Гармоничное развитие вашего ребенка

Аллергия у грудничка

В предыдущей главе я много внимания уделил пограничным физиологическим состояниям кожного покрова ребенка грудного возраста и некоторым патологическим элементам, которые чаще всего встречаются в этот период.

А сейчас я хочу окунуться в одну из самых сложных тем, взгляд на которую до сих пор неоднозначен. Ученые всего мира бьются над проблемой детской аллергии, создают новые препараты, пишут трактаты и научные статьи, однако аллергия у младенцев была, есть и продолжает быть!

Сразу хочу оговориться, что изменения на коже у ребенка в грудном и раннем детском возрасте чаще являются проблемой больше родителей, чем детей.

Как мы уже знаем, первыми изменениями на коже младенца, которые мама может заметить на 3-4-е сутки жизни, является токсическая эритема. После чего наступает легкое затишье, однако к концу неонатального периода, где-то к 25-28-му дню, на лице вашего малыша могут появиться так называемые розовые угри, через несколько дней сливающиеся в сплошную сухую корку, которые «отцветут» только через 3–4 недели. Все эти элементы ни в коем случае не проявления аллергической реакции, как часто резюмируют мои коллеги участковые педиатры. Данное явление связано в первую очередь с гормональной перестройкой материнского организма и адаптацией младенца к окружающей среде. Не исключено, что описанное выше явление может быть индикатором к будущим аллергическим реакциям у вашего малыша. Однако в научном мире этот вопрос почему-то не поднимается и ни одно исследование не видит какой-либо связи между этими процессами.

Чтобы разобраться в вопросе об аллергии у грудничка, несколько лет назад я провел массированную атаку на научные исследования в этой области в российских и зарубежных источниках и даже написал литературный обзор, но время не стоит на месте, и по прошествии 5 лет мне пришлось переписать свое отношение к аллергии кардинально.

В былые времена, которые уже давно канули в Лету, аллергические реакции у младенцев называли очень просто и лаконично – ДИАТЕЗ. Понятие «экссудативный диатез» (от греч. diathesis – наклонность, предрасположение) введено австрийским педиатром Адальбертом Черни в 1905 г. и означает своеобразное состояние реактивности детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов.

Участковому врачу подобный термин был на руку, потому что любое кожное проявление, беспокоящее маму ребенка, можно было списать на диатез. И в те далекие времена родителям становилось абсолютно спокойно после слов: «…так это же диатез!», и все вставало на свои места. Теперь же участковый педиатр, неонатолог, аллерголог, да и дерматолог тоже, не могут окончательно определиться с термином и начинают переводить консультации ребенка, страдающего недугом, друг другу, называя одну и ту же проблему каждый своим именем.

Как только не называют наш старый добрый диатез: и аллергический дерматит, и себорейный дерматит, и нейродермит, и пищевая аллергия, и даже детская атоническая, микробная и себорейная экзема. В СССР термин «экссудативно-катаральный диатез» просуществовал вплоть до распада Союза. Теперь, когда Россия входит в состав Всемирной организации здравоохранения, врачи всех специальностей должны пользоваться наиболее приемлемым термином «АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ» (АтД), введенным в Международную классификацию болезней (МКБ) еще в 1972 г., которой пользуются во всем мире.

Однако этот термин также не соответствует «духу» современных знаний об этом заболевании, потому что отражает лишь участие атопии в генезе болезни без учета других аллергических реакций и псевдоаллергических механизмов развития патологического процесса. Вместе с тем для устранения терминологической путаницы в настоящее время рекомендовано в качестве основного, нозологического, диагноза пользоваться термином «атонический дерматит» (греч. atopos означает особенность, отличие от других, dermatitis – воспаление кожи), что отражено в современных программных документах и протоколах оказания медицинской помощи детям с данной патологией.

С момента появления термина прошло уже почти 70 лет, но и до сих пор по этому поводу не утихают споры. Только в 1994 г. британской группой специалистов были сформулированы минимальные диагностические критерии АтД, признанные как международные:

• зуд;

• типичные морфология и распространение;

• сгибательная лихенификация (утолщение кожи);

• поражение кожи лица и разгибательных поверхностей;

• хроническое рецидивирующее течение дерматита;

• семейный анамнез по атопии (астма, различные типы аллергии).

Согласно данным международных исследований в развитых странах проявления АтД в течение жизни испытывает почти каждый десятый человек. Эти данные постоянно уточняются. Известно, что 90 % всех людей с атопией испытывают ее проявления в течение первых 5 лет жизни, а более 60 % – на первом году жизни. В то же время симптомы АтД могут развиться впервые и у взрослого человека.

Как правило, АтД проявляется в раннем детском возрасте, чаще всего во втором полугодии жизни. Заболевание может продолжаться десятки лет, характеризуясь ремиссиями в основном в летний и рецидивами в осенний периоды года. Со временем острота заболевания слабеет, и в возрасте 30–40 лет у большинства больных наступает спонтанное излечение. В течении заболевания выделяют три фазы АтД: младенческий (до 3 лет), детский (с 3 до 7 лет) и взрослый, причем для каждого периода характерны свои клинические проявления.

Атопия – это врожденное и наследуемое состояние. Это значит, что существуют генетические факторы, ее определяющие. Эти механизмы сегодня тщательно изучаются, чтобы послужить разработке новых методов лечения атопии в будущем. Все пути наследования атонического дерматита пока окончательно не установлены. Мы знаем, что если у одного из родителей или ближайших родственников ребенка есть атонический дерматит, астма или аллергический ринит, то и у ребенка атонический дерматит разовьется с вероятностью 50 %. В то же время у трети родственников с АтД не отмечается каких-либо проявлений аллергии. Атоническая наследственность вовсе не приговор, обрекающий человека всю жизнь или какое-то время испытывать симптомы аллергии, ведь можно быть атопиком и не иметь сыпи и зуда.

Аллергическую реакцию у большинства детей первого года жизни может вызывать практически любой продукт, а у грудничков АтД может появиться вследствие употребления в пищу этих продуктов матерью. Но следует отметить, что в разных странах рацион питания населения различный, и это необходимо учитывать. Зарубежными исследователями доказано, что в 93 % случаев пищевую аллергию вызывают 8 продуктов: яйцо, арахис, молоко, соя, лесной орех, рыба, ракообразные, пшеница. В России же факторами, способствующими клинической манифестации АтД, являются также сахар-рафинад, пшеничная мука высшего сорта и другие «белые» злаки, а также курятина, цитрусовые, земляника, малина, морковь, свекла и многие другие «цветные» продукты.

Аллергизация может быть вызвана и обычными продуктами, если ребенок получает их в избыточном количестве (перекорм), особенно при однообразном питании. Потенциальными сенсибилизирующими агентами могут становиться продукты, употребляемые в тот или иной сезон, не подвергнутые тепловой обработке, при включении их в большом количестве (ягоды, овощи, орехи и др.), а также при введении в рацион не положенных по возрасту продуктов (икра, креветки и др.). Большое значение могут иметь беспорядочное питание, злоупотребление сладостями, острыми, солеными блюдами, введение в рацион ребенка многих новых продуктов за короткий промежуток времени.

Нерациональное питание кормящей матери также может явиться важным элементом в манифестировании АтД у ее ребенка. Женщина, вскармливающая ребенка грудью, обязана выдерживать обязательную противоаллергическую диету, особенно если у ее малыша имеется склонность к атонии. Матери атопика необходимо постоянно вести пищевой дневник, записывая реакцию ребенка на различные пищевые ингредиенты.

Все формы высыпаний на коже как проявления АтД являются следствием аллергической реакции и воспаления. Эти реакции происходят под влиянием группы клеток нашего организма, входящих в состав иммунной системы. Такие клетки (особая группа лимфоцитов) есть у каждого человека. Они обязаны защищать наш организм от чужеродного влияния – вредных факторов внешней среды. Без них просто невозможно жить: например, сопротивляться инфекциям. Однако при атонии и аллергии эти клетки воспринимают как чужеродные и многие другие вещества, на которые не реагируют остальные люди. Такие вещества называются аллергенами. Аллергенами могут быть вещества самого разного происхождения: например, из домашней пыли, пищевых продуктов, трав или цветочной пыльцы. Те же аллергены вызывают и другие аллергические заболевания, в частности бронхиальную астму.

Процесс развития воспалительных реакций в коже при АтД очень сложный. Он требует взаимодействия разных клеток не только в коже, но и в других органах (кровь, костный мозг, лимфатическая система). Некоторые другие факторы также могут приводить к АтД за счет влияния на лимфоциты: например, инфекции и разные повреждения кожи. Преобладание в коже тех или иных групп лимфоцитов и других клеток, участвующих в реакциях воспаления и аллергии, определяет различные проявления атонического дерматита, характер высыпаний.

И конечно, самая неприятная и основная беда атопиков – это зуд. Ощущение, заставляющее расчесывать кожу, является главным условием атонического дерматита. Без зуда не было бы никаких высыпаний на коже. Зуд является следствием аллергического воспаления в коже и возникает под действием особых веществ – медиаторов, которые выделяются воспаленными клетками. Зуд вызывает расчесы и дополнительные повреждения кожи, которые могут усугублять течение болезни.

Для АтД характерны также обострения – периодическое появление сыпи на коже. Как правило, они возникают при повторном влиянии аллергенов (например, при употреблении определенных продуктов в пищу или контакте с животным) или при повреждении кожи. Кожа человека с АтД «всегда готова» к такой реакции. Поэтому для того чтобы предотвращать обострение, нужно, во-первых, избегать влияния аллергенов и повреждения кожи, а во-вторых, снизить готовность кожи к таким реакциям.

Как уже говорилось, атопия – это генетически обусловленное состояние. Ее программа заложена в человека с самого начала, однако известно, что около 60–70 % детей с атоническим дерматитом «вырастают» из этого состояния, причем симптомы могут пройти примерно к пубертатному периоду.

На сегодняшний день с уверенностью предсказать, появится ли и когда пройдет атонический дерматит у конкретного ребенка, нельзя. Но можно быть атопиком и жить без проявлений атонического дерматита, можно реагировать на те или иные аллергены, но защитить свою кожу от зуда и воспаления.

Сегодня много говорится об атоническом дерматите, но пока идеального лекарственного средства или терапевтического действия в мире не найдено.

Для детей, которые могут быть подвержены АтД, характерны особые внешние проявления. Обычно эти дети рождаются с увеличенной массой тела, с прибавкой, значительно превышающей возрастную норму, и большими ее колебаниями под влиянием неблагоприятных условий. Поверхность языка у ребенка неравномерная («географический язык»). Лицо – бледное, одутловатое. Первые признаки АтД могут определяться с первых недель жизни в виде упорных опрелостей, не проходящих даже при тщательном уходе, обильной потницы при легком перегревании. На третьем месяце жизни на щеках ребенка могут появиться ограниченные яркие красные пятна, которые впоследствии покрываются тонкой корочкой. В этих местах ощущаются зуд и болезненность. Это так называемые молочные корки, или молочный струп – одно из характерных проявлений АтД. Излюбленное место АтД – это щечки, также элементы могут появиться в области ягодиц, наружной поверхности бедер, голеней, плечей, на спине, груди, в локтевых и подколенных сгибах, на запястьях и в заушной области. У некоторых малышей можно с трудом найти свободный от поражения участок кожи.

В дальнейшем симптоматика бывает чрезвычайно разнообразна. Она может складывается из симптомов поражения лимфатической системы (увеличение лимфатических узлов, аденоидит, гипертрофия миндалин). У этой группы детей могут наблюдаться гиперреактивность бронхов, поллинозы (сенная лихорадка) и др. Слизистые оболочки у детей с АтД очень чувствительны. Поэтому у них наряду с кожными проявлениями часто наблюдаются воспаления слизистой оболочки глаз, носа, глотки, наружных половых органов. Упорная форма опрелости при АтД – интертриго. Это один из важных симптомов атонического дерматита. Опрелость может быть сухой, в других случаях наблюдается мацерация кожи (обычно у тучных, пастозных детей грудного возраста).

За детьми, страдающими атоническим дерматитом, необходим особый уход. Новорожденных необходимо часто пеленать. Одеяло и постель ребенка нельзя прокладывать полиэтиленовой пленкой. Ребенку нельзя носить одежду из синтетических материалов, надевать шерстяные вещи на голое тело, что может усилить зуд. Вещи ребенка нельзя стирать синтетическим порошком – только детским мылом и содой.

Важную роль в профилактике аллергии играет грудное вскармливание. Более 10 лет назад ученым удалось доказать, что кормление новорожденных смесями на основе цельных белков коровьего молока в первые дни жизни практически вдвое увеличивает частоту случаев развития их непереносимости у здоровых детей на протяжении первого года жизни, вызывая АтД. В настоящее время общепризнано, что грудное вскармливание играет самую важную роль в профилактике не только ранних аллергических проявлений, и не только по отношению к белкам коровьего молока или иным пищевым аллергенам, но также в предупреждении респираторных аллергических заболеваний, которые появляются в более старшем возрасте. В связи с этим на грудное вскармливание указывается как на терапию выбора во всех профилактических программах.

АтД возникает у ребенка, если его неправильно кормили. Причем не только с момента рождения, а с момента внутриутробного развития. Каждая будущая мама должна понимать, что если она носит под сердцем ребенка, то уже кормит его определенным образом.

Ребенок еще во внутриутробном периоде может сенсибилизироваться к аллергенам, циркулирующим в организме матери. А во внеутробном периоде аллергены передаются с грудным молоком и пищей через кишечную стенку, обладающую повышенной проницаемостью, особенно у детей грудного возраста.

Наиболее важным моментом в лечении АтД является сотрудничество врача и родителей ребенка. Только совместными усилиями можно добиться благоприятного течения заболевания и выздоровления.

Основными задачами лечения детей с АтД являются:

• мероприятия по устранению воздействия аллергена (элиминационная диета и изменение аллергенного окружения);

• селективное устранение или уменьшение воспаления кожи и ликвидация кожного зуда;

• восстановление структуры и функций кожи;

• системная антигистаминная терапия.

Диета при АтД носит так называемый элиминационный характер, что подразумевает исключение причинно значимых пищевых аллергенов из рациона кормящей матери и ее ребенка. Как первый шаг диетического режима рекомендуется исключить белый сахар, яйца и коровье молоко, а также все молочные продукты, независимо от того, были ли они провоцирующим фактором. Существенным является то обстоятельство, что у больных атоническим дерматитом нередко отсутствует корреляция между кожными тестами и пищевым анамнезом. При назначении в период обострения гипоаллергенной диеты необходимо прежде всего исключить экстрактивные азотистые вещества: мясо-костные и рыбные бульоны, жареное мясо, рыбу, цветные овощи и т. д. Полностью исключают из рациона бисквиты, сдобу, пирожные, шоколад, какао, цитрусовые, землянику, малину, дыню, мед, гранаты, орехи, грибы, икру. Также исключают пряности, копчености, консервированные и другие продукты, содержащие добавки консервантов и красителей, имеющих высокую сенсибилизирующую способность. Особую роль при АтД играет бессолевая диета (но не менее 3 г соли натрия хлорида в сутки). Целесообразно добавление в пищевой рацион растительного масла (подсолнечное, оливковое и др.) до 3 г в сутки в виде приправ к салатам. Из каш предпочтение отдается гречневой; вечером рекомендуются нейтральные тушеные овощи, салаты, запеканки.

В последние годы отмечается учащение развития и обострение АтД у детей в семьях, где употребляют воду из кулеров. Сложно определить причину этого наблюдения, но предположительно это связано с тем, что вода, приготовленная техническим способом, является неструктурированной, проще сказать– «мертвой».

Следует запомнить, что медикаментозная терапия пищевой аллергии будет малоэффективна до тех пор, пока не организована рациональная диетотерапия и не исключен контакт с аллергенами!

В современном мире фармкомпании навязывают обывателям огромное количество лекарств, утверждая об излечении от аллергии. Однако таких лекарств не существует. Есть группа препаратов, облегчающих течение аллергии. К ним относятся антигистаминные препараты, глюкокортикоиды и др. Но мы разберем самые новые методики терапии АтД, которым посвящены современные исследования, – это пимекролимус и про- и пребиотики.

В последние годы появились новые методы лечения аллергии, которые позволяют воздействовать на разные клетки воспаления, и прежде всего – на лимфоциты, ответственные за воспаление в коже. К препаратам этого ряда относятся такролимус и пимекролимус. Пимекролимус получают из аскомицина, природного соединения, вырабатываемого грибками Streptomyces. Будучи кожно-селективным ингибитором воспалительных цитокинов, крем на основе этого вещества действует посредством избирательной блокады синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов, таких как гистамин, из тучных клеток кожи. Именно эти цитокины запускают процесс, приводящий к воспалению, покраснению и зуду, которые характерны для атонического дерматита.

Несмотря на предварительные множественные исследования, роль пробиотиков и пребиотиков в предотвращении аллергии у детей грудного возраста пока не достаточно ясна.

Бельгийские ученые считают, что добавление в раннюю формулу вскармливания инулина и олигосахаридов в течение всего неонатального периода улучшает бифидогенный эффект в постнатальном периоде и снижает инциденты атонического диатеза у детей в позднем неонатальном периоде. А вот недавнее австралийское исследование показало высокую роль ацидофильных лактобактерий в предотвращении АтД у новорожденных от матерей с аллергическими кожными проявлениями в первые 6 месяцев жизни. Похожие два исследования в Кембриджском университете также продемонстрировали долгосрочное уменьшение аллергии при использовании лактобактерий.

Возможно, в той или иной мере про– и пребиотики все-таки положительно влияют на кишечный иммунитет и имеют краткосрочные, но неустойчивые положительные эффекты, облегчающие аллергическое воспаление у детей грудного возраста. Следует уточнить, что данная группа исследуемых бактероидов, описанных выше, не имеет ничего общего с лакто– и бифидо-культурами, производящимися в Российской Федерации. Учитывая, что достоверных отечественных исследований влияния прои пребиотиков на течение АтД в литературе найдено не было, рутинное применение данной группы препаратов в комплексной терапии АтД я не рекомендую.

В заключение следует сказать, что в настоящее время рекомендации по предупреждению пищевой аллергии имеют под собой более солидное основание, чем это было 10 лет назад.

Во-первых, теперь мы знаем, что нельзя употреблять в пищу кормящей матери и чем нельзя кормить детей раннего возраста, чтобы не развился АтД, а во-вторых, ученые утвердились во мнении, что у детей-искусственников, вскармливаемых гипоаллергенными детскими смесями, в первые годы жизни частота аллергической патологии регистрируется намного реже, а общее состояние здоровья лучше, чем у детей, вскармливаемых обычными детскими смесями.