.

Однажды вечером я решил не беспокоить его осмотром. Когда я собрался уходить, он прошептал: «Берни, у тебя есть минутка? Я вспомнил одну историю, которая будет для тебя интересна. Когда умирал сэр Клиффорд Альбат, его врачом был сэр Вильям Ослер (Вильям Ослер (1849–1919) — терапевт, видный деятель медицины Канады, США и Англии). Однажды, когда Ослер собрался уходить от больного, сэр Клиффорд воскликнул: «Сэр Вильям, а что мне делать с пролежнями?». Ослер не помнил, чтобы у его пациента были пролежни, но на всякий случай шепотом спросил у сиделки: «У него есть пролежни?» «Ни одного!» — ответила она. Сэр Вильям вернулся к постели больного, осмотрел сэра Клиффорда и уверил его, что никаких пролежней у того нет».

Конечно, я тут же придумал причину, по которой мне нужно было срочно осмотреть доктора Левайна. Я делал это даже более тщательно, чем обычно. С того дня и до самой смерти моего учителя я осматривал его во время каждого визита. Никому не хочется быть заброшенным.

Моя жизнь, тесно связанная с жизнью и смертью других людей, убедила меня в том, что человек сам культивирует в себе неприятие неминуемого конца. Это продукт западной культуры, которая отрицает смерть и прилагает невероятные усилия для продления предсмертных мучений. Однако сегодня невозможно предсказать, что именно изменит мышление врачей или структуру здравоохранения, сделав их более гуманными. Со смертью связаны слишком сильные экономические стимулы, от которых нелегко отказаться. Кроме того, романтика борьбы со смертью воспламеняет сердца молодых врачей, которые в основном и имеют дело с умирающими пациентами.

Наиболее эффективно врачи и остальной персонал работают в том случае, когда пациент без сознания. Смерть не может быть достойной, если человек не способен контролировать процесс умирания. Чтобы изменить этот подход, требуется создать такую ситуацию, при которой больницы перестанут быть местом умирания людей.

Каждый человек имеет право умереть так, как ему хочется. Смерть является отражением всей жизни, поэтому лучше всего вернуть умирающих в родные дома, как это и было всего несколько десятилетий назад. Но многие не хотят обременять своих близких. Для таких людей существуют хосписы — некое промежуточное звено между домом и больницей.

Все увеличивающееся количество хосписов вселяет некоторую надежду на перемены. Это движение началось в 1992 году, и всего за два года его существования в хосписы обратились 246 тысяч человек. Согласно философии хосписов, смерть не является тем событием, которое следует откладывать всеми силами. В этих заведениях человеку создается психологический и физический комфорт, члены семьи могут навещать его в любое время суток. Факт смерти больше не скрывается, умирающему помогают взглянуть в лицо неизбежности. Главная цель хосписа — сохранение достоинства умирающего.

Исследование хосписов опровергло убеждение в том, что смерть — это отвратительный конец жизни. Доктор Лорин Конан, главный врач хосписа при Кембриджском университете, заметила, что «более 60 процентов людей умирают в хосписах хорошей смертью. Их симптомы максимально снимаются, что позволяет пациентам и тем, кто им дорог, а именно, друзьям и родственникам, достичь той близости, которая, возможно, не могла быть достигнута в другое время». По мнению Конан, хорошая смерть подразумевает три элемента. Первый — это уменьшение проявлений симптомов и облегчение страданий, что стало возможным благодаря изучению патогенеза боли и появлению новых анальгетиков и методов их введения. Второй элемент включает поддержку, умирающего со стороны его семьи. И третий — возможность обсудить скрытые проблемы, которыми, вероятно, умирающий никогда ни с кем не делился. Даже если подобный разговор останется незаконченным, одно то, что его начали, оказывает терапевтический эффект. Уменьшение бремени невысказанного часто даже помогает контролировать боль.

Хорошая смерть — отражение хорошо прожитой жизни. В июле 1776 года Джеймс Боусвел навестил умирающего Дэвида Хыома, английского философа и величайшего гуманиста своей эпохи. Состояние Хыома было тяжелым (он действительно умер через несколько месяцев), и Боусвел задумался, услышит ли он слова раскаяния от печально знаменитого нигилиста. Он спросил, испытывает ли Хьюм тяжесть при мысли о том, что исчезнет навсегда. Не большую, ответил тот, чем я испытывал до своего рождения. Хьюм не боялся того, что скоро растворится в небытии. Его спокойствие и безмятежность напугали Боусвела и произвели неизгладимое впечатление на его современников.

За 20 дней до смерти у блестящего эссеиста и прекрасного врача Льюиса Томаса брал интервью корреспондент «New York Times» Роджер Розенблатт. Томас сказал: «Смерть, расцениваемая как некое метафизическое событие, вызывает уважение. Сегодня, когда процесс умирания затягивается, она воспринимается как доказательство провала. К умирающему пациенту относятся как к капризному чудаку. Но это не только ненормально, а идет вразрез с самой природой… Мы стали стыдиться смерти, и это чувство появилось в нашей культуре совсем недавно. Мы стараемся спрятаться от смерти, так как, по нашему мнению, она является ошибкой… Пожалуй, ничто не может сравниться с предсмертной агонией. Я абсолютно уверен, что в момент смерти боль отступает… Когда тело перестает существовать, что-то обязательно происходит. Клетки гипоталамуса и надпочечников выделяют гормоны — эндорфины. Они поступают в те клетки, где таится боль… А в целом… я верю в доброту природы в момент смерти».

Когда его спросили, что чувствует умирающий, Томас ответил:

— Слабость. Просто слабость. Я понемногу перестаю уважать свое тело.

— Существует ли искусство смерти? — спросил Розенблатт.

— Есть искусство жизни, — ответил Томас.