Царь всех болезней. Биография рака

“Нагноение крови”

Декабрьским утром 1947 года в сырой бостонской лаборатории ученый по имени Сидней Фарбер с нетерпением ждал посылки из Нью-Йорка. “Лаборатория”, мало превосходящая размерами аптекарскую кладовую (метров шесть на четыре), была плохо вентилируемой каморкой, погребенной в полуподвале почти на самых задворках детской больницы. В сотне метров от Фарбера медленно пробуждались больничные палаты. Дети в белых пижамах беспокойно ворочались на маленьких железных койках. Доктора и медсестры деловито сновали между палатами, проверяя медкарты, раздавая распоряжения и лекарства. Лишь лаборатория Фарбера оставалась пустой и безжизненной – обиталище химикалий и склянок, соединенное с главным корпусом чередой промерзших коридоров. В воздухе каморки висело формалиновое зловоние. Сюда никогда не попадали пациенты – лишь их тела и ткани, доставленные по лабиринту переходов для вскрытия и исследования. Фарбер был патологом. В его обязанности входило исследовать образцы тканей, проводить вскрытия, определять клетки и диагностировать болезни – но не лечить пациентов.

Фарбер специализировался в педиатрической патологии, изучении детских болезней[10]. Он почти 20 лет провел в этом подземелье, одержимо глядя в микроскоп и карабкаясь по академической иерархической лестнице к посту главы отделения патологии. Но Фарбер все острее чувствовал, что патология разобщена с медициной, что эта дисциплина больше озабочена мертвыми, чем живыми. Фарбера начала раздражать роль стороннего наблюдателя болезней, который не лечит и даже не касается живых пациентов. Он устал от клеток и тканей и ощущал себя загнанным в ловушку, заформалиненным в собственном стеклянном шкафу.

И потому Фарбер решил кардинально поменять род занятий. Вместо того чтобы щуриться в окуляр микроскопа, разглядывая фиксированные образцы, он должен проникнуть в жизнь верхних больничных этажей, перепрыгнуть из отлично известного ему микроскопического мира в увеличенный реальный мир болезней и пациентов. Он постарается употребить знания, почерпнутые в исследованиях патологического материала, на изобретение новых терапевтических подходов. В посылке из Нью-Йорка было несколько пузырьков с желтым кристаллическим веществом под названием “аминоптерин”. Фарбер заказал его в свою бостонскую лабораторию в смутной надежде, что оно способно останавливать развитие леикемии у детей[11].

Спроси Фарбер любого педиатра из тех, что обходят палаты там, наверху, возможно ли создать лекарство от лейкемии, ему посоветовали бы даже не пытаться. Детские лейкозы уже более сотни лет удивляли, обескураживали и выводили из себя врачей. Их самым скрупулезным образом изучили, классифицировали, подклас-сифицировали и разделили на группы. В затхлых кожаных переплетах андерсоновской “Патологии” или бойцовской “Патологии внутренних болезней”, обосновавшихся на библиотечных полках клиники, страница за страницей испещрены изображениями лейкозных клеток и их подробнейшими таксономическими описаниями. Однако все эти познания лишь преумножили ощущение беспомощности медицины. Болезнь превратилась в безрезультатно зачаровывающий объект, в нечто вроде экспоната музея восковых фигур, изученное и отображенное в мельчайших подробностях, но не отмеченное никакими терапевтическими достижениями. “Это давало докторам массу поводов сцепиться на консилиумах, – вспоминал один онколог, – но ничуть не помогало их пациентам”[12]. Пациента с острым лейкозом привозили в больницу в вихре всеобщего возбуждения, обсуждали с профессорской помпезностью на обходах, а потом, как сухо отмечал медицинский журнал, “ставили диагноз, делали переливание крови – и отсылали домой умирать”[13].

Изучение лейкемии с самого начала погрязло в неразберихе и отчаянии. В марте 1845 года шотландский врач Джон Беннетт описал необычный случай: 28-летнего каменщика с загадочным набуханием селезенки. “Он смугл, – писал о своем пациенте Беннетт, – ив обычном состоянии здоров и воздержан; утверждает, что 20 месяцев назад у него появилась сильнейшая вялость, длящаяся и по сей день. В июне он заметил с левой стороны живота опухоль, которая постепенно росла, пока через четыре месяца ее размер не стабилизировался”[14].

Возможно, опухоль каменщика и достигла окончательного размера, но состояние его продолжало ухудшаться. Несколько следующих недель пациент Беннетта курсировал по спирали от симптома к симптому: лихорадка, кровотечения, внезапные приступы боли в животе, перерывы между которыми неумолимо сокращались. Скоро в подмышках, паху и на шее стали появляться новые опухоли, и каменщик оказался на пороге смерти. Его лечили пиявками и “чисткой” кишечника, но все без толку. Через несколько недель, на вскрытии, Беннетт уверился, что нашел причину, стоявшую за всеми этими симптомами. Кровь пациента была битком набита лейкоцитами. (Лейкоциты – основная составляющая гноя, рост их числа обычно сигнализирует об иммунном ответе на инфекцию, поэтому Беннетт предположил, что каменщик пал жертвой какой-то заразы.) “Этот случай кажется мне особенно ценным, – самоуверенно писал врач, – поскольку он может служить доказательством существования истинного гноя, образуемого повсеместно в сосудистой системе”[15].

Объяснение было бы совершенно удовлетворительным, найди Беннетт источник гноя. Во время посмертного вскрытия он тщательно проверил все тело, ткани и органы больного в надежде найти следы раны или абсцесса. Но никаких иных признаков инфекции так и не обнаружил. Судя по всему, кровь испортилась – нагноилась – сама по себе: спонтанно, так сказать, изошла истинным гноем. Беннетт назвал этот случай “нагноением крови” и на том успокоился.

Конечно же, Беннетт ошибался относительно спонтанного “нагноения” крови. Через четыре с лишним месяца после того, как он описал болезнь каменщика, 24-летний немецкий исследователь Рудольф Вирхов опубликовал статью о случае из собственной практики, поразительно похожем на историю пациента Беннетта[16]. Пациенткой Вирхова была кухарка чуть старше 50. Лейкоциты стремительно заполонили ее кровь, образовав густые скопления в селезенке. При вскрытии патологам вряд ли понадобился микроскоп, чтобы различить плавающий поверх красного толстый молочный слой лейкоцитов.

Вирхов, знавший о случае Беннетта, не верил его теории. Кровь, возражал он, ни с того ни с сего не станет ни во что превращаться. К тому же ему не давали покоя странности вроде колоссального увеличения селезенки и невозможности найти хоть какую-то рану или иной источник гноя. Вирхов задумался: а что, если кровь сама была ненормальной? Не имея возможности найти универсальное объяснение этому состоянию, но желая дать ему хоть какое-то название, он в конце концов остановился на weifies Blut, “белокровии”; то есть на буквальном описании увиденной им микроскопической картины – миллионов белых кровяных телец[17]. В 1874 году Вирхов сменил это название на более академичное – “лейкемия”, от греческого слова leukos, “белый”.

Переименование болезни из вычурного нагноения крови в невыразительное белокровие на первый взгляд не кажется проявлением научного гения, однако оно глубоко повлияло на понимание природы лейкемии. Любая болезнь на момент открытия лишь хрупкая идея, тепличный цветок, названия и классификации оказывают на нее непропорционально сильное влияние. (К примеру, спустя век с небольшим, в начале 1980-х, переименование связанного с гомосексуальностью иммунодефицита в синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) ознаменовало эпохальный сдвиг в понимании этого недуга[18].) Как и Беннетт, Вирхов не разгадал природу лейкемии, однако, в отличие от Беннетта, он и не претендовал на лавры разгадавшего. Его прозрение состояло исключительно в отрицании. Отбросив все предвзятые суждения и начав с чистого листа, он открыл дорогу новым идеям.

Скромность названия (и стоящее за ней скромное понимание природы болезни) олицетворяла свойственный Вирхову подход к медицине[19]. Молодой профессор Вюрцбургского университета не ограничился тем, что дал название лейкемии. Патолог по образованию, он начал проект, которому посвятил всю свою жизнь: описание болезней человека простым языком клеточной биологии.

Проект этот был порожден разочарованием. Вирхов вступил на медицинское поприще в начале 1840-х, когда почти все недуги относили на счет той или иной незримой силы: миазмов, неврозов, истерий, дурных телесных жидкостей. Загнанный в тупик невидимым, Вирхов с революционным пылом устремился к видимому: к изучению клеток под микроскопом. В 1838 году ботаник Маттиас Шлейден и физиолог Теодор Шванн, тоже работавшие в Германии, заявили, что все живые организмы построены из элементарных структурных единиц, называемых клетками. Вирхов заимствовал и развил эту идею, создав так называемую клеточную теорию биологии человека, в основу которой легли два постулата. Первый гласил, что человеческое тело, равно как и тела всех животных и растений, состоит из клеток. Второй – что клетки происходят только от других клеток, или, по его собственному выражению, omnis cellula е cellula[20].

Эти два простейших, на первый взгляд, принципа позволили Вирхову выдвинуть исключительно важные гипотезы о природе человеческого роста. Если клетки происходят только от других клеток, то организм может расти лишь двумя способами: либо за счет увеличения числа клеток, либо за счет увеличения их размеров. Вирхов назвал эти механизмы гиперплазией и гипертрофией. Гиперплазия обусловлена увеличением числа клеток. При гипертрофии же число клеток не меняется, зато увеличивается каждая клетка – как надуваемый воздушный шарик. Рост любой ткани человеческого тела можно описать моделью гипертрофии или гиперплазии. У взрослых животных жир и мышцы обычно растут за счет гипертрофии, в то время как печень, кровь, кишечник и кожа – за счет гиперплазии. Клетки порождают новые клетки, а те снова порождают клетки, omnis cellula е cellula е cellula.

Объяснение Вирхова звучало весьма убедительно и стало ключом к новому пониманию роста не только нормального, но и патологического, который точно так же может идти путем гиперплазии или гипертрофии. Сердечная мышца, вынужденная проталкивать кровь через перегороженное устье аорты, нередко адаптируется за счет увеличения каждой мышечной клетки, становится сильнее, но в итоге разрастается так, что сердце уже не может нормально функционировать – это типичный пример патологической гипертрофии.

Но Вирхов – и это важно для нашей истории – вскоре наткнулся на ярчайшее воплощение патологической гиперплазии – рак. Изучая злокачественные новообразования под микроскопом, Вирхов обнаружил бесконтрольное деление клеток – крайнюю форму гиперплазии. По мере погружения в архитектуру рака Вирхову все чаще казалось, что опухоли живут своей собственной жизнью, точно клетками овладевает новое, загадочное стремление размножаться. Это был не обычный рост, а образования совершенно нового типа, нового качества. Вирхов прозорливо, хоть и не понимая механизмов процесса, окрестил его неоплазией — нетипичным, необъяснимым, искаженным ростом, – и слово это пронесется через всю историю рака[21].

Ко времени смерти Вирхова в 1902 году из всех этих наблюдений постепенно сложилась новая теория рака. Рак считался болезнью патологической гиперплазии, во время которой клетки начинают самовольно, автономно делиться. Такое аномальное бесконтрольное клеточное деление порождает тканевые массы (опухоли), постепенно захватывающие органы и разрушающие нормальные ткани. Кроме того, эти опухоли способны распространяться по организму, формируя “отпочковывания” болезни – метастазы — в удаленных участках тела, таких как кости, мозг или легкие. Рак многолик: он является в форме лимфом, опухолей молочной железы, желудка, кожи, шейки матки и много чего другого. Но все эти болезни тесно связаны на клеточном уровне: при каждой из них клетки обретают одну и ту же характеристику – способность к неконтролируемому патологическому делению.

Вооруженные этим новым пониманием патологи, изучавшие лейкемию в конце 1880-х, возвращались к трудам Вирхова. Выходит, лейкемия вовсе не нагноение, а неоплазия крови. Первоначальное измышление Беннетта породило необозримый простор для фантазий ученых, которые искали (и исправно находили) самых разных невидимых паразитов, исторгаемых лейкозными клетками[22]. Но как только патологи перестали искать причину в инфекции и навели объективы на сам недуг, обнаружились очевиднейшие аналогии между лейкозными клетками и клетками иных форм рака. Лейкемия наконец открылась им как злокачественное размножение белых кровяных телец – как текучая, жидкая форма рака.

С этим судьбоносным наблюдением изучение лейкозов внезапно обрело ясность и стремительно рвануло вперед. К началу XX века стало очевидно, что болезнь приходит в нескольких формах. Она может быть затяжной и вялотекущей, медленно удушающей костный мозг и селезенку, как в первом описанном Вирховым случае, впоследствии названном хроническим лейкозом. Но может быть и совсем другой по характеру: стремительной и агрессивной, с приступами лихорадки, внезапными эпизодами кровотечений и ошеломляюще быстрым размножением клеток – как у пациента Беннетта.

У этой второй формы заболевания, названной острым лейкозом, выделили два подтипа – в зависимости от вида аномально размножающихся клеток. Нормальные лейкоциты крови делятся на две крупные группы: миелоидные клетки и лимфоидные клетки. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – это рак миелоидных клеток. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛ Л) – рак незрелых лимфоидных клеток (рак более зрелых лимфоидных клеток называют лимфомой).

У детей чаще всего наблюдали ОЛ-лейкозы, почти всегда быстро приводившие к летальному исходу. В 1860 году ученик Вирхова, Михаэль Антон Бирмер, описал первый из известных науке случаев этого лейкоза у детей[23]. Мария Шпейер, энергичная и веселая пятилетняя дочь вюрцбургского плотника, впервые попала в поле зрения врачей, когда заснула в детсаду непробудным сном, а на ее коже проступили синяки. На следующее утро у нее появились жар и ригидность[24] шеи. Бирмера вызвали к ней на дом. Он взял у Марии кровь из вены и тут же при свечах рассмотрел мазок под микроскопом. В крови он обнаружил миллионы лейкозных клеток. Той ночью Мария спала беспокойно. На следующий день, после полудня, когда Бирмер возбужденно показывал коллегам образцы exquisite Fall von Leukamie (превосходного случая лейкоза), Марию вырвало алой кровью, и девочка впала в кому. Вечером Бирмер вернулся к пациентке, однако Мария уже несколько часов была мертва. Ее стремительная и беспощадная болезнь длилась от первых симптомов до постановки диагноза и смерти не более трех дней[25].

Хотя у Карлы лейкоз протекал далеко не так агрессивно, как у Марии Шпейер, он был удивительным сам по себе. У взрослых на микролитр крови в среднем приходится около 5 тысяч лейкоцитов, у Карлы же их оказалось 90 тысяч – почти в 20 раз больше нормы. Причем 95 % этих клеток были бластами — злокачественными лимфоидными клетками, производимыми с неимоверной скоростью, но неспособными вызревать в полноценные лимфоциты. При остром лимфобластном лейкозе, как и при некоторых других видах рака, перепроизводство раковых клеток сочетается с загадочным угнетением клеточного созревания. Таким образом, лимфоидные клетки образуются в страшном избытке, но, неспособные созреть, не могут исполнять свои обычные обязанности в борьбе с микробами. В иммунологическом смысле Карла страдала от нищеты при видимом изобилии.

Белые клетки крови образуются в костном мозге. Образец костного мозга Карлы, каким я увидел его под микроскопом после первой встречи с ней, был глубоко патологичен. При всей кажущейся аморфности костный мозг обладает высокоорганизованной структурой – по сути, это полноценный орган, который вырабатывает всю кровь у взрослых людей. В обычном случае полученный при биопсии образец костного мозга содержит фрагментарные костные перемычки с островками растущих клеток крови между ними – как бы ясли для нарождающейся крови. Организация костного мозга Карлы была полностью нарушена. Все пространство заняли слои злокачественных бластов, уничтожившие анатомическую архитектуру и не оставляющие места для производства нормальной крови.

Карла находилась на грани физиологической катастрофы. Количество эритроцитов упало так сильно, что кровь уже не могла полноценно обеспечивать организм кислородом (в ретроспективе стало ясно, что головные боли были первым признаком кислородной недостаточности). Тромбоцитов – клеток, ответственных за свертывание крови, – почти не осталось, и потому появлялись синяки.

Лечение Карлы требовало экстраординарного мастерства. Ей предстояла химиотерапия, которая должна будет убить лейкозные клетки, но заодно нанесет удар и по оставшимся нормальным клеткам крови. Чтобы сохранить жизнь Карле, необходимо было толкнуть ее еще глубже в бездну, через которую пролегал единственный спасительный путь.

Сидней Фарбер родился в Буффало, штат Нью-Йорк, в 1903 году – через год после того, как в Берлине скончался Вирхов. Отец Сиднея, Саймон Фарбер, когда-то был лодочником в Польше, но в конце XIX века эмигрировал в Америку и устроился в страховое агентство. Семья скромно жила на восточной окраине города, в сплоченной, замкнутой и зачастую экономически нестабильной еврейской общине, состоящей из лавочников, фабричных рабочих, бухгалтеров и уличных торговцев. Неустанно подталкиваемые к успеху, отпрыски Фарберов должны были соответствовать высочайшим образовательным стандартам. В личных комнатах говорили на идише, но в общих помещениях дозволялись только немецкий и английский. Фарбер-старший часто приносил домой учебники и раскладывал их на столе, чтобы каждый ребенок выбрал по книжке, хорошенько освоил и представил отцу подробный отчет о прочитанном.

Сидней, третий из 14 детей, преуспевал в этой обстановке высоких устремлений. В колледже он изучал биологию и философию и в 1923 году окончил Университет штата Нью-Йорк в Буффало, заработав на учебу игрой на скрипке в мюзик-холлах. Свободно владея немецким, он обучался медицине в Гейдельберге и Фрайбурге, а затем, добившись больших успехов в Германии, поступил на второй курс Гарвардской медицинской школы в Бостоне. (Окружной путь из Нью-Йорка в Бостон через Гейдельберг в те времена был обычным делом. В середине 1920-х еврейские студенты часто не могли попасть в американский медицинский вуз, зато преуспевали в каком-нибудь европейском, даже немецком, а потом возвращались доучиваться медицине на родине.) Попав-таки в Гарвард, Фарбер оставался там чужаком. Однокурсники считали его невыносимым зазнайкой, а он мучился от необходимости переучивать уже выученное. Он держался формально, даже манерно, был педантичен и властен, выглядел всегда аккуратно, “накрахмаленно”. Очень скоро его прозвали Сид-На-Все-Пуговицы, потому что на занятия он неизменно являлся в строгих костюмах.

В конце 1920-х Фарбер прошел продвинутый курс патологии и стал первым устроенным на полную ставку патологом Бостонской детской больницы[26]. Он опубликовал превосходное исследование по классификации детских опухолей и учебник “Посмертное обследование”, признанный классическим в этой области. К середине 1930-х выдающийся патологоанатом – “доктор мертвецов” – прочно обосновался на больничных задворках.

Однако Фарбера не отпускало желание лечить больных. Летом 1947 года в полуподвальной лаборатории его посетила поистине вдохновляющая идея: он решил сфокусироваться на одном из самых причудливых и безнадежных раков – на детской лейкемии. Чтобы понять рак в целом, рассуждал он, надо начинать с самого его дна, с “подвального” уровня сложности. У лейкемии при всех ее неприятных особенностях есть одно исключительное достоинство: ее можно измерять.

Наука начинается с подсчетов. Чтобы понять какой-либо феномен, ученый сперва должен описать его; а чтобы описать объективно, он должен его измерить. Если онкологию предстояло превратить в точную науку, рак нужно было научиться как-то обсчитывать – найти у него надежно и воспроизводимо измеряемые количественные характеристики.

Именно этой опцией лейкемия отличалась от подавляющего большинства других разновидностей рака. До появления компьютерной и магнитно-резонансной томографий (КТ и МРТ) нехирургически определить изменения размеров внутренней опухоли легких или молочной железы было почти невозможно: нельзя измерить то, чего не видишь. Но лейкемию, свободно дрейфующую по крови, можно было измерять легко и просто – по параметрам клеток крови: достаточно лишь рассмотреть образец крови или костного мозга под микроскопом.

Если лейкемию можно характеризовать количественно, рассуждал Фарбер, значит, эффективность любого вмешательства – например, введения в кровь химического вещества – можно оценить у живых пациентов. Сам Фарбер мог наблюдать, как растет или падает число тех или иных клеток крови, и судить по этим показателям об успехе или провале лекарства. Рак мог стать экспериментальным объектом для него.

Эта мысль заворожила Фарбера. В 1940-1950-е молодых биологов будоражила идея о возможности объяснить сложные феномены с помощью простых моделей. Они считали, что сложную конструкцию проще постичь, если начнешь воспроизводить ее с самых азов. Например, одноклеточные организмы вроде бактерий расскажут, как функционирует большое многоклеточное животное вроде человека. Как громко заявит в 1954 году французский биохимик Жак Моно, что справедливо для Е. coli (микроскопической кишечной бактерии), верно и для слона[27].

Для Фарбера эту биологическую парадигму олицетворяла лейкемия: он собирался переносить выводы, сделанные для этой относительно простой и нетипичной зверюги, на целый раковый бестиарий, многоликий и сложно устроенный. Бактерия должна была научить его размышлять о слонах. Со свойственной ему быстротой и импульсивностью мышления, почти инстинктивно Фарбер принял радикальное решение. В то декабрьское утро ему пришла посылка из Нью-Йорка. Открыв ее и вытаскивая стеклянные пузырьки с кристаллическим веществом, он вряд ли осознавал, что открывает совершенно новый способ мышления о раке.

“Чудовище ненасытнее гильотины”

Адресованная Сиднею Фарберу посылка прибыла в один из поворотных моментов в истории медицины. В конце 1940-х фармацевтические новинки будто из рога изобилия сыпались на лаборатории и клиники США[31]. Самыми культовыми из новых лекарств стали антибиотики. Пенициллин, это драгоценное и дефицитное в годы Второй мировой войны средство (в 1939-м антибиотик даже экстрагировали из мочи принимавших его пациентов, чтобы не потерять ни единой молекулы[32]), в начале 1950-х производили уже тысячелитровыми цистернами. В 1942 году первая порция пенициллина, выпущенная компанией Merck, – всего 5,5 граммов – составляла 50 % всего запаса антибиотика в США[33]. Через 10 лет пенициллин производили уже массово, причем столь эффективно, что его цена упала до 4 центов за дозу, сравнявшись со стоимостью 200 миллилитров молока[34].

За пенициллином последовали другие антибиотики: хлорамфеникол в 1947-м, тетрациклин в 1948-м[35]. В ноябре 1949-го, когда еще один чудодейственный антибиотик, стрептомицин, выделили из комка плесени с птицефермы, обложка журнала Time провозгласила: “Исцеление у нас на задворках”.

В дальнем углу детской больницы, в кирпичном строении на заднем дворе лаборатории Фарбера, микробиолог Джон Эндерс выращивал в пластмассовых колбах вирус полиомиелита – это был первый шаг к созданию полиовакцин Сэбина и Солка[36]. Новые лекарства появлялись с ошеломляющей скоростью: больше половины препаратов, рутинно назначаемых в 1950 году, были неизвестны всего десятилетие назад[37].

Впрочем, на национальную картину заболеваемости не менее существенно, чем эти чудодейственные средства, мог повлиять сдвиг в системе здравоохранения и санитарно-гигиеническом состоянии общества. Брюшной тиф – заразная болезнь, способная в считаные недели выкосить целые области, – отступил благодаря масштабным муниципальным программам по очистке зараженных водохранилищ[38]. Исчезал даже туберкулез, знаменитая “белая чума” XIX столетия: с 1910 по 1940 год его встречаемость снизилась вдвое, и главным образом из-за совершенствования санитарии[39]. Ожидаемая продолжительность жизни американцев за полвека выросла с 47 до 68 лет – увеличение, несоизмеримое с достижениями нескольких предыдущих столетий[40].

Победоносное шествие послевоенной медицины иллюстрировало мощную преобразующую роль науки и технологии в американской жизни. В стране множились медицинские учреждения: между 1945 и 1960 годами в США открыли около тысячи новых больниц[41]. Годовой прием пациентов за период с 1935 по 1952 год вырос больше чем вдвое – с 7 до 17 миллионов человек. С увеличением интенсивности медицинского обслуживания закономерно повысились и ожидания по части излечиваемости болезней. Как заметил один студент, “если сообщить пациенту, что от его болезни не придумано специальных лекарств, тот с высокой вероятностью оскорбится либо усомнится в способности врача идти в ногу со временем”[42].

В новых продезинфицированных пригородах новое поколение грезило о тотальном исцелении – о жизни без смерти и болезней. Убаюканные идеей долгожительства, молодые люди ринулись приобретать все долговечное: неформальные костюмы из искусственного шелка, телевизоры, радиоприемники, грили для барбекю, стиральные машины, “студебекеры” размером с яхту, летние дома, гольф-клубы[43]. В Левиттауне – образчике утопии, разросшемся на картофельных полях Лонг-Айленда, – “болезнь” занимала лишь третье место в рейтинге забот, уступая “финансам” и “воспитанию детей”[44]. Воспитание детей фактически превращалось для американцев в национальное увлечение беспрецедентной силы. Рождаемость неуклонно росла: в 1957 году каждые семь секунд в США рождался ребенок[45]. “Общество изобилия”, как обозначил его экономист Джон Гэлбрейт[46], мнило себя вечно молодым с прилагающейся гарантией вечного здоровья – иными словами, неуязвимым.

В отличие от прочих заболеваний, рак решительно отказался отступать перед шествием прогресса. Если опухоль была строго локальной (не выходила за пределы одного участка тела или органа, так что могла быть удалена хирургически), рак еще оставлял какой-то шанс на излечение. Процедура экстирпации — полного удаления какой-то анатомической структуры – была наследием хирургических достижений XIX века. Например, одиночное злокачественное новообразование в груди удаляли путем радикальной мастэктомии, впервые выполненной великим хирургом Уильямом Холстедом в больнице Джонса Хопкинса в 1890-х. В начале XX века, после открытия рентгеновских лучей, для локального уничтожения опухолевых клеток стали применять и облучение.

Однако в научном отношении рак все еще оставался “черным ящиком”, загадочной сущностью, которую лучше вырезать целым куском, чем лечить какими-то плодами углубленных медицинских познаний. Врачам были доступны лишь две стратегии излечения от рака (если оно вообще возможно): оперативное удаление опухоли и ее выжигание ионизирующим излучением – выбор между холодным лезвием и обжигающим лучом.

В мае 1937 года, почти за 10 лет до начала экспериментов Фарбера с химическими препаратами, журнал Fortune опубликовал статью, обозначенную как “панорамный обзор” онкомедицины. Ее выводы оказались неутешительными:

Статья в Fortune носила заголовок “Рак: великая тьма” (Cancer: The Great Darkness) – и тьма эта, по мнению авторов, была не только медицинской, но и политической. Клиническая онкология буксовала не только из-за глубины окружавших ее медицинских тайн, но и из-за систематического пренебрежения онкологическими исследованиями:

Эта стагнация в финансировании исследований резко контрастировала со стремительным взлетом значимости самого заболевания. Американское общество XIX века, безусловно, сталкивалось с раком, но рак тогда чаще всего скрывался в тени куда более распространенных заболеваний. Когда Розвелл Парк, известный хирург из Буффало, в 1899 году заявил, что рак однажды перегонит оспу, брюшной тиф и туберкулез и станет ведущей причиной смерти в стране, его слова воспринимались скорее как эпатажное прорицательство, умозрительное преувеличение человека, который днями и ночами оперировал онкобольных[47]. Однако к концу десятилетия слова Парка с каждым днем казались все менее эпатажными и все более пророческими. Тиф, если не считать единичные разрозненные вспышки, встречался все реже. Оспа шла на убыль; ей предстояло окончательно покинуть Америку в 1949-м[48]. Тем временем рак уже обгонял прочие заболевания, проворно прокладывая себе путь к вершине иерархии убийц. Между 1900 и 1916 годами число обусловленных раком смертей выросло на 29,8 %, оставив позади даже смертность от туберкулеза[49]. К 1926 году рак стал вторым по масштабу убийцей в стране, уступив только сердечно-сосудистым заболеваниям[50].

Почву для слаженного всенародного ответа на вызов, брошенный раком, подготовил не только панорамный обзор в Fortune. В мае того же года журнал Life опубликовал собственную статью о проблемах онкологических исследований, источающую такой же дух неотложности[51]. В апреле и июне газета New York Times публиковала статистические отчеты о росте заболеваемости раком. Когда в июле 1937 года рак проник и на страницы журнала Time[52] интерес средств массовой информации к “раковой проблеме” перерос в настоящую эпидемию.

Предложения о разработке системных государственных мер борьбы с раком периодически звучали в США еще с начала XX века. В 1907 году группа хирургов и ученых собралась в вашингтонском отеле “Нью-Уиллард”, чтобы основать Американскую ассоциацию по изучению рака (ААИР, AACR) – организацию, которая должна была добиваться от Конгресса финансирования онкологических исследований[53]. В 1910 году ААИР убедила президента Тафта предложить Конгрессу создать государственную лабораторию онкологических исследований. Поначалу план вызвал интерес, но после нескольких неудачных обсуждений в Вашингтоне затея, лишенная политической поддержки, зашла в тупик.

В конце 1920-х, через 10 лет после попытки Тафта, у исследований рака появился новый и неожиданный покровитель – упорный и энергичный Мэттью Нили, бывший адвокат из Фэрмонта, свежеизбранный в сенат от штата Западная Вирджиния. Нили недоставало опыта работы в научной политике, однако он обратил внимание на приличный рост смертности от рака за предыдущее десятилетие – с 70 тысяч человек в 1911 году до 115 тысяч в 1927-м[54]. Нили обратился к Конгрессу с просьбой объявить вознаграждение в размере 5 миллионов долларов за любую “информацию, способствующую взятию человеческого рака под контроль[55].

Такая низкосортная стратегия – научный эквивалент вывешивания фото в полицейском участке – дала пропорциональный, столь же низкосортный результат. За считаные недели вашингтонский кабинет сенатора завалили тысячи писем от шарлатанов и знахарей, предлагающих мыслимые и немыслимые средства от рака: притирания, растирания, тоники, мази, миропомазанные носовые платки, святую воду… Конгресс, раздраженный подобной реакцией, одобрил выделение 50 тысяч долларов на антираковую инициативу Нили, урезав ее бюджет до смехотворного 1 % от затребованной суммы [56].

В 1937 году неутомимый Нили, переизбранный в сенат, предпринял еще одну попытку организовать общенациональную атаку на рак, на этот раз вместе с сенатором Гомером Боуном и членом палаты представителей Уорреном Магнусоном. К тому времени интерес общественности к раку значительно вырос. Статьи в журналах Fortune и Time раздули искры тревоги и недовольства, и политики жаждали продемонстрировать деятельную реакцию. В июне состоялось совместное заседание сената и палаты представителей, посвященное подготовке правовой основы будущих мероприятий. После предварительных слушаний законопроект был одобрен Конгрессом и единогласно принят на совместной сессии 23 июля 1937 года. Двумя неделями позже, 5 августа, президент Рузвельт подписал Закон о создании Национального института онкологии (НИО)[57].

Согласно этому закону новое научное учреждение должно было координировать исследовательскую и просветительскую деятельность в сфере онкологии. В консультативный совет НИО вошли представители университетов и больниц[58]. В Бетесде, тихом пригороде Вашингтона, среди парков и садов вырос ультрасовременный лабораторный комплекс со сверкающими холлами и конференц-залами. “Страна сплоченными рядами выступает на борьбу с раком, величайшей напастью, обрушившейся на род человеческий”, – ободряюще заявил сенатор Боун 3 октября 1938 года на церемонии закладки здания института[59]. Казалось, после двух десятилетий бесплодных усилий согласованные общенациональные меры против экспансии рака наконец были приняты.

Это был смелый и решительный шаг в нужном направлении, но время для него оказалось не самым удачным. В начале зимы 1938 года, через несколько месяцев после строительства кампуса НИО, сражение с раком отступило на второй план, вытесненное потрясениями войны совсем иного рода. В ноябре отряды нацистов устроили по всей Германии широкомасштабные еврейские погромы и отправили тысячи людей в концентрационные лагеря. К концу зимы в Азии и Европе начались локальные военные столкновения. В 1939 году из этих искр разгорелся пожар Второй мировой войны, а в декабре 1941-го в глобальный конфликт втянулась и Америка.

Война вынуждала резко менять приоритеты. Больницу для гражданских моряков в Балтиморе, которую НИО надеялся переоборудовать под клинический онкоцентр, спешно преобразовали в военный госпиталь[60]. Финансирование научных исследований приостановили, а средства направляли на проекты, имевшие прямое отношение к войне. Ученые, лоббисты и врачи исчезли из фокуса общественного внимания – “практически умолкли”, как вспоминал потом один исследователь[61]. “Об их достижениях обычно узнавали из кратких резюме в некрологах”.

С таким же успехом некролог можно было писать и Национальному институту онкологии. Обещанное Конгрессом финансирование “программного ответа раку” в реальные деньги так и не превратилось, и НИО томился в забвении. Оборудованные по последнему слову техники сверкающие корпуса превратились в наукоград-призрак. Один ученый шутливо охарактеризовал его так: “Славное тихое местечко за городом. В те дни <…> приятно было дремать на солнышке у громадных окон”[62].

Общественная шумиха по поводу рака тоже утихла. После краткой вспышки внимания в прессе рак снова стал нецензурной болезнью, о которой перешептываются, но не говорят публично. В начале 1950-х Фанни Розенау, общественная деятельница, сама пережившая рак, позвонила в газету New York Times дать объявление о группе поддержки для женщин с раком молочной железы. Ее, как ни странно, соединили с редактором светской хроники. Когда Фанни изложила свою просьбу, последовала долгая пауза.

– Простите, мисс Розенау, но мы не можем опубликовать на страницах нашей газеты слова “молочная железа” или “рак”. Если желаете, – продолжил редактор, – мы разместим объявление о встрече, посвященной заболеваниям грудной клетки.

Розенау с отвращением повесила трубку[63].

Когда Фарбер в 1947 году вступил в мир рака, общественный интерес к заболеванию рассеялся, а политики замалчивали проблему. В просторных палатах детской больницы врачи и пациенты вели личные, локальные бои с раком. Тем временем в подземных закоулках, вооружившись протоколами экспериментов и химикатами, Фарбер вел с тем же противником собственную, негласную битву.

Уединение стало ключом к первым успехам Фарбера. Вдали от придирчивых взглядов публики он трудился над маленьким и неясным кусочком головоломки. Лейкемия как болезнь находилась в сиротском положении: у терапевтов не было лекарств для ее лечения, а хирурги не могли оперировать кровь. “До Второй мировой войны, – сказал один врач, – лейкемию и настоящим раком-то не считали”[64]. Она обитала в пограничье областей страны болезней, была изгоем, прячущимся в расщелинах между медицинскими дисциплинами и больничными отделениями. Таким же неприкаянным чувствовал себя и Фарбер.

Единственной областью, к которой хоть как-то “принадлежала” лейкемия, была гематология – наука о нормальной крови[65]. Фарбер рассудил, что если и можно найти лекарство от лейкемии, то только изучая кровь. Если удастся понять способ воспроизводства нормальных клеток крови, то, возможно, найдется и способ блокировать деление аномальных, лейкозных клеток. Таким образом, стратегия Фарбера заключалась в том, чтобы идти от нормального к аномальному – атаковать рак, так сказать, с тыла.

Знания о нормальной крови Фарберу по большей части дал Джордж Майнот, худощавый лысеющий аристократ со светлыми пытливыми глазами. В Бостоне Майнот заведовал лабораторией в украшенном колоннами здании на Харрисон-авеню, всего в нескольких милях от крупного больничного комплекса на Лонгвуд-авеню, включающего и детскую больницу. Перед зачислением в штат этой больницы Фарбер, подобно многим гарвардским гематологам 1920-х, прошел краткий курс обучения у Майнота.

Каждое десятилетие знаменует собственная гематологическая загадка. В эпоху Майнота такой загадкой была пернициозная анемия. Анемия, или малокровие, – это дефицит красных клеток крови, эритроцитов. Самая распространенная ее форма, железодефицитная, обусловлена нехваткой железа – элемента, без которого не могут образовываться эритроциты. Майнот же изучал редкую форму анемии, не связанную с дефицитом железа (даже свое название – пернициозная[66] – она получила из-за устойчивости к стандартному лечению малокровия железом). Майнот и его сотрудники пичкали пациентов все более отвратительными блюдами (куриной печенью, непрожаренными котлетами, сырыми свиными желудками, а как-то раз даже желудочным соком одного из студентов, приправленным сливочным маслом, лимоном и петрушкой)[67] и в 1926 году наконец продемонстрировали, что эту опаснейшую анемию вызывает нехватка одной-единственной, но жизненно важной молекулы, впоследствии названной витамином В₁₂[68]. В 1934 году Майноту и двум его коллегам за это прорывное исследование вручили Нобелевскую премию. Они показали, что при таком тяжелом гематологическом заболевании восполнение содержания в организме всего одной молекулы может полностью восстановить “нормальность” крови. Кровь оказалась системой, активностью которой можно управлять с помощью молекулярных переключателей.

Но была еще одна обусловленная нарушением питания анемия, не менее злокозненная как минимум в моральном смысле слова. Почти за 13 тысяч километров от лаборатории Майнота, на суконных фабриках Бомбея, принадлежащих английским торговцам и управляемых жестокими наемниками из местных, рабочим платили так мало, что они жили в глубокой нищете, постоянно недоедая и не имея доступа к медицинской помощи[69]. В 1920-х английские врачи обследовали рабочих этих фабрик, чтобы изучить эффекты хронического дефицита питания, и обнаружили у многих, а особенно у недавно родивших женщин, тяжелую анемию. (Это была еще одна фишка колониализма: загнать местных жителей в бедственное положение, а потом ставить над ними социальные и медицинские эксперименты.)

В 1928 году Люси Уиллс, выпускница Лондонской медицинской школы для женщин, получила грант на поездку в Бомбей для исследования этой анемии[70]. Люси была до крайности неординарным гематологом – отважной девушкой, движимой неиссякаемым любопытством к крови и готовой по странному наитию отбыть в далекую страну разбираться с загадочной анемией. Она была отлично знакома с результатами Майнота, однако обнаружила, что бомбейская анемия не лечится ни его зельями, ни витамином В₁₂. Зато Люси с изумлением заметила, что эта анемия купируется “Мармайтом” – бутербродной пастой на основе пивных дрожжей, популярной среди приверженцев здорового образа жизни в Англии и Австралии. Уиллс так и не удалось выявить конкретный действующий на анемию компонент “Мармайта”, и она назвала его просто “фактором Уиллс” [71].

Фактор Уиллс оказался фолиевой кислотой[72] — витаминоподобным веществом, содержащимся в овощах, фруктах и – в предостаточном количестве – в “Мармайте”. Для деления клеткам необходимо делать копии ДНК – вещества, несущего генетическую информацию. Фолиевая кислота критически важна для построения ДНК, а следовательно, и для клеточного деления. Поскольку клетки крови делятся прямо-таки с устрашающей скоростью относительно других – за день образуется более 300 миллиардов клеток, – производство крови особенно сильно зависит от фолиевой кислоты. Без нее (например, при нехватке овощей в рационе, как это было в Бомбее) костный мозг перестает вырабатывать новые клетки крови. Миллионы недозрелых клеток скапливаются, будто полуфабрикаты на сломанном конвейере. Костный мозг превращается в неисправный, истощенный биокомбинат, странным образом напоминающий суконные фабрики в Бомбее.

Взаимосвязи между витаминами, костным мозгом и нормальной кровью сильно занимали Фарбера в начале лета 1946 года. Но его первый клинический эксперимент, навеянный этой самой связью, стал чудовищной ошибкой. Люси Уиллс обнаружила, что фолиевая кислота восстанавливает нормальное кроветворение у пациентов с дефицитом питательных веществ. Фарбер решил проверить, не нормализует ли фолиевая кислота кровь и у детей с лейкемией. Следуя этим смутным догадкам, он раздобыл немного синтетической фолиевой кислоты, набрал группу детей с лейкемией и начал делать им инъекции.

За следующие месяцы он понял, что фолиевая кислота не останавливает лейкемию, а, наоборот, пришпоривает ее. У одного пациента количество лейкоцитов удвоилось, у другого злокачественная молодь прорвалась в кровяное русло и образовала опухолевые очаги в коже. Фарбер спешно свернул эксперимент. Он назвал этот феномен акселерацией (ускорением)[73], проведя параллель с ситуацией, когда какой-то опасный объект в состоянии свободного падения несется навстречу своему концу.

Педиатров детской больницы эксперимент Фарбера привел в ярость. Аналоги фолиевой кислоты, вероятно, не просто подстегнули лейкемию, но и приблизили смерть детей. Однако Фарбера это заинтриговало. Если фолиевая кислота подстегивает лейкозные клетки, быть может, следует пресечь ее действие на организм каким-нибудь другим лекарством – цл/шцфолатом? Может ли химическое вещество, блокирующее размножение лейкоцитов, остановить лейкемию?

Наблюдения Майнота и Уиллс начали складываться в общую, хотя еще туманную картину. Если изначально костный мозг был оживленной фабрикой клеток, то костный мозг, захваченный лейкемией, становился взбесившейся, работающей на износ машиной по производству опухолевых клеток. Майнот и Уиллс включали производственные линии костного мозга, снабжая организм особыми питательными веществами. Так нельзя ли выключить злокачественный конвейер костного мозга, лишив организм этих веществ? Удастся ли терапевтическими средствами воспроизвести в больнице Бостона анемию бомбейских рабочих?

Проделывая пешком неблизкий путь от лаборатории под детской больницей до своего дома на Эймори-стрит в Бруклайне, Фарбер неустанно размышлял о подобном лекарстве. К ужину в обшитой темным деревом столовой в его семье обычно относились без должного пиетета. Жена Фарбера Норма, писательница и музыкант, говорила об опере и поэзии, Сидней – о вскрытиях, экспериментах и пациентах. Когда Фарбер поздно вечером возвращался в больницу и от него постепенно удалялись звуки фортепианных гамм Нормы, им вновь овладевали мысли о будущем препарате от рака. Фарбер воображал его с энтузиазмом фанатика: лекарство являлось зримым, осязаемым[74]. Однако он не знал ни что это такое, ни как его называть. Словом “химиотерапия” в привычном нам смысле еще не обозначали средства против рака[75]. Изощренного арсенала “антивитаминов”, который так живо представлял себе Фарбер, не существовало и в помине.

Фолиевую кислоту для первого катастрофического клинического испытания Фарбер получал из лаборатории своего старого друга, химика Иеллапрагады Суббарао – или, как попросту называли его коллеги, Иеллы. Во многих отношениях Иелла был настоящим первопроходцем: врач, ставший клеточным физиологом, химик, случайно забредший в биологию. Но его блужданиям в науке предшествовали куда более отчаянные, авантюрные и масштабные скитания. Он оказался в Бостоне в 1923 году, без средств к существованию и четких представлений об Америке[76]. Медицинское образование Иелла получил в Индии и добился стипендии для обучения тропической медицине в Гарварде. Как выяснилось, бостонский климат разительно отличался от тропического. Измотанный зимним холодом и ветрами, без лицензии на занятия медициной в США, Иелла не смог найти работу по специальности. Он начал с должности ночного дежурного в клиническом центре Бригама: открывал двери, перестилал простыни и выносил судна.

Близость к медицине окупилась. Суббарао завел знакомства в клинике, а через год получил диплом и дневную работу – должность научного сотрудника в биохимическом отделе Гарвардской школы медицины. Его первый проект предполагал выделение и очистку молекул из живых клеток, по сути – химическое препарирование клеток с целью определения их состава. Этот подход требовал больше терпения и упорства, чем воображения, однако принес поразительные дивиденды. Суббарао выделил молекулу, получившую название АТФ, аденозинтрифосфат, известную теперь как универсальный источник энергии для клеток всех живых организмов (АТФ переносит энергию в виде особых химических связей), и еще одну молекулу – креатинфосфат — переносчик энергии в мышечных клетках. Любое из этих достижений могло бы гарантировать ему место гарвардского профессора. Однако Суббарао – иностранец с сильным акцентом, вегетарианец, нелюдимый полуночник, ютившийся в однокомнатной квартирке, – водил компанию только с такими же нелюдимыми полуночниками, среди которых был и Фарбер. В 1940-м, не добившись ни постоянной должности, ни признания, Иелла переехал на север штата Нью-Йорк, где возглавил группу химического синтеза в фармкомпании Lederle Laboratories, принадлежавшей American Cyanamid Corporation[77].

Суббарао быстро переформатировал свою профессиональную стратегию и сосредоточился на получении синтетических аналогов природных химических веществ, которые он находил в клетках. Эти молекулы Пелла надеялся использовать как биологически активные добавки. В 1920-х другая фармкомпания, Eli Lilly, сколотила целое состояние на продаже концентрированной формы витамина В₁₂, которого не хватает при пернициозной анемии[78]. Суббарао решил сосредоточиться на другой разновидности малокровия – обусловловленной дефицитом фолиевой кислоты и погребенной на задворках научного внимания. В 1946 году, после бесчисленных попыток выделить фолат из свиной печени, он заручился поддержкой команды химиков[79] и приступил к синтезу этого вещества.

Химические реакции для производства фолиевой кислоты принесли неожиданный бонус. Поскольку процесс этот многостадийный, команда Суббарао могла, незначительно изменяя “рецепт”, создавать разные варианты фолиевой кислоты. Эти варианты – близкородственные молекулы-подражатели – обладали парадоксальным свойством. Клеточные ферменты и рецепторы, как правило, распознают молекулы по их химической структуре. Однако молекулы-“ловушки”, структурно имитирующие природные вещества, могут связываться с рецептором или ферментом, блокируя его действие – как поддельный ключ, застрявший в замке. Некоторые из полученных Пеллой молекулярных подражателей, соответственно, могли служить антагонистами фолиевой кислоты.

Это и были те самые антивитамины, о которых мечтал Фарбер. Он связался с Суббарао и попросил разрешения использовать синтезированные его группой антагонисты фолатов для лечения лейкозных больных. Суббарао согласился. В конце лета 1947 года первая посылка с антифолатом покинула Lederle Laboratories и прибыла во владения Фарбера.

Фарбер бросает вызов

В 11 километрах к югу от лонгвудских больниц Бостона раскинулся Дорчестер – типичный для Новой Англии пригород, треугольником втиснутый между чадящей промзоной на западе и серовато-зелеными заливами Атлантического океана на востоке. В конце 1940-х до Дорчестера докатились волны еврейских и ирландских иммигрантов. Кораблестроители, литейщики, железнодорожники, рыбаки и фабричные рабочие заселяли кирпично-дощатые домики вдоль вьющейся вверх по холму Блу-Хилл-авеню. Дорчестер превратился в квинтэссенцию семейного городка – с парками и игровыми площадками вдоль реки, полем для гольфа, церковью и синагогой. Воскресными вечерами семьи стекались во Франклин-парк гулять по тенистым дорожкам или наблюдать за страусами, белыми медведями и тиграми в зоопарке.

Напротив зоопарка стоял дом, где 16 августа 1947 года ребенок докера с бостонских верфей заболел какой-то загадочной хворью. Почти две недели двухлетнего Роберта Сандлера одолевали беспорядочные, хоть и умеренные, подъемы температуры, и на их фоне появились неуклонно нарастающие вялость и бледность[82]. В то же время его брат-близнец Эллиотт оставался бойким розовощеким малышом с отменным здоровьем.

Через 10 дней после первого приступа лихорадки состояние Роберта значительно ухудшилось. Температура поползла вверх, а кожа из розовой сделалась молочно-белой, как у призрака. Мальчика привезли в Бостонскую детскую больницу. Селезенка – орган, вырабатывающий и запасающий кровь (в норме он должен быть размером с кулак и едва прощупываться под грудной клеткой), – у Роберта заметно выпячивалась и провисала, точно переполненный мешок. Капля крови под микроскопом явила Фарберу суть болезни: тысячи незрелых лимфоидных клеток, лимфобластов, лихорадочно делились, хромосомы их конденсировались и деконденсировались, точно крошечные сжимающиеся и разжимающиеся кулачки.

Сандлер попал в эту больницу всего через несколько недель после первой посылки из Lederle Laboratories, и 6 сентября 1947 года Фарбер начал делать Сандлеру инъекции птероиласпарагиновой кислоты (птероиласпартата, ПА), первого из антифолатов Lederle. (В те времена никакого согласия на испытание лекарств – даже токсичных – от пациентов обычно не требовалось. Родителям иногда упоминали о клиническом исследовании, детей же никогда не информировали и не консультировали. Нюрнбергский кодекс – свод правил о проведении экспериментов на людях, – требующий четко сформулированного добровольного согласия пациента, был вчерне написан 9 августа 1947 года, меньше чем за месяц до начала испытаний ПА. Едва ли Фарбер в Бостоне слышал о тех правилах.)

ПА практически не действовал[83]. В течение следующего месяца у Сандлера нарастала вялость. Очаг болезни пережимал ему спинной мозг, так что ребенок начал хромать. Появилась ломота в суставах и сильные мигрирующие боли. Затем лейкемия поразила бедренную кость, спровоцировав ее перелом и невыносимую, неописуемой силы боль. В декабре случай казался совершенно безнадежным. Край селезенки, больше всего набитый лейкозными клетками, опустился до самого паха. Отекший, бледный, безразличный ко всему ребенок находился на грани смерти.

Но 28 декабря Фарбер получил от Суббарао аминоптерин – новую разновидность антифолата, по структуре лишь немногим отличную от ПА. Фарбер спешно принялся вводить новое лекарство мальчику, надеясь в лучшем случае хоть немного притормозить болезнь.

Реакция превзошла все его ожидания. Рост числа лейкоцитов, недавно поражавший своей космической скоростью – 10 тысяч в сентябре, 20 тысяч в ноябре и почти 70 тысяч в декабре, – внезапно вышел на плато. Но что еще удивительнее, вскоре число лейкоцитов начало снижаться, бласты постепенно исчезали из крови. В канун Нового года количество белых клеток было уже в шесть раз ниже пикового уровня – почти нормальным. Рак никуда не исчез, под микроскопом все еще выявлялись злокачественные клетки, однако он на время затих, застыл в гематологическом тупике морозной бостонской зимой.

Сандлер вернулся в больницу 13 января 1948 года, впервые за два месяца шагая самостоятельно. Селезенка и печень у него настолько уменьшились, что, как заметил Фарбер, “штанишки сползали с пояса”. Кровотечения прекратились. К мальчику вернулся аппетит, и не просто вернулся, а стал волчьим, будто Роберт пытался наверстать все упущенные за полгода приемы пищи. В течение февраля Роберт и Эллиотт Сандлеры снова казались одинаковыми, как и положено идентичным близнецам.

Ремиссия Сандлера – беспрецедентная в истории лейкемии – вызвала у Фарбера всплеск бешеной активности. В начале 1948 года в больнице появились новые маленькие пациенты – девочка двух с половиной лет с опухолями на голове и шее и трехлетний мальчик с больным горлом, – у которых в конце концов диагностировали острый лимфобластный лейкоз. На Фарбера свалились антифолаты Йеллы и отчаянно нуждавшиеся в них пациенты, поэтому он подыскал себе помощников: гематолога по имени Луис Даймонд и ассистентов – Джеймса Вольфа, Роберта Мерсера и Роберта Сильвестра.

Руководство детской больницы невзлюбило Фарбера еще с первого его клинического испытания, второе же переполнило чашу их терпения. Коллектив проголосовал за перевод всех интернов-педиатров из отделения химиотерапии лейкозов, обосновав решение тем, что царящие в лейкозных палатах безысходность и экспериментаторство не идут на пользу учебному процессу[84]. Фарберу и его ассистентам пришлось взять на себя всю заботу о пациентах. Как заметил один хирург, больных раком детей обычно “запихивали в самые дальние уголки больницы”. И раз уж они все равно лежат на смертном одре, как считали педиатры, то не будет ли добрее и милосерднее просто дать им “уйти спокойно”?[85] Когда один клиницист предложил использовать новые “химикаты” Фарбера лишь как средства последнего выбора, Фарбер, вспомнив свой патологоанатомический опыт, парировал: “К тому моменту единственным химикатом, который вам понадобится, будет раствор для бальзамирования”[86].

Заднюю комнатку возле уборных Фарбер переоборудовал в подобие амбулатории. Его немногочисленный персонал ютился кто где по всему отделу патологии – в подсобках, на лестничных клетках, в пустующих кабинетах. Больница им почти не содействовала. Помощники Фарбера собственноручно заостряли иглы для аспирации костного мозга[87]. К тому времени это было сильно устаревшей практикой, сравнимой лишь с предоперационной правкой скальпеля на точильном колесе. Они тщательно, с невероятным вниманием к деталям отслеживали течение болезни: документировали каждый анализ, каждое переливание крови, каждый подъем температуры у каждого пациента. Если им было суждено победить лейкемию, Фарбер хотел зафиксировать для потомков каждую минуту этой битвы – пусть даже больше никто не желал наблюдать за ней. Той зимой Бостон окутала лютая, гнетущая стужа. Зарядили метели, и в клинике Фарбера наступило временное затишье. Узкую асфальтовую дорогу, что вела к Лонгвуд-авеню, завалило грязным мокрым снегом. Подвальные помещения, которые и осенью-то отапливались еле-еле, теперь совсем промерзли. Частоту введения антифолатов сократили с семи до трех раз в неделю. В феврале, когда метели утихли, ежедневный инъекционный режим восстановился.

Тем временем новости о достижениях Фарбера в контроле детских лейкозов распространялись, и в клинику тонкой струйкой потекли новые пациенты. И так, случай за случаем, невероятная закономерность подтвердилась: антифолаты снижали число лейкозных клеток – а подчас и вовсе уничтожали их, – во всяком случае, на какое-то время. Случилось еще несколько ремиссий, столь же ярких и показательных, как у Сандлера. Два мальчика, получавших аминоптерин, вернулись в школу. Девочка двух с половиной лет снова начала бегать и играть после семи месяцев, проведенных в постели. Восстановление нормальности крови возвращало хотя бы мимолетную нормальность детству[88].

Однако заканчивалось все и всегда одинаково. После нескольких месяцев ремиссии рак неминуемо возвращался, рано или поздно перебарывая даже сильнейшие средства Пеллы. Опухолевые клетки вновь образовывались в костном мозге, потом прорывались в кровь, и даже самые активные антифолаты не могли сдержать их деление. Роберт Сандлер умер в том же 1948-м после нескольких месяцев успешного лечения.

И все же те ремиссии, пусть даже временные, были подлинными – и исторически значимыми. К апрелю 1948 года у Фарбера накопилось достаточно материала для представления предварительных результатов в New England Journal of Medicine. Группа Фарбера лечила 16 пациентов, 10 из которых откликнулись на лечение, а 5 – примерно треть первоначальной группы – оставались в живых четыре или даже шесть месяцев после постановки диагноза[89]. При лейкемии отвоеванные полгода жизни казались вечностью.

Опубликованная 3 июня 1948 года семистраничная статья Фарбера была до отказа набита таблицами, графиками, микрофотографиями и лабораторными показателями. Написанная отточенным, бесстрастным, формально-научным языком, читалась она, однако, на одном дыхании – как все знаковые медицинские статьи. И, подобно всем хорошим романам, оказалась неподвластна времени. Прочесть ее сегодня – значит проникнуть в закулисье бостонской клиники с ее беспокойными буднями, явственно увидеть пациентов, цепляющихся за жизнь, и Фарбера с помощниками, отчаянно ищущих новые лекарства от смертельного недуга, что исчезает на миг и снова возвращается. Это был полноценный сюжет – с завязкой, развитием событий и, к сожалению, с концом.

Статью восприняли, как вспоминает один ученый, “со скептицизмом, недоверием и возмущением”[90]. Однако самому Фарберу исследование принесло дразнящую весть: рак, даже в самой агрессивной форме, поддается медикаментозному лечению. Таким образом, в течение шести месяцев на рубеже 1947 и 1948 годов Фарбер наблюдал, как извечно запертая дверь заманчиво приоткрылась и вскоре снова захлопнулась наглухо. Но сквозь ту небольшую щель он разглядел ослепительную возможность. Исчезновение агрессивного системного рака под действием химического препарата стало прецедентом в истории онкологии. Летом 1948 года, оценив биоптат костного мозга ребенка, только что прошедшего курс лечения аминоптерином, один из ассистентов Фарбера не поверил своим глазам. “Костный мозг выглядел до того нормальным, – писал он, – что можно было помечтать и о полном исцелении” [91].

Фарбер как раз и мечтал: о специфичных противораковых лекарствах, убивающих злокачественные клетки и позволяющих нормальным клеткам снова занять положенные им пространства; о целом спектре системных антагонистов, способных уничтожать опухолевые клетки; об излечении лейкемии химическими препаратами и дальнейшем перенесении этого опыта на более распространенные формы рака. Он бросил вызов всей онкологии, и целому поколению врачей и ученых предстояло его принять.

Личная чума

Мы склонны думать о раке как о “современном” заболевании, поскольку нарочито современны все связанные с ним метафоры. Это болезнь перепроизводства, болезнь молниеносного размножения – неостановимого, срывающегося в бездну бесконтрольности. Современная биология рисует нам клетку как своеобразную молекулярную машину. Рак тогда предстает в образе машины, неспособной подавлять первоначальную команду к размножению и превращающейся в несокрушимый самоходный автомат.

Представление о раке как об иллюстративной напасти XX века напоминает ситуацию с другой болезнью – туберкулезом, или чахоткой, которая считалась когда-то эмблемой века XIX. Оба недуга, как справедливо утверждала Сьюзен Зонтаг в своей книге “Болезнь как метафора… ”, кажутся в равной степени “непристойными – зловещими, отталкивающими, безобразными”. Оба высасывают из больного жизненные соки, оба растягивают процесс встречи со смертью: оба характеризуются словом “умирание” больше, чем словом “смерть”.

Однако, несмотря на все эти параллели, туберкулез принадлежит иному веку. Чахотка была воплощением викторианского романтизма, доведенного до патологической крайности: лихорадочной, спирающей дыхание, беспощадной и неотвязной. От этого “недуга поэтов” медленно угасал Джон Китс в своей римской каморке с окнами на Испанскую лестницу[93], а Байрон, одержимый романтик, любил фантазировать об умирании от чахотки, чтобы впечатлить своих возлюбленных. “Болезнь и смерть зачастую красивы, как… лихорадочный румянец чахотки”, – писал Генри Торо в 1852 году[94]. В “Волшебной горе” Томаса Манна этот чахоточный жар пробуждает в своих жертвах лихорадочную творческую силу – очистительную, душеспасительную, просветляющую, словно бы пронизанную самой сутью эпохи.

Рак связан с более актуальными образами. Злокачественные клетки – отпетые индивидуалисты, “нонконформисты во всех возможных смыслах слова”, как отмечал писатель-хирург Шервин Нуланд[95]. Термин “метастазы”, введенный для описания миграции рака из одного места в другие, – странный гибрид древнегреческих слов цвта и crcdcng, означающий “вне неподвижности” – сорвавшееся с привязи, нестабильное состояние, отражающее особую нестабильность современности. Если чахотка убивала жертв патологическим опустошением (бациллы туберкулеза постепенно “выедают” легкие), то рак убивает патологическим излишеством, переполняя человеческое тело избыточным количеством клеток. Рак – болезнь экспансии, он захватывает ткани, основывает колонии во враждебном окружении, ища “прибежища” в одном органе, а затем перебираясь в следующий. Он действует отчаянно, изобретательно, ловко, свирепо, захватнически и оборонительно – все сразу, словно своим примером учит нас, как выживать. Противостоять раку – значит сражаться с параллельным видом, вероятно, даже более приспособленным к жизни, чем мы.

Этот образ рака как нашего нынешнего непримиримого противника-двойника столь навязчив потому, что в какой-то мере это чистая правда. Злокачественная клетка – поразительное искажение клетки нормальной. Рак – феноменально успешный завоеватель и колонизатор отчасти благодаря тому же арсеналу, что приносит успех нам самим – как виду в целом, так и отдельным организмам.

Подобно нормальной, опухолевая клетка полагается на размножение в простейшей его форме – деление одной клетки на две дочерние. В нормальных тканях этот процесс жестко регулируется: одни специфические сигналы стимулируют деление, другие – останавливают. При раке же безудержное деление порождает поколения за поколениями новых клеток. Биологи используют слово “клон” по отношению к потомкам одной и той же клетки. Рак, как мы теперь знаем, клановое заболевание. Почти все известные виды рака развиваются из одной-единственной предковой клетки, которая, приобретя способность к неограниченному делению и феноменальную живучесть, дает бесчисленное количество потомков – повторенный до бесконечности принцип Вирхова omnis cellula е cellula е cellula.

Однако рак – это не просто клоновое, а клонально эволюционирующее заболевание. Если бы при делении не шла эволюция, раковые клетки не обзавелись бы столь выдающейся способностью поражать, выживать и метастазировать. В каждом их поколении появляется небольшое количество клеток, генетически отличных от родительских. И когда рак атакуют химиотерапевтические препараты или иммунная система, в рост идут те мутантные клоны, которые способны сопротивляться, то есть выживают наиболее приспособленные раковые клетки. Этот безрадостный и беспрестанный цикл мутации, отбора и бесконтрольного деления порождает клетки, все более и более приспособленные к размножению и выживанию. Иногда мутации ускоряют появление новых мутаций. Генетическая нестабильность, подобно совершенному помешательству, дополнительно стимулирует производство мутантных клонов. Получается, что рак, в отличие от прочих болезней, эксплуатирует фундаментальную логику эволюции. Если мы как вид представляем собой конечный продукт дарвиновского отбора, то же самое верно и в отношении этого невероятного недуга, таящегося внутри нас.

Подобные метафорические соблазны могут увести нас довольно далеко, но в разговоре о раке они неизбежны. Садясь за эту книгу, я воображал свой проект “историей” рака, однако в ходе работы никак не мог отделаться от чувства, что пишу не о чем-то, а о ком-то. Предмет моих изысканий с каждым днем все сильнее превращался во что-то вроде личности – в загадочное и кривоватое, но все же зеркальное отражение. И то, что задумывалось медицинской историей болезни, стало чем-то личностным, даже нутряным – биографией недуга.

Итак, приступая к делу, каждый биограф должен коснуться рождения своего героя. Где рак появился на свет? Когда? Кто первым описал его как отдельное заболевание?

В 1862 году Эдвин Смит – весьма необычный персонаж: полуученый, полуторговец, изготовитель поддельного антиквариата и египтолог-самоучка – купил (или, как поговаривают, украл) у продавца древностей в Луксоре папирус длиной больше четырех метров. Папирус находился в удручающем состоянии: желтые страницы, покрытые древнеегипетской скорописью, буквально крошились в руках. По современным оценкам, это был переписанный в XVII веке до н. э. еще более древний, XXV века до н. э., текст. Переписчик, видно, дико спешил, много ошибался и частенько делал пометки красными чернилами на полях[96].

Этот папирус, переведенный в 1930 году, судя по всему, содержит выдержки из учения великого египетского врачевателя Имхотепа, жившего примерно в 2625 году до н. э. Имхотеп, один из немногих известных нам представителей Древнего царства, в чьих жилах не текла царская кровь, по натуре был человеком эпохи Возрождения, волею судеб заброшенный в ренессанс египетский. Будучи визирем фараона Джосера, он пробовал себя в архитектуре и нейрохирургии, увлеченно занимался астрологией и астрономией. Когда греки, прошедшие по Египту победоносным маршем много веков спустя, столкнулись с могучим, взрывным интеллектом Имхотепа, они сочли его древним чародеем и ассоциировали со своим богом медицины Асклепием.

Однако папирус Смита больше всего удивлял как раз таки своей свободой от волшебства и религии. В мире, наводненном заклятиями, чарами и оберегами, Имхотеп писал о переломах костей и смещении позвонков бесстрастным, стерильным научным языком, характерным для современных учебников хирургии. В этом папирусе 48 хирургических случаев – переломы рук, прорывающиеся абсцессы, раздробленные кости черепа – разобраны как медицинские состояния, а не демонические происки, и выстроены по единому плану, включающему анатомическое описание проблемы, диагноз, прогностическое заключение и тактику лечения.

Именно в этих разъясняющих записях древнего хирурга рак впервые выступает самостоятельным заболеванием. Описывая 45-й случай, Имхотеп советует:

“Выпуклые образования” в груди – прохладные, твердые, плотные, как неспелый плод, и коварно распространяющиеся под кожей, – едва ли можно придумать более выразительное описание рака молочной железы. Каждый описанный в папирусе случай сопровождался кратким обсуждением методов лечения, пусть даже паллиативных: капать в уши нейрохирургическому пациенту молоко, прикладывать припарки к ранам, наносить бальзамы на ожоги. Но случай под номером 45 Имхотеп обходит совершенно нехарактерным для него молчанием: в разделе “Лечение” он пишет одну лаконичную фразу: “Не имеется”.

После этого единственного признания значимости рака заболевание исчезает со страниц древней медицинской истории. Прочие болезни то и дело свирепствуют по всему земному шару, оставляя загадочные следы в легендах и документах. Жестокая напасть – скорее всего, тиф – опустошала портовый город Аварис в 1715 году до н. э. В XII веке до н. э. вспыхивали очаги оспы, оставившей предательские отметины на лице Рамзеса V Туберкулез наступал и отступал в долине реки Инд, подобно сезонным разливам[98]. Но если в промежутках между этими губительными эпидемиями рак и продолжал существовать, то делал он это тихо, не оставив в итоге явственного следа ни в медицинской литературе, ни в литературе вообще.

Через два тысячелетия после первого описания Имхотепа вновь появляются упоминания о раке – и тоже как о заболевании, окутанном молчанием, этаком тайном позоре. В пространном сочинении “История” примерно в 440 году до н. э. греческий историк Геродот пишет о персидской царице Атоссе, которую внезапно поразил необычный недуг. Она была дочерью Кира II и женой Дария I. Эти успешные ахеменидские цари славились своей жестокостью и правили огромной территорией от Лидии на Средиземном море до Вавилонии на Персидском заливе. Однажды могущественная Атосса заметила у себя на груди кровоточащую шишку – вероятно, признак одного из самых неблагоприятных видов рака молочной железы, воспалительного (при этой форме рака злокачественные клетки проникают в грудные лимфатические узлы, которые позже выглядят как красные отечные конгломераты).

Пожелай Атосса, полчища врачей от Вавилонии до Греции стеклись бы к ее постели, чтобы предложить лечение, – но она затворилась в жестоком, строжайшем одиночестве. Закутавшись в покрывала, она сама себя поместила в карантин. Доктора при дворе Дария, возможно, и пытались лечить ее, но тщетно. Наконец раб-грек по имени Демокед убедил ее позволить ему вырезать опухоль.

Вскоре после этой операции Атосса таинственно исчезает из текста Геродота, в котором ее история была лишь незначительным завихрением сюжета. Неизвестно, вернулась ли болезнь, как и где Атосса умерла, ясно только, что процедура хотя бы на время помогла. Царица выжила исключительно благодаря Де-мокеду. Освобождение от боли и недуга повергло ее в исступленную благодарность, породившую территориальные притязания. Дарий обдумывал кампанию против Скифии, граничащей с его землями на востоке. Подстрекаемая Демокедом, мечтавшим вернуться в родные края, Атосса упросила мужа развернуть кампанию на западе и вторгнуться в Грецию. Этот поворот Персидской империи с востока на запад и последовавшая за ним череда греко-персидских войн ознаменовали один из определяющих моментов ранней истории западного мира. Получается, что именно опухоль Атоссы исподволь заставила флот покинуть свои берега. Рак, даже загнанный в подполье, оставлял на древнем мире свои отметины.

Однако Геродот и Имхотеп – всего лишь рассказчики, и в их историях, как в любых других, есть пробелы и неувязки. Упомянутые ими “раковые опухоли” действительно могли быть злокачественными новообразованиями, но под этими туманными описаниями могли скрываться и абсцессы, язвы, бородавки или родинки. По-настоящему неоспоримыми случаями рака в истории можно считать лишь те, где злокачественные ткани как-то сохранились до наших дней. Чтобы встретиться с подобным раком лицом к лицу и посмотреть в глаза древнему недугу, можно посетить, например, тысячелетний могильник в далекой песчаной пустыне на юге Перу.

Эта равнина раскинулась вдоль северной границы пустыни Атакама – выжженной солнцем безжизненной полосы длиной под тысячу километров, что лежит в дождевой тени гигантского хребта Анд. Постоянно обдуваемая жарким иссушающим ветром территория не видела дождя ни разу за всю историю наблюдений. Трудно представить, что когда-то человеческая жизнь здесь била ключом, однако ж это так. Равнина усеяна сотнями могил: неглубокие ямы вырыты в глине, а затем тщательно выложены камнями. На протяжении многих веков собаки, бури и черные копатели разрывали эти захоронения, эксгумируя историю.

В могилах покоятся мумифицированные останки представителей народа чирибайя. Этот народ не предпринимал никаких специальных усилий, чтобы сохранить тела своих мертвецов, однако местный климат чудесным образом благоприятствует мумификации. Глинистая порода вытягивает из тел жидкости, а ветер дополнительно иссушает ткани сверху. Таким образом, тела, нередко размещенные в сидячем положении, как бы застывают во времени и пространстве.

В 1990 году одно такое захоронение, содержащее около 140 тел, привлекло внимание Артура Ауфдерхайда, профессора из Миннесотского университета в Дулуте. По образованию Ауф-дерхайд был патологом, однако специализировался на палеопл-тологии, изучении древних образцов. В отличие от Фарбера он вскрывал не недавно умерших пациентов, а мумифицированные останки, найденные при археологических раскопках. Тысяч пять фрагментов тканей и десятки биоптатов, разложенных по стерильным емкостям из-под молока, а также сотни переломанных скелетов Артур хранил в своей миннесотской склепоподобной кладовой.

На раскопках могильников чирибайя Ауфдерхайд установил самодельный секционный стол и за несколько недель провел 140 вскрытий, одно из которых подкинуло ему удивительную находку[99]. Мумия принадлежала женщине 30 с небольшим лет, захороненной в сидячем положении с поджатыми ногами. Осматривая ее, Ауфдерхайд нащупал твердое “округлое образование” в верхней части левой руки. Прекрасно сохранившиеся, но словно бумажные складки кожи позволяли беспрепятственно добраться до этого образования, испещренного костными шипиками. Это, без сомнения, была злокачественная опухоль костной ткани – остеосаркома тысячелетней давности, отлично сохранившаяся в мумии. Ауфдер-хайд предположил, что опухоль прорвалась через кожу еще при жизни. Даже маленькие остеосаркомы могут причинять чудовищную боль, так что женщина, видимо, испытывала невыносимые страдания.

Ауфдерхайд – не единственный палеопатолог, обнаруживший рак в мумифицированных телах. Лучше всего обычно сохраняются в веках опухоли костей – благодаря их твердой кальцинированной структуре. “В мумиях найдены и другие виды злокачественных образований с хорошо сохранившейся тканью. Самое древнее из них – опухоль брюшной полости примерно 400 года нашей эры, найденная в останках из египетского оазиса Дахла”, – заявил Ауфдерхайд. В каких-то случаях палеопатологи обнаруживают не сами раковые ткани, а оставленные ими следы. Некоторые скелеты изрешечены крохотными дырочками, проделанными раком, – метастазами опухолей кожи или молочной железы – в черепных или плечевых костях. В 1914 году группа археологов нашла в александрийских катакомбах мумию двухтысячелетней давности с опухолью в тазовой кости[100]. Луис Лики, археолог, откопавший ряд самых ранних из когда-либо найденных человеческих скелетов, обнаружил в Кении челюстную кость возрастом почти 2 миллиона лет со следами редкой, эндемичной для Юго-Восточной Африки разновидности лимфомы (хотя это лишь предположение, точную природу опухоли патологи так и не установили)[101]. Если эта находка действительно несет признаки древнего злокачественного образования, то рак – отнюдь не “современная” болезнь человечества, а одна из самых древних, если не сказать древнейшая.

Впрочем, самым поразительным открытием стало не то, что рак существовал и в далеком прошлом, а то, что он встречался исчезающе редко. Когда я спросил об этом Ауфдерхайда, тот рассмеялся. “Ранняя история рака, – сказал он, – сводится к ее крайней ограниченности”. Жители Месопотамии страдали от мигреней, египтяне ввели специальное слово для эпилептических приступов, в Книге Левит упоминается проказоподобное заболевание tsara’at,[102] в индуистских Ведах есть медицинский термин для водянки и отдельная богиня для оспы. Туберкулез был настолько вездесущ и знаком древним, что – совсем как в ситуации со льдом и эскимосами – каждая его форма получила свое название. Но даже самые распространенные разновидности рака – молочной железы, легких и простаты – окутаны подозрительным молчанием. За единичными примечательными исключениями, огромный отрезок истории медицины не посвятил раку ни справочника, ни специального божества.

Причин тому несколько. Рак – возраст-зависимая патология, и зависимость эта зачастую экспоненциальна. Например, риск заболеть раком молочной железы[103] составляет 1:400 у 30-летней женщины, но возрастает до 1:9 у 70-летней. В большинстве древних культур люди просто не доживали до своего рака, становясь жертвами туберкулеза, разного рода водянок, чумы, холеры, оспы, проказы и пневмонии. Рак тонул в море прочих недугов, а его всплытие на поверхность произошло в результате своеобразного перемножения отрицательных величин: недуг становится частым гостем только тогда, когда все остальные убийцы уничтожены. Врачи XIX века нередко относили рак на счет цивилизации, подозревая, что спешка и круговерть современной жизни каким-то образом стимулируют патологические ростовые процессы в организме. Хотя связь они улавливали верно, объяснение причин предлагали ошибочное: цивилизация не породила, а за счет увеличения продолжительности жизни разоблачила рак.

В начале XX века долголетие стало важнейшим, но вряд ли единственным фактором, испортившим показатели распространенности рака. Тогда же существенно возросла наша способность выявлять рак на более ранних стадиях и распознавать его как причину смерти. Гибель ребенка от лейкемии в 1850 году отнесли бы на счет абсцесса или инфекции (либо, как сказал бы Беннетт, “нагноения крови”). Наши навыки в диагностике рака постепенно оттачивались благодаря совершенствованию методик хирургии, биопсии и аутопсии (исследования трупов). Введение маммографии для выявления ранних стадий рака молочной железы резко увеличило частоту его встречаемости – вроде бы парадоксальный результат, обретающий смысл, если принять во внимание, что рентген делает опухоль видимой с начальных этапов ее развития.

И наконец, изменения в структуре современной жизни кардинально сдвинули спектр онкологических заболеваний, увеличив частоту одних разновидностей рака и уменьшив частоту других. Например, до конца XIX века в некоторых популяциях превалировал рак желудка – вероятно, из-за канцерогенов в составе консервантов и рассолов и распространенности бактериальных инфекций, специфически повреждающих желудок. С появлением современных холодильников – и, вероятно, с улучшением общественной гигиены, снизившим инфекционную нагрузку, – эпидемия рака желудка пошла на убыль. И наоборот, встречаемость у мужчин рака легких резко возросла в 1950-х из-за всплеска табакокурения в начале XX века. Женщины начали массово курить как раз в 1950-е, и в женской выборке встречаемость рака легких еще не достигла пика.

Последствия этих демографических и эпидемиологических перемен были – и остаются – колоссальными. В 1900-е, как отмечал Розвелл Парк, самой частой причиной смерти в Америке был туберкулез. За ним следовали пневмония (Уильям Ослер, знаменитый врач из Университета Джонса Хопкинса, назвал ее “капитаном команды смерти”[104]), диарея и гастроэнтерит. Рак все еще буксовал на далеком седьмом месте, однако к началу 1940-х уже прорвался на второе, уступив лишь сердечно-сосудистым заболеваниям[105]. За тот же промежуток времени ожидаемая продолжительность жизни американцев увеличилась на 26 лет[106]. Доля людей старше 60 – предела, за которым начинают наносить удары большинство видов рака, – увеличилась почти вдвое.

Однако, несмотря на редкость рака в древности, невозможно забыть найденную профессором Ауфдерхайдом костную опухоль у мумифицированной женщины, умершей лет в 35. Она, должно быть, недоумевала, что за боль неустанно гложет ее кости и что за нарост все сильнее выпирает из руки. Глядя на эту опухоль, трудно отделаться от чувства, что наблюдаешь могущественное чудовище во младенчестве.

Onkos

Даже древним чудовищам нужны имена. Назвать болезнь – значит описать уникальное содержание страдания, то есть произвести в первую очередь действие литературное, а уж потом медицинское. Задолго до того, как пациент станет объектом медицинских манипуляций, он выступает рассказчиком, повествующим о своем страдании, – путешественником, посетившим царство недуга. Таким образом, чтобы облегчить болезнь, нужно начать с излияния ее истории, поделиться ее тяжестью.

Названия древних болезней – сами по себе истории в миниатюре. Тиф, бурно протекающее заболевание с перемежающейся, непостоянной лихорадкой, назван так в честь греческого Тифона (Tuphon), отца ветров, от которого происходит и современное слово “тайфун”. Инфлюэнца (грипп) получила имя от латинского influ-entia, “влияние”, поскольку средневековые врачи объясняли циклические эпидемии этой хвори влиянием звезд и планет, то приближающихся к Земле, то удаляющихся от нее. “Туберкулез” образован от латинского tuber, “клубень”, потому что туберкулы – туберкулезные воспалительные узелки (гранулемы) – похожи на небольшие клубни. Туберкулез лимфатических узлов и поверхностных тканей (золотуха) назван скрофулезом от латинского s crophula, “поросенок”, из-за удручающего вида вздувшихся шейных лимфоузлов, выпирающих цепочкой, словно присосавшиеся к свинье поросята.

Во времена Гиппократа, около 400 года до н. э., в медицинской литературе у рака появилось собственное имя – karkinos, “краб”. Опухоль, оплетенная расширенными кровеносными сосудами, напомнила Гиппократу зарывшегося в песок краба с растопыренными ногами. Образ вышел довольно эксцентричным (редкая злокачественная опухоль похожа на краба), зато наглядным. Последующие авторы, как врачи, так и пациенты, добавили ему красок[111]. Некоторым отвердевшая, грубая поверхность опухоли напоминала панцирь ракообразного. Другим при распространении заболевания по телу чудилось, будто внутри них ползает краб. Третьи сравнивали внезапные приступы боли с хваткой клешней.

В историю рака накрепко вплетено и другое греческое слово, onkos, которое порой использовали для описания опухолей. От этого слова произошло современное название целой дисциплины – онкологии. Греки называли так груз, массу или бремя, то есть раковую опухоль они представляли ношей, отягощающей тело, обременением. В греческом театре тем же самым словом обозначали трагическую маску, нередко “отягощенную” громоздким конусом – символом психологического бремени персонажа.

Однако если все эти яркие метафоры и резонируют с нашим современным восприятием рака, то недуг, который Гиппократ называл karkinos, и болезнь, известная нам как “рак”, – две совершенно разных твари. К ar kino s Гиппократа были главным образом крупными поверхностными опухолями, легко различимыми глазом: рак молочной железы, кожи, челюсти, шеи и языка. Гиппократ, похоже, не знал разницы между злокачественными и доброкачественными образованиями, и в его категорию karkinos попадали любые виды бугорков: бородавки, карбункулы, полипы, протрузии, туберкулы, гнойники, воспаленные лимфоузлы.

У древних греков не было микроскопов. Они понятия не имели о структурной единице, называемой клеткой, и мысль, что karkinos — результат неконтролируемого деления клеток, им просто не могла прийти в голову. Их занимала механика жидкостей – водяные колеса, поршни, клапаны, отсеки и шлюзы. Революция в гидравлической науке, начавшаяся с проектирования оросительных систем и прокладки каналов, достигла апогея, когда Архимед, лежа в ванне, открыл свой знаменитый закон. Эта одержимость гидравликой отразилась и на древнегреческой медицине и патологии. Гиппократ изобрел сложную доктрину, объяснявшую болезни – любые болезни – в терминах жидкостей и объемов. Он смело прилаживал эту доктрину к пневмонии и фурункулам, дизентерии и геморрою. Человеческое тело, как полагал Гиппократ, содержит четыре основных жидкости, называемых гуморами, или соками: кровь, черную желчь, желтую желчь и флегму (слизь). Каждый из гуморов имеет уникальный цвет (красный, черный, желтый и белый), характерную вязкость и соответствует одной из четырех природных стихий. В здоровом теле эти жидкости пребывают в идеальном, хотя и зыбком, равновесии. При болезни же равновесие нарушается избытком одной из них.

Гален, плодовитый писатель и влиятельный греческий врач, практиковавший в Риме около 160 года н. э., максимально развил гуморальную теорию Гиппократа. Подобно Гиппократу, Гален классифицировал все болезни по принципу излишка той или иной жидкости. Воспаление – красное, горячее и болезненное распухание – он относил на счет избытка крови. Туберкулезные узелки, гнойники, носовые выделения и увеличенные лимфоузлы – все белое, холодное и вязкое – Гален связывал с избытком флегмы. Желтуху он приписывал обилию желтой желчи, а для рака приберег самую зловредную и неприкаянную из всех четырех жидкостей – черную желчь. (С избытком этой маслянистой вязкой жидкости связывали помимо рака лишь одно заболевание, тоже обросшее метафорами, – депрессию. И в самом деле, меланхолия, средневековое название депрессии, происходит от греческих слов melas, “черный”, и khole, “желчь”. Так общностью происхождения оказались тесно связаны депрессия и рак – болезнь психики и болезнь тела.) Гален полагал, что рак – это черная желчь, запертая в ловушке, застоявшаяся, неспособная найти выход из какого-то места и потому спекающаяся в плотную массу. “От черной желчи, застоявшейся, происходит рак, – излагал теорию Галена Томас Гейл, английский хирург XVI века, – и ежели жидкость едкая, она образует язвы, из-за чего такие опухоли темнее цветом”[112].

На будущее онкологии это краткое, но образное описание оказало глубочайшее влияние – куда большее, чем мог вообразить Гален (или Гейл). Рак, по теории Галена, возникал из-за системного, общего злокачественного состояния, от тотальной передозировки черной желчи в организме. Опухоли были лишь местными проявлениями, “обнажениями” глубинной телесной дисфункции, физиологического сбоя, охватившего все тело. Гиппократ когда-то расплывчато высказал мнение, что рак “лучше бы не лечить, потому что так пациенты живут дольше”[113]. Через пять веков Гален объяснил эту афористичную мысль своего учителя совершенно фантастическим вихрем физиологических домыслов. Загвоздка в хирургическом лечении рака, по мнению Галена, состояла в том, что черная желчь находится всюду: это основополагающая и всепроникающая, как любая иная, жидкость. Можно вырезать рак, но желчь все равно продолжит течь, как древесный сок пробирается по всем веткам.

Гален умер в Риме на заре III столетия, но его медицинское наследие оставалось нетленным еще многие века. Теория происхождения рака от черной желчи, столь соблазнительная своей метафоричностью, наглухо застряла в умах врачей. Из-за этого хирургическое удаление опухолей – локальное решение системной проблемы – считалось делом бессмысленным, дуростью. Поколения за поколениями докторов присовокупляли свои наблюдения к наблюдениям Галена, тем самым все больше укрепляя его теорию. “Не поддавайтесь соблазну и не предлагайте операцию, – писал в середине XIV века хирург Джон Ардерн. – Иначе только опозоритесь”[114]. Леонард из Бертипальи, вероятно, самый влиятельный хирург XV столетия, добавил предостережение и от себя: “Тот, кто собирается исцелить рак иссечением, срезанием оного или экстирпацией, лишь превратит неизъязвленный рак в изъязвленный. <…> За всю свою практику я ни разу не видел излечения рака ножом и не знаю никого, кто видел” [115].

Очень может быть, что Гален невольно оказал будущим жертвам рака большую услугу – по крайней мере временную. Операции, выполняемые без анестезии и антибиотиков в промозглом средневековом лазарете или в подсобке цирюльни с помощью ржавого ножа да кожаных ремней для фиксации пациента, чаще всего оказывались губительными. В XVI веке хирург Амбруаз Паре описал методы выжигания опухолей – либо раскаленным на углях железом, либо пастой на основе серной кислоты[116]. Даже обычная царапина от такого “лечения” легко становилась источником смертельной инфекции. Опухоли же обильно кровоточили от малейшего воздействия.

Немецкий хирург и ботаник Лоренц Гейстер в XVIII веке описывал выполняемые в его клинике ампутации молочной железы, словно жертвоприношения: “Многие женщины выдерживают операцию с величайшим мужеством и без единого стона. Другие же поднимают такой крик, что способны сломить даже самого неустрашимого хирурга и помешать операции. Для проведения операции хирург должен оставаться непоколебимым и не ощущать дискомфорта от воплей пациентки”[117].

Неудивительно, что вместо участия в рискованных ритуалах подобных “неустрашимых” хирургов пациенты чаще всего доверялись стратегии Галена и принимали системные препараты для удаления черной желчи. Аптеки заполонили всевозможные средства от рака: настойки свинца, вытяжки мышьяка, кабаний клык, лисьи легкие, измельченная слоновья кость, молотый белый коралл, семена клещевины, рвотный корень, сенна и прочие слабительные. Спирт и настойка опия должны были облегчать неустранимые боли. В XVII веке большим спросом пользовалась развесная паста из крабьих глаз – вероятно, созданная в соответствии с принципом “лечить подобное подобным”. В состав притираний и мазей вводили все более причудливые ингредиенты: козий помет, лягушек, вороньи лапки, собачий фенхель, черепашью печень. Практиковались наложения рук, омывания святой водой и сдавливания опухоли свинцовыми пластинами[118].

Несмотря на заветы Галена, небольшую раковую опухоль иногда удавалось удалить хирургически. (По слухам, сам Гален выполнял подобные операции – возможно, в косметических или паллиативных целях.) И все же хирургическое удаление рака в качестве метода лечения рассматривали только в чрезвычайных обстоятельствах. Если ни лекарства, ни операции не помогали, врачи прибегали к единственному общепризнанному способу лечению рака – заимствованной из учения Галена затейливой череде ритуалов внутренней чистки и кровопускания, которая была призвана выдавить соки из тела, словно из отяжелевшей, разбухшей губки.

Исчезающие соки

Зимой 1533 года 19-летний студент из Брюсселя Андреас Везалий прибыл в Парижский университет, надеясь приобщиться там к Галеновой анатомии и патологии и самому заняться хирургией. К полному потрясению и разочарованию Везалия, обучение анатомии в университете пребывало в несообразном хаосе. В школе медицины не было даже специального помещения для демонстрационных вскрытий. Подвал старейшей парижской больницы Отель-Дьё, где проводились анатомические занятия, являл поистине жуткую картину: преподаватели протискивались между разлагающимися трупами, а псы под столами грызли кости и падающие ошметки плоти. “Помимо восьми мышц живота, сильно искалеченных и расположенных в неправильном порядке, мне никто так и не показал ни мышц, ни костей, не говоря уж о расположении нервов, вен и артерий”, – писал Везалий в письме [120]. Не имея анатомической карты человека, хирурги прокладывали себе путь в теле, точно моряки, отправившиеся в море без лоции, – слепой вел больного.

Удрученный этими бессистемными аутопсиями, Везалий решил сам создать анатомическую карту[121]. Тела для вскрытий и скелеты он брал на кладбищах под Парижем. На парижской городской виселице Монфокон, где казнили мелких преступников, частенько подолгу болтались тела повешенных[122]. На Кладбище невинных из старых могил торчали и нещадно выветривались скелеты жертв Черной смерти, второй пандемии чумы.

Виселица и погост – круглосуточные гипермаркеты для средневекового анатома – исправно снабжали Везалия образцами. Он маниакально, порой дважды в день, наведывался туда, чтобы, например, тайком отрезать кусочек болтающегося на цепи тела и утащить его в свою секционную каморку. В этом жутком мире мертвых анатомия для него наконец ожила. В 1538 году в сотрудничестве с художниками из студии Тициана Везалий начал выпускать подробные анатомические иллюстрации. На филигранно выполненных гравюрах и рисунках красовались русла артерий и вен, схемы нервов и лимфоузлов. Одна серия гравюр изображала разные ткани послойно, в виде тонких срезов. Другая представляла горизонтальные срезы головного мозга и, словно на века опередившая свое время компьютерная томограмма, показывала связь между мозговыми цистернами и желудочками.

Анатомический проект Везалия начинался как чисто интеллектуальное упражнение, однако вскоре начал приносить практическую пользу. Галенова теория, что все заболевания проистекают от избытка в организме одного из четырех основных жизненных соков, гуморов, требовала удаления из больного “виновных” жидкостей с помощью кровопускания и слабительных. Чтобы кровопускание дало эффект, его надо было проводить в правильной зоне тела. Если планировалось профилактическое кровопускание, отворять кровь следовало подальше от потенциального места развития болезни, чтобы оттянуть оттуда жизненные соки. Если же пациент нуждался в терапевтическом, лечебном кровопускании, то вскрывать требовалось ближайшие сосуды, ведущие к пораженному органу.

Чтобы хоть как-то прояснить эту невнятную теорию, Гален позаимствовал у Гиппократа столь же невнятное выражение каг isiv — “прямо в” по-гречески – для описания вычленения сосудов, ведущих “прямо в” опухоль. Однако терминология Галена ввергла докторов в еще большее смятение: что, во имя всего святого, он подразумевал под “прямо в”? какой сосуд ведет “прямо в” опухоль или орган, а какой ведет оттуда? Практическое руководство превратилось в лабиринт недоразумений. Без системной анатомической карты, то есть без установления нормы, невозможно было постичь аномалию.

Везалий решил подступиться к этой проблеме, последовательно зарисовывая все кровеносные сосуды и нервы человеческого тела, то есть создавая анатомический атлас для хирургов. “В ходе объяснения суждений божественных Гиппократа и Галена, – писал он в письме, – довелось мне начертать венозную систему, чтобы легче было показывать, что именно Гиппократ подразумевал под выражением кои isw, – вы же знаете, сколько разногласий и споров возникло по поводу кровопускания даже в ученой среде”[123].

Приступив к этому проекту, Везалий обнаружил, что не может остановиться. “Мое изображение вен так понравилось профессорам медицины и всем студентам, что они замучили меня просьбами о таких же схемах артерий и нервов. <…> Я не мог их разочаровать”. Все в человеческом теле оказалось бесконечно взаимосвязанным: вены шли параллельно нервам, нервы стыковались со спинным мозгом, спинной мозг – с головным, и так далее. Запечатлеть анатомию можно было лишь во всей ее полноте, и проект быстро приобрел такие исполинские масштабы и сложность, что пришлось привлекать новых иллюстраторов.

Но как бы старательно Везалий ни копался в теле, Галеновой черной желчи он там не находил. Греческое слово аотохрга (аутопсия) буквально переводится как “видеть собственными глазами”. По мере того как Везалий учился смотреть сам, ему все сложнее было увязывать собственные наблюдения с мистическими образами Галена. Лимфатическая система содержала почти прозрачную водянистую субстанцию, по кровеносным сосудам ожидаемо текла кровь. Желтая желчь собиралась в печени. А вот черной желчи – возбудителя рака и депрессии – обнаружить не удавалось нигде.

Везалий оказался в очень странном положении. Выросший на Галеновом учении, он штудировал, редактировал и издавал труды своего учителя. Но вот черная желчь, настоящий бриллиант Галеновой физиологии, как сквозь землю провалилась. Везалий, обескураженный своим открытием и охваченный чувством вины, принялся еще активнее прославлять давно усопшего Галена. Тем не менее, будучи эмпириком до мозга костей, на рисунках он отобразил все так, как увидел, предоставив другим делать собственные выводы. Черной желчи не существовало. Везалий затеял свой анатомический проект, чтобы спасти теорию Галена, а в итоге тихонько похоронил ее.

В 1793 году Мэтью Бейли, лондонский анатом, опубликовал учебник под названием “Патологическая анатомия некоторых важнейших частей человеческого тела”[124]. Книга Бейли, написанная для хирургов и анатомов, была противоположностью проекта Везалия: Везалий создавал карту человеческого тела в условно нормальном состоянии, а Бейли – в ненормальном, патологическом, словно инвертируя работы Везалия. Фантастические домыслы Галена о природе болезней столкнулись с еще большей угрозой. Если черной желчи так мало, что в нормальных тканях ее можно и не обнаружить, то уж опухоли должны быть переполнены ею. Однако и там найти черную желчь не удалось. Бейли описал рак легкого (“размером с апельсин”), желудка (“грибовидное образование”) и яичек (“глубокая зловонная язва”) – и предоставил колоритные изображения этих опухолей. Однако нигде ему не удалось найти протоков черной желчи – ни в опухолях размером с апельсин, ни в самых глубоких кавернах “зловонных язв”. Если Галенова система невидимых гуморов и существовала в природе, то явно за пределами опухолей, за пределами мира патологической анатомии, за пределами нормального анатомического исследования – словом, за пределами медицинской науки. Подобно Везалию, Бейли зарисовывал анатомические детали и раковые опухоли ровно так, как наблюдал их. И в конце концов живописные образы протоков черной желчи и перенасыщенных ею опухолей, веками владевшие умами врачей и пациентов, померкли.

“Дистанционное сочувствие”

“Патологическая анатомия…” Мэтью Бейли заложила логическую основу для хирургического удаления опухолей. Если Бейли прав и никакой черной желчи в организме нет, то вырезание опухоли и в самом деле может избавить от болезни. Однако хирургия как медицинская дисциплина была еще не готова к подобным операциям. В 1760-е шотландский хирург Джон Хантер, родной дядя Мэтью Бейли, негласно бросив вызов учению Галена, в своей лондонской клинике начал удалять опухоли. Однако благодаря скрупулезным вивисекциям и аутопсиям, поначалу проводимым в собственном доме, Хантер вскоре натолкнулся на критическое ограничение хирургического метода. Он сноровисто добирался до опухолей и, если те были “смещаемыми” (так он называл поверхностные формы рака), извлекал их, не потревожив хрупкой архитектуры подлежащих тканей. “Если опухоли не только смещаемы, но и состоят из нескольких частей, – писал Хантер, – их также можно безопасно удалить. Однако требуется величайшая осмотрительность в оценке, точно ли удастся добраться до каждой из частей, ибо тут мы склонны заблуждаться”[126].

Последняя фраза имела особое значение: Хантер начал – в весьма грубом приближении – классифицировать опухоли по стадиям. “Смещаемыми” обычно бывали образования на ранней стадии болезни, при локализованном раке. “Несмещаемые” опухоли представляли собой уже продвинутую стадию, инвазивный и даже метастатический рак. Хантер пришел к выводу, что вырезать следует только смещаемые опухоли. При более запущенных формах рака он советовал лишь одно средство – пугающее, созвучное имхотеповскому, зато честное “дистанционное сочувствие”[127].

Хантер был безупречным анатомом, но его острый ум намного опережал хирургическое мастерство. Отчаянный и неутомимый исследователь, он обладал почти маниакальной энергией, спал всего по четыре часа в сутки и бесконечно оттачивал свои умения на трупах чуть ли не всех представителей животного царства – обезьян, акул, моржей, фазанов, медведей и уток. Но переход от хладного, обескровленного трупа к живому пациенту всегда таил две ужасные опасности: смерть во время или после операции. Хоть Хантер и работал с головокружительной быстротой, почти до беспамятства накачав больного алкоголем и опием, любое хирургическое вмешательство грозило послеоперационными инфекциями. Те, что покидали операционное горнило, не пав жертвами болевого шока, часто умирали в своих постелях еще мучительнее.

В короткий промежуток времени между 1846 и 1867 годами два открытия сняли эти главные проклятия хирургии, позволив хирургам-онкологам вернуться к новаторским техникам, над которыми работал Хантер в Лондоне.

Во-первых, общественности была продемонстрирована анестезия. Произошло это 16 октября 1846 года в переполненном хирургическом театре Массачусетской больницы общего профиля, километрах в пятнадцати от того места, где веком позже будет трудиться Сидней Фарбер. Около 10 утра группа докторов собралась в похожем на колодец зале в центре больницы. Бостонский дантист Уильям Мортон достал небольшой стеклянный испаритель, наполненный литром эфира и снабженный ингалятором. Открыв сопло ингалятора, он попросил пациента, печатника Эдварда Эббота, сделать несколько глубоких вдохов. Эббот погрузился в глубокий сон, а хирург быстро вышел на середину амфитеатра и несколькими ловкими движениями произвел разрез на шее Эббота, а потом быстрыми стежками закрыл вздутый, деформированный кровеносный сосуд (это диагностированное как “опухоль” образование могло быть как злокачественным, так и доброкачественным). Очнувшись через несколько минут, Эббот заметил: “Я не ощущал ни малейшей боли, хотя все время понимал, что идет операция”.

Анестезия освободила хирургию от боли, позволив врачам браться за продолжительные, порой многочасовые, операции. Однако помеху в виде послеоперационных инфекций устранить никак не удавалось. Вплоть до второй половины XIX века смертельные раневые инфекции были вполне привычными, но непостижимыми. “Должно быть, дело в каком-то коварном, ускользающем от нашего взора начале, содержащемся [в ране]”, – полагал один хирург в 1819 году[128].

В 1865-м шотландский врач Джозеф Листер выдвинул неординарное предположение, как обезвредить это неуловимое “коварное начало”. Листер отталкивался от древних клинических наблюдений: в оставленной на открытом воздухе ране быстро развивается гангрена, тогда как перевязанная рана часто остается чистой и незараженной. В послеоперационных палатах больницы в Глазго Листер регулярно наблюдал, как грозная красная граница воспаления расползается вокруг раны, внутри этой границы начинает словно бы отгнивать кожа, а далее часто следуют гноение, жар и быстрая смерть (подлинное “нагноение крови”).

Листеру вспомнился один, на первый взгляд, не связанный с этой проблемой эксперимент. В Париже Луи Пастер, великий французский химик, показал, что мясной бульон, оставленный открытым, быстро мутнеет и начинает бродить, но если его закупорить в стерильном вакуумном сосуде, он останется прозрачным. Основываясь на этих наблюдениях, Пастер выдвинул смелую гипотезу: помутнение бульона обусловлено размножением невидимых организмов – бактерий, – попавших в него из воздуха. Листер развил суждения Пастера. Открытая рана, сочетающая в себе свернувшуюся кровь и обнаженную плоть, – нечто вроде мясного бульона Пастера, естественной чашки Петри для роста бактерий. Могли ли бактерии, очутившиеся во французской культуральной среде Пастера, попасть из воздуха в раны пациентов шотландского врача?

И Листер совершил еще один вдохновенный логический прорыв. Если в послеоперационных инфекциях повинны бактерии, то, вероятно, какие-либо антибактериальные процессы или химические вещества смогут обуздать эти инфекции. “Мне пришло в голову, – писал он в клинических записках, – что можно избежать разложения пораженной части, даже не исключая доступа воздуха к ней, а применяя в виде перевязочного средства какие-то материалы, способные уничтожать эти мигрирующие частицы”[129].

Листер заметил, что в очистных сооружениях под Карлайлем канализационные стоки обрабатывают дешевой, сладко пахнущей жидкостью, содержащей карболовую кислоту, и начал покрывать послеоперационные раны пастой на основе карболки, нимало не смущаясь тем, что обрабатывает пациентов средством для очистки стоков.

В августе 1867 года в больницу Листера поступил 13-летний мальчик, получивший на ярмарочном аттракционе в Глазго открытый перелом руки[130]. Рваную рану покрывал слой грязи, что надежно прогнозировало развитие гангрены. Однако вместо того чтобы ампутировать поврежденную конечность, Листер обмотал ее тканью, пропитанной раствором карболовой кислоты, надеясь сохранить руку и не допустить заражения. Состояние раны грозило опасной инфекцией, способной перерасти в абсцесс, но Листер не сдавался и наносил все больше карболовой пасты. Несколько недель все его старания казались тщетными. Однако затем рана начала подсыхать, причем так стремительно, как распространяется огонь по фитилю. Через месяц, когда сняли повязки, кожа под ними оказалась полностью зажившей.

Совсем скоро изобретение Листера попало на передовую онкохирургии. В 1867 году Листер удалил опухоль молочной железы своей сестре Изабелле Пим, используя эфир как анестетик, карболовую кислоту как антисептик и обеденный стол как операционный[131]. Изабелла перенесла операцию без осложнений и инфекций (правда, три года спустя все равно умерла от метастазов в печени)[132]. Через несколько месяцев Листер провел обширную ампутацию у другого онкобольного, скорее всего с саркомой в бедре[133]. К середине 1870-х Листер оперировал рак молочной железы уже в рутинном режиме и вдобавок научился удалять пораженные лимфоузлы в грудной полости.

Анестезия и антисептика стали двойным технологическим прорывом, освободившим хирургию из сковывающего кокона Средневековья. Вооружившись эфиром и карболовым мылом, новое поколение хирургов пошло на штурм пугающе сложных анатомических процедур, некогда отработанных Хантером и его коллегами на трупах. Начался пламенный век онкохирургии: все следующее столетие хирурги дерзко атаковали рак, бесстрашно разрезая пациентов и удаляя опухоли.

Символом той эры мог бы служить преуспевающий венский хирург Теодор Бильрот. Рожденный в 1821 году, он проявлял рвение и к музыке, и к хирургии. (Эти профессии и сейчас нередко идут бок о бок. Обе они развивают до предела ловкость рук, обе вызревают с практикой и возрастом, обе полагаются на точность, быстроту реакции и противопоставленные большие пальцы.) В 1867 году, будучи профессором в Берлине, Бильрот взялся за систематическое изучение методов вскрытия брюшной полости для удаления злокачественных образований. До тех пор статистика смертности пациентов после полостных операций была зловещей. Бильрот подошел к проблеме въедливо и методично: почти 10 лет он регулярно вскрывал и зашивал брюшные полости животных и трупов людей, определяя наиболее удобные и безопасные пути доступа, и к началу 1880-х наконец добился успеха. “Проделанная работа уже сама по себе свидетельствует о том, что такие операции возможны, – писал он. – Следующей нашей заботой и предметом исследований должно стать определение круга показаний и поиск технических приемов для всех возможных случаев. Надеюсь, мы сделали еще один шаг к исцелению несчастных, чьи недуги до сих пор считались неизлечимыми”[134].

Получив профессорскую должность в университетской клинике в Вене, Бильрот со своими студентами начал осваивать и применять на практике множество техник по удалению опухолей желудка, толстого кишечника, яичников и пищевода, мечтая об избавлении всего человеческого организма от рака. Переход от исследования к клинической практике обнажил непредвиденные трудности. Задачей онкохирурга было удалить злокачественные участки, оставив нетронутыми нормальные ткани и органы. Но Бильрот вскоре выяснил, что это требовало поистине божественной изобретательности.

Со времен Везалия хирургия уделяла пристальное внимание анатомии человека. Но, к сожалению, рак так часто нарушал и уродовал границы нормальной анатомии, что для его обуздания приходилось изобретать новые, неестественные рубежи. Например, после удаления нижнего отдела желудка, пораженного раком, Бильроту приходилось соединять сохраненную часть желудка с двенадцатиперстной кишкой. Удаление всей нижней половины желудка требовало подшивания к его культе петли тощей кишки[135]. К середине 1890-х Бильрот, применяя такие новаторские анатомические перестройки, провел 41 операцию по удалению гастрокарцином, после которых выжили 19 пациентов.

Тогда это были важнейшие достижения в лечении рака. К началу XX века многие ограниченные, локальные формы рака (то есть первичные опухоли, не давшие метастазов) можно было удалять хирургически. Сюда относился рак матки и яичников, молочной железы и простаты, толстой кишки и легких. Если опухоли удавалось вырезать до того, как болезнь распространится на другие органы, операции исцеляли значительную часть пациентов. Хирургия до сих пор остается основой лечения локальных новообразований.

Однако вопреки этим достижениям некоторые виды рака – причем с виду тоже местного характера – после операции появлялись вновь, понуждая врачей предпринимать вторые и третьи попытки удаления опухоли. Хирурги снова и снова возвращались к операционным столам и резали, словно играя с раком в кошки-мышки – постепенно, кусочек за кусочком извлекая его из тела[136].

Но что, если весь рак можно выкорчевать из организма на ранней стадии с помощью самой решительной операции? Что, если рак, неизлечимый методами обычной местной хирургии, можно побороть радикальной и агрессивной процедурой, при которой его корни будут извлечены целиком и не оставят ни малейших следов злокачественности? В эпоху очарования могуществом и изобретательностью хирургов образ скальпеля, с корнем извлекающего рак, казался манящим и многообещающим. Эта идея влетела в нестабильный, готовый к детонации мир онкологии, точно петарда, брошенная в пороховой погреб.

Радикальная идея

Уильям Стюарт Холстед[139], чье имя неразрывно связано с концепцией радикальной хирургии, подобного признания не добивался. Он получил его без специальных усилий и претензий – как скальпель, который без лишних слов вкладывают в протянутую руку хирурга. Холстед не изобретал радикальной хирургии, а развил до крайности и логического совершенства идею своих предшественников.

Уильям родился в 1852 году в состоятельной семье нь10-йоркского текстильного коммерсанта. Он окончил престижную частную школу – Академию Филлипса – в Андовере (штат Массачусетс) и поступил в Йельский университет, где внимание преподавателей привлекали скорее его спортивные, нежели академические достижения. В мир хирургии он забрел почти случайно – выбрав медицинскую школу не потому, что мечтал стать хирургом, а потому, что карьера в отцовском бизнесе его не прельщала. В 1874 году Холстед поступил в Колледж терапевтов и хирургов при Колумбийском университете, где его сразу же увлекла анатомия. Это увлечение, как и многие другие интересы Холстеда в последующие годы – чистокровные собаки, лошади, крахмальные скатерти, льняные рубашки, парижские кожаные ботинки и безупречные хирургические швы, – быстро переросло в одержимость. Он глотал один учебник анатомии за другим, а когда с книгами было покончено, со столь же ненасытной жадностью перешел на реальных пациентов.

В середине 1870-х Холстед сдал вступительный экзамен в интернатуру хирургического отделения в нь10-йоркской больнице Белвью, где не было недостатка в пациентах. Он разрывался между учебой и работой, постоянно наматывая километры между больницей и университетским кампусом. Неудивительно, что к моменту окончания колледжа он успел перенести нервный срыв. Несколько недель он восстанавливался на Блок-Айленде и, пересобрав себя, возобновил занятия с прежними энергией и пылом. Эту схему – героическое, на пределе физиологических возможностей усилие с последующим коллапсированием – Холстед устойчиво воспроизводил при решении любого вопроса. Она наложила заметный отпечаток на его подход к хирургии, хирургическому образованию – и раку.

Холстед вступил в мир хирургии в переходный момент ее истории. Кровопускание, банки, пиявки и клистиры были тогда самыми распространенными процедурами. Сохранились свидетельства, как женщину с судорогами и лихорадкой от послеоперационной инфекции пытались лечить еще более варварскими хирургическими вмешательствами. “Я произвел по большому разрезу в каждой руке, – писал хирург в восторге от собственной находчивости, – и еще вскрыл обе височные артерии, позволив крови течь свободно отовсюду, пока судороги не прекратятся”[140]. Другой врач, назначая лечение рака легких, писал: “Небольшие кровопускания дают временное облегчение, хотя, конечно, не стоит проводить их слишком часто”[141]. В Белвью интерны носились по коридорам с лотками для гноя, расплескивая содержимое[142]. Хирургические нити из кетгута[143] слюнявили, чтобы вдеть в иголку, а после зашивания оставляли их обрывки болтаться на воздухе. Скальпели валялись в карманах хирургов, а когда падали на испачканный кровью пол, их небрежно отряхивали и засовывали обратно в карман или в тело пациента на операционном столе.

В октябре 1877 года, покинув это отвратительное царство клистиров, кровопусканий, тазиков с гноем и знахарских снадобий, Холстед отправился в Европу посетить клиники Лондона, Парижа, Берлина, Вены и Лейпцига, куда молодых американских хирургов обычно отправляли осваивать изощренные европейские приемы[144]. Момент оказался удачным: Холстед прибыл в Европу как раз тогда, когда онкохирургия выбиралась из своего средневекового кокона. В выдержанных в стиле высокого барокко демонстрационных залах Венской больницы общего профиля Теодор Бильрот учил студентов новейшим техникам резекции желудка и уверял, что до полного избавления от рака хирургическим путем остается всего “один смелый шаг”[145]. А в нескольких сотнях километров, в Галле, немецкий хирург Рихард фон Фолькман совершенствовал методики удаления рака молочной железы. Холстед познакомился с гигантами европейской хирургии: Гансом Киари, скрупулезно исследующим анатомию печени, и Антоном Вольфлером, учеником Бильрота, разрабатывающим техники операций на щитовидной железе.

Для Холстеда это головокружительное турне по клиникам Берлина, Галле, П, юриха, Лондона и Вены послужило интеллектуальным крещением. Когда он вернулся к своей нь10-йоркской практике в начале 1880-х, в его мозге роились почерпнутые в путешествии новаторские идеи: карболовые пасты и распылители Листера, первые пробы пера Фолькмана в онкохирургии, чудесные полостные операции Бильрота. Вдохновленный и заряженный энергией, Холстед с головой ушел в работу, оперируя пациентов в больнице Рузвельта, в Колледже терапевтов и хирургов, в больнице Белвью и в больнице на Чамберс-стрит. Отважный, изобретательный и решительный, он беспрестанно оттачивал мастерство и постепенно обрел уверенность в руках. В 1882 году он удалил инфицированный желчный пузырь у своей матери прямо на кухонном столе – это была одна из первых успешных операций такого рода в США[146]. Срочно вызванный к сестре, истекавшей кровью после родов, он перелил ей собственную (к счастью, она оказалась совместимой, хотя о группах крови в то время еще не знали).

В 1884-м, на пике своей нь10-йоркской карьеры, Холстед прочел статью о новом хирургическом анестетике под названием “кокаин”. В клинике Фолькмана он уже видел, как немецкие хирурги оперировали, пользуясь этим веществом: оно было дешевым, доступным, легким в обращении и дозировании – этаким ширпотребом хирургической анестезии. Охваченный экспериментаторским любопытством Холстед принялся проверять на себе кокаиновые инъекции, дабы не подвергать неоправданному риску объекты своих амбициозных операций. Оказалось, кокаин не только временно лишает чувствительности, но и многократно подстегивает выносливость Холстеда, вступая в реакцию с его маниакальной энергией. Ум хирурга, по описанию одного из свидетелей, “становился все яснее и яснее, не знал ни усталости, ни желания или даже способности спать”[147]. Казалось, Холстед победил в себе такие несовершенства простых смертных, как потребность в сне, усталость и неуверенность. Неугомонная личность нашла себе идеальную фармакологическую пару.

Следующие пять лет, несмотря на растущее пристрастие к кокаину, Холстед сохранял репутацию блестящего молодого нью-Йоркского хирурга. Героическим самоотречением и самодисциплиной ему удавалось возвращать себе некоторый контроль над зависимостью (по слухам, он даже оставлял на прикроватной тумбочке флакон с кокаином, испытывая силу воли в условиях, когда наркотик всегда под рукой). Тем не менее у Холстеда случались частые и тяжелые рецидивы. Не в силах окончательно преодолеть пагубное пристрастие, он добровольно отправился в Провиденс, где в санатории Батлера его кокаиновую зависимость лечили морфином, по сути, подменяя одну зависимость другой. В 1889-м, мечась между двумя наркотиками, вызывающими сильнейшее привыкание, и продолжая при этом плодотворно работать в своей нь10-йоркской хирургической клинике, он получил от знаменитого врача Уильяма Генри Уэлча предложение возглавить хирургическое отделение в недавно открытой в Балтиморе больнице Джонса Хопкинса.

По задумке Уэлча, это назначение должно было преобразить Холстеда, вырвав его из нь10-йоркского мира изоляции, перегрузок и наркозависимости. И действительно, благодаря больнице Хопкинса когда-то общительный, компанейский Холстед окуклился в собственной уединенной империи, где правили контроль, чистота и совершенство. Он разработал великолепную учебную программу для хирургов-ординаторов, предназначенную сделать из них подобие самого Холстеда. Это было своеобразное посвящение сверхлюдей в сверхпрофессию, требующую героизма, самоотречения, усердия и неутомимости. (“Мне возразят, что в столь долгом ученичестве молодые хирурги застоятся и выдохнутся, – писал он в 1904 году, – но эти места не для тех, кто так скоро устает от освоения своей профессии”.) Он женился на Кэролайн Хэмптон, раньше работавшей старшей медсестрой в его отделении. Супруги обитали на разных этажах просторного, расположенного на вершине холма трехэтажного особняка (“холодного, как камень, и малопригодного для жизни”, по определению одного студента[148]). Бездетные, все время державшиеся формально и известные своей нелюдимостью Холстеды выращивали чистокровных лошадей и такс. Холстед все еще не преодолел пристрастия к морфину, однако принимал его в столь строго контролируемых дозах и по столь жесткому графику, что даже самые приближенные к нему студенты ничего не подозревали. Супруги усердно избегали балтиморского общества, и если к ним на холм кто-то забредал без предупреждения, горничной было велено отвечать, что хозяев нет дома.

Теперь, когда большой окружающий мир затерся и заглушился этой размеренной жизнью с жестким распорядком, Холстед с неиссякаемой энергией повел наступление на рак молочной железы. В Галле он наблюдал, как Фолькман решается на все более скрупулезные и агрессивные операции по удалению опухолей груди. Однако Фолькман зашел в тупик: его операции становились все масштабнее и радикальнее, а рак все равно возвращался через несколько месяцев или даже лет.

Что же вызывало эти рецидивы? В 1860-е английский хирург Чарльз Мур, работавший в лондонской больнице Святого Луки, также заметил это досадное возвращение рака. Удрученный многократными неудачами, он начал документировать анатомию каждого рецидива, отмечая черными точками на схеме груди область первичной опухоли, точные границы операции и место появления повторного очага. Создавая точка за точкой эту историческую карту повторных ударов рака, Мур с удивлением наблюдал, как вырисовывается шаблонная картина. Повторные очаги собирались строго по границам операции, как если бы крошечные неудаленные частицы опухоли разрастались снова. “Рак молочной железы требует тщательного удаления целого органа, – заключил Мур. – Локальное рецидивирование рака после операций происходит из-за непрерывного роста фрагментов исходной опухоли”[149].

Из гипотезы Мура следовал очевидный вывод: если рак возвращается потому, что во время операции удалили слишком мало, значит, надо сразу удалять больше. Раз все проблемы возникают вокруг границ вырезанной ткани, почему бы эти самые границы не расширить? Мур утверждал, что хирурги, пытаясь уберечь женщин от калечащей и часто опасной для жизни операции, проявляют “ложную доброту” и позволяют раку одержать верх над скальпелем[150]. В Германии Фолькман удалял не только всю железу, но и веерообразную малую грудную мышцу, расположенную под ней, надеясь вычистить мельчайшие остатки опухоли.

Холстед перевел это логическое построение на новый, неизбежный уровень. Пусть Фолькман и зашел в тупик, а он, Холстед, проторит себе путь где-нибудь поблизости. Не ограничиваясь тонкой малой грудной мышцей с низкой функциональной нагрузкой, он решил закопаться в грудную клетку еще глубже, иссекая большую грудную мышцу, ответственную за движения плечевого пояса и руки. В этом начинании он был не одинок: в 1890-х нь10-йоркский хирург Уилли Мейер независимо от Холстеда пришел к идее такой же операции. Холстед назвал эту процедуру радикальной мастэктомией, используя слово “радикальный” в исходном латинском значении – “корень”: он выкорчевывал рак на уровне самых его истоков.

Глубоко презирая “ложную доброту”, Холстед не остановился и на большой грудной мышце. Обнаружив, что рак возвращается и после радикальной операции, он начал врезаться в грудную клетку еще дальше. К 1898 году мастэктомия, выполняемая Холстедом, обрела, по его выражению, “еще более радикальный” характер. Он добрался до ключицы, чтобы вырезать лежащее прямо под ней скопление лимфатических узлов. “За исключением редких случаев, мы вычищаем надключичную ямку”, – возвестил он на хирургической конференции, отстаивая убеждение, что консервативная, нерадикальная хирургия оставляет грудь в той или иной степени “нечистой”[151].

В больнице Хопкинса прилежные ученики Холстеда со скальпелями в руках соревновались, кто обгонит учителя[152]. Джозеф Блад-гуд, один из первых ординаторов Холстеда, забрался дальше в шею пациентки, вырезав цепочку лимфоузлов выше ключицы. Харви Кушинг, еще один подающий надежды ученик, “вычистил переднее средостение”, избавившись от скопления лимфоузлов глубоко в грудной клетке. “Весьма вероятно, – отмечал Холстед, – что в ближайшем будущем мы будем удалять содержимое средостения в ходе некоторых первичных операций”[153]. Зловещий марафон набирал ход. Холстед и его верные сподвижники предпочли бы выпотрошить тело полностью, чем столкнуться с рецидивом рака. В Европе один хирург удалил женщине с опухолью молочной железы три ребра и другие части грудной клетки, плечо и ключицу[154].

Холстед сознавал, сколь велик “физический налог” с его операций: такие обширные мастэктомии необратимо калечили его пациенток. После удаления большой грудной мышцы плечи западали внутрь, словно застывая в вечном пожатии, так что рукой невозможно было двинуть ни вбок, ни вперед. Удаление подмышечных лимфоузлов зачастую нарушало лимфоток, вызывая отеки руки из-за застоя жидкости – это явление Холстед образно окрестил “хирургической слоновостью”[155]. Восстановление после операции нередко занимало месяцы, а то и годы. Однако Холстед относился ко всем этим последствиям как к неизбежным ранениям в битвах тотальной войны. “Пациентка – юная леди, и мне отчаянно не хотелось уродовать ее”, – с искренним участием вспоминал он об операции, выполненной им в 1890-х и охватившей даже шею. В его хирургических заметках звучат мягкие, почти отеческие нотки, а сообщения об исходах лечения пронизаны личной обеспокоенностью. “Свободно владеет рукой. Может колоть дрова, <…> никаких отеков”, – написал он в конце одной из историй болезни. “Замужем, четверо детей”, – приписано на полях другой.

Но спасала ли жизни мастэктомия по Холстеду? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла от рака груди? Пошла ли на пользу той девушке, которую Холстеду “отчаянно не хотелось уродовать” таки изуродовавшая ее операция?

Прежде чем ответить на эти вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров, хирургия как дисциплина только выходила из своего подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в дисциплину, исполненную самоуверенности, столь восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги беззастенчиво воображали себя шоуменами. Операционные величали операционным театром, а сами операции проводили как детально продуманные представления, за которыми через окна в куполе зала часто в напряжении наблюдали притихшие зрители. Смотреть операцию Холстеда, как писал один из таких зрителей, было сродни наблюдению за “актом творчества художника вроде кропотливой работы венецианского миниатюриста или флорентийского мозаиста”[156]. Холстед приветствовал технические затруднения в ходе операций и был склонен причислять самые проблемные случаи к самым излечимым. “Ничего не имею против больших размеров [опухоли] ”, – писал он[157], будто вызывая рак на дуэль со своим скальпелем.

Однако технические успехи на операционном столе не служили залогом долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак относился к хроническим рецидивирующим заболеваниям, то даже такой филигранной техники могло быть недостаточно. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать данные не по послеоперационной или даже годичной выживаемости, а по выживаемости через 5-10 лет.

Методику явно следовало проверить длительным наблюдением за пациентами. В середине 1890-х, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью показать, что его операция – самая эффективная. К тому времени радикальная мастэктомия была в ходу уже больше 10 лет. Количество прооперированных пациенток и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в больнице Хопкинса то, что он называл “ракохранилищем”[158].

По идее, следовало бы признать справедливость теории радикальной хирургии Холстеда: действительно, агрессивная хирургическая атака даже на мельчайшую опухоль – лучший способ достичь излечения. Однако в этой логике крылась глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается со стабильной частотой – например, 1 % в год, – но опухоли с самого своего зарождения ведут себя по-разному. У одних женщин к моменту постановки диагноза рак распространяется за пределы груди, метастазируя в кости, легкие и печень. У других он ограничен только железой или железой с несколькими лимфоузлами – истинно местное заболевание.

А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и кетгутом наготове, рвущегося провести радикальную мастэктомию каждой женщине с раком молочной железы. Очевидно, что способность хирурга излечить пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией рака ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно ни вырезали опухоль, потому что здесь рак уже перестал быть локальной проблемой. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной местом своего появления, радикальная хирургия принесет пользу – но равно как и менее агрессивная операция, частичная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом – недооценивает масштабности задачи, а во втором – переоценивает ее. В итоге женщин подвергают одинаково калечащей и мучительной операции – чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком либо недостаточной и запоздалой для больной с метастазами.

19 апреля 1898 года в Новом Орлеане началась ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации [159]. На второй день, вооруженный иллюстрациями и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей, внимательной аудиторией. На первый взгляд его цифры потрясали: в плане предотвращения местных рецидивов мастэктомия Холстеда превзошла операции всех остальных хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту таких рецидивов до нескольких процентов, значительно улучшив показатели Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, уничтожил рак на корню.

Но при внимательном рассмотрении выяснялось, что корни все-таки оставались. Показатели подлинного излечения рака были куда скромнее. Из 76 пациенток с раком молочной железы, перенесших радикальную мастэктомию, лишь 40 прожили более трех лет; за эти три года 36, то есть почти половину прооперированных женщин сожрала болезнь, якобы “выкорчеванная” из организма.

Однако Холстед и его ученики оставались невозмутимы. Вместо того чтобы задать себе вытекающий из их же данных вопрос – в самом ли деле радикальная мастэктомия продлевает жизни, – они лишь крепче цеплялись за свои теории. “Хирург всегда должен расширять операцию до шеи”, – подчеркивал Холстед в Новом Орлеане. Там, где иные видели повод проявить осторожность, Холстед усматривал лишь новые возможности: “Решительно не понимаю, почему вовлечение шеи само по себе было бы серьезнее, чем подмышечной [области]. Шею можно вычистить так же основательно, как и подмышку”.

Летом 1907 года на конференции в Вашингтоне Холстед представил Американской хирургической ассоциации новые данные[160]. Он разделил пациенток на три группы в зависимости от того, успел ли рак до операции распространиться на лимфатические узлы под мышкой или на шее. В представленных таблицах выживаемости вырисовывалась четкая закономерность. Из 60 пациенток с нетронутыми раком лимфоузлами большинство, 45 человек, на протяжении пяти лет не проявляло признаков недуга. А вот из 40 больных с поражением тех узлов выжили только 3.

Коротко говоря, итоговая выживаемость пациенток с раком молочной железы зависела не от масштабов хирургического вмешательства, а от масштабов распространения рака перед ним. Как позднее сформулировал младший Джордж Крайл, один из наиболее рьяных критиков радикальной хирургии, “если болезнь прогрессировала настолько, что невозможно было убрать опухоль, не затрагивая мышц, то она уже распространилась по организму”, и целесообразность всей операции вызывала сомнения[161].

Быть может, Холстед и начал это осознавать, но к 1907 году он категорически отгородился от правды заученными формулами. “Даже и без предлагаемых нами доказательств я уверен, что хирург обязан в большинстве случаев оперировать надключичную область”, – советовал он в одной статье[162]. К тому времени его начала утомлять беспрестанно меняющаяся топография рака молочной железы. Испытания с их таблицами и графиками не входили в число коньков Холстеда: он был хирургом, а не бухгалтером. “В отношении рака молочной железы особенно справедливо утверждение, – писал он, – что хирург, желающий предъявить наилучшие статистические данные, может добиться этого совершенно честным путем”[163]. В этом почти вульгарном для Холстеда высказывании отразился его растущий скептицизм в отношении проверки эффективности своих операций. Он инстинктивно чувствовал, что дошел до предела своего понимания этой бесформенной болезни, постоянно ускользающей из-под его скальпеля.

Статья 1907 года стала последним и самым исчерпывающим высказыванием Холстеда по поводу рака молочной железы. Он мечтал о новых анатомических просторах, где сможет тихо-мирно оттачивать блестящие оперативные техники, а не дискутировать о выборе и оценке конечных точек хирургического лечения. Так и не овладев в должной мере искусством взаимодействия с больными, он предпочел удалиться в свою уединенную операционную и огромную, холодную библиотеку особняка на холме. Его скальпель путешествовал уже по другим органам – грудной клетке, щитовидной железе, крупным артериям. Холстед продолжал разрабатывать экстраординарные хирургические новшества, однако больше никогда не публиковал аналитики по грандиозной и одновременно ущербной операции, носившей его имя.

Неуверенный дебют радикальной мастэктомии в Балтиморе и ее триумфальное шествие по многолюдным хирургическим конференциям национального масштаба разделяли 16 лет. В этот промежуток времени – между 1891 и 1907 годами – поиски исцеления от рака сильно продвинулись вперед и столь же сильно откатились назад. Холстед, безусловно, доказал, что при раке молочной железы технически возможны обширные и кропотливые операции, кардинально уменьшающие риск местного рецидивирования смертельной болезни. Но куда показательнее было то, чего Холстед так и не смог доказать, несмотря на напряженнейшие усилия. После чуть ли не 20 лет сбора данных превосходство радикальной хирургии в “излечении” рака – растиражированное, восхваленное, разобранное и переразобранное на многочисленных конференциях – все еще опиралось на зыбкую почву. Увеличение масштаба вмешательства, как ни крути, не повышало эффективности лечения.

Впрочем, такая неопределенность не удерживала других хирургов от столь же агрессивных операций. Радикализм принял форму психологической одержимости, проник в самые недра онкохирургии. Даже само слово “радикальный” обернулось притягательной концептуальной ловушкой. Холстед использовал его в латинском значении “корень”, подразумевая, что его операции должны извлекать из организма глубоко скрытые корни рака. Однако “радикальный” означает еще и “агрессивный”, “инновационный” и “дерзкий” – и именно этот смысл застревал в воображении пациентов. Какой же больной, столкнувшись с раком, добровольно выберет т/ерадикальную, то есть консервативную хирургию?

И в самом деле, радикализмом пропиталось представление хирургов не только о раке, но и о себе самих. Как выразился один историк, “не встречая на своем пути ни возражений, ни преград, практика радикальной хирургии быстро забронзовела и превратилась в догму”[164]. Когда героическая хирургия не оправдала возложенных на нее ожиданий, некоторые хирурги начали вообще снимать с себя ответственность за излечение. “Разумеется, правильно проведенная операция может излечить недуг локально, и это единственное, за что хирург должен брать на себя ответственность”, – заявил один из последователей Холстеда на конференции в Балтиморе в 1931 году. Иными словами, большее, что может онкохирург, – это провести технически безупречную операцию, а уж излечение – забота не его.

Это стремление к смелым и агрессивным операциям – “чем радикальнее, тем лучше”[165] – отражало общие тенденции хирургической мысли в начале 1930-х. Для лечения рака шейки матки чикагский хирург Александр Бруншвиг изобрел операцию под названием “тотальная тазовая экзентерация”[166] – столь напряженную и изнуряющую, что даже самые холстедоподобные хирурги вынуждены были устраивать посреди нее передышку[167]. Нь10-йоркский хирург Джордж Пэк получил прозвище Пэк-Нож[168] (в честь героя популярной песенки “Мэк-Нож”[169]), словно бы он со своим любимым инструментом слился в единое существо – этакого дьявольского кентавра.

Исцеление перекочевало в список задач на далекое будущее. “Даже в самом широком смысле, – писал в 1929 году один английский хирург, – мера операбельности зависит от ответа на вопрос «Возможно ли удалить пораженные ткани?», а не на вопрос «Излечит ли пациента удаление пораженных тканей?»”[170]. Зачастую хирурги считали везением, если пациенты переживали саму операцию. В 1933 году, завершая особенно леденящую душу дискуссию о раке желудка, группа хирургов написала: “Старинная арабская пословица гласит: тот не хирург, кто не зарезал множество пациентов. Хирурги, оперирующие карциному желудка, должны вспоминать ее почаще”[171].

Чтобы прийти к такого вот рода логике – клятве Гиппократа, вывернутой наизнанку, – требуется либо предельное отчаяние, либо предельный оптимизм. В 1930-е маятник онкохирургии бешено раскачивался между этими полюсами. Холстед, Бруншвиг и Пэк настаивали на гигантских операциях, искренне считая, будто так смогут облегчить жуткие симптомы рака. Однако у подвижников радикальной хирургии не было строгих доказательств, и по мере того как они плыли все дальше в изолированном русле своих верований, доказательства и клинические исследования значили для них все меньше и меньше. Чем истовее хирурги верили в неотъемлемую пользу своих операций, тем несостоятельнее им казалась идея подвергать эти операции научной проверке. В замкнутом круге этой слепой логики радикальная хирургия блуждала почти 100 лет.

Слепящее очарование радикальной хирургии совершенно затмевало достижения в разработке менее агрессивных хирургических методов лечения рака. Ученики Холстеда взялись за изобретение новых способов удаления опухолей. Каждому из них был “назначен” свой орган. Холстед питал такую уверенность в успехе своей героической программы обучения, что не сомневался в способности его студентов дать бой раку в любой системе организма и победить. В 1897 году, столкнувшись в коридорах больницы Хопкинса с молодым хирургом-ординатором Хью Хэмптоном Янгом, Холстед предложил ему возглавить новое отделение оперативной урологии. Янг, сопротивляясь, признался, что ничего не смыслит в оперативной урологии. “Знаю, что не смыслите, но мы верим, что вы способны научиться!” – отрезал Холстед и зашагал прочь [172].

Окрыленный таким доверием, Янг с головой ушел в изучение хирургического лечения опухолей мочеполовой системы: рака простаты, почек и мочевого пузыря. В 1904 году, взяв в ассистенты самого Холстеда, Янг успешно удалил пораженную раком предстательную железу[173]. Хотя по традиции Холстеда эта операция получила название “радикальная простатэктомия”, по сути она была гораздо консервативнее. Хэмптон не удалял ни мышц, ни лимфатических узлов, ни костей. Он заимствовал из радикальной хирургии идею удаления пораженного органа целиком, однако вовремя остановился и не вырезал все содержимое таза, сохранив даже уретру и мочевой пузырь. (Модификация этой процедуры до сих пор используется для удаления локализованного рака простаты и излечивает значительную часть больных.)

Харви Кушинг, ученик и старший хирургический ординатор Холстеда, сосредоточился на мозге. К началу 1900-х он нашел поистине гениальные методы удаления опухолей мозга, включая знаменитые глиобластомы, настолько пронизанные кровеносными сосудами, что в любой миг могут закровоточить, и менингиомы, чехлами окутывающие деликатные жизненно важные структуры мозга. Подобно Янгу, Кушинг унаследовал скрупулезную технику Холстеда – “медленное отделение мозга от опухоли то тут, то там; закладка маленьких подушечек из горячей выжатой ваты для контроля кровотечений”[174], – но не тягу к радикальной хирургии. И в самом деле, при опухолях мозга радикальные операции немыслимы: как бы хирург того ни хотел, удалять этот орган целиком нельзя.

В 1933 году в больнице Барнса в Сент-Луисе еще один хирург-новатор, Эвартс Грэм, провел авангардную операцию по удалению пораженного раком легкого, объединив элементы прежних методик вырезания легкого при туберкулезе[175]. Грэм тоже сохранил особый дух холстедовской хирургии: тщательное удаление всего пораженного органа и вырезание большого участка ткани вокруг опухоли, призванное предотвратить местный рецидив. Однако он пытался обойти ее подводные камни. Не поддаваясь искушению вырезать все близлежащие структуры – лимфоузлы по всей грудной клетке, крупные кровеносные сосуды или фасцию вокруг трахеи и пищевода, – он старался удалять только само легкое и причинять как можно меньше повреждений.

Тем не менее хирурги, одержимые теорией Холстеда и не способные воспринимать иное, сурово осуждали нерадикальную хирургию в любых ее проявлениях. Вмешательство, не преследовавшее цели вычистить рак из тела, презирали как временную меру, “кустарщину”[176]. Провести такую “неполноценную” операцию означало впасть в старый грех ложной доброты, который так ревностно старалось искоренить целое поколение хирургов.

Мягкое свечение жесткой трубки

В конце октября 1895 года, через несколько месяцев после того, как Холстед в Балтиморе явил миру радикальную мастэктомию, в Германии лектор Вюрцбургского университета Вильгельм Рентген работал с катодной трубкой – вакуумной трубкой, в которой распространялись “катодные лучи” (электроны летели от одного электрода к другому), – как вдруг заметил странную утечку. Какая-то невидимая, но мощная лучистая энергия пронизывала слои затемненного картона вокруг трубки и заставляла светиться мягким светом бариевый экран, случайно оставленный на столе.

Рентген позвал в лабораторию свою жену Анну и поместил ее руку между источником лучей и фотопластинкой. Лучи прошли сквозь руку и оставили на пластинке силуэт костей и обручального кольца: внутренняя анатомия руки просматривалась, словно через магическое стекло. “Я видела свою смерть”, – сказала Анна, однако ее муж увидел совсем другое – новый вид излучения, столь мощный, что мог проходить через большинство живых тканей. Рентген назвал его икс-лучами [179].

Первое время рентгеновские лучи считали специфическим побочным продуктом, генерируемым катодными трубками. Однако в 1896 году, через несколько месяцев после открытия Рентгена, французский химик Анри Беккерель, знавший о новом излучении, обнаружил, что некоторые природные вещества – например, уран – самопроизвольно испускают незримые лучи, по свойствам очень похожие на рентгеновские. В Париже Друзья Беккереля, молодые ученые Пьер и Мария Кюри, начали прочесывать природный мир в поисках еще более мощного химического источника “лучей Беккереля”. Пьер и Мария (тогда еще Склодовская, бедная польская иммигрантка, живущая в парижской мансарде) встретились в Сорбонне: их притянуло друг к другу общее увлечение магнетизмом. В середине 1880-х Пьер с помощью крошечных кристаллов кварца сконструировал собственный электрометр – инструмент для измерения очень малых доз энергии. Применив новый прибор, Мария показала, что даже самое незначительное излучение от урановой руды можно измерить количественно. Вооружившись этим инструментом, пара пустилась на поиски новых источников загадочных лучей. Так с измерений начался грандиозный путь еще одного научного открытия.

У горного местечка Яхимов, находящегося на территории современной Чехии, добывали серебро и урановую руду для лакокрасочной промышленности. В отходах добычи – смоляной урановой обманке – Кюри обнаружили следы нового элемента, гораздо активнее урана испускавшего лучи Беккереля[180]. Супруги начали дистилляцию этой смолки, пытаясь выделить источник излучения в максимально чистом виде. Из нескольких тонн урановой обманки с помощью 400 тонн воды для промывки они к 1902 году получили примерно одну десятую грамма нового элемента. Металл, занявший место внизу периодической таблицы элементов, испускал лучи Беккереля с такой силой, что в темноте светился гипнотическим голубым светом, пожирая сам себя. Этот нестабильный элемент был странным гибридом вещества и излучения – веществом, распадающимся на излучение. Мария Кюри назвала новый элемент радием, от латинского radius, “луч”.

Радий благодаря мощности своего излучения выявил новое и неожиданное свойство рентгеновских лучей[181]: их энергия не только проникала сквозь ткани человеческого тела, но и накапливалась в них. Благодаря первому свойству Рентгену удалось сфотографировать руку жены: лучи прошли сквозь кости и мягкие ткани и оставили на пленке теневое отображение скелета. А вот руки Марии Кюри наглядно продемонстрировали второй, мучительный эффект: из-за многомесячных трудов по извлечению из урановой обманки чистого источника радиации вечно раздраженная кожа на ладонях начала сходить почерневшими слоями, словно обожженная изнутри. Несколько миллиграммов радия в пузырьке, лежавшем в нагрудном кармане Пьера, прожгли дыру в плотном твидовом жилете и оставили пожизненный шрам на груди. У человека, демонстрировавшего на ярмарке “магические трюки” с помощью незащищенного устройства с радием, губы распухли и покрылись пузырями, а ногти вылезли[182]. Радиация в какой-то момент добралась и до костного мозга Марии Кюри, навсегда оставив ее малокровной.

Биологи десятилетиями расшифровывали механизм, лежащий в основе всех этих эффектов, однако сам спектр поврежденных тканей – кожа, губы, кровь, десны и ногти – давал важную подсказку: радий атаковал ДНК. Дезоксирибонуклеиновая кислота – инертная молекула, удивительно устойчивая к большинству химических реакций, поскольку ее задача – поддерживать неизменность генетической информации. Однако рентгеновские лучи способны разрывать нити ДНК или создавать токсичные вещества, разъедающие их. Клетки отвечают на подобные повреждения гибелью или – чаще – отказом делиться. Таким образом, рентгеновские и радиевые лучи наносят ущерб первым делом активно возобновляющимся тканям – вроде кожи, ногтей, десен и крови, – клетки которых обязаны делиться чаще.

Это коварное свойство рентгеновских лучей не укрылось от ученых – особенно от исследователей рака. В 1896-м, меньше чем через год после открытия икс-лучей, Эмилю Груббе, 21-летнему студенту-медику из Чикаго, пришла в голову идея использовать их для лечения рака[183]. Пылкий, предприимчивый и бесконечно изобретательный Груббе работал на чикагском заводе по производству вакуумных рентгеновских трубок и смастерил для своих экспериментов их кустарную версию. Наблюдая, как у постоянно облучаемых рабочих шелушились ногти и кожа – да и собственные руки опухали и трескались, – Груббе без труда распространил логику этой клеточной гибели и на опухоли.

29 марта 1896 года прямо в стенах своего завода на Холстед-стрит (названной вовсе не в честь хирурга Холстеда) Груббе с помощью самодельной рентгеновской трубки начал облучать Роуз Ли, пожилую женщину, страдавшую раком молочной железы. Ли перенесла мастэктомию, но рак вернулся и молниеносно разросся в болезненный конгломерат внутри груди. Роуз направили к Груббе в качестве последней меры, скорее даже для удовлетворения его экспериментаторского любопытства, чем для достижения каких-то клинических успехов. Чтобы предохранить незатронутую опухолью часть груди от излучения, Груббе прикрыл ее фольгой, выстилавшей чайную коробку: он не смог найти на заводе ни одного металлического листа. Болезненные сеансы облучения проводились 18 вечеров подряд и отчасти помогли: опухоль изъязвилась, затвердела и съежилась. Это был первый официально задокументированный местный эффект в истории лучевой терапии. Через несколько месяцев после первой лечебной сессии у Ли начались головокружения и тошнота. Рак дал метастазы в позвоночник, мозг и печень, и больная вскоре скончалась. Так Груббе сделал еще одно важное наблюдение: рентгеновские лучи годятся только для лечения местных форм рака и особо не действуют на уже метастазировавшие опухоли[184].

Вдохновленный первым результатом, пусть даже временным, Груббе принялся облучать десятки пациентов с неметастатическим раком. Так родилось новое направление онкомедицины – радиационная онкология, или радиотерапия. Профильные клиники множились в Европе и Америке, точно грибы после дождя. В начале 1900-х, меньше чем через 10 лет после открытия Рентгена, врачи буквально впали в экстаз от перспектив излечения рака облучением. “Кажется, эта терапия способна полностью исцелять от всех форм рака, – заметил один чикагский врач в 1901 году. – Даже не представляю, чего бы она не могла”[185].

После того как в 1902 году супруги Кюри открыли радий, хирурги получили возможность бомбардировать опухоли в тысячу раз более мощными потоками энергии. В вихре воодушевления проводили конференции по высокодозному облучению и создавали профильные медицинские общества. Радий вплавляли в золотую проволоку и вшивали прямо в опухоли, чтобы обеспечить еще более высокий локальный уровень радиации. Хирурги помещали в опухоли брюшной полости специальные радоновые гранулы[186]. К 1930-1940-м годам в США образовался избыток радия, и его начали продавать широким слоям населения, размещая рекламу на последних страницах журналов[187]. Параллельно развивались технологии производства лучевых трубок, и к середине 1950-х эти устройства могли обрушивать на опухолевые ткани просто испепеляющее излучение.

Радиотерапия катапультировала онкологию в ее атомную эру – эру, насыщенную не только надеждами, но и опасностями. Соответственно и словарь эпохи, ее образы и метафоры прониклись могущественным символизмом атомной энергии, обрушившейся на рак: “циклотроны”, “высоковольтные лучи”, “линейные ускорители”, “нейтронные пучки”.. Одному пациенту предложили представить себе лучевую терапию в виде “миллионов крохотных энергетических пулек”[188]. В другом отчете о сеансе радиотерапии читаются напряжение и ужас космического полета: “Пациента кладут на носилки, которые задвигают в кислородную камеру. Команда из шести докторов, медсестер и лаборантов хлопочет над камерой, а радиолог тем временем выставляет бетатрон[189] в нужное положение. Захлопнув люк в торце камеры, лаборанты начинают нагнетать внутрь кислород. Через 15 минут после достижения целевого давления <…> радиолог включает бетатрон и обстреливает опухоль лучами. После процедуры больному проводят декомпрессию, как подводникам, и увозят в послеоперационную палату”[190].

Пациенты, которых запихивали в барокамеры через люки, держали взаперти под пристальным наблюдением нависающих людей и видеокамер, до отказа накачивали кислородом под избыточным давлением, подвергали декомпрессии, а потом отправляли на реабилитацию, выдерживали натиск лучевой терапии как незримое благословение.

Справедливости ради, для некоторых форм рака она и впрямь стала благословением. Как и хирургия, облучение в высшей степени эффективно уничтожало локальные новообразования. Под рентгеновскими лучами опухоли молочной железы испарялись, а глыбы лимфом таяли, точно снег. Одна пациентка с опухолью головного мозга вышла из годичной комы и поспешила насладиться телетрансляцией баскетбольного матча в своей палате[191].

Но как и хирургия, радиологи столкнулась с внутренне присущими неустранимыми ограничениями. Эмиль Груббе обнаружил первое из них в самых ранних экспериментах: поскольку рентгеновские лучи можно было направить лишь на ограниченную область, облучение не годилось для борьбы с метастатическим раком[192]. Увеличение дозы облучения вдвое или вчетверо не делало лечение успешнее. Напротив, радиация в дозах, сильно превышающих порог переносимости, оставляла пациентов слепыми, покрытыми ужасными шрамами и ожогами.

Второе ограничение оказалось куда более коварным: радиация сама вызывала рак. Тот же повреждающий ДНК эффект рентгеновских лучей, что убивал быстро делящиеся клетки, провоцировал и мутации, ведущие к раку. Чуть больше чем через 10 лет после открытия радия нью-джерсийская корпорация U. S. Radium начала примешивать радий к краске. Радиолюминесцентная краска, светившаяся в темноте зеленовато-белым, получила торговое наименование Undark (“рассеивающий тьму”). Хотя владельцы и ученые U. S. Radium были осведомлены о многих опасных эффектах радия, компания использовала этот состав для росписи циферблатов, широко рекламируя светящиеся в темноте часы. Раскрашивание стрелок и циферблатов требовало точности и мастерства, и занимались этим чаще всего девушки с уверенными и ловкими руками. Им не рекомендовали никаких мер предосторожности, зато советовали почаще облизывать кончик кисточки, чтобы знаки выходили четкими[193].

Работницы вскоре начали жаловаться на боль в челюстях, утомляемость, проблемы с зубами и кожей. В конце 1920-х медицинское обследование выявило у многих из них некрозы челюстных костей, ожоговые рубцы на языке и стойкую анемию – признак сильного повреждения костного мозга. Поднесенные к пациенткам счетчики радиоактивности почти зашкаливало. В последующие десятилетия у облученных радием работниц диагностировали десятки случаев рака: саркомы и лейкозы, опухоли костей, языка, шеи и челюстей. В 1927 году пять пострадавших – пресса окрестила их “радиевыми девушками” – подали в суд на U. S. Radium. Ни у одной из них к тому времени еще не нашли рака, однако все пятеро страдали от острого, токсического действия радия – от некроза челюстей, кожи и зубов. Через год дело урегулировали во внесудебном порядке: компания должна была разово выплатить каждой девушке по 10 тысяч долларов, пожизненно перечислять пенсию по 600 долларов в год[194], покрыть судебные и медицинские расходы и оплачивать обоснованное лечение впредь. Однако “компенсации” выплачивать почти не пришлось: “радиевые девушки”, тогда уже неспособные даже руку поднять, чтобы присягать в суде, скончались от лейкемии или иных форм рака в ближайшее десятилетие.

Мария Склодовская-Кюри умерла от лейкемии в июле 1934-го [195]. Эмиль Груббе, регулярно получавший меньшие дозы ионизирующего излучения, все равно пал его жертвой. К середине 1940-х ему один за другим ампутировали пальцы с некрозами костей и гангреной; его лицо было испещрено шрамами от операций по удалению вызванных радиацией злокачественных и предраковых новообразований[196]. Груббе скончался 85-летним в 1960 году, сраженный распространившимися по его телу разнородными опухолями.

Столь сложные взаимоотношения радиации с раком – лечебный противораковый эффект в одних случаях, канцерогенный в других – приглушили первоначальный энтузиазм ученых. Радиация могла служить мощным невидимым скальпелем – но не более чем скальпелем. А в битве против рака возможности скальпеля, каким бы искусным он ни был и как бы глубоко ни проникал, все же ограничены. Многие формы рака, особенно нелокализованные, требовали более избирательной терапии.

В 1932 году Уилли Мейера, нь10-йоркского хирурга, одновременно с Холстедом разработавшего радикальную мастэктомию, попросили выступить с обращением на ежегодной встрече Американской хирургической ассоциации. Мейер не мог этого сделать, поскольку был тяжело болен и прикован к постели, однако он написал короткую, всего из шести абзацев, речь. Через шесть недель после смерти Мейера, 31 мая, эту речь зачитали вслух перед полным залом хирургов. Она содержала недвусмысленное признание: онкомедицина достигла своеобразного логического предела, и ей нужно двигаться в новом направлении. “Мы считаем, что если бы за хирургическим вмешательством всякий раз следовало системное биологическое лечение, – писал Мейер, – то после должным образом проведенной радикальной операции у большинства пациентов не случалось бы рецидивов”[197].

Мейер распознал очень важный принцип развития рака: даже если недуг зарождается как местная опухоль, он неизменно поджидает случая вырваться из заточения. К тому времени как пациент обращается к доктору, болезнь часто успевает распространиться, улизнуть за пределы хирургического контроля, разлившись по телу подобно черной желчи, которую Гален так живо представлял себе два тысячелетия назад.

Получается, Гален в своем афористичном умозаключении случайно оказался прав – как был прав Демокрит в отношении атома или Эразм Роттердамский в отношении Большого взрыва за много веков до открытия галактик. Конечно, Гален не установил подлинных причин рака. В организме нет никакой черной желчи, которая, скапливаясь и застаиваясь, пузырилась бы опухолями. Однако в этой своей фантазийной, интуитивной метафоре он каким-то сверхъестественным образом подметил суть рака. Рак часто бывает гуморальным недугом, болезнью телесных жидкостей. Подобно крабу, цепкий, разбрасывающий во все стороны свои отростки и пребывающий в постоянном движении, он способен пробираться по незримым каналам от одного органа к другому. Это и в самом деле “системное заболевание”, как постановил когда-то Гален.

Красители и целители

Системное заболевание требует системного же лечения – но какая системная терапия способна вылечить рак? Может ли лекарство, подобно микроскопическому хирургу, провести идеальную фармакологическую мастэктомию – удалить опухолевые клетки, но при этом пощадить нормальные? Не только Уилли Мейер, но и поколения врачей до него грезили о таком волшебном средстве. Только как же препарат, циркулирующий по всему телу, может специфически атаковать лишь пораженный орган?

Термин “специфичность” тут означает избирательность действия – способность лекарства отличать мишень, на которую оно направлено, от самого хозяина. Убить рак в пробирке – не такая уж сложная задача: химический мир полон сильных ядов, которые даже в исчезающе малой дозе расправляются с раковой клеткой за считаные минуты. Проблематично найти селективный, избирательный яд, убивающий рак и одновременно щадящий пациента. Неспецифическая системная терапия – все равно что оружие массового поражения. Мейер осознавал, что антираковый яд окажется полезным лекарством, только если будет действовать как фантастически маневренный скальпель – достаточно острый, чтобы убить рак, и достаточно избирательный, чтобы не трогать самого пациента.

Охоту за такими специфичными системными противораковыми ядами активизировали поиски совершенно другого химического вещества. История эта началась с колониализма и его главной добычи – хлопка. В середине 1850-х в английские порты поступало огромное количество хлопка из Индии и Египта, и производство текстиля в Англии превратилось в необыкновенно прибыльный бизнес, крупную индустрию, способную поддерживать широкий спектр вспомогательных отраслей. В промышленной зоне центральных графств через Глазго, Ланкашир и Манчестер протянулась огромная сеть фабрик. Экспорт текстильных товаров сделался доминирующей отраслью британской экономики. С 1851 по 1857 год экспорт набивных тканей вырос более чем в четыре раза – с 6 до 27 миллионов рулонов в год. В 1784 году хлопчатобумажные товары составляли всего 6 % от общего британского экспорта, а в 1850-х их доля доросла уже до 50 %.[200]

Текстильный бум породил бум в красильной промышленности, однако две эти отрасли в технологическом отношении удивительно не соответствовали друг другу. В отличие от производства ткани ее окраска была все еще доиндустриальным занятием. Красители для ткани приходилось выделять из скоропортящихся растительных источников: ржаво-красный кармин – из корня марены красильной, темно-синий – из листьев индигоферы. Архаичные технологии выделения требовали терпения, опыта и постоянного контроля. Печать красителями на тканях (например, для производства популярного набивного ситца) была еще сложнее: многоэтапная обработка с применением загустителей, протрав и растворителей могла затянуться на несколько недель[201]. Текстильная промышленность остро нуждалась в профессиональных химиках, которые могли бы растворять отбеливатели и очистители, присматривать за выделением красителей и искать лучшие способы их закрепления на тканях. В лондонских институтах быстро набирала популярность новая дисциплина – техническая химия, сосредоточенная на синтезе соединений для окраски текстиля.

В 1856 году Уильям Перкин, 18-летний студент Королевского химического колледжа, наткнулся на решение, ставшее Святым Граалем этой промышленности: недорогой химический краситель, который можно получать буквально из ничего. В лондонском Ист-Энде, в своей импровизированной домашней лаборатории (“половине длинной комнатушки с рабочим столом и несколькими полками для склянок”[202]) Перкин окислял в институтских колбах неочищенный анилин и в результате реакции получил странный черный осадок – совсем не то, что ожидал[203]. Отмывая колбу метанолом, химик обнаружил в ней раствор цвета бледных фиалок. Поскольку в эпоху одержимости окрашиванием текстиля любое цветное вещество рассматривалось как потенциальный краситель, Перкин быстро окунул в раствор кусочек ткани и убедился, что новое вещество годится на эту роль. Более того, краска не вымывалась и не выцветала. Перкин назвал вещество “анилиновый фиолетовый”[204].

Открытие Перкина оказалось даром божьим для текстильной промышленности. Анилиновый фиолетовый отличался дешевизной и долговечностью: получать и хранить его было несравненно проще, чем растительные пигменты. Перкин вскоре увидел в анилине молекулярную основу и для иных красителей – этакий химический скелет, на который можно навешивать разные боковые цепочки и получать так широкий спектр ярких красок. К середине 1860-х текстильные фабрики Европы наводнили новые синтетические красители разнообразных оттенков сиреневого, синего, малинового, аквамаринового, красного и фиолетового. В 1857 году Перкина, которому едва исполнилось 19, удостоили полноправного членства в Лондонском химическом обществе.

Анилиновый фиолетовый синтезировали в Англии, однако производство синтетических красителей вошло в зенит не там. В конце 1850-х Германия, страна стремительно развивающейся промышленности, мечтала потягаться за лидерство на текстильных рынках Европы и Америки. Но в отличие от Англии у нее практически не было доступа к натуральным красителям: к тому времени, как Германия вступила в колониальную гонку, мир уже раскроили на множество кусочков, и трофеев больше не осталось. Поэтому немецкие промышленники бросились развивать производство искусственных красителей, надеясь закрепиться в индустрии, посягательства на которую раньше считали делом безнадежным.

В Англии изготовление красителей быстро превратилось в высокоразвитый химический бизнес. В Германии синтетическая химия, подстегиваемая текстильной промышленностью, обласканная государственными субсидиями и подпираемая мощным экономическим ростом страны, пережила еще более колоссальный подъем. В 1883 году объем произведенного в Германии синтетического ализарина, красного красителя, имитирующего природный кармин, достиг 12 тысяч тонн, оставив далеко позади результат фабрики Перкина в Лондоне[205]. В соревновательном режиме стараясь производить более яркие, стойкие и дешевые красящие вещества, немецкие химики пробили своей продукции путь на текстильные фабрики по всей Европе. К середине 1880-х Германия выбилась в чемпионы химической гонки – предшественницы куда более омерзительной гонки вооружений, – став “красильной бадьей” Европы.

Изначально немецкие химики-синтетики всего лишь обслуживали красильную промышленность. Однако, окрыленные успехами, они начали синтезировать не только красители и растворители, но целую вселенную новых молекул: фенолы, спирты, бромиды, алкалоиды, ализарины и амиды. Многие из этих молекул в природе не встречались. К концу 1870-х химики создали столько новых веществ, что уже и сами не знали, куда их приспособить. Техническая (она же – практическая) химия превращалась в собственную карикатуру, пытаясь придумать практическое назначение веществам, которые она так неистово стремилась изобрести.

Раньше взаимодействия синтетической химии и медицины в основном завершались обоюдным разочарованием. Врач Гидеон Гарвей, живший в XVII веке, однажды назвал химиков “самыми бесстыжими, невежественными, напыщенными, жирными и хвастливыми людьми на свете”[206]. Взаимное презрение и враждебность между двумя этими дисциплинами сохранялись не одну сотню лет. В 1849 году Август Гофман, научный руководитель Уильяма Перкина в Королевском колледже, мрачно рассуждал о пропасти между медициной и химией: “Ни одно из этих веществ до сих пор не нашло применения, связанного с сохранением жизней. Нам не удавалось использовать их <…> для исцеления недугов”[207].

Впрочем, Гофман догадывался, что граница между синтетическим и природным мирами рано или поздно исчезнет. В 1828 году преподаватель Берлинской промышленной школы Фридрих Вёлер вызвал целую метафизическую бурю в науке, когда в результате нагревания цианата аммония, простой неорганической соли, получил мочевину – химическое вещество, вырабатываемое почками[208]. Эксперимент Вёлера – совсем непритязательный, на первый взгляд, – имел огромное значение для науки. Мочевина считалась “природным” веществом – но ее предшественником оказалась неорганическая соль. Тот факт, что вырабатываемое организмом соединение можно запросто создать в колбе, грозил подорвать устоявшиеся в рамках теории витализма представления о живых организмах: веками считалось, что химия жизни наделена особым мистическим свойством – жизненной силой, которую невозможно воссоздать в лаборатории. Эксперимент Вёлера опровергал эту теорию, доказавая, что органические и неорганические вещества взаимопревращаемы. Биология по своей сути тоже оказывалась химией: возможно, даже человеческое тело было не более чем сосудом с бурно реагирующими химическими веществами, этакой пробиркой с ногами, руками, глазами, мозгом и душой.

С кончиной витализма[209] эта логика неминуемо должна была распространиться и на медицину. Если в лаборатории можно синтезировать химические вещества, характерные для живых существ, то будут ли они работать в живых системах? Если биология и химия так тесно переплетены, способна ли молекула, полученная в колбе, влиять на внутренние процессы биологического организма?

Вёлер, врач по образованию, вместе с учениками и соратниками попытался перейти из мира химии в мир медицины. Однако синтезированные ими вещества были слишком примитивными для вмешательства в работу живых клеток.

И все же тогда уже существовали подходящие, более сложные химические соединения: лаборатории красильных фабрик во Франкфурте буквально ломились от них. Чтобы построить желанный мост между биологией и химией, Вёлеру только и надо было, что предпринять однодневную поездку из своей геттингенской лаборатории во Франкфурт. К сожалению, ни сам Вёлер, ни его студенты так и не сделали этого последнего шага. Широчайшая линейка молекул, без дела хранившихся на полках у немецких текстильщиков, с тем же успехом могла быть на другом континенте.

Только через 50 лет после эксперимента Вёлера продукты красильной индустрии наконец физически соприкоснулись с живыми клетками. В 1878 году в Лейпциге 24-летний студент-медик Пауль Эрлих, подыскивая себе тему для диплома, предложил использовать текстильные красители – разноцветные производные анилина – для окраски животных тканей. Эрлих надеялся, что такое окрашивание в лучшем случае позволит четче видеть ткани под микроскопом. Но, к своему изумлению, он обнаружил, что эти красители не затемняют весь препарат, а действуют избирательно. Производные анилина окрашивали лишь части клетки, вырисовывая одни структуры и не затрагивая другие. Складывалось впечатление, что они способны различать внутриклеточные химические вещества – избирательно связываться только с какими-то из них.

Эта молекулярная специфичность, столь ярко выраженная в реакции между красителем и клеткой, не давала Эрлиху покоя. В 1882 году, работая с Робертом Кохом, он обнаружил еще одну избирательную синтетическую краску[210], на этот раз предпочитающую микобактерий – микроорганизмов, которые, как установил Кох, вызывают туберкулез. Через несколько лет Эрлих обнаружил, что в ответ на введение животным определенных токсинов в их телах образуются антитоксины, связывающие и нейтрализующие эти яды с удивительной избирательностью (позже такие антитоксины описали как антитела). Он выделил из лошадиной крови сильнодействующую сыворотку против дифтерийного токсина, перебрался в Институт изучения и проверки сывороток в Штеглице, где наладил промышленное производство противодифтерийной сыворотки, а затем основал во Франкфурте-на-Майне собственную лабораторию.

Но чем шире Эрлих исследовал биологический мир, тем чаще возвращался к изначальной своей идее. Биологическая вселенная полна молекул, выбирающих себе партнеров, – совсем как хороший замок, который открывается только идеально подходящим ключом: токсины неразделимо связываются с антитоксинами, красители выделяют только определенные части клетки или ловко выхватывают из смеси микробов только один вид. Если биология, рассудил Эрлих, всего лишь изощренная игра химических соединений в “найди пару”, то вдруг какое-либо химическое вещество способно различать бактериальные и животные клетки и убивать болезнетворных микробов, не причиняя вреда больному?

Возвращаясь однажды с конференции в тесном купе ночного поезда из Берлина во Франкфурт, Эрлих воодушевленно описал свою идею двум коллегам:

К тому времени остальные соседи по купе уже дремали. Однако этот мимолетный разговор в вагоне содержал в себе одну из важнейших медицинских идей в ее чистейшем, первоначальном виде. Концепция химиотерапии – использования специфических химических веществ для лечения больного организма – родилась среди ночи.

Эрлих принялся искать свои “лечащие средства” в знакомом источнике – сокровищнице красильной промышленности, сыгравшей огромную роль в его юношеских биологических экспериментах. Лаборатория Эрлиха находилась поблизости от процветающих красильных цехов Франкфуртской анилиновой фабрики и фирмы “Леопольд Касселла и К°”, и он мог без труда достать синтетические красители и их производные, всего лишь прогулявшись через долину[212]. Получив доступ к тысячам соединений, Эрлих затеял серию экспериментов, чтобы проверить биологическое действие этих веществ на животных.

Начал он с поисков антимикробных препаратов отчасти потому, что уже знал о способности красителей селективно связываться с клетками микроорганизмов. Он заражал мышей и кроликов паразитом Trypanosoma brucei,[213] вызывающим тяжелую, нередко смертельную сонную болезнь, а потом колол животным разные химические вещества, стараясь найти среди них те, что способны остановить инфекцию. Испытав несколько сотен соединений, Эрлих с сотрудниками получил первый антибиотик – производное ярко-рубинового красителя. Эрлих назвал его “трипановый красный”. Это название – болезнь плюс краска – вместило в себя почти век истории медицины.

Вдохновленный этим открытием Эрлих разразился залпом химических экспериментов. Перед ним разворачивалась целая вселенная биологической химии: молекулы с уникальными свойствами, космос, живущий по своим собственным законам. Одни компоненты, попав в кровь, превращались из инертных предшественников в активные вещества, другие, напротив, из активно действующих лекарств становились совершенно бесполезными соединениями. Некоторые выводились с мочой, другие откладывались в желчи или же распадались на части прямо в крови. Какая-нибудь молекула сохранялась в организме животного неизменной много дней, а ее химический собрат, отличавшийся всего несколькими атомами, исчезал за считаные минуты.

19 апреля 1910 года на многолюдном конгрессе по внутренним болезням в Висбадене Эрлих объявил, что открыл еще одну молекулу со “специфическим сродством”, настоящий фармакологический блокбастер[214]. Новое лекарство с загадочным названием “препарат боб” активно работало против бактерии Treponema pallidum, возбудителя сифилиса. В эпоху Эрлиха сифилис, “тайный недуг” Европы XVIII века, стал любимчиком, настоящей заразой бульварных газет[215]. Открытие лекарства от сифилиса должно было мгновенно вызвать фурор – и Эрлих к этому подготовился. Препарат боб, тайно испытанный в больничных палатах Санкт-Петербурга и повторно проверенный на пациентах с нейросифилисом в магдебургской больнице, показал поразительные результаты. Компания Farbwerke Hoechst AG[216] тем временем строила огромную фабрику для производства препарата в коммерческом масштабе.

Успешное применение трипанового красного и препарата боб – впоследствии названного сальварсаном, от латинского слова salvare, “спасать”[217], – доказало, что болезни можно рассматривать как неисправные замки, ждущие, чтобы к ним подобрали правильные молекулярные ключи. Теперь потенциально излечимые недуги выстраивались перед ученым в бесконечную очередь. Эрлих окрестил свои лекарства “волшебными пулями" – из-за их способности убивать с высокой избирательностью, как по волшебству. Эта фраза с древними алхимическими нотами будет упорно, десятки лет звучать в онкологии.

Волшебные пули Эрлиха не попадали лишь в одну мишень – в рак. Сифилис и сонную болезнь вызывали микроорганизмы, теперь же Эрлих медленно подбирался к своей главной и высшей цели – злокачественным человеческим клеткам. Между 1904 и 1908 годами он опробовал несколько хитроумных схем поиска лекарства от рака среди огромного арсенала химических соединений. Он испытал амиды, анилины, производные сульфамида и мышьяка, бромиды и спирты. Ничто не работало. Эрлих обнаружил: все то, что ядовито для раковых клеток, неизбежно убивает и клетки нормальные. Разочарованный, он выдумывал новые, все более фантастические стратегии: пытался лишать клетки саркомы питательных веществ или обманом доводить их до смерти с помощью “молекул-ловушек” (на полвека предвосхитив антифолатную стратегию Суббарао). Однако поиски идеального, высокоспецифичного противоракового средства оставались бесплодными. Химические вещества оказывались либо пулями, но далеко не волшебными, либо не пулями вовсе: действовали или слишком неизбирательно, или слишком слабо.

В 1908 году, вскоре после присуждения Эрлиху Нобелевской премии за открытие принципа специфического сродства, кайзер Вильгельм II пригласил его в свой дворец на личную аудиенцию – для консультации[218]. Кайзер, известный ипохондрик, страдавший от множества настоящих и воображаемых недугов, хотел выяснить, не близок ли Эрлих к получению лекарства от рака.

Эрлих отвечал уклончиво. Раковая клетка, объяснял он, принципиально отличается как мишень от бактериальной. Специфическое сродство, как это ни парадоксально, основывается вовсе не на родстве, а на полной его противоположности – на различии. Химикаты Эрлиха так безошибочно выбирали бактерии потому, что бактериальные белки кардинально отличаются от человеческих. При раке же именно подобие раковой клетки нормальным не позволяет лекарствам действовать избирательно.

Эрлих продолжал в том же ключе, практически размышляя вслух. Он все ходил вокруг да около чего-то очень важного, зачатка новой идеи: чтобы нацелиться на аномальную клетку, надо сперва разгадать биологию нормальной. Так через несколько десятилетий после своих первых опытов с анилином он вернулся к проблеме специфичности – биологическим штрихкодам, скрытым в каждой живой клетке.

Кайзер, потеряв нить рассуждений Эрлиха, а заодно и интерес к этому безрадостному хождению кругами, прервал аудиенцию.

В 1915 году Эрлих заболел туберкулезом, заразившись им еще во время работы в лаборатории Коха. Он отправился в Бад-Гомбург – курорт близ Франкфурта, знаменитый целительными солевыми ваннами. Из своей комнаты, выходящей окнами на простирающиеся внизу равнины, он с горечью наблюдал, как Германия погружается в бездну Первой мировой войны. Красильные фабрики – в том числе Bayer и Hoechst, – когда-то выпускавшие его лечебные препараты, теперь должны были в огромных масштабах производить вещества, которые потом превращали в химическое оружие. Одним из самых токсичных боевых отравляющих веществ была бесцветная, изъязвляющая кожу и слизистые оболочки жидкость, получаемая реакцией тиодигликоля (промежуточного продукта при изготовлении красителей) с соляной кислотой. Вещество издавало характерный резкий запах, напоминающий запах горчицы, жженого чеснока или хрена, и потому получило название “горчичный газ”.

Туманной ночью 12 июля 1917-го, через два года после смерти Эрлиха, на позиции британских войск близ маленького бельгийского городка Ипр обрушился град из мин, помеченных желтыми крестиками. Содержавшаяся в минах жидкость быстро испарялась, образуя, по описанию одного солдата, “густое, застилающее небо желто-зеленое облако”, которое быстро расплывалось в холодном ночном воздухе[219]. Бойцы в бараках и окопах просыпались от едкой тошнотворной вони, которую выжившие запомнят на долгие годы. Через несколько секунд поднялась паника, люди носились в поисках укрытия, кашляя и чихая, ослепшие ползли по грязи среди мертвецов. Горчичный газ проникал сквозь кожу и резину, просачивался через плотные слои ткани. Ядовитым облаком он висел над полем битвы еще много дней, так что трупы пропахли горчицей. В ту ночь горчичный газ, названный потом ипритом, убил или покалечил почти 2,5 тысячи человек, а за год к ним прибавились еще тысячи.

Острые эффекты иприта – поражение дыхательных путей, ожоги, волдыри, слепота – были столь чудовищны, что за ними врачи совершенно проглядели отложенные, долгосрочные последствия. В 1919 году американские патологи Эдвард и Хелен Крумб-хаар изучали последствия ипритной атаки у нескольких переживших ее пациентов[220]. Пара обнаружила у мужчин неизвестную ранее патологию костного мозга: он был сильно истощен и странным образом напоминал выжженное и взорванное поле боя; его кроветворные клетки будто бы иссохли. Больные страдали анемией, и им требовались частые, иногда ежемесячные переливания крови. Уровень лейкоцитов у них обычно не поднимался до нормы, и пациенты легко “ловили” всевозможные инфекции.

В мире, менее озабоченном прочими ужасами, эти новости вызвали бы сенсацию среди онкологов. Хотя в глаза бросалась именно высокая токсичность иприта, в конечном итоге он поражал костный мозг, избирательно уничтожая в нем особые популяции клеток: это было вещество со специфическим сродством к ним. Однако в 1919 году Европа все еще тонула в ужасающих новостях, и это известие ничем не выделялось на общем фоне. Крумбхаары опубликовали статью о своем наблюдении во второсортном медицинском журнале, и она быстро пала жертвой военной амнезии.

Химики военного времени вернулись в лаборатории, чтобы изобретать новые химикаты для новых битв, а последователи Эрлиха отправились охотиться на селективные препараты в иных местах. Они выискивали волшебную пулю, способную избавить организм от рака, а не ядовитый газ, оставляющий жертв в полумертвом состоянии, слепыми, изъязвленными и анемичными. Мысль, что желанная пуля в конце концов вылетит именно из этого химического оружия, показалась бы им извращением самой идеи специфического сродства, омерзительным искажением мечты Эрлиха.

Отравленная атмосфера

Еще в XVI веке знаменитый врач Парацельс как-то сказал, что любое лекарство, в сущности, есть замаскированный яд[223]. Химиотерапия рака, обуреваемая яростным желанием изничтожить злокачественные клетки, выросла из обратной логики: любой яд может оказаться замаскированным лекарством.

Через четверть века после газовой атаки под Ипром, 2 декабря 1943 года, эскадрилья самолетов люфтваффе разбомбила группу кораблей союзников в гавани у южноитальянского города Бари[224]. В считаные минуты корабли охватило пламя. В трюме американского транспортного судна “Джон Харви” хранилось 70 тонн иприта, однако экипаж в большинстве своем не знал характера груза. Из взорванного корабля произошла мощная утечка ядовитого вещества – фактически союзники атаковали сами себя.

Налет немцев увенчался неожиданным и ужасающим успехом. Рыбаки и жители окрестностей порта жаловались на долетающий с моря неприятный чесночный запах. Из воды вытаскивали людей, преимущественно молодых американских моряков, перемазанных чем-то маслянистым, обезумевших от боли и ужаса, с распухшими, полностью закрывающими глаза веками. Их поили чаем и закутывали в одеяла, чем только усиливали контакт ядовитого вещества с телом. Из как минимум 617 спасенных пострадавших 83 умерли в первые недели[225]. Иприт стремительно распространялся по воде и воздуху над Бари, оставляя за собой гибельный шлейф: в последующие месяцы от осложнений скончалось около тысячи человек.

“Инцидент в Бари”, как его окрестили средства массовой информации, нанес огромный удар по политическому реноме союзников. Пострадавших военных и моряков быстро перевезли в Штаты, а на место происшествия в обстановке секретности прибыли медицинские эксперты, чтобы провести вскрытие погибших гражданских. Вскрытия подтвердили то, что когда-то отметили Крумбхаары: у людей, переживших саму бомбежку, но скончавшихся от последствий отравления, в крови почти не осталось лейкоцитов, а костный мозг оказался как бы выжжен и истощен. Газ специфически поражал клетки костного мозга, словно гротескная молекулярная пародия на лечебные вещества Эрлиха.

Случившееся в Бари подстегнуло исследования природы боевых газов и их действия на солдат. Для этого в США создали специальное секретное подразделение по химическому оружию, входящее в Управление научных исследований и разработок (OSRD) – правительственный орган, координирующий мобилизацию науки в военное время. Правительство массово заключало контракты на изучение всевозможных токсичных компонентов с научно-исследовательскими институтами. Азотистые иприты, близкие родственники обычного, сернистого иприта, еще в 1942-м достались Луису Гудману и Альфреду Гилману из Йельского университета.

Гудмана и Гилмана не интересовали обжигающие, кожно-нарывные свойства горчичного газа, их заворожил эффект Крумбхааров – способность газа уничтожать лейкоциты. А нельзя ли воспользоваться этим эффектом – или каким-нибудь его более чахлым собратом – для того, чтобы контролируемо, в больничных условиях, крохотными, тщательно отмеренными дозами прицельно атаковать злокачественные лейкоциты?

Проверять эту концепцию Гилман и Гудман начали с исследований на животных. Выяснилось, что при внутривенном введении кроликам и мышам иприт вызывает почти полное исчезновение нормальных лейкоцитов из крови и костного мозга, но не оказывает никакого кожно-нарывного действия – то есть эти фармакологические эффекты таким способом можно было разделять. Ободренные Гилман и Гудман перешли к исследованиям на людях, сосредоточившись на лимфомах – опухолях лимфатических узлов. В 1942 году они убедили торакального хирурга Густава Линдскога испробовать на страдающем лимфомой 48-летнем нь10-йоркском ювелире последовательное введение 10 доз иприта. Это был лишь единичный эксперимент, но, главное, он сработал. У человека, как и у мыши, лекарство вызывало прямо-таки волшебную ремиссию: распухшие узлы визуально вернулись к норме. Клиницисты описали этот феномен как сверхъестественное “размягчение” рака – и произошедшее действительно напоминало растворение жесткого ракового панциря, столь образно описанного Галеном.

Однако за ремиссиями неизбежно следовали рецидивы. Размягчившиеся опухоли снова твердели и разрастались – точно так же, как фарберовские лейкозы, на время исчезнув, возвращались еще более агрессивными. Во время войны Гудмана и Гилмана связывала необходимость соблюдения секретности, и свои наблюдения они опубликовали лишь в 1946 году[226], за несколько месяцев до выхода статьи Фарбера об антифолатах.

Всего в сотне километров южнее Йеля, в нь10-йоркских лабораториях компании Burroughs Wellcome, биохимик Джордж Хитчингс тоже обратился к методу Эрлиха в попытке найти молекулы, специфично атакующие раковые клетки[227]. Вдохновленный антифолатами Йеллы Суббарао, Хитчингс сосредоточился на синтезе молекул-обманок, убивающих клетку после проникновения в нее.

Первыми его внутриклеточными мишенями стали предшественники ДНК и РНК. Академическая общественность презирала подход Хитчингса как недопустимую ловлю наугад, этакую “рыбалку”. “Ученые из академических кругов брезгливо отстранялись от подобных затей, – вспоминал коллега Хитчингса. – Они утверждали, что любые попытки химиотерапии преждевременны, пока не сформированы базовые представления о биохимии, физиологии и фармакологии. По правде говоря, после работ Эрлиха эта область не приносила плодов уже лет тридцать пять”[228].

К 1944 году Хитчингс еще не выловил ни одной химической рыбки. Чашки Петри с бактериальными посевами стопками громоздились вокруг него, напоминая зарастающий плесенями и лишайниками старый сад без малейшего намека на вожделенное лекарство. Доверившись интуиции, он нанял молодую помощницу по имени Гертруда Элайон, чье будущее казалось еще более неопределенным, чем его собственное. Дочь литовского иммигранта, наделенная научным складом ума и острым интересом к химии, в 1941 году Элайон получила степень магистра химии в Нью-Йоркском университете, днем преподавая химию старшеклассникам, а научной работой занимаясь ночью и по выходным. Несмотря на высокую квалификацию, талант и целеустремленность, она не смогла найти работу в академической лаборатории. Разочарованная постоянными отказами[229], Труди Элайон устроилась контролером качества в супермаркет и работала в пищевой лаборатории химиком-аналитиком. Когда Труди нашел Хитчингс, она оценивала кислотность рассолов и цвет яичных желтков для майонеза и даже представить себе не могла, что вскоре станет одним из самых продуктивных химиков-синтетиков ее поколения, а позже и лауреатом Нобелевской премии.

Спасенная от прозябания в маринадно-майонезной вселенной, Гертруда Элайон с энтузиазмом погрузилась в мир синтетической химии. Как и Хитчингс, она начала с охоты на вещества, которые останавливали бы размножение бактерий, повреждая ДНК, однако вскоре ввела в поиски собственный стратегический маневр. Вместо того чтобы наугад перелопачивать сонмы неизвестных химических соединений, Элайон сфокусировалась на одном классе веществ, называемых пуринами[230]. Пурины – это циклические молекулы с основой из пяти атомов углерода. К тому времени уже было известно, что они участвуют в строительстве ДНК. Элайон решила добавлять к каждому из углеродов какую-нибудь боковую цепь и получать тем самым десятки новых вариантов пуринов.

Собранная Элайон коллекция молекул напоминала ярмарочную карусель с диковинными зверями. Одна молекула – 2,6-диаминопурин – даже в мельчайших дозах была чрезвычайно токсична для животных. Другая пахла как чеснок, только в тысячу раз сильнее. Многие оказывались нестабильными или бесполезными – или и то, и другое сразу. Однако в 1951 году Элайон удалось найти вариант, получивший название 6-меркаптопурин, или 6-МП.

Препарат 6-МП провалил часть предварительных токсикологических испытаний на животных (оказался неожиданно токсичным для собак), и его наверняка отвергли бы, если бы успехи горчичного газа в уничтожении раковых клеток не придали первым химиотерапевтам уверенности. В 1948 году Корнелиус “Дасти” Роудс, во время войны руководивший Службой химической борьбы армии США, снова стал директором нь10-йоркской Мемориальной больницы (и исследовательского института при ней), тем самым укрепив связь между химическими боями на военных фронтах и в человеческом теле. Заинтригованный способностью отравляющих веществ убивать рак, Роудс активно налаживал сотрудничество своих ученых с лабораторией Хитчингса и Элайон в Burroughs Wellcome. Через несколько месяцев после испытаний на клетках в чашках Петри 6-МП был упакован и подготовлен к проверке на больных людях.

Первой мишенью нового лекарства, что вполне предсказуемо, стал острый лимфобластный лейкоз – заболевание, занимавшее тогда умы онкологов. В начале 1950-х врачи-ученые Джозеф Бурченал и Мэри Лойе Мерфи, набрав группу детей с ОЛЛ, начали клинические исследования 6-меркаптопурина[231].

Исследователей потрясла скорость достижения ремиссий, вызываемых препаратом: лейкозные клетки гибли и исчезали из костного мозга и крови порой уже через несколько дней после начала лечения. Однако, подобно бостонским ремиссиям, улучшения оказывались удручающе недолгими – всего несколько недель. Как и в случае антифолатов, это было еще не излечение, а лишь проблеск надежды на то, что оно возможно.

Великодушие шоу-бизнеса

Хоть и мимолетные, ремиссии лейкозов в Бостоне и Нью-Йорке пленили воображение Фарбера. Если лимфобластный лейкоз, одну из самых смертоносных форм рака, можно остановить – хотя бы на месяц-другой – двумя разными химическими веществами, то, вероятно, речь идет о более глубинном принципе. Возможно, в химическом мире таятся сонмы подобных ядов, идеально сконструированных для убийства раковых клеток и сохраняющих нормальные. Отголоски этой идеи настойчиво стучались в его сознание, пока он вечер за вечером обходил больничные палаты, делая пометки, а потом изучая под микроскопом мазки. Возможно, его посещали и более провокационные мысли – вроде той, что рак можно излечить только химиопрепаратами. Но как их найти? Как приблизить открытие этих невероятных лекарств? Поле деятельности Фарбера в Бостоне было слишком мало. Как же создать более мощную стартовую площадку для продвижения к полному излечению детских лейкозов – а потом и рака вообще?

Ученые-естественники сплошь да рядом всматриваются в глубину веков с той же одержимостью, что и историки, поскольку мало какая иная профессия так остро зависит от своего прошлого. Каждый новый эксперимент – ответ предыдущему, каждая новая теория – опровержение прежней. Вот и Фарбер пристально изучал прошлое медицины, снова и снова мысленно возвращаясь к национальной кампании против полиомиелита. В 1920-е, будучи студентом Гарварда, Фарбер своими глазами наблюдал, как по городу прокатилась эпидемия полиомиелита, оставив за собой множество парализованных детей. В острой фазе болезни вирус подчас парализует диафрагму, лишая больного возможности дышать самостоятельно. Даже 10 лет спустя, в середине 1930-х, единственным доступным средством от этого паралича был аппарат искусственного дыхания, известный как “железные легкие”. Когда Фарбер еще ординатором детской больницы обходил палаты, эти жуткие аппараты[234] тяжело ухали и хрипели постоянным фоном, а несчастные дети часто были вынуждены проводить в них недели. Прикованные к железной громадине пациенты символизировали то подвешенное состояние, тот паралич, в котором пребывали исследования полиомиелита. О природе вируса и биологических механизмах инфекции практически ничего не знали; кампанию по ограничению распространения болезни рекламировали из рук вон плохо, и население в большинстве своем ее игнорировало.

В 1937 году Франклин Рузвельт наконец вывел исследования полиомиелита из спячки[235]. Парализованный ниже пояса в предыдущую эпидемию, Рузвельт еще в 1927 году основал в Джорджии фонд Warm Springs Foundation, опекающий больницу, где лечили полиомиелит, и исследовательский центр. Сперва политические советники Рузвельта старались дистанцировать его образ от болезни. (Образ парализованного президента, пытающегося вывести страну из депрессии, считался просто катастрофическим; все публичные появления Рузвельта тщательно режиссировали так, чтобы скрыть нижнюю половину его тела.) Однако переизбравшись с ошеломляющим перевесом голосов в 1936 году, движимый бунтарским духом Рузвельт решил развить прежнее начинание и основал Национальный фонд борьбы с детским параличом, призванный продвигать исследования в этой области и привлекать общественное внимание к проблеме полиомиелита.

Этот фонд – крупнейшая в истории США ассоциация, ориентированная на конкретную болезнь, – вдохнул в исследования полиомиелита новую жизнь. Не прошло и года после основания фонда, как актер Эдди Кантор организовал в его пользу “Марш медяков” – широкомасштабную и прекрасно организованную кампанию по сбору средств: каждому гражданину предлагалось послать Рузвельту 10 центов на поддержку просвещения и исследований в области полиомиелита. Голливудские знаменитости, звезды Бродвея и самые популярные радиоведущие вскоре присоединились к движению – и оно увенчалось оглушительным успехом. Всего за несколько недель Белый дом получил 2 миллиона 680 тысяч десятицентовиков[236]. Повсюду распространялись информационные листки и плакаты, и вместе с вниманием общественности в исследования полиомиелита потекли деньги. К концу 1940-х Джону Эндерсу, частично финансируемому всеми этими кампаниями, почти удалось вырастить полиовирус в своей лаборатории, а Сэбин и Солк, взяв за основу труды Эндерса, уверенно шли к изготовлению первой полиовакцины.

Фарбер мечтал о подобной кампании по поводу лейкемии – или даже рака в целом. Он грезил о фонде борьбы с детским раком, который возглавил бы общие усилия. Однако для основания такого фонда ему требовался союзник, причем лучше не из больницы (такого там еще надо было поискать).

Фарберу не пришлось долго разыскивать единомышленников. В начале мая 1947 года, когда испытание аминоптерина еще шло полным ходом, его лабораторию посетили члены благотворительной организации Variety Club из Новой Англии во главе с Биллом Костером. Variety Club основали в 1927 году в Питтсбурге ii представителей шоу-бизнеса – продюсеры, режиссеры, актеры, артисты эстрады и владельцы кинотеатров, – взяв за образец светские клубы Нью-Йорка и Лондона. Однако всего через год клуб невольно перешел на более активную социальную повестку.

Зимой 1928 года, когда город балансировал на краю бездны Великой депрессии, какая-то женщина оставила ребенка у дверей кинотеатра на Шеридан-сквер. В приколотой к одеяльцу записке было сказано:

Кинематографическая мелодраматичность этого эпизода и проникновенное воззвание к “великодушию шоу-бизнеса” произвели глубокое впечатление на членов новоявленного клуба. Неофициально удочерив сироту, клуб собирал средства на оплату ее воспитания и образования. Девочку назвали Кэтрин Вэрайети Шеридан: среднее имя – в честь клуба[238], а фамилия – в честь кинотеатра, у которого ее нашли.

Растиражированная журналистами история Кэтрин Шеридан привлекла к клубу неожиданно большое внимание. Представ в глазах широкой общественности филантропической организацией, клуб решил и впредь заботиться о нуждающихся детях. В конце 1940-х волна послевоенного кинематографического бума принесла шоу-бизнесу еще больше денег, и по всей стране начали открываться филиалы клуба. В каждом из них на видном месте висели фотография Кэтрин Шеридан и рассказ о ней. Так девочка стала неофициальным талисманом, символом клуба.

Приток денег и общественного внимания заставил членов клуба пуститься на поиски новых благотворительных проектов. Билл Костер приехал в Бостонскую детскую больницу разведать, нет ли там чего-то подходящего. Его провели по всей больнице, по лабораториям и вотчинам ведущих врачей. На вопрос о насущных потребностях больницы глава отделения гематологии с типичной осмотрительностью ответил: “Ну, мне не помешал бы новый микроскоп”[239].

Зато в лаборатории Фарбера Билл Костер обнаружил воодушевленного, красноречивого, глобально мыслящего ученого – этакого мессию в шкатулке. Фарберу требовался совсем не микроскоп – он вынашивал смелый дальновидный план, сразу же пленивший Костера. Патолог попросил клуб помочь ему организовать фонд для строительства крупной исследовательской клиники, которая специализировалась бы на детских онкозаболеваниях.

Фарбер и Костер не стали откладывать дело в долгий ящик. В начале 1948 года они основали Фонд исследований детского рака – для поддержки научной работы и привлечения внимания к этой проблеме. В марте они устроили лотерею для сбора средств и сумели набрать свыше 45 тысяч долларов – весьма впечатляюще для начала, но все же гораздо меньше, чем надеялись Фарбер с Костером. Исследования рака, считали они, нуждаются в более эффективном послании общественности, в стратегии, которая поможет им снискать широкую известность. Той весной, памятуя об успехе с малюткой Шеридан, Билл Костер загорелся идеей найти живой символ и для исследовательского центра Фарбера – условную Кэтрин Шеридан для рака. Костер и Фарбер отправились в палаты детской больницы и в импровизированную амбулаторию Фарбера искать ребенка, подходящего на роль лица фонда.

Ожидать многого от этих поисков не приходилось. Фарбер уже лечил нескольких детей аминоптерином, и в палатах наверху лежали обезвоженные, изнуренные тошнотой от химиотерапии страдальцы, еле способные держать голову и тело в вертикальном положении, не то что публично выставляться в качестве оптимистичного символа лечения рака. Лихорадочно просматривая списки пациентов, Фарбер и Костер нашли единственного ребенка, здорового достаточно, чтобы нести великое послание, – худенького, голубоглазого, светловолосого, ангелоподобного мальчика по имени Эйнар Густафсон. Его лечили не от лейкемии, а от редкой разновидности лимфомы кишечника.

Густафсон был тихим и серьезным, не по годам уверенным в себе ребенком из городка Нью-Свиден в штате Мэн[240]. Внук шведских иммигрантов, он жил на картофельной ферме и посещал крохотную деревенскую школу. В конце лета 1947 года, когда отошла черника, он начал жаловаться на мучительные грызущие боли в животе. Льюистонские доктора, удаляя предположительно воспаленный аппендикс, обнаружили у мальчика лимфому. Выживаемость при этой болезни составляла менее 10 %. Решив, что химиотерапия даст пусть и малый, но все же шанс на спасение ребенка, врачи отправили Густафсона на лечение к Фарберу.

Выговорить “Эйнар Густафсон” не для всех было посильной задачей, поэтому в порыве вдохновения Фарбер и Костер переименовали мальчика в Джимми.

Не мешкая, Билл Костер принялся раскручивать Джимми. Теплым субботним вечером 22 мая 1948 года Ральф Эдвардс, ведущий радиопрограммы “Правда или последствия”[241], прервал обычное вещание из Калифорнии и, соединившись с радиостанцией в Бостоне, сделал небольшое вступление: “Одна из целей нашей программы состоит в том, чтобы дарить это старинное салонное развлечение тем, кто не в состоянии прийти к нам в студию. <…> Сегодня мы с вами отправимся к парнишке по имени Джимми. Фамилию его называть нет смысла, потому что подобных мальчиков и девочек, томящихся в домах и больницах по всей стране, тысячи. Джимми страдает от рака. Он славный малый, и хотя не понимает, отчего не может играть на улице с другими детьми, он очень любит бейсбол и отслеживает каждый шаг своей любимой бейсбольной команды «Бостон брэйвз». А теперь волшебная сила радио перенесет нас через всю ширь Соединенных Штатов прямо к больничной кровати Джимми, в один из великих американских городов, Бостон, штат Массачусетс, и в одну из великих американских клиник, Бостонскую детскую больницу, персонал которой занят таким выдающимся делом, как исследование рака. Джимми до сих пор нас не слышал. <…> Дайте нам Джимми, пожалуйста”.

И вот сквозь треск помех донесся голос Джимми.

Джимми: Здрасьте.

Эдвардс: Привет, Джимми! Это Ральф Эдвардс из радиопрограммы “Правда или последствия”. Говорят, тебе нравится баскетбол. Это правда?

Джимми: Ага, это мой любимый спорт.

Эдвардс: Твой любимый спорт! А как ты думаешь, кто в этом году выиграет вымпел?

Джимми: Надеюсь, “Бостон брэйвз”.

После легкой болтовни в том же роде Эдвардс проделал обещанный салонный трюк.

Эдвардс: А ты сам когда-нибудь встречался с Филом Мейзи? Джимми: Не-а.

Фил Мейзи (входя в палату): Привет, Джимми. Меня зовут Фил Мейзи.

Эдвардс: Что? Кто там, Джимми?

Джимми (ахает): Фил Мейзи!

Эдвардс: Где?

Джимми: В моей палате!

Эдвардс: Подумать только, Фил Мейзи из города Берлина, штат Иллинойс, прямо у тебя в палате! Ну а кто лучший отбивающий в команде, а, Джимми?

Джимми: Джефф Хит.

(Хит входит в комнату.)

Эдвардс: Кто это, Джимми?

Джимми: Джефф… Хит.

Пока Джимми охал да ахал, в палату один за другим вошли все игроки: Эдди Стэнки, Боб Эллиотт, Эрл Торгесон, Джонни Сейн, Элвин Дарк, Джим Рассел и Томми Холмс. Спортсмены принесли с собой футболки, подписанные бейсбольные мячи, билеты на игру и кепки. В палату вкатили пианино, и “Бостон брэйвз” затянули песню в сопровождении Джимми, который громко и с энтузиазмом фальшивил:

Аудитория в студии Эдвардса оживилась. Кто-то отметил многозначительность последней фразы. Иные чуть не плакали. Бостон отключили, а Эдвардс, выдержав паузу, понизил голос: “Так я вот что хочу сказать… Джимми ведь нас сейчас не слышит, правда? Мы не используем его фотографии, не называем его полное имя, и он ничего не узнает об этом. Давайте поможем Джимми и тысячам других мальчишек и девчонок, страдающих от рака, стать счастливыми. Надо поддержать исследования, помочь найти способы лечения детей от рака. Изучением рака у детей мы автоматически помогаем и взрослым, помогаем остановить его в самом начале. Маленький Джимми больше всего хочет телевизор – чтобы не только слушать репортажи с бейсбольных матчей, но и смотреть их. Если вы со своими друзьями сегодня отправите на адрес Джимми в Фонд исследований детского рака ваши четвертаки, доллары и десятки – и если мы наберем на это благое начинание не меньше 200 тысяч, – Джимми обязательно получит свой телевизор”[242].

Передача Эдвардса длилась восемь минут. Джимми сказал 12 фраз и спел одну песню. О раке Джимми, в отличие от его положительных качеств, почти не упоминалось: недуг призраком маячил на заднем плане больничной палаты. И тем не менее общественный резонанс был беспрецедентным. Не успели бейсболисты покинуть палату Джимми, как перед вестибюлем детской больницы выстроились жертвователи. Почтовый ящик Джимми ломился от писем и открыток. На некоторых вместо адреса красовалась надпись “Джимми, Бостон, Массачусетс”. Многие прикладывали к письмам долларовые купюры или чеки, дети отправляли свои карманные деньги, четвертаки и десятицентовики. Бейсболисты “Бостон брэйвз” тоже не остались в стороне. К маю 1948 года в Фонд Джимми поступило более 230 тысяч долларов. У входов на стадионы, где проводились бейсбольные матчи, стояли сотни красно-белых жестяных банок для пожертвований. Такие же банки пускали по рядам в кинотеатрах и игроки Малой лиги в бейсбольной форме душными летними вечерами носили от двери к двери. В городках Новой Англии проводили Дни Джимми. Обещанный мальчику телевизор – черно-белый 12-дюймовый экран в деревянном корпусе – был торжественно водружен на белую тумбочку между больничными койками.

В стремительно развивающемся и быстро поглощающем ресурсы мире медицинских исследований собранные Фондом Джимми 230 тысяч были суммой впечатляющей, но относительно скромной: достаточной для постройки нового здания в Бостоне, но не для основания национального научно-просветительского оплота против рака. Для сравнения: в 1944 году на Манхэттенский проект[243] в Оук-Ридже ежемесячно шло по 100 миллионов долларов[244]. В 1948 году на одну только кока-колу американцы потратили более 126 миллионов долларов[245].

Однако измерять гениальность кампании фонда в долларах и центах – значит полностью упустить главное. Для Фарбера она стала первым экспериментом, в котором он учился строить новую модель. Кампания против рака, как понял патолог, почти не отличается от типичной политической кампании: для нее требуются символы, талисманы, картинки и слоганы – не только научный инструментарий, но и рекламные стратегии. Чтобы болезнь обрела политическое значение, ей, как и любой политической кампании, нужен грамотный маркетинг. Прежде чем заболевание обработает большая наука, его нужно провести через большую политику.

Антифолаты стали первым открытием Фарбера в онкологии, а эта жизненная правда – вторым. Она кардинально трансформировала всю его карьеру – неизмеримо сильнее, чем переход из патологоанатомов в онкологи. Это второе преображение, из клинициста в активного пропагандиста онкологических исследований, отражало преображение самого рака. Выход рака из подвала – во всех смыслах – под слепящие прожектора общественного внимания привел к изменению хода этой истории. Именно эта метаморфоза и стала ядром моей книги.

Дом, который построил Джимми

Было время, когда Сидней Фарбер подшучивал над своей крохотной лабораторией. “Один ассистент и 10 тысяч мышей”[246], – называл он ее. Фактически всю его медицинскую жизнь можно было описать однозначными числами. Одна комната размером с аптекарскую кладовку, затерянная в больничных подвалах. Одно лекарство, аминоптерин, иногда ненадолго продлевающее жизнь ребенка с лейкемией. Одна ремиссия на пять случаев, да и то не дольше одного года.

В первые месяцы 1951 года объем работы Фарбера нарастал в геометрической прогрессии и вышел далеко за пределы старой лаборатории. Приемную, переполненную родителями с детьми, пришлось перенести из больницы в более просторное помещение в жилом доме на углу Бинни-стрит и Лонгвуд-авеню. Но даже новая амбулатория скоро оказалась перегружена. Палаты для пациентов Фарбера тоже стремительно переполнялись. Больничные педиатры считали Фарбера чужаком и не намеревались расширять его вотчину за счет больницы. “Большинству врачей он казался самодовольным и упертым”, – вспоминал один из работавших в больнице добровольцев. Возможно, в детской больнице и нашлось бы место для его больных, но вместить его самомнение она не могла.

Оказавшись в одиночестве, рассерженный Фарбер бросился собирать средства. Ему нужно было целое здание, способное вместить всех его пациентов. Оставив бесплодные попытки добиться от медицинской школы возведения детского онкоцентра, он решил взяться за эту задачу сам и построить новую больницу прямо на виду у старой.

Ободренный прежними успехами по сбору денег и поддержкой единомышленников в лице голливудских звезд, политических тяжеловесов, спортивных знаменитостей и дельцов, Фарбер затеял еще более масштабную кампанию по привлечению средств на исследования. В 1953 году, когда “Бостон брэйвз” переехали из Бостона в Милуоки, Фарбер и Костер сумели убедить другую команду, “Бостон ред соке”, направлять пожертвования именно в Фонд Джимми.

Скоро Фарбер рекрутировал еще одну знаменитость, Теда Уильямса – обаятельного бейсболиста, только что вернувшегося с корейской войны. В августе 1953 года Фонд Джимми устроил для Уильямса прием под девизом “С возвращением, Тед!” – крупное благотворительное мероприятие со званым ужином, пригласительный билет на который стоил 100 долларов. Вечеринка принесла фонду 150 тысяч долларов[247]. К концу года Уильямс сделался завсегдатаем клиники Фарбера – и зачастую его сопровождала толпа фоторепортеров, не устающих снимать знаменитого игрока в обществе больных раком детей.

Фонд Джимми прочно закрепился в повседневности бостонцев. Перед отелем “Статлер” для сбора пожертвований установили огромную копилку в форме бейсбольного мяча. На рекламных щитах по всему городу пестрели объявления о Фонде исследований детского рака. Рядом с кинотеатрами множились, словно грибы, красно-белые контейнеры для сбора монет – их так и назвали, “жестянки Джимми”. Средства стекались из разных источников, больших и малых: 100 тысяч долларов от Национального института онкологии, 5 тысяч – с благотворительного ужина в Бостоне, ill долларов – от лимонадного ларька, несколько долларов – от детского цирка в Нью-Хэмпшире [248].

К началу лета 1952 года новое здание Фарбера – массивный куб на Бинни-стрит, возле Лонгвуд-авеню, – было почти готово. Оно вышло аскетичным, функциональным и современным – никаких мраморных колонн и горгулий, столь типичных для окрестных больниц. Во всех деталях чувствовалась не знающая покоя рука Фарбера. Дитя 1930-х, Фарбер был бережлив до скупости (“Можно вытащить ребенка из Великой депрессии, но нельзя вытащить Великую депрессию из ребенка”, – заметил про свое поколение Леонард Лаудер[249]), однако в отношении клиники Джимми он дал себе волю. В парадный вестибюль вели широкие бетонные ступени высотой меньше трех сантиметров, чтобы малышам было легко подниматься. Мало того, лестницу оснастили паровой системой подогрева на случай жестоких бостонских метелей, которые чуть не остановили работу Фарбера пять зим назад.

В чистой и залитой светом комнате ожидания стояли карусели и доверху набитые игрушками коробки. Игрушечный электрический поезд деловито пыхтел, направляясь по рельсам в каменную “гору” с вмонтированным телевизором. “Если какая-нибудь девчушка не сможет расстаться с куклой, она вольна забрать ее себе, – сообщал в январе 1952 года журнал Time. – Там найдут, чем ее заменить”. Полки в библиотеке ломились от сотен книг, здесь же ждали своих наездников три лошадки-качалки и два велосипеда. В коридорах соседних больниц за посетителями угрюмо наблюдали портреты усопших профессоров. Фарбер нанял художника, разрисовавшего стены изображениями сказочных персонажей: Белоснежки, Пиноккио, Говорящего Сверчка. Это был сплав Диснейленда с Канцерлендом.

Возможно, при виде всей этой пышности сторонний наблюдатель решил бы, что Фарбер уже почти нашел лекарство от лейкемии, а новенькая больница – это своеобразная дань успеху. На самом же деле конечная цель по-прежнему ускользала. Бостонская группа Фарбера добавила в схему лечения лейкозов новое вещество, стероидный гормон, и теперь, благодаря тщательно подобранным комбинациям стероидов и антифолатов, ремиссии удлинялись еще на нескольких месяцев. Но даже при самой агрессивной терапии лейкозные клетки рано или поздно обретали устойчивость к препаратам и принимались размножаться снова, подчас еще агрессивнее. Дети, игравшие с куклами и паровозиками в светлых залах первого этажа, неизменно возвращались в мрачные больничные палаты – в бреду, коме или агонии.

Одна женщина, ребенка которой в начале 1950-х лечили от рака в клинике Фарбера, писала:

Эта реальность не могла укрыться от внимательного взгляда. Фарбера, уютно устроившегося в новом просторном здании и окруженного исполнительными помощниками, должны были терзать эти упрямые факты. Он томился в западне собственной “комнаты ожидания”, продолжая искать очередное средство, которое дало бы больным детям еще пару месяцев ремиссии. Его пациенты, поднимавшиеся по технологичной теплой лестнице, весело катавшиеся на музыкальной карусели, купавшиеся в лучах нарисованного счастья, умрут почти с той же неизбежностью и от тех же видов рака, как и в 1947-м.

Однако более продолжительные и глубокие ремиссии несли Фарберу еще одно послание: ему следовало наращивать усилия и дальше, чтобы дать лейкемии бой по всем фронтам. “Острый лейкоз, – писал в он 1953 году, – отвечает несравненно лучше, чем прочие формы рака, <…> на новые, разработанные в последние годы препараты. Их применение позволяет продлять жизнь, смягчать симптомы и возвращать пациентов на недели, а то и многие месяцы к гораздо более счастливой и даже нормальной жизни”[251].

Фарбер нуждался в средствах на ускорение поисков еще более мощных антилейкозных лекарств. “Мы продвигаемся с предельно возможной скоростью”, – писал он в другом письме. Однако для него и она была недостаточной. Финансы, добытые им в Бостоне, “истощились до пугающе малой суммы”. Созрела необходимость в более активном движении, более крупной рабочей площадке и, вероятно, более масштабном видении рака. Фарбер перерос дом, который построил Джимми.