Як боротися з колективними помилками?

Клоді Бер, наукова журналістка в галузі соціальних і гуманітарних дисциплін

Крістіан Морель, який з кадровика став соціологом, у своїй першій книзі[130] 2002 року наводить багато прикладів того, що він називає «безглуздими рішеннями»: два танкери пливуть майже паралельним курсом, але один з них змінює напрямок і перекриває шлях другому і тому не вдається уникнути зіткнення; або літак готується до посадки, але пілотові здається, що шасі не вийшло, і він кружляє над смугою, поки екіпаж підготує пасажирів до важкої посадки, — і літак розбивається через брак пального.


Зажорстка ієрархія вбиває…

Автор наводить, крім того, «метаправила» підвищення надійності рішень, які поступово запровадили або запроваджують у різноманітних середовищах з підвищеним ризиком.

Найцікавіше в цих метаправилах те, що вони антиінтуїтивні. Всі ми уявляємо собі командира — чи пілота — «господарем у хаті», і коли б нас спитали: «А у випадку небезпеки?» — ми без сумніву, не роздумуючи, відказали б: «Тим більше, у випадку небезпеки треба підкорятися без обговорень!» А от і ні! Суворе дотримання субординації є фактором ризику, як показав випадок компанії Korean Air. У 1990-х з літаками цієї компанії сталася низка смертельних аварій, головною причиною яких усі розслідування назвали один фактор — надмірну субординацію в кабіні пілота: командир паралізував підлеглих своєю зневагою; ні другий пілот, ні бортінженер не наважувались виправити помилку командира.

На початку 2000-х новий керівник компанії зробив висновок з цих розслідувань і запровадив низку правил, які цілковито суперечили як попередній практиці, так і культурним традиціям країни: спілкування важливіше за субординацію; просування по службі здійснюється за заслуги, а не за вислугу; обов’язкові для всіх вивчання людських факторів і застосування принципу непокарання за помилки. В результаті сьогодні компанія — в списку найбезпечніших у світі. Цей принцип непокарання за помилки також суперечить загальній думці. Щойно відбувається нещасний випадок, звідусіль лунають крики: «Хто винний?» Утім Федеральне управління цивільної авіації, що контролює цивільну авіацію в США, так само як Korean Air і Air France, заохочує свій авіаційний персонал доповідати про кожну помилку в деталях — і анонімно. Різні служби охорони здоров’я запровадили таке ж положення стосовно помилок у лікарнях. У такий спосіб можна зібрати значно більше інформації про помилки і їх легше уникнути.


Одностайність? Обережно!

Інший факт, який суперечить здоровому глузду, стосується рішень у межах групи. Якщо рішення ухвалено одностайно, це ж, без сумніву, правильне рішення, хіба ні? І знову ні — там, де йдеться про ризик, досвід учить остерігатися «оманливого консенсусу»: члени групи мовчать, бо бояться заперечити шефу, не хочуть опинитися в меншості тощо.

Звідси впровадження процедури з метою перевірити цю начебто одностайність: кожному членові групи пропонують висловити власну думку; постійно долучають людину, щоб обстоювати протилежну думку, так званого «адвоката диявола»… Згадані вище метаправила стосуються всіх сфер людської діяльності, тому не викликає подиву тенденція доповнити професійне навчання пілотів, хірургів чи гірських провідників вивченням людських факторів, як-от теорія і практика взаємодії в групі, чинники, що впливають на ухвалення рішення. Недавнє дослідження, яке також наводить Крістіан Морель, демонструє значення такої підготовки: у 74 американських хірургічних центрах Управління здоров’я ветеранів, які запровадили вивчення людських факторів, хірургічна смертність у наступні роки зменшилась на 18% проти 7% у 34 центрах, де не було такої освіти.

Спеціально для тих читачів, які не живуть у середовищі ризику і вважають, що їх це не стосується: ось вам приклад з повсякденного життя, який автор наводить у своїй першій книжці. Подружжя дітей гостює в батьків у їхньому будинку в Техасі. Спека — 40° в тіні. Усі цмулять прохолодні напої на терасі, коли господар вигукує: «А що, як нам поїхати пообідати в Абілін?» («сусіднє» за американськими мірками місто: 170 кілометрів туди й назад…) — Усі погоджуються. Через чотири години вони повертаються розбиті спекою і розчаровані поганою їжею — і з’ясовують, що ніхто насправді не хотів їхати в Абілін, але кожен подумав, що решта троє хочуть! Коли б вони застосували метаправило недовіри до начебто консенсусів…



Загрузка...