Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт

Глава 14 Извечная спорная тема – вакцинация

Вакцинация взрослого населения – это та часть профилактики, которая часто остается в тени. При этом она крайне важна как для профилактики болезней сердца, так и для защиты пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и снижения риска смерти у них.

После перехода из детской поликлинической системы во взрослую никто больше не следит за вашим графиком вакцинации, иммунизация в течение жизни все так же необходима.

Дело в том, что с годами количество антител (сила ответа организма) против ряда инфекций уменьшается. На сколько лет хватит той или иной прививки, зависит и от возбудителя инфекции, и от самого организма. Именно поэтому введение некоторых вакцин нужно повторять неоднократно в течение жизни.

Взрослые ходят к врачам преимущественно с острыми проблемами, и поэтому вопросы иммунизации остаются вне фокуса внимания. Радует, что с каждым годом все больше пациентов приходит ко мне именно для составления индивидуального графика вакцинации.

Грипп

Сразу хочется отметить важное, но не очевидное для обывателя.

Не всякая простуда – грипп!

Многие именно поэтому не вакцинируются – не видят смысла прививаться от простуды, которая «так легко переносится каждый год, подумаешь, сопли». Но это не так. Грипп – это отдельное заболевание, вызванное конкретным вирусом гриппа. Он имеет гораздо более тяжелое течение и может обернуться осложнениями и даже смертью не только у ослабленных пациентов, но и у здоровых. И главное – эта тяжелая вирусная инфекция потенциально предотвратима, потому что существуют хорошо работающие проверенные вакцины.

Стоит рассмотреть взаимосвязь гриппа и болезней сердца и сосудов в трех ключевых аспектах

1 Гриппозный миокардит.

Миокардит – это заболевание, при котором воспаляется мышца сердца (миокард). В качестве проявлений возможны как ослабление работы сердечной мускулатуры, так и нарушения ритма сердца. Существует множество различных вариантов миокардита в зависимости от причины – бактериальный, вирусный, аутоиммунный. Самая частая причина миокардита – вирусы. При этом грипп стоит на первом месте среди остальных вирусов.

Миокардит в качестве осложнения не редкость при гриппе. В зависимости от критериев диагностики (а заболевание это весьма трудно в диагностическом плане) до 10 % случаев гриппозной инфекции протекает с признаками миокардита. Честно говоря, не особенно важна точная цифра распространенности миокардита при гриппе. Имеет значение, что грипп – опасный, коварный вирус с высокой летальностью и при этом является инфекцией управляемой, так как имеет вакцину. И крайне печально, что есть вакцина, но охват населения вакцинацией оставляет желать лучшего. В то же время, согласно статистике, чаще всего тяжелый грипп встречается именно у невакцинированных.

Никогда не забуду случай в ординатуре. Абсолютно обычный студент, 25 лет, ничем до этого возраста серьезно не болел. Заболел внезапно, когда после перенесенного гриппа, буквально за несколько дней появились одышка и сильнейшая слабость, а также отеки на ногах. Пациента госпитализировали с подозрением на гриппозный миокардит. По данным обследований в стационаре, сердце работало лишь на 10 %. В итоге пациент был поставлен в очередь на трансплантацию и в скором времени перенес пересадку сердца.

2 Инфаркт миокарда, связанный с гриппом.

Риск острого инфаркта миокарда или инсульта после инфекции дыхательных путей повышен более чем в четыре раза с наибольшим риском в первые три дня после постановки диагноза. Профилактика гриппа, особенно с помощью вакцинации, может предотвратить вызванный гриппом острый инфаркт миокарда. Основные причины, по-видимому, тромбозы на фоне активного воспаления. Учитывая, что и сам атеросклероз – это воспалительный процесс, любое активное воспаление в организме может привести к его прогрессированию, что также является предпосылкой для инфаркта миокарда.

3 Вакцинация от гриппа у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Очевидно, что гриппозная инфекция может значительно ухудшить состояние больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями за счет активного воспаления, уменьшения стабильности бляшек, увеличения вязкости крови и повышения риска образования тромбов.

Исходя из данных анализа 9000 пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями, вакцинация от гриппа снижает риски развития осложнений и смерти у больных с кардиальной патологией.

В настоящее время вакцинопрофилактика гриппа стоит отдельным пунктом в рекомендациях Европейского и Американского кардиологических сообществ. Однако в России охват вакцинацией все еще оставляет желать лучшего. Как же обидно терять от гриппа пациентов, перенесших сложнейшие операции на сердце, или тех, которым годами тончайшим образом подбирается терапия по поводу сердечной недостаточности! И еще раз напомню – это все потенциально предотвратимые потери, потому что есть вакцина, которая достоверно снижает смертность в этой уязвимой группе населения.

Вакцинация от гриппа у лип с недавно перенесенным инфарктом

Увы, даже сейчас еще много мифов вокруг вакцинации и ложных медотводов, включая острые заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако за рубежом исследовали влияние вакцины от гриппа у пациентов в раннем периоде острого коронарного синдрома. Это была вакцинация в приемном покое и до 72 часов после поступления в больницу. И что же в результате? Снижение рисков повторных сердечно-сосудистых событий и смертности более 50 %!

Вдумайтесь! Речь не о профилактике гриппа путем вакцинации, речь о профилактике инфарктов и инсультов с помощью гриппозной вакцины.

Величина эффекта по предотвращению серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности от заболеваний сердца (у пациентов с недавно перенесенным инфарктом и без него) сравнима, если не превышает таковую, с использованием основных средств сердечно-сосудистой терапии (аспирин, ангиотензинпревращающий фермент, ингибиторы, β-блокаторы, статины и двойная антитромбоцитарная терапия).

Резюмирую: пациентам после инфаркта/ инсульта/ других событий вакцинироваться от гриппа так же важно, как и принимать постоянную медикаментозную терапию.

Осложнения, связанные с гриппом, часто встречаются у лиц возраста, называемого в зарубежной литературе экстремальным (дети до 5 лет, взрослые старше 65 лет); у беременных; при состояниях, сопровождающихся ослаблением иммунитета, таких как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), рак; у людей, принимающих иммунодепрессанты, или у пациентов с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, эпилепсия, инсульт, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, заболевания печени и почек).

И еще раз хочу подчеркнуть, что все эти состояния не противопоказания для вакцинации от гриппа, а, наоборот, дополнительный довод в ее пользу!

Ковид

Частота встречаемости миокардита (воспаление мышцы сердца) у пациентов, госпитализированных с COVID-19, составляет порядка 1 %. Но помимо «настоящих» критериально поставленных миокардитов есть и различные «малые» варианты повреждения сердца, которые проявляются в нарушении прохождения импульса и появлении перебоев (экстрасистолии, тахикардии и прочих нарушениях ритма).

Например, в США для решения вопроса о возобновлении тренировок спортсменам после перенесенной коронавирусной инфекции выполняли МРТ сердца. В результате определенные признаки воспаления в сердце были отмечены в 40 % случаев!

Повреждение сердца при COVID-19 и при гриппе весьма схожи. Но есть и явные различия: гриппозный миокардит, по-видимому, связан с тем, что вирус напрямую проникает в клетки сердца. А при COVID-19 основное значение имеет цитотокиновый шторм и повреждение сердца собственными иммунными «снарядами». Так или иначе, несмотря на различия в патогенезе и в частоте встречаемости миокардита, обе инфекции объединяет возможность уменьшения рисков с помощью вакцинации.

Дифтерия

Дифтерия – вакциноуправляемое, но потенциально смертельное инфекционное заболевание с поражением многих систем и органов. Возбудитель – бактерия Corynebacterium diphtheria. Хотя распространенность дифтерии снизилась, она продолжает выявляться во многих развивающихся странах, включая Индию. И со временем будет активнее «процветать» в регионах с низким охватом вакцинации и как следствие – с плохим коллективным иммунитетом.

Дифтерия одна из самых опасных инфекций для сердца.

До 25 % случаев заболеваний респираторной дифтерией заканчиваются миокардитом.

Повреждение сердца при дифтерии характеризуется выраженным нарушением сократительной способности, которое может быть обратимым в случае успешного лечения.

Вакцинация от дифтерии начинается в детстве, и далее после 18 лет необходимо повторять иммунизацию каждые 10 лет.

Пневмококк

Пневмокковая пневмония – очень опасная инфекция нижних дыхательных путей, которая часто поражает пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и проблемами с легкими. И именно пневмококковая пневмония может быть непосредственной причиной смерти у таких больных. Сейчас вакцинация от пневмококка внесена в обязательный календарь прививок для детей, поскольку часто вызывает отиты и поражение верхних и нижних дыхательных путей. Таким образом новые поколения будут защищены от данной бактерии. А вот что сделать с предыдущими поколениями, кого в детстве не вакцинировали в связи с тем, что в графике вакцинации не было пневмококка? В таком случае, если человек здоров, ему необходимо привиться от пневмококка после 65 лет, когда риск пневмонии будет высоким. Лицам же с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, проблемами с дыхательной системой, сахарным диабетом, отсутствием селезенки, почечной недостаточностью, а также больным с врожденным или приобретенным иммунодефицитом обязательно нужно вакцинироваться в любом возрасте, притом обеими пневмококковыми вакцинами.

Просыпаюсь в 6:30 и еду на такси в клинику. У меня в реанимации лежит темнокожий пациент из США, 73 года, с тяжелейшей двусторонней пневмонией. Переживаю каждый день, что он может не выжить. Поэтому каждое утро спешу на обход, чтобы убедиться, что его самочувствие хотя бы не хуже. «Вы так долго лечите меня, потому что я черный?» – в какой-то из дней спрашивает Джон. «Нет, у вас плохо компенсированный диабет, почечная недостаточность и проблемы с сердцем, именно поэтому пневмония так тяжело течет. Мы делаем, что можем, вне зависимости от расы». За кадром – вопрос о том, где же вакцинация от пневмококка, которую нужно было сделать уже давно, чтобы потом не оказаться в реанимации в далекой России. Ответа не будет, поэтому вопрос и не задаю. Эх, Джон…

Вакцинация пациентов с онкологическими диагнозами

Специально решила написать об этом в книге о профилактике. Дело в том, что до сих пор пациенты с онкологическими заболеваниями боятся вакцинироваться. При этом на сегодняшний день понятно, что вакцинация не провоцирует рецидивы опухолей.

Обывателю кажется, что, «простимулировав организм», вакцины каким-то образом могут простимулировать опухоль. Но дело обстоит не так: вакцинация стимулирует иммунитет, а иммунитет может даже «приглушить» рак. Не зря сейчас в онкологии есть препараты, которые стимулируют иммунную систему, чтобы та подавляла опухоль как врага.

С другой стороны, летальность от вакциноуправляемых инфекций среди пациентов с онкологическим диагнозом намного выше, чем в общей популяции. Летальность от ковида при раке в три раза выше! Наиболее подвержены ковиду пациенты с раком легкого, онкогематологией и любым раком IV стадии, поэтому во всем цивилизованном мире больным онкологического профиля проводят вакцинацию.

Общее правило вакцинации при онкологическом диагнозе

Вакцинировать больных со злокачественными новообразованиями лучше между циклами химиотерапии, иммунотерапии и облучения или после них.

Это связано с отсутствием адекватного иммунного ответа во время специфической терапии. Речь здесь больше НЕ о безопасности, а об эффективности вакцинации. Вакцинация может не быть достаточно эффективной, и количество выработанных антител и клеток памяти окажется недостаточным.

Вакцинация пациентов, получающих гормональное лечение, возможна во время лечения.

Главные противопоказания для вакцинации при злокачественных новообразованиях:

• гематологическая токсичность;

• недавняя пересадка костного мозга;

• иммуносупрессивная терапия.

Решение о вакцинации в таких случаях принимает опытный врач-онколог.