С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Когда они выходили, Тамара топнула правой ногой по коврику, потерла правый крючок на ключнице, взяла ключ, захлопнула дверь, заперла ее и три раза проверила дверь одной рукой, держа в другой телефон с включенной камерой — для верности. «Опять!» — закатил глаза Олег. «Хочешь, чтоб нас ограбили?» — возмутилась Тамара. Сын открыл было рот, но молча покачал головой и побежал вниз по лестнице. В магазине Тамаре снова стало тревожно, и она несколько раз просмотрела видеозапись на телефоне, чтобы убедиться, что дверь точно закрыта. Она понимала, что за ее объяснением стоит что-то еще, хотя и не могла признаться в этом вслух. Ее охватывало чувство напряжения, когда она не перепроверяла дверной замок. Было ощущение, что без этого случится что-то плохое. То же самое могло произойти, если не стирать одежду после каждого выхода на улицу. Бывали дни, когда Тамара наталкивалась в интернете на плохие новости, и тогда ей приходилось снова все перестирывать. Но тут Олег взбунтовался. «Ты хочешь, чтобы я в линялых тряпках в школу ходил? — кричал он. — Чтоб весь класс с меня кринж ловил?»

Тамара пробовала перестирывать его одежду тайно, когда Олег засыпал. Руками, потому что машинка шумела. Потом ей надоело, и она предложила сыну выбирать — либо он стирает вместе с ней, либо лишается карманных денег. Олег начал прятать бóльшую часть одежды у друзей и переодеваться в школе, оставив дома то, что было не жалко выкинуть.

Иногда он пытался объяснить матери нелогичность ее действий: «Мам, ну люди же не стирают шмотки сто раз на дню. И ничего, плесенью не зарастают. А Петровы из 46-й вообще дверь не запирают. Никогда. Да и не закрывают толком, я сто раз видел. И что, обокрал их кто-нибудь? Чего ты столько сил на бессмыслицу тратишь?» Тамара не могла объяснить, каково это — когда ты не можешь избавиться от мыслей, что беда близко и надо ее предотвратить. Когда они приходят в голову снова и снова. Лучше ему про это не знать.

Однажды Олег вернулся из школы непривычно серьезным. «Знаешь, мам, у нас в классе новенькая, Лена. Интересная очень, комиксы рисует. И она как ты — только не стирает, а другие загоны у нее. Перед контрольной гладит парту по девять раз. И постоянно следит, не уронила ли чего-нибудь. Можно я ее в гости позову?»

Хорошо, что сын нашел подругу. Тамара подумала, согласится ли Лена переодеться в выданную ей чистую одежду на время визита. Просто на всякий случай.

То, что происходит с человеком, больным ОКР, можно сравнить с заевшей пластинкой, которая все крутится и крутится в голове: представьте, что у вас возникают одни и те же мысли, от которых невозможно избавиться. Хуже того, мысли эти — тревожные и неприятные: например, о том, что вы можете причинить боль себе или кому-то другому, или о том, что вокруг опасные микробы и вы рискуете заразиться страшной болезнью, или о том, что вы не выключили газ, уходя из дома. Эти думы могут возникать в сознании в форме как отдельных слов, так и целых фраз.

Чтобы как-то справиться с такой одержимостью (обсессией), больной начинает регулярно повторять одни и те же ритуалы, которые помогают ему успокоиться и, как он верит, способны предотвратить опасность. Этот симптом называется «компульсия». На какое-то время после совершения компульсивного действия человек чувствует себя лучше. Ритуал может быть связан с перепроверкой («Закрыл ли я за собой дверь?»); стремлением к поддержанию симметрии и порядка («Тапочки должны стоять строго перпендикулярно дивану»); заботой о чистоте («Я не мыл руки целый час — наверняка на них полно вредных бактерий. Пойду снова помою»); произнесением определенных фраз (самый яркий пример — строки из стихотворения поэта Нила Хилборна, страдающего ОКР: «Я пригласил ее на свидание шесть раз за 30 секунд. Она сказала „да“ после третьего [приглашения], но ни одно из них не звучало правильно, так что мне нужно было продолжать… Когда мы стали жить вместе, она сказала, что чувствует себя в безопасности, так как никто никогда не сможет нас ограбить, потому что я точно закрыл дверь — 18 раз»)[262] и другими действиями. Большинство больных страдают и от навязчивых идей, и от компульсий одновременно, но бывают случаи, когда люди переживают только одно или другое.

Больной с обсессивно-компульсивным расстройством прекрасно понимает, что его мысли нелогичны и абсурдны. Ему надоедает по пять раз перепроверять, закрыта ли дверь, или считать все красные машины по пути на работу, но для него это единственный способ избавиться от навязчивой идеи, иначе замучает тревога. Любовь к ритуалам, строгому порядку и составлению списков может быть и у здорового человека, если она не связана с неприятными ощущениями. Здесь, как и в случае со многими психическими заболеваниями, степень дискомфорта является важным показателем для диагностики. Так, в DSM — V предлагается устанавливать наличие ОКР, только если навязчивые компульсии отнимают более одного часа в день.

Как понять, что у меня ОКР?

Вот диагностические критерии расстройства (напоминаем, что лучше не заниматься самодиагностикой, а обратиться к специалисту)[263]:

● Наличие навязчивых мыслей и/или навязчивых действий на протяжении большинства дней в течение минимум двух недель.

● Навязчивые мысли и действия имеют следующие общие признаки: воспринимаются больным как его собственные мысли/действия; повторяются в течение длительного времени и воспринимаются как неприятные; по меньшей мере одна навязчивая мысль или навязчивое действие воспринимается как бессмысленное и преувеличенное, человек пытается сопротивляться.

● Эти мысли и/или действия приносят дискомфорт и/или ограничивают продуктивность из-за неоправданных затрат времени и сил.

● Эти явления не вызваны другими диагнозами, такими как шизофрения или аффективное расстройство.

Традиционно большинство психиатров относили обсессивно-компульсивное расстройство к группе тревожных расстройств. Но в американском DSM — V ОКР убрали из рубрики, посвященной тревожным расстройствам, и включили в отдельный раздел — «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства». Туда же вошли дисморфофобия (расстройство, при котором человек неоправданно сильно обеспокоен несоответствием отдельных частей своего тела общепринятым критериям красоты), трихотиломания и невротическая экскориация (повторяющееся выдергивание волос и расковыривание кожи соответственно) и другие расстройства, связанные с навязчивыми мыслями и повторяющимся поведением. На момент написания первой версии нашей книги в России использовался классификатор МКБ-10, в котором ОКР все еще оставалось на своем традиционном месте. Но в МКБ-11 обсессивно-компульсивное расстройство тоже убрали из группы тревожных, так что на этот раз мы решили посвятить ему отдельную главу.

Начнем с самого главного вопроса: почему ОКР все-таки не тревожное расстройство? Изначально его в эту категорию включали потому, что тревога — частая эмоция, связанная с навязчивыми идеями. Но не единственная — пациенты также рассказывают о чувстве стыда, отвращения, беспокойства и «неправильности» происходящего. Кроме того, тревога не запускает механизм навязчивых мыслей, а скорее оказывается вторичным явлением. Логика расстройства в большей степени вертится вокруг гипертрофированной потребности человека в контроле. И об этом мы сейчас расскажем подробнее.

Как это устроено

Все начинается с так называемых вторгающихся навязчивых мыслей или образов, которые появляются в голове человека независимо от его желания. Например, вы на секунду подумали о том, каково это было бы — придушить соседа или что ваши близкие могут попасть в автокатастрофу. Чаще всего такие мысли либо в каком-то смысле противозаконны (противоречат нашей этике или ценностям — например, вы пацифист и вдруг представляете, как расстреливаете толпу из пулемета), либо они посвящены какой-то достаточно реалистичной, но маловероятной угрозе (скажем, вы гипотетически можете упасть с крыши, но, скорее всего, этого с вами не случится), либо они просто странные («Почему я должен верить, что сегодня четверг, ведь дни недели — это чисто умозрительная конструкция?»).

Такие мысли бывают у всех людей и не являются признаком психического нездоровья. Во-первых, наша психика состоит из разных функциональных модулей, и некоторые из них достались нам в наследство еще от пещерных предков, у которых были менее продвинутые представления об этике. Во-вторых, наш мозг эволюционно заточен на то, чтобы ради выживания проигрывать в голове разные варианты событий, даже дикие и фантастические. Так что нет никакой проблемы в появлении подобных мыслей. Проблема начинается с их интерпретации.

Обсессивно-компульсивному расстройству в наибольшей степени подвержены люди, склонные к ощущению гиперответственности за все происходящее с ними и вокруг[264],[265]. Мы привыкли считать, что чувствовать ответственность — хорошо по умолчанию, но с точки зрения психического здоровья правильно брать ответственность за те явления и ситуации, на которые вы реально можете повлиять, и не брать за те, что вы технически не можете контролировать. Потому что во втором случае вы тратите очень много нервной энергии без какого-либо реального выхода, а эта энергия могла бы пригодиться где-то еще. Например, не имеет смысла брать полную ответственность за результат, который зависит не только от вас (успеваемость вашего ребенка, успех компании, в которой вы работаете по найму, статистика по прививкам от ковида в вашем районе, результат флирта с симпатичным незнакомцем и т. д.). Но самое деструктивное проявление гиперответственности — когда человек пытается контролировать собственный внутренний мир: чтобы в нем все было разумно, благородно и ни одной токсичной мысли не проскочило. Индивид со здоровым уровнем ответственности при минутной мысли об убийстве соседа похихикает и забудет, потому что он знает, что эта мысль случайная и ни к чему опасному не приведет. А человек с риском заболеть ОКР увидит меньше разницы между мыслью и действием и начнет терзаться: «А вдруг я вру себе, что я хороший и не хочу никого убивать? А вдруг внутри меня живет психопат?» Испугается и решит больше никогда не думать такие мысли. Ну а дальше начинается порочный круг — если изо всех сил стараться не думать об убийстве соседа, вы начнете все чаще думать именно об этом и дальше подкармливать этими мыслями подозрение, что вы психопат.

Есть теория, по которой большую роль играет так называемая амбивалентность по отношению к себе[266],[267]. Этот термин появился в 1980-х и обозначает такое отношение к себе, при котором вы не уверены в своих положительных качествах и поэтому постоянно боитесь темной стороны себя, потенциальную опасность которой вы преувеличиваете. Некоторые ученые предполагают, что этот механизм и создает наибольшую уязвимость для ОКР.

Есть также мнение, что внутренняя механика обсессивно-компульсивного расстройства связана с «магическим мышлением», сформировавшимся еще на заре человечества, — верой в то, что можно контролировать окружающий мир с помощью определенных ритуалов. В этом типе мышления проводится прямая параллель между желанием и его реальным последствием: нарисуешь на стене пещеры оленя — повезет в охоте. Видимо, такой способ восприятия связан с глубинными механизмами человеческого сознания: даже научно-технический прогресс и простая логика не устраняют потребность искать взаимосвязь между случайными вещами. Как считают некоторые ученые, склонность к магическому мышлению заложена у нас в психике. Для выживания нашим предкам нужно было создавать шаблоны, упрощающие восприятие картины мира, поэтому наиболее древние участки мозга все еще работают по этому принципу, особенно в стрессовой ситуации. Состояние тревоги — очень даже стрессовая ситуация, так что магическое мышление включается на всю катушку: люди и боятся, что их навязчивые мысли воплотятся в реальности, и верят, что определенный набор действий поможет потенциальную беду предотвратить.

Компульсии

Следующий этап в цикле обсессивно-компульсивного расстройства — переход к компульсиям. То есть повторяющимся действиям, призванным служить «антидотом» против обсессивных мыслей и связанного с ними эмоционального дискомфорта и ожидаемых последствий[268]. Загвоздка в том, что самому человеку компульсии представляются довольно логичными (если боишься микробов, надо еще раз помыть руки), но, поскольку корень проблемы лежит в иррациональной области, все эти проверочные действия не приводят к желаемому успокоению, или проводят к нему очень ненадолго, или требуют слишком много энергозатрат (пару раз помыть руки — ничего особенного, но двадцать — это уже явный перегиб).

Кроме того, исследования показывают, что постоянные проверки не повышают, а снижают уверенность гиперответственного человека в том, что он все сделал правильно[269]. На первый взгляд, это звучит контринтуитивно — ведь обычно именно перепроверка поможет в ситуации, когда ты не уверен, что решил задачу хорошо.

Этот принцип действительно работает для разовых перепроверок, но, если их повторять, все меняется: ситуация становится более знакомой, а знакомые ситуации наш мозг обрабатывает иначе. В частности, воспоминания о них становятся менее насыщенными (это часто заметно на путешествиях — первое в жизни впечатление от Таиланда будет очень ярким, но, если ездить туда на зимовку каждый год, краски начнут смазываться). Соответственно, если вы в пятый раз перепроверяете чистоту рук, ваше субъективное ощущение чистоты может стать менее ярким, чем оно было во время первой-второй проверки[270]. При этом исследование показало, что чем выше у вас уровень ответственности, тем менее вы будете уверены в результате. Ученые изучили, насколько длительность мытья рук увеличивает уверенность в результате среди людей, боящихся инфекции. Менее ответственные участники эксперимента чувствовали себя тем безопаснее, чем дольше мыли руки, а вот у испытуемых с высокой ответственностью все оказывалось наоборот[271].

И тут возникает резонный вопрос: «Сколько перепроверок будет достаточно, если я боюсь облажаться?» У вас есть два варианта: вы можете опираться на какие-то объективные критерии (например, если вы боитесь инфекций, можно завести домашний микробиологический анализатор или довериться рекомендации ВОЗ мыть руки по 40–60 секунд, потому что ВОЗ — организация авторитетная и плохого не посоветует). Или ориентироваться на внутренние ощущения. Люди с ОКР обычно делают второе. Но, когда вы в целом не очень доверяете миру, ваши внутренние ощущения будут сбоить и чувство небезопасности возьмет верх. С чем-то похожим, только в плане самооценки, сталкиваются перфекционисты — они склонны девальвировать любое свое достижение, и поэтому их субъективная оценка себя всегда остается низкой, сколько бы подвигов они ни совершали.

Есть и еще один нюанс: оценивая собственные обсессивные мысли, человек путает теоретическую возможность и реальную вероятность. Например, если вы путешествуете самолетом, вероятность погибнуть в авиакатастрофе не равна нулю. Но ничтожно мала — по данным исследователей из MIT, в наше время она в среднем составляет 1 к 7,9 млн[272] (хотя статистика для конкретной страны может быть другой, но вероятность остается низкой). То же самое с риском умереть на улице от упавшего на голову кирпича — он не нулевой, но мизерный. И здоровый человек обычно больше фокусируется на том, что вероятность угрозы незначительна, а человек с ОКР — на том, что она не нулевая. В результате мир выглядит для него гораздо более опасным, чем он есть на самом деле.

В основе этого искажения лежит неготовность смириться с тем, что полная безопасность в жизни недостижима[273]. Человек смертен, и, как мы помним из «Мастера и Маргариты», внезапно смертен. Если вы живете в цивилизованном городе с низким уровнем преступности, у вас есть доступ к хорошей медицине, вы мыслите критически и не склонны к рискованному поведению — тогда ваши шансы прожить долгую жизнь высоки, но не стопроцентны, потому что всегда есть фактор случайности. И мы стараемся не думать об этих случайных опасностях, потому что это парализовало бы нашу активность и готовность рисковать. И в любом случае мы не можем учесть все возможные факторы и обезопасить себя от всего, даже если очень постараемся.

Но человек с ОКР постоянно чувствует неопределенность своего будущего, мучается из-за нее и пытается с ней примириться понятным ему образом. И начинает перепроверять себя и окружающий мир «как бы рациональными» способами. Но так как он руководствуется эмоцией, при получении каких бы то ни было доказательств гипотеза не меняется, а вот доказательства хочется пересмотреть: «Я мыла руки 60 секунд, но вдруг бактерии стали более устойчивыми к мылу? Микробиологический анализатор показывает, что золотистого стафилококка на руках нет, но вдруг анализатор сломался?» И так далее…

Помимо специфики, свойственной именно ОКР, такому поведению способствует и типичное для всего рода человеческого когнитивное искажение — предвзятость подтверждения. Это склонность искать или интерпретировать информацию так, чтобы она подкрепляла близкую нам точку зрения. Когда вы пытаетесь объяснить человеку с другими политическими взглядами, почему он не прав, и приводите разумные аргументы, которые сделали бы честь Демосфену, а этот упертый тип продолжает настаивать на своем — здесь налицо предвзятость подтверждения (и когда вас не убеждают его аргументы — это, возможно, тоже она).

Помимо перепроверок, компульсии могут выражаться и в стремлении навести идеальный порядок. Все баночки на кухне должны быть расставлены обязательно этикеткой к тебе. Или к стенке, но все. Перед тем как сесть работать, нужно все канцелярские принадлежности во что бы то ни стало разложить в правильном порядке (и чтобы лист бумаги непременно находился посередине!) и потом еще проверить, нет ли вокруг стола мелких предметов, упавших на пол, или чего такого — а иначе постоянно будешь мысленно возвращаться к «непорядку» и невозможно будет ни на чем ином сосредоточиться.

История

Термин «обсессивно-компульсивное расстройство» появился в XX в., причем это был компромисс между названиями, пришедшими из Старого (обсессивное) и Нового (компульсивное) Света. Раньше это (или похожее) состояние называлось по-английски scrupulosity (скрупулезность). Самые ранние описания кейсов скрупулезности обнаружены в религиозных текстах, ведь в те времена, когда люди повсеместно верили в Бога, возможность совершить грех и последующие наказания от высших сил были самой выраженной угрозой, а импульсивная человеческая природа периодически протестовала против строгих предписаний религии.

Немецкий теолог Йоханнес Нидер (1380–1438) в книге «Утешение робкой совести» описал историю монахини из Нюрнберга по имени Кунегонд, которая все время боялась, что недостаточно тщательно исповедуется. Архиепископ Антонин Флорентийский (1389–1459) полагал, что такое состояние может быть вызвано либо кознями дьявола, либо физическими причинами (вторая версия была весьма продвинутой для того времени).

Святой Игнатий Лойола (1491–1556), основатель ордена иезуитов, так описал свои проблемы со скрупулезностью: «После того как я наступил на крест, образованный двумя соломинками, или после того как я подумал, сказал или сделал что-то другое, ко мне „извне“ приходит мысль, что я согрешил, и в то же время мне кажется, что я не согрешил; тем не менее я чувствую некоторое беспокойство по этому поводу, поскольку я сомневаюсь и не сомневаюсь»[274]. А Мартин Лютер, по словам современника, признавался в том, что переживал периоды «„богохульных“ мыслей, которые приводили его в замешательство и тревожили, и его мучили побуждения проклинать Бога и Иисуса»[275].

Навязчивые ритуалы мытья рук описал Шекспир в пьесе «Макбет», и впоследствии это побудило психологов отдельно изучать «синдром леди Макбет» — попытку избавиться от ощущения моральной нечистоты с помощью процедур физического очищения.

Первое клиническое описание расстройства принадлежит профессору медицины Феликсу Платеру, жившему в XVII в.[276]. Эпоха Просвещения сместила фокус навязчивых мыслей с религиозной тематики на вопросы этики и здоровья. Люди стали чаще бояться не божественного гнева, а инфекций и моральных и физических последствий сексуальной раскрепощенности. Проблема «скрупулезности» из предмета теологических споров переместилась в ведение медицины. Правда, поскольку врачи в те времена знали о психике очень мало, они строили достаточно общие теории и спорили, является ли это состояние интеллектуальным дефектом, следствием трудностей с самоконтролем или проблемой, имеющей эмоциональные корни. Кроме того, интерес к медицинским аспектам такого поведения неудачно совпал с тенденцией к изолированию психически больных от общества, а психиатрические учреждения того времени гуманностью не отличались.

К XIX столетию консенсус в целом был достигнут: навязчивые идеи не результат нарушений интеллекта и обусловлены скорее эмоциональным сбоем. В 1827 г. автор первого научного руководства по психиатрии Жан-Этьен Доминик Эскироль описал нечто похожее на ОКР как «болезнь сомнений» (фр. folie de doute). Другой французский психиатр Анри Дагоне считал компульсии своего рода импульсивностью. Их коллега Бенедикт Морель поместил ОКР в категорию эмоциональных расстройств, которые, по его мнению, возникли из патологии, влияющей на вегетативную нервную систему.

В то же время, немецкий психиатр Вильгельм Гризингер и его ученик Карл Вестфаль в 1877 г. указывали, что, несмотря на интеллектуальную сохранность людей с ОКР, в основе навязчивых мыслей и поведения лежит расстройство мышления, похожее на паранойю. Вестфаль ввел термин Zwangsvorstellung, который в Британии перевели как obsession, а в США как compulsion. Сочетание этих терминов и дало сегодняшнее название расстройства.

В конце XIX в. Фрейд создал собственную психоаналитическую концепцию ОКР. Самый яркий клинический случай ОКР из его практики сохранился в истории психиатрии как «случай человека с крысой»: у пациента развился иррациональный страх, что его отец и подруга будут страдать от крыс, проникающих в их анальные отверстия. Чтобы справиться с этим страхом, пациент считал про себя до 40 или 50, молился и производил разные странные действия, которые должны были защитить его или его близких. Фрейд полагал, что расстройство возникает из-за дезадаптивных способов решить конфликт между неприемлемыми, сексуальными или агрессивными импульсами бессознательного и требованиями разума и совести (в принципе, по психоанализу в этом конфликте лежал корень всех расстройств, специфические перекосы в попытках адаптации формировали разные типы расстройств). А родоначальник бихевиористской школы психологии Иван Павлов считал, что при навязчивых состояниях в психике гиперактивны механизмы возбуждения, что приводит к «застреванию внимания» на определенных мыслях и/или поведении[277].

Как же объясняет причины ОКР современная наука?

Биологические причины

Говоря о биологической основе ОКР, важно отметить, что им может страдать не только человек, но и животные. Некоторые породы собак, например, при ранениях лижут свою рану настолько упорно, что в этой области выпадает шерсть и образуется кровавый волдырь. Избавиться от недуга четвероногим помогают те же лекарства, что и людям (об этом мы расскажем в разделе «Лечение»)[278]. В современной науке есть теории ОКР, завязанные на механизмы, общие для человека и животных[279].

Генетика

Ученые выделили несколько генов, мутации в которых коррелировали с проявлениями симптомов ОКР у мышей, собак и человека[280], [281].

hSERТ — ген-переносчик серотонина;

SLC1A1 — кодирует белок EAAC1, который регулирует появление и выделение глутамата из клеток мозга (глутамат — нейротрансмиттер, отвечающий за процессы возбуждения в нервной системе);

NRXN1 — кодирует нейрексины — мембранные белки, играющие важную роль в созревании и функционировании синапсов;

HTR2A — кодирует серотониновый рецептор 2A, мутации в этом гене связаны с предрасположенностью не только к обсессивно-компульсивному расстройству, но и к шизофрении;

CTTNBP2 и REEP3 — роль этих генов в нейробиологических процессах пока малопонятна.

Теория PANDAS

В 1998 г. появилась так называемая теория PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections — детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией). Она гласила, что у детей, перенесших стрептококковые инфекции, чаще развивается ОКР, синдром дефицита внимания, синдром Туретта и некоторые другие нарушения. Мнения ученых насчет справедливости этой теории расходятся, но метаанализ и систематический обзор 82 случаев предполагаемого PANDAS и 127 «контрольных» кейсов у детей с ОКР и тиками показали, что стрептококковые инфекции не повышают вероятность развития этих расстройств. Правда, выборка была не очень большая[282].

Какие участки мозга ломаются при ОКР

Разные виды томографии демонстрируют у людей с ОКР повышенную активность в областях орбитофронтальной коры (участвует в принятии решений, механизмах подкрепления и формировании ожиданий награды и наказания, в том числе и социальных — условно, отругают ли меня соседи, если я закачу шумную вечеринку, и стоит ли вечеринка того), передней поясной извилины (считается, что она помогает управлять поведением и переключаться с одного способа решения задачи на другой) и базальных ядрах. Базальные ядра состоят из полосатого тела (оно же стриатум), прилежащего ядра, хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара (да, это прекрасные названия). Базальные ядра вырабатывают дофамин — основной нейромедиатор системы вознаграждения.

Изначально ученые заинтересовались базальными ядрами, когда изучали нарушения контроля движений, такие как, например, болезнь Паркинсона и синдром Туретта, который проявляется сочетанием моторных и вокальных тиков (кстати, эпидемиологические исследования часто сообщают о высокой коморбидности ОКР и синдрома Туретта[283], [284]). Позже выяснилось, что эти ядра играют роль в регуляции целенаправленного поведения в широком смысле.

У людей с тревожными расстройствами картина другая: у них, судя по результатам томографии, сбоят вентролатеральная префронтальная кора и миндалевидное тело[285]. Миндалевидное тело во многом ответственно за реакции страха, а вентролатеральная префронтальная кора регулирует его активность. Видимо, при тревожных расстройствах первое гиперактивно, а кора «недорабатывает».

Нейрохимический уровень

На уровне нейрохимических процессов все выглядит так, что основная проблема людей с ОКР — нехватка серотонина. Во-первых, гиперактивность базальных ядер приводит к повышению уровня дофамина, а это, в свою очередь, начинает подавлять выработку серотонина (эти два нейромедиатора взаимосвязаны). В результате у человека растет не только уровень активности, но и уровень беспокойства и снижается доверие к миру. Во-вторых, ОКР является довольно распространенной побочкой у пациентов, которые получают терапию антипсихотиками с выраженным антисеротонинергическим воздействием (например, клозапином). И наконец, клинические исследования лекарственных препаратов подтверждают эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и неэффективность антидепрессантов, не влияющих на передачу или метаболизм серотонина.

Как лечить

В течение XVII и XVIII вв. врачи пытались лечить навязчивые состояния с помощью кровопускания, которое тогда считалось довольно универсальным средством, регулирующим телесные жидкости. Позже добавились холодные ванны, а также тяжеловесные седативные препараты — такие как бромиды и опиаты. С расцветом психоанализа ОКР начали лечить с помощью разговорной терапии, а к 1950-м гг. главенствующую роль стала играть когнитивно-поведенческая терапия.

По современным исследованиям, в лечении обсессивно-компульсивного расстройства хорошо себя показала когнитивно-поведенческая терапия, основанная на экспозиционной технике[286]. Экспозиция — это безопасная тренировка поведения в пугающей ситуации (например, пациенты трогают что-то нестерильное и стараются не мыть руки по несколько раз). В результате связь между триггером и выполнением ритуала ослабевает — человек начинает понимать, что есть другие способы справиться со стрессом. Этот способ хорошо работает в сочетании с когнитивными техниками (то есть работой с искажениями мышления). По мнению Американской психиатрической ассоциации, большинству пациентов для значительного прогресса хватает 13–20 еженедельных сессий с ежедневной домашней работой (или трех недель ежедневной КПТ). Но проблема в том, что многие пациенты с ОКР отказываются от лечения или срываются в процессе из-за того, что невыполнение ритуалов вызывает слишком сильную тревогу.

Медикаментозное лечение первой линии для ОКР — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин), о которых мы уже рассказывали в главе про депрессию. Помимо СИОЗС можно использовать трициклический антидепрессант кломипрамин, но у СИОЗС меньше побочных действий, поэтому они предпочтительнее как препараты первой линии.

В исключительно тяжелых случаях применяют монотерапию ИМАО, ондансетроном (вообще это противорвотное средство по своей основной функции, но врачи иногда используют его off-label, или не по назначению), транскраниальную магнитную стимуляцию или глубокую стимуляцию мозга (инвазивный метод лечения, при котором в определенные участки мозга имплантируются электроды, — звучит страшно, но позволяет мощно и при этом прицельно воздействовать на мозг; считается прорывной технологией в психиатрии).

Резюме

● Раньше обсессивно-компульсивное расстройство относили к тревожным расстройствам, но потом его выделили в отдельную группу.

● Обсессивно-компульсивное расстройство имеет два аспекта: навязчивые мысли (обсессии) об опасности для себя либо близких или риске причинить кому-то вред — и ритуалы (компульсии) — специальные действия, которые помогают отогнать тревожные мысли, правда ненадолго.

● В наибольшей степени к ОКР предрасположены люди, склонные к гиперответственности за все происходящее с ними и вокруг и неуверенные в том, что они достаточно хорошие для того, чтобы не причинить вред окружающим. По странной иронии действительно нехорошие редко о таком беспокоятся.

● Раньше это состояние (или близкое к нему) по-английски называлось scrupulosity (скрупулезность) и было связано с религиозными переживаниями — страхом, что твоя греховная природа побудит тебя нарушить предписания веры и сделать что-то наказуемое. Судя по всему, от скрупулезности страдали Игнатий Лойола и Мартин Лютер.

● От ОКР может страдать не только человек, но и некоторые животные. Ученые выделили у мышей, собак и человека несколько общих генов, которые ассоциируются с этим расстройством.

● Теория PANDAS связывает ОКР с аутоиммунными процессами в мозге, вызванными стрептококковой инфекцией, но эта теория пока слабо подтверждена.

● Симптомы ОКР обусловлены пониженным уровнем серотонина, поэтому можно использовать антидепрессанты из группы СИОЗС, чтобы улучшить состояние больного. Также хорошо помогает когнитивно-поведенческая терапия.