Эксперт № 16 (2013)

Заранее, по интернету, только для вас

Галина Костина

В условиях старения населения и финансовой нестабильности здравоохранение должно эффективно расходовать ресурсы. Для этого нужны инновации, делающие ставку на превентивные меры, персональную медицину и информатизацию

МРТ с шагом 2 мм сканирует все тело

Фото: Олег Сердечников

Бальзаковской даме было всего тридцать. В XX веке дамами бальзаковского возраста называли чуть ли не пенсионерок. И отчасти небезосновательно: в середине XIX века дама слегка за тридцать, обремененная почти взрослыми детьми, считалась немолодой женщиной. В конце XVIII века средняя продолжительность жизни в Европе и вовсе составляла немногим более 30 лет. К середине XX века она доросла до 46, к началу XXI века — до 66. Сегодня средний европеец живет 80 лет, американец — 78, главные долгожители — японцы (82 года). Это отрадно для людей, но тревожно для правительств: в связи с таким увеличением срока жизни, тянущим за собой огромный ворох возрастных и хронических заболеваний, бюджеты на здравоохранение трещат по швам. По данным Мирового банка, расходы на здравоохранение ЕС в 2030 году могут составить 14% ВВП (в 2000 году было 8%). В США, где расходы и сейчас составляют огромную долю ВВП — 17%, при сохранении нынешнего статус-кво они и вовсе вырастут до 23%, что признается практически непосильным для бюджета США. Европа и другие страны затевают реформирование своих систем здравоохранения, чтобы ответить на вызовы нового века: старение населения, его информированность и требовательность к медицине, а также удорожание лечения. В приоритетах превентивная медицина, фокус на эффективных лекарствах от хронических заболеваний и новых регенеративных технологиях, информатизация медицины.

Возрастные болезни и персональная медицина

Как поэтично высказались специалисты ВОЗ в одном из своих докладов, наш изменчивый и урбанизированный мир быстро стареет и будет продолжать стареть. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что к 2050 году в мире будет 2 млрд людей старше 60 лет. 85% из них будут жить в нынешних развивающихся странах и в основном в городской местности. Все это выдвигает различные хронические заболевания на первый план. ВОЗ выделила 13 приоритетных областей, в которых ощущается нехватка необходимых лекарственных препаратов: онкологические заболевания, диабет, болезнь Альцгеймера, ВИЧ, сердечные заболевания, депрессия, малярия, остеоартрит, инсульт, туберкулез, болезни печени, хронические обструктивные болезни легких, запущенные заболевания — например, лихорадка Денге, лейшманиоза и др. На эти же болезни обращен взгляд и миллиарды инвестиций фармацевтических компаний мира. Ведущий аналитический институт в области здравоохранения IMS прогнозирует, что в ближайшие несколько лет 42% расходов будет приходиться на 20 ведущих направлений лечения. И здесь будут появляться средства, имеющие инновационные механизмы воздействия и повышенный уровень эффективности.

Компания AstraZeneca, входящая в топ бигфармы, в начале этого года подписала соглашение с мало кому известной компанией Moderna Therapeutics, которая была создана всего два года назад. И связано это с тем, что ее разработка находится даже не на острие науки, а, по словам главы по информационному обеспечению R&D AstraZeneca в России и Восточной Европе Виталия Пруцкого , «на острие этого острия»: «Тот факт, что AstraZeneca сразу же вложила 240 миллионов долларов в разработки этой компании, говорит о многом. Договор идет о примерно 40 новых молекулах, которые могут быть использованы в различных областях медицины, в том числе в онкологии, неврологии, лечении иммунологических и сердечно-сосудистых заболеваний». Moderna Therapeutics разработала уникальные синтетические информационные РНК, которые можно помещать в клетку, где они будут производить нужные белки — инсулин, интерфероны, ферменты для снижения давления, нужные белки для болезни Альцгеймера и так далее. Революционность, по словам Виталия Пруцкого, состоит в том, что в отличие от натуральных РНК эти молекулы будут стабильны, а в отличие от препаратов сходной функции, полученных рекомбинантным путем, они не иммуногенны и спроектированы так, что будут направляться только в нужные клетки.

В разработке у таких известных компаний, как Phfizer, Novartis, GlaxoSmithKline, Merck & Co., Sanofi, Roche, AstraZeneca, находится немало действительно инновационных препаратов, которые смогут закрыть бреши в лечении некоторых заболеваний. В частности, у Roche на поздних стадиях разработки находится первый в своем классе препарат для лечения шизофрении — «Битопертин». Только в последнее десятилетие наука выяснила механизм так называемых негативных симптомов у шизофреников — уход в себя, нежелание быть в социуме. И именно на эту мишень нацелен новый препарат. Сообщество врачей ожидает появления «Битопертина» с нетерпением. Шизофрения — важная социальная проблема. Ею заболевают молодые люди до 25 лет, они становятся нетрудоспособными, многие из них превращаются в бомжей. Психические заболевания в целом — одно из проблемных направлений в медицине. В мире, по данным ВОЗ, около 450 млн человек страдает психическими расстройствами. В России только по статистике 600 тыс. шизофреников, а по экспертным данным — около 2 млн.

Хронические заболевания в связи с новыми научными открытиями стали дробить на подзаболевания. Известно, что традиционная терапия для некоторых заболеваний может быть эффективна лишь в 20–50% случаев. Стало понятно, что многие болезни весьма вариативны, поэтому их нельзя лечить одним препаратом. Важным трендом в разработке средств стала персонализированная медицина. В разработку узкоспециализированных средств включились все те же гранды — Pfizer, GlaxoSmithKline, Astra Zeneca, Johnson & Johnson, Abbot, Eli Lilly & Co., Bristol-Myers Squibb и другие. Лидирующие же позиции в этой сфере занимают Roche и Novartis.

В частности, Novartis в прошлом году приобрела производственные мощности вместе с технологическим оборудованием компании Dendreon, известной своей персонализированной противораковой вакциной «Провенге». Как заявили в Novartis, они будут поддерживать и развивать новые продукты персонализированной терапии. Один из таких кандидатов сейчас исследуется совместно с Университетом Пенсильвании.

Roche в начале года зарегистрировала в США свой новый уникальный препарат «Кадсила» против HER-2-позитивного рака молочной железы. Если до этого самым успешным в этой области был «Герцептин» (первая персональная «ласточка» Roche), который применялся в сочетании с химиотерапевтическими средствами, то новый препарат совместил в себе функции и того и другого. По словам клиницистов, он показал очень хорошую эффективность.

По данным PricewaterhouseCoopers, объем рынка лекарственных средств для персонализированной медицины в США с 2010-го по 2015 год должен практически удвоиться и достигнуть 425 млрд долларов. В ближайшие годы эти лекарства составят почти треть всех продаваемых препаратов. Инновационные лекарства по-прежнему недешевы. Инвестиции в их разработку стартуют с миллиарда долларов. К тому же препараты персонализированной медицины рассчитаны на сравнительно небольшие группы пациентов. Это не может не беспокоить и больных, и правительства. Однако эксперты подсчитывают, что в результате применения новых технологий непрямые выгоды будут значительными — прежде всего за счет трудоспособности пациентов. Экономисты из Университета Цюриха подсчитали, что лечение рака груди препаратом «Герцептин» приводило к увеличению срока жизни женщин, каждый трудоспособный год которой оценивался примерно в 12 тыс. евро.

Все будет в электронном виде

Теперь медсестра и доктор, посещающие старушку в северной части графства Ланкашир, будут оснащены планшетными компьютерами, сообщает сайт медицинской сети Блэкпула, входящей в состав Национальной службы здравоохранения Великобритании. Сотрудники сети, работающие с электронными носителями на рабочем месте, пожаловались, что при посещении пациентов на дому им приходится делать записи от руки, а потом набивать их в компьютер. Выданные для пробы смартфоны не устроили медиков своими малыми размерами. Тогда руководство сети решило снабдить своих сотрудников планшетами. Британцы подсчитали, что этим они сэкономят ежедневно целый час рабочего времени и покупка планшетов окупится в течение года.

До этого в Блэкпуле ввели систему электронных карт, которые уже используются во многих европейских и американских клиниках и врачебных офисах. Это действительно очень удобно — вся информация о пациенте сходится в одно место, даже если он обращался к специалистам в других клиниках и диагностических центрах. Лечащий врач всегда знает, когда его подопечный сдавал те или иные анализы, измерял давление, делал рентген. Ему не приходится разбирать корявый почерк коллеги, чтобы разобраться в написанном. В карте собирается вся электронная информация, полученная при обследовании с помощью различных томографов и другой техники, и ее можно посмотреть, если пациент, к примеру, попал в клинику в другом городе. Пациент даже может сам вносить информацию о своем самочувствии в карту.

По данным министерства здравоохранения США, уже почти 80% врачей примерно из 4 тыс. клиник страны используют электронные медицинские карты. Надо сказать, что этому немало способствует денежное возмещение, которое получают от правительства лечебные учреждения.

Компания AT&T определила главные тенденции информационных технологий в медицине на ближайшее время. По мнению аналитиков, отдельные медицинские приложения будут все больше сливаться в комплексные решения, расширится сфера применения дистанционных средств по мониторингу состояния здоровья пациентов с хроническими заболеваниями, вырастет сектор телемедицины. С помощью телемедицины пациент может общаться с лечащим врачом или с другими специалистами дистанционно. На свой мобильный телефон он может получать как рекомендации врачей, так и напоминания о приеме лекарств или о посещении клиники.

Немецкие экономисты подсчитали: переход на информационную медицину сберегает 35 млрд евро в год

На одной из недавних международных конференций профессор Исследовательского института Скриппса Эрик Тополь заявил, что в нынешнем веке появилось все для цифровой революции в медицине. В качестве примеров он продемонстрировал надетый на палец пульсоксиметр, подключающийся к айфону, а также футляр для смартфона, снимающий кардиограмму, когда он приложен к телу. Кроме того, г-н Тополь рассказал о намерении Apple оснащать некоторые айфоны глюкометрами для измерения сахара в крови. И вся эта информация должна стекаться в одно место — в электронную карту.

Производители медицинской техники, в частности Philips, Siemens, General Electric, Fujifilm и другие, создали уже немало приборов — мониторов, сканеров, различных датчиков, — которые можно использовать как в клиниках, так и на дому. В эту сферу сейчас вовлечено множество небольших инновационных компаний, которые предлагают такие решения, чтобы информация о состоянии здоровья пациентов считывалась и беспрепятственно передавалась в единую базу. Создается немало партнерств между разработчиками приборов, лекарственных средств и коммуникаторами. В частности, компания Sanofi — один из лидеров в производстве широкой линейки средств против сахарного диабета — вместе с компанией AgaMatrix вывела на рынок первый глюкометр, интегрирующийся с iPhone и iPad. По заказу Sanofi также было сделано приложение для iPhone под названием Go Meals, которое позволяет пациенту получить консультацию по приему продуктов, ежедневному меню, подсчету калорий и проч.

В США после 2009 года, когда был принят закон об ИТ в здравоохранении для экономического и клинического оздоровления, на эти цели тратится до 40 млрд долларов. К следующему году планируется создать единую медицинскую информационную сеть, которая соберет всю информацию о пациентах из разных источников и сделает ее доступной и для врачей, и для самих пациентов, для чего немалые деньги тратятся на безопасность этой сети.

Еврокомиссия в прошлом году обнародовала «План действий по информатизации здравоохранения на 2012–2020 годы». Одна из главных идей плана — переход на пациенториентированное здравоохранение, которое заключается в большей доступности информации для пациента, его вовлеченность в процессы лечения и профилактики, в возможности узнавать и использовать современные технологии в лечении, в том числе хронических заболеваний.

Несмотря на то, что информатизация медицины чревата дополнительными расходами, эксперты полагают, что в дальнейшем она поможет существенно экономить средства. К примеру, в Австралии реализовали пилотный проект, который показал, что экономия от внедрения единой информационной системы регистрации клинических данных пациентов составила 300 млн австралийских долларов в год, в основном за счет уменьшения числа ошибок и дублирования действий медицинского персонала. Специалисты полагают, что за счет интеграции информационных технологий в медицину можно будет также существенно сократить «койки», наладив более тесную и постоянную связь с пациентом дома. А немецкие аналитики подсчитали, что переход на информационную пациенториентированную систему здравоохранения сэкономит около 35 млрд евро в год. Только замена бумажных рецептов электронными может сохранить более 180 млн евро в год.

Впрочем, как бы ни экономили на лечении, профилактика, на которую тоже сейчас делают ставку правительства, может стать главным фактором сдерживания расходов.

Предупредить легче, чем вылечить

Монотонно гудя и пощелкивая, суперсовременный магнитно-резонансный томограф будто нарезает тело вдоль и поперек на тонкие слайды, которые потом будут записаны на два диска. Еще порцию «нарезки» сделают на компьютерном томографе, на нем особенно хорошо смотреть сердце. Кино незабываемое — все внутри видно: завиточки мозгов, какие-то дырочки в позвоночнике, кустарники сосудов. Не очень понятно, но опытный врач комментирует то, что показывает эта огромная масса снимков. Самый обнадеживающий вывод для обеспокоенной женщины, которая проходит диагностическое обследование в LifeCheck Center, — от макушки до пяток опухолей нет. Дальше уже по системам: сердце, другие внутренние органы, сосуды, мозги и проч. Фотоальбом «про все внутри» будет подкреплен обширным анализом крови. Такие диагностические центры, широко распространившиеся в последние годы в США, Европе и других странах, называют чекапами (check-up). Такой чекап открыл в Москве в роскошном «Ритц-Карлтоне» доктор Майкл Макнамара , после того как аналогичный его центр в Монако помимо монакского князя и голливудских звезд стал принимать до 80% российских посетителей.

Активный пропагандист здорового образа жизни и превентивной медицины, Майкл умеет убеждать. Молодой человек лет тридцати пяти, без явных признаков нездоровья интересуется, зачем ему выкладывать пять тысяч долларов на диагностику, не лучше ли расслабиться пару недель в Монако. «Так вот, когда вы будете сидеть в казино или баре, потягивая виски, — говорит Майкл, — прикиньте, сколько вам остается жить, исходя из средней продолжительности жизни россиянина. Чуть больше двадцати лет. Если же вы будете в результате превентивной диагностики знать о возможных рисках и предпринимать некие усилия, вы можете прибавить еще лет тридцать или пятьдесят».

Возможности современной диагностики — это не только методы визуализации, они могут значительно расширить новые направления — генетическое тестирование и тестирование белков. Национальный институт здоровья США поставил задачу уже в ближайшие годы снизить стоимость секвенирования генома до 1000 долларов, что позволит выдавать генетический паспорт каждому новорожденному. Уже сейчас генетические тесты позволяют увидеть мутации, которые говорят либо о наличии генетического заболевания, либо о рисках развития многих заболеваний, к примеру инфаркта, инсульта, ишемической болезни сердца. Это знание позволяет человеку так построить свою жизнь, что он может надолго оттянуть развитие болезни, а то и избежать ее. И хотя пока интерпретация полного сиквенса генома дает не так уж много, стремительное развитие науки постоянно подбрасывает практикам все новую информацию. Современные диагностические комплексы в некоторых странах уже не мыслят себя без соответствующей лаборатории.

«Открытия последних лет позволили предвидеть болезни по состоянию аутоантител, — говорит известный ученый в этой области профессор Университета Джона Хопкинса в Балтиморе Ноэль Роуз . — Сейчас многие лаборатории, в том числе в России, занимаются этими исследованиями для того, чтобы фундаментальные знания смогли занять достойное место в клинике. Известный своими исследованиями по аутоантителам профессор Александр Полетаев из Института нормальной физиологии РАМН и МИЦ «Иммункулус» разработал более 50 тестов, которые уже сейчас используются во многих клиниках и диагностических центрах. Он убежден, что такие тесты могут задолго предупредить о надвигающейся болезни, когда можно принять предварительные меры. Полетаев — автор идеи создания в России профессионального сообщества практик «Превентивная медицина», он убежден, что России вовсе не обязательно плестись в хвосте мирового тренда реформирования здравоохранения от медицины ремонта к медицине предупреждения.

Эксперты не перестают убеждать, что превентивные меры могут значительно сэкономить расходы на здравоохранение. Тем не менее до сих пор львиная доля госсредств расходовалась на создание препаратов и на лечение. В частности, в одном из отчетов ВОЗ приводилось такое соотношение: на разработку противораковых средств правительство США тратило 97% бюджета, отпущенного на онкологические заболевания, на превентивные меры — всего 3%.

Превентивная медицина становится одним из трендов здравоохранения нынешнего века. В Европе в следующем году планируют принять закон об оздоровительной реформе. Предполагается, что будут финансироваться программы здорового образа жизни, строительство спортивных сооружений, диагностика групп риска, профилактика наиболее распространенных заболеваний — сердечно-сосудистых, диабета, дыхательных путей. Эксперты подсчитали, что в результате профилактических мер ущерб для европейской экономики от сердечно-сосудистых заболеваний к 2030 году может снизиться вдвое по сравнению с нынешним (в 2008 году он оценивался в 192 млрд евро).

Многие страны планируют уделять больше внимания пропаганде здорового образа жизни. Информирование населения, к примеру, о вреде отдельных привычек в некоторых странах сопровождается повышением налогов на алкоголь и табачные изделия; часть этих средств пополняет бюджет здравоохранения. Беспрецедентная антитабачная кампания в США показала, насколько такие меры могут быть эффективны. Если в 1990-е в США курило более 25% населения, то сейчас — около 18%. Такая же массированная пропагандистская атака ведется в США и против ожирения. До недавнего времени в стране на лечение заболеваний, связанных с избыточным весом, каждый год тратилось почти 150 млрд долларов. Европа собирается бороться с этой проблемой в том числе с помощью налога на продукты питания, способствующие ожирению и диабету, в частности содержащие большое количество сахара.

График 1

Топ-5 терапевтических направлений по темпам прироста в 2015 году (прогноз)

График 2

Россия по расходам на здравоохранение в несколько раз отстает от лидера - США и находится приблизительно на одном уровне с Китаем и Республикой Корея