Дофамінове покоління. Де межа між болем і задоволенням

1. Наші машини для мастурбації

Я привіталася з Джейкобом у приймальні. Перше враження? Доброзичливий.

Це був чоловік віком ледь за шістдесят, із середньою вагою та м’яким, проте привабливим обличчям, що доволі красиво старіло. Він був одягнений у стандартне вбрання Кремнієвої долини – штани кольору хакі й повсякденну сорочку на ґудзиках. У нього була непомітна зовнішність. Не як у людини з таємницями.

Коли Джейкоб ішов за мною коротким лабіринтом коридорів, я відчувала, як його тривога хвилями котиться по моїй спині. Пригадую, як колись непокоїлася, проводжаючи пацієнтів до свого кабінету. Чи не занадто швидко я йду? Чи не хитаю я стегнами? А може, мої сідниці мають кумедний вигляд? Здається, ніби це було так давно. Мушу визнати, що зараз я загартована у битвах версія колишньої себе, стоїчніша та, можливо, байдужіша. Чи була я кращою лікаркою тоді, коли менше знала й більше відчувала?

Коли ми зайшли в кабінет, я зачинила двері й ненав’язливо запропонувала Джейкобові одне з двох терапевтичних крісел із зеленими подушками. Він сів. Я також. Він обвів поглядом кімнату.

У моєму кабінеті розміром три на чотири метри стоїть стіл з комп’ютером, шафа з книгами та низенький столик між кріслами. Письмовий стіл, шафа та столик – усе це виготовлене в одному стилі з червонувато-коричневого дерева. Стіл дістався мені від колишнього завідувача кафедри. Стіл має тріщину всередині, у місці, де ніхто не побачить – влучна метафора для моєї справи. На столі лежать декілька стосів паперу, бездоганно вирівняних, немов акордеон. Кажуть, це створює враження організованої ефективності.

Стіни мого кабінету декоровані усякою всячиною. Необхідні дипломи, переважно без рамок (я занадто лінива). Малюнок кішки, який я знайшла у сусідському смітті й забрала собі заради рамки, а залишила через кішку. Різнокольоровий гобелен із зображеними на ньому дітьми, які граються в пагодах й навколо них (реліквія з тих часів, коли я була двадцятирічною дівчиною і викладала англійську в Китаї). Гобелен має пляму від кави, проте її можна побачити, лише знаючи, що шукаєш, як на малюнку з тесту Роршаха.

У кабінеті також виставлені різноманітні дрібнички, здебільшого подарунки від пацієнтів та студентів. Один пацієнт, талановитий художник і музикант, подарував мені зроблене ним фото мосту «Золоті ворота» з накладеним на нього зображенням музичних нот, написаних від руки. Роблячи це фото, він більше не думав про самогубство, однак це все-таки сумне зображення у сіро-чорних тонах. Ще одна пацієнтка, прекрасна молода жінка, заклопотана зморшками, яких більше ніхто не бачив і які не могла прибрати ніяка кількість ботоксу, подарувала мені глиняний глечик для води – такий великий, що з нього можна було б напоїти з десяток людей. А ще там є книжки, вірші, нариси, мистецькі роботи, поштові та святкові листівки, листи, карикатури.

Ліворуч від комп’ютера я тримаю невеличку репродукцію гравюри «Меланхолія» Альбрехта Дюрера. На цьому малюнку Меланхолія в образі жінки сидить у кімнаті, а навколо неї занедбані промислові та часові інструменти – візир, терези, пісочний годинник, молоток. Виснажений пес, у якого з-під запалої шкіри випинаються ребра, терпляче чекає, хоча й даремно, коли Меланхолія підведеться. Праворуч від комп’ютера стоїть фігурка глиняного ангела, що підіймає до неба зроблені з дроту крила. Біля ніг ангела викарбуване слово «Хоробрість». Цю фігурку подарувала мені колега, котра приводила до ладу власний кабінет. Покинутий ангел. Я не дуже релігійна, але залишила його собі.

Я вдячна, що маю цю кімнату. Тут я перебуваю поза часом, існуючи у світі таємниць і мрій. Проте цей простір має відтінок смутку й туги. Професійні норми забороняють спілкуватися з пацієнтами поза сеансами. Хоч би якими реальними були наші стосунки у кабінеті, вони не можуть існувати за його стінами. Побачивши когось із пацієнтів у продуктовому магазині, я навіть не дуже охоче вітаюся з ними, щоб не здаватися людиною, котра також має свої потреби. Що, я теж їм?!

Багато років тому, під час навчання у резидентурі з психіатрії, я вперше побачила свого наукового керівника із психотерапії за межами його кабінету. На той час я поділилася з ним численними інтимними подробицями свого життя, і він консультував мене, наче я була би його пацієнткою. Мій керівник вийшов з магазину, одягнений у пальто й капелюх у стилі Індіани Джонса. Він мав такий вигляд, ніби щойно зійшов з обкладинки каталогу Джона Пітермана. Це був вкрай неприємний досвід. Я ніколи не вважала його людиною, здатною носити капелюх. Для мене це означало, що мій науковий керівник заклопотаний своєю зовнішністю, що суперечило моєму ідеалізованому уявленню про нього. Однак цей випадок допоміг мені усвідомити, яке збентеження відчуватимуть пацієнти, побачивши мене поза стінами мого кабінету.

Я повернулася до Джейкоба й почала сеанс.

– Чим я можу вам допомогти?

Серед інших варіантів початку розмови, що сформувалися у мене з часом, є такі фрази: «Розкажіть мені, чому ви тут», «Що привело вас сюди сьогодні» і навіть «Почніть із самого початку, хай що б це було у вашому розумінні».

Джейкоб подивився на мене.

– Я сподівався, – сказав він з відчутним східноєвропейським акцентом, – що лікарем буде чоловік.

Я знала, що він буде говорити про секс.

– Чому? – запитала я, вдаючи, що не розумію.

– Тому що вам, жінці, може бути важко почути про мої проблеми.

– Запевняю вас: тут я чула майже все, що можна почути.

– Розумієте, – запнувся Джейкоб, сором’язливо поглянувши на мене, – я маю сексуальну залежність.

Я кивнула головою й зручніше влаштувалася в кріслі.

– Продовжуйте...

Кожен пацієнт – немов невідкритий пакунок, непрочитаний роман, незвідана земля. Якось один пацієнт розповів мені, які відчуття викликає у нього скелелазіння. Коли він на стрімкому схилі, для нього не існує нічого, окрім безкінечної скелі та конкретного рішення щодо того, де розташувати кожен палець рук і ніг. Психотерапія не надто відрізняється від скелелазіння. Я цілковито занурююся в історію, в розповіді й перекази, а все інше зникає.

Я чула багато різновидів розповідей про страждання людей, однак історія Джейкоба мене шокувала. Найбільше занепокоєння викликало в мене те, що саме говорила ця історія про світ, у якому ми живемо – світ, який ми залишимо дітям.

Джейкоб почав саме з дитячих спогадів. Без ніякої преамбули. Фройд пишався б цим.

– Я вперше вдався до мастурбації, коли мені було два чи три роки, – сказав він.

Це був яскравий спогад для нього. Я бачила це по його обличчю.

– Я на Місяці, – продовжив він, – але це не справжній Місяць. Тут є людина, схожа на бога... й сексуальні відчуття, що я переживаю, не знайомі мені досі...

Я дійшла висновку, що Місяць означає щось на кшталт безодні, таке собі «ніде й скрізь водночас». Проте як щодо бога? Якось філософ Кент Даннінґтон дав мені таке пояснення власної віри: «Я визнаю, що моє бажання безкінечне».

Під час навчання у початковій школі Джейкоб був класичним мрійником: ґудзики не в порядку, крейда на руках і рукавах – той, хто перший, виглядає у вікно під час уроків, й останній, хто покидає клас після занять.

Коли Джейкобові виповнилося вісім років, він уже регулярно мастурбував. Деколи сам, іноді разом зі своїм найкращим другом. Тоді вони ще не знали, що таке сором. Однак після першого причастя Джейкоб усвідомив, що мастурбація – це «смертний гріх». Відтоді він мастурбував лише наодинці, щоп’ятниці відвідуючи католицького священника в місцевій церкві своєї родини, щоб сповідатися.

– Я мастурбую, – шепотів він крізь решітку сповідальні.

– Скільки разів? – запитував священник.

– Щодня.

Пауза.

– Більше цього не роби.

Джейкоб замовк і подивився на мене. Ми обмінялися посмішками розуміння. Якби такі прямі застереження вирішували проблему, я залишилася б без роботи.

Хлопчик Джейкоб був рішуче налаштований виконати цей наказ і бути «хорошим», тому стискав кулаки й не торкався до себе у тому місці. Однак його рішучість тривала лише два-три дні.

– Це був початок мого подвійного життя, – сказав він.

Термін «подвійне життя» відомий мені настільки ж добре, як термін «елевація сегмента ST» кардіологові, «четверта стадія» онкологові або «глікогемоглобін» ендокринологові. Цей термін указує на таємний інтерес залежних людей до наркотиків, алкоголю чи інших моделей поведінки, що прихований від стороннього, а часом навіть від їхнього власного погляду.

Протягом усього підліткового віку Джейкоб приходив зі школи, йшов на горище й мастурбував, дивлячись на малюнок давньогрецької богині Афродіти, який скопіював з підручника й сховав між дерев’яними дошками підлоги. Згодом він сприймав цей період життя як часи невинності.

У вісімнадцять років Джейкоб переїхав у велике місто до старшої сестри, щоб вивчати там фізику й інженерну справу. Майже цілий день сестра була на роботі, тому вперше в житті він надовго залишився на самоті. Йому було самотньо.

– Тож я вирішив змайструвати машину...

– Машину? – запитала я, вирівнюючи спину.

– Машину для мастурбації.

Мені стало ніяково.

– Зрозуміло. Як же вона працювала?

– Я під’єднав металевий прут до програвача, а інший його кінець до металевої спіральної пружини, яку обгорнув м’якою тканиною.

Джейкоб намалював схему, щоб показати мені.

– Я вставляв пеніс в обгорнуту тканиною пружину, – сказав він, вимовляючи слово «пеніс» так, ніби це два слова – «пен» (як письмове приладдя) та «несс» (як чудовисько озера Лох-Несс).

У мене виникло нестримне бажання засміятися, однак, трохи поміркувавши, я зрозуміла, що це бажання приховує дещо інше – страх. Я боялася того, що запропонувавши Джейкобові бути відвертим зі мною, не зможу йому допомогти.

– Коли диск програвача обертається, – сказав він, – пружина рухається туди-сюди. Я можу регулювати швидкість руху пружини, змінюючи швидкість програвача. У мене є три швидкості. Завдяки цьому я здатен безліч разів довести себе до межі збудження, не переходячи її. Також я дізнався, що не переступити межу допомагає паління, тож почав використовувати й цю хитрість.

Завдяки такому методу мікрокоригування Джейкоб мав змогу годинами перебувати на межі оргазму.

– Це спричиняє сильну залежність, – сказав він, кивнувши головою.

За допомогою своєї машини Джейкоб мастурбував безперервно по кілька годин у день. Задоволення, яке він отримував, було непереборним. Він присягався собі, що припинить. Він ховав машину для мастурбації у шафі або повністю розбирав її й викидав деталі. Однак за день-два знову діставав деталі з шафи чи смітника, збирав машину й укотре брався за старе.

Мабуть, Джейкобова машина для мастурбації викличе у вас огиду, як це було й зі мною, коли я вперше про неї почула. Можливо, ви сприймете цю машину як надмірне збочення, що виходить за рамки звичайного досвіду та майже не стосується вас і вашого життя.

Однак через подібне ставлення ми втратимо нагоду зрозуміти дещо надзвичайно важливе про наше з вами власне життя, адже у певному розумінні кожен з нас застосовує машини для мастурбації.

Приблизно у сорок років у мене виникла нездорова прихильність до любовних романів. «Сутінки», містичний роман про підлітків-вампірів, стали моїм «стартовим наркотиком». Мені було досить ніяково, що я читаю цей роман, і я аж ніяк не була готова визнати, що він мене зачаровує.

Роман «Сутінки» виявився золотою серединою між історією кохання, трилером та фентезі і став для мене бездоганним способом утечі від реальності саме тоді, коли моє власне життя також перевалило за середину. І я була не одна. Мільйони жінок мого віку читали «Сутінки» й перетворювались на палких шанувальниць цього роману. У тому, що мене захопила книжка, не було нічого незвичайного: я читаю книжки все життя. Інакшим було те, що сталося далі. Те, що я не могла пояснити звичками чи життєвими обставинами.

Прочитавши «Сутінки», я почала жадібно поглинати всі вампірські романи, котрі могла роздобути, а потім перейшла до романів про перевертнів, фей, відьом, некромантів, мандрівників у часі, провидців, телепатів, повелителів вогню, ворожок, добувачів дорогоцінного каміння... Ну, ви розумієте. У якийсь момент одноманітні історії кохання перестали мене задовольняти, тож я почала шукати відтворення класичних фантазій у стилі «хлопець зустрів дівчину» з дедалі більшим графічним наповненням. Пам’ятаю, як мене вразило те, наскільки легко було знайти графічні зображення сексуальних сцен на поличках з творами художньої літератури у місцевій бібліотеці. Мене турбувало, що мої діти можуть побачити ці книжки. Адже найнепристойнішим твором у місцевій бібліотеці на Середньому Заході, де пройшло моє дитинство, була книжка «Ти там, Боже? Це я, Маргарет» (Are You There, God? It’s Me, Margaret).

Ситуація загострилася, коли за порадою технічно обізнанішої подруги Сьюзен я купила електронну читалку Kindle. Більше не потрібно було чекати доставки книжок з іншого філіалу бібліотеки чи ховати пікантні палітурки під медичними журналами, особливо коли поряд чоловік і діти. Тепер, зробивши лише два свайпи й один клік, я миттєво отримувала будь-яку книжку будь-коли і будь-де: у потягу, в літаку, в перукарні. Я могла легко видати роман «Лихоманка» (Darkfever) Карен Монінґ за «Злочин і кару» Достоєвського.

Словом, у мене почалася ланцюгова реакція щодо читання шаблонних еротичних романів. Закінчивши одну електронну книжку, я відразу ж переходила до іншої, читаючи замість спілкування, замість приготування їжі, замість сну й замість того, щоб приділяти увагу чоловікові та дітям. Хоч як соромно визнавати, але якось я навіть принесла Kindle із собою на роботу й читала у перервах між сеансами з пацієнтами.

Я шукала якомога дешевші, навіть безкоштовні книжки. Amazon, як і будь-який майстерний наркоторговець, добре знає цінність безкоштовних зразків. Час від часу я знаходила справді якісну книжку, котра чомусь виявлялася дешевою, однак у більшості випадків книжки були жахливі: шаблонні сюжетні прийоми, нудні персонажі та численні друкарські й граматичні помилки. Проте я все одно читала ці книжки, оскільки дедалі більше прагнула певних відчуттів. Як я їх отримаю – це мало дедалі менше значення.

Я хотіла насолодитися саме миттю наростання сексуальної напруги, яка спадає, коли герой та героїня займаються коханням. Мене вже не цікавив синтаксис, стиль, сцена чи персонаж. Мені потрібна була лише чергова доза, а ці книжки, написані за певною формулою, були призначені лише для того, щоб упіймати мене на гачок. Кожен розділ закінчувався на ноті напруженого очікування, а самі розділи мали привести до кульмінації. Я починала швидко читати першу частину книжки, поки не діставалася до кульмінації, після чого не завдавала собі клопоту дочитувати книжку до кінця. На жаль, тепер мені відомо, що розгорнувши будь-який любовний роман приблизно на третій чверті, можна відразу дістатися до суті.

Десь через рік після появи одержимості любовними романами я усвідомила, що о другій годині ночі буднього дня читаю роман «П’ятдесят відтінків сірого». Я переконувала себе у тому, що це сучасна версія роману «Гордість та упередження» – поки не дісталася до сторінки, на якій ішлося про «анальні пробки». Саме тоді мені сяйнула думка, що до світанку читати про садомазохістські секс-іграшки – зовсім не те, як би я хотіла проводити свій час.

Здебільшого залежність визначають як тривале й компульсивне споживання речовини чи нав’язливу поведінку (азартні ігри, секс) попри згубні наслідки для себе й інших людей. Те, що трапилося зі мною, – дрібниця порівняно з життям людей, котрі мають непереборну залежність. Водночас мій досвід указує на загострення сучасної проблеми компульсивного надспоживання, що постає перед кожним, незважаючи на добробут і благополуччя нашого життя. У мене люблячий чоловік, чудові діти, змістовна робота, свобода, автономія й відносне багатство – ніяких травм, соціальних негараздів, бідності, безробіття чи інших чинників для виникнення залежності. Попри це, я продовжувала компульсивно поринати у світ фантазій.

У 23 роки Джейкоб познайомився з дівчиною та одружився з нею. Вони переїхали у трикімнатну квартиру її батьків, де й мешкали разом. Джейкоб відмовився від своєї машини для мастурбації і сподівався, що назавжди. Вони з дружиною стали у чергу на отримання власної квартири, однак їм повідомили, що чекати доведеться 25 років. Це була типова ситуація для східноєвропейської країни, де вони жили.

Замість того щоб прирікати себе на десятки років співіснування з батьками, Джейкоб та його дружина вирішили заробити гроші, аби швидше придбати власне помешкання. Вони заснували бізнес з імпорту комп’ютерів з Тайваню, ставши частиною невпинно зростаючої тіньової економіки. Цей бізнес виявився успішним; невдовзі вони стали досить заможними людьми, за місцевими стандартами. У подружжя народилося двоє дітей, син і донька. Їхня життєва траєкторія, здавалося, підіймалася вгору, коли Джейкобові запропонували посаду науковця в Німеччині. Вони з дружиною охоче скористалися нагодою переїхати на Захід, продовжити Джейкобову кар’єру, а також забезпечити дітям можливості, котрі могла запропонувати лише Західна Німеччина. Цей переїзд насправді відкривав нові можливості, проте не всі вони були сприятливими.

– Щойно ми переїхали до Німеччини, я відкрив для себе порнографію, порнофільми, живі шоу. Містечко, де я мешкав, прославилось саме цим – і я не зміг устояти. Однак я намагався. Намагався протягом десяти років. Я був науковим співробітником, багато працював, але в 1995 році все змінилося.

– Що саме змінилося? – запитала я, вже знаючи відповідь.

– Інтернет. Мені виповнилося 42 роки і все було гаразд, однак після появи інтернету моє життя почало руйнуватися. Одного разу в 1999 році я жив у номері того самого готелю, у якому зупинявся раніше разів з п’ятдесят. Я брав участь у важливій конференції, де наступного дня мав виступати з великою доповіддю. Незважаючи на це, я цілу ніч дивився порно замість того, щоб готуватися до виступу. Я прийшов на конференцію невиспаний і без доповіді. Мій виступ був украй поганим. Я ледь не втратив роботу, – розповідав Джейкоб. Він потупив погляд і захитав головою, згадуючи про це.

– Після цього я створив новий ритуал, – сказав він. – Заходячи в номер готелю, я щоразу розклеював повсюди (на дзеркалі у ванній, на телевізорі, на пульті дистанційного керування) папірці для нотаток з надписом «Не роби цього». Я не витримав жодного дня.

Насправді номери готелів дуже схожі на сучасні камери Скіннера: ліжко, телевізор та міні-бар. Залишається лише натискати на кнопку, щоб отримати наркотик.

Джейкоб знову мовчки потупив погляд. Я дала йому трохи часу.

– Саме тоді я вперше подумав про самогубство. Мені здавалося, що світ не сумуватиме за мною, а може, навіть стане кращим без мене. Я вийшов на балкон і подивився вниз. Чотири поверхи – цього було б достатньо.

Один з найбільших чинників ризику потрапити в залежність від будь-якого наркотику – легкий доступ до нього. Якщо наркотик легко дістати, це збільшує ймовірність того, що ми його спробуємо. Спробувавши наркотик, ми з більшою ймовірністю потрапимо в залежність від нього.

Епідемія опіоїдів, що розгорнулася у Сполучених Штатах Америки, є трагічним і переконливим прикладом цього.[2] У 1999–2012 роках кількість призначень опіоїдів, на кшталт оксиконтину, вікодину та дюрогезику (фентанілу), зросла у США в 4 рази. У поєднанні з широким розповсюдженням подібних препаратів по всіх куточках Америки це призвело до підвищення рівня залежності від опіоїдів та пов’язаної з цим смертності. 1 листопада 2019 року робоча група, створена Асоціацією шкіл і програм громадської охорони здоров’я (Association of Schools and Programs in Public Health, ASPPH), оприлюднила доповідь з таким висновком: «Величезне збільшення пропозиції потужних (сильнодійних та тривалих) рецептурних опіоїдів призвело до значного зростання рівня залежності від таких препаратів, а також до переходу на заборонені опіоїди, зокрема фентаніл та його аналоги, що згодом спричинило істотне підвищення випадків передозувань».[3] Крім того, у цій доповіді стверджувалося, що розлад вживання опіоїдів «виникає внаслідок багаторазового впливу опіоїдних препаратів».

Таким чином, зменшення пропозиції адиктивних речовин послаблює вплив та знижує ризик розвитку залежності й супутньої шкоди. Природним експериментом, що перевірив й довів цю гіпотезу в минулому столітті, став так званий сухий закон – загальнодержавна конституційна заборона виробництва, імпорту, транспортування та продажу алкогольних напоїв у Сполучених Штатах Америки, що діяла у 1920–1933 роках.

Сухий закон призвів до різкого зменшення кількості американців, котрі споживали алкоголь і потрапляли в залежність від нього.[4] Він мав непередбачені наслідки, наприклад, створення великого чорного ринку, що діяв під наглядом кримінальних банд.[5] Однак позитивний вплив сухого закону на споживання алкоголю та пов’язану з цим смертність значно недооцінюють. За цей період рівень пияцтва у громадських місцях та спричинених алкоголем захворювань печінки знизився наполовину, до того ж за умови відсутності нових засобів лікування цієї залежності. Наслідки сухого закону тривали до 1950-х. Протягом наступних 30 років алкоголь знову став доступнішим і його споживання неухильно зростало. В 1990-х частка американців, котрі вживали алкоголь, збільшилася майже на 50 %, а рівень ризикованого споживання алкоголю підвищився на 15 %. У 2002–2013 роках рівень діагностованої алкогольної залежності зріс на 50 % серед людей похилого віку (понад 65 років) і на 84 % серед жінок – у двох демографічних групах, які в минулому були відносно захищені від цієї проблеми.[6]

Звісно, розширений доступ не єдиний чинник ризику виникнення залежності. Останній зростає при наявності залежності в одного з біологічних батьків чи дідів та бабусь, навіть якщо ви виросли не поряд із залежними людьми. Чинником ризику є також психічне захворювання, хоча цей взаємозв’язок не до кінця зрозумілий: чи психічне захворювання призводить до вживання наркотиків, чи вживання наркотиків спричиняє або виявляє психічну хворобу, чи, можливо, існує проміжний варіант.[7] Психічна травма, соціальні потрясіння та бідність – усе це збільшує ризик розвитку залежності, оскільки наркотики стають засобом подолання труднощів, а епігенетичні зміни (спадкові зміни ланцюжків ДНК за межами успадкованих пар основ ДНК) впливають на експресію генів.

Сучасна ситуація відрізняється тим, що збільшується кількість людей із слабкою залежністю, зокрема тих, у кого майже немає чинників ризику, крім легкого доступу. Пропозиція створила попит, позаяк усі ми потрапляємо у вихор компульсивного надспоживання. Наша дофамінова економіка, або те, що історик Девід Кортрайт назвав «лімбічним капіталізмом», стимулює такі зміни за сприяння трансформаційних технологій, котрі не лише збільшили доступ до наркотиків, а й підвищили їхню дієвість.[8]

Устаткування для скручування цигарок, винайдене у 1880 році, дало змогу перейти від скручування 4 цигарок за хвилину до приголомшливих 20 тисяч цигарок.[9] Зараз у світі щороку продається 6,5 трильйона цигарок, тобто курці споживають 18 мільярдів цигарок за день, що, за деякими підрахунками, призводить до смерті 6 мільйонів людей.

У 1805 році німець Фрідріх Сертюрнер, який працював тоді помічником фармацевта, відкрив знеболювальний морфін – опіоїдний алкалоїд, у 10 разів сильніший за його попередника, опіум. У 1853 році шотландський лікар Александр Вуд винайшов шприц для підшкірних ін’єкцій. Обидва ці винаходи сприяли тому, що в кінці XIX століття у медичних журналах з’явилися сотні повідомлень про випадки ятрогенної (ініційованої лікарями) залежності від морфіну.[10] Намагаючись знайти замість морфіну опіоїдне знеболювальне, що спричиняло б меншу залежність, фармацевти відкрили абсолютно нову сполуку, котру назвали heroisch (у перекладі з німецької мови це слово означає «хоробрий») – героїн. На початку XX століття героїн, котрий виявився у 2–5 разів сильнішим за морфін, відкрив шлях до наркоманії. Сьогодні сильнодійні опіоїди фармацевтичного класу, як-от оксикодон, гідрокодон і гідроморфон, доступні у всіх можливих формах: пігулки, ін’єкції, пластир, назальний спрей. У 2014 році один пацієнт середнього віку зайшов до мого кабінету, розсмоктуючи яскраво-червоний льодяник з фентанілом. Синтетичний опіоїд фентаніл у 5–100 разів сильніший, ніж морфін.

Окрім опіоїдів, інші наркотичні препарати зараз також значно сильніші, ніж у минулому. Електронні цигарки (вишукані, непомітні, позбавлені запаху, перезарядні системи доставки нікотину) спричиняють підвищення рівня нікотину в крові за коротший період споживання, ніж звичайні цигарки. До того ж вони мають багато смаків, призначених для того, щоб приваблювати підлітків. Сучасний канабіс у 5–10 разів сильніший за канабіс 1960-х. Він продається у вигляді печива, тістечок, брауні, мармеладних ведмедиків, лохини, тартів, лікувальних льодяників, олій, ароматизаторів, настоянок, чаїв – цей список безкінечний.

Технологи маніпулюють навіть їжею. Після Першої світової війни автоматизація виробництва чипсів та картоплі фрі призвела до створення картопляних чипсів у пакетах.[11] У 2014 році американець в середньому споживав 50,9 кілограма картоплі, з яких 15,3 кілограма припадало на свіжу картоплю, а ще 35,6 кілограма – це перероблена картопля. Додавання величезної кількості цукру, солі й жиру, а також безлічі штучних смаків – обов’язкова умова задоволення сучасної пристрасті до таких речей, як морозиво із французьким тостом або тайський томатно-кокосовий суп.[12]

Зважаючи на розширення доступу до різних препаратів та підвищення їхньої дієвості, поліфармація (вживання декількох препаратів одночасно або безпосередньо один за одним) стала нормою. Моєму пацієнтові Максу було легше намалювати часову лінію вживання наркотиків, ніж пояснити її мені. Як ви бачите на малюнку, він почав у 17 років з алкоголю, цигарок та канабісу («Мері Джейн»). У 18 років він нюхав кокаїн. Коли Максові виповнилося 19 років, він перейшов на оксиконтин і ксанакс. У 20–30 років він вживав перкоцет, фентаніл, кетамін, діетиламід лізергінової кислоти (LSD), фенілциклідин (PCP), декстрометорфан (DXM) та метоксетамін (MXE).

Зрештою він почав вживати оксиморфон (торговельна марка «Опана») – опіоїд фармацевтичного класу, після чого настала черга героїну, який він вживав, поки не звернувся до мене у 30 років. Загалом Макс випробував на собі дію 14 різних наркотиків менш ніж за десять років.

Сучасний світ пропонує повний набір цифрових наркотиків, яких не існувало в минулому, а якщо й існували, то тепер вони функціонують на цифрових платформах, котрі значно збільшили їхню дієвість та доступність. До таких наркотиків належить інтернет-порнографія, азартні ігри, відеоігри тощо. До того ж залежність спричиняють самі технології з їхніми миготливими вогниками, музичними фанфарами, бездонними чашами та обіцянкою постійного отримання якомога більших винагород. Наприклад, моє просування від порівняно скромних вампірських романів до соціально прийнятної порнографії для жінок можна також пов’язати з появою електронних книг.

Наркотиком став навіть сам акт споживання. Мій пацієнт Чі (емігрант з В’єтнаму) пристрастився до постійного пошуку й купівлі товарів в інтернеті. Піднесений стан починався у Чі, коли той вирішував, що саме хоче придбати, продовжувався під час очікування доставки й досягав найвищої точки тоді, коли він відкривав пакунок. На жаль, такий стан тривав зовсім недовго й закінчувався одразу після того, як Чі розрізав стрічку Amazon й роздивлявся те, що було в пакунку. Кімнати його помешкання були вщент заповнені дешевими товарами. Він заборгував десятки тисяч доларів, проте не міг зупинитися. Для того щоб підтримувати цей цикл відчуттів, він почав замовляти ще дешевші товари (ланцюжки для ключів, кухлі, пластикові сонцезахисні окуляри) і повертати їх відразу ж після отримання.

Того дня в готелі Джейкоб вирішив не вкорочувати собі віку. Наступного тижня у його дружини виявили рак мозку. Вони повернулися на батьківщину й провели там три роки, протягом яких Джейкоб доглядав дружину, поки вона не померла.

У 2001 році, коли Джейкобові виповнилося 49 років, він відновив зв’язок зі своєю шкільною подругою і одружився з нею.

– Я розповів їй про свою проблему, перш ніж ми одружилися. Проте, можливо, я дещо применшував.

Джейкоб та його нова дружина разом купили будинок у Сієтлі. Він їздив на роботу в Кремнієву долину, де працював науковим співробітником. Що більше часу він проводив на відстані від дружини, то частіше повертався до старих звичок на кшталт перегляду порнографії та компульсивної мастурбації.

– Я ніколи не дивлюся порнографію, коли ми разом. Але коли я тут, у Кремнієвій долині, або коли подорожую й дружини немає поруч, я цим займаюся.

Джейкоб замовк. Було помітно, що йому важко розповідати далі.

– Іноді, коли я мав справу з електрикою на роботі, я відчував щось у руках. Мені стало цікаво. Я замислився про те, які виникнуть відчуття, якщо прикласти струм до пеніса. Тож я почав досліджувати це питання в інтернеті й знайшов цілу спільноту людей, котрі використовують електростимуляцію.

Я приєднав електроди й дроти до стереосистеми. Спробував застосувати змінний струм, скориставшись напругою стереосистеми. Замість звичайного дроту під’єднав електроди, виготовлені із замоченої у солоній воді бавовни. Що вища гучність звуку, то сильніший струм. За низької гучності не відчувається нічого. Коли гучність зростає, стає боляче. Десь посередині, під впливом цих відчуттів, я можу відчувати оргазм.

У мене мимоволі округлились очі. Я нічого не могла з цим подіяти.

– Однак це дуже небезпечно, – продовжив Джейкоб. – Я розумію, що у разі збою електропостачання може статися стрибок напруги, через який я можу постраждати. Люди гинули, роблячи подібне. У мережі я дізнався, що можу придбати медичний пристрій на зразок... як ви їх називаєте, машини для подолання болю...

– Прилад TENS?

– Так, прилад TENS за 600 доларів, або ж його можна зробити самостійно за 20 доларів. Я вирішив змайструвати прилад сам. Купив матеріали й сконструював цю машину. Вона працює, до того ж працює добре, – він зробив паузу. – Але згодом я зробив справжнє відкриття. Я можу запрограмувати цей прилад. Я можу створити спеціальні програми й синхронізувати музику з відчуттями.

– Які саме програми?

– Онанізм, мінет... Що завгодно. А потім я з’ясував, що існують не лише мої програми. Я зміг завантажити з інтернету програми інших людей, а також поділився своїми. Дехто пише програми, синхронізовані з порновідео, тож ви відчуваєте те, що бачите. Усе це наче віртуальна реальність. Задоволення виникає не лише внаслідок відчуттів, а й від майстрування самої машини, від передчуття того, що вона буде робити, від експериментування зі способами її вдосконалення, а також від можливості поділитися цим з іншими.

Згадуючи це, Джейкоб посміхнувся, але його обличчя витягнулося в очікуванні того, про що він збирався розповісти далі. Я зрозуміла, що вивчаючи мене, він оцінював, чи зможу я це сприйняти. Я опанувала себе й кивнула головою, подавши знак продовжувати.

– Ситуація погіршується. Існують чати, де можна подивитися, як люди задовольняють себе, у прямому ефірі. Дивитися можна безкоштовно, але є можливість придбати жетони. Я дарую такі жетони за хороше виконання. Я знімаю себе й викладаю відео в інтернет. Лише мої статеві органи, більше нічого. Коли незнайомі люди спостерігають за тобою, спочатку це збуджує. Але, крім того, я почуваюся винним, бо перегляд подібного відео дає змогу іншим уявити цей процес і вони також можуть потрапити у залежність.

У 2018 році я була медичним свідком у справі чоловіка, який насмерть збив вантажівкою двох підлітків. Цей чоловік керував вантажівкою під впливом наркотиків. У межах судового процесу я спілкувалася з детективом Вінсом Дутто, головним слідчим у кримінальних справах округу Плейсер (штат Каліфорнія), де й власне проходив судовий процес. Зацікавившись роботою цього слідчого, я запитала його про те, які зміни він помітив за останні 20 років. Дутто розповів мені про трагічний випадок, коли шестирічний хлопчик зґвалтував свого чотирирічного брата.

«Зазвичай ми отримуємо подібні виклики, – сказав він, – коли дорослий, з яким контактує дитина, вчиняє над нею сексуальне насильство, після чого дитина відтворює це на іншій дитині, скажімо, на молодшому братові. Однак завдяки ретельному розслідуванню ми дійшли висновку про відсутність будь-яких доказів того, що старший брат зазнавав насильства. Його батьки були розлучені й багато працювали, тому діти, як то кажуть, росли самі, проте ніякого активного сексуального насильства у їхньому житті не було.

У цій справі зрештою виявилося, що старший брат часто дивився мультфільми в інтернеті й натрапив на японське аніме, що демонструвало всі види статевих актів. Хлопчик мав власний iPad, і ніхто не стежив за тим, що він робить. Тож переглянувши кілька таких аніме, він вирішив спробувати це на своєму братові. Мушу сказати, що за більш як 20 років роботи у поліції я ніколи не бачив нічого подібного».

Інтернет сприяє компульсивному надспоживанню, не лише забезпечуючи розширений доступ до старих та нових наркотиків, а й заохочуючи поведінку, котра інакше навіть не спала б на думку. Відео не просто є «вірусним», після появи мемів воно стає буквально заразним. Люди – соціальні тварини. Коли ми бачимо в інтернеті, що інші поводяться певним чином, то подібна поведінка сприймається нами як «нормальна», оскільки так чинять інші люди. Твіттер (від англійського слова tweet – «цвірінькати, щебетати») – дуже влучна назва для платформи з обміну повідомленнями у соцмережах, яку полюбляють експерти й президенти. Адже ми дійсно нагадуємо зграю птахів. Щойно один розгортає крила, щоб злетіти, як уся зграя здіймається у повітря.

Джейкоб дивився на свої руки. Він був не в змозі глянути мені у вічі.

– А потім я познайомився в чаті з однією пані. Вона любила домінувати над чоловіками. Я розповів їй про своє електричне приладдя, а потім дав можливість керувати ним на відстані, регулюючи частоту, гучність, структуру імпульсів. Цій жінці подобалося доводити мене до межі, не дозволяючи мені переходити її. Вона робила це з десяток разів, а інші спостерігали й коментували те, що відбувалося. У нас із цією жінкою сформувалися дружні стосунки. Вона ніколи не хотіла показувати обличчя. Проте одного разу я випадково побачив її, коли камера на мить упала.

– Скільки їй було років? – запитала я.

– Думаю, десь за 40.

Я хотіла запитати, який вигляд мала ця жінка, але відчула, що мною керує лише хтива цікавість, а не терапевтичні потреби пацієнта, тож утрималася.

Джейкоб продовжив.

– Моя дружина дізналася про все це й сказала, що покине мене. Я пообіцяв припинити. Сказав онлайновій подрузі, що кидаю. Вона дуже розгнівалася. Дружина також розлютилася. Тоді я себе зненавидів. Деякий час я цього не робив. Може, десь з місяць. А потім почав знову. Лише я і моя машина, ніяких чатів. Я брехав дружині, проте вона все-таки з’ясувала правду. Психотерапевт сказав їй, щоб вона покинула мене. Тож моя дружина пішла від мене. Переїхала у наш будинок у Сієтлі. Тепер я живу сам.

Похитавши головою, Джейкоб сказав:

– Ніколи не буває так добре, як я собі уявляю. Реальність завжди слабша. Я говорю собі, що більше ніколи не буду цього робити, ламаю машину й викидаю її геть. Однак наступного ранку о четвертій годині дістаю її зі смітника й збираю знову.

Джейкоб подивився на мене благальним поглядом.

– Я хочу припинити. Хочу. Я не хочу померти, маючи залежність.

Я не знала, що сказати. Уявила собі Джейкоба, який з’єднаний геніталіями через інтернет із цілою кімнатою незнайомців. Мене переповнював жах, жалість, а також туманне й тривожне відчуття, що це могло б статися й зі мною.

Як і Джейкоб, усі ми ризикуємо залоскотати себе до смерті.

У світі 70 % смертей мають поведінкові чинники ризику, які можна змінити, наприклад, тютюнопаління, харчування й відсутність фізичної активності. Головні чинники ризику смертності у світі – це високий кров’яний тиск (13 %), вживання тютюну (9 %), високий рівень цукру в крові (6 %), відсутність фізичної активності (6 %) та ожиріння (5 %).[13] За деякими підрахунками, у 2013 році надмірну вагу мали 2,1 мільярда дорослих, на відміну від 857 мільйонів у 1980 році. Зараз у світі людей з ожирінням більше, ніж людей з надмірною вагою, за винятком країн Азії та Африки на південь від Сахари.[14]

Кількість людей, котрі потрапляють у залежність, зростає в усьому світі. Тягар захворювань, спричинених алкогольною залежністю і залежністю від заборонених наркотиків, становить 1,5 % у світі й більш як 5 % у Сполучених Штатах Америки. Ці дані не враховують споживання тютюну. Який саме наркотик обирають люди, залежить від країни. У США найпопулярнішими є заборонені наркотики, в Росії та країнах Східної Європи поширений алкоголізм. У 1990–2017 роках рівень смертності від залежності зріс у всіх вікових групах, до того ж понад половина випадків смертей припадає на людей, молодших за 50 років.[15]

Бідні й малоосвічені люди, особливо у багатих країнах, є найбільш сприйнятливим прошарком для проблеми компульсивного надспоживання. Вони мають вільний доступ до дуже сильних, новітніх наркотиків, що забезпечують високий рівень позитивного підкріплення, й водночас не мають можливості отримати гідну роботу, безпечне житло, якісну освіту, доступне медичне обслуговування та расову й класову рівність перед законом. Це створює небезпечний ланцюг подій, що можуть призвести до розвитку залежності. Економісти Прінстонського університету Енн Кейс та Анґус Дітон продемонстрували, що світлошкірі американці середнього віку без вищої освіти помирають молодшими, ніж їхні батьки, діди й бабусі, прадіди й прабабусі. Три найпоширеніші причини смерті у цій групі – передозування наркотиками, спричинені споживанням алкоголю захворювання печінки й самогубство. Кейс і Дітон влучно назвали це явище «смертю від розпачу».[16]

Ризик компульсивного надспоживання означає смерть і загибель не лише нас самих, а й нашої планети. Запас природних ресурсів Землі швидко вичерпується.[17] Згідно з підрахунками економістів, у 2040 році природний капітал світу (землі, ліси, рибні ресурси, паливо) скоротиться на 21 % у країнах з високим рівнем доходів і на 17 % у бідніших країнах порівняно із сучасними показниками. При цьому викиди вуглецю зростуть на 7 % у країнах з високим рівнем доходів і на 44 % у решті країн світу. Ми пожираємо самі себе.

2. Утеча від болю

Я познайомилася з Девідом у 2018 році. Він мав цілком непримітну зовнішність: білошкірий, середньої статури, з каштановим волоссям. Девід був невпевненим у собі, через що виглядав молодше, ніж на 35 років, зазначених у медичній карті. Я впіймала себе на думці: «Цей довго не протримається. Прийде в клініку один чи два рази – і більше я його ніколи не побачу».

У мене були пацієнти, стосовно яких я була просто переконана, що зможу їм допомогти, але вони виявилися непіддатливими. Водночас деякі пацієнти, котрих я вважала безнадійними, продемонстрували надзвичайну стійкість. Я зрозуміла, що не можу покладатися на власні прогнози. Саме тому, приймаючи нових пацієнтів, я намагаюся заглушити сумніви і пам’ятати про те, що кожен має шанс на зцілення.

– Розкажіть, що привело вас сюди, – сказала я.

Девідові проблеми почалися у коледжі, а саме у той день, коли він зайшов до студентського кабінету психічного здоров’я. Девід був студентом другого курсу в містечку на півночі штату Нью-Йорк і потребував допомоги у подоланні тривожності та низьких результатів навчання. Тривога виникала у Девіда під час взаємодії з незнайомцями чи з людьми, яких він не дуже добре знав. У нього червоніло обличчя, груди й спина вкривалися потом, а думки в голові плуталися. Девід уникав занять, під час яких йому потрібно було б виступати перед іншими. Він двічі пропустив обов’язковий семінар з ораторського мистецтва й комунікації, а згодом виконав цю вимогу, прослухавши такий курс у муніципальному коледжі.

– Чого ви боялися? – запитала я.

– Я боявся зазнати невдачі. Боявся, що всі подумають, ніби я нічого не знаю. Боявся звернутися по допомогу.

Після 45 хвилин бесіди та письмового тесту, який Девід виконав менш ніж за 5 хвилин, йому встановили діагноз «розлад із дефіцитом уваги та генералізований тривожний розлад». Психолог, котрий проводив тест, порадив йому звернутися до психіатра за призначенням транквілізатора і «стимулятора від розладу з дефіцитом уваги». Девідові не запропонували психотерапії чи іншого способу немедикаментозної модифікації поведінки.

Девід пішов до психіатра, який призначив селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну паксил, для лікування депресії й тривожності, а також стимулятор адерал від розладу з дефіцитом уваги.

– Тож як це вплинуло на тебе? Я маю на увазі ліки.

– Спочатку паксил допомагав боротися з тривогою. У мене припинилося сильне потовиділення, однак це було не лікування. Усе закінчилося тим, що я змінив курс комп’ютерної інженерії на курс теорії обчислювальних машин та систем, гадаючи, що це допоможе. Цей курс вимагав менше спілкування. Проте я не міг відверто висловитися й сказати, що я чогось не знаю, тому не склав іспит. Потім я провалив наступний іспит. А далі призупинив навчання на один семестр, щоб згодом здобути хороший середній бал. Зрештою я взагалі покинув навчання на інженерному факультеті, що було справді кепсько, оскільки це було саме те, що я любив і чим хотів займатися. Я почав вивчати історію. Групи були менші, всього по 20 осіб, тому я мав змогу менше спілкуватися. У мене була можливість брати екзаменаційні питання додому й готуватися до іспитів на самоті.

– А як щодо адералу? – запитала я.

– Спочатку я приймав по 10 міліграмів уранці перед заняттями. Це допомагало мені досягти глибокої зосередженості. Проте, озираючись назад, я розумію, що у мене просто були погані навчальні звички. Адерал допомагав мені приховувати це, але водночас давав мені змогу зволікати. Якщо мені потрібно було здати тест із предмета, якого я не вивчав, я цілодобово приймав адерал, щоб день і ніч зубрити матеріал перед іспитом. Дійшло до того, що я геть не міг без нього вчитися. Моя потреба в адералі неухильно зростала.

Мені було цікаво дізнатися, наскільки складно було Девідові придбати додаткові пігулки.

– Чи важко вам було діставати ліки? – запитала я його.

– Не зовсім, – відповів він. – Я завжди знав, коли потрібно поповнювати запас. І телефонував психіатрові за кілька днів до цього. Не за місяць, а за один чи два дні, щоб не викликати підозри. Насправді ліки закінчувалися у мене днів за десять, але якщо я телефонував за кілька днів до того, мені виписували новий рецепт. А ще я дізнався, що краще розмовляти з помічниками лікаря. Вони частіше виписували нові рецепти, не ставлячи надто багато запитань. Іноді я вигадував виправдання, наприклад, що виникли проблеми з доставкою ліків поштою. Проте здебільшого мені не доводилося цього робити.

– Схоже на те, що насправді ліки не дуже допомагали.

Девід трохи помовчав.

– Урешті-решт усе звелося до заспокоєння. Було легше прийняти пігулку, аніж відчувати біль.

У 2016 році я проводила презентацію з проблем алкоголю й наркотиків перед викладачами й співробітниками студентської клініки психічного здоров’я Стенфордського університету. Востаннє я була в тій частині університетського містечка декілька місяців перед цим. Я приїхала рано й, очікуючи у вестибюлі контактну особу, звернула увагу на розкладку брошур, котрі можна було взяти із собою.

Усього було чотири брошури, й у назві кожної з них ішлося про щастя: «Бути щасливим – це звичка», «Сон – це ваш шлях до щастя», «Щастя вже близько» та «Як досягти щастя за 7 днів». Брошури містили рецепти для досягнення щастя: «Складіть перелік з 50 речей, що роблять вас щасливими», «Подивіться на себе у дзеркало й запишіть у щоденник те, що вам у собі подобається», «Створіть потік позитивних емоцій».

А ось найпоказовіший рецепт: «Оберіть оптимальний час і стратегії досягнення щастя. Усвідомлено вирішуйте, коли та як часто застосовувати ці стратегії. Щодо добрих справ у вашому житті поекспериментуйте із собою, аби з’ясувати, що є найкращим саме для вас: робити багато добрих справ за один день чи одну добру справу щодня».

Ці брошури добре ілюструють, як прагнення до особистого щастя стало сучасною максимою, витіснивши інші визначення «хорошого життя». Навіть вияви доброти до інших людей подаються як стратегія досягнення особистого щастя. Альтруїзм, котрий більше не є самодостатнім благом, став засобом досягнення власного «добробуту». Психолог і філософ XX століття Філіпп Ріфф передбачив подібну тенденцію у книжці «Тріумф психотерапії: використання віри після Фройда» (The Triumph of the Therapeutic: The Uses of Faith after Freud): «Релігійна людина з’явилася на світ для того, щоб її врятували, психологічна людина – щоб її задовольняли».[18]

Ідеї, які закликають нас до пошуків щастя, не обмежуються лише психологією. Сучасна релігія також пропагує теологічну систему самосвідомості, самовираження й самореалізації як найвище благо. У книжці «Погана релігія» (Bad Religion) письменник та релігієзнавець Росс Дута говорить про те, що теологічний принцип Нової доби «Бог усередині» – це «віра, що із самого початку стала космополітичною й приносить розраду, обіцяючи всі найекзотичніші задоволення ... без будь-якого болю ... містичний пантеїзм, у якому Бог – це швидше відчуття, а не людина...[19] Просто вражає, як мало моральних повчань міститься на сторінках книжок на тему „Бог усередині“. Можна побачити безліч закликів до співчуття й доброти, але дуже мало настанов для людей, у яких виникають справжні дилеми. Єдина настанова найчастіше зводиться ось до чого: якщо отримуєш від чогось задоволення – роби це».

Наступного пацієнта, 19-річного Кайла, прислали до мене його батьки у 2018 році. Їх турбувало те, що він не ходить на заняття, не може втриматися на роботі й не виконує домашні правила. Батьки Кайла були недосконалими, як і більшість із нас, однак вони робили все можливе, щоб допомогти йому. Їх непокоїло те, що висуваючи вимоги до сина, вони можуть «довести його до нервового виснаження» або «травмувати».

Сприймати дітей як психологічно слабких істот – це, по суті, сучасна концепція. У давні часи дітей вважали маленькими дорослими, повністю сформованими від самого народження. Народи західної цивілізації здебільшого сприймали дітей як вроджене зло. Завдання батьків і піклувальників полягало в тому, щоб вимагати від дітей суворого дотримання дисципліни й навчити їх жити у цьому світі. Було цілком прийнятно застосовувати тілесні покарання й тактику залякування, аби примусити дитину поводитися добре. Проте все змінилося.

Більшість сучасних батьків, з якими я зустрічаюся, страшенно бояться зробити чи сказати те, що завдасть їхнім дітям емоційної шкоди, в результаті прирікаючи їх на душевні страждання і навіть психічні хвороби у подальшому житті. Це уявлення можна відстежити ще у Фройда, новаторський внесок у психоаналіз якого полягав у тому, що переживання раннього дитинства (навіть давно забуті чи неусвідомлені) можуть заподіяти тривалу психологічну шкоду. На жаль, ідея Фройда стосовно того, що рання дитяча травма може позначитися на психопатології дорослого, переросла в переконаність у тому, що будь-які важкі переживання прирікають нас на канапу психотерапевта.

Ми намагаємося ізолювати дітей від будь-якого негативного психологічного досвіду не лише вдома, а й у навчальних закладах. На рівні початкової школи кожна дитина отримує якийсь еквівалент нагороди «Зірка тижня» – не за певні досягнення, а за алфавітом. Дітей учать остерігатися хуліганів, аби вони не стали сторонніми спостерігачами, замість того щоб брати активну участь у грі. На університетському рівні викладачі й студенти обговорюють тригери й безпечний простір.

Той факт, що виховання й навчання враховують психологію розвитку й суб’єктивні страждання – це, безперечно, позитивна еволюція. Ми маємо визнати цінність кожної людини незалежно від досягнень, припинити фізичну й емоційну жорстокість у школі та інших місцях, а також створити безпечний простір для роздумів, навчання й дискусій.

Однак мене непокоїть те, що ми зробили дитинство надмірно впорядкованим і занадто патологізували його, виховуючи дітей немов в ізоляторі, де вони не мають можливості завдати собі шкоди, проте й не можуть підготуватися до життя у зовнішньому світі. Невже, захищаючи дітей від несприятливих обставин, ми змусили їх смертельно боятися труднощів? А може, ми зробили дітей менш терпимими, самовпевненішими й несвідомими щодо власних вад характеру, підвищуючи їхню самооцінку за допомогою неправдивих вихвалянь і відсутності розуміння реальних наслідків? Невже, задовольняючи всі дитячі бажання, ми посприяли виникненню нової доби гедонізму?

Під час одного із сеансів Кайл поділився зі мною своєю життєвою філософією. Мушу визнати, мене охопив жах.

– Я роблю усе, що захочу й коли захочу. Якщо у мене є бажання лежати у ліжку – лежу в ліжку. Якщо хочу пограти у відеоігри – граю у відеоігри. Забажавши понюхати кокаїн, пишу повідомлення наркодилерові, він привозить мені його, і я нюхаю кокаїн. Якщо у мене виникає бажання зайнятися сексом, я заходжу в інтернет, знаходжу когось і зустрічаюся, щоб зайнятися сексом.

– Тож яку користь це тобі приносить, Кайле? – запитала я.

– Майже ніякої.

На якусь мить він нібито засоромився.

Протягом останніх 30 років я зустрічаю дедалі більше пацієнтів на кшталт Девіда й Кайла, які, судячи з усього, мають переваги у житті (родину, котра завжди готова підтримати, якісну освіту, фінансову стабільність, міцне здоров’я), але при цьому у них розвивається руйнівна тривожність, депресія й фізичний біль. Подібні люди не лише не використовують свій потенціал на повну, а й ледве здатні вранці підвестися з ліжка.

Медична практика також змінилася під впливом нашого прагнення до світу без болю. До початку XX століття лікарі вважали, що певний рівень болю корисний для здоров’я.[20] Провідні хірурги XIX століття неохоче застосовували загальну анестезію під час хірургічних операцій, оскільки були переконані в тому, що біль посилює реакцію імунної й серцево-судинної систем, а також прискорює процес одужання. У мене немає свідчень щодо здатності болю прискорювати відновлення тканин, проте з’являється дедалі більше вагомих доказів того, що приймання опіоїдів під час хірургічного втручання сповільнює цей процес.[21]

Відомий лікар XVII століття Томас Сиденгам сказав про біль таке: «Я бачу, що всі ... зусилля спрямовані на те, аби подолати надзвичайно небезпечний біль та запалення... Хоча безперечним є те, що помірний ступінь болю й запалення у надзвичайних випадках виступає інструментом, котрий природа застосовує якнаймудріше».[22]

Сучасні лікарі зобов’язані повністю вгамовувати біль, бо інакше вони не справлятимуть враження співчутливих цілителів. Біль у будь-якій формі вважається небезпечним, і не лише тому, що дошкуляє, а й тому, що збуджує мозок, готуючи його до майбутнього болю й залишаючи неврологічну рану, яка ніколи не загоїться.

Така зміна парадигми щодо болю знайшла свій прояв у масовому призначенні заспокійливих ліків.[23] Сьогодні більш як кожен четвертий дорослий (а також більш як кожна двадцята дитина) у США щоденно приймає певний психіатричний препарат.[24]

Вживання антидепресантів на зразок паксилу, прозаку й селекси зростає в усіх країнах світу, а очолюють цей список Сполучені Штати.[25] Антидепресанти приймає кожен десятий американець; далі йде Ісландія та Австралія (106 осіб на 1000 населення), Канада (86 осіб), Данія (85 осіб), Швеція (79 осіб) і Португалія (78 осіб). Серед 25 країн Корея посіла останнє місце (13 осіб на 1000 населення). У Німеччині вживання антидепресантів збільшилось на 46 % лише за 4 роки, а в Іспанії та Португалії – на 20 % протягом цього ж періоду. Дані про вживання антидепресантів в інших країнах Азії (зокрема в Китаї) відсутні, однак ми можемо зробити висновок про зростання цього показника, проаналізувавши тенденції продажів. У Китаї обсяг продажів антидепресантів досяг 2,61 мільярда доларів у 2011 році, що на 19,5 % більше порівняно з попереднім роком.

У 2006‒2016 роках кількість призначених стимуляторів (як-от адерал і риталін) у США зросла вдвічі, зокрема серед дітей віком до 5 років.[26] У 2011 році стимулятори призначали двом третинам американських дітей, у яких було діагностовано розлад із дефіцитом уваги. Кількість призначених седативних препаратів на зразок бензодіазепінів (ксанакс, клонопін, валіум), що спричиняють залежність, також збільшується – можливо, аби пом’якшити наслідки всіх тих стимуляторів, які ми приймаємо. У 1996‒2013 роках лише у Сполучених Штатах кількість дорослих, які купували призначені бензодіазепіни, зросла на 67 %, з 8,1 мільйона до 13,5 мільйона осіб. У 2012 році було виписано рецептів на таку кількість опіоїдів, що кожен американець міг би мати цілу пляшечку пігулок.[27] Передозування опіоїдами знищило більше американців, ніж зброя чи автомобільні аварії. Тож чи варто дивуватися, що Девід сказав собі: «Зрештою усе зводиться до заспокоєння. Легше прийняти пігулку, аніж відчувати біль».

Крім надзвичайних випадків утечі від болю, ми втратили здатність витримувати навіть незначний дискомфорт. Ми постійно прагнемо відволіктися від буденності й жити розвагами. У романі «Повернення в прекрасний дивний світ» (Brave New World Revisited) Олдокс Гакслі писав: «Величезна індустрія засобів масової комунікації, що переважно має справу не з істинним чи хибним, а з чимось нереальним, навіть незначним ... залишила поза увагою безмежне прагнення людини до розваг».[28]

Подібну думку висловив також Ніл Постман, автор класичного роману 1980-х «Дорозважаємося до смерті. Публічний дискурс в еру шоу-бізнесу» (Amusing Ourselves to Death), який писав: «Американці більше не розмовляють одне з одним, а розважають одне одного. Вони обмінюються не ідеями, а зображеннями. Вони сперечаються не з пропозиціями, а з вродливими людьми, знаменитостями й рекламою».[29]

Моя пацієнтка Софі, студентка Стенфордського університету з Південної Кореї, звернулася до мене по допомогу в подоланні депресії й тривожності. Серед усього того, про що ми говорили, вона розповіла мені, що проводить переважну частину свого дня, переглядаючи інстаграм, дивлячись ютюб та слухаючи подкасти й пісні за допомогою якого-небудь пристрою.

Під час сеансу із Софі я запропонувала їй спробувати піти на заняття, не слухаючи нічого, й просто дати змогу оформитись власним думкам.

Вона подивилася на мене водночас з недовірою та страхом.

– Навіщо мені це робити? – здивовано запитала вона.

– Що ж, – наважилася сказати я, – це спосіб пізнати себе. Дозволити своєму досвідові розкритися, не намагаючись контролювати його чи тікати від нього. Саме те, що ти відволікаєшся через пристрої, може посилювати твою депресію й тривожність. Це доволі виснажливо – постійно уникати самої себе. Мені цікаво, чи отримаєш ти доступ до нових думок і почуттів, коли поглянеш на себе з інакшого боку, і чи допоможе це тобі відчути міцніший зв’язок із собою, з людьми й зі світом.

Софі на мить замислилася.

– Але ж це так нудно, – сказала вона.

– Це справді так, – відповіла я. – Нудьга не просто нудна. Вона може навіть уселяти жах. Вона примушує нас залишатися віч-на-віч із серйознішими питаннями – про сенс і мету життя. Крім того, нудьга – це сприятлива атмосфера для відкриттів і винаходів. Вона створює простір, необхідний для того, щоб сформувалося нове мислення, адже ми повсякчас реагуємо на стимули навколо нас замість того, щоб дати собі змогу зануритися у пережитий досвід.

Наступного тижня Софі спробувала піти на заняття, не підключившись до мережі.

– Спочатку було важко, – сказала вона, – але згодом я звикла й це мені навіть сподобалося. Я почала помічати дерева.

Відсутність турботи про себе чи психічна хвороба?

Повернімося до Девіда, котрий, за його словами, приймав адерал цілодобово. У 2005 році після закінчення коледжу він знову переїхав до батьків. Девід розмірковував про те, щоб вступити до юридичної школи, здав відповідні тести і навіть отримав хороші оцінки, проте коли настав час подавати заяву на навчання, він відчув, що не хоче цього.

– Я переважно сидів на дивані, накопичуючи дедалі більше гніву й обурення – на себе, на увесь світ.

– Через що ти гнівався?

– У мене було таке відчуття, що я змарнував роки навчання. Я не вивчив того, що хотів насправді. Моя подруга ще продовжувала навчання і уже досягла великих успіхів, отримала диплом магістра. А я валявся вдома і бив байдики.

Коли подруга Девіда закінчила навчання, він поїхав разом з нею у Пало-Альто, де вона отримала роботу. У 2008 році вони одружилися. Девід знайшов роботу в технологічному стартапі, де спілкувався з молодими, розумними програмістами, котрі не шкодували для нього часу. Девід знову почав писати програми й опанував усе, чого мав навчитися у коледжі, коли занадто боявся займатися у переповненому студентами приміщенні. Його підвищили, він обійняв посаду розробника програмного забезпечення, працював по 15 годин на день, а у вільний час бігав по 80 кілометрів на тиждень.

– Але для того, щоб усе це робити, – розповідав Девід, – мені доводилось приймати ще більше адералу не тільки вранці, а й протягом дня. Я прокидався й приймав адерал. Повертався додому, вечеряв і знову приймав адерал. Пігулки стали для мене нормою. До того ж я вживав багато кофеїну. Лише під кінець ночі у мене з’являлось бажання заснути. І я подумав: «Що ж робити тепер?!». Тому я знову пішов до психіатрині та вмовив її призначити мені амбієн. Я вдав, нібито не знаю, що таке амбієн, хоча моя мама досить довго приймала його, як і мої тітки. Крім того, я вмовив психіатриню призначити мені певну кількість ативану для зняття тривоги перед презентаціями. У 2008‒2018 роках за день я приймав приблизно 30 міліграмів адералу, 50 міліграмів амбієну й 3‒6 міліграмів ативану. Я вважав, що страждаю на тривожність й синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) і що це потрібно мені, аби функціонувати.

Девід пояснював власну втому й неуважність психічним захворюванням, а не браком сну й надмірною стимуляцією, та використовував цю логіку, щоб виправдати тривале вживання ліків. За багато років я бачила подібний парадокс у багатьох пацієнтів: вони вживають препарати, призначені лікарем чи якісь інші, аби компенсувати відсутність елементарної турботи про себе, після чого пояснюють наслідки психічною хворобою, обґрунтовуючи у такий спосіб потребу в додатковій кількості препаратів.

– Тож ви отримували «вітаміни» А: адерал, амбієн і ативан, – пожартувала я.

Девід посміхнувся.

– Гадаю, можна й так сказати.

– Чи знала ваша дружина або хтось інший про те, що з вами відбувається?

– Ні, ніхто не знав. Моя дружина й гадки не мала. Іноді я пив алкоголь, коли у мене закінчувався амбієн, або гнівався й кричав на неї, коли приймав занадто багато адералу. Утім, окрім цього, я доволі добре все приховував.

– То що ж сталося далі?

– Я втомився від цього. Втомився день і ніч приймати стимулятори та заспокійливі засоби. Я почав думати про самогубство. Мені здавалося, що це найкращий вихід для мене й для інших людей. Однак моя дружина була вагітна, тож я усвідомлював, що потрібно щось змінювати. Я сказав їй, що потребую допомоги. І попросив відвезти мене до лікарні.

– Як вона відреагувала?

– Відвезла мене до швидкої допомоги, а коли все з’ясувалося, то, звісно, була вражена.

– Що саме вразило її?

– Пігулки. Препарати, що я приймав. Мій величезний сховок. А також скільки всього я приховував.

Девіда поклали до стаціонарного психіатричного відділення й діагностували у нього залежність від стимуляторів і седативних препаратів. Він залишався у лікарні, поки не припинив приймати адерал, амбієн й ативан та думати про самогубство. На це знадобилося два тижні. Згодом його виписали додому, до вагітної дружини.

Ми всі тікаємо від болю. Дехто з нас приймає пігулки. Дехто лежить на дивані й переглядає Netflix. Хтось читає любовні романи. Ми робимо все можливе, аби відволіктися від самих себе. Проте всі ці спроби захистити себе від болю лише посилюють його.

Згідно з даними рейтингу країн світу за рівнем щастя населення, у якому беруть участь 156 країн, у 2018 році мешканці Сполучених Штатів Америки назвали себе менш щасливими, ніж у 2008 році. В інших країнах з аналогічним рівнем заможності, соціальної підтримки й тривалості життя (Бельгія, Канада, Данія, Франція, Японія, Нова Зеландія, Італія) спостерігалося таке ж зниження показників суб’єктивного відчуття щастя.[30]

Дослідники опитали майже 150 тисяч осіб у 26 країнах з метою визначення поширеності генералізованого тривожного розладу, котрий характеризують як неконтрольоване занепокоєння, що негативно позначається на житті людини. Вони з’ясували, що у багатих країнах рівень тривожності є вищим, ніж у бідних.[31] Автори цього дослідження дійшли такого висновку: «Цей розлад відчутно поширеніший і має руйнівний характер у країнах з високим рівнем доходів порівняно з країнами із середнім та низьким рівнем доходів».

У 1990‒2017 роках кількість нових випадків депресії у світі зросла на 50 %. Найбільше зростання таких випадків спостерігалося у регіонах з найвищим соціально-демографічним індексом (доходом), особливо у Північній Америці.[32]

Поширеність фізичного болю також набирає обертів.[33] Упродовж своєї кар’єри я бачила безліч пацієнтів, зокрема цілком здорових молодих людей, котрі відчувають біль у всьому тілі попри відсутність будь-якого захворювання чи пошкодження тканин, яке можна виявити. Зросли показники та види фізичного болю, що не має пояснення: комплексний регіональний больовий синдром, фіброміалгія, інтерстиційний цистит, міофасціальний больовий синдром, синдром хронічного тазового болю тощо. Поставивши мешканцям 30 країн світу запитання «Як часто у вас були тілесні болі протягом останніх 4 тижнів: ніколи, рідко, іноді, часто чи дуже часто?», дослідники виявили, що американці повідомили про більшу кількість випадків болю порівняно з мешканцями інших країн. Тобто 34 % американців зазначили, що відчувають біль часто або дуже часто, на відміну від 19 % жителів Китаю, 18 % жителів Японії, 13 % мешканців Швейцарії й 11 % мешканців Південної Африки.

Постає питання: чому в епоху небаченого багатства, свободи, розвитку технологій і досягнень медицини ми здаємося нещасливішими й відчуваємо більше болю, ніж будь-коли?[34] Причиною може бути те, що ми докладаємо занадто багато зусиль, аби уникати нещастя. Нейронаука вказує на те, що нам потрібно відновити рівновагу між задоволенням і болем.

3. Рівновага між задоволенням і болем

Досягнення нейронауки за останні 50–100 років, зокрема відкриття у галузі біохімії, нові методи візуалізації та поява обчислювальної біології, кинули світло на фундаментальні процеси позитивного підкріплення (винагороди). Глибше розуміння механізмів, що регулюють біль і задоволення, дає можливість здобувати нові знання про те, чому та яким чином надмірна кількість задоволення призводить до виникнення болю.

Головні функціональні клітини мозку називаються нейронами. Ці клітини підтримують комунікацію одна з одною у синапсах за допомогою електричних сигналів і нейромедіаторів.

Нейромедіатори нагадують бейсбольні м’ячі. Пресинаптичний нейрон – це пітчер. Подібно до того як пітчер і кетчер кидають м’яч один одному, нейромедіатор виступає у ролі сполучної ланки між нейронами – хімічного посланця, що регулює електричні сигнали в мозку. Існує багато важливих нейромедіаторів, але ми почнемо з дофаміну.

Уперше дофамін як нейромедіатор у мозку людини ідентифікували у 1957 році двоє вчених, які працювали незалежно один від одного – Арвід Карлссон і його команда в Лунді (Швеція), а також Кетлін Монтеґю, неподалік від Лондона (Велика Британія). Згодом Карлссон отримав Нобелівську премію з фізіології та медицини.[35]

Дофамін – не єдиний нейромедіатор, котрий бере участь в обробці винагороди, однак більшість нейробіологів згодна з тим, що він найважливіший. Можливо, дофамін відіграє важливішу роль у мотивації до отримання винагороди, ніж у задоволенні від самої винагороди.

Бажання перевершує задоволення.[36] Генетично модифіковані миші, не здатні виробляти дофамін, не шукають їжу й можуть померти з голоду навіть тоді, коли їжа лежить в кількох сантиметрах від них. Проте якщо їжу покласти безпосередньо їм у писок, вони жують і ковтають її – здається, що їм це навіть до вподоби.[37]

Попри дискусії стосовно відмінностей між мотивацією й задоволенням, дофамін використовують для визначення адиктивного потенціалу будь-якої моделі поведінки чи препарату. Що більше дофаміну виробляється під впливом препарату у шляху винагороди мозку (у нейронній мережі, що пов’язує вентральну ділянку покришки, прилегле ядро й префронтальну кору) і що швидше це відбувається, то більшу залежність спричиняє відповідний препарат. Це не означає, що речовини, які стимулюють вироблення дофаміну, в буквальному сенсі містять дофамін. Вони радше спричиняють вивільнення дофаміну у шляху винагороди нашого мозку.

У щура, якого тримають у клітці, шоколад підвищує базальне вироблення дофаміну в мозку на 55 %,[38] статеві контакти – на 100 %,[39] нікотин – на 150 %[40] і кокаїн – на 225 %. Амфетамін, що є активним інгредієнтом вуличних наркотиків (як-от «спід», «кристал» і «шабу»), а також лікарські засоби на зразок адералу й риталіну, котрі використовують для лікування розладу з дефіцитом уваги, підвищують вироблення дофаміну на 1000 %. Тобто один «бульбулятор» метамфетаміну дорівнює десяти оргазмам.

Окрім відкриття дофаміну, нейробіологи з’ясували, що задоволення й біль обробляються в ділянках мозку, які частково збігаються, а також діють на основі механізму опонентних процесів.[41] Інакше кажучи, задоволення й біль працюють як терези.

Уявіть собі, що в нашому мозку є терези, що нагадують гойдалку на дитячому майданчику. Коли на них нічого немає, вони розташовані горизонтально.

Коли ми відчуваємо задоволення, у шляху винагороди виробляється дофамін, і шальки терезів схиляються у бік задоволення. Що більше й швидше схиляються наші шальки терезів, то більше задоволення ми відчуваємо.

Проте ці терези мають одну важливу властивість – їхні шальки прагнуть залишатися у горизонтальному положенні, тобто суто технічно – у рівновазі. Вони не люблять надто довго бути перехиленими у той чи інший бік. Отже, коли терези схиляються у бік задоволення, то починають діяти потужні механізми саморегулювання для того, щоб знову їх вирівняти. Це не потребує усвідомленої думки чи зусилля волі. Це просто відбувається, як рефлекс.

Я часто уявляю собі цей механізм саморегулювання так: маленькі гремліни стрибають на той бік терезів, де розташований біль, щоб урівноважити бік задоволення. Ці гремліни уособлюють дію гомеостазу – фізіологічної енергії, необхідної для повернення будь-якої органічної системи у стан рівноваги.

Щойно шальки терезів вирівнюються, вони продовжують рухатися, спрямовуючись у бік болю.

У 1960-х соціологи Соломон і Корбіт назвали таку взаємодію між задоволенням і болем теорією опонентних процесів: «Будь-яке тривале або повторюване відхилення від гедонічної чи афективної нейтральності ... має свою ціну».[42] Такою ціною є післядія, протилежна стимулові за значенням – як у старому прислів’ї: хто високо злетить, той низько впаде.

Виявляється, чимало фізіологічних процесів в організмі підпорядковуються подібним системам саморегулювання. Наприклад, Йоганн Вольфґанґ фон Ґете, Евальд Герінґ та інші науковці продемонстрували, як система опонентних процесів керує сприйняттям кольору. Споглядання одного кольору протягом тривалого часу спонтанно створює зображення опонентного кольору в очах глядача. Наприклад, якщо довго й пильно вдивлятися у зелений колір на білому тлі, а потім перевести погляд на чисту білу сторінку, то ваш мозок утворить червоний післяобраз. Сприйняття зеленого кольору поступається місцем сприйняттю червоного кольору. Коли зелений увімкнено, червоного не може бути, і навпаки.

Після отримання задоволення всі ми відчували палке бажання отримати його знову. Хоч би що то було: чи потягтися за другим пакетиком картопляних чипсів, чи клацнути посилання на другий раунд відеогри – цілком природно прагнути відтворення приємних відчуттів чи намагатися не дозволяти їм згаснути. Простим рішенням є продовжувати їсти, грати, дивитися або читати. Однак тут виникає проблема.

У разі повторюваного впливу того самого чи подібного приємного стимулу початкове відхилення у бік задоволення стає слабшим і менш тривалим, а подальша реакція на боці болю стає сильнішою й тривалішою – науковці позначили цей процес терміном «нейроадаптація». Інакше кажучи, завдяки такому повторенню наші гремліни стають більшими, спритнішими й численнішими, тому ми потребуємо більше відповідного наркотику, аби отримати той самий ефект.

Коли людина потребує більше речовини, щоб відчути задоволення, або отримує менше задоволення від певної дози, це називається толерантністю. Толерантність є важливим чинником розвитку залежності. Для мене друге прочитання «Сутінків» було приємним, але не настільки, як перше. Читаючи «Сутінки» вчетверте (так, я прочитала весь роман чотири рази), я отримала значно менше задоволення. Перечитування не можна було навіть порівняти з першим прочитанням. Окрім того, щоразу, коли я читала роман, у мене виникала дедалі глибша невдоволеність і сильніше бажання повернути те відчуття, яке було у мене під час першого прочитання. Ставши толерантною до «Сутінків», я змушена була шукати новіші, сильніші форми цього ж наркотику, аби спробувати повернути колишні відчуття.

У разі тривалого вживання великої кількості наркотиків рівновага між задоволенням і болем зрештою схиляється у бік болю. Заданий рівень гедонічних відчуттів (задоволення) змінюється; водночас здатність відчувати задоволення слабне, тоді як уразливість до болю посилюється. Це можна уявити собі так: на тому боці терезів, де розташований біль, гремліни немов розбивають табір, розклавши на додачу надувні матраци й переносні барбекю.

Я дізналася про вплив адиктивних речовин з високим рівнем дофаміну на шлях винагороди у головному мозку на початку 2000-х, коли почала приймати дедалі більше пацієнтів, котрі зверталися у клініку з метою лікування хронічного болю за допомогою тривалого приймання великих доз опіоїдів (як-от оксиконтин, вікодин, морфін, фентаніл). Однак їхній біль з часом лише посилювався. Під впливом опіоїдів мозок змінював рівновагу між задоволенням і болем у бік болю. Початковий біль цих пацієнтів ставав ще сильнішим; до того ж у них з’являвся новий біль у тих частинах тіла, які раніше не боліли. Крім того, коли ми намагалися поступово звільнити таких пацієнтів від опіоїдів, у них послаблювався біль. Подібне явище, що часто спостерігалось й перевірялось під час досліджень на тваринах, отримало назву «індукована опіоїдами гіперальгезія».[43] Альгезія (від грецького algesis) – це чутливість до болю. Більше того, коли цим пацієнтам поступово зменшували дозу опіоїдів, вони відчували полегшення болю.[44]

Нейробіологиня Нора Волкоу та її колеги продемонстрували, що тривале споживання великої кількості речовин, що стимулюють вироблення дофаміну, зрештою призводить до дефіциту дофаміну. Волкоу проаналізувала процес передачі дофаміну у мозку здорових учасників контрольної групи порівняно з людьми, залежними від різних наркотиків, за два тижні після того, як вони припинили вживати ці наркотики. Нейровізуалізація мозку вражає. На зображеннях мозку здорових членів контрольної групи ділянка мозку у формі квасолини, що відповідає за винагороду й мотивацію, світиться яскраво-червоним кольором, указуючи на високий рівень нейромедіаторної активності дофаміну. На зображеннях мозку людей із залежністю, які припинили вживати наркотики за декілька тижнів до того, та ж ділянка мозку у формі квасолини має темно-пурпуровий колір, що свідчить про незначну передачу дофаміну або про її відсутність.

Докторка Нора Волкоу та її колеги зробили висновок: «Зменшення кількості рецепторів дофаміну D2 у тих, хто зловживає наркотиками, у поєднанні зі скороченням вивільнення дофаміну призводить до зниження чутливості мереж винагороди на стимуляцію природними винагородами».[45] Коли це відбувається, більше нічого не приносить задоволення. Інакше кажучи, гравці команди «Дофамін» беруть свої м’ячі й рукавиці та йдуть додому.

Приблизно за два роки компульсивного поглинання любовних романів я зрештою дійшла до того, що вже не могла знайти книжку, котра б мені сподобалася. Я немовбито виснажила свій центр задоволення від читання романів, й жодна книжка не могла відновити його. Парадокс у тому, що гедонізм (прагнення до задоволення заради задоволення) призводить до ангедонії, тобто нездатності отримувати будь-яке задоволення. Читання завжди було моїм головним джерелом задоволення й втечі від реальності, тому це стало для мене потрясінням і горем.

Мої пацієнти із залежністю розповідають про те, що на певному етапі наркотик уже не діє. Вони перестають відчувати наркотичне збудження. Однак відмовившись від наркотику, вони стають нещасливими. Найпоширеніші симптоми синдрому відміни будь-якої речовини, що спричиняє залежність, – тривога, дратівливість, безсоння й дисфорія.

Саме зрушення рівноваги між задоволенням і болем у бік болю змушує людей знову братися за старе навіть після тривалого утримання. Коли наші терези схилені у бік болю, ми потребуємо свого наркотику, щоб почуватися нормально (відновити рівновагу). Нейробіолог Джордж Коб називає це явище рецидивом, обумовленим дисфорією.[46]

Але є й хороша новина. Якщо чекати досить довго, то наш мозок, як правило, повторно адаптується до відсутності наркотику й у нас відновлюється базовий гомеостаз – рівновага повертається. Після відновлення рівноваги ми знову можемо отримувати задоволення від повсякденних, простих винагород: ходити на прогулянки, милуватися сходом сонця, насолоджуватися вечерею у товаристві друзів.

Рівновага між задоволенням і болем залежить не лише від повторного вживання самого наркотику, а й від впливу пов’язаних з ним подразників. У спільноті анонімних алкоголіків для опису цього явища використовують такі слова: люди, місця й речі. У світі нейронауки це називають навчанням, що залежить від подразників; відоме також як класичне обумовлення за Павловим.

Іван Павлов, який отримав Нобелівську премію з фізіології та медицини у 1904 році, продемонстрував, що коли собакам показують шматок м’яса, у них починається рефлекторне слиновиділення. Якщо ж собакам давати м’ясо, увімкнувши дзвінок, вони виділяють слину й тоді, коли чують звук дзвінка, навіть якщо після цього не отримують м’яса. Тобто собаки навчилися пов’язувати шматок м’яса (природну винагороду) зі звуком дзвінка (умовним подразником).

Що відбувається у мозку? Завдяки введенню детекторного зонда у мозок щура нейробіологи мають змогу продемонструвати, що дофамін виробляється в мозку у відповідь на дію умовного подразника (наприклад, звукового сигналу, звуку метронома, світла) задовго до поглинання самої винагороди (скажімо, шматка м’яса). Сплеск дофаміну напередодні отримання винагороди у відповідь на дію подразника не настільки значний, як підвищення рівня дофаміну під дією винагороди. Однак цей початковий мінісплеск пояснює попереднє задоволення, яке ми відчуваємо, знаючи, що нас чекає щось приємне. Відразу ж після впливу подразника активність дофаміну в мозку знижується не просто до базового рівня (мозок має тонічний рівень активності дофаміну навіть за відсутності винагород), а нижче за базовий рівень. Саме цей тимчасовий стан мінімального дефіциту дофаміну спонукає нас прагнути винагороди.

Мій колега, шанований нейробіолог Роб Маленка, якось сказав мені: «Мірилом залежності лабораторної тварини є те, наскільки старанно вона готова працювати (натискати кнопку, шукати шлях у лабіринті, підніматись жолобом), щоб отримати свій наркотик». Як на мене, це стосується й людей. Не кажучи вже про те, що весь цикл очікування й прагнення винагороди може проходити за межами усвідомленого розуміння, що значно ускладнює подолання залежності.

Хоч би яким був рівень залежності, щойно ми отримуємо винагороду, у мозку відбувається великий сплеск дофаміну.

Утім, якщо винагорода, яку ми очікували, не з’являється, то рівень дофаміну знижується. Проте проблема ось у чому: дофамін не повертається до базового рівня, а опускається ще нижче.

Усі ми відчували розчарування, коли наші очікування не справджувалися. Очікувана винагорода, якої ми не отримали, набагато гірша, ніж винагорода, якої ми ніколи не очікували.

Як індуковане подразниками прагнення позначається на рівновазі між задоволенням і болем? В очікуванні майбутньої винагороди рівновага зміщується в бік задоволення (мінімальний сплеск дофаміну), а відразу після впливу подразника відбувається зміщення рівноваги в бік болю (мінімальний дефіцит дофаміну). Дефіцит дофаміну спричиняє прагнення й спонукає до пошуку наркотиків.

Протягом минулого десятиліття були досягнуті значні успіхи в розумінні біологічних причин патологічної схильності до азартних ігор, унаслідок чого ігрові розлади були віднесені в Діагностичному й статистичному посібнику з психічних розладів (5-те видання) до категорії адиктивних розладів. Результати досліджень указують на те, що вироблення дофаміну під час участі в азартних іграх, найімовірніше, пов’язане з непередбачуваністю отримання винагороди, а не з фінансовою (часто грошовою) винагородою. Цей висновок свідчить про те, що мотивація до участі в азартних іграх значною мірою ґрунтується на нездатності передбачити отримання винагороди, а не на фінансовій вигоді. Таким чином, відмінність між очікуванням винагороди (вироблення дофаміну до її появи) та реакцією на винагороду (вироблення дофаміну після або під час її отримання) впливає на розуміння дисфункції дофамінових нейронів у разі патологічної схильності до азартних ігор та інших видів залежності.

Мої пацієнти із залежністю від азартних ігор розповідали мені, що під час гри вони частково прагнуть програти.[47] Що більше вони програють, то сильніший у них потяг продовжувати гру й більше збудження від виграшу. Подібне явище називають гонитвою за програшем. Під час дослідження у 2010 році Джейкоб Ліннет і його колеги визначили рівень вироблення дофаміну в людей із залежністю від азартних ігор і здорових учасників контрольної групи в той момент, коли вони вигравали й програвали гроші. У разі виграшу між цими двома групами не було помітних відмінностей, проте коли піддослідні програвали гроші, порівняно з учасниками контрольної групи, патологічні гравці демонстрували значне підвищення рівня дофаміну. Кількість дофаміну у шляху винагороди була максимальною при майже однаковій імовірності програшу й виграшу (50 %), що відображало граничну невизначеність.

Мозок кодує довгострокові спогади про винагороду й пов’язані з нею сигнали, змінюючи форму й розмір нейронів, що виробляють дофамін. Зокрема, дендрити цих нейронів стають довшими, а їхня кількість збільшується.

Цей процес позначається терміном «пластичність, залежна від досвіду».[48] Крім того, такі зміни у мозку можуть тривати все життя й залишатися ще довгий час після того, як наркотик стає недоступним.

Дослідники вивчали вплив вживання кокаїну на щурів, протягом тижня щодня вводячи їм однакову дозу кокаїну й вимірюючи, скільки вони бігають після кожної ін’єкції. Щур, який отримав кокаїн, бігав по клітці замість того, щоб триматися на периферії, як це роблять нормальні щури. Кількість пробіжок вимірювалась за допомогою променів світла, що проходили крізь клітку. Що частіше щур перетинав промінь світла, то більше він пробігав.

Науковці з’ясували, що з кожним наступним днем отримання кокаїну щури переходили від жвавого бігу у перший день до шаленого бігу в останній день, що вказувало на кумулятивну сенсибілізацію до впливу кокаїну. Щойно дослідники припинили вводити кокаїн, щури перестали бігати. Через рік (приблизно стільки живуть щури) вчені знову зробили гризунам одноразову ін’єкцію кокаїну, після чого щури відразу почали бігати так, як в останній день початкового експерименту. Дослідивши мозок щурів, науковці виявили у їхніх шляхах винагороди спричинені кокаїном зміни, що відповідали стійкій сенсибілізації до кокаїну. Ці результати вказують на те, що наркотики на кшталт кокаїну здатні змінити мозок назавжди. Дослідники дійшли аналогічних висновків щодо інших адиктивних речовин – від алкоголю до опіоїдів та канабісу.

Люди, які намагаються подолати важку залежність, можуть повернутися до компульсивного споживання після одноразового впливу навіть через багато років утримання. Це може трапитися через стійку сенсибілізацію до відповідного наркотику.

Окрім безперечної незворотності змін у мозку під впливом сильних адиктивних наркотиків, особливе занепокоєння викликає те, яким чином наркотики, що стимулюють вироблення дофаміну, можуть підпорядкувати процес навчання.

Навчання приводить до вироблення дофаміну. Самки щурів лінії Спреґ-Доулі, яких протягом трьох місяців тримали у різноманітному, новому й заохочувальному середовищі, демонстрували швидкий кількісний ріст багатих дофаміном синапсів у шляху винагороди мозку, на відміну від щурів, котрі мешкали у звичайних лабораторних клітках. Зміни у мозку, що відбуваються під дією заохочувального й нового середовища, подібні до змін під дією наркотиків, що стимулюють вироблення дофаміну (адиктивних наркотиків). Утім, якщо перед розміщенням у поліпшеному середовищі тим самим щурам давати стимулятор на зразок метамфетаміну (котрий спричиняє дуже сильну залежність), вони не демонструють таких синаптичних змін, як раніше. Це свідчить про те, що метамфетамін обмежує здатність щура вчитися.[49]

Однак є й хороша новина. Моя колега, докторка Еді Салліван, яка вивчала процес одужання від залежності, з’ясувала, що хоча деякі зміни у мозку через залежність незворотні, існує можливість оминути пошкоджені ділянки мозку завдяки створенню нових нейронних мереж.[50]

Окрім того, майбутнє відкриває заманливі можливості щодо шляхів спрямування негативного впливу залежності у зворотний бік. Вінсент Пасколі та його колеги робили ін’єкції кокаїну щурам, котрі продемонстрували очікувані зміни у поведінці (шалений біг), і після цього застосували оптогенетику (біологічний метод, що полягає у використанні світла для управління нейронами), щоб спрямувати спричинені кокаїном синаптичні зміни в мозку у зворотний бік.[51] Можливо, колись оптогенетику можна буде застосовувати й для людського мозку.

У реальному житті задоволення та біль мають складніший характер, ніж дія терезів.

Те, що приносить задоволення одній людині, може бути неприємним для іншої. Задоволення й біль можна відчувати одночасно, наприклад, коли ми вживаємо гостру їжу. Крім того, не у кожного терези перебувають у стані рівноваги: у людей з депресією, тривожністю й хронічним болем шальки терезів від початку схилені у бік болю, що може пояснити, чому такі люди мають більшу схильність до залежності. Задоволення й біль значною мірою залежать від того, яке значення ми надаємо чуттєвому досвіду, а також від контексту, в якому ми отримуємо травму.

Генрі Ноулз Бічер (1904–1976) служив під час Другої світової війни військовим лікарем у Північній Африці, Італії та Франції. Він провів спостереження й описав випадки 225 солдатів з важкими пораненнями, отриманими під час воєнних дій. Три чверті цих солдатів розповіли про незначний біль або повну його відсутність відразу після поранення попри те, що їхні травми були небезпечні для життя. Бічер строго дотримувався критеріїв відбору піддослідних, вивчаючи лише тих чоловіків, у яких був «один з п’яти видів важких поранень, обраних як репрезентативні: велике пошкодження периферичних м’яких тканин, складний перелом довгої кістки, наскрізне пошкодження голови, наскрізне пошкодження грудної клітки чи наскрізне пошкодження черевної порожнини... Усі вони ясно мислили й не перебували у стані шоку в момент обстеження». Бічер зробив висновок, що фізичний біль цих солдатів угамовувало емоційне полегшення, бо їм вдалося вирватися «з надзвичайно небезпечного середовища, наповненого втомою, незручностями, тривогою, страхом і реальною загрозою смерті». Біль цих людей, хай би яким він був, давав їм «квиток до безпеки шпиталю».[52]

На противагу цьому в детальному описі клінічного випадку, опублікованому в British Medical Journal у 1995 році, йшлося про 29-річного будівельника, котрий потрапив до відділення швидкої допомоги, наступивши ногою на 15-сантиметровий цвях. Цвях стирчав з верхньої частини ступні, проткнувши шкіру, плоть і кістки. «Найменший рух цвяха видавався дуже болісним, тому йому дали заспокійливе – фентаніл і мідазолам», сильні опіоїди й седативні препарати. Коли цвях витягли знизу й зняли черевик, виявилося, що «цвях проткнув ногу між пальцями: ступня була абсолютно неушкодженою».[53]

Наука вчить нас, що будь-яке задоволення має свою ціну, а біль, до якого воно призводить, триває довше і є сильнішим, ніж задоволення, через яке він виник. Тривалий і повторюваний вплив стимулів задоволення призводить до того, що наша здатність терпіти біль слабне, а пороговий рівень, на якому ми можемо відчувати задоволення, підвищується. Зберігаючи миттєві й довгочасні спогади, ми не здатні забути уроки задоволення й болю, навіть якщо хочемо: подібні «татуювання» на гіпокампі залишаються на все життя.

Дуже давні з філогенетичної точки зору неврологічні механізми обробки задоволення й болю залишалися переважно незмінними впродовж усієї еволюції та серед різних видів. Ці механізми бездоганно пристосовані до світу нестачі ресурсів. Без задоволення ми не могли б їсти, пити чи розмножуватися. Без болю ми не могли б захищати себе від травм і загибелі. Змінюючи заданий рівень відчуттів за допомогою повторюваних задоволень, ми стаємо людьми, котрі безкінечно прагнуть чогось, ніколи не задовольняючись тим, що мають, і завжди жадають більшого.

Утім, саме у цьому й полягає проблема. Люди, завжди чогось прагнучи, занадто добре впоралися зі складним завданням пошуку задоволення й уникнення болю. Внаслідок цього ми перетворили світ із середовища нестатків у середовище безмежного багатства. Наш мозок не пристосований до світу, в якому вдосталь ресурсів. За словами доктора Тома Фінукане, котрий вивчає діабет серед людей із хронічним сидячим способом життя, «ми – як кактуси у тропічному лісі».[54] І наче кактуси, що адаптувалися до посушливого клімату, ми потопаємо в дофаміні.

У результаті зараз нам потрібні якомога більші винагороди, щоб відчути задоволення, й дедалі менші травми, аби відчути біль. Така зміна налаштувань відбувається не лише на рівні окремих людей, а й на рівні цілих країн. У зв’язку з цим постає низка запитань: як нам виживати й досягати процвітання у новій екосистемі? Як виховувати дітей? Які способи мислення та дій будуть нам необхідні у XXI столітті?

Хто краще зможе навчити нас, як уникати компульсивного надспоживання, аніж найуразливіші до нього – ті, хто бореться із залежністю? Люди із залежністю, котрих протягом тисячоліть цуралися у різних культурах як розпусників, дармоїдів, парій та розповсюдників ганебної поведінки, оволоділи мудрістю, котра бездоганно відповідає сучасній епосі. Далі йтиметься про уроки одужання у світі, що втомився від винагород.