Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Введение

Смерть Dr. Janet Travell 1 августа 1997 г. на 95-м году означает конец эры, давшей жизнь концепции о миофасциальных триггерных точках и воспитывавшей ее. Другим приходится продолжать начатое дело, руководствуясь этим от юности до глубокой старости и научно-практической зрелости.

Как особый вклад Dr. Travell в проблему миофасциальных триггерных точек следует отметить следующие ценные положения, которые были изложены во введении к первому изданию тома 1 этого «Руководства»: Dr. Travell детально описывает свои представления о миофасциальных триггерных точках в автобиографии под названием «Office Hours: Day and Hight». Хотя она была воспитана на унитарной концепции заболевания, в основе которой лежало положение о том, что все симптомы заболевания должны подкрепляться только правильным диагнозом, Dr. Travell показала, что на практике это проявляется иногда совсем иначе. Так, человек, страдающий заболеванием сердца или туберкулезом легких, может внезапно умереть от рака легких. У пациента, который жалуется на нарушения в костно-мышечной системе, как правило, можно обнаружить множество причин, ответственных за общее проявление болезни.

Врачебная карьера Dr. Travell началась с лечения пациентов, одновременно страдавших заболеваниями сердца и легких. Оказывая им помощь, она неожиданно столкнулась с тем, что основной причиной жалоб большинства пациентов была боль. Пациент мог страдать любым заболеванием (подчас неизлечимым), но когда его спрашивали: «Как Вы себя чувствуете?», он всегда отвечал: «Хорошо, за исключением жуткой боли в плече. Я не могу уснуть, я не могу спать на этом боку». При этом врач-пульмонолог был уверен, что это не что другое, как болевой рефлекс, исходящий из легких, а врач-кардиолог утверждал, что это болевой рефлекс, исходящий только из сердца. Зачастую в общей медицинской клинике секретари, ежедневно печатающие на машинке и переносящие в руках тяжелые стопки историй болезней, жалуются на боль, считая ее «психосоматической». Вместе с тем ни у одного больного из указанных категорий доктор не нашел объективного доказательства заболевания, которое сопровождалось бы жалобой на боль, однако мышцы тщательному исследованию не подвергались. Когда Dr. Travell обследовала этих больных, у каждого из них она обнаружила изолированные уплотненные участки в мышцах, при пальпации которых пациенты ощущали более или менее выраженную боль в плечевом суставе, иррадиировавшую по всей верхней конечности или в грудную область. Общее беспокойство больных тогда не было распознано как проявление миофасциальных триггерно-точечных синдромов.

К счастью, в это время у Dr. Travell были хорошие помощники. Она обучала фармакологии студентов-медиков, которым, чтобы ответить на все их вопросы, требовалось выполнение соответствующей экспертизы в специальной лаборатории. Любознательные студенты Cornell University Medical College помогали Dr. Travell в исследовании природы происхождения функционирующих триггерных точек.

Ее вдохновляли обмен идеями и критическое отношение ведущих специалистов в области базисных и клинических исследований New York Hospital, Cornell Medical College Center. Среди этих специалистов были такие видные ученые, как Drs. Harry Gold, Me Keen Cattell, Vincent du Vigneaud, Ephraim Shorr, Harold G. Wolff, Eugene F. Dubois и ведущий невропатолог Frank Fremont Smith, директор Josian Macy Foundation. В течение многих лет существования ассоциации Dr. Travell считала себя в долгу перед кардиологом Seymour Н. Rinzer, соучаствующим в их работе.

Огромная помощь была оказана сенатором Кеннеди (Kennedy) в течение 5 лет до его выборов на пост Президента США. Во время президентства Джона Кеннеди (John Kennedy) и Линдона Б. Джонсона (Lyndon В. Johnson) Dr. Travell была врачом в Белом доме. Dr. Travell никогда не отклонялась от основного направления своих исследований — диагностики и лечения миофасциальных болевых синдромов, вызываемых триггерными точками.

Это второе издание тома 1 Trigger Point Manual («Руководство по триггерным точкам») является переходным благодаря многим направлениям. Наиболее важно то, что в нем представлен переход концепции триггерной точки из статуса синдрома неизвестной этиологии в категорию экспериментально установленного нейромышечного заболевания. Электрофизиологические и гистопатологические доказательства, представленные в главе 2, определили положение о нарушении состояния волокон функциональной двигательной концевой пластинки скелетных мышц как о корне патофизиологии, характеризуемой миофасциальными триггерными точками. Однако многие важные детали еще находятся в процессе познания.

Это второе издание является переходным также и потому, что в нем предпринята попытка выявить скрытые взаимоотношения, возникающие между миофасциальными триггерными точками и суставными (соматическими) функциональными нарушениями. Автор призывает повысить интерес к этим взаимоотношениям, на которые пристальное внимание обращается в каждой главе «Руководства». В настоящее время эти проблемы часто рассматриваются как незначительные, но они могли бы интегрироваться в клинической практике ради лечения больного. Врач-остеопат, часто сталкивающийся с миофасциальными триггерными точками, может достичь этой интеграции с учетом практики Dr. Travell, сделавшей так много в предоставлении материалов по обработке наибольшего числа глав «Руководства». Это издание может привлечь внимание специалистов многочисленными примерами тесных мышечно-суставных взаимоотношений, приоткрывая завесу над поверхностью познания, в котором мы все нуждаемся.

В настоящем издании представлен значительный вклад других авторов, исследования которых дополнили имевшиеся материалы.

В этом издании отражен прогресс в понимании патофизиологических основ многих клинических феноменов, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками. С учетом данных гистопатологии мы знаем, что прощупываемый узел и сопутствующий уплотненный пучок мышечных волокон являются главными проявлениями миофасциальной триггерной точки (миогенеза). В томе 1 «Руководства» не было отражено значение образования узелковых изменений в тканях. В настоящем издании особый акцент смещается от боли как кардинального проявления миофасциальных триггерных точек к мышечному напряжению и его последствиям.

Ранее не было подчеркнуто также различие между миофасциальными триггерными точками, расположенными в середине мышечного брюшка (центральные триггерные точки), и теми, что располагаются в местах прикрепления мышц (триггерные точки в местах прикрепления). Болезненность в каждом из этих мест зависит от разных патофизиологических процессов со значительным локальным поражением, которое должно быть обнаружено и адекватно оценено.

В первом издании была предпринята попытка документально засвидетельствовать все то, что нам известно о миофасциальных триггерных точках. Следует отметить, что практически все они уже исследованы и эти исследования основаны на клинических наблюдениях. В настоящее время в литературе можно найти подробный анализ результатов научно обоснованных контролируемых исследований, проведенных «слепым» методом. Многие из таких исследований оказались неотложно необходимыми. Изучение эффективности различных методов лечения и устранения миофасциальных триггерных точек должно помочь пониманию значимости триггерной точки как основной причины возникновения мышечно-скелетной боли.

Настоящее издание предназначено для специалистов, занимающихся подобными клиническими состояниями.

Многие главы «Руководства» претерпели большие изменения. Все клинические разделы значительно переработаны, в них включено описание многих технических приемов освобождения от миофасциальных триггерных точек, помимо охлаждения тканей хладагентом с последующим их растягиванием. Сведения, представленные во многих главах «Руководства», подкреплены большим опытом Магу Maloney и ее дочери Jill Maloney Newman. Успешная инактивация активных миофасциальных триггерных точек зависит от восстановления полного объема безболезненной подвижности суставов конечностей. Наиболее эффективные способы и приемы, используемые для достижения максимального выигрыша, зависят от точного представления о причине возникновения болезненности в месте расположения триггерной точки, а также от того, какая именно мышца поражена. Немаловажную роль играют также адекватное взаимодействие врача и больного, опыт и искусство врача и т. д. Это изменение отражается в новом названии раздела 12 — «Освобождение от миофасциальных триггерных точек». Переработанный раздел 11 каждой главы о мышцах в настоящем издании назван «Дифференциальная диагностика» и включает материал с подзаголовком «Сочетанные триггерные точки».

Современные поверхностные электромиографические исследования подтверждают важность двигательной дифференциации, ассоциированной с существованием в тканях триггерных точек. Этот фундаментальный нераскрытый эффект триггерных точек может считаться более важным в клиническом использовании, чем только отраженная боль, которую вызывают триггерные точки.

Пристального внимания заслуживают также различия в некоторых отдельных главах. Так, глава 2 полностью переработана и отражает новое понимание представлений о природе происхождения миофасциальных триггерных точек. Она также касается роли триггерных точек в общей семье синдромов, причиной которых служит перенапряжение мышц.

Заметные изменения произошли в диагностических и лечебных разделах главы 3, отражая новые представления о природе возникновения миофасциальных триггерных точек. Более подробно представлены признаки нарушения функционального состояния мышц, а также анализ отраженной боли из мест расположения триггерных точек. Глубже освещены лечебные подходы, особенно физические методы лечения, что чрезвычайно важно в настоящее время.

Значительная часть раздела (см. гл. 4), касающегося системных факторов, существующих в течение продолжительного периода времени, была переработана и представлена Robert Gerwin, который основывался на собственном клиническом опыте и научных исследованиях.

Большая часть материала по мышцам области головы и шеи, в частности по жевательным мышцам (см. гл. 5, 8-12), была переработана стоматологом Dr. Bernadette Jaeger. В «Руководство» включен раздел, посвященный роли триггерных точек в происхождении головной боли. Хочется отметить большой личный вклад Mery Maloney, R. Т. в переработку материала, изложенного в этих главах.

В главах 16 (Задние мышцы шеи) и 17 (Подзатылочные мышцы) отражены скрытые взаимоотношения между нарушениями функции суставов и триггерными точками, расположенными в соответствующих мышцах.

В главе 20 (Лестничные мышцы) отражены (см. разд. 11) новые взгляды на противоречивый и беспокойный субъект — грудной выходной синдром.

В главе 21 (Надостная мышца) рассматриваются (см. разд. 11) заболевания манжетки ротаторов плеча и их взаимоотношения с двигательными и чувствительными нарушениями, вызываемыми триггерными точками.

В главе 36 (Мышца-супинатор предплечья), разделе 10, показана роль триггерных точек в сдавлении глубокого лучевого нерва, а в разделе 11 исследуется скрытное взаимоотношение между триггерными точками и локтем теннисным, или латеральным эпикондилитом.

Глава 45 в целом является новой и посвящена функции диафрагмы и межреберных мышц. Она включает дыхательную механику и вклад других мышц в функцию дыхания.

Миофасциальные триггерные точки чаше всего пропускаются при обследовании, и их роль в нарушении функции мышц, находящихся под стрессорным воздействием, каковым и является острая отраженная боль, интерпретируется неправильно. В нашем «Руководстве» представлена полезная информация о происхождении мышечно-фасциальной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Сведения о большинстве других источников боли в мышцах и ее нейрофизиологический статус представлены в книге «Muscule Pain», Mense и Simons, которая будет опубликована Williams & Wilkins.

В томе 1 «Руководства по триггерным точкам» изложена общая информация о всех типах триггерных точек и подробно описаны синдромы отдельных мышц верхней половины туловища.

Это «Руководство» адресовано специалистам, оказывающим медицинскую помощь лицам, страдающим мышечными заболеваниями, и достаточно компетентным в следующих дисциплинах: анатомия и физиология мышц, кинезология, искусство необходимой пальпации, распознавание и коррекция миофасциальных проблем и факторов, существующих в течение длительного времени. В «Руководстве» заложен базис для понимания возникновения источников боли у человека и определения путей преодоления, а не только облегчения ее.

Обычно острая боль в отдельных мышцах довольно легко купируется. Однако часто пациент высказывает жалобу на боль, сложную или отраженную, исходящую из нескольких мышц. Врач должен стать сыщиком, чтобы найти причины возникновения боли и определить ее характер. Это осложняется наличием множества дополнительных факторов, которые могут очень долго существовать в пораженных мышцах. В главе 4 «Руководства» приведен обзор большинства из этих длительно существующих факторов. Идентификация их требует глубоких знаний во многих областях медицины, включая биомеханику, кинезологию и др.

В «Руководстве» нашли свое место индивидуальные компоненты миофасциальных синдромов, зачастую приводящие врача в недоумение. Их нужно объединить в одно целое, чтобы получить законченную клиническую картину, не забывая, однако, о том, что не бывает двух абсолютно одинаковых людей или двух абсолютно одинаковых болезней.

Первичным признаком наличия в мышце триггерной точки является ограничение активного объема подвижности из-за боли. Кроме того, тип отраженной боли, исходящей из активных триггерных точек, также помогает выявить источник боли, исходящей из триггерной точки.

Так как боль, отраженная из многих миофасциальных триггерных точек, часто возникает на некотором удалении от места их расположения, практикующий врач должен знать, какие мышцы наиболее часто отражают боль в те или иные области тела, и подобная информация также представлена в данном «Руководстве».

Каждая глава, посвященная той или иной мышце или группе мышц, состоит из 14 разделов и начинается с основных вопросов, представляющих собой суммарные ключевые точки в той или иной главе. Каждый раздел вводной главы 3 представляет собой общее введение в соответствующий раздел каждой главы. В главе 3 представлена информация, применимая ко всем мышцам. Информация, представленная в главе 3, не повторяется в главах, посвященных отдельным мышцам.

Мы выражаем особую благодарность четырем нашим коллегам, которые вложили немало сил в пересмотр данных о миофасциальных триггерных точках. Мы упоминаем их на странице «Коллектив соавторов», а также в тех главах «Руководства», оформлению которых они оказали содействие. Это Robert Gerwin, М. D., Bernadette Jaeger, D. D. S., Mary Maloney, P. Т. и Roberta Shapiro, D. O. Кроме того, Michael Kuchera, D. О. и I. Jon Russell, M. D. оказывали содействие в работе над главой 16.

Результатом научного сотрудничества с Chang-Zem Hong, М. D. в выполнении двух научных исследований на человеке и в эксперименте на животных явилась электродиагностическая характеристика триггерных точек. Поддержка Phyllis Page, М. D., руководителя Physical Medicine and Rehabilitation Service, Veterans A Affairs Medical Center (Лонг-Вич, Калифорния), и Raghavaiah Kanekamedala, директора электромиографической лаборатории этого же центра, была неоценимой при выполнении электродиагностических исследований миофасциальных триггерных точек у человека. Мы выражаем благодарность проф. Robert Blanks, PhD, отделение анатомии и нейробиологии университета Калифорнии (Irvine), за возможность работы в его лаборатории, а также проф. Jen Yu, главному руководителю Department of Physical Medicine and Rehabilitation университета Калифорнии (Irvine), оказавшим содействие в исследованиях электродиагностических характеристик триггерных участков у кроликов.

Продолжительные дискуссии с проф. Siegfried Mense по вопросу происхождения миофасциальных триггерных точек и особенно нейрофизиологии отраженной боли в значительной степени помогли в развитии нашего представления и понимания патофизиологии триггерных точек. Следует особо подчеркнуть, что дискуссии с проф. Mense помогли нам не сойти с правильного направления, а его критические замечания к главе 2 оказались наиболее полезными.

Очень полезными были многочисленные контролируемые клинические исследования Dr. Hong.

Мы особенно благодарны Jason Lee за организацию и оформление рекомендаций и ссылок и некоторое редактирование. Наша благодарность также предназначается Barbara Zastrow, секретарю, сотрудничавшему с нами в начале оформления рукописи, а также Frances Denmarck, чья помощь на завершающих этапах работы была поистине неоценимой и позволила нам завершить наш труд.

Наблюдения и замечания Jochen Sachse, сделанные им во время перевода первого издания на немецкий язык, позволили внести некоторые исправления.

Визит в офис к Michel Bouve, М. D., D. С. в Бельгии перенаправил наше внимание на критически важную сторону проблемы — ограничение объема движений, вызываемого триггерными точками, даже если больной предъявляет незначительные жалобы или вовсе не чувствует боли. Теперь мы лучше понимаем, как теоретически, так и с точки зрения клинической практики, что фундаментальным, первичным эффектом триггерных точек является именно напряжение мышц, а боль представляет собой менее постоянный, вторичный феномен.

Мы выражаем наше глубокое уважение и благодарность Barbara D. Cummings и Diane Abeloff за подготовку иллюстраций для нашего обзора. За помощь в компьютерном оформлении рукописи особую благодарность выражаем Jason Lee. Нам было очень приятно работать с редактором проекта Jeffrey Myers, чьи советы были незаменимы при оформлении книги и кто обеспечивал нас дополнительной информацией, необходимой на всех этапах издания рукописи.

Наконец, трудно подобрать слова, чтобы выразить нашу глубокую благодарность главному редактору Linda Naрога, за ее поддержку и ободрение. Ее настойчивое терпение и упорство помогали нам в трудные минуты, она поддерживала и ободряла нас тогда, когда временами мы уже были на грани отчаяния.

Дэвид Г. Симонс

_{(David G. Simons, М. D. Lois Statham Simons, M. S., P. T. 3176 Monricello Street Covington, GA 30014)}

_{Robert D. Gerwin, M. D.}

_{Pain and Rehabilitation Medicine}

_{Bethesda, Maryland}

_{Bernadette Jaeger, D. D. S.}

_{Associate Professor}

_{UCLA Section of Diagnostic Sciences and Orofacial Pain}

_{Los Angeles, California}

_{Michael L. Kuchera, D. O., FAAO}

_{Professor and Chairperson}

_{Department of Osteopathic Manipulative Medicine}

_{Kirksville College of Osteopathic Medicine Kirksville, Missouri}

_{Mary L. Maloney, R. P. T.}

_{Naugatuck Physical Therapy and Maloney Rehabilitation Services}

_{West Haven, Connecticut}

_{I. Jon Russell, M. D., Ph.D.}

_{Associate Professor of Medicine}

_{Department of Medicine}

_{Division of Clinical Immunology}

_{Section of Rheumatology}

_{The University of Texas Health Science Center}

_{San Antonio, Texas}

_{Roberta F. Shapiro, D. O. FAAPM&R}

_{Assistant Clinical Professor}

_{Department of Pediatrics}

_{Department of Physical Medicine & Rehabilitation}

_{Albert Einstein College of Medicine}

_{New York, New York}