Эксперт № 16 (2013)

Фанатики на передовой

Лилия Москаленко

Несмотря на кризис здравоохранения, в России есть медицинские центры, в которых оказывают помощь на мировом уровне. Залог их успеха — харизматичность лидеров, стабильное бюджетное финансирование и ставка на многопрофильные высокотехнологичные услуги

Грудная хирургия — самый востребованный в России вид высокотехнологичной медпомощи

Фото: Олеся Тарасова

«Путин как-то пошутил на форуме “Юг России”: мол, хорошо здесь — всегда есть что выпить и закусить. В Адыгее, дескать, сыр производят, а в Краснодарском крае — вино. Тут я встал и сказал: “Знаете, тут можно не только выпить-закусить”, — Владимир Порханов , главврач Центра грудной хирургии в Краснодаре, взволнован не на шутку. — Наша хирургия — одна из лучших в Европе! Сколько слышу: ездили в Израиль, в Германию с позвоночником, не помогло. А вы попробуйте спину полечить в Краснодаре! Иностранцы, не получив результата, едут к нам и выздоравливают. Я, кстати, видел винты, которые Плющенко поставили в Израиле, — плохо они стоят! Они должны “целоваться” — под углом должны быть, под углом!»

Задор главврача понятен. Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского, на базе которой создан Центр грудной хирургии, — одна из лучших в России. Здесь проводят малоинвазивные операции, пересаживают органы, выращивают клетки и ткани органов. Ежегодно врачи ККБ проводят более трехсот пересадок печени, сердца и легких, несколько десятков тысяч операций на сердце. Более того, врачи клиники совершили прорыв в мировой медицине, впервые пересадив искусственные трахею и гортань, выращенные из собственных клеток пациентов.

Передовые технологии использует и другая региональная клиника — Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения (ННИИПК) имени академика Е. Н. Мешалкина. Кстати, именно с помощью его специалистов был сформирован Центр грудной хирургии в Краснодаре. Под руководством кардиохирурга Александра Караськова новосибирская клиника по объемам медпомощи обогнала абсолютного отраслевого лидера — Московский научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева. Сегодня ННИИПК работает на уровне передовых клиник Европы и Америки, есть и собственные ноу-хау, которым учатся иностранцы, например в области лечения аритмии.

Обе клиники определяют тренд развития отечественного здравоохранения. Однако на фоне общей неблагополучной ситуации в отрасли их пример уникален. За последние двадцать лет отечественная система здравоохранения катастрофически деградировала. Если в советские времена отрасль была мировым лидером по охвату населения и доступности медпомощи, то сегодня она не в состоянии обеспечить потребности населения. Из-за недофинансирования практически утеряны целые направления — диагностика, профилактика, реабилитация, сельская медицина. Изношенность медицинских фондов превысила 70%, дефицит врачей приближается к трети общего количества занятых. Демографические показатели в стране оставляют желать лучшего. Например, средняя продолжительность жизни россиян составляет 58 лет, в то время как в развитых странах — не менее 70–80 лет. Наша страна — лидер по числу осложнений в ходе лечения, по уровню летальности, а также по числу случаев запущенной стадии болезни. Затеянная несколько лет назад бывшим министром здравоохранения Татьяной Голиковой реформа в силу своего формального, начетнического характера лишь усугубила негативные процессы: привела к росту бюрократизации, увеличению очередей и снижению доступности помощи для пациентов.

Главврач краснодарского Центра грудной хирургии Владимир Порханов соединяет в себе черты советского хирурга и современного менеджера

Фото: Олеся Тарасова

На фоне столь депрессивной картины опыт краснодарского и новосибирского центров выглядит уникальным. За последние пять лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Краснодарском крае и Новосибирской области снизилась на 50%, число постоперационных осложнений — на 70%. Мы посетили краснодарский Центр грудной хирургии и Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения, чтобы понять, каким образом им удается быть на передовой.

Дело, которому служишь

Ключевой фактор успеха медицинских центров — харизма их руководителей. Владимир Порханов соединяет в себе черты советского врача и современного менеджера. Один из сильнейших в стране торакальных хирургов, ученик легендарного Николая Амосова , Порханов всего за десять лет создал с нуля передовой Центр грудной хирургии на базе краевой клинической больницы. Идея развивать центр была рискованной — с сердечно-сосудистыми патологиями в крае раньше не работали. Но Порханов понимал, что это необходимо: такие заболевания — главная причина смертности в стране. Центр помогли сформировать специалисты с мировым именем, такие как итальянский трансплантолог Паоло Маккиарини или тот же Александр Караськов из Новосибирска, ученик академика Евгения Мешалкина , одного из основоположников советской кардиологии. Технический склад ума (в детстве Караськов хотел стать инженером) заставляет его регулярно изучать мировые медицинские ноу-хау. Будучи членом Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (область хирургии и кардиологии, работающая с патологиями сердечно-сосудистой системы), Караськов стал инициатором программ обмена опытом между клиниками Новосибирска, Германии, Италии и США.

Медицинские лидеры внешне не похожи. Караськов — технократ, видно, что с детства интересовался математикой и физикой. У него громкий уверенный голос, он быстро и четко проговаривает каждое слово. Клиника Караськова буквально заполнена разными технологическими новинками: например, в ней установлен знаменитый робот «Да Винчи» — четырехрукий автомат, который совершает операцию. Его действиями управляет хирург с помощью пульта дистанционного управления: он видит на мониторе оперируемый участок в 3D-изображении c многократным увеличением. «Наводить прическу уже некогда, задавайте любые вопросы, все расскажу», — говорит Караськов, влетая в приемную в хирургическом халате, в колпаке, снимая с лица маску. Сейчас время обеда, директор новосибирской клиники только что завершил сложную операцию. Он оперировал и ночью, до шести утра. Через полтора часа Караськов должен быть у полпреда президента. Так что он предлагает нам еще раз прийти в клинику в полдевятого вечера, чтобы продолжить беседу. Совершенно непонятно, когда этот человек спит и спит ли он вообще.

Эндоваскулярная операция на сердце проводится под контролем рентген-аппарата через кровеносный сосуд, расположенный на бедре

Фото: Олеся Тарасова

Порханов скорее гуманитарного склада — очень артистичен, любит яркие обороты речи и хороший внешний вид. Про такого говорят: идеальный пиарщик. «Я сегодня не буду много говорить: просто открою для вас двери хирургии, реанимации, клеточной лаборатории. Дам вам телефон Паоло Маккиарини, пусть он и скажет, чего мы добились за эти годы. Сам говорить не буду: мужчины себя не хвалят».

Стратегии медицинских корифеев сходны. Обоим удалось добиться от власти сносного финансирования, привлечь лучшие кадры, перейти от узкой специализации к многопрофильности, разработать свои уникальные подходы в лечении и создать поэтапную систему медпомощи.

Предпринимательство в медицине

В новосибирской клинике полным ходом идет ремонт. Старое семиэтажное здание было построено еще академиком Мешалкиным в 1973 году, в этом году завершится первая очередь реконструкции комплекса. В самой клинике — чистота и порядок. При этом обращает на себя внимание качество уже выполненного ремонта: все детали — даже краны в рукомойниках — очень добротны.

«В свое время Александр Караськов понял, что эффективное развитие медицины в современном мире невозможно без внедрения инновационных технологий, а для этого требовалось изменить формат научного центра. В том числе создать комфортные условия для пациентов и врачей», — рассказывает Артем Пухальский , советник директора научного центра. По его словам, сейчас в очереди на реконструкцию стоит операционный блок — в клинике 12 операционных для открытых вмешательств. Несмотря на ремонт, клиника ни на один день не прекращала работу. Здесь нет пациентов, которые лежат в коридорах, и нет врачей без ординаторских. В перспективе количество желающих лечиться в клинике можно увеличить на 25%, но для этого необходим дополнительный коечный фонд.

Директор новосибирского института Александр Караськов готовит кадры для медучреждений всей страны

Фото: Олеся Тарасова

Ежегодный бюджет научного института в Новосибирске составляет 4 млрд рублей, которые предоставляет федеральный бюджет. Добиться его было непросто. В 1990-е институт едва не закрыли, выжить удалось только благодаря взаимозачетам, с помощью которых был закуплен необходимый минимум: дыхательные аппараты, мониторы, ангиографический комплекс. «Приходилось выкручиваться: где-то региональные власти помогали, где-то — спонсоры», — вспоминает Александр Караськов. Тогда он решил наращивать объемы высокотехнологичной помощи. Помимо кардиохирургии в центре начали развиваться наиболее сложные направления медицины: нейрохирургия, лечение сочетанных патологий (например, сердечно-сосудистых заболеваний и опухолевых процессов), трансплантология. Это позволило центру сократить убытки, например, за счет оборачиваемости койки в реанимации и стационаре — высокотехнологичные операции позволяли пациенту восстановиться максимально быстро. Да и лист ожидания на операцию сократился. «Эффективность клиники резко возросла, и это позволило нам получать больше финансирования от государства, — вспоминает Артем Пухальский. — Закон сегодня предусматривает систему оплаты медицинского труда, построенную на учете эффективности: оклад составляет примерно 14 процентов фонда зарплаты, остальное — премия. Чем больше квот мы получим, тем выше будет размер премии».

Были и трудности. Онкологи настороженно восприняли идею новосибирского центра развивать это направление: им показалось, что кардиологи зашли на чужое поле. «Они говорили: зачем вы это делаете, мы же не занимаемся кардиохирургией. Мы пытались объяснить, что не хотим работать на онкологическом рынке, у нас другой сегмент — сегмент особо сложных клинических случаев, смешанных патологий. На их лечение огромный неудовлетворенный спрос. Мы снабдили имеющееся оборудование дополнительными опциями и начали работать», — рассказывают врачи в клинике.

Руководитель Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики новосибирского института Александр Осиев — частый гость международных медицинских конференций

Фото: Олеся Тарасова

Приходилось и рисковать. Так, в институте разработали оригинальный способ лечения нарушений ритмов сердца. Но гарантий его эффективности не было: в медицинской науке трудно спрогнозировать результат. Многие бы отказались от этой идеи, Караськов же добился в Минздраве дополнительного финансирования этого проекта. Так был создан крупнейший аритмологический центр в России, а технология стала первым отечественным способом лечения сердечных заболеваний, который вошел в европейские рекомендации Общества кардиологов. «Несмотря на то что здравоохранение рынком как таковым не является, предпринимательская инициатива очень важна. Она и делает клинику лидером», — утверждает Артем Пухальский.

Хорошая медицина не может быть дешевой

Владимир Порханов сдержал свое слово. Нам показали клинику изнутри: диагностику, реанимацию и, конечно, саму хирургию. Облаченные в специальные одноразовые костюмы-скафандры, мы с фотографом похожи на первопроходцев на Луне. Нас приглашают в операционную. Идет коронарное шунтирование, сейчас больному — мужчине лет сорока — будут останавливать сердце. «Расскажите чего-нибудь», — неожиданно просит хирург, который трудится над вскрытой грудиной. Операция долгая, много ручной работы, ассистенты и анестезиолог в полном молчании следуют указаниям хирурга. «Каковы сейчас тренды в шунтировании?» — спрашиваю я наобум: вид растерзанного тела смущает. Хирург кивает, очевидно, радуясь возможности поговорить. «Вот такие открытые полостные операции понемногу сходят на нет. Сейчас в западных странах операции совершают роботы, малоинвазивным методом. Это позволяет не вскрывать грудную клетку — все манипуляции хирург совершает с помощью катетера, который вводится через пару проколов, и операция занимает тридцать-сорок минут, а не пять-шесть часов, как открытая операция. Кроме того, неинвазивное вмешательство имеет куда меньше побочных эффектов, чем полостная операция, например, у больного не образуются свищи».

Кирилл Орлов, руководитель группы эндоваскулярной ангионеврологии в новосибирском институте, показывает на мониторе мозг ребенка, больного гидроцефалией

Фото: Олеся Тарасова

Краснодарская больница намерена увеличить число таких малоинвазивных операций — сегодня они составляют треть объема медпомощи. Нас с фотографом ведут в другую операционную. Это вполне обычная комната: мониторы да молодые люди за ними. Вскоре становится понятно, что они направляют ход операции, которую видят на экране. «Вот, видите, больного привезли ночью с подозрением на инсульт, — буднично говорит молодой парень в свитере с накинутым поверх белым халатом, — через сосуд в бедре в устье пораженного сосуда был введен специальный катетер, через него проведен тонкий металлический проводник со стентом. Мы наблюдаем за его движением через экран специального рентгенаппарата».

В отличие от новосибирского центра, финансируемого из федерального бюджета, технологический уровень краснодарской клиники обеспечивается губернатором края Александром Ткачевым , который отводит на здравоохранение треть краевого бюджета. Это беспрецедентный для России случай. «Александр Ткачев считает, что хорошая медицина не может быть дешевой, — говорит нам Владимир Порханов. — Если мы хотим качественно лечить, то у нас должна быть умная техника. Мы хорошо укомплектованы диагностическим и хирургическим оборудованием».

Внедрение высоких технологий позволило увеличить рентабельность клиники и выйти в новые ниши. Появилась трансплантология, а следом клеточная лаборатория, где органы выращиваются из клеток пациента. Для таких экспериментов регионального бюджета было уже недостаточно, и центру пришлось искать другие источники финансирования. «Мы поставили задачу вырастить искусственную трахею с использованием клеток пациента, — говорит г-н Порханов. — Для такого опыта требовались колоссальные средства, и мы вместе с Паоло Маккиарини подали заявку на получение мегагранта правительства РФ на проект в сфере регенерации дыхательных путей. В рамках этого проекта была выращена искусственная трахея, которую благополучно пересадили двум пациентам, пострадавшим в аварии».

Денег все равно не хватает

Примечательно, что доля платных услуг в обоих центрах незначительна. В краснодарской клинике она не превышает 3%, в новосибирском институте — 4%. Эти услуги клиника оказывает жителям других регионов и стран. Оба лидера считают, что негуманно брать с пациента деньги за высокотехнологичную хирургию. Да и соплатежи пациентов не позволят клиникам развиваться в полную силу. «К сожалению, схема нашего финансирования такова, что бесплатные услуги мы оказываем только жителям нашего края. Бывали случаи, когда пациенты из других регионов прописывались в Краснодарском крае, чтобы получить у нас помощь, — вспоминает Порханов. — Я бы лечил всех бесплатно. Даже в коммерчески ориентированной медицине США действует это правило. Если там, к примеру, от разборок пострадает мексиканец без страховки, его все равно прооперируют бесплатно, используя самые современные лекарства и оборудование».

Игорь Бедный, медицинский физик, работающий в новосибирском институте, знает толк в современной аппаратуре

Фото: Олеся Тарасова

Александр Караськов тоже считает, что госзаказ — единственная возможность сделать высокие технологии доступными. «Делать серьезные, глобальные вещи в коммерческой медицине нереально, смешно, забудьте об этом», — говорит он.

Несмотря на то что финансирование высокотехнологичных медцентров гораздо лучше, чем у других лечебных учреждений, зачастую и его не хватает. «Квота на кардиохирургию не меняется много лет. Она составляет 200 тысяч рублей. Эти средства покрывают только стандартные операции. Если же появляются осложнения, затраты могут увеличиться и до миллиона. Их взять неоткуда», — делится Александр Караськов. Проблемы создает и 94-й закон о госзакупках, который обязывает клиники покупать дешевые отечественные расходные материалы. «Шву, сделанному отечественной нитью, нельзя доверять, из дырочек кровь пульсирует, часто операцию переделывать приходится, — горячится Караськов, — потому мы закупаем немного иностранных нитей. Каждую нить я использую не один раз, а десять. Такая же ситуация и с остальным. В итоге иностранный коллега тратит на операцию расходников на 40 тысяч евро, а наш хирург — всего на пять. И получает он зарплату в десятки раз меньше».

Высокотехнологичная помощь, развитием которой сегодня озаботилось государство, требует дорогих оригинальных препаратов, а не их дешевые копии. «В трансплантологии невозможно использовать дженерики. Людям, перенесшим такие операции, необходимо всю оставшуюся жизнь использовать оригинальные иммунодепрессанты, которые позволяют предупредить отторжение пересаженных органов», — говорит Владимир Порханов.

Сложные операции на сердце в ККБ делают даже новорожденным

Фото: Александр Иванюк

Очевидно, что дальнейшее развитие медицины в России без увеличения финансирования невозможно. «Если бы за операцию, которая стоит 40 тысяч евро, государство отдавало бы не пять тысяч, как сейчас, а хотя бы 15, то мы бы оперировали в два-три раза больше людей. Мы бы решили все свои проблемы, в том числе социальные, строили бы сотрудникам жилье, увеличили бы премиальный фонд, обучение. Делаем это и сегодня, но со скрипом: приходится просить иностранных специалистов войти в наше положение, чтобы они дали учиться нашим сотрудникам бесплатно либо за символические деньги», — говорит г-н Караськов.

Отбросьте призвание

Врачи в обеих клиниках на стандартных седовласых хирургов не похожи. Эти довольно молодые люди куда больше напоминают каких-нибудь программистов — может быть, потому, что у мониторов им приходится проводить больше времени, чем у операционного стола. Сегодня в России не хватает почти 200 тыс. врачей разных направлений, притом что всего врачей в стране не более 600 тысяч. «Дурак, что ли, молодой человек сегодня в медицину идти, когда нефтянка есть? Привлечь кадры можно, только обеспечив им достойное существование, — убежден Порханов, — зарплата должна позволять врачу брать ипотеку или арендовать жилье. Отбросьте призвание. Мы не должны ориентироваться на фанатиков! Надо выстроить систему, где доходы конкурируют с торговлей, с сырьевыми отраслями». В краснодарской клинике средняя зарплата медсестры составляет около 50 тыс., хирурга — свыше 100 тысяч. Помимо этого в Краснодарском крае есть губернаторские программы, субсидирующие банковские кредиты для медиков. Это неплохие условия, особенно для региона, поэтому недостатка в специалистах у Центра грудной хирургии нет.

Вкладывается в кадры и Научный центр имени академика Мешалкина. «Мы даем сотрудникам возможность учиться в ведущих клиниках за рубежом, — говорит Артем Пухальский, — это притягивает к нам специалистов из разных регионов: у нас работают врачи из Тюмени, Барнаула, Санкт-Петербурга. Вот недавно переманили хирурга из питерского НИИ нейрохирургии имени академика А. Л. Поленова».

Аппарат искусственного кровообращения — обязательный атрибут кардиологической клиники

Фото: Александр Иванюк

«Я приехал в Новосибирск два года назад, — рассказывает “переманенный” руководитель группы эндоваскулярной ангионеврологии Кирилл Орлов . — В Санкт-Петербурге на пять миллионов жителей имеется несколько эндоваскулярных клиник, а здесь наше направление — центральное в Сибирском регионе и охватывает порядка 40 миллионов жителей. Средний возраст врача в новосибирском центре — 30–35 лет, в то время как средний возраст в отрасли в целом — около 50 лет. При этом в 35 лет наши врачи абсолютно матерые, потому что такова интенсивность труда. Когда технологии часто меняются, врачу необходимо постоянно учиться, анализировать и применять новые знания. Люди старшего возраста с этим хуже справляются, они менее мобильны».

Новосибирская клиника — кузница кадров для отрасли. «Сегодня в России открывается множество кардиоцентров — в Томске, Красноярске, Иркутске, Тюмени, Перми. Нам оттуда звонят и спрашивают: кого вы можете дать? Потому что специалистов в стране — единицы, для их подготовки требуется много времени. Если врач у нас — правая рука заведующего и хочет служебного роста, мы предлагаем ему перейти в новый центр, где есть реальная возможность сделать карьеру. Так в отрасли происходит интеграция — за счет перетока кадров. Успех наших партнеров — это наш успех», — отмечает Пухальский.

Особенность новосибирской клиники — тесная связь врачей и ученых из соседнего Академгородка. «Раньше я работал в Институте ядерной физики и больше занимался теоретическими исследованиями, а сейчас могу на практике реализовать свои идеи», — говорит медицинский физик Игорь Бедный . В пользу такого сотрудничества он приводит и другие факты: например, работа с современной техникой зачастую требует от врачей специальных технических знаний, поэтому физики помогают с ней справиться.

Восстановить систему

Еще один фактор успеха обеих клиник — вертикальная интеграция. Зачастую врачи не могут быстро оказать высокотехнологическую помощь потому, что у пациента нет правильного диагноза. Кроме того, многие поликлиники попросту не знают о возможностях высокотехнологичных медцентров, а значит, и не направляют туда пациентов. «Мы сталкивались с этим очень часто и наконец решили развивать собственную диагностику», — говорит Александр Караськов. В новосибирском научном центре появилось приемно-диагностическое отделение, где пациента обследуют, а затем направляют документы в регион его проживания, чтобы получить направление на лечение. Но поскольку региональные поликлиники в России работают неэффективно, институт отправляет туда консультативно-диагностические бригады специалистов, которые ведут прием пациентов со сложными случаями.

Вертолет-реанимобиль позволяет доставлять пациентов в краевую клиническую больницу из самых отдаленных уголков Краснодарского края

Фото: Александр Иванюк

В перспективе ННИИПК планирует открыть и реабилитационный центр. «С диагностикой мы разобрались: сегодня пациент так или иначе находит нас. Но мы ничего не знаем о пациенте после операции. Как в этой ситуации можно оценить качество лечения? Состояние на момент выписки недостаточный показатель, — утверждает Артем Пухальский, — поэтому мы собираемся строить большой реабилитационный центр, у нас уже есть под него земельный участок, совсем рядом с институтом. Однако будет ли он финансироваться государством, мы пок а не знаем».

Развивает смежные этапы медпомощи и краснодарская клиника — там сформировано диагностическое отделение, в которое дают направление кардиологи поликлиник края. «У нас налажена хорошая связь с краевыми поликлиниками. Если местный кардиолог видит, что обычная терапия не приносит результата, он направляет запрос в нашу поликлинику, и мы вызываем пациента к себе. В течение суток мы ставим ему точный диагноз, и далее пациент отправляется наблюдаться у лечащего врача, либо — на операцию в наш центр», — рассказывает Владимир Порханов. Он планирует развивать и реабилитационный центр, пока же сотрудничает с санаториями на Черноморском побережье.

В общей сложности новосибирская и краснодарская клиники готовы увеличить объем медпомощи на 25–50%. «Пока спрос на высокотехнологичные услуги в России многократно превышает предложение, — говорит Артем Пухальский, — мы делаем в год 14 тысяч операций, а ежедневных запросов на сайте клиники сегодня — около полутора-двух тысяч».

В подготовке материала принимала участие Софья Инкижинова

ННИИПК им. академика Е. Н. Мешалкина

Факторы успеха:

[?] харизма директора - хирурга Александра Караськова;

[?] ставка на высокотехнологичную медицинскую помощь;

[?] уход от узкой специализации к многопрофильности, работа с сочетанными патологиями;

[?] собственные ноу-хау: создание оригинального метода лечения аритмий;

[?] умение привлекать и выращивать кадры, давая им возможность учиться в лучших зарубежных клиниках, работать с уникальными патологиями на современном оборудовании;

[?] контроль за диагностикой: работа с краевыми поликлиниками, формирование выездных бригад врачей в регионы, где не хватает поликлиник.

Факторы риска:

[?] недостаточное финансирование;

[?] Закон о госзакупках № 94, по которому клиникам нужно приобретать наиболее дешевые расходные материалы и лекарства;

[?] слабое знание российских поликлиник о возможностях новосибирского центра;

[?] недостаток врачей в стране.

Центр грудной хирургии в Краснодаре:

Факторы успеха:

[?] харизма главврача - хирурга Владимира Порханова;

[?] ставка на высокотехнологичную медицинскую помощь;

[?] развитие многопрофильности: трансплантологии, клеточной лаборатории;

[?] хорошее финансирование благодаря политике губернатора Александра Ткачева;

[?] умение привлекать молодые кадры;

[?] формирование собственного диагностического отделения.

Факторы риска:

[?] Закон о госзакупках № 94, по которому клиникам нужно приобретать наиболее дешевые расходные материалы и лекарства;

[?] недостаток врачей в стране;

[?] зависимость от местной администрации.

График 1

Процент летальности при наиболее сложных операциях в ННИИПК снижается

График 2

Доля операций с участием роботов в новосибирском институте растет

График 3

Эффективность работы краснодарского Центра грудной хирургии растет