Итоги № 24 (2012)

Слезть с кодеина / Общество и наука / Медицина

Слезть с кодеина

/ Общество и наука / Медицина

Кто и зачем подсадил нас на наркотики в виде таблеток от головной боли?

В начале июня, придя в аптеку за обычной пачкой болеутоляющего, многие получили от ворот поворот. Кто бы мог подумать, что кодеин, на основе которого готовится страшный «крокодил», сделавший дезоморфиновыми наркоманами сотни тысяч россиян и выкосивший по городам и весям множество народу, содержится в лекарствах, которые мы принимаем регулярно и подолгу... Минздрав решил навести порядок в этом вопросе. Отныне кодеинсодержащие препараты можно купить только по рецептам. Теперь мы оказались перед выбором — идти к врачу или взять с полки что-нибудь другое. Как поступить?

Для начала признаем: кодеин — наркотик. Это алкалоид опиума, получаемый из морфина полусинтетическим путем. Кому-то может быть непонятно, как он вообще оказался в составе препаратов. Но в качестве лекарства он используется давно — в те годы медицина была совершенно иной и не было сложной процедуры клинических испытаний препаратов. Кстати, всем известный аспирин сегодня такую процедуру тоже бы не прошел. Врачи оценили кодеин за его свойство подавлять кашель. «В отдельных случаях он до сих пор незаменим, — считает доцент кафедры факультетской терапии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Антон Родионов. — Помню, когда еще был студентом, профессор на лекции внушал нам: если у больного сухой неукротимый кашель, не поленитесь, выпишите таблетки чистого кодеина, снимете симптомы за пару-тройку дней. Но с этим была морока, потому что рецепты на кодеин приходилось оформлять особым путем».

Впрочем, в большинстве случаев мы «знакомимся» с кодеином в составе таблеток, которые пьем при болях разного происхождения. «Когда в 19 лет от головной боли мне перестало помогать легкое болеутоляющее, я пошла к врачу, и мне выписали препарат посильнее. Его теперь и принимаю, — рассказывает Светлана, «мигренщица» со стажем. — Все последующее общение с терапевтами по поводу головной боли (когда я ходила жаловаться, что пью по 3—4 таблетки в неделю) сводилось к фразе: «Препараты помогают? Помогают. И чего вы еще хотите?»

Кодеин действительно способен уменьшать болевые ощущения, по характеру действия он близок к морфину. Считается, что он снижает эмоциональное восприятие боли. Но, как любой наркотик, способен вызвать привыкание. Помните, что за лекарство доставал по фальшивым рецептам герой культового сериала доктор Хаус? Болеутоляющий препарат викодин, который содержит полусинтетическое производное кодеина гидрокодон.

Хаусу, чтобы достать наркотик, приходилось идти на должностное преступление. У нас продажа болеутоляющих с кодеином недавно была безрецептурной. Кто-то подозревает в этом происки фармы, получающей прибыль по каналу сбыта наркотиков через аптеки. Поговаривают, что компании специально добавляют кодеин в болеутоляющие лекарства, чтобы подсадить пациентов на свои препараты. «Какая-то крупица смысла в этих слухах есть, — говорит врач, который предпочел остаться неназванным. — Конечно, мы знаем, что опасные препараты издавна использовались медиками как лекарства. Героин употребляли как средство, успокаивающее при кашле. В США кокаин до сих пор используют при местной анестезии при ЛОР-операциях. Клофелин в прошлом веке широко применялся для лечения гипертонии — врачи потратили немало усилий, чтобы перевести подсаженных на него пациентов на другие лекарства. Те, кто лечит гипертонию, знают о случаях валокординовой и корвалоловой зависимости среди пожилых пациентов. В этих «сердечных» лекарствах нет ничего по части кардиологии, их основной компонент — запрещенный к ввозу в США и некоторые другие страны психотропный фенобарбитал. Однако старые препараты, вызывающие зависимость, постепенно выводят из употребления, заменяя их современными лекарствами. И в этом смысле непонятно и даже подозрительно, почему так случилось, что несколько лет тому назад кодеин вдруг появился в составе некоторых российских болеутоляющих, в которых его прежде не было. Тогда заново зарегистрированные лекарства приобрели приставку НЕО и обеспечили производящим компаниям взлет продаж».

Претензии по этой части многие выдвигают прежнему руководству Минздравсоцразвития. «Татьяна Голикова много лет не утверждала перечень лекарств безрецептурного отпуска — ведь ей пришлось бы отвечать, как туда попали препараты с кодеином: в других странах они продаются по рецептам, — говорит зампредседателя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. — Потом в новом законе об обращении лекарств вообще исчезло положение о рецептурном и безрецептурном отпуске препаратов. Это было сделано не случайно. Нет понятия о безрецептурных препаратах — не нужно составлять соответствующие списки. Бывший министр много лет обещала решить проблему с кодеином. Но все время откладывала ее в долгий ящик».

Сейчас все должно измениться. Но фарма уже приготовилась к новому повороту событий. Некоторые компании успели зарегистрировать болеутоляющие препараты на основе старых — в них кодеин заменили другими компонентами. И провизоры в аптеках уже вовсю предлагают новые лекарства...

Конечно, не все снимут сливки в этой ситуации. По словам руководителя Ассоциации российских фармацевтических производителей Виктора Дмитриева, есть немало компаний, которые сейчас напряженно наблюдают за рынком. Если продажи их препаратов сильно упадут из-за введения рецептурного отпуска, они могут заморозить производство. Но фарма в любом случае не останется внакладе. А что потеряют и что выиграют пациенты, во имя здоровья и благополучия которых задумывалось нововведение?

В том, что старым кодеиновым препаратам можно найти эффективную безопасную замену, уверены практически все врачи. «Такие препараты традиционно назначались для лечения сухого мучительного кашля, — говорит преподаватель кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, член Американской академии семейной медицины Андрей Резе. — А в качестве анальгетиков эти лекарства легко заменить». Медики считают, что от опасных компонентов лекарств нужно избавляться. Конечно, с помощью врача — наверное, новый порядок подтолкнет кого-то явиться на прием, пройти обследования, подобрать препараты.

Вроде бы все правильно. Но смущает количество тех, кто, по идее, вот-вот должен явиться в поликлинику за советом. «Проводя анализ дезоморфиновой наркомании, делали оценку ее распространенности, — говорит Виктор Дмитриев. — Тех, кто в нее втянут, может быть до 500 тысяч. Однако пациентов, которые принимают кодеин, в разы больше». Скажем откровенно: участковые терапевты в районных поликлиниках, которым отведено на прием пациента 12 минут, вряд ли кинутся к таким людям с распростертыми объятиями. Во-первых, потому, что до этого они просто глотали таблетки и не беспокоили медиков своими проблемами. Во-вторых, наши врачи просто не умеют подбирать болеутоляющие препараты. По словам Алексея Овечкина, профессора кафедры анестезиологии и реаниматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, такая проблема существует не только в России. Около 50 процентов больных, перенесших операцию, выписываются из интенсивной терапии с болями, превышающими 5 баллов по 10-балльной шкале. Так что же говорить о случаях, когда у кого-то всего лишь периодически болит голова? Пока такие люди не показывались в поликлиники. И врачей это устраивало. «Наверное, это проблема населения, что оно к врачам не ходит. У меня нет и не будет пациентов на хроническом приеме кодеина! — восклицает один из специалистов. — Но и стоять у метро с рекламным «бутербродом» с надписью «сниму с кодеина» я тоже не собираюсь».

Так что для пациентов выход один: хочется или нет, проявить инициативу. Посетить своего терапевта, если нужно, потребовать направление к узкому специалисту. Тут мог бы помочь Минздрав: разъяснить людям, чем они рискуют, продолжая сидеть на кодеине, дать инструкции, куда податься, предупредить врачей. Пока ничего из этого сделано не было. На днях департамент развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Минздрава выпустил письмо, в котором рассказал о порядке отпуска кодеинсодержащих препаратов. На них будут выписывать рецепты по форме 148, которые аптеки обязаны хранить в течение 3 лет. Понятно, что в этой ситуации врачи, дабы избежать бумажной волокиты, постараются выписывать лекарства с кодеином как можно реже. Но разве этого достаточно?

На своем первом брифинге, отвечая на вопрос о рецептурном отпуске кодеинсодержащих препаратов, министр здравоохранения Вероника Скворцова сказала, что не видит тут особых сложностей — хороших болеутоляющих сейчас множество. Впрочем, существуют и не менее опасные, чем кодеин. Например, всем известный анальгин давно запрещен в США. Медикам это известно. Однако как донести информацию до пациентов? Если это не будет сделано, в результате может оказаться, что они, не посоветовавшись с врачом, просто пересядут с одних вредных препаратов на другие, любезно предоставленные компаниями.