Микробиота. Тайны ваших бактерий

Мне понадобилось время, чтобы понять, что речь идет о «болезни». В медицинских справочниках нет записей о ней.

Меня сбили с толку первые пациенты, которые приходили ко мне на консультации из-за проблем с пищеварением после долгого скитания по врачам. Их карты были уже пухлыми, но диагнозы оставались довольно расплывчатыми: функциональные расстройства кишечника, синдром раздраженного кишечника… У пациентов часто складывалось впечатление, что доктора их плохо выслушивали.

Хорошо помню одну женщину, которую я консультировал в начале своей карьеры и в конце концов направил ее к коллеге-психиатру. Она не пошла к нему и не вернулась больше ко мне на прием. Я просто не сразу понял, что пациентка пришла ко мне вовсе не за тем, чтобы ее направили к психиатру: она могла бы пойти к нему и сама. В действительности ей нужен был от меня глобальный, комплексный подход к лечению ее болей в животе. Мне потребовалось пройти долгий путь, чтобы это понять. С тех пор я перестал направлять к психиатрам своих особенных пациентов.

Гиперчувствительность стала одной из главных тем моих гепато-гастроэнтерологических консультаций. Люди, которые ею страдают, конечно, не говорят о себе как о гиперчувствительных. Часто они об этом даже не знают. Но я научился их распознавать.

Гиперчувствительный человек похож на антенну. Он обостренно реагирует на все происходящее вокруг него. Он сильнее чувствует, чем другие, и он более восприимчив. У меня впечатление, что работа его нервной системы и мозга отличается от среднего: небольшое происшествие, которое не вызвало бы никакой реакции со стороны большей части людей, может заставить гиперчувствительного страдать и даже довести его до слез. Не случайно деятельность гиперчувствительных людей часто связана с творчеством, с искусством. Среди художников очень много гиперчувствительных…

Что повлияло на него? Быть может, особое отношение к событиям прошлого, которые он воспринимает как физическую или психологическую агрессию, конфликтные семейные отношения, обиды? Наверное, кто-то другой не был бы травмирован этими событиями, но гиперчувствительный человек чувствует себя пострадавшим от агрессии. И его восприятие действительности оказывается чуть ли не важнее самой действительности. Ведь оно вызывает реакции его организма, которые более чем реальны.

По своему опыту я знаю, что гиперчувствительные пациенты чаще испытывают боли в животе. Возможно, дело в том, что они как-то иначе чувствуют свое тело, более остро и непосредственно. По крайней мере, именно боль в животе приводит их ко мне на консультацию. Их «функциональные расстройства кишечника» выражаются в порой довольно сильных болях, в чередовании диареи и запора, иногда – во вздутии живота, который так распухает, что напоминает живот беременной женщины. Они неважно себя чувствуют, жалуются на кислотный рефлюкс или на раздражение в горле. Они «не в форме». Эти симптомы – часть того, что я называю физическими критериями гиперчувствительности. Повторяясь и накапливаясь, они могут вести к депрессии.

Что касается критериев, касающихся психики, то они куда более широко известны: внимание к деталям вплоть до перфекционизма, дисциплина на работе и внимательное отношение к другим, тревожность и потребность в признании заслуг, сомнения, колебания, потребность взвесить все «за» и «против» перед принятием каждого решения. Порой гнев, потому что гиперчувствительные склонны обостренно на все реагировать, несмотря на свой страх конфликтов. Чрезмерная чувствительность к шуму и общая уязвимость могут приводить гиперчувствительных к эмоциональному выгоранию быстрее, чем других. Но очень часто гиперчувствительные – творческие личности, люди искусства. Являясь интровертами, они в то же время любят работать в команде. Их ценят за те качества, которые им самим кажутся недостатками. Некоторые пытаются маскировать свою гиперчувствительность или «лечить» ее (вернее, вызывающие ее тревоги) избытком алкоголя или еды. Этот метод приносит быстрое облегчение, но в долгосрочной перспективе причиняет вред здоровью. Конечно, речь идет об избыточном употреблении, а не о разумном.

Консультации таких пациентов требуют времени, поскольку они нуждаются в том, чтобы доктор выслушал их, и лечить их сложно. Их жизнь вне опасности, однако то, что они переживают в профессиональной жизни, дружбе, семье, сексуальной сфере, отражается на их здоровье. И кстати, на тратах общества, поскольку эти пациенты посещают много консультаций и сдают много анализов, пытаясь понять свою вполне реальную болезнь и найти лекарство от нее.

Одну художницу, которая страдала диабетом более 40 лет, направил ко мне ее лечащий врач, списавший сильные боли в животе на прогрессирующее хроническое заболевание. Когда я принял пациентку, она детально описала симптомы своего недомогания. Позже, когда между нами установились доверительные отношения, наш разговор коснулся работы ее желудочно-кишечного тракта. Именно тогда я понял суть ее проблемы. Она страдала не только из-за болей в животе: ее мучила гиперчувствительность.

Гиперчувствительность не лечится лекарствен-ными препаратами: анксиолитики приносят больше вреда, чем пользы. Обезболивающие и слабительные принесли бы лишь временное облегчение, сняв симптомы, но не устранив причин недомогания.

Научных исследований, напрямую посвященных микробиоте гиперчувствительных людей, пока не существует. И на то есть причины: гиперчувствительных сложно выявить, куда сложнее, чем полных, худых, депрессивных или страдающих от диабета людей. По каким критериям нам отбирать добровольцев для проведения исследования? На каком уровне чувствительности находится черта, отделяющая экспериментальную группу от контрольной?

Однако проводились анализы микробиоты людей, страдающих функциональными расстройствами кишечника, то есть тех, у кого «болит живот», но нет никаких повреждений органов, которые могли бы объяснить это состояние. Результаты показали наличие дисбактериоза, то есть нарушения состава кишечной микробиоты.

Например, в кишечнике этих пациентов обнаружили избыток бактерий, выделяющих водород и метан, ответственных за вздутие живота. Бактерии, как мы знаем, питаются волокнами, которые не перевариваем даже мы сами. Получая достаточное количество пищи, бактерии размножаются и производят еще больше газа, что вызывает вздутие толстой кишки, к которому гиперчувствительные люди в среднем более восприимчивы.

Опыты, проведенные на мышатах, преждевременно отлученных от матери, показали, что эти особи более тревожны, чем другие, и чаще других страдают вздутием живота. Стал ли их желудочный тракт более чувствительным из-за стресса, или это стресс заставляет тревожных мышат более остро реагировать на малейшие неполадки в их организмах? Это еще один вопрос, на который у науки пока нет ответа.

Диета с ограничением FODMAP-продуктов и связанные с ней риски

Кажется логичным исключить из рациона людей, страдающих от вздутия живота, пищевые волокна, которыми питаются бактерии: ведь ферментация этих волокон и является причиной проблемы.

Новый подход в диетологии предлагает решение этого вопроса. Вопреки тому что мы узнали и что подходит для большей части населения, он предлагает исключить или резко ограничить употребление продуктов питания, богатых волокнами и приводящих к повышенному газообразованию. Главным образом, это фрукты и овощи, помогающие бороться с воспалениями, которые полезны всем, кроме гиперчувствительных людей. Им, вместо того чтобы кормить бактерий, надо их заставлять голодать. Как хороших, так и вредных – тех, которых у этих людей больше.

Большинство пациентов, соблюдающих эти ограничения, хоть и не излечиваются полностью, но начинают чувствовать себя намного лучше через несколько дней или недель. На следующем этапе необходимо сбалансировать их микробиоту, прописав им пробиотики в форме биологически активных добавок к пище.

Этот специфический и парадоксальный режим питания требует тщательного взвешивания возможных рисков и должен быть адаптирован к каждому пациенту индивидуально. Он не подходит всем – я настаиваю на этом, да – поскольку исключает продукты, которые рекомендованы большинству людей для поддержания хорошего самочувствия.

Это называется диетой с ограничением FODMAP-продуктов. Мы не умеем переваривать сахара: за нас это делают бактерии. Чтобы не перекармливать наших кишечных бактерий, нужно исключить из рациона следующие соединения:

• Моносахариды, которые содержатся во многих фруктах (яблоках, грушах, манго, вишне, арбузах…), в некоторых овощах (спарже, сладком горохе…), в меде и столовом сахаре, в сиропах глюкозы и фруктозы.

• Дисахариды, которых много в лактозе, а значит, в молоке, твороге, мягких сырах, сметане и в сливочных десертах, в том числе и в творожных сырках.

• Олигосахариды, содержащиеся в пшенице, ячмене, ржи, бобовых культурах, луке, чесноке, луке-порее, артишоках, свекле, фенхеле, фисташках, кешью.

• Полиолы присутствуют во всех подсластителях, названия которых заканчиваются на «-ол» (сорбитол, мальтитол…), в кондитерских изделиях, во фруктах (яблоках, грушах, абрикосах, нектаринах, персиках, сливах, арбузах, черешне…), а также в грибах и в цветной капусте.

Вот пищевые продукты, недопустимые на этой диете:

• Все молочные продукты, в том числе йогурты, несмотря на то что содержащиеся в них бактерии перерабатывают лактозу и таким образом улучшают ее переносимость. Сегодня в продаже есть йогурты и молоко без лактозы, их гиперчувствительным людям употреблять можно.

• Глютен, а следовательно, пшеница.

• Бобовые.

• Все виды капусты, в том числе и чрезвычайно полезная брокколи.

• Зеленые овощи, за исключением шпината, стручковой фасоли и кабачков, которые не вызывают сильного брожения.

• Лук и чеснок, несмотря на то что они богаты полезным инулином.

• Все летние фрукты, яблоки, груши; вместо них можно употреблять в пищу цитрусовые, ананасы и (умеренно) финики.

В некоторых редких случаях эту диету можно соблюдать всю жизнь. Так делает одна из моих давних пациенток, которой сейчас почти 80 лет. Она обратилась ко мне с жалобой на боли в животе, вызванные депрессией. Женщина принимала антидепрессанты, но продолжала страдать. В качестве «лечения» я выбрал вышеописанный режим питания. Сначала пациентка была удивлена, однако терять ей было нечего, и она начала соблюдать диету. Уже через три недели она вернулась к нормальной жизни. С тех пор она исключила из рациона FODMAP-продукты и стала принимать пробиотики (не путайте с пребиотиками, которыми питаются бактерии!), а я продолжаю следить за ее самочувствием.

Несмотря на всю эффективность, эта диета может иметь нежелательные последствия: исчезновение полезных для здоровья бактерий, нехватка определенных питательных веществ, метаболические эффекты, которые могут навредить как здоровью толстой кишки, так и всему организму. Поэтому соблюдать диету с ограничением FODMAP-продуктов необходимо под контролем врача или специалиста по вопросам питания.

Для того чтобы избежать возможных негативных последствий, я расширяю рацион большинства моих пациентов. Я делаю это постепенно, с учетом всех изменений их состояния. Это долгий, сложный процесс, который нужно контролировать, погуглить – это не решение!

Как правило, расширять рацион можно начинать через шесть-восемь недель диеты с ограничением FODMAP-продуктов, когда симптомы, особенно боль в животе, заметно уменьшатся. Врач вводит в рацион пациента различные группы продуктов и отслеживает реакцию на них, постепенно снимая ненужные ограничения. Сейчас проводятся исследования, направленные на определение продуктов питания, неподходящих тем или иным пациентам в зависимости от типа их микробиоты, но на практике этот метод еще не применяется.

Гиперчувствительным пациентам я прописываю диету с ограничением FODMAP-продуктов, хороший отдых, лечение с помощью гипноза и остеопатии. Поскольку у этих пациентов есть ощущение, что окружающий мир к ним агрессивен, им надо научиться о себе заботиться.

Возможно ли победить гиперчувствительность?

Нам предстоит еще многое понять о влиянии описанного выше режима питания на микробиоту и – посредством микробиоты – на толстую кишку, стенки кишечника и весь организм. Опубликованные на сегодняшний день исследования, посвященные изменениям состава бактерий и их метаболитов, носят характер наблюдения. Таково положение вещей на данный момент.

В клинической практике соблюдение пациентами диеты с ограничением FODMAP-продуктов, совмещенное с приемом пробиотиков, позволяет снизить уровень тревожности, связанной с гиперчувствительностью. Что парадоксально, с учетом наших знаний о важной роли микробиоты и полезных бактерий в борьбе с тревожностью и депрессией. Но на подобных парадоксах и выстроится медицина будущего, медицина с индивидуальным подходом к пациентам.

Следующий шаг состоит в том, чтобы определить круг пациентов, которым этот специфический режим питания приносил бы максимальную пользу; это потребует долговременного наблюдения с целью индивидуального подбора пробиотиков.

В отношении гиперчувствительных пациентов у меня есть правило: первым делом я им объясняю, что не вылечу их, поскольку гиперчувствительность – это не болезнь, это черта характера. Вместе с тем я заверяю пациента, что сделаю все возможное, чтобы сделать его жизнь комфортнее. Мне известно о его пищеварительных проблемах и диффузных болях, потливости и выпадении волос, всех неприятных симптомах, связанных с гиперчувствительностью и повышенной восприимчивостью.

Оказание помощи таким пациентам требует комплексного подхода. В том, что касается режима питания, я выбираю бактерий, обладающих противовоспалительными свойствами, прописывая их в форме пробиотиков и варьируя культуры, благоприятно воздействующие на уровень тревожности и на герметичность стенок кишечника: Bifidobacterium longum, Lactobacillus helveticus или Lactobacillus rhamnosus. Значит ли это, что они лучшие? По моему опыту, они наиболее эффективны. Иногда я добавляю к ним биологически активные добавки, способные улучшить состояние стенок кишечника.

Я применяю и другие подходы: психологию и остеопатию, предлагаю сеансы ДПДГ – десенсибилизации и переработки движением глаз, нейроэмоциональную интеграцию или гипноз. Не знаю, можно ли назвать это методами альтернативной медицины, я не стремлюсь навешивать ярлыки. Для меня все это – способы помочь пациенту, не прописывая ему препаратов, побочные эффекты которых особенно выражены у гиперчувствительных людей. К тому же я знаю, что режим приема лекарств часто не соблюдается в течение долгого времени. И это не важно: гиперчувствительность – не болезнь.

Все чаще и чаще ко мне приходят пациенты с просьбой о трансплантации кала с целью радикального изменения их микробиоты. Я очень осторожно подхожу к этому вопросу. Ввиду рисков, связанных с этой процедурой, на данный момент она проводится, как правило, пациентам, страдающим от особой формы колита, вызванного вредоносной бактерией Clostridium difficile, которая размножается в толстой кишке и атакует ее. Еще несколько лет назад единственным способом облегчить это состояние был прием большой дозы антибиотиков. Однако это давало лишь отсрочку: бактерия снова наносила удар через несколько лет, а иногда и месяцев.

Актуальными остаются все те же вопросы: кто будет донором? Конечно, фекалии тщательно фильтруют, но не остается ли риска заполучить с ними что-то, кроме бактерий? И сколько раз следует повторять процедуру трансплантации? Донор должен быть один и тот же? Люди, страдающие от различных заболеваний, не могут становиться донорами.

Но никто не гарантирует, что человек, выглядящий здоровым, не является переносчиком скрытой болезни.

Эта методика обладает невероятным потенциалом при лечении самых разных заболеваний, в том числе психических. Но в настоящее время ее изучение только начинается.