Царь всех болезней. Биография рака

“Они образуют общество”

В 1831 году французский аристократ Алексис де Токвиль, путешествуя по Соединенным Штатам, поражался неукротимому стремлению местного населения к самоорганизации. “Американцы любого возраста, любого достатка и любой профессии постоянно образуют объединения <…> тысячи разных направленностей: религиозные, моральные, серьезные, пустяковые, общедоступные или закрытые, огромные или крошечные, – писал Токвиль. – Американцы образуют общества для организации развлечений, учреждения школ, строительства гостиниц, возведения церквей, распространения книг, отправки миссионеров к антиподам[256]. <…> Если нужно внушить какую-то истину или воспитать какое-то чувство, воодушевляя великим примером, они образуют общество”[257].

Больше чем через век, вознамерившись переломить ситуацию с раком, Фарбер инстинктивно ухватил самую суть токвилевских наблюдений. Если перемены с прицелом на будущее легче всего куются силами обществ, образованных частными гражданами, то именно такая коалиция и нужна была Фарберу для организации общегосударственной атаки на рак. Начинание подобного масштаба в одиночку не потянуть: необходима поддержка колоссальной силы – силы, многократно превосходящей Фонд Джимми влиянием, организованностью и средствами. Реальные деньги и реальная трансформирующая сила находились в распоряжении Конгресса, однако отворить гигантские федеральные сундуки могла только влиятельнейшая организация частных граждан. Фарбер понимал, что лобби такого масштаба ему не по плечу.

Впрочем, он знал одну особу, у которой хватило бы энергии, ресурсов и страсти на подобный проект: воинственную жительницу Нью-Йорка, объявившую своей личной миссией изменение состояния американского здравоохранения. Выполнять ее она собиралась с помощью создания общественных объединений, лоббирования и политических действий. Богатая, выстроившая сеть полезных связей, чувствующая себя в политике как рыба в воде, она обедала с Рокфеллерами, танцевала с Трумэнами, ужинала с Кеннеди и дружила с женой Линдона Джонсона. Фарбер слышал о ней от своих бостонских друзей и пожертвователей, а также встречал во время первых вылазок в мир большой вашингтонской политики. Ее обезоруживающую улыбку и пышный начес отлично знали что в политических кругах Вашингтона, что в салонах Нью-Йорка. Не менее известным было и ее имя – Мэри Вудард Ласкер.

Мэри Вудард родилась в 1900 году в маленьком городке Уотертаун, штат Висконсин. Ее отец, Фрэнк Вудард, был процветающим местным банкиром. Мать, Сара Джонсон, в 1880-е эмигрировала из Ирландии. Устроившись работать продавщицей в чикагский универмаг Carson s, она быстро доросла до одной из самых высокооплачиваемых работниц магазина. Умение продавать, как потом писала Ласкер, было “природным талантом” Сары. Позднее она ушла из магазина и занялась продвижением благотворительных начинаний и общественных проектов – продажей идей вместо одежды. Как однажды выразилась Ласкер, ее мать “могла продать <…> все, что хотела”.

Мэри Ласкер начала изучать искусство продаж в 1920-е, когда, окончив Рэдклифф-колледж, нашла работу в нь10-йоркской галерее. Продажи европейской живописи за комиссионные требовали в равной степени гибкости в общении и делового чутья. В середине 1930-х Ласкер оставила работу в галерее и основала собственное предприятие под названием Hollywood Patterns — продавала сетевым магазинам незатейливые выкройки платьев. И снова сошлись развитое чутье с подходящим моментом. В 1940-х все больше и больше женщин выходило на работу, и ориентированная на массового потребителя продукция Ласкер пользовалась огромным спросом. Мэри вышла из Великой депрессии и войны состоятельной женщиной. К концу 1940-х она превратилась в необыкновенно влиятельную деловую леди, принятую в высшее общество Нью-Йорка, восходящую звезду светского небосклона.

В 1939 году Мэри Вудард познакомилась с Альбертом Ласкером, 60-летним президентом чикагского рекламного агентства Lord and Thomas. Подобно Мэри, Альберт Ласкер считался гением в своей профессии. Возглавив агентство, он изобрел и отработал новую рекламную стратегию, которую назвал “продажи через печать”[258]. Ласкер утверждал, что успешная реклама – это не просто сочетание бойких песенок и картинок, призванных завлечь покупателей и заставить их приобрести товар, – нет, это скорее шедевр копирайтинга, который должен доходчиво объяснить покупателям, почему им так необходим этот товар. Реклама – всего лишь носитель информации, и чтобы народ ухватил суть послания, информацию надо подавать в максимально очищенной, элементарной форме. Каждая из успешных рекламных кампаний Ласкера – в частности, раскрутка апельсинов “Санкист”, зубной пасты “Пепсодент”, сигарет “Лаки страйк” – служила высококлассным образчиком его стратегии. Со временем разновидность этой идеи – рекламы как удобного поставщика информации, которую нужно представлять в простейшем, символическом виде, – оказала глубокое и длительное воздействие на кампанию по борьбе с раком.

Головокружительный роман Альберта и Мэри закончился свадьбой всего через 15 месяцев после первой встречи. Для Мэри это был второй брак, для Альберта – третий. К тому времени Мэри Ласкер исполнилось 40. Богатая, великодушная и предприимчивая, она начала подыскивать себе филантропическое занятие, повторяя путь, проделанный ее матерью: от бизнес-леди к общественной активистке.

Эти поиски заставили Мэри Ласкер заглянуть в свое прошлое. Три случая из детства и юности врезались ей в память. Однажды, придя в себя во время какой-то ужасной болезни – то ли чуть не сгубившей ее дизентерии, то ли воспаления легких, – она услышала, как друг семьи говорит ее матери, что выходить девочку вряд ли удастся. В другой раз она вместе с матерью поехала в Уотертаун навестить прачку, работавшую на их семью. Женщина страдала раком молочной железы и в тот момент восстанавливалась после радикальной мастэктомии: ей удалили обе груди. В темной хижине вокруг низкой кровати носились семеро ребят, и все дышало удручающей бедностью и безнадегой. Мысль о том, что грудь отрезали с целью остановить рак, поразила девочку. “Совсем-совсем отрезали?” – озадаченно спросила она у матери. Но прачка ведь выжила, а значит, как уяснила Мэри, рак – такой недуг, который может быть страшно жесток, однако не обязательно смертелен. И наконец, уже студенткой колледжа, Мэри попала в больницу с тяжелейшим гриппом. Смертоносная пандемия “испанки” в 1918-м опустошала города и села. Ласкер выжила, но в тот год грипп унес жизни 600 тысяч американцев и почти 50 миллионов человек по всему миру.

Через все эти воспоминания красной нитью проходило одно и то же: столкновение болезни – во все времена опасной и готовой напасть исподтишка – и медицины, способной лишь от случая к случаю изменять исход. Ласкер мечтала высвободить всю нереализованную мощь медицинской науки, направив ее на борьбу с болезнями. В том же 1939-м, подарившем Мэри встречу с Альбертом, в ее жизнь снова вторгся недуг: у матери, жившей в Висконсине, случился сердечный приступ, а потом и инсульт, который парализовал ее. Ласкер вступила в переписку с главой Американской медицинской ассоциации, желая узнать как можно больше о методах лечения. Ее поразили и возмутили нереализованные возможности медицины вкупе с острым дефицитом научных знаний: “Это казалось нелепым. Какие-то другие болезни поддавались лечению, <…> сульфопрепараты вот появились. Научились корректировать витаминные недостаточности – цингу или пеллагру. И я подумала, что нет ни единой веской причины, по которой вы не могли бы что-то сделать с инсультом – люди ведь не всегда от него умирают. <…> Наверняка есть какое-то важное звено, на которое можно воздействовать”.

В 1940-м после продолжительного, но малоуспешного курса реабилитации Сара Джонсон умерла в Уотертауне. Смерть матери довела до кипения копившиеся в Мэри десятилетиями гнев и возмущение. Она нашла свою миссию. “Я решила дать отпор инфарктам и раку, – сказала она позже одному репортеру, – точно так же, как иные дают отпор греху”[259]. Мэри Ласкер решила искоренять болезни, как грех, – проповедью. Если люди не верят в важность национальной стратегии борьбы с болезнями, она обратит их в свою веру, пустив в ход все доступные ей средства.

Первым обращенным стал ее муж. Заразившись энтузиазмом Мэри, Альберт Ласкер сделался ее партнером, советчиком, стратегом и соратником. “Финансы, в общем-то, безграничны, – сказал он ей. – Я просто покажу, как их добывать”. Затея преобразовать американский ландшафт медицинских исследований, опираясь на политическое лоббирование и беспрецедентный по масштабу сбор средств, страшно воодушевила Мэри. Ласкеры были профессиональными социалистами – точно так же, как другие бывают профессиональными учеными или профессиональными спортсменами. Они мастерски умели продвигать идеи, писать письма, устраивать приемы, убеждать, находить сторонников, вести переговоры, ссылаться на чудодейственные имена и заключать сделки. Талант привлекать средства и, что еще важнее, единомышленников был у них в крови, а масштабы их социальных связей позволяли проникать глубоко в умы – и карманы – частных пожертвователей и правительства.

“Если зубная паста <…> достойна рекламной кампании стоимостью в два-три, а то и четыре миллиона в год, – рассуждала Мэри Ласкер, – то исследования болезней, калечащих людей в Америке и по всему земному шару, уж точно заслуживают сотен миллионов долларов”. Всего за несколько лет она, как подметил журнал Business Week, превратилась в “крестную фею медицинских исследований”[260].

В одно прекрасное утро “крестная фея” с ураганной мощью влетела в мир онкологических исследований. В апреле 1943 года Мэри Ласкер посетила в Нью-Йорке офис доктора Кларенса Кука Литтла, директора Американского общества по борьбе с раком (АОБР). Ласкер хотела выяснить, что именно делает его общество для продвижения онкологических исследований и как ее фонд может в этом помочь.

Визит ее не вдохновил. Общество, профессиональная организация врачей и немногочисленных ученых, оказалось закостенелым манхэттенским светским клубом, который варился в собственном соку и уже готовился отдать богу душу. Из скудного ежегодного бюджета примерно в 250 тысяч долларов на исследования почти ничего не тратилось[261]. Сбор средств был поручен аутсорсеру, организации под названием “Женская армия”, волонтеры которой не входили в правление АОБР. Мэри Ласкер, привыкшей к массированным рекламным атакам и пристальному вниманию прессы – к “продажам через печать”, – все это казалось убогим, бессистемным, неэффективным и дилетантским. Она жестко раскритиковала увиденное. “Доктора, – писала Ласкер, – понятия не имеют, как распоряжаться крупными суммами. Бизнесмены из них, как правило, никудышные, <…> сборище непрофессионалов”. Этим “непрофессионалам” явно не хватало системного видения проблемы рака. Мэри пожертвовала АОБР 5 тысяч долларов и обещала когда-нибудь зайти еще.

Ласкер тут же взяла дело в свои руки. Перво-наперво ей нужно было вывести рак из тени, превратить его в общественную проблему. Обойдя редакции самых популярных газет и журналов, она начала с издания, которое, на ее взгляд, глубже всех проникало в недра американской души, – журнал Reader's Digest. В октябре 1943-го Ласкер убедила своего приятеля из редакции запустить серию статей о диагностике рака. В следующие за выходом статей недели редакцию наводнили открытки, телеграммы и письма, к которым часто прилагались небольшие пожертвования, личные истории и фотографии. Солдат, скорбящий по матери, прислал немного денег с запиской: “Моя мать умерла от рака несколько лет назад. <…> Сейчас мы живем в окопах тихоокеанского театра военных действий, но все равно хотели бы оказать посильную помощь”. Школьница, у которой от рака умер дедушка, вложила в конверт долларовую купюру. В ближайшие месяцы Reader's Digest получил тысячи писем и около 300 тысяч долларов пожертвований, что превышало годовой бюджет АОБР[262].

Окрыленная таким откликом, Ласкер принялась тщательно пересматривать работу общества, небезосновательно надеясь превратить его вялые трепыхания в организованную атаку на рак. В 1949 году друг писал ей: “Наступление на национальное невежество в вопросах здоровья можно было бы вести широкомасштабными объединенными усилиями профессионалов с общественностью, <…> одновременно ударяя «тяжелой артиллерией» в виде узкой инициативной группы”[263]. В последнюю и предстояло переделать АОБР. Альберт Ласкер, вошедший в правление общества, позвал выдающегося рекламщика Эмерсона Фута помочь ему с оптимизацией[264]. Не меньше Ласкера возмущенный замшелыми подходами АОБР, Фут быстро набросал план неотложных действий: он превратит агонизирующий светский клуб в высокоорганизованную лоббистскую группу. Для реализации плана нужны были не столько биологи, эпидемиологи, клиницисты и врачи, сколько типичные люди действия: бизнесмены, продюсеры, рекламщики, юристы и фармацевтические управленцы – благо, в обширной сети контактов Ласкеров было из кого выбрать. К 1945 году доля немедицинских специалистов в руководстве АОБР увеличилась радикально. “Общественная группа”[265], как называли новых администраторов, переименовала организацию в Американское онкологическое общество (АОО).

Повестка общества тоже менялась – медленно, но верно. Под руководством Литтла АОБР тратило всю энергию на составление невыносимо подробных меморандумов о стандартах лечения рака для практикующих врачей. (Поскольку медицина тогда мало что могла предложить онкобольным, меморандумы особой пользы не приносили.) С приходом Ласкеров в повестке общества предсказуемо возобладали рекламные активности и сборы средств. За год АОО распространило 9 миллионов просветительских листовок, 50 тысяч плакатов, 1,5 миллиона наклеек на окна; установило 165 тысяч копилок, 12 тысяч рекламных планшетов в транспорте и з тысячи витринных экспонатов[266]. “Женская армия” – “клуб любителей садоводства”, как язвительно охарактеризовал ее один из соратников Ласкеров, – постепенно сошла со сцены, а на смену ей пришла отлаженная и хорошо смазанная машина по сбору средств. Годовые суммы пожертвований вскоре взлетели до небес: 832 тысячи долларов собрали в 1944-м, почти 4,3 миллиона в 1945-м, больше 12 миллионов в 1947-м.

Приток денег и рост публичности вызывали неизбежные конфликты между прежними и новыми членами общества. Кларенс Литтл, президент АОБР, некогда приветствовавший присоединение Ласкера к группе, теперь чувствовал, что его потихоньку оттесняют. Он жаловался, что лоббисты и фандрайзеры действуют слишком “агрессивно, шумно и необдуманно”[267], – но было уже поздно. В 1945 году после ожесточенной перепалки с “общественной группой” на ежегодном собрании общества он был вынужден уйти в отставку.

После полной смены руководства Фута и Ласкера было уже не остановить. Устав и прочие учредительные документы общества переписали с почти мстительной быстротой, чтобы закрепить состоявшийся переворот и в очередной раз подчеркнуть приоритеты общества – лоббирование и сбор средств. Джим Адамс, президент Standard Corporation (и один из заправил “общественной группы”), в телеграмме Мэри Ласкер изложил новые правила – весьма необычные для научной организации: “В комитет не должно входить более четырех профессиональных медиков и ученых. Возглавлять организацию должен представитель общественности”.

В этих двух фразах Адамс резюмировал экстраординарные перемены, произошедшие в АОО. Общество превратилось в играющую по-крупному высокопрофессиональную махину, которую энтузиасты “общественной группы” непреклонно вели к цели – направлению внимания и беспрецедентного количества средств на медицинскую кампанию. Ядром этого коллектива, его животворящей силой была Мэри Ласкер. Активисты движения получили в средствах массовой информации прозвище “ласкериты” – и носили его с гордостью.

За пять лет Мэри Ласкер буквально возродила Общество по борьбе с раком. Ее “тяжелая артиллерия” в полную силу решала насущные задачи, и теперь ласкериты могли заняться штурмом долгосрочной цели – Конгресса США. Если бы им удалось получить федеральную поддержку, то масштаб затеянной Войны с раком стал бы астрономическим.

“Должно быть, вы первой из всех поняли, что Войну с раком следует начинать в залах Конгресса, чтобы потом продолжить битву в лабораториях и больницах”, – восхищенно обращаясь к Ласкер, писала Роуз Кушнер, больная раком груди активистка[268]. Однако недюжинная проницательность позволила Мэри

Ласкер уловить еще более важную истину: борьбу все же нужно начать в лаборатории и лишь затем перенести в Конгресс. Ей понадобился еще один союзник – представитель мира исследователей, способный выбивать деньги на науку. Помимо рекламщиков и лоббистов Войне против рака требовался надежный поручитель от науки, который узаконивал бы действия пиарщиков. Такой союзник должен был обладать почти интуитивным пониманием ласкеритских политических приоритетов, которые он подкреплял бы своим незыблемым авторитетом в мире науки. В идеале это должен был быть ученый, погруженный в исследования рака, но готовый к выходу из этого погружения на гораздо более широкую национальную арену. Одним человеком – вероятно, единственным, – подходящим на эту роль, был Сидней Фарбер. В сущности, стороны идеально подходили друг другу: Фарберу срочно требовались политические лоббисты, а ласкеритам – ученый стратег. Это напоминало встречу двух путников, у каждого из которых была только половина карты местности.

Сидней Фарбер и Мэри Ласкер встретились в Вашингтоне в конце 1940-х, вскоре после того, как антифолаты прославили Фарбера на всю страну. Зимой 1948 года, всего через несколько месяцев после выхода фарберовской статьи о применении антифолатов, Джон Хеллер, директор Национального института онкологии, сообщил Ласкер о концепции химиотерапии и о развивающем ее бостонском враче. Идея химиотерапии – лечения рака лекарством (“пенициллином от рака”[269], как любил говорить онколог Дасти Роудс из Мемориальной больницы) – восхитила Ласкер. В начале 1950-х она регулярно переписывалась с Фарбером, который посвящал ее в ход исследований в бостонской клинике пространными, витиеватыми, детализированными письмами – “научными трактатами”, как он выражался[270].

Самому Фарберу развивающиеся отношения с Ласкер казались проясняющими, очищающими – дарили катарсис, как говорил он. В этих отношениях он разгружался, делясь увесистым багажом научных знаний, а главное – своих научных и политических притязаний – притязаний, которые Мэри разделяла и даже приумножала. К середине 1950-х тематика их переписки заметно расширилась: Фарбер и Ласкер обсуждали, можно ли начать тотальную, слаженную атаку на рак. “Организационная структура развивается гораздо быстрее, чем я мог надеяться”, – писал Фарбер[271], имея в виду свои поездки в Вашингтон, где он пытался преобразовать Национальный институт онкологии в более могучую и направленную силу в Войне против рака.

Ласкер стала “завсегдатаем на Капитолийском холме”, как назвал ее один врач[272]. Ее улыбчивое лицо, пышная прическа, знаменитый серый костюм и нитка жемчуга сделались неотъемлемым атрибутом каждого комитета и каждой рабочей группы по вопросам здравоохранения. Постепенно в “завсегдатая” превратился и Фарбер. В безупречно отглаженном темном костюме и сидящих на кончике носа очках он казался конгрессменам воплощением типичного врача-ученого. Как отмечал один свидетель, Фарбер относился к медицинской науке с “миссионерским рвением”: “вложите ему в руки бубен”, и он не мешкая “приступит к работе”[273].

Звукам миссионерского бубна Фарбера вторил барабанный бой неуемного энтузиазма Ласкер. Она страстно, уверенно говорила и писала о своем деле, обильно подкрепляя ключевые тезисы цитатами и вопросами. Ее многочисленные помощники в Нью-Йорке просматривали все газеты и журналы и вырезали статьи, где хотя бы мельком упоминалось о раке. Мэри каждую неделю читала все эти вырезки, оставляя на полях комментарии мелким аккуратным почерком, и затем распространяла их среди ласкеритов.

“Я столько раз писал вам мысленно, что телепатия скоро станет моим любимым способом общения, – с теплотой писал ей Фарбер, – но такие послания невозможно отправить адресату”[274]. Простое знакомство переросло в приятельство, приятельство – в дружбу. Между Фарбером и Ласкер завязалось синергетическое партнерство, которому суждено было продлиться не один десяток лет. В 1950-е Фарбер начал называть их противораковую кампанию “крестовым походом” – и это было глубоко символично. Для Сиднея Фарбера и Мэри Ласкер эта кампания действительно стала крестовым походом, научной битвой, исполненной такого фанатичного накала, что уловить ее суть можно было лишь с помощью религиозной метафоры. Казалось, они обрели незыблемое видение, устойчивый образ исцеления, и ничто не могло остановить их в обращении к нему даже сопротивляющейся нации.

“Эти новые друзья химиотерапии”

В 1951 году, пока Фарбер и Ласкер с “телепатической” интенсивностью обменивались посланиями о ходе кампании против рака, одно судьбоносное событие кардинально изменило характер и степень неотложности их усилий.

У Альберта Ласкера диагностировали рак толстой кишки. Нь10-йоркские хирурги героически пытались удалить опухоль, но лимфатические узлы вокруг кишечника оказались сильно поражены, так что операцией уже нельзя было помочь. В феврале 1952 года Альберт, ошарашенный ситуацией и ожидающий смерти, все еще находился в больнице.

Горькая ирония подобного поворота событий не ускользнула от внимания ласкеритов. В конце 1940-х, стремясь повысить осведомленность населения в отношении онкозаболеваний, они писали во всех своих информационных материалах, что каждый четвертый американец когда-нибудь заболеет раком. Альберт стал тем самым “четвертым”, причем его сразил недуг, с которым он так упорно боролся. “Несправедливо, – сдержанно писал один из его близких чикагских друзей, – что человек, столько сделавший на этом поприще, должен страдать сам”[276].

В обширной коллекции личных документов – мемуарах, письмах, заметках и интервью, занимающих 80о ящиков, – Мэри Ласкер оставила ничтожно мало свидетельств своей реакции на ту страшную трагедию. Несмотря на свою одержимость болезнью, она подчеркнуто молчала о телесных аспектах, о вульгарности умирания. Лишь эпизодически на страницы прорывается ее внутренняя жизнь, ее глубочайшее горе: визиты в нь10-йоркскую больницу “Харкнесс-павильон”, где погружался в кому Альберт, или письма онкологам – в том числе и Фарберу – с отчаянными вопросами, не найдется ли еще какого, пусть и экспериментального, лекарства. В последние месяцы перед смертью мужа ее письма приобрели маниакальный, навязчивый характер. Опухоль дала метастазы в печень, и Мэри тактично, но настойчиво искала любые возможные терапевтические средства, пусть даже самые умозрительные, чтобы остановить болезнь. Однако по большей части бумаги того периода пропитаны тишиной – непроницаемой, густой и невероятно безлюдной. Мэри Ласкер предпочла тосковать в одиночестве.

Альберт умер 30 мая 1952 года, в 8 утра. Похороны проходили в кругу самых близких людей в нь10-йоркской резиденции Ласкеров. В некрологе Neu> York Times отмечали: “[Альберт Ласкер] был больше, чем филантропом, ибо отдавал не только имущество, но и все свои силы, способности и жизненный опыт”[277].

Мэри Ласкер постепенно возвращалась к общественной жизни, погружаясь в рутину сбора средств, балов и благих дел. Календарь ее социальных активностей снова переполнился: танцы в пользу медицинских фондов, прощальный прием в честь ухода Гарри Трумэна с президентского поста, сбор средств на борьбу с артритом. Снова собранная и энергичная, Ласкер пылающим метеором ворвалась в разреженную атмосферу Нью-Йорка.

Однако личность, вернувшаяся в нь10-йоркское общество в 1953-м, кардинально отличалась от той, что оставила его год назад. Внутри нее что-то сломалось и затем срослось по-новому. В тени, отброшенной смертью Альберта, онкологическая кампания Ласкер приняла еще более настойчивый и безотлагательный характер. Мэри не искала больше путей проповедовать крестовый поход против рака, она искала пути провести его. “Мы ведем войну с коварным и безжалостным врагом”, – заметил позже ее друг, сенатор Листер Хилл[278], и война такого масштаба требовала полной, беспощадной и стойкой самоотдачи. Науке следовало не вдохновляться соображениями целесообразности, а проникнуться и руководствоваться ими. Ради борьбы с раком ласкериты хотели до основания перестроить Национальный институт онкологии: устранить в нем бюрократические излишества, подстегнуть приток финансов, взять его под контроль и превратить в целеустремленную организацию, которая будет решительно продвигаться к получению лекарства от рака. Государственная борьба с раком, по мнению Мэри, стала бессистемной, размазанной, если не сказать абстрактной. Чтобы возродить ее, требовалось духовное наследие Альберта Ласкера – таргетированная, прицельная стратегия, позаимствованная из мира бизнеса и рекламы.

В жизнь Фарбера тоже вторгся рак. Это вторжение он, должно быть, предвидел уже лет десять. В конце 1940-х у него развилось загадочное хроническое воспалительное заболевание кишечника – должно быть, язвенный колит, изнурительное состояние, предрасполагающее к раку толстой кишки и желчных протоков. В середине 1950-х – точная дата неизвестна – в бостонской больнице Маунт-Оберн Фарберу удалили воспаленный участок толстой кишки. Должно быть, он выбрал эту маленькую частную кембриджскую клинику, чтобы скрыть и диагноз, и саму операцию от коллег и друзей в детской больнице. Вероятно, в ходе операции обнаружили не просто предраковое состояние, которое бывает при язвенном колите: Мэри Ласкер позже упоминала, что Фарбер “перенес рак”, не уточняя характера болезни. Гордый, скрытный и ревностно охраняющий свое личное пространство, Фарбер упорно отказывался публично обсуждать свою проблему, не желая смешивать личное сражение с раком и Великую войну. (Томас Фарбер, его сын, тоже не затрагивал эту тему. “Не стану ни подтверждать, ни опровергать”, – сказал он однажды, хотя и признал, что его отец “последние годы жил в тени болезни”. Я решил уважать эту неопределенность.) Единственным свидетельством операции на толстой кишке стал калоприемник, который Фарбер во время больничных обходов искусно скрывал под белой рубашкой и застегнутым на все пуговицы костюмом.

Личное противоборство Фарбера с раком, пусть и окутанное завесой секретности, тоже фундаментально изменило характер и степень неотложности его кампании. Для него, как и для Ласкер, рак уже не был чем-то абстрактным: Фарбер буквально ощущал, как его тень зловеще порхает над головой. “Для мощного продвижения в лечении рака нет никакой необходимости полностью решать все проблемы фундаментальных исследований. <…> История медицины изобилует примерами средств, которые применяли годами, десятилетиями и даже веками, прежде чем выяснили механизмы их действия”, – писал он.

“Онкобольные, которые должны умереть в этом году, не могут ждать”, – настаивал Фарбер. Он сам и Мэри Ласкер не могли ждать тоже.

Ласкер знала, как велики ставки в этой игре: предложенная ласкеритами стратегия борьбы с раком шла вразрез с доминирующей в 1950-х моделью биомедицинских исследований. Главным творцом той модели был Вэнивар Буш – высокий и тощий инженер, выпускник Массачусетского технологического института, руководивший Управлением научных исследований и разработок (УНИР). Эта организация, созданная в 1941 году, сыграла огромную роль во время войны, направляя лучшие научные умы США на изобретение новых военных технологий. Агентство набирало занятых фундаментальной наукой ученых на проекты, посвященные прежде всего “программным разработкам”. Фундаментальные исследования – безграничные и бесконечные изыскания в области основополагающих вопросов науки – были роскошью мирного времени. Война требовала насущной и прицельной деятельности по созданию новых видов оружия и технологий, помогающих солдатам на поле боя. В боевые действия тогда все больше проникали военные технологии – недаром газеты писали о “войне волшебников”. Для победы в этой войне Америка нуждалась в необычных кадрах – ученых-волшебниках.

Эти волшебники в разных странах творили потрясающую технологическую магию. Физики разработали сонары, радары, радиоуправляемые бомбы и танки-амфибии. Химики создали высокоэффективное смертоносное химическое оружие, в том числе знаменитые боевые газы. Биологи изучали действие на организм больших высот и употребления морской воды. Даже великих магистров сакрального знания, математиков, отправили взламывать секретные коды противника.

Венцом этих таргетированных усилий стала атомная бомба, результат Манхэттенского проекта, проводимого под эгидой УНИР. Утром после бомбежки Хиросимы, 7 августа 1945 года, New York Times разразилась тирадой об ошеломительном успехе проекта:

Хвалебный тон статьи отражал настроения, витавшие тогда в Америке. Манхэттенский проект перевернул превалировавшую прежде модель научного открытия. Как насмешливо подчеркивала статья, бомбу создали не “примадонны” из числа университетских профессоров в твидовых пиджаках, рассеянно блуждающие в поисках неясных истин и движимых “праздным любопытством”, а этаким исследовательским спецназом, набранным и направленным на выполнение конкретного задания. В этом проекте родилась новая модель научного управления – модель исследований со строго заданными целями, временными рамками и критериями (наука “лобовой атаки”, как назвал ее один ученый). Именно эта модель и обеспечила технологический скачок во время войны.

Однако Вэнивара Буша это не убеждало. В 1945 году опубликовали его знаменитый доклад президенту Трумэну, озаглавленный “Бескрайние рубежи науки”[280]. В нем Буш излагал концепцию послевоенных исследований, которая с ног на голову переворачивала его же военную модель:

Целевые исследования (“запрограммированная наука”), наделавшие так много шума в военные годы, по мнению Буша, не могли стать долгоиграющей, стабильной моделью будущей американской науки. В его понимании даже хваленый Манхэттенский проект воплотил в себе как раз таки достоинства фундаментальных исследований. Да, бомба стала плодом “инженерного гения” американцев, но этот гений опирался на научные открытия фундаментальных свойств атома и заключенной в нем энергии – открытия, к которым пришли без директив или распоряжений создать что-то вроде атомной бомбы. Хотя бомба и обрела физическое воплощение в Лос-Аламосе, в интеллектуальном смысле она была плодом достижений европейской довоенной физики и химии. Культовый внутренний продукт американской науки военного времени с философской точки зрения был импортным товаром.

Из всего этого Буш сделал следующий вывод: ориентированную на заданную цель стратегию, столь полезную в военное время, в мирные годы следует использовать точечно. “Лобовые атаки” незаменимы на фронтах, но послевоенная наука не должна делаться по указке. Таким образом, Буш проталкивал обращенную относительно прежней модель научного развития, в которой ученым предоставлялась полная автономия и приветствовались исследования с открытым финалом.

Этот план оказал на политиков глубокое и длительное воздействие. Национальный научный фонд, созданный в 1950 году в поддержку научной самостоятельности, со временем превратился, по выражению одного историка, в истинное “воплощение великого замысла [Буша] по примирению государственных средств с научной независимостью”. Новая культура исследований – “долгосрочные фундаментальные изыскания, а не прицельная разработка лечения и профилактики заболевания” – быстро укоренилась в фонде, а оттуда перекочевала и в Национальные институты здоровья[281].

Ласкеритам все это сулило глубинный конфликт. По их мнению, для Войны с раком требовалась та самая таргетированность, неразмытая целеустремленность, что так эффективно сработала в Лос-Аламосе. Во время Второй мировой войны медицинские исследования натолкнулись и на новые проблемы, и на новые решения: заметно продвинулись реанимационные технологии, исследования крови и замороженной плазмы, кровообращения и роли надпочечниковых стероидов при стрессе. Как сказал А. Н. Ричардс, председатель Комитета по медицинским исследованиям, “история еще не знала таких согласованных усилий всей медицинской науки”[282].

Ощущение общей цели и сотрудничества ободряло ласкеритов, мечтавших о Манхэттенском проекте для онкозаболеваний. Чем дальше, тем больше они утверждались в мысли, что для начала тотальной атаки на рак вовсе не обязательно дожидаться ответов на все фундаментальные вопросы онкологии. В конце концов, Фарбер же сумел провести первые клинические исследования препарата от лейкемии, понятия не имея, как аминоптерин действует даже на нормальные клетки, не говоря уж о раковых. Английский математик и инженер Оливер Хевисайд однажды шутливо изобразил размышления ученого за обеденным столом: “Следует ли мне воздержаться от обеда на основании того, что я не понимаю, как устроена пищеварительная система?”[283] К вопросу Хевисайда Фарбер мог бы добавить свой: стоит ли мне отказаться от борьбы с раком на основании того, что я еще не раскрыл все его клеточные механизмы?

Разочарование Фарбера разделяли и другие ученые. Выдающийся патолог из Филадельфии Стенли Рейманн писал: “Всем, кто трудится в сфере онкологии, следует организовать свою работу в соответствии с конкретными целями – не только потому, что они «интересны», но и потому, что они помогут решить проблему рака”[284]. Бушевский культ свободного исследования, порожденного чистым любопытством (“науки из интереса”), забронзовел и превратился в догму, а для успешной битвы с раком ее нужно было опрокинуть.

Первым и важнейшим шагом в этом направлении стало создание специализированной организации для поиска противораковых препаратов. В 1954 году ласкеритам удалось протолкнуть через сенат поручение Национальному институту онкологии разработать программу более прицельного поиска лекарств для химиотерапии. Благодаря этому в 1955 году Национальный сервисный центр онкологической химиотерапии уже действовал в полную силу. В период между 1954 и 1964 годами это учреждение протестировало 82 700 синтетических веществ, 115 000 продуктов ферментации и 17 200 веществ растительного происхождения. В поисках идеального лекарства ежегодно участвовал чуть ли не миллион мышей[285].

Фарбер был восторжен, но страшно нетерпелив. “Энтузиазм <…> этих новых друзей химиотерапии ободряет и кажется вполне искренним, – писал он Ласкер 19 августа 1955 года. – И все же, по-моему, дело движется ужасно медленно. Надоедает уже наблюдать, как привлекаемые в программу исследователи один за другим радостно открывают Америку”.

Фарбер и сам не бросал попыток найти новые лекарства. В 1940-х почвенный микробиолог Зельман Ваксман систематически обшаривал мир почвенных бактерий и выделял разные по химической структуре антибиотики. (Точно так же, как плесневый гриб Penicillium вырабатывает пенициллин, бактерии производят собственные антибиотики для химической войны с другими микробами.) Один из таких антибиотиков Ваксман выделил из культуры палочковидной бактерии Actinomyces и окрестил дактиномицином[286]. Как потом выяснилось, огромная молекула дактиномицина, формой напоминающая древнюю статую богини Ники – безголовый торс и два распростертых крыла, – связывала ДНК, мешая “считывать” с нее информацию. Антибиотик эффективно убивал бактериальные клетки – но, к несчастью, и человеческие тоже, что сильно ограничивало его применение в качестве антибактериального агента.

Любой клеточный яд всегда будоражит воображение онколога. Летом 1954 года Фарбер убедил Ваксмана послать ему побольше разнообразных антибиотиков, включая и дактиномицин, для испытания их в качестве противоопухолевых агентов. В опытах с мышами дактиномицин оказался крайне эффективен. Всего несколько доз побеждали у них многие виды рака, в том числе лейкозы, лимфомы и рак молочных желез. “Не рискнул бы пока назвать это «исцелениями», – осторожно писал Фарбер, – но эти результаты сложно классифицировать как-то еще”.

В 1955 году, вдохновленный “исцелениями” животных, он приступил к серии исследований эффективности лекарства у людей. Детям с лейкемией дактиномицин не помогал ровным счетом никак. Не дрогнув, Фарбер испробовал препарат на 275 детях с другими видами рака: лимфомами, мышечными и почечными саркомами, нейробластными опухолями. Испытания превратились в фармацевтический кошмар. Дактиномицин был до того токсичен, что его приходилось сильно разбавлять физраствором. Если из вены вытекало даже ничтожное количество препарата, кожа вокруг этого места отмирала и чернела. Детям с тонкими венами новое лекарство зачастую подавали через катетер, введенный в кровеносный сосуд головы.

Единственной формой рака, поддавшейся дактиномицину в этих первых исследованиях, оказалась опухоль Вильмса, редкая разновидность рака почек, чаще всего диагностируемая у младенцев. Обычно ее лечили удалением пораженной почки с последующим облучением. Однако на опухоли Вильмса не всегда можно было воздействовать местно: порой их обнаруживали уже после метастазирования – как правило, в легкие. В таких случаях обычно применяли облучение и лекарства, однако надежды на стабильную реакцию практически не было.

Фарбер обнаружил, что дактиномицин, введенный внутривенно, заметно замедлял рост тех самых легочных метастазов, нередко обеспечивая ремиссию на целые месяцы[287]. Заинтригованный, Фарбер продолжил эксперименты. Если облучение и дактиномицин действуют на метастазы опухоли Вильмса по отдельности, то что будет в случае их сочетания? В 1958 году он пригласил поучаствовать в этом проекте пару молодых радиологов, Одри Эванс и Джулио Д’Анджио, а также онколога Дональда Пинкела. За несколько месяцев команда подтвердила, что облучение и дактиномицин действуют синергически, во много раз усиливая цитотоксический эффект друг друга. У детей с метастазами реакция на такое сочетание методов обычно развивалась быстро. “За три недели легкие, прежде усеянные метастазами опухоли Вильмса, совершенно очистились, – вспоминал Д’Анджио. – Только представьте себе восторг тех дней, когда впервые можно было сказать с небезосновательной уверенностью: «Тут дело поправимо!»”[288]

Энтузиазм, вызванный этими открытиями, оказался заразителен. Хотя сочетание облучения и химиотерапии не всегда приносило долговременное исцеление, опухоль Вильмса стала первой метастатической солидной (то есть плотной) опухолью, ответившей на химиотерапию. Так Фарбер совершил долгожданный скачок из мира “жидких” раков в мир “твердых”.

В конце 1950-х Фарбер светился оптимизмом. Однако посетители больницы Фонда Джимми видели куда менее однозначную реальность. Двухлетнего Дэвида Голдштейна в 1956 году лечили химиотерапией от опухоли Вильмса. Его матери Соне казалось, что больница постоянно подвешена между двумя полюсами: она одновременно “чудесна и трагична, <…> полна невыразимого горя и неописуемой надежды”. Свои впечатления от прихода в онкоотделение она описывала так:

Это действительно был бурлящий котел – раковый котел, – в котором, смешавшись, кипели болезнь, надежда и отчаяние. В уголке малютка Дженни, лет четырех, увлеченно перебирала цветные мелки. Ее мать, привлекательная, легковозбудимая женщина, не выпускала дочку из виду, впиваясь в нее напряженным взглядом всякий раз, как Дженни замирала, выбирая новый цвет. Никакое занятие здесь не выглядело невинным: любое движение могло означать новый симптом, предвещать что-нибудь недоброе. Дженни, как узнала Голдштейн, “болела лейкемией, а в больницу попала потому, что у нее развилась желтуха. Склеры ее глаз до сих пор были желтыми”, что предвещало скорый отказ печени. Как и многие другие обитатели отделения, девочка не осознавала, что означает ее болезнь. Ее больше всего интересовал алюминиевый чайничек, к которому она была глубоко привязана.

Отделение наполняли всяческие мини-приспособления для удобства пациентов – зачастую их придумывал сам Фарбер. Изнуренным пациентам было трудно ходить, и для них соорудили маленькие деревянные машинки со стойками для капельниц – чтобы подарить детям относительную свободу передвижения и проводить химиотерапию в любое время дня. “Одним из самых трогательных зрелищ, которые я когда-либо наблюдала, стали эти маленькие машинки с их маленькими пассажирами: к детской руке или ноге была плотно примотана введенная в вену игла, а над головой высилась стойка капельницы с бюреткой, – вспоминала Голдштейн. – Все вместе напоминало лодку с мачтой, но без паруса, беспомощно и одиноко дрейфующую в штормящем неизведанном море”.

Каждый вечер Фарбер обходил отделение, решительно ведя свой корабль по этому непознанному бурному морю. Он останавливался у каждой кровати, делал пометки и обсуждал с персоналом течение болезни, отдавая короткие отрывистые распоряжения. За ним следовала целая свита: молодые ординаторы, медсестры, социальные работники, психиатры, специалисты по питанию и фармацевты. Рак, как не уставал твердить Фарбер, – это комплексное заболевание, поражающее пациента не только физически, но и психически, социально и эмоционально. В битве против этого недуга шанс на победу дает лишь мультидисциплинарная атака на все вражеские укрепления. Фарбер называл это “тотальной заботой”.

Но несмотря на все старания окружить маленьких пациентов такой заботой, смерть неумолимо выкашивала палаты. Зимой 1956 года, через несколько недель после появления Голдштейнов в больнице, по отделению прокатилась волна смертей. Первой ушла Бетти, страдавшая лейкозом. Второй – Дженни, девочка с алюминиевым чайничком. Следующим – Тедди, съеденный ретинобластомой. Еще через неделю Аксель, боровшийся с лейкозом, истек кровью из лопнувших во рту сосудов.

Зимой 1956 года, после долгой и жестокой борьбы с недугом, Дэвид Голдштейн скончался в больнице Фонда Джимми от метастазов опухоли Вильмса, проведя последние часы под кислородной маской, в стонах и бреду. Соня Голдштейн покинула больницу, унося с собой коричневый бумажный пакет.

Фарбер оставался невозмутим. Арсенал противоопухолевой химиотерапии впервые за многие века начал наполняться лекарствами с огромным потенциалом: новые препараты можно было видоизменять, комбинировать, корректировать их дозы и схемы приема, испытывать двух-, трех– и четырехлекарственные режимы. Наконец-то появилась хотя бы принципиальная возможность в случае провала одного препарата дополнить или заменить его новыми. Это, как твердил себе Фарбер с гипнотической убежденностью, был еще не конец. Это было лишь начало тотальной атаки.

В больничном отделении на 14-м этаже Карла Рид все еще пребывала в изоляции, заточенная в прохладной стерильной палате, куда даже воздух поступал через десятки фильтров. Запах антисептического мыла пропитал одежду. Телевизор на стене то вспыхивал, то снова гас. Карле приносили еду с бодрыми, оптимистичными подписями на лотках – “котлета по-киевски”, “картофельный салат по-домашнему”, – однако вкус у всего был одинаковый, точно продукты пытались выварить до истребления. (Да так оно и происходило: в палату допускали только тщательно простерилизованную пищу.) Муж Карлы, инженер-компьютерщик, каждый вечер сидел у ее постели. Джинни, мать Карлы, дни напролет проводила в кресле-качалке, словно застряв в том страшном первом утре. А когда приходили внуки, в стерильных масках и перчатках, она тихонько плакала, отвернувшись к окну.

Для самой Карлы физическая изоляция тех дней стала идеальной метафорой куда более глубокого и жгучего одиночества – психологического карантина, мучившего ее сильнее заточения реального. “В те первые две недели я сделалась другим человеком, – вспоминала она. – В палату вошла одна женщина, а вышла из нее совершенно другая. Я постоянно обдумывала свои шансы выжить. Тридцать процентов. Я повторяла себе это число по ночам. Даже не треть! Я просыпалась ночами, смотрела на потолок и думала: что такое тридцать процентов? что происходит в тридцати процентах случаев? Мне тридцать лет – почти тридцать процентов от девяноста. Если бы мне предложили с тридцатипроцентной вероятностью что-то выиграть, я рискнула бы?”

На следующее после госпитализации Карлы утро я принес ей целую стопку бумаг. Это были формы согласия на проведение химиотерапии, которые позволили бы нам немедленно начать вливание ядов в ее тело, чтобы убить клетки опухоли.

Я объяснил, что химиотерапию мы планируем проводить в три фазы. Первая займет примерно месяц. Благодаря быстрому чередованию препаратов лейкемия должна будет перейти в стадию устойчивой ремиссии. Эти лекарства наверняка отправят в свободное падение и численность нормальных лейкоцитов, в конце концов сведя ее почти к нулю. На несколько критических дней Карла окажется в одном из самых уязвимых состояний, до которых только может довести современная медицина: без иммунной системы ее тело станет совершенно беззащитным перед окружающей средой.

Если удастся индуцировать ремиссию, ее нужно будет закреплять (консолидировать) и усиливать еще несколько месяцев, а это означает новую фазу введения химиопрепаратов – в меньших дозах и через удлиненные интервалы. Карла сможет покинуть больницу и жить дома, каждую неделю приходя за новой порцией терапии. Закреплять и углублять ремиссию будут недель восемь, а то и дольше.

Но, вероятно, худшее ждет Карлу впереди. У острого лимфобластного лейкоза есть отвратительная склонность затаиваться в мозгу. Внутривенно введенные химиопрепараты, какими бы сильнодействующими они ни были, не в состоянии проникнуть в цистерны и желудочки, ответственные за синтез и циркуляцию спинномозговой жидкости, которая поддерживает обменные процессы в мозге. Гематоэнцефалический барьер превращает мозг в “убежище” (неудачный термин, намекающий на пособничество нашего организма раку) для лейкозных клеток. Чтобы направить лекарства в логово злоумышленников, вводить их надо будет прямо в спинномозговую жидкость – серией пункций. Кроме того, для профилактики размножения лейкозных клеток в мозге потребуется облучить весь череп ионизирующим излучением с высокой проникающей способностью. Ну а дальше на два года растянется новый курс химиотерапии – для поддержания достигнутой ремиссии.

Индукция. Закрепление. Поддержка. Исцеление. Я рисовал карандашом стрелочки на листе бумаги – от одного пункта к другому. Карла кивала.

Когда я перечислял вереницу химиотерапевтических препаратов, которыми мы будем лечить Карлу на протяжении двух лет, она едва слышно повторяла за мной эти названия – точно ребенок, заучивающий новую скороговорку: “Циклофосфамид, цитарабин, преднизон, аспарагиназа, адриамицин, тиогуанин, винкристин, 6-меркаптопурин, метотрексат”.

“Лавка мясника”

Новый арсенал онкологии решили опробовать на пациентах в Бетесде, в том самом институте, что в 1940-х напоминал тихий загородный гольф-клуб.

В апреле 1955 года, в самый разгар сырой мэрилендской весны, Эмиль Фрайрайх, новый исследователь Национального института онкологии, подошел к своему кабинету в красном кирпичном здании клинического центра и, к немалой своей досаде, обнаружил, что его имя на дверной табличке написано неправильно – последние буквы пропали. Табличка гласила: “Эмиль Фрай, доктор медицины”. Фрайрайх решил, что это обычная бюрократическая ошибка, и вошел внутрь. В кабинете оказался высокий худощавый человек, представившийся Эмилем Фраем. Кабинет Фрайрайха находился рядом и был подписан правильно.

Несмотря на сходство имен, два Эмиля совершенно не походили друг на друга характерами[292]. Фрайрайх, 35-летний гематолог, только что закончивший стажировку в Бостонском университете, был колоритен, вспыльчив и предприимчив. Говорил он быстро, раскатистым голосом, выразительно меняя интонации и нередко завершая речь еще более экспрессивным раскатом смеха. Интернатуру он проходил в Чикаго, в динамичной атмосфере 55-го отделения больницы округа Кук, и так досадил начальству, что его досрочно освободили от контрактных обязательств. В Бостоне Фрайрайх работал с Честером Кифером, одним из коллег Майнота, блистательно наладившим во время войны производство пенициллина. Фолаты и прочие витамины, антифолаты и антибиотики вызывали в душе Фрайрайха горячий отклик. Он безмерно восхищался Фарбером – не только как педантичным, вдумчивым ученым, но и как непочтительным, амбициозным, импульсивным человеком, умевшим наживать врагов так же быстро, как и очаровывать спонсоров. “Я никогда не видел Фрайрайха спокойным”, – говорил впоследствии Фрай [293].

Будь Фрайрайх персонажем фильма, ему непременно понадобился бы кинематографический антагонист, полная противоположность – Лорел для Харди, Феликс для Оскара[294]. Высокий худощавый коллега, встреченный им в первый же день работы, оказался той самой противоположностью. Там, где Фрайрайх был резок и эпатажен, импульсивен до неприличия и страстен в каждой мелочи, Фрай проявлял хладнокровие, сосредоточенность и осторожность: уравновешенный дипломат, предпочитающий работать в тени. Эмиль Фрай, известный большинству коллег под прозвищем Том, в 1930-х посещал сент-луисское художественное училище, в конце 1940-х поступил в мединститут, служил на флоте в корейскую войну и снова вернулся в Сент-Луис, но уже врачом-ординатором. Он был очарователен, мягок и осмотрителен в общении – человек немногих, зато тщательно выбранных слов. Наблюдать, как он общается со смертельно больными детьми и их измотанными, нервозными родителями, было все равно что любоваться рассекающим водную гладь пловцом-чемпионом: на таких высотах мастерства само искусство отступало в тень.

Оба Эмиля попали в Бетесду благодаря Гордону Зуброду, новому директору клинического центра НИО[295]. Зуброд, импозантный целеустремленный интеллектуал, врач и ученый, знаменитый своим царственным спокойствием, прежде чем перейти в систему Национальных институтов здоровья, почти 10 лет разрабатывал лекарства от малярии. Этот опыт сильно повлиял на зарождение у него интереса к клиническим исследованиям в области рака.

Особенно интересовала ученого детская лейкемия – та самая разновидность рака, которую Фарбер выдвинул на передний план клинических испытаний. Однако Зуброд сознавал, что при изучении лейкозов нужно принимать во внимание всю их капризную, вулканическую непредсказуемость и свирепость. Можно испытывать лекарства – но в первую очередь надо бороться за детские жизни. Зуброд, идеально распределявший обязанности (“Эйзенхауэр онкологических исследований”, как однажды назвал его Фрайрайх), отрядил на передовые клинические рубежи двух молодых врачей, вчерашних стажеров: Фрайрайха – из Бостона, а Фрая – из Сент-Луиса. Фрай приехал в Бетесду на видавшем виды “студебекере”. Фрайрайх объявился на несколько недель позже, в обшарпанном “олдсмобиле”, вместившем его беременную жену, 9-месячную дочь и весь семейный скарб [296].

Идея такой комбинации могла обернуться крахом – однако прекрасно сработала. С самого начала два Эмиля обнаружили, что дополняют и взаимно усиливают друг друга. Их сотрудничество символизировало глубокий интеллектуальный разлом на передовой онкологии: чрезмерная осторожность противостояла безудержному экспериментаторству. Каждый раз, как Фрайрайх в своих новаторских устремлениях ставил себя и пациента на грань катастрофы, Фрай заботился о всевозможных мерах предосторожности применительно к новым, идеалистическим и часто крайне токсичным схемам лечения. Отношения Фрая и Фрайрайха вскоре сделались олицетворением разногласий в рядах всего НИО. Как вспоминал один исследователь, “задача Фрая в те дни сводилась к тому, чтобы удерживать Фрайрайха от создания проблем”[297].

У Зуброда же имелись собственные способы оберегать лейкозные исследования от лишних проблем. По мере роста числа новых препаратов, комбинированных схем лечения и проводимых испытаний у Зуброда крепли опасения, что из-за столкновения интересов разные медицинские организации начнут воевать за пациентов и протоколы лечения, вместо того чтобы консолидированно бороться с раком. Бурченал в Нью-Йорке, Фарбер в Бостоне, Холланд в Онкологическом институте Розвелла Парка и два Эмиля в НИО горели желанием испытывать всё и как можно скорее. Острый лимфобластный лейкоз – заболевание редкое, поэтому каждый пациент был драгоценным исследовательским материалом. Во избежание конфликтов Зуброд предложил создать “консорциум”, члены которого делились бы друг с другом пациентами, испытаниями, полученными данными и просто знаниями[298].

Это предложение кардинально изменило положение дел в онкологии. “Зубродова модель единой оперативной группы оживила исследования рака, – вспоминает Роберт Мейер, впоследствии возглавивший одну из таких групп. – Впервые в истории академические онкологи ощутили себя частью сообщества. Специалист по онкозаболеваниям перестал быть этаким отщепенцем, отравителем из больничных подвалов”[299]. Первая встреча такой рабочей группы под предводительством Фарбера прошла с огромным успехом. Исследователи решили как можно скорее запустить серию совместных, по общим протоколам, испытаний.

Зуброд занялся разработкой регламента испытаний. По его мнению, клинические исследования в онкологии велись крайне беспорядочно. Но онкологи, как никто другой, нуждались в самых объективных, беспристрастных и безукоризненных испытаниях, и почерпнуть соответствующие знания они могли только в истории приручения антибиотиков.

В 1940-х, когда на горизонте замаячили новые антибиотики, врачи столкнулись с проблемой объективной оценки эффективности того или иного вещества. Для британского Совета по медицинским исследованиям этот вопрос обрел особую злободневность. Открытый в начале десятилетия антимикробный препарат стрептомицин вызвал бурю оптимизма, в том числе и надежды на окончательное избавление от туберкулеза. Стрептомицин убивал его возбудителей – микобактерий – на чашках Петри, однако эффективность препарата в организме человека оставалась неизвестной. Запасы стрептомицина были крайне ограничены, так что докторам приходилось экономить жалкие миллиграммы в лечении множества других инфекций. Чтобы одобрить использование стрептомицина для лечения туберкулеза, требовалось провести объективный эксперимент по оценке его реальной эффективности у таких больных.

Но каким он должен быть, этот эксперимент? Брэдфорд Хилл, английский статистик, сам болевший туберкулезом, предложил необычное решение[300]. Он начал с признания того факта, что врачи не в состоянии провести беспристрастный эксперимент. В каждом биологическом эксперименте должна быть контрольная группа – организмы, не подвергающиеся воздействию тестируемого препарата. Именно в сравнении с этой группой нужно судить об эффективности лечения. Однако предоставленные сами себе, врачи начнут (пусть даже бессознательно) подбирать определенные типы больных и по субъективным критериям оценивать эффект лекарства только в этой отфильтрованной группе, наслаивая необъективность на необъективность.

Предложенное Хиллом решение для исключения необъективности состояло в случайном распределении пациентов по группам, одна из которых будет принимать стрептомицин, а другая – пустышку, плацебо. Такая “рандомизация” пациентов покончит с врачебной предвзятостью в выборе подопытных и обеспечит проверке гипотезы необходимую нейтральность.

Рандомизированные исследования Хилла прошли успешно. Группа пациентов, получавшая стрептомицин, продемонстрировала лучший результат, чем контрольная, получавшая плацебо. Семейство антибиотиков обогатилось наконец новым противотуберкулезным препаратом. Однако, может, еще важнее оказалось методологическое новшество Хилла, получившее повсеместное распространение. Для клиницистов рандомизированные испытания стали самым точным и беспристрастным методом оценки эффективности любого вмешательства.

Пример клинических исследований антимикробных препаратов вдохновил Зуброда. В конце 1940-х он применил эти принципы в проверке антималярийных средств, а позже предложил положить их в основу протоколов, по которым НИО отныне и впредь будет проверять новую терапию. Клинические испытания под эгидой НИО должны быть системными: каждое должно проверять важную часть гипотезы и давать однозначный – положительный или отрицательный – ответ. Кроме того, их надо проводить последовательно, каждый новый эксперимент планировать на основе предыдущих, создавая таким образом поступательное движение вперед, к победе над лейкемией. Испытания должны быть объективными, по возможности рандомизированными, с четкими критериями отбора пациентов и оценки результатов лечения.

Методология испытаний была не единственным важным уроком, который Зуброд, Фрай и Фрайрайх извлекли из микробиологической истории. “Аналогия с эффектом устойчивости к антибиотикам заставляла крепко задуматься”, – вспоминал Фрайрайх[301]. Как с горечью обнаружили Фарбер в Бостоне и Бурченал в Нью-Йорке, лейкемия неизбежно становится резистентной к лечению одним и тем же препаратом, что делает ремиссию мимолетной, быстро сменяющейся губительным рецидивом.

Это сильно напоминало ситуацию с туберкулезом. Подобно злокачественным клеткам, микобактерии приобретали устойчивость к антибиотикам, которые применяли по одному. Бактерии, выжившие в ходе первого курса монотерапии каким-то препаратом, делились, мутировали и отбирались по принципу устойчивости к нему, и тот же антибиотик при повторном применении оказывался бесполезным. Для борьбы с этим эффектом врачи использовали тактику молниеносного наступления, одновременно вводя в организм два или три антибиотика. Такая плотная фармацевтическая “заглушка” должна была подавить любые попытки размножения возбудителя и не допустить развития устойчивости, то есть побороть инфекцию настолько радикально, насколько это возможно.

Но допустимо ли применять сразу два или три противораковых препарата? Не окажется ли их токсичность так высока, что быстрее погибнут сами пациенты? Чем дольше Фрайрайх, Фрай и Зуброд изучали растущий список лекарств, тем яснее им становилось: несмотря на токсичность, ради уничтожения лейкемии придется сочетать несколько препаратов.

Первый испытанный ими протокол проверял разные дозы фарберовского метотрексата[302] в сочетании с бурченаловским 6-МП – комбинацию двух самых активных в доклинических условиях противолейкозных средств[303]. Принять участие в испытаниях согласились три клиники: НИО, Онкологический институт Розвелла Парка и детская больница в Буффало (штат Нью-Йорк). В этом протоколе намеренно преследовали простейшие цели. Первой группе пациентов предполагалось вводить высокие дозы метотрексата, второй – умеренные. В клинических исследованиях участвовали 84 маленьких пациента. В день прибытия их родителям случайным образом, как в лотерее, вручили белые конверты с результатом распределения в одну из двух групп.

Хотя в испытания было вовлечено сразу несколько научных центров и множество научных эго, все прошло на удивление гладко. Да, сочетание двух препаратов увеличивало токсичность, и оба режима были на грани переносимости, однако группа интенсивного применения метотрексата показала лучший результат: ремиссии в ней оказались устойчивее. Впрочем, до исцеления и здесь было далеко: в скором времени все равно развивался рецидив, и все участники умерли в течение года.

Это первое в серии исследование создало важный прецедент. Вынашиваемая Зубродом и Фарбером модель объединенной противораковой команды наконец заработала. Десятки врачей, медсестер и пациентов из трех разных больниц взялись работать по единой формуле – и каждый, наступив на горло собственным предпочтениям и опасениям, свято соблюдал все инструкции. “Эта работа – одно из первых сравнительных исследований по химиотерапии злокачественного неопластического заболевания”, – отмечал Фрай[304]. В мир ситуативных и зачастую отчаянных противораковых стратегий наконец пришли стандарты и согласованность.

Зимой 1957 года рабочая группа по лейкемии запустила очередной проект, модификацию первого. На этот раз одна группа больных получала комбинированное лечение двумя препаратами, а две другие группы – только одним из них. Таким образом, перед исследованием ставили еще более четкий вопрос, потому и ответ получили еще нагляднее. Каждое из лекарств по отдельности давало очень слабый эффект: ремиссия достигалась всего в 15–20 % случаев. Однако при совместном применении метотрексата и 6-МП этот показатель подскакивал до 45 %.

Следующий протокол химиотерапии, запущенный в испытание в 1959-м, ступал на более опасную территорию. Все пациенты получали оба препарата до достижения полной ремиссии, затем одна группа продолжала лечение еще несколько месяцев, а вторая получала плацебо. И снова выявилась та же закономерность: в группе более агрессивного лечения ответ был стабильнее.

Проводя испытание за испытанием, рабочая группа по лейкемии медленно, но неуклонно продвигалась вперед – точно постепенно распрямляющаяся пружина. За шесть лет исследователи пришли к тому, чтобы давать пациентам не одно и не два, а четыре лекарства – чаще последовательно. К зиме 1962 года направление наступления на лейкозы определилось окончательно. Если два лекарства лучше, чем одно, а три лучше, чем два, то что будет, если давать четыре препарата одновременно — как при туберкулезе?

И Фрай, и Фрайрайх где-то на уровне подсознания чувствовали, что все исследования неизбежно приведут именно к этому, и тем не менее месяцами ходили вокруг да около. “Сопротивление будет яростным, – говорил Фрайрайх (к тому времени лейкозное отделение прозвали в НИО лавкой мясника[305]). – Идея испробовать на детях три или четыре крайне цитотоксичных вещества казалась жестокой и безумной. Даже Зуброду было не под силу убедить консорциум пойти на это. Никому не хотелось превращать Национальный институт онкологии в Национальный институт забоя людей” [306].

Первая победа

В самый разгар мучительных раздумий об использовании четырехкомпонентной химиотерапии Фрай и Фрайрайх узнали потрясающую новость. Всего через несколько дверей от кабинета Фрайрайха два исследователя, Чиуминь Ли и Рой Герц, экспериментировали с еще более редкой болезнью, чем лейкемия, – с раком плаценты. Хориокарцинома разрастается из ткани плаценты при патологической беременности, а затем быстро и смертоносно метастазирует в легкие и мозг. В таких ситуациях опухоль становится двойной трагедией: патологическая беременность осложняется смертельной опухолью – рождение превращается в смерть.

Если в 1950-е химиотерапевты считались в медицинских сообществах изгоями, то Ли был изгоем из изгоев[308]. Он приехал в Соединенные Штаты из Мукденского университета в Китае, недолго проработал в нь10-йоркской Мемориальной больнице, а потом, стараясь укрыться от призыва на корейскую войну, устроился на два года к Герцу помощником акушера. Ли интересовался исследовательской работой (или изображал интерес к ней), однако считался “интеллектуальным бродягой”, не способным посвятить себя какому-то одному предмету или плану. Но его актуальный план состоял в том, чтобы залечь на дно в Бетесде, пока идет война.

Однако начавшееся для Ли притворством превратилось в итоге в настоящую одержимость. Перемена произошла за один-единственный вечер в августе 1956-го, когда его неожиданно вызвали на работу, чтобы медикаментозно стабилизировать женщину с метастатической хориокарциномой. Болезнь настолько захватила ее организм, что прямо на глазах у Ли пациентка за три часа истекла кровью. Чиуминь слышал об антифолатах Фарбера и инстинктивно связал быстро делящиеся лейкозные клетки в костном мозге бостонских детей и быстро делящиеся клетки плаценты у женщин Бетесды. Никто и никогда не пробовал лечить хориокарциному антифолатами… Но вдруг они хоть на какое-то время сдержат ее взрывное рассеивание по организму – подобно тому, как приостанавливали развитие агрессивного лейкоза?

Ли не пришлось долго ждать. Через несколько недель после первого случая в отделение поступила еще одна молодая пациентка, Этель Лонгория, пребывавшая в таком же ужасающем состоянии, что и первая. Опухоли разрослись в ее легких огромными кровоточащими гроздями. Остановить кровопотерю никак не получалось. “Она так стремительно истекала кровью, – вспоминал гематолог, – что мы решили вливать ей эту кровь обратно. [Врачи] спешно установили трубки, которые собирали вытекавшую из пациентки кровь и закачивали ее обратно”[309]. (В этом решении просматривался характерный стиль Национального института онкологии. Переливание больному вытекающей из его опухоли крови где угодно сочли бы мерой экстраординарной и даже отвратительной, но в НИО такая стратегия – да любая стратегия – была в порядке вещей.) “Пациентку стабилизировали и начали лечение антифолатами. Врачи ввели первую дозу и разошлись, не рассчитывая, что пациентка доживет до утра. В НИО никогда ни на что не рассчитывали. Просто ждали, наблюдали и принимали сюрпризы по мере их поступления”.

Этель Лонгория не сдавалась. Во время утреннего обхода она была все еще жива, дышала медленно, но глубоко. Кровотечение уменьшилось, и врачи посчитали возможным ввести еще несколько доз антифолата. В конце четвертого раунда химиотерапии Ли и Герц ожидали увидеть небольшие изменения размеров опухолей. Однако реальная картина их просто ошеломляла. “Опухолевые массы исчезли, рентген грудной клетки показал улучшения, пациентка выглядела нормально”, – писал Фрайрайх. Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), гормона, вырабатываемого клетками этой опухоли, стремился к нулю. От новообразований ничего не осталось. Никто никогда не видел подобного результата. Решив, что рентгеновские снимки кто-то перепутал, Ли и Герц проверили легкие еще раз – и результат подтвердился. Метастатическая солидная опухоль исчезла в результате химиотерапии. В порыве ликования Ли и Герц кинулись публиковать свои наблюдения[310].

Однако все это благополучие омрачал один нюанс – столь маленький, что от него хотелось отмахнуться. Клетки хориокарциномы вырабатывают специфический гормон, ХГЧ – маркерный белок, уровень которого можно измерить высокочувствительным анализом крови (его разновидность используют в тестах на беременность). В самом начале экспериментов Ли решил по уровню этого гормона отслеживать ответ болезни на лечение метотрексатом [311]. Количество ХГЧ в крови четко отражало изменения, происходящие с раком.

Проблема же состояла в том, что после проведения запланированного курса химиотерапии уровень ХГЧ упал до ничтожно малых значений, однако, к великой досаде Ли, так и не достиг нормы. Ли еженедельно повторял измерения у себя в лаборатории, однако ничего не менялось: крохотный зазор в значениях не исчезал.

Этот показатель постепенно превратился для него в навязчивую идею. ХГЧ в крови служил признаком рака, и если он там оставался, значит, полагал Ли, оставался и рак – прятался где-то в теле, даже когда видимых опухолей уже не находили. Поэтому, игнорируя любые свидетельства исчезновения новообразований, Ли не считал своих пациенток выздоровевшими. Складывалось впечатление, что он лечит уже не людей, а числа в анализе: не обращая внимания на дополнительную токсичность очередных раундов химиотерапии, Ли упорно вводил больным дозу за дозой с целью достичь нулевого уровня ХГЧ.

Узнав о подходе Ли, руководители НИО пришли в ярость: они считали, что те пациентки уже исцелились от рака. Видимых опухолей у них не фиксировали, и пичкать их дополнительными дозами высокотоксичных химиопрепаратов было сродни сознательному отравлению с непредсказуемым исходом. Ли и так слыл отступником-иконоборцем, но в этот раз, по мнению руководства, он зашел слишком далеко. В середине июля его вызвали на ковер и тут же уволили.

“Ли обвинили в экспериментировании на людях, – рассказывал Фрайрайх. – Но что уж тут, мы все экспериментировали: Том [Фрай], Зуброд, да и остальные. Не экспериментировать означало следовать старым правилам, то есть полностью бездействовать. Ли не был готов сидеть сложа руки, наблюдать и ничего не делать. Вот его и уволили – за то, что он следовал своим убеждениям, за то, что действовал”[312].

Фрайрайх и Ли вместе проходили ординатуру в Чикаго. В НИО между ними, двумя отщепенцами, успела завязаться дружба. Услышав про увольнение Ли, Фрайрайх немедленно помчался к другу и попытался утешить его, однако это не помогло[313]. Через несколько месяцев Ли уехал в Нью-Йорк, снова найдя работу в Мемориальном онкологическом центре Слоана – Кеттеринга. В НИО он больше никогда не возвращался.

Но на этом история не закончилась. Как и предвидел Ли, после нескольких дополнительных доз метотрексата уровень отслеживаемого гормона все-таки упал до нуля. Пациентки закончили добавочные раунды химиотерапии. А через какое-то время начала вырисовываться четкая закономерность. У женщин, прекративших лечение раньше, неизбежно возникали рецидивы, зато у пациенток, получавших дополнительное лечение по протоколу Ли, рак не проявлялся даже спустя месяцы после отмены метотрексата.

Так Ли установил фундаментальный принцип онкологии: рак требует длительного систематического лечения даже после исчезновения всех его видимых проявлений. Уровень ХГЧ – гормона, выделяемого хориокарциномой, – ив самом деле оказался ее идеальным маркером. В последующие десятилетия испытания вновь и вновь подтверждали этот принцип. Однако в 1960-е онкология оказалась еще не готова принять его. Лишь через годы после опрометчивого увольнения Ли до правления НИО дошло, что пациентки, которых опальный врач лечил по удлиненному протоколу, забывали о раке навсегда. Стратегия, стоившая Чиуминю Ли работы, в итоге привела к первой безоговорочной победе химиотерапии над раком у взрослых.

Мыши и люди

Эксперименты Ли с хориокарциномой послужили для Фрая и Фрайрайха философским побуждением к действию. “Клинические исследования – дело безотлагательное”, – утверждал Фрайрайх [315]. Для больного лейкемией ребенка даже неделя промедления означала разницу между жизнью и смертью. Академическое занудство консорциума по лейкемии – настойчивое требование поступательно и систематически тестировать одно сочетание препаратов за другим – теперь так же поступательно и систематически выбешивало Фрайрайха. Одобряя испытания трехкомпонентных режимов, группа по лейкемии настаивала на необходимости проверить “все возможные сочетания трех препаратов, а потом перейти ко всем возможным сочетаниям четырех, с разными дозами и схемами применения для каждой комбинации”[316]. Фрайрайх решительно возражал: двигаясь с такой скоростью, можно и за десятки лет не обеспечить прорыва в лечении лейкозов. “Палаты были забиты умирающими детьми. Ребенок с тремя сотнями лейкоцитов в крови, привезенный в больницу вечером, не доживал до утра. <…> И я был тем, кого посылали потом общаться с родителями. Попробуйте объяснить Зубродову стратегию последовательных, систематических и объективных испытаний женщине, дочь которой только что впала в кому и умерла”, – вспоминал Фрайрайх[317].

Количество возможных комбинаций и доз увеличилось, когда в 1960-х в клиническом центре НИО появилось свежее противоопухолевое лекарство – винкристин. Новобранец был ядовитым растительным алкалоидом, который получали из мадагаскарского барвинка – стелющегося, похожего на сорняк многолетника с фиолетовыми цветами и стеблями в виде длинных перевитых плетей. (Слово “винкристин” происходит от первого латинского названия этого растения, Vinca rosea, а vinca означает “связывать”.) Винкристин обнаружила в 1958 году фармкомпания Eli Lilly в ходе собственной программы по поиску лекарственных средств[318]. Эта инициатива предполагала перемалывание тонн растительного сырья и проверку полученных экстрактов во всевозможных биологических экспериментах. Хотя изначально винкристин предназначался для лечения диабета, оказалось, что даже в малых дозах он убивает лейкозные клетки. Быстро делящиеся клетки, и лейкозные в том числе, вынуждены интенсивно выстраивать в своей цитоплазме специальный каркас из белковых структур, называемых микротрубочками. Этот динамичный каркас – веретено деления – обеспечивает расхождение хромосомных наборов по дочерним клеткам во время деления. Винкристин связывает белок микротрубочек, блокируя их сборку, а без веретена хромосомы не могут разойтись – кажется, в названии лекарства случайно оказался зашифрован этот механизм.

Когда в копилку лекарственных средств добавился еще и винкристин, борцы с лейкемией столкнулись с парадоксом избытка: как объединить в одну эффективную терапевтическую схему четыре независимо действующих вещества – метотрексат, преднизон, 6-МП и винкристин? И вообще, учитывая высокий потенциал токсичности каждого из них, можно ли найти сочетание, которое уничтожит лейкемию, но не ребенка?

Если всего два лекарства порождали десятки экспериментальных вариантов, то с четырьмя консорциум мог бы потратить на проведение всех необходимых испытаний даже не 50, а 150 лет. Пополнивший тогда кадры НИО Дэвид Натан вспоминал потом ступор, в который повергла всех лавина новых препаратов: “Фрай

и Фрайрайх просто брали и по-разному комбинировали любые доступные лекарства. <…> Число возможных сочетаний, доз и терапевтических схем для четырех или пяти препаратов стремилось к бесконечности. Исследователи могли бы трудиться годами, подбирая лучшие режимы”[319]. Последовательный, систематический и объективный подход Зуброда зашел в тупик. Реальность требовала совершенно противоположного – интуитивного прыжка наугад в бездну смертоносных препаратов.

Выход из тупика Фраю и Фрайрайху указал ученый из Алабамы, Говард Скиппер – педантичный и тихий исследователь, называвший себя “мышиным доктором”[320]. В НИО Скиппер был белой вороной. Если считать лейкемию модельным раком, то Скиппер занимался моделированием модельного рака – искусственно индуцировал и затем изучал лейкемию у мышей. Он использовал особую клеточную линию, L-1210 – способную расти на чашках Петри культуру клеток мышиного лимфоидного лейкоза. Введение лабораторным мышам этой культуры вызывало у них лейкоз (процесс назвали “приживлением” – за сходство с пересадкой нормальной ткани от одного животного к другому).

Скиппер привык видеть в раке не болезнь, а абстрактную математическую сущность. Подсаженные мышам клетки L-1210 делились безудержно, порой дважды в сутки – пугающая скорость даже для рака. Одиночная лейкозная клетка, подсаженная живой мыши, таким образом, воспроизводилась в безумной прогрессии: 1, 4, 16, 64, 256,1024, 4096,16 384, 65 536, 262 144,1 048 576… – и так до бесконечности. За 16–17 дней одна-единственная клетка могла дать два с лишним миллиарда потомков, что превышало общее число клеток крови у мыши.

Скиппер обнаружил, что химиотерапия способна останавливать такое агрессивное клеточное деление у мышей. Методично фиксируя картину жизни и смерти лейкозных клеток на фоне применения разных препаратов, Скиппер сделал два ключевых вывода[321].

Во-первых, химиотерапия убивала при каждом применении фиксированный процент злокачественных клеток вне зависимости от их общего числа в организме. Для каждого лекарства этот процент был величиной уникальной и принципиально важной. Другими словами, если взять мышь со 100 тысячами лейкозных клеток и применить вещество, убивающее за один раунд терапии 99 % этих клеток, то каждый новый раунд будет убивать по 99 % от их остатка, который с каждым разом будет все меньше и меньше: 100 ооо… юоо… ю… – и, наконец, после четвертого раунда сведется к нулю. Получается, уничтожение лейкемии проходило в несколько итераций. Этот повторный процесс напоминал схватку со сказочным чудовищем, которое разрубают пополам, потом рубят пополам каждую половину, а их еще пополам, и так далее…

Во-вторых, в сочетаниях лекарства работали синергично, усиливая действие друг друга. Поскольку разные средства задействовали разные механизмы развития лекарственной устойчивости и повреждали разные клеточные звенья канцерогенеза, их сочетание убивало больше злокачественных клеток и резко понижало шансы оставшихся обзавестись резистентностью. Потому два лекарства обычно оказывались лучше одного, а три – лучше двух. Быстрым чередованием нескольких препаратов за несколько повторных циклов химиотерапии Скипперу удавалось излечивать модельных грызунов от лейкоза.

Эти наблюдения Скиппера привели Фрая и Фрайрайха к закономерному, хотя и пугающему заключению. Если человеческая лейкемия похожа на мышиную модель Скиппера, то детей надо лечить только по многокомпонентным протоколам и несколькими курсами. “Максимально возможную, цикличную, интенсивную, упреждающую”[322] химиотерапию нужно было проводить с почти безжалостной, непреклонной настойчивостью, доза за дозой, доза за дозой, расширяя пределы переносимости. Останавливаться было непозволительно даже после того, как лейкозные клетки исчезали из крови и дети, казалось бы, вылечивались.

Фрайрайх и Фрай теперь были готовы совершить тот интуитивный судьбоносный прыжок в бездну. Они решили испробовать схему, сочетающую сразу четыре лекарства: винкристин, аметоптерин, меркаптопурин и преднизон. Из первых букв этих слов и составили название схемы – ВАМП.

Название это несло в себе несколько намеренно вложенных либо просто побочных смыслов. Слово vamp в английском может означать много чего. Из глаголов это будет, например, “импровизировать” или “латать”; “собирать что-то воедино из кусочков”, которые в любую секунду могут рассыпаться. Из существительных – “коварная соблазнительница”, которая много обещает, но этим все и исчерпывается; а еще – “носок ботинка”, то есть та его часть, на которую приходится вся ударная сила при пинке.

ВАМП

ВАМП, эта высокодозная, четырехкомпонентная, опасная для жизни химиотерапия, может, и имела для Скиппера, Фрая и Фрайрайха несомненный смысл, но многим их коллегам подобная затея казалась ужасающей. Фрайрайх наконец решил обратиться к Зуброду: “Я хочу пролечить их полными дозами винкристина и аметоптерина в сочетании с 6-МП и преднизоном”[324]. Союзы “и” в этой фразе были нарочито выделены для привлечения внимания Зуброда.

Зуброд был ошеломлен. Как гласит старинная медицинская поговорка, яд из лекарства делает доза: все лекарства в той или иной степени токсичны, их просто разбавляют до нужной концентрации. Но противораковые препараты были ядом даже при правильном дозировании[325]. Больной лейкозом ребенок и без того балансировал на грани жизни и смерти, цепляясь за жизнь лишь тонкой физиологической ниточкой. Сотрудники НИО частенько обзывали тот или иной химиопрепарат “отравой месяца”[326]. Если же каждый день накачивать ребенка четырьмя отравами месяца кряду, нет никакой гарантии, что он перенесет их даже в первой дозе, не говоря уж о неделях и неделях.

На национальной конференции, посвященной раку крови, Фрай и Фрайрайх представили свой предварительный план применения ВАМП, однако он не вызвал понимания у аудитории. Даже Фарбер предпочитал назначать по одному лекарству, а второе добавлять только после рецидива – и так далее, следуя медленному, но отлаженному методу консорциума вводить новые лекарства осторожно и последовательно[327]. Фрайрайх вспоминал о той конференции так: “Боже! Это была жуткая, катастрофическая разборка! Нас сперва высмеяли, а потом обозвали жестокими и некомпетентными безумцами”[328]. При ограниченном количестве пациентов и сотнях комбинаций препаратов, подлежащих проверке, каждое новое испытание в области лейкемии обязано было продираться через сложный процесс одобрения рабочей группы. Коллеги считали, что Фрай и Фрайрайх совершают несанкционированный квантовый скачок, и консорциум отказался спонсировать ВАМП – по крайней мере до завершения прочих испытаний.

Однако в последний момент Фраю удалось выцарапать компромисс: испытания ВАМП состоятся в НИО, но вне зоны ответственности консорциума. “Нелепейшая идея! – делился возмущением Фрайрайх. – Для проведения испытаний мы должны были отделиться от той самой группы, в образовании которой сыграли такую важную роль”. Зуброда компромисс тоже не радовал, поскольку рушил взлелеянную им модель сотрудничества. Но что еще хуже, провал испытаний ВАМП означал бы для него настоящий политический кошмар. “Если бы дети умерли, нас обвинили бы в проведении опытов на людях”, – рассказывал Фрайрайх. Все понимали, на сколь зыбкую почву они ступают. Запутавшись в противоречиях, Фрай оставил место председателя рабочей группы по лейкемии. Много лет спустя Фрайрайх признавал, какой рискованной была их затея: “Мы запросто могли убить всех тех ребят”.

Испытания режима ВАМП начались в 1961 году и сразу же показались катастрофической ошибкой – ровно тем кошмаром, которого Зуброд старался избежать.

Первые дети, попавшие в исследование, “уже находились в жутком состоянии, – вспоминал Фрайрайх. – Мы начали ВАМП, и к концу недели многим пациентам сделалось гораздо хуже. Это была катастрофа”. Четырехлекарственная терапия била по всему организму, уничтожая нормальные клетки. Некоторые дети оказались на грани комы, и их приходилось держать на кислороде. Фрайрайх то и дело навещал своих пациентов, уже не надеясь их спасти. “Можете представить себе царившее напряжение, – писал он. – Я прямо слышал уже возмущенный хор голосов: «А мы предупреждали, что этот ребенок умрет»”. Он бродил по отделению, изводя персонал вопросами и предложениями. В нем проснулись отцовские, собственнические чувства. “Это были мои дети. И я искренне старался помочь им”[329].

Все сотрудники НПО напряженно следили за ходом испытаний[330] – ведь это был вопрос жизни и смерти для целого института. “Я хватался за малые дела, – писал Фрайрайх. – Старался устроить малышей поудобнее, приносил аспирин, сбивал температуру, накрывал одеялом”[331]. Брошенные на нестабильные передовые рубежи онкологии, жонглирующие самыми токсичными и футуристическими сочетаниями лекарств, доктора НИО вернулись к своему первоначальному принципу – заботе об удобстве пациентов. Врачи буквально нянчились с ними, сосредоточившись на уходе и поддержке.

Прошли три изнурительные недели. Немногочисленные пациенты Фрайрайха все еще держались на плаву. А потом, когда стало уже совсем невыносимо, все внезапно переменилось. Нормальные клетки костного мозга начали восстанавливаться, а лейкозы – входить в ремиссию. Один за другим результаты биопсии костного мозга сообщали, что лейкозных клеток нет. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты активно воспроизводились выжженным лекарствами костным мозгом – но лейкемия не возвращалась. Повторные биопсии через несколько недель подтвердили то же самое: ни единой лейкозной клетки. Это была ремиссия после почти полного провала – да такая глубокая, какой никто в НИО и ожидать не мог!

Через несколько недель сотрудники института онкологии решились опробовать ВАМП на другой группе пациентов. И снова после катастрофического падения численности клеток – “это как спрыгнуть со скалы, привязав веревку к щиколотке”, вспоминал ощущения один из исследователей[332] – костный мозг словно воскрес и начал восстанавливаться, а лейкемия исчезла. Через несколько дней Фрайрайх робко сделал биопсию, чтобы взглянуть на клетки. Картина оказалась многообещающей: патологии не было, зато повсюду встречались нормальные очаги образования клеток крови.

К 1962 году Фрай и Фрайрайх пролечили несколькими дозами ВАМП шесть пациентов. Ремиссии каждый раз были надежными и длительными. Клинический центр наполнился привычной детской болтовней. Маленькие пациенты, снующие по клинике в париках и шарфиках, пережили уже по два или три курса химиотерапии – небывалое достижение в истории лечения лейкозов. Критики ВАМП-режима мало-помалу перекочевывали в стан сторонников. Другие клинические центры по всей стране присоединялись к экспериментальному протоколу Фрая и Фрайрайха. Пациент “изумительным образом восстановился”[333], отмечал в 1964 году бостонский гематолог, лечивший 11-летнего ребенка. Изумление медленно сменялось приподнятым настроением. Даже Уильям Дамешек, несгибаемый гематолог гарвардской закалки и один из жесточайших противников режима ВАМП, писал: “В среде педиатров-онкологов настроения буквально за одну ночь сменились с сочувственного фатализма на агрессивный оптимизм”[334].

Оптимизм прожил недолго. В сентябре 1963-го, вскоре после возвращения Фрая и Фрайрайха с очередной триумфальной конференции, празднующей неожиданный успех ВАМП, несколько детей, вышедших ранее в ремиссию, вернулись в больницу с незначительными жалобами: головная боль, судороги, периодические покалывания по ходу лицевого нерва.

“Поначалу многие из нас не придали этому особого значения, – вспоминал один гематолог. – Мы были уверены, что симптомы уйдут сами”[335]. Однако Фрайрайх, почти 10 лет изучавший пути распространения лейкозных клеток по организму, знал: головные боли никуда не денутся. К октябрю в клинику вернулось еще больше детей – с онемениями, покалываниями, судорогами, головными болями и лицевым параличом. Фрай и Фрайрайх забеспокоились [336].

Еще в 1880-х Вирхов заметил, что лейкозные клетки могут заселять мозг. Проверяя, не произошло ли так и с их пациентами, два Эмиля сделали детям диагностические пункции. Во время этой процедуры позвоночник прокалывают длинной тонкой иглой и набирают в пробирку несколько миллилитров прозрачной жидкости из спинномозгового канала. Анализ циркулирующей по этому каналу и омывающей головной мозг жидкости (ликвора) в ряде случаев может заменять исследования самого мозга.

В научном фольклоре момент какого-нибудь судьбоносного открытия принято описывать так: участившийся пульс; внезапное высвечивание обычного факта; напряженная секунда замирания перед прозрением, когда наблюдения кристаллизуются и складываются в единый логический узор, будто стекляшки в калейдоскопе; яблоко падает с дерева; человек выскакивает из ванны; неподдающееся уравнение вдруг уравнивает само себя.

Однако бывают и иные моменты открытий, совершенно противоположные и не особо афишируемые, – открытия неудач. Такие мгновения ученые, как правило, переживают в одиночестве. Здесь все очень приземленно: компьютерная томография показывает возвращение лимфомы; клетки, казалось бы, убитые лекарством, возрождаются и множатся; ребенок поступает в больницу с головной болью.

Картина, которую Фрайрайху и Фраю явил микроскоп, заставила их похолодеть: лейкозные клетки роились в ликворе в миллионных количествах, наводняя мозг. Головные боли и онемение были лишь первыми предвестниками грядущего коллапса. В следующие месяцы все прежние пациенты вернулись в НИО с целым спектром неврологических симптомов – с головными болями, “мурашками”, мерцанием в глазах – и один за другим впали в кому. Ни в костном мозге, ни в других частях тела следов рака не было, однако лейкозные клетки оккупировали нервную систему, вызывая быструю и неожиданную гибель.

Во всех этих случаях коварный удар по противораковой терапии наносила собственная же защитная система организма. Спинной и головной мозг запечатаны уже упоминавшейся клеточной прослойкой, гематоэнцефалическим барьером. Эта древняя биологическая система развилась в ходе эволюции, чтобы ограждать мозг от ядов. У человека этот крайне избирательный фильтр не пропускает из крови в мозг нежелательных химических и биологических агентов. Однако, судя по всему, он же не допустил туда и ВАМП, тем самым предоставив раку убежище внутри организма. Лейкозные клетки размножились именно там, захватив единственное место, недосягаемое для химиотерапии. Дети гибли один за другим – сраженные тем самым эволюционным приспособлением, которое предназначалось для их защиты.

Эти рецидивы тяжело ударили по Фраю и Фрайрайху. Сердцу клинициста его испытание дорого, точно родное дитя, – это глубоко личное вложение. И видеть, как столь напряженная и сокровенная инициатива чахнет и гибнет, – все равно что переживать утрату собственного ребенка. Один врач, посвятивший себя противостоянию лейкемии, писал: “Я знаю пациентов, знаю их братьев и сестер, знаю поименно их кошек и собак. <…> Это так же больно, как завершение любовной связи”[337].

После семи напряженных испытаний – то обнадеживающих, то глубоко трагичных – романтическая история в НИО и впрямь подошла к концу. Мозговые рецидивы после применения ВАМП довели атмосферу внутри института до критической точки. Фрай, потративший столько сил на поддержку протокола ВАМП в самые тяжелые моменты, выдержавший 12 месяцев переговоров, манипуляций, уламываний и лести, теперь почувствовал себя опустошенным до предела. Даже неутомимый Фрайрайх начинал терять запал, ощущая нарастающую враждебность сотрудников института. Достигнув вершины своей карьеры, он чувствовал, что устал от бесконечных институтских ссор, которые когда-то его вдохновляли и закаляли.

Зимой 1963 года Фрай перешел из НИО в Андерсоновский онкологический центр в Хьюстоне, штат Техас. Испытания были приостановлены (хотя позднее возобновились в Техасе). Вскоре и Фрайрайх покинул НИО, чтобы присоединиться к Фраю в Хьюстоне. Хрупкая экосистема, поддерживавшая Фрайрайха, Фрая и Зуброда, рассыпалась всего за несколько месяцев.

Однако история лейкемии, история рака вообще – это отнюдь не история врачей, которые борются и выживают, переходя из одного института в другой. Это история больных, которые борются и выживают, переходя от одного рубежа недуга к другому. Стойкость, находчивость и несгибаемость, часто приписываемые великим целителям, – качества отраженные: они исходят от тех, кто борется со своей болезнью, а уж потом зеркально отражаются в тех, кто этих больных лечит. Если историю медицины и рассказывают через истории врачей, то лишь потому, что их заслуги взращивались еще большим героизмом их пациентов.

На самом деле не все, а почти все дети, принявшие участие в клинических исследованиях ВАМП, снова заболели и умерли. Несколько человек по неведомым причинам все же не пали жертвами лейкоза в центральной нервной системе[338]. Примерно 5 % всех детей, прошедших лечение в НИО и нескольких других клиниках, рискнувших испробовать протокол ВАМП, благополучно завершили свое долгое путешествие. Они оставались в ремиссии годами, регулярно возвращались в центры клинических исследований и нервно ожидали результатов в приемных. Голоса у них становились глубже. Волосы отрастали. Им проводили биопсию за биопсией – и не находили никаких признаков рака.

Одним летним деньком я ехал по западной части штата Мэн к городку Уотерборо. На фоне низкого, затянутого облаками неба вырисовывались вековые сосновые и березовые леса, отражавшиеся в хрустальных озерах. На дальней окраине городка я свернул на проселочную дорогу. В густом сосновом лесу стоял крохотный дощатый домик. Дверь открыла 56-летняя женщина в голубой футболке. Мне потребовалось 17 месяцев и бесчисленное количество звонков, расспросов, интервью и справок, чтобы выследить ее. Как-то вечером, блуждая по просторам интернета, я нашел-таки путеводную нить. Помню, как в неописуемом волнении набирал номер, как слушал нескончаемые длинные гудки, пока наконец в трубке не раздался женский голос. Я назначил встречу на эти выходные и не мешкая понесся через Мэн. Только стоя у двери, я понял, что явился на 20 минут раньше срока.

Не помню уже, что я сказал – или что пытался сказать – в качестве приветствия. Но помню свой благоговейный трепет. Всего через порог от меня, нервно улыбаясь, стояла участница тех самых, первых, испытаний ВАМП, исцелившаяся от лейкемии.

Подвал ее дома затопило, и отсыревший диван зарос плесенью, так что мы расположились в тени деревьев, в закрытом шатре, сдерживавшем постоянный напор слепней и комаров. Моя собеседница – буду называть ее Эллой – приготовила к нашей встрече стопку медицинских записей и фотографий. Когда она их мне передавала, я ощутил, как по ее телу пробежала дрожь: даже через 45 лет после перенесенного испытания воспоминания преследовали ее.

Лейкемию у Эллы диагностировали в июне 1964 года, примерно через 18 месяцев после запуска испытаний ВАМП в НИО. Тогда ей было и. На фотографиях, сделанных до болезни, она – типичный подросток, с челкой и брекетами. На фотографиях, сделанных всего полгода спустя, сразу после химиотерапии, ее не узнать – лысая, мертвенно бледная от анемии, истощенная, неходячая девочка, поникшая в инвалидном кресле.

Элле назначили режим ВАМП. (Бостонские онкологи, услышав о поразительных результатах в НИО, отважились вне рамок испытания лечить девочку по той же четырехкомпонентной схеме.) Дело пошло хуже некуда. Высокие дозы винкристина так повредили периферические нервы, что девочку постоянно изводило жжение в конечностях. Преднизон вызывал у нее помрачение сознания: ночами она с криками и воем шаталась по больничным коридорам. Медсестры, неспособные постоянно усмирять упертого, невменяемого подростка, привязывали ее за руки к изголовью кровати. Прикованная к постели, она сворачивалась в позе эмбриона, ее мышцы слабели, а нейропатия нарастала. В 12 лет она пристрастилась к морфину, которым ей снимали боль. (Впоследствии она сумела избавиться от зависимости одной лишь силой воли, “пережив все муки ломки”.) С нижней губы у нее так и не сошли шрамы – наследие жутких месяцев, когда девочка отчаянно кусала ее в ожидании следующего приема морфина.

Но, что примечательно, основное воспоминание Эллы – это всепоглощающее ощущение того, что она уцелела. “Мне казалось, я чудом ускользнула”, – призналась Элла, возвращая документы в конверты и папки. Она отвернулась, якобы смахивая мушку, но я заметил, что глаза у нее наполнились слезами. Из больных лейкемией детей, которых она встречала в больнице, не выжил никто. “Не знаю, чем я заслужила болезнь, но не знаю и того, чем я заслужила исцеление. Лейкемия, она такая. Она вносит в твою жизнь необъяснимое. Меняет ее”. Мне сразу вспомнились и древняя мумия племени чирибайя, и царица Атосса, и юная пациентка Холстеда, ожидающая мастэктомии.

Сидней Фарбер никогда не встречался с Эллой, но видел других пациентов, живших долго после лечения ВАМП. В 1964 году, когда Элла начала химиотерапию, Фарбер с видом триумфатора принес в Конгресс фотографии тех пациентов как доказательство того, что химиотерапия способна побеждать рак[339]. Теперь дальнейший путь становился для ученого несравненно яснее. Исследования рака требовали больше денег, научных работ и испытаний, гласности и четкого курса на излечение. В словах, обращенных Фарбером к Конгрессу, звучал почти религиозный, мессианский пыл. Один из свидетелей говорил потом, что после фотографий и выступления Фарбера любые дальнейшие доказательства показались бы “неубедительными и ненужными”[340]. Фарбер приготовился перейти от лейкемии к несравненно более распространенным видам рака. “Мы пытаемся разработать лекарства, которые воздействовали бы на не излечимые иными путями опухоли груди, яичников, матки, легких, почек, кишечника, а также на высокозлокачественные опухоли кожи вроде меланомы”, – писал он[341]. Фарбер знал: излечение хотя бы одной солидной опухоли у взрослых произвело бы революцию в онкологии. Оно стало бы железобетонным доказательством того, что в этой войне можно победить.

Опухоль анатома

Промозглым февральским утром 2004 года 24-летний спортсмен Бен Орман обнаружил у себя на шее какую-то шишку. Он сидел дома, читал газету и, рассеянно проведя рукой под лицом, задел пальцами небольшое вздутие размером с изюмину. При глубоком вздохе она втягивалась в грудную полость. Бен отмахнулся от находки. Подумаешь, опухоль – со спортсменами постоянно что-то такое случается: мозоли, распухшие колени, волдыри, шишки, синяки – никто и не помнит, откуда они берутся. Он вернулся к газете, мимолетная тревога исчезла без следа. Непонятное вздутие, без сомнений, тоже когда-нибудь исчезнет.

Однако шишка росла. Росла сперва незаметно, потом решительнее. Через месяц она достигла размера сливы. Бен постоянно ощущал ее во впадинке у ключицы. Встревоженный, он отправился в поликлинику, хоть и стеснялся беспокоить врачей такой ерундой. Медсестра в регистратуре написала на направлении “опухоль на шее”, поставив рядом вопросительный знак.

С этими словами Орман вступил в прежде чуждый ему мир онкологии. Подобно его собственной опухоли, Бена втягивала в себя ужасно странная, обволакивающая со всех сторон вселенная рака. Больничные двери открылись и сомкнулись за ним. Врач в синей униформе вышла откуда-то из-за занавесей и прощупала ему шею сверху донизу. Не успел Бен опомниться, как ему сделали анализ крови, рентген, потом – компьютерную томографию и что-то еще.

Томография показала, что шишка на шее – лишь верхушка уходящего в глубь тела опухолевого айсберга. Под этим сигнальным образованием вниз по шее тянулась целая цепь опухолей, оканчивающаяся разрастанием величиной с кулак прямо за грудиной. Как сообщает студентам-медикам зловещий мнемонический почти-стишок, большие новообразования в передней части грудной клетки, как правило, бывают одним из четырех “Т”: тиреоидный рак (рак щитовидной железы), тимома (рак вилочковой железы), тератома или треклятая лимфома. Проблема Ормана, учитывая его возраст и плотность образования, почти наверняка была номером четыре, лимфомой – злокачественной опухолью лимфатических узлов.

Я увидел Бена Ормана через два месяца после его первого визита в больницу. Он сидел в приемной и читал (он теперь читал неистово, по-спортивному, точно соревновался с кем-то, порой проглатывая по роману в неделю). За восемь недель он прошел позитронно-эмиссионную томографию, поговорил с хирургом, и ему сделали биопсию образования на шее. Как и подозревали, это оказалась лимфома – относительно редкий вариант, называемый болезнью Ходжкина.

За этими известиями последовали и другие: опухоль Ормана не выходила за пределы одной, выше диафрагмы, части туловища. У пациента не проявилось ни одного из неблагоприятных симптомов – потери веса, лихорадки, озноба, ночного пота, – зачастую сопровождающих болезнь Ходжкина. По шкале прогрессии болезни от первой до четвертой стадии (с добавлением “А”, если нет симптомов, или “В”, если есть) он попадал в относительно раннюю стадию ПА. Да, в целом новости невеселые, но из всех пациентов, что прошли за то утро через приемную, у Ормана, пожалуй, были самые благоприятные прогнозы. Если пройти интенсивный курс химиотерапии, есть высокая – 85 % – вероятность выздороветь полностью.

“Под интенсивной, – сказал я ему, – подразумевается терапия продолжительностью несколько месяцев, а может статься, и полгода. Мы будем давать вам лекарства циклами, а в промежутках надо будет регулярно делать анализ крови”. Каждые три недели, как только численность клеток крови более-менее восстановится, цикл начнется заново – что-то вроде химиотерапевтического воплощения сизифова труда.

Уже во время первого цикла Орману предстоит облысеть и почти наверняка остаться бесплодным на всю жизнь. В периоды, когда содержание лейкоцитов в крови приблизится к нулю, он может с легкостью заболеть серьезной, угрожающей жизни инфекцией. Но что еще страшнее, сама химиотерапия способна вызвать в будущем вторичный рак. Бен машинально кивал. Я подождал, пока он окончательно усвоит сказанное.

– Нам предстоит забег на длинную дистанцию. Марафон, – виновато пробормотал я, отчаянно подыскивая понятную ему аналогию. – Но мы доберемся до финиша.

Бен молча кивнул, словно заранее зная, что так оно и будет.

В среду утром, через несколько дней после встречи с Орманом, я отправился на автобусе через весь Бостон навестить пациентов в Онкологическом институте Даны и Фарбера. Большинство из нас называло этот институт просто Фарбером. Крупная и при жизни, фигура Сиднея Фарбера после смерти обрела еще большее величие: “Фарбер” теперь представлял собой широко распростертый 16-этажный бетонный лабиринт, переполненный учеными и врачами и объединяющий лабораторное, клиническое, фармацевтическое и химиотерапевтическое подразделения. Он вмещал 2934 сотрудника, десятки конференц-залов, множество лабораторий и библиотек, прачечную и четыре блока лифтов. Место, где располагалась первоначальная подвальная лаборатория Сиднея, совсем затерялось в недрах массивного комплекса зданий. Институт, подобно огромному, несуразному средневековому храму, давно поглотил свое святилище.

В фойе нового здания прямо напротив входа висит портрет основателя: Фарбер встречает посетителей своей обычной мрачноватой улыбкой. Да и повсюду о нем напоминают какие-нибудь детали. Коридор, ведущий к кабинету стажеров, все еще украшен рисунками, некогда заказанными Фарбером для Фонда Джимми: Белоснежка, Пиноккио, Говорящий Сверчок, слоненок Дамбо… Иглы, которыми мы одно время выполняли биопсии костного мозга, выглядели пришельцами из другой эпохи – возможно, их затачивал сам Фарбер или кто-то из его практикантов полвека назад. Бродя по этим клиникам и лабораториям, часто испытываешь чувство, будто в любую минуту столкнешься с живой историей рака. Однажды со мной это и случилось: как-то утром, заскакивая в лифт, я налетел на старика в инвалидном кресле, которого сперва принял за пациента. Это был Фрай, теперь уже почетный профессор, направлявшийся в свой кабинет на 16-м этаже.

В ту среду моей пациенткой была 76-летняя женщина по имени Беатрис Соренсен. Беа – именно такое обращение к себе она предпочитала – напоминала мне крошечное хрупкое насекомое или зверька из тех, что, по утверждению учебников биологии, способны переносить тяжести раз в десять больше собственного веса или прыгать впятеро выше собственного роста. Весившая около 40 килограммов, ростом не дотягивающая до 140 сантиметров, с птичьими чертами лица и легкими косточками-прутиками, она казалась миниатюрной до невероятности. Однако эту хрупкую форму наполняла поразительно сильная личность: легкость тела уравновешивалась мощью духа. Беа служила в морской пехоте и прошла две войны. Даже когда я склонялся над ней у смотрового стола, я чувствовал себя неловко, даже как-то приниженно, словно это она возвышалась надо мной – своим духом.

У Соренсен был рак поджелудочной железы. Опухоль обнаружили почти случайно в конце лета 2003 года, когда у нее случился приступ боли в животе в сочетании с диареей. Томография показала плотный узелок размером в четыре сантиметра – маленькую опухоль, свисающую с хвоста поджелудочной железы. Как потом выяснилось, диарея могла и не иметь никакого отношения к опухоли. Хирург попытался удалить новообразование, однако вокруг границ удаленной ткани остались единичные злокачественные клетки. Даже в онкологии, которая и в целом-то дисциплина безрадостная, не до конца удаленный рак поджелудочной железы считался средоточием пессимизма.

Жизнь Соренсен перевернулась. “Я хочу добить его и пойду до конца”, – заявила она. И мы попытались. Ранней осенью по затаившимся в поджелудочной опухолевым клеткам били радиацией, за облучением последовала химиотерапия 5-фторурацилом. Однако опухоль росла даже на фоне лечения. Зимой мы переключились на новый препарат, гемцитабин (“Гемзар”). Раковые клетки как и не заметили нового лекарства, хуже того, словно в насмешку, ударили по печени очередью болезненных метастазов. Временами казалось, что уж лучше бы мы вообще никаких лекарств не применяли.

В то утро Соренсен пришла в клинику узнать, можем ли мы предложить ей что-нибудь еще. На ней были белые брючки и белая рубашка. Сухую и истонченную, точно бумага, кожу прорезали морщинки. Должно быть, она плакала, но сейчас лицо ее было шифром, прочитать который я не мог.

– Она испробует что угодно, – умолял меня муж Беа. – Она сильнее, чем кажется.

Но какой бы сильной она ни была, на пробу больше ничего не осталось. Я уставился себе под ноги, не в силах отвечать на неизбежные вопросы. Штатный врач нервно ерзал в своем кресле.

Наконец Беатрис нарушила неловкое молчание:

– Простите. – Она слегка пожала плечами, устремив невидящий взгляд куда-то мимо нас. – Я знаю, мы дошли до конца.

Мы пристыженно склонили головы. Подозреваю, это был не первый раз, когда пациент утешал докторов относительно неэффективности их дисциплины.

Два утра, две разные опухоли. Два совершенно разных воплощения рака: один наверняка излечимый, второй – неуклонная спираль к смерти. Казалось, что даже сейчас – через 25 сотен лет после того, как Гиппократ наивно ввел в употребление всеобъемлющий термин karkinos, – онкология едва ли стала искушеннее в вопросах классификации рака. И лимфома Ормана, и опухоль поджелудочной железы Соренсен, конечно, были “раками”, результатом злокачественной трансформации и неконтролируемого размножения клеток. Однако два этих заболевания диаметрально отличались друг от друга по характеру и траекториям развития. Уже то, что их называли одним и тем же словом, “рак”, казалось медицинским анахронизмом – все равно что средневековая манера называть апоплексией и инфаркты мозга, и кровоизлияния, и эпилептические приступы. Похоже, что и мы, подобно Гиппократу, наивно свалили все опухоли в одну кучу.

Однако сколь бы наивным это ни выглядело, именно неколебимая и истовая вера в то, что в основе всего разнообразия онкологических заболеваний лежит один и тот же механизм, вдохновляла ласкеритов в 1960-е. Онкология была походом за связующими истинами – за “универсальным лекарством”, как выразился Фарбер в 1962 году. Онкологи тех лет грезили о лекарстве от всех видов рака лишь потому, что он представлялся им единой, универсальной болезнью. Бытовало убеждение, что если найти способ лечить один вид рака, то будет легко перейти и к лечению Другого – и так далее, по цепной реакции, пока вся злокачественная империя не обрушится по принципу домино.

Эта гипотеза – что монолитный молот рано или поздно разнесет монолитное заболевание – заряжала врачей, ученых и общественных активистов энергией. Для ласкеритов это был организующий принцип, постулат веры, единственный маяк определенности. И в самом деле, политическая консолидация вокруг сражения с раком, которой ласкериты добивались в Вашингтоне (единый институт с единым источником финансирования и с одним ученым или врачом во главе), основывалась на глубинной убежденности в медицинской консолидации всех типов рака в единый недуг, в монолитное повествование. Без этого грандиозного, всеобъемлющего сюжета ни Мэри Ласкер, ни Сидней Фарбер не могли бы и помыслить о систематической и целенаправленной войне.

Лимфома Ходжкина – болезнь, что привела Бена Ормана в больницу, – и сама-то вошла в мир рака относительно недавно. Ее первооткрыватель, Томас Ходжкин, худой невысокий английский патологоанатом XIX века с лопатоподобной бородой и поразительно загнутым носом, словно бы вышел из лимериков[343] Эдварда Лира. Ходжкин родился в 1798 году в семье квакеров, жившей в Пентон-вилле, деревушке близ Лондона[344]. Не по годам развитый ребенок быстро вырос в еще более развитого юношу, чьи интересы блуждали от геологии к математике, а от математики – к химии. Одно время он учился на геолога, потом на аптекаря, а в результате окончил Эдинбургский университет со степенью доктора медицины.

Случайное событие привело Ходжкина в мир патологической анатомии, к открытию заболевания, получившего его имя. В 1825 году распри в профессорских рядах лондонской больницы Гая и Святого Фомы разбили это почтенное учреждение на две соперничающие половины: больницу Гая и больницу Святого Фомы. За разводом, как то нередко бывает в супружеских конфликтах, последовала яростная дележка имущества. Спорная собственность представляла собой драгоценную анатомическую коллекцию, состоящую из скелетов и банок с формалином, в которых плавали мозги, сердца и желудки: эти жутковатые сокровища использовали для обучения студентов-медиков. Больница Святого Фомы наотрез отказалась расстаться со своими образцами, так что больнице Гая пришлось спешно организовывать собственный анатомический музей. Ходжкин как раз вернулся из второй своей поездки в Париж, где обучался расчленять трупы и готовить анатомические образцы, поэтому его рекрутировали на почетную работу по созданию новой коллекции. Должно быть, самой неординарной академической привилегией в этой работе было название новой должности Ходжкина – хранитель музея и инспектор мертвых.

Ходжкин самозабвенно инспектировал мертвых и курировал музей, за несколько лет наполнив его сотнями образцов. Однако сбор экспонатов был делом рутинным, настоящий гений Ходжкина заключался в их организации. Он теперь был в равной мере патологом и библиотекарем и разработал собственную систематику патологий.

Первоначальное здание, где хранилась его коллекция, давно разрушилось, однако в новом, современном музее[345] все еще выставлены экспонаты Ходжкина. Музей этот – творение причудливое: разделенный на четыре секции атриум в глубине строения покрупнее напоминает огромный ларец из стекла и железа, набитый диковинками. Прямо от входной двери вы поднимаетесь по лестнице и оказываетесь на верхнем уровне серии галерей, которые ярусами идут вниз. Вдоль стен стоят ряды заполненных формалином сосудов: в одной галерее – с легкими, в другой – с сердцами, потом – с мозгами, почками, костями и так далее. Этот метод организации образцов патологической анатомии – по системам органов, а не по дате поступления или болезни – стал настоящим откровением. Так, концептуально “обитая” в теле – бродя по нему куда захочется, подмечая связи между органами и системами, – Ходжкин начал замечать в закономерностях новые закономерности, порой инстинктивно, даже не осознавая их.

В начале зимы 1832 года Ходжкин объявил, что собрал серию трупов – по большей части молодых мужчин – с одним и тем же странным системным заболеванием. Болезнь характеризовалась, как он сформулировал, “своеобразным увеличением лимфатических узлов”. Нетренированный взгляд запросто мог отнести это увеличение на счет сифилиса или туберкулеза – типичных причин распухания лимфоузлов в то время. Однако Ходжкин был твердо убежден, что столкнулся с совершенно новым заболеванием, наблюдаемым только у этих мужчин. Он описал семь таких трупов и представил получившуюся статью “О некоторых патологических состояниях лимфатических узлов и селезенки” на заседании Медицинского и хирургического общества[346].

Рассказ азартного молодого врача, разложившего обычные опухоли по необычным патологическим склянкам, не вызвал особого энтузиазма. Говорят, лекцию слушали всего восемь членов общества, да и те потом тихонько удалились, не потрудившись даже отметиться в пыльном списке посетителей.

Ходжкин и сам был слегка сконфужен своим открытием: “Статья по патологии, пожалуй, кажется не слишком-то ценной, если не сопровождается хоть какими-нибудь предложениями относительно лечения, результативного или паллиативного”[347]. Простое описание болезни, не выливающееся в предложение терапии, казалось ему пустым академическим упражнением, этакой интеллектуальной гимнастикой. Вскоре он начал отдаляться от медицины. В 1837 году после жестокой политической размолвки с руководством он ушел из больницы Гая и недолго курировал музей в больнице Святого Фомы, но эта чисто демонстративная затея была заранее обречена на провал[348]. В 1844-м Ходжкин оставил академическую практику вообще, и его анатомические исследования постепенно прекратились.

В 1898 году, примерно через 30 лет после смерти Ходжкина, австрийский патолог Карл Штернберг, рассматривая под микроскопом ткань лимфоузла одного из пациентов, обнаружил какие-то странные клетки – гигантские, деформированные, с расщепленным на две лопасти ядром: “совиные глаза”, угрюмо взирающие из лимфатической чащи, как описал их ученый[349]. Ходжкинское анатомическое наблюдение получило характеристику на клеточном уровне. “Совиные глаза” были злокачественными лимфоцитами, и болезнь Ходжкина, таким образом, оказалась раком лимфатических узлов – лимфомой.

Возможно, сам Ходжкин и был разочарован тем, что сумел лишь описать открытую им болезнь. Однако он недооценил достоинства тщательного наблюдения, ведь именно благодаря ревностному изучению анатомии он наткнулся на важнейшую особенность этой разновидности лимфомы: болезнь Ходжкина склонна последовательно, один за другим поражать лимфатические узлы, расположенные по соседству. Прочие формы рака ведут себя менее предсказуемо – более “своенравно”, как сказал один онколог[350]. Например, рак легкого может начаться шипастым узелком в легком, затем сняться с якоря и неожиданно объявиться в мозгу. Рак поджелудочной железы печально известен тем, что рассылает сонмы злокачественных клеток в отдаленные места вроде костей и печени. А вот болезнь Ходжкина – открытие анатома – анатомически отлична от всех них: она словно размеренным, упорядоченным шагом движется от одного лимфатического узла к соседнему, из области в область.

Именно эта склонность распространяться локально, от одного узла к следующему, подарила болезни Ходжкина уникальное место в истории рака. Она оказалась еще одним злокачественным гибридом. Если лейкемия Фарбера балансировала на границе между мирами жидкого и плотного рака, то болезнь Ходжкина закрепилась на грани перехода местной патологии в системную – Холстедова модель рака на пути к Галеновой.

В начале 1950-х на коктейльной вечеринке в Калифорнии Генри Каплан, профессор радиологии из Стэнфорда, случайно услышал обрывок разговора о том, что для стэнфордских физиков собираются построить линейный ускоритель[351]. Линейный ускоритель – это предельно мощный вариант лучевой трубки. Как и она, линейный ускоритель прицельно стреляет электронами, порождая высокоинтенсивное излучение. Однако, в отличие от обычной трубки, ускоритель придает электронам колоссальную энергию, и перед ударом о металлическую поверхность они развивают головокружительную скорость. Генерируемые при этом лучи обладают повышенной проникающей способностью и могут не только проходить через ткань, но и буквально выжигать клетки.

Каплан проходил практику в НИО, где научился облучением лечить лейкемию у животных, однако со временем его интерес сместился к солидным опухолям человека – раку легких, молочных желез и лимфомам. Он знал, что такие опухоли можно лечить излучением, но для уничтожения всех злокачественных клеток необходимо проникать в глубь ткани, под внешний слой – словно бы пробивать панцирь настоящего рака. Линейный ускоритель с плотным и острым, точно скальпель, лучом как раз и позволил бы Каплану добраться до затаившихся слишком глубоко опухолевых клеток. В 1953 году он уговорил группу физиков и инженеров из Стэнфорда переделать прибор под нужды больницы. В 1956-м оптимизированный ускоритель установили в пустующем складском помещении на окраине Сан-Франциско, туда же Каплан лично привез на одолженном автоприцепе огромную кипу защитных свинцовых пластин[352].

Через крохотное отверстие в свинцовой пластине он теперь мог прицельно направить на опухоль тщательно контролируемые дозы мощнейшего пучка рентгеновских лучей, и миллионы электронвольт энергии, заключенные в концентрированных вспышках, выжгут напрочь любой участок злокачественной ткани. Но с какой же формы рака следовало начать? В НИО Каплан лучше всего усвоил догму, что, сосредоточившись на выявлении микроскопических особенностей одного заболевания, можно экстраполировать их на целую вселенную недугов. Он выбирал мишени по совершенно четким критериям. Поскольку смертоносный луч ускорителя можно сфокусировать только на ограниченном участке, значит, рак должен быть местным, а не системным. Соответственно, лейкемия сразу же отпадала. Рак легких и рак молочной железы казались завидными объектами для исследования, однако оба отличались непредсказуемостью и склонностью к внезапному системному распространению. Методично обшаривая мир злокачественных опухолей, могучие окуляры каплановского интеллекта в конце концов остановились на самой естественной мишени для эксперимента – на болезни Ходжкина.

“Генри Каплан и был болезнью Ходжкина”[353], – откинувшись на спинку кресла, заявил мне Джордж Канеллос, когда-то занимавший должность старшего клинициста в НИО. Мы беседовали в его кабинете. Из груды рукописей, монографий, статей, книг, каталогов и документов он извлекал одну за другой старые фотографии. Вот Каплан в галстуке-бабочке проглядывает бумаги в НИО. А вот он в Стэнфорде, стоит в белом халате возле ускорителя, чуть ли не уткнувшись носом в электрод на 5 миллионов вольт…

Каплан был не первым, кому пришло в голову лечить болезнь Ходжкина облучением, но, безусловно, самым упорным, методичным и целеустремленным из всех. В середине 1930-х швейцарский радиолог Рене Жильбер продемонстрировал, что увеличенные при этой болезни лимфоузлы можно радикально уменьшить воздействием рентгеновских лучей[354]. Однако у пациентов Жильбера, как правило, случались рецидивы, причем чаще в узлах, прилегающих к зоне облучения. В клинике при Торонтском университете канадский хирург Вера Питерс продолжила исследования Жильбера и реализовала его идею расширить зону облучения. Ее стратегия, названная облучением расширенного поля, предполагала воздействие не на единичный пораженный узел, а на область, охватывающую и соседние, функционально связанные с ним лимфоузлы. В 1958 году, анализируя результаты радиотерапии группы своих пациентов, Питерс заметила, что широкопольное облучение значительно увеличивало долгосрочную выживаемость людей с ранними стадиями болезни Ходжкина[355]. Но ее данные были ретроспективными, основанными на анализе историй болезни пациентов уже после лечения. Ей нужен был более строгий с научной точки зрения эксперимент – рандомизированное клиническое исследование. (Ретроспективные данные могут быть необъективны хотя бы потому, что врач сам подбирает для того или иного метода лечения более перспективных больных или же учитывает только лучшие результаты.)

Каплан независимо от Питерс пришел к мысли, что облучение расширенного поля способно продлить безрецидивный период, а может, и излечить пациентов с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако у него не было никаких формальных доказательств. В 1962 году, поддавшись подстрекательству одного из студентов, Генри Каплан наконец решился эти доказательства собрать.

Спланированные им испытания считаются классическим примером грамотного дизайна исследования[356]. На первом этапе, Li, Каплан набрал две равные по численности группы пациентов, одной из которых проводили облучение расширенного поля, а Другой – лишь вовлеченного (пораженного лимфомой). По результатам терапии он построил графики безрецидивной выживаемости, которые дали однозначный ответ: облучение расширенного поля – или, по выражению одного врача, “тщательная радиотерапия”[357] – резко снижало частоту рецидивов болезни Ходжкина.

Однако Каплан понимал, что это не означает окончательного излечения, и двинулся дальше[358]. Через два года коллектив Стэнфорда настроил систему на облучение обширной области, включающей лимфатические узлы вокруг аорты – крупного кровеносного сосуда, дугой выходящего из сердца. И здесь они внедрили инновацию, ставшую залогом их успеха. Каплан знал, что лучевая терапия способна помочь лишь пациентам с ограниченной, локальной формой болезни. Для оценки истинной эффективности радиотерапии ему нужна была столь же ограниченная выборка пациентов, у которых болезнь затронула лишь несколько смежных лимфоузлов. Чтобы исключить из испытания больных с лимфомой, распространившейся дальше, он разработал серию интенсивных тестов для более точного определения стадии заболевания. Туда входили анализы крови, тщательный осмотр, процедура под названием лимфангиография (примитивный предшественник компьютерной томографии лимфатической системы) и биопсия костного мозга. Но даже это не удовлетворяло Каплана: перестраховываясь, он начал проводить диагностические операции на брюшной полости с биопсией расположенных в ней узлов.

Дозы радиации стали угрожающе высоки, однако росли и отклики на лечение. Каплан документировал все более и более длительные интервалы ремиссий, растягивающиеся на долгие месяцы, а то и годы. Когда первая группа пациентов прожила пять лет без рецидивов, появилась надежда, что кого-то из них широкопольное облучение вылечило окончательно. Экспериментальная идея Каплана наконец-то пробилась из складских задворок Сан-Франциско в мейнстрим клинического мира.

Но разве Холстед не проиграл, поставив на тот же принцип? Разве радикальная хирургия не попала в силки той же логики, требуя удаления все больших и больших областей и войдя в итоге в фатальный штопор? Почему же Каплан преуспел там, где Другие провалились?

Во-первых, потому что он тщательно отбирал для лучевой терапии людей с ранней стадией болезни, не жалея сил на точную диагностику. Жестким сужением круга участников исследования Каплан значительно повысил шансы на успех.

Во-вторых, он победил потому, что выбрал подходящий недуг. Лимфома Ходжкина по большей части не распространяется далеко. “Все попытки лечения болезни Ходжкина, – подметил обозреватель New England Journal of Medicine в 1968-м, – исходили из предпосылки, что в значительной доле случаев [болезнь] локальна”[359]. Каплан отнесся к биологическим особенностям лимфомы Ходжкина максимально серьезно. Если бы она распространялась по организму не так предсказуемо, да еще и со скрытыми очагами, как, например, нередко делает рак молочной железы, то стратегия Каплана, невзирая на всю ее тончайшую проработанность, была бы обречена на провал. Вместо того чтобы пытаться приспособить заболевание под метод лечения, Каплан сумел привязать метод лечения к подходящей болезни.

Этому простейшему принципу – подгонке метода терапии под конкретную разновидность и стадию рака – наконец начали отдавать должное в клинической онкологии. Каплан осознал, что ранние, местные стадии рака зачастую принципиально отличаются от рака, успевшего распространиться и дать метастазы, даже если речь идет об одной и той же форме болезни. Сотни случаев, отнесенных по патологическим признакам к болезни Ходжкина, были сотнями вариаций на одну тему. Каждое заболевание оказывалось чем-то вроде личности с уникальными чертами характера и поведением. А биологическая разнородность требовала и разнородности медицинской: нельзя применять одно и то же лечение ко всем случаям без разбора. Хотя Каплан еще в 1963 году вывел этот принцип и проиллюстрировал его на примере болезни Ходжкина, новое поколение онкологов шло к нему еще несколько десятилетий.

Армия на марше

На исходе лета 1963 года Джордж Канеллос, тогда еще старший исследователь НИО, войдя в клинический центр, увидел, как Эмиль Фрай оживленно что-то царапает мелом на доске[363]. Облаченный в белый халат Фрай составлял перечень химических веществ и чертил стрелки. На одной половине доски шел список цитотоксических средств: цитоксан, винкристин, прокарбазин, метотрексат… На другой – список разновидностей рака, которые Зуброд и Фрай хотели сделать своими новыми мишенями: лимфомы, рак молочной железы, рак яичников и рак легких. Две половины доски соединялись меловыми линиями, соотносящими сочетания лекарств с диагнозами, при которых их собирались применять. Казалось, Фрай выводил чисто математические уравнения: А + В убивает С, Е + F уничтожает G.

Лекарства из списка Фрая происходили главным образом из трех источников. Одни, как аминоптерин или метотрексат, были вдохновенными плодами догадок ученых (Фарбер открыл аминоптерин как противораковое средство, вообразив, что антифолат мог бы блокировать деление лейкозных клеток). Другие, как азотистый иприт или дактиномицин, пришли в онкологию из случайных источников вроде человеческого или бактериального химического оружия. Третьи – например, 6-МП – отобрали в ходе целенаправленного скрининга препаратов, при котором тысячи молекул проверяли на способность убивать опухолевые клетки.

Примечательным общим свойством всех этих веществ была способность неизбирательно подавлять клеточное деление. Азотистый иприт, например, повреждает ДНК и убивает практически все делящиеся клетки, но злокачественные страдают чуть больше других – из-за того, что делятся гораздо активнее. Для создания идеального противоопухолевого средства нужно было выявить в злокачественных клетках специфические молекулярные мишени и получить вещество, атакующее именно их. Однако фундаментальная биология рака в 1960-е была настолько плохо изучена, что это представлялось немыслимым. Впрочем, и без таких мишеней Фрай и Фрайрайх вылечили некоторых детей от лейкемии. Даже рядовые клеточные яды, дозированные с разумной отвагой, могли в конце концов уничтожать рак.

Лихая удаль этой логики действовала гипнотически. Винсент де Вита, еще один сотрудник НИО, писал: “Новое поколение исследователей рака в шестидесятые интересовал один общий вопрос: способна ли цитотоксическая химиотерапия вылечить пациентов хоть с каким-нибудь далеко зашедшим злокачественным заболеванием?”[364] Для Фрая и Зуброда существовал лишь один способ ответить на “общий вопрос” – обратить растущий арсенал комбинированной химиотерапии против какого-нибудь другого рака – на этот раз уже солидного – и шаг за шагом повторить путь, пройденный с лейкемией. Если еще один тип рака откликнется на эту стратегию, можно будет поверить, что онкология наконец нащупала универсальное решение общей проблемы. И тогда до излечения всех типов рака будет рукой подать.

Но на какой разновидности заболевания лучше всего испытать этот принцип? Зуброд, де Вита и Канеллос сосредоточились, как и Каплан, на болезни Ходжкина – опухоли, по консистенции переходной между лейкемией и, скажем, раком молочной железы или легкого. К тому времени Каплан в Стэнфорде уже продемонстрировал возможность точного стадирования этой лимфомы и успешного лечения ее местных форм высокодозным облучением расширенного поля. Он уже наполовину решил уравнение – использовал местную терапию для лечения местной формы болезни Ходжкина. Если теперь удастся вылечить ее метастатическую форму агрессивной комбинированной системной химиотерапией, формулировка “универсальное решение” зазвучит правдоподобнее, и уравнение будет решено полностью.

Откровенный, задиристый и решительный уроженец неспокойного Йонкерса, что под Нью-Йорком, бульдозером проторивший себе путь через колледж и медицинский институт, Винсент де Вита пришел в НИО в 1963 году и тотчас очутился на головокружительной орбите Зуброда, Фрая и Фрайрайха. Недогматичность их подхода – он называл их “маньяками в онкологии”[365] – мгновенно заворожила его. Это были сорвиголовы экспериментальной медицины, акробаты, игравшие со смертью и применявшие новые лекарства, которые едва не убивали пациентов. “Кто-то должен наконец показать скептикам, что рак и в самом деле можно вылечить правильным подбором препаратов”, – напутствовал себя де Вита. В начале 1964 года он затеял серию экспериментов, твердо вознамерившись доказать неправоту тех самых скептиков.

В первом его исследовании интенсивной комбинированной химиотерапии для продвинутых стадий болезни Ходжкина тестировали высокотоксичный коктейль с аббревиатурой МОМП: азотистый иприт (“Мустарген”), винкристин (“Онковин”), метотрексат и преднизон. В испытание включили всего 14 пациентов. Все они переносили лечение предсказуемо тяжело, были госпитализированы и помещены в изолированные боксы для предотвращения инфекций в период катастрофического дефицита лейкоцитов. В НИО ожидаемо раскритиковали и эту схему как очередной квантовый скачок в смертоносный мир смешанных ядов. Как водится, вмешался Фрай, усмирил критиков, и программа продолжилась[366].

В том же 1964-м де Вита усовершенствовал протокол, заменив метотрексат на более сильное средство, прокарбазин, и продлив терапию с двух с половиной месяцев до шести. С помощью единомышленников из числа молодых сотрудников института он начал набирать пациентов с продвинутыми стадиями болезни Ходжкина для испытания этого нового коктейля, МОПП. Как и лимфобластный лейкоз, болезнь Ходжкина встречается достаточно редко, однако долго искать пациентов не пришлось. Ее поздние стадии, чаще всего сопровождаемые “В-симптомами” (лихорадкой, потерей веса, потливостью), считались неизлечимыми. Молодых мужчин и женщин (этот недуг предпочитает 20-30-летних) направляли в НИО как безнадежных, а потому они были идеальными подопытными. За три года де Вита и Канеллос сформировали выборку из 43 пациентов. Девятерых уже подвергали массированному облучению с постепенным расширением поля, но болезнь развивалась и распространялась, давая множественные метастазы. Другим неоднократно проводили химиотерапию по разным однокомпонентным протоколам, но длительного ответа так и не добились.

И вот, точно так же, как это было с детьми, больными лейкозом, в институте каждые две недели появлялась новая группа участников испытаний[367]. Они занимали пластиковые стулья клинического центра, выстраивались в очереди за бесплатным печеньем, нервно дожидались сокрушительной атаки экспериментальных лекарств. Самой младшей из больных исполнилось 12, клетки лимфомы оккупировали ее печень и легкие. У 13-летнего мальчика болезнь Ходжкина затронула плевральную полость, скопление патологической жидкости вокруг легких мешало ему дышать. Самой старшей пациентке было 69, лимфома пережимала у нее вход в кишечник.

Если кошмаром ВАМП была смерть от инфекций – дети чахли на аппаратах искусственной вентиляции легких, почти без лейкоцитов, зато с массой бактерий в крови, – то кошмар МОПП был еще мучительнее: смерть от тошноты. Лечение сопровождалось просто убийственной тошнотой. Она накатывала внезапно, резкая и сильная почти до умопомрачения, а потом так же неожиданно проходила. Многие пациенты вынуждены были каждые две недели прилетать в клинику из других городов. Обратный перелет, когда в крови болтались лекарства, а самолет болтался в воздухе, для многих становился пыткой похуже самой болезни.

Но тошнота была лишь началом. По мере продолжения химиотерапии у пациентов проявлялись новые, более серьезные побочные эффекты. Она вызывала пожизненное бесплодие у мужчин и некоторых женщин; уничтожая иммунную систему, провоцировала развитие необычных инфекций: первый во взрослой популяции случай редкой пневмонии, вызываемой Pneumocystis carimi, был описан как раз у пациента, получавшего МОПП. (Спонтанная вспышка той же самой, пневмоцистной, пневмонии в среде иммунодефицитных гомосексуальных мужчин в 1981 году стала индикатором распространения ВИЧ в США.) Но, пожалуй, самый пугающий побочный эффект МОПП проявился лишь десятилетие спустя. Несколько молодых мужчин и женщин, излеченных от болезни Ходжкина, стали жертвами другого рака: у большинства это была лейкемия, агрессивная и устойчивая к лекарствам. Как и облучение, цитотоксическая химиотерапия оказалась обоюдоострым мечом: с одной стороны – лекарством от рака, а с другой – его причиной.

Но даже несмотря на зловещий перечень побочных эффектов, уже на ранних этапах лечения становилось ясно, что игра стоит свеч. У многих молодых пациентов за считаные недели перестали прощупываться прежде увеличенные лимфоузлы. Одного 12-летнего мальчика из Иллинойса болезнь истощила настолько, что он весил не больше 23 килограммов – а через три месяца лечения набрал почти половину этого веса и подрос на 60 сантиметров. У других болезнь ослабила свою мертвую хватку, которой сдавливала органы: плевральный выпот постепенно исчез, словно бы растворились и узлы в кишечнике. По прошествии нескольких месяцев никто уже не сомневался: комбинированная терапия снова попала в точку. Через полгода 35 из 43 пациентов достигли полной ремиссии. В испытаниях МОПП не было контрольной группы, но эффективность терапии просто бросалась в глаза. Для продвинутых стадий болезни Ходжкина такая частота ответов на лечение и ремиссий была беспрецедентной. Успех сохранялся и в долгосрочной перспективе: больше половины начавших испытание выздоровели окончательно.

Даже Каплан, прежде не веривший в химиотерапию, был потрясен. “Многие пациенты с запущенной формой болезни достигли стойкой ремиссии, – писал он. – Приход комбинированной химиотерапии разительно изменил прогнозы пациентов с ранее неизлечимыми третьей и даже четвертой стадиями болезни Ходжкина”[368].

В мае 1968 года, когда испытания МОПП неуклонно приближались к своему неожиданному триумфу, пришли столь же неожиданные вести из мира лимфобластных лейкозов.

Разработанная Фраем и Фрайрайхом схема лечения ВАМП забуксовала, столкнувшись с удручающими сложностями. Комбинированная терапия вылечила лейкоз в крови и костном мозге большинства детей, однако рак с убийственной мощью вспыхнул снова, уже в головном мозге. Спустя несколько месяцев после клинических испытаний ВАМП в 1962 году почти все дети постепенно вернулись в больницу с незначительными, на первый взгляд, неврологическими жалобами, однако всякий раз их состояние резко ухудшалось, и в течение одной-двух недель наступала смерть. Протокол ВАМП, широко разрекламированный как институтская история успеха, превратился в нарастающий кошмар. Из 15 пациентов, прошедших лечение по первоначальному его варианту, остались в живых только двое. Амбиции и браваду, пришпоривавшие первые исследования в НИО, быстро остудил холодный душ печальной действительности. Казалось, что критики Фарбера правы и ОЛЛ в лучшем случае можно лишь вывести в краткосрочную ремиссию, но нельзя вылечить окончательно. Возможно, лучше просто применять паллиативные методы.

Однако многие онкологи, вкусив успеха высокодозной химиотерапии, не могли унять оптимизма. А вдруг ВАМП-режим просто недостаточно интенсивен? Нельзя ли еше усилить схему терапии, подтолкнуть ее еще ближе к пределу переносимости?

Предводителем этого гладиаторского стана был протеже Фарбера, 36-летний онколог Дональд Пинкель, приехавший из Бостона в Мемфис, штат Теннесси[369], чтобы запустить программу по борьбе с лейкемией. Мемфис во многих отношениях был прямой противоположностью Бостона. Сотрясаемый острыми межрасовыми конфликтами и рок-н-роллом, мечущийся меж золотисто-розовой роскошью поместья Грейсленд[370] на юге и жестко сегрегированными черными кварталами на севере, Мемфис был неспокоен, непредсказуем, красочен, зноен и совершенно не освоен в медицинском отношении. Новая детская больница, где предстояло работать Пинкелю, довольно уместно названная в честь Святого Иуды, покровителя безнадежных случаев, высилась бетонной громадой посреди голого поля, словно выброшенная на берег гигантская морская звезда. К приезду Пинкеля в Мемфис в 1961-м больничные шестеренки едва скрипели – “ни опыта, ни надежного источника финансирования, ни персонала, ни кафедр; даже здание, и то недостроено”[371].

Пинкель сумел поднять на ноги отделение химиотерапии, и оно заработало как положено – с медсестрами, врачами и ординаторами, обученными вводить пациентам капризные ядовитые вещества. Вдали от нь10-йоркских и бостонских центров противолейкозных исследований команда Пинкеля была исполнена решимости превзойти все прочие клинические исследования – будто провинция, соревнующаяся со столицей, – и довести логику высокодозной комбинированной химиотерапии до предела ее возможностей. Пинкель затевал испытание за испытанием, упорно продвигаясь к потолку переносимости человеческого организма, и вместе с коллегами внес четыре принципиально важных новшества в устоявшиеся схемы лечения[372].

Во-первых, он рассудил, что для выхода в ремиссию и тем более исцеления сочетание нескольких лекарств – условие необходимое, но недостаточное. Возможно, максимальный эффект даст сочетание сочетаний – шесть, семь или даже восемь ядов, дополняющих друг друга в правильно составленных комбинациях.

Во-вторых, раз рецидивы в центральной нервной системе случаются, скорее всего, потому, что высокоэффективные препараты не в состоянии преодолеть гематоэнцефалический барьер, следовало бы вводить лекарства непосредственно в спинномозговую жидкость.

В-третьих, вполне возможно, что и этого недостаточно. Поскольку облучение способно проникать в мозг, игнорируя гематоэнцефалический барьер, то в схему лечения, наверное, следует включить интенсивное облучение черепа, чтобы окончательно расправиться со злокачественными оккупантами в мозге.

И наконец, как заметил в работе с хориокарциномой Чиуминь Ли, возможно, химиотерапию следует проводить не просто недели и месяцы, как делали Фрай и Фрайрайх, а месяц за месяцем в течение двух-трех лет.

Рожденный на основе этих руководящих принципов протокол можно было описать лишь словами одного из коллег Пинкеля: “тотальная атака”[373]. Для начала пациенту быстро, один за другим, давали стандартные противолейкозные препараты. Потом в спинномозговую жидкость с определенными интервалами вводили метотрексат. Мозг облучали высокими дозами рентгеновского излучения. Затем химиотерапию усиливали введением высочайших (“максимально переносимых”) доз лекарств с переменными интервалами[374]. Как правило, параллельно приходилось давать антибиотики и делать переливания крови – зачастую многонедельными курсами.

Лечение продолжалось до двух с половиной лет и включало в себя многократные облучения, десятки анализов крови и спинномозговых пункций, неисчислимое множество капельниц с внутривенными препаратами. Стратегия была настолько сложна и зависима от безукоризненного исполнения, что один медицинский журнал отказался даже публиковать ее, усомнившись в том, что ей можно следовать, попутно не убив пациента-другого [375]. Даже в больнице Святого Иуды протокол считался чрезвычайно токсичным, поэтому вести испытания доверяли в основном младшим сотрудникам под руководством Пинкеля, ибо старшие, осознавая все риски, не хотели в этом участвовать[376]. Пинкель называл этот режим тотальной терапией.

А мы, сотрудники, – тотальным адом.

Карла Рид вступила в этот ад летом 2004 года. Химио– и радиотерапия шли след в след, одна черная волна сменяла другую. В иные дни она возвращалась домой поздно вечером (дети уже в постелях, муж ждет с ужином) лишь для того, чтобы утром снова отправиться в клинику. Она лишилась сна, волос и аппетита, а следом и кое-чего еще, несравненно более важного и трудновыразимого, – силы духа, воли к победе, внутренней энергии. Она передвигалась по больнице точно зомби: перебиралась мелкими шаркающими шажками от синей виниловой кушетки, где ей ставили капельницы, к автомату с водой в центральном коридоре, а потом обратно к кушетке – все теми же размеренными, монотонными движениями. “Последней соломинкой стало облучение, – вспоминала она потом. – Неподвижно, словно мертвая, лежа на процедурном столе с маской на лице, я часто гадала, поднимусь ли вообще”. Даже мать Карлы, без конца прилетавшая в Бостон весь первый месяц лечения, выдохлась и, заплаканная, с красными глазами, вернулась во Флориду.

Карла все глубже уходила в себя. Ее меланхолия отвердела, превратилась в непроницаемый панцирь, и она инстинктивно укрылась под ним, отгораживаясь от всего и теряя друзей. На первые приемы Карла частенько приводила с собой жизнерадостную молодую подругу. Однажды утром та не пришла.

– Сегодня без компании? – спросил я Карлу.

Моя пациентка отвернулась и пожала плечами.

– Мы поссорились. – В голосе ее зазвучали стальные, механические ноты. – Ей нужно быть нужной, а я не могу ей этого дать. Не сейчас.

К своему стыду, я поймал себя на сочувствии пропавшей подруге. Мне, как доктору Карлы, тоже требовалось быть нужным, требовалось признание моей роли – хотя бы как флангового участника ее битвы. Однако у Карлы едва хватало эмоциональных сил на то, чтобы держаться самой, делиться с другими ей было нечем. Борьба с лейкемией настолько захватила ее личность и стала делом сугубо внутренним, что все остальные казались ей призрачными сторонними наблюдателями: это мы были зомби, бродящими за пределами ее головы. Регулярные посещения больницы начинались и заканчивались неловкими паузами. Каждое утро я шел по расчерченным зимним светом больничным коридорам, чтобы взять у пациентки очередной образец костного мозга, и в какой-то момент начал чувствовать, как на меня наваливается ужас, свинцовая тяжесть, граничащая с сопереживанием.

Анализы шли сплошной чередой. За семь месяцев Карла посетила клинику 66 раз, ей сделали 58 анализов крови, 7 спинномозговых пункций и несколько биопсий костного мозга. Одна писательница, бывшая медсестра, отобразила типичный курс “тотальной терапии” в числах: “С момента постановки диагноза болезнь Ерика длилась уже 628 дней. Четверть этого времени он провел либо на больничной койке, либо на приемах врачей. Ему сделали больше 80о клинических анализов крови, множество спинальных пункций и биопсий костного мозга, 30 рентгенов, 120 биохимических анализов и более 200 трансфузий. В его лечении приняли участие не меньше 20 докторов – гематологов, пульмонологов, неврологов, хирургов и прочих специалистов, – не говоря уже о психологе и десятке медсестер”[377].

Как Пинкель со своей командой умудрился убедить мемфисских четырех– и шестилетних детей пройти эту невыносимую рутину до конца – осталось великой тайной. Однако ему это удалось. В 1968 году группа сотрудников больницы Святого Иуды опубликовала предварительные результаты наиболее продвинутого варианта тотальной терапии[378]. (В период с 1968 по 1979 год команда Пинкеля проведет еще восемь испытаний подряд, каждое из которых применит какую-то модификацию первой, базовой схемы.) Это, самое раннее, исследование было нерандомизированным и небольшим – в рамках всего одной больницы и единственной группы пациентов. Результаты оказались ободряющими. В Мемфисе тогда пролечили 31 ребенка, 27 из них вошли в полную ремиссию. Медианная продолжительность безрецидивного периода (показатель эффективности лечения, фиксирующий время от постановки диагноза до рецидива) увеличилась почти до пяти лет, в 20 раз превысив максимальную длительность ремиссий у первых пациентов Фарбера.

Однако, что еще важнее, у 13 пациентов, то есть примерно у трети из начавших лечение, рецидива не случилось вовсе. Химиотерапия закончилась, а дети жили. Каждый месяц они приезжали в клинику на осмотр. Самая длинная на тот момент ремиссия продолжалась уже шестой год – полжизни этого ребенка[379].

В 1979-м Пинкель и его команда провели ревизию результатов лечения всех пациентов, прошедших за эти годы тотальную терапию[380]. В восьми последовательных испытаниях в общей сложности приняли участие и завершили курсы лечения 278 пациентов. Примерно у 20 % произошел рецидив, у остальных 80 % никаких признаков болезни не находили – то есть, насколько можно было судить, они излечились. “Острый лимфобластный лейкоз у детей, – писал Пинкель в обзорной статье, – более нельзя считать неизлечимым заболеванием. Паллиативные меры впредь не могут считаться приемлемым подходом для изначального лечения этой болезни”[381].

Конечно, он обращался к будущему, но в каком-то мистическом смысле его слова направлялись и в прошлое, к тем врачам, что глубоко скептически относились к поискам лечения лейкемии и некогда уговаривали Фарбера дать детям “уйти спокойно”.

Лошадь и телега

Одна ласточка весны не делает, а две уже что-то да значат. К осени 1968 года, когда в Бетесде и Мемфисе объявили о значительных успехах испытаний, онкологический ландшафт претерпел тектонический сдвиг. На рубеже 1950-1960-х, по воспоминаниям де Виты, “чтобы быть химиотерапевтом, <…> требовалось не только старое доброе мужество, но и мужество убеждать, что рак рано или поздно поддастся лекарствам. Доказательства были совершенно необходимы”[383].

Спустя десять лет запросы изменились. Случаи излечения ОЛЛ высокодозной химиотерапией еще можно было счесть капризом природы, но успех той же стратегии в лечении болезни Ходжкина уже наводил на мысль о глобальном принципе. “Революция началась”, – писал де Вита[384]. Ему вторил Кеннет Эндикотт, директор НИО: “Следующий шаг – полное излечение – уже не за горами”[385].

В Бостоне Фарбер решил отметить великолепные новости в привычной для него манере – закатить грандиозный прием. Найти символический повод для праздника оказалось нетрудно. В сентябре 1968-го Фонду Джимми исполнился 21 год[386]. Фарбер обыграл это событие как символический 21-й день рождения Джимми, совершеннолетие “ребенка, больного раком”. Банкетный зал отеля “Статлер”, у которого Variety Club в 1950-х выставлял сделанный в форме бейсбольного мяча ящик для пожертвований Джимми, подготовили к грандиозному торжеству. Список гостей включал блестящий круг общения Фарбера – врачей, ученых, филантропов и политиков. Мэри Ласкер приехать на прием не смогла, но послала Элмера Бобста представлять Американское онкологическое общество. НИО представлял Зуброд. Из Бетесды прибыл Кеннет Эндикотт.

Но в списке гостей подозрительно не хватало самого именинника – Джимми, то есть Эйнара Густафсона. Фарбер знал о его судьбе – и даже расплывчато сообщил прессе, что Джимми жив и здоров, – но намеренно скрывал все остальное. Он хотел, чтобы Джимми оставался символом, воплощением благой идеи. Настоящий же пациент вернулся к уединенной жизни на ферме в сельском районе Мэна, где теперь вел хозяйство с женой и тремя детьми – такое возвращение нормальности и знаменовало его победу над раком. На тот момент ему исполнилось 32, и уже почти 20 лет никто не фотографировал его и не приставал с расспросами.

К концу вечера кофейные чашечки исчезли со столов, и Фарбер поднялся на сцену в лучах прожекторов. Клиника Джимми, отметил он, сейчас переживает “самое удачное время в истории науки и медицины”. Организации и обычные люди по всей стране – “«Вэрайети-клаб», киноиндустрия, «Бостон брэйвз», <…> «Ред соке», мир спорта, пресса, телевидение, радио” – все сплотились вокруг рака. И праздновали сегодня в этом зале рождение не отдельного человека, подчеркнул Фарбер, а дружного сообщества, сомкнувшего когда-то свои ряды для борьбы с болезнью.

Это сообщество теперь ощутило себя на пороге прорыва. Как сформулировал де Вита, “нашелся недостающий кусочек терапевтической головоломки – эффективная химиотерапия для лечения системного рака”. Высокодозная комбинированная химиотерапия сулила излечить все разновидности рака – знай подбирай правильные сочетания. “Химический арсенал в руках терапевтов, – заметил один писатель, – наделяет их таким же могуществом, <…> какое было у героического хирурга, орудовавшего скальпелем на рубеже веков”[387].

Перспектива обрести методологическое решение для лечения всех видов рака опьяняла онкологов – равно как и сплотившиеся вокруг рака политические силы. Суть набиравшей обороты антираковой кампании отлично воплотилась в слове “война” – мощная, жадная, захватывающая новые территории. Для войны требуются противники, оружие, солдаты, раненые, уцелевшие, сторонние наблюдатели, коллаборационисты, стратеги, стражи и победы – метафорические аналоги оказалось нетрудно найти для всех и в этой кампании.

Любой войне требуется еще и четкое определение врага – так даже бесформенный противник обретает форму. Рак, болезнь колоссального разнообразия и невероятной изменчивости, был преподнесен в виде единой, монолитной сущности. Это было одно заболевание. Как лаконично выразился хьюстонский онколог Исайя Фидлер[388], считалось, что рак имеет “одну причину, один механизм и одно лечение”[389].

Если онкологи-клиницисты предлагали в качестве “одного лечения” – универсального средства от рака – многокомпонентную химиотерапию, то у онкологов-ученых имелась своя теория насчет “одной причины” – вирусная. Родоначальником этой теории был Пейтон Раус[390], сутулый седовласый куриный вирусолог[391], тихонько гнездившийся в лаборатории нь10-йоркского Рокфеллеровского института, пока в 1960-х его не вытащили из забвения.

В 1909 году (обратите внимание на дату: Холстед только что свернул свои исследования мастэктомии, а Нили еще не предложил награду за лекарство от рака) 30-летнему Пейтону Раусу, основавшему лабораторию в Рокфеллеровском институте, принесли курицу черно-белой породы плимутрок с опухолью грудной клетки. Редкая птичья опухоль вряд ли впечатлила бы кого-нибудь другого, но неутомимый Раус заручился грантом в 200 долларов на изучение куриного рака. Вскоре он определил эту опухоль как саркому – рак соединительной ткани, при котором сухожилия и мышцы заполняются слоями ромбовидных клеток, похожих на лисьи глаза[392].

Поначалу работа Рауса особо не связывала саркому кур с опухолями людей. В 1920-е единственной известной причиной развития человеческого рака были канцерогены в окружающей среде: радий (вспомните лейкемию Марии Кюри) и органические химические вещества (например, парафин или некоторые красители, вызывающие солидные опухоли). В конце XVIII века английский хирург Персиваль Потт предположил, что характерный для трубочистов рак мошонки обусловлен хроническим воздействием сажи и дыма. (Мы еще встретимся с Поттом на страницах этой книги.)

Все эти наблюдения породили теорию происхождения рака, названную гипотезой соматических мутаций. Эта теория гласила, что средовые канцерогены вроде сажи или радия способны необратимо изменять структуру клеток, тем самым вызывая рак. Однако природа этого изменения оставалась неясной. Очевидно, сажа, парафин и радий провоцировали в клетке какие-то фундаментальные нарушения, приводящие к ее злокачественной трансформации. Но как столь разные факторы могут вызывать одну и ту же патологию? Здесь явно не хватало какого-то системного объяснения, более глубокой, фундаментальной теории канцерогенеза.

В 1910 году Раус, сам того не желая, поставил соматическую теорию под сомнение. Экспериментируя с веретеноклеточной саркомой, он инъецировал одной курице частицы опухоли другой курицы и обнаружил, что рак может передаваться от птицы к птице. “Я четырежды последовательно пересадил веретеноклеточную саркому домашней птицы, – писал он. – Опухоль быстро растет, проникает в другие ткани, метастазирует и сохраняет ту же природу”[393].

Это было любопытное наблюдение, но вполне объяснимое. Рак – заболевание клеточного происхождения, так что можно было ожидать его переноса от одного организма к другому вместе с клетками. Однако потом Раус наткнулся на более странный факт. При переносе рака от птицы к птице он начал пропускать фрагменты опухолевой ткани через серию фильтров – все более и более мелких клеточных сит, – пока клетки уже не могли проходить в раствор, а оставался лишь их жидкий фильтрат. Раус ожидал, что рак теперь перестанет передаваться, однако опухоли образовывались с мрачным упорством, а эффективность передачи по мере сокращения числа клеток подчас даже возрастала.

Раус сделал из этого вывод, что переносят рак не клетки и не канцерогены из окружающей среды, а какие-то крохотные частицы, таящиеся внутри клеток, – настолько мелкие, что способны пройти почти через любые фильтры и по-прежнему вызывать у подопытных животных рак. Единственными биологическими частицами с такими свойствами были вирусы. Открытого Раусом агента назвали потом в его честь вирусом саркомы Рауса (ВСР).

Открытие ВСР, первого онкогенного вируса, нанесло сокрушительный удар по теории соматических мутаций и сподвигло на лихорадочные поиски других вирусов с такими же свойствами. Казалось, каузальный агент рака наконец-то найден. В 1935 году Ричард Шоуп, коллега Рауса, сообщил о папилломавирусе, вызывающем бородавчатую опухоль у американских кроликов[394]. В середине 1940-х стало известно о вирусе, вызывающем лейкемию у мышей, а потом о таком же вирусе кошек – но по-прежнему не находили никаких следов вирусов, вызывающих рак у людей.

В 1958 году, после 30 лет массированных изысканий, охота наконец увенчалась успехом. Ирландский хирург Денис Беркитт обнаружил агрессивную разновидность лимфомы – впоследствии названную лимфомой Беркитта, – эндемически встречающуюся у детей в “малярийном поясе” Центральной Африки[395]. Паттерн распространения этой болезни заставлял предположить ее инфекционную природу. Изучив клетки африканской лимфомы, два британских вирусолога[396] обнаружили в них возбудителя – но не малярийного плазмодия, а вирус человеческого рака. Новый агент был назван вирусом Эпштейна – Барр, ВЭБ (сегодня он широко известен и как возбудитель инфекционного мононуклеоза).

Таким образом, общее количество известных вирусов, вызывающих человеческий рак, теперь равнялось одному. Невзирая на скромность этой цифры, вирусная теория происхождения рака расцвела пышным цветом – отчасти еще и потому, что вирусы тогда были последним писком медицинской моды. Вирусные заболевания, веками считавшиеся неизлечимыми, ныне стали потенциально предотвратимыми: полиомиелитная вакцина, предъявленная миру в 1952 году, имела ошеломительный успех. Потому и теория, объединяющая с патологической точки зрения рак и инфекции, оказалась чрезвычайно соблазнительной.

“Рак может быть заразен”, – заявляла обложка журнала Life в 1962 году[397]. Раус получил сотни писем от встревоженных граждан, желавших узнать о способах заражения бактериями или вирусами, вызывающими рак. Сомнительные умопостроения вскоре переросли в истерию и страх. Если рак заразен, размышляли некоторые, то следовало бы организовать карантин, чтобы предотвратить распространение заразы, и отправлять больных раком в специзоляторы, как прежде поступали с больными туберкулезом и оспой. Одна женщина, принимавшая как-то у себя человека, который кашлял вроде бы из-за рака легких, писала: “Можно ли чем-то убить ракового микроба? Следует ли окуривать помещение? <…> Или лучше отказаться от аренды и переехать?”[398]

Если “раковый микроб” и инфицировал какое-то пространство, то это было в первую очередь воображение общественности и в равной мере воображение исследователей. Одним из пылких приверженцев новой теории стал Фарбер. В начале 1960-х по его настоянию НИО разработал специальную программу охоты на онковирусы людей, которая сущностно копировала программу поиска лекарств для химиотерапии. Проект, широко разрекламированный общественности, получил огромную поддержку. Сотни обезьян в финансируемых НИО лабораториях заражали разнообразными человеческими опухолями в надежде превратить животных в вирусные инкубаторы для разработки вакцин. Обезьяны ученых разочаровали – с задачей не справились и не взрастили ни единого канцерогенного вируса. Но научного оптимизма это не убавило. За 10 следующих лет вирусная программа вынесла 10 % из контрактного бюджета НИО – почти 500 миллионов долларов[399]. Зато институтская программа, призванная оценить роль рациона в возникновении и течении рака – аспект как минимум столь же важный, – вынуждена была довольствоваться суммой в 20 раз меньше.

Пейтона Рауса вернули в ряды научного мейнстрима и причислили к лику научных святых. После целых 55 лет забвения он получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. На церемонии награждения в Стокгольме 10 декабря 1966 года он поднялся на трибуну подобно воскресшему мессии. В своей речи Раус признал, что вирусной теории происхождения рака сильно недостает ясности. “К образованию опухоли имеют отношение лишь немногие вирусы”, – сказал он[400]. Однако, упрямо не желая сдавать позиции, он раскритиковал идею, будто рак может вызывать что-то, заложенное в самой клетке, какой-то внутренний фактор типа генетической мутации: “Излюбленное объяснение состояло в том, что канцерогены вызывают изменения в генах организма – соматические мутации, как это наименовали. Однако совокупность многочисленных фактов решительно опровергает эти предположения”. “Ну и что дала эта гипотеза соматических мутаций? – брюзжал он уже в другом месте. – Самым серьезным [ее] результатом стало влияние на работников науки. Она действует на своих адептов как транквилизатор”.

Но Раус предлагал свой собственный транквилизатор – унифицирующую гипотезу, которая объясняла рак воздействием вирусов и ничем иным. Многие его сторонники, не настроенные учитывать сложности и предостережения, отчаянно рвались проглотить пилюлю Рауса. Гипотеза соматических мутаций умерла. Исследователям канцерогенных свойств факторов среды предлагалось придумать иное объяснение, почему радий или сажа вызывают рак. “Может статься, – рассуждали сторонники вирусной теории, – эти факторы активируют эндогенных вирусов”.

Так две поверхностные теории были отважно – и преждевременно – сшиты во всеобъемлющее целое. Одна теория предлагала причину: вирусы вызывают рак (хотя подавляющее большинство таких вирусов еще не было найдено). Вторая предлагала лечение: специфические комбинации цитотоксических ядов способны рак исцелять (хотя такие комбинации для подавляющего большинства опухолей еще не были найдены).

Вирусный канцерогенез явно требовал глубокого объяснения: каким образом вирусы – примитивные сущности, передающиеся от клетки к клетке, – столь глобально изменяют физиологию клетки, склоняют ее к злокачественности? Успех цитотоксической химиотерапии вызывал не менее фундаментальные вопросы: почему набор преимущественно неизбирательных ядов лечит одни формы рака, а на другие не влияет вовсе?

Очевидно, нужно было раскапывать какое-то глубинное объяснение – такое, которое связало бы причину недуга с его лечением. Поэтому некоторые исследователи призывали к терпению, усердию и осмотрительности. “Программу, запущенную Национальным институтом онкологии, уже высмеяли как персонажа, который ставит телегу впереди лошади – ищет лекарство, не зная причины болезни, – признавал в 1963 году Кеннет Эндикотт, директор НИО. – Вне всяких сомнений, мы не нашли лекарства от рака. У нас появилась дюжина веществ, которые несколько превосходят известные до программы препараты, но превосходят весьма умеренно. Они ненадолго продлевают жизнь пациента и делают ее комфортнее, но только и всего”[401].

Однако ласкериты спешили, и им было не до нюансов: эту телегу лошади тащить придется. Фарбер в письме Мэри Ласкер призывал ковать железо, пока горячо[402]. Плацдарм для тотального боя был подготовлен, и оставалось только надавить на Конгресс, чтобы тот выделил финансы. “До сих пор ни одна из задуманных нами крупных кампаний или целенаправленных активностей [против рака] не получила адекватной финансовой поддержки”, – заявила Мэри Ласкер в открытом письме Конгрессу в 1969 году[403].

Высказыванию Ласкер вторил Соломон Гарб, малоизвестный профессор фармакологии из Миссурийского университета, которого заметили в 1968 году благодаря его книге “Лекарство от рака: национальная цель”[404]. Гарб писал:

Книгу Гарба назвали “трамплином к прогрессу” – и ласкериты охотно от него оттолкнулись. Как и в случае Фарбера, с назначениями врача не спорили. Гарб прописал именно ту стратегию, что продвигали ласкериты, и потому в их глазах он мгновенно превратился в фигуру мессианскую, а его книга – в их библию.

В основе любых религиозных культов и движений лежат четыре ключевых элемента: пророк, пророчество, книга и знамение. К лету 1969 года крестовый поход против рака приобрел три из них. Пророком была Мэри Ласкер, женщина, что вывела это движение из темной, глухой пустоши 1950-х на национальный уровень 1970-х. Пророчеством стало лечение лейкемии у детей. Первые вести принесли эксперименты Фарбера в Бостоне, а итог подвел ошеломительный успех Пинкеля в Мемфисе. Место священной книги заняло “Лекарство от рака… ” Гарба. Недоставало лишь знамения – знака, что предвосхитит будущее и поразит воображение широкой общественности. И, как положено всем великим знамениям, явиться ему предстояло нежданно и мистически – буквально упасть с небес.

В воскресенье 20 июля 1969 года, в 16:17 по восточному летнему времени, 15-тонный космический корабль беззвучно прорезал разреженную атмосферу Луны и сел в скалистом базальтовом кратере. Во все стороны от корабля простирался бескрайний безжизненный пейзаж – “величественное запустение”[405]. “До меня вдруг дошло, – вспоминал один из космонавтов, – что та симпатичная голубая горошинка – это Земля. Я поднял вверх руку, зажмурил один глаз – и планета исчезла за моим большим пальцем”[406].

На той крохотной голубой планете, мерцавшей на горизонте, как раз наступило время собирать камни. “Это потрясающее научное и интеллектуальное свершение, – писал журнал Time в июле 1969 года, – для существа, которое за несколько миллионов лет – лишь миг по меркам эволюции – вырвалось из первобытных дебрей и устремилось к звездам. <…> Блистательное подтверждение оптимистического предположения о том, что человек способен реализовать все, о чем ни помечтает”[407].

Воители крестового похода против рака не могли и мечтать о более ярком символе, способном поддержать их начинание. Вот он, пример желанного “программного” начинания – тщательно спланированного, целеустремленного и предельно концентрированного, – которое дало результат в рекордный срок. Когда Макса Фаже, известного своей неразговорчивостью инженера-конструктора программы “Аполлон”, позднее попросили назвать главную научную трудность в организации высадки на Луну, он смог вымолвить лишь слово “тяга”[408]. Складывалось впечатление, что прогулка по Луне оказалась технологическим пустяком – не сложнее, чем построить более мощный реактивный самолет, увеличить его раз в несколько и направить вертикально на Луну.

Ласкериты, в вечер высадки на Луну зачарованно прилипшие к экранам телевизоров в Бостоне, Вашингтоне и Нью-Йорке, тут же ухватились за эту аналогию. Как и Фаже, они верили, что для их крестового похода недостает только тяги, простого внутреннего толчка вверх, который преобразит масштаб их усилий и катапультирует прямиком к цели – победе над раком.

Впрочем, они верили, что недостающая тяга уже найдена. Успехи в лечении детских лейкозов и болезни Ходжкина стали для них доказательством общего принципа, первым робким шагом исследователя в неизведанном пространстве. Подобно лунному пейзажу, рак был воплощением “величественного запустения”, однако человечество уже стояло на пороге его освоения. Мэри Ласкер в своих письмах начала упоминать о Войне с раком как о покорении “внутреннего космоса” (в противоположность тому, внешнему космосу), моментально связав два проекта[409].

Так высадка человека на Луну ознаменовала поворотный момент в жизненном цикле крестового похода против рака. Раньше ласкериты направляли основные усилия на политическое лоббирование в Вашингтоне. Все плакаты и объявления, предназначенные для широких слоев населения, почти всегда носили просветительский, а не пропагандистский характер: ласкериты предпочитали действовать за кулисами, манипулировать политиками, а не общественностью.

Однако к 1969 году политическая ситуация переменилась. Листер Хилл, сенатор от штата Алабама и один из самых преданных соратников Мэри Ласкер, заседавший в сенате несколько десятилетий, ушел в отставку. Знаменитый своей продуктивностью сенатор Эдвард Кеннеди, бостонский союзник Фарбера, фактически канул в законотворческое небытие из-за чаппаквидикского скандала (в июле 1969-го машина, которую он вел, потеряла управление на мосту и ушла под воду; сидевшая рядом с Кеннеди девушка утонула, сенатора признали виновным в оставлении места происшествия и приговорили к условному сроку)[410]. Ласкериты вдвойне осиротели.

“Мы оказались в наихудшем положении, – вспоминала Мэри Ласкер. – Фактически вернулись туда же, где находились в начале пятидесятых, когда <…> у нас не было друзей в сенате. Мы неизменно продолжали работать, но не получали никакого деятельного сочувствия”.

Теперь, лишившись голоса в Вашингтоне, почти не имея сочувствующих в палате представителей и друзей в сенате, ласкериты вынуждены были пересмотреть стратегию своего движения: перейти от закулисных политических маневров к открытой мобилизации населения. Как оказалось, лучшего времени для такого поворота и придумать было нельзя. Успех “Аполлона-II” резко изменил взгляды ласкеритов на их проект, но, что еще важнее, он спровоцировал такой же тектонический сдвиг во взглядах простых граждан на науку. Теперь уже никто не сомневался: если человек сумел покорить Луну, он покорит и рак. Ласкериты даже сочинили лозунг: “Ракета против рака”.

“Ракета против рака”

Промозглым воскресным утром 9 декабря 1969 года в Washington Post появилось большое, на целую страницу, обращение:[412]

Текст сопровождался выразительной иллюстрацией. В нижней части страницы громоздилось рыхлое скопление раковых клеток. Некоторые из них отделялись от общей массы и рассылали молодь – метастазы – через весь текст. Они выедали некоторые буквы, как рак выедает дырки в костях.

Незабываемая картинка, вызывающая. Клетки движутся по странице, чуть ли не сталкиваясь друг с другом в своем неистовстве, делятся с гипнотизирующей скоростью и… дают метастазы в воображение читателя. Это рак в самой наглядной его форме – увеличенной, отвратительной, неприкрытой.

Это декабрьское обращение ознаменовало судьбоносный перекресток в истории рака. Им рак возвещал свой окончательный выход из мрачных медицинских подполий под яркие прожектора общественного внимания, свой новый статус болезни государственного и международного значения. Новое поколение уже не перешептывалось о раке. Он был повсюду – в газетах и книгах, театрах и кино: в 450 статьях, опубликованных газетой New York Times в 1971 году; в пробирающем до мурашек “Раковом корпусе” Александра Солженицына; в фильмах “История любви” (1970) – об умирающей от лейкемии 24-летней девушке, “Бей в барабан медленно” (1973) – о бейсболисте, у которого диагностировали болезнь Ходжкина, “Песня Брайана” – о звезде футбольной команды “Чикаго беарз” Брайане Пикколо, умершем от рака яичек. В разделы “Письма в редакцию” всевозможных газет и журналов хлынул поток корреспонденции. Один подписчик рассказывал Wall Street Journal, как его семья “погрузилась в бездну немой агонии”, когда у сына нашли злокачественную опухоль[413]. “Рак меняет жизнь, – писала женщина, перенесшая мастэктомию. – Он меняет привычки. <…> Все обретает больший масштаб”[414].

Теперь, в ретроспективе, видно, что в этом масштабировании было нечто предопределенное, более глубокий резонанс – как будто бы рак ударил по туго натянутым струнам тревоги, уже и без того дрожавшим в душе миллионов. Если недуг столь сильно поражает воображение целой эпохи, возможно, он просто затрагивает ее скрытые болевые точки. СПИД так запугал поколение 1980-х отчасти потому, что оно было одержимо своей сексуальностью и свободой; атипичная пневмония посеяла панику по поводу глобального распространения вируса как раз тогда, когда Запад взволновали вопросы глобализма и “социального заражения”. Каждая эпоха выбирает недуг по себе. Общество, словно запущенный психосоматический больной, приурочивает свои медицинские проблемы к психологическим кризисам – и болезнь затрагивает ту самую, уже трепещущую глубинную струну.

То же и с раком. Как выразилась писательница, социолог и философ Рената Салецл, в 1970-е “произошла радикальная перемена в восприятии объекта ужаса”: страх перед внешней угрозой сменился страхом перед внутренней[415]. В 1950-е американцев, страдавших от издержек холодной войны, преследовал страх уничтожения извне: бомбами и боеголовками, отравленной водой, коммунистическими полчищами и пришельцами из космоса. Обществу казалось, что главные грозящие ему опасности исходят извне. Фильмы ужасов – барометры уровня тревожности в масс-культуре – рисовали вторжения инопланетян, захваты мозга паразитами и кражу тел: “Оно пришло из далекого космоса”, “Человек с планеты Икс”.

Однако в начале 1970-х фокус тревожности – “объект ужаса”, по выражению Салецл, – резко сместился с внешнего на внутреннее. Гниение, полный отвращения ужас – биологическое разложение и сопутствующее ему разложение духа – перенеслись внутрь общественного организма, а по аналогии и внутрь человеческого. Американское общество все еще находилось под угрозой, но теперь она исходила изнутри. И эта перемена отразилась в названиях фильмов ужасов: “Изгоняющий дьявола”, “Они пришли изнутри”[416].

Рак олицетворял этот глубинный ужас, был предельным воплощением внутреннего врага: мародерствующие клетки, этакие внутренние чужие, выползающие из твоего собственного тела и захватывающие его изнутри. Страх перед “Большой Бомбой”, как писал один обозреватель, сменился ужасом перед “Большим «Р»”:

Ласкериты и представить себе не могли, каким выраженным, вездесущим и влиятельным окажется этот метафорический сдвиг. Обращение онкологического общества в газете свидетельствовало о стратегическом перераспределении сил. Адресовав письмо президенту от лица и во имя “миллионов американцев”, ласкериты осуществили тактически безупречный разворот. В прошлом они просили у народа средства для раковых фондов. Теперь же, попросив более координированного наступления на рак ради народа, обнаружили, что неизмеримо выросли в глазах общественности. Лекарство от рака вплелось в саму ткань великой американской мечты. “Противостоять крупным тратам на онкологические программы, – сказал один обозреватель историку Джеймсу Паттерсону, – все равно что ополчиться на мать, яблочный пирог и флаг”[418]. В Америке даже президент не сможет игнорировать столь могущественный триумвират.

Нетерпеливый, напористый и целеустремленный президент Ричард Милхауз Никсон питал слабость к нетерпеливым, напористым и целеустремленным проектам. Концепция науки как бесконечного поиска смутных истин раздражала его и вызывала резкое неприятие. Никсон частенько сетовал, что ученые “ни черта не смыслят” в научном менеджменте, и не любил финансировать изыскания с открытым финалом[419]. Он считал, что откормленные щедрыми федеральными грантами ученые – в его администрации их называли чокнутыми или шельмецами – стали слишком заносчивыми и самостоятельными. Никсон хотел “привести их в форму”.

“Приведение в форму” сводилось к тому, чтобы вырвать контроль над наукой из рук академических “чудиков” и передать новой бюрократии – менеджерам, которые привнесут в науку дисциплину и подотчетность. Ли Дюбриджа, олдскульного атомного физика из Калифорнийского технологического института, сняли с поста президентского советника по науке и назначили вместо него Эда Дэвида, импульсивного и динамичного управленца, бывшего инженера лаборатории Белла. Это событие должно было послужить для всего научного сообщества отмашкой приходить в форму. Дэвид стал первым президентским советником по науке, вышедшим из промышленной лаборатории и не имевшим прямых связей с университетскими кругами. Его задачей было добиться эффективной работы научных шестеренок, перенаправить энергию науки на достижение четко поставленных национальных целей. Что было нужно ученым – и чего требовала общественность, – так это не “бескрайние рубежи”, за которые ратовал Вэнивар Буш, а дисциплина с прагматическими рубежами и четким конечным результатом.

Следовательно, Мэри Ласкер осталось лишь укрепить веру обращенных. В 1969 году, ведомая своим уникальным стратегическим гением, Ласкер предложила создать “нейтральный” комитет экспертов под названием “Комиссия по победе над раком”[420]. Комитету вменялось в обязанность консультировать президента в вопросах организации эффективной систематической борьбы с раком. Комитет, как писала Мэри Ласкер, “должен включать представителей космической науки, промышленников, администраторов, планировщиков и специалистов в области онкологических исследований, <…> которым вверяется любой ценой обрисовывать для Конгресса возможности борьбы с раком”[421].

Разумеется, Ласкер позаботилась о том, чтобы в рядах комитета – впоследствии его назвали консультационной группой – нейтральных не было. Все участники группы тщательно отбирались из числа друзей, соратников и сторонников Ласкер, уже и без того завербованных на Войну с раком. Сиднея Фарбера избрали сопредседателем совместно с техасским сенатором Ральфом Ярборо (как и Листер Хилл, он был одним из самых давних союзников Ласкер в Конгрессе)[422]. Соломона Гарба включили в комитет благодаря его книге. Из Мемориальной больницы привлекли Джозефа Бурченала, из Онкологического института Розвелла Парка – Джеймса Холланда, из Стэнфорда – Генри Каплана. К группе присоединился и Бенно Шмидт, партнер в авторитетной нь10-йоркской инвестиционной компании и основной жертвователь Мемориальной больницы. (Из-за недюжинных организаторских способностей и неиссякаемой энергии Шмидту скоро предложили возглавить группу вместо Фарбера и Ярборо. Жирным плюсом здесь послужило и то, что он был республиканцем и доверенным лицом президента Никсона.) Таким образом, политика, наука, медицина и финансы слились для разработки национального ответа раку. Для поддержания видимости нейтралитета 2 июня 1970-го Ярборо отправил Мэри Ласкер письмо “с просьбой” присоединиться к группе (хотя внизу послания он приписал: “Письмо к Вам должно быть отправлено первым, ведь все это – благодаря Вашему гению, энергии и желанию помочь”).

Итоговый отчет консультационной группы, озаглавленный “Национальная программа победы над раком”, опубликовали зимой 1970 года[423]. Выводы оказались вполне предсказуемы: “В прошлом, когда федеральное правительство хотело обозначить наивысший приоритет научного проекта такого же масштаба и значимости, как борьба с раком, успешным оказывалось решение передать ответственность за проект независимому агентству”. По сути, консультационная группа осторожно намекала, что нужно создать независимое агентство по борьбе с раком – этакое НАСА от онкологии.

Стартовый бюджет новой организации должен был облегчить государственную казну на 400 миллионов долларов, а потом ежегодно повышаться на 100–150 миллионов, чтобы к середине 1970-х достичь миллиарда. Когда Шмидта спросили, считает ли он, что страна может “позволить себе такую программу”, он без колебаний ответил: “Мы не только можем позволить себе эту программу, мы не можем позволить себе обойтись без нее”[424].

Воплощая в жизнь рекомендации консультационной группы, в марте 1971 года Тед Кеннеди и Джейкоб Джевитс представили на рассмотрение сената законопроект S 34 – “Закон о победе над раком”[425]. Целью закона было создание Национального онкологического управления, независимого, саморегулируемого агентства по исследованиям рака. Директора управления должен был назначать президент США и утверждать сенат – что опять-таки подчеркивало исключительный уровень автономии организации. (Как правило, узкоспециализированные институты – вроде Национального института сердечных заболеваний – находились под общим контролем системы Национальных институтов здоровья, НИЗ.) Консультативный совет из 18 членов должен был отчитываться перед Конгрессом о продвижениях в борьбе с раком. Совет предполагалось составить из ученых, администраторов, политиков, врачей и – что выглядело весьма спорно – отдельных “представителей общественности” вроде Ласкер, Фута и Бобста, чья единственная задача сводилась к поддержанию острого интереса населения к Войне с раком. Уровень финансирования, общественного внимания и автономии организации был бы беспрецедентным в истории НИЗ и, пожалуй, в истории всей американской науки.

Мэри Ласкер не покладая рук работала в политическом закулисье, стараясь обеспечить поддержку законопроекту Кеннеди – Джевитса. В январе 1971 года она разослала целую пачку писем своим многочисленным друзьям, прося их выступить за образование независимого онкологического агентства. В феврале она совершила очередной блистательный маневр: она уговорила свою чикагскую подругу Эппи Ледерер, которая под псевдонимом Энн Ландерс вела колонки советов в национальной прессе, выпустить колонку о раке и законопроекте Кеннеди как раз тогда, когда в сенате начиналось голосование[426].

Колонка Ландерс вышла в Chicago Sun-Times 20 апреля 1971 года. Начиналась она серьезно: “Дорогие читатели! Если сегодня вы настроены посмеяться, лучше сразу пропускайте раздел Энн Ландерс. Если же хотите внести свой вклад в дело, которое может спасти миллионы жизней – а вероятно, и вашу, – пожалуйста, оставайтесь со мной. <…> Сколь многие из нас в эти дни задаются вопросом: «Если наша великая страна способна отправить человека на Луну, почему мы не можем научиться лечить рак?»”

Ландерс, вторя ласкеритам, отвечала на этот вопрос так: раку недостает не только медицинской, но и политической заботы. “Если достаточное количество граждан сообщит своим сенаторам, что хочет принятия законопроекта S 34, то его примут. <…> Голосуйте за S 34, – призывала она. – И пожалуйста, указывайте свое имя”.

Даже Ландерс и Ласкер были потрясены обрушившимся шквалом писем. “Я своими глазами видела, как к зданию сената подъезжают грузовики”, – вспоминала журналистка Барбара Уолтерс[427]. Письма – в общей сложности около миллиона – везли мешками, канцелярия не успевала их обрабатывать. Один сенатор рассказывал, что получил 60 тысяч писем. Секретарша, на долю которой выпало разбирать почту, вывесила у себя над столом табличку “Долой Энн Ландерс!”[428]. Стюарт Саймингтон, сенатор от штата Миссури, умолял Ландерс объяснить читателям в очередной колонке, что писем больше не нужно. “Пожалуйста, Эппи! – просил он. – Я все понял” [429].

Сенат понял тоже. В июне 1971 года там рассматривали модифицированную версию законопроекта Кеннеди – Джевитса[430]. В среду, 7 июля, после того как десятки ученых и врачей высказали свои мнения, законопроект поставили на голосование. В 17:30 голоса были подсчитаны: 79 за и 1 против.

Быстрая и решительная победа в сенате была именно тем, что планировали ласкериты. Теперь законопроекту предстояло пройти утверждение в палате представителей – и там ожидалось гораздо больше сложностей. В нижней палате Конгресса у ласкеритов было меньше влияния и союзников. Палата представителей затребовала новые свидетельства, причем не только от членов консультационной группы, тщательно отобранной ласкеритами, но и от других врачей, ученых, управленцев и политиков. Оказалось, сторонние мнения резко расходились с озвученными в сенате. Филип Ли, бывший помощник министра здравоохранения США, сетовал: “Рак – это не какой-то там остров, в изоляции ожидающий, пока ударная программа сметет его с лица земли. Нынешняя затея никоим образом не сравнима с полетом на Луну, с программами «Аполлон» или «Джемини», для которых нужно главным образом мобилизовать деньги, людей и технические средства, чтобы объединить в одном солидном пакете уже имеющихся у нас научных знаний”. Миссия “Аполлон” и Манхэттенский проект, две модели, выбранные Войной с раком за образец, были технологическими достижениями, базирующимися на прежних глубоких научных открытиях (атомной физики, гидромеханики, термодинамики). В ситуации же с раком не было даже поверхностного понимания механизма злокачественной трансформации нормальной клетки. Сол Шпигельман, ученый-онколог из Колумбийского университета, бил ласкеритов их же излюбленной метафорой: “Предпринимать сейчас тотальную атаку на рак – все равно что пытаться высадить человека на Луну, не зная ньютоновского закона всемирного тяготения”[431]. Джеймс Уотсон, открывший структуру ДНК, ругал законопроект на чем свет стоит. “Проводить «надлежащие» исследования не обязательно означает проводить «хорошие» исследования, – писал он позже. – В частности, мы не должны рассчитывать на собственное везение. <…> Скорее, мы станем свидетелями массового распространения благонамеренной посредственности”[432].

Другие оппоненты ласкеритов указывали, что идея тотальной войны с прицелом на одно избранное заболевание непременно нарушит естественное взаимовыгодное сотрудничество между разными областями исследований, так что ученые-онкологи поневоле замкнутся в своем информационном пузыре. Один из управленцев НИЗ выражал недовольство: “Если кратко, [закон] постулирует, что внутри системы НИЗ все институты равны, но один – [Национальный институт онкологии] – равнее прочих”[433]. Многие утверждали, что метафора войны неизбежно будет отвлекать от дела, взбивая всю эту пену ажиотажа и надежд, и тогда неудача обернется полнейшей катастрофой. “Боюсь, что исследователей рака ждут большие проблемы, – писал Ирвин Пейдж, редактор уважаемого научного журнала. – Как только людям покажется, что затея не приносит плодов, они потеряют терпение. Увидев на примере прогулки по Луне, каких высот можно достичь системным анализом, целенаправленными исследованиями и координацией усилий, обыватели слишком охотно переносят эту логику и на борьбу против рака”[434]. Если онкологический проект забуксует или потерпит неудачу, этот пузырь оптимистичных построений неизбежно лопнет.

Тем временем чаша терпения Никсона переполнилась. Стремительно приближались выборы 1972 года. Политические комментаторы, среди них и Боб Видрих из Chicago Tribune, обозначили предвыборную ситуацию так: “Если Ричард Милхауз Никсон <…> сумеет выполнить эти две исполинские задачи – покончить с войной во Вьетнаме и пресечь раковые бесчинства, – он займет в истории страны нишу линкольновских масштабов, ибо сделает больше, чем просто отправит человека на Луну”[435].

Конец войны во Вьетнаме даже на горизонте не маячил, зато над кампанией против рака вполне можно было поработать, и Никсон горел решимостью провести раковый законопроект – любой раковый законопроект – через Конгресс. Когда безмерно находчивый Шмидт осенью 1971 года напросился на встречу с президентом в Овальном кабинете (в частности, чтобы предложить компромисс), Никсон заверил его, что так или иначе протащит положительное решение: “Не волнуйтесь, я все улажу”[436].

В ноябре демократ Пол Роджерс, представляющий в нижней палате Конгресса штат Флорида, подготовил компромиссный вариант ракового законопроекта[437]. В соответствии с концепцией ласкеритов этот проект предусматривал значительное увеличение бюджета на онкологические исследования, но, в отличие от проекта Кеннеди – Джевитса, резко ограничивал автономию НИО – никаких “НАСА от онкологии”. Однако, учитывая приличное увеличение финансирования, пристальное федеральное внимание и ошеломляющий рост ожиданий и рвения, риторика Войны с раком была вполне оправдана. Ласкериты, их противники и президент Никсон должны были разойтись по домам довольными.

В декабре 1971 года палата представителей наконец поставила скорректированный законопроект Роджерса на голосование[438]. Представители проявили редкостное единодушие: 350 голосов за и всего 5 против. Через неделю на совместном заседании сената и палаты представителей уладили небольшие расхождения, и окончательный вариант документа отправился на президентское утверждение.

“Национальный закон о раке” Никсон подписал 23 декабря 1971 года на скромной церемонии в Белом доме[439]. Двери в парадную столовую были распахнуты настежь, президент сидел за небольшим письменным столом, а фотографы сражались за выгодную позицию для съемки. Никсон наклонился и быстрым размашистым движением подписал закон. Ручку он подарил Бенно Шмидту, председателю консультационной группы. Мэри Ласкер с усилием выдавала лучезарную улыбку. Фарбер предпочел не присутствовать.

Для ласкеритов эта дата ознаменовала неоднозначный финал. Объем средств, выделяемых на исследования и контроль рака – 400 миллионов долларов в 1972 году, 500 миллионов в 1973-м и 600 миллионов в 1974-м (суммарно 1,5 миллиарда за три года)[440], – стал монументальным достижением. Если, как часто говаривала Мэри Ласкер, деньги были “замороженной энергией”, то они получали целый котел энергии, который предстояло довести до кипения.

Однако процесс прохождения законопроекта по инстанциям стал и сверкой с реальностью. Большинство ученых (за исключением членов консультационной группы) сошлись во мнении, что тотальная атака на рак преждевременна. Мэри Ласкер отзывалась об итоговом решении с горечью. Новый закон, сообщила она репортерам, “не содержал ничего полезного из того, что придавало духу законопроекту, прошедшему через сенат”.

Униженные этим поражением, Мэри Ласкер и Сидней Фарбер вскоре после голосования в палате представителей удалились с политической арены рака. Фарбер вернулся в Бостон, где зализывал раны в одиночестве, а Ласкер затворилась в похожей на музей нь10-йоркской квартире на Бикмен-плейс – в белоснежных комнатах с белоснежной мебелью – и переключилась с борьбы против рака на проекты городского благоустройства. Она продолжала вести в Вашингтоне активные кампании по продвижению законопроектов в области здравоохранения и учредила ежегодную премию Ласкера за прорывы в области медицины и биологии. Однако тот настойчивый, не терпящий отлагательств пыл, поддерживавший ее все 20 лет Войны с раком, та кипучая энергия, способная влиться в любое госучреждение и уничтожить любое сопротивление на своем пути, – все это медленно рассеивалось. В апреле 1974 года молодой журналист пришел к Ласкер, чтобы расспросить об одном из ее предложений по высаживанию тюльпанов на улицах Нью-Йорка. В конце беседы он поинтересовался, как она сама ощущает свою социальную значимость: разве она не одна из самых влиятельных женщин в стране? “Влиятельная? Не знаю! – отрезала Ласкер. – Будь это и впрямь так, я бы сделала больше”[441].

Ученые тоже удалились с полей этой войны – отчасти потому, что им было нечего в нее вложить. Риторика войны предполагала, что все орудия, войска, цели и стратегии уже укомплектованы. Наука как открытие неизвестного была оттеснена на периферию битвы. Приоритет отдавался масштабным и щедро финансируемым клиническим испытаниям сочетаний цитотоксических ядов. Столь же щедро оплачивались поиски универсальной причины рака и универсального лечения – в том числе онкогенных вирусов. “В относительно короткий период мы хорошенько навалимся на проблему рака и потесним недуг”, – объявил Фарбер Конгрессу в 1970 году. И его армия была на марше, даже если сам он и Мэри Ласкер покинули передовую.

Таким образом, принятый закон оказался сплошной аномалией: составленный в расчете на удовлетворение всех заинтересованных лиц, он не угодил никому. НИЗ, ласкериты, ученые, лоббисты, администраторы и политики – все по разным причинам сочли, что он дал или слишком много, или слишком мало. Самая зловещая оценка закона появилась 23 июня 1971 года на редакционной страничке Chicago Tribune: “Аварийная программа может привести лишь к одному – к крушению”.

Вечером 30 марта 1973 года по коридорам здания Фонда Джимми прокатился тревожный сигнал – кодовый звонок, означающий высшую степень медицинской срочности[442]. Он пролетел через открытые двери детской клиники, пронесся по коридорам с изображениями сказочных героев, по палатам с белыми простынями и детьми под капельницами и наконец добрался до больницы Бригама, где Фарбер когда-то практиковался. В каком-то смысле этот тревожный сигнал воспроизвел в обратном порядке всю его жизнь.

Врачи и медсестры бросились к лестнице. Путь занял чуть больше времени, чем обычно, ибо пункт назначения находился в самом дальнем уголке больницы, на восьмом этаже. Там, в кабинете с высокими окнами, они нашли Фарбера, лежащего лицом на письменном столе. Он умер от остановки сердца. Последние его часы прошли в обсуждениях будущего Фонда Джимми и направлений наступления в Войне с раком. На полках вокруг были аккуратно сложены бумаги – начиная с первого журнала вскрытий до самой последней, вышедшей только на этой неделе, статьи о прогрессе в лечении лейкозов.

Из всех уголков мира хлынули выражения скорби. Пожалуй, самыми проникновенными и емкими были слова Мэри Ласкер, потерявшей не только друга, но и часть себя. “Несомненно, – писала она, – мир уже никогда не будет прежним”[443].

Я позвонил Карле Рид из ординаторской Онкологического института Даны и Фарбера, расположенного всего в паре сотен метров от кабинета, где скончался Сидней Фарбер. Дело было в августе 2005 года, теплым и сырым бостонским утром. Детский голос в трубке попросил меня подождать. На фоне слышался белый шум живущего полной жизнью домохозяйства: звяканье посуды, звонки, пищание бытовой техники, утренние новости по радио… Наконец Карла взяла трубку. Когда она меня узнала, ее голос внезапно напрягся.

– У меня для вас новости, – поспешил сказать я. – Хорошие новости.

Только что пришли результаты анализов ее костного мозга. Среди пересекающихся балок костной и жировой ткани начали нарастать единичные островки нормальных кровяных клеток – признак восстановления костного мозга. От лейкоза не осталось и следа. В микроскоп я видел, как медленно приходит в норму все то, что когда-то уничтожил рак. Это была первая веха из тех, что нам предстояло пройти вместе, момент торжества.

– Поздравляю, Карла, – произнес я. – У вас полная ремиссия.