Иные миры: Королева безумия

В поисках выхода

Наше путешествие по мирам, порождённым шизофренией, было бы неполным без обзора современных методов её лечения. Кроме того, мы просто обязаны дать несколько советов тем людям, чьи родственники и близкие страдают этим тяжёлым заболеванием.

Лечение шизофрении представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Оно должно быть энергичным и достаточно сильным, чтобы противостоять мощным разрушительным процессам, и в то же время максимально щадящим для больного. Обязательным условием является комплексность лечения — то есть включение в него различных терапевтических методов.

Эволюция методов лечения шизофрении является превосходной иллюстрацией к истории эволюции человечества вообще и его морально-гуманистических понятий в частности. Вплоть до Нового времени мероприятия, предпринимаемые в отношении душевнобольных, никак нельзя было назвать лечебными. Всё, что делалось обществом для таких больных, можно выразить двумя словами: запереть и уничтожить. Душевнобольных содержали в тюрьмах, подвергали пыткам, морили голодом. Древнеримский врач Целиус советовал «бить умалишённых розгами для того, чтобы разум снова посетил их, ибо теперь он у них вовсе отсутствует». Такого рода «лечебные» методы в отношении несчастных людей, страдавших психическими расстройствами, были в то время чрезвычайно популярны и находили полное одобрение со стороны тогдашнего общества. Увы — корни предвзятого и враждебного отношения к душевнобольным уходят в глубь веков, к самому началу истории человечества...

В католической Европе лучшим средством лечения психически больного считалось аутодафе — публичное сожжение на костре. С психически больными обращались хуже, чем с уголовными преступниками: их содержали в тюремных застенках, где по нескольку раз в день секли плетьми и розгами, морили голодом и пытали самыми изощренными способами. И подобное отношение к ни в чём не повинным страдальцам наблюдалось не только в «просвещённой» Европе. Средневековая арабская сказка «Калиф на час» из цикла «Тысяча и одна ночь» содержит подробные описания издевательств, которые приходилось терпеть несчастному человеку, страдавшему психическим недугом.

К чести отдельных представителей медицины Древнего мира следует сказать, что они пытались протестовать против несправедливого и жестокого обращения с душевнобольными. Так, древнегреческий врач Соран, вступая в полемику с «лекарями», рекомендующими в обращении с больными голод и жажду, говорил, что врачи, сравнивающие умалишённых с дикими животными, укрощаемыми голодом и жаждой, должны сами считаться умалишёнными и не браться за лечение других. Вместо бичей и оков Соран советовал прогулки, чтение, ораторские выступления и театральные представления. Падуанский профессор Михаил Савонарола, живший в XV веке, рассказывал, что в его время душевнобольных секли розгами до кровавых полос, чтобы «дать диверсию материальной причине мании», кололи иглами и шипами, а также покрывали всё тело горчичниками, дабы «уничтожить застой мысли, вызванный меланхолией». Савонарола решительно осуждает подобные варварские меры и рекомендует осторожные кровопускания, банки к ногам, рвотные, слабительные и особенно тёплые ванны. Он также считал, что прежде всего необходимо возвратить больному сон; для этого желательно поселить его в прохладной местности, около реки, и раскачивать на висячей койке, на манер колыбели. Известнейший врач эпохи Средневековья Парацельс полагал, что «дьявол вселяется только в здорового и разумного человека, а в душевнобольном ему делать нечего». Парацельс призывал к гуманному отношению к людям, страдающим психическими расстройствами:

«Практически гораздо важней лечить душевнобольных, нежели изгонять бесов, ибо помешанные — это больные люди, и, кроме того, наши братья, а потому следует относиться к ним сочувственно и мягко.

Ведь может случиться, что нас самих или наших близких постигнет такая же злая судьба».

В Древней Руси к душевнобольным относились несколько терпимее, чем в Европе. Киевский князь Владимир своей грамотой от 996 года вменил в обязанность церквям и монастырям проявлять заботу об «убогих, калечных и бесноватых». На это шли деньги десятины, которую князь отдавал на церковь. В XI веке при Киево-Печерском монастыре существовал приют для душевнобольных; монахи обеспечивали их пищей и уходом.

Тем не менее вплоть до конца XIX века все мероприятия в отношении психически больных были направлены не на лечение, а на изоляцию. Когда во время Великой Французской революции Филипп Пинель снял кандалы и ошейники с психически больных, это воспринималось как нечто чрезвычайное и действительно революционное. Но сами душевнобольные при этом оставались за высокими тюремными стенами и решетками. Знаменитый Бедлам — Вифлеемский королевский госпиталь для душевнобольных в Лондоне, представлял собой что-то вроде зверинца, где больных показывали за деньги зевакам. А ведь это было передовое по тогдашним меркам учреждение!

Первые попытки лечения психически больных не сильно отличались от истязаний и скорее напоминали изощренные пытки. На рубеже XVIII — XIX веков причину шизофрении видели в нарушении кровообращения: в малокровии или полнокровии. Поэтому лечебными методами были кровопускания, прикладывание пиявок, натирание головы раздражающими мазями, чтобы вызвать воспаление. Больного усаживали в кресло, которое вращали так быстро, что у несчастного возникало кровотечение из носа и ушей. Позднее применялось лечение лихорадкой: больного специально заражали малярией, чтобы вызвать высокую температуру и озноб; считалось, что это способствует выздоровлению.

Уильям Хогартп. Сцена в Бедламе (гравюра). XVIII век.

В 1927 году Сакель предложил для лечения шизофрении инсулинокоматозную терапию. Смысл её состоял во введении больному инсулина в дозах, вызывающих гипогликемическую кому. Метод иттсулиттотералии чрезвычайно опасен, так как фактически предполагает искусственное провоцирование коматозного состояния, поэтому со временем от него отказались.

Через 10 лет Черлетги и Бини предложили использовать для лечения шизофрении электрошоковую терапию. В основу изобретения было положено наблюдение, что перенесенный эпилептический припадок вызывает временное улучшение психического состояния. Кроме того, было замечено, что шизофрения и эпилепсия практически никогда не встречаются одновременно у одного больного. Авторы предложили лечить шизофрению, вызывая у больного искусственный судорожный припадок. Несмотря на шаткое теоретическое обоснование, метод оказался довольно эффективным, и в ряде случаев давал существенное улучшение состояния больных.

И всё же настоящая революция в лечении шизофрении началась в связи с бурным развитием нейрофармакологии. В 1953 году во время клинических испытаний было обнаружено сильное успокаивающее действие аминазина (хлорпромазина). Интересно, что это открытие произошло «по ошибке» — изначально аминазин разрабатывался как средство против аллергии и не предназначался для лечения психически больных. Но после того, как исследователи заметили, что он эффективно действовал при маниакальном состоянии, началось стремительное внедрение аминазина в лечебную практику. Результаты оказались впечатляющими. Психически больные, годами не покидавшие больниц, недоступные контакту и неспособные к организованной деятельности, под влиянием аминазина возвращались в общество и приступали к трудовой деятельности. Больной, заболевший ещё до войны и пролежавший в кататонии 15 лет, после приёма аминазина вышел из ступора, стал доступен контакту и изумленно воспринимал мир, так сильно изменившийся за это время. Впервые стало возможным лечение больных во внебольничных условиях, что тоже, несомненно, оказывало положительное влияние на более быструю реабилитацию.

Нейролептики изменили вид психиатрических больниц. Исчезли смирительные рубашки и решетки на окнах, практически перестали встречаться тяжёлые, прогностически неблагоприятные формы шизофрении — гебефреническая и кататоническая, изменились и подходы к больным. Отныне персонал должен был направлять усилия не на сдерживание и ограничение психически больных, а на их максимальную адаптацию к социальной жизни и трудовой деятельности.

Нейролептики остаются основой современного лечения шизофрении и сегодня. Следует абсолютно четко представлять себе, что альтернативы медикаментозному лечению пока не существует. Только своевременное назначение высокоэффективных препаратов может затормозить течение шизофрении и вернуть больному радость полноценной жизни.

Механизм лечебного действия нейролептиков связан с их способностью влиять на метаболизм биологически активных веществ в головном мозге. Все нейролептики обладают способностью купировать психомоторное возбуждение, а также устранять бред и галлюцинации.

Классические нейролептики, пришедшие во врачебную практику ещё в 1950-х годах — аминазин, трифтазин, галоперццол, тизерцин — в большей степени оказывали общее затормаживающее и седативное действие, вызывая «оглушение» и провоцируя развитие апатии и депрессии. Кроме того, они обладали выраженными побочными эффектами: вызывали экстрапирамидные расстройства, поражение желудка и изменение картины крови. Кроме того, традиционные нейролептики почти не оказывали воздействия на негативные симптомы шизофрении, а ведь именно выраженностью негативных симптомов определяется тяжесть течения этого заболевания. Поэтому поиски более эффективных и безопасных препаратов продолжались, и на смену традиционным нейролептикам пришли препараты нового поколения, так называемые атипичные нейролептики.

Атипичные нейролептики оказались эффективными в отношении негативных симптомов шизофрении и позволили снизить скорость нарастания шизофренического дефекта. Атипичные нейролептики улучшают когнитивные процессы — память, мышление, внимание. Кроме того, они лишены экстр апир амидных побочных эффектов. Представителем современного поколения атипичных нейролептиков является рисперидон. Наиболее удобны в практическом применении препараты с пролонгированным механизмом воздействия. Они наименее травматичны для больного, легче переносятся и не оказывают давящего психологического воздействия.

Появление атипичных нейролептиков позволило пересмотреть стратегию помощи больным шизофренией, дало возможность более оптимистично смотреть на прогноз заболевания.

Следует иметь в виду, что современный подход к лечению шизофрении предполагает как можно более раннюю диагностику заболевания и назначение атипичных нейролептиков. Только в этом случае можно рассчитывать на высокую эффективность лечения и возвращение пациента к полноценной жизни и труду.

Важную роль в комплексном лечении больных шизофренией играет психотерапия. Задача психотерапевтического лечения — максимальная адаптация больного к реальности, помощь в решении возникающих психологических проблем и конфликтов.

Психотерапия должна учитывать состояние больного, стадию шизофрении, а также применение медикаментозных препаратов. На первом этапе лечения, когда действие нейролептиков ещё не проявилось в полной мере, бессмысленно пытаться переубедить больного в ошибочности его бредовых построений или в нереальности галлюцинаций. Болезненный мир ещё слишком ярок, и попытки грубо вторгнуться в него способны лишь оттолкнуть больного и сформировать недоверие и враждебное отношение к врачу. Поэтому психотерапия на первом этапе направлена на создание спокойной и доброжелательной атмосферы, формирование доверительных отношений между пациентом и врачом. В дальнейшем, когда проявляется эффект препаратов, переходят к рациональной (разъяснительной) психотерапии. Врач обращает внимание больного на противоречие между его болезненными убеждениями и теми сторонами реальности, которые осознаются больным и не подвергаются сомнениям. Далее психотерапевт приступает к обсуждению с больным различных аспектов его болезни с тем, чтобы способствовать осознанию и принятию перенесенных им патологических расстройств. Целью такого обсуждения является создание «внутренней картины болезни» — осознания и понимания больным происходивших с ним событий как проявлений болезни, а также обсуждение путей профилактики психических расстройств в дальнейшем. Важно обучить больного самому определять приближение обострения. Как правило, больные ощущают те или иные симптомы-предвестники, знаменующие близость рецидива. У одних это может быть бессонница, у других — немотивированная тревога, у третьих — мучительные головные боли. Очень важно объяснить больному, что самостоятельно справиться с приступом он не сможет. Это под силу только мощной фармакологической терапии, назначить которую должен врач. Ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять назначенные препараты или произвольно менять дозы. Применение современных эффективных препаратов, снимающих симптоматику шизофрении, может породить у больного ошибочную уверенность в том, что заболевание полностью побеждено, ощущение мнимого благополучия, которое подталкивает больного к отказу от лечения. Больной прекращает принимать препараты. Первое время происходящее с ним вроде бы подтверждает его правоту — состояние остается стабильным, патологические симптомы не возвращаются, несмотря на прекращение лечения. Но в этом как раз ничего удивительного нет. Дело в том, что все современные нейролептики обладают выраженным периодом последействия, сохраняя лечебный эффект некоторое время после отмены. Но это ощущение стабильности обманчиво. Под маской внешнего благополучия скрывается опасный враг: патологические процессы в мозге продолжаются, и это создает постоянную угрозу нового обострения.

Больные шизофренией должны по возможности избегать стрессов. Следует помнить, что любое, даже радостное переживание - свадьба, рождение ребёнка, перемена жилья и т.п. — способно спровоцировать обострение шизофренического процесса. Смена жизненного уклада у больных шизофренией должна происходить постепенно, без резких внезапных перемен и связанных с этим стрессов.

В зарубежных странах большую роль в адаптации больных шизофренией в обществе играют психотерапевтические группы. В таких группах больные обучаются неформальному общению, осваивают способы межличностной коммуникации — ведь именно такое общение дается больным шизофренией особенно трудно. Это помогает им преодолеть аутизм и успешно адаптироваться в обществе. Многим больным удается создать семью, найти работу и жить нормальной полноценной жизнью. Деятельность подобных групп является безусловно полезной, необходимой для больных, и накопленный ими положительный опыт должен быть как можно скорее привнесен и в отечественную психиатрию.

Чрезвычайно важную роль в лечении больного шизофренией играет его ближайшее окружение — родственники, близкие, сослуживцы.

Семья и близкие больного должны быть осведомлены о шизофрении, знать об особенностях этой болезни и стремиться понять больного. Близким больного следует наблюдать за симптомами, свидетельствующим о начале обострения, и помогать больному преодолеть их — как с помощью соответствующего медикаментозного лечения, так и созданием вокруг больного благоприятной психологической атмосферы.

Нельзя упрекать человека в том, что он болен. Если бы больные имели возможность выбирать, ни один из них не выбрал бы судьбу шизофреника. Больному человеку надо помогать, а не попрекать его. Следует стимулировать больного к самостоятельному контролю за собой и своими поступками. Нельзя унижать его недоверием. Шизофрения сама по себе провоцирует уход в себя, а излишняя недоверчивость и демонстративная подозрительность со стороны родственников и близких, мелочный контроль за каждым шагом больного только усугубит его самоизоляцию. Искренняя любовь и спокойное, ненавязчивое внимание дадут гораздо больший эффект, чем ежеминутный «тюремный» надзор.

В период обострения не следует спорить с больным. Бредовые убеждения исключительно устойчивы, и переубедить больного в их нереальности невозможно. Один из приемлемых вариантов компромисса — дать больному понять, что вы понимаете его состояние. Больному можно сказать, что вы верите в реальность его переживаний, хотя и не можете видеть то, что он видит.

Родственники больного обязательно должны поддерживать контакт с лечащим врачом. Лучше если это будет постоянный врач, знающий историю заболевания, эффективные в данном конкретном случае препараты, побочные реакции на них и т.п. Не следует забывать посоветоваться с врачом перед сменой обстановки или жизненного уклада больного (переезд, смена работы, отъезд в отпуск и т.п.). Возможно, больному потребуется медикаментозная или психотерапевтическая поддержка на этот период.

Нам часто приходится слышать вопрос: а правильно ли это — сообщать пациенту о его диагнозе? Нужно ли говорить человеку, что у него шизофрения? Ведь не секрет, что в нашем обществе подобный диагноз воспринимается как клеймо, как несмываемое пятно на биографии человека. Ответ тут может быть только один: безусловно, психически больной человек должен знать, что он болен. Он должен осознавать (в рамках своих возможностей и особенностей заболевания), что некоторые из его импульсов, побуждений, желаний являются проявлением болезни. Больному еле-дует внушить мысль, что некоторые его побуждения могут быть опасны для окружающих или для него самого, и он не должен скрывать их, а уж тем более пытаться их реализовать. При первом появлении таких потенциально опасных мыслей пациенту следует поделиться ими с теми, кому он доверяет.

Здесь чрезвычайно важно, чтобы между больным и теми людьми, которых он считает своими близкими, был полноценный психологический контакт, доверительные, откровенные и тёплые отношения. Чтобы проявление психического заболевания не воспринималось больным как его вина, а следующие за этим медицинские мероприятия — как наказание. Больной должен понимать, что он не виноват в своём заболевании, но проявления этого заболевания могут быть опасными, и с ними необходимо бороться. Психическое расстройство должно стать врагом пациента, а люди, которые помогают ему преодолеть это расстройство - его друзьями. В идеале пациент должен сам активно стремиться к выздоровлению.

Нередки случаи, когда больные шизофренией заводят семью и рожают детей. И в этом нет ничего плохого, более того, именно семья может стать тем «якорем», который удержит больного в рамках реальности, не даст ему «сорваться» в психоз. Однако, безусловно, человек, желающий связать свою судьбу с больным, должен быть осведомлен о наличии заболевания у будущего спутника жизни. Если это подлинное чувство, основанное на любви, доверии и согласии — болезнь не станет ему преградой. В противном случае о подобной неудаче не стоит жалеть — если человек способен отказаться от своей любви при одном упоминании о психическом заболевании, то он наверняка предаст своего партнера при появлении признаков этого заболевания. Нам известно множество случаев, когда больные шизофренией создавали прекрасные семьи, и их жены или мужья, зная о наличии заболевания, спокойно и терпеливо заботились о больных, помогая им сохранять контакт с реальностью. Но это должно быть осознанное решение, основанное на искренней любви и желании помочь пациенту. Не следует также забывать, что беременность нередко является провоцирующим фактором шизофренического процесса. У женщин, страдающих шизофренией, беременность с первых недель должна протекать под наблюдением не только врача акушера-гинеко-лога, но и психиатра.

Мы уже упоминали, что одним из основных и зачастую беспокоящих пациента симптомов шизофрении являются слуховые галлюцинации (голоса).

Как сосуществовать с ними? Можно ли научиться жить с голосами? Автор популярной брошюры «Голос внутри» Поль Бейкер считает, что открытое обсуждение голосов является наиболее важным средством, позволяющим справиться с этими переживаниями. Обсуждение сходных переживаний помогает пациентам принять факт наличия голоса, укрепить уверенность в себе, освободиться от изоляции и вновь включиться в окружающую жизнь. Как замечает Бейкер, люди, слышащие голоса, считают, что очень важно обсуждать эти голоса для того чтобы научиться узнавать их игры и хитрости, а также их приятные стороны. Такое знание может помочь слышащему голоса быть лучше подготовленным к следующей атаке голосов. Большинство слышащих голоса вначале думают, что они одиноки в этом отношении. Бейкер подчеркивает, что особенно важным является, чтобы люди увидели, что они могут устанавливать ограничения голосам и удерживать их от чрезмерного вторжения.

Автор замечает, что почти все, кто слышал голоса и научился приспосабливаться к своим переживаниям, сообщают, оглядываясь назад, что процесс обучения способствовал их личному развитию.

Следует иметь в виду, что голоса могут быть опасными. Они могут присутствовать весь день и мешать пациентам выполнять повседневную работу. Голоса могут наказывать слышащих, если они не делают того, что хотят голоса.

Голоса также могут приказать людям совершать убийства и самоубийства, что представляет серьезную опасность. Эту опасность нельзя недооценивать. Так, из 20 человек, арестованных в Нью-Йорке за попытку столкнуть кого-либо под поезд метро, 15 оказались больны шизофренией.

Однако Бейкер считает, что может быть и хорошая сторона в слышании голосов. Некоторые из них могут казаться разумными. Слышащие голоса сообщают, что им было рассказано то, чего они не знали или не могли решить сами, и голоса действительно помогли им. Некоторые люди рассматривают это переживание как дар, нечто подобное интуиции или даже как экстрасенсорное восприятие, и считают, что голосам можно доверять.

Бейкер выделяет три фазы в развитии голосов: начальную фазу, фазу приспособления и фазу стабилизации.

Начальная фаза соответствует появлению голосов и обычно сопровождается сильным переживанием. Большинство слышащих голос описывают его появление как совершенно неожиданное, ужасающее и страшно неприятное, и могут точно и живо вспомнить момент, когда они впервые услышали голос.

Бейкер замечает, что некоторые люди воспринимают голоса как полезные, и они вызывают чувство одобрения. Эти люди чувствуют, что назначение голосов придавать им силы и повышать их самоуважение. Голоса воспринимаются как положительные и как понятная сторона их внутреннего «Я». Другие воспринимают голоса как агрессивные и негативные с самого начала. Для этих людей голоса враждебны и не принимаются как часть самих себя. Они страдают от негативных голосов, которые могут вызвать хаос в их умах, требуя настолько большого внимания, что общаться с внешним миром крайне трудно.

В фазе приспособления к голосам человек пытается наладить контакт с ними либо избавиться от них. Эта фаза может длиться от нескольких дней до нескольких лет. Бейкер считает, что для того, чтобы прийти к соглашению с голосами, необходимо принять их, так как отрицание голосов не приводит к успеху. Попытки отвлечения и игнорирования редко срабатывают, хотя эта стратегия применяется наиболее часто, и вскоре первоначальные чувства паники и беспомощности сменяются периодом раздражения против голосов. Бейкер считает наиболее полезной следующую стратегию: выбрать положительные голоса, слушать только их, разговаривать только с ними и стараться понять их. Другая стратегия — ставить ограничения голосам.

В фазе стабилизации наступает равновесие. Человек, слышащий голоса, учится справляться с ними. В этом состоянии люди считают голоса частью себя и своей жизни, способной на положительное влияние. В этой фазе индивидуум способен выбирать между советом голосов и собственными идеями и может сказать: «Я слышу голоса и я доволен этим».

Тем, кто желает обезвредить голоса, Бейкер рекомендует понять: хотя голос может вторгаться в ваше сознание, вы не должны слепо выполнять то, что он говорит. «Бросились бы вы совершать убийство, если бы вам это кто-то сказал? Конечно, нет. Люди, слышащие голоса, имеют право на самоопределение, как любой другой человек, и именно это вы можете сказать голосам. Если некоторые из голосов приятны и дружественны, тогда, ясно, вы болтаете с ними, но не с теми, кто не таков. Вы можете сказать неприятным голосам, что вы не находите их ни приятными, ни полезными, и что у вас нет причины терпеть их, пока они такие».

Больные шизофренией должны избегать употребления алкоголя и наркотиков. Алкогольное или наркотическое опьянение нередко провоцирует обострение шизофренического процесса.

Чрезвычайно важным фактором лечения является адаптация больного в социуме. Необходимо всячески стимулировать его к активному поиску работы, обучению, ведению бизнеса и т.п. Случаи, когда больным шизофренией удавалось успешно закончить университет, устроиться на престижную работу или эффективно вести бизнес, не так уж редки. Успешная социальная адаптация - мощный фактор противодействия болезни.

К сожалению, наше общество ещё не готово к адекватному и спокойному принятию больных шизофренией. Обывательские комплексы, всевозможные выдумки и небылицы, упорно циркулирующие в массовом сознании, формируют предвзятое отношение к психически больным. Поэтому при подготовке больного к выписке или лечебному отпуску немаловажное значение имеет осознание им того факта, что отношение к нему окружающих людей может измениться в связи с перенесенной болезнью. Это ни в коем случае не должно восприниматься им как фатальная трагедия, как катастрофа и повод для ухода в болезнь или отказа от обычной жизни. Психотерапевт должен обсудить с больным способы реагирования на подобное предвзятое отношение окружающих — с тем, чтобы уберечь больного от ненужных стрессов. Преодоление «комплекса шизофреника» у больного имеет принципиальное значение для его полноценной социальной адаптации.

Шизофрения — не приговор. Пока что эта страшная болезнь не побеждена окончательно, но надежды терять не следует. Современные препараты способы практически полностью устранить болезненную симптоматику и вернуть больному радость полноценной жизни.

Психиатрическая наука не стоит на месте. В своё время аминазин произвел революцию в лечении психически больных, позволив принципиально изменить подходы к больным шизофренией. Возможно, в ближайшее время нас ждёт подобный прорыв, связанный с развитием науки о мозге.

Наряду с поиском новых методов лечения важное значение имеет преодоление стигматизации — предвзятого отношения к больным шизофренией со стороны общества. Только при комплексном подходе к лечению и адаптации больных можно надеяться на то, что шизофрения будет окончательно побеждена.