Вера в свободу

Предисловие

Случается, что люди глубоко и искренне веруют в правильность определенных идей и практик, влекущих за собой далеко идущие экономические, нравственные и политические последствия, в то время как другие люди столь же глубоко и искренне полагают эти идеи и практики ошибочными. Рабство (владение людьми как имуществом) очень долго было такой идеей. Сегодня такая идея — психиатрическое рабство.

«Я Господь Бог твой, который вывел тебя из земли Египетской, из дома рабства» (Исход, 20: 2). Так звучит первая заповедь. Отметим, что Бог не сообщает: «Я Господь Бог твой, который упразднил рабство для всего рода человеческого». Напротив, Ветхий Завет признает рабство в качестве общественного установления и, не осуждая его, утверждает его правомерность: «А чтобы раб твой и рабыня твоя были у тебя, то покупайте себе раба и рабыню у народов, которые вокруг вас» (Левит, 25: 40).

На протяжении тысячелетий рабство представляло собой общепринятые отношения между людьми: обязанностью раба было служить хозяину, обязанностью хозяина — заботиться о рабе. Аболиционистам предстояло увидеть этот образ рабства как защиты раба, подкрепленной такими нравственными основаниями этого почитаемого обществом установления, как милосердие, забота и безопасность, и преодолеть его. Аболиционисты не утверждали, что упразднение рабства удовлетворит нужды рабов лучше, чем рабство. Вместо этого они настаивали на том, что личная свобода — всеобщая нравственная ценность, которая делает недобровольное порабощение, вне зависимости от его действительных или предполагаемых благ, аморальным и противоправным. Ответом аболиционистов на оскорбление человека недобровольным порабощением было упразднение, а не реформа рабства.

Сегодня психиатрическое рабство, т.е. принудительный контроль пациента психиатром, повсеместно признают неотъемлемой частью правомерной медицинской практики и цивилизованной общественной жизни. На протяжении пятидесяти лет я утверждал, что такой взгляд медицински не обоснован и нравственно неприемлем2. Вместо повторения собственных доводов против подчинения психиатрических пациентов психиатрам я процитирую размышления Джона Стюарта Милля о препятствиях, с которыми он столкнулся, выступив против освященного традицией подчинения женщин мужчинам. В 1869 году в книге «Порабощение женщин» он написал:

В «Декларации независимости» <США> утверждается: «Мы исходим из той самоочевидной истины, что все люди созданы равными и наделены их Творцом определенными неотчуждаемыми правами, к числу которых относятся жизнь, свобода и стремление к счастью». В канун американской Гражданской войны классифицирование чернокожих мужчин и женщин в статус имущества, а не личностей, делало рабство совместимым со свободным обществом. Сегодня классифицирование водворения в психиатрический стационар в статус лечения, а не наказания, делает психиатрическое рабство совместимым со свободным обществом4.

У психиатрии никогда не было недостатка в критиках. В самом деле, история психиатрии синонимична истории так называемых психиатрических реформ. Критики настаивали и продолжают настаивать на том, что их система заботы о душевнобольных превосходит систему, господствующую в психиатрии.

Моя оппозиция психиатрии как системе социального контроля на такой подход никогда не опиралась. Я неизменно утверждал, что психиатрия, какой мы ее знаем, должна быть упразднена. Почему? По той же причине, по которой аболиционисты настаивали на упразднении рабства. Они полагали, что личная свобода — всеобщая моральная ценность, которая делает недобровольное порабощение безнравственным и противоправным, какими бы ни были действительные или придуманные выгоды от такового. Я полагаю, что недобровольная психиатрия безнравственна и противоправна, каковы бы ни были действительные или придуманные выгоды от нее. Надлежащий ответ на произвол принудительного психиатрического рабства — его упразднение, а не реформа.

Я считаю, что такая позиция не только соответствует основополагающей философии либертарианства, но и неотъемлема от нее. К сожалению, у свободы есть одно свойство: каждый считает, что для свободы годится лично он. Однако большинство людей полагают, что другие люди или члены определенных групп для свободы не подходят. В прошлом к таким «неподходящим» относили чернокожих, женщин, евреев и «извращенцев» (например, гомосексуалистов). Сегодня негодными для свободы чаще всего полагают душевнобольных.

На протяжении большей части периода с 1700 по 1900 г. психиатрия была синонимична сумасшедшим домам. Вся психиатрия ipso facto[1] была недобровольной психиатрией. Изобретение к концу XIX в. психоанализа и психотерапии породило существование бок о бок радикально отличающихся видов психиатрической помощи: недобровольной психиатрии — услуги, практикуемой в сумасшедших домах и оплачиваемой государством (налогоплательщиками), и добровольной психиатрии — услуги, практикуемой в офисе и оплачиваемой покупателем (пациентом)5. Драматические перемены в финансировании и регулировании рынка психиатрических услуг на протяжении последних десятилетий привели к разрушению и фактически исчезновению этого важного различия [между услугами в психиатрии]6.

С точки зрения экономики превращение приватной психиатрии в публичную произошло за счет перекладывания бремени расходов на услуги с индивида, обратившегося за услугой и ее получающего, на третью сторону (страховую компанию или «Медикэр»), «ответственную» за «покрытие» таковых. Такое положение дел называют «правом на психиатрическое лечение». С точки зрения закона оно произошло за счет перекладывания ответственности за причиненный ущерб с индивида как субъекта нравственного выбора на психиатра, де-факто являющегося его опекуном, ответственным за защиту индивида от самого себя, а окружающих — от индивида. Такое положение дел называют «обязанностью защищать».

До 1970-х только психиатры, работавшие в сумасшедших домах, были обязаны защищать пациента от «опасности», которую он представлял для самого себя и окружающих (на практике эту обязанность им навязывали редко). Частные психиатры, принимавшие пациентов в своих кабинетах (при этом пациенты вели свою жизнь независимо и занимали зачастую положение в обществе более высокое, чем психиатр), такой обязанности не имели. Принципы и практики деинституционализации, амбулаторного лечения и «права пациентов на психиатрическое лечение» решительно стерли границу между амбулаторными и стационированными пациентами психиатра, превратив их всех в людей, потенциально или действительно не отвечающих за собственные действия — и, следовательно, подлежащих психиатрическому принуждению. А на профессионалов психиатрического здравоохранения легла ответственность за благополучие пациентов и за их неправильное поведение, вкупе с обязанностью применять к пациентам принуждение ради их собственного блага.

Выдающийся британский юрист Генри Самнер Мэйн (1822‒1888) точно заметил: «Развитие прогрессивных обществ до сих пор было движением от статуса к контракту»7. Иными словами, в свободных обществах закон считает людей договаривающимися между собой сторонами, а не членами статусных групп (например, такими как мужчины/женщины, сумасшедшие/здоровые). Современная психиатрия объявила этому принципу войну. Президент Американской психиатрической ассоциации доктор Марсиа Гойн провозглашает: «Мы можем заключать контракты со строителями, страховщиками, продавцами автомобилей, но не с пациентами»8. Строители, страховщики и продавцы автомобилей заключают договоры с людьми, которых психиатры называют «пациенты». Почему же психиатры заключать их не могут? Потому что заключение договора предполагает две (или больше) равных перед законом стороны, каждая из которых раскрывает свои карты. Оно предполагает взаимные обязательства, в рамках которых каждая сторона имеет законную власть заставить своего партнера выполнить обязательства по контракту или компенсировать неисполнение таковых.

Такая взаимность в обязательствах идет вразрез с психиатрической этикой. В частности, психиатры отвергают «низменную» этику торговли в пользу «возвышенной» этики попечения. Поставщик услуг по сантехнике обязан предоставить лишь те услуги, которые его клиент потребовал и которые он сам согласился предоставить. Поставщик психиатрических услуг обязан куда больше: он должен защитить клиента от самого клиента, даже ценой лишения клиента свободы.

Цивилизованная мораль и свободный рынок предполагают ценить сотрудничество и договор выше, чем принуждение и контроль. Официальная психиатрия заявляет, что с точки зрения этики и права должная профессиональная практика требует отвергнуть свободный договор в пользу «терапевтического» принуждения. Профессор психиатрии Дэниел Лачинс из университета Чикаго утверждает: «Акцент на защите негативных свобод, возможно, был уместен среди сквайров XVIII в., но не тяжелых душевнобольных в США»9. Иными словами, психиатр, заключающий с пациентом договор, но не защитивший его от самоубийства, а других — от преступления с его стороны, отклоняется от «стандарта психиатрической помощи» (избегает «обязанности защищать» и отказывает пациенту в «праве на лечение») и признается виновным в медицинской небрежности10. Именно это побуждает всех психиатров — возможно или действительно — действовать в качестве принудительных психиатров и превращает в оксюморон[2] непринудительную психиатрию11.

Не забудем и о том, что объективных тестов для психических заболеваний не существует, не говоря уже о тестах для измерения тяжести этих предполагаемых заболеваний. Каким образом, в таком случае, психиатры устанавливают у кого-то «тяжелое» психическое заболевание? Они знают это постфактум: если пациент причиняет себе вред или убивает себя или кого-то еще, после этого о нем говорят, что он «был серьезно болен психически». Американская конституция запрещает законы, действующие постфактум[3]. Американская психиатрическая ассоциация и американские законы о психическом здоровье допускают экспертные оценки постфактум и, собственно, на таковые и полагаются.

Отличительная черта либертарианской философии свободы состоит в убеждении, согласно которому распоряжаться самим собой — основное право, а прибегать к насилию — основное преступление. В противоположность этому психиатрическая практика опирается на веру в то, что распоряжаться собой — что воплощается в самоубийстве — медицинское преступление, а прибегать к насилию против индивида, объявленного «психиатрическим пациентом», — медицинское право.

Являются ли самолечение и смерть по собственному выбору реализацией распоряжения собой, или же это проявления тяжких психических заболеваний? Что представляет собой лишение свободы по психиатрическим основаниям — одиозное превентивное заключение под стражу или терапевтически оправданную госпитализацию? Как рассматривать принудительное введение психиатрических препаратов: как оскорбление действием или медицинское лечение?

Как сторонники свободы — в особенности либертарианцы — поступают в отношении конфликта между основными принципами либертарианства и господствующими практиками психиатрии? Эти вопросы я рассмотрю на следующих страницах. Эта книга главным образом не о либертарианстве и не о психиатрии. Напротив, предполагается, что читатель в известной мере знаком с обоими предметами. Это книга о конфликте — и несовместимости — между либертарианством и психиатрией.

Либертарианцы заявляют о своем интересе к вопросам общественной политики, особенно такой, которая посягает на личную свободу. Однако они проявляют куда больше интереса к экономической политике, чем психиатрической. Либертарианские собрания и публикации регулярно рассматривают вопросы монетарной политики, налогообложения, регулирования и дерегулирования, зарубежной помощи, социального обеспечения, но редко, если это вообще происходит, обращаются к таким вопросам, как недобровольная психиатрическая госпитализация, недобровольное амбулаторное лечение, «психиатрическая диагностика» (обвинение в опасности для себя и окружающих), «защита по безумию» (освобождение от уголовной ответственности за серьезные преступления, такие как убийство) и другие подобные «защиты», опирающиеся на «психиатрическое экспертное свидетельство». Все эти политические действия влияют на повседневную жизнь граждан, однако результаты психиатрических действий более непосредственны и вредоносны: политические действия в экономике, подобно гражданским законам, лишают граждан денег или экономической свободы, а психиатрические — подобно уголовным — личной свободы. Вот почему я полагаю, что у всех американцев — и у либертарианцев в особенности — есть нравственный и интеллектуальный долг посмотреть в лицо конфликту между свободой и психиатрией и сформулировать свою позицию в отношении понятия «психическое заболевание», а также мер психиатрического принуждения и освобождения от ответственности, которые с его помощью оправдывают.

Как известно, мы живем в эпоху специализации. Мы ожидаем, что специалисты обладают особыми знаниями в своих областях, а по остальным вопросам полагаются на компетентность соответствующих экспертов. Однако я думаю, что от социальных ученых — т.е. исследователей дел человеческих, особенно если их интересы охватывают вопросы личной свободы и ответственности, — мы вправе ожидать большего: им следует также разобраться с немногими правдами и многими неправдами о медицинской специальности под названием «психиатрия». Почему психиатрия? Потому что психиатрические вмешательства — в частности, недобровольная госпитализация и изъятие индивида из системы уголовного правосудия в психиатрическую систему — наиболее повсеместно и некритично принятые методы, которыми современное государство лишает личность свободы и ответственности.

Я считаю психиатрию значительной угрозой свободе и достоинству человека. Вот почему я критикую некоторых либертарианцев не только за некритичное принятие психиатрических клише, оправдывающих психиатрический статус-кво, но и за то, что они избегают смотреть на конфликт между свободой и психиатрией.

Историки, специалисты по этике и другие исследователи общества внимательно изучили нейтралитет перед лицом зла, особенно после концентрационных лагерей и ГУЛАГа12. По этому вопросу уместно вспомнить точку зрения Данте Алигьери (1265‒1321): в Аду, песнь третья, Данте вводит читателя во «Врата ада» — место, где пребывают души «приспособленцев»[4]. Он пишет:

Чтобы избежать недопонимания или обвинения там, где такого намерения нет, скажу, что, используя множественное число «экономисты» и «психиатры», не добавляя при этом каждый раз «многие» или «некоторые», я имею в виду представителей этих дисциплин, чьи действия находятся в рамках основного направления. Я понимаю, что все без исключения экономисты и психиатры вовсе не придерживаются одних и тех же взглядов и не делают одно и то же. А когда я пишу «экономисты», ссылаясь на математических экономистов в противоположность приверженцам австрийской школы экономики, я полагаю, что контекст делает смысл высказывания очевидным14.

Остается обсудить использование термина «наука». Словарь Уэбстера определяет науку как «обладание знаниями в отличие от невежества или непонимания; отрасль или раздел систематизированного знания, представляющего собой или могущего представить собой особый предмет изучения».

Термин «ученый» (scientist) — недавнее изобретение. Людей, которых мы считаем великими учеными XIX в. — например, Майкл Фарадей (1791‒1867) и Чарльз Дарвин (1809‒1882), при жизни учеными не называли. Их называли, и сами они называли себя натуралистами, натурфилософами или «людьми науки». В 1833 г. по просьбе поэта Сэмуэля Тэйлора Колриджа (1772‒1834) кембриджский философ Уильям Уэвелл, признаваемый отцом современной философии науки (1794‒1866), изобрел английский термин scientist15.

Мы делаем различие между естественными науками, например астрономией, химией и физикой, и общественными науками — например экономикой, психологией и социологией. Многие современные ученые и исследователи науки наделяют статусом науки только исследования физических объектов, а социальные науки рассматривают лишь как области исследований, а не настоящие науки. Майкл Полани мудро предупреждал: «Понимание некоторых основных невозможностей сформировало определенные фундаментальные принципы физики и химии: сходным образом, признание невозможности понять живые существа в терминах физики и химии не только не положит границы нашему пониманию жизни, но и поведет [познание] в правильном направлении»16. Я согласен с этой точкой зрения.

Термин «наука» неизбежно влечет за собой тяжелую смысловую окраску: охарактеризовать деятельность как «научную» или назвать ее «наукой» значит описать ее как нечто хорошее, рациональное, правдивое и ценное. Воздержаться от такой характеристики или назвать ее «антинаучной» значит приписать ей противоположные свойства. Такое воздействие может быть или не быть непредумышленным. Я не использую термины «научный» и «ненаучный», чтобы выразить одобрение или неодобрение.

Наконец, осторожное замечание о проблеме повседневного использования психиатрических терминов. Чтобы общаться эффективно, мы должны использовать обычные слова. В то же время мы обязаны помнить, что обычные слова могут быть насыщены ошибками, обманами и самообманами, свойственными повседневной жизни. Простая иллюстрация будет уместна.

Мы не называем штраф за превышение скорости «оказанием полицейских услуг», проверку бухгалтерии налоговой инспекцией — «оказанием налоговых услуг», а привлечение по уголовному делу в статусе обвиняемого — «оказанием судебных услуг». Однако мы называем недобровольное назначение психиатрического диагноза, сопровождаемое недобровольным помещением в психиатрический стационар, — «оказанием психиатрических услуг».

Приверженность либертарианским принципам обязывает быть противником психиатрического рабства.