С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Оксана опять опаздывала. Часы показывали 9:15 — пора бежать. Если она не успеет, это будет третье опоздание за неделю, и ее начальнику это вряд ли понравится. Оксана накинула свой любимый синий плащ, выбежала на улицу и помчалась к метро. Но у турникета девушка обнаружила, что забыла дома кошелек и мобильный телефон. «О нет, снова надо возвращаться».

Спустя час она все-таки сидит на рабочем месте. Послезавтра надо сдать отчет о проделанной работе, а у нее еще ничего не готово — она все откладывала это задание, а теперь опять придется не спать последнюю ночь перед сдачей. Обычно ей удается успеть в последний момент, даже если это заставляет окружающих порядком понервничать. Но сейчас ей страшно, и она винит себя за неорганизованность.

Всех позвали на совещание. Это, конечно, лучше, чем возиться с Excel, заполняя таблицы, — рутинная работа всегда давалась Оксане с трудом. Но просидеть на одном месте долгое время, слушая других людей, тоже не для нее. Так сложно сконцентрироваться на том, что они говорят, а ведь еще и нужно сидеть спокойно, даже ногой не подрыгаешь — будет заметно. Как другим людям вообще удается терпеть такие мероприятия?

Коллеги говорят об Оксане так: «Способная, но раздолбайка». Ее не увольняют (нет повода, потому что с работой она в итоге справляется, хоть и в последний момент), но и вряд ли повысят: она не производит впечатление человека, на которого можно положиться. В личной жизни у Оксаны тоже есть проблемы — ей сложно сфокусироваться на домашних делах, на договоренностях со своим молодым человеком, она не помнит важные даты и принимает решения слишком импульсивно. Паше, ее бойфренду, кажется, что она не воспринимает их отношения всерьез: «С ней нельзя ни о чем договариваться — опять все забудет. Или передумает в последний момент. Как я могу на нее рассчитывать?»

Саму девушку такое положение дел не устраивает. «Я ужасно себя чувствую, когда мне приходится прокрастинировать, — но никак не могу с этим справиться. И я хотела бы быть более организованной и не так быстро уставать». Она постоянно ощущает чувство вины, потому что не уделяет достаточно внимания близким и не может сконцентрироваться даже на важных для нее вещах. Ей кажется, что она могла бы добиться большего, но ей не хватает силы воли для того, чтобы сфокусироваться и самоорганизоваться. У девушки очень низкая самооценка, и она близка к депрессии.

У Оксаны есть подруга в США — бывшая одноклассница, которая поступила в Калифорнийский университет и осталась жить в Штатах. Однажды, в очередной раз выслушав жалобы приятельницы на жизнь, она ответила: «Знаешь что? Американский психиатр сказал бы, что у тебя синдром дефицита внимания».

Начинается в детстве…

По разным оценкам, от синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) страдают 7–10 % детей и 4–6 % взрослых. Детский вариант расстройства можно диагностировать даже у дошкольников, но в таком случае этот диагноз требует подтверждения после того, как ребенок пошел в школу[287]. Да и не рекомендуется обследовать детей на предмет СДВГ в совсем раннем возрасте — в этот период для малышей нормально быть активными и непослушными, и родителям может необоснованно показаться, что с ребенком что-то не так.

Уже в младшем школьном возрасте этот синдром вызывает заметные проблемы с учебой: дети могут иметь высокий IQ, но при этом делать глупые ошибки и проваливать задания, связанные с рутинной работой. Им сложно усидеть на месте и выполнять указания учителя. Они легко обращают внимание на посторонние предметы и пропускают чужие слова мимо ушей, шумят и отвлекают весь класс. Еще они «аисторичны»[288], как заметила Нэнси Рейти, автор книги «Неорганизованный ум» (The Disorganized Mind): быстро забывают о прошлом и не способны планировать будущее и предвидеть даже ближайшие последствия своих действий. Родители обычно жалуются на импульсивность и неуправляемость таких ребят, к тому же им сложно найти общий язык со сверстниками из-за своей непредсказуемости. «Может скакать круглосуточно, мастер по доведению до истерики окружающих — паяц отдыхает, если сын выступает», «Он умудряется в кратчайшие сроки настроить большинство против себя. И — это, наверное, типично эсдэвэгэшная черта — ничего не берет в голову», «Ну ни минуты не посидит спокойно, вечно в движении» — так мамы на форумах, посвященных СДВГ, описывают своих детей. Но важно учесть, что все эти особенности можно считать симптомами, а не свойствами темперамента только в тех случаях, если ребенок ведет себя несообразно своему возрасту и не справляется с задачами, посильными для его ровесников.

…И продолжается во взрослом возрасте

До 1970-х гг. считалось, что синдром дефицита внимания — детское заболевание, которое с возрастом проходит само собой[289], — но, по последним данным, примерно у 50 % детей, страдающих СДВГ, симптомы заболевания продолжают проявляться и годы спустя[290]. Так что люди, которых вы раньше считали безвольными разгильдяями, могут оказаться носителями врожденного психического заболевания. А это повод пересмотреть свои взгляды на отношения с ними.

«Но постойте, — может сказать читатель. — Сейчас у всех дефицит внимания в той или иной степени. Мы постоянно сидим в интернете, легко отвлекаемся на звонки и письма и пытаемся выполнять несколько задач одновременно. Когда вы в последний раз читали толстую книгу? И что, теперь нас всех стоит отправить к психиатрам?»

Действительно, мир полон нетерпеливых и рассеянных людей, и далеко не всем из них можно поставить психиатрический диагноз. Тут принципиальны следующие два критерия: симптомы должны проявляться в разных ситуациях и достаточно сильно, чтобы заметно влиять на жизнь человека. Если школьник не может сосредоточиться на уроках математики, а по остальным предметам усваивает информацию без проблем, у него нет синдрома дефицита внимания. Если профессор, обдумывая новую теорию, надевает свитер наизнанку и забывает зонтик, но в другое время бывает достаточно внимателен, он просто слишком сосредоточился на одной задаче. Если журналистка испытывает проблемы с самоорганизацией и сдает тексты перед самым дедлайном, но это не мешает ей делать карьеру, у нее все в порядке. Вопрос в том, можете вы контролировать свою невнимательность или она начинает управлять вами.

Три ипостаси СДВГ

Американский классификатор DSM — V (в работе над этой главой мы обращались к нему, а не к Международной классификации болезней, поскольку на данный момент только в нем разработаны критерии диагностики для совершеннолетних) выделяет три «взрослые» разновидности синдрома:

1. С акцентом на дефицит внимания. Человеку с этим вариантом расстройства сложно долго удерживать внимание на чем-либо, он часто не слушает, что ему говорят, рассеян и забывчив. Ему сложно следовать инструкциям, самоорганизоваться и долго заниматься умственным трудом (не потому, что у него низкий IQ, а потому, что ему сложно сосредоточиться). Он часто откладывает самые трудные и важные задачи на потом и допускает глупые ошибки, потому что не может сфокусироваться на деталях.

2. С акцентом на гиперактивность. Такой человек — из тех, кто все время раскачивается на стуле, болтает ногами или пытается чем-то занять руки. Он излишне активен и неусидчив, ему сложно вести себя спокойно. А еще он нетерпелив и часто перебивает окружающих или отвлекает тех, кто занят делом. Его переизбыток энергии похож на «внутренний моторчик», и ему бывает сложно расслабиться.

3. Смешанный вариант (одновременно присутствуют все симптомы из первой и второй категорий).

Вспомним Оксану — у нее как раз «смешанная» версия. С одной стороны, Оксана забывчива, неорганизованна, плохо концентрируется и быстро устает, а с другой — импульсивна и неусидчива. Но вообще считается, что у женщин чаще встречается «невнимательный» тип расстройства, а у мужчин — гиперактивный (притом что СДВГ чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин[291], — пропорция примерно три к одному).

И все-таки мир психических расстройств не черно-белый: между абсолютной «нормальностью» (из главы 1 мы помним, что не так уж просто определить, что это такое) и крайней степенью СДВГ существует множество промежуточных вариантов. Кто-то с трудом получил аттестат, а кто-то успешно окончил университет и пытается сделать карьеру, но до сих пор не может фокусироваться на одной задаче дольше 20 минут. Да и уровень эффективности людей, имеющих одинаковые баллы по шкале СДВГ, часто не совпадает: некоторым удается совладать со своими особенностями и направить их в продуктивное русло (например, овладеть творческой профессией или открыть свой бизнес), а другие так и живут в постоянном раздрае.

В десятой версии Международной классификации болезней, которой пользуются российские и европейские врачи, взрослого СДВГ нет, но в МКБ-11 (она должна в течение трех лет войти в силу в России начиная с января 2022 г.), к счастью, он наконец-то появляется. Симптомы определяются по трем шкалам: невнимательность, гиперактивность и импульсивность. Невнимательность трактуется как отвлекаемость, проблемы с организацией и значительные трудности в поддержании внимания к задачам, которые не обеспечивают высокий уровень стимуляции или частых вознаграждений. Под импульсивностью имеется в виду склонность действовать в ответ на немедленные стимулы, без обдумывания или учета рисков и последствий. Чтобы можно было поставить СДВГ взрослому, у него в прошлом должны быть симптомы невнимательности и/или гиперактивности + импульсивности в возрасте до 12 лет, причем эти симптомы должны создавать для него трудности, несоразмерные возрасту, в разных областях жизни. То есть, если в детстве вы были усидчивым и сосредоточенным ребенком, а лет в 25 начались проблемы с концентрацией, тут дело не в СДВГ, а в чем-то другом — скорее всего, в аффективном расстройстве. Например, по опыту одного из авторов книги, на СДВГ может быть похожа ранняя стадия гипомании при биполярном расстройстве.

С чего все началось: Беспокойный Фил и отчаянные домохозяйки

История исследований синдрома дефицита внимания началась в 1778 г. с изысканий русско-шотландского физиолога Александра Крейтона, в будущем личного врача императора Александра I. Крейтон опубликовал книгу, посвященную происхождению «умственных расстройств». В ней он подчеркивал, что степень концентрации может время от времени меняться и у здоровых людей, но вместе с тем исследователь выделял ненормальные случаи «невозможности с необходимой продолжительностью сосредоточиться на одном предмете»[292]. Возможно, его пациенты страдали и не СДВГ, а другими заболеваниями, вызывающими проблемы с концентрацией. Но его работа — аргумент в пользу того, что синдром дефицита внимания мог развиться у человека еще в конце XVIII в. А значит, он не является современным «изобретением».

В середине XIX столетия немецкий врач Генрих Хоффман имел привычку делать забавные наброски в своем блокноте, чтобы развлечь маленьких пациентов во время осмотра. А потом он решил написать несколько иллюстрированных историй специально для детей. В их числе был рассказ про Беспокойного Фила, поведение которого позволяет заподозрить у него синдром дефицита внимания. Этот герой за обедом не мог усидеть на месте, не слушал, что ему говорят старшие, шумел и раскачивался туда-сюда на стуле (с одной стороны, это действительно можно рассматривать как симптомы, но с другой — кто из маленьких мальчиков не вытворял такого хоть раз?). Другой рассказ был посвящен «Джонни-витающему-в-облаках» — ребенку, который во время прогулок был настолько рассеянным, что мог споткнуться о собаку или, заглядевшись, упасть в реку.

Опять-таки, точных доказательств того, что Хоффман описывал именно случаи СДВГ, нет. Это могли быть и другие расстройства… или просто примеры плохого — с его точки зрения — поведения. Но поскольку эти зарисовки во многом совпадают с сегодняшним представлением о синдроме, можно предположить, что наблюдательный врач случайно подметил характерные признаки заболевания.

В 1937 г. появилось первое лекарство от синдрома дефицита внимания. Открыл его американский врач Чарльз Брэдли — как во многих подобных случаях, совершенно случайно. В те времена еще не существовало магнитно-резонансной и компьютерной томографии, поэтому для исследования мозга приходилось откачивать из черепной полости спинномозговую жидкость. Эта процедура зачастую приводила к сильным головным болям. Предполагалось, что амфетамин сможет увеличить выработку спинномозговой жидкости и уменьшить неприятные ощущения. Параллельно обнаружилось, что дети, получавшие бензедрин (торговое название амфетамина), стали более усидчивыми, у них повысилась успеваемость. Поэтому Брэдли начал прописывать проблемным детям амфетамин. Стимуляторы оказались весьма эффективны, хотя опять-таки в течение еще долгого времени врачи не могли понять механизм их воздействия на организм[293].

В 1944-м химик Леандро Панизон синтезировал неизвестное до этого вещество — метилфенидат. Новый препарат, как это часто бывало с химиками того времени, он протестировал на себе и на своей жене Маргарите. Жена Панизона, страдавшая от пониженного давления, начала принимать лекарство, чтобы взбодриться перед теннисными матчами, — и эффект оказался впечатляющим. Стимулятор получил название «Риталин» — от имени Рита[294]. С 1960-х его начали использовать для лечения детей с гиперактивностью — нынешнего названия расстройства тогда еще не существовало.

Первые методы диагностики СДВГ Американская ассоциация психиатров сформулировала лишь в 1968 г. Начиная с 1970-х как изучение синдрома, так и выработка диагностических критериев сопровождались дискуссиями и даже скандалами — разработчики американского классификатора DSM — IV неоднократно обвинялись в том, что их описания синдрома грешили чрезмерной неопределенностью, что могло способствовать гипердиагностике заболевания у детей и подростков и «подсаживанию» их на лекарства. Нельзя сказать, будто подозрения были совсем беспочвенны: по данным исследования ученых из Массачусетского университета и Университета Тафтса, 56 % психиатров, внесших вклад в создание этой версии справочника, были связаны с фармацевтическими компаниями[295].

Впрочем, в плане гипердиагностики инициатива часто исходила не от врачей, а от родителей: проще было дать непоседливому ребенку лекарство, чем приноравливаться к его особенностям и использовать педагогические методы. Кроме того, матери-домохозяйки часто не могли побороть искушение воспользоваться риталином: он помогал справляться с хозяйственными делами. Этот штамп хорошо обыгрывается в сериале «Отчаянные домохозяйки», где героиня принимает стимулятор, прописанный ее сыну, чтобы в экстремальные сроки сшить костюмы для школьного спектакля. В качестве «побочного эффекта» она до блеска отдраивает весь дом.

Так, может, это вообще не болезнь?

Синдром дефицита внимания и гиперактивности — очень противоречивое расстройство. Оно не выключает человека из повседневной жизни, но может доставлять ему постоянные неудобства. Проявления синдрома легко объяснить характером или темпераментом личности, но при этом болезни посвящено множество научных работ с нейрофизиологическими доказательствами ее существования. В прошлом некоторые психиатры сомневались в существовании такого диагноза, но начиная с 1990-х американские работодатели и учебные заведения обязаны предоставлять особые условия для людей с серьезными формами СДВГ[296]. (На самом деле этот закон касается любых психических заболеваний, ограничивающих трудоспособность.)

При поддержке Всемирной организации здравоохранения был разработан специальный тест[297] для самодиагностики синдрома дефицита внимания, но многие не верят, что такое заболевание вообще существует.

Дискуссий вокруг СДВГ очень много. Во-первых, он все еще остается не полноценным заболеванием, а синдромом, то есть набором симптомов, которые часто встречаются в определенном сочетании, но неизвестно, есть ли у них общее происхождение. Во-вторых, издающееся в США Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) и действующий на территории Европы и России диагностический инструмент — Международная классификация болезней (МКБ) сильно расходятся по вопросу диагностики расстройства у взрослых: американцы считают, что взрослые могут страдать дефицитом внимания, европейцы же диагностируют синдром только у детей, полагая, что с возрастом заболевание проходит само собой. Но, несмотря на то что европейские страны пользуются МКБ, 18 из них официально признают «взрослый СДВГ»[298]. У нас такой вариант диагноза по-прежнему практически не используется.

Кроме того, критерии установления диагноза в МКБ жестче, чем в DSM, — многие дети, которым в Америке прописали бы лекарство от синдрома дефицита внимания, в какой-нибудь Британии считались бы просто ребятами с живым темпераментом (не говоря уже о России, где этот диагноз вообще малопопулярен у врачей). Это дает простор для бесконечных обвинений в излишней строгости или, наоборот, стремлении поставить диагноз «СДВГ» кому попало. Ситуацию окончательно запутывает СДВГ-позитивное движение: часть людей с дефицитом внимания яростно протестует против того, чтобы вообще считать это расстройство расстройством. Одни утверждают, что это просто особенность характера, а другие вообще воспринимают синдром как преимущество (ниже мы расскажем об этом подробнее).

Распространено мнение, что синдром дефицита внимания — просто выдумка производителей лекарственных препаратов, которые, естественно, заинтересованы в том, чтобы врачи находили психические заболевания у большего числа людей. И если более «серьезные» расстройства (такие, как шизофрения) проявляются ярче, что делает избыточную диагностику менее вероятной, «мягкие» заболевания вроде СДВГ — благодатное поле для постановки избыточных диагнозов. Учитывая, что за рубежом данное расстройство лечат в основном психостимуляторами (производными от амфетамина — подробнее об этом далее), в картину гипотетического заговора органично вписываются драгдилеры. Ведь эти лекарства повышают работоспособность и настроение и у здоровых людей, так что наверняка находится много желающих добыть рецепт. Это касается как взрослых, так и студентов престижных колледжей и университетов, которым «умные таблетки» позволяют сдавать сессии на «отлично», — часто кто-то из учащихся приторговывает риталином прямо в кампусе. В начале нулевых более 4 млн (1,8 %) американцев старше 12 лет принимали стимуляторы, приобретенные без рецепта[299], причем в некоторых группах, например среди студентов колледжей, эта доля доходит до 7 % (а по некоторым данным, до 35 %)[300].

Оппоненты этой точки зрения возражают: проблемы со стимуляторами есть, но неоднозначность лекарства сама по себе еще не доказывает, что заболевание выдумано. В конце концов, морфин при всей зловещей репутации опиатов используется в качестве обезболивающего, и сложно поставить под сомнение страдания пациентов, которым его прописывают. К тому же далеко не все врачи в США считают, что СДВГ стоит лечить именно медикаментами, что говорит о том, что хотя бы часть из них независима от фармкомпаний. Более того, лечение нестимуляторами в целом может быть так же эффективно, как и стимуляторами (правда, избавление от симптомов, вероятнее всего, займет больше времени)[301], [302]. Если имеются конкретные доводы против амфетамина, есть достойные альтернативы. Стоит отметить, что среди взрослых (а они более привлекательная целевая аудитория для фармкомпаний, поскольку должны получать бо´льшую дозу лекарств и способны сами принимать решение о своем лечении) СДВГ как раз скорее недо-, чем передиагностирован[303].

Кроме того, найден ряд генов, ответственных за развитие заболевания[304], а наличие физиологических различий между мозгом обычного человека и человека с синдромом дефицита внимания доказано рядом исследований[305] (подробнее об этом — в разделах «Причины» и «Как это устроено»). Можно лишь рассуждать о том, насколько критична эта разница или что является ее причиной. Даже те, кто считает СДВГ личностной особенностью, а не расстройством, обычно протестуют против стигматизации и лечения препаратами, но не оспаривают существования симптомов.

Кроме того, все-таки за то, чтобы признать СДВГ заболеванием, выступают серьезные научные и общественные организации вроде ВОЗ, Международной ассоциации психиатров, Международной федерации психического здоровья и т. д., а критикуют этот подход чаще маргиналы вроде сайентологов[306] или Джорджио Антонуччи, итальянского врача, предлагающего уничтожить психиатрию как науку[307].

Поэтому нам кажется, что на нынешнем уровне знаний о синдроме дефицита внимания лучше допустить, что расстройство все-таки существует (в том числе и у взрослых): некоторые люди испытывают серьезные трудности, связанные с повышенной импульсивностью, недостаточной концентрацией внимания и слабыми способностями к самоорганизации. Эти особенности могут сохраняться и во взрослом возрасте — в достаточно существенной степени, чтобы создавать человеку проблемы в разных сферах (впрочем, они не будут выглядеть как признаки психического расстройства).

Отношение к психическим заболеваниям может зависеть и от общественного мнения — у нас «мягкие» психические заболевания, не приводящие к полной потере трудоспособности, обычно не принимаются всерьез самим населением. «Одно дело, когда проблемой считается то, что ты не можешь встать с кровати, но где-то проблемой считается то, что ты встал, пошел и даже поработал, но неэффективно», — рассуждает Илья Антипин. Можно возразить, что проблемы второго типа — надуманные, но от этого они не становятся менее болезненными, ведь и требования развитого общества к эффективности человека растут.

Напрашивается вывод, что синдром дефицита внимания — продукт западной (и в первую очередь американской) культуры, а в других странах люди просто не сталкиваются с подобными проблемами. Но это не так — метаанализ исследований, проведенных на разных континентах, показывает, что людей, страдающих синдромом, в США лишь немногим больше, чем в Европе, а чемпионом в этом плане неожиданно оказалась Африка[308].

Как это устроено: фонарик в голове и ген исследователя

Исследования показывают, что у людей с СДВГ более тонкая кора головного мозга, точнее, тех ее отделов, которые отвечают за внимание и когнитивный контроль, — поэтому с такими задачами они справляются хуже[309]. Также есть доказательства того, что у этих больных мозг развивается медленнее, чем у обычных людей[310].

Дисфункция лобных долей может происходить как на структурном, так и на биохимическом уровне. В 1970 г. американский психиатр Конан Корнецки впервые выдвинул гипотезу о том, что дефицит внимания может быть связан с нехваткой определенных нейромедиаторов в мозге. Это предположение не теряет актуальности до сих пор — СДВГ по-прежнему ассоциируется с нарушениями в нейромедиаторных системах, в частности с обменом дофамина и норадреналина. Дофаминовые и норадреналиновые пути связаны в том числе и с исполнительными функциями мозга — то есть способностью планировать действия и не отвлекаться на пути к реализации плана, переключаться между разными стимулами усилием воли, адаптировать свое поведение к окружающим условиям и сохранять приоритет сознательных решений над автоматическими реакциями. Все это помогает нам контролировать свое поведение. Также дофамин поддерживает «систему вознаграждения». Она отвечает на «правильные» с точки зрения выживания действия приятными ощущениями — и тем самым контролирует поведение. Нарушения в работе этой системы сказываются на мотивации[311].

Но в любом случае дисфункция лобных долей — только часть общей картины. Американский нейропсихолог Элхонон Голдберг в книге «Управляющий мозг» сравнивает механизм внимания с тем, как работает фонарик: требуется сам фонарик, рука, которая будет его держать, и место, которое он освещает. В случае с вниманием роль руки выполняет префронтальная кора, отвечающая за постановку цели и ее достижение. Освещаемое место — задние отделы коры больших полушарий: они занимаются переработкой поступающей информации, и то один, то другой участок требует «освещения» в зависимости от цели. А сам фонарик — вентральный отдел ствола мозга, который связывается со «сценой» и дает обратную связь «руке». Неполадки, ведущие к СДВГ, могут возникнуть на любом этапе этого процесса[312].

Синдром дефицита внимания можно частично фиксировать с помощью медицинских приборов. Американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило использование электроэнцефалограммы (ЭЭГ) для диагностики СДВГ еще в 2013 г., правда только для диагностики детей и подростков в возрасте 6–17 лет. Исследования на взрослых показали, что по некоторым показателям ЭЭГ (в частности, мощность тета-волн и альфа-волн мозга) чаще всего можно отличить пациента с СДВГ от человека без этого диагноза[313].

В другом исследовании, проведенном в Университете Буффало, на биомаркеры СДВГ «натаскивали» глубокую нейросеть. В результате она смогла с точностью 99 % идентифицировать тех взрослых, которым в детстве был поставлен диагноз СДВГ. Результаты, опубликованные в журнале Frontiers in Physiology, имеют значение не только для постановки диагноза, но и для выбора методов лечения — биомаркеры помогают понять, в какой части спектра находится пациент[314].

Причины

Считается, что в развитии этого расстройства большую роль играет генетический фактор — ряд исследований, проведенных среди близнецов, показывает, что более чем в 70 % случаев синдром, обнаруженный у одного, окажется и у другого. А если ребенку поставили такой диагноз, вероятность того, что синдром дефицита внимания есть у одного из родителей, составляет 15–40 %[315].

Крупное международное исследование, которое проводилось под руководством ученых из датского проекта iPSYCH, Института Бродов при Массачусетском технологическом институте и Гарварде и Консорциума психиатрической геномики, выявило несколько генов, определенные варианты которых повышают риск развития СДВГ[316]. Исследователи сравнили генетические вариации по всему геному более чем у 20 000 человек с СДВГ и 35 000 здоровых испытуемых.

Сейчас с СДВГ ассоциируются следующие гены:

● Ген DRD4 кодирует рецептор дофамина подтипа D4. Различные аллели гена DRD4 связаны не только с СДВГ, но и с шизофренией, алкоголизмом и героиновой зависимостью. Кроме того, варианты DRD4 ассоциируют с некоторыми особенностями личности: стремлением к новизне, склонностью к риску и страстью к путешествиям. Поэтому ген DRD4 иногда называют геном исследователя, геном путешественника или геном авантюризма.

● PTPRF — кодирует фосфатазу, сигнализирующую молекуле тирозина (прекурсора дофамина) включиться в процессы клеточной адгезии (то есть избирательного прикрепления клеток друг к другу к компонентам внеклеточного матрикса) и участвующую в развитии и функционировании нейронов. PTPRF наиболее изучен в отношении злокачественных новообразований, но также известно, что он играет роль при гиперактивности.

● SLC6A9 кодирует транспортер глицина — нейромедиаторной аминокислоты, которая, с одной стороны, оказывает тормозящее воздействие на нейроны, а с другой — способствует передаче сигнала от возбуждающих нейромедиаторов глутамата и аспартата (на всякий случай напомним, что эта полезная для мозга аминокислота, вопреки распространенному мнению, не проходит гематоэнцефалический барьер в виде БАДов, так что привычка пить глицин для повышения концентрации и улучшения когнитивных показателей ничем, кроме плацебо-эффекта, мозгу не поможет).

● KCNH3 кодирует потенциал-зависимые калиевые каналы (распространены повсеместно в наружных мембранах нервных клеток и играют важную роль в передаче скоростных сигналов). При экспериментах на мышах выключение KCNH3 приводило к улучшению когнитивных функций, в том числе внимания. А еще вышеупомянутые гены продемонстрировали влияние на школьную успеваемость.

● LEPRE1 — кодирует пролил-3-гидроксилазу-1, энзим, который необходим для синтеза коллагена. Обычно мы ассоциируем коллаген с беспроблемными суставами и упругой кожей, но мозгу он тоже необходим: он помогает бороться с процессами окисления и нейродегенерации.

● SEMA3F кодирует белок семафорин-3F, который участвует в передаче сигнала между нейронами.

● Ген FOXP2 — один из наиболее изученных генов, касающихся развития речи у людей, кодирует белок, который играет очень важную роль в создании нейронных связей и в обучении.

● DUSP6 — участвует в обмене дофамина.

● SEMA6D, экспрессируемый в мозге во время эмбрионального развития, может сыграть важную роль в создании нейронных связей и цепей.

● ErbB4 помогает различным областям мозга общаться. Этот ген — известный фактор риска психических расстройств; необходим для поддержания здорового уровня нейромедиаторов в головном мозге. ErbB4 является фактором риска развития шизофрении, биполярного расстройства и тяжелой депрессии.

Существуют генетические свидетельства того, что СДВГ и аутизм в чем-то родственны. Исследователи из датского проекта iPSYCH обнаружили несколько генетических вариаций, заметно повышающих риск развития и того и другого заболевания[317]. Например, MAP1A. Этот ген участвует в формировании физической структуры нервных клеток и важен для развития мозга. Риск СДВГ и аутизма возрастает более чем в 15 раз для людей с мутацией в этом гене. Исследователи проанализировали гены примерно 8000 человек с аутизмом и/или СДВГ, 5000 человек без этих диагнозов и 45 000 здоровых испытуемых.

Другие условия тоже могут влиять: СДВГ связывают с низким весом при рождении, курением и употреблением алкоголя матерью во время беременности[318]. Но — и это важный момент — развитие синдрома не зависит от семейной обстановки, поэтому родители, бичующие себя за то, что не так воспитали ребенка, могут расслабиться (что не означает, будто такие дети не требуют особого подхода).

Охотники и земледельцы

Как мы уже писали в главе 1, сейчас набирает популярность концепция нейроразнообразия — подход, рассматривающий различные неврологические особенности как индивидуальные качества, обусловленные нормальными вариациями человеческого генома. В частности, есть мнение, что особенности поведения, на основании которых ставится диагноз «СДВГ», — естественные черты личности, не требующие лечения. Но поскольку эти свойства мешают функционировать в современном обществе, на них навешивается ярлык «расстройство». Получается, что определенная специфика поведения, связанная с невнимательностью и гиперактивностью, существует, но СДВГ как заболевание — социокультурный конструкт.

Люди с синдромом дефицита внимания могли унаследовать эти характеристики от далеких предков. Может быть, в древние времена такие качества, как склонность брать на себя риски, исследовать новые перспективы и предпочитать приключения и перемены спокойствию и стабильности, способствовали адаптации и выживаемости, а сейчас кажутся «лишними»?

Американский психотерапевт и предприниматель Том Хартман, автор книги «Синдром дефицита внимания: Другое восприятие» (ADD: A Different Perception), создал теорию «охотника и фермера», согласно которой пациенты с СДВГ сохранили гены первобытных людей, отвечающие за полезное для охотников поведение — быструю реакцию, импульсивность, восприимчивость, умение быстро переключать внимание с одного объекта на другой и особенно способность к гиперфокусировке (погружение в решение одной задачи в ущерб всем остальным). Логика проста: когда выслеживаешь добычу в лесу, важно реагировать на каждый шорох, быстро принимать решения и любить риск. И наоборот, сдержанность и осторожность в таких условиях не очень нужны. Но со временем человечество перешло на земледелие, требующее гораздо большего терпения, и цениться стали качества, противоположные охотничьим. И несмотря на то, что сейчас сельское хозяйство играет менее значительную роль в экономике развитых стран, чем прежде, усидчивость, спокойствие и организованность остаются социально одобряемыми качествами, а спонтанность, непоседливость и умение быстро переключать внимание с одного на другое гораздо меньше ценятся в обществе[319].

Теория Хартмана перекликается с теорией «эволюционного расхождения», о которой мы говорили в главе про тревожные расстройства. То есть СДВГ — это даже не расстройство, а набор особенностей, которые были полезны несколько тысяч лет назад, но лишь мешают в современном мире. А эволюция просто не успевает «утилизировать» эти изменения. Иначе говоря, проблема лишь в постановке задач: в других условиях симптомы СДВГ могли бы быть эволюционным преимуществом. Значит, дело лишь за тем, чтобы вырваться из скучного офиса куда-то, где рутинные процессы не столь существенны и где ценится темперамент спринтера, способность импровизировать и быстро переключаться. В пользу теории Хартмана говорят генетические исследования. Проанализировав распределение частот аллелей гена DRD4 у южноамериканских индейцев, бразильские генетики обнаружили, что в племенах, которые в недавнем прошлом вели образ жизни охотников-собирателей, «ген авантюризма» (аллель 7R) встречается чаще, чем у оседлых народов, сосредоточившихся на сельском хозяйстве. Видимо, он дает адаптивное преимущество при кочевом образе жизни, а вот в оседлых сообществах скорее мешает[320].

Еще одно похожее исследование было проведено в Африке среди представителей народности ариаал из Кении. Одни племена ариаал ведут кочевой образ жизни, а другие — оседлый. Оказалось, что в кочевых группах носители аллеля 7R питаются в среднем лучше носителей других аллелей, тогда как в группах, перешедших к оседлости, все обстояло наоборот[321].

Как с дефицитом внимания стать миллиардером… или написать «Тома Сойера»

Несколько весьма успешных предпринимателей публично признались, что страдают СДВГ[322]. В их числе, например, мультимиллиардер Ричард Брэнсон, создатель компании IKEA Ингвар Кампрад и основатель трех авиакомпаний (Morris Air, JetBlue Airways и Azul Brazilian Airlines) Дэвид Нилман. Последний утверждает, что многими своими талантами он обязан именно СДВГ и, если бы у него был выбор — стать обычным человеком или оставить все как есть, он бы выбрал второе. «Кроме неорганизованности, прокрастинации и невозможности сосредоточиться он дает креативность и способность к риску», — рассказал Нилман в интервью сайту ADDitude[323].

Американский психиатр Дейл Арчер уже во взрослом возрасте обнаружил у себя СДВГ и посвятил книгу исследованию положительных сторон этого расстройства. В качестве примера он приводит биографию Марка Твена, в которой прослеживаются многие черты его героя — невнимательного и непоследовательного Гекльберри Финна. «Представьте себе, — пишет Арчер, — что детство этого гения проходит сейчас, в нашу эпоху. Ему бы поставили диагноз, посадили на адералл[324] и заставили смирно сидеть в классе каждый день. Он не смог бы дать волю воображению, и всех его ранних воспоминаний о приключениях, которые стали основой этой прекрасной книги, никогда бы не было»[325].

Позиция Арчера близка к теории Тома Хартмана: люди с «геном охотника» или «геном исследователя» играют важную роль в выживании человечества, лидируя в беспокойные времена и уходя на задний план в годы стабильности. Они мыслят нелинейно, легко адаптируются к разным ситуациям, любят рисковать и быстрее поднимаются на ноги после ударов судьбы.

«Они способны мгновенно принять решение в критический момент, — рассказывает Арчер. — А их расфокусированное внимание может зацепиться за несколько возможностей одновременно. Из таких людей получаются отличные исследователи, бизнесмены, спортсмены и специалисты творческих профессий — хотя, в принципе, они могут выбрать что угодно. Ну разве что профессию бухгалтера я бы им не посоветовал».

По мнению психиатра, синдром дефицита внимания, возможно, был у Леонардо да Винчи, Наполеона Бонапарта, Элеоноры Рузвельт, поэтессы Эмили Дикинсон и даже Эйнштейна (но тут надо сказать, что бедного Эйнштейна в чем только не подозревают — от обсессивно-компульсивного расстройства до синдрома Аспергера). И Хартман, и Арчер призывают избегать медикаментозного лечения (точнее, использовать его только в качестве крайней меры, когда ничто другое уже не помогает) и пытаться приспосабливаться к окружающему миру самостоятельно, используя преимущества своего «СДВГ-мозга».

Холли Уайт, исследователь из департамента психологии Университета Калифорнии, поддерживает эту точку зрения. Она провела исследование учащихся колледжа, сравнивая способности решать творческие задания молодых людей, страдавших СДВГ, и контрольной группы студентов без диагноза. Участники с СДВГ проявили больше креативности в придумывании инопланетных фруктов и новых этикеток для продуктов. Это может означать, что люди с СДВГ лучше приспособлены для задач, требующих придумать что-то с нуля: прошлый опыт и знания их меньше ограничивают — в отличие от обычных людей, которые часто мыслят более шаблонно[326].

Сторонники концепции «не расстройство, а особенность» считают, что позитивный взгляд на синдром дефицита внимания значительно улучшает положение страдающих им людей. Действительно, такое отношение уменьшает риск стигматизации, повышает самооценку носителей синдрома и учит их справляться со своими особенностями без медикаментов. Нам кажется, что в этих теориях — как и в любом стремлении не вешать на людей ярлыки, а помочь им адаптироваться — много полезного. Однако, протестуя против ярлыка, тут, как и в случае с биполярным расстройством, которое часто связывают с креативным мышлением, можно уйти в другую крайность — объявить потенциальным супергероем каждого человека с заболеванием. Смогут ли все пациенты с СДВГ взять столь высокую планку? Всегда ли отказ от медикаментов позволяет ее преодолеть? Вопрос остается открытым.

Как пережить СДВГ: таблетки для космонавтов, кофеин и балет

Как мы уже не раз говорили, СДВГ — противоречивая болезнь и нет однозначного мнения по поводу ее правильного лечения. За образец возьмем методы, рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения как самым авторитетным международным органом.

Первой линией лечения СДВГ является групповая или когнитивно-поведенческая психотерапия[327]. И та и другая имеют доказанную эффективность[328], [329]. Больным рассказывают о сути их болезни, чем она вызвана, учат понимать свои эмоции и справляться с негативными паттернами поведения. Если психотерапии недостаточно, прибегают к таблеткам. В первую очередь — к тем самым препаратам-стимуляторам, вокруг которых так много споров. Однако положительный эффект от лечения перевешивает потенциальные минусы в виде побочных действий или опасности злоупотребления[330]. В качестве альтернативы стимуляторам могут быть использованы лекарства других видов (подробнее о них расскажем дальше). Эффективность этих лекарств также подтверждена, но, как показали 29 исследований, они работают хуже, чем стимуляторы[331]. Возможно совмещение психо- и фармакотерапии. При этом доказано, что одновременное лечение лекарствами и психотерапией эффективнее, чем только лекарствами[332].

Ни одно из производных амфетамина не одобрено к использованию в России, поэтому их нельзя приобрести даже по рецепту. В нашей стране врачи в качестве первой линии фармакологического лечения вынуждены рекомендовать то, что во всем мире принято использовать во вторую очередь, — антидепрессанты бупропион, имипрамин и нортриптилин, адреномиметик (вещество, действующее подобно адреналину) атомоксетин, имеющий торговое название «Страттера». Атомоксетин — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Кроме того, в экспериментальных исследованиях обнаружено увеличение под влиянием атомоксетина содержания не только норадреналина, но и дофамина избирательно в префронтальной коре, так как в этой области дофамин связывается с тем же транспортным белком, что и норадреналин. Поскольку префронтальная кора играет ведущую роль в обеспечении исполнительных функций мозга, а также внимания и памяти, увеличение концентрации норадреналина и дофамина в этой области под действием атомоксетина приводит к ослаблению проявлений[333].

Так как данные препараты не дают соблазнительного тонизирующего эффекта, оказываемого западными препаратами-стимуляторами, злоупотребление ими практически исключено; кроме того, они не вызывают привыкания, хотя и возможен ряд побочных симптомов — от бессонницы до (в очень редких случаях) суицидальных настроений.

● Как часто после выполнения наиболее сложной части задания у вас возникают проблемы с доработкой деталей?

● Как часто вам бывает сложно разложить все по полочкам, когда вам дают задание, требующее организованности?

● Как часто вы забываете о назначенных встречах или взятых на себя обязательствах?

● Когда вам дают задание, требующее большого умственного напряжения, как часто вы стараетесь отсрочить его выполнение или вовсе уклониться от этого поручения?

● Как часто вы ерзаете или двигаете руками или ногами, когда вам приходится сидеть на месте продолжительное время?

● Как часто вы чувствуете себя слишком активным и стремящимся все время что-то делать, как будто у вас внутри мотор?

Еще одна группа полезных препаратов — клонидин и гуанфацин, агонисты альфа-2-адренорецепторов. Считается, что эти препараты оказывают действие на биологические механизмы СДВГ, но полный спектр их активности остается неизвестным. Бициклический антидепрессант вилоксазин одобрило американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения СДВГ[334].

К сожалению, многие отечественные врачи лечат это расстройство в основном ноотропами — препаратами, гипотетически улучшающими когнитивные функции (мыслительные процессы, концентрацию внимания, память и способность к обучению). Некоторые из этих лекарств — фенотропил и фенибут — имеют интересное прошлое: они разрабатывались как средства для повышения работоспособности в условиях космического полета. «Космонавты говорят, что после приема препарата они выходили в открытый космос как на прогулку по Невскому проспекту», — рассказывал в интервью «МК» создатель фенибута Иван Неумывакин[335]. И тем не менее пациенты реагируют на эти препараты по-разному: кто-то действительно чувствует себя более энергичным и сконцентрированным, а кто-то вообще не замечает действия. Отметим, что большинство ноотропов (за исключением модафинила) не разрешены к использованию в Европе и США, потому что качественных исследований их воздействия не проводилось. Нет никаких доказательств, что ноотропы эффективнее плацебо, а долгосрочные последствия их приема пока неясны.

Некоторые пытаются решить проблему и более мягкими средствами. Один из популярных вариантов «альтернативной» борьбы с СДВГ на Западе — кофеин. Он стимулирует центральную нервную систему, сужает сосуды и повышает уровень дофамина за счет замедления скорости его реабсорбции. В общем, делает примерно то же самое, что и амфетаминовые стимуляторы, просто в меньшем объеме. Логично предполагать, что и с СДВГ кофеин тоже борется, просто не так выраженно, как его «старшие братья».

На самом деле эффект кофеина клинически противоречив: одни исследователи указывают на то, что в значительных дозах (600 мг, это пять двойных эспрессо) он может служить заменой «серьезным» стимуляторам, однако с большим количеством побочных эффектов[336], другие ученые не находят различия между влиянием кофеина и плацебо[337].

Гораздо более полезный способ — физическая нагрузка (она улучшает состояние и при других расстройствах, например при депрессии и биполярном расстройстве). Физические упражнения повышают уровень дофамина и норадреналина, что в свою очередь улучшает рабочую память, способность к концентрации и планированию и контроль над импульсами[338]. Особенно рекомендуются занятия, заставляющие человека фокусироваться на разных частях своего тела, — например, балет, восточные единоборства или гимнастика.

Существует еще один способ «мягкого» лечения СДВГ — метод энцефалографической биологической обратной связи, позволяющий с помощью нейрошлема тренировать внимание. Суть метода заключается в том, что к голове пациента крепятся электроды, посредством которых регистрируется биоэлектрическая активность мозга, отображающаяся на экране компьютера. Пациенту надо решать игровые задачки, например двигать мячик по экрану: если удается сконцентрироваться, мячик движется вверх; если получается расслабиться, то вниз. Получая обратную связь от мячика, человек может натренироваться входить в разные состояния сознания. Обзор исследований этого метода подтверждает эффективность нейрофидбэка[339].

Кроме того, человеку с дефицитом внимания нужно научиться систематизировать свою жизнь (или хотя бы найти партнера, который будет делать это за него). В помощь — органайзеры вроде календаря Google, Basecamp и Trello, пособия по тайм-менеджменту, всевозможные напоминалки и мобильные приложения. А можно последовать советам Дейла Арчера и не пытаться так настойчиво перестраивать себя, а поменять свой образ жизни в соответствии с личными особенностями. Оставить попытки справиться с рутинной работой, заняться тем, что на самом деле интересно, или завести сразу несколько проектов, чтобы можно было переключаться с одного на другой в многозадачном режиме.

Резюме

● Синдром дефицита внимания и гиперактивности — расстройство, которое встречается как у детей, так и у взрослых.

● Типичные признаки дефицита внимания: неспособность долго концентрироваться на чем-либо, прокрастинация, забывчивость, высокая отвлекаемость, невнимание к деталям, неспособность самоорганизоваться.

● Типичные признаки гиперактивности: неусидчивость, активность, переизбыток энергии, склонность перебивать или отвлекать окружающих.

● По поводу критериев диагностики СДВГ до сих пор ведутся дискуссии. Но ряд исследований показывает, что процессы в мозге больного с синдромом дефицита внимания отличаются от процессов в мозге здорового человека.

● Больше всего вопросов вызывают методы лечения, поскольку на Западе СДВГ лечат препаратами амфетаминового ряда. Они действенны, но могут иметь спрос и у обычных людей, поэтому высока вероятность, что человек будет симулировать СДВГ, чтобы получить заветное лекарство. Студенты колледжей используют такие препараты, чтобы повысить свою успеваемость.

● Некоторые люди (в том числе и ученые) считают, что СДВГ вообще не расстройство, а эволюционное преимущество.

● Синдром дефицита внимания хотя и создает определенные трудности, но при правильной самоорганизации не мешает успешной профессиональной деятельности. Несколько известных предпринимателей публично признались, что у них есть СДВГ.

● Помимо лекарств, при синдроме помогает физическая нагрузка и в некоторых случаях кофе (хотя данные исследований кофеина противоречивы).