Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт

Глава 6 Аспирин, антикоагулянты и обезболивающие: всем или никому?

Формирование тромбов – один из важных механизмов развития инфаркта, инсульта, а также тромбоэмболии легочной артерии. Именно поэтому прием препаратов, разжижающих кровь, – это очень важная часть профилактики.

Однако «разжижение» крови – дело не только важное, но и очень тонкое. Следует отметить, что показания к кроверазжижающим препаратам меняются постоянно с появлением новых исследований.

На формирование тромбов в организме человека влияет множество факторов, один из важных – генетика.

Существуют так называемые наследственные нарушения свертывания крови. Среди них есть варианты как с усилением, так и со снижением свертываемости (типичный пример снижения свертываемости – гемофилия у представителей царского рода в Российской империи). Если есть генетическая предрасположенность к формированию тромбов (например, при мутации Лейдена), при любом дополнительном факторе у человека с большой вероятностью разовьется тромбоз. Именно поэтому мы иногда отправляем кровь на генетику тромбофилий при подозрении на наследственную склонность к тромбозам. В ряде случаев такие пациенты вынуждены принимать кроверазжижающие препараты пожизненно.

Помимо генетики есть также ненаследственные факторы риска тромбообразования, такие как прием некоторых препаратов (в частности, гормональных контрацептивов), курение, ожирение, наличие онкологического или воспалительного заболевания. Они тоже могут изменять свертываемость крови и в конечном счете способствовать формированию тромбов.

Существуют различные группы препаратов, с помощью которых мы можем снизить свертываемость крови.

1 Антикоагулянты. Эти препараты работают через каскад белков свертывания, блокируя его на различных этапах синтеза белков, необходимых для кровяного сгустка. Это такие средства, как ксарелто, эликвис, прадакса, варфарин.

2 Дезагреганты. Они воздействуют на тромбоциты, блокируя их рецепторы и тем самым снижая способность склеиваться и образовывать тромб. В этой группе основные – аспирин, клопидогрел и ряд новых препаратов.

Первым в профилактике сердечно-сосудистых катастроф стал применяться аспирин. В течение длительного времени существовало правило «После 50 лет всем нужно принимать аспирин». В дальнейшем результаты ряда крупных исследований показали, что преимущества аспирина при профилактике инсультов и инфарктов не так уж и велики, а кровотечения (особенно крупные) также могут привести к печальным последствиям, поэтому место аспирина в профилактике пересмотрели и на сегодняшний день у него есть несколько показаний.

Кому нужен аспирин?

1 В настоящее время в общей популяции прием аспирина считается оправданным уже после случившегося инфаркта, инсульта, стентирования или шунтирования для предотвращения повторных событий. Прием аспирина просто потому, что возраст пить пришел, или потому, что не хочется инфаркта, неоправдан в связи с риском осложнений от самого аспирина. Таким образом на сегодняшний день рекомендовано применять аспирин (или клопидогрел) преимущественно в качестве вторичной профилактики (чтобы «не повторилось») уже после инфарктов/инсультов и т. д. Иногда возможно назначить его и пациентам без инфарктов и инсультов в анамнезе, если подтвержден атеросклероз у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском.

2 Назначение аспирина может быть оправдано также при сахарном диабете и высоком риске осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Именно в этой подгруппе для кроверазжижающих препаратов польза выше риска.

3 Беременным с высоким риском эклампсии также показан прием профилактических доз аспирина.

4 Пациенты с открытым овальным окном и повторными ишемическими событиями тоже принимают аспирин в качестве профилактики.

Коронавирусная инфекция и антикоагулянты

Препараты, снижающие свертываемость крови, стали особенно популярны в связи с лечением коронавирусной инфекции. Да, действительно, показано: на фоне COVID-19 риск тромбозов значительно увеличивается, что связано с особенностями взаимодействия вируса и иммунной системы человека. Однако в данный момент назначение антикоагулянтов рекомендуется только лицам с дополнительными факторами риска тромбозов и так и не стало обязательным для всех, несмотря на двадцать версий рекомендаций по лечению. Стоит признать, что во время пандемии ковида происходили и смерти от избыточного лечения. В частности, были пациенты, которые умирали от бесконтрольного приема антикоагулянтов и связанных с этим больших кровотечений.

Как я уже говорила, несмотря па спасение огромного количества люден, препараты, влияющие на свертываемость, нельзя назвать безобидными профилактическими таблетками.

Назначаешь кроверазжижающие проверь желудок

Помнится, во время учебы в институте на занятиях в морге патологоанатом сказал нам: «Запомните, ребята, назначаете кроверазжижающие – смотрите желудок». Это и правда очень важно! Довольно часто пациенты даже не догадываются о наличии у них в организме потенциальных источников больших кровопотерь – бессимптомных язв желудка, эрозий и прочего. Также фиброгастроскопию важно периодически проходить пациентам, уже получающим аспирин, потому что он влияет на слизистую желудка. Так называемые аспириновые гастриты отличаются тем, что практически не сопровождаются болями.

Обезболивающие и жаропонижающие при болезнях сердца

Мало кто из нас никогда не принимал обезболивающие или жаропонижающие препараты. Многие принимают их в достаточно большом количестве, не задумываясь о возможных побочных эффектах. Более того, эти средства и при опросе на приеме врача не указывают в качестве сопутствующей терапии. Если о влиянии препаратов на желудок еще что-то известно, то их значение в кардиологии для большей части пациентов становится открытием.

Однако применение большинства нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая как так называемые селективные НПВС (коксибы), так и неселективные НПВП (это наши любимые ибупрофен, диклофенак и прочие), связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. К ним относят ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, артериальную гипертензию и фибрилляцию предсердий.

Следующие негативные эффекты от приема НПВС – ключевые с точки зрения кардиологии:

• задержка жидкости и натрия;

• ухудшение функции почек;

• снижение эффекта ряда препаратов, используемых в кардиологии;

• сужение сосудов.

Что еще нужно знать о сердечно-сосудистом риске и НПВС?

1. Риск больших ишемических событий различается в зависимости от препаратов: схож у целекоксиба и ибупрофена, чуть ниже у диклофенака и напроксена.

2. Препараты увеличивают риски дозозависимым образом – чем больше дозировка и длительнее прием, тем выше риск.

3. Коксибов следует избегать пациентам с перенесенным инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, а также в периоперационный период после аортокоронарного шунтирования.

4. Коксибы и неселективные НПВС могут повышать артериальное давление, поэтому рекомендуется избегать использования коксибов или неселективных НПВС пациентами с установленной сердечной недостаточностью из-за повышенного риска смертности в этой группе. При необходимости у пациентов с известными заболеваниями сердечно-сосудистой системы эти препараты следует применять с осторожностью и в минимально необходимых дозировках.

5. НПВС могут снижать эффективность аспирина в качестве кроверазжижающего, менее всего данное взаимодействие отмечено у диклофенака.

6. В качестве обезболивания или снижения температуры больным кардиологического профиля рекомендован парацетамол. Также иногда мы рассматриваем короткие курсы стероидных противовоспалительных (назначаются исключительно врачами).

Случай из практики. Пациент 42 лет с артериальной гипертензией и хорошо отработанной антигипертензивной терапией обратился с повышением артериального давления. Обычно в таких случаях я начинаю расспрашивать, что предшествовало этим изменениям. Оказалось, что пациента последние три недели беспокоила частая зубная боль, от которой он практически ежедневно принимал нимесулид. И поэтому коррекция терапии начинается с лечения зуба.

И что же мы видим через две недели после стоматологической процедуры и – как следствие – отмены нимесулида? Стабилизацию давления.

Парацетамол при болезнях сердца и сосудов

– Предполагается, что парацетамол более предпочтителен, так как при его применении меньше риски кровотечений и меньше влияния на почки, чем, скажем, у ибупрофена.

– Не все знают, что парацетамол можно и нужно применять в качестве обезболивающего, а не только с целью снижения температуры.

– Но! При применении действительно высоких дозировок (6–8 таблеток в день) парацетамол тоже может оказывать влияние на давление, о чем говорит свежий метаанализ.