Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт

Глава 5 Холестерин – бояться или снижать

Мало кто в наши дни совсем ничего не слышал про холестерин. Его используют в рекламе продуктов, о нем вскользь говорят врачи и пожилые родственники. Так чем же он плох? Давайте разбираться!

Холестерин – естественный метаболит человека, важный и нужный.

1. Из него синтезируются стероидные гормоны (половые, кортизол, альдостерон и другие).

2. Он необходим для выработки витамина D.

3. Входит в состав клеточных мембран, стабилизируя их.

4. Участвует в образовании желчных кислот – они выходят с желчью в кишку и помогают жирам всасываться.

Но есть у него и недостатки.

Холестерин плох тем, что в определенных обстоятельствах способен накапливаться в стенках артерий. В результате формируются атеросклеротические бляшки. Но выглядит это не как грязь внутри труб, как многие этот процесс себе представляют. На самом деле холестерин накапливается внутри самих клеток сосудистой стенки, образуется целая структура со своими особенностями. Атеросклеротическая бляшка – это, конечно, не отдельный орган, но она имеет свои особенности строения. Также бляшки отличаются друг от друга разной степенью «созревания» (молодая, старая, с признаками нестабильности или стабильная бляшка).

В большинстве исследований, в которых наблюдали за людьми с различным уровнем холестерина, была отмечена его прямая связь с риском инфаркта.

Что нам известно о связи холестерина и болезней сердца?

1. В организме есть две фракции холестерина. «Плохие» липопротеины низкой плотности (ЛПНП) способствуют образованию бляшек в сосудах, а «хорошие» липопротеины высокой плотности (ХПВП), напротив, препятствуют этим процессам.

2. Эффективное снижение холестерина и его «плохой» фракции ЛПНП уменьшает риск сердечных катастроф.

3. Чем больше снижается «плохой» холестерин ЛПНП, тем прогноз для жизни лучше.

4. Чем выше уровень «защитного» холестерина ЛПВП, тем лучше. Но до определенного уровня.

От чего зависит уровень холестерина?

Генетика + питание + особенности метаболизма = уровень холестерина.

Важно – пропорции у всех разные.

Существует также вторичное повышение холестерина. В этом случае его повышение не самостоятельная проблема и оно не связано только с обменом липидов, а является симптомом какого-нибудь заболевания. Если устранить основную причину, холестерин уменьшится. Как практикующий врач отмечу, что вторичное повышение холестерина (вторичная дислипидемия) встречается в чистом виде не так уж часто, но исключить ее нужно.

Основные причины вторичного повышения холестерина:

• злоупотребление алкоголем;

• синдром Кушинга;

• прием кортикостероидов, терапии ВИЧ и некоторых других препаратов;

• гипотиреоз;

• беременность и лактация;

• почечная недостаточность.

Существует так называемая семейная дислипидемия, при которой холестерин с молодого возраста очень значимо повышен. Это отдельная серьезная патология, при которой инфаркты возможны даже в молодом возрасте (а иногда и в детском). Таким пациентам желательно наблюдаться в специализированных липидных центрах. Лечение обычно весьма серьезное и часто комбинированное.

Натощак или не натощак? Вот в чем вопрос

Речь идет о сдаче крови на холестерин и его фракции. На самом деле если раньше мы говорили о 15-часовом голоде перед анализом крови на липиды, то в настоящее время доказано, что кровь на холестерин и его фракции можно сдавать и не натощак. Исключение – пациенты с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и повышением триглицеридов, им лучше сдавать кровь именно натощак.

Снижать или не снижать? Тоже вопрос

Если вы внимательно читали главу, то понимаете – снижать нужно. Но пациенты до сих пор из всего списка кардиологической терапии боятся больше всего именно препаратов, снижающих холестерин.

Особенно часто некоторые недобросовестные доктора или представители смежных (заметьте, как я дипломатична) специальностей транслируют следующую мысль: «Эти обычные врачи-кардиологи забыли, что холестерин нужен организму для синтеза гормонов, липидной оболочки клеток и для поддержания мозгов».

Сейчас расскажу, почему это не так, и заодно разберем некоторые популярные «холестериновые» мифы.

Миф 1:

снижение холестерина приводит к эректильной дисфункции.

Предполагается, что снижение холестерина может приводить к эректильной дисфункции за счет снижения уровня половых гормонов, которые, являясь стероидными, как раз и синтезируются из холестерина. Но постойте, если мы снижаем повышенный холестерин до НОРМЫ, почему уровень тестостерона станет низким? Хорошо, иногда мы уменьшаем уровень и ниже нормы, но в основном при атеросклерозе или огромном его риске. На практике же именно атеросклероз артерий, кровоснабжающих половой член, основная причина эректильной дисфункции. Эти артерии даже стентировать можно или протезировать, если речь идет о поражении крупных сосудов. Поэтому понятно, почему в исследованиях, наоборот, доказана защитная роль статинов в профилактике этого неудобного состояния. Чем меньше будут бляшки, тем лучше будет эрекция.

Миф 2:

препараты, снижающие холестерин, приводят к деменции.

Мысль примерно похожа на предыдущую, из первого мифа. «Холестерин нужен для мозга, поэтому при его снижении мозг работает хуже». На самом деле в исследованиях, в которых наблюдали за людьми, принимающими статины, было доказано, что снижение холестерина – это как раз таки профилактика деменции.

Миф 3:

на препараты, снижающие холестерин, подсаживаются.

Это в корне неверное убеждение. Нужно понимать, что ни один препарат не может снизить холестерин раз и навсегда, ведь он синтезируется печенью. Как нельзя раз и навсегда снизить давление или раз и навсегда почистить зубы. Но вы же не говорите, что производители пасты подсаживают людей на свою продукцию? Поэтому запомните – прием препаратов, снижающих холестерин, как правило, пожизненный. С другой стороны, пускай лучше в крови будут плавать препараты, чем холестерин в огромных количествах. А что-то все равно, к сожалению, будет плавать.

Побочные эффекты от тех же статинов, сколько бы ни говорили, крайне редки. «Побочные эффекты» повышенного холестерина – инфаркт и инсульт. Выбор за вами.

Немедикаментозное воздействие

Для снижения холестерина также есть немедикаментозные методы. Но прежде чем я их перечислю, хотелось бы озвучить пару важных мыслей. Во-первых, немедикаментозные методы в чистом виде возможны только при невысоком сердечном риске и не страшно высоком холестерине. Во-вторых, их нужно рекомендовать абсолютно всем пациентам, даже тем, кому мы снижаем холестерин медикаментозно. Таким образом можно уменьшить лекарственную нагрузку и улучшить прогнозы.

К вариантам немедикаментозного влияния на холестерин относятся (звездочками – сила влияния на «плохой» холестерин):

Отдельно для снижения концентрации триглицеридов и повышения уровня «хорошего холестерина» рекомендованы ограничение алкоголя (*) и уменьшение потребления сахаров (*).

Если посмотреть на таблицу, станет понятно, что мероприятия очень схожи с теми, которые описаны в главе «Болезнь цивилизации»: повышенное артериальное давление в разделе «Немедикаментозные методы в борьбе с высоким давлением». И это то, о чем я писала ранее, – одни и те же действия по улучшению образа жизни дают много разных преимуществ и влияют на разные аспекты здоровья. Или, как говорят, убиваем двух зайцев одним выстрелом.

Открою секрет – зайцев еще больше. Увеличение потребления овощей, снижение веса и физические нагрузки также уменьшают риски онкологических заболеваний, болезней легких, печени и не только – их целый список.

К основным препаратом, снижающим холестерин, относят:

• статины;

• секвестранты жирных кислот;

• ингибиторы PCSK9.

На самом деле их больше, но эти три группы – ведущие.

Статины не рекомендуются к применению у женщин детородного возраста, планирующих беременность или использующих ненадежную контрацепцию.

Доказанно эффективные БАДы (их могут использовать только те, у кого нет бляшек, а расчетный риск не очень высок):

• фитостеролы;

• клетчатка.

Ранее в этом списке был красный дикий рис, но потом он вышел из рекомендаций в связи с наличием побочных эффектов. Аккуратнее с этим!

Повышение триглицеридов

Триглицериды – это отдельный параметр липидограммы. Триглицериды также повышают риски сердечных катастроф. В связи с тем, что доказательств пользы статинов в профилактике болезней сердца и сосудов больше всего, многим пациентам и при гипертриглицеридемии назначают именно статины.

Но нужно помнить, что для снижения триглицеридов имеются и отдельные препараты, если действие статинов недостаточное. Их применение стоит рассмотреть только при высоком уровне триглицеридов (более 2,3 ммоль/л) и высоком сердечно-сосудистом риске при отсутствии эффекта от «стандартной» терапии. В таких случаях дополнительно используются фибраты и/или омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты (в дозировке 2–4 г в день).

При значимой гипертриглицеридемии (более 10 ммоль/л) для профилактики панкреатита важно отказаться от алкоголя, лечить сахарный диабет и отменить эстрогены (женские половые гормоны).

Пожилые пациенты

Медикаментозное снижение холестерина у лиц старше 70 лет имеет свои нюансы.

1. При наличии значимого атеросклероза принципы терапии те же.

2. При отсутствии значимого атеросклероза снижение холестерина медикаментозно показано только при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Рекомендуется начинать терапию с невысоких дозировок и постепенно их увеличивать.