Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт

Глава 16 Болезни сердечно-сосудистой системы и другие заболевания

Сахарный диабет 2 го типа

Сахарный диабет (СД) и нарушение толерантности к углеводам – самые близкие друзья сердечно-сосудистой патологии.

Сахарный диабет и предиабет – независимые факторы риска болезней сердца, увеличивают их риск вдвое даже при хорошем контроле уровня сахара.

Сахарный диабет 2-го типа наиболее распространен. Суть заболевания – снижение чувствительности рецепторов инсулина. Первое время инсулина в крови достаточно, но рецепторы плохо реагируют на него.

У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, как правило, имеется несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (наиболее часто – дислипидемия и артериальная гипертензия), каждый из которых дополняет и без того высокий риск инфарктов и инсультов.

Например, кардиологи по-разному относятся к людям, жалующимся на боль в груди, в зависимости от наличия или отсутствия у них сахарного диабета.

При общении с пациентом с сахарным диабетом и болью в груди настороженности гораздо больше. Попав в стационар, такой больной с большей вероятностью отправится на диагностическую коронарографию.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом имеет те же принципы, что и у людей без него. Основные отличия – более жесткие цели, это связано с тем, что больные относятся к группе высокого риска.

Один важный момент удивил меня еще во время учебы в медицинском университете. Оказывается, по данным, ряда крупных исследований, больному с сахарным диабетом гораздо важнее иметь хорошее артериальное давление, чем нормальный уровень сахара. Конечно, лучше всего, когда человек контролирует оба параметра, но для прогноза пациента с диабетом большее значение имеет давление.

Изменение образа жизни – первоочередная задача для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с диабетом. Таким пациентам увеличение физической нагрузки, средиземноморская диета и снижение веса помогут и с контролем уровня глюкозы (опять же эффект ЗОЖ многогранен), и как профилактика болезней сердца. Измененный стиль жизни снижает уровни микро- и макрососудистых осложнений, которые встречаются при диабете. При СД страдают сосуды разного диаметра – от маленьких до больших. Это приводит к различным проблемам, включая нарушение зрения, атеросклероз артерий нижних конечностей, гангрены пальцев стоп, снижение когнитивных способностей, ухудшение функции почек.

Интенсивное изменение образа жизни при помощи низкокалорийных диет со средней потерей веса 10 кг влечет за собой ремиссию СД 2-го типа примерно в половине случаев (46 %).

Контроль сахара

Пациентам с впервые выявленным сахарным диабетом особенно актуально хорошо контролировать уровень глюкозы крови с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Тем, у кого длительно существующий диабет, необходимо придерживаться золотой середины и индивидуальных целей. На сегодняшний день известно три крупных исследования, в которых оценивалось возможное дополнительное снижения риска сердечно-сосудистых событий при более интенсивном контроле сахара крови.

Однако ученые обнаружили неожиданное увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности. Результаты вызвали обеспокоенность и поставили под сомнение положительный эффект строгого контроля уровня глюкозы, особенно у пожилых пациентов. Скорее всего, увеличение смертности было связано с периодами гипогликемии (снижения сахара), которые, как и повышение сахара, ухудшают течение заболевания.

Контроль уровня сахара по возможности должен быть делом всей жизни пациента с диабетом и проводиться под чутким руководством хорошего эндокринолога.

Сахарный диабет 1 го типа

СД 1-го типа имеет иную природу, чем СД 2-го типа. При 1-м типе диабета у человека не хватает собственного инсулина. Пациенты в течение жизни используют препараты инсулина.

Мужчинам и женщинам с сахарным диабетом 1-го типа важно жестко контролировать уровень глюкозы для снижения риска микрососудистого и макрососудистого поражения.

Онкологические заболевания и сердечно сосудистые риски

У пациентов с онкологическими заболеваниями факторы риска онкологической патологии и болезней сердца и сосудов частично совпадают как по общим биологическим путям, так и вследствие генетической предрасположенности. Следовательно, их профилактика и лечение полезны как для снижения рисков сердечно-сосудистых заболеваний, так и онкологической патологии.

Опять же, мы понимаем, что профилактика едина и убивает сразу много зайцев.

Исследования показали значительно более высокий риск заболеваний сердца у лиц, переживших онкологические заболевания в детстве, в сравнении со взрослыми, не имевшими онкологической патологии в прошлом.

Особенно высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний имеют пациенты с традиционными факторами риска – курение, ожирение, нарушения углеводного обмена, онкологическое заболевание во взрослом возрасте.

Комбо «факторы риска + пережитая онкология» дает очень высокий риск проблем с сердцем и сосудами в будущем.

Таким больным мы должны рекомендовать агрессивную коррекцию факторов риска.

Помимо общих механизмов развития онкологических заболеваний и болезней сердца и сосудов стоит отметить, что многие препараты, используемые в курсах химиотерапии, а также лучевые и другие методы лечения онкологических заболеваний, могут быть токсичны для сердца.

В процессе самого лечения онкологического заболевания степень рисков возникновения новых сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирования уже имеющихся зависит от кардиотоксичности лечения и от факторов, связанных с самим пациентом, включая его образ жизни.

На сегодняшний день онкологические заболевания не являются приговором. С появлением новых методов лечения и препаратов выживаемость пациентов растет. Однако в процессе борьбы с онкологией можно получить серьезные последствия для сердца. Именно проблемы с сердцем и сосудами становятся частой причиной смерти онкобольных.

Таким образом в связи с последними улучшениями в клинических исходах у многих больных онкологического профиля их смертность от сердечно-сосудистых заболеваний может в конечном итоге превысить смертность от рецидива самого онкологического заболевания.

Профилактика сердечно сосудистых осложнений должна начинаться как можно раньше и идти параллельно с лечением злокачественного образования.

Не стоит забывать и про влияние облучения. Прямое воздействие лучевой терапии на сердце может запаздывать с проявлениями и стать очевидным спустя долгие годы, пока формируется фиброз и кальциноз клапанов и атеросклероз коронарных артерий.

Помню историю из практики. Пациентка после облучения левой молочной железы поступила в отделение кардиологии с тяжелейшим пороком сердца и поражением всех коронарных артерий со значительным сужением их просвета. Само облучение проводилось в 1980-х (тогда оно было не таким прицельным, то есть менее точечным, чем сейчас), а больная многие годы не имела кардиологических проблем.

В настоящее время лучевая терапия более точная и минимально воздействует на окружающие ткани, но так или иначе и она порой имеет последствия, хотя и меньшие, чем в предыдущие десятилетия.

Диагностика и скрининг патологии сердца у онкологических больных

Для раннего обнаружения отклонений у пациентов, получающих потенциально кардиотоксичную противоопухолевую терапию, необходимо контролировать симптомы и показатели нарушения работы сердца ДО начала лечения, ВО ВРЕМЯ его продолжения и ПОСЛЕ окончания курса. В данный момент рекомендуется использование ЭКГ (электрокардиография), ЭХОКГ (эхокардиография) и биомаркеров крови.

При ЭХОКГ обязательно измерение миокардиального стресса, особенно такого параметра, как систолическая глобальная продольная деформация, изменение которой может заранее предсказать значительное снижение фракции выброса левого желудочка в дальнейшем.

Профилактика кардиотоксичности и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с онкологией

Количество новых противоопухолевых препаратов растет очень быстро, не все их побочные эффекты на сердце изучены. Наиболее часто встречаются следующие варианты кардиотоксичности: кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма. Для каждой группы препаратов характерны свои заболевания, лекарства значительно отличаются по способности вызывать кардиальные проблемы. Есть «классические» кардиотоксичные препараты, например доксорубицин («красный раствор», как говорят пациенты), есть с меньшим потенциалом токсичности для сердца, а есть новые и малоизученные.

В любом случае у пациентов с индивидуально высокими рисками или наличием уже существующих проблем с сердцем эти параметры должны учитываться при выборе схемы химиотерапии в пользу наименее кардиотоксичной при наличии вариантов. Также иногда происходит замена одной схемы на другую при появлении кардиотоксичности.

Рандомизированные клинические испытания по профилактическому назначению ингибиторов АПФ и/или бета-блокаторов после таких препаратов, как трастузумаб и антрациклины, показали противоречивые результаты. Главными плюсами такой профилактики было менее значимое изменение формы (ремоделирование) и силы сокращения левого желудочка (фракции выброса) по данным МРТ сердца.

Для профилактики осложнений со стороны сердца при лечении онкологического заболевания настоятельно рекомендуется физическая нагрузка.

Понимаете? Вот даже здесь – у пациента рак, кажется, что все, разрешат лечь и не перетруждаться, – а кардиологи все равно рекомендуют нагрузки!

Аэробные упражнения считаются очень многообещающим немедикаментозным инструментом для предотвращения и/или лечения токсичности противоопухолевого лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одно из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний, при котором повреждается дыхательная система. В настоящее время ХОБЛ стоит на четвертом месте среди причин смерти во всем мире.

При ХОБЛ в дыхательных путях имеется хроническое воспаление и препятствие прохождению воздуха. Основная причина данного заболевания – воздействие вредных частиц или газов (в основном курения).

Большинство пациентов с ХОБЛ – курильщики. И наоборот – большинство курильщиков имеет ХОБЛ.

Хотя ХОБЛ признана и хорошо изучена в качестве сопутствующей патологии, ее роль как отдельного фактора риска болезней сердца до конца не исследована. Однако вот что известно о роли ХОБЛ и риске сердечно-сосудистой патологии.

1 Пациенты с ХОБЛ имеют в два-три раза более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с людьми того же возраста без ХОБЛ, даже с учетом курения.

2 Больные с ХОБЛ легкой и средней тяжести в 8-10 раз чаще умирают от патологии сердечно-сосудистой системы, чем от дыхательной недостаточности.

ЗУ больных с ХОБЛ выше уровень госпитализации из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

4 В этой группе часто не диагностируются сердечно-сосудистые заболевания. По данным исследований, менее чем у 1/3 пациентов с ХОБЛ и ЭКГ с признаками инфаркта был поставлен диагноз.

5 На каждые 10 % снижения объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается на 30 %.

6 Обострения ХОБЛ, в основном на фоне инфекций, встречаются нередко и сопровождаются четырехкратным повышением частоты сердечно-сосудистых событий.

7 В течение трех месяцев после обострения ХОБЛ повышен риск как инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта.

Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ХОБЛ, конечно же, может объясняться тем фактом, что оба заболевания имеют общие факторы риска, такие как курение, возраст, артериальное давление и дислипидемия.

Вдумчивый читатель заметил, что многие факторы риска – общие для ряда отдельных заболеваний, и сами заболевания друг для друга – отдельные факторы риска.

У больных с ХОБЛ артериальная гипертензия встречается в 55 % случаев, абдоминальное ожирение – в 40 % и повышение уровня сахара – в 44 %. Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ХОБЛ могут быть связаны со снижением уровня кислорода и, как следствие, с накоплением окислительного стресса и системным воспалением.

Для ХОБЛ действительно характерно системное воспаление с повышенными концентрациями циркулирующих маркеров. Системное воспаление и окислительный стресс, которые вызваны ХОБЛ, способствуют изменению характеристик сосудов, повышению жесткости сосудистой стенки и атеросклерозу.

При увеличении тяжести ХОБЛ растут когнитивные нарушения и деменция как следствие повреждения мелких сосудов в головном мозге. У больных на 20 % выше риск как ишемического, так и геморрагического инсульта, а после обострения ХОБЛ он может быть выше в семь раз. При ХОБЛ чаще развивается аневризма брюшной аорты, притом вне зависимости от курения.

Достаточно часто у таких пациентов есть нарушения сердечного ритма, что связано с легочной гипертензией, диастолической дисфункцией. Среди пациентов с ХОБЛ весьма распространена фибрилляция предсердий, которая имеет прямую связь с таким показателем, как ОФВ1. ХОБЛ становится фактором риска желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти независимо от профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечная недостаточность у пациентов с ХОБЛ встречается в четыре раза чаще, чем в обычной популяции, хотя нередко остается недиагностированной. У больных с хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями распространена диастолическая дисфункция.

Подводя итог: обследование пациентов с ХОБЛ на наличие как самих заболеваний сердца и сосудов, так и факторов риска – это крайне важно.

К особенностям ХОБЛ, с точки зрения кардиологии и профилактики, можно отнести снижение возможности адекватных физических нагрузок. Таким пациентам рекомендованы легкие нагрузки.

Использование специальных лекарств у пациентов со стабильной ХОБЛ (антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия и бета-агонисты длительного действия) не связано с нежелательными сердечно-сосудистыми явлениями. Бета-агонисты длительного действия могут снижать частоту развития гипертонии, но иногда увеличивают риск ухудшения сердечной недостаточности, поэтому пациентам с сердечной недостаточностью их следует применять с осторожностью.

ВИЧ

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) дополнительно увеличивает риски заболеваний периферических артерий и инфаркта на 20 % в дополнение к другим факторам риска. Однако это в основном касается больных с длительным снижением CD4 <200 клеток/мм³. Многие лекарственные препараты для лечения ВИЧ также имеют нежелательные кардиологические явления. Известно, что у больных с ВИЧ намного чаще диагностируется легочная артериальная гипертензия.

Пародонтоз

Многие исследования демонстрируют связь заболеваний пародонта с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. С помощью серологических тестов (метод, при котором в крови обнаруживается не сам возбудитель заболевания, а реакция иммунной системы на него) была выявлена связь повышения титров антител бактерий пародонта и атеросклероза. Тем не менее, несмотря на такие теоретические данные, до сих пор неясно, насколько активное лечение или профилактика пародонтоза улучшают прогноз для сердца. И все равно полезно содержать рот в порядке, согласитесь?

Мигрень

Увы, мигрень сейчас распространена, встречается у 15 % населения. Выделяют два основных типа мигрени – без ауры (самый частый подтип) и с аурой (около 1/3 всех случаев). У многих эти две формы чередуются.

Статистика свидетельствует, что у лиц с мигренью в целом в два раза выше риск ишемического инсульта и в полтора – риск ишемической болезни сердца. При этом связь с мигренью с аурой более сильная.

Научные исследования подтверждают значимое повышение сосудистого риска у лиц, страдающих мигренью, при курении и использовании комбинированных гормональных оральных контрацептивов.

Женщинам с мигренью следует избегать приема комбинированных гормональных оральных контрацептивов.