Аристотель. Идеи и интерпретации

Д.А. Балалыкин Античная медицина после Герофила[682]

Настоящая статья продолжает цикл публикаций результатов исследований, целью которых является реконструкция истории античной медицины как феномена протонауки. Ранее нами была обоснована необходимость анализа работ древнегреческих врачей сквозь призму господствующих в тех или иных школах натурфилософских воззрений, учета совокупности явлений, именуемых в философии науки «картиной мира ученого», и факторов, названных нами «религиозно-философскими системами» [45]. Уже была дана общая оценка наследию Галена как впервые возникшей в истории медицины господствующей теоретико-практической системе [52, 55]. Мы проследили становление древнегреческой рациональной медицины от ее зарождения вплоть до работ Герофила [46]. При этом была обоснована оценка натурфилософских представлений Платона и Аристотеля как имевших определяющее значение для дальнейшего развития идей Гиппократа (ок. 460–370 гг. до н. э.). Работы Герофила оценены нами в свете преемственности этих идей как экспериментальные по исследовательской методологии и основополагающие по влиянию на конституирование рационального взгляда на анатомию и физиологию [50, 53, 54]. Вместе с тем обстоятельства развития античной медицины «от Герофила до Галена» все еще остаются не проясненными.

История античной медицины в III в. до н. э. — I вв. практически не исследовалась отечественными специалистами. В распоряжении русскоязычного читателя имеется небольшая источниковая база — еще в 1950-1960-е годы был опубликован ряд текстов (например, работы Авла Корнелия Цельса [24]), которые позволяют составить впечатление об этом времени. Однако для целостного понимания событий историком медицины их недостаточно. В западной историографии этот период истории античной медицины изучен достаточно хорошо — упомянем лишь работы Дж. Лонгригга и В. Наттона [35, 38]. Значительный объем информации об этом периоде в развитии медицины содержат тексты Галена: критикуя или, напротив, высоко оценивая кого-либо из ранее живших коллег, великий римский врач, как правило, старался донести до читателя суть взглядов своего предшественника. Кроме того, о врачах и медицине эпохи эллинизма и начала Римской империи свидетельствуют и общеизвестные источники — труды Плиния Старшего, Целия Аврелиана, Эроциана и др. [3, 12].

Особое значение для понимания истории античной медицины имеет фундаментальная монография Г. фон Штадена «Герофил» [42]. Автору этой статьи приходилось слышать от зарубежных коллег, что исследование Г. фон Штадена имеет исчерпывающий характер, и другие работы по данному вопросу не требуются. Указанная монография действительно представляет собой блестящий пример добросовестного и профессионального исследования источников. Трудно добавить что-либо к информации о трудах Герофила, скрупулезно собранной ее автором. Книга Г. фон Штадена завершается небольшими главами, в которых дается краткая оценка деятельности врачей, живших в конце III в. до н. э. — начале I в. Этот небольшой рассказ о наиболее известных деятелях медицины «после Герофила» ставит перед историками медицины важный вопрос: правильно ли определяется их принадлежность к той или иной медицинской школе? Ответ на него позволил бы прояснить значение того или иного направления медицинской мысли на конкретном историческом этапе.

Из числа врачей, трудившихся в эпоху «после Герофила», нас, прежде всего, интересуют наиболее известные фигуры — Бакхий, Андрей Александрийский, Каллимах, Зенон, Гегетор, Мантиас и Деметрий Апомейский. Всех их Г. фон Штаден называет «герофилейцами», считая последователями Герофила. Здесь, с нашей точки зрения, и появляются определенные трудности в интерпретации взглядов конкретных врачей и отнесении их к той или иной медицинской школе. Герофил, по нашему мнению, — сторонник гиппократовского рационалистического направления в медицине. Естественно предположить, что его последователи должны были придерживаться таких же взглядов и симпатизировать образу мыслей, характеризуемому как «теоретическая медицина» (этот термин иногда используется в историографии для характеристики учения врачей-рационалистов). Однако именно «после Герофила» возникает и вскоре начинает доминировать медицинская школа эмпириков, для которой характерно отрицательное отношение к теоретической медицине вплоть до полного отрицания пользы изучения анатомии человека. Более того, обращает на себя внимание тот факт, что врачи, считающиеся основателями школы эмпириков, — Филин Косский и Серапион — жили в Александрии во второй половине III в. до н. э. и, без сомнения, были прекрасно знакомы с работами Герофила. В. Наттон, например, даже использует по отношению к Филину выражение «инакомыслящий ученик Герофила» [38, p. 149].

Г. фон Штаден относит тех или иных врачей к «герофилейцам», усматривая «явные нити преемственности от учителя-основателя к его последователю». В качестве такой нити он выделяет постоянный интерес нескольких поколений медиков к теории пульса: от Бакхия (III в. до н. э.) до Демосфена Филалета (I в.) «последователи Герофила» хранили сфигмологическую традицию, заложенную учителем-основателем их школы. Однако можно ли считать всех этих врачей герофилейцами на том основании, что их интересовала сфигмология? По нашему мнению, это крайне ненадежный критерий. Дело в том, что значимость исследований пульса для клинической диагностики признавалась врачами всех направлений — и гиппократиками-рационалистами, и методистами, и эмпириками. Естественно, что в рамках каждого школьного учения существовал известный разброс интерпретаций. Иначе и быть не могло, ведь речь идет более чем о четырехсотлетнем промежутке времени.

Главное у Герофила — совсем не теория пульса, а осмысление медицины как теоретико-практической специальности, в основе которой лежат анатомические исследования и экспериментальный метод. Можно ли считать последователями Герофила врачей, в принципе отвергающих значение анатомических вскрытий и теории медицины? Конечно, нет. Сфигмология в наследии Герофила — лишь один из прикладных аспектов медицинской практики. Например, нам известно, что Андрей Александрийский интересовался проблемами физиологии, в частности природой и местонахождением центра управления произвольными функциями. По его мнению, не существовало высшей силы, направляющей способность человека к жизни и разуму, которая отождествлялась бы с понятием «душа». Он ставил знак равенства между понятиями «душа», «разум» и контролирующими способностями (т. е. понятием «чувства»). Элементы материализма, угадывающиеся в этой интерпретации, на наш взгляд, не имеют большого значения: до нас не дошли труды Андрея Александрийского, и его представления об этом вопросе мы не можем достоверно реконструировать. Вместе с тем ясно, что его профессиональные взгляды укладываются в понятие «теоретическая медицина». По нашему мнению, оценка того или иного врача как «герофилейца» на основе только одной из черт, присущих наследию Герофила (в данном случае интереса к сфигмологии), не верна. В действительности, нам требуется комплексный анализ взглядов врачей, включающий в себя их подходы к общей патологии, клинической практике и натурфилософии. Только в этом случае мы сможем исторически достоверно реконструировать историю античной медицины.

Очевидно, что объяснительный потенциал натурфилософских систем III в. до н. э. не был достаточным по отношению к такому сложному предмету, как медицина. Любые попытки построения универсальной медицинской теории, без сомнения, приводили к определенным ошибкам. Врачи, имевшие большой практический опыт, могли приходить к неприятному выводу о том, что значительная часть открытий их учителя Герофила практически бесполезна в повседневной деятельности за счет ограниченности терапевтического арсенала. В результате следовал вывод об ошибочности всех (или почти всех) теорий. Здесь речь идет об очень тонком моменте, когда выдающиеся основатели школы эмпириков убеждались в ограниченном потенциале теории и призывали уделять больше внимания систематизации практического опыта, а их менее талантливые ученики даже полностью отказывались от использования данных анатомии и физиологии. Всегда следует помнить, что облик той или иной врачебной школы в масштабах всего Средиземноморья определялся уровнем знаний и умений практикующих врачей.

Развитие древнегреческой медицины в VI–IV вв. до н. э. можно охарактеризовать как зарождение рациональных методов познания и, по сути, появление профессии врача в современном ее понимании. Еще в текстах «Корпуса Гиппократа» (например, «О древней медицине») мы встречаем отголоски дискуссии относительно искусства врачевания: является медицина самостоятельной профессией или неким особым искусством? Соответственно, достигает ли человек, владеющий таким искусством (то есть врач), больших успехов в лечении недугов, чем жрец-заклинатель, призывающий на помощь духов и многочисленных богов, или простой гражданин полиса, полагающийся на свой здравый смысл в заботе о собственном здоровье? Ранее мы уже затрагивали эту тему в контексте описания конфликта между формирующимся сословием врачей-рационалистов и представителей языческого духовенства, а также всевозможных странствующих шарлатанов [21, с. 514–543]. Врачи, боровшиеся за престиж своей профессии, приходили к выводу о том, что при получении дополнительных теоретических знаний об устройстве и функционировании человеческого тела они могли расширить свой лечебный арсенал (открыть новые способы фармакотерапии, изобрести новые инструменты и т. п.). Иными словами, развитие новой теории может расширить практические возможности. Образование в то время, в первую очередь, ассоциировалось с изучением философии. Именно различные философские школы предлагали ту или иную картину мира, которая в идеале могла бы способствовать объяснению материальных явлений, в том числе здоровья и болезни. Натурфилософские идеи Платона, а вслед за этим блестящие практические результаты, достигнутые в естествознании Аристотелем и его учениками, вселяли значительную надежду. Однако в III в. до н. э., уже после работ Герофила, врачи могли убедиться, что накопление дополнительных теоретических знаний не привело к расширению практических возможностей.

М. Фреде следующим образом характеризует возникновение школы эмпириков: «Эмпириками были врачи, которые считали, что все медицинские теории имеют общую черту — опираются на спорные предположения, истинность которых не может быть установлена окончательно… Из этого, по их мнению, следовало, что истинность подобных предположений не может быть установлена и что даже с помощью разума подобные вопросы не удастся разрешить» [29, p. 82–83].

В этой позиции есть довольно стройная внутренняя логика: если все существующие теории либо в чем-то ошибаются, либо не до конца проясняют вопросы, стоящие перед исследователями, можно предположить, что никакая теория и в будущем не постигнет истину в полной мере. Более того, если столь продолжительные усилия, освященные авторитетом Гиппократа, Аристотеля и т. п., не привели к существенному расширению практических возможностей медицины, то, возможно, эти усилия не имеют смысла и их не стоит предпринимать. Эмпирикам казалось более надежным и безопасным полагаться на определенный набор хорошо проверенных на практике представлений и подходов. Эмпирики указывали на сомнительность бесконечных дискуссий по вопросам общей патологии и их конечную практическую бесполезность. На уровне здравого смысла разум может предлагать разные правдоподобные аргументы в пользу той или иной точки зрения, однако правдоподобие этих доводов не будет свидетельствовать об их истинности. Разумеется, врач, чувствующий свою ответственность перед пациентом, никогда не будет полагаться на предположения, достоверность которых сомнительна. Еще раз подчеркнем, что отвержение врачами-эмпириками всего того, что нам сегодня кажется неотъемлемой частью медицинской науки (анатомия, физиология, принципы патогенеза), не должно представлять их в наших глазах необразованными людьми. Их метод можно считать результатом осторожности практического врача, избравшего охранительный подход по отношению к своему пациенту. По сути, они ожидали от науки своего времени хорошо обоснованных доказательств истинности того или иного теоретического представления. Гален неоднократно критикует эмпириков за чрезмерное недоверие теории, указывая в том числе и на тот факт, что даже те фармацевтические средства, которые эмпирики охотно использовали, явились вследствие серьезной теоретической работы по осмыслению принципов действия их компонентов. В качестве подтверждения профессиональной несостоятельности эмпириков, Гален приводит примеры из историй болезни, в которых сначала описывается то, как прописанное лечение помогает пациенту, а потом рассказывается, как благодаря осмыслению аналогичных случаев приобретается практический опыт, который можно использовать в новых клинических случаях [20].

Эмпирики часто ссылаются на ощущения и память, как на две «способности», на которые следует полагаться. Их практика основана на суждении, что основные симптомы болезни врач может увидеть сразу, бегло осмотрев пациента. В наши дни в лексиконе врача существует понятие «манифестирующий симптом». Оно означает тот основной признак болезни, который, прежде всего, привлекает внимание врача. Например, при подавляющем большинстве инфекционных заболеваний таковыми являются гипертермия и озноб, а хирургическое заболевание органов брюшной полости проявляется острой болью в животе (так называемый острый живот). Любому врачу известно, что клиника «острого живота» при разных хирургических заболеваниях протекает по-разному. Эти нюансы важны и в наши дни, когда в распоряжении врача имеется широкий выбор фармакологических препаратов и варианты хирургических операций, с помощью которых пациент может быть излечен. Не будем забывать, что у врачей III в. до н. э. таких возможностей не было. Более того, мы понимаем, что при ряде заболеваний (например, ОРВИ) симптоматическое лечение может быть эффективным, а иногда единственно возможным. Врачи-эмпирики не только критиковали своих коллег, по их мнению, чрезмерно увлеченных теоретическими построениями, но и довольно часто достигали успеха в лечении страждущих. Ведь они использовали тот же арсенал лечебных средств, что и их оппоненты. Исходя из этого, врач-эмпирик считал, что его задача состоит в том, чтобы быстро поставить диагноз, исходя из идеи отождествления манифестирующего симптома с самим заболеванием и основываясь на результатах собственного опыта или опыта своего наставника, предложить наиболее подходящее в данном случае терапевтическое средство. Кроме того, они не отвергали необходимость размышлений, а принимали их на уровне здравого смысла. Во-первых, такие размышления помогали обнаружить явления, которые могут наблюдаться, но в настоящий момент не очевидны. Во-вторых, они способствовали опровержению аргументов тех врачей, которые возражали против очевидного. Следование здравому смыслу облегчало дискуссию с оппонентами, в стремлении к теоретизированию просмотревших нечто ясное и понятное, и позволяло противостоять их ошибочным доводам.

Нигилизм эмпириков по отношению к теоретической медицине не только означал отвержение опыта анатомических вскрытий, но и простирался вплоть до принципиального отрицания необходимости изучения этиологии болезни. Исследование причины болезни казалось ненужным именно в силу предельно практического взгляда эмпириков на медицину, низводившего искусство врача до уровня ремесла. Даже признавая, что болезни могут иметь некую физическую причину, представители школы эмпириков считали установление механизма влияния этиологического фактора и патогенеза заболевания бесполезным. Главным для них являлось эффективное лечение, нацеленное на борьбу с симптомами болезни. Мы уже отмечали, что симптомы болезни в картине мира эмпириков по сути были эквивалентны самой болезни.

Многие эмпирики, прекрасно знавшие работы Герофила, не отрицали результаты анатомических исследований, а считали их малополезными и ненужными в силу одного очень важного аргумента: эти исследования выполняются на трупах, а живое тело существенно отличается от неживого. Современному читателю это соображение может показаться несколько софистическим, однако нам не следует забывать о значительном влиянии скептицизма в палитре философских ученейшего времени. Казалось логичным предположить, что анатомо-физиологические закономерности, устанавливаемые в опытах на мертвых, совсем не обязательно предоставляют адекватную информацию о функционировании организма живых людей. Клиническая практика эмпириков основывалась на трех факторах — тщательном осмотре пациента, анализе предшествующего опыта (собственного или коллег), а также анализе результатов действий, ранее предпринятых врачом в похожих случаях.

Все вышесказанное отнюдь не означало принципиального игнорирования теоретических рассуждений — об этом, например, свидетельствуют дошедшие до нас факты из жизни и практики Гераклида Тарентского, работавшего в начале I в. до н. э. Например, известно, что Гераклид считал летаргию следствием накопления большого количества непереваренного вещества и загустевания жидкости, находящейся в человеческом теле (вполне рациональное теоретическое объяснение!). Гален свидетельствует об интересной дискуссии между Гераклидом и врачом Гегетором, последователем Герофила, жившим в конце II в. до н. э. [4, 33], которая касалась важного практического вопроса — возможности вправления вывихнутой тазовой кости. Гегетор полагал, что существует короткое крепкое сухожилие, удерживающее тазовую кость в нормальном положении. Из этого он делал вполне рациональный вывод о том, что тазовая кость может смещаться только в случае разрыва этого удерживающего сухожилия. Соответственно, Гегетор не рекомендует вправлять тазовую кость, так как в силу разрыва сухожилия, его удерживающего, она сместится вновь, и пациенту придется испытать двойное страдание — от неэффективной врачебной манипуляции и неустраненной болезни. Врачи-эмпирики, принципиально игнорировавшие результаты анатомических исследований Герофила и не обращавшие внимания на рациональную логику, напротив, пытались вправить тазовую кость при ее смещении. В ряде случаев у них это получалось. Соответственно, Гераклид, суммировавший практический опыт, указывал на очевидный факт: врачи-рационалисты, с их вниманием к анатомии, не правы, о чем свидетельствуют известные случаи излечивания пациентов, в том числе собственный опыт Гераклида. Интересно, что Гераклид не отрицал, что такое сухожилие существует. Он просто предположил, что оно могло быть не порвано полностью, а лишь ослабнуть, и в этом случае вправление тазовой кости становилось возможным. Гераклида критиковал его коллега — Целий Аврелиан. Предметом критики был выбор Гераклидом способа лечения френита из нескольких возможных, основанный на теоретических представлениях о причине заболевания. Целий Аврелиан полагал, что таким образом Гераклид отклонялся от магистральной идеи школы эмпириков, основанной исключительно на опыте [42, р. 555–559]. Примером такой доктринальной твердости являлся Серапион один из основателей эмпиризма, считавший, что медицинское знание конкретного врача основано только на его собственном опыте и знании опыта других.

Тем не менее, изучая немногочисленные сохранившиеся свидетельства источников о ранних эмпириках, живших до Гераклида, мы не находим четких указаний на явный отказ от использования разума и теории, о чем, прежде всего, свидетельствует сам факт создания ими объемных трактатов, посвященных искусству медицины. Так, Аполлоний Китийский, известный врач-эмпирик, младший современник Гераклида, является автором сочинения, опровергающего критическую работу самого Гераклида, посвященную Гиппократу. Труд Аполлония Китийского состоял из восемнадцати книг [1]. Не вызывает сомнений, что написать объемный полемический трактат мог только образованный человек, владеющий логикой и диалектикой, т. е. способный вести научную дискуссию по правилам того времени. Можно предположить, что текст Гераклида, опровергаемый Апполонием, был не менее объемным.

Весьма показательна позиция Апполония по вопросу о вправлении тазовой кости. Он не говорит о собственном успешном опыте и не полемизирует с Гегетором по существу, он просто обращает внимание на ошибочность вывода Гегетора, который не соответствует наблюдаемым результатам: тазовую кость иногда удается вправить. Более того, он указывает на то, что этот вопрос обсуждался и Гиппократом и что подобное обсуждение было бы абсурдным, если бы Гиппократ не знал из собственного опыта о том, что тазовую кость можно успешно вправить. Это яркий пример логики эмпириков, обращавших внимание на практический опыт своих коллег, который можно было бы использовать для подтверждения истинности утверждения, и при этом достаточно гибких в восприятии методологии своих оппонентов. Видимо, интеллектуальный облик представителей школы эмпириков менялся со временем. М. Фреде считает, что «даже во времена Сорана эмпирики были склонны отрицать положительную роль разума или теории. Но когда мы обращаемся к Менодоту и Феодосию, то видим, что в середине II в. ситуация значительно меняется. Так, например, Гален сообщает, что Менодот, как и Гераклид, не отрицает значение разума» [29, р. 94–95]. Это свидетельствует в пользу нашего предположения о значительном разбросе мнений по конкретным вопросам среди врачей-эмпириков — их доктрина была столь же гибкой, сколь разнообразным бывает практический опыт врача. Однако важнейшим, почти не исследованным в историографии вопросом является натурфилософская основа их взглядов. Повторим: они были образованными людьми своего времени, и нам не следует подозревать их в невежественном упорстве.

В ходе дальнейшего изложения мы, впервые в отечественной историографии, попытаемся проанализировать особенности представлений о медицинской теории и практике, присущие наиболее известным врачам эпохи «после Герофила».

Видной фигурой в постгерофиловской истории медицины является Бакхий, уроженец Беотийского города Танагры, учившийся и сделавший карьеру в Александрии. Считается, что он жил в 275–200 гг. до н. э., расцвет его творчества пришелся на правление Птолемея III Эвергета (246–221 гг. до н. э.) и Птолемея IV Филопатора (221–205 гг. до н. э.). Важнейшим произведением Бакхия был состоявший из трех книг «Лексикон», представлявший собой комментарии к Гиппократу, составленные с учетом собственного клинического опыта. Г. фон Штаден указывает на упоминание имени Бакхия в более чем шестидесяти античных текстах [42, р. 486]. Медицинские интересы Бакхия касались теории пульса, общей патологии и фармакологии. Важным историческим свидетельством считается его доксографический труд «Воспоминания о Герофиле и членах его дома». Бакхий последовательно (по мере встречаемости в тексте) анализирует ключевые понятия «Корпуса Гиппократа» в отличие от позднейшей работы Эпикла Критского, который в своем «Лексиконе» расставил термины, использованные Гиппократом, в алфавитном порядке. В первой книге содержатся разъяснения понятий из трактатов Гиппократа «Прогностика», «О священной болезни», «О суставах», «О рычаге, или о вправлении суставов» и «Эпидемии I и VI», во второй объясняются слова, используемые Гиппократом в трактатах «Прогностика», «О суставах», «О рычаге, или о вправлении суставов», «О диете при острых болезнях» и «Эпидемии II». Третья книга представляет собой глоссарий к текстам «О природе костей», «О переломах», «О суставах», «О врачебном кабинете», «О местах в человеке» и «Эпидемии V» [42, p. 486–488].

Письменное наследие Бакхия достаточно хорошо исследовано, не будем подробно на нем останавливаться, сошлемся лишь на соответствующий фрагмент книги Г. фон Штадена «Герофил» [42, p. 484–495]. Дело в том, что большинство этих исследований не представляют существенной важности для данной статьи, так как внимание в них сконцентрировано на изучении работ Бакхия с филологической и общефилософской точек зрения. Анализ лексикографических работ врачей Античности, посвященных Гиппократу, является по сути продолжением исследований самого «Корпуса Гиппократа», проводившихся ранее [17, 28, 32, 40, 43]. К сожалению, глоссарии, эпика и диалектика, осознание морфологического или семантического богатства тех или иных текстов не помогут нам решить главную задачу исследования — разобраться с гносеологической сущностью взглядов тех или иных медицинских школ на диагностику и лечение заболеваний.

Важнейшим (по значимости его собственных работ) последователем Герофила принято считать ранее упомянутого нами Андрея Александрийского[683]. Выдающийся литератор Эратосфен (275–194 г. до н. э.) писал об Андрее как о своем современнике и называл его «литературным Эгисфом». Существует также свидетельство врача Серапиона, признаваемого в историографии одним из основателей школы эмпириков, писавшего об Андрее как о своем старшем современнике. Это позволяет Г. фон Штадену датировать рождение Андрея Александрийского семидесятыми годами III в. до н. э. Считается, что отца Андрея Александрийского звали Хрисарей и он происходил из города Кариста, расположенного на острове Эвбея. Эта реконструкция Г. фон Штадена кажется нам довольно важной, так как позволяет соотнести упоминаемые в источниках прозвища «Андрей из Кариста», «Андрей — сын Хрисарея» и «Андрей — последователь Герофила» (таких упоминаний около пятидесяти), с Андреем Александрийским — придворным врачом Птолемея IV. Таким образом, исходя из частоты упоминаний в источниках, нам становится яснее исторический масштаб фигуры Андрея. Считается, что Андреем Александрийским были написаны значительное по объему сочинение о лекарствах и косметических средствах под названием «Шкатулка», историко-медицинские работы «О генеалогии врачей» и «О ложных верованиях», трактат «О ядовитых животных», посвященный проблеме ядов и антидотов, а также сочинения, затрагивавшие практические вопросы акушерства. Гераклид Тарентский упоминает о заслуживающих, по его мнению, доверия комментариях Андрея к трудам Гиппократа (можно предположить, что они были частью трактата «О генеалогии врачей»). Одобрение работ Андрея известными представителями школы эмпириков — Гераклидом и Серапионом, на наш взгляд, имеет важное значение для исторической реконструкции медицины эпохи эллинизма. По-видимому, труды Андрея Александрийского многое значили в традиции античной медицины: о нем положительно отзывается Цельс, на него многократно ссылается Плиний Старший в своей «Естественной истории», его упоминают Соран и Афиней. Более того, о нем вполне доброжелательно отзывается Гален, и даже известный христианский апологет Тертуллиан. В трудах Орибасия (IV в.) содержится описание технических устройств, предложенных Андреем для вправления вывихнутых конечностей [2, 5, 11, 16]. Следующей интересной фигурой в истории александрийской медицины является Каллимах. Г. фон Штаден называет его примером продолжателя основных идей школы Герофила [42, р. 481]. Каллимах уделял значительное внимание изучению симптомов (или признаков) болезней, что свидетельствует о его приверженности идеям Герофила. Он был известен исследованиями отдельных лекарственных средств, в частности написал труд о токсических свойствах венков, весьма характерный для эллинской традиции. Известный историк Полибий, говоря о «теоретической» школе медицины в Александрии, упоминал Каллимаха сразу вслед за Герофилом. Труды Каллимаха комментируются позднейшими авторами значительно реже, чем Андрея: Цельс, Соран, Целий Аврелиан Каллимаха не упоминают, Гален цитирует вскользь [8]. Вместе с тем Каллимаха хвалит Руф из Эфеса [14]. Интересно, что Полибий указывает на независимость Каллимаха в его взглядах на медицину и на его критическое отношение к наследию Герофила [13]. Суть этой критики прояснить практически невозможно из-за отсутствия достаточного количества источников.

Следующий по хронологии важный врач постгерофиловской эпохи — Зенон, работавший в Александрии во II в. до н. э. В историографии принято определение Зенона как убежденного эмпирика [42, p. 501–506]. Зенон, так же как и его коллеги, комментировал Гиппократа: очевидно лексикографический анализ трудов великого уроженца Коса имел важное значение для апологетики эмпирического подхода. Обращает на себя внимание тот факт, что практически все известные врачи постгерофиловской эпохи считали нужным высказать свои взгляды на этот вопрос. Это может объяснять пристальное внимание Галена к вопросам терминологии[684]. Врачи-эмпирики полагали, что символы и термины имеют определяющее значение в формировании их системы. Отметим сходство их рассуждений с логикой стоиков, считавших правильное объяснение одним из критериев истинности утверждения. Вместе с тем четкость определений, под которыми в медицине должны пониматься конкретные явления общей патологии, всегда являлась неотъемлемой частью адекватной медицинской теории. Размытость этих определений или возможность их разнообразных толкований всегда представляют большую опасность. Это было важно для античного практического врача и не утрачивает значения для современного историка медицины, рискующего ошибиться, когда в один и тот же термин представители разных школ вкладывают совершенно разные смыслы. Г. фон Штаден называет Зенона «сравнительно-ортодоксальным герофилейцем», имея в виду его представления о сфигмологии. По мнению Зенона, пульс представляет собой смесь сокращения и растяжения, имеющую одинаковую последовательность во всех его частях, независимо от его характера, укладывающегося в равные или неравные временные единицы. При этом Зенон не упоминает значение сердечной деятельности в генерации пульса, а принимает использованный Бакхием термин «артериальные части», связывая, таким образом, генерацию пульса с функцией артерии.

Видным деятелем медицины II в. до н. э. считается Деметрий Апомейский. Деметрия определенно принято относить к числу врачей-рационалистов — последователей Герофила в силу его интереса к общей патологии. Известно, что он был автором трактатов «О заболеваниях», «Симптомы», «Семиотика» [3]. Деметрий Апомейский интересовался природой умственных расстройств, приапизма, сатириаза, гидрофобии, сонливости, кровотечениях, пытался разобраться в причинах возникновения отеков, нарушения работы сердца, понять развитие сахарной болезни, пневмонии и плеврита. Г. фон Штаден сомневается в возможности относить Деметрия к числу врачей-рационалистов, исходя из отсутствия в источниках ясных на то указаний. На наш взгляд, достоверные свидетельства о том, что Деметрий исходил из наличия общих принципов протекания патологических процессов и пытался разобраться в этиологии конкретных заболеваний, позволяют отнести его к числу апологетов «теоретической медицины». Деметрий был известным и успешным практическим врачом. Его интересовали причины осложнения беременности. Причины осложненных родов он делил на три группы — связанные со здоровьем матери, обусловленные заболеванием плода, относящиеся к проблемам с «проходом, через который происходят роды» [15]. Его интересовали причины развития эндометрита, в частности он описывал шесть видов патологических вагинальных выделений, обусловленных этим заболеванием. Очевидно, что Деметрий, вслед за Герофилом, уделял особое внимание патофизиологии репродуктивной системы. Труды Деметрия высоко оценивал Соран Эфесский, чьи работы по вопросам акушерства и гинекологии считаются классическими [15].

Видным представителем александрийской медицины II в. до н. э. является уже упоминавшийся нами врач Гегетор, считающийся рационалистом и последователем Герофила. Гегетором был написан трактат «О причинах», фрагменты которого известны нам по сочинению известного александрийского врача-эмпирика Аполлония Цитийского [1]. Аполлоний резко критикует Гегетора, однако его критика позволяет прояснить собственные взгляды знаменитого герофилейца. Очевидно, что Гегетор развивал учение об этиологии болезней, видел практическую медицину сквозь призму научного метода и полагал, что результаты хирургического лечения могут быть существенно улучшены благодаря знаниям анатомии. По мнению же эмпирика Аполлония, врачу только необходимо знать, какое лечение является эффективным в конкретной ситуации, а какое нет. Вопрос о том, почему это лечение является эффективным, совершенно не важен, попытки разобраться в том, что стало причиной болезни, по мнению Аполлония, также бесперспективны. Д. Коллеш полагает, что Гегетор следовал классическому учению Герофила о пульсе и считал, что понимание причины болезни способствует успеху в ее лечении [33].

Гален называет врача Мантиаса, жившего в конце II — начале I в. до н. э., первым, кто записал состав очень многих лекарств, заслуживающих внимания [7]. Он считает Мантиаса последователем и сторонником Герофила в отличие от Гераклида Тарентского, который учился у Мантиаса, но впоследствии стал эмпириком. Перу Мантиаса принадлежат фундаментальные описания слабительных, «ветрогонных средств», клизм и терапевтических средств местного применения. Судя по всему, фармакологические работы Мантиаса не только содержали описание тех или иных препаратов, но носили клинический характер, рекомендуя, когда, как и, самое главное, почему следует использовать ту или иную рецептуру. Так, Гален указывает на объяснения Мантиасом природы воспалительного заболевания язычка неба. Нам известно также о работах Мантиаса в области гинекологии. Например, он описал синдром «истерического удушья» — затрудненное дыхание, утрата дара речи, обморочное состояние, судорожное стискивание зубов и сокращения конечностей, связывая его с аномальным состоянием матки (hystera), наступающим вследствие преждевременных родов, длительного полового воздержания и т. д. Крайне любопытным является следующий момент: в целях купирования синдрома истерического удушья Мантиас советовал в присутствии пациентки играть на флейте и бить в барабан. На наш взгляд, это свидетельствует об осмыслении данной болезни Мантиасом как психосоматического состояния и позволяет говорить о нем, как о последовательном платонике-рационалисте.

Довольно определенно можно датировать время жизни и деятельности еще одного видного последователя Герофила — Александрийского врача Диоскурида Факаса. Диоскурид был придворным врачом Птолемеев во времена царя Авлета и его знаменитых детей — Птолемея XIII и Клеопатры (середина I в. до н. э.). Диоскурида упоминает в своих дневниках Гай Юлий Цезарь и комплиментарно оценивает Гален. О Диоскуриде свидетельствуют и позднейшие источники — работы Павла Эгинского и «Суда»[685]. В «Суде» упоминаются двадцать четыре книги Диоскурида о медицине, а Эроциан, знаменитый составитель гиппократовского глоссария, живший во времена Нерона, разбирает полемическую работу Диоскурида о лексикографии Гиппократа в семи книгах. Принадлежность Диоскурида Факаса к какой-либо из философских школ трудно определить из-за недостаточной источниковой базы. Единственным ориентиром для нас может служить положительная оценка его работ Галеном. На этом основании, с определенной долей сомнения, мы можем отнести Диоскурида к числу последователей Герофила.

Хрисерма, известного Александрийского врача I в. до н. э., у которого учились Гераклид из Эретр и Аполлоний Мис, принято относить к врачам-рационалистам, последователям Герофила. Он уделял много внимания теории пульса, практическим вопросам фармакологии. Известны его работы, посвященные лечению нагноений околоушных и слюнных желез, а также изобретение лекарственных смесей в таблеточной форме [8].

В источниках достаточно часто упоминается врач Аполлоний Мис — о нем пишет Страбон, его цитируют Соран, Афиней, Цельс, Плутарх, Плиний Старший, упоминают комментаторы Гиппократа Иоанн Александрийский и Палладий. Современник Страбона, Аполлоний, жил в Александрии во второй половине I в. до н. э. — начале I в. Известны три его значительных труда — доксографический трактат «О школе Герофила» в 29 книгах, сочинение «О благовониях и мазях» и клинико-фармацевтическая работа «Об обычных лекарствах» [7, 9]. Аполлония можно отнести к сторонникам «теоретической медицины». Его сочинение «О школе Герофила» представляет особый интерес, являясь апологетикой подходов Герофила к медицине. Обратим внимание на тот факт, что в I в. до н. э. подобные доксографические работы пишет ряд авторов. Г. фон Штаден полагает, что потребность в сочинениях, ставящих перед собой задачу защитить взгляды их авторов с помощью апелляции к древней и уважаемой традиции, возникла вследствие появления на исторической авансцене медицинских школ пневматиков и методистов, быстро завоевавших популярность. Повествуя о работах самого Герофила и его многочисленных последователей, эти врачи одновременно излагали собственные взгляды на лечение болезней, основанные на личном опыте.

Сочинение «О благовониях и мазях» лишь отчасти можно счесть посвященным вопросам косметологии: в то время приготовление фармако-терапевтических и косметических средств технически не отличалось. В обоих случаях необходимо было знать свойства и действие шафрана, ладана, розового масла, уксуса, нарда, оливкового масла, горького миндального масла и т. п. Разумеется, имела значение и очевидная коммерческая привлекательность производства и продажи косметических средств. Кроме того, в то время, как и в наши дни, терапевтические средства местного применения использовались в косметологии. Логичным продолжением этого трактата было сочинение «Об обычных лекарствах»[686] [7, 9]. Его можно, с определенной долей условности, назвать справочником практического врача в александрийской версии I в. до н. э. Аполлоний представил множество подробных рекомендаций о способах лечения общераспространенных заболеваний — головной и зубной боли, перхоти, раздражения кожи, боли в ушах, инфекции полости рта и др. Текст этой книги является подлинным путеводителем по миру медицинской ботаники Средиземноморья. Гален, в целом доброжелательно относившийся к работам Аполлония, обращает внимание на несколько экзотический и трудновыполнимый характер некоторых его рекомендаций [7, 9]. Например, для того, чтобы избавиться от перхоти, Аполлоний рекомендовал в течение нескольких дней протирать голову мочой быка или верблюда, при боли в горле советовал принимать питье из горячей ослиной мочи. Гален, иронизируя над этими рекомендациями, справедливо отмечает, что пациенты, находящиеся в здравом уме и имеющие представление о гигиене, не могут выполнять подобные врачебные рекомендации. Были у Галена и поводы для более серьезной критики Аполлония Миса — великий римский врач считал необходимым наличие четких показаний для применения каждого лекарственного средства. Рассуждая о лечении головной боли, Аполлоний проводил надлежащее различие между разными ее формами, вызванными тепловым ударом, простудой, интоксикацией, похмельным синдромом, травмой (падением или ударом) и т. д. Собственно, в этом и состояла суть полемики Галена с эмпириками: по его мнению, каждая болезнь имела свою причину, и соответствующее лекарство должно было воздействовать на эту причину. Симптоматический подход, характерный для врачей-эмпириков, исключал патогенетический взгляд на болезнь, присущий Галену. По мнению великого римского врача, Аполлоний Мис не всегда детализировал свои подходы, как в случае с головной болью. М. Уэллманн обнаружил значительное сходство между работой Диоскорида «О простых лекарствах» и более чем тридцатью фрагментами из работ Аполлония [43]. На наш взгляд, это обстоятельство не является критически важным, учитывая общность источников, на которых основывалось большинство античных авторов.

Другой знаменитый ученик Хризерма — Гераклид из Эретр — судя по всему, был последовательным сторонником гиппократовской традиции и продолжателем дела Герофила. Мы знаем о том, что им были написаны комментарии ко II, III и IV книгам «Эпидемий» Гиппократа [10]. Судя по всему, это был не глоссарий, а именно комментарий, преломляющий собственный клинический опыт сквозь призму гиппократовской традиции. Гален утверждает, что Гераклид был одним из первых, кто должным образом интерпретировал шестую книгу «Эпидемий», констатируя, что Гераклиду не свойственна привычка говорить бессмыслицу [10]. Вместе с тем Гален не был бы Галеном, если бы не обвинил Гераклида в «многословности» и иногда допускаемых погрешностях. Гераклидом был написан доксографический трактат «О школе Герофила», состоявший из семи книг. Гераклид известен оригинальной интерпретацией теории пульса: он возвращается к понятию «диастола», отказываясь от используемого его учителем Хризермом термина «диастаз». Пульс для Хризерма представлял собой только растяжение и сокращение артерий, Гераклид признавал важность сердечной деятельности для формирования пульса. Хризерм полагал, что пульс возникает «посредством духовных и физических способностей», Гераклид же добавлял к этому замечание о доминирующей роли этих способностей. Кроме того, он исключал из определения пульса важные для Хризерма характеристики поднимания и опускания стенки артерии, что в целом свидетельствует о более глубоком понимании Гераклидом физиологической природы пульсации артерии и позволяет считать его убежденным гиппократиком-рационалистом.

Мы многократно указывали на ограниченность арсенала терапевтических средств, доступных античному врачу. Однако это не значит, что этот арсенал на протяжении столетий оставался без изменений с того момента, как был зафиксирован в практическом опыте «Корпуса Гиппократа». В описываемое нами время (иногда III–I вв. до н. э. в историографии называют «медициной периода эллинизма») наблюдались значительные успехи в фармакологии. Знание о лекарствах становится отдельным важным разделом медицины, подобно диэтологии — историки едины во мнении, что диэтетика приобретает такое значение к IV в. до н. э. Уже Теофраст, ученик и преемник Аристотеля (ок. 371–287 гг. до н. э.), составляет списки лекарственных растений, существенно превосходящие те, которые мы видим в текстах «Корпуса Гиппократа». В III–II вв. до н. э. значительное внимание уделяется изучению ядов, что связано с особенностями политических и военных интриг того времени. Диокл из Кариста высказал предположение о том, что яд, даже употребляемый в незначительных количествах, способен вызывать существенные изменения в организме человека. Позднее эти идеи развивали Эрасистрат и Андрей Александрийский. Врач Мантиас идет еще дальше и проявляет значительное искусство в приготовлении сложных многокомпонентных лекарств. Нам известно имя фармаколога и врача Аполлодора (ок. 280 г. до н. э.), которого В. Наттон считает автором первого специального исследования ядов [39]. Известный античный поэт Никандр Колофонский (ок. 180 г. до н. э.), основываясь на исследовании Аполлодора, написал две поэмы «Териака» и «Алексифармака», которые также можно считать важными источниками сведений об известных в то время животных и растительных ядах. Социальный контекст этих исследований помогает понять дошедшие до нас сведения об опытах венценосных особ в этой области. Так, Аттал III Филометор Эвергет (правивший в 138–133 гг. до н. э.) проводил фармакологические эксперименты с ядами на своих рабах, а Митридат VI Понтийский (132-63 гг. до н. э.) пытался защитить себя от отравления, регулярно принимая яд в небольших дозах. Последний пример, достаточно хорошо известный историкам Античности, показывает, что к середине II в. до н. э. идеи Диокла приняли характер обоснованных клинических рекомендаций — настолько обоснованных, что лейб-медики могли себе позволить предлагать их своим влиятельным пациентам. Более того, опыты Митридата VI можно считать вполне успешными: известно о создании универсального многокомпонентного противоядия, названного по имени царя — «Митридатион». Считается, что при работе над ним врачи Митридата следовали советам известного врача и ботаника Кратеваса (ок. 90 г. до н. э.) — автора одного из первых в истории медицины иллюстрированных атласов лечебных растений.

Гераклид Тарентский написал специальный трактат о правилах приготовления и контроля качества лекарственных препаратов, а также составил практический сборник рецептов, относящихся к военной медицине. Интересно, что первое сочинение было посвящено некой Антиохе. В. Наттон предполагает, что это была женщина-врач, широко известная в свое время.

Приведенные нами данные позволяют сделать вывод о том, что наиболее известные врачи вплоть до I в. до н. э. принадлежали к двум медицинским школам — эмпириков и рационалистов-гиппократиков. В историографии неоднократно отмечалось, что регулярные анатомические вскрытия, характерные для работ Александрийских врачей III в. до н. э., исчезают из медицинской практики последующих веков [34, 36, 37]. Вместе с тем причины этого явления нельзя считать полностью проясненными. Мы исходим из возможности сознательного отказа врачей-эмпириков от анатомических исследований и невостребованности наследия Герофила. Показанное нами значительное влияние школы эмпириков в III–I вв. до н. э., подтверждает эту гипотезу. Создается впечатление определенного преобладания сторонников эмпирической медицины, что, с нашей точки зрения, требует объяснений.

После подробного анализа теории и практики школы врачей-эмпириков мы переходим к решению задачи реконструкции истории школы врачей-методистов — второго по важности (после врачей-эмпириков) оппонента Галена. Теоретической основой учения этой школы была натурфилософия атомизма[687]. Определяющее влияние на учение врачей-методистов оказала не классическая атомистическая философия ее основателей — Левкиппа и Демокрита, а более поздняя, эпикуровская, версия[688]. В этом влиянии необходимо разобраться, соотнести его с конкретной медицинской теорией и практикой врачей-методистов. Кроме того, представители этой медицинской школы, как и врачи-эмпирики, категорически отрицали телеологический принцип устройства человеческого тела и возможность экстраполяции на клиническую практику данных, полученных при проведении анатомических вскрытий. С точки зрения представителей обеих школ, разница между живым организмом и мертвым телом была настолько существенной, что исследование мертвого в интересах познания живого в принципе не представляло никакой ценности. Отказ от исследования мертвого в интересах познания живого, на мой взгляд, связан с особенностями их «картины мира». Более того, грубый материализм атомистического учения приводил врачей-методистов к еще более последовательному отрицанию гиппократовского принципа этиологии и индивидуального характера протекания болезни.

Во многих отечественных и зарубежных исследованиях, посвященных античной философии, подробно описаны взгляды Эпикура [31, 44, 56, 58, 59]. Оценку анатомической философии (в основном Демокрита) дает Аристотель. Его интересуют положения, значимые для понимания процессов движения, что является важным для реконструкции истории античной медицины: «…ни один из первых [элементов] не возникает из другого, однако и для него началом их всех служит общее тело, части которого отличаются по величине и фигуре…»[689]. Атомисты утверждают, что существуют только атомы и пустота, с помощью которых они, по мнению Аристотеля, объясняют любое качественное изменение: «…одно и то же меняется от поворота и соприкосновения [неделимых]… цвета [самого по себе] не существует, потому что [предмет] окрашивается при повороте [фигур]»[690]. Подобный подход не приводит к пониманию возможности истинного познания, что, с точки зрения медицины, делает невозможным описание физиологических изменений, происходящих в организме. Последователь Демокрита, философ Эпикур развил и дополнил взгляды своего предшественника. Применительно к анализу предмета данной статьи интересно рассмотреть физику Эпикура и в особенности те ее моменты, которые оказали влияние на развитие медицинской мысли. Обратим внимание на следующее высказывание В.Ф. Асмуса:

Б. Рассел отмечал:

Механистическая концепция понимания законов материи, исключающая телеологический взгляд на устройство организма живых существ, комплиментарно воспринималась многими историками философии второй половины XX в., вне зависимости от их идеологических установок. Очевидно, что историки медицины могут считать этот взгляд характерным для атомистов.

В этом контексте особое значение приобретают представления Эпикура о принципах познания и его критериях. Эту часть своего учения Эпикур называл «каноникой». Он выделял три критерия истины: восприятия, понятия и чувства. Под «восприятием» Эпикур подразумевал чувственное восприятие предметов, а также образы фантазии. Атомная структура всех материальных предметов, по его мнению, создавала предпосылки к тому, чтобы их верхний слой как бы отслаивался, истекая от вещей и храня их образ. Такие образы проникают в органы чувств человека и, запечатлеваясь в них, создают чувственное восприятие. Однако это не единственный способ получения впечатлений о вещах. Отслоившиеся образы вещей витают в воздухе и проникают в человеческое тело через его поры, минуя органы чувств. Человеческое тело, как и все другие материальные предметы, представляет собой совокупность атомов различного размера и формы, которые находятся в состоянии постоянного движения, поэтому все человеческое тело пронизано невидимыми порами, по которым это движение и происходит. Соответственно, образы вещей, носящиеся в воздухе, могут попадать в эти поры и проникать внутрь тела, где, переплетаясь, создают «единичные представления вещей»:

«Понятия» (их Эпикур также называл «общими представлениями») возникают на основе таких единичных представлений, которые нельзя смешивать с логическими представлениями, например, тех, что возникают, согласно стоикам, в форме силлогизма в результате деятельности hegemonikon вслед за получением информации в виде каталептического впечатления. Познание в философии Эпикура сенсуалистично, а не логично. Восприятие, являясь очевидным, верно отражает окружающую действительность. Даже образы фантазии по-своему истинны. Они представляют собой переплетение реальных образов вещей, проникших сквозь поры.

Более того, осмысление чувственного восприятия может быть чрезвычайно опасно (приводить к заблуждению).

Иными словами, попытка рационального критического анализа чувственного отображения восприятия летающей паутины атомов может приводить, по мнению Эпикура, к возникновению ложного суждения. Атомистическая картина мира ученого, проецируемая на объект и предмет исследования, в медицине должна приводить к приданию определяющего значения внешним проявлениям болезни. По сути, врачи-методисты, как и врачи-эмпирики, в силу особенностей своих натурфилософских взглядов, видели свою задачу в борьбе с симптомами болезни. Напротив, учение о патогенезе и концепция лечения болезни Гиппократа, как воздействие на ее причину, были им гносеологически чужды. Важными базисными доктринами атомизма являлись положения о вечности существования Вселенной и невозможности возникновения материи из несуществующего. Платоновская доктрина творения мира и телеологический принцип существования живых существ были несовместимы с этим учением атомистов.

Левкипп и Демокрит считали, что материальные предметы состоят из атомов (мельчайших неделимых тел) и пустоты. Без допущения существования пустоты невозможно было бы объяснить движение атомов. Эпикур, принимая эти положения, различал атомы по весу и форме. Он существенно расходился со своими предшественниками в интерпретации характера движения. Так, Демокрит исключал случайность (его физика пронизана строгим детерминизмом), а Эпикур выдвинул гипотезу о возможности спонтанного отклонения атомов от прямолинейного движения. В моменты таких отклонений атомы сталкиваются друг с другом, множественность столкновений может приводить к их агрегации и образованию материальных структур. Физика Эпикура, таким образом, выдвигает в качестве первопричины сами атомы с присущими им внутренними свойствами. Атомы находятся в постоянном движении, поэтому можно предположить, что материальные тела, сложившиеся в результате агрегации атомов, в то же время находятся в состоянии начала распада — ведь атомы внутри тела продолжают двигаться. Таким образом, находят физическое объяснение процессы старения, смерти и разложения человеческого тела. Разумеется, что срок жизни одного живого организма (например, собаки) меньше, чем другого (например, человека). Более того, тела разных людей также различаются по продолжительности жизни. Этот факт объяснялся атомистами разной скоростью движения различных атомов и, следовательно, разной скоростью разложения.

Душу Эпикур представлял как тело, похожее на ветер и состоявшее из очень тонких частиц, рассеянных по всему организму человека (как своего рода тело внутри тела). Врач-эпикуреец, таким образом, имел системное объяснение чувствительности частей тела и его управляемости. Разум, управление произвольными движениями, контроль чувственных, страстных импульсов во всех натурфилософских системах относится к функциям души. Вопрос заключается в том, что взгляды на ее устройство и механизмы реализации этих функций существенно различаются. Объяснение характера протекания физиологических процессов врачами, принадлежащими к той или иной медицинской школе, определялось особенностями их картины мира, которая, в свою очередь, формировалась на основе разных натурфилософских учений[693]. Решающее значение в познании, по мнению Эпикура, имеет чувственное восприятие:

Отсюда происходит метод аналогий, который допускает не единственное правильное, а ряд возможных или вероятных объяснений наблюдаемого явления. Условием принятия множественности объяснений является отсутствие сверхъестественных допущений и противоречий с данными чувственного восприятия, подтвержденными на основе полученного опыта.

По мнению У. Йенсена,

Эпикур исходил из морфологического разнообразия атомов: предполагалось существование мельчайших частиц, отличающихся друг от друга геометрическими формами (круглых, квадратных, многоугольных и др.). Полагаю, что в этом также состоит одна из причин влияния на врачей именно эпикурейской версии атомизма. Основываясь на идее многообразия атомных форм, было легко представить, как из них складываются те конкретные формы органов и частей тела, которые ежедневно наблюдает врач. Кроме того, именно с позиции морфологического разнообразия атомов легче объяснить идею возникновения структур (своеобразных «пробок» в трафике атомов через поры).

Значительный вклад в прояснение прикладного значения философии Эпикура внес известный французский ученый Ж. Делёз [25–27]. Из его комментариев следует, что интерпретация Эпикуром проблемы движения атомов имела важные последствия именно для теории познания. Эпикур представлял идеи (eidôla) как множественности атомов, являющихся объективными элементами мысли. В эпикурействе существовала некая преемственность между проблемами восприятия и понимания.

Следовало учитывать непрерывный характер атомного движения при оценке границ соединений или очертаний материальных объектов. Ведь эти границы должны были иметь весьма неопределенный характер, более тонкий, чем объекты, очертаниями которых они являлись. Эпикур описывал очертания как tupoi[696], позднее использовал понятие eidôla. М. Дж. Беннет использует по отношению к eidôla дефиницию «гомосхематичные оттиски» [24]. Таким образом, eidôla понимается как очень тонкая атомная пленка, довольно долго сохраняющая схематичное очертание предмета. В твердых, солидных соединениях атомов (например, человеческих телах) атомы часто ударялись друг о друга, что мешало им развивать максимальную скорость и удерживало сгруппированными. По краям тел движение атомов через пустоту встречало меньше препятствий, поэтому они могли развивать максимальную скорость[697] и быстро перемещаться на значительное расстояние. Эпикур утверждал, что восприятие и затем мыслительная оценка воспринимаемого осуществлялись путем воздействия eidôla на орган чувств («когда что-то от внешних объектов входит в нас, и мы видим и думаем об их формах»). Очевидно, что восприятие и мышление, по Эпикуру, являются производными от действия eidôla. Соответственно, восприятие eidôla всегда является верным представлением, так как eidôla эпистемологически первичны. Напротив, утверждения (или рассуждения) о том, как устроены предметы, могут быть ложными («ложь или заблуждения всегда происходят от добавленного мнения»). «Добавленные мнения» всегда имеют для Эпикура отрицательное значение: в лучшем случае они ничем не дополняют верное восприятие, в худшем — искажают его. Ведь eidôla во всем немыслительном множестве являются первичными носителями истин и не могут быть ложными. Эпикур корректирует взгляды Демокрита на движение атомов, который считал, что атомы не имеют естественной скорости как некоего качества, присущего им от природы. Причина их движения — ускорения, возникающие при столкновении. Отсутствие логичного объяснения этих столкновений и вызывало критику со стороны Аристотеля, так как следовало разъяснить причину межатомных взаимодействий. Эпикур вносит в теорию Демокрита два очень важных дополнения (по существу, формулирует теорию движения атомов, нашедшую применение в медицине). Во-первых, он наделяет атомы определенным весом и связывает естественное состояние движения, которое может быть ограничено (а не простимулировано, как у Демокрита) препятствиями со стороны других атомов, возникающими при столкновениях. Если таких ограничений нет, то атомы движутся с очень большой естественной скоростью (т. е. со скоростью мысли). Во-вторых, для направления движения атомов характерно некое отклонение, которое и объясняет множественные межатомные столкновения. Ж. Делёз поясняет это следующим образом: «…мы должны понимать первоначальное направление для каждого атома как синтез, который дает движению атома его начальное направление, без которого не было бы столкновения. Этот синтез обязательно выполняется быстрее, чем минимум непрерывного времени. Это клинамен» [27, p. 269]. «Клинамен», по Ж. Делёзу, — это взаимное определение, которое производится быстрее, чем минимум непрерывного возможного времени.

Уточнения Ж. Делёза относительно движения eidôla «со скоростью мысли» как иллюстрация утверждения о том, что идеи Эпикура — это «множественности атомов», очень полезны для историков медицины [27, р. 274–275]. Отметим, что понимание взглядов Эпикура на истинность чувственного восприятия позволяет объяснить внимание врачей-методистов к симптомам болезни. Для них понимание сути болезни было эквивалентно восприятию наблюдаемого врачом комплекса ее внешних проявлений. Это представляется весьма логичным: ведь eidôla — образ пациента, пораженного определенным недугом, — воспринимался опытным врачом как единое целостное впечатление. В рамках эпикурейского взгляда на материальный мир не было оснований сомневаться в том, что улавливаемые врачом симптомы болезни и являются собственно болезнью. Это, в свою очередь, исключало дальнейшие размышления о внутренних (скрытых от глаз) процессах как о, возможно, ведущих к ложным добавленным мнениям. Соответственно, опытные исследования, направленные на прояснение механизмов развития болезни, становились ненужными [27].

Из атомистической картины мира очевидным образом следует вывод о разнице между живым и мертвым телами — она определяется именно наличием и отсутствием движения атомов. Поскольку все нормальные и патологические процессы в организме определяются именно характером этого движения, становится бессмысленным изучать мертвое тело в целях познания живого. Соответственно, врачи-методисты, руководствуясь картиной мира, основанной на атомистической натурфилософии, приходили к отрицанию практической пользы анатомических вскрытий.

Ранее уже говорилось о продуктивности тех натурфилософских течений в истории медицины, которые предлагали адекватную практическим задачам искусства врачевания методологию [48]. Особое значение приобрел аподиктический метод, который в медицинской практике Античности был реализован как совокупность анатомических вскрытий, рационального учения об общей патологии и клинической систематики [42]. Подобная систематизация предполагает критическое осмысление врачебного опыта. В медицинской практике основой такого осмысления является комбинирование катафатического и апофатического методов анализа[698]. Такая постановка вопроса нам представляется тем более уместной, что именно созданная Галеном целостная теоретико-практическая система становится историческим рубежом, отделившим период зарождения древнегреческой рациональной медицины от рациональной медицины протонаучного периода (II–XVI вв.). Натурфилософия атомизма, как я полагаю, подобный инструментарий не предполагала [51].

В I в. до н. э. возникает еще одна крупная медицинская школа Античности — школа врачей-методистов.

В историографии доминирует мнение, что первым, кто обратился к атомистической натурфилософии с целью объяснения процессов жизнедеятельности организма и возникновения болезней, был Асклепиад из Вифинии. Даты жизни Асклепиада точно не известны, однако большинство исследователей считают, что в 70-50-е гг. I в. до н. э. он находился уже в зените своей популярности. Соответственно, к 30-20-м гг. I в. до н. э. относится расцвет деятельности его последователя Темисона. Название медицинской школы методистов связано с основной идеей Асклепиада и его учеников, согласно которой задача врача заключается в подборе наиболее успешного метода лечения конкретного заболевания и строгом следовании ему в дальнейшей практике.

Р. Полито считает, что взгляды Асклепиада из Вифинии формировались под значительным влиянием идей Гераклида Понтийского [39]. К сожалению, о Гераклиде нам известно немного. В течение значительного промежутка времени Гераклид был определенно связан с платоновской Академией, являясь ее видным представителем. Известно, что во время поездки Платона в Сицилию Гераклид был избран исполняющим обязанности главы Академии, а после смерти Платона соперничал с Ксенократом на выборах нового главы Академии и проиграл последнему с незначительной разницей голосов [40].

В историографии Гераклид считается приверженцем атомизма в его эпикурейской версии [42]. Нет ли противоречия между этими двумя фактами: с одной стороны, Гераклид — сторонник Платона, с другой, — убежденный материалист, развивавший атомистическую натурфилософию? Определенно ответить на этот вопрос нельзя. В данном случае прояснение исторической правды затрудняется не только скудостью источниковой базы, но и крайне противоречивыми комментариями современных ученых. Так, Р. Полито, стремясь доказать неверный тезис о единстве взглядов представителей разных натурфилософских школ в их влиянии на медицину, использует достаточно странный термин «геометрический атомизм» применительно к суждениям Платона о природе материи[699]. Платон, по мнению Р. Полито, использует теорию четырех первоэлементов Эмпедокла, «однако элементы Эмпедокла не являются первичными и сами сводимы к еще более базовым принципам, элементарным треугольникам». Исследователь применяет термин «корпускулы» для описания структур, в которые складываются геометрические фигуры четырех первоэлементов, по-разному сочетающиеся и, таким образом, составляющие материальные предметы. Используя по отношению к Платону термин «геометрический атомизм», он имеет в виду, что из геометрических фигур, в форме которых Платон представлял существование первоэлементов, состоят мельчайшие образования. Из них, в конечном счете, складываются материальные предметы, в том числе тело человека. Такого рода спекулятивные построения, на мой взгляд, только способны ввести историков медицины в заблуждение. Следует признать, что подобные многочисленные интерпретации, предлагаемые разными исследователями, только усложняют поиск необходимого решения. В результате исследователь становится заложником презентистского подхода, предопределенного высокой оценкой натурфилософии атомизма. Она дается на том основании, что атомизм больше похож на физику XVII–XIX вв., чем другие конкурировавшие с ним школы древнегреческой физики.

Однако это не те объяснения, которые помогут нам понять, как мыслили представители тех или иных врачебных школ Античности — ведь по существу речь идет об игре терминов, описывающих взгляды тех или иных философов. Для нас важно следующее: атомистическая доктрина подразумевает два основных тезиса. Во-первых, тело человека состоит из мельчайших неделимых частиц (атомов), и, во-вторых, эти атомы находятся в состоянии беспорядочного движения. Особенности описания этого движения Демокритом и Эпикуром для историков медицины не имеют большого значения. Важен характер их движения, исключающий телеологическое, т. е. целесообразное, объяснение устройства человеческого организма. Демокрит утверждал, атомы движутся хаотически в разных направлениях и в процессе столкновений, собираясь в группы, образуют материальные тела. По мнению Эпикура, их движение предусматривает постоянное падение, в процессе которого, сталкиваясь, они могут изменять свою траекторию и затем агрегироваться в материальные тела. Очевидно, что подобные нюансы интерпретации атомизма не имеют большого значения для развития медицинской мысли. Принципиальное отличие платоновско-аристотелевского объяснения устройства материальных объектов заключается в целесообразности движения мельчайших частей, из которых состоит человеческое тело. Главное для медицины в атомизме — хаотический характер этого движения. В данном случае комплименты в адрес «научности» подхода атомистов бессмысленны. Механицизм и детерминизм, присущие их доктрине, на практике означали отказ от изучения физиологических процессов. Некоторые историки философии сетуют на недоступность экспериментальной практики во времена Демокрита и Эпикура [59]. Однако в античной медицине такая практика существовала (анатомические вскрытия Герофила, получившего весьма ортодоксальное философское образование в Академии и Ликее). Ранее уже говорилось о сознательном характере отказа врачей-эмпириков от анатомических вскрытий [48]. Врачи-методисты, в принципе не прибегавшие к экспериментальной практике, действовали столь же сознательно: если функционирование человеческого тела не имеет физиологически законосообразный характер, то эксперимент не нужен. Отрицание телеологического принципа объяснения устройства живого организма исключает формирование картины мира ученого, побуждающей к анатомическим опытам. Именно поэтому натурфилософия атомизма, как основа картины мира врача-методиста, также исключает постановку вопроса об этиологии, разных формах патогенеза и в конечном счете сложной классификации болезней. Основоположники школы врачей-методистов предлагали объяснять процессы, происходящие в организме человека, с помощью трех (только трех!) патогенетических форм. Во-первых, болезни возникают вследствие нарушения дыхательных процессов (имеются в виду затруднения движения атомов внутрь и вне организма человека). В нормальном состоянии организма атомы двигаются естественным образом, хотя и хаотически. В состоянии болезни, связанном с изменением дыхания, формы атомов и движения изменяются, вследствие чего в организме человека возникает патология. Во-вторых, болезни возникают вследствие засорения внутренних пор — мельчайших, невидимых глазу каналов, по которым атомы движутся внутри организма. Если человек здоров, то атомы свободно двигаются по этим порам внутри его тела, а вследствие болезнетворных влияний поры засоряются, и циркуляция атомов нарушается[700]. В-третьих, патологические процессы, по мнению врачей-методистов, могли возникать в результате сочетания первой и второй форм болезни, когда нарушение дыхания могло сочетаться с засорением пор внутри тела. Эти объяснения вызывают ряд вопросов, касающихся в первую очередь природы движения атомов. Если движение атомов в любом случае является хаотическим, то как описать некую норму хаоса, когда организм здоров, и некоторые патологические отклонения от этой нормы, когда организм болен? Кроме того, медицинская практика требовала конкретных представлений о патогенетических процессах, которые можно было бы соотнести с наблюдаемыми врачом клиническими проявлениями. Иными словами: как с помощью трех незамысловатых патогенетических форм описать всю палитру болезней, с которыми врач встречается в повседневной практике? Гален, критикуя взгляды врачей-методистов, задавал именно эти вопросы. Более того, он обращал внимание на то, что необходимо обосновать назначение тех или иных терапевтических вмешательств, исходя из природы заболеваний. Конечно, сделать это, используя три универсальные формы заболеваний, предложенные врачами-методистами, было невозможно.

Заслуга Асклепиада, находившегося под сильным влиянием физических теорий, предложенных Гераклидом Понтийским и Эпикуром, безусловно, заключается в создании основ нового направления в медицинской мысли того времени, вскоре «потеснившего позиции» эмпириков и рационалистов. Именно Асклепиад впервые высказал (а его ученики развили) предположение о существовании трех механизмов развития заболеваний. Его натурфилософские взгляды определяли негативное отношение к гуморальной теории Гиппократа и неприятие телеологического принципа. Однако он не отрицал важность понимания причинности — в этом случае идея выбора оптимального метода для лечения конкретного заболевания не имела бы смысла. Проблема состоит в том, что причинность в картине мира Асклепиада и других врачей-методистов совершенно невозможно сравнивать с причинностью в телеологически определенном представлении врача, строго следовавшего идеям Платона и Гиппократа. Телеология Платона и Аристотеля основана на идее существования внутренних закономерностей функционирования живого организма. Причина того, почему физиологические процессы происходят определенным образом, состоит в их глубокой целесообразности: они устроены Богом наилучшим для жизни живого организма образом. Аристотель делает особый акцент на иерархии и видах движения, но в данном случае это лишь детали телеологического осмысления организма человека. В рамках такой картины мира этиология болезни рассматривается как некий естественный фактор, нарушающий нормальную реализацию функций частей человеческого организма. Система взглядов Галена построена на этом представлении, в нем — ключ к различению здоровья и болезни.

Убежденность врачей-эмпириков в самоценности практического опыта, исключающего необходимость создавать медицинскую теорию, Асклепиад считал бессмысленной. Труды Гиппократа он оценивал довольно высоко, но только как практическое пособие по искусству врачевания. Противоречивость отдельных книг, вошедших в «Корпус Гиппократа», давала Асклепиаду основания для снисходительного отношения к своим предшественникам и критики за неверную интерпретацию ими взглядов Гиппократа.

Человеческий организм, с точки зрения Асклепиада, мог быть описан в категориях постоянного движения атомов. С одной стороны, что атомисты считали движение атомов хаотическим, а их сцепления случайными; с другой — логика подбора оптимального метода лечения заболевания предполагает наличие некоей закономерности, подмечаемой врачом в процессе практической деятельности.

Именно такова логика врача Асклепиада: все материальные предметы, в том числе человеческое тело, состоят из атомов, которые могут различаться по форме и по весу; организм (как и другие тела) представляет собой их сцепление, которое обусловлено объективными закономерностями. Закономерность при этом не значит законосообразность — функция не имеет цели, как в телеологической системе, она складывается просто так, как получается. Отрицать наличие закономерностей (как таковых) невозможно: очевидно, что организм устроен определенным образом. Человек рождается и умирает, ест, пьет, размножается и осуществляет процессы выделения. У пациента есть пульс, и он отличается в норме и при разных видах лихорадок — все это можно и нужно наблюдать. Дело, по мнению врачей-методистов, заключается в том, что эти процессы не носят предопределенный характер: так получается в силу случайного, но материально обусловленного соединения атомов. При этом Асклепиад и его последователи не отрицали адекватность идеи о возможности составить впечатление о скрытых от врача внутренних процессах, происходящих в организме, на основе внешних проявлений, т. е. симптомов болезни. В этом и состоит коренное отличие врачей-методистов от врачей-эмпириков. Внешние проявления болезни объясняются через понимание патогенеза — в этом смысле методистов также можно называть представителями «теоретической медицины». Это обстоятельство в сочетании со скудостью источников, свидетельствующих о медицине эпохи эллинизма, порой затрудняет решение о принадлежности того или иного врача к определенной медицинской школе. Другое дело, что теория врачей-методистов исключала зарождение патогенетического[701] подхода к теории здоровья и болезни. Очевидно, что в конечном счете врачи-методисты делали ту же фундаментальную ошибку, что и врачи-эмпирики — симптомокомплекс, который врач способен разглядеть, в их системе равнозначен самой болезни. Ранее я уже обращал внимание на появление в клинической практике Галена элементов клинического мышления и дифференциальной диагностики [51]. Это определяется объяснительной способностью галеновской системы, основанной на учениях Платона и Гиппократа. Методизм такими возможностями не обладал, однако в силу ограниченного терапевтического арсенала врачей того времени мог производить значительное впечатление своим здравым смыслом. В конечном счете пациенту требуется, чтобы врач облегчил его страдания. В. Наттон указывает на девиз «быстро, безопасно, приятно» как на характеристику терапии по Асклепиаду. Практическая его реализация была основана на пяти принципах:

1) диэтетика, очевидно развивавшая идеи, высказанные в «Корпусе Гиппократа», и основанная на регламентации приема пищи и вина;

2) выполнение пациентами на дому необременительных, но строго регулярных комплексов физических упражнений;

3) пассивные занятия физкультурой под руководством врача теми пациентами, кто был не способен заставить себя это делать самостоятельно (основой этих занятий были упражнения на качелях, специально разработанных Асклепиадом и широко применявшихся врачами вплоть до эпохи Нового времени);

4) массаж;

5) регулярные купания, для которых также разрабатывались формы пассивных физических нагрузок — в этом смысле Асклепиада можно считать подлинным пионером гидротерапии в реабилитологии [38].

Если добавить к этому, что в случае депрессии рекомендовалось слушать музыку и употреблять вино, воздерживаться от переохлаждений и уделять выздоравливающему больному не меньше внимания, чем в период пика его заболевания, то можно составить самое благоприятное впечатление об Асклепиаде как о разумном и осторожном враче.

В своих сочинениях Гален демонстрирует презрение к «третьей секте» — так он называл врачей-методистов. Однако за этим стоит серьезное конкурентное состязание, а иногда, учитывая социальное положение пациентов, и борьба за выживание. Основной соперник Галена в Риме 70-х гг. II в. — Статилий Аттал — был врачом-методистом. Едва ли не главный авторитет в медицине того времени — Соран Эфесский — также был сторонником школы врачей-методистов [42]. Одно из наиболее распространенных в то время сочинений, посвященных медицине, — сорок восемь книг об «Афоризмах» Гиппократа — принадлежало Юлиану из Александрии (ок. 150 г.), последователю и ученику известного врача-методиста Апполонида Кипрского. Этот труд представлял собой развернутое и аргументированное изложение доктрины методизма. Работа Юлиана интересна еще и тем, что она инкорпорировала наследие Гиппократа в рамки учения методистов[702]. Врачи-методисты, в отличие от врачей-эмпириков, не отвергали теоретическую медицину, они предлагали собственную ее версию, основанную на натурфилософии атомизма. Сторонники этой медицинской школы крайне внимательно относились к трудам знаменитых врачей прошлого, старались заимствовать у них все то, что казалось полезным и не противоречащим основным положениям их учения. Кроме того, огромное историческое значение имел двуязычный характер сочинений врачей-методистов. Рационалисты-гиппократики и врачи-эмпирики были в основном греками, приехавшими в Рим. Основы их учения изложены в текстах, написанных по-гречески уроженцами континентальной Греции, ее колоний или новых культурных центров эпохи эллинизма. Напротив, основополагающие произведения, наиболее полно отражающие школьное учение врачей-методистов, написаны и по-гречески, и на латыни. Например, трактат Целия Аврелиана «Об острых и хронических заболеваниях» написан на латыни, несмотря на то, что Целий жил в Северной Африке. По-видимому, многие врачи-методисты уже связывали свою деятельность с Римом. При этом греческий, как язык науки и культуры того времени, был основным, например, для Сорана Эфесского и Юлиана из Александрии. Вспомним еще об одном популярном медицинском авторе I–II веков — враче-методисте Маркусе Модии «Азиате»[703], которого в силу его профессионального мастерства еще при жизни называли «мастер метода». Прозвище Aziatucus — «Азиат» — он получил потому, что жил и работал в Смирне — известном городе-конкуренте Эфеса в борьбе за статус культурной столицы Малой Азии [38].

Гален, в своем сочинении «О сектах», выстраивает последовательность в развитии учения методистов. Основателем школы он называет Темисона Лаодикийского, «взявшего за основу идеи рационального Асклепиада». Завершил формирование «секты» (так Гален именует школу методистов) Фессал из Тралл, за которым следуют врачи Мнесий и Дионисий. Обратим внимание на тот факт, что Темисон был родом из Лаодикии. Впервые упоминание об этом городе как о центре медицинского образования и практики встречается в связи с известными врачами Зевксисом и Александром Филалетом, работавшими в I в. до н. э. Г. фон Штаден называет их «герофилейцами» и связывает с ними проникновение медицинских знаний из Александрии в Малую Азию [41, p. 460]. Однако вызывает сомнение корректность оценки врачей, использовавших на практике учение Герофила о пульсе, как «герофилейцев». Кроме того, исторически в Малой Азии медицинская традиция развивалась гораздо раньше, чем в Александрии: Кос, Книд, Эфес, Милет стали центрами медицинского знания уже в V в. до н. э. Факт, что сфигмологические идеи Герофила, имеющие важное практическое значение даже вне контекста влияния любых натурфилософских взглядов на медицину, становятся общепринятыми среди малоазийских врачей, не должен нас удивлять. Врачей из Лаодикеи можно было бы назвать сторонниками Герофила, если бы они, например, проводили анатомические вскрытия и писали об этом теоретические работы. Поскольку этого, очевидно, не было, распространение идей Герофила о пульсе можно считать частью нормального обмена знаниями между врачами Восточного Средиземноморья. Вместе с тем наличие в Лаодикее важного центра медицинского знания в I в. до н. э. — I в. н. э. можно считать доказанным. Судя по всему, он был основан Зевксисом и развит Александром Филалетом. Известный географ Страбон (64–23 гг. до н. э.) упоминает обоих лидеров Лаодикейской школы как своих современников. В данном случае «школа» обозначает определенный в административном и географическом отношении центр развития медицинских знаний. Известно, что Александр Филалет учился у Асклепиада из Вифинии и во многом следовал за своим учителем — например, рассматривая общую патологию с позиции представления о «порах» — многочисленных незримых каналах, постижимых только размышлением и пронизывающих все тело человека. Александр Филалет уделял особое внимание теории пульса, видел в ней большую практическую пользу, однако это не является основанием считать его рационалистом-герофилейцем. Он отвергал возможности объяснить процессы пищеварения с помощью концепции внутреннего тепла, полагая, что в желудке пища просто измельчается и превращается в сок. Кровь Александр считал простым единообразным веществом, что противоречило традиции Аристотеля. Он также полагал, что сперма — производная крови[704]. Все это за исключением тезиса о природе семени[705]позволяет считать Александра Филалета представителем школы врачей-методистов. В пользу возможности говорить об Александре Филалете как о враче-методисте свидетельствует также его сочинение «Гинекология», состоявшее по крайней мере из двух книг. Со времен Гиппократа врачей интересовал вопрос о возможности выделения в отдельную группу специфических женских заболеваний, по своему происхождению принципиально отличающихся от общих соматических заболеваний. Александр признавал, что во врачебной практике приходится встречаться со специфическими проблемами в этой области — невозможно отрицать проблемы родов и родовспоможения, необходимость лечения вагинальных выделений и т. п. Однако он считал, что «женские болезни» не являются особым разделом медицины. Подобный подход также характерен для врачей-методистов.

В известных нам источниках нет прямого указания на то, что Темисон учился у Зевксиса или Александра Филалета. Если бы удалось обнаружить документальное свидетельство их совместной работы, это стало бы блестящим доказательством доминирующего положения школы врачей-методистов уже к концу I в. до н. э. В отсутствие такого свидетельства, наличие связи между Темисоном и лидерами Лаодикейской медицины остается лишь гипотезой.

Интересной фигурой в истории медицины в I в. н. э. является Аристоксен — ученик Александра Филалета, деятельность которого также связана с Лаодикеей. Аристоксен, подобно многим своим коллегам, написал книгу, которая называлась «О Герофиле и его школе», более критическую, чем доксографическую. Аристоксен критикует практически всех герофилейцев — Бакхия, Зенона, Хрисерма, Аполлония Миса и Гераклида из Эретр. Гален располагал полным текстом работ Аристоксена и довольно скептически отзывался о нем в своих сочинениях, посвященных природе и клиническому значению пульса. По сути, Гален критикует Аристоксена за склонность к чрезмерным умозрительным рассуждениям, отмечает, что он «хочет спорить диалектически, но не соблюдает законы диалектики» [39, р. 561]. Аристоксен считал необходимым разобраться с сущностью определений, прежде чем перейти к клиническому значению проблемы. По его мнению, существуют два вида определений: «надлежащие», или «реальные», и «концептуальные», или «субъективные» («описательные основы»). Можно предположить, что за этим делением стоял критический обзор определений пульса, предложенных Герофилом и его многочисленными последователями.

Другим известным учеником Александра Филалета был Демосфен, также получивший прозвище Филалет. Демосфен Филалет работал в середине I в., что дает основание считать Лаодикейский центр полноправной медицинской школой. В данном случае под «школой» понимается длительное существование и поддержание образовательной традиции в географически определенном месте по принципу передачи знаний от учителя к ученику (в этом смысле в историографии принято говорить о медицинских школах Коса, Книда или Кротона). Демосфен Филалет внес основополагающий вклад в развитие офтальмологии. Его работы в этой области оказали влияние на взгляды Руфа Эфесского и Галена. Письменному наследию Демосфена Филалета сопутствовала редкая историческая удача: оно хорошо сохранилось и воспроизводилось во многих позднейших источниках. Заимствование из трудов лаодикейского врача встречается у Аэция Амидского (VI в.) и Павла Эгинского (VII в.). Работы Демосфена довольно рано стали известны на латинском языке. М. Уэллманн считал, что они были переведены на латынь в конце IV в. Виндицианом (другом Блаженного Августина) и в этом виде были хорошо известны в Западной Европе в X–XII вв. Помимо этого, Демосфен уделял значительное внимание теории пульса (своего рода хороший тон для врачей того времени): написал об этом работу в трех томах. Судя по всему, в интерпретации этой теории он следовал за своим учителем, Александром Филалетом.

В историографии принято относить к числу врачей-методистов таких известных специалистов, как Леконий Арий из Тарса, Юлий Бас, Ницерат, Петроний Муса, Диодит, Секстий Нигер, и Диоскорида — автора крупнейшего труда по фармакологии, сохранившего свою актуальность вплоть до эпохи Возрождения [38].

Каждый из лидеров школы, естественно, предлагал нечто новое, несколько изменяя характерные черты методистской школы. Я исхожу из того, что базовая доктрина о трех видах патогенеза была предложена Асклепиадом из Вифинии и, возможно, кем-то из лаодикейцев — Зевксисом или Александром Филалетом. Очевидно, что ни Асклепиада, ни его последователей (Темисона и Фессала) не интересовали анатомические вскрытия. Это еще одно соображение в пользу данного нами ранее объяснения причины того, почему в постгерофилийскую эпоху александрийская практика вскрытий не нашла своего развития. Дело не столько в религиозных запретах — ранее я уже показал, что в картине мира врачей-эмпириков вскрытия не имели никакой познавательной ценности. Думаю, что врачи-методисты относились к анатомическим исследованиям точно так же — безразлично или отрицательно. Причиной тому стали именно их натурфилософские взгляды, их «картина мира».

Врачи того времени, в принципе, представляли себе, как устроено человеческое тело — сочинения Герофила были доступны. Однако анатомию ценили не все: врач, исходивший из того, что физиологические процессы обусловлены неупорядоченным движением невидимых атомов, в принципе отвергал телеологические объяснения нормальных и патологических процессов. Атомисты могли считать, что эта неупорядоченность имеет логику, но только механистическую. Это означало отсутствие цели функции частей тела, заложенной в них изначально, и исключало необходимость их дальнейшего экспериментального изучения. Именно в такой картине мира ученого следует искать причины теоретических построений Темисона, существенно обогатившего базовые доктрины школы врачей-методистов [38, 35].

Темисон исходил из того, что успешная работа врача заключается в оказании адекватной медицинской помощи. Здравая мысль приводила его к отрицанию необходимости строить систематику нозологических форм вне зависимости от того, сколько существует болезней и как они называются, если возможности оказания надлежащей помощи пациенту зависят от ограниченных терапевтических возможностей врача. Внимательная оценка симптомов страдания необходима: надо понять, от чего именно следует лечить пациента. При этом нет никакого смысла задумываться о скрытых причинах или механизмах развития болезни, так как эти размышления не помогут лучше лечить. Однако существовала и точка зрения врачей-эмпириков, отвергавших всякую теорию и руководствовавшихся доктриной схожих случаев из предшествовавшей практики. Такого сугубо рефлексивного наблюдения, по мнению Темисона, было недостаточно, ведь ясно, что одни заболевания имеют некие общие черты, а другие существенно отличаются. Исходя из этого, Темисон предложил концепцию «общностей», в соответствии с которой из огромного массива наблюдений отдельных клинических случаев следовало выявить общие закономерности течения болезни [38]. Таким образом, все болезни распределялись по определенным группам на основании установленной общности их протекания. Возникла систематика болезней на уровне наблюдения «общностей», а не на основе какой-либо патогенетической логики. Исходя из этого, определялись принципы терапии: определенные лечебные воздействия соотносились с общностями болезней. Основой клинической тактики, как у врачей-эмпириков, становилось симптоматическое лечение.

Врачей-методистов, подобно врачам-рационалистам и в отличие от врачей-эмпириков, можно считать сторонниками теоретической медицины. Однако значение теории они понимали иначе, чем рационалисты, для которых (ярчайшие примеры — Герофил и Гален) она служила побуждением к экспериментальным исследованиям и основывалась на их результатах — именно в этой парадигме зарождалась медицина как наука. Врачам-методистам требовалась теория, логично объяснявшая наблюдаемые ими феномены. Спекулятивный характер теории не являлся для них проблемой при отсутствии необходимости ее экспериментальной проверки.

Темисон выделял три основных типа болезней, патогенетически обусловленных «стриктурами», «рыхлостью» или смешанными состояниями. Речь, естественно, шла о вариантах нарушения свободного движения атомов по порам, пронизывающим человеческое тело.

Болезни «стриктуры» означали сужение пор до размера, делающего невозможным продвижение по ним атомов. Напомним, что эпикурейская версия атомизма предусматривала существование внутри человеческого тела атомов самых разнообразных форм и размеров. «Рыхлость» означала изменение конфигурации пор, при котором менялась нормальная циркуляция атомов (ткани тела как бы разрыхлялись). В обоих случаях результат был один — закупорка пор скоплением атомов, что приводило к возникновению опухолей, отеков и т. д. Эти скопления можно представить себе по аналогии с образованием тромбов в сосудистой системе. Соответственно, смешанные формы болезни подразумевали возникновение и стриктур, и рыхлостей тканей. Нетрудно заметить, что патогенетическая теория Темисона мало отличалась от взглядов Асклепиада. Иначе и быть не могло: они оба были атомистами, и их расхождения во взглядах на практическую деятельность носили второстепенный характер.

Темисон разделял болезни на острые и хронические: для первых больше подходило объяснение в виде «стриктуры», для вторых — «рыхлости». Механическое объяснение предполагало, что стриктура внутри одной из пор могла возникать внезапно, для развития состояния рыхлости ткани, предполагавшего вовлечение множества пор, требовалось время.

Течение заболеваний, по мнению Темисона, имело определенную периодичность: первоначальное развитие симптомов по принципу их возрастания; средний период, когда выраженность симптомов равномерна; заключительный этап, когда наступала агония в случае смерти или резкое снижение интенсивности проявления симптоматики в случае выздоровления пациента.

Нетрудно заметить, сколь логичной становится теория «общностей» болезней Темисона в свете эпикуровского метода аналогий. Яснее представляется сам основной принцип школы: основой успешного лечения является ранее апробированный метод. Именно метод, применяемый после соотнесения симптомов заболевания, наблюдаемых врачом, с классификацией общностей, лежит в основе доктрины врачей-методистов.

Важнейшим нововведением Темисона было представление о ключевом значении diatritos — трехдневных циклов в общем ходе болезни. Можно предположить, что в своих представлениях о diatritos Темисон развивал идеи Гиппократа о кризисах болезни, которые тот выдвинул на основе наблюдения за течением лихорадок. Позднее концепция «кризиса болезни» была переосмыслена Галеном как понимание оптимального момента для терапевтического вмешательства[706]. Идея Темисона заключалась в том, что каждые три дня в течении болезни наступают некие изменения. Уловив их суть, можно наиболее эффективно воздействовать на симптомы болезни с помощью имеющихся лечебных средств. Нетрудно заметить связь идеи diatritos с патогенетическими концепциями «стриктуры» и «рыхлости». Острая болезнь, возникшая вследствие стриктуры пор, может через три дня начинать разрешаться или перейти в более длительную фазу по мере накопления отдельных стриктур и их перехода в состояние рыхлости в той или иной части тела.

Широкое использования голодания во время первого diatritos вызывала крайнее раздражение у Галена. По-видимому, этот лечебный прием довольно часто применялся современными ему врачами-методистами.

Отдадим должное Галену — его критика не была голословной, он всегда подтверждал свои рассуждения примерами из практики. Так, в одном из своих сочинений Гален говорит о врачах-методистах следующее: «Находившуюся у них четвертую женщину с задержкой месячного очищения эти врачи без вскрытия вен также могли привести к смерти. Они морили ее голодом три дня, хотя у нее был постоянный сильный жар, и только лишь на четвертый день ей позволили вкусить малого [количества пищи], но на пятый день снова заставили голодать. В результате в этот день, находясь в сильном раздражении, она помутилась рассудком, вскочила с ложа и так кричала, что слышно было через двери; бывшие же при ней с трудом смогли ее удержать. Благо, что у нее пошла носом кровь — и тем самым сама природа спасла ее»[707]. В ряде своих сочинений Гален называет современных ему врачей-методистов «эрасистраторами», «последователями Эрасистрата» и т. д. Он рассуждает об этом как о чем-то само собой разумеющемся. Однако нам не известен ни один современный научный труд, где бы на основании цитирования или интерпретации источников упоминалось об Эрасистрате как стороннике атомизма. По-видимому, Гален знал о нем то, что нам, ученым рубежа XX–XXI вв., уже неизвестно. Между тем этот вопрос заслуживает пристального изучения: если будет доказано, что Эрасистрат был атомистом, то акценты в интерпретации наследия александрийской медицины III в. до н. э. существенно сместятся! Многие лечебные приемы врачей-методистов Гален трактовал как наследие Эрасистрата. Вот еще один фрагмент из сочинения Галена: «Стратон был убежден в пользе голодания, предложенного Эрасистратом, при лечении любых болезней. Это совершенно ясно следует из современных речей тех, кто считают, что вскрытие вен равноценно голоданию»[708].

Наибольшие нарекания Галена вызвало применение голодания в острой фазе заболевания. Во-первых, оно искусственно ослабляло пациента и в ряде случаев могло быть противопоказано. Во-вторых, врачи-методисты прибегали к нему тогда, когда, по мнению Галена, требовались срочные хирургические меры в пособие в виде венотомии: «Если же голодания, позволяющие сделать вены пустыми, применяются только для уменьшения страданий [больного], то в этом случае мы ничего не будем говорить по данному поводу — так как лучше один раз избавиться от избытка [крови], чем длительное время голодать и тем самым причинять больным столь же длительные мучения. Ведь воздержание от пищи ведет к бессоннице, нарушает нормальное течение желудочных соков и в конечном итоге повреждает желудок, а иногда ведет и к задержке мочеиспускания»[709].

Врачи-методисты назначали голодание вместо того, чтобы произвести венотомию, и упускали драгоценное время, когда можно было спасти пациента (например, при развитии апоплексии). Однако, исходя из их представлений о патогенезе, тактика врачей-методистов была логичной. Апоплексия, например, могла быть интерпретирована как развитие рыхлости ткани головного мозга вследствие стриктур. Задачей врача в таком случае должна была стать «нормализация движения атомов по порам» пораженной части тела. В рамках теории Темисона это могло быть достигнуто уменьшением числа атомов в организме (тело человека теряет атомы при мочеиспускании, испражнениях и через пот). Атомы попадают в организм с пищей, поэтому голодание в первый diatritos было призвано решить эту задачу.

Другим способом борьбы с рыхлостью были тугие повязки, широко применявшиеся врачами-методистами. Идея состояла в том, чтобы с помощью механического давления на часть тела, в которой скопилось слишком много атомов, заставить их перемещаться туда, где их меньше, — в здоровую часть. Тугая повязка, наложенная на значительную по размеру часть тела, по мысли врачей-методистов, «перегоняла» излишнюю кровь в другую часть тела, и таким образом и решалась задача перераспределения «излишнего» объема атомов. Подобная тактика лечения также вызывала негодование Галена:

Особое раздражение Галена вызывает применение излюбленной лечебной тактики методистов (голодание и повязки) при острых заболеваниях — именно в тех случаях, когда пренебрежение венотомией в пользу перевязок наиболее опасно для жизни больного.

Таким образом, к середине I в. сложилось учение врачей-методистов, предполагавшее наличие у всех болезней неких универсальных признаков, в соответствии с которыми, по мнению Д. Тодмана, их можно делить на группы: 1) повышенное напряжение частей тела, 2) их повышенное расслабление, 3) сочетание того и другого. Можно соотнести эти три группы внешних признаков с тремя универсальными вариантами патогенеза по Темисону (структура, рыхлость, сочетание структуры и рыхлости), а также с тремя универсальными этиологиями болезни по Асклепиаду Вифинскому [43]. Важно то, что, не отвергая медицинскую теорию, они, тем не менее, приходили к выводу о бессмысленности изучения анатомии и физиологии.

А. Гольдштейн несколько корректирует представление о триаде врачей-методистов. По его мнению, доктрина этой школы предусматривала три состояния: чрезмерно сухое, зажатое и стесненное (status strictus); чрезмерно изменчивое, расслабленное, вялое (status laxus); и состояние, при котором проявляются оба типа отклонений (status mixtus) [30, р. 538].

Следующим по хронологии лидером школы врачей-методистов является Фессал, уроженец богатого малоазийского города Траллы, известного своей шерстяной промышленностью. Этот факт использовал Гален, презрительно именовавший Фессала «сыном шерсточеса». Подобное прозвище помогало Галену обличить невежество Фессала, заверявшего, что медицине можно научиться за шесть месяцев и далее лишь совершенствовать свое искусство на практике. Действительно ли Фессал так думал, нам неизвестно. Возможно, что Гален в такой форме высмеивал какое-то другое его суждение (например, панегирик в адрес методистской доктрины, которая столь логична, что позволяет скорее овладеть профессией врача). Гален вообще плохо относился к Фессалу и саркастические высказывания в его адрес позволял себе довольно часто. В своем сочинении «О сектах» он в сатирическом тоне описывает ужас, в который приходит Темисон при воображаемой встрече с Фессалом, увидев, в какое состояние последний привел школу врачей-методистов. В данном случае Гален высмеивал развитие Фессалом теории общностей Темисона. К сожалению, труды Галена остаются одним из главных источников информации о врачах-методистах. Попытаемся обозначить суть медицинских взглядов Фессала, не обращая внимания на отношение Галена к своим оппонентам.

Первая важная часть учения Фессала — уточнения теории «общностей», сделанные в форме их дробления и конкретизации. Принципом этого дробления было отнесение болезней, излечиваемых с помощью методов диэтетики, в одну «общность», а заболеваний, требующих хирургического лечения, — в другую. Далее «общность» хирургических болезней делилась на внешние (например, заноза, которая излечивалась путем извлечения) и внутренние. Последние, в свою очередь, делились на нарушения, связанные с изменением местоположения (растяжения, перелом и т. п.), которые следовало лечить с помощью репозиции (т. е. восстановить местоположение части тела); на нарушения по типу избыточности (опухоли и наросты), которые надлежало удалять, уменьшая размер части тела до нормального; на нарушения по типу недостаточности (свищ или язва), при которых задача врача заключалась в том, чтобы добиться их заживления (т. е. увеличить часть тела до нормального размера). Пятая хирургическая общность отмечалась к ведению ран, возникших вследствие ранения, сопровождавшегося попаданием в организм яда (шип ядовитого растения, укус змеи и т. п.). Эту общность Фессал называл профилактического хирургией — очевидно, он хорошо понимал, что необходимо не допустить попадание яда в организм и срочно хирургически очистить рану.

Диетологические общности подразделялись Фессалом на две группы — активные и пассивные. Под активными подразумевались болезни, сопровождающиеся обильными, в том числе патологическими, выделениями (в этом случае диетотерапия носила не только корригирующий, но и компенсирующий характер). Группа пассивных общностей включала болезни, при которых требовалась только корригирующая диета с использованием обычных приемов голодания или воздержания от тех или иных видов пищи.

Вторым важным дополнением, которое внес Фессал в учение врачей-методистов, стала концепция metagynkisis — понятие о возможности влиять на состояние пор в человеческом теле с помощью тех или иных методов лечения (если предположить, что причиной болезни являются стриктуры или засорения пор, то одной из задач врача является коррекция этого состояния). Механизм перехода острой болезни в хроническую понимался врачами-методистами как нарастание закупорки пор по тяжести и объему вовлеченной в патологический процесс части тела — именно так отдельная стриктура переходила в общую рыхлость. Соответственно, для того, чтобы терапевтическое воздействие привело к облегчению состояния пациента, следовало устранить стриктуры в порах, изменив размер и конфигурацию последних. Также было необходимо уменьшить количество атомов, скопившихся в районе стриктур, устранив этот своеобразный тромб. Атомы — мельчайшие единицы материи, количество которых в организме человека определяется объемом их ежедневного поступления с пищей. Именно пища является источником материала, пополняющего части человеческого тела, ежедневно теряющего атомы в процессах выделения. Уменьшить количество различных видов атомов, поступающих в организм с пищей, очень легко — пациент должен голодать первые три дня болезни (начальный diatritos). Во вторые три дня (следующий diatritos) это назначение можно корригировать.

Эта идея вызывала у Галена поток насмешек и издевательств: ему казалось бессмысленным сначала без причины заставлять пациента голодать, а потом начинать интенсивно кормить.

Идея, которую пытался защитить Фессал, в общем кажется достаточно разумной: подход к лечению должен быть гибким, врач должен реагировать на изменения в состоянии пациента, при необходимости видоизменяя терапевтическую тактику. Возможно, что некоторые врачи, относившие себя к последователям Гиппократа, необоснованно упорствовали в своих назначениях. Полагаю, что в I веке до н. э. — I в. н. э. существовали сочинения врачей-методистов, посвященные этому вопросу. Не случайно, что именно в это время за сторонниками рационалистского направления в медицине закрепляется презрительное прозвище «догматики». С легкой руки К. Зудгофа и Т. Майер-Штенига вплоть до конца XX века в историографии это прозвище используется «через запятую» для именования последователей Гиппократа [57].

Можно предположить, что прозвище «догматики», закрепившееся за врачами-рационалистами с легкой руки их оппонентов, не было случайным. Обратим внимание на концепцию кризисов болезни в текстах «Корпуса Гиппократа» и ее модификацию в сочинениях Галена[711]. Современное значение этого понятия — «пик болезни», т. е. период, когда патогенетические процессы, протеканием которых определяется сущность заболевания, достигают некой высшей точки. При адекватной терапии наступает перелом, и начинается выздоровление пациента. Гиппократ понимает «кризис» как некую бифуркацию, после которой ход болезни может существенно измениться — не только в сторону выздоровления или ухудшения состояния больного, но и в плане усложнения наблюдаемой клинической картины. Иными словами, болезнь становится иной. С современных позиций, можно говорить не только о реконвалесценции или агонии, но и о присоединении сочетанных заболеваний. Естественно, у Гиппократа не было таких широких возможностей для оценки, поэтому теория кризисов выступает в его трудах как некая «дорожная карта» — наблюдение за пациентом в кризисном состоянии может подтвердить диагноз и убедить врача в правильности уже принятых клинических решений. Разумеется, Гиппократ прекрасно понимал, что в состоянии кризиса можно осознать и обратное — неверный диагноз и бесполезную терапию. Однако в текстах «Корпуса» улавливается желание не углубляться в эту тему. Сочинения Гиппократа вообще довольно дидактичны, в них делается упор на подход «читай и учись, как делать правильно». Иначе и быть не могло: дифференциальная диагностика, понятия основного и сопутствующих заболеваний, сочетанной патологии и т. п. появятся в клинической медицине гораздо позднее. Следует признать, что элемент клинических интерпретаций естественным образом присутствует в тексте «Корпуса». Основы школьного учения создают высокообразованные профессионалы с критическим мышлением, а пользуются этим учением обычные, не всегда хорошо подготовленные, врачи. Историки медицины должны осознавать, что принцип последовательного применения схемы лечения (пусть даже выбранной исходя из гиппократовского призыва воздействовать на причину болезни) мог применяться некоторыми врачами с избыточным упорством. Врач, упрямо следующий схеме и не желающий обращать внимание на отрицательную динамику состояния пациента, заслуживал прозвища «догматик». Очевидно, подобный догматизм, освященный именем Гиппократа и не принимающий во внимание динамику реальных клинических случаев, и служил Темисону и Фессалу мишенью для критики.

Вместе с тем критика Галена в адрес врачей-методистов также, очевидно, имела веские основания. Мы убедились, что в основе клинического мышления лежит симптоматический подход. Это объединяло их с врачами-эмпириками, несмотря на позитивное отношение врачей-методистов к теоретической медицине. Проблема состояла в том, что натурфилософия атомизма в приложении к конкретным вопросам физиологии и патофизиологии порождала исключительно спекулятивную теорию. Соответственно, попытки систематики, сделанные на ее основе, были бесполезны с точки зрения возможности выработки патогенетически обоснованного подхода к лечению заболеваний. Именно это и вызывало крайнее недовольство Галена, направлявшего всю мощь своего недюжинного таланта на попытку осмыслить болезнь с позиций этиологии и патогенеза. Отсюда и его трактовка кризиса болезни: для Галена в конечном счете это момент для наиболее эффективного терапевтического воздействия. Понимание Галеном природы кризиса совершенно гиппократовское: это некая бифуркация хода заболевания, точка, после которой все может измениться. Однако он гениально предвидел, что эта бифуркация обусловлена развитием патогенетического механизма болезни. Именно поэтому врач, по мнению Галена, должен внимательно наблюдать за состоянием пациента, используя необходимые средства для облегчения его состояния. Но наиболее эффективные и сильнодействующие средства должны быть применены именно в момент кризиса: раньше они могут не дать должного эффекта, а позже будут бесполезны. Гален интуитивно понимал, что внутри организма происходят сложные, взаимообусловленные процессы и целью терапевтических воздействий являются именно они. Гален стремился наилучшим образом решить задачу, поставленную Гиппократом, — лечить, воздействуя на причину болезни. Цель Фессала и Темисона — борьба с ее симптомами, что, по мнению Галена, уравнивало врачей-методистов с врачами-эмпириками: и те, и другие боролись со следствием, а не с причиной, отстаивая в конечном счете симптоматическую терапию.

Естественно, теория diatritos Фессала казалась Галену нелепой. Идея о том, что ход каждой болезни можно разбить на трехдневные циклы, а завершение каждого из них будет достоверно свидетельствовать о правильности лечения или необходимости его коррекции, противоречила самой сути галеновского понимания природы здоровья и болезни. А если кризис случится в ночь с четвертого дня на пятый? Следуя логике Фессала, эти события не являются показательными, и надо дождаться конца второго трехдневного цикла, чтобы получить достоверный результат. А если после кризиса в начале пятого дня на шестой наступит агония? Осознание, что предписания Фессала означают упущенные возможности, должно было приводить Галена в ярость: именно такими эмоциями полны его описания консилиумов, на которых он спорит с методистами.

Из доступных нам источников невозможно понять, почему Фессал выбрал именно трехдневные циклы. Выскажем предположение, что корни и этой идеи следует искать в присущей ему картине мира ученого. Следует обратить внимание на категории стриктуры и рыхлости в атомистическом описании универсальных атомистических схем патогенеза. Возможно, что именно три дня в этих схемах отводилось на переход частей тела, в которых поры были засорены, в качественно иное состояние — тот самый metasynkrisis, который был одной из основ его теории. Возможно, что механистические объяснения движения атомов в теле человека каким-то образом приводили Фессала к diatritos, а не какой-либо иной количественной оценке цикла.

Историку медицины следует исходить из того, что любая систематическая критика в специальной литературе всегда (или почти всегда) имеет основания: необходим крайне внимательный анализ источников, чтобы их распознать. Медицина — особая специальность: нет таких врачей, которые были бы врагами себе и пациенту — все хотят быстро, безболезненно и эффективно излечить пациента. Недобросовестность и подтасовка фактов в диспутах на отвлеченные философские темы не таили в себе критической опасности (кроме, может быть, опасности кулачной схватки с разгоряченными оппонентами). Главный вопрос, связанный с любой серьезной медицинской дискуссией, — вопрос о жизни и смерти. Филин Косский, Асклепиад из Вифинии, Аполлоний Мис и другие врачи, трудившиеся во времена «от Герофила до Галена», — уважаемые люди, опытные врачи, проведшие тысячи часов в раздумьях у постели тяжелобольных людей. Их сочинения — мучительная, основанная на большом практическом опыте попытка осмыслить и найти наилучшие способы помощи своим пациентам. Историку медицины, во-первых, необходимо понять, чья точка зрения в наибольшей степени определила дальнейшее развитие медицины и находится в непосредственной гносеологической связи с современной наукой. Во-вторых, попытаться уяснить, почему одни врачи нашли эту путеводную нить, а другие искренне заблуждались. Мы говорим о формировании условной временной оси истории медицины: Алкмеон-Гиппократ-Герофил-Гален — научная революция XVII–XIX вв. [47, с. 13]. Утверждая это, мы вынуждены констатировать, что развитие школ эмпириков и методистов стало своеобразной исторической «дорогой в никуда», бесплодным ответвлением от древа истории медицины. Однако, утверждая это на прочных эпистемологических основаниях, мы не имеем права относиться с неуважением к опыту наших античных коллег, которые не смогли определить верный путь. Именно поэтому наша задача заключалась в том, чтобы рассмотреть практические взгляды каждой медицинской школы во взаимосвязи с их натурфилософской платформой. Иначе невозможно понять, почему врачи прошлого действовали так, а не иначе, реконструировать их образ мыслей, «картину мира».

Источники

1. Apollonii Citiensis. In Hippocratis De articulis commentaries. Ed. J. Kollesch, F. Kudlien. In linguam Germanicam transtulerunt J. Kollesch et D. Nickel. Berlin 1965.

2. Athenaeus Soph. Deipnosophistae. Ed. G. Kaibel. Athenaei Naucratitae deipnosophistarum libri XV. 3 vols. Leipzig: Teubner, 1–2:1887, 3:1890 (repr. Stuttgart: 1–2:1965, 3:1966).

3. Caelii Aureliani Celerum passionum libri III. Tardarum passionum libri V. Ed. G. Bendz. Berlin, 2002.

4. Erotian. Vocum Hippocraticarum collection. Paris, 1973. P. 407–421.

5. Galenus. De antidotis libri II. Ed. C.G. Kühn. In: Claudii Galeni Opera Omnia. Vol. 14. Leipzig: Knobloch, 1827 (repr. Hildesheim: Olms, 1965). P. 1–209.

6. Galenus. De compositione medicamentorum per genera libri VII. Ed. C.G. Kühn. In: Claudii Galeni Opera Omnia. Vol. 13. Leipzig: Knobloch, 1827 (repr. Hildesheim: Olms, 1965): 362-1058.

7. Galenus. De compositione medicamentorum secundum locos libri X. Ed. C.G. Kühn. In: Claudii Galeni Opera Omnia. Vol. 12–13. Leipzig: Knobloch, 1826–1827. (repr. Hildesheim: Olms, 1965). Vol. 12. P. 3781007. Vol. 13. P. 1–361.

8. Galenus. De diferentia pulsuum libri IV. Ed. C.G. Kühn. In: Claudii Galeni Opera Omnia. Vol. 8. Leipzig: Knobloch, 1824 (repr. Hildesheim: Olms, 1965): 493–765.

9. Galenus. De simplicium medicamentorum temperamentis ac facultatibus. Ed. C.G. Kühn. In: Claudii Galeni Opera omnia. Vol. 11–12. Leipzig: Knobloch, 1826 (repr.: Hildesheim: Olms, 1965). Vol. 11. P. 379–892. Vol. 12. P. 1–377. (Cod: 139, 244: Med.).

10. Galenus. In Hippocratis librum primum epidemiarum commentarii III. Ed. E. Wenkebach. Galeni in Hippocratis epidemiarum librum i commentaria III [Corpus medicorum Graecorum. Vol. 5. Leipzig: Teubner, 1934]: 6-151.

11. Oribasii Collectionum medicarum reliquiae, libri IX–XVI. Ed. J. Raeder. Leipzig et Berlin, 1929.

12. Plinius Secundus Naturalis Historia. The Cambridge History of Classical Literature. Latin Literature. Vol. 10. Ed. E.J. Kenney, W.V. Clausen. Cambridge: Cambridge University Press, 1982.

13. Polybius. Historiae. Ed. T. Blitanus. 1–4. Leipzig: Teubner, 1:1905, 2:1889, 3:1893, 4:1904 (repr. Stuttgart: 1:1962, 2–3:1965, 4:1967).

14. Rufus Ephesius. Quaestiones medicinales. Fragen des Arztes an den Kranken [Corpus medicorum Graecorum, supplementum. Vol. 4. Berlin: Akademie-Verlag, 1962]: 24–46.

15. Soranus Med. Gynaeciorum libri IV. Ed. J. Ilberg. In: Sorani Gynaeciorum libri IV, de signis fracturarum, de fasciis, vita Hippocratis secundum Soranum [Corpus medicorum Graecorum. Vol. 4. Leipzig: Teubner, 1927]: 3-152.

Переводы оригинальных текстов на новоевропейские и русский языки

16. Caelius Aurelianus. On acute diseases and on chronic diseases. Ed., transl. I.E. Drabkin. The University of Chicago Press, Chicago, 1950.

17. Hippocrates. Pseudepigraphic Writings. Ed., transl. W.D. Smith Leiden: Brill, 1990.

18. Аристотель. Сочинения в четырех томах. Т. 3. М.: Мысль, 1981. 613 с.

19. Гален. О вскрытии вен, против последователей Эрасистрата. Сочинения. Т. I. Общ. ред., сост., вступ. ст. и комм. Д.А. Балалыкина. М.: Весть, 2014. c. 426–462.

20. Гален. Сочинения. Т. II. Общ. ред., сост., вступ. ст. и комм. Д.А. Балалыкина. M.: Практическая медицина, 2015. 800 с.

21. Гален. Сочинения. Т. III. Общ. ред., сост., вступ. ст. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2016. 560 с.

22. Лукреций. О природе вещей: в 2 т. Ред. Ф.А. Петровский. Т. II. М.: Издательство АН СССР, 1947. 718 с.

23. Цельс. О медицине. Вступ. ст. и ред. В.Н. Терновского. М., 1959. 408 с.

Исследования

24. Bennett M.J. Deleuze and Epicurean Philosophy: Atomic Speed and Swerve Speed. Journal of French and Francophone Philosophy. 2013; 2 (XXI): 131–157.

25. Deleuze G. Difference and Repetition. Trans. P. Patton. New York: Columbia University Press, 1994. 350 p.

26. Deleuze G. Lucrèce et le naturalisme. Les Études philosophiques. Presses Universitaires de France. 1961; 1: 19–29. (in French).

27. Deleuze G. The Logic of Sence. Trans. M. Lester and c. Stivale. New York: Columbia University Press, 1990. 393 p.

28. Edelstein L. Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein. Baltimore: John Hopkins University Press, 1967.

29. Frede M. The Empiricist Attitude towards Reason and Theory. Apeiron. 1988; 21 (2): 79–98.

30. Goldstein A. The Moral Psychiatry of Imperial Rome as Practiced by Soranus of Ephesus. Psychiatric Quarterly. 1969; 43(1): 535–554.

31. Jensen W.B. Four Centuries of atomic theory. An Overview. Atoms in Chemistry. Department of Chemistry. University of Cincinnati, 2010. Ch. 2. P. 1–12.

32. Jouanna J. Hippocrates (Medicine and Culture). Translated by M.B. DeBevoise. Baltimore, London: The John Hopkins University Press, 2001.

33. Kollesch J. Untersuchungen zu den pseudogalenischen Definitiones medicae. Berlin: Akademie-Verlag, 1973. 171 s.

34. Lassek A.M. Human dissection: its drama and struggle. Springfield: Charles C. Thomas; 1958.

35. Longrigg J.Greek Rational Medicine: Philosophy and Medicine from Alcmaeon to the Alexandrians. London: Routledge, 1993. 296 p.

36. Longrigg J. Erasistratus. In: Dictionary of Scientific Biography. Ed. c. Gillespie. Vol. 4. Princeton: Princeton University Press, 1971. P. 382–386.

37. LongriggJ. Herophilus. In: Dictionary of Scientific Biography. Ed. c. Gillespie. Vol. 6. New York: Charles Scribbners Sons, 1972. P. 316–319.

38. Nutton V. Ancient Medicine. London and New York: Rutledge, 2013. 504 p.

39. Polito R. Asclepiades of Bithynia and Heraclides Ponticus: medical Platonism? Aristotle, Plato and Pythagoreanism in the First Century BC: New Directions for Philosophy. Ed. Malcolm Schofield. Cambridge University Press, 2013. P. 118–138.

40. Smith W.D. The Hippocratic Tradition. Ithaca: Cornell Univ Press, 1970. 264 p.

41. Von Staden H. Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria. Edition, Translation and Essays. Cambridge University Press, 1989. 666 p.

42. Todman D. Soranus of Ephesus (AD 98-138) and the Methodist sect. Journal of Medical Biography. 2008; 16 (1): 51.

43. Wellmann M. Hippokrates des Herakleides Sohn. Hermes. 1929; 64: 16–21.

44. Асмус В.Ф. Античная философия (история философии). 4-е изд. М.: Высшая школа, 2009. 406 с.

45. Балалыкин Д.А. Религиозно-философские системы и их значение для истории медицины. История медицины. 2014; 1(1): 9-26.

46. Балалыкин Д.А. Медицина Галена: традиция Гиппократа и рациональность античной натурфилософии. В кн.: Гален. Сочинения. Т. II. Общ. ред., сост., вступ. ст. и комм. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2015. c. 5-106.

47. Балалыкин Д.А. Античная медицина после Герофила. Часть 1. История медицины. 2016; 3(1): 5-19.

48. Балалыкин Д.А. Исследовательский метод Галена. Гален. Сочинения. Т. III / Общ. ред., сост., вступ. ст. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2016. c. 5-119.

49. Балалыкин Д.А., Шок Н.П. Аподиктический метод в традиции древне-греческой рациональной медицины: Гиппократ, Аристотель, Гален. История медицины. 2016; 3(4): 462–478.

50. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение духовного и физического в понимании Галеном здоровья и болезни. Часть I (на примере работы «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной души»). Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2013; 7: 257–268.

51. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Гален: врач и философ. М.: Весть, 2014. 416 с.

52. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Единство философской теории и медицинской практики во взглядах Галена. Философия науки. 2014; 1(60): 70–85.

53. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение духовного и физического в понимании Галеном здоровья и болезни. Часть II (на примере работы «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной души»). Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2014; 1: 251–262.

54. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение духовного и физического в понимании Галеном здоровья и болезни. Часть III (на примере работы «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной души»). Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2014; 2: 253–264.

55. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение теории и практики в системе Галена. Философия науки. 2014; 2(61): 114–136.

56. Гайденко П.П. История греческой философии в ее связи с наукой. М.: Университетская книга, 2000. 320 с.

57. Мейер-Штейнег Т., Зудгоф К. История медицины. М.: Государственное издательство, 1925. 463 с.

58. Рассел Б. История западной философии. В двух книгах. Кн. 1. М.: Миф, 1993. 512 с.

59. Соколов В.В. Античная философия. М.: Знание, 1958. 47 с.

Д.А. Балалыкин, Н.П. Шок Аподиктический метод в традиции рациональной медицины Гиппократ, Аристотель, Гален[712]

Началом истории естествознания принято считать VI в. до н. э., когда возникает ранняя ионийская физика, стремившаяся к объяснению явлений природы путем изучения естественных причин их возникновения, которые было необходимо осмыслить, упорядочить и привести в единую систему. Это способствовало формированию методологии античной протонауки (в противовес распространенным в тот период мистическим представлениям о природе явлений), в которой важное место занял метод строгого доказательства [8]. Первыми естественнонаучными дисциплинами, возникшими в лоне «ранней ионийской физики», стали математика, астрономия и медицина [12].

История древнегреческой мысли представляет примеры борьбы разных точек зрения, стремившихся объяснить явления природы, в том числе устройство человеческого тела. Например, Дж. Ллойд считает, что в основе античной дискуссии лежит различие в понимании роли метода исследования: использование в практике разных философских и медицинских школ диалектического метода (иначе говоря, метода философской беседы, построенной на полемических приемах) и метода аподиктического доказательства, основанного на строгих требованиях к аргументации[713]. Аподиктический метод исключает возможность вероятностных суждений. Он основан на логической необходимости и фактах реальности, что позволяет ученому стремиться к безусловной истинности суждений. Диалектический метод предусматривает возможность вероятностного суждения и во многом основывается на стремлении убеждать любым способом, в том числе используя софистические посылки, которые неприемлемы для естествознания в целом и медицины, в частности.

История применения аподиктического метода в античной медицине нуждается в серьезном обсуждении, в том числе и в силу сложившейся в специальной историко-медицинской литературе традиции рассматривать медицину как «искусство врачевания», а не как науку. Развитие эмпирических исследований в медицине со времен написания «Корпуса Гиппократа» происходит в рамках стремления применять метод строгого доказательства. В последние десятилетия эта проблема мало обсуждалась в историографии. Дж. Ллойд поставил вопрос об исторической оценке исследовательского метода в медицине VI–IV вв. до н. э. [12]. Он анализировал ее в контексте методологии познания, рассматривая медицину наряду с математикой и астрономией, и справедливо указывал на то, что именно эти три специальности являются ровесниками истории науки в целом. С нашей точки зрения, применительно к медицине Гиппократа им было безупречно обосновано наличие элементов аподиктического доказательства в текстах «Корпуса Гиппократа». Необходимость более подробного изучения истории применения аподиктического метода в медицине возникла в процессе работы над переводом трактата Галена «Об учениях Гиппократа и Платона» [21, 5]. Данный текст позволяет по-новому взглянуть на более чем пятисотлетнюю историю конкуренции между медицинскими школами Античности с позиции анализа сущности исследовательского метода. В рамках определенного периода (до V в. до н. э.) она может быть описана с помощью формулировки «диалектика versus аподиктика» [12, p. 115]. В контексте дальнейшего развития медицины эту афористичную формулу мы интерпретируем как «риторика и софистика versus аподиктика». Расширяя хронологические рамки исследования, мы сталкиваемся с изменением смысла понятия «диалектика»: по отношению к дискуссиям во времена Гиппократа этот термин мог быть связан со способом аргументации философов-софистов. Именно с ними идет полемика в «Корпусе Гиппократа», именно к оппонентам Гиппократа относится афористичная формулировка Дж. Ллойда.

В силу описанных ранее причин медицина Герофила в значительной степени подвергается забвению в историко-практической литературе. Его практика анатомических вскрытий не стала частью античной медицинской традиции. До Герофила в античной медицине на основе спорадических наблюдений сформировалось представление об устройстве человеческого тела. Известные в литературе того периода описания анатомического устройства человека (например, принадлежащее Аристотелю точное указание на расположение сердца в грудной полости) невозможно было сделать, не имея знаний, полученных на основе практических наблюдений. Работы Герофила позволяют сделать вывод о том, что на исследовательскую деятельность их автора оказали влияние идеи Аристотеля и Теофраста. Мы полагаем, что Герофил понимал важность причинного объяснения для формирования теории и в этом отношении в основном разделял взгляд Аристотеля.

Таким образом, сначала должна была утвердиться идея необходимости опытного изучения анатомии живых существ, затем возникнуть база теоретических обобщений, доказывающая их целесообразность («нужность» и «полезность»), и только после этого исследователи могли осознать, что следует проводить систематические вскрытия человеческих тел, т. е. развитие медицинской мысли шло от спорадических наблюдений Алкмеона к первым сознательным вскрытиям животных, описанным в «Корпусе Гиппократа», к системной практике сравнительной анатомии в Ликее и затем к работам Герофила. В результате были накоплены фундаментальные знания, основываясь на которых Гален смог создать целостную анатомо-физиологическую систему.

Учитывая, что нами были введены в русскоязычный научный оборот новые источники, считаем необходимым вернуться к этому вопросу. Для нас важно дать определение аподиктического метода применительно к истории медицины, показать его развитие в работах античных авторов после Гиппократа. В качестве точки отсчета мы принимаем обстоятельства, разобранные Дж. Ллойдом[714]. На наш взгляд, можно дать следующее определение аподиктического метода доказательства в медицине: аподиктика — это анатомические вскрытия, рациональное учение об общей патологии и клиническая систематика. Подобная систематизация предполагает критическое осмысление врачебного опыта. В медицинской практике основой такого осмысления является комбинирование катафатического и апофатического методов анализа[715]. Такая постановка вопроса нам представляется тем более уместной, что именно созданная Галеном целостная теоретико-практическая система становится историческим рубежом, который отделил период зарождения древнегреческой рациональной медицины от периода II–XVI вв. (рациональной медицины протонаучного периода). Гален, используя логику как инструмент для развития науки, определил границы использования как диалектического, так и аподиктического методов в медицине, предложил варианты сочетания их применения на разных этапах деятельности врача: от теории в области общей патологии[716] до клинической и экспериментальной практики[717].

Понятие «рациональная медицина» Древней Греции, общепринятое в историографии, безусловно, следует раскрывать, исходя из четкого понимания исследовательского метода, в основе которого — теория и практика аргументации и применение строгого доказательства. По нашему мнению, принципы Гиппократа как раз и представляют собой применение аподиктического метода в медицинской теории и практике. К этим принципам мы относим представления о причинности заболеваний, понимание Гиппократом природы человека (в основе «физики» человеческого тела — четыре первоначала), классификацию заболеваний, а также основы клинической практики (например, индивидуальный принцип подбора лечения, лечение противоположного противоположным и др.). Наиболее интересными примерами, отражающими исследовательскую методологию врача, следующего традиции Гиппократа, являются трактаты «О природе человека», «О древней медицине» и «О священной болезни» [6]. В «Корпусе Гиппократа» мы обнаруживаем внимание врача к изучению естественных причин возникновения заболеваний, приоритет опытного знания, стремление к обобщению наблюдаемых регулярных причинно-следственных связей в состоянии «красиса» и «дискразии» человеческого тела и использование разнообразных схем аргументации. Так, например, в трактате «О древней медицине» мы находим указание на недопустимость вероятностного суждения в медицине:

Также ставится вопрос о необходимости достоверных посылок в рассуждении врача при диагностике и лечении, обосновываются в том числе и некоторые аксиоматические правила, определяющие ход мысли исследователя, специфичный для конкретной области научного знания, в данном случае медицины (как, например, принцип лечения противоположного противоположным). К середине IV в. до н. э. диалектика и риторика превратились в сложные дисциплины, оказывавшие влияние на развитие всей греческой мысли и, конечно, естествознания. Врач-гиппократик должен был умело применять навыки спора при обсуждении не только конкретных медицинских приемов, но и ряда общетеоретических вопросов, касающихся, например, состава человеческого организма, патологии, физиологии и др. В указанных трактатах Гиппократ использует метод строгого доказательства. Подобный подход связан с условиями жесткой конкуренции, в которой существовала медицинская школа Гиппократа: ему необходимо было постоянно убеждать других, спорить публично. Например, в трактате «О природе человека» представлены сложная дискуссия о «физике» тела человека и попытка объяснения позиции Гиппократа по данному вопросу. Интересный анализ этого текста представлен в трактате Галена «Три комментария на книгу Гиппократа „О природе человека“» [3, с. 555–640]. Как преемник и продолжатель традиции медицины Гиппократа Гален подробно разбирает особенности его взглядов на природу человека, в основе которой не может быть только одно первоначало, так как это существенно искажает подход к практике врачевания:

Представление Гиппократа об общей патологии, развиваемое Галеном, позволяло рационально объяснить многообразие заболеваний человеческого организма. Теория сочетания (но не смешения) первоэлементов и сущностей предполагала многообразие их комбинаций, когда те или иные степени качественного и количественного преобладания одного из них вызывали разнообразные заболевания, требующие разного лечения. В своем трактате «О природе человека» Гиппократ говорит: «…Я утверждаю, что если бы человек был единое, то он никогда не болел бы, или, раз он единое, ему не от чего будет болеть. А если даже и будет болеть, то необходимо, чтобы и исцеляющее средство было единым»[720]. Гален комментирует эти идеи своего великого предшественника:

О взглядах Гиппократа Гален делает следующее заключение, представляющее большой интерес для историков медицины. Он ясно указывает на то, что правильная оценка состояния, в котором находятся в человеческом теле первоначала (соблюдается их баланс, или он нарушен), невозможна без объяснения этих процессов с позиции микроструктуры человеческих тканей. Гален приводит слова Гиппократа:

Гален комментирует их следующим образом:

Гален считает, что это также объясняет и многообразие болезней. Так, в трактате «О режиме» первоэлемент «огонь» соотносится со свойствами «горячего» и «сухого», а первоэлемент «вода» — со свойствами «холодного» и «мокрого». Исходя из принципа «лечи противоположное противоположным», при повышении температуры тела рекомендуется употреблять много жидкости (подробное предписание встречается и в трактате «О природе человека»). Отмечается, что существуют лекарства, способствующие выработке слизи в организме человека, а также средства, стимулирующие выделение черной или желтой желчи, и говорится о том, как следует подбирать терапию[724]. В то же время при осуществлении лечебных назначений следует учитывать и сопутствующие обстоятельства[725]. Необходимость учитывать значительное число факторов, способствующих развитию болезни, приводит Гиппократа к осознанию важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Например, в трактате «Прогностика» он указывает на необходимость внимательно осмотреть лицо пациента, оценить цвет и состояние кожи, а также реакцию глаз:

Врач также должен расспросить, как пациент спал, какие у него пищеварение и аппетит, учитывать температуру тела, а также положение головы, рук и ног. Отдельные главы трактата «Прогностика» посвящены тому, как интерпретировать выделения пациента (мочу, рвоту, мокроту).

Основой понимания принципов лечения заболеваний Гиппократ считал идею «соразмерности» всех жизненных процессов, протекающих в организме человека. Он пытается разъяснить теорию сочетания четырех первоэлементов и четырех сущностей человеческого тела. В трактате «О природе человека» присутствуют элементы строгого доказательства в аргументации этого подхода Гиппократом. Количественное и качественное соотношения первоэлементов, по его мнению, и создают многочисленные факторы, влияющие на здоровье и болезнь, а следовательно, и определяют выбор тактики лечения. Он категорически возражает против экстраполяции представлений о первоэлементе (бытующем в натурфилософии со времен ранней ионийской физики) на организм человека, указывая на невозможность подобным образом объяснить многообразие процессов, протекающих в организме человека. По его мнению, для правильного объяснения необходимо учитывать их взаимовлияние. В распоряжении современных врачей имеются разнообразные методы физикального обследования пациента и лабораторной диагностики, предоставляющие количественные данные, с помощью которых осуществляется оценка состояния организма — принимается решение, здоров пациент или болен, а если болен, то, соответственно, о том, насколько ухудшилось состояние его здоровья. Во времена Гиппократа врач также решал эти задачи, но ввиду отсутствия специального оборудования точную количественную оценку заменяли опыт и наблюдение[727]. В «Корпусе Гиппократа» используются понятия «горячее», «холодное», «влажное» и «сухое», необходимые для описания процессов, происходящих внутри человеческого тела. В соответствии с учением Гиппократа, в пище существует много различных компонентов, имеющих разные «силы», которые могут различаться качественно и количественно. Эти же силы действуют и внутри организма. Вещества, поступающие в организм человека с пищей, могут определенным образом видоизменяться. В здоровом и больном организме они изменяются по-разному, поэтому один и тот же продукт может быть показан здоровому человеку, но противопоказан больному. Например, мокрота при заболевании дыхательных путей может быть соленой и водянистой, что позволяет врачу сделать заключение: осиплость голоса, першение в горле, кашель и другие проявления пневмонии связаны с формированием внутри организма этих конкретных субстанций. Из этого делается следующий вывод: жидкости, соответствующие по своему характеру патологическим выделениям, наблюдающимся при конкретной болезни, важны для ее патогенеза. От внимания опытного врача не ускользает тот факт, что температура и боли уменьшаются, когда у пациентов начинается обильное выделение мокроты. Можно предположить, что состояние больного улучшается, если его организм избавляется от лишнего количества соленой слизи. Это приводит врача к выводу, что начало болезни связано с употреблением продуктов, характеризующихся именно этим качеством.

Особое внимание в трактате «О природе человека» уделяется проблеме метода в медицине. Гален понимает это совершенно определенно:

Гален приводит высказывание Платона об избранном Гиппократом методе:

Значительный интерес для нас представляет другой трактат Гиппократа — «О священной болезни». В нем описываются клиническая картина и методы лечения эпилепсии, которая в античной традиции связывалась с мистическими явлениями. Текст трактата является ярким примером противопоставления «рациональных» схем диагностики и лечения, основанных на естественных факторах, магическим практикам. Необходимо различать факты, полученные в результате простого наблюдения и целенаправленного исследования, поэтому любые, пусть даже самые точные, описания клинического случая у Гиппократа необходимо относить к единичным наблюдениям. Однако описанное им вскрытие мозга животных, страдающих заболеванием, по симптомам схожим с эпилепсией у человека, безусловно, следует рассматривать как факт, полученный с целью выявления новых данных о болезни. Иными словами, их можно считать естественнонаучным исследованием. В этом отношении трактат «О священной болезни» представляет собой резкое возражение всей сложившейся к тому моменту практике храмового врачевания. Гиппократ считает эпилепсию обыкновенным заболеванием, а не явлением, вызванным вмешательством сверхъестественных сил: «Относительно болезни, называемой священною, дело обстоит таким образом: нисколько, мне кажется, она ни божественнее, ни более священна, чем другие, но имеет такую же природу происхождения, какую и прочие болезни. Природу же ее и причину люди назвали каким-то божественным делом вследствие неопытности и удивления, потому что она нисколько не похожа на другие болезни»[730]. Он описывает эпилепсию в категориях «дискразии», как и любую другую болезнь:

Трактат «О священной болезни» примечателен не только тем, что представляет собой попытку объяснения недуга, вызывавшего мистические ассоциации, естественными причинами. Гиппократ обращается к анатомическому исследованию строения головного мозга для обнаружения возможных нарушений, способных, по его мнению, вызвать данный недуг:

Таким образом, единичные вивисекции, описанные в «Корпусе Гиппократа», отражают особенности развития аподиктического метода в медицине.

Применительно к концу V — началу IV в. до н. э. невозможно говорить о системном использовании вскрытий как элементе строгого доказательства. Однако, на наш взгляд, линия развития исследовательского метода в медицине очевидна: от единичных, хотя и вполне осмысленных, опытов Алкмеона и Гиппократа к Герофилу [9, 11, 18] и его практике регулярного проведения анатомических вскрытий и впоследствии — к теоретико-практической системе Галена. Для врача-гиппократика, картина мира которого сформирована в рамках традиции Платона и Аристотеля и который допускает существование идеально здорового человеческого тела, закономерно проведение анатомических исследований и использование их результатов. Он ищет факты, необходимые для описания анатомии и физиологии здорового человека, допускает искажение идеальной анатомо-физиологической системы под воздействием внешних и внутренних факторов, приводящих к развитию заболевания. Для него закономерно описание внутренней среды человеческого тела в категориях здорового «красиса» или «дискразии», описывающих состояние болезни. В текстах «Корпуса Гиппократа» представлено очевидное стремление к строгости доказательства: истории болезни тщательно описываются, при их анализе большое внимание уделяется установлению причинно-следственных связей между наблюдаемыми симптомами и возможными патологическими процессами и после тщательной верификации диагноза назначается лечение.

Аристотель первым в истории и философии науки[733] определил различия между диалектикой и аналитикой. С точки зрения истории медицины, роль Аристотеля заключается еще и в том, что он открыл закономерности сходства анатомического строения живых существ и обосновал дальнейшее направление развития медицины как науки. Он располагал обширным эмпирическим материалом[734] и первым провел комплексный анализ принципов доказательства. Строгие дедуктивные рассуждения рассматриваются им в «Первой аналитике» [1, с. 117–254][735] и «Второй аналитике» [1, с. 255–346][736]. Трактат «Топика» посвящен методу диалектики, с помощью которого можно рассуждать о любой проблеме [1, с. 346–531].

По мнению Аристотеля, диалектика полезна для познания «начал науки». Однако он противопоставляет диалектике аналитику — теорию аподиктического (доказывающего) силлогизма, исходящего из необходимых и достоверных посылок и приводящего к точному знанию: «Под доказательством я разумею научный силлогизм. А под научным я разумею такой силлогизм, посредством которого мы знаем благодаря тому, что мы имеем этот силлогизм… доказывающее знание необходимо исходит из истинных, первых, неопосредствованных посылок, более известных и предшествующих [посылок], т. е. из причин заключения. Ибо такими будут и начала, свойственные тому, что доказывается»[737].

В рамках аподиктического метода исключается возможность существования противного: «Доказывающий же не ставит вопросов, ибо из противолежащих друг другу [положений] не доказывается одно и то же»[738].

Эпистемологическая проблема познания начал Аристотеля представляет собой альтернативу к теории припоминания Платона: «…Есть не только наука, но и некоторое ее начало, благодаря которому нам становятся известными определения»[739].

Единичное, как более близкое к чувственной реальности, является «первым для нас» (т. е. легче постигается), но «вторым по природе» (т. е. более удаленным от ее начал); всеобщее, как более далекое от чувственного мира, является «вторичным для нас» (труднее постигается), но первичным по природе. Согласно Аристотелю, знать — это постичь первые причины или начала явления, то есть всеобщее: «…Ибо для знания важнее всего исследование причины…»[740].

Собственно научное знание о единичном невозможно. Знание о всеобщем не врожденное, оно достигается постепенно через ощущение, память, опыт, интуицию и науку:

«Общее же и содержащееся во всех [предметах данного вида] воспринимать чувствами невозможно, ибо оно не есть определенное нечто и существует не [только] теперь, иначе оно не было бы общим. А общим мы называем то, что есть всегда и везде. А так как доказательства касаются общего, общее же нельзя воспринимать чувствами…»[741].

Аристотель отличает диалектику и от аналитики, которая носит черты достоверного, необходимого знания, и от софистики, имеющей дело не с подлинным знанием, а лишь с его видимостью. Для него область диалектической вероятности находится между сферой достоверного знания и сферой, лишенной какого-либо содержания. Эти сферы Аристотель называет истинным знанием (аналитикой), условным мнением (диалектикой) и софистикой соответственно. В своих рассуждениях он критикует софистические способы получения знания и софистический метод доказательства: «…Простодушны те, кто полагает, что они надлежащим образом принимают начала, если посылка правдоподобна и истинна, как это полагают софисты, утверждая, что знать — значит обладать знанием. Ибо не правдоподобное есть для нас начало, а первое, принадлежащее к тому роду, о котором ведется доказательство; и не все истинное есть то, что свойственно [предмету, о котором идет речь]. А что силлогизм должен состоять из необходимых [посылок] — это очевидно также из следующего. Если тот, кто, несмотря на то, что доказательство возможно, не разумеет, почему [предмет] есть, то он не имеет [безусловного] знания»[742].

Впоследствии Гален, отвергая возможность использования риторических посылок для построения медицинской теории, противопоставит им аргументы, основанные на результатах анатомических вскрытий как элемента аподиктического метода во врачебной деятельности:

Аристотель, подчеркивая разницу между диалектическим и аподиктическим методами (в частности, как альтернативу платоновским взглядам на диалектику как высшую из наук), не выделял четких границ между ними, как может показаться по некоторым отдельным его высказываниям, так как аподиктический метод по сути выводит свои первоосновы из диалектического. Диалектическое умозаключение (основной инструмент диалектики) строится из правдоподобных положений и этим отличается как от аподиктических умозаключений, основывающихся на истинных и первых положениях, так и от эвристических, «которые кажутся правдоподобными, но на деле не таковы»[744]. Для построения диалектических умозаключений Аристотель рекомендует использовать четыре «орудия»: «…первое — это принятие положений; второе — умение разбирать, в скольких значениях употребляется каждое [имя]; третье — нахождение различий, а четвертое — рассмотрение сходства»[745]. Гален развивает взгляды Аристотеля и дает собственные оценки:

Метод диалектики полностью определяется ее целью, которую Аристотель видит в том, чтобы выработать взгляд, учитывающий все мнения (то есть способный отсеивать одни и уточнять другие). Вместе с тем предложенная Аристотелем формулировка строгих требований к доказательству имела огромное значение для последующего развития греческой науки, в том числе и медицины. Гален считал себя, с одной стороны, преемником практической медицины Гиппократа, а с другой — последователем исследовательского метода, основы которого были заложены в трудах Аристотеля: «Я утверждаю, что лучше всего о научном методе писали древние философы Теофраст и Аристотель во „Второй аналитике“»[747].

Значимым элементом философии Аристотеля была теория движения, оказавшая влияние на развитие медицинской теории и практики, формированию которой способствовали его исследования в области зоологии и сравнительной анатомии [12]. Он говорит о нескольких видах движения (качественные изменения, рост и уменьшение, возникновение, уничтожение и перемещение), с помощью которых можно описывать медицинские явления. В рассуждениях Аристотеля о движении живого мы также находим элементы его метода, в основе которого лежит знание первичных причин:

В ходе рассуждения об особенностях движения живого существа Аристотель следует логике строгого доказательства: «Движение [живого существа] можно уподобить движению механических игрушек (τὰ αὐτόματα), которое обусловлено маленькими перемещениями предварительно освобожденных и соударяющихся нитей» [2, с. 747]. Раскрыть содержание этих понятий можно только эмпирическим путем: например, совокупность явлений общей патологии может быть осмыслена лишь при учете многовариантности, заложенной в возможностях организма, и системном обобщении многочисленных эмпирических явлений, раскрывающих многовариантность.

Рассуждения Аристотеля о теории движения, а также его мнение о соотношении чувственного восприятия и доказательства в развитии научного знания позволяют нам лучше понять подход Галена к определению метода в медицине. Стагирит полагает, что оно невозможно без чувственного восприятия:

Аналитика Аристотеля устанавливает принципы и формы доказательств, используемые в естественных науках, выступая как аподиктическое знание. С развитием медицинских знаний анатомические вскрытия как способ верификации становились основой аргументации врачей Античности в полемике с оппонентами, использовавшими всевозможные способы умозрительных спекуляций, сопровождавшихся произвольными наборами риторических приемов (например, споры представителей школы врачей-рационалистов и школы врачей-эмпириков). Применение метода аподиктического доказательства в исследовательской практике, наряду с диалектическим способом доказательства, ярче всего продемонстрировал создатель первой комплексной теоретико-практической системы Гален.

Мы неоднократно обращали внимание на преемственность идей Гиппократа, Платона, Аристотеля и исследовательской практики Галена, подтверждающую мысль о том, что «всякое обучение и всякое основанное на размышлении учение исходит из ранее имеющегося знания» [14, с. 257]. Развивая традиции медицины Гиппократа (учение об индивидуальном подходе к выбору тактики диагностики и лечения пациента, внимание внешним патогенным факторам и др.), Гален создал учение об общей патологии, объясняющее принципы и механизмы развития заболеваний с позиций телеологического подхода, и сформулировал необходимые методологические основы этого учения. Общее представление о «физике» человеческого тела и принципах общей патологии, развиваемое Галеном, основано на понимании человеческого организма как соразмерной комбинации компонентов трех тетрад — первоэлементов, жидкостей и сущностей. Гален обращает внимание на важность целостности медицинской систематики: из представления о видах и причинах возникновения заболеваний следуют их классификация и трактовка отдельных симптомов, то есть внешних проявлений болезни.

В методологическом плане категория причины тесно связана с процессом познания и ответом на вопрос о способности и возможности человеческого разума познавать и исследовать законы материального мира. Например, в тексте «О разновидностях симптомов» Гален предлагает следующую классификацию причин болезней. Во-первых, он разделяет их на вещественные, необходимые, объективные, инструментальные и те, благодаря которым начинается движение; во-вторых, (что принципиально важно) — на «здоровые» и «вызывающие» болезни. Обратим внимание на очевидное влияние представлений Аристотеля о видах движения и методе доказательства на рассуждения Галена. На этой основе у него появляется возможность сделать обобщения для медицинской теории и сформулировать базовые понятия теории болезни (причины, разновидности и симптомы болезни). Вместе с тем в работах Галена мы видим стремление к разграничению понятий причины заболеваний и их симптомов:

Понятие «причина» у Галена означает совокупность внешних воздействий («здоровых» или «больных»), в зависимости от направленности их воздействия на соразмерное состояние внутренней среды человеческого тела. Именно это отражает классификация причин, предложенная в трактате «О разновидностях симптомов».

Гален дает интересное определение понятия «болезнь»: «Болезнь — это состояние тела, первично препятствующее какой-либо функции [организма]»[752]. Он подразделяет их на простые и сложные: первые поражают так называемые простые части тела, вторые — сложные, которые можно также назвать органами. Соответственно, первый уровень классификации — причины, вызывающие болезни простых частей тела, второй — причины недугов органов. Нетрудно заметить, что разновидности болезней соотносятся с классификацией их причин: факторы, обусловливающие развитие заболеваний сложных частей тела, можно понять, уяснив причины болезней простых. В текстах Галена любая теоретическая посылка, иллюстрирующая его представления об общей патологии, немедленно подвергается критическому анализу с помощью наглядных примеров из клинической практики или понятных каждому бытовых ситуаций. Именно таким образом анализируется главная причина развития болезней — дурное смешение сущностей, приводящее к развитию сильного жара:

Гален использовал диалектический метод, но считал, что в медицине вероятностное суждение опасно, ведь, по его мнению, только научные посылки обращаются к сущности исследуемого. Для Галена, как и для Аристотеля, с помощью логики вырабатываются законы мышления, что в конченом счете является инструментом для развития науки. Диалектический метод у Галена — это доказательство, исходящее лишь из вероятностных, правдоподобных посылок:

Доказательство для Галена — это не просто игра слов, выстроенных в формально правильном логическом порядке, а возможность установить необходимую связь между понятием и действительностью. В своей клинической практике Гален обращается к категорическому силлогизму Аристотеля. Для достижения истины одной формальной логической правильности мало, требуется истинность посылок. Природная, видимая вещь условна, изменяема и конечна; на основе единичной вещи невозможно выяснить истину. Для методов познания в медицине это имеет сущностное значение: на основании единичного, пусть даже ярко проявленного, симптома невозможно определить причину болезни. Одно единственное наблюдение не позволяет создать представление о нозологической форме и системно осмыслить результаты клинической практики. Вместе с тем в доступных отечественным историкам медицины текстах Гален использует аристотелевскую диалектику как нечто «среднее» между обычным спором и философским исследованием. В полемике диалектические методы полезны потому, что, как говорит Аристотель, диалектик опытен в той области, где прочие поступают, как придется: он пытается отстаивать свои собственные взгляды, влиять на мнение других или разоблачать невежество собеседника. Чтобы это было так, диалектика должна предполагать наличие некой общей способности вести спор. Мы видим, что трактат «Об учениях Гиппократа и Платона» изобилует полемикой Галена со стоиками, в которой великий римский врач демонстрирует как прекрасное владение риторикой, так и блестящее использование строгого доказательства для обоснования своей позиции.

Аподиктический метод в исследовательской практике Галена проявляется и в его внимании к использованию анатомических вскрытий и вивисекций в целях исследования устройства тел теплокровных животных и человека. В отечественной историографии закрепилось мнение о вынужденном характере опытов Галена над животными — великий врач вскрывал животных потому, что в силу религиозных запретов не имел возможности вскрывать человеческие трупы. На наш взгляд, это суждение безосновательно[755]: хотелось бы подчеркнуть связь исследовательской практики Галена с аристотелевскими принципами сравнительной анатомии и его методологией получения достоверного знания. Исходя из представления о единстве творения живого, возможность судить о физиологии человека на основании экспериментов над животными является совершенно обоснованной. Следует также учесть, что и в наши дни эксперименты над животными предшествуют клиническому внедрению тех или иных фармакологических препаратов или лечебных методов. Аподиктический метод в широком смысле является особым видом построения и осуществления доказательств, когда начальными посылками принимаются те или иные философские принципы, которые должны быть подтверждены, поняты как существенные и из которых затем выводятся (доказываются) частные утверждения. На основе аподиктики можно получить уточнение, разъяснение, конкретное описание чего-либо. Таким образом, на примере теории общей патологии, в основе которой у Галена лежат теория причинности заболеваний, четкая классификация их разновидностей, а также учение о симптомах, у нас появляется возможность сделать вывод об использовании им метода строгого доказательства. Далее мы рассмотрим практические аспекты применения Галеном аподиктического метода.

Некоторые историки науки категорически не согласны с возможностью использовать термин «эксперимент» по отношению к работам Галена, так как исходят из общепринятого представления о том, что экспериментальный метод возникает гораздо позднее и является одним из методологических аспектов научной революции XVII в. Однако особенности становления медицины как науки позволяют говорить о неприемлемости механической экстраполяции на ее историю периодизации, принятой в истории других естественных наук (физики, химии и т. д.). Многочисленные анатомические вскрытия тел животных или человеческих трупов, методично проводимые год за годом с целью получения знания об их устройстве, зачастую многократно перепроверяющие конфигурацию органов, сосудов и нервов, безусловно, соответствуют понятию «эксперимент». Не случайно Г. фон Штаден, В. Наттон и Дж. Лонгригг используют этот термин именно по отношению к работам Герофила и Галена [9, 10, 15–17, 19].

В своих сочинениях Гален упоминает о разных видах проводимых им экспериментов (опыты на мозге, опыты на спинном мозге и спинномозговых нервах, экспериментальные исследования языка и гортани, эксперименты на грудном отделе, на сердце, сосудах, эксперименты на эмбрионах, пищеварительной и почечной системах и их функциях)[756]. Все эксперименты, проводившиеся великим врачом Античности, вполне сопоставимы с исследовательской практикой более поздних периодов. Гален часто высказывается о задачах, которые он решал, проводя эксперименты над живыми существами. Он указывает на различия между вскрытиями и вивисекцией: анатомическое вскрытие (ανατομή) проводится на мертвом животном, а вивисекция — это исследование, осуществляющееся на живых (или, точнее, еще живых) животных. Цель исследований Галена состояла в изучении функций частей тела. Методы вскрытия и вивисекции, которыми он пользовался на практике, имеют четкие определения: вскрытие мертвого животного позволяет накопить анатомические знания о частях тела, а вивисекция — понять функции его элементов. Первое подразумевает методичное наблюдение, второе сопровождается целенаправленным вмешательством: «Производили ли они сами когда-либо вскрытие, накладывали ли швы на части тела еще живого животного, чтобы знать, какая функция нарушается?» Вскрытие позволяет рассмотреть скрытые части тела, например, внутренние органы, а вивисекция предоставляет данные, которые позволяют выявить именно физиологические функции частей тела: «Вскрытие, производящееся на мертвом животном, позволяет узнать расположение каждой части, ее количество, характер вещества, ее величину и форму, а те эксперименты, которые ставятся на живых животных, позволяют иногда познать саму функцию, а иногда дают необходимые предпосылки для ее познания»[757]. Гален указывает на первичность анатомических данных, на основе которых делаются научные заключения: «Все, что было и будет сказано, было обнаружено, без исключения, на основе изучения строения органов, а также симптомов, которые проявляются при рассечении и сдавливании». Он требует «чистоты эксперимента»: по его мнению, полученные во время опытов данные делятся на две группы — необходимые непосредственно для целей этого исследования и не относящиеся к нему. Таким образом, чтобы определить функцию конкретной части тела, важно изолировать соседние части, функционирование которых может исказить наблюдаемую картину. Некоторые вмешательства требуют проведения опытов на нескольких животных. Это также свидетельствует о стремлении Галена получить возможность наблюдать его отдельные фазы.

Моделирование Галеном патологических ситуаций в острых опытах на животных в полной мере соответствует определению «экспериментальная хирургия» и отражает сущность аподиктического метода в медицине. Гален прекрасно понимал необходимость «усвоить некий метод, позволяющий отличить правду ото лжи», и «стремиться к истине» в решении конкретных медицинских задач, вместе с тем он считал необходимым пользоваться методом так, чтобы не только обладать знаниями, но и уметь их применять. Именно такие опыты Гален описывает во второй книге трактата «Об учениях Гиппократа и Платона»:

Гален показывает, что при перерезке соответствующих нервов немедленно прекращаются функции дыхания и мышечного возбуждения. Напротив, нарушение функции кровообращения при перерезке сосудов или сердечной функции при повреждении или извлечении сердца из грудной клетки никак не отражается на голосообразовании или работе мышц — животное издает звуки и двигается.

Гален отвергает возможность выносить заключение о значении того или иного органа на основании его местоположения: для него функциональное предназначение органа является главным. Даже анатомическая структура части тела интересует Галена потому, что, по его мнению, и она определяется тем, какую функцию выполняет.

Сочинения Галена раскрывают нам совершенно иную историческую реальность, в которой анатомическое вскрытие является единственным правильным методом доказательства натурфилософской гипотезы, а тщательные системные практические наблюдения служат основой для систематики заболеваний, в основе которых лежит методология протонаучного эксперимента [22, с. 101–118].

Использование понятия «протонаучный эксперимент» или «экспериментальная практика рациональной медицины Античности» позволяет историкам науки отказаться от использования уничижительных оценок античной медицины и избежать некорректной экстраполяции современной практики на исследования того периода.

Нам представляется обоснованным рассматривать развитие рациональной медицины Античности с учетом этапного характера развития ее методологии, основанной на внедрении аподиктического метода. На основании анализа истории становления медицины как науки в период Античности и изучения обстоятельств, повлиявших на зарождение ее методологии, можно определить аподиктический метод в медицине как совокупность анатомических вскрытий, рационального учения об общей патологии и клинической систематики.

Мы предлагаем выделять следующие этапы развития методологии медицины Античности:

— зарождение аподиктического метода — принципы Гиппократа и становление основ греческой рациональной медицины, в рамках которой объяснение явлений природы и человеческого организма как ее части построено на поиске и изучении естественных причин;

— становление аподиктического метода — работы Аристотеля, посвященные теории аргументации, формулировка им строгих требований к доказательству, теория движения и основанная на этом практика систематических вскрытий животных, формирование принципов сравнительной анатомии;

— развитие аподиктического метода — вскрытие и «протонаучный эксперимент» Галена как основной аргумент дискуссии с оппонентами, анатомо-физиологическая система и целостная теория общей патологии.

Все это позволило Галену глубоко проработать практику использования аподиктического метода в ходе врачебной деятельности и обосновать его значение для дальнейшего развития медицины как науки.

Оригинальные тексты и их переводы на новоевропейские и русский языки

1. Аристотель. Сочинения в четырех томах. Т. 2. М.: Мысль, 1978. 688 с.

2. Афонасин Е.В. (пер.) Аристотель о движении животных. ΣΧΟΛΗ. Философское антиковедение и классическая традиция. 2016; 10 (2): 733–753.

3. Гален. Сочинения. Т. I. Общ. ред. Д.А. Балалыкина. М.: Весть, 2014. 654 с.

4. Гален. Сочинения. Т. II. Общ ред. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2015. 800 с.

5. Гален. Сочинения. Т. III. Общ. ред. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2016. 560 с.

6. Гиппократ. Избранные книги. Пер. с греч. проф. В.И. Руднева. М: Биомедгиз, 1936. 736 с.

Исследования

7. Debru A. L’experimentation chez Galien. Aufstieg und Niedergang der Römischen Welt. 1994. Bd. II; 37 (2): 1718–1756.

8. Hempel G.G., Oppenheim P. Studies in the logic of explanation. Philosophy of Science. 1948; 15: 135–175, 350–352.

9. Longrigg J. Herophilus. In: Dictionary of Scientific Biography. Ed. C. Gillespie. Vol. 6. New York: Charles Scribbners Sons, 1972. P. 316–319.

10. Longrigg J. Greek Rational Medicine: Philosophy and Medicine from Alcmaeon to the alexandrians. London, 1993. 296 p.

11. Lloyd G.E.R. Alcmaeon and the Early History of Dissection. Sudhoffs archiv. 1975; 59: 113–147.

12. Lloyd G.E.R. Magic, Reason and Experience. Studies in the Origin and Development of greek Science. Cambridge: Cambridge University Press, 1979. 348 p.

13. Lloyd G.E.R. Methods and Problems in greek Science. Selected Papers. Cambridge: Cambridge University Press, 1991. 472 p.

14. Mueller I. Greek Mathematics and Greek logic. Ancient logic and its Modern Interpretations. Ed. J. Corcoran. Dordrecht, Boston, 1974. P. 35–70.

15. Nutton V. Medicine in the Greek World, 800-50 BC. In: Conrad L.I., Neve M., Nutton V., Porter R., Wear the Western Medical Tradition. 800 BC to AD 1800. Cambridge: Cambridge University Press, 1995. P. 11–38.

16. Nutton V. Roman Medicine, 250 BC to AD 200. In: Conrad L.I., Neve M., Nutton V., Porter R., Wear A. the Western Medical Tradition. 800 BC to AD 1800. Cambridge, 1995. P. 39–70.

17. Von Staden H. Experiment and Experience in Hellenistic Medicine? Bulletin of the Institute of Classical Studies. 1975. Vol. 22. P. 178–199.

18. Von Staden H. Herophilus: the Art of Medicine in Early Alexandria: Edition, Translation and Essays. Cambridge University Press, 1989. 666 p.

19. Von Staden H. Body, Soul, and Nerves: Epicurus, Herophilus, Erasistratus, the Stoics, and Galen. In: Psyche and Soma. Eds. J. Wright, P. Potter. Oxford: Clarendon Press, 2000. P. 79–116.

20. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Гален: врач и философ. М., 2014. 416 с.

21. Балалыкин Д.А. Первая книга трактата Галена «О доктринах Гиппократа и Платона». Вопросы философии. 2015; 8: 124–143.

22. Балалыкин Д.А. Исследовательский метод Галена. В кн.: Гален. Сочинения. Т. III. Общ. ред. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2016. c. 5-117.

23. Балалыкин Д.А. О проблеме периодизации истории медицины. История медицины. 2016; 3 (3): 245–264.

24. Дебрю А. Гален об анатомии души. История медицины. 2015; 2 (2): 165–171.

Д.А. Балалыкин Микроструктура живой материи в натурфилософской системе Галена[759]

В последние десятилетия в специальной научной литературе наблюдается рост числа исследований, посвященных наследию римского врача II в. Галена[760]. Мы связываем это с осознанием историками и философами науки подлинного значения его теоретико-практической системы, которая, во-первых, предполагала универсальный взгляд на анатомию, физиологию и общую патологию человека, а во-вторых, имела прочную натурфилософскую основу. Сегодня эти исследования представляют исключительную важность для истории медицины и истории науки в целом.

Рост интереса к Галену и его творчеству, по нашему мнению, определяется двумя общими факторами, обозначившимися в истории науки в 90-е гг. XX — начале XXI вв.: пересмотром концепции «конфликта религии и науки» и более четком осмыслении феномена «протонауки» и методологии, доминировавшей в естествознании до XVII в.[761] Однако суть собственных взглядов Галена на микроструктуру органов и тканей человеческого организма до сих пор оставалась не проясненной. У некоторых исследователей это создавало впечатление фрагментарности теории Галена и приводило к оценке исторического значения его наследия, в первую очередь, как врача-практика[762]. Следует признать, что не увидеть в работах Галена серьезной общетеоретической основы означало автоматически не признавать галенизм в качестве комплексной теоретико-практической системы.

Длительное время в отечественной историографии было принято считать атомизм Левкиппа-Демокрита-Эпикура гениальной гипотезой, предвосхитившей позднейшие достижения современного естествознания. Между тем, предложенные Аристотелем представления о законосообразном характере движения материи кажутся нам гораздо более важными с точки зрения их гносеологического импульса к последующим научным исследованиям. При этом многие историки медицины совершенно игнорировали тот факт, что Аристотель осознавал существование микроструктуры органов и тканей[763]. В традиции ранней ионийской физики существовала альтернатива атомизму, также предполагавшая наличие мельчайших частиц, из которых состоит материя. Это предложенная Анаксагором из Клазомен (500–428 гг. до н. э.) концепция «семян вещей» или «гомеомерий». В специальной литературе, посвященной истории античной философии, сложился следующий взгляд на эту теорию. По мысли Анаксагора, гомеомерии являются мельчайшей основой, своего рода материальным началом, из которого состоят все существующие предметы. Атом — материальное, неделимое начало, гомеомерия — это семя, то, что позволяет развиваться тому или иному качественному сочетанию, результат чего становится появление вещей. Гомеомерия — не только мельчайшее, но и величайшее начало. Вначале все «семена вещей», разнородные по своей природе, были перемешаны, а позднее приведены в порядок силой Высшего Разума, устроившего материальный мир. При этом Ум Анаксагора совершенно не предполагает никакого целесообразного устройства космоса, он лишь дает толчок, а целесообразность заложена уже внутри самого правещества, которое эволюционным путем развивается от простого к сложному. Теологический подтекст этой теории очевиден — не случайно Платон упоминает о ней в диалоге «Федон», хотя и подвергает очень жесткой критике учение Анаксагора об Уме. Однако основным источником сведений о концепции Анаксагора являются сочинения Аристотеля, который довольно благосклонно относился к идее гомеомерий, но решительно критиковал ее интерпретацию, когда речь шла о стирании граней между первоэлементами — неизменными сущностями, составляющими природу вещей[764].

Историки античной философии до сих пор не пришли к однозначной трактовке аристотелевского понимания понятия «гомеомерия» (ἡ ὁμοιομέρεια)[765]. По-видимому, этот термин уже в древности толковался по-разному. Например, Симпликий полагает, что идея семян — гомеомерий выражается формулой самого Анаксагора: «Все заключается во всем»[766]. Согласно некоторым историко-философским реконструкциям, что термин «гомеомерии» был введен Аристотелем для обозначения некого первичного (элементарного) начала, заключающего в себе абсолютные макро- и микровеличины, о которых и говорил Анаксагор Клазоменский: «Анаксагор из Клазомен, который по времени был раньше [Эмпедокла], а делами — позже, принимает бесконечное число начал: он утверждает, что почти все подобочастные [ὁμοιομέρεια] (как, например, вода или огонь) возникают и уничтожаются только в смысле соединения и разделения, а в другом смысле не возникают и не уничтожаются, но пребывают вечными»[767]. При этом сам Анаксагор не употреблял этого термина для обозначения одинаковости частей, их качественной однородности. Для этой цели он использовал термин «семена» (σπέρματα) или «виды».

Следует попытаться систематизировать античные представления о термине «ὁμοιομέρεια». Философская система Анаксагора возникла под влиянием милетской философской школы, Парменида и Эмпедокла. Их философские учения также важны для понимания термина «гомеомерии», поэтому мы рассмотрим и их, но несколько позже[768].

Некоторые историки философии совершенно верно указывают, что анаксагоровский термин «семена» или «гомеомерии» в аристотелевской трактовке обозначает первоначала бытия (εἶναι)[769]. Сам Анаксагор называл эти начала «семенами всех вещей». Но было бы не совсем правильным называть гомеомерии только мельчайшими частицами. «Семена» в философской системе Анаксагора — это невидимые, исчезающие в бесконечности, неуловимые начала, заложенные в вещи как необходимость. Бытие, появляясь из небытия, получает эти принципы как необходимую потенцию и возможность качественного роста и оформления. Это то, что делает вещество неразрушимым при всех изменениях и превращениях. Образовательные начала (семена) формируют мир и не дают ему опять разлиться в небытие[770].

В таком контексте можно с определенностью сказать, что анаксагоровские «семена» и аристотелевские «гомеомерии» — это начала, основания бытия, причины его происхождения. Это то, что существует первоначально, прежде всего, с самого начала «κατ᾽ ἀρχάς». «Гомеомерии» — первопричина, основа и принцип существования всякого определенного бытия. Но в то же время «гомеомерии» (семена) предстают как его предел, бытийственный край любой существующей вещи, каковым и служит набор однородных качеств, делающих вещь тем, что она есть. Теряя те или иные качества, определяющие ее как именно «ту» вещь, она превращается уже в нечто другое, наполненное иными качествами[771].

Таким образом, гомеомерии предстают как начало наличного бытия вещей и в то же время его онтологический принцип (principium), дающий качественное наполнение той или иной формы. Кроме своего метафизического значения гомеомерии имеют значение в физическом мире: это точка отсчета, изменяемое, но не исчезающее наличие вещи в пространственном и временном смысле. Гомеомерии есть исходные пункты любого доказательства, аксиомы бытия, позволяющие воспринимать вещь в той однородной мере, в которой она предстает в данный момент. Именно эти начала, заложенные в бытии, Аристотель рассматривает с точки зрения человеческого разумного восприятия окружающего бытия[772]. Это «начала, исходя из которых доказывают», то, что потом получило название «эпистемологических», «аподиктических» и «силлогических» начал. У Аристотеля «начала познания» являются отражением «исходных начал», заложенных в бытии. Это вечные и неизменные аксиомы и постулаты — «начала вывода — посылки»[773]. Невидимые и неуловимые «начала» обладают и проявляются как самоочевидная достоверность, но при этом по своей онтологической сущности они «недоказуемы». Они не могут быть получены силлогическим путем[774]. Образовательные «семена» то же, что и причины (αίτίαι), начало их теряется в метафизических безднах всеобщей неоформленности, но при этом они виновники появления всех форм бытия. Данные начала одновременно «то, из чего» появляется любая форма, и однородность того, что есть. Проявленные, определенные однородные качества выступают и как сама вещь, и как цель (τὸ τέλος). Тем самым наполненность качествами, выстраивает именно эту вещь тем, что она есть (τόδε τι)[775].

Из проанализированных нами трактатов Галена («Три комментария на книгу Гиппократа „О природе человека“»[776], «Искусство медицины»[777], «К Патрофилу, о составе медицинского искусства»[778]) отчетливо следует, что учение о гомеомериях имеет основополагающее значение для всей его натурфилософской системы. В отечественной историографии, к сожалению, отсутствуют работы, в которых бы анализировались подобные взгляды Галена. Ранее мы обозначили важность этого вопроса для комплексного понимания системы Галена[779]. Тексты указанных трактатов позволяют довольно уверенно реконструировать теоретические представления Галена о микроструктуре человеческого организма. Однако вопрос о соответствии взглядов Галена устоявшимся в истории философии представлениям о гомеомериях является открытым и требует серьезного обсуждения.

По нашему мнению, с определенной долей уверенности можно констатировать, что Гален использовал термин «гомеомерии» как наиболее точно отражающий суть его представлений. Однако мы видим существенную разницу между интерпретациями этого понятия разными философами Античности и тем, что вкладывал в это понятие Гален. Сам Гален утверждал, что в этом вопросе разделяет точку зрения Аристотеля (это утверждение содержится в трактате «Три комментария на книгу Гиппократа „О природе человека“»), но не упоминал название работы Аристотеля, в которой содержится комплементарная его, Галена, взглядам дефиниция понятия «гомеомерия».

Именно эти представления о микроструктуре органов и тканей позволили Галену высказать революционное предположение о том, что различные ткани человеческого организма имеют гомогенную структуру, качественно различающуюся:

Итак, различные органы и ткани человеческого тела состоят из различных по своему существу мельчайших частиц. Непонимание этого факта, по мнению Галена, ведет к серьезным заблуждениям в отношении врачебной тактики: «Некоторые врачи, в том числе и Эрасистрат, следуют этому учению только наполовину, т. е. лечат заболевания органов согласно науке, а заболевания тканей или вообще не лечат, или подбирают лечение эмпирически, и что все они не отличают заболевания органов от заболеваний тканей и даже не могут перечислить болезни, относящиеся к каждому из этих видов»[781]. Гален в отличие от методистов прекрасно понимал, что существует разница в протекании патологических процессов в разных органах и тканях, определяющая их клинические проявления.

Гален вслед за Гиппократом утверждает, что состояние организма человека определяется балансом четырех основных жидкостей. Физической основой устройства живых существ являются четыре первоэлемента. Принимаемое многими врачами суждение о том, что природу человека можно охарактеризовать с помощью понятия одного первоначала, по мнению Галена, не верно, так как существенно искажает подход к практике врачевания: «Итак, лучше всего, как следует и из сказанного далее, понимать это так: Гиппократ считает, что ни воздух, ни земля, ни вода, ни огонь не являются единственным элементом [стихией] человеческого тела, но в нем есть все стихии [элементы]»[782]. По мнению Галена, природа человека неоднородна и не может быть составлена одной стихией (первоэлементом): «Из дальнейшего будет ясно, что Гиппократ возражает не тем, кто считает, что в теле человека присутствуют все четыре стихии, но тем, кто полагает, что в основе природы человека — всего одна стихия»[783]. В противном случае, человек не испытывал бы страданий ввиду отсутствия механизма развития заболеваний — ведь одна субстанция не может быть столь изменчивой, чтобы могло проявляться такое многообразие болезней, фактически наблюдаемых врачом. Даже если бы существовало некоторое количество вариантов подобной изменчивости, то могло бы существовать единое лекарство от всех болезней, корректирующее состояние этой единой субстанции. Любому здравомыслящему врачу было очевидно, что в реальности дело обстоит совсем не так. Представление Гиппократа об общей патологии, развиваемое Галеном, давало достаточно рациональное объяснение существования многообразия наблюдаемых заболеваний. Теория сочетания (но не смешения) первоэлементов сущностей приводила к осознанию бесконечной вариативности их комбинаций, когда те или иные степени качественного и количественного преобладания каждого из них вызывали разнообразные болезни, требующие, соответственно, дифференцированного подхода к выбору способов лечения.

То, что Гален уделял значительное внимание общетеоретическим вопросам, безусловно, было продиктовано требованиями медицинской практики. Натурфилософская система была необходима для комплексного осмысления устройства и принципов жизнедеятельности человеческого организма. Причины и ход развития заболеваний, методы их лечения, по мнению Галена, должны быть объяснены в рамках определенной философской (т. е. общенаучной) системы. При этом правильная система, по его мнению, основывается исключительно на фактах и эмпирических наблюдениях. Гален не устает подчеркивать, что именно в этом состоит суть медицины по Гиппократу, которую он, Гален, развивает: «Гиппократ всегда берет доказательства из неоспоримых наблюдений»[784]. Методологической основой для существования таких наблюдений был принцип телеологии.

Целесообразность функции как основа понимания предназначения, заложенного Творцом в устройство различных органов и тканей, и определяет подход Галена к идее гомеомерий как мельчайших частей, из которых те состоят: ткани печени состоят из одних гомеомерий, ткани мышц — из других и т. д. Взгляд на гомеомерии у Галена можно с определенной долей условности назвать предтечей клеточной теории. Конечно, мы анализируем феномены протонауки и можем ожидать лишь образа или понятия, сходного с современной научной медициной, а отнюдь не полного, тем более экспериментально доказанного изложения зарождения основ современных представлений. Например, читая трактат «Искусство медицины», невозможно не удивляться прозорливости Галена в его суждениях о микроструктуре ткани. Особенным образом это проявляется в рассуждениях о патологических процессах.

Во-первых, на уровне гомеомерий могут реализовываться механизмы развития болезни, которые, вообще, имеют несколько уровней:

В трактате «Три комментария на книгу Гиппократа „О природе человека“» Гален обращает наше внимание на необходимость отличать заболевания органов от заболеваний тканей, указывая на тот факт, что они состоят из различных видов гомеомерий.

Во-вторых, именно на уровне гомеомерий могут проявляться патологические состояния, связанные с дисбалансом сущностей — сухого, влажного, теплого и холодного — одной из трех тетрад, используемых в традиции Гиппократа и Галена для комплексного описания состояния организма:

Отдельным вопросом является соотношение сущностей гомеомерий и состояния пространств между ними, прежде всего в отношении насыщенности их влагой (вновь напрашивается аналогия с современной точкой зрения на динамику жидкости в межклеточных пространствах). Гален приводит в качестве примера изменения голоса, так что по голосу можно судить о врожденном смешении жидкостей. «Ведь мягкий голос бывает вызван мягкостью трахеи, а жесткий — жесткостью. Трахея бывает мягкой при соразмерном смешении и жесткой — при слишком сухом. Итак, жесткой и неровной трахея бывает при излишней сухости. Такой трахея бывает из-за сухости своих гомеомерий, а жесткой — из-за недостатка жидкости в пустотах между ними»[788].

В-третьих, с уровня гомеомерий начинается классификация состояний человеческого организма в отношении норма — патология:

Обратим внимание на важнейший тезис Галена: норма отличается от патологии в соответствии со степенью сохранности функции, заложенной Творцом.

В-четвертых, Гален определяет конкретную ткань как совокупность однородных гомеомерий и промежутков между ними (опять возникает аналогия с межклеточными пространствами). Важнейший процесс — увлажнение, или утучнение, человеческого тела реализуется именно на этом уровне, сами гомеомерии неизменны, хотя и обладают определенными характеристиками:

Согласно концепции Анаксагора, гомеомерии существовали изначально, они появились из небытия и потому вечны и, следовательно, не могут уничтожиться. Утверждая это, Анаксагор ссылался на тезис Парменида, учившего, что бытие вечно, так как нечто не может возникнуть из ничего: «Каким образом из не-волоса может возникнуть волос и из не-плоти — плоть?». Настоящее бытие — то, которое не меняется, не увеличивается и не уменьшается, но всегда остается равным самому себе. Бытие состоит из качественно однородных вещей. Анаксагор называл их «существующими вещами»: они существуют не потому, что доступны нашему восприятию, а каждая вещь может быть только тем, что она есть. Из этого следует, что всякая «существующая вещь» не возникает и не уничтожается, но всегда остается равной самой себе как в количественном, так и в качественном отношении. В мире происходит лишь соединение и разделение «существующих вещей», которые дают нам видимость возникновения и уничтожения. Чувственно воспринимаемый мир есть мир непрерывного становления: в нем всегда что-то возникает, а что-то исчезает, вещи, обладающие определенными свойствами, изменяются, приобретают новые свойства и превращаются в нечто совсем иное. Особенно наглядно это прослеживается на примерах питания и роста живых организмов. По Анаксагору, нет таких веществ, которые состояли бы из чистого несмешанного вещества. Каждая вещь представляет собой смесь всех «существующих вещей». Анаксагор был противником атомистической теории существования абсолютных мельчайших, неделимых частиц. Он считал, что если бы такие частицы существовали, то они были бы простыми и однородными. Вещи же состоят из самых разных, подчас, неоднородных частиц, скрепленных качественным тождеством. С другой стороны, неделимые частицы, будучи сами абсолютными, не смогли бы составить множественное и противоречивое разнообразие «универсальной смеси», находящейся в каждой вещи[791].

Таким образом, в физическом мире гомеомерия заключает в себе качественную определенность любого вещества, будь то золото, человек, дерево, огонь или воздух. Анаксагор объясняет, почему вещь, представляющая собой смесь бесчисленного множества различных качественно однородных веществ, представляется нам состоящей из какого-то одного вещества. Это происходит потому, что человеческие органы чувств воспринимают только то вещество, которое преобладает в данной вещи. Если же все вещества находились бы в ней в равной пропорции, то она казалась бы качественно-неопределенной. В ходе образования физического мира такая равномерность была нарушена, и хотя каждая вещь, подобно первичной смеси, содержит в себе качественно-неопределенные вещества, последние в ней присутствуют в различных пропорциях и почти всегда находится одна, которая количественно оказывается преобладающей[792].

Гомеомерии по своему внутреннему устройству пассивны и все находящиеся в них (прообразы любых будущих вещей) находятся в состоянии возможности. Проявление данных возможностей — дело и принцип Ума (ὁ νοῦς), находящегося вне первовещества. Именно Ум воплощает замысел, заложенный в гомеомериях, раскрывает смысл, содержащийся в гомеомериях. Ум выступает одновременно как мыслительное начало, мыслительный принцип и как принцип всеобщей совершенства и организации. «Вначале тела стояли [неподвижно], божественный же ум привел их в порядок и произвел возникновение вселенной». «Бог был, есть и будет. Он всем правит и над всем господствует. Будучи умом, он привел в порядок все бесчисленные вещи, бывшие [раньше] смешанными». «Устройство и мера всех вещей определяются и производятся силой и разумом бесконечного ума»[793]. «Анаксагор [принимает] бесконечную материю, а получаемые из раздробления ее частицы [считает] подобными между собою. Вначале они были смешанными, затем божественным умом были приведены в порядок»[794]. «Анаксагор первый поставил ум над вещами»[795]. «Он [ум] — тончайшая и чистейшая из всех вещей, он обладает совершенным знанием обо всем и имеет величайшую силу. И над всем, что только имеет душу, как над большим, так и над меньшим, господствует ум. И над всеобщим вращением господствует ум, от которого это круговое движение и наметило начало. Сперва это вращение началось с некоторого малого [пространства, затем] оно приняло большие размеры и в будущем примет еще большие. И все, что смешивалось, отделялось и разделялось, знал ум. Как должно было быть в будущем, как [раньше] было [чего ныне уже нет], и как в настоящее время есть, порядок всего этого определил ум. Он [установил] таким это круговое движение, которое совершают ныне звезды, солнце, луна и определяющиеся воздух и эфир. Само это вращение производит отделение [их]. Отделяется от редкого плотное, от холодного теплое, от темного светлое и от влажного сухое. Много частиц многих [веществ] находится [там]. Вполне же ничто, кроме ума, ни отделяется, ни выделяется из другого. Ум же всякий как большой, так и меньший, одинаков. Из [всего же] остального ни одна вещь не похожа ни на одну, но каждая отдельная вещь более всего кажется и казалась тем, что в ней наибольшее»[796]. Но здесь важно учитывать, что Ум (Бог) здесь выступает не как личное Божество, а как некая неопределенная разлитая божественная сила в Космосе, устанавливающая всеобщие принципы.

Ум (Божество) у Анаксагора — это предельно отвлеченная Сила. Νοῦς безграничен (ἄπειρον), самодержавен (αὐτοκρατές), ни с чем не смешан (μέμεικται οὐδενὶ χρήματι), и в то время как прочие вещи участвуют во всеобщей смеси, он один пребывает сам по себе (ἐπ’ ἑωυτοῦ), он есть нечто «самое тонкое и чистое», знает все обо всем, обладает «великою силой», властвует (κρατεῖ) во всех одушевленных существах. Ум — причина всеобщего природного круговращения (παριχώρησις), ему известно и что находится в смеси, и что выделилось из нее. Ум все упорядочил (διεκόσμησε), все бывшее, ныне сущее и будущее, он тот же (ὃμοιος) во всех вещах, как великих, так и малых[797].

Когда мы говорим о гомеомериях и об Уме, их упорядочивающем, мы должны понимать, что здесь нет утверждения чистой формы, с одной стороны, и чистой материи, с другой. Формы уже заложены в материю и первоначально существуют лишь в возможности. Правещество производит из себя формы под влиянием Ума, но изначально оно содержит в себе абсолютно все, но уже и оформленное оно, ставшее оформленным веществом, включает в себя также абсолютно все. При этом сам Ум не состоит ни из каких гомеомерий и существует вне не только вещества, но даже всякого представления о бытии. Следовательно, вещество само по себе есть чистая материя и чистая форма. Ум лишь упорядочивает, придает материи направление для развития, благодаря которому появляется видимая гармоничная, созвучная и соразмерная Вселенная. Ум не творит, подобно библейскому Богу, Он только конституирует определенную структуру вещей и их расположение в иерархически установленном порядке[798].

Анаксагор «признавал ум источником прекрасного и справедливого»[799], при этом все существующее не в равной мере причастно установленным идеалам космического совершенства. Тем самым сила Ума заключена в придании первоначального движения развитию различных бытийственных форм живой и неживой материи. Далее вещество и организованное им бытие уже существуют сами из себя. Ум в этой схеме тоже бытие (как нечто, что «есть»), но он не связан с развивающимся и существующим бытием. Ум некая абсолютная сила, неопределенная и таинственная, проявившаяся один раз в самом начале бытия. «Остальные [вещи], — говорит Анаксагор, — имеют в себе часть всего, ум же — бесконечен, самодержавен и не смешан ни с одной вещью, но только он один существует сам по себе. Ибо, если бы он не существовал сам по себе, но был бы смешан с чем-нибудь другим, то он участвовал бы во всех вещах, если бы был смешан [хотя бы] с какой-либо [одной вещью]. Эта примесь мешала бы ему, так что он не мог бы ни одной вещью править столь [хорошо], как [теперь, когда] он существует, отдельно сам по себе».

Нам кажется возможным именно так сформулировать сложившуюся в истории философии точку зрения на учение Анаксагора о материи и значение понятия «гомеомерии» в этом контексте. На наш взгляд, существует совершенно определенное различие между сложившейся в истории философии традицией интерпретации понятия «гомеомерия» и тем, что понимал под этим Гален.

В трактатах Галена «Три комментария на книгу Гиппократа „О природе человека“», «Искусство медицины», «К Патрофилу, о составе медицинского искусства» представлены основные моменты его натурфилософской системы — учение о гомеомериях. Попытаемся сформулировать взгляд Галена на природу тканей человеческого тела. С его точки зрения, состояние тела человека описывается с позиции динамического взаимодействия всех тетрад. Представления римского врача о морфологии можно описать следующим образом. Организм человека состоит из различных органов и тканей, врач наблюдает их в процессе обследования и особенно в процессе хирургического вмешательства. Микроструктурными, неделимыми (в анатомическом смысле) единицами являются гомеомерии (каждый вид тканей состоит из особенных типов гомеомерий). Здесь вновь можно провести аналогию с современным представлением о клеточной теории и классификации типов тканей, принятой в современной гистологии. При этом «строительным материалом», первоосновой материи являются четыре первоэлемента, представленные разными пропорциями смешений в разных типах тканей. Далее, значительное место в организме занимают жидкости, которые либо находятся в «благосмешанном» состоянии, характерном для здорового тела, либо какая-либо из них преобладает и тогда наблюдается болезненное состояние. При этом состояние тела (или его части) характеризуется также с помощью сущностей: во время болезни их равновесие может смещаться в сторону преобладания, например, сухости или, наоборот, влажности.

Ранее мы неоднократно обращали внимание читателя на тот факт, что в системе Галена состояние человеческого тела характеризуется через описание динамического баланса трех тетрад[800]. Текст трактата «Искусство медицины» напоминает нам, что для описания состояний «здорового», «болезненного» и «нейтрального» определяющее значение имеют две из трех тетрад — жидкости и сущности. Четыре первоэлемента — земля, воздух, огонь и вода — составляют базовое соединение для образования человеческого тела. Все материальные объекты в натурфилософской системе Галена — совокупность этих первоэлементов, объединенных в разной степени (или различных пропорциях). При этом Гален всегда предостерегает от понимания такого объединения, как взаимопроникающего смешения, — первоэлементы в материи смешаны, но не перемешаны. Иными словами, не происходит взаимопроникновения первоэлементов. Так, например, первоэлемент «земля» субстанционально остается самим собой. Он не превращается, не перетекает в «огонь» или «воду». Материальный объект представляет собой единство объединенных в нем пропорций (или сочетаний) первоэлементов, каждый из которых сохраняет свою специфичность внутри сложной, единой структуры объекта.

Следует учитывать, что в античной философской традиции предполагалось, что в каждом первоэлементе содержатся все остальные. Согласно Анаксимену, мир возникает из «беспредельного» воздуха, и все многообразие вещей есть воздух в различных своих состояниях. Благодаря разрежению (нагреванию) из воздуха возникает огонь, благодаря сгущению (охлаждению) — ветер, облака, вода, земля и камни. Разреженный воздух порождает обладающие огненной природой небесные светила. Важный аспект положений Анаксимена: сгущение и разрежение понимаются здесь как основные, взаимно противоположные, но равнофункциональные процессы, участвующие в образовании различных состояний материи.

Согласно учению Гераклита, все произошло из огня и пребывает в состоянии постоянного изменения. Огонь — наиболее динамичная, изменчивая стихия, поэтому для Гераклита он стал первоначалом мира, в то время как вода — лишь одним из его состояний. Огонь сгущается в воздух, воздух превращается в воду, вода — в землю («путь вниз», который сменяется «путем вверх»). Сама Земля, на которой мы живем, была некогда раскаленной частью всеобщего огня, но затем остыла.

Первоэлементы не неделимы, а содержат в себе все остальные элементы с разным качественным проявлением первовещества. Это можно показать на примере огня у Гераклита. Гераклит говорит: «Под залог огня все вещи, и огонь [под залог] всех вещей, словно как [под залог] золота — имущество и [под залог] имущества — золото» (B 90 DK). Здесь важно, что берется как образец. Мы можем измерить все вещи по отношению к огню как стандарту, имеется эквивалентность между золотом и всеми вещами, но вещи не тождественны золоту. Точно так же огонь обеспечивает стандарт ценности для других элементов, но не тождественен им. Огонь постоянно изменяется, как и остальные элементы. Одно вещество трансформируется в другое в некотором цикле изменений. То, что несет в себе постоянство — не какой-либо первоэлемент, но сам всеобщий процесс изменений. Существует некий постоянный закон трансформаций, который можно соотнести с Логосом. Если А есть источник В, а В — источник С, а С обращается в В, а затем в А, тогда В аналогичен источнику А и С, а С является источником для А и В. Не существует никаких особых причин для продвижения одного элемента или вещества в качестве возмещения расхода другого вещества.

Важно отметить, что любое вещество может обращаться в любое другое. Единственное постоянное в этом процессе — это закон изменения, посредством которого устанавливаются порядок и последовательность изменений. Библейское повествование говорит о том же: «И сказал Бог: да соберется вода, которая под небом, в одно место, и да явится суша. И стало так»[801].

Все это крайне важно с учетом традиции, сложившейся в советской и постсоветской историографии, когда тетрады первоначал (элементов, жидкостей и сущностей) представляются как отдельно взятые объяснения процессов, происходящих в организме. Например, существовал некий Эмпедокл, который предложил идею первоэлемента, затем был Гиппократ, который пытался мыслить с помощью теории «четырех соков» и т. п. Такое понимание искажает смысл эмпирических исследований врачей и натурфилософов античности. Весьма вольная интерпретация представлений Галена (как его предшественников и последователей) как бы подчеркивает антинаучный характер их мышления и позволяет строить концепцию, согласно которой современная медицина родилась только в процессе научной революции XVII–XIX вв.[802]

По мнению Анаксагора, гомеомерии сами по себе не имеют никаких предельных границ, образуя вещи, они образуют качественное ограничение каждой из них. Любой образующий элемент содержит в себе бесконечное количество противоречивых составляющих, при этом он обладает своим собственным, только ему присущим качеством — «видом», «сущностью». Когда же происходит изменение качеств, вещь превращается в нечто иное, данный процесс и есть конечность вещи: «Когда же одно от другого отделяется, они обнаруживают иную форму»[803]. Анаксагор говорит о качественном своеобразии каждой вещи: «Он считал [все вещи] по виду определенными. Однако если бы были [вещи] поистине беспредельные, то они были бы совершенно непознаваемыми. Ибо познание определяет и ограничивает предмет познания»[804]. Человеческий разум конструирует представления об окружающем мире, обладая возможностью выявить порядок и значение этих образующих элементов (гомеомерий), понять закономерности их внутреннего развития. В раскрытие природных закономерностей и заключается основное предназначение человеческого ума, являющееся подобием первоначального Ума. Вот что писал о Божественном Уме Анаксагор: «И все, что смешивалось, отделялось и разделялось, знал Ум. Как должно было быть в будущем, как [раньше] было [чего ныне уже нет], и как в настоящее время есть, порядок всего этого определил Ум»[805]. «Вместе все вещи были, ум же их отделил и привел в порядок»[806]. «Ум — причина всякого порядка»[807]. Человеческий ум как бы обладает такими же возможностями.

Важнейшей для медицинской теории является возможность превращения вещей одних в другие. Анаксагор следующим образом дает ответ на этот вопрос: «Мы, например, едим хлеб. Хлеб этот превращается в нашем теле в кости, мускулы, кровь и т. д. Значит, говорит Анаксагор, в нашей еде уже заключены элементы и кости, и мускулов, и крови»[808]. Тем самым, хлеб отличается от костей только особенным качественным расположением заключенных в нем образовательных начал (гомеомерий). Если все частицы содержатся в любом элементе, то, совершенно очевидно, нет иного принципа для существования элементов, кроме структуры, упорядочивания всей бесконечности, входящей в каждую, даже самую малую частицу. «Бесконечное есть то, что беспрестанно следует друг за другом»[809]. При этом каждое начало бесконечно делимо в своем собственном качестве.

Лукреций, говоря о гомеомериях в философии Анаксагора, приводит в пример не только золото, огонь, землю, но и органические ткани: кости, мышцы, кровь: «Теперь мы рассмотрим „гомеомерию“, как ее греки зовут, а нам передать это слово не позволяют язык и наречия нашего скудость, но тем не менее суть его выразить вовсе не трудно. Прежде всего, говоря о гомеомерии предметов, он разумеет под ней, что из крошечных и из мельчайших костей родятся костей, что из крошечных и из мельчайших мышц рождаются мышцы и что кровь образуется в теле из сочетанья в одно сходящихся вместе кровинок. Так из крупиц золотых, полагает он, вырасти может золото, да и земля из земель небольших получиться, думает он, что огонь — из огней и что влага — из влаги, воображая, что все таким же путем возникает. Но пустоты никакой допускать он в вещах не согласен. Да и дроблению тел никакого предела не ставит. Здесь остается одна небольшая возможность увертки, Анаксагор за нее и хватается, предполагая, будто все вещи во всех в смешении таятся, но только то выдается из них, чего будет большая примесь, что наготове всегда и на первом находится месте»[810].

Аристотель под «гомеомериями» подразумевал качественно однородные вещества, у которых любые части подобны по своим свойствам друг другу и целому. В аристотелевской картине физического универсума они занимали промежуточное место между начальными, образующими элементами и «неподобочастными» частями, к каким относятся то, что возникает из «подобочастных» свойств, например, как пишет Аристотель, «нога или рука» (то есть, то, что формируется из качественного сочетания элементов, представляя действенную функцию каждой вещи). К «подобочастным» элементам Аристотель относил органические ткани, такие как плоть, мышцы, кости, кровь, жир, древесину, кору, а также металлы и однородные минералы. «Такими свойствами и особенностями, как было сказано, отличаются друг от друга по осязанию подобночастные тела. Кроме того, они разнятся по вкусу, запаху и цвету. Под подобочастными [телами] я имею в виду, например, [все] добываемое в рудниках: медь, золото, серебро, олово, железо, камень и другое тому подобное, а также то, что из них выделяется, и кроме того, [части] в животных и растениях, например: мясо, кости, жилы, кожа, внутренности. волосы, сухожилия. кости, жилы, кожа, внутренности, волосы, сухожилия, вены, из которых уже составлены [тела] неподобочастные, например: лицо, рука, нога и тому подобное, и в растениях — это древесина, кора, лист, корень, и так далее. [Неподобночастные тела] образованы другой причиной, материей [то есть материальной причиной], тех [тел], из которых они составлены, служит сухое и влажное, стало быть, вода и земля (ибо и то и другое обладает соответствующей способностью с наибольшей очевидностью), а деятельной [причиной] служит теплое и холодное (ибо из воды из земли они составляют и делают твердыми [подобочастные тела], коль скоро это так, установим теперь, какие виды подобочастных [тел состоят] из земли, какие из воды и какие из тог и другого вместе»[811]. Иными словами, «неподобочастные» элементы состоят из подобочастных (они — вещество неподобочастных органов), веществом подобочастных являются сухое и влажное, движущим началом — теплое и холодное.

Аристотель пытается объяснить происхождение и течение разных органических процессов, например, питания или роста. Такой механизм Аристотель находит, используя тезис Анаксагора «подобное стремится к подобному». Смысл этого выражения заключается в том, что тождественные по своим свойствам частицы стремятся слиться, соединиться в нечто качественно определенное, устойчивое. Аристотель пытается решить проблему внутреннего строения вещей — раскрыть проблему микроструктуры вещества, формирующей вещь, а также позволяющую ей оставаться в тождестве с самой собой.

У великого античного математика Клавдия Птолемея в «Альмагесте» гомеомерным телом назван божественный эфир, которому из всех подобных по своим частям фигур соответствует шар: «Должен быть связан с подобочастной фигурой… а для объемных фигур таков шар, ибо он охватывается единой подобной ему плоскостью. Поскольку эфир относится не к плоскостям, а к объемам, он должен быть шарообразен»[812].

Не менее важной нам представляется теория гомеомерий, используемая в античной математике, где бестелесные сущности (плоскости и линии) передавались через «подобное» и «подобие»[813]. Еще раз хотелось бы подчеркнуть существенную разницу смыслов, вкладываемых разными учеными (в том числе Галеном) в одни и те же термины. Например, последователь Платона, Прокл, в своих комментариях к «Началам» Евклида использует понятие «подобочастная линия» (ὁμοιομερής γραμμή) отсутствующее у Евклида («„подобочастны“ такие линии, в которых все части совпадают (ἐφαρμόζοντα), их виды: прямая, окружность и цилиндрическая спираль…»[814], «…цилиндрическая спираль во всех частях подобочастно (ὁμοιομερῶς) совпадает сама с собой»[815]).

Порфирий, говоря о теле, плоскости и линии также использовал слово «гомомерия», описывая свойства бестелесного умопостигаемого бытия (ἡ νοερὰ οὐσία). «Умное бытие подобочастно… во всецелом уме все содержится всецело, даже отдельное, а в отдельном — все по отдельности»[816]. Также в своем комментарии к платоновскому диалогу «Тимей» словом «гомеомерия» названа мировая душа, которую творит Демиург, объединяя сущность, иное ей и тождество их соединяющее[817].

Согласно Диогену Лаэртскому, животные появились от влаги, тепла и землистой массы, а потом уже друг от друга: «Животные вначале зародились во влаге, а потом — друг от друга, самцы рождались, когда правостороннее семя попадало на правую сторону матки, а самки — наоборот»)[818]. Вероятно, позднейшие авторы полагали, что учение о всепроникающих гомеомериях применялось Анаксагором в учении о развитии живых существ.

Еще раз подчеркнем, что взгляды Галена на гомеомерии не вполне соответствуют основополагающим линиям античной философии, выделенным в историографической традиции. Они носят сугубо практический характер. По мысли великого римского врача, натурфилософские категории нужны для того, чтобы объяснять конкретные явления, которые наблюдает врач, оценивая жизнедеятельность человеческого организма.

В своем трактате «Искусство медицины», обозначив базовые критерии, необходимые для анализа наблюдаемых в клинической практике явлений, Гален приводит конкретные примеры. Прежде всего, отметим его глубокую убежденность в целостном, сбалансированном характере функционирования человеческого тела, в целом, и отдельных его частей. Такой подход отличает единство сущностных характеристик организма — с позиций одних и тех же критериев оценивается и норма, и патология (просто выглядят они по-разному). Таким образом, мы обнаруживаем попытку Галена выстроить универсальную анатомо-физиологическую систему, основанную на натурфилософской теории и врачебной практике, что имеет колоссальное значение для всей истории науки. В качестве универсальных принципов он предлагает «соразмерность» и «благосмешение» элементов тетрад. Поскольку они представлены в качестве основополагающих, то именно с их помощью и должны описываться как феномены нормальной анатомии (физиологии), соответствующие галеновскому определению здорового тела, так и феномены общей и частной патологии, наблюдаемые в теле, пораженном заболеванием.

Именно этот аспект римский врач подчеркивает в своей работе «К Патрофилу, о составе медицинского искусства»: «Метод еще более понуждает и заставляет нас исследовать, является ли каждая из гомеомерий единой и простой частью или они состоят из нескольких частей, и каким образом они составлены. Ведь вполне ясно, что они аналогичны так называемым органам, и их совершенство или несовершенство заключается в количестве, структуре, размере и положении того, из чего они состоят, если способ их образования аналогичен»[819]. Данный трактат также имеет значение для понимания представлений Галена о микроструктуре тканей, из которых состоит организм животных и человека. Мы считаем возможным предположить, что целостный взгляд Галена на этот вопрос отличается от взглядов Аристотеля (несмотря на приведенный нами отрывок из трактата «Три комментария на работу Гиппократа „О природе человека“», указывающий на их общность). Известно, что значительная часть работ Аристотеля была утрачена, а в сохранившихся трактатах мы не находим полной информации о понимании им теории гомеомерий. По-видимому, Гален в своем трактате имеет в виду какие-то широко известные в его время работы Аристотеля (о сходстве их мнений и взглядах Аристотеля на гомеомерии он говорит как о чем-то совершенно ясном и не уточняет название соответствующего произведения).

Гомеомерии, по мнению Галена, — своего рода строительный материал, мельчайшие первичные структуры, из которых сформирован человеческий организм:

В рассуждениях Галена об устройстве человеческого тела мы встречаем неожиданный прием: сквозь призму логики функциональной целесообразности оценивается не только сущность ткани, но и ее чувствительность. Гален логично предполагает, если «начало порождения» плоти существует, то таковым должна быть мельчайшая самостоятельная сущность, обладающая свойствами плоти, в целом:

Мы видим, что Гален не упускает возможности жестко покритиковать атомистов: подавляющее большинство его произведений изобилует подобными полемическими выпадами. Он противопоставляет атомизм как учение о природе материи правильному, по его мнению, представлению о гомеомериях как о первичной единице живой материи. Из последней фразы процитированного нами фрагмента очевидно, что не все философы и врачи, согласные с теорией четырех первоэлементов, соглашались с существованием гомеомерий. Именно эта полемика, плохо нам понятная из-за отсутствия источников, отражается в следующем фрагменте текста Галена:

Гален упоминает о мнениях нескольких его оппонентов, разделяя взгляды одних ученых, считавших мельчайшей единицей живой материи собственно атомы, от других, определявших таковыми некие «наименьшие» или «необъединенные» частицы. По-видимому, речь идет о вариантах атомистической теории. Так, например, в качестве апологета «необъединенных тел» назван Асклепиад, видный представитель школы методистов. Несмотря на более чем 150-летний период, разделяющий Галена и Асклепиада, последний оставался значительным авторитетом для части врачебного сообщества, враждебно настроенного по отношению к гиппократовской, рационалистической традиции медицинской и натурфилософской мысли.

Гален использует интересный аргумент о чувствительности плоти, как ее важного, неотъемлемого свойства, и переводит его в плоскость дискуссии о мельчайших элементах (такой полемический прием мы находим у него впервые). Не случайно, он начинает свои рассуждения с напоминания об использовании анатомических вскрытий как единственного достоверного инструмента изучения устройства и, главное, функционирования человеческого тела. В первой книге трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» он указывает на первичность оценки функционального предназначения органа по сравнению с его анатомической формой, которая вторична по сравнению с функцией и, в конечном счете, ею определяется. Гален считает, что именно на уровне гомеомерий реализуется присущее конкретному организму смешение первоэлементов, придающее конечные характеристики специфическому виду тканей, состоящему из своих, только им присущих гомеомерий:

Именно на уровне гомеомерий, по мнению Галена, реализуется одна из двух универсальных характеристик плоти — «благосмешанность». Вторая, «соразмерность», определяется на более высоких уровнях организации материи: в процессе взаимодействия двух других тетрад — жидкостей и сущностей. Таким образом, степень благосмешанности и определяется качественными свойствами гомеомерий. Она является изначальной характеристикой, заложенной Творцом в конкретный организм. При этом, «дурные» свойства гомеомерий отнюдь не являются синонимом болезни: это врожденные качества организма, такие как рост или цвет глаз. Конечно, лучше обладать «благосмешанностью», чем не обладать, однако дело врача — лечить болезни, которые возникают вследствие совершенно иных факторов. Хорошие или дурные смешения являются некой объективной реальностью, которую следует воспринимать как данность:

Смешения определяются балансом первоэлементов (стихий) на уровне гомеомерий, котором врач не способен ни к объективному наблюдению, ни к результативному вмешательству. Объективное наблюдение с целью выяснения устройства организма живого существа возможно лишь при анатомическом вскрытии или хирургическом вмешательстве, а главным при определении отличия здорового тела от больного является степень сохранности его функций:

Таким образом, анализ трактатов Галена «Три комментария на книгу Гиппократа „О природе человека“», «Искусство медицины», «К Патрофилу, о составе медицинского искусства» с позиции истории и философии медицины позволяет сделать следующие выводы. Важным компонентом натурфилософской системы Галена является представление о микроструктуре тканей тела животных и человека, в основе которого было учение о гомеомериях как мельчайшей структурной (по Галену, «строительной») единице живой материи. По мере ввода в русскоязычный научный оборот новых переводов с древнегреческого языка работ Галена появляется возможность более полно воссоздать мировоззрение Галена и его позицию по этому важнейшему вопросу. Однако уже сейчас очевидно, что его теоретические представления были связаны с его врачебной деятельностью, постоянно проверялись и уточнялись на практике и в результате стали фундаментальной основой оригинального учения об общей патологии и принципах лечения заболеваний.

Источники

1. In Aristotelis physicorum libros commentaria. Ed. H. Diels. Simplicii in Aristotelis physicorum libros octo commentaria, 2 vols. [Commentaria in Aristotelem Graeca 9 & 10. Berlin: Reimer, 9:1882; 10:1895]: 9:1-800, 10:801-1366).

2. In primum Euclidis elementorum librum commentarii. Friedlein G. (ed.). Procli Diadochi in primum Euclidis elementorum librum commentarii. Leipzig: Teubner, 1873. Р. 3–436.

3. Sententiae ad intelligibilia ducentes. Ed. E. Lamberz. Porphyrii sententiae ad intelligibilia ducentes. Leipzig: Teubner, 1975. S. 1-59.

Переводы оригинальных текстов на новоевропейские и русский языки

4. Johnston I. Galen: On Diseases and Symptoms. Cambridge University Press, 2006. 344 p.

5. Singer P.N. Galen: Psychological Writings. Cambridge University Press, 2014. 556 p.

6. Аристотель. Сочинения в 4 т. Т. 1. Ред. В.Ф. Асмус. М., 1976. 550 с.

7. Аристотель. Сочинения в 4 т. Т. 2. Ред. З.Н. Микеладзе. М.: Издательство «Мысль», 1978. 687 с.

8. Аристотель. Сочинения в 4 т. Т. 3. Ред. Рожанский И.Д. Пер. Брагинская Я.В., Миллер Т.А., Лебедев А.В., Карпов В.Я. М.: Издательство «Мысль». 1981.

9. Аристотель. Сочинения в 4 т. Т 4. Ред. А.И. Доватур, Ф.Х. Кессиди. М.: Издательство «Мысль», 1983. 830 с.

10. Гален. О назначении частей человеческого тел. Под ред. В.Н. Терновского. Пер. С.П. Кондратьева, ред. и вступит. ст. В.Н. Терновского и Б.Д. Петрова. М., 1971. 554 с.

11. Гален. Сочинения. Том I. Общ. ред., сост., вступ. ст. и комм. Д.А. Балалыкина. M.: Весть, 2014. 656 с.

12. Гален. Сочинения. Т. II. Общ. ред., сост., вступ. ст. и комм. Д.А. Балалыкина. M.: Практическая медицина, 2015. 800 с.

13. Диоген Лаэртский. Жизнь, учение и изречения мужей, прославившихся в философии. Пер. Гаспаров М.Л. М.: АСТ. 2011.

14. Лукреций. О природе вещей. Пер. Петровский Ф.А., вступ. ст. Асмус В.Ф. М.-Л.: Academia.1936.

15. Отправные положения к умопостигаемому (фрагменты). Пер. Петров В.В. Историко-философский ежегодник’95. М., 1996. c. 233–247.

16. Птолемей Клавдий. Альмагест: Математическое сочинение в 13 книгах. Пер. Веселовский И.Н. М.: Наука.1998.

17. Философия природы в античности и в средние века. — М., 1998.

Исследования

18. Bidez J. Vie de Porphyre le philosophe néo-platonicien. Gand — Lpz., 1913.

19. Chantraine P. Dictionnaire étymologique grec. Histoire des mots. Paris, 1968–1980, Vol. 1–5.

20. Der ΝΟΥΣ des Anaxagoras. Grundprobleme der Geschichte der antiken Wissenschaft. В.; N.Y., 1971. S. 578.

21. Diels H.A. Doxographi Graeci. [3 Aufl.l], В., 1958.

22. Drachmann A.G. Heron and Ptolemaios. Centaurus, 1, 1950. P. 117–131.

23. Gill Ch., Whitmarsh T., Wilkins J. Galen and the World of Knowledge (Greek Culture in the Roman World). Cambridge University Press, 2012. 346 p.

24. Graham D.W. The postulates of Anaxagoras. Apeiron 27, 1994. Р. 89.

25. Kleffner A.J. Porphyrius, der Neuplatoniker und Christenfeind. Paderborn, 1896.

26. Lumpe A. Der Terminus «Prinzip» (ap%q) von den Vorsokratikem bis auf Aristoteles, «Archiv für Begriftsgeschichte», Bd. l. Bonn, 1955, S. 104-16.

27. Schofield M. An Essay on Anaxagoras. Cambridge, 1980. — Р. 28.

28. Балалыкин Д.А. Преемственность взглядов Гиппократа и Галена на природу организма человека. История медицины. 2014. № 4. c. 89184.

29. Балалыкин Д.А. Сущностное единство духовного и телесного в теоретико-практической системе Галена. Часть I. Философия науки. 2014. № 3. c. 112–149.

30. Балалыкин Д.А. Сущностное единство духовного и телесного в теоретико-практической системе Галена. Часть II. Философия науки. 2014. № 4. c. 112–138.

31. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Натурфилософская традиция античного естествознания и Александрийская школа в III веке. Часть I. Философия науки. 2013. № 2. c. 157–175.

32. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Натурфилософская традиция античного естествознания и Александрийская школа в III веке. Часть II. Философия науки. 2013. № 3. c. 128–150.

33. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Натурфилософская традиция античного естествознания и Александрийская школа в III веке. Часть III. Философия науки. 2013. № 4. c. 132–154.

34. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Научные революции в медицине XVII–XIX вв.: опровержение галенизма и возникновение естественнонаучных основ медицины. Сообщение 3. Формирование новых представлений о пищеварении, мочеотделении, системе крови и половых процессах. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. № 1. c. 51–54.

35. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Реформирование практической медицины в период первой научной революции (XVII в. — 70-е гг. XVIII в.). Сообщение 1. Лечебно-диагностическая концепция Галена и отказ от ее практического использования. Терапевтический архив. 2011. № 7 (83). c. 78–80.

36. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Формирование естественно-научных основ медицины в процессе научных революций 17–19 веков. М.: Шико, 2011. 144 с.

37. Терновский В.Н. Классики анатомии и медицины и их изучение в Советском союзе. Тезисы докладов. Первая Всесоюзная научная историко-медицинская конференция. 3–9 февраля 1959 года. Л., 1959. с. 53.

Д.А. Балалыкин Физиологический эксперимент как основа аргументов Галена в полемике с оппонентами На примере второй книги об учениях Гиппократа и Платона[826]

В историографии упоминание трех наиболее значимых медицинских школ Античности — методистов, эмпириков и рационалистов — стало общепринятым уже с начала XX в. Иногда к ним добавляют школу врачей-пневматиков, существовавшую в течение относительно короткого периода, с I в. до н. э. по начало II в. [25].

Важнейшим условием, позволившим дать четкую характеристику учения каждой античной медицинской школы, является осмысление особенностей их врачебной практики и ее теоретического обоснования. В этом отношении чрезвычайно плодотворной нам кажется концепция академика В.C. Стёпина о принципах формирования картины мира ученого, позволившая сформировать методологию, подходящую для системного анализа феноменов протонауки [40, с. 60]. Например, в основе картины мира врачей-методистов лежала атомистическая натурфилософия, а гиппократики-рационалисты развивали свои взгляды, основываясь на идеях Платона и следуя принципам исследовательской программы, предложенной Аристотелем. По нашему мнению, причины появления принципиально различных подходов к медицинской теории и практике следует искать, прежде всего, в области сравнения натурфилософской основы учения различных медицинских школ.

Объяснительный потенциал всех натурфилософских систем, сложившихся к III веку до н. э., не был достаточным по отношению к такому сложному предмету, как медицина. Некоторые врачи, имеющие большой практический опыт, в какой-то момент понимали, что значительная часть открытий их учителей практически бесполезна в их повседневной деятельности ввиду ограниченности имеющегося в их распоряжении терапевтического арсенала. В результате мог следовать вывод об ошибочности почти всех существовавших теорий. Представители школы эмпириков, убеждаясь в ограниченном потенциале теории, призывали уделять основное внимание систематизации практического опыта, что зачастую приводило к отказу от данных анатомии и физиологии.

С точки зрения решения задачи достоверной реконструкции истории медицины Античности следует учитывать оценки, данные врачам-эмпирикам Галеном: его трактаты являются одним из наиболее важных источников. Однако необходимо принимать во внимание склонность Галена к крайне резкой полемике с оппонентами: ввиду этого на страницах его сочинений эмпирики порой предстают не способными ни к какому логическому рассуждению и теоретическому осмыслению:

Попытаемся обозначить основные, определяющие компоненты в подходах представителей разных направлений медицинской мысли к практике лечения. Для этого надо выявить главное в учении разных медицинских школ. Нечто подобное мы видим в общей истории философии, когда, даже при значительном количестве работ, посвященных, например, взаимовлиянию школ перипатетиков и стоиков, не подвергается сомнению наличие определяющих аспектов в каждой из систем. В качестве отличительных черт учения эмпириков принято выделять отрицание ими пользы любого теоретического знания о природе человека и абсолютизацию значения практического опыта. Именно с этим связывают их отказ от анатомических исследований и взгляд на медицину как искусство, передаваемое от учителя к ученику, в котором самое главное — результаты собственных наблюдений и учет опыта коллег. Врач-эмпирик соотносит наблюдаемую им клиническую картину с имеющимися в его распоряжении терапевтическими средствами и выбирает тактику лечения, исходя из знания о том, когда, как и с помощью какого лекарства удавалось помочь другим пациентам с аналогичным заболеванием.

В современной историографии нет единой точки зрения по отношению к натурфилософской основе учения врачей-эмпириков. По нашему мнению, характерные для этой школы подходы к теории и практике медицины сформировались в III–II вв. до н. э. на основе воззрений стоиков[828]. Сходное мнение ранее высказывал В. Наттон [25], однако сравнительный анализ основных натурфилософских идей стоиков и характерных черт медицинской практики школы эмпириков в специальной литературе практически не представлен.

Важным источником, позволяющим решить поставленную задачу, является трактат Галена «Об учениях Гиппократа и Платона»[829], где в наиболее сконцентрированном виде излагаются основополагающие для теории и практики идеи Галена, а также его аргументация в полемике с оппонентами.

История философской школы стоиков традиционно делится на три части: ранний стоицизм (Ранняя Стоя), средний стоицизм (Средняя Стоя), романский стоицизм (Поздняя Стоя) [7, 29, 30, 42]. Эта общепринятая периодизация истории стоической философии носит не только хронологический характер, но и обусловлена абсолютно четким смысловым наполнением каждого из этапов развития и связана с деятельностью конкретных представителей этого философского учения[830].

В работах Галена, посвященных полемике со стоиками, совершенно не упоминаются деятели Поздней Стои. Этот факт нуждается в объяснении. Действительно, в Римской империи I–II вв. стоицизм — одна из наиболее популярных философских школ. Сам император Марк Аврелий — пациент Галена — был выдающимся философом-стоиком, уделявшим много внимания вопросам этики. Галена интересует Хрисипп из Сол, Зенон и Клеанф, иногда он упоминает Посидония. Гален много полемизирует с философами данного направления, но только с ранними его представителями. Полемика со стоиками в трудах Галена имеет исключительно прикладной характер: он, прежде всего, врач, и вопросы общефилософской методологии его интересуют лишь в той степени, в которой они влияют на медицинскую теорию и практику. Философский дискурс для Галена важен постольку, поскольку он дает (или не дает) удобный методологический инструментарий для решения вопроса о познаваемости устройства и функций человеческого тела. Галену необходимо вылечить больного, для этого нужно поставить правильный диагноз и подобрать соответствующие методы лечения. Это, в свою очередь, невозможно без прояснения механизмов развития заболеваний и создания учения о симптомах и разновидностях болезней. Натурфилософия необходима Галену, как теоретическая база для решения этих вопросов. Именно мыслители Ранней Стои оказали значительное влияние на формирование картины мира представителей врачебной школы эмпириков.

Сущность подходов врачей-эмпириков к клинической практике хорошо прояснена в зарубежной литературе [23, 25]. Каждое поколение представителей этого направления медицинской мысли имело свои особенности в подходе к клинической практике. Например, один из основателей школы эмпириков Серапион высказывался по самому широкому кругу практических вопросов, Зенон, работавший в Александрии во II в. до н. э. проявлял значительный интерес к сфигмологии, Гераклид Тарентский (I в. до н. э.) больше известен трудами в области хирургии и ортопедии и т. д. Вместе с тем существуют совершенно определенные черты школьного учения врачей-эмпириков, объединяющие представителей разных поколений этого направления медицинской мысли. Далее мы будем говорить именно о таких чертах, как безусловно определяющих учение в целом. Попытаемся соотнести представления ранних стоиков о методах познания с медицинской практикой врачей-эмпириков и их представлениями об общей патологии. В рамках данной публикации мы, конечно, не ставим перед собой задачи комплексного анализа взглядов представителей Ранней Стой: в отечественной историографии имеется целый ряд подобных исследований[831].

Путь к познанию, по мнению стоиков, начинается с первичного источника чувственного восприятия, которое определяется, как поток пневмы, направляющийся от «ведущего начала» души к органам чувств[832]. Следующим этапом познания является «согласие», понимаемое как предварительный акт оценки содержания «впечатлений». Его следует интерпретировать, прежде всего, как реакцию не на физическую сторону «впечатления», а на его смысл. «Согласие» выглядит уже как некий интеллектуальный акт ведущего начала, представляющего собой средоточие контрольной функции за произвольными движениями человеческого тела [18, 42]. В трактате «Об учениях Гиппократа и Платона» Гален резко критикует позицию Хрисиппа, который помещал «ведущее начало» души в сердце. Опыт физиологических исследований заставляет Галена весьма жестко разбирать сущность ошибочного, по его мнению, суждения оппонента, в рамках которого подход врача к наблюдаемой им картине заболевания. Ранние стоики указывают на то, что эта способность представляет собой свойство пневмы [22, 24]. Это не могло не настораживать Галена, ведь он прекрасно понимал причины заблуждений, указывал на зависимость практики врачей-эмпириков от внешних впечатлений (прежде всего, «манифестирующего симптома» заболевания при диагностике и лечении).

Попытаемся далее понять, как стоики понимали процесс формирования умозаключения и соотнести это с алгоритмом диагностики заболеваний в соответствии с принципами мышления врачей-эмпириков. Непосредственным результатом «согласия» является «схватывание», иногда именуемое «постигающим впечатлением». Последнее соотносится с «постижением», т. е. уяснением некоего предметного содержания впечатления. Зенон, крупнейший представитель Ранней Стои поясняет это с помощью образного сравнения: «„Впечатление“ — рука с растопыренными пальцами, „согласие“ — согнутые пальцы, „постижение“ — сжатые в кулак, как бы „схватывающий“ содержание впечатления» [42, с. 56]. Продолжая мысль Зенона, можно сказать, что итогом описанной цепочки реакций является формирование у врача образа истинного знания о болезни. В качестве универсального критерия истины ранние стоики используют понятие «каталептического впечатления», образуемого в «ведущем начале» с помощью органов чувств, которое является разумно оформленным, то есть его содержание может быть выражено в соответствующем высказывании, обоснованном с помощью правил логики, а значит истинном [13].

По мнению стоиков, существовало два вида представлений — каталептическое и некаталептическое [7, 18]. Первое представление считалось критерием истины, как происходящее из существующего и с ним согласуемого, а также запечатлевающегося в органах чувств человека. Некаталептическое представление могло исходить как из существующего, так и из несуществующего, но не являлось ясным, четко выраженным и не согласовывалось с существующим. Для историков медицины важно понимать механизмы формирования каталептического представления и их способность описывать состояние человеческого организма в «картине мира» врача-эмпирика, так как оно могло нести истинную информацию об окружающем мире. Понятия в философии стоиков не приобретаются посредством мыслительного процесса и логических умозаключений, а закладываются в душе как наслоение чувственных представлений, некий их отпечаток [18, 21]. Таким образом, каталептическое представление не приравнивается к знанию, например, Зенон ставил «постижение» между знанием и невежеством, не причисляя его ни к хорошему, ни к плохому, но считая его достоверным. Стоики настаивали, что каталептическое представление в точности описывает отличительные характеристики наблюдаемого объекта[833], и этим можно объяснять упорство врачей-эмпириков, с которым они утверждали, что манифестирующий симптом болезни (т. е. то, что «ухватывается» сразу и прежде всего) и является самой болезнью. Таким образом, каталептическое впечатление о симптомах, моментально подмеченных опытным врачом у больного лихорадкой, может считаться истинным представлением о страдании, испытываемом пациентом. Это объясняет специфический характер приема пациентов врачами-эмпириками. В. Наттон указывает на то, что врачи-эмпирики были особенно востребованы в больших городах, так как могли за короткое время осмотреть значительное число пациентов, поставить им диагноз и назначить лечение [25]. При этом исследователь обращает внимание на скудость их терапевтического арсенала, в том числе и в силу их сознательного стремления ограничиваться небольшим набором лечебных средств. Напротив, в рамках традиции Гиппократа с ее постулатом об индивидуальном подходе к каждому пациенту, работа с каждым больным занимает значительное время. Именно поэтому Гален старался посещать одного-двух пациентов в день, а его консилиумы и клинические разборы длились часами.

В рамках стоической методологии познания каталептическое впечатление, сформированное «ведущим началом», считается истинным. Для историка медицины очевидно: перед нами образ мышления врача-эмпирика. Добавим к этому опыт постановки диагноза, исходящий из ранее накопленных единообразных впечатлений, который, в сущности, сводится к приведению всех патологических проявлений к нескольким «типовым» симптомокомплексам. Мы не может здесь употребить термин «нозологические формы», т. к. скрытые процессы, происходящие внутри человеческого организма, врача-эмпирика в принципе не интересуют. Именно с этим связано принципиальное пренебрежение анатомией и физиологическими экспериментами. Отметим, что атомизм и его использование врачами-методистами подобные скрытые процессы все-таки предусматривали. Вместе с тем, учитывая идею хаотического движения атомов, эти представления носили определенно схематический характер и были мало полезны в практическом отношении.

Гален рассуждает в традиции рационального мышления врачей гиппократовской традиции, основанного на двух важных предпосылках: объяснении причин возникновения, течения и лечения заболеваний естественными, а не магическими обстоятельствами, и представлении о принципиальной возможности получения достоверного знания об устройстве и функционировании человеческого тела [2, 3]. Принцип законосообразности жизнедеятельности человеческого организма, основанный на натурфилософских представлениях Платона, является характерной чертой «картины мира» Галена как исследователя. Данная законосообразность реализуется при непосредственном активном участии человеческой души. Во-первых, на это указывает сам факт образования трех видов внутренней пневмы — «жизненного духа», «животного духа» и «растительного духа» — в органах, где локализуются три части человеческой души. Во-вторых, циркуляция трех видов эндогенной пневмы, вместе с образованием и обращением крови, является необходимым условием нормального питания и жизнедеятельности частей тела. В-третьих, высшая разумная часть трехсоставной души человека постоянно принимает непосредственное участие в управлении частями тела[834]. Именно поэтому для Галена и его оппонентов вопрос об анатомической локализации этой высшей, разумной части души приобретает первостепенное значение.

В античной науке в рамках традиции Аристотеля, основной идеи биологических трактатов которого являлась общность живых организмов, сформировались принципы сравнительно-анатомических исследований. Естественнонаучная методология Аристотеля (например, учение о движении) имеет важное значение для исследовательской методологии Галена. В этом контексте может показаться парадоксальным тот факт, что значительная часть текста трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» посвящена опровержению утверждения Аристотеля о том, что сердце является вместилищем управляющей функции высшей части души и «источником всех нервов»[835]. В этом проявляются особенности мышления Галена. Философия для него — лишь мировоззренческий фундамент, позволяющий решать конкретные медицинские проблемы: из разных натурфилософских систем он заимствует методы, необходимые для реализации прикладных задач, постоянно перепроверяет их состоятельность на обширном опытном материале, приводит результаты анатомических вскрытий и оперирует результатами клинических наблюдений.

В своем трактате Гален также уделяет значительное внимание опровержению силлогизмов Хрисиппа из Сол. Несмотря на то что нашей задачей не является специальный анализ логики стоиков (это дело историков философии)[836], кратко напомним о подходе мыслителей Ранней Стои к проблеме умозаключений. C. Бобциен отмечает: «Логика стоиков — это, в сущности, логика, относящаяся к суждениям». Главный инструмент познания для них — гипотетический силлогизм[837]. Это означает, что у стоиков высказывание «истинное-ложное» сводится не к представлениям о вещах и к истинному постижению их сущности, а к логическому высказыванию, или утверждению, — сознательному обобщению результатов чувственного впечатления об этих вещах. Здесь важно мнение стоиков об «утверждении»: «Утверждением является то, что либо истина, либо ложь». В данном случае истинность и ложность — лишь свойства утверждений, и быть истинным или ложным — значит являться как необходимым, так и достаточным условием для того, чтобы что-то было утверждением. Иначе говоря, истинность у стоиков имеет не сущностное значение, которое мы встречаем у Платона и Аристотеля, а характер гипотетического высказывания. Это обстоятельство важно для понимания влияния стоицизма на медицинскую практику врачей эмпириков. [9-11].

С точки зрения историка медицины важна критика Галеном этимологических и семантических трактовок функций человеческого организма. По его мнению, его оппоненты подменяют опытное изучение функций частей человеческого тела отвлеченными конструкциями и приводят к искажению представлений об устройстве организма. В физике стоиков природа рассматривается сама по себе, а сущее остается вне природы. Рассмотрение природы — это общие рассуждения на основании абстрактных и неопределенных принципов. Например, Гален отмечает:

Далее он высмеивает использование этимологических аргументов в медицине:

Таким образом, Гален еще раз (как и в первой книге «Об учениях Гиппократа и Платона» [32]) указывает на два, по его мнению, подлинно научных источника знания, к которым уместно прибегать для разрешения медицинских проблем — логику и опыт, полученный при проведении анатомических вскрытий.

Наибольший интерес с точки зрения рассмотрения и реконструкции характера полемики Галена с оппонентами представляет вторая книга трактата «Об учениях Гиппократа и Платона». С самого начала Гален выделяет приоритетную тему своей дискуссии с оппонентами — это главная по отношению к медицине натурфилософская доктрина, учение «об управляющих нами силах»:

Мы видим, что телеологический принцип в анатомо-физиологической системе Галена выступает не только в качестве фундаментальной методологической основы, но и как универсальный «объяснительный» механизм, обеспечивающий логику в его полемике с оппонентами.

На наш взгляд, ошибочно представлять трактат «Об учениях Гиппократа и Платона» как узкомедицинский текст. Также неверно рассматривать его как философское сочинение, в котором автор полемизирует со стоиками. Возникает резонный вопрос: если «Об учениях Гиппократа и Платона» представляет собой философскую полемику, почему оппонентами Галена в нем предстают представители Ранней Стои, такие как Хрисипп из Сол? Римское общество, современное Галену, могло представить ему и другие, более современные образцы стоической философии. Обсуждая текст трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» с коллегами, нам приходилось слышать следующее объяснение этого обстоятельства: в силу зависимости от венценосных особ Гален боялся оскорбить их, поэтому и полемизировал с их интеллектуальными предшественниками. Это предположение кажется нам неверным: во-первых, в тексте трактата совершенно определенно речь идет о взглядах современных Галену врачей, во-вторых, выпады против отцов-основателей стоической философии могли вызвать точно такое же раздражение у его покровителей, как и полемика с ними. Ранее мы разбирали сущность полемики Галена с врачами-методистами, стоявшими на позиции натурфилософии атомизма [35, 37]. В этой полемике Гален принципиален и не боится конфликтовать со своими коллегами, независимо от их положения в обществе. В качестве примера напомним читателю о драматическом консилиуме у постели тяжело больного маленького Коммода (наследника Римского престола) и резком поведении Галена во время публичных дискуссий[841].

Следует понимать, что Гален — не философ-платоник, опровергающий стоицизм, а врач, натурфилософские взгляды которого в значительной мере основаны на идеях Гиппократа и Платона. Соответственно, и спорит он не с представителями философских школ, а с врачами-эмпириками, медицинская теория которых основана на натурфилософии, непригодной для объяснения жизнедеятельности человеческого организма.

Гален спорит с теми, «кто утверждает, что ни одно бессловесное животное не испытывает желаний и не гневается», и теми, «кто [говорит], что в сердце находится начало нервов»[842]. Он исходит из понимания единства творения живых организмов. Герофил, систематически проводивший в Александрии III в. до н. э. вскрытия человеческих тел, по мнению Галена, является важным и уважаемым представителем традиции Гиппократа. Вскрытия животных для Галена — важный метод экспериментальной хирургии и источник знаний в области сравнительной анатомии. Кроме того, в соответствии с концепцией Платона, согласно которой человеческая душа имеет трехчастное строение, высшие животные обладают двумя ее низшими частями, одна из которых — страстная и желающая — как раз и находится в области сердца. Гален указывает на это своим оппонентам, для которых отрицание наличия страстной части души в области сердца является логической посылкой к локализации там разумного и управляющего духовного начала у человека. Развивая эту тему, Гален указывает на преемственность своей аргументации по отношению к подходу Теофраста и Аристотеля:

Гален подчеркивает, что само понятие «научный метод» может основываться только на использовании методов формальной логики. Мишенью Галена в данном случае становится именно логика стоиков, лежащая в основе учения врачей-эмпириков. Именно поэтому Гален подробно разбирает изъяны использования этимологических понятий для объяснения процессов жизнедеятельности человеческого организма. Гален следует за Гиппократом, который не принимал философию софистов, прибегавших к риторическим ухищрениям для обоснования натурфилософского скептицизма. Он отвергает возможность использования риторических посылок для построения медицинских аргументов, противопоставляет им неопровержимые аргументы, основанные на результатах анатомических вскрытий:

Преемственность аргументации Галена и Гиппократа вновь проявляется, когда Гален указывает на необходимость строго следовать опытному принципу изучения анатомии и физиологии. Поэтому рассуждения, претендующие на объяснение жизнедеятельности организма, но основанные на одном лишь гипотетическом силлогизме, кажутся ему неприемлемыми:

Это подтверждает наш тезис о сознательном пренебрежении открытиями Герофила со стороны эмпириков. Кроме того, логика Аристотеля, используемая Герофилом и Галеном, последовательна и иерархична, в ее рамках ставится задача постижения родовой связи вещей, а, следовательно, понятий их обозначающих (ведь эти вещи неразрывны), а также иерархия этих вещей и понятий. Очевидно, что целостная систематика мира живых существ, сравнительная анатомия и, применительно к медицине, идея последовательного, взаимосвязанного протекания в организме патологических процессов с установлением четкой классификации разновидностей болезней и их симптомов возможна только в рамках такой логики. Нетрудно заметить, что учение врачей-эмпириков, ставящее во главу угла практический анализ конкретного симптомокомплекса и тщательно избегающее абсолютизации оценок физиологического состояния организма в дихотомии «норма — патология», непосредственно связана с представлениями стоиков об истинности или ложности высказываний. Ведь в их системе именно эмпирические обстоятельства, постигаемые в конкретных условиях с помощью «каталептического впечатления», имеют определяющее значение для установления истинного или ложного [14, 15].

Майкл Фреде следующим образом характеризует возникновение школы эмпириков:

Эта позиция не лишена внутренней логики: если все существующие теории в чем-то ошибаются или не до конца проясняют вопросы, стоящие перед исследователями, разумно предположить, что никакая из теорий и в будущем не позволит постигнуть истину в полной мере. Более того, если столь продолжительные по времени усилия, освященные авторитетом Гиппократа, Аристотеля и других мыслителей не привели к существенному расширению практических возможностей медицины, то, возможно, эти усилия не имеют смысла и их не стоит предпринимать в будущем. Эмпирикам казалось, что надежнее и безопаснее полагаться на определенный набор хорошо проверенных практикой представлений и подходов. Они указывали на сомнительность бесконечных дискуссий по вопросам общей патологии и их конечную практическую бесполезность. На уровне здравого смысла разум может предлагать разные правдоподобные аргументы в пользу той или иной точки зрения, однако их правдоподобие не будет свидетельствовать об их истинности. Разумеется, врач, чувствующий свою ответственность перед пациентом, никогда не будет полагаться на предположения, достоверность которых сомнительна. Подход врачей-эмпириков можно рассматривать как результат осторожности и здравого смысла практического врача, избирающего охранительный подход по отношению к своему пациенту. По существу, они ожидали от науки своего времени обоснованных доказательств истинности того или иного теоретического представления. Гален неоднократно критикует эмпириков за их чрезмерное недоверие к теории, указывая, что даже те фармацевтические средства, которые эмпирики охотно использовали, не могли появиться иначе, как вследствие серьезной теоретической работы по осмыслению принципов действия их компонентов. В качестве доказательств профессиональной несостоятельности эмпириков Гален приводит примеры историй болезней, в которых сначала описывается то, как прописанное лечение помогает пациенту, а потом рассказывается, как с помощью осмысления опыта аналогичных случаев приобретается практический опыт, воспроизводимый в новых клинических ситуациях. Однако нам не следует забывать о том, что не все эмпирики были настолько необразованны, насколько пытался это показать Гален. Если предположить, что их натурфилософские взгляды определялись стоицизмом, то учение эмпириков обретает внутреннюю последовательность.

Эмпирики часто ссылаются на ощущения и память, как две «способности», на которые следует полагаться [16]. Их практика основана на суждении, что основные симптомы болезни врач может увидеть сразу, только бегло осмотрев пациента. В наши дни в лексиконе врача существует понятие «манифестирующий симптом». Оно означает тот основной признак болезни, который, прежде всего, обращает на себя внимание специалиста. При этом данный симптом, взятый сам по себе, отнюдь не эквивалентен понятию болезни, которой страдает пациент. Врач-эмпирик считал, что его задача заключается в том, чтобы быстро поставить диагноз, исходя из идеи отождествления манифестирующего симптома с самим заболеванием, и предложить, основываясь на собственном опыте или опыте своего наставника, наиболее подходящее в данном случае терапевтическое средство. Он не отвергал необходимость размышлений, которые принимались им на уровне здравого смысла, часто помогающего обычным людям в жизни: такое размышление помогало обнаружить явления, которые могут наблюдаться, но в настоящий момент не очевидны, а также способствовало опровержению аргументов тех, кто возражал против очевидного. Этот здравый смысл облегчал дискуссию с оппонентами, в стремлении к теоретизированию просмотревших нечто ясное и понятное, и позволял противостоять их ошибочным доводам. Таким образом, врачи-эмпирики не только критиковали своих коллег, по их мнению, чрезмерно увлеченных теоретическими построениями, но и довольно часто достигали успеха в лечении страждущих, так как имели тот же арсенал лечебных средств, что и их оппоненты.

Свидетельства источников, прямо указывающие нам на наличие у врачей-эмпириков целостной аргументации, выстраиваемой в защиту своей позиции, требуют соотнесения их взглядов с основным категориальным аппаратом стоической натурфилософии. Категориальный аппарат физики стоиков состоит из четырех понятий — «1) субстрат; 2) качество; 3) состояние, определенное „изнутри“; 4) состояние в отношении (определенное „извне“)» [41, с. 98], и каждая последующая категория как бы раскрывает предыдущую. Стоическая онтология определяет не сущности, а явления, т. е. наличные состояния предмета исследования в данный момент, что не позволяет объективно оценить клиническую практику врача. В принципе, это предполагает возможность параллельного существования сколь угодно большого количества клинических феноменов, сущностно никак не связанных друг с другом — ведь на практике речь идет о разных пациентах, заболевших при разных обстоятельствах. Врач, мыслящий в категориях стоической логики, никогда не будет пытаться понять универсальные, базовые патофизиологические реакции организма — их для него просто не существует.

Фундаментальным понятием, оказавшим существенное влияние на формирование медицинский практики школы врачей-эмпириков, является «пневма». В стоической философии именно пневме отводятся основные функции в реализации единства космоса и существования живых существ. Пневма не просто часть физики стоиков — она выступает как главная движущая сила и всеобщая связь вещества, обладающая характеристиками «тонкости» и «напряжения» [20, 28]. C. Самбурский обращает внимание на динамический континуум (единство космоса и материальных тел как его части) как главное в физике стоиков [26]. Р. Дж. Хэнкинсон указывает на любопытный момент в трактовке стоиками функции пневмы, имеющей значение для медицины: пневма как динамическая субстанция пронизывающая мир, на своем самом низком уровне отвечает за связность материальных объектов, на более высоком — за организацию функционирующего и самовоспроизводящегося организма [19]. В таком организме существует порядок обмена веществ и уровень психических функций, определяющиеся пневмой: для животных — чувственное восприятие и применение силы по своей воле, для людей — еще и познание и понимание. В своей работе «Стоицизм и медицина» Р. Дж. Хэнкинсон попытался показать общность представления о пневме, имеющуюся у стоиков, Гиппократа, Аристотеля, Диокла, Эрасистрата и Галена. Не имея возможности подробно воспроизвести результаты его исследования, ограничимся замечанием о том, что ему это не удается: из текста Р. Дж. Хэнкинсона видно, сколь разные смыслы вкладывают в понятие «пневма» стоики и врачи-рационалисты [19].

В этом контексте объяснение стоиками структуры и функции пневмы никак не способствует поиску физиологических законов функционирования человеческого тела. Очевидно, что любая физическая теория прежде всего должна была объяснять процесс дыхания как одну из основных физиологических функций и характерный признак существования живых организмов. Отождествление пневмы с душой живых организмов и объяснение с помощью этого понятия функции дыхания приводит к появлению стоической гипотезы о составе пневмы как смеси воздуха и огня. Также очевидно, что поддержание постоянной, достаточно высокой температуры тела является необходимым условием выживания человеческого организма. Более того, Хрисипп считал, что физические состояния тел невозможно понять вне их духовного начала, связывающего их и сообщающего им соответствующие свойства [11]. У стоиков именно состояние «напряжения» пневмы прямо определяет «hexis» — физическое состояние тела.

В стоической философии именно пневма активна и присутствует во всех телах, разнообразие которых зависит от ее «напряжения» (ἕξις). Именно состояние «напряжения» пневмы определяет физическое состояние тела.

Стоики считали пневму причиной, которая действует целенаправленно, а целенаправленность расценивали не как действие духовных или надприродных сил, как Платон и Аристотель, но как естественную характеристику материи. В данном случае ἕξις также интерпретируется как состояние материи, основанное на количественном присутствии пневмы в той или иной вещи, а элементы ἕξις — как физические свойства материи, создающие совокупность вещи. В таком случае ее механические, оптические, тепловые и другие свойства имеют общую сущность и являются взаимозависимыми. [27, 29]. С одной стороны, такая взаимозависимость очевидна любому врачу, с другой — механизм ее объяснения может быть разным. Врачи-эмпирики связывали сбалансированность внутренней среды организма с функцией пневмы — в этом случае равновесие метаболизма становилось следствием общего единства космоса и не требовало количественных объяснений. Логика приводила их к необходимости познания физиологических процессов. На протяжении двух с половиной тысяч лет — от Гиппократа до наших дней — задача врача-исследователя состояла в осознании механизмов саморегуляции человеческого тела. На уровне античной протонауки была пройдена первая часть этого пути и осуществлена умозрительная, в какой-то мере спекулятивная попытка теоретически обосновать разделение внутренней среды человеческого организма и окружающей его внешней. Во-первых, уже в «Корпусе Гиппократа» внешняя среда воспринимается как источник неблагоприятных воздействий на человеческий организм, однозначно понимаемых, как патогенные. Во-вторых, пневма при этом определенно делилась на внешнюю и эндогенную. Традиция Гиппократа-Галена, разумеется, не отказывается от фундаментального понятия пневмы, но вкладывает в него совершенно иной смысл. Платон в «Тимее» и позднее Гален считали, что функция дыхания осуществляется двумя способами — через легкие и через кожу. Дыхание понималось как процесс поступления в организм внешней пневмы и преобразование ее во внутреннюю — субстанционально совсем иную. Именно по этой причине мы находим возможным употреблять термин «эндогенная пневма», ведь она физически образуется внутри человеческого тела. Следует обратить внимание на соответствие трех видов эндогенной пневмы (по их локализации и функциям) трем частям человеческой души: «растительный дух» образуется в печени и выполняет вегетативную функцию, «жизненный дух» — в сердце, двигается по артериям и, наряду с артериальной кровью, отвечает за жизнедеятельность частей тела, «животный», или «психический» дух образуется в головном мозге и двигается по нервам, обеспечивая чувствительные и двигательные реакции. Таким образом, психическая пневма (дух) как раз и является тем субстратом, с помощью которого высшая разумная часть души управляет телом [32, 34].

В работах Платона и Аристотеля мы находим понимание ими тесной взаимосвязи функций дыхания и кровообращения. Сами великие философы и их многочисленные последователи порой предлагали различные объяснения физиологического механизма реализации этих функций. Некоторые из этих объяснений расценивались Галеном, как ошибочные. Так, например, в своих комментариях к диалогу «Тимей» он говорит о несогласии с предложенным Платоном объяснением функции дыхания через легкие (не подвергая, впрочем, сомнению сам факт двоякого характера реализации этого процесса) [33].

Проявлением логики стоиков, используемой врачами, оппонентами Галена, является идея поместить высшее, руководящее организмом душевное начало в сердце на том основании, что этот орган топографически занимает срединное положение в организме:

Этот аргумент Гален опровергает, доводя до логического абсурда: срединное положение в теле человека занимает пуп. Следуя логике о «срединном местоположении» необходимо помещать разумную часть души в область пупка:

Далее Гален непосредственно обращается к катафатическим аргументам с целью прояснить действительную роль сердца в осуществлении функции человеческого организма. Он кратко напоминает читателю об анатомии сердца и других частей тела, топографически связанных с ним:

Для Галена очевидна важнейшая роль сердца в системе кровообращения — именно она и подтверждается анатомическими данными, свидетельствующими об исхождении от сердца магистральных сосудов. Напротив, никаких данных о связи сердца с дыхательной системой анатомические вскрытия не предоставляют.

Следующая группа аргументов касается довольно сложного вопроса — образования голоса и человеческой речи:

Эти процессы очень сложны с точки зрения попыток их физиологического объяснения. Во-первых, очевидно, что функция произвольной речи является производной сознания. Не возникает сомнения в том, что речь, как и любое другое, более простое произвольное действие, является следствием определенного желания, эмоции или побуждения, т. е. связано с деятельностью души:

При этом он много цитирует видных философов-стоиков — Диогена Вавилонского и Хрисиппа. Тексты трактатов, упоминаемых Галеном, не сохранились (в частности, сочинение Диогена Вавилонского «Об управляющей силе души»). Это вновь подчеркивает ценность сочинений Галена как источника: благодаря тому, что корпус трудов Галена дошел до нас в значительном объеме и, учитывая характерную для Галена склонность к добросовестному воспроизведению больших фрагментов из работ его оппонентов, мы имеем возможность составить представление о трудах последних.

Во-вторых, речь определяется процессом голосообразования, который можно описать с помощью языка анатомии. Галену ясно, что место возникновения голоса — гортань, а механизм этого процесса определяется дыханием и прохождением воздуха вверх по трахее в направлении гортани, в чем можно убедиться с помощью опытов по пересечению трахеи у животных:

Прохождение воздуха по трахее обусловлено функцией дыхания — Гален подробно описывает свое понимание этого процесса:

Обратим внимание на сходство и различия между взглядом Галена и современным объяснением функции дыхания. Ранее, анализируя первую книгу трактата «Об учениях Гиппократа и Платона», мы отмечали, что Гален понимал природу существования явления, именуемого в наши дни «нервно-мышечным рефлексом» [32]. По его мнению, сигнал к производству произвольного движения посылается из головного мозга сознательным волевым решением разумной части души. Медиатором сигнала является «животный дух» (этот вид пневмы также можно называть «психический дух»), проходящий по нервам, которые Гален, вслед за Герофилом, представлял в качестве полых трубочек с ничтожно малым диаметром просвета. Собственно движение осуществляется мышцей (ее он уподобляет рычагу) в момент, когда импульс из головного мозга достигает места, где нерв врастает в мышечную ткань. Естественно, что Гален, в силу ограниченности своих технических возможностей, не имел представления об отрицательном давлении в плевральной полости или сурфактанте. Поэтому дыхание для него — прежде всего функция, реализуемая с помощью движений костно-мышечного аппарата верхней части тела. Однако при таком объяснении дыхательной функции следовало обратить особое внимание на нервы, подходящие к мышцам грудной клетки. Первый вопрос: откуда они исходят? Второй: возможна ли экскурсия грудной клетки без передачи по ним соответствующего сигнала? Гален так отвечает на них:

Гален блестяще, с помощью собственных экспериментов развивает идеи Герофила и доказывает, что нервы исходят из головного и спинного мозга. Последний, очевидно, является продолжением первого — эта мысль не высказывается прямо, однако мы видим, что она подразумевается. Наша точка зрения основана на факте наличия преемственности взглядов Платона и Галена по многим вопросам и последовательности, с которой Гален, следуя за Платоном в рассуждениях об устройстве головного мозга, эту связь подчеркивает.

Медицинская теория требует, во-первых, предельной конкретизации понятий, а, во-вторых, их четкой связи с конкретными явлениями, наблюдаемыми на практике. Вновь обратим внимание на критику стоиков Галеном: значительная часть текста трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» посвящена опровержению тезиса об исхождении нервов из сердца. С позиции современных методов познания в медицине все кажется совершенно очевидным — анатомические вскрытия дают наглядное решение этого вопроса — нервы исходят из головного мозга, сосуды — из сердца. Вместе с тем мы видим, как на основании умозрительных посылок и спекулятивных аргументов, построенных на гипотетическом силлогизме, утверждается нечто, противоположное результатам анатомических экспериментов. Исходя из этого, врачи на протяжении нескольких сотен лет игнорировали экспериментально обоснованные открытия Герофила и создавали медицинскую практику, противоречащую здравому смыслу и рациональным методам познания. Мы не считаем возможным соглашаться с другими российскими учеными, склонными представлять это в виде случайного исторического явления. Подход врачей-эмпириков к медицине, беспощадно критикуемый Галеном, — естественный результат развития их натурфилософских взглядов и объяснения стоиками природы и функции пневмы, местоположения руководящей части души и процесса дыхания ярко иллюстрирует эту взаимосвязь.

Историков науки может удивить использование нами термина «эксперимент» по отношению к работаем Галена. Мы это делаем совершенно сознательно — более того, мы находим возможным применить его и к оценкам исследований Герофила. Предвидим возражения со стороны некоторых коллег, которые обязательно укажут на общепринятый характер представления о том, что экспериментальный метод возникает гораздо позднее и является одним из методологических аспектов научной революции XVII в. Однако есть ли основания считать возможным употреблять этот термин по отношению к исследованиям Герофила и Галена? Мы даем утвердительный ответ на этот вопрос. Многочисленные анатомические вскрытия тел животных или человеческих трупов, методично проводимые год за годом с целью получения знания об их устройстве, зачастую многократно перепроверяющие конфигурацию органов, сосудов и нервов, безусловно, соответствуют понятию «эксперимент». Не случайно, такие крупные ученые, как Г. фон Штаден, В. Наттон и Дж. Лонгригг используют этот термин именно по отношению к работам Герофила и Галена [23, 25, 31]. Более того, по нашему мнению, моделирование Галеном патологических ситуаций в острых опытах на животных в полной мере соответствует определению «экспериментальная хирургия». Именно такие опыты Гален описывает во второй книге трактата «Об учениях Гиппократа и Платона»:

Гален показывает, что при перерезке соответствующих нервов немедленно прекращаются функции дыхания и мышечного возбуждения. Напротив, нарушение функции кровообращения при перерезке сосудов или сердечной функции при повреждении, или извлечении сердца из грудной клетки никак не отражается на голосообразовании или работе мышц — животное издает звуки и двигается.

Далее Гален вновь возвращается к опровержению излюбленного логического аргумента своих оппонентов — выносить заключение о значении того или иного органа на основании его местоположения, а не его функции. Для Галена функциональное предназначение органа является главным. Даже анатомическая структура части тела интересует его в силу того, что, по его мнению, и она определяется функциональным предназначением. Он демонстрирует эту точку зрения на примерах дыхания и речи:

Гален разбирает несостоятельность этимологических аргументов Хрисиппа и Диогена, призванных подтвердить их правоту в отношении важности учета местоположения того или иного органа человеческого тела:

Гален также приводит аргументы физиологического характера, опровергающие стоиков и основанные на результатах его экспериментальной практики:

На примере работы органов выделения Гален показывает несостоятельность аргументации оппонентов: действительно, любому здравомыслящему человеку очевидно, что процессы мочеиспускания и дефекации являются произвольно-контролируемыми функциями. Любой здоровый человек в состоянии хотя бы некоторое время удерживать их осуществление. Анатомически и сердце, и мозг расположены достаточно далеко от прямой кишки и мочевого пузыря, что подчеркивает очевидность того факта, что контролирующий орган не должен находиться рядом с местом реализации функции, которую контролирует. Соответственно, и объяснение стоиков, находящих в произвольном сознательном характере человеческой речи аргумент в пользу расположения управляющей силы в сердце на том основании, что сердце ближе к горлу, чем мозг, является несостоятельным.

Как мы уже отмечали, Гален превосходно понимает природу передачи сигналов посредством нервной системы и учитывает их молниеносный характер:

Об этом же свидетельствуют и опыты на животных:

В этом контексте также очевидно, что логика стоиков, основанная на идее близости контролирующего органа к месту осуществления функции, несостоятельна:

Гален иллюстрирует эту мысль практическими примерами из собственной экспериментальной практики. Отталкиваясь от анатомического и клинического описания реализации функций речи, приведенных ранее, Гален последовательно оспаривает четыре логические посылки, используемые стоическими философами — Зеноном, Хрисиппом и Диогеном.

Обратим внимание на реплику Галена об отсутствии необходимости объясняться со «сведущими людьми», к числу которых он относит перипатетиков:

Ведь понимание того, что «начало руководящей силы души» находится в голове, а «страстная» — в сердце соответствует их собственному учению:

В то же время, по мнению Галена, со стоиками спорить необходимо, потому что их логические теории «бесполезны»:

И далее:

Опровергая те или иные аргументы своих оппонентов, Гален время от времени повторяет свой основной тезис, в котором и содержится ответ на вопрос об источнике сил, управляющих организмом, который он сформулировал в самом начале второй книги. Так, например, он заявляет:

Этот полемический прием Гален использует довольно часто и в других своих сочинениях[864]. Тем самым он предостерегает читателя от чрезмерного погружения в детали спора, помогая ему не потерять основную линию своих рассуждений (в данном случае многочисленные аргументы о нахождении высшего центра управления организмом именно в мозге, а не в сердце).

По нашему мнению, суть влияния стоической натурфилософии, лежавшей в основе взглядов врачей-эмпириков, заключается в отказе сторонников этой медицинской школы от гиппократовской цели осмысления невидимого (процессов жизнедеятельности организма) на основе наблюдаемых внешних проявлений, т. е. симптомов болезни. В конечном счете, это приводило к отрицанию возможности создания комплексной теории здоровья и болезни. Еще Гегель очень ёмко оценил эту особенность стоического взгляда на материальный мир:

Идея о наличии связи между практикой врачей-эмпириков и идеями философии стоиков является весьма плодотворной с точки зрения решения задачи реконструкции истории медицины. Оппозиция эмпириков медицине Гиппократа с ее вниманием к идее опыта (а применительно к александрийской школе можно использовать и понятие «эксперимент») была сознательной и глубоко последовательной. Отвергать или не замечать результаты анатомических вскрытий можно было лишь в том случае, если натурфилософская платформа основана на принципиальном неприятии «скрытых случаев», сознательном отвержении возможности получения достоверного знания о внутреннем устройстве тела по косвенным видимым признакам, ведь именно к «скрытому» и «невидимому» относятся физиологические процессы, протекающие в организме человека.

Оригинальные тексты и их переводы на новоевропейские и русский языки

1. Galen: On the Doctrines of Hippocrates and Plato, in 3 vols. De Lacy, P.H., ed. Berlin, 1978-84.

2. Гален. О моих воззрениях. Пер. Афонасин Е.В. ΣΧΟΛΗ, 2016. 10.1: 281–306.

3. Гален. Сочинения. Т. I. Общ. ред. Д.А. Балалыкина. М.: Весть, 2014. 654 с.

4. Гален. Сочинения. Т. II. Общ ред. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2015. 800 с.

5. Гален. Сочинения. Т. III. Общ. ред. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2016. 560 с.

6. Фрагменты ранних стоиков. Т. I–III / пер. Столяров А.А. // Москва, 1999–2010 [ФРС].

Исследования

7. Allen J. Academic probablism and Stoic epistemology. The Classical Quarterly, 1994; 44: 85-113.

8. Barnes J., Burnyeat, M., Brunschwig, J., Schofield, M., eds. Science and Speculation: studies in Hellenistic Theory and Practice. Cambridge. 1982.

9. Bobzien S. Stoic Syllogistic. Oxford Studies in Ancient Philosophy. 1996. 14: 133-92.

10. Bobzien S. The Stoics on Hypotheses and Hypothetical Arguments. Phronesis, 1997. 42: 299–312.

11. Bobzien S. Chrysippus’ Theory of Causes. Topics in Stoic Philosophy. Ierodiakonou, K. ed. Oxford, 1999: 196–242.

12. Bobzien S. Wholly hypothetical syllogisms // Phronesis. 2000. Vol. 45. P. 87–137.

13. Everson S. Epicurus on the truth of the senses. E. Everson, ed. Epistemology. Cambridge, 1990: 161–183.

14. Everson S. An Empiricist view of knowledge: Memorism. E. Everson, ed. Epistemology. Cambridge, 1990: 225–250.

15. Frede M. The Empiricist Attitude towards Reason and Theory. Apeiron 1988. 21(2): 82–83.

16. Hankinson R J. Causes and empiricism. Phronesis, 1987. 32: 329–348.

17. Hankinson R.J. Cause and Explanation in Ancient Greek Thoughts. Oxford, 1997.

18. Hankinson R.J. Stoic Epistemology. B. Inwood, ed. The Cambridge Companion to the Stoics. Cambridge, 2003. P. 59–84.

19. Hankinson R.J. Stoicism and Medicine. B. Inwood, ed., The Cambridge Companion to the Stoics. Cambridge, 2003. P. 295–309.

20. Inwood B. Introduction: Stoicism, An Intellectual Odyssey. B. Inwood, ed. The Cambridge Companion to the Stoics. Cambridge, 2003. P. 1–6.

21. Irwin T.H. Stoic Naturalism and Its Critics. B. Inwood, ed. The Cambridge Companion to the Stoics. Cambridge, 2003. 345-64.

22. Kidd I.G. Orthos Logos as a criterion of truth in the Stoia. P. Huby and G. Neal, eds. The Criterion of Truth. Liverpool, 1989. 137-50.

23. Longrigg J. Greek Rational Medicine: Philosophy and Medicine from Alcmaeon to the Alexandrians. London, 1993.

24. Mates B. Stoic Logic. Berkley, 1953.

25. Nutton V. Ancient medicine. London and New York, 2013.

26. Sambursky S. Physics of the stoics. Princeton, 1959.

27. Sedley D. The Stoic criterion of identity, Phronesis, 1982. 27: 255-75.

28. Sedley D. Stoic physics and metaphysics. K. Algra, J. Barnes, J. Mansfeld, and M. Schofield, eds. The Cambridge History of Hellenistic Philosophy. Cambridge, 1999. P. 382–41.

29. Sedley D. The School, from Zeno to Arius Didymus. B. Inwood, ed. The Cambridge Companion to the Stoics. Cambridge, 2003. P. 7–32.

30. Striker G. Essays on Hellenistic Epistemology and Ethics. Cambridge, 1996.

31. Von Staden H. Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria: Edition, Translation and Essays. Cambridge, 1989.

32. Балалыкин Д.А. Первая книга трактата Галена «О доктринах Гиппократа и Платона». Вопросы философии. 2015; 8, 124-43.

33. Балалыкин Д.А. Платон о медицине. Философия, методология и история науки. 2015; 1, 113-48.

34. Балалыкин, Д.А. Медицина Галена: традиция Гиппократа и рациональность античной натурфилософии. Гален. Сочинения. Т. II. Общ ред. Д.А. Балалыкина. М.: Практическая медицина, 2015. c. 5-106.

35. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Натурфилософская традиция античного естествознания и Александрийская школа в III веке. Философия науки, 2014; 2 (57): 157-75 (часть I), 3 (58): 128–150 (часть II), 4 (59): 132–154 (часть III).

36. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Гален: врач и философ. Москва, 2014.

37. Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение теории и практики в системе Галена, Философия науки. 2014; 2 (61); 114–136.

38. Гегель Г.В.Ф. Лекции по истории философии. Кн.2. СПб.: Наука, 1994. 423 с.

39. Петрова М.С. Аристотелевское наследие в биологии, медицине и этике. Осенняя школа молодых ученых. Диалог со временем, 2016. 55: 388–396.

40. Стёпин В.С. Философия и методология науки. Избранное. Москва, 2015.

41. Столяров А.А. Стоя и стоицизм. Москва, 1995.

42. Суровцев В.А. О соотношении категорий to lekton в философии стоиков и Sinn в семантической теории Г. Фреге. ΣΧΟΛΗ, 2016. 9.2: 241252; 10.2: 452–470.

А.Ю. Серегина Аристотелевская традиция и популярная медицинская литература XVII века Книга повитух Джейн Шарп[865]