60 лет-не возраст №6-2001

Перелом шейки бедра

Игорь Цыпурский, хирург-травматолог

— Считается, что переломы костей особенно опасны именно в пожилом возрасте. Чем это объясняется?

— У пожилых людей обычно более хрупкие кости, потому что, как известно, с возрастом в них уменьшается содержание кальция. Особенно это характерно для женщин в постклимактерическом периоде. В результате этого кости становятся пористыми, снижается их прочность. За первый год после наступления менопаузы женщины могут потерять до 25 % костного кальция. Это заболевание называется остеопороз (от греческого “остео” — кость, “порос” — пора). Для профилактики переломов пожилые люди должны постоянно восполнять дефицит кальция, принимая специальные пищевые добавки. Но, выбирая их, следует учитывать, что кальций лучше всего усваивается костной тканью в сочетании с витамином D. Некоторые пожилые люди пытаются восполнить нехватку кальция в организме, поглощая в больших количествах мел или толченую яичную скорлупу. Но можно съесть гору мела или скорлупы и не получить желаемого эффекта, если при этом не принимать витамин D или рыбий жир. Сейчас выпускается немало кальциевых препаратов, в которых витамин D присутствует в активной форме: альфа-D₃ Тева, миакальцик, тонокальцин, орто-Остео, кальцинова и др. (только, в отличие от пищевых добавок, лекарственные препараты нельзя принимать бесконтрольно, его должен подобрать врач на основе анализов).

— Переломы шейки бедра надолго приковывают больных к постели, поскольку кости в этом месте особенно плохо срастаются. Считается, что возникает даже угроза для жизни больных. Как вам удается спасать их?

— Переломы костей, и в частности переломы шейки бедра, перестали представлять собой угрожающую жизни людей травму лет десять назад, после того как начали широко применяться хирургические методы лечения. Такая возможность появилась благодаря тому, что было налажено промышленное производство специальных приспособлений (фиксаторов) для надежного закрепления костей при проведении операции, а также изготовление протезов тазобедренного сустава (эндопротезов). Первым в Москве оперировать пожилых людей с переломами бедра и ставить даже глубоким старикам эндопротезы тазобедренного сустава начал мой учитель профессор Лирцман. Вениамин Михайлович — один из ведущих травматологов нашей страны, большой знаток в области геронтологии и гериатрии. Ему недавно исполнилось 75 лет, но он по-прежнему полон сил и продолжает оперировать.

— Как проводится операция при переломе шейки бедра?

— Расскажу о наиболее часто встречающемся закрытом способе операции шейки бедра. Через кожу бедра в головку и шейку бедренной кости проводится специальный направитель — спица, положение которой контролируется с помощью специального аппарата, позволяющего видеть на экране все действия хирурга. Затем хирург делает небольшой разрез мягких тканей, всего 2–3 см, через который совмещаются и соединяются осколки прврежденной кости (или костей). Затем они закрепляются металлическим фиксатором. Операция называется остеосинтезом.

Именно благодаря надежным фиксаторам появилась возможность гораздо раньше давать нагрузку на прооперированную кость. Ведь раньше в случае перелома бедренной кости пациенту приходилось два месяца лежать на вытяжении, а потом четыре-пять месяцев оставаться в гипсе. Теперь же, если перелом не осложненный, такая операция длится примерно 15–20 минут, после нее остается всего 3–4 шва. На второй-третий день после операции наши больные садятся, через неделю учатся ходить на костылях, а после снятия швов (через 2–3 недели) выписываются из больницы. Это позволяет гораздо раньше начать разработку сустава, делать массаж, лечебную физкультуру.

Сократить сроки постельного режима нам помог один полуанекдотический случай. Еще не так давно считалось, что после операции надо держать больного в постели около недели. Но один наш пациент, страдавший хроническим алкоголизмом, поднялся на ноги на следующий же день после операции и пошел по отделению без костылей — видимо, в поисках спиртного. Я проверил, не произошло ли смещение фиксатора и обломков кости. К моему большому удивлению, фиксатор оставался на месте. Я не стал удерживать этого больного в постели, наблюдал за ним и контролировал положение фиксатора рентгенограммами — никаких неприятностей не произошло. С тех пор мы подкорректировали послеоперационный режим.

Хирургическое лечение переломов шейки бедра — это поистине революционное достижение в травматологии. Пока мы не стали активно проводить оперативное лечение таких больных, старые люди оставались абсолютно беспомощными, им грозили пролежни и разнообразные осложнения. Именно благодаря плотному соединению осколков кости с помощью фиксатора и значительному сокращению сроков постельного режима удается спасти жизни тысячам пожилых людей.

— Но ведь операцию при переломе шейки бедра, наверное, проводят под наркозом? Все ли старые люди могут его выдержать?

— Остеосинтез делают не под наркозом, а при обезболивании нижней части туловища — при спинальной (спинномозговой) анестезии. Такой вид анестезии не имеет возрастных ограничений. Больной во время операции может разговаривать, петь. А если захочет уснуть, мы ему не мешаем. Через несколько часов после операции чувствительность полностью восстанавливается.

— А металлический фиксатор остается в кости? Вдруг он окислится, заржавеет и начнется нагноение?

— Материал, из которого сделан фиксатор, инертный, он не вступает в реакцию с костной тканью и не ржавеет внутри кости. В принципе, он может оставаться в организме, не причиняя никакого вреда, хоть всю оставшуюся жизнь. Но если его не извлечь, это повысит опасность повторного перелома на границе кости и фиксатора при падении или ушибе. Через 2–3 года он так плотно зарастает костной тканью, что его пришлось бы просто вырубать из кости. Поэтому всем больным мы рекомендуем через год после установки фиксатора удалить его. Это совсем не сложная процедура.

Сейчас на западе появились фиксаторы, которые через определенное время рассасываются сами. У нас их пока нет, но мы вполне удовлетворены отечественными, которые по своему качеству не уступают зарубежным, но во много раз дешевле.

— Всем ли показана операция при переломе костей бедра?

— При переломе в области шейки бедра операция показана в 100 % случаев. Другие неосложненные переломы бедра в так называемой вертельной части могут срастись и без операции. Но плохо то, что без операции требуется 6–8 недель провести на скелетном вытяжении. В 80–90 лет очень трудно пролежать на спине полтора-два месяца, ведь в таком положении и судно трудно как следует подставить, и вентиляция легких плохая. Такая обездвиженность чревата пневмонией, пролежнями и даже трагическим исходом. А операция позволяет поднять больного быстро, поэтому от пролежней и от застойных явлений в легких он застрахован. Динамический бедренный винт позволяет со второго дня после операции вставать на ногу с полной нагрузкой, а накостная пластина — через 3–4 месяца.

— Многие старые люди жалуются, что им отказывают в операции на том основании, что 6 таком возрасте у них сильно выражен остеопороз и операция противопоказана.

— Остеопороз не является преградой для операции при переломах в любом возрасте, ведь он бывает не только у людей старше 50, но и у более молодых. Как показывает наш опыт, переломы у стариков с выраженным остеопорозом после операции срастаются в те же сроки, что и у более молодых людей. Правда, качество кости у стариков из-за остеопороза хуже, но это не отражается на послеоперационном периоде. Быстрее всего, за 2–2,5 недели, срастается перелом фаланги пальца, перелом плеча срастается примерно за 4 месяца, голени — за 5, а бедренной кости — за 6 месяцев.

При поступлении в больницу мы на паспортный возраст не обращаем внимания. Если пациент до операции ходил, не был прикован к постели, если у него есть желание и силы снова встать на ноги, то операция ему не противопоказана. Только за прошедший год мы прооперировали перелом шейки бедра у 12 человек старше 90 лет. У нас есть даже рекордсмен, прекрасно перенесший операцию в 104 года! Кстати, английская королева-мать ходит с эндопротезом шейки бедра, а ей 102 года.

Именно потому, что стариков после перелома бедра не оперируют, они обречены на обездвиженность, из-за чего у них обостряются хронические болезни и появляется угроза для жизни. Смертность после переломов шейки бедра была бы гораздо меньше, если бы старикам не отказывали в операциях.

— В вашем отделении лежат больные не только из разных районов Москвы, но и из других городов России. Как они узнают о вас?

— Слухами земля полнится. А попасть к нам в больницу и бесплатно лечиться у нас может любой россиянин, имеющий полис обязательного медицинского страхования.

Врачи московской “Скорой помощи” знают, что если к нам попадет человек любого возраста с переломом шейки бедра, то мы его, если, конечно, есть место в отделении, примем, прооперируем и поставим на ноги. Ограничения распространяются только на людей парализованных.

— Почему старых людей неохотно берут в другие больницы и отказывают в операции?

— Пожилым пациентам требуется особый уход, а санитарок, как правило, мало. К тому же пенсионеры не могут заплатить за операцию. Но разве старики заслужили к себе такое пренебрежительное отношение? Чем они провинились? И разве мы такими не будем? Через 20 лет мне стукнет 60, надеюсь, и мои сыновья доживут до этого прекрасного возраста.

Если врача не устраивает зарплата (а она действительно маленькая), ему надо менять место работы, а не подлаживать обязанности под материальные интересы. Я за двадцать лет так прикипел к своей работе, что другой не представляю.

Конечно, и у нас врачи не двужильные, всех пациентов не успеваем прооперировать. Поэтому часть больных все же лечится скелетным вытяжением — но только не те, у кого перелом шейки бедра. Я уверен: при таком переломе должны оперироваться все 100 % больных.

— В каких случаях ставят эндопротез тазобедренного сустава?

— При осложненном переломе, например в случае оскольчатого перелома шейки бедра, или когда перелом ближе к вертлужной впадине (суставной ямке тазобедренного сустава), мы применяем эндопротезирование — заменяем поврежденный тазобедренный сустав протезом.

Но при этом мы часто сталкиваемся с одной неожиданной проблемой. Существует программа бесплатного обеспечения инвалидов эндопротезами и фиксаторами. Но, к сожалению, больницы их не получают, поскольку собес не оплачивает их стоимость. Так что даже для инвалидов это право остается только на бумаге. Некоторые больные не верят врачам, пишут жалобы в разные инстанции. Жаль, что на это впустую уходит много нервов, сил и дорогого времени. Все наши пациенты покупают себе эндопротезы и фиксаторы (специальные гвозди, пластины) сами.

— А по карману ли нашим пенсионерам и инвалидам эндопротезы и фиксаторы?

— Эндопротез стоит около 2500 рублей. Не каждому пенсионеру легко купить его. Но ведь речь идет о восстановлении здоровья, о возможности после перелома вести нормальный образ жизни. Как правило, в этом случае человеку приходится отказывать себе в чем-то другом и собирать деньги на эндопротез. Другого пути нет.

Необходимые для операции остеосинтеза (без протезирования сустава) фиксаторы стоят дешевле: пластины с винтами — около тысячи рублей, гвоздь — 180 рублей.

— А можно ли обойтись без операции в случае перелома шейки бедра?

— Как я уже говорил, операция в этом случае нужна всем. Однако бывают случаи, когда ее нельзя сделать по жизненным показаниям или если прошло много времени после перелома и упущены сроки. Операцию после перелома шейки бедра надо делать в первые дни и недели, но не позднее одного месяца после перелома, так как позже шейка бедра начинает рассасываться.

Что же делать, если по каким-то причинам не удалось уложиться в эти сроки? Вспомним, ведь операции переломов и эндопротезирование стали широко применяться сравнительно недавно. До этого использовались другие методы лечения, и все-таки людям удавалось выкарабкиваться из этой сложной ситуации.

Со временем боли стихают, а на месте перелома образуется так называемый ложный сустав, из-за чего нога укорачивается. И все-таки люди получают возможность ходить. Они прихрамывают, но ходят, опираясь на палочку. Многие так приспосабливаются, что не испытывают слишком больших неудобств.

Самое главное — не залеживаться после переломи. Нужно шевелиться, крутиться, вертеться в кровати, садиться, при первой возможности — вставать, учиться ходить на костылях, ходить с ходунками на колесиках. Движение — это единственный путь спасения. Перенесшие перелом шейки бедра умирают не от самого перелома, а от длительного лежания без движения, приводящего к пневмонии, образованию пролежней, другим осложнениям. Если даже здорового человека пенсионного возраста уложить в кровать на полтора-два месяца, у него неизбежно начнутся осложнения.

— Ускоряет ли прием мумиё срастание кости после перелома?

— В диссертации доктора Шакирова описаны случаи поразительного действия мумиё при переломах. Он рассказывает о необычно быстром срастании костей, наступающем через 2–3 недели после перелома. Возможно, у него было какое-то особое, очень чистое мумиё. Я такого эффекта в своей практике не наблюдал. Да и других примеров чудесного действия мумиё при переломах в научной литературе мне не попадалось. Поэтому своим больным я рекомендую вместо этого пить препараты кальция с витамином D. Кальций не ускоряет срастания, но прием этих препаратов повышает прочность кости. А это очень важно.

Беседу вел Борис Бочаров