Дофамінове покоління. Де межа між болем і задоволенням

4. Дофамінове голодування

Я тут, тому що батьки примусили мене прийти, – сказала Делайла похмурим тоном, властивим американським підліткам.

– Добре, – сказала я. – Чому батьки захотіли, щоб ти до мене звернулася?

– Вони вважають, що я курю надто багато травки, але моя проблема – тривожність. Я палю, тому що відчуваю тривогу, і якщо ви зможете з цим щось зробити, марихуана не буде мені потрібна.

На якусь мить мене охопив глибокий смуток. Не тому, що я не знала, як допомогти цій дівчині, а тому що боялася, що вона не послухає моїх порад.

– Добре, тоді почнімо з цього, – сказала я. – Розкажи мені про свою тривожність.

Тонка й граційна, дівчина склала ноги, немов танцівниця.

– Я почала у середній школі, – сказала вона, – і за багато років усе лише погіршилося. Тривога – це перше, що я відчуваю, коли прокидаюся вранці. Ваксова трубка – єдине, що дає мені змогу виповзти з ліжка.

– Ваксова трубка?

– Так, зараз я використовую вапорайзери. Раніше я робила косяки й трубки і палила вдень сатіву, а перед сном індіку. Однак зараз я використовую концентрати: вакс, олію, бадер, шетер, сізор, порошок, квізо. Здебільшого я використовую вайп, але іноді трубку... Я не люблю наркотики в їстівній формі, але використовую їх як тимчасовий засіб або у непередбачених ситуаціях, коли не можу курити.

Запаморочливий перелік продуктів і механізмів доставки – це стандартне меню моїх пацієнтів. До моменту, коли такі пацієнти звертаються до мене, вони мають свого роду еквівалент ступеня доктора наук з наркотиків. На відміну від вживання марихуани лише по вихідних для розваги, що було нормою у 1960-х, мої пацієнти починають курити, прокинувшись уранці, продовжують робити це протягом дня і аж допоки не вкладаються спати. Звичка Делайли коштувала їй 150 доларів на тиждень.

– Що дає тобі паління? – запитала я. – Як воно тобі допомагає?

– Це єдине, що послаблює тривогу. Без цього я б не змогла функціонувати... Маю на увазі, більше, ніж зараз.

– Чи є якісь мінуси, коли у тебе немає змоги курити? Якісь непередбачувані наслідки?

– Єдине, що погано, – мої батьки завжди до мене прискіпуються. Якби вони просто дали мені спокій, не було б ніякого негативу.

Я помітила, як сонячне світло мерехтить на її розкішному рудому волоссі. Молодість багато чого компенсує.

– У мене є ідея стосовно того, що може тобі допомогти, але ти муситимеш зробити дещо справді складне.

– Про що йдеться?

– Я хотіла б, щоб ти провела експеримент.

– Експеримент? – Делайла схилила голову набік.

– Пропоную тобі протягом місяця не вживати канабіс.

Обличчя дівчини залишилося байдужим.

– Дозволь мені пояснити. По-перше, ліки від тривожності навряд чи допоможуть, якщо ти куриш так багато канабісу. По-друге (й це важливіше), існує велика ймовірність того, що коли ти кинеш палити на цілий місяць, твоя тривожність знизиться сама собою. Звісно, спочатку ти будеш почуватися гірше через синдром відмови. Однак якщо ти протримаєшся перших два тижні, є хороші шанси, що протягом наступних двох тижнів тобі стане краще.

Делайла мовчала, тому я продовжила. Пояснила, що будь-який наркотик, котрий стимулює шлях винагороди (як це робить канабіс), може змінити базовий рівень тривожності у мозку. На перший погляд, канабіс нібито лікує тривожність, але насправді він може лише полегшити стан після відмови від останньої дози. Тобто, канабіс стає причиною тривожності, а не ліками. Єдиний спосіб упевнитися в цьому – не вживати його протягом місяця.

– Чи можу я кинути на тиждень? Я вже робила це раніше.

– Тиждень було б добре, але мій досвід свідчить про те, що зазвичай місяць – це мінімальний період, необхідний для переналаштування шляху винагороди у мозку. Якщо ти не будеш почуватися краще за чотири тижні утримання, це стане також корисною інформацією, бо означатиме, що причина не в канабісі. І тоді нам потрібно буде подумати, що ще це може бути. То що скажеш? Як гадаєш, чи зможеш ти й чи згодна не вживати канабіс протягом місяця?

– Ммммм... Не думаю, що готова спробувати кинути зараз, можливо, згодом. Звісно, я не збираюся курити травку вічно.

– Ти захочеш вживати канабіс через десять років?

– Ні. У жодному разі. Точно ні, – Делайла енергійно похитала головою.

– А через п’ять років?

– Через п’ять років також ні.

– А через рік?

Запропонувавши Делайлі розглянути її теперішню поведінку у розрізі майбутнього, я сподівалася, що відмова від куріння канабісу набуде нової терміновості.

Пауза. Тихий сміх.

– Думаю, ви мене упіймали, док. Ви мене таки підловили. Якщо я не хочу вживати усе це через рік, то чому б не спробувати покинути це зараз?

Делайла подивилася на мене й посміхнулася.

– Добре, зробімо це.

Я побудувала розмову з Делайлою відповідно до розробленої мною ж моделі для вирішення проблем компульсивного надспоживання. Цю модель легко запам’ятати за акронімом DOPA і можна застосовувати у випадках, коли компульсивне надспоживання стає проблемою. Йдеться не лише про звичайні наркотики на кшталт алкоголю й нікотину, а й про будь-які речовини та моделі поведінки, що стимулюють вироблення дофаміну, до яких ми вдаємося занадто часто чи занадто довго або ж просто хочемо, щоб у нас були трохи простіші стосунки з ними.

«D» означає «дані» (англ. data). Йдеться про числа. Що ми вживаємо? Скільки? Як часто? Скільки грошей і часу ми витрачаємо на це? Особливо непокоїтися слід про наркотики, які ми використовуємо щодня, або про те, що ми вживаємо у великій кількості. Обидві моделі поведінки можуть викликати залежність. Я зрозуміла, що у мене виникла проблема, коли читання романів почало займати багато годин на день і навіть по декілька днів поспіль.

«O» означає «цілі» (англ. objectives), заради яких ми це робимо. У чому полягає наша мета? Навіть на перший погляд нераціональна поведінка ґрунтується на певній особистій логіці. Люди вдаються до вживання речовин і моделей поведінки, що стимулюють вироблення дофаміну, з різних причин: розважитися, пристосуватися до зовнішніх обставин, подолати нудьгу, страх, гнів, тривогу, безсоння, депресію, неуважність, біль, соціофобію. Цей список можна продовжувати. Делайла вживала канабіс, щоб упоратися з тривожністю. Я читала любовні романи, аби уникнути болісного переходу від виховання дітей до виховання підлітків, тобто переходу до виконання роботи, в якій я почувалась далеко не профі. Також це допомагало мені вгамувати смуток з приводу того, що у мене ніколи не буде ще однієї дитини, яку я хотіла, а мій чоловік – ні.

«P» означає «проблеми» (англ. problems). Наркотики, що стимулюють вироблення дофаміну, завжди призводять до проблем – якщо не відразу, то згодом. Ідеться про проблеми зі здоров’ям, проблеми зі стосунками, моральні проблеми тощо. Єдиним мінусом, що відмітила Делайла, було посилення напруженості між нею й батьками. Це типово для підлітків. Однак з віком непередбачуваних наслідків хронічного вживання наркотиків стає дедалі більше. У моєму випадку читання любовних романів почало забирати час, котрий я могла б проводити з родиною, друзями і навіть із пацієнтами. Найгіршим стало те, що це більше не дарувало мені колишньої насолоди. Єдине, чого я бажала, – поринути у світ фантазій. Утім, навіть це вже не було настільки приємним, як раніше.

«A» означає «утримання» (англ. abstinence). Утримання від дофаміну переналаштовує шляхи винагороди у мозку, що вивільняє достатньо часу, аби гремліни зістрибнули з терезів задоволення й болю, а також щоб відновився гомеостаз. Щодо речовин, без яких ми не можемо жити фізично (як-от їжа), усе ж можна утримуватися від певних категорій продуктів, наприклад, від тістечок і печива. Зазвичай 4 тижні – це мінімальний проміжок часу, потрібний мозкові, щоб змінити шлях винагороди. Скоротивши цей період, ми відчуємо всі можливі муки утримання без переваг відновлення гомеостазу. Згадайте про дослідження нейробіологині Нори Волкоу із застосуванням нейровізуалізації, яке продемонструвало, що через два тижні після відмови від вживання наркотиків рівень передачі дофаміну все ще був нижчим за норму.[55]

Марк Шакіт і його колеги вивчали групу чоловіків, котрі щодня вживали алкоголь у великій кількості, а також відповідали критеріям клінічної депресії чи так званого великого депресивного розладу, щоб з’ясувати, чи збережеться у піддослідних депресія після утримання від алкоголю протягом місяця.

Марк Шакіт, професор експериментальної психології Каліфорнійського університету в Сан-Дієґо, є найбільш відомим завдяки доведенню факту, що біологічні сини алкоголіків мають підвищений генетичний ризик розладу вживання алкоголю порівняно з людьми без такого генетичного навантаження. Я мала задоволення вчитися у Марка, талановитого педагога, під час низки конференцій на тему залежності на початку XXI століття. Він міцний, енергійний, непідвладний часові чоловік, який стає навшпиньки, коли хвилюється.

Учасники дослідження Шакіта були госпіталізовані на один місяць, протягом якого не отримували лікування від депресії й не мали доступу до алкоголю. Через місяць відмови від алкоголю 80 % піддослідних більше не відповідали критеріям клінічної депресії.[56] Цей висновок указує на те, що у більшості учасників дослідження клінічна депресія була наслідком зловживання алкоголем, а не супутнім депресивним розладом. Звісно, існують також інші пояснення цих результатів: терапевтичне середовище у лікарні, спонтанна ремісія, епізодичний характер депресії, що може виникати й зникати незалежно від зовнішніх чинників. Утім, ці обґрунтовані висновки дивовижні, зважаючи на те, що частота випадків позитивної реакції на стандартні методи лікування депресії (наприклад, на ліки чи психотерапію) становить 50 %.[57]

Кожна людина має особливий мозок. Декому може знадобитися менше, ніж 4 тижні, щоб переналаштувати шлях винагороди. Іншим потрібно значно більше часу. Судячи з мого досвіду, люди, котрі вживали сильніші наркотики у більшій кількості протягом довшого періоду, зазвичай потребують і більше часу. Крім того, фізичне утримання залежить від наркотику. Відмова може бути чимось незначним, коли йдеться про наркотики на кшталт відеоігор, проте це може ставати небезпечним для життя у разі відмови від інших наркотиків, як-от алкоголь чи опіоїди. Я ніколи не пропоную дофамінове голодування людям, для яких раптова відмова від певних речовин може нести загрозу для життя, як, наприклад, відмова від алкоголю, бензодіазепінів (ксанакс, валіум чи клонопін) або опіоїдів. Такі пацієнти потребують поступового обмеження вживання наркотиків під наглядом лікарів.

Іноді пацієнти запитують, чи можна вживати один наркотик замість іншого: нікотин замість марихуани, відеоігри замість порнографії. У довгостроковому періоді подібна стратегія нечасто буває ефективною. Будь-яка велика винагорода, здатна подолати гремлінів і схилити шальки терезів у бік задоволення, сама може спричинити залежність, що призведе до заміни однієї залежності іншою (тобто утвориться перехресна залежність). Будь-яка невелика винагорода не відчувається як власне винагорода, тому вдаючись до винагород, що стимулюють вироблення великої кількості дофаміну, ми втрачаємо здатність знаходити радість у звичайних задоволеннях.

Частина пацієнтів (приблизно 20 %) не почувається краще після дофамінового голодування. Це також важливі дані, котрі свідчать про те, що наркотик не був головним чинником відповідного психіатричного симптому, а також що у пацієнта може бути базовий психічний розлад, який потребує окремого лікування. Навіть у тих випадках, коли дофамінове голодування має свої переваги, супутній психічний розлад потрібно лікувати одночасно з ним. Спроби впоратися із залежністю, не займаючись іншими психічними розладами, зазвичай призводять до негативних наслідків в обох випадках.

Делайла згодилася на місяць відмови від куріння канабісу. Коли вона повернулася, її шкіра сяяла, плечі більше не були згорблені, а похмурий вигляд поступився місцем променистій посмішці. Дівчина зайшла у кабінет і сіла в крісло.

– Що ж, я це зробила! І ви мабуть не повірите, док, але моя тривожність зникла. Зникла!

– Розкажи мені, що трапилося.

– Перших декілька днів мені було погано. Я почувалася пригніченою. На другий день я почала блювати. Неймовірно! Я ж ніколи не блюю. Мене справді нудило. Тоді я й зрозуміла, що у мене синдром відміни, і це спонукало мене продовжувати утримуватися.

– Тож як ти почуваєшся зараз?

– Круто. Значно краще. Нічого собі! Менше тривоги. Це точно. Слово «тривога» навіть не спадає мені на думку. А раніше воно визначало мій день. Ясна голова. Мені не потрібно перейматися тим, що батьки відчують запах і будуть злитися. Я більше не хвилююся у школі. Параноя та підозрілість – усе це просто зникло. Я докладала чимало зусиль для того, щоб підготувати черговий кайф, поспішала все зробити, знаходила для цього час. Це таке полегшення, що більше не потрібно цього робити! Я заощаджую кошти. Я відкрила для себе речі, від яких отримую більше насолоди тверезою, як-от родинні події.

Лікарко, скажу вам правду: я не вважала травку проблемою. Я справді не розуміла цього. Але тепер, кинувши курити, я усвідомила, що паління спричиняло тривожність замість того, щоб лікувати її. Я курила канабіс протягом п’яти років, не розуміючи, що зі мною діється. Чесно, я просто шокована.

Більшість людей не здатні усвідомити всі наслідки вживання наркотиків, поки не пройдуть певний період відмови від них. Нейробіолог Деніел Фрідман, який вивчає методи пошуку корму у червоних мурах-женців, якось зауважив: «Світ багатий сенсорними відчуттями, проте бідний причиново-наслідковими зв’язками». Інакше кажучи, ми знаємо, що у поточний момент пампушка добре смакує, однак ми меншою мірою усвідомлюємо те, що споживання однієї пампушки щоденно протягом місяця додає понад два кілограми ваги.

Що відбувається після голодування? Постійне утримання на противагу помірності.

Коли сеанс із Делайлою наближався до завершення, я запитала її про плани на наступний місяць.

– То що ти думаєш? – сказала я. – Хочеш і далі утримуватися від куріння протягом наступного місяця чи бажаєш повернутися до вживання канабісу?

– Хочу бути тверезою, – сказала Делайла. – Зараз я є кращою версією себе.

Я насолоджувалася цим моментом.

– Утім, – сказала дівчина, – травка досі мені дуже подобається. Мені не вистачає того творчого відчуття, яке вона мені дає, а також можливості втекти від реальності. Я не хочу припиняти. Я хотіла б знову вживати марихуану, але не так, як робила це раніше.

Переважна кількість моїх пацієнтів, котрим вдається утримуватися від вживання наркотиків протягом місяця і відчути переваги тверезості, усе ж таки хочуть знову вживати наркотик, коли випробування закінчується. Вони майже завжди прагнуть вживати наркотики якимось іншим способом, ніж у минулому. Найважливіше завдання для них – обмежити вживання.

У галузі наркології постійно точаться суперечки щодо того, чи можуть люди, які зловживали наркотиками, повернутися до помірного вживання без ризиків. Протягом десятиліть групи анонімних алкоголіків суворо дотримувалися принципу: відмова – єдиний вихід для людей з надмірним, компульсивним надспоживанням. Однак нові факти свідчать про те, що деякі люди, котрі відповідали критеріям залежності (особливо люди з важкою формою залежності, кількість яких, за епідеміологічними даними, зростає), можуть повертатися до контрольованого вживання улюбленого наркотику навіть без лікування. Таке явище називають природним одужанням.[58] Якщо ж метою є помірне вживання, то більшість фахівців погоджується з тим, що період утримання підвищує ймовірність успіху: перейти від вживання великої кількості наркотиків до вживання меншої важче, ніж від повної відмови до вживання меншої кількості наркотику. Деякі пацієнти здатні помірно вживати наркотики протягом певного періоду, а у багатьох випадках віддають перевагу повній відмові від них, оскільки вважають помірне вживання виснажливим навіть у разі успіху.

Нейробіологи С. Г. Ахмед і Джордж Коб продемонстрували, що щури, які можуть отримувати доступ до кокаїну протягом однієї години на добу, натискаючи для цього кнопку, продовжують вживати сталу кількість кокаїну протягом багатьох днів поспіль.[59] Інакше кажучи, ці щури не починають тиснути кнопку частіше кожного наступного дня. Утім, якщо тим самим щурам надати доступ до кокаїну протягом шести годин на добу, вони поступово збільшують натискання на кнопку – до стану фізичного виснаження і аж до смерті. Підвищене самовведення наркотиків за умови розширеного доступу (протягом шести годин) спостерігалося також у випадку з метамфетаміном,[60] нікотином,[61] героїном [62] й алкоголем.[63] Тобто дослідження вказують на те, що кількість і тривалість вживання наркотиків мають значення. Окрім того, що більше наркотиків ми вживаємо й що довше це робимо, то більша ймовірність переходу до неконтрольованого вживання. Заразом дослідження Ахмеда й Коба свідчать про те, що досягти помірного вживання наркотиків можливо, навіть важких.

З іншого боку, деяким людям помірність не приносить користі й може мати зворотний ефект, сприяючи різкому збільшенню кількості вжитих наркотиків після періоду утримання. Таке явище інколи називають ефектом порушення відмови.[64] Щури, які мають генетичну схильність до залежності, через 2–4 тижні утримання від алкоголю знову вживають його у великій кількості відразу ж після того, як отримують доступ, і відтоді продовжують зловживати алкоголем, ніби ніколи й не утримувалися від нього.[65] Аналогічне явище спостерігали у щурів, яким давали висококалорійну їжу, після чого ті потрапляли в залежність від неї. Цей ефект слабший у щурів і мишей з меншою генетичною схильністю до компульсивного надспоживання. Дослідження над тваринами не дають відповіді на питання про причину такої поведінки. Вживання наркотиків у великій кількості після утримання це виняткова ознака наркотиків із високим вмістом калорій (типу їжі та алкоголю)? Може, воно не характерне для некалорійних наркотиків (наприклад, для кокаїну)? Чи, може, найголовніший чинник – це самі щури з генетичною схильністю до залежності.

Питання про те, як досягти помірності, набуває дедалі більшого значення, оскільки наркотики на зразок смартфонів (без яких ми, відверто кажучи, не можемо жити) стали невід’ємною частиною нашого життя.

Дофамінове голодування відновлює гомеостаз і здатність відчувати задоволення у різних проявах.

Коли я позбулася звички читати любовні романи, протягом перших декількох тижнів мене охоплював екзистенційний жах. Вечорами (коли я зазвичай вхопилася б за книжку чи скористалася іншим способом відволіктися), я лежала на канапі, склавши руки на животі, й намагалась розслабитися, але натомість відчувала повну безвихідь. Мене вразило те, що подібні, на перший погляд незначні, зміни у повсякденному житті викликають настільки сильну тривогу. Минали дні, я продовжувала дотримуватися цієї практики і згодом відчула, що психічні обмеження послаблюються, розкриваючи мою свідомість. Я почала розуміти, що мені уже не потрібно постійно відволікати себе від сьогодення, що я здатна жити у ньому й миритися з ним, а можливо, й спроможна отримати від нього дещо більше.

5. Простір, час і значення

Восени 2017 року, після року утримання від компульсивної статевої поведінки, у Джейкоба стався рецидив. Йому було тоді 65 років.

Тригером стала подорож до Східної Європи задля зустрічі з родиною, що ускладнювалась суперечками з колишньою дружиною й дітьми від першого шлюбу. Гроші… хто скільки отримає – стара пісня. Через два тижні подорожі брат і діти Джейкоба розгнівалися через те, що він не дав їм грошей, яких вони просили. Дружина розлютилася за те, що він узагалі розглядав можливість дати їм грошей. Джейкоб боявся когось розчарувати, тому ризикував розчарувати всіх.

Він написав мені з-за кордону, що з усіх сил намагається втриматися. У нього ще не сталося рецидиву, але він уже був близький до цього. Я дала Джейкобові кілька порад по телефону й сказала, щоб він прийшов до мене відразу ж після повернення додому. Джейкоб прийшов до мого кабінету через тиждень після повернення, але було вже надто пізно.

– У мене знову виник потяг завдяки телевізору в номері готелю, – сказав він мені. – Я хотів подивитися відкритий чемпіонат США з тенісу. Лежав, перемикаючи канали, почуваючись пригніченим і розмірковуючи про свою родину, про дружину і про те, як усі розлютилися на мене. А потім побачив по телевізору оголену жінку. Поки я не почав дивитися телевізор, усе було досить добре. У мене не було непереборного бажання. Найбільшою помилкою виявилось те, що коли я увімкнув телевізор і почав думати про старі звички, сили зупинити ці думки вже не було.

– Що ж трапилося далі?

– У вівторок я повернувся додому. Не пішов на роботу. Залишився вдома, щоб дивитися ютюб. Подивився відео про розпис по тілу, про те, як люди розмальовують оголені тіла одне одного. У середу я більше не міг опиратися. Пішов у крамницю й придбав деталі, щоб знову зібрати свою машину.

– Електричну машину для стимуляції?

– Так, – сказав Джейкоб, уникаючи зустрічі зі мною поглядом. – Проблема у тому, що варто лише почати – і можна відчувати екстаз дуже довго. Це немов бути у трансі. І це таке полегшення! Я більше ні про що не думав. І займався цим безперервно двадцять годин поспіль. Це тривало протягом усієї середи, весь день і цілу ніч. У четвер уранці я викинув деталі машини у смітник й повернувся на роботу. У п’ятницю вранці знову дістав деталі, полагодив машину й застосовував її цілий день. Того ж дня ввечері зателефонував спонсорові, а в суботу пішов на збори анонімних сексоголіків. У неділю я знову дістав деталі зі смітника й скористався машиною. А в понеділок знову. Я хочу припинити це, але не можу. Що мені робити?

– Складіть машину й деталі в пакунок, – сказала я Джейкобові, – і покладіть це все до сміття. Потім винесіть сміття на звалище або в якесь інше місце, звідки ви не зможете його забрати. – Він кивнув головою з розумінням. – Коли у вас виникне думка чи нестримне бажання скористатися цією машиною, станьте на коліна й помоліться. Просто моліться. Благайте Бога допомогти вам, але робіть це, стоячи на колінах, це важливо.

Я звела воєдино буденне й метафізичне. На мій погляд, ніщо не було занадто незначним чи занадто важливим. Звісно, порадивши пацієнтові молитися, я порушила неписані правила. Лікарі не говорять про Бога. Але я вірю у віру, а інтуїція підказувала мені, що це знайде відгук у Джейкоба, якого виховали католиком. До того ж порада стати на коліна була способом додати до всього цього ритуалу дещо фізичне, що зруйнувало б компульсивне психічне прагнення, яке примушувало його застосовувати машину. А можливо, я запідозрила, що Джейкоб має глибшу потребу виявити покірність.

– Після молитви встаньте й зателефонуйте спонсорові, – сказала я йому. Він знову кивнув.

– І ще одне: пробачте себе, Джейкобе. Ви не погана людина. У вас є проблеми, як і у всіх нас.

Серед безлічі небезпек, що очікували гомерівського Одіссея на шляху додому після Троянської війни, найбільшою були сирени – напівжінки-напівптахи, чарівний спів яких зваблював мореплавців, і ті гинули на скелястих берегах ближніх островів. Мореплавець міг оминути сирен неушкодженим, лише не чуючи їхнього співу. Одіссей наказав своїм людям заліпити вуха воском, а себе прив’язати до щогли корабля і затягувати мотузку ще щільніше, якщо він благатиме відв’язати його або спробує вирватися на волю.

Самостримування – це спосіб, що допомагає нам охоче й свідомо створювати бар’єри між собою та улюбленим наркотиком, аби подолати компульсивне надспоживання.[66] Самостримування не є насамперед питанням сили волі, хоча особиста агентивність відіграє певну роль. Навпаки, самостримування відверто визнає межі сили волі. Ключ до ефективного самостримування полягає у тому, щоб визнати втрату добровільності, яку ми переживаємо в муках непереборного потягу, а також у тому, щоб стримувати себе, коли ми ще здатні на свідомий вибір. Якщо дочекатися, коли з’явиться компульсивне бажання, тоді майже неможливо опиратися рефлексивному потягу до пошуку задоволення та (або) уникнення болю.

Самостримування стало необхідним елементом сучасного життя, хоч би про яку мету йшлося – утримання чи помірність. Зовнішні правила та інструменти впливу (наприклад, податки на тютюнові вироби, вікові обмеження на продаж алкогольних напоїв, а також закони, що забороняють зберігання кокаїну) необхідні, однак цього ніколи не буде достатньо у світі, де існує повсюдний і практично необмежений доступ до дедалі більшого різноманіття товарів, що стимулюють вироблення дофаміну.

Пацієнти протягом багатьох років розповідають мені про свої стратегії самостримування. З певного часу я почала їх навіть записувати. Зараз я спонукаю пацієнтів поміркувати про самостримування (якщо вони цього не робили раніше), запитуючи їх: «Які перешкоди ви можете застосувати, щоб вам було складніше отримати легкий доступ до улюбленого наркотику?». Я видозмінюю стратегії, про які дізнаюся від пацієнтів, щоб порадити їх іншим пацієнтам, як було з Джейкобом, котрому я порадила викинути свою машину у віддалений смітник, звідки він не міг би її згодом дістати. Мені й самій довелося застосовувати самостримування, щоб упоратися з проблемою компульсивного надспоживання.

Самостримування можна розділити на три великі категорії: фізичні стратегії (простір), хронологічні стратегії (час) і категорійні стратегії (значення). Далі ми довідаємось, що самостримування не діє безвідмовно, особливо у людей з важкою формою залежності. Крім того, воно може стати жертвою самообману, недобросовісності й хибної науки. Однак це хороший і необхідний початок.

Одна з форм самостримування полягає у тому, щоб створити справжні фізичні перешкоди та (або) географічну відстань між собою та улюбленим наркотиком. Ось деякі приклади, про які розповіли мені пацієнти: «я відімкнув телевізор й відніс його в комірчину»; «я сховав ігрову консоль у гаражі»; «я не користуюся кредитними картками, лише готівкою»; «я заздалегідь телефоную в готелі й прошу винести мінібар»; «я заздалегідь телефоную в готелі й прошу винести мінібар і телевізор»; «я зберігаю iPad в індивідуальному банківському сейфі в Bank of America».

Мій пацієнт Оскар – огрядний чоловік років за сімдесят – має науковий тип мислення, низький голос і настільки схильний розмовляти монологами, що перетворив групову терапію на хаос, через що йому й довелося її покинути. В Оскара була звичка вживати забагато алкоголю, працюючи в кабінеті, майструючи в гаражі та пораючись у садку. Шляхом спроб і помилок він з’ясував, що для запобігання подібній поведінці він повинен позбутися всього алкоголю в домі. Будь-який алкогольний напій, принесений у будинок, необхідно було замкнути у шафі, ключ від якої був лише у дружини. Завдяки цьому методові Оскар зміг протягом багатьох років успішно утримуватися від алкоголю.

Засоби фізичного самостримування можна придбати також у місцевій аптеці. Замість того щоб замикати наркотик у шафі, ми маємо можливість застосовувати замки на клітинному рівні. Препарат налтрексон призначений для лікування алкогольної та опіоїдної залежності, а також використовується для подолання багатьох інших форм залежності – від азартних ігор до переїдання й шопінгу. Налтрексон блокує опіоїдні рецептори, що натомість зменшує підкріплювальний ефект різних моделей поведінки, які забезпечують винагороду при посередництві ендогенної опіоїдної системи мозку. У мене були пацієнти, котрі розповідали про повне зникнення потягу до алкоголю завдяки налтрексонові. Для людей, які роками боролися з цією проблемою, здатність зовсім не пити алкоголь або вживати його в помірній кількості, як «нормальні люди», стає одкровенням.

Оскільки налтрексон блокує ендогенну опіоїдну систему, виникає слушне питання про те, чи може цей препарат спричинити депресію. Достовірних даних щодо цього немає, однак у мене бувають пацієнти, за словами яких налтрексон послаблює задоволення. Один пацієнт сказав мені: «Налтрексон допомагає мені не пити алкоголь, але також я не отримую, як раніше, задоволення від бекону чи від гарячого душу і більше не відчуваю ейфорії бігуна». Ми знайшли спосіб вирішити проблему таким чином: цей пацієнт почав приймати налтрексон за пів години до виникнення ситуації, що могла б спровокувати у нього потяг до алкоголю, наприклад, у години знижок на алкогольні напої. Таке застосування налтрексону відповідно до потреби дало можливість цьому чоловікові вживати алкоголь у помірній кількості, а також насолоджуватися беконом.[67]

Улітку 2014 року ми зі студенткою Ніу Ніу поїхали у Китай, щоб поспілкуватися з людьми, які зверталися по допомогу в лікуванні залежності від героїну в «Нову клініку». Ця клініка є добровільною недержавною лікарнею, розташованою у Пекіні, і спеціалізується на лікуванні залежності.[68] Ми поговорили з 38-річним чоловіком, котрий розповів про те, що напередодні лікування у «Новій клініці» йому зробили «операцію від наркоманії». Подібна «операція» полягала у тому, що йому ввели налтрексоновий імплант довготривалої дії, заблокувавши вплив героїну.

«У 2007 році, – сказав цей чоловік, – я вирушив в Ухань на операцію. Поїхати туди мене примусили батьки, які й заплатили за операцію. Я не знаю, що саме зробили хірурги, але можу вам зізнатися, що це не спрацювало. Після операції я продовжував колоти собі героїн. Я більше нічого не відчував, однак продовжував колотися, оскільки це була моя звичка. Протягом наступних шести місяців я коловся щодня, нічого не відчуваючи. Я не збирався кидати, адже у мене були гроші, щоб купувати героїн. Через пів року відчуття повернулося. Тож я звернувся сюди, сподіваючись, що тут для мене знайдеться якесь нове й краще рішення».

Без глибокого розуміння, усвідомлення й готовності змінити поведінку одна лише фармакотерапія навряд чи буде успішною.

Дисульфірам – ще один препарат, який застосовується для лікування алкогольної залежності. Дисульфірам порушує метаболізм алкоголю, що призводить до накопичення ацетальдегіду, котрий, зі свого боку, викликає сильну реакцію почервоніння шкіри, нудоту, блювоту, підвищення тиску та загальну слабкість. Щоденне приймання дисульфіраму – це ефективний засіб стримування для тих, хто намагається відмовитися від алкоголю, особливо для людей, які прокидаються вранці, твердо вирішивши не пити, але під вечір втрачають рішучість. Виявляється, сила волі не є невичерпним ресурсом людини. Вона схожа на тренування м’язів: що більше ми її використовуємо, то більше вона виснажується. Один пацієнт зазначив: «Коли я приймаю дисульфірам, протягом дня мені потрібно наважитись не пити лише раз. Я не мушу вирішувати цілий день».

Деякі люди, найчастіше мешканці Східної Азії, мають генетичну мутацію, через яку реагують на алкоголь немов під дією дисульфіраму, але без приймання препарату.[69] У минулому серед таких людей був нижчий рівень алкогольної залежності. Варто зазначити, що за останні десятиліття збільшення споживання алкоголю у країнах Східної Азії призвело до підвищення рівня алкоголізму навіть у цій, раніше захищеній групі. Зараз науковці виявляють, що люди з подібною мутацією, котрі вживають алкогольні напої, мають більший ризик розвитку раку під впливом алкоголю.

До інших сучасних методів фізичного самостримування належать анатомічні зміни у тілі людини, зокрема операції з метою зменшення ваги на кшталт бандажування, рукавної резекції та шлункового шунтування. Такі операції допомагають сформувати менший шлунок та (або) обхідний шлях навколо частини кишківника, де всмоктуються поживні речовини. Під час бандажування на шлунок накладається фізичне кільце, яке робить його меншим без видалення частини шлунка чи тонкого кишківника. Рукавна резекція шлунка полягає у видаленні частини шлунка з метою зменшення його розміру. Під час операції із шунтування тонку кишку пускають навколо шлунка й дванадцятипалої кишки, де всмоктуються поживні речовини.

У 2014 році моя пацієнтка Емілі зробила операцію зі шлункового шунтування, що дало їй змогу схуднути зі 113 до 52 кілограмів протягом року. Жоден з методів втручання (а вона спробувала всі можливі) не допомагав їй скинути вагу. І це стосувалося не лише Емілі. Операції з метою зменшення ваги – це ефективний метод боротьби з ожирінням, особливо коли інші засоби виявляються невдалими. Проте подібні операції також мають непередбачувані наслідки.

У кожного четвертого пацієнта, якому зробили операцію зі шлункового шунтування, виникає нова проблема – з алкогольною залежністю.[70] Після операції Емілі, наприклад, також почала зловживати алкоголем. Більшість людей з ожирінням мають харчову залежність, котру не можна подолати лише за допомогою хірургічної операції. Мало хто з прооперованих отримує ще й поведінкове та психологічне втручання, необхідне для того, щоб змінити харчові звички. Саме тому чимала кількість таких людей знову починає неправильно харчуватися, розтягуючи зменшений шлунок, а це, зрештою, спричиняє медичні ускладнення, через які виникає потреба у повторній операції. Коли більше не можна зловживати їжею, багато хто переходить на інший наркотик – алкоголь.

Окрім того, хірургічне втручання змінює процес засвоєння алкоголю, підвищуючи швидкість усмоктування. Відсутність шлунка нормального розміру означає, що алкоголь майже миттєво всмоктується у кров, уникаючи пресистемного метаболізму, що зазвичай відбувається у шлунку. Внаслідок цього пацієнти швидше п’яніють і довше залишаються у цьому стані під впливом меншої кількості алкоголю – це схоже на внутрішньовенне введення алкоголю.

Ми можемо і маємо віддати належне медичному втручанню, яке здатне покращити здоров’я багатьох людей. Однак той факт, що нам доводиться вдаватися до видалення й зміни форми внутрішніх органів, щоб привести їх у відповідність із кількістю харчових продуктів, відображає переломний момент в історії людського споживання.

У деяких випадках фізичний бар’єр наче кидає виклик людині. Розгадування загадки про те, як подолати перешкоду на шляху до наркотику, лише посилює його привабливість.

Мій пацієнт Арнольд десятки років зловживав алкоголем, а після того, як у нього стався інсульт і він втратив частину функцій лобової частки мозку, ця проблема ще більше загострилася. Тепер Арнольдові за сімдесят, і кардіолог сказав, що він повинен припинити пиячити, бо помре. Ставки були дуже високі. Я призначила йому дисульфірам – препарат, від якого починає нудити, якщо вживати при цьому алкоголь. Аби впевнитися, що Арнольд справді прийняв препарат, його дружина щоранку давала йому таблетки, перевіряючи, чи він їх проковтнув.

Одного разу, коли дружини не було вдома, Арнольд дістався до магазину алкогольних напоїв, придбав пляшку віскі й випив її. Коли дружина повернулася додому й знайшла його п’яним, її найбільше спантеличило те, що дисульфірам не спричинив у нього нудоти. Арнольд сп’янів, але йому не було зле. Через день він зізнався. Протягом попередніх трьох днів він не ковтав пігулки, а ховав їх на місці відсутнього зуба.

Мабуть, ви пам’ятаєте мого пацієнта Оскара, якому вдалося утримуватися від алкоголю, прибравши його з дому або сховавши під замок. Якось дружина Оскара, збираючись поїхати з міста, замкнула пляшку дорогого вина у шафі й взяла ключі із собою. Протягом першого вечора після від’їзду дружини Оскар почав думати про пляшку вина, котра, як йому було відомо, стояла у шафі. Ця думка увірвалась в його свідомість, немов щось матеріальне. Це не викликало болю, лише дратувало. «Якщо я піду й лише зазирну, аби переконатися, що пляшка замкнена, тоді припиню думати про неї», – сказав він собі.

Оскар зайшов у кабінет дружини й потягнув шухляду. На його подив, вона відчинилася десь на сантиметр, і він побачив, що пляшка стоїть між теками. Щілина була недостатньо широкою, щоб дістати пляшку, але було добре видно дратівливо недосяжний корок. Оскар цілу хвилину не рухався, вдивляючись у темряву шухляди й розмірковуючи про пляшку. Одна його частина хотіла закрити шухляду, а інша не здатна була припинити розглядати пляшку. А потім у мозку Оскара ніби щось клацнуло – і він почав діяти. Щодуху побіг у гараж за скринькою з інструментами. Узявшись до роботи, Оскар намагався відімкнути замок і відчинити шухляду всіма можливими інструментами. Він працював надзвичайно зосереджено й був сповнений рішучості.

Проте Оскарові нічого не вдавалось. Жоден інструмент не міг відкрити замок. Відтак рішення спало йому на думку настільки раптово, немов вузол розв’язався. Ну звичайно! Чому ж він не подумав про це раніше? Це було очевидно. Оскар сів. Тепер не потрібно було поспішати. Мета вже досягнута. Він спокійно склав усі інструменти, крім одного – плоскогубців з довгими ручками. Оскар відкоркував пляшку за допомогою плоскогубців, поклав корок й інструмент на стіл і пішов на кухню, щоб узяти єдине, що йому тепер було потрібно, – довгу соломинку.

У тих випадках, коли шафка Оскара зазнає невдачі, свою справу роблять нові пристрої на кшталт кухонного сейфу Kitchen Safe. Він має розмір хлібниці, виготовлений з непроникного прозорого пластику, і в ньому можна тримати все – від печива до смартфонів та опіоїдних препаратів. Повернувши диск, можна ввімкнути таймер і замкнути сейф. Щойно таймер установлено, неможливо відімкнути замок чи пробити прозорий пластик, поки не вичерпається зазначений на таймері час.

Коли людина переживає муки непереборного бажання, їй не під силу щось вирішувати. Створюючи фізичні перешкоди між собою й улюбленим наркотиком, ми натискаємо кнопку паузи між бажанням і дією. Від сейфів, що обмежують доступ, до препаратів, які блокують опіоїдні рецептори, та хірургічного втручання з метою зменшення розміру шлунка – фізичне самостримування у сучасному житті існує повсюди. Це свідчить про посилення потреби у тому, щоб узяти дофамін під контроль.

У моєму випадку, коли книжки можна було отримати одним клацанням миші, я часто затримувалася у світі фантазій довше, ніж мені хотілося чи це було для мене корисним. Я позбавилася свого Kindle, а разом з ним і легкого доступу до невичерпного потоку еротичних романів, котрі можна було завантажувати. Завдяки цьому мені стало легше вгамовувати схильність занурюватися у солодкі вигадки. Така проста справа, як необхідність піти в бібліотеку чи книжковий магазин, створила корисний бар’єр між мною й моїм улюбленим наркотиком.

Хронологічне самостримування

Проблему дофаміну й часу ускладнює те, що у нас є вдосталь і того, й іншого. Механізація сільського господарства, промислового виробництва, хатньої роботи й багатьох інших видів діяльності, що у минулому вимагали багато часу й сил, скоротила кількість годин, котрі щодня витрачалися на роботу, та надала більше вільного часу.[71] У США напередодні Громадянської війни 1861–1865 років тривалість типового робочого дня робітника становила 10–12 годин, 6 з половиною днів на тиждень, 51 тиждень на рік, тоді як на дозвілля припадало не більш ніж 2 години на день. Деякі робітники, найчастіше жінки-іммігрантки, працювали по 13 годин на день, 6 днів на тиждень. Інші працювали практично в умовах рабства.

У 1965–2003 роках у США кількість вільного часу збільшилася до 5,1 години на тиждень, тобто 270 додаткових годин дозвілля на рік. За деякими підрахунками, до 2040 року кількість вільного часу протягом звичайного дня у США становитиме 7,2 години, а робота займатиме лише 3,8 години. В інших країнах з високим рівнем доходів ці показники є аналогічними.

У Сполучених Штатах вільний час залежить від рівня освіти й соціально-економічного статусу, проте дещо інакшим способом, ніж ви собі уявляєте.[72] У 1965 році люди як з нижчим, так і з вищим рівнем освіти мали приблизно однакову кількість вільного часу.[73] Зараз дорослі мешканці США без вищої освіти мають на 42 % більше вільного часу, ніж дорослі зі ступенем бакалавра або вище, при цьому дозвілля максимально відрізняється саме у робочі дні. Головним чином це пояснюється тим, що серед людей без вищої освіти більше безробітних.

Додатковий вільний час у поєднанні з небаченим рівнем наявного доходу (навіть у бідних верств населення) та повсюдним доступом до дофаміну наражає усіх нас на ризик компульсивного надспоживання.

Письменник Ерік Іанеллі коротко виклав свою історію залежності так:

Багато років тому, немов у минулому житті, один друг сказав мені: «Усе твоє існування можна звести до циклу, що складається з трьох частин. Перше – відірватися. Друге – напартачити. Третє – усунути наслідки». Ми були знайомі не так уже й давно, місяці зо два, проте він уже побачив достатньо моєї пиятики з провалами пам’яті, що були одними з найочевидніших проявів безкінечного виру моєї залежності, щоб отримати мій номер. Похмуро всміхаючись, він почав розвивати загальну гіпотезу (підозрюю, лише напівжартома) стосовно того, що люди із залежністю – це знуджені або розчаровані особи, котрі люблять розв’язувати проблеми й інстинктивно створюють ситуації в стилі Гудіні, аби виплутуватися з них, якщо раптом у їхньому житті не виникає інших труднощів. Наркотик стає для них винагородою за умови успіху та втішним призом у разі невдачі.[74]

Молодь особливо уразлива до наркоманії й алкоголізму, а сучасні відеоігри представляють собою ще одну привабливу форму дофаміну. Економіст Марк Аґіар та його колеги писали: «Люди молодшого віку (21–30 років) продемонстрували більше скорочення робочих годин за останніх півтора десятиліття порівняно зі старшими чоловіками й жінками. Дані про використання часу вказують на те, що починаючи з 2004 року молодші люди помітно змістили своє дозвілля на користь відеоігор та інших комп’ютерних розваг».[75]

Попри всі ці труднощі ми можемо виграшно використовувати власний час, обмежуючи споживання певним проміжком доби, тижня, місяця чи року. Наприклад, можна сказати собі, що вдаватися до вживання улюбленого наркотику можна лише у святкові дні, тільки по вихідних, ні в якому разі до четверга, ніколи до п’ятої години вечора тощо. Іноді для самостримування замість часу можна застосовувати певні етапи чи досягнення. Скажімо, можна чекати до дня народження або до кінця роботи над певним завданням, чи до отримання диплома, чи до підвищення. Коли час вийшов або коли ми перетнули встановлену нами самими фінішну лінію, наркотик стає нашою винагородою.

Відстеження кількості часу, який ми витрачаємо на вживання наркотику (скажімо, хронометраж використання смартфона), – це ще один спосіб визначити рівень споживання й завдяки цьому знизити його.

Одна з найбільших перешкод для використання часу як стратегії самостримування полягає у тому, що вживання продуктів, які стимулюють вироблення дофаміну, позначається на здатності відкладати задоволення. Дисконтування затримки вказує на той факт, що цінність винагороди зменшується, що довше нам доводиться її чекати. Зокрема, більшість із нас хотіла б отримати 20 доларів зараз, а не через рік. Наша схильність цінувати короткострокові винагороди більше, ніж довгострокові, може залежати від багатьох чинників, один з яких – застосування адиктивних препаратів та моделей поведінки.

Фахівчиня з поведінкової економіки Анне Ліне Бреттевілль-Йенсен та її колеги дослідили дисконтування серед активних споживачів героїну та амфетаміну порівняно з колишніми наркоманами й представниками контрольної групи такої ж статі, віку, рівня освіти тощо. Дослідники запропонували учасникам уявити собі, що вони виграли у лотерею 100 тисяч норвезьких крон (приблизно 14 600 американських доларів).[76] Далі вони запитали у піддослідних, який варіант розвитку подій вони обрали б: отримати менше грошей (менш ніж 100 тисяч норвезьких крон) негайно чи всю суму через тиждень. Тоді 20 % активних наркоманів відповіли, що хотіли б отримати гроші негайно, згодившись на меншу суму. На втрату коштів погодились лише 4 % колишніх наркоманів і 2 % учасників контрольної групи.

Курці є більш схильними дисконтувати грошові винагороди (тобто вони цінують такі винагороди менше, якщо їм доводиться довше чекати) порівняно з учасниками контрольної групи.[77] Що більше вони палять й що більше нікотину вживають, то більше недооцінюють майбутні винагороди. Ці висновки стосуються як гіпотетичних, так і реальних грошей.

Час здатен дивним чином тікати від нас, коли ми полюємо на дофамін. Один пацієнт розповів мені, що під час вживання метамфетаміну він переконав себе в тому, що час не враховується. Йому здавалося, що згодом він може знову зшити його – і ніхто навіть не зрозуміє, що частина часу пропала. Я уявила собі, як цей пацієнт (великий, немов ціле сузір’я) літає у нічному небі, зашиваючи діру у Всесвіті.

Дослідник залежності Воррен Бікел та його колеги запропонували людям із залежністю від опіоїдів та здоровим учасникам контрольної групи завершити історію, що починалася з таких слів: «Прокинувшись, Білл почав думати про майбутнє. Загалом, він сподівався…». Піддослідні із залежністю від опіоїдів говорили про майбутнє, що охоплювало в середньому 9 днів. Здорові учасники контрольної групи планували майбутнє в середньому на 4,7 року. Ця разюча різниця вказує на те, як звужуються горизонти часу, коли ми перебуваємо під впливом наркотику.[78]

Навпаки, коли я запитую пацієнтів, під впливом якого вирішального моменту вони спробували стати на шлях одужання, їхні відповіді відображають перспективне бачення часу, як було і з Делайлою, коли я запитала її про відмову від вживання канабісу. Один пацієнт, котрий протягом року нюхав героїн, сказав мені: «Раптом я збагнув, що вживаю героїн цілий рік, і подумав: якщо не припиню зараз, то робитиму це все своє життя». Роздуми про весь життєвий шлях, а не лише про поточний момент, дали змогу цьому юнакові ретельніше проаналізувати свої повсякденні звички.

У насиченій дофаміном екосистемі нашого часу ми налаштовані на негайне задоволення бажань. Ми хочемо щось купити – і наступного дня воно з’являється у нас на порозі. Ми хочемо щось дізнатися – і за секунду відповідь виникає у нас на екрані. Можливо, ми втрачаємо здатність самостійно розбиратися в усьому? Чи може відчуваємо розчарування, шукаючи відповідь або чекаючи бажаного?

Нейробіолог Семюел Макклур та його колеги дослідили, які саме ділянки мозку задіяні у процесі вибору негайної або відкладеної винагороди.[79] Вони з’ясували, що вибір негайної винагороди активував ті ділянки мозку піддослідних, котрі відповідають за обробку емоцій і винагороди. Вибір відкладеної винагороди призводив до активації префронтальної кори піддослідних – ділянки, що бере участь у процесі планування й абстрактного мислення. Можливо, через те, що шлях винагороди стає головною рушійною силою нашого життя, всім нам загрожує атрофія префронтальної кори?

Споживання продуктів, що стимулюють вироблення дофаміну, не є єдиним чинником, який впливає на дисконтування затримки. Люди з бідного соціального середовища, яким нагадують про їхню смертність, більше цінують негайну, а не відкладену винагороду порівняно з людьми, які зростали у багатому соціальному середовищі й також замислюються про власну смертність. Молоді бразильці, котрі мешкають у фавелах (міських нетрях), більше дисконтують майбутні винагороди, ніж студенти університетів того ж віку.[80] Тож чи дивно, що бідність є чинником ризику виникнення залежності, особливо у світі, де існує легкий доступ до дешевого дофаміну?

Коли я вперше зустрілася з Мухаммедом, він був справжньою рікою слів. Його язик ледь устигав за мозком, що кипів ідеями.

– Гадаю, у мене невелика проблема із залежністю, – сказав Мухаммед. Він одразу мені сподобався.

Бездоганною англійською мовою з легким близькосхідним акцентом Мухаммед розповів мені свою історію.

У 2007 році він приїхав у США із Близького Сходу, щоб вивчати математику й інженерну справу. У рідній країні вживання будь-яких наркотиків могло бути суворо покаране. Прибувши до Сполучених Штатів, Мухаммед отримав достатню свободу дій, аби без побоювань використовувати наркотики для розваги. Спочатку він вживав наркотики й алкоголь лише по вихідних, однак через рік уже щодня курив канабіс та розумів, що це негативно позначається на його оцінках і дружніх стосунках.

Тоді Мухаммед сказав собі: «Не буду палити, поки не отримаю ступінь бакалавра, не вступлю до магістерської програми й не отримаю фінансування на ступінь доктора наук». Вірний своїй обіцянці, він не курив, поки не отримав ступінь магістра з машинобудування у Стенфордському університеті й не отримав фінансування на ступінь доктора наук. Знову почавши палити, Мухаммед дав обітницю робити це лише під час вихідних. Через рік докторської програми він курив щодня, а до кінця другого року встановив для себе нове правило: «Цигарки на 10 міліграмів під час роботи, 30 міліграмів, коли не працюю, і 300 міліграмів лише в особливих випадках – щоб відірватися по-справжньому».

Мухаммед не склав кваліфікаційного іспиту для отримання ступеня доктора наук. Він спробував скласти цей іспит удруге й знову зазнав невдачі. Його ледве не виключили з програми, проте йому вдалося умовити викладачів дати йому останній шанс.

Навесні 2015 року Мухаммед твердо вирішив відмовитися від куріння, поки не складе кваліфікаційного іспиту, хоч скільки б часу це тривало. Протягом наступного року він утримувався від канабісу й працював більше, ніж до цього. Його підсумкова доповідь займала 100 сторінок.

– Це був один з найпозитивніших і найпродуктивніших років за все моє життя, – сказав він мені.

Того року Мухаммед склав кваліфікаційний іспит. Увечері після іспиту друг приніс йому канабіс, щоб відсвяткувати. Спочатку Мухаммед відмовився. Але його друг сказав: «Такий розумний хлопець, як ти, в жодному разі не може потрапити у залежність».

«Лише один раз, – сказав собі Мухаммед, – а потім ніякої марихуани до випуску».

У понеділок «ніякої марихуани до випуску» перетворилося на «ніякої марихуани у ті дні, коли у мене заняття», а далі на «ніякої марихуани в ті дні, коли у мене заняття з важких предметів», «ніякої марихуани у ті дні, коли у мене іспити», «ніякої марихуани до дев’ятої ранку».

Мухаммед справді був розумним. То чому ж він не міг усвідомити, що після кожної випаленої цигарки його здатність дотримуватися встановлених ним часових обмежень слабшає? Адже коли він починав вживати канабіс, ним керував уже не розум, а терези «задоволення–біль». Навіть одна цигарка створювала стан нестримного бажання, на який було нелегко вплинути логікою. Під дією цього бажання Мухаммед більше не здатен був об’єктивно оцінювати негайну винагороду від паління порівняно з довгостроковими наслідками. Дисконтування затримки правило його світом.

У випадку Мухаммеда хронологічне самостримування не діяло, а помірне вживання канабісу навряд чи взагалі було можливе. Він мусив знайти інший спосіб – і зрештою зробив це.

Категорійне самостримування

Джейкоб знову прийшов до мене через сім днів після рецидиву. Він утримувався цілий тиждень. Він викинув свою машину у сміття, котре мали вивезти того ж дня. Також він сховав ноутбук і планшет. Уперше за багато років Джейкоб пішов у церкву, де молився за свою родину.

– Не думати про себе та свої проблеми – це була зміна на краще. Крім того, я припинив засуджувати себе. Моя історія сумна, але я можу з цим щось зробити.

Джейкоб зробив паузу.

– Утім, я погано почуваюся, – сказав він. – Я бачуся з вами у понеділок, а до п’ятниці вже думаю про самогубство. Але я знаю, що не зроблю цього.

– Це погіршення обумовлене відмовою від старих звичок, – сказала я. – Нехай ці почуття здіймаються над вами, немов хвилі. Будьте терплячим – і з часом ваше самопочуття покращиться.

Протягом наступних місяців і тижнів Джейкоб зміг утримуватися, не лише обмежуючи доступ до порнографії, чатів та приладів TENS, а й уникаючи «будь-якої форми пристрасних бажань». Він припинив дивитися телевізор, фільми, ютюб, жіночий волейбол – практично все, що було для нього джерелом сексуально провокаційних образів. Джейкоб пропускав деякі новини, наприклад, статті про Стормі Деніелс – стриптизерку, яка нібито була коханкою Дональда Трампа. Вранці він одягав шорти, перш ніж голитися перед дзеркалом. Бачити себе оголеним – теж було для нього тригером.

– Я довго грався зі своїм тілом. Більше мені не можна цього робити, – сказав Джейкоб. – Я повинен уникати усього, що може розважати мій залежний розум.

Категорійне самостримування обмежує споживання відповідного наркотику завдяки поділу дофаміну на різні категорії: те, що ми можемо дозволити собі споживати, і те, що не можемо. Подібний підхід допомагає уникати не лише власне наркотику, а й тригерів, котрі викликають непереборне бажання його вжити. Ця стратегія особливо корисна щодо тих речей (їжа, секс, смартфон), від яких не можна відмовитися повністю, але які можна застосовувати так, щоб це не шкодило здоров’ю.

Мій пацієнт Мітч мав залежність від ставок на спорт. До того часу, коли йому виповнилося 40 років, він втратив на азартних іграх мільйон доларів. Членство в організації «Анонімні гравці» стало важливою частиною його одужання. Завдяки цій спільноті Мітч дізнався, що мусить не лише уникати ставок на спорт – йому не можна також дивитися спортивні передачі по телебаченню, читати спортивну сторінку в газетах, відвідувати спортивні сайти та слухати спортивні радіопередачі. Він зателефонував у всі казино свого району й попросив внести його у список небажаних відвідувачів.

У накладенні заборони на самого себе є щось трагічне й зворушливе. Уникаючи інших речовин і моделей поведінки, крім улюбленого наркотику, Мітч зміг скористатися категорійним самостримуванням, аби знизити ризик повернення до ставок на спорт.

Приховування оголеного тіла (свого й чужого) було важливою частиною одужання Джейкоба. Прикривання тіла як спосіб звести до мінімуму ризик заборонених статевих зносин здавна був частиною багатьох культурних традицій, що зберігаються й досі. Ось що каже Коран про жіночу добропорядність: «Скажіть віруючим жінкам, щоб вони відводили погляд та ховали наготу... і нехай вони закривають шалями груди, не виставляючи напоказ свою красу».[81] Церква Ісуса Христа Святих останніх днів оприлюднила офіційні вимоги щодо скромного вбрання членів церкви, зокрема не радячи носити «короткі шорти й короткі спідниці, сорочки, що не прикривають живіт, а також одяг, що не закриває плечі або ж має глибокі вирізи спереду або ззаду».[82]

Категорійне самостримування не діє, якщо ми ненавмисно включаємо тригер у список прийнятних моделей поведінки. Такі помилки можна виправити шляхом розумового відсіювання на основі досвіду. Але що робити, коли змінюється сама категорія?

Давня американська традиція дотримання різноманітних дієт (наприклад, вегетаріанської, веганської, сироїдіння, безглютенової, дієти Аткінса, дієти «Зона», кетогенної, палеолітичної, грейпфрутової тощо) – це лише один з багатьох прикладів категорійного самостримування. Ми дотримуємося дієт з різних причин: медичних, етичних чи релігійних. Однак хоч би якою була причина, кінцева мета полягає у тому, аби обмежити доступ до певних категорій продуктів, що, зі свого боку, обмежує споживання.

Проте дієта як одна з форм категорійного самостримування опиняється під загрозою, коли з часом, під впливом ринкових сил змінюється сама категорія. Понад 15 % американських родин використовують безглютенові продукти.[83] Деякі люди дотримуються безглютенової дієти через целіакію – аутоімунне захворювання, за наявності якого споживання глютену призводить до ушкодження тонкого кишківника. Дедалі більше людей дотримуються безглютенової дієти, тому що це допомагає їм обмежити споживання висококалорійних вуглеводів, котрі мають низьку поживну цінність. Тож у чому проблема? У 2008‒2010 роках на ринку США з’явилось приблизно 3 тисячі нових безглютенових перекусів. Крім того, сьогодні хлібобулочні вироби є найприбутковішою категорією фасованих товарів на ринку безглютенових продуктів. У 2020 році вартість безглютенової продукції лише в США становила 10,3 мільйона доларів.

Безглютенова дієта, яка в минулому ефективно обмежувала споживання висококалорійних оброблених продуктів на зразок тістечок, печива, крекерів, пластівців, макаронів та піци, вже не виконує цього завдання. Для тих, хто застосовував безглютенову дієту, аби виключити з раціону саме глютен, це може бути хорошою новиною. Однак людям, котрі використовували безглютенові продукти, щоб обмежити вживання хліба, тістечок і печива, ця категорія більше не дає можливості досягти мети.

Еволюція безглютенової дієти ілюструє те, як спроби контролювати споживання відразу наражаються на протидію з боку сучасних ринкових сил – черговий приклад проблем, властивих дофаміновій економіці.

Ще одна стратегія застосування категорій для того, щоб обмежити споживання – возвеличити демонізоване.

З доісторичних часів люди зараховували психотропні наркотики до числа сакральних засобів, що повинні використовуватися під час релігійних церемоній, обрядів посвячення чи як ліки. У цьому контексті призначати подібні засоби могли лише священники, шамани та інші особи, котрі отримали спеціальну підготовку або наділені певними повноваженнями.

Протягом більш ніж 7 тисяч років галюциногени, відомі також як психоделіки (чарівні гриби, аяуаска, пейот), мали обрядове застосування у різних культурах. Проте у 1960-х галюциногени набули значного поширення й стали популярними серед учасників руху контркультури як рекреаційні наркотики. Відтоді шкода, якої завдають такі засоби, збільшилася у безліч разів, унаслідок чого наркотик LSD заборонили у більшості країн світу.

У наш час виник рух на користь повернення до застосування галюциногенів та інших психоделіків, але тільки у псевдосакральному контексті психотерапії з використанням психоделічних препаратів. Зараз психіатри й психологи, котрі мають спеціальну підготовку, призначають галюциногени та інші сильнодійні психотропні засоби (як-от псилоцибін, кетамін, екстезі) для лікування психічних розладів. Призначення обмеженої кількості доз (1–3 дози) психоделіків у поєднанні з великою кількістю сеансів психотерапії протягом багатьох тижнів стало сучасним еквівалентом шаманізму. Є сподівання на те, що якщо обмежити доступ до цих наркотиків, зробивши психіатрів при цьому своєрідними вартовими, то можна буде використовувати «містичні» властивості відповідних хімічних речовин (їхню здатність викликати відчуття єдності, трансцендентності часу, позитивного настрою й благоговіння) таким чином, щоб це не призводило до неправильного чи надмірного вживання або ж до вживання, що спричиняє залежність.

Утім, декому не потрібен ні шаман, ні психіатр, аби надати улюбленому наркотикові сакрального значення. Під час відомого так званого стенфордського зефірного експерименту принаймні одна дитина спромоглася зробити це самотужки.[84]

Стенфордський зефірний експеримент – це низка досліджень, проведених психологом Волтером Мішелем у кінці 1960-х у Стенфордському університеті з метою вивчення відкладеного задоволення. Дітям віком 3‒6 років пропонували зробити вибір між одною невеликою винагородою, отриманою негайно (скажімо, один шматочок зефіру), і двома маленькими винагородами (наприклад, два шматочки зефіру), якщо дитина зможе зачекати приблизно 15 хвилин (за відсутності дослідника), не з’ївши перший шматочок. Дослідники викладали зефір на тарілку, що стояла на столі в кімнаті, де не було більше нічого, що б відвертало увагу – ні іграшок, ні інших дітей.

Мета дослідження полягала у тому, щоб визначити, коли у дітей розвивається здатність відкладати задоволення. Подальші дослідження були присвячені вивченню того, чого досягли в реальному житті діти, здатні відкладати задоволення.

Дослідники з’ясували, що приблизно зі 100 дітей третина протрималася достатньо довго, щоб отримати другий шматочок зефіру. Вік був головним визначальним чинником: що старшою була дитина, то більше вона була здатна відкладати задоволення. Під час подальших досліджень було встановлено, що діти, які змогли дочекатися другого шматочка зефіру, зазвичай отримували кращі результати відбіркових тестів, здобували вищий рівень освіти й загалом ставали більш когнітивно й соціально пристосованими дорослими людьми.

Одна деталь цього експерименту не є загальновідомою – що ж саме робили діти протягом тих 15 хвилин, коли щосили намагалися не з’їсти перший шматочок зефіру. Спостереження дослідників свідчать про те, що деякі діти продемонстрували приклади справжнього самостримування: вони «затуляли очі руками або розверталися так, щоб не бачити солодощі ... інші починали штовхати стіл, смикати себе за коси або погладжувати зефір, ніби це була маленька м’яка іграшка».[85] Заплющити очі й відвернутися – нагадує фізичне самостримування. Смикання себе за волосся – використання фізичного болю для відволікання уваги (згодом я детально зупинюся на цьому). Але як щодо погладжування зефіру? Замість того щоб відвернутися від об’єкта своїх бажань, дитина робила його своїм улюбленцем, тобто чимось надто цінним, щоб його з’їсти чи принаймні з’їсти імпульсивно.

Моя пацієнтка Жасмін звернулася до мене по допомогу у боротьбі зі зловживанням алкоголем (до 10 банок пива щодня). У межах лікування я порадила їй прибрати весь алкоголь з дому, застосувавши стратегію самостримування. Вона переважно дослухалася до моєї поради, крім одного-єдиного: позбулася всього алкоголю за винятком однієї банки пива, котру залишила у холодильнику. Жасмін назвала цю банку пива своїм тотемом, вважаючи її символом власного рішення не пити, уособленням її сили волі й здатності керувати собою. Вона сказала собі, що їй потрібно зосередитися лише на тому, щоб не пити саме це пиво, а не на складному завданні утримуватися від будь-якого пива з величезного асортименту, наявного у цілому світі. Цей метакогнітивний трюк (перетворення джерела спокуси у символ самовладання) допоміг Жасмін відмовитися від алкоголю.

Через пів року після другої спроби одужання я зустрілася з Джейкобом у приймальні. Минуло декілька місяців відтоді, як я познайомилася з ним. Поглянувши на Джейкоба, я відразу ж зрозуміла, що у нього все гаразд. Це було помітно по тому, як йому пасував одяг, як цей одяг сидів на ньому. Однак справа була не лише в одязі. Джейкобова шкіра також мала гарний вигляд – так буває, коли людина відчуває зв’язок із собою й зі світом.

Навряд чи ви знайдете щось подібне у підручнику з психіатрії. Я просто помітила це за десятки років роботи з пацієнтами: коли людям стає краще, все сплітається воєдино й набуває правильності. Того дня Джейкобові була властива така правильність.

– Дружина повернулася у моє життя, – сказав він якось, коли ми залишились у кабінеті. – Ми досі живемо окремо, однак я їжджу в Сієтл, щоб побачитися з нею, і ми проводимо разом два чудових дні. Ми збираємося відсвяткувати спільне Різдво.

– Рада за вас, Джейкобе.

– Я звільнився від своєї одержимості. Більше ніщо не примушує мене поводитися певним чином. Я знову можу вільно вирішувати, що буду робити. Після рецидиву пройшло майже шість місяців. Якщо я просто продовжу робити те, що роблю зараз, гадаю, у мене буде все добре. Краще, ніж добре.

Джейкоб подивився на мене й усміхнувся. Я усміхнулася у відповідь.

Надзвичайно великі зусилля, яких Джейкоб докладав задля уникнення всього, що здатне було пробудити у нього статевий потяг, здаються справжнім середньовіччям з огляду на нашу сучасну чуттєвість – чимось таким, що лише на крок віддалене від волосяниці. Попри це, він не тільки не зазнавав ніяких обмежень, дотримуючись нового способу життя, а й відчував себе вільним. Вирвавшись з лабетів компульсивного надспоживання, він знову здобув здатність радісно, допитливо й невимушено взаємодіяти з іншими людьми й зі світом. Джейкоб відчув власну гідність.

Іммануїл Кант писав у трактаті «Метафізика моралі»: «Коли ми усвідомлюємо, що здатні на внутрішній закон, (природна) людина відчуває себе зобов’язаною шанувати моральну людину у власній особистості».[86]

Самостримування – це шлях до свободи.

6. Порушена рівновага?

Сподіваюсь, ви продовжите мій курс бупренорфіну. Він дійсно допомагає. І це ще слабо сказано. Не впевнений, чи був би живим без нього. Мені потрібно знайти когось, хто зможе його виписати, – сказав Кріс, сидячи у мене в кабінеті. При цьому він поправив рюкзак, відкинув назад волосся, що спадало йому на очі, й хруснув коліном (протягом наступних років я дізналася, що він постійно рухається).

Бупренорфін – напівсинтетичний опіоїд, який отримують з виділеного з опійного маку тебаїну. Як і інші опіоїди, бупренорфін зв’язує μ-опіоїдні рецептори, миттєво полегшуючи біль та потяг до опіоїдів. Простіше кажучи, його дія полягає у тому, що він відновлює рівновагу між задоволенням і болем, аби люди на кшталт Кріса мали змогу припинити боротьбу зі своїм прагненням та повернутися до звичного життя. Існують вагомі докази того, що бупренорфін скорочує незаконне вживання опіоїдів, зменшує ризик передозування й покращує якість життя.[87]

Однак не варто недооцінювати той факт, що бупренорфін – це опіоїд, котрим часто зловживають, використовують не за призначенням і продають на вулицях. У людей, які не мають залежності від сильніших опіоїдів, бупренорфін може викликати відчуття ейфорійного піднесення. Ті, хто приймають бупренорфін, переживають опіоїдний синдром відмови, а також потяг, припинивши вживати його або зменшивши дозу. Насправді деякі пацієнти розповідали мені, що відміна бупренорфіну проходить значно гірше, ніж утримання від героїну чи оксиконтину.

– Чому б вам не розповісти мені свою історію, – запропонувала я, – тоді я зможу сказати вам, що думаю.

У 2003 році Кріс приїхав до Стенфорду. Вітчим привіз його з Арканзасу в старому орендованому Chevrolet Suburban. Це авто, заповнене речами Кріса, виділялося поміж блискучих нових автомобілів BMW й Lexus, щільно припаркованих біля входу до студентського гуртожитку.

Кріс не марнував часу. Він з ретельною точністю впорядкував кімнату в гуртожитку, почавши зі своєї колекції компакт-дисків, які розставив в алфавітному порядку. Зі списку курсів він обрав такі дисципліни, як літературна творчість, давньогрецька філософія та «Міфи й сучасність у німецькій культурі». Кріс мріяв стати композитором, кінорежисером, письменником. У нього, як і в інших студентів, були грандіозні плани. Це мав бути видатний початок навчання у Стенфорді.

Коли почалися заняття, Кріс чудово з усім справлявся. Він старанно вчився, отримував хороші оцінки. Проте, з іншого боку, у нього було не все гаразд: він сам ходив на заняття, наодинці працював у себе в кімнаті чи у бібліотеці, самотньо грав на фортепіано в загальній кімнаті гуртожитку. Поширене в університетському містечку модне слівце «спільнота» обминало його.

Озираючись на перші дні навчання, чимало хто з нас згадає, як важко було знайти своїх людей. Крісові доводилося докладати до цього ще більше зусиль. Навіть зараз важко сказати, чому саме. Він вродливий юнак. Вдумливий, привітний, радий допомогти. Можливо, це було пов’язано з тим, що Кріс був бідним хлопцем з Арканзасу.

Самотнє існування Кріса в університеті продовжувалося до другого курсу, допоки він не познайомився з однією дівчиною на тимчасовій роботі в кампусі. Його витончені риси обличчя, м’яке каштанове волосся й міцна, мускулиста статура завжди привертали увагу.

Коли Кріс з дівчиною (також студенткою) поцілувалися – він одразу закохався. Дівчина сказала Крісові, що у неї є хлопець, але він вирішив, що це не має значення. Він хотів бути з нею й щоразу розшукував її. Коли Кріс не припинив цього робити, дівчина звинуватила його у переслідуванні й повідомила про нього їхньому спільному босові. Зрештою Кріс втратив роботу й отримав догану від керівництва університету. Він вирішив, що без роботи й дівчини у нього залишається лише один вихід – вчинити самогубство.

Кріс написав прощальний лист матері: «Ма, я одягнув чисту білизну». Узяв у когось ніж, прихопив програвач та старанно підібраний компакт-диск і пішов на поле біля університету. Були сутінки. План Кріса полягав у тому, щоб проковтнути пляшечку таблеток, перерізати вени й померти на заході сонця. Музика була важливою для Кріса, тому він ретельно вибрав пісню – «PDA» нью-йоркського гурту Interpol, котрий грає музику в стилі інді постпанк. «PDA» («Публічний вияв почуттів») – це ритмічна, важка пісня, слова якої нелегко зрозуміти. Остання строфа у неї така: «Спи цієї ночі, спи цієї ночі, спи цієї ночі, спи цієї ночі. Щось сказати, щось зробити, нічого не сказати, нічого не зробити».

Виявилося, що розквитатися із життям, перерізавши вени на полі, – не дуже ефективна стратегія. Через пів години кров на зап’ястях Кріса згорнулася, він сидів у темряві і спостерігав, як повз нього проходять люди. Юнак повернувся до кімнати у гуртожитку, змусив себе виблювати пігулки й зателефонував за номером 911. Приїхали парамедики й забрали Кріса до лікарні Стенфордського університету, де його поклали в психіатричне відділення.

Першим Кріса відвідав вітчим. Мати також планувала приїхати, але не змогла сісти в літак через непоборний страх польотів. Біологічний батько Кріса, з яким він бачився лише кілька разів на рік, також приїхав. Батько був приголомшений, побачивши червоні припухлі порізи на зап’ястях Крістофера.

Кріс лежав у психіатричному відділенні цілих два тижні. Тоді він відчув майже полегшення від того, що перебував у замкненому, контрольованому й передбачуваному середовищі. Представник Стенфордського університету прийшов відвідати Кріса й повідомив, що за подібних обставин він має взяти відпустку за станом здоров’я, під час якої повинен відновитися достатньо, щоб мати змогу повернутися до навчання за рішенням та на розсуд університету.

Кріс повернувся до Арканзасу, щоб жити разом з матір’ю й вітчимом. Улаштувався на роботу офіціантом. І відкрив для себе наркотики.

Восени 2007 року Кріс повернувся в Стенфорд. Перш ніж зареєструватися на осінній семестр, йому потрібно було зустрітися з керівником відділення психічного здоров’я студентів і деканом, щоб повідомити про свої успіхи та надати переконливі аргументи на користь поновлення в університеті.

Напередодні цієї зустрічі Кріс зупинився у дівчини, з якою познайомився свого часу в Стенфорді. Він не дуже добре її знав, але вона також була «проблемною». Тож йому було легше запитати її, чи можна залишитися на одну-дві ночі, поки він не владнає справи з університетом.

Перед зустріччю Кріс не спав цілу ніч, вживав кокаїн та читав книжку Фройда «Невпокій у культурі». Вранці він дійшов висновку, що у нього надто плутаються думки, щоб зустрічатися з керівниками університету. Того ж дня він полетів додому.

Протягом наступного року Кріс виконував різноманітну роботу для Арканзаського університету: копав землю, розкидав мульчу й косив траву на газонах у сорокаградусну спеку. Йому подобався фізичний аспект такої праці: рух тіла відволікав його від думок. Крісові доручили роботу арбориста, що здебільшого полягала у тому, щоб запихати стовбури й гілки дерев у подрібнювач деревини. На дозвіллі він писав музику, водночас вживаючи канабіс, котрий став для нього вкрай необхідним.

Кріс знову повернувся у Стенфорд наступної осені. Цього разу особисті зустрічі не були потрібні. Хлопець прийшов до гуртожитку, наче Джек Річер – із зубною щіткою у кишені й ноутбуком у руці. Він спав на матраці в одязі, без простирадла. Кріс вирішив, що має організувати власне життя, бо, на його думку, саме це потрібно було йому для досягнення успіху. Дотримуючись своїх нових поглядів, він змінив головний предмет – відтепер він вивчатиме хімію. Окрім того, Кріс присягнувся кинути курити канабіс, однак його рішучість протрималася лише три дні, після чого він знову почав щодня палити, ховаючись у своїй кімнаті й намагаючись робити це тоді, коли поряд не було сусіда, якого він запам’ятав просто як «якогось індуса».

Посеред семестру Кріс дійшов висновку, що оскільки більшу частину навчального часу він був під кайфом, то йому варто залишатися під кайфом й під час проміжних іспитів. Уже на другому питанні Кріс зрозумів, що не знає матеріалу й не може здати іспит. Він підвівся й пішов геть, дорогою викинувши тест у смітник. Наступного дня він летів на літаку додому.

Коли Кріс покинув Стенфорд утретє, це викликало у нього геть інші відчуття. Його охопила безнадія. Після повернення додому у нього не було жодних бажань, навіть продовжувати писати музику. На додаток до вживання канабісу Кріс почав багато пити. А потім уперше спробував опіоїди, що було легко зробити в Арканзасі у 2009 році, коли виробники й дистриб’ютори наводнили штат мільйонами таблеток знеболювальних опіоїдів. Того року на 100 мешканців штату припадало 116 виписаних лікарями рецептів на опіоїди.[88]

Як здавалося Крісові, під час приймання опіоїдів усе, чого він прагнув, зненацька виявлялося досяжним. Так, він відчував ейфорію, проте не це було головним. Найважливішим було те, що Кріс відчував зв’язок з іншими людьми. Він почав телефонувати родичам та знайомим і розмовляти з ними, ділився думками й довіряв свої таємниці. Ці зв’язки здавалися реальними, поки він був під кайфом, однак зникали, щойно героїн переставав діяти.

Кріс дізнався, що близькі стосунки, що виникають під впливом наркотиків, недовговічні.

Епізодичне вживання героїну було частиною життя Кріса до чергової спроби вступити до Стенфорду. Після повернення в університет восени 2009 року (це була вже четверта спроба) він виявився хронологічно й географічно віддаленим від студентів-однолітків. Кріс був на п’ять років старший, ніж середньостатистичний другокурсник. Його поселили в гуртожиток для студентів старших курсів, де він жив в одній кімнаті зі студентом магістратури, котрий вивчав фізику елементарних частинок. Вони мали небагато спільного, тому щосили намагалися триматися подалі один від одного.

Кріс установив розпорядок дня, в основу якого було покладене навчання й вживання наркотиків. Він уже відмовився від думки спробувати кинути й вважав себе закоренілим наркоманом. У нього була окрема кімната, де він щодня палив канабіс. Щоп’ятниці ввечері Кріс сам їздив до міста, щоб придбати героїн. Один укол на вулиці коштував 15 доларів – за відчуття раптового піднесення, що тривало 5–15 секунд, і залишкове збудження протягом кількох годин. Канабіс Кріс курив, аби полегшити погане самопочуття після вживання героїну. Десь посередині першого семестру він продав ноутбук, щоб придбати героїн. А потім продав і куртку. Кріс згадував, як йому було холодно, коли він блукав вулицями Сан-Франциско.

Якось Кріс спробував потоваришувати з британськими студентами, які відвідували той самий мовний курс. Він сказав їм, що хоче зняти фільм за їхньою участю. Свого часу Кріс цікавився фотографією й інколи блукав містечком, роблячи світлини. Спочатку пропозиція Кріса здалася британцям привабливою, але коли він розповів їм про ідею свого фільму (зняти, як вони розмовляють з американським акцентом під час їжі), ті відмовилися й почали його уникати.

– Гадаю, я завжди був диваком. У мене завжди були чудернацькі ідеї. Саме тому я навіть не хочу розповідати нікому, що я думаю, – якось сказав мені Кріс.

Незважаючи на все це, Кріс ходив на заняття й отримував оцінки «А», за винятком оцінки «В» за курс «Міжособистісна основа відхилень у поведінці». На Різдво він поїхав додому й не повернувся.

Восени 2010 року Кріс зробив останню нерішучу спробу відновити навчання у Стенфорді. Він найняв кімнату за межами університетського містечка, в Менло-Парку, й обрав новий основний предмет – біологію людини. Через декілька днів Кріс украв у власниці кімнати знеболювальні пігулки й отримав рецепт на амбієн, який він розтер і вколов собі. Він займався цим протягом п’яти жалюгідних місяців, а потім покинув Стенфорд, цього разу без жодної надії колись повернутися.

Після повернення до Арканзасу Кріс проводив дні під кайфом. Він колов собі наркотик уранці, а коли через кілька годин його дія минала, лежав у ліжку в батьківському домі, бажаючи тільки одного – щоб минув час. Цей цикл здавався безкінечним й невідворотним. Навесні 2011 року поліція впіймала Кріса на крадіжці морозива, коли той перебував під дією наркотику. Йому запропонували вибір: в’язниця або реабілітація. Він обрав реабілітацію. 1 квітня 2011 року у центрі реабілітації Кріс почав приймати препарат бупренорфін, відомий під торговельною назвою «Субоксон». На думку Кріса, бупренорфін урятував йому життя.

Через два роки стабільного стану завдяки бупренорфінові Кріс вирішив зробити останню спробу повернутися до Стенфордського університету. У 2013 році він винайняв ліжко у трейлері, що належав літньому китайцеві. Лише це було йому по кишені. Протягом першого місяця у кампусі Кріс звернувся до мене по допомогу.

Звісно, я погодилася призначити Крісові бупренорфін.

Через три роки він отримав диплом з відзнакою й продовжив навчання, щоб здобути ступінь доктора наук. Виявилося, що його чудернацькі ідеї цілком придатні в лабораторії.

У 2017 році Кріс одружився зі своєю подругою. Вона знала про його минуле й розуміла, чому він приймає бупренорфін. Іноді вона скаржилася на його «роботоподібну відсутність емоцій», особливо на явний брак гніву тоді, коли вона вважала гнів цілком виправданим. Однак загалом у них було хороше життя. Кріса більше не поглинав руйнівний потяг, лють та інші деструктивні емоції. Він проводив дні у лабораторії, а після роботи поспішав додому, щоб побачитися з дружиною. Вони чекали першу дитину.

Якось у 2019 році я сказала Крісові на щомісячному сеансі:

– Ви робите такі значні успіхи, до того ж протягом тривалого часу, тож чи не думали ви про те, щоб відмовитися від приймання бупренорфіну?

Він відповів категорично.

– Я нізащо не хочу відмовлятися від бупренорфіну. Він немов увімкнув для мене світло. Цей препарат не лише утримав мене від вживання героїну. Він дав моєму тілу те, що було потрібно, але що я більше ніде не міг знайти.

Ліки для зміщення рівноваги на користь задоволення

Я часто розмірковувала над словами Кріса про те, що бупренорфін дав йому те, що він більше ніде не міг знайти. Невже тривале вживання наркотиків настільки порушило його рівновагу між задоволенням і болем, що йому до кінця життя потрібні будуть опіоїди, аби почуватися «нормально»? Може, мозок деяких людей втрачає пластичність, необхідну для відновлення гомеостазу, навіть після тривалого утримання від наркотиків? Можливо, навіть після того, як гремліни зістрибують, шальки терезів назавжди залишаються схиленими в бік болю. Чи може рівновага бути порушеною?

Чи, може, Кріс говорив про те, що опіоїди виправили порушення рівноваги, властиве йому від народження?

У 1990-х під час навчання на медичному факультеті та у резидентурі мене вчили, що мозок людей з депресією, тривожністю, дефіцитом уваги, когнітивними спотвореннями, розладами сну тощо не працює так, як має працювати. Це схоже на те, як підшлункова залоза людей з діабетом не виробляє достатню кількість інсуліну. Згідно з цією теорією, моя робота полягає у заміщенні відсутньої хімічної сполуки, щоб люди мали змогу функціонувати «нормально». Фармацевтична галузь розповсюджувала й активно просувала цю ідею, знайшовши сприйнятливу аудиторію серед лікарів та споживачів (пацієнтів).

У мене викликають занепокоєння деякі моменти щодо використання лікарських препаратів для впливу на ту шальку терезів, де розташоване задоволення.

Будь-який препарат, що сприяє зміщенню рівноваги на користь задоволення, може спричинити залежність. Історія Девіда (студента, котрий потрапив у залежність від рецептурних стимуляторів) переконливо свідчить: той факт, що лікар призначає стимулятори проти певного діагностованого захворювання, не захищає від проблем залежності й наркоманії. На молекулярному рівні рецептурні стимулятори є еквівалентом вуличного метамфетаміну («лід», «крига», «гвинт», «спід», «Христина», «пупсик», «без дрімоти», «Скубі снекс»). Такі препарати викликають сплеск дофаміну у шляху винагороди мозку й «мають високий потенціал зловживання» – це точна цитата із застережень Управління з продовольства і медикаментів США щодо адералу.

А що, коли ці препарати працюють не так, як мають працювати, і навіть погіршують у результаті наш стан?

Якщо говорити про рецептурні стимулятори, дані вказують на те, що хоча препарати на зразок адералу й риталіну (призначаються проти розладу з дефіцитом уваги) сприяють зміцненню короткострокової пам’яті й уваги, існує мало або майже немає доказів того, що вони надовго посилюють складні когнітивні здібності, поглиблюють знання чи допомагають отримувати вищі оцінки.[89] Психологиня системи охорони здоров’я Гретхен Лефевер Вотсон та її колеги написали в статті «Криза зловживання препаратами проти СДУГ в американських університетських містечках» (The ADHD Drug Abuse Crisis on American College Campuses): «Нові переконливі докази вказують на те, що медикаментозне лікування СДУГ пов’язане з погіршенням навчальної та соціально-емоційної діяльності».[90]

Дані за 1990‒2015 роки чотирьох багатих країн (Австралія, Канада, Англія та США) свідчать про те, що попри суттєве збільшення фінансування психіатричних препаратів, зокрема антидепресантів (прозак), анксіолітиків (ксанакс) та снодійних препаратів (амбієн), поширеність розладів настрою й тривожності не зменшилася.[91] Ці висновки зберігаються, навіть якщо взяти до уваги посилення чинників ризику психічних захворювань, як-от бідність та психологічна травма, і навіть якщо дослідити важкі психічні хвороби на зразок шизофренії.

Пацієнти з тривожністю та безсонням, котрі більш як місяць щодня приймають бензодіазепіни на зразок ксанаксу й клонопіну та інші седативно-снодійні засоби, можуть відчути загострення тривожності й безсоння. Пацієнти з болем, які понад місяць щодня приймають опіоїди, мають підвищений ризик не лише залежності від опіоїдів, а й посилення болю. Як зазначалося раніше, цей процес називають індукованою опіоїдами гіперальгезією (коли повторні дози опіоїдів посилюють біль).[92]

Згідно з останніми даними, навіть антидепресанти, котрі, як раніше вважалось, «не формують звички», можуть спричинити звикання й залежність, а в довгостроковій перспективі навіть посилити депресію. Подібне явище позначають терміном «пізня дисфорія».[93] У 1993 році психіатр Пітер Крамер видав новаторську книжку «Слухаючи прозак» (Listening to Prozac), де стверджував, що антидепресанти роблять самопочуття людей «кращим, ніж хороше».[94] Чи можливо, що замість того, аби робити наш стан «кращим, ніж хороший», психотропні препарати роблять його яким завгодно, але не хорошим?

За всі роки роботи у мене було безліч пацієнтів, які розповідали мені, що психіатричні препарати, забезпечуючи тимчасове полегшення від болісних емоцій, обмежують також їхню здатність переживати весь спектр почуттів, особливо сильні емоції на кшталт горя й захвату. Одна пацієнтка, котра нібито почувалася добре завдяки антидепресантам, розповіла мені, що більше не плакала під час реклами на Олімпійських іграх. Вона сміялася, коли говорила про це, радо позбавившись сентиментального аспекту особистості заради полегшення депресії й тривожності. Однак коли ця пацієнтка не змогла заплакати навіть на похороні матері, стало очевидним, що у неї змістилася рівновага. Зрештою вона відмовилася від антидепресантів, невдовзі після чого у неї збільшилася амплітуда емоцій, зокрема депресії й тривоги. Вона вирішила, що це погіршення варте того, аби почуватися людиною.

Ще одна пацієнтка припинила приймати оксиконтин, що вона вживала від хронічного болю великими дозами протягом десяти років. Через декілька місяців вона повернулася до мене разом з чоловіком, з яким я тоді зустрілась уперше. Він утомився від безлічі лікарів за стільки років. «Приймаючи оксі, – сказав він, – моя дружина припинила слухати музику. Зараз, відмовившись від цих ліків, вона знову насолоджується музикою. У мене таке відчуття, ніби повернулася та жінка, з якою я одружився».

Я маю власний досвід вживання психотропних препаратів. Оскільки ще з дитинства я була невгамовною й дратівливою, на думку матері, мене важко було виховувати. Вона щосили намагалася допомогти мені стримувати свої примхи, водночас вважаючи себе поганою матір’ю – принаймні так я собі пояснюю те, що відбувалося у минулому. Мати визнає, що більше любила брата, лагідного й слухняного. Я теж любила його. По суті, саме він виховував мене, коли мати у відчаї опустила руки.

У 20 із чимось років я почала приймати прозак від незначної дратівливості й тривожності, діагностованої як «атипова депресія». Мені відразу стало краще. Здебільшого я перестала ставити найважливіші запитання: «Яке наше призначення?», «Чи маємо ми свободу волі?». «Чому ми страждаємо?», «Чи існує Бог?». Натомість я нібито примирилась з усім. Ми з матір’ю вперше у житті знайшли спільну мову. Їй було приємніше спілкуватися зі мною, а мені подобалося догоджати їй. Я відповідала її вимогам.

Через декілька років я припинила приймати прозак, плануючи завагітніти. Це спричинило повернення до моєї колишньої особистості: примхливої, критичної, невгамовної. Майже відразу після цього ми з матір’ю знову почали сваритися. Здавалося, навіть повітря в кімнаті починало потріскувати, коли ми обидві перебували там разом. Через десятки років наші стосунки дещо покращилися. Ми добре ладнаємо, коли мало взаємодіємо. Це засмучує мене, оскільки я люблю маму і знаю, що вона любить мене. Хоча моя позбавлена прозаку особистість не дуже підходить матері, проте саме вона дозволила мені досягти того, що у жодному іншому разі не було б можливим.

Зараз мене нарешті влаштовує те, що я трохи тривожна, дещо пригнічена й скептично налаштована людина. Мені потрібні незгоди, складні завдання – те, над чим можна працювати або з чим потрібно боротися. Я не стану ламати себе, щоб вписатися у цей світ. Та й хіба хоч хтось з нас повинен це робити?

Приймаючи ліки, щоб пристосуватися до навколишнього світу, яким саме світом ми вдовольняємося? Чи може бути, що під приводом лікування болю й психічних захворювань ми перетворюємо безліч людей на біохімічно байдужих до нестерпних умов істот? І що найгірше – можливо, психотропні препарати стали засобом соціального контролю, особливо над бідними, безробітними та людьми, позбавленими громадянських прав?

Психіатричні засоби дедалі частіше й у більшій кількості призначають бідним людям, особливо дітям з бідних родин. За даними Національного обстеження стану здоров’я населення, виконаного у 2011 році Центром контролю та профілактики захворювань у США, 7,5 % американських дітей віком 6‒17 років приймали рецептурні препарати проти «емоційних та поведінкових труднощів».[95] Бідні діти частіше приймали психіатричні препарати порівняно з дітьми, котрі не жили у бідності (9,2 % та 6,6 % відповідно). Хлопчикам призначали такі ліки частіше, ніж дівчаткам. Нелатиноамериканські білошкірі діти отримували подібні препарати частіше порівняно з представниками інших рас. Екстраполяція даних програми Medicaid у штаті Джорджія на решту країни дає можливість припустити, що у США психостимулятори на кшталт риталіну можуть отримувати 10 тисяч дітей.[96] Ось що сказав психіатр Ед Левін щодо проблеми надмірного діагностування чи надмірного медикаментозного лікування американської молоді, особливо серед бідних: «Хоча схильність до люті, як і поведінка загалом, повинна мати певне біологічне підґрунтя, важливіше те, що вона може відображати реакцію пацієнта на шкідливе й негуманне лікування».[97]

Подібне явище спостерігається не лише у Сполучених Штатах. У Швеції під час загальнонаціонального дослідження було проаналізовано індекс депривації залежно від району проживання (розраховується на основі рівня освіти, доходу та соціальної допомоги). Щодо кожної групи психіатричних препаратів дослідники з’ясували таке: що нижчий соціально-економічний статус мешканців району, то більше психіатричних засобів їм призначали. Автори дослідження дійшли такого висновку: «Дані результати вказують на те, що депривація мешканців району проживання пов’язана з призначенням психіатричних препаратів».[98]

Опіоїди також призначають бідним людям у непропорційно великій кількості. Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США стверджує: «Існує висока кореляція між рівнем бідності, безробіття й зайнятості населення та поширеністю призначення опіоїдів і заходами щодо вживання лікарських препаратів. У середньому країни з гіршими економічними перспективами частіше мають вищі показники призначення опіоїдів, пов’язаної з опіоїдами госпіталізації та смертності від передозування наркотиками».[99] Американцям, охопленим програмою Medicaid (федеральною програмою медичного страхування найбідніших та найуразливіших громадян), призначають опіоїдні знеболювальні препарати вдвічі частіше, ніж пацієнтам, не долученим до Medicaid. Пацієнти, які є учасниками програми Medicaid, помирають від опіоїдів у 3–6 разів частіше, ніж пацієнти, не охоплені цією програмою.[100]

Навіть методи медикаментозного лікування на зразок підтримувальної терапії бупренорфіном (яку я призначила Крісові для лікування залежності від опіоїдів) можуть ставати своєрідною «відмовою у лікуванні», якщо не спрямовувати такі ж зусилля на психосоціальні чинники здоров’я. Александреа Гетчер та її колеги написали у виданні Substance Use and Misuse: «Без належної уваги до базових потреб пацієнтів за умови усунення расових та класових привілеїв застосування підтримувальної терапії бупренорфіном як єдиного методу лікування не лише не принесе полегшення, а й перетвориться на одну із форм інституційної недбалості й навіть структурного насильства на рівні, який вважається прийнятним для одужання пацієнтів».[101]

Маркс колись сказав, що релігія – це опіум для народу. Ми вступили в епоху, коли релігією для народу стали опіоїди.

Науково-фантастичний фільм Джосса Відона «Місія „Сереніті“», знятий у 2005 році, зображує світ майбутнього, в якому державні лідери провели масштабний експеримент: зробили мешканцям цілої планети щеплення проти жадоби, смутку, тривоги, гніву й відчаю, сподіваючись створити цивілізацію миру й гармонії. Пілот-бунтівник Мел, герой фільму й капітан зорельота «Сереніті», вирушає зі своєю командою на цю планету, щоб дослідити її. Замість райського куточка він знаходить тіла людей, смерть яких неможливо пояснити. Мешканці планети померли у стані спокою – лежачи на ліжках, відкинувшись на канапах чи сидячи за столами. Зрештою Мел і члени його команди розв’язали загадку: генетична мутація позбавила цих людей прагнення до будь-чого. Як і позбавлені дофаміну щури, котрі швидше помруть з голоду, аніж проповзуть кілька сантиметрів до їжі, ці люди померли через відсутність бажань.

Прошу, не зрозумійте мене неправильно. Всі ці медикаменти можуть бути засобом порятунку життя, і я вдячна за те, що можу застосовувати їх у клінічній практиці. Утім, медикаментозне лікування будь-яких страждань має свою ціну. І все ж існує альтернативний шлях, що забезпечує кращі результати, – прийняття болю.