Эксперт № 16 (2013)

Медицина энтузиастов

Христо Тахчиди, Офтальмохирург, профессор, экс-генеральный директор МНТК «Микрохирургия глаза», председатель Общества офтальмологов России

Российские врачи основную часть своего рабочего времени посвящают бумажной отчетности

Фото: ИТАР-ТАСС

О состоянии медицинской помощи в стране большинство населения знает из собственного опыта. Поэтому объясняться по этому поводу не имеет смысла. Достаточно обратить внимание на то, что во всех источниках информации все чаще раздается «крик души» в виде просьб помочь собрать денег для лечения за рубежом. Стыдно для страны, претендующей на роль одного из мировых лидеров.

Недавно я прочел в интернете, что, по данным немецких СМИ, объем рынка медицинских услуг в Германии в течение двух лет вырос в три раза, и произошло это в основном за счет пациентов из России и других стран СНГ. В результате оборот медицинского рынка увеличился до 1 млрд евро. И это только одна страна — не меньшее количество едет в другие страны Европы, в Израиль, США, а Дальний Восток предпочитает Японию, Сингапур и т. д. В то же время даже наши соседи по СНГ, которые раньше предпочитали лечиться в России, изменили свои привычки. У них появился выбор, и он оказался не в нашу пользу.

Что же произошло с нашей медициной? Некогда цельная советская система здравоохранения (кстати, по оценкам ВОЗ, одна из лучших в мире по охвату населения медицинской помощью) отличалась технологическим отставанием от передовых образцов западной медицины. Это, бесспорно, было плохо, но время перемен показало, что бывает еще хуже.

Перестройка, распад СССР и кризис 1990-х разрушили советское здравоохранение как систему. В условиях отсутствия финансирования от нее остались фрагменты разной величины и «веса». Каждый выживал как мог, опираясь в основном на экономические возможности региона нахождения. В этих условиях многое развалилось, а то, что осталось, больше походило на растрепанную эскадру кораблей после серьезной многодневной бури.

Среди первых потерь было профилактическое направление медицины, которое предупреждало появление новых заболеваний и обеспечивало раннее их выявление. Все это давало возможность существенно снижать количество заболеваний и значительно эффективнее и дешевле лечить их ранние формы. Та же участь постигла и диспансеризацию хронических больных, которая обеспечивала их своевременное наблюдение и лечение, не давая болезням прогрессировать в осложненные инвалидизирующие формы. Казне затраты на лечение этих сложных тяжелых пациентов и содержание инвалидов в конечном итоге обходятся дороже. Большие потери понесло и без того отсталое сельское здравоохранение, где технологическое отставание и физическая разруха усугубились плохим состоянием дорог и транспортным коллапсом.

Христо Тахчиди

Фото: ИТАР-ТАСС

Особенно сильно пострадало поликлиническое звено здравоохранения. Оно и раньше всегда обеспечивалось по остаточному принципу, а в кризисный период и остатков практически не было. В результате контакт больного со стационаром, который должна была обеспечивать поликлиника, перестал эффективно работать. В создавшейся ситуации пациент был вынужден сам искать выход на стационар, минуя не работающую или плохо работающую поликлинику. В свою очередь, стационары, не приспособленные к такому потоку первичных пациентов, естественно, не могли с ним справиться, что неизбежно привело к резкому сокращению доступности первичной медицинской помощи. К тому же стационары в этот период тоже испытывали глубокий кризис и поэтому не могли эффективно работать даже в пределах своих мощностей. Таким образом, повсеместно стал нарастать дефицит доступности медицинской помощи.

Распад системы начался в 1990-е — кипящий котел политических и экономических страстей отодвинул вопросы здоровья и здравоохранения на третий план. В медицине начались перебои с лекарствами, не хватало бинтов, оборудования. Но, несмотря на эти сложности, большинство врачей, понимая проблемы переходного периода и проявляя чудеса находчивости, научились выживать и в этих непростых условиях.

В начале 2000-х страна начала подниматься, и брошенная на произвол судьбы медицина тоже стала оживать — преимущественно за счет энтузиазма врачей и их основных союзников — пациентов. Где-то помогли спонсоры, где-то местные власти, иностранные фонды, но в основном рассчитывать приходилось на себя. Поэтому если копнуть, то непременно выяснится, что основные производственные фонды многих развивающихся медицинских учреждений были созданы не за счет государства. Например, в МНТК «Микрохирургия глаза» за этот период государство вложило порядка 10–15% средств на обновление фондов, все остальное было заработано и вложено в организацию коллективом. Но даже эти несистемные процессы преимущественно коснулись стационаров, клиник, институтов. Они всегда имели в обществе традиционный приоритет по отношению к поликлиникам.

Звериное здоровье, чтобы болеть

Этот спонтанный процесс не возродил систему здравоохранения, а лишь приподнял часть сохранившихся медицинских организаций в столицах и некоторых крупных городах регионов-доноров. Периферийная медицина, особенно поликлиническая служба, изменилась мало. Более того, в большей части системы здравоохранения все еще продолжались процессы распада и лишь в отдельных местах — незначительного подъема. И в такой ситуации было решено проводить реформу системы здравоохранения.

Суть реформы в конечном итоге свелась к тому, чтобы из едва выживших остатков здравоохранения выдавить больше, чем они давали на тот момент: например, была поставлена амбициозная задача к 2020 году выйти на европейский уровень оказания медицинской помощи (как будто Европа нас подождет до 2020 года!). И делать это стали традиционно — «умными» директивами. В процессе реформ на оставшиеся участки медицинской службы, функционирующие на голом энтузиазме медиков, начали навешивать, по образу и подобию бухгалтерии, безальтернативное бумажное делопроизводство. Бухгалтерский баланс и учет с оформлением кучи бумаг заменили врачевание. Например, введенные министерством «Порядки госпитализации больного» подразумевают бесперебойную надежную квалифицированную работу поликлинической службы, обеспечивающую больному своевременное первичное обследование, постановку достоверного диагноза и обязательную выдачу направления в стационар. Как это обеспечить, если в поликлинике нет соответствующего узкого специалиста или он приезжает раз в неделю и к нему огромная очередь на месяцы? Об этом никто не подумал. Тем более не подумали о деревне, где по другой «умной» директиве закрыли фельдшерский пункт и надо ехать по бездорожью за 50–100 километров, чтобы попасть, если сильно повезет, к врачу.

Сельская медицина — наиболее пострадавшее в ходе реформ звено системы отечественного здравоохранения

Фото: ИТАР-ТАСС

В тех же случаях, когда измученный больной «догадается» сам, без направления, приехать в стационар, врач не имеет права (по следующему «умному» формуляру сверху) его госпитализировать, так как нет направления из разваленной региональной поликлинической службы. Так замыкается «петля для больного», которому необходимо звериное здоровье, чтобы преодолеть кабинетные директивы в поисках врача. В странную ситуацию попадает и врач, который имеет все необходимое для оказания помощи нуждающемуся пациенту, но не может выполнить свой врачебный долг из-за отсутствия паршивой «бухгалтерской накладной» — направления.

Аналогичные проблемы с квотами на высокотехнологичную помощь — получение их стало похоже на розыгрыш в лотерею. Выигрыш из расчета 1 на 100. Повезет — поедешь на лечение, не повезет…

Кто за что платит

Ключевое условие выздоровления нашей медицины — прекращение политики недоверия, которую все эти годы Минздрав проводит по отношению к медицинскому сообществу, в частности к главным врачам. Эта политика обусловлена колоссальным недофинансированием отечественного здравоохранения и жесткой установкой управлять им из единого центра. При этих условиях в такой огромной стране, как Россия, всегда будет соблазн унифицировать все до уровня понимания среднего чиновника из центра — так легче управлять. Сразу оговорюсь, что это невозможно, поскольку все территории — разные, и проблемы у них разные, и, самое главное, пациенты все разные, даже с одним и тем же заболеванием люди, в силу своих природных отличий, требуют разного подхода. И именно эта тупая стандартизация является причиной того, что медицина сегодня не может реализовать весь имеющийся у нее потенциал в оказании пациенту нужной ему помощи.

Для того чтобы начать куда-то двигаться, необходимо четко сказать, сколько у нас стоит та или иная «медицинская услуга» (медицинская помощь) и кто за нее должен заплатить. Сегодня такого понимания нет.

Например, что финансировало государство в МНТК «Микрохирургия глаза»? Объем бюджетного финансирования в лучшие времена составлял около 20% годового дохода организации. Это финансирование было исключительно постатейным с акцентом на поддержание минимальной жизнеспособности учреждения. Прежде всего на коммунальные услуги — бюджет по этой статье доходил максимум до 70% требуемого, но никогда не составлял 100%. Это была лучшая статья финансирования, все остальные были значительно меньше. А такие статьи, как оборудование и ремонт основных фондов (здания, инженерных систем и т. д.), финансировались экзотически, в виде отдельных сумм, которые неожиданно перепадали некоторым учреждениям.

В результате на 2011 год в МНТК купленное на бюджетные деньги оборудование составляло 10–15% всего оборудования. Все остальное было куплено на внебюджетные деньги, заработанные коллективом. Такая же ситуация была с содержанием и воспроизводством основных фондов (здания инженерных систем и т. п.). То есть МНТК содержался в основном усилиями и трудом коллектива, который заработанные деньги не проедал, а вкладывал в организацию.

Помимо того что бюджетное финансирование по всем статьям неполное, оно еще и не сбалансировано между статьями расходов: разница недофинансирования между статьями составляла от 20 до 80% (например, по одной статье на год выделено денег только на восемь месяцев, по другой — на три).

Появившееся дополнительное бюджетное финансирование по высоким медицинским технологиям (ВМП) выделялось на 12–15 тыс. операций в год, тогда как всего мы их делали 320–350 тыс. в год. То есть дополнительные 3% операций в год существенно изменить ситуацию не могли. Зато они принесли массу проблем: эти деньги приходили на четыре статьи (зарплата, начисление на зарплату, расходные материалы и лекарства). Утвержденного механизма их расходования нет, поэтому при проверках трактовать их использование можно как угодно. Это значит, что лечебное учреждение потенциально всегда будет зависеть от настроения проверяющего.

ВМП — это единственная зона, где выделенные финансы напрямую связаны с количеством пролеченных больных. Каким образом осуществить этот расчет, если финансируется только четыре из более чем десятка необходимых статей, знает только бог и, конечно, проверяющий. Причем каждый из них интерпретирует это по-своему.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) официально финансирует пять статей расходов на своих больных, а где взять деньги на финансирование других статей, никто не знает. На этот счет нет ни регламента, ни правил расчета. Некоторые функционеры от власти пытаются объяснить, что остальные статьи нужно закрывать из статей бюджетного финансирования, выделенного на содержание организации. Во-первых, на этот счет нет ни одного разрешительного документа. Во-вторых, сколько денег можно брать на эти цели, из какого расчета, что делать со статьями, где деньги закончились быстрее, чем на других статьях? То есть механизма, как этим законно пользоваться, нет. Самое интересное, что его и не может быть, так как статьи расходов между собой не сбалансированы и тем более не сбалансированы бюджетные деньги и деньги ОМС.

Всю эту финансовую неразбериху невозможно урегулировать без знания цены конкретного вида медицинской помощи (услуги). В этом случае будет понятно, сколько денег нужно для ее оказания. Сколько может дать на это бюджет, сколько ОМС и т. д. И тогда можно будет рассчитать, из каких источников какие расходы можно покрывать в каждом конкретном виде медпомощи.

Мы провели такие условные расчеты в МНТК и вывели условные цены. Согласно этим ценам велось ежегодное расходование средств. Например, условная расчетная стоимость операции по замене хрусталика составляет 20 тыс. рублей. А это значит, что для того, чтобы провести операцию с помощью современных технологий бюджетному больному, мы должны дополнительно найти 12 тыс. рублей, ОМС-больному — 15 тыс. рублей, ВМП-больному — 3 тыс. рублей. При существующей системе в здравоохранении реально дополнительные деньги можно заработать только на платных больных — это так называемые внебюджетные деньги. (Или «попрошайничеством» у сильных мира сего, включая государство, но этот вид «искусства заработать» мы рассматривать не будем.) Отсюда вывод: для того, чтобы нормально лечить, нужно сначала найти платного больного, заработать на нем денег и доплатить за больного по бюджету и ОМС. Все это строится на энтузиазме персонала, который должен создать условия для того, чтобы пришло как можно больше платных больных. И конечно, согласиться на то, чтобы заработанные деньги пошли на доплату бюджетным и ОМС-больным. Если удается убедить коллектив в таком подходе, то это приводит к росту объемов лечения с помощью современных технологий, что неизбежно поднимает уровень качества лечения и, разумеется, стимулирует приход новых больных, в том числе платных. Такая непростая экономическая система, построенная в МНТК «Микрохирургия глаза» за последние десять лет, позволила увеличить количество пролеченных «бесплатных» больных вдвое. В среднем за год лечилось порядка 100 тыс. больных за бюджетные и ОМС-деньги, около 120–150 тыс. лечились платно и еще порядка 100 тыс. — бесплатно, за счет денег, заработанных коллективом. Общая эффективность лечебной деятельности учреждения по отношению к объемам бюджетного финансирования возросла в 3–3,5 раза, а доля в них бесплатных больных — вдвое. При этом все больные, вне зависимости от источника финансирования, оперировались с помощью одинаковых современных технологий, обеспечивающих высший международный стандарт качества. Разработанная нами экономическая модель не нарушает законов, но она, безусловно, вынужденная. Овладеть ею может не каждый руководитель и не во всех специальностях. Но даже эта модель показывает, насколько эффективнее может быть медицина, если в нее введены элементарные экономические приемы.

Конечно, было бы гораздо проще, если бы все имело цену и по этой цене рассчитывались с клиниками за лечение больных. Сделать это в масштабах здравоохранения нелегко, тем более при такой территории страны с разным уровнем оказания медицинской помощи. Но начинать необходимо, и делать это нужно постепенно, пошагово: по отдельным специальностям, клиникам, заболеваниям, регионам.

Нужен честный подход

Как обычно выворачиваются из сложившейся ситуации главные врачи? При имеющемся бюджетном недофинансировании главному врачу за бюджетные деньги выгодно лечить как можно меньше людей, чтобы снизить хотя бы часть не покрытых государством расходов. Такие же проблемы в еще большей степени относятся к лечению ОМС-больных, где недофинансирование достигает 70% стоимости услуги. Это все толкает главного врача не на то, чтобы он качественно развивал медицинскую помощь, осваивал новые технологии, которые, естественно, будут дороже стоить, а на уворачивание от вызовов сложившейся порочной системы финансирования медицины. За счет чего главный врач может увеличить количество пролеченных больных? В основном за счет экономии на: заработной плате, ремонте, оборудовании — или за счет того, что больной приносит с собой то, чем его лечить. Все это не улучшает существующую медицину и не способствует ее развитию. Сегодня более 90% медицинских учреждений пытаются выжить в этой конструкции. И каждый из главных врачей специализируется на профессионального попрошайку, который вынужден «изобретательно» просить у Минздрава, спонсора, города: на ремонт, на зарплату, на лекарства. Система не настроена на то, чтобы готовить самостоятельного главврача, мыслящего экономическими категориями, умеющего прогнозировать развитие организации, эффективного управленца и хозяйственника. Это, скорее, человек, умеющий в условиях экстрима затыкать перманентно возникающие дыры. Участь обычных врачей тоже незавидна. Недавно министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила, что в отрасли наблюдается дефицит врачей в 150 тыс. человек, премьер Дмитрий Медведев говорил о 200 тысячах. Притом что всего у нас 600 тыс. врачей. Я недавно смотрел результаты социологического опроса врачей на тему возможных причин их неудовлетворенности, и их ответы весьма показательны. На первом месте — профессиональная неудовлетворенность, на втором — неудовлетворенность управлением в медицине и только на третьем — зарплата.

Существуют лишь два варианта дальнейшего развития ситуации. Первый (наиболее удобный сегодня для властей, которые настаивают на том, что у нас в стране бесплатная медицина) — сохранение теневой медицины, так, как это происходит сейчас, когда больной идет на операцию, покрывая неизвестную ему часть расходов из своего кармана. И второй вариант — постепенно, открыто и честно вводить платные медицинские услуги, четко определив, что пациент получает платно, а что бесплатно. Несмотря на то что платные услуги у нас сегодня разрешены законом, медучреждения их оказывают с оглядкой. Пока для больниц это практически закрытая зона, у них нет культуры выстраивания экономических отношений с пациентами. И в сообществе нет никакой дискуссии о том, как правильно поставить это дело.

Мы должны быть честны перед обществом: если у нас не хватает бюджета на оказание помощи всем, нужно четко определить, сколько не хватает, и сказать об этом. Затем справедливо и рационально распорядиться имеющимися бюджетными средствами. Например, выделить патологии и социальные группы, на которые эти деньги расходуются (в первую очередь скорая помощь, высокотехнологичные операции, дети, пенсионеры и проч.). А дальше привлекать дополнительные средства из других источников финансирования: обязательного и добровольного страхования, предприятий (за это им можно дать какие-то налоговые послабления), самих пациентов, медицинских учреждений (поскольку в них заложен колоссальный ресурс рационального расходования средств). Или, как делают в некоторых странах, тяжелые хронические заболевания берет на себя страховая медицина или государство, а легкие ситуации, разовые визиты человек оплачивает сам. То есть речь идет о создании предельно прозрачного, четкого механизма объединения усилий государства, страховых компаний, предприятий, общества и больного. А поскольку государство планирует дальше увеличивать финансирование здравоохранения, необходимо составить четкий график уменьшения платной составляющей лечения для больного. Самое главное, нужно четко отслеживать результаты — по количеству и качеству пролеченных больных, количеству эффективных учреждений, изменению финансирования и т. д. Динамика развития отрасли должна быть открытой и публично обсуждаться.

Если мы не перейдем на честные взаимоотношения всех участников процесса, мы никогда ничего не наладим. Опыт МНТК показывает, что решить эту задачу возможно. Если вы все делаете честно, открыто, максимально задействовав бесплатные для пациента источники финансирования, люди это понимают. Они ведь живут в реальном мире.

График 1

Число лечебных учреждений в последние годы сокращается

График 2

Доля расходов на здравоохранение в федеральном бюджете